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Moracho 0, Colina /, /moncarain M/, /guirre L, Ruiz-/lvarez E, Salgaco M\

Rev Calicac /sistencial 2CC1,1o.322-329
ORIGINALES Rev Calicac /sistencial 2CC1,1o.322-329
Experiencia prctica del proceso de evaluacin externa
con el Modelo de Excelencia de la EFQM en el Hospital
de Zumrraga
scar Moracho, Alberto Colina, M ngeles Amondarain, Laura Aguirre, Esteban Ruiz-lvarez,
M Victoria Salgado
Equipo directivo de Hospital de Zumrraga
0crrespcndencia.
0scar Mcrachc
0erente Hcspital de Zumrraga
0sakidetza/Servicic vascc de Salud
B Argixac, s/n
20700 Zumrraga (0ipuzkca)
Tel.. 943 035 033
Fax. 943 035 063
E-mail. cmcrachc@hzum.csakidetza.net
Resumen
Antecedentes: El Mcdelc de Excelencia de la EF0M es un marcc de
referencia nc prescriptivc y un instrumentc prcticc de traba|c cuya
aplicacicn en las empresas sanitarias est demcstrandc su utilidad
para la crganizacicn de la me|cra ccntinua y de lcs resultadcs alcan-
zadcs. Adems es perfectamente ccmpatible y englcba en su aplica-
cicn a cualquier ctrc sistema de me|cra de la calidad, su asegura-
mientc (ncrmas S0) c lcs sistemas de acreditacicn.
MateriaI y mtodo: En el traba|c se describe la experiencia de la
aplicacicn del mcdelc en el Hcspital de Zumrraga desde 1996,
ccnsistente en la realizacicn de tres autcevaluacicnes y la presenta-
cicn del hcspital a evaluacicn externa realizada pcr primera vez en el
sectcr sanitaric.
ResuItados: Se apcrtan las puntuacicnes de las tres autcevaluacicnes
realizadas, as ccmc las dificultades enccntradas y lcs puntcs fuer-
tes para una utilizacicn ms efectiva de esta herramienta. Se refieren
lcs requisitcs y pascs seguidcs para la realizacicn de una evaluacicn
externa y el resultadc cbtenidc (entre 401-450 puntcs).
ConcIusiones: El mcdelc supcne una pctente herramienta para im-
plantacicn y desarrcllc de sistemas de gesticn basadcs en la 0alidad
Tctal mediante la realizacicn de autcevaluacicnes. La evaluacicn
externa favcrece una maycr ccmpresicn e integracicn del mcdelc y
apcrta un diagncsticc cb|etivc de gran valcr para el desarrcllc de la
me|cra ccntinua en el hcspital.
PaIabras cIave: Mcdelc de Excelencia. EF0M. 0alidad Tctal. Me|c-
ra 0cntinua. Autcevaluacicn. Evaluacicn externa.
5ummary
Backround: The EF0M Excellence Mcdel is a ncn-prescriptive refer-
ence framewcrk and a useful tccl that is currently being applied tc
health care crganizaticns. t has demcnstrated usefulness fcr ccn-
tinucus quality imprcvement crganizaticn. At the same time it is
ccmpatible with any cther system cf quality imprcvement, quality
assurance (S0 ncrms) cr accreditaticn mcdels.
MateriaI and methods: This paper describes the experience cf the
applicaticn cf the mcdel at Zumarraga's Hcspital since 1996. Three
self-assessments were ccnducted and the first external evaluaticn cf
a health care crganizaticn was beared afterwards.
ResuIts: Punctuaticn's cbtained during the three self-assessments
are prcvided, and the difficulties and limitaticns fcund using this
mcdel are described. The different phases fcllcwed in the external
evaluaticn prccess are described as well as the final result cbtained
(401-450 pcints).
ConcIusions: The EF0M Excellence mcdel is a strcng and useful tccl
tc intrcduce and develcp management systems based upcn the Tctal
0uality principles trcugh self-assessment. External evaluaticn favcrs
a deeper ccmprehensicn and integraticn cf the mcdel. t alsc cffers
the crganizaticn an cb|ective diagncsis cf great value tc ccnduct
ccntinucus imprcvement in the hcspital.
Key words: Excellence Mcdel. EF0M. Tctal 0uality. 0cntinucus
imprcvement. Self-assessment. External Evaluaticn.
Manuscrito recibico el 2 ce mayo ce 2CC1 y aceptaco el 22 ce mayo ce 2CC1
!ntroduccin
Aunque siempre han sidc cb|etc de especial inters y
estudic en el sectcr sanitaric, en estcs mcmentcs existe un
intensc debate y scn mltiples las experiencias de utilizacicn
de diferentes mcdelcs en las crganizacicnes para establecer
referencias que permitan tantc el usc de medidas ccmparables
para me|crar sus prcticas, guas para la ccmpra de servicics,
sistemas de aseguramientc de la calidad de lcs prccescs, as
ccmc el establecimientc de estndares para la acreditacicn
de centrcs.
La utilizacicn del Mcdelc de Excelencia de la EF0M
(0/oean lo0noat|on fo/ 00a||t, Manaement) permite inte-
grar estas herramientas apcrtandc una maycr ccherencia a lcs
sistemas de 0alidad Tctal, y su aplicacicn en lcs ltimcs acs
en tcdc tipc de empresas, incluidas las sanitarias, est ccnsta-
tandc su ccntribucicn a la me|cra de lcs sistemas de gesticn y
de lcs resultadcs de dichas crganizacicnes
1,2
.
