ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL

CLASIFICACIN
Y
ABORDAJE DX
DRA. YOLANDA ABURTO MURRIETA
CONCEPTO
ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL
Sndrome clnico caracterizado por el rpido
desarrollo de sntomas y/o signos correspondientes
usualmente a afeccin neurolgica focal, que
persiste > 24 horas, sin otra causa aparente que el
origen vascular
Subtipos divergentes que tienen en comn el dao
vascular cerebral.
World health organization 1976.
En Mxico representa la quinta causa de
mortalidad
Primera causa de incapacidad
En E.U. el costo durante 1993 fue de 17 blls
de dlares
Ascendio a 39 blls en 1996

Neurology 1998;50:883-890
EVC
CLASIFICACIN
EVC

Isquemia Hemorragia
70-80% 20 a 30%



ICT Infarto HIC HSA
5-10% 70-75% 10-20% 5-10%
CLASIFICACIN
Isquemia cerebral



Ateroesclerosis cardioem pequeo otras no deter-
Grandes vasos bolico vaso etiologas minado



Aterotrombosis fuentes de arterioloesclerosis vasculopata
Embolia riesgo mayor microateromas no ateroesclerosa
Arteria-arteria riesgo menor CADASIL diseccin
Aortoembolismo vasculitis
displasia FM
estados protrombticos
ISQUEMIA CEREBRAL TRANSITORIA
Definicin clsica: dficit neurolgico sbito,
focal que dura < 24 hrs, de origen vascular,
confinado a un rea del cerebro o del ojo
perfundido por un arteria especfica

Sntomas tpicos: hemiparesia, hemiparestesia,
disartria, disfasia, diplopia, desequilibrio, ceguera
monocular
NEJM 2002;347:1687.


ISQUEMIA CEREBRAL TRANSITORIA
Despus de la primera TIA, 10-20% de los
pacientes tendrn EVC en los sigs 90 das y el
50% en las 24-48 hrs.

Factores involucrados para EVC: edad avanzada,
DM, sntomas de >10 mins, paresia, afasia
Infarto detectado por IRM en > 50%
Los sntomas se resuelven en < 1 hora
Subtipos de ICT

NEJM 2002;347:1687.

ISQUEMIA CEREBRAL TRANSITORIA
La mayor parte se resuelve en < 60 min y la
mayora de estas en < 30 min.
Levy, demostr que la resolucin de los sntomas
dentro de 24 hrs es < 15% si los sntomas duraban
> 1 hr
Tratamientos en fase aguda
Infarto cerebral con sntomas transitorios
(Waxman, Toole): eventos isqumicos con infarto
aparente y con recuperacin clnica rpida

NUEVO CONCEPTO DE ISQUEMIA
CEREBRAL TRANSITORIA

Episodio breve de disfuncin neurolgica, causado
por isquemia cerebral focal o retiniana, con
sntomas tpicos y con duracin menor de una
hora, y sin evidencia de infarto cerebral por
imagen.

Signos clnicos persistentes o imagen caracterstica
definen infarto

NEJM 2002;347:1714
DIFERENCIA ENTRE LOS
CONCEPTOS DE ICT
Basado en el tiempo
24 horas
Benignos
Dx en perfil temporal ms
que fisiopatologa
Retrasa tx en fase aguda
Diverge de la distincin
entre angina e IAM
Nuevo concepto
Basado en un punto final biolgico
Indica que signos transitorios
pueden causar lesin permanente
Facilita intervencin rpida para
isquemia cerebral en agudo
Refleja adecuadamente la
ausencia o presencia de dao
cerebral
Consistente con la distincin entre
angina e infarto al miocardio


NEJM 2002;347:1714

ISQUEMIA CEREBRAL TRANSITORIA
En conclusin: el desarrollo de sntomas de isquemia
cerebral aguda constituye una emergencia medica.
Sntomas transitorios no excluyen la posibilidad de infarto
cerebral asociado.

