PSIQUIATRA INFANTIL

Elsa FELIPA REJAS

INTRODUCCIN La psiquiatra infantil es una disciplina que todo mdico debe conocer. El Per es un pas de ente !o"en# casi el $%& de su poblaci'n es menor de () a*os+ , el -%&+ menor de .. Paralelamente+ mltiples factores eneran malestar , sufrimiento en esta poblaci'n+ entre ellas# la desor ani/aci'n familiar , social+ sumadas a las infecciones+ into0icaciones+ traumatismos , des1idrataci'n como fen'menos cotidianos+ todo lo cual torna prioritaria la atenci'n de salud eneral , mental de los ni*os+ pues e"idencian conductas de ries o altamente si nificati"as tales como el consumo de alco1ol , dro as a la edad temprana de ) a*os+ , el maltrato infantil 2relacionado o no con conflictos parentales2 cada "e/ m3s detectados a tra"s de la e0ploraci'n clnica. Los estudios epidemiol' icos en pases desarrollados indican que la pre"alencia de patolo a mental en el perodo infanto2!u"enil "ara entre 4 , $&. Los escasos estudios epidemiol' icos reali/ados en el Per+ sitan la pre"alencia alrededor del ($&. La cifra real posiblemente se apro0ime al -$&+ se*alada para pases latinoamericanos , del 3rea andina. Aunque el primer ser"icio psiqui3trico para ni*os se or ani/ara en nuestro pas en el 5ospital 6ictor Larco 5errera+ en (74)+ cincuentisiete a*os despus+ la or ani/aci'n de los Ser"icios de Psiquiatra Infantil no uarda relaci'n con el desarrollo e0plosi"o de la poblaci'n. La enorme tarea de atender los problemas de Salud 8ental Infantil en el Per consiste no solamente en dia nosticarlos , tratar de remediar sus da*os+ sino+ particularmente+ en pre"enirlos.

DESARROLLO PSQUICO INFANTIL El ni*o es un ser en e"oluci'n permanente+ con randes cambios que se operan en tiempos cortos. El desarrollo afecti"o se reali/a en la interrelaci'n del ni*o con su ambiente+ especialmente el 1umano 9desde la "ida intrauterina est3 unido intimamente con la madre+ con la que intercambia elementos "itales:. Poco a poco se estructuran+ se incorporan , 1acen propios+ emociones , sentimientos. Puede e0istir da*o por carencia o por e0ceso. El desarrollo infantil 1a sido ob!eto de di"ersos estudios con "ariada orientaci'n , se n la doctrina psicol' ica de cada autor. Intentaremos un esquema descripti"o en concordancia con las escuelas de psicolo a m3s conocidas# la de J. Pia et+ 5. ;allon , la psicoanaltica de S. Freud.

1. Estadios del Desarrollo seg

!. Piaget.

Su enfoque se centra en el estudio de la operaci'n intelectual 9estructura co nosciti"a:. <o uarda orden cronol' ico sino secuencial.

1.1. Pri"er Per#odo+ de % a -= meses. Inteli encia sensorio2motri/+ anterior al len ua!e , al pensamiento. En su adaptaci'n al medio+ el ni*o pasa por . estadios# sensorio motor+ de reacciones circulares primarias , secundarias+ de conducta inteli ente+ de reacciones circulares terciarias , de representaci'n mental. 1.$. Per#odo %reo%eratorio+ de - a > a*os. ?on el len ua!e+ el desarrollo se acelera. Aparecen los actos simb'licos , se inicia el pensamiento intuiti"o. 1.&. Per#odo de las o%era'io es 'o 'retas+ de > a (( a*os. Sociali/aci'n , ob!eti"aci'n del pensamiento+ operaciones simples. 1.(. Per#odo de las o%era'io es )or"ales+ Adolescencia. Aparici'n del Pensamiento formal con coordinaci'n de operaciones l' icas 1ipottico2deducti"as.

