Escuela e Medicina

Carrera de Fonoaudiologa

ANAMNESIS PARA EVALUAR TEL

Asignatura:
Prcticas de Intervencin II
Docente:
Leonardo Vivanco P.
Fecha:
24 de Septiembre 2013

ANAMNESIS
ANTECEDENTES PERSONALES:
Nombre:__________________________________________________
Apellidos:_________________________________________________
Fecha de Nacimiento:________________________ Edad:____________________
Domicilio:___________________________________________________________
Escolaridad:__________________________________________________________
Nacionalidad:_________________________________
Telfono:_______________________ Celular:______________________
Fecha:_____________________________
MOTIVO DE CONSULTA:
Consulta Voluntaria:_______________Habla poco:_______________________
No pronuncia fonemas:____________Deforma palabras:__________________
Derivado por:______________________________________________________
Otro:____________________________________________

ANTECEDENTES FAMILIARES:
Nombre del Padre:_____________________________________________
Escolaridad:____________________________________________________
Edad:________________________________________
Ocupacin:___________________________________
Nombre de a Madre:____________________________________________
Escolaridad:____________________________________________________
Edad:_________________________________________
Ocupacin:____________________________________
Hermanos:_____________________________________________________
Escolaridad:______________________________________________
Edad:_________________________________________
ANTECEDENTES PERINATALES:
Semanas de gestacin:_________Prematuro:_________Trmino: ______
Parto: ______ Normal ______ Inducido ______ Ictericia ______ Asfixia
Otra_______________________
Peso:_____________Talla: ______________Apgar:________________

ANTECEDENTES POST-NATALES:

a)Desarrollo Psicomotor:a qu edad?

Afirm la cabeza: ________Se sent solo:_________Gate: _________
Camin:_______
Controla Esfnter: Diurno_____si______no Nocturno:_______si _________no.

b)Historia de las caractersticas del balbuceo y la comunicacin durante los

Primeros Meses:
Cuando dijo las primeras palabras?_________________________________
Cuntas palabras deca al? 1ao ________1,5 ao________ 2aos________
3aos ___________________ 3,5aos_______________________
Cuando empez a utilizar frases de 2 palabras? ______ Si _______ No
Aos:_______________________.
Frecuencia con la que utiliza el habla: Todo el tiempo __________________
Ocasionalmente______________Nunca__________________.
Hay algn/os fonema/as que no produzca correctamente?_______Si
__________No ___________Cuales?

Se le entiende cuando habla en la casa?_______Si _________No

Se le entiende cuando habla en el Jardn/ Colegio?_________Si ________No

Se le entiende cuando habla jugando con sus pares?__________Si _______No

c)Caractersticas que describen a su hijo/a :

Sabe compartir:________________Es sociable:___________________
Es Independiente:_______________ Es perseverante:________________
Es irritable:_____________________ Es carioso:_____________________
Es colaborador:________________ Difcil de tratar:__________________
Se da por vencido fcilmente:_____________________________________
Prefiere estar solo la mayor parte del tiempo:______________________
Es ms bien extrovertido o tmido:_________________________________
Otros:___________________________________________________________

d)Alimentacin:

Ingesta de lquidos: Mamadera:________Bombilla:_______Taza:______

Alimentos: Lquidos:_________Slidos:_________Semislidos:__________
Otros:___________________________________________________________

e) Caractersticas del lenguaje expresivo

Vocaliza gestos o realiza seas _______si_______no

Emite pocas palabras / emite seas _____si______no
Relata experiencias
______si______no
Su produccin es clara
______si______no
Caractersticas del lenguaje expresivo
Identifica objetos ________si_______no
Identifica personas _______si_______no
Comprende conceptos ______si_______no
Responde en forma coherente a las personas _____si_______no
Sigue instrucciones simples _______si ______no
Sigue instrucciones grupales ________si______no
Comprende relatos,noticias,cuentos______si_______no

e)Hbitos Orales :

Utiliz chupete: Si_______No________Hasta que edad:________

Succin Digital:_____________________________________
Succin de Objetos:_________________________________
Onicofagia:______________________________

ANTECEDENTES MORBIDOS:
Enfermedades Infecciosas:_______Si________No.
Pestes:________Si___________No.
Epilepsia:______Si__________No.
Operaciones:________________________________________________
Hospitalizaciones:____________________________________________
Problemas de Audicin:_______Si _________No.
Problemas de Visin:_________Si _________No.

Evaluaciones con Especialistas:

____ORL____________________________________________________
____Neurlogo______________________________________________
____Psiclogo_______________________________________________