La redefinicin de TIA lleva la necesidad de accin
urgente cuando un paciente tiene sntomas de isquemia
cerebral aguda

ISQUEMIA CEREBRAL TRANSITORIA
INFARTO CEREBRAL ATEROESCLEROSO
Localizacin: AEC, bifurcacin carotdea,
debido a que el flujo turbulento promueve
lesin endotelial
FR son: hipertensin, diabetes, tabaquismo,
hiperlipidemia, hiperhomocisteinemia.
ENFERMEDAD ATEROESCLEROSA


INFARTO CEREBRAL ATEROESCLEROSO
Ateroesclerosis IC genera 5-10% EVC isqumicos
Los eventos que guan a sn isqumicos en
pacientes con estenosis de grandes arterias
intracraniales son:
-oclusin trombtica local
-embolismo
-oclusin local de ramas
INFARTO CEREBRAL ATEROESCLEROSO
1. Factores de riesgo conocidos
2. Exclusin de fuentes emblicas cardiacas
3. Estenosis carotdea > 50% (Doppler o angiografa)

HALLAZGOS DE APOYO
a) oclusin de una de las arterias cerebrales principales o
oclusin de rama cortical
b) afeccin cortical, de cerebelo o tallo cerebral
c) historia de claudicacin intermitente
d)Isquemia cerebral transitoria en mismo territorio arterial
Stroke. 1993;24:3541
Stroke. 2001;32:1091

INFARTO LACUNAR
Infarto cerebral profundo pequeo causado
por enfermedad de arterias penetrantes.
FISHER, 1998
Diagnstico en base:
- caractersticas clnicas: sindrome lacunar
- imagen: IRM perfusin difusin dx 95%
IRM en T2 80% y TC 60%
El abordaje combinado diagnostica infartos
lacunares verdaderos en 75%
INFARTO LACUNAR
2 desordenes que ocluyen arterias penetrantes
Lipohialinosis
Microateroma
MICROATEROMA: ateroesclerosis de arterias
penetrantes cerca de su origen. Esta es la causa
ms frecuentes de infartos lacunares y podra ser
visto en normotensos
LIPOHIALINOSIS: encontrado en hipertensos,
particularmente si el control ha sido pobre, afecta
a arterias < 200 microm de diametro
INFARTO LACUNAR
Hipoperfusin secundaria a estenosis de arteria
cartida o enfermedad cardiaca podra dar
lugar a infartos profundos pequeos. Estos
infartos tienen perfil clnico diferente y
deberan no ser confundidos con infartos
lacunares verdaderos
INFARTO LACUNAR
SINDROMES LACUNARES:
HEMIPARESIA MOTORA PURA: sin afasia o dficit
visual o sensitivo.
- Producido por infarto lacunar en brazo posterior de la
capsula interna, base del puente, pedunculo cerebral,
piramide bulbar
DISARTRIA, en HMP de puente. En 40% , cara, brazo y
pierna no son involucrados igualmente.
INFARTO LACUNAR
HEMIPARESIA ATAXIA: refleja infartos
en sitios donde tractos corticoespinal y
corticopontino: brazo posterior de capsula
interna, pedunculo cerebral o base pontina,
o donde el tracto corticoespinal y via
talamocortical-cerebelo se cierran: talamo
lateral, corona radiada, brazo posterior
capsula interna
INFARTO LACUNAR
DISARTRIA MANO TORPE: disartria
severa, mano atxica torpe con o sin
desviacin de lengua, debilidad facial,
disfagia, hiperreflexia ipsilateral,
hiperreflexia ipsilateral y babinski
ipsilateral.
Localizacin: base de puente
Fisher, 1967
INFARTO CEREBRAL
SN SENSITIVO PURO: lesin en tlamo
ventral o tallo
SN SENSITIVO-MOTOR: Hemiparesia y
perdida hemisensitivo pero sin hemianopsia
INFARTO LACUNAR