$. Estadios del desarrollo seg

*. +allo

Este autor orienta sus estudios al proceso de sociali/aci'n# $.1. Pri"er estadio. Impulsi"o puro+ de % a . meses. @e acti"idad motora refle!a+ conducta refle!a ante los diferentes estmulos. $.$. Seg, do estadio. Emocional+ de . a (- meses. Aparece la simbiosis afecti"a+ 1a, necesidad de afecto+ de compartir emociones. $.&. Ter'er estadio. Sensorio motor+ de ( a - a*os. 5a, orientaci'n 1acia los ob!etos. La marc1a , el len ua!e contribu,en al desarrollo. $.(. C,arto estadio. Pro,ecti"o+ de - a 4 a*os. La acci'n estimuladora lle"a al ni*o a la necesidad de pro,ectarse a las cosas para percibirse a s mismo. $.-. Q,i to estadio. Personalismo+ de 4 a (( ' (- a*os. Se lle a a la conciencia del Ao. ?on la escolaridad entra en la fase de personalidad poli"alente. $... /alor ), 'io al de la adoles'e 'ia. @onde prima la afecti"idad , 1a, acceso a los "alores sociales.

&. Estadios del desarrollo li0idi al seg

el %si'oa 1lisis de S. Fre,d

El psicoan3lisis "alora el funcionamiento psquico+ da importancia al inconsciente , a los impulsos se0uales en forma din3mica. @istin ue los si uientes estadios o fases# &.1. Fase oral2 de % a - a*os. El ni*o obtiene placer a tra"s de la e0citaci'n bucal+ succionando primero , mordiendo despus. &.$. Fase s1di'o3a al+ de - a 4 a*os. La or ani/aci'n de la libido "a unida a la retenci'n , e"acuaci'n de orina , 1eces+ , a la destrucci'n de ob!etos ambi"alencia.

&.&. Fase )1li'a+ de 4 a $ a*os. Las /onas er' enas son los or anos enitales. La tensi'n se descar a por la masturbaci'n. En esta fase se desarrolla el ?omple!o de Edipo+ deseos amorosos , 1ostiles del ni*o 1acia el padre del se0o opuesto , del mismo se0o respecti"amente. &.(. Fase de late 'ia+ con disminuci'n de la intensidad de los impulsos+ permitiendo el paso a otros intereses 9culturales:. &.-. Fase ge ital. El impulso se0ual se centra en la /ona enital. Reaparecen las tendencias despla/adas+ el !o"en trata de desli arse de los padres con"irtindose radualmente en adulto.

(. I tegra'i4

de los tres e )o5,es

Partiendo de un punto comn+ el estudio onto entico de la personalidad+ la inte raci'n de los tres enfoques or ani/a la obser"aci'n clnica , permite obser"ar los si uientes pasos e"oluti"os distribuidos en el ciclo "ital# En el ni*o de % a (- meses+ la afecti"idad consiste en reacciones emocionales como respuesta de un psiquismo de control precario. El beb reacciona con ansiedad cuando el medio lo frustra. Las emociones de risa+ satisfacci'n+ distensi'n+ son indicadores de se uridad+ como la primera sonrisa ante la madre al 4B mes. La an ustia al )C mes+ ante el e0tra*o+ es se*al de inse uridad. @urante el primer a*o+ las reacciones emocionales est3n li adas a la presencia de la madre. Entre el primer , tercer a*o se adquieren el len ua!e , la marc1a+ que lo lle"an a e0plorar el mundoD las respuestas emocionales se tornan m3s adaptadas , "ariadas. Se 1acen adquisiciones psicomotoras , se estructuran la/os afecti"os. El ni*o tiende a independi/arse. Eambin en este perodo ocurre el aprendi/a!e del control esfinteriano. La conducta del ni*o depender3 en ran parte de la actitud de los adultos. El Ao "a confi ur3ndose dentro de un mundo del cual el ni*o forma parte. Entre los 4 , . a*os+ perodo pre2escolar+ la relaci'n se establece entre "arias personas# madre2padre21ermanos2otros. El ni*o "a accediendo a su propia identidad+ toma conciencia de las diferencias se0uales anat'micas , se inicia la sociabilidad. Alrededor de los > a*os se lo ra la laterali/aci'n definiti"a de o!o+ mano , pie dominantes. El ni*o puede ser diestro+ /urdo o ambidiestro+ con laterali/aci'n total o cru/ada. La relaci'n con otros ni*os+ inicialmente de ri"alidad+ se diri e pro resi"amente 1acia el compa*erismo , la participaci'n. Entre los . a (( a*os+ el ni*o se orienta 1acia el mundo que lo rodea 9e0trafamiliar:+ se acelera el desarrollo de la sociali/aci'n , la disciplina. Es la etapa escolar que fa"orece la influencia cultural+ facilitada por la acci'n peda ' ica , los contactos sociales. El pensamiento "a torn3ndose m3s l' ico , racional. @e los (( a los (4 a*os+ perodo puberal+ con cambios psicofsicos notables+ el car3cter "a estructur3ndose+ adapt3ndose el comportamiento a la realidad. Empie/a el control del mundo interior.