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Experiencia prctica cel proceso ce evaluacin externa con el Mocelo ce Excelencia ce la EF0M en el Hospital ce Zumrraga
Rev Calicac /sistencial 2CC1,1o.322-329
ModeIo de ExceIencia de Ia EFDM
El Mcdelc de Excelencia es un marcc de referencia nc
prescriptivc y un instrumentc prcticc de traba|c que ayuda a
las crganizacicnes a medir en qu puntc se encuentran dentrc
del caminc hacia la excelencia en la gesticn y analizar las dife-
rencias c lagunas que pueden existir dentrc de la crganizacicn
para alcanzarla
3
.
El Mcdelc de Excelencia se basa en la autcevaluacicn
4
,
entendida ccmc un examen glcbal y sistemticc de las activida-
des y resultadcs de una crganizacicn que se ccmpara ccn un
mcdelc de excelencia empresarial diseadc y revisadc pericdi-
camente mediante ccnsensc pcr la EF0M aplicandc el prccesc
de me|cra ccntinua.
La autcevaluacicn permite a las crganizacicnes identificar
claramente sus puntcs fuertes y sus reas de me|cra y, a su
equipc directivc, reccnccer las carencias ms significativas, de
tal mcdc que estn capacitadcs para pcner en marcha planes
de accicn ccn lcs que fcrtalecerse
5
. En una segunda etapa tam-
bin pcsibilita la realizacicn de evaluacicnes externas pcr crga-
nismcs acreditadcs para la presentacicn de la crganizacicn a un
reccnccimientc. Dichas evaluacicnes scn realizadas pcr
evaluadcres expertcs que valcran cada unc de lcs criterics del
mcdelc basndcse en un sistema prctccclizadc de puntuacic-
nes pcnderadas
6
.
Resumiendc el fundamentc del mcdelc EF0M
3
, lcs resulta-
dcs excelentes ccn respectc al rendimientc de la crganizacicn,
a lcs clientes, las perscnas y la scciedad, se lcgran mediante un
liderazgc que diri|a e impulse la pcltica y estrategia, el desa-
rrcllc de las perscnas de la crganizacicn, la cptimizacicn de
tcdcs lcs recurscs, y la gesticn sistemtica y me|cra de sus
prccescs.
El mcdelc se articula en tcrnc a nueve criterics. 0incc de
ellcs scn agentes facilitadcres, lc que la crganizacicn hace, y
cuatrc hacen referencia a lcs resultadcs, lc que la crganizacicn
lcgra. Estcs criterics, y lcs 32 subcriterics en lcs que se subdi-
vide, ccnfiguran un ccn|untc ntimamente relacicnadc entre s
mediante relacicnes causa-efectc, la principal de las cuales es
que lcs resultadcs cbtenidcs deben ser ccnsecuencia de lcs
criterics facilitadcres.
Estas relacicnes mltiples entre agentes y resultadcs, as
ccmc su anlisis pcstericr, ccntribuyen a que el mcdelc sea
dinmicc y que la inncvacicn y el aprendiza|e sean un e|e cen-
tral del mismc ccmc estmulc al mantenimientc de aquellcs
agentes facilitadcres que dan lugar a una me|cra de lcs resulta-
dcs, c a la mcdificacicn de lcs mismcs cuandc nc se ccnstata
esa relacicn.
El ciclc de la me|cra ccntinua (PD0A)
7
es ctrc de lcs fun-
damentcs bsiccs del sistema debindcse aplicar tantc al siste-
ma de gesticn ccmc a su ccncrecicn en accicnes de me|cra,
prcgramar las accicnes, hacerlas, ccntrclar sus resultadcs me-
diante medicicnes, y a|ustar las mismas en funcicn de lcs resul-
tadcs cbtenidcs, para vclver a ccmenzar el ciclc inccrpcrandc
las leccicnes aprendidas. En el mcdelc 2000 el ciclc de me|cra
se dencmina REDER
3
, iniciales de resultadcs, enfcque, desplie-
gue, evaluacicn y revisicn, atribuyendc un maycr nfasis al es-
tablecimientc previc de qu resultadcs se prcpcne ccnseguir la
crganizacicn.
UtiIizacin deI modeIo en eI hospitaI
El Hcspital de Zumrraga es un centrc pblicc de 0saki-
detza/Servicic vascc de Salud dedicadc a prestar asistencia sa-
nitaria especializada, siendc el hcspital de referencia para ms
de 90.000 perscnas que habitan en lcs valles del 0cierri y del
Urcla de 0ipuzkca
2,3
. Esta asistencia se presta mediante una
cartera de servicics de veintitrs especialidades cfertada tantc
en las instalacicnes del hcspital ccmc parcialmente en tres
centrcs ambulatcrics. La actividad del hcspital se lleva a cabc
mediante la cccperacicn de 440 prcfesicnales.
El ccmprcmisc del hcspital ccn la calidad es explcitc y es
ccherente ccn las lneas estratgicas establecidas pcr la 0rga-
nizacicn 0entral de 0sakidetza. 0cmc principales hitcs en cali-
dad, la Subdireccicn de 0alidad elabcrc e impulsc en 1992 el
Plan ntegral de 0alidad para tcdcs lcs centrcs
8
. En 1995 se
tcma el mcdelc EF0M ccmc referente de la calidad del sistema
de gesticn, ccmenzandc a realizarse la primera autcevaluacicn
en casi tcdas las crganizacicnes de servicics. El Plan Estratgi-
cc de 0sakidetza reccge la 0alidad Tctal ccmc unc de sus
cb|etivcs estratgiccs en 1998
9,10
.
La utilizacicn del mcdelc desde hace uncs acs en la
empresa sanitaria y especialmente en hcspitales, as ccmc su
validacicn y difusicn, estn permitiendc un creciente ccnsensc
scbre su utilidad para la me|cra de la calidad
10-15
.
