Enfermedades del aparato digestivo.

Tema

- Peritonitis y abscesos intrabdominales.

PERITONITIS
1.1 CONCEPTO. La peritonitis es la inflamacin de las capas del peritoneo, siendo este la capa que recubre la cavidad abdominal, denominndose peritoneo visceral cuando envuelve los rganos abdominales. Es una membrana semipermeable equivalente a la superficie corporal total, que participa en el intercambio de lquidos con el espacio extracelular a un ritmo de 500 ml/h, siendo normal la existencia de un trasudado de unos 50 ml de lquido peritoneal libre con capacidad antibacteriana. La circulacin del peritoneo ayuda a eliminar contaminantes, pero solo el peritoneo diafragmtico tiene capacidad de absorcin por medio de lagunas que se conectan de forma directa con los linfticos. Los movimientos respiratorios dirigen el lquido hacia la regin subdiafragmtica para su absorcin. La peritonitis puede ser primaria (en caso de ascitis previa que se infecta espontneamente) o secundaria a un proceso inflamatorio o perforativo abdominal.

frecuentemente implicados las enterobacterias como el E. coli, K. pneumoniae, el S. pneumoniae y otros estreptococos incluyendo el enterococo. El S. aureus y el M. tuberculosis son raros, siendo excepcional encontrar anaerobios. Se han descrito mltiples defectos en los mecanismos de defensa antibacteriana en los cirroticos que explicaran la elevada incidencia de infecciones en estos pacientes. Entre estas alteraciones destacan los trastornos en la barrera intestinal, alteraciones en la actividad del sistema retculoendotelial , trastornos en la inmunidad humoral tanto plasmticos como en lquido asctico, alteraciones en la inmunidad celular y en el funcionalsimo de los neutrfilos y los factores yatrogenos. Se consideran factores de alto riesgo en un cirrotico para el desarrollo de peritonitis bacteriana espontanea: 3. Hemorragia digestiva. Hospitalizados con ascitis Niveles bajos de protenas totales en lquido asctico. Antecedentes de episodio previo de PBE

MANIFESTACIONES CLINICAS.

PERITONITIS PRIMARIA o PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA (PBE).

1. CONCEPTO. Es una infeccin peritoneal no relacionada con la perforacin de vscera hueca, apareciendo en pacientes con cirrosis heptica o sndrome nefrtico, menos frecuentemente en insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad peritoneal metastasica (carcinomatosis peritoneal), LES y linfedema crnico. Se produce por invasin bacteriana va hematgena o linftica, siendo ms frecuente si ha existido previamente episodios de PBE o hemorragia digestiva, o si el lquido asctico presentaba naturaleza de trasudado. 2. ETIOPATOGENIA. No es bien conocida, las bacterias entricas alcanzan el peritoneo va linftica o transmural (a travs del intestino o de las trompas de Falopio), siendo los patgenos ms

Generalmente en fases tempranas no producen sintomatologa, cuando la enfermedad progresa, aparecen signos de infeccin peritoneal con fiebre (aunque puede estar ausente), dolor abdominal difuso, nauseas, vmitos y ocasionalmente diarrea. Sin embargo, cada vez es ms frecuente el diagnostico de PBE en pacientes con pocos sntomas abdominales o en los que slo se manifiesta por un empeoramiento de la enfermedad heptica o la aparicin de encefalopata. 4. DIAGNOSTICO. Debemos solicitar un anlisis de sangre completo que incluya hemograma que suele evidenciar una leucocitosis con desviacin izquierda, bioqumica con AST, ALT, GGT y FA, bilirrubina total, amilasa, funcin renal e iones, En pacientes cirrticos puede existir un alargamiento de TP y trastornos inicos, Los hemocultivos son positivos en el 75% de los casos producidos por bacterias aerobias y, excepcionalmente, si la PBE esta producida por anaerobios, electrocardiograma, gasometra venosa con lactato, reactantes de fase aguda que incluyan PCR y procalcitonina, radiografa de trax y simple de abdomen, ecografa abdominal,

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Anlisis de lquido asctico (paracentesis diagnostica): 1. leucocitosis mayor de 500 cel/mm3 o ms de 250 /mm3 de PMN con o sin cultivo positivo. EN ascitis hemorrgica (hemates > 10.000/mm3) se ajusta el recuento restando un PMN por cada 250 hemates. Apoya el diagnostico una LDH < 225. 5.

