REVISIN

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Las cicatrices hipertrficas y los queloides repre-
sentan formas exageradas de cicatrizacin que a me-
nudo son pruriginosas, dolorosas y ocasionalmente
provocan deformidad cosmtica evidente.
En los ltimos aos se ha avanzado mucho en la
comprensin de los mecanismos moleculares y biol-
gicos que acontecen en la formacin de una cicatriz
hipertrfica o un queloide, permitiendo el desarrollo
de medidas teraputicas ms especficas y adaptadas a
este tipo de lesiones.
A pesar de estos avances, el tratamiento sigue sien-
do un reto. Se han utilizado diferentes lneas de trata-
miento con resultados variables.
ICiruga
Uno de los mayores problemas en el tratamiento
de los queloides es reducir la extensin de la lesin.
Por lo general, despus de la escisin quirrgica sim-
ple de un queloide la recurrencia vara entre el 50 y
el 80% (1) y a menudo aparece un tumor de mayor
tamao. La ciruga se ha convertido en terapia de se-
gunda eleccin para lesiones que no responden a
otras lneas de tratamiento o como coadyuvante (2)
en lesiones que requieren un desbridamiento amplio
previo. En su empleo como coadyuvante se ha com-
binado con diferentes modalidades teraputicas (2,3):
a) La escisin del queloide e infiltracin inmediata
de corticoides proporciona buenos resultados.
b) La extirpacin y radioterapia inmediata tambin
presenta menores ndices de recurrencia.
c) La compresin local despus de la ciruga redu-
ce el riesgo de recurrencia.
d) La escisin y crioterapia es una tcnica que de-
termina buenos resultados.
La reorientacin de las cicatrices de forma paralela
a las lneas de tensin de la piel es vital.
ICorticoides
Para muchos autores las inyecciones intralesionales
de corticoides constituyen la primera lnea de trata-
miento de los queloides (4).
La aplicacin intralesional de corticoides (p.e.
triamcinolona, 10 a 40 mg/ml), administrada cada 2 a
4 semanas, detiene el crecimiento del queloide o de la
cicatriz hipertrfica y mejora su aspecto pero no las
elimina. Se obtienen resultados ms satisfactorios
cuando se combinan con otras modalidades teraputi-
cas (p.e. ciruga, lser, crioterapia, 5-FU).
Las inyecciones deben ser administradas en inter-
valos de 2 a 4 semanas durante varios meses para que
la cicatriz se aplane.
Los efectos secundarios de los corticoides son bas-
tante comunes e incluyen atrofia cutnea, hipopigmen-
tacin, aparicin de telangiectasias y la esfacelacin
ocasional del queloide. La utilizacin excesiva de cor-
ticoides puede producir supresin suprarrenal.
ICrioterapia
La crioterapia se ha utilizado en monoterapia,
con unos porcentajes de aplanamiento total de la
lesin que van del 51 al 74%, o bien en combi-
nacin con otros agentes como por ejemplo este-
roides intralesionales donde se observ una tasa
de respuesta del 84% (1).
El tratamiento implica sesiones de 2 a 3 ciclos
de congelacin-descongelacin, de duracin entre
10 y 30 segundos cada ciclo. Generalmente se re-
quieren de 2 a 10 sesiones, separadas por 20 a
30 das para lograr el aplanamiento de la lesin.
Los pacientes con porcentajes ms altos de res-
puesta requirieron ms de 3 sesiones (5). La falta
de respuesta al tratamiento puede ser debida a un
inadecuado tiempo de congelacin o a la incons-
tancia en el tratamiento.
Entre los efectos secundarios se incluyen el
edema, dolor, hipoestesia, infeccin de la herida,
necrosis e hipopigmentacion. Esta ltima puede
persistir aos y, por tanto, hace menos recomen-
dable la crioterapia en personas de piel oscura.
Tratamiento de cicatrices hipertrficas y
queloides
C. MALDONADO SERAL, J. A. MANJN HACES, N. PREZ OLIVA.
Servicio de Dermatologa. Hospital Central de Asturias. Oviedo
sumario
Cicatrices hipertrficas y queloides
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IRadioterapia
La radiacin despus de la reseccin quirrgica puede
prevenir la recurrencia en aproximadamente el 75% de
los casos, tras un ao de seguimiento, porcentaje clara-
mente superior a los casos tratados con ciruga exclusiva-
mente (40%) o con radioterapia nicamente (recurrencia
del 50 al 100%) (1). La cronologa, dosis y administracin
de la radioterapia siguen siendo controvertidas.
La dosis total vara entre 1500 y 2000 Rad (1). El
tratamiento se inicia inmediatamente despus de la ci-
ruga, con varias sesiones administradas durante los
das posteriores.
Las recurrencias fueron casi nulas tras 3 aos de
seguimiento. El efecto residual ms comn de la radia-
cin es la hiperpigmentacin.