La experiencia del hcspital ccn el mcdelc desde 1996 y el
prccesc de reflexicn realizadc mediante su aplicacicn ccnducen
a una valcracicn muy pcsitiva pcr el equipc directivc, ya que
apcrta una sistemtica pctente de revisicn del sistema de ges-
ticn ba|c la cptica y lcs principics de la 0alidad Tctal. Frutc de
esta experiencia se pueden ccnsiderar distintas venta|as y difi-
cultades.
Si bien el mcdelc, en su planteamientc general, es intuitivc
y sencillc, al prcfundizar en lcs diferentes subcriterics y analizarlcs
en tcda su amplitud se ccnvierte en una plantilla intrincada de
anlisis. Esta ccmple|idad, as ccmc la sub|etividad relativa de
la autcevaluacicn, exigen una sclida fcrmacicn tecrica y prcti-
ca del equipc evaluadcr para su ccrrecta aplicacicn. nclusc
puede ser reccmendable la utilizacicn de mcdelcs simplificadcs
c adaptadcs cuandc se utiliza pcr primera vez
16,17
.
El mbitc de aplicacicn del mcdelc se extiende a cual-
quier tipc de crganizacicn y pcr lc tantc hace necesaric un
esfuerzc de adaptacicn a las caractersticas especficas del en-
tcrnc sanitaric ante la ausencia de estndares especficcs
18
.
Esta misma amplitud permite nc sclc analizar la evclucicn en el
tiempc del hcspital, sinc tcmar las me|cres prcticas de ctrcs
centrcs tantc del mbitc sanitaric ccmc nc sanitaric ccmc ele-
mentc de cenc|ma/l|n y estndar de me|cra para la crgani-
zacicn.
El anlisis mediante el mcdelc abarca de fcrma sistemti-
ca y ccmpleta tcdas las reas de gesticn en el hcspital, as
ccmc las interrelacicnes entre ellas, lc que apcrta una visicn
integrada de tcdas las actividades de la crganizacicn difcil de
establecer ccn ctras herramientas.
El ciclc de me|cra (PD0A c REDER) aplicadc a tcdas las
actividades del hcspital ccnlleva una metcdclcga pctente e
integrada ccn las herramientas de gesticn de calidad utilizadas
hasta ahcra, as ccmc la deteccicn de aquellas que han resul-
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tadc pcsitivas en ctras crganizacicnes tantc de nuestrc mbitc
ccmc del nc sanitaric. La deteccicn sistemtica de lcs puntcs
fuertes y las reas de me|cra en cada unc de lcs criterics supc-
ne as mismc una pctente herramienta para la identificacicn y
pricrizacicn de las accicnes de me|cra necesarias y su inclusicn
en lcs planes de gesticn.
La utilizacicn de la sistemtica descrita, el anlisis de las
inferencias causa-efectc, la exigencia del mcdelc en la bsque-
da de la ccmparacicn ccn lcs me|cres, as ccmc el ccnstituir en
s mismc un mbitc de evaluacicn, ccnvierten al aprendiza|e en
ctra de las claves imprescindibles del mcdelc.
La utilizacicn del mcdelc ccmc herramienta de evaluacicn
exige pcr tantc la aceptacicn previa de ciertcs supuestcs. La
calidad y la excelencia afectan a tcda la crganizacicn y deben
ser un hcrizcnte ccnstante, la me|cra ccntinua debe aplicarse a
tcdas las actividades de la crganizacicn, la calidad nc es un
prcgrama al margen de lcs planes de gesticn, sinc que fcrma
parte de lcs mtcdcs de gesticn de la crganizacicn y desde
luegc, que la calidad exige y ccmienza ccn el ccmprcmisc ex-
plcitc del equipc directivc.
Cmo se enmarca eI ModeIo en nuestro sistema
de estin
0cmc se muestra en la Figura 1, la misicn del hcspital es
la razcn de su existencia, y mediante ella se define qu hay que
hacer, para qu hay que hacerlc y para quin se realiza la
actividad. Adems en el hcspital se han desarrclladc las misic-
nes de tcdcs lcs prccescs asegurandc su ccherencia ccn la
misicn general. Lcs valcres culturales ccmpartidcs entre lcs
prcfesicnales favcrecen la ccnsecucicn de esta misicn.
La ccncrecicn de lcs planes para la ccnsecucicn de la
misicn se plasma en un dccumentc estratgicc que ccntempla
Figura 1. Esquema deI sistema de estin
Fuente. Hospital ce Zumrraga, Memoria EF0M 2CCC
el medic plazc (cuatrc acs) y que anualmente se revisa y ccncre-
ta en un plan de gesticn. Estcs planes se realizan teniendc en
cuenta lcs intereses actuales y futurcs de lcs grupcs de inters
del hcspital. la scciedad, el sistema sanitaric, lcs prcfesicna-
les, lcs prcveedcres y muy especialmente lcs clientes.
La traduccicn de esta planificacicn en el da a da del
hcspital tiene lugar mediante el desarrcllc de lcs prccescs que
se llevan a cabc y que estn enfccadcs a me|crar el valcr aa-
didc que apcrtan a lcs grupcs de inters ccntempladcs. Lcs
resultadcs cbtenidcs pcr el hcspital se analizan para establecer
las ccrreccicnes ccnvenientes en las perscnas, lcs recurscs c
lcs prccedimientcs. Adems la evaluacicn mediante el mcdelc
de la EF0M permite la deteccicn de lcs puntcs fuertes y dbiles
del sistema de gesticn y establecer lcs mecanismcs necesarics
para la me|cra del mismc. Lcs dcs sistemas de evaluacicn ccns-
tituyen el feeo-cacl de lcs planes establecidcs a medic plazc,
y de la misicn a largc plazc.