Tema
Medidas

- Peritonitis y abscesos intrabdominales.

generales.

TRATAMIENTO.

Recuento celular: Es diagnostica la presencia

Reposo digestivo, reposicin hidroelectroltica y si hay nauseas o vmitos, sonda nasogstrica.

Erradicacin de la infeccin. El tratamiento de la PBE debe

2. Cultivo. El diagnostico etiolgico se basa en el aislamiento de un nico germen en lquido peritoneal, siendo los ms frecuentes los gram negativos, entre los cuales, el ms frecuente el E. coli. De los gram positivos, el neumococo es el ms frecuente; los anaerobios son poco frecuentes y cuando se cultivan, debe pensarse en peritonitis bacteriana secundaria. El mtodo ms adecuado es la inoculacin de 10 ml de lquido asctico en frascos de hemocultivo para aerobios y anaerobios inmediatamente despus de la extraccin (El 30-50% son negativos). 3.

iniciarse empricamente si la cifra de PMN de lquido asctico es superior a 250 mm3. Los frmacos ms utilizados de forma emprica son las cefalosporinas de tercera generacin, siendo de eleccin la cefotaxima 2 g/6-8h hasta normalizacin del recuento de PMN en lquido asctico, que generalmente se consigue entre 7 y 10 das de tratamiento, aunque algunos estudios evidencian que durante 5 das son eficaces. Tambin ha demostrado ser eficaz la monitorizacin de los polimorfonucleares en lquido asctico con suspensin del tratamiento cuando estos disminuyen por debajo de 250/mm3.

Concentracin de glucosa, protenas, albmina, lactato y pH del liquido asctico: Protenas > 10 g/L

o glucemias < 50 mg/dL son sugestivas de peritonitis secundaria. Son tambin tiles la determinacin de la lactacidemia y la diferencia entre el pH de liquido asctico y pH sanguneo

Tratamientos alternativos ceftriaxona 2 gr iv /24h o amoxicilina-clavulnico 2 gr/8h. En pacientes con peritonitis no complicadas (sin shock, leo, hemorragia digestiva, encefalopata heptica grave, ni fracaso renal con Cr > 3 mg/dL) y sin profilaxis previa con quinolonas puede emplearse ofloxacino 400 mg/12h vo. En alrgicos a penicilinas se pueden usar quinolonas iv.

La existencia de un recuento leucocitario > 500 cel/mm3 o un recuento de PMN > 250 /mm3 con glucosa > 50 mg y protenas < 10 g/L y con LDH < 225 orienta que nos encontramos ante una peritonitis primaria o PBE.

Prevencin de la insuficiencia renal. Numerosos estudios evidencian que la administracin de albmina iv previene el desarrollo de insuficiencia renal. Se efecta mediante la expansin con albmina (1,5 g/kg iv en el momento del diagnostico y 1,0 g/Kg iv al 3er dia). Estando especialmente indicada si la bilirrubina es > 4 mg/dL o si existe insuficiencia renal. Evaluacin del tratamiento. La respuesta al tratamiento antibitico debe evaluarse a las 48 horas mediante datos clnicos y paracentesis. Si se produce deterioro clnico o el recuento de PMN desciende < 25%, se considera fracaso al tratamiento; debiendo modificarse segn el antibiograma si el cultivo es positivo y empricamente si es negativo. (imipenem 500 mg iv/6 horas).
Se recomienda que todos los pacientes que se recuperan de una peritonitis bacteriana espontnea deben ser evaluados para transplante heptico.

La existencia de un predominio mononuclear con glucosa baja y protenas elevadas en lquido asctico sugiere peritonitis tuberculosa, debiendo realizarse el diagnostico diferencial con la enfermedad metastasica peritoneal (carcinomatosis peritoneal).

Bacterascitis monomicrobiana no neutrofilica. Variante de la PBE que se define como la aparicin de un cultivo positivo en lquido asctico con menos de 250 PMN por mm3. En este caso, las bacterias gram positivas no entericas, sobre todo los estafilococos, son los grmenes ms frecuentes. El 40% de estos casos evolucionan a una clara peritonitis espontnea, por tanto deben ser tratados y seguidos estrictamente.