Existe incertidumbre respecto de los efectos a lar-
go plazo de los rayos-X, incluso utilizados a bajas do-
sis. A pesar del conocido efecto carcinognico, am-
pl i os est udi os no encont raron aument o en l a
incidencia de malignidad en el tratamiento de los
queloides (3).
ILser
En la actualidad, el lser dixido de carbono ape-
nas se utiliza para la escisin de queloides, a pesar de
que fue empleado ampliamente en la dcada de los
ochenta pero se demostr en diversos estudios su alta
tasa de recurrencia (1).
Las recientes modificaciones en la tecnologa del
lser han dado lugar a 2 grupos de lser de CO
2
deno-
minados, respectivamente, lser de alta energa y pe-
queos pulsos y lser escaneado de onda continua. Es-
tos lser producen vaporizacin del tejido con mnima
coagulacin. En el manejo quirrgico de los queloides
ambos se han revelado muy efectivos.
El lser pulsado de 585 nm parece mejorar los sn-
tomas (prurito), el color (eritema) y la estructura (tama-
o y superficie) de los queloides.
En general, la duracin del tratamiento con lser
de los queloides no est bien determinada. El inicio
del tratamiento entre las primeras semanas despus de
la herida puede prevenir o disminuir la proliferacin
cicatricial (5).
IVendaje compresivo
Aunque el vendaje compresivo es efectivo tanto en
el tratamiento de queloides ya establecidos como en la
prevencin de quemaduras o en el perodo postope-
ratorio, ningn estudio ha validado el mecanismo por
el cual la presin mejora el proceso de cicatrizacin
(1). Entre las explicaciones propuestas se encuentra la
disminucin del flujo sanguneo y la hipoxia que con-
duciran a una degradacin del colgeno.
El vendaje compresivo eficaz, aplicado en forma
suficientemente ajustada como para blanquear el rea,
produce el ablandamiento de las cicatrices en pocos
das.
La presin ejercida debe superar los 24 mm Hg, y
el tratamiento debe ser mantenido da y noche de 6 a
12 meses. Se han empleado diversos materiales y no
se han objetivado complicaciones. El nico factor limi-
tante fue el cumplimiento por parte del paciente.
IGel de silicona
El vendaje con gel de silicona fue utilizado inicial-
mente con xito en el tratamiento de las quemaduras
para acelerar la cicatrizacin. Varios investigadores
han demostrado mejora en los queloides despus de
la aplicacin de dicho vendaje, consistente en dismi-
nucin del prurito y del dolor (1). La pigmentacin y
la extensin de la lesin en general permanecieron sin
cambios.
El vendaje se aplica un mnimo de 12 horas dia-
rias. Se ha postulado que el mecanismo de accin del
vendaje con gel de silicona consistira en la hidrata-
cin de la cicatriz, ya que evitara la prdida de agua
por vaporizacin de la lesin. No se encontraron va-
riaciones en la presin, temperatura o tensin de ox-
geno y tampoco se hall material de silicona en el es-
trato crneo de las lesiones analizadas.
Los mejores resultados se obtuvieron en queloides
de pequeo tamao (5). En todos los estudios se destaca
la naturaleza benigna e inocua de este tratamiento. Los
efectos secundarios se limitaron a la irritacin local.
La efectividad del vendaje con gel de silicona no
puede ser confirmada por los estudios existentes (5).
IInterfern alfa-2beta
La aplicacin intralesional de interfern-alfa-2beta
tambin redujo la produccin de colgeno y de gluco-
saminoglucanos de los fibroblastos del queloide, tanto
in vivo como in vitro aunque no se ha probado su
efectividad.
Todava hay una falta de evidencia de la efectivi-
dad a largo plazo de IFN-alfa, IFN-gamma o IFN-alfa-
2beta tanto en monoterapia como en terapia combina-
da (5).
IOtras medidas
En un estudio se concluy que la respuesta de los
queloides a la aplicacin de 5-FU intralesional era
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buena (6) pero faltan estudios para clarificar si este tra-
tamiento es til. La bleomicina intralesional tambin
podra tener un papel en el tratamiento de los queloi-
des. Su mecanismo de accin todava no est aclarado
y se requieren ms estudios para determinar su utiliza-
cin (7). El tratamiento tpico con retinoides ha de-
mostrado una eficacia parcial (4).
La colchicina, los antihistamnicos, la D-penicila-
mina, la terapia tpica con Zinc, las vitaminas A y E
tpicas, el verapamilo intralesional y el cido asitico
se han empleado en diversos estudios puntuales (1).
Tambin se han empleado otras formas fsicas de
tratamiento incluyendo los ultrasonidos, la induccin
de campos de electricidad esttica, la radiacin con
UVA-1, y otros.
Finalmente, el camuflaje de la cicatriz es una op-
cin teraputica inocua y con resultados cosmticos
aceptables (8).
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Correspondencia:
C. Maldonado Seral
Servicio de Dermatologa
Hospital Central de Asturias
C/ Julin Clavera, s/n
33006 Oviedo
sumario