De fcrma ccnsistente ccn la aplicacicn de estcs princi-
pics, el prcpic sistema de gesticn descritc inccrpcra un ciclc de
me|cra ccntinua ccmc se puede apreciar en la Tabla 1.
AutoevaIuaciones
Se han realizadc dcs autcevaluacicnes fcrmales hasta la
fecha mediante el mcdelc antiguc
4
, y una tercera sin ccnsensc
externc a finales de 1999 utilizandc el nuevc mcdelc de exce-
lencia 2000
3
. Esta autcevaluacicn se realiza mediante un prc-
cesc de reflexicn del equipc directivc scbre las actividades y
resultadcs del hcspital basndcse en el mcdelc de excelencia.
Para facilitar su evaluacicn se distribuyercn lcs criterics a
evaluar entre lcs ccmpcnentes del equipc directivc en funcicn
de sus reas de respcnsabilidad, traba|andc dcs perscnas en
cada unc de ellcs. Durante esta primera etapa se reccgiercn las
evidencias de aplicacicn del mcdelc en lcs criterics agente, y
lcs indicadcres, tendencias tempcrales y ccmparacicnes ccn
lcs cb|etivcs prcpics c de ctrcs hcspitales en lcs criterics de
resultadcs.
Tabla 1. CicIo de mejora de Ia estin
CicIo de mejora de Ia estin
Planificar Plan estratgicc
Mcdelc de gesticn
Desarrcllar Plan de gesticn
Presupuestc
0esticn pcr prccescs
0cmprcbar 0cntrcl de gesticn
Resultadcs
Evaluacicn mcdelc EF0M
A|ustar Aprendiza|e
Me|cra ccntinua
Fuente. Hospital ce Zumrraga
MISIN
VALORES
SISTEMA SANITARIO
SOCIEDAD
CLIENTES
PERSONAL
Resultados
PROCESOS
ESTRATGICOS
CLAVE
SOPORTE
Evaluacin
EFQM
PROVEEDORES
PLAN ESTRATGICO
medio plazo
PLAN DE GESTIN
anual
Misiones
de los procesos
Largo Plazo
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Experiencia prctica cel proceso ce evaluacin externa con el Mocelo ce Excelencia ce la EF0M en el Hospital ce Zumrraga
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En una segunda etapa se realiza una revisicn pcr el equipc
de tcdcs lcs criterics estableciendc un ccnsensc scbre las rela-
cicnes causales, lcs puntcs fuertes y las reas de me|cra, y las
puntuacicnes estimadas para cada criteric. Las puntuacicnes
de las dcs primeras autcevaluacicnes han sidc establecidas tras
la reunicn de ccnsensc definitiva mcderada pcr un evaluadcr
externc de EUSKALT (Fundacicn vasca para la 0alidad).
Las reas de me|cra se seleccicnarcn utilizandc una parri-
lla de pricrizacicn. Estas reas seleccicnadas se inccrpcrarcn al
plan de gesticn ccn cb|etivcs asignadcs, indicadcres, respcnsa-
bles y plazcs. En la autcevaluacicn pcstericr se estudia el im-
pactc de estas accicnes scbre lcs agentes y lcs resultadcs del
hcspital y se vuelve a repetir el ciclc evaluadcr.
0ada criteric tiene una puntuacicn, cbtenindcse una va-
lcracicn final entre 0 y 1000 puntcs. En las Figuras 2 y 3 se
refle|an lcs resultadcs ccmparativcs de las dcs primeras
autcevaluacicnes realizadas en el hcspital de Zumrraga as
ccmc la media cbtenida en lcs centrcs de 0sakidetza que si-
guiercn el mismc prccesc de evaluacicn. Lcs resultadcs se re-
ccgen ccmc el pcrcenta|e de la puntuacicn del criteric en lugar
de la puntuacicn abscluta (e|. 25% de la puntuacicn mxima en
el criteric 1).
En lcs dcs cascs se aprecian ciertas similitudes.
Se ccnstata una me|cra de las puntuacicnes de la segunda
autcevaluacicn respectc a la primera, ccnsecuencia de la pues-
ta en marcha de accicnes de me|cra, as ccmc de un maycr
ccnccimientc del mcdelc.
Destacan dcs puntcs fuertes, la satisfaccicn del cliente y
lcs resultadcs de la crganizacicn. Se explican pcr su misma
cb|etividad, as ccmc pcr la larga trayectcria de resultadcs dis-
pcnibles a travs de encuestas de satisfaccicn e indicadcres de
gesticn y en las que se aprecian tendencias pcsitivas anuales.
Lcs agentes pecr valcradcs en las dcs primeras autcevalua-
cicnes fuercn la gesticn de lcs prccescs, debidc a su escasa
sistematizacicn y despliegue, y la satisfaccicn del perscnal, al
nc dispcner de encuestas c datcs que permitan medirla.
Du actividades han incidido en Ia mejora
de Ias puntuaciones
El mcdelc pcsibilita un prccesc de me|cra ccntinua me-
diante el cual se establecen y pricrizan reas de me|cra, se
llevan a cabc mediante las herramientas de gesticn estableci-
das y se ccmprueban sus efectcs mediante evaluacicn, vcl-
vindcse a establecer lcs a|ustes necesarics para me|crar lcs
resultadcs.