Profilaxis. Estudios recientes han demostrado que el norfloxacino (400 mg/da) es til en la profilaxis primaria o secundaria de la peritonitis bacteriana espontanea en pacientes cirrticos con alto riesgo, estando indicada en tres situaciones:

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a) Pacientes con hemorragia digestiva. De eleccin el norfloxacino 400 mg vo durante 7 das. En pacientes con insuficiencia heptica avanzada es preferible ceftriaxona 1 g/24h iv. b) Pacientes recuperados de una PBE. De eleccin norfloxacino 400 mg/24 de manera indefinida hasta desaparicin de la ascitis, muerte o transplante. Otros tratamientos eficaces son el ciprofloxacino 750 mg/sem vo y cotrimoxazol 160/800 cada 24h vo 5 das a la semana. c) Pacientes hospitalizados con concentracin de albmina en liquido asctico < 1 g/dL. Estando indicados como antibioticos el norfloxacino 400 mg/24, ciprofloxacino 750 mg/24h, cotrimoxazol 160/800 cada 24h, epro nicamente durante la hospitalizacin.

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incremento leucocitario por encima de 10.000 por mm3 con un nivel de glucosa < 50 mg/dL, protenas > 10 g/L y una LDH en liquido asctico > que en plasma (LDH en liquido asctico > 225). 3. MANIFESTACIONES CLINICAS.

Los sntomas principales son el dolor y distensin abdominal, hipersensibilidad, defensa, rigidez, neumoperitoneo, disminucin del peristaltismo que preceden a los sntomas sistmicos con fiebre, taquicardia, sudoracin, deshidratacin, oliguria y shock sptico. Cuando el cuadro de peritonitis ya esta instaurado, aparece abdomen en tabla (signos de irritacin peritoneal llevados al extremo. De manera, que ante un paciente en situacin de shock inexplicable, debemos sospechar de una sepsis intraabdominal grave. El retraso diagnostico es una de las causas ms importante de mortalidad elevada de peritonitis. 4. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. Se debe realizar el diagnostico diferencial con la poliserositis paroxstica familiar (fiebre mediterrnea familiar), que se caracteriza por brotes recurrentes de dolor abdominal, irritacin peritoneal, fiebre superior a 38 C y leucocitosis. Se debe a la deficiencia del inhibidor del C5a, presente normalmente en el lquido peritoneal. La colchicina es eficaz para prevenir (no tratar) la enfermedad. De hecho, la respuesta favorable es una prueba diagnostica definitiva. La infusin intravenosa de metaraminol provoca dolor en las personas afectadas por esta enfermedad, pero no en las sanas. 5. TRATAMIENTO.

PERITONITIS SECUNDARIA
1. CONCEPTO. Consecuencia de una infeccin intraabdominal, siendo la causa ms frecuente la rotura de una vscera hueca abdominal (por apendicitis, diverticulitis, ciruga, cuerpo extrao, neoplasias, etc.). La perforacin por ulcera gastrointestinal es qumica y estril durante la primeras 6-12 horas, excepto en pacientes con aclorhidria. La concentracin bacteriana aumenta a medida que la perforacin de produce de forma distal. La orina y bilis extravasadas no infectadas son ligeramente irritantes, pero muy txicas si estn contaminadas. La ms grave es la peritonitis fecaloidea (perforacin de coln), que conlleva una mortalidad que puede alcanzar el 50%. 2. ETIOPATOGENIA. La infeccin es habitualmente polimicrobiana, aerobia y anaerobia. Los gram positivos son caractersticos de la perforacin gstrica, mientras que los gram negativos y anaerobios predominan en el apndice, coln y recto. Los gram negativos predominantes son E. coli, estreptococos, Proteus, Enterobacter y Kleibsella. Entre los anaerobios predominan el Bacteroides fragilis y los clostridios. En un paciente con cirrosis heptica, debemos sospecharlo ante un cuadro de descompensacin hidropica ante la ausencia de respuesta al tratamiento en 48 horas, aislamiento de ms de un microorganismo (especialmente, anaerobios u hongos) y si en liquido asctico se aprecia un

Si se sospecha de peritonitis bacteriana secundaria deber iniciarse precozmente reposicin hidroelectroltica y tratamiento precoz de antibitico con cobertura para los microorganismos anteriormente descritos, recomendandose diversas combinaciones, que incluyen cefalosporinas de 3 generacin + metronidazol, clindamicina + aminoglucosidos o monoterapia con imipenem, piperacilina-tazobactam y en alrgicos a betalactamicos ciprofloxacino. En caso de sospecha de enterococo esta indicado administrar ampicilina + aminoglucsido + clindamicina. En caso de infeccin adquirida en el hospital es necesario tener en cuenta la posibilidad de infeccin por Pseudomonas, por lo que se deben emplear pautas antibiticas con actividad antipseudomonica como el cefepime, meropenem, piperacilina/tazobactam.

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Si la infeccin queda localizada en un rea del peritoneo se forma un absceso abdominal. El tratamiento de estos es antibitico y si el tamao es muy grande, el drenaje percutneo.

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Los sntomas suelen ser crnicos (dolor, fiebre, sudoracin nocturna, perdida de peso, ascitis). El liquido peritoneal se caracteriza por la presencia de linfocitos, concentracin de protenas > 3 g/dl. El tratamiento en tuberculostatico, y debe evitarse en lo posible la ciruga, salvo en aquellos casos que exista una obstruccin recidivante o clnica recidivante o invalidante.

PERITONITIS TERCIARIA
La peritonitis terciaria se define como una infeccin intrabdominal postinfeccin, por tanto sigue a la peritonitis secundaria que en lugar de mejorar empeora, sin foco infeccioso evidente, y manifestaciones de sepsis por desarrollo progresivo de disfuncin mltiple de rganos. Suele afectar a pacientes sometidos a procedimientos quirrgicos repetidos, ingresados en UCI y en los que frecuentemente coexisten infecciones a distancia (infeccin respiratoria, sepsis por catter y urinaria). Los patgenos causantes de la infeccin son tpicamente nosocomiales predominando cocos gram positivos resistentes (Staphylococcus coagulasa negativos Enterococcus spp), Candida spp y bacilos gram negativos no fermentadores. Este tipo de infeccin, con elevada mortalidad, debe de distinguirse de la infeccin persistente y/o recurrente que se observa en el paciente tratado por una infeccin intrabdominal en el que el foco ha sido insuficientemente o ha presentado un fracaso teraputico por inadecuacin del tratamiento antibitico emprico inicial. En el tratamiento se recomienda una carbapenem (imipenen o meropenem + linezolid o daptomicina o un glucopeptido + fluconazol o una equinocandina (caspofungina, micafunfina, anidulafungina). Si el paciente ha tenido tratamiento con carbapenem y hay riesgo de microorganismos productores de BLEE se propone el uso de tigeciclina un frmaco con actividad antipsudomonica.

PERITONITIS GRANULOMATOSA.
El talco (salicilato de magnesio), las pelusas de gasas y la celulosa de las telas quirrgicas producen una respuesta granulomatosa por hipersensibilidad retardada entre 2 y 6 semanas despus de una intervencin quirrgica. Puede producir dolor abdominal y sntomas por obstruccin debido a adherencias, que pueden requerir ciruga. En el lquido extrado por puncin es caracterstico el patrn en cruz de Malta. Tiene muy buena respuesta al tratamiento con corticoides y antiinflamatorios, a veces tan espectacular como para ser diagnstica.

ABSCESO HEPATICO.
1.1 CONCEPTO. Representan el 13% de los abscesos intraabdominales, siendo ms frecuentes en la 5 y 6 dcada de la vida y en varones, con una mortalidad actual de 2,5%. El 50% son nicos, y suelen localizarse en el lbulo heptico derecho. La va de acceso de la infeccin puede ser biliar (40-60%, secundarios a colangitis), portal (5-15% secundarios a trastornos abdominales como diverticulitis, pancreatitis o apendicitis), arterial hepticos (secundarios a bacteriemia, endocarditis) por contigidad desde un foco infeccioso prximo (5-10% secundarios a colecistitis o a absceso sub frnico o renal) y tras traumatismo directo. En el 20-40% de las ocasiones se detecta foco infeccioso aparente (absceso idioptico). Factores favorecedores de su formacin son: diabetes mellitus, neoplasias, enfermedad cardiopulmonar o hepatopatas crnicas y enfermedad granulomatosa crnica. 1.2 ETIOLOGIA.