Sndrome clnico de infarto lacunar
-Motor puro (hemiparesia, hemiplejia)
-Sensitivo puro
-Sensitivo/motor
-Hemiparesia ataxica
-Disartria-mano torpe
Exclusin de alguno de los siguientes
-Alteracin de la conciencia (somnolencia, estupor)
-Afasia
-Anormalidades visuales o visuoespaciales
-Alteraciones de funciones mentales
Apoya
-Hipertensin arterial sistmica, Diabetes mellitus
Stroke. 1993;24, Stroke. 2001;32
Infarto cardioemblico
Acontece el 20% a 57% de todos los EVC
isqumicos.
Por definicin:
anormalidad estructural cardiaca
disritmia que predispone a la formacin de
trombos dentro de cmara cardiaca


CRITERIOS DIAG. CARDIOEMBOLISMO
1. Primarios:
Fuente emblica cardiaca

2. Secundarios
a. Dficit mximo al inicio
b. Embolia sistmica
c. Imagen sugestiva de embolia
- Infarto cortical o cerebeloso
- Afeccin de mltiples territorios arteriales
- Infarto hemorrgico: 20%- habitualmente en regin subcortical

d. Por angiografa
- Oclusin evanescente
- Oclusin de ramas distales
- Sugestivo de mbolo fragmentado

CRITERIOS DIAGNSTICOS CARDIOEMBOLISMO
3. Complementarios
Isquemia cerebral en mltiples territorios arteriales
Sndromes especficos
Afasia sin hemiparesia
Mejora espontnea
Tope de la basilar
Sndrome de arteria cerebral posterior aislado
Ausencia de enfermedad ateroesclertica
CARDIOEMBOLISMO PROBABLE
Criterio 1 + de dos elementos de 2 o
Criterio 1 + un elemento de 2 + dos elementos de 3
CARDIOEMBOLISMO POSIBLE
Criterio 1 + elemento aislado de 2
Fisher M. Cardioembolic stroke. 1994;7.1-7.22

CARDIOEMBOLISMO

CARDIOEMBOLISMO: fuente de alto riesgo
-Protesis valvular mecnica
-FA con estenosis mitral
-FA no valvular
-Trombo orejuela o auricular izquierdo
-Sndrome del seno enfermo
-Infarto al miocardio reciente < 4 semanas
-Trombo ventricular izquierdo
-Cardiomiopata dilatada
-Segmento ventricular izquierdo akintico
-Mixoma
-Endocarditia infecciosa


CARDIOEMBOLISMO: mediano riesgo
-Prolapso de la vlvula mitral
-Calcificacin del anillo mitral
-Estenosis mitral sin FA
-Turbulencia de auricula izquierda
-Aneurisma septal auricular
-FOP
-Flutter auricular
-Valva cardiaca biprotsica
-Endocarditis trombtica no bacteriana
-Falla cardiaca congestiva
-Segmento ventricular izquierdo hipocintico
Infarto al miocardio >4 semanas >6 meses
EVC DE OTRA ETIOLOGIA
Vasculopata no aterosclerosa: vasculitis, diseccin
arterial, enfermedad de Binswanger, CADASIL

Estados hipercoagulables: SAF primario o
secundario

Alteraciones hematolgicas: deficiencias de
protenas
ETIOLOGIA INDETERMINADA
-La causa no puede ser determinada despus
de una evaluacin total

-Coexistencia de dos o ms causas
P/e: FA + estenosis del 50%
Infarto lacunar y estenosis 50%
EVENTO VASCULAR HEMORRAGICO
HIC, efectos desfavorables
EVENTO VASCULAR HEMORRAGICO
HIC, efectos desfavorables
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
HIC, efectos desfavorables
Mortalidad 30-40%
Inicio sbito de dficit neurolgico focal acompaado por
cefalea.
El sangrado puede persistir o recurrir por varias horas
Hipertensin crnica es la causa ms frecuente
Otras causas: aneurismas o malformaciones arteriovenosas
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
HIC hipertensiva, secundaria a pobre control de
hipertensin arterial crnica
El tratamiento adecuado reduce significativamente el
riesgo
Otro factor de riesgo adicional es edad avanzada, con
duplicacin de eventos por ao cada dcada de vida hasta
los 80 aos
Cefalea y crisis son ms frecuentes que el EVC isqumico
As como afeccin a funciones mentales
Mortalidad 30 das 8 - 20 %
1 ao 15 - 25 %
5 aos 40 - 60 %