0cmc ccnsecuencia de la segunda autcevaluacicn se esta-
bleciercn cincc reas de me|cra. Una de ellas, el desarrcllc de
la gesticn pcr prccescs, ha supuestc un cambic fundamental en
el sistema de gesticn del hcspital ccn la elabcracicn del mapa
y diagramas de tcdcs lcs prccescs, el ncmbramientc de 70
gestcres de prccesc ccmc respcnsables de la me|cra ccntinua y
la integracicn de lcs mismcs en nuestrcs planes de gesticn
19,20
.
La tercera autcevaluacicn nc siguic tcdc el prccesc fcrmal y
fue realizada a finales de 1999 para valcrar la pcsibilidad de
presentar una memcria para scmeterla a evaluacicn externa, cb-
|etivc que fue cumplidc al ac siguiente. En la Figura 4 se refle|an
lcs pcrcenta|es e puntuacicn estimadcs en esa autcevaluacicn.
Las actividades generales que maycr valcr aadidc han
apcrtadc al hcspital han sidc la seleccicn y pricrizacicn de reas
de me|cra de una fcrma racicnal y sistemtica, as ccmc la
utilizacicn del ciclc de me|cra ccntinua en el anlisis de lcs
criterics.
Durante estcs acs se han puestc en marcha numercsas
accicnes de me|cra detectadas en las diferentes autcevaluacic-
nes. Las accicnes llevadas a cabc y que ms han incididc en el
incrementc de las puntuacicnes se pueden resumir de la si-
guiente fcrma en cada unc de lcs criterics.
Liderazgc. direccicn itinerante, definicicn y revisicn de
la Misicn y valcres culturales, elabcracicn del Mapa de
Figura 2. ResuItados tras dos procesos de AutoevaIuacin
Dsakidetza
Fuente. Subcireccin ce Calicac-0sakicetza
Figura 3. ResuItados tras dos procesos de AutoevaIuacin Hospi-
taI de Zumrraa
Fuente. Hospital ce Zumrraga
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Prccescs, moue/ment a lcs prcfesicnales mediante
el ncmbramientc de gestcres de prccesc.
Pcltica y estrategia. plan Estratgicc y sistemas de re-
visicn, Plan de 0esticn anual inccrpcrandc en el 2000
las accicnes segn lcs prccescs afectadcs, pricrizacicn
de lcs Prccescs 0rticcs.
Perscnas. plan de recurscs humancs, utilizacicn de las
Encuestas de liderazgc y clima labcral ccmc gua para
el establecimientc de lneas de gesticn.
Recurscs. infcrmatizacicn de Sistemas de nfcrmacicn
(eccncmicc, perscnal, clniccs, intranet), Planes de Prc-
veedcres.
Prccescs. certificacicnes S0, 0esticn pcr Prccescs (des-
cripcicn de tcdcs lcs prccescs, diagramas, misicnes e
incadcres, DAF0 de me|cra, ncmbramientc de gestcres).
Resultadcs de 0lientes. grupcs fccales, Encuestas de
Satisfaccicn de Hcspitalizacicn, Pediatra, Urgencias,
0cnsultas Externas, Mdiccs de Atencicn Primaria.
Resultadcs de Perscnas. Encuestas de 0lima Labcral y
Liderazgc.
Resultadcs Scciedad. fcndc de Sclidaridad 0,7%, 0es-
ticn de Residucs, prcgramacicn en televisicn lccal.
- Resultadcs 0lave. me|cra de indicadcres asistenciales y
eccncmiccs.
EvaIuacin Externa
Tras la autcevaluacicn de 1999 el 0cmit de Direccicn
del Hcspital de Zumrraga establecic ccmc un cb|etivc de su
Pcltica y Estrategia la evaluacicn externa en el 2000, este
cb|etivc se plantec ccmc mecanismc de aprendiza|e, impulsc
para el desarrcllc de alguncs criterics del mcdelc y estmulc
para la me|cra ccntinua.
La presentacicn a evaluacicn externa exige ciertas ccndi-
cicnes previas ccmc haber ccmpletadc la crganizacicn al me-
ncs en dcs ccasicnes el ciclc de me|cra de la gesticn basndcse
en el mcdelc y dispcner su equipc directivc de la suficiente
fcrmacicn en el mismc. La dccumentacicn apcrtada ccmc scpcr-
te puede ccnsistir en un dccumentc prcfcrma similar al utiliza-
dc en las autcevaluacicnes, c una memcria de la crganizacicn
que describa la realizacicn de lcs criterics del mcdelc. 0um-
pliendc lcs requisitcs y tras realizar una autcevaluacicn prcvi-
sicnal se cptc pcr la elabcracicn de la memcria, a pesar de
supcner una maycr dificultad pcr su ccmple|idad y nc existir
ningn e|emplc previc en el sectcr sanitaric, ya que se estimc
que apcrtaba un gradc de ccmprcmisc y aprendiza|e ms inten-
sc y que pcdra servir de estmulc a ctras crganizacicnes. La
memcria se realizc siguiendc la versicn ccmpleta del Mcdelc
de Excelencia 2000.
El prccesc establecidc para la presentacicn a evaluacicn
externa ccnsistic en la elabcracicn y presentacicn de la memc-
ria, ccmpletada ccn la visita del equipc evaluadcr antes de la
presentacicn del infcrme, y debic reccger las siguientes etapas
y requerimientcs.
La memcria deba ccntemplar las caractersticas exigidas
pcr EUSKALT, siendc un dccumentc seme|ante al presentadc
pcr lcs candidatcs al premic eurcpec a la excelencia empresa-
rial de la EF0M. Debe ser un dccumentc ccmprensible para
perscnas a|enas a la crganizacicn que describa de fcrma deta-
llada las prcticas de gesticn de la misma crdenadas segn la
estructura del mcdelc y apcrtandc las evidencias e indicadcres
necesarics para su valcracicn en un mximc de 75 pginas.
La redaccicn del dccumentc fue realizada ntegramente
pcr el equipc directivc y liderada pcr el 0erente del hcspital,
valcrndcse esta cpcicn ccmc ms enriquecedcra que su elabc-
racicn pcr parte de un equipc de ccnsultcra experta.
De fcrma similar a las autcevaluacicnes la redaccicn ini-
cial de lcs criterics se distribuyc entre lcs distintcs ccmpcnen-
tes del equipc ccn relacicn a sus reas de respcnsabilidad y
ccnccimientc. Dadas las dificultades citadas y el inters didc-
ticc para futuras crganizacicnes, las ccrreccicnes realizadas
recibiercn una tutcra pericdica a lc largc de su elabcracicn pcr
parte de miembrcs de EUSKALT y de la Subdireccicn de 0ali-
dad de 0sakidetza lc que supusc una inestimable ayuda y herra-
mienta de aprendiza|e.
Paralelamente se realizc una labcr de reccpilacicn de la
dccumentacicn y lcs indicadcres de lcs que se haca referencia
en la memcria, agrupndclcs segn lcs diferentes criterics, para
tenerlcs dispcnibles en la visita de evaluacicn. Asimismc se
realizc una fcrmacicn general scbre el mcdelc a ms de setenta
prcfesicnales del hcspital impartida pcr el prcpic equipc direc-
tivc.
El prccesc de redaccicn se realizc a lc largc de cchc me-
ses antes de su remisicn a EUSKALT, supcniendc para el equi-
pc un sistema de aprendiza|e y me|cra en s mismc y apcrtandc
una gran seguridad para la visita y valcrndcse ccmc altamente
gratificante para sus ccmpcnentes.
EUSKALT seleccicnc un grupc de evaluadcres indepen-
dientes a lcs que remitic la memcria para su estudic y evalua-
cicn mediante ccnsensc. Este equipc ccnstaba de seis ccmpc-
nentes, dcs de ellcs del sectcr sanitaric, cccrdinadcs pcr un
Figura 4. ResuItados provisionaIes. Tercera AutoevaIuacin 1999.
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Experiencia prctica cel proceso ce evaluacin externa con el Mocelo ce Excelencia ce la EF0M en el Hospital ce Zumrraga
Rev Calicac /sistencial 2CC1,1o.322-329
evaluadcr senicr gerente de una empresa ganadcra del Premic
Eurcpec, que dedicarcn ms de cien hcras previas a la visita.
La visita del equipc evaluadcr al hcspital sirve fundamen-
talmente para aclarar y/c verificar aspectcs de la memcria,
ccnstatar el gradc de despliegue descritc para las accicnes y
ccnfirmar c nc lc aprcpiadc de las puntuacicnes ctcrgadas
6
. Su
duracicn es de unc a tres das, supcniendc en este casc un da
ccmpletc.
Despus de una breve presentacicn del hcspital lcs evalua-
dcres se entrevistarcn ccn cerca de veinte prcfesicnales del
hcspital y ccn especial atencicn a lcs directivcs y lderes del
centrc. El equipc evaluadcr incidic en prcfundidad en alguncs
ccntenidcs, sclicitc la dccumentacicn aclaratcria pertinente perc
nc entrc en ningn mcmentc en valcracicnes scbre las explica-
cicnes recibidas.
La evaluacicn finaliza ccn una pcstericr y ltima reunicn
de ccnsensc de lcs evaluadcres, y la elabcracicn del infcrme de
evaluacicn que se remite al gerente del hcspital. Este infcrme
ccntiene una visicn glcbal ccn temas clave de especial relevan-
cia, una descripcicn detallada de lcs puntcs fuertes y reas de
me|cra pcr cada subcriteric y la valcracicn glcbal y de cada
criteric expresada en rangc (e|. puntuacicn del criteric 4 entre
41-50 puntcs).
La memcria del Hcspital de Zumrraga
21
se valcrc entre
401-450 puntcs ccmc se refle|a en la Figura 5, lc que la hizc
acreedcra al reccnccimientc 0 de Plata 2000 del 0cbiernc
vascc. Este reccnccimientc, recibidc |untc ccn ctras nueve
empresas entre las que se enccntraba el Hcspital de Bidasca,
supcne un mctivc de crgullc y estmulc para lcs prcfesicnales
del hcspital que debe hacerse extensivc a nuestrcs clientes y
al sectcr sanitaric ccmprcmetidc ccn la me|cra ccntinua en la
gesticn. Asimismc, la cbtencicn de la 0 de Plata ctcrga al
Hcspital de Zumrraga la pertenencia al "0lub de lcs 400"
que ccnsiste en un fcrc de encuentrc e intercambic de expe-
riencias de gesticn de las veinte empresas galardcnadas hasta
la fecha.
La puntuacicn cbtenida ccnfirma las valcracicnes de ex-
pertcs de la EF0M que estiman que la evaluacicn externa ccn
el nuevc mcdelc 2000 puede disminuir las puntuacicnes en
tcrnc a 100-150 puntcs en relacicn ccn las autcevaluacicnes,
debidc a la maycr exigencia del mismc y a la necesidad de
evidencias en cada unc de lcs criterics. En nuestrc casc pcr
e|emplc, la nc existencia de encuestas a la scciedad y la dispc-
nibilidad de resultadcs de encuestas a perscnal sclc durante dcs
acs, han disminuidc las puntuacicnes.
El infcrme de evaluacicn supcne una inestimable herra-
mienta de me|cra en la gesticn pcr su calidad, cb|etividad y
rigurcsidad en un anlisis externc pcr parte de expertcs. Entre
las reas de me|cra estimadas para el hcspital destacan la
elabcracicn de la visicn, el establecimientc de cb|etivcs para
ciertcs indicadcres, ccmpletar alguncs ciclcs de me|cra y en-
ccntrar ccmparacicnes cest-|n-c|ass ccn ms crganizacicnes
estatales y eurcpeas. Lcs puntcs fuertes me|cr valcradcs han
sidc el ncmbramientc de un altc nmerc de gestcres de prcce-
sc, un clima crganizacicnal en el que destacan el traba|c en
equipc, la accesibilidad de lcs lderes, la ccmunicacicn abierta
y espcntnea y el crgullc de pertenencia al hcspital, |untc ccn
lcs resultadcs clave y de satisfaccicn de clientes.
DificuItades habituaIes
0cmc en tcda actividad nueva, es frecuente enccntrarse
ccn dificultades c errcres de enfcque al ccmenzar. Algunas de
las detectadas en nuestrc casc, y ciertcs sesgcs a evitar seran
lcs siguientes.
0cnfusicn entre mcdelc de evaluacicn/mcdelc de gesticn.
la autcevaluacicn ncs permite evaluar c medir el caminc
de la crganizacicn hacia la excelencia prcpugnada pcr el
mcdelc y tiene mltiples puntcs ccmunes ccn cualquier
sistema de gesticn. Sin embargc nc se debe ccnvertir ni
ccnfundirse ccn un plan de empresa c estratgicc.
Desequilibric entre PD0A del mcdelc/PD0A real. en las
crganizacicnes, habitualmente la gesticn diaria ncs lle-
va a accmeter un gran nmerc de accicnes y a hacer
muchas ccsas (D). Sin embargc, muchas de esas acti-
vidades nc estn prcgramadas (P), pccas veces se mi-
den c ccntrclan lcs resultadcs de esas accicnes (0), y
en funcicn de ellc, scn escasas las mcdificacicnes de
lcs siguientes planes ccmc ccnsecuencia de ese ccn-
trcl. El equilibric que prcpugna el mcdelc nc de|a de ser
un hcrizcnte hacia el que dirigirse y el mcdelc ncs re-
cuerda su ccnveniencia.
Tendencia a la |ustificacicn. al mirarncs a un espe|c c
medirncs puede ser ccmprensible la tendencia a inten-
tar arreglarncs c |ustificarncs para verncs refle|adcs de
fcrma ms atractiva. Estc puede ser habitual en rela-
cicn ccn el puntc antericr y ncs puede ccnducir a tratar
de enccntrar, pcr e|emplc, intencicnes de prcgramacic-
nes a pcstericri, lc cual nc beneficia el verdaderc cb|e-
tivc del mcdelc.
"Puntuacicnitis". las puntuacicnes en la autcevaluacicn
ayudan a establecer ccmparacicnes ccn ctras crganiza-
cicnes y especialmente ccn ncsctrcs mismcs. Aunque
Figura 5. ResuItado de Ia EvaIuacin Externa (2000).
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Moracho 0, Colina /, /moncarain M/, /guirre L, Ruiz-/lvarez E, Salgaco M\
Rev Calicac /sistencial 2CC1,1o.322-329
las puntuacicnes scn un tantc sub|etivas, el ccnsensc
entre lcs evaluadcres y su ccnccimientc del mcdelc per-
miten eliminarla en gran manera. Sin embargc, apcrta
ms valcr la reflexicn de dcnde estamcs situadcs dentrc
de una escala que la puntuacicn abscluta en s misma,
aunque sta ccbre especial impcrtancia en casc de eva-
luacicn externa.
Hechcs dccumentadcs. la apcrtacicn de dccumentcs es-
critcs dcnde se refle|en las accicnes realizadas adquiere
una maycr impcrtancia si el inters de la crganizacicn es
presentarse a una evaluacicn externa. Debe ser un cb|eti-
vc de cada equipc de gesticn enccntrar un equilibric entre
la presicn del "da a da" y la necesidad de dccumentar
las accicnes, reunicnes c prcgramas emprendidcs.
Puntos fuertes
En nuestrc casc, lcs principales apcycs y tcnicas que ncs
han ayudadc a la hcra de realizar las evaluacicnes y cbtener un
impcrtante valcr aadidc de las mismas se pueden resumir de
la siguiente fcrma.
0cmprcmisc sclidc e impulsc desde el 0cmit de Direc-
cicn. ms que una ayuda, es un requisitc imprescindible
y previc a la evaluacicn.
Buen mcmentc y mctivacicn. elegir un percdc de tiem-
pc adecuadc, sin excesiva presicn c tensicn externa, as
ccmc una actitud pcsitiva hacia el mcdelc, scn dcs fac-
tcres que ayudan en gran medida a su realizacicn.
Traba|c en equipc. la distribucicn del traba|c entre lcs
miembrcs del equipc y la bsqueda de ccnsensc en lcs
diferentes criterics, nc sclc hace mencs pesada la car-
ga de traba|c sinc que apcrta un maycr ccnccimientc
ccmpartidc del mcdelc y de la crganizacicn.
0cmpatibilidad del mcdelc. el mcdelc es ms amplic y
ambicicsc que lcs sistemas de certificacicn c acredita-
cicn dispcnibles en la actualidad. La utilizacicn de herra-
mientas de aseguramientc ccmc las ncrmas S0 pueden
me|crar en gran manera alguncs criterics agentes, y la
utilizacicn de estndares de acreditacicn ccmc ccmple-
mentc a la evaluacicn, especialmente de alguncs resul-
tadcs, nc sclc nc es inccmpatible sinc que se integra en
el mcdelc enriqueciendc su aplicacicn.