OTRAS PERITONITIS
PERITONITIS TUBERCULOSA.
Se presenta como infeccin primaria, sin otro foco activo, en el 0,5% de los nuevos casos. Suele afectar a mujeres jvenes de reas endmicas. Se debe a reactivacin de un foco peritoneal secundario a la diseminacin hematgena o a la rotura de un ganglio mesentrico afectado. Son caractersticos los mltiples tubrculos pequeos, duros, sobreelevados en peritoneo, epipln y mesenterio.

Los patgenos implicados son a los de la peritonitis secundaria (flora polimicrobiana, E.coli, K. pneumoniae) y menos frecuentes el S. aureus (Asociado a diseminacin hematgena o traumatismo directo), Yersinia enterocolitica (tpica en la hemocromatosis) y Candida Spp en pacientes con exposicin prolongada a antibiticos o con inmunodepresin grave (neoplasias hematolgicas,

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trasplante de rgano, inmunodeficiencia congnita o adquirida) (Candidiasis hepatoesplnica). Otros patgenos raros son Actinomices spp y Eikenella corrodens. En nuestro medio existen algunos casos de autctonos de absceso amebiano, la Entamoeba histolytica es rara. Por el contrario es ms frecuente encontrar quistes hidatdicos hepticos infectados. 1.3 MANIFESTACIONES CLINICAS.

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Absceso heptico gigante por Kleibsella Pneumoniae identificado por ecografa abdominal (Fig.1) y TC abdominal con civ.

Fiebre o febrcula de varas semanas de duracin (son causa frecuente de fiebre de origen desconocido), escalofros, sudoracin y sntomas constitucionales (astenia, anorexia, prdida de peso). Puede haber dolor abdominal en hipocondrio derecho y/o epigastrio que aumenta con la inspiracin profunda y que se irradia a hombro, con hepatomegalia en la exploracin en el 50% de los casos. 1.4 DIAGNOSTICO.

1.5

TRATAMIENTO.

Tratamiento antibitico. Se utilizan pautas que en la peritonitis secundaria, es decir durante 2-3 semanas va iv seguido de va oral hasta completar 4-6 semanas. En la candidiasis hepatoesplnica es suficiente tratar con antifngicos parenterales (fluconazol, anfotericida o caspofungina). En abscesos amebianos, esta indicada la administracin de metronidazol 750 mg/8 horas IV durante 7-10 das seguido de un amebicida de luz como paramomicina 500 mg cada 8 horas VO durante 10 das. Drenaje percutneo. Tras puncin-aspiracin, el catter se deja colocado 5-7 das, siendo exitosa esta medida en un 70-90% de los casos. Debiendo mantener el antibitico entre 5-7 das despus de retirar el catter. A veces, en lesiones 3 cm y nicas, slo se efectan aspiraciones repetidas, sin dejar catter. En abscesos amebianos, clsicamente se ha desaconsejado la puncin-drenaje, aunque se puede considerar si son mayores de 5 cm, estn localizados en el lbulo izquierdo o presentan rotura parcial al peritoneo o al pericardio, o si no responden a 5-7 das de tratamiento antibitico. Ciruga. Indicada en abscesos de gran tamao, mltiples, lobulados, as como en presencia de pus espeso, de ditesis hemorrgica, de enfermedades asociadas subsidiarias de correccin quirrgica primaria o cuando fracasa el drenaje percutneo.

Solicitar una analtica completa que incluya bioqumica con perfil heptico, hemograma y coagulacin. Pudiendo encontrar leucocitosis con neutrofilia, anemia normocitica normocromica, aumento de la fosfatasa alcalina y GGT e hipoalbuminemia. Hemocultivos, que suelen ser positivos en el 50% de los casos. Serologa para hidatidosis y E. histolytica siendo esta (+) en el 95% de los abscesos amebianos. Pruebas de imagen con Radiografa de trax y simple de abdomen, ecografa abdominal y/o TC abdomen con contraste intravenoso. El cultivo y la tincin de Gram del pus obtenido por PAAF o en la ciruga son positivos en el 80-90% de los casos de los pacientes.