5acia el (=C a*o comien/a la adolescencia. Los desarrollos fsico+ psicomotor+ intelectual , afecti"o+ cursan paralelamente. Las obser"aciones de la e"oluci'n som3tica , psicomotora son tan importantes que+ particularmente al principio de la "ida+ pueden tener "alor pron'stico , dia n'stico. La adolescencia+ es la etapa final de la edad e"oluti"a+ considerando como tal el lapso comprendido entre el nacimiento , la adquisici'n de la estabilidad som3tica , psicol' ica propias del adulto. @os procesos ocurren en ella+ el crecimiento de la masa corporal con la confi uraci'n se0ual definiti"a+ , el desarrollo de la personalidadD en ambos inter"ienen factores end' enos+ enticos , fisiol' icos+ as como e0' enos+ pro"enientes de la familia+ el medio , la cultura. La antropolo a nos dice que las culturas primiti"as carecen de adolescentes+ pues cuando el indi"iduo alcan/a cierta edad+ pasa a inte rar el rupo de adultos. 8uc1os !'"enes+ sobre todo de pases subdesarrollados , del estrato socioecon'mico inferior+ deben afrontar+ desde la adolescencia+ responsabilidades de adulto+ bien sea por la ausencia de stos en el 1o ar o por precariedad de recursos+ enfrentando un mundo a resi"o , alienante , sin los elementos b3sicos formati"os. En la adolescencia se distin uen te'ricamente tres perodos# la adolescencia temprana+ que comprende el promedio de (% a ($ a*osD la adolescencia intermedia+ de los (4 a los () a*osD , la adolescencia a"an/ada+ de los (. a los -( a*osD siendo siempre m3s preco/ en la mu!er. ?ada uno de estos perodos tiene e0presi"idades propias en las 3reas del pensamiento+ se0ualidad+ sociali/aci'n+ esquema corporal , conducta. La adolescencia si ue siendo un tema de palpitante actualidad+ pues ella es+ si cabe el trmino+ un producto cultural+ inte rado por una constante psicodin3mica uni"ersal , con "ariables de dimensiones ecol' icas e 1ist'ricas. Eodo se inicia en la pubertad con una "erdadera crisis fisiol' ica. En esta etapa se desencadenan los conflictos , los desa!ustes de conducta. El adolescente comien/a a e0perimentar sus necesidades propias+ a sentirse due*o de sus derec1os 9situaci'n l' ica en un ser que completa su e"oluci'n para adquirir un estado definiti"o:D nacen las amistades+ la inte raci'n con rupos afines 9afinidad muc1as "eces ima inada por la necesidad de conse uir apo,o para afirmar la propia personalidad:D descubre la naturale/a+ la cultura+ la sociedad+ el se0o , el amor. Su curiosidad infinita , su instinto e0ploratorio lo arrastra a todos los campos del conocimiento. @e la calidad , cantidad de sus contactos depender3 su personalidad adulta. <ormalmente+ en el adolescente encontramos# la bsqueda de s mismo , de su identidad+ su tendencia a a ruparse+ la necesidad de intelectuali/ar , fantasear+ la crisis reli iosa+ "ocacional , e0istencial+ su desubicaci'n temporal+ su e"oluci'n se0ual+ su acti"idad social rei"indicatoria+ las contradicciones sucesi"as en todas las manifestaciones de su conducta+ la separaci'n pro resi"a de sus pro enitores , las constantes fluctuaciones de su afecti"idad.