Recurrencia 30 das 3 - 10 %
EVC 1 ao 5 - 14 %
5 aos 25 - 40 %

Invalidez 24 - 50 % de sobrevivientes con
dependencia parcial o completa

Demencia 30 % a los 5 aos del evento
Neurology 1997
EVOLUCION DESPUS DE INFARTO CEREBRAL

Actividad al inicio del ictus
Tromb
o
Embolism
o
Lacun
ar

Hemorragia
parenquimatos
a
Hemorragia
Subaracnoide
a
Al despertar 40% 17% 50% 13% 15%
Con stress 1% 5% 1% 10% 15%
Actividad cotidiana 54% 68% 47% 64% 64%
Desconocida 5% 10% 2% 13% 6%
ABORDAJE DIAGNOSTICO

ANTECEDENTES (FACTORES DE RIESGO)
EVENTOS CEREBRO-VASCULARES
PREVIOS
HORA DE INICIO DE LA SINTOMATOLOGA
ACTIVIDAD AL INICIO DEL ICTUS
CURSO Y PROGRESIN DE LOS SNTOMAS
SNTOMAS ACOMPAANTES
EVC ABORDAJE DIAGNSTICO
Trombo Lacuna
r
Embolism
o
Hemorragia
parenquimatos
a
Hemorragia
Subaracnoide
a
Hipertensin ++ +++ ++ +
Hipertensin +++ + ++++ ++
Enf. Coronaria +++ ++
Fibrilacin auricular ++++
Valvulopata ++++
Diabetes +++ + +
Tabaquismo +++ + +
Edad +++ + + +
ABORDAJE DIAGNOSTICO
Sntomatologa asociada al inicio del ictus
Trombo Lacuna
r
Embolism
o
HIP* HSA*
*
Deterioro conciencia 15% 3% 20% 39% 68%
Vmito 11% 3% 6% 46% 48%
Crisis Convulsivas 0.3% 0% 4% 7% 7%
Cefalea 12% 3% 9% 33% 78%
Harvard Cooperative Stroke Registry
*HIP: Hemorragia parenquimatosa
**HSA: hemorragia subaracnoidea
ABORDAJE DIAGNOSTICO
Evolucin de la sintomatologa en relacin con el tipo de EVC
Trombo Lacuna
r
Embolism
o
HIP* HSA*
*
Dficit mximo al
inicio
40% 38% 60% 34% 80%
progresivo 34% 32% 11% 9% 3%
deterioro gradual 13% 20% 5% 51% 14%
Fluctuante 13% 10% 5% 2% 3%
Harvard Cooperative Stroke Registry
*HIP: Hemorragia parenquimatosa
**HSA: hemorragia subaracnoidea
ABORDAJE DIAGNOSTICO
Recomendaciones American Hearth
association y National stroke association
I ntervencin AHA NSA
Evaluacin pronta En las sig. Horas
Hospitalizacin No recomendacin De acuerdo al caso
Laboratorio De acuerdo a la
historia
No recomendacin
ECG recomendado recomendado
imagen TAC todos (IRM) No especifica
Doppler carot USG, angio TAC/IRM evaluacin
cardioembolismo Anticoagulacin en FA Considerar anticoagul
No-cardioembolismo Aspirina, clopidogrel
Aspirina+dipiridamol
idem
endarterectomia Criterios NASCET idem
Factores de riesgo modificacin no