Pruebas no invasivas. La radiografa de trax puede mostrar una elevacin diafragmtica, atelectasia o infiltrado basal y derrame pleural derecho. El TC de abdomen con contraste intravenoso tiene una sensibilidad del 95% y la ecografa abdominal del 70-90%. La gammagrafa con Ga67 muestra una captacin central en el absceso piogeno, y perifrica o nula en el absceso amebiano. Pruebas invasivas. La PAAF dirigida por ecografa o TC permite obtener muestras para tincin de Gram y cultivo y, al igual que en otros abscesos abdominales, colocar un catter de drenaje.

ABSCESO ESPLENICO.
1.1 CONCEPTO. Los abscesos esplnicos son poco frecuentes (incidencia del 0,2 al 0,7%) y generalmente mltiples. Suelen ocurrir por diseminacin hematgena (75%) durante una endocarditis infecciosa (S. aureus, Enterococcus spp) o, ms raramente, por una bacteriemia desde un foco urinario, una herida quirrgica o tracto gastrointestinal. Entre los factores predisponentes estn las anomala esplnicas causadas por traumatismos (15%), embolias, hemoglobinopatas, consumo de drogas va parenteral, infeccin por VIH, etc.

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Menos frecuentemente aparecen por contigidad desde infecciones en estructuras vecinas (10% de los casos) Las complicaciones como la perforacin peritoneal o la formacin de fstulas con el tubo digestivo, el espacio pleural o el pulmn son infrecuentes. La mortalidad oscila entre el 0-14%. 1.2 ETIOLOGIA. Los agentes etiolgicos ms frecuentemente implicados nos encontramos el S. aureus, estreptococos del grupo viridans o Bovis, Salmonella spp, E. coli y otras enterobacterias. Adems, en los ltimos aos han aparecido infecciones por hongos (Candida spp) y micobacterias (M. tuberculosis, MAC), en pacientes inmunodeprimidos. Rara vez, se aislan anaerobios, relacionndose frecuentemente con infecciones intraabdominales. En los abscesos esplnicos por contigidad, la etiologa es similar a la de los abscesos hepticos y las peritonitis secundarias. 1.3 MANIFESTACIONES CLNICAS.

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- Peritonitis y abscesos intrabdominales.

Drenaje percutneo guiado por ecografa o TC. Mediante esta tcnica se obtiene anexito en el 50-90% de los pacientes, sobre todo si el absceso es < 3 cm, nico y unilocular. En el resto de los casos debe practicarse esplenectoma. Entre las complicaciones asociadas al drenaje percutneo se incluyen la hemorragia, el empiema pleural, el neumotrax, y la formacin de fstulas.

ABSCESO INTRAPERITONEAL.
1.1 CONCEPTO. Colecciones producidos por la localizacin de una peritonitis difusa 1 o 2 en la pelvis, entre las asas intestinales, espacios subfrenico o subheptico y las gotieras paracolicas (en el cuadrante inferior derecho, en el 50% de los casos). Suelen ser secundarios a ciruga abdominal previa, la diverticulitis, pancreatitis, patologa biliar (colecistitis gangrenosa), apendicitis aguda, isquemia mesentrica, enterocolitis necrotizante, enfermedad inflamatoria plvica, infeccin tubo-ovrica, traumatismo o perforacin intestinal. 1.2 ETIOLOGA.

Fiebre, nauseas, vmitos y dolor abdominal generalizado o localizado en hipocondrio izquierdo, que suele irradiarse a trax o al hombro. Suele acompaarse de esplenomegalia dolorosa. 1.4 DIAGNOSTICO.

Solicitar anlisis de sangre completo que incluya hemograma, donde es posible evidenciar una leucocitosis con desviacin izquierda, bioqumica con perfil heptico, coagulacin. Los hemocultivos son positivos en el 24-60% de los casos, una orina elemental. Pruebas no invasivas. Se debe solicitar una radiografa de trax que puede poner de manifiesto como signos

Los agentes infecciosos son similares a los producidos en la peritonitis secundaria, destacando el E. coli, K. pneumoniae, siendo infrecuente el S. aureus y el enterococo. 1.3 MANIFESTACIONES CLNICAS. El curso suele ser agudo/subagudo con fiebre, escalofros y dolor abdominal (localizado o difuso), pleuropulmonar o subcostal. 1.4 DIAGNOSTICO.

indirectos una elevacin diafragmtica, infiltrado pulmonar basal y/o derrame pleural. En la radiografa simple de abdomen puede verse desplazamiento de las asas intestinales o la cmara gstrica y presencia de gas con niveles hidroaereos en hipocondrio izquierdo (25%). La prueba de eleccin es la TC, que resulta una sensibilidad del 90% respecto la ecografa abdominal (7-93%). 1.5 TRATAMIENTO.