E6PLORACIN DEL PSIQUIS7O @ebe reali/arse por medio de la entre"ista+ en primer lu ar con los padres+ lue o con el ni*o. ?uando se trata de adolescentes puede prescindirse de la informaci'n paterna 9no siempre: con el prop'sito de obtener la informaci'n pertinente. La entre"ista implica la obser"aci'n directa durante perodos "ariables.

@ebe e"aluarse# las conductas problema 9que!as:+ el desarrollo lobal+ la 1istoria familiar+ tanto en su or ani/aci'n , din3mica como en sus indicadores de patolo aD ,+ especialmente+ lo que si nifica la conducta del ni*o para los padres. Al ni*o debe e0plor3rsele aparte+ tratando de romper las barreras de la in1ibici'n.Fna buena tcnica es a tra"s del !ue o , del dibu!o libre+ para despus lle ar al di3lo o directo cuando el len ua!e del ni*o lo permita. Si el problema tiene relaci'n con la "ida escolar+ debe establecerse comunicaci'n con los profesoresD cuando ten a relaci'n con la salud fsica+ la comunicaci'n se 1ar3 con el pediatra. Eodo esto con el conocimiento , consentimiento de los padres. Se tendr3 siempre en cuenta el secreto profesional. Aislamiento+ silencio+ no interrupci'n+ deben ser normas a cumplir estrictamente en la consulta paido2psiqui3trica.

CLASIFICACIN En el ?aptulo 6 9F: de la ?IE2(% se e"idencian los resultados de un enorme esfuer/o para me!orar el dia n'stico en psiquiatra. 5a, una "ersi'n para la pr3ctica psiqui3trica infantil+ por lo que e0isten secciones especficas para trastornos que e0clusi"amente se encuentran en ni*os+ pero otras cate oras pueden presentarse a cualquier edad de la "ida+ por lo que pueden utili/arse en ni*os , en adolescentes. Se describen con detalle trastornos emocionales de la infanciaD trastornos del comportamiento social que comien/an a e0presarse en la infancia. Por considerar esta clasificaci'n adecuada , necesaria para el dia n'stico en paidopsiquiatra+ la tomamos en cuenta.

TRASTORNOS PSQUICOS INFANTO3!U/ENILES 78S FRECUENTES 1. Trastor os del s,e9o La psicopatolo a del sue*o est3 en relaci'n al rado en que ste se afecte+ sea en cantidad+ calidad+ o duraci'n del mismo. 1.1. I so" io del %ri"er a9o de "ida+ que casi siempre responde a una relaci'n perturbada entre el ni*o , el medio. 1.$. I so" io %re'o: se;ero+ que puede ser a itado o tranquilo. <o cede al cambio de actitudes+ puede traducir se"era alteraci'n+ como autismo u otra psicosis tempranas. 1.&. I so" io i i'ial2 or"al < tra sitorio entre - , . a*os+ ocurre cuando las condiciones e0ternas son perturbadoras. 1.(. Rit,ales al "o"e to de dor"ir+ frecuentes entre 4 , . a*os+ como# uso de fra/adita de se uridad o al n !u uete. Puede intensificarse 1asta lle ar a ser una fobia para acostarseD depende de la actitud del entorno. 1.-. Terror o %a;or o't,r o+ constitu,e una conducta alucinatoria que se inicia mientras el ni*o est3 durmiendo. Llora+ rita atemori/ado+ no reconoce a los padresD tras unos minutos se calma , si ue durmiendoD 1a, amnesia posterior. Se la relaciona con ansiedad+ se"eras tensiones , problemas or 3nico2cerebrales.