Apcyc de EUSKALT (Fundacicn vasca para la Prcmc-
cicn de la 0alidad). es un referente inestimable en el
Pas vascc pcr su prcfesicnalidad y rigcr, tantc en su
papel de fcrmacicn ccmc de estmulc y apcyc en rela-
cicn al mcdelc. La ausencia de nimc de lucrc y el
impcrtante nmerc de evaluadcres vcluntarics de tcdc
tipc de crganizacicnes (ms de trescientcs) supcne ctrc
valcr aadidc y un elementc de cb|etividad y entusiasmc
en su funcicnamientc.
Evaluadcres externcs. es muy enriquecedcr pcder ccn-
tar ccn el apcyc de un expertc externc al hcspital que
pueda actuar de mcderadcr en el establecimientc de
ccnsensc en la reunicn final, as ccmc en la prcgrama-
cicn del prccesc al utilizarlc pcr primera vez.
Apcyc de la 0rganizacicn 0entral. el impulsc dadc pcr
la Subdireccicn de 0alidad, as ccmc el ccmprcmisc
clarc y explcitc de 0sakidetza ccn la calidad, han sidc
un fuerte referente para nuestras crganizacicnes sanita-
rias a la hcra de utilizar el mcdelc de la EF0M.
BibIiorafa
1. Lcrenzc S. Evidencias de aplicacicn del mcdelc EF0M de Exce-
lencia al sectcr sanitaric en nuestrc medic. Pet Ca||oao
/s|stenc|a| 2000,15.129-30.
2. Arcelay A. Reflexicnes scbre un excelente mcdelc de excelencia.
Pet Ca||oao /s|stenc|a| 2000,15.131-2.
3. Eurcpean Fcundaticn fcr 0uality Management. Mooe|o l0M
oe ce|enc|a. Madrid. 0lub 0esticn de la 0alidad, 1999.
4. Eurcpean Fcundaticn fcr 0uality Management. /0toeta|0ac|on:
D|/ect/|ces a/a e| $ecto/ l0c||co: $a|0o 1995. Madrid. 0lub
0esticn de 0alidad, 1996.
5. Direccicn de Asistencia Sanitaria. 0sakidetza. Mooe|o a/a |a
a0toeta|0ac|on oe cent/os san|ta/|os, 0t|||zanoo como /efe/en-
c|a e| Mooe|o oe ce|enc|a 2000 oe |a l0M. vitcria.
0sakidetza, 1999.
6. EUSKALT/Fundacicn vasca para la 0alidad. $e/t|c|o oe eta-
|0ac|on ete/na. Zamudic. EUSKALT, 2000.
7. Berwick DM. 0cntrclling variaticn in health care. a ccnsultaticn
frcm Walter Shewhart. Meo Ca/e 1991,29.1212-25.
8. 0sakidetza. l|an lnte/a| oe Ca||oao 1992. vitcria. 0sakidetza,
1992.
9. Direccicn 0eneral. 0sakidetza. l|an st/ate|co 1998-2001.
vitcria. 0sakidetza, 1998.
10. Arcelay A, Snchez E, Hernndez L, ncln 0, Bacigalupe M,
Letcna J, et a|. Self-assessment cf all the health centres cf a public
health service thrcugh the Eurcpean Mcdel cf Tctal 0uality Man-
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12. Maiz E, Aguirre A, Pcrtillc . cSe puede desarrcllar el mcdelc
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13. Arcelay A, Hernndez L, Bacigalupe M, Letcna J, 0cnzlez RM.
Prccesc de autcevaluacicn de lcs centrcs sanitarics de 0sakidetza
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14. Lcrenzc S, Arcelay A, Bacigalupe M, gnacic E, Mira JJ, Palacic
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th
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assessment in Eurcpean Unicn ccuntries. lnt J 00a| lea|t|
Ca/e 2000,12.169-75.
16. Direccicn de Asistencia Sanitaria. 0sakidetza. Mooe|o a/a |a
a0toeta|0ac|on oe cent/os san|ta/|os, 0t|||zanoo como /efe/en-
c|a e| Mooe|o oe ce|enc|a 2000 oe |a l0M. Mooe|o s|m||-
f|caoo. vitcria. 0sakidetza, 1999.
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Experiencia prctica cel proceso ce evaluacin externa con el Mocelo ce Excelencia ce la EF0M en el Hospital ce Zumrraga
Rev Calicac /sistencial 2CC1,1o.322-329
17. Lcrenzc S, Arcelay A, Bacigalupe M, Mira JJ, Palacic F, gnacic
E, et a|. /0toeta|0ac|on oe cent/os san|ta/|os 0t|||zanoo como
/efe/enc|a e| Mooe|o oe ce|enc|a oe |a l0M. l/o,ecto ll$
98/214. Madrid. MSD, 2001.
18. Arcelay A, Lcrenzc S, Bacigalupe M, Mira JJ, gnacic , Palacic
F, et a|. Adaptacicn de un mcdelc de calidad tctal a las institu-
cicnes sanitarias espaclas. Pet Ca||oao /s|stenc|a| 2000,
15.184-92.
19. Mcrachc 0. Arquitectura de prccescs en el Hcspital de Zum-
rraga. 00a||tas loo|e 1999,7.60-5.
20. Mcrachc 0. 0esticn pcr prccescs y Mcdelc Eurcpec de Excelen-
cia en el Hcspital de Zumrraga. Evaluacicn y Me|cra 0cntinua.
Pet Ca||oao /s|stenc|a| 2000,15.140-8.
21. EUSKALT/Fundacicn vasca para la 0alidad. Memo/|a 0 oe
l|ata oe| los|ta| oe Z0ma//aa. Zamudic. EUSKALT, 2001.
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