Solicitar anlisis de sangre completo con hemograma, bioqumica con perfil heptico, coagulacin, hemocultivos, coagulacin, orina elemental, hemocultivos, radiografa de trax y simple de abdomen en bipedestacin (segn el caso RMN, gammagrafa con Ga o In en pacientes con fiebre de origen desconocido). 1.5 TRATAMIENTO.

Tratamiento antibitico. Se usan pautas antibiticas similares a las utilizadas en las peritonitis secundarias. En usuarios a drogas va parenteral (UDVP) activos puede iniciarse cloxaciclina 2 g/4-6 h iv o vancomicina 1 g/12h + aminoglucsidos iv, en espera de los resultados microbiolgicos.

Antibioterapia. Esta indicada la misma antibioterapia que en la peritonitis secundaria debiendo iniciar tratamiento con cobertura para los microorganismos anteriormente descritos (ej. Cefotaxima, ceftriaxona, amoxicilina-clavulanico, imipenem y en alrgicos a betalactamicos ciprofloxacino).

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En caso de infeccin adquirida en el hospital es necesario tener en cuenta la posibilidad de infeccin por Pseudomonas, por lo que se deben emplear pautas antibiticas con actividad antipseudomonica como el cefepime, meropenem, piperacilina/tazobactam. Si no se combina con drenaje, completar hasta 6-8 semanas. Drenaje percutneo y ciruga. Estando indicada la ciruga cuando la localizacin del absceso impida su drenaje percutneo dirigido por ecografa o TC, el cual tiene xito en el 80-90% de los pacientes.

del paciente y de su comorbilidad, ajustando la duracin del tratamiento para evitar resistencias. Debemos conocer si nos encontramos ante una infeccin intraabdominal comunitaria donde predominan los bacilos gram negativos (E. coli 25-30%), anaerobios (Bacteroides Fragilis 10-14%) y gram positivos (Enterococos 17%). Infeccin intrabdominal nosocomial o secundaria donde los microorganismos ms prevalentes son el E. coli (22%), Bacterorides Fragilis (5,5%) y Enterococos (17%) y la peritonitis terciaria con antibioterapia previa donde existen un elevado numero de microorganismos con un patrn de resistencias muy elevado como E. coli y Kleibsella spp resistentes a betalactamicos (productores de betalactamasas), SARM, Acinetobacter, E. Faecium y Candida spp, entre otros. Existen ndices estandarizados para conocer la gravedad del paciente como el APACHE II y el SOFA, este ltimo que permite valorar el grado de disfuncin orgnica y marcadores biolgicos fcilmente obtenibles en anlisis de sangre como la PCR, lctico y procalcitonina, que en su conjunto nos permiten estimar el estado de gravedad del paciente., la evolucin y la adecuacin del tratamiento de la infeccin. (Ver tema Shock sptico).

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- Peritonitis y abscesos intrabdominales.

RECOMENDACIONES DEL MANEJO DE LA INFECCIN INTRABDOMINAL COMPLICADA EN ADULTOS SEGN LAS GUIAS IDSA 2010 Y GUIAS ESPAOLAS A continuacin se refleja un breve resumen de las recomendaciones en el manejo de los pacientes con infecciones intrabdominales complicadas segn las guias actuales de la sociedad espaola y Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 2010, 50:133-164 En primer lugar debemos conocer cuales son los pacientes con factores de riesgo de mala evolucin o cuales son los factores de gravedad: Retraso en la intervencin quirrgica (> 24 horas) Estado de gravedad (APACHE II > 15). Escala de gravedad por puntuacin. Grado de disfuncin orgnica. Enfermedad avanzada. Comorbilidad: Edad avanzada, inmunodepresin, diabetes mellitus, cirrosis, insuficiencia cardiaca, EPOC, enfermedad neoplsica, insuficiencia renal crnica. Bajo nivel de albmina Estado nutricional deficiente. Incapacidad de desbridamiento o control del foco. Peritonitis difusa. Presencia de malignidad.

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EN COMUNITARIA LEVE / MODERADA.

LA

IIA

Guas IDSA:
Monoterapia: Cefoxitina, ertapenem, moxifloxacino, tigeciclina.

Tto combinado: Ceftriaxona, cefotaxima, ciprofloxacino o levofloxacino + metronidazol.

Gua Espaola: - SIN

factores de riesgo de mala evolucin: Cefalosporina de 3g o amoxicilina-clavulanico + metronidazol o ertapenem.

La eleccin del antibitico debe ser adecuada a la flora causante de la infeccin intrabdominal, debiendo iniciarse lo ms precoz posible, siendo la dosificacin ms acertada atendiendo a sus perfiles farmacocinticos y farmacodinmicos en funcin de la situacin hemodinmica

En alrgicos: Aztreonam o gentamicina + metronidazol - CON factores de riesgo de mala evolucin: Ertapenem o Tigeciclina.

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TRATAMIENTO ANTIBIOTICO COMUNITARIA SEVERA. EN LA IIA

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Fluconazol. Sin embargo, la profilaxis o el tratamiento antifngico previo puede determinar la presencia de especies de Candida resistentes (C. krusei, C. glabrata) y ser causa de fracaso teraputico por tratamiento inadecuado. - En pacientes crticos se recomienda el uso de equinocandinas (caspofungina, micafungina o anidulafungina).

Guas IDSA:
Monoterapia: Imipenem, meropenem, doripenem, piperacilina-tazobactam.

B). Terapia anti-SARM. En el tratamiento de la IIA por

Tto combinado: Cefepime, ceftazidima, ciprofloxacino o levofloxacino + metronidazol.

Gua Espaola: - SIN

factores de riesgo de mala evolucin: Piperacilina-Tazobactam Fluconazol o Tigeciclina Fluconazol.

SARM debe usarse vancomicina. En caso de sensibilidades en el antibiograma > 2, se recomienda el uso de daptomicina, tigeciclina o Linezolid. Puede esta recomendada la cobertura antibitica emprica contra SARM en pacientes colonizados o que corren riesgo de tener una infeccin por este microorganismo a causa del fracaso del tratamiento antibitico previo.

C). Terapia anti-Enterococo. - El tratamiento emprico inicial contra el E. faecalis debe

incluir ampicilina, piperacilina-tazobactam o vancomicina. - La terapia empirica contra el E. faecium vanco- resistente (EVR) no se recomienda a menos que el paciente est en riesgo muy alto de una infeccin por este microorganismo (receptos de trasplante hepatico) o que se conzca que el paciente este colonizado. En estos casos habra que considerar Linezolid, tigeciclina o daptomicina.

- CON factores de riesgo de mala evolucin: Imipenem, meropenem o tigeciclina Fluconazol o una Equinocandina (caspogungina, micafungina o anidulafungina). TRATAMIENTO ANTIBIOTICO FRENTE A CANDIDA, SARM Y ENTEROCOCOS. Actualmente la mayor parte de los fracasos teraputicos, entendiendo como este, a la persistencia clnica o recurrente despus de 4-7 das de tratamiento adecuado, descartando complicaciones mediante pruebas de imagen como TC o ecografa y habiendo descartado otros focos infecciosos, se deben a las infecciones por bacterias gram negativas resistentes, enterococcus spp resistentes a betalactamicos y/o infecciones fngicas. Adems, actualmente existe un aumento de la incidencia (8%) de las enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE), slo sensibles a carbapenem y tigeciclina, existiendo tambin en la comunidad.

A). Terapia antifngica. (Candida).

El aislamiento de Cndida en el peritoneo debe considerarse como Candidiasis grave, aunque se discute si es indicador o no de tratamiento. El Candida Score es un instrumento til para guiar el tratamiento. (ver Tema de Infecciones fngicas).

- Actualmente, se aconseja en pacientes estables y sin riesgo de infeccin por Candida resistente tratamiento con

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