1... Pesadillas2 s,e9os de a g,stia. Son frecuentes en el ni*o desde temprana edad , en cualquier tiempo de la "ida infanto2!u"enil. @espus del mal sue*o+ el ni*o recuerda el contenido penoso del ensue*o. S'lo es importante si es mu, frecuente. 1.=. Rit"ias del s,e9o+ son mo"imientos rtmicos de oscilaci'n de la cabe/a+ miembros o de todo el tronco+ que preceden al sue*o. @esaparecen 1acia los 4 a*os , no tienen connotaci'n patol' ica. Gru0ismo 9rec1inar los dientes: , somniloquia 91ablar dormido: pueden indicar ansiedad. 1.>. *i%erso" ia+ eneralmente de causa neurol' ica+ t'0ica+ infecciosa o traum3tica. La orientaci'n teraputica de los trastornos del sue*o+ debe diri irse 1acia me!orar las relaciones del adulto frente al ni*o.

$. Trastor os del desarrollo del le g,a?e. La psicopatolo a del len ua!e en la infancia re"ela alteraci'n de las pautas normales de su adquisici'n+ tornando deficiente la capacidad para comunicarse a tra"s de su uso. $.1. Trastor os e la arti',la'i4 del le g,a?e. La pronunciaci'n est3 por deba!o del ni"el que se espera para la edad mental del ni*o. 5a, omisiones+ distorsiones+ sustituciones de fonemas. Requieren de reeducaci'n ortof'nica. $.$. Retraso si"%le e la ad5,isi'i4 del le g,a?e. Hcurre en ni*os solitarios o con problemas intelectuales. S'lo es importante si persiste m3s all3 del tercer a*o. $.&. Tarta",de:. Puede ser t'nica+ con bloqueo+ o cl'nica con repetici'n e0plosi"a de la primera slaba. Puede acompa*arse de mo"imientos 9muecas: o de manifestaciones emocionales. Requiere de reeducaci'n ortof'nica , de reducci'n de la ansiedad concomitante. En la etiopato enia inter"ienen factores 1ereditarios+ emocionales+ de lateralidad , de aprendi/a!e. $.( 7,tis"o ele'ti;o. Ausencia de len ua!e como medio de comunicaci'n en ni*os capaces de 1ablar. Puede ser de oposici'n o por un impacto afecti"o. Requieren de psicoterapia.

&. Trastor os de la 'o d,'ta ali"e taria e

la eta%a i )a to3?,;e il .

Alteraci'n de la conducta alimentaria temprana en la infancia , en la ni*e/. Rec1a/o a la alimentaci'n+ capric1os alimentarios en ni*os+ pberes , adolescentes+ son frecuentes , eneran ansiedad en la madre. &.1. A ore@ia e la i )a 'ia+ falta de apetito+ rec1a/o a los alimentos. 6inculado a relaciones perturbadas madre21i!o. &.$. A,li"ia+ apetito e0a erado+ que ori ina obesidad. En la etiopato enia se encuentran los mismos factores que eneran la anore0ia.

&.&. A ore@ia er;osa+ trastorno caracteri/ado por prdida del apetito , peso inducido o mantenido por el propio paciente. 83s frecuente en mu!eres mu, !'"enes+ pberes , adolescentes. Eiende a 1acerse cr'nico. En la etiopato enia se consideran factores socioculturales , biol' icos que interactan+ adem3s de la perturbaci'n se"era en la relaci'n padres21i!os. Puede lle arse a la desnutrici'n , 1asta la muerte. Hcasionalmente ocurren perodos bulmicos alternados con la anore0ia+ "'mitos pro"ocados+ utili/aci'n de la0antes que producen se"era alteraci'n electroltica. Se detiene el crecimiento+ 1a, trastornos endocrinol' icos se"eros , