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Gua de Prctica Clnica

sobre la Depresin
Mayor en la Infancia y
en la Adolescencia
GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS
MINISTERIO DE SANIDAD Y POLTICA SOCIAL
MINISTERIO
DE CIENCIA
E INNOVACIN
MINISTERIO
DE SANIDAD
Y POLTICA SOCIAL
GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS 50
Factores psicolgicos
Se piensa que el temperamento presenta una base gentico-biolgica, aun-
que la experiencia y el aprendizaje, en particular dentro del contexto social,
pueden inuir en su desarrollo y expresin.
La afectividad negativa, se reere a la tendencia a experimentar estados
emocionales negativos, que se acompaan de caractersticas conductuales
(como la inhibicin y retraimiento social) y cognitivas (como las dicultades
de concentracin). La afectividad negativa conlleva una mayor reactividad
frente a los estmulos negativos, y se asocia a una mayor probabilidad de
trastornos emocionales, sobre todo en nias
63
.
Ante la ocurrencia de eventos vitales estresantes, caractersticas cogni-
tivas asociadas a la afectividad negativa, como sentimientos de abandono o
prdida y/o de baja autoestima, as como un estilo cognitivo rumiativo, pueden
dicultar el afrontamiento y aumentar la probabilidad de sufrir depresin en
comparacin con aquellos individuos sin estas caractersticas
62, 63
.
La presencia de sntomas depresivos, como anhedonia o pensamientos
de muerte, incrementan de forma signicativa el riesgo de presentar depre-
sin mayor en nios y adolescentes
62, 63
. Finalmente, aquellos nios y ado-
lescentes con discapacidades fsicas o de aprendizaje
62
, dcit de atencin,
hiperactividad o alteraciones de conducta, tambin tienen un mayor riesgo
de depresin
63, 66, 70
.
Para concluir, la tabla 10 resume los principales factores personales im-
plicados en la depresin en nios y adolescentes, clasicados como factores
de vulnerabilidad, de activacin y protectores
62
.
5.2. Evaluacin
La evaluacin de la depresin infantojuvenil puede tener una nalidad diag-
nstica, cuando el objetivo es comprobar la presencia o ausencia de unos
criterios diagnsticos (normalmente CIE o DSM), puede realizarse con la
nalidad de cuanticar la frecuencia o gravedad de los sntomas y/o tener
como objetivo la realizacin de un cribado diagnstico.
La evaluacin de la depresin mayor en la infancia y adolescencia, aun-
que comparte los objetivos de cualquier evaluacin en salud mental, tiene al-
gunas caractersticas especiales. As, es importante tener en cuenta que los
sntomas depresivos se expresan en los nios de forma diferente que en los
adultos, en parte debido a la capacidad limitada de reconocer y comunicar
emociones y pensamientos negativos, sobre todo en aquellos de menor edad.
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Tabla 10. Factores de vulnerabilidad, de activacin y de proteccin en la
depresin infanto-juvenil
Factores de vulnerabilidad (incrementan la predisposicin general, pero rara vez provocan
directamente la enfermedad):
Factores genticos
Historia de trastorno afectio en los padres
Sexo femenino
Edad postpueral
Antecedentes de sntomas depresios
Antecedentes de auso fsico y sexual en la infancia, especialmente en el sexo femenino
Afectiidad negatia
Pensamientos de tipo rumiatio.
Factores de activacin (directamente implicados en el comienzo de la depresin y en presencia
de factores de vulnerabilidad, sus efectos pueden ser mayores. Suelen ser acotencimientos no
deseados que dan lugar a cambios permanentes en las relaciones familiares y de amistad):
Confictos conyugales
Desestructuracin familiar
Acoso o humillacin
Situaciones de auso fsico, emocional o sexual
Consumo de txicos.
Factores de proteccin (reducen la probabilidad de depresin en presencia de factores de
vulnerabilidad o de activacin):
Buen sentido del humor
Buenas relaciones de amistad
Relaciones estrechas con uno o ms miemros de la familia
Logros personales alorados socialmente
Niel de inteligencia normalalto
Prctica de algn deporte o actiidad fsica
Participacin en clues escolares/sociales o en oluntariado.
Fuente: Elaboracin propia y adaptado de NICE
62
Debido a esto, es importante obtener informacin de diferentes fuentes
adems del nio. Se debe contar con la informacin de los padres y de los
profesores y orientar la evaluacin hacia sntomas que tienen que ver con
problemas de conducta (agresividad, rendimiento escolar...) o hacia aspec-
tos como las quejas somticas y el retraimiento social, aunque los aspectos
cognitivos tambin deben ser cuanticados.
5.2.1. Mtodos de evaluacin
Existen diferentes instrumentos para la evaluacin de la depresin en ni-
os y adolescentes, fundamentalmente, cuestionarios autoinformados (auto
o heteroaplicados) y entrevistas con diferente grado de estructuracin. El
instrumento de evaluacin que se elegir, depender fundamentalmente del
objetivo de ella.
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Algunos instrumentos de evaluacin son ms generales y otros ms es-
peccos, y algunos presentan versiones reducidas para disminuir el tiempo
empleado en su realizacin
66
e incluso pueden ser empleados en diferentes
mbitos, no solo en el mbito clnico
62, 75
.
Cuestionarios de depresin
Uno de los mtodos de evaluacin ms empleados son los cuestionarios.
Son instrumentos cuyo objetivo es realizar un registro de los sentimientos e
ideas recientes, as como hacer un repaso, ms o menos exhaustivo, sobre las
distintas reas/dimensiones que pueden estar afectadas: afectiva, conductual
y/o siolgica.
Los cuestionarios de evaluacin de la depresin tienen diferentes uti-
lidades: cuanticar la intensidad de la sintomatologa, establecimiento de
reas conductuales problemticas, deteccin de cambios sintomatolgicos
(monitorizacin de sntomas), realizar cribado e incluso, cualicar el tipo de
trastorno.
En la tabla 11 se exponen algunos de los cuestionarios que pueden ser
empleados para la evaluacin de la depresin.
Instrumentos basados en entrevistas
Las entrevistas clnicas varan de acuerdo con el grupo de edad al que van
dirigidas, y segn su formato pueden ser entrevistas semiestructuradas o es-
tructuradas. Actualmente son muy empleadas, ya que tienen la ventaja de
que permiten la homogeneizacin de los datos (tabla 12).
La mayor parte de ellas se fundamentan en alguno de los sistemas diag-
nsticos y en lneas generales ofrecen al clnico una gua para preguntar y
registrar la informacin obtenida, lo que permite establecer un diagnstico y
estudiar la comorbilidad. Estas entrevistas requieren de entrenamiento para
su utilizacin y deben ser empleadas por especialistas en salud mental.
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Tabla 11. Cuestionarios utilizados para la evaluacin de la depresin en nios y
adolescentes
Nombre/autor, ao.
Edad
(aos)
N de
items
Caractersticas
Adaptacin y
validacin al
castellano
Childrens Depression
Inventory (CDI)/Kovacs,
1992 (76).
7-17 27 (larga)
10 (breve)
- Versin modicada del BDI para
su uso en nios y adolescentes.
- La mayor parte de los tems
miden aspectos cognitivos, no
mide aspectos biolgicos ni
conductuales.
- Con diferentes puntos de corte
segn su nalidad (cribado o
ayuda al diagnstico).
- Versin corta:
Del Barrio et al.(77)
- Versin larga:
Fras et al.(78)
Reynolds Adolescent
Depression Scale
(RADS)/Reynolds,
1987 (79).
13-17 30 - Presenta un elevado porcentaje
de falsos positivos (30%) al
punto de corte de la depresin.
- No es particularmente efectivo
detectando cambios.
Del Barrio et al.
(1994) (80)
Reynolds Child
Depression Scale
(RCDS)/Reynolds,
1989 (81).
9-12 30 - Versin similar al RADS para su
uso en nios.
- En general peores cualidades
psicomtricas que el RADS.
Del Barrio et al.
(1996) (80)
Beck Depression
Inventory-2
nd
ed (BDI-
II)/Beck et al. 1996 (82).
13-18 21
- Forma ms reciente, prxima al
DSM-IV, diseada para realizarse
en 10 minutos.
- Diferencia de forma precisa
adolescentes que pueden sufrir
depresin de aquellos con una
probabilidad ms baja.
Sanz et al. (83-85)
Kutcher Adolescent
Depression Scale
(KADS)/Le Blanc et al.,
2002 (86).
6-18 16 (larga)
6 (breve)
- Buena abilidad y validez.
- La versin corta podra
ser efectiva para descartar
la depresin en muestras
comunitarias y ha obtenido
mejores resultados que el BDI.
Sin datos
Patient Health
Questionnaire-
Adolescent version
(PHQ-A)/Johnson et al.,
2002 (87).
13-18 83 - Cuestionarios PHQ basados en
el DSM-IV.
- Diseado para su utilizacin en
atencin primaria.
- Incluye tems sobre depresin y
otros trastornos frecuentes de la
adolescencia.
Sin datos
Escala para la
evaluacin de la
depresin para
maestros (EDSM)/
Domnech y Polaino,
1990 (88).
8-12 16 - Los tems se reeren a
depresin, alegra y popularidad.
- Sus autores han obtenido cuatro
factores: rendimiento, interaccin
social, depresin inhibida y
depresin ansiosa.
- Los puntos de corte varan
segn la edad.
Elaborada para
poblacin espaola.
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Center for
Epidemiological
Studies Depression
Scale (CES-D)/Radloff,
1977(89).
12-18 20 - Sin validez clara y con puntos
dbiles en adolescentes.
- En el grupo de edad ms joven
mide sintomatologa depresiva
ms que depresin.
- Adaptado y validado en
castellano.
Soler et al.(90)
Preeschol Symptoms
Self-Report (PRESS)/
Martini et al., 1990 (91).
3-7 - - No especco de depresin.
- Presentacin pictrica.
- 25 lminas, cada lmina tiene
una versin de carcter alegre o
triste, debe elegirse una de ellas.
- Existe versin segn sexo y para
padres y profesores.
- Buenas caractersticas
psicomtricas con poblacin
espaola.
Pictrico: buenas
caractersticas
psicomtricas en
poblacin espaola.
Pediatric Symptom
Checklist (PSC)/
Jellinek et al., 1979 (92).
3-16 35 - Versin para padres y para
adolescentes.
- Ventajas: brevedad y
capacidad de cribar diferentes
aspectos psicosociales y del
comportamiento.
- No diseada para identicar
enfermedades mentales
especcas.
Sin datos
Child Behavior
Checklist (CBCL)/
Achenback, 1985 (93).
4-18 133 - La versin original es para
padres, pero existe una
versin para profesores y otra
autoaplicada para adolescentes
de 11-18 aos.
- Incluye tems sobre algunas
manifestaciones de depresin.
- Ventajas: aporta informacin
sobre problemas conductuales o
comportamiento social.
Rubio-Spitec et al. (94)
Youth Self-Report
(YSR)/ Achemback et
al., 1987 (95).
11-18 120 - Autoinforme, se complementa
con las versiones del CBCL
dirigidas a los padres.
- Incluye tems sobre adaptacin
social y problemas de conducta
y emocionales.
- Ventajas: puede complementarse
con las versiones del CBCL para
padres y profesores.
Lemos et al. (96)
Mood and Feelings
Questionnaire (MFQ)/
Wood et al., 1995 (97).
8-18 33 (larga)
13 (breve)
- Formato para hijos y padres.
- Buena validez diagnstica.
- Con diferentes puntos de corte
segn se trate de adolescentes
o nios ms pequeos.
Sin datos
Fuente: elaboracin propia y adaptacin de varias fuentes
62, 66, 68, 98-101
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Tabla 12. Entrevistas estructuradas y semiestructuradas utilizadas en la
depresin de nios y adolescentes
Nombre/autor, ao.
Edad
(aos)
Tiempo
(horas)
Caractersticas
Adaptacin y
validacin al
castellano
Kiddie Schedule for
Affective Disorders
and Schizophrenia for
School-Age Children
(K-SADS)/ Kaufman et
al., 1997 (102).
6-18 1,5-3 - Semiestructurada.
- Procedimiento able y vlido para la
evaluacin diagnstica de la depresin.
- Consume mucho tiempo, no idnea
para realizar diariamente en la
consulta.
Ulloa et al. (103)
Diagnostic Interview
Schedule for Children
(DISC)/Costello et al.,
1985 (104).
6-17 1-2 - Estructurada.
- Ventaja: puede ser realizada por
personal no sanitario con breve
entrenamiento.
Bravo et al.
(105)
Diagnostic Interview
for Children and
Adolescents Revised
(DICA-R)/ Herjanic y
Reich, 1991 (106).
6-18 1-2 - Estructurada.
- Versin para padres e hijos.
- Buena validez en adolescentes.
- Parece tener tendencia a
infradiagnosticar adolescentes,
mientras que sobrediagnostica
trastornos externalizantes.
Ezpeleta et al.
(107)
Child and Adolescent
Psychiatric
Assessment (CAPA)/
Angold y Costello,
2000 (108).
9-17 1-2 - Estructurada.
- Versin para padres e hijos
- Fiable diagnosticando la depresin.
- Glosario detallado para los
entrevistadores.
Sin datos
Development and Well-
Being Assessment
(DAWBA)/ Goodman et
al., 2000 (109).
5-16 - Entrevista estructurada y preguntas
abiertas.
- Conjunto de cuestionarios, entrevistas
y escalas de gradacin diseadas para
generar diagnsticos psiquitricos
basados en la CIE-10 y en la DSM-IV
en nios de 5-16 aos.
Sin datos
Childrens Depression
Rating Scale, Revised
(CDRS-R)/ Poznanski
et al., 1984 (110).
6-12 0,5 - Semiestructurada.
- Evala el grado de gravedad de
depresin.
- Punta informacin verbal y no verbal
(tiempo del habla, hipoactividad,
expresin no verbal de afecto
depresivo).
Polaino y
Domenech
(111)
Fuente: elaboracin propia y adaptacin de varias fuentes
58, 94, 96, 97
5.2.2. Cribado de la depresin
Diferentes estudios epidemiolgicos han puesto de maniesto un posible in-
fradiagnstico e infratratamiento de la depresin en un elevado porcentaje
de nios y adolescentes. Estudios realizados en EE.UU. muestran que solo
el 50% de los adolescentes con depresin se diagnostican antes de llegar a
la edad adulta y que dos de cada tres jvenes con depresin no se detectan
en atencin primaria
65
.
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Debido a esto, se ha propugnado el empleo de instrumentos capaces de
realizar un cribado que permita la deteccin precoz de pacientes con depre-
sin, con la nalidad de que los pacientes reciban el tratamiento adecuado,
o incluso para realizar intervenciones preventivas en aquellos pacientes con
alto riesgo de desarrollar depresin mayor
68
.
Es importante plantearse si la realizacin de un cribado mejorara los
resultados en los nios y adolescentes con depresin
112, 113
y si debera reali-
zarse de una forma amplia (a toda la poblacin general, es decir, a todos los
pacientes que acuden la consulta) o de una forma limitada (nicamente a
aquellos pacientes que presenten factores de riesgo).
Existen pocos datos comparativos entre diferentes cuestionarios para
su utilizacin como instrumentos de cribado en la infancia y adolescencia.
La gua NICE considera el MFQ uno de los cuestionarios ms estudiados
y ms slidos para realizar el cribado entre los adolescentes
62
, aunque en
Espaa no ha sido aplicado con este n. En cuanto al cribado de la depre-
sin en nios, la gua NICE no recomienda el uso de ningn cuestionario
autoinformado.
En nuestro pas el CDI ha demostrado ser un buen instrumento de
cribado, y ha demostrado tener un alto poder diferenciador entre nios nor-
males y deprimidos
111
. No obstante, este cuestionario tiene algunas limita-
ciones, entre las que destaca la ausencia de tems relacionados con aspectos
conductuales y biolgicos, puesto que se centra en aspectos cognitivos
100
.
Con relacin a quin debe ir dirigido el instrumento de cribado para
lograr los mejores resultados, existe un consenso generalizado en que se
debe preguntar sobre los sntomas y los problemas actuales de forma inde-
pendiente, tanto a los nios como a sus padres, combinando ambos grupos
de respuesta para lograr una mejor estimacin
62 64, 65, 68
, fundamentalmente,
en edades por debajo de los 14 aos
68
. Si el instrumento de cribado se dirige
nicamente a los padres, se tiende a detectar pocos casos de depresin (fal-
sos negativos), mientras que, si solo se dirige nios o adolescentes, es proba-
ble que se detecten casos que no presentan la patologa (falsos positivos).
Otros informadores potenciales podran ser los profesores, amigos o
hermanos
64, 114
y entre estos, preferentemente aquellos que tengan una rela-
cin ms ntima, puesto que podran informar con mayor abilidad
62
. Con
respecto al cribado en el mbito escolar, en un ensayo clnico aleatorizado
y controlado se observ que el entrenamiento de profesores para detectar
la depresin en adolescentes no mejor su habilidad para reconocer esta
patologa entre los alumnos
112
.
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En todo caso, estos instrumentos de cribado serviran nicamente para
detectar una posible depresin, y sera necesario realizar posteriormente un
diagnstico mediante la entrevista clnica
64, 65, 115
.
Algunos autores proponen que los mdicos de atencin primaria de-
ben realizar un cribado a los adolescentes con riesgo elevado de depresin
durante las visitas a la consulta
65
, mientras que diferentes organismos como
la U.S. Preventive Services Task Force
116
o la Canadian Task Force on Preven-
tive Health Care
117
, consideran que la evidencia cientca actual es insucien-
te, tanto para recomendarlo como para no hacerlo.
Debido a esta inexistencia de estudios que evalen la efectividad de
los programas de cribado, de forma general, no se recomienda realizar pro-
gramas de cribado de depresin ni en la poblacin general ni en nios o
adolescentes de alto riesgo, aunque s se recomienda de forma individualiza-
da, realizar una bsqueda activa de la sintomatologa depresiva en aquellos
pacientes con factores de riesgo.
Resumen de la evidencia
3
La depresin en nios y adolescentes presenta factores de riesgo mltiples
correlacionados entre s, lo que hace improbable que un solo factor de riesgo pueda
explicar el desarrollo de la depresin o que su control sea suciente para prevenir la
depresin (62, 63).
3
En el entorno familiar, se consideran factores de riesgo de depresin la existencia de
depresin en los padres, los conictos conyugales, las dicultades relacionales entre uno
de los padres y el nio, la presencia de abuso fsico, emocional y sexual, la negligencia
en el cuidado, as como eventos vitales negativos, como el divorcio o la separacin
conictivos de los padres (62-66, 68-71).
3
Son tambin factores de riesgo la existencia de conictos interpersonales y de rechazo,
el acoso y la humillacin, vivir en estructuras familiares diferentes de las de los padres
biolgicos, tener problemas de salud o una mala adaptacin a la familia, amigos,
escuela, trabajo y pareja, as como sufrir la prdida de amistades, o la muerte de un
familiar o amigo (62-66, 69-72).
3
Ser del sexo femenino, fundamentalmente en la primera etapa de la adolescencia,
tener historia familiar de depresin o de otra enfermedad mental y ciertas alteraciones
bioqumicas u hormonales podran considerarse factores de riesgo individuales, as
como tambin una serie de factores psicolgicos, como la afectividad negativa o
neuroticismo. Niveles subclnicos de sntomas depresivos incrementan de forma
signicativa el riesgo de presentar depresin mayor en nios y adolescentes (62,
63, 69, 70, 73).
3
Se han utilizado diferentes instrumentos para la evaluacin de la depresin en nios
y adolescentes, fundamentalmente cuestionarios autoinformados o entrevistas
semiestructuradas (62, 66, 75).
3
Existen pocos cuestionarios autoaplicados vlidos, ables y especcamente
desarrollados para evaluar la depresin en nios menores de seis aos (62, 68).
GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS 58
1
+
Dentro de los cuestionarios autoaplicados para el cribado de la depresin, la gua
NICE propone el MFQ, como el cuestionario ms estudiado para su aplicacin a
adolescentes (62).
3
En nuestro pas el CDI ha demostrado ser un buen instrumento de cribado, y ha
demostrado tener un alto poder diferenciador entre nios normales y deprimidos (111).
3
Las preguntas dirigidas a detectar precozmente sntomas depresivos deben realizarse de
forma independiente, tanto a los nios como a sus padres, combinando los dos grupos
de respuestas para lograr una mejor estimacin, fundamentalmente en edades por debajo
de los 14 aos (62, 64, 65, 68).
No existen estudios controlados que demuestren que un programa de cribado mejore
los resultados de salud en los nios y adolescentes con depresin mayor.
Recomendaciones
D
GPC
Los mdicos de familia y pediatras de atencin primaria deberan tener una adecuada
formacin que les permitiese evaluar aquellos nios y adolescentes con riesgo de
depresin y registrar el perl de riesgo en su historia clnica.
D
GPC
Ante un nio o adolescente que ha sufrido un evento vital estresante, en ausencia de
otros factores de riesgo, los profesionales de atencin primaria deberan realizar un
seguimiento y fomentar la normalizacin de la vida cotidiana.
D
GPC
Toda evaluacin de salud mental de un nio o adolescente debera incluir de forma
rutinaria preguntas acerca de sntomas depresivos.
3
El diagnstico de depresin mayor debe realizarse mediante entrevista clnica. Los
cuestionarios por s solos no permiten la realizacin de un diagnstico individual.
3
No se recomienda realizar cribado de depresin en nios ni en adolescentes de la
poblacin general, debido a la inexistencia de estudios que evalen la efectividad del
cribado.
3
Se deber realizar una bsqueda activa de sintomatologa depresiva en aquellos nios
y adolescentes que presenten factores de riesgo, preguntando sobre los sntomas y los
problemas actuales de forma independiente, tanto a ellos como a sus padres.
3
En nios mayores de 8 aos y adolescentes, uno de los cuestionarios ms utilizados
y validado en castellano es el CDI. En adolescentes, se recomienda la utilizacin
de cuestionarios autoaplicados y validados en nuestro entorno que permitan una
deteccin precoz de sntomas depresivos. No obstante, no debe olvidarse que para
un diagnstico completo es necesario realizar una entrevista clnica.
P.V.P.: 10 euros
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