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CAPTULO XI: HERIDAS DE LA CARA

CAPTULO XI
Heridas de la cara
Martn Pinzn Navarro, MD
Seccin de Otorrinolaringologa
Fundacin Santa Fe de Bogot
EPIDEMIOLOGA
L
as heridas graves de la cara son causa
frecuente de consulta a los servicios de
urgencias. El tratamiento exitoso depende de
un manejo adecuado de las estructuras ana-
tmicas involucradas. Todas las heridas de los
tejidos blandos de la cara tienen la posibilidad
de estar asociadas con fracturas del esqueleto
facial y no deben ser consideradas triviales.
Puede haber lesiones sistmicas asociadas
que retarden la atencin primaria. No obstante,
se debe hacer un esfuerzo para tratarlas lo
antes posible a fin de evitar secuelas. El
tratamiento definitivo se realiza cuando las
condiciones del paciente lo permitan y las le-
siones que amenaza la vida hayan sido con-
troladas.
Como con todo paciente politraumatizado, se
requiere el manejo inicial de la va area, de
la ventilacin, el control de la hemorragia y
del estado neurolgico. Adems, se debe con-
trolar el dolor y tomar las medidas para pre-
venir la infeccin.
MANEJO INICIAL
La historia clnica debe ser lo ms completa
posible, aclarando el mecanismo y las circuns-
tancias del trauma, el grado de contaminacin
y averiguando antecedentes de alteraciones
de la funcin motora o sensitiva de la cara y
el antecedente de inmunizacin antitetnica.
En el examen fsico se debe evaluar la locali-
zacin, longitud y profundidad de la herida, y
registrar la funcin motora y sensitiva de la
cara. En ocasiones se requieren exmenes
especializados, como en el caso de lesiones
intraorales o cuando se sospechan lesiones
del conducto parotdeo.
Cuando hay lesiones en la frente, se debe exa-
minar el estado funcional de las ramas sensi-
tivas del quinto par craneano y las ramas ner-
viosas motoras del facial. En los prpados se
debe determinar el estado del elevador palpe-
bral y del globo ocular. En lesiones en la me-
jilla se debe examinar la funcin del nervio fa-
cial y considerar la posibilidad de lesin del
conducto parotdeo. En las heridas de los la-
bios es pertinente registrar la funcin del ner-
vio facial.
La radiografas simples de cara o de columna
cervical estn indicadas si se sospecha lesin
sea. La tomografa axial computadorizada
(TAC) est indicada cuando hay trauma
craneofacial grave.
En toda herida grave se debe sospechar con-
taminacin por Clostridium tetani, y adminis-
GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
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trar profilaxis antitetnica segn el esquema
que plantea la gua de Ttanos de esta mis-
ma serie.
Aunque los tejidos de la cara estn ricamente
vascularizados, la hemorragia incontrolable es
rara y la frecuencia de infeccin en heridas
en cara es baja, del orden de 1,5 - 7% de los
casos. Las heridas en cara se deben consi-
derar contaminadas cuando estn en contac-
to con mucosas, secreciones de cavidades, y
en traumas severos.
Posterior a esto se debe proceder con la re-
paracin de la herida, que se puede hacer con
anestesia local, regional o general, de acuer-
do a las circunstancias individuales del pacien-
te y las lesiones asociadas. Se debe practicar
hemostasia con presin y ligadura de vasos
especficos que se vean sangrar. La limpieza
cuidadosa es esencial en el cuidado de toda
herida de la cara. La piel debe ser lavada con
jabn antisptico y la herida irrigada con so-
lucin salina a presin para hacer un barrido
bacteriano y del material contaminado. La heri-
da debe ser examinada cuidadosamente, y to-
dos los objetos extraos deben ser extrados.
A veces es necesario el uso de cepillos para
remover el material extrao.
El desbridamiento de las heridas de la cara
debe ser mnimo para evitar sacrificio innece-
sario de tejidos que son nicos y difciles de
reemplazar. Debido a la rica irrigacin de los
tejidos de la cara, los colgajos elevados por
el trauma se pueden dejar, y en su gran ma-
yora sobreviven.
Las heridas en cara tienen mejores resulta-
dos si se tratan en las primeras horas de ocu-
rrido el trauma. El cierre primario debe ser
realizado en las primeras 24 horas. Esta prc-
tica tiene dos ventajas:
1. Mejor cicatrizacin.
2. Control de la infeccin.
El cierre tardo primario despus de las 24
horas es til en:
Contaminacin.
Cuando el edema de los tejidos impide el
cierre.
En los casos de cierre primario tardo el pa-
ciente debe recibir antibiticos sistmicos y la
herida se cubre con vendaje hmedo estril
que debe permanecer por 24-48 horas o has-
ta el cierre quirrgico de la herida.
TCNICA DE SUTURA
Las heridas de la cara deben ser suturadas
en capas. La mucosa puede ser cerrada con
material absorbible como el catgut cromado
4-0 o el Vicryl 4-0. Para los tejidos subepidr-
micos tambin se recomienda material absor-
bible 4-0. Los monofilamentos 6-0 son materia-
les ideales para la sutura de la piel de la cara.
Los principios para un cierre de herida son:
1. Proveer la mxima eversin de los bordes
de la herida.
2. Mantener la fuerza tensil a lo largo del pro-
ceso de cicatrizacin de la herida.
3. Permitir una precisa aproximacin de los
bordes de la herida sin dejar marcas de la
sutura en la piel.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
LABIOS
Tres estructuras anatmicas se deben tener
en cuenta en la sutura de heridas de los la-
bios:
1. El msculo orbicularis oris, el cual deber
ser alineado para mantener una funcin
labial adecuada.
2. La unin mucocutnea debe quedar res-
taurada para un buen resultado esttico.
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3. La unin de la mucosa seca y hmeda debe
quedar alineada para obtener resultados
estticos satisfactorios.
MEJILLA
Cuando hay heridas en esta regin de la cara,
se deben descartar lesiones del conducto
parotdeo y del nervio facial mediante cuida-
dosa exploracin y verificacin de la integri-
dad de las estructuras, y si se comprueban, el
paciente debe ser remitido al especialista.
NARIZ
Las lesiones de la nariz son comunes y usual-
mente se acompaan de fracturas nasales. Va-
ran desde lesiones simples hasta lesiones com-
plejas que comprometen las estructuras inter-
nas y la cobertura interior de la nariz, las cuales
requieren reparo cuidadoso. Este tipo de lesio-
nes y/o avulsiones graves son mejor tratadas
por el especialista. A veces requieren tapona-
miento para manejo de la epistaxis. Se reco-
mienda un examen intranasal lo ms completo
posible para descartar hematomas septales que
requieren manejo urgente por el especialista.
PRPADOS Y TEJIDOS BLANDOS ORBITARIOS
Demandan una evaluacin cuidadosa, sobre-
todo para descartar lesiones oculares, orbi-
tarias y de la va lacrimal que requieren inter-
consulta con el especialista. Se debe valorar
el estado de los tendones cantales interno y
externo, que pueden necesitar sutura para
evitar secuelas de carcter esttico.
PABELLN AURICULAR
En el manejo de heridas del pabelln de la
oreja se debe ser lo ms conservador posi-
ble. Si hay prdida de tejido, es necesario re-
currir a colgajos. Se recomienda remisin al
especialista. Los hematomas deben ser drena-
dos con incisiones pequeas o con agujas por
aspiracin y mantener un vendaje compresi-
vo por cinco a siete das para evitar la recu-
rrencia del hematoma. Si no se drenan pueden
llevar a deformidad permanente del pabelln
auricular.
CUIDADOS DE LA HERIDA
Se recomienda la utilizacin de antibiticos para
prevenir la infeccin. Las cefalosporinas de pri-
mera generacin, como la cefalexina o cefa-
zolina, activas contra Staphylococcus sp y
Streptococcus sp, son universalmente acepta-
das. Si la herida comunica con la cavidad oral
se recomienda el uso de penicilina, penicilina
ms metronidazol o clindamicina. La duracin
del tratamiento deber ser de cinco a siete das.
La herida deber permanecer cubierta con un
apsito hmedo (idealmente con ungento anti-
bitico) por 24-48 horas. Las suturas deben ser
retiradas en los cinco primeros das. Se debe
evitar la exposicin al sol por seis meses.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Curtin JW. Basic plastic surgical techniques in
repair of facial lacerations. Surg Clin North Am
1973; 53:33-46.
2. Coiffmain F. Atencin de urgencias en trauma de
cara. Med UIS 1997; 11: 234-239.
3. Davis PKB, Shaheen OH. Soft tissue injuries of
the face. En: Maxillofacial Injuries. Editado por NC
Rowe, TE Wi l l i ams. Churchi l l -Li vi ngstone.
Edinburgh, 1994.
4. Kurzer A. Heridas de la cara. En: Ciruga Plstica
Bsi ca. Edi tado por G Ji mnez. Impresos
Litogrficos. Medelln, 1999.
5. Hendler BH, Kempers KG. Soft tissue injuries. En:
Oral and Maxillofacial Surgery. Editado por RJ
Fonseca, RD Marciani, et al. WB Saunders.
Philadelphia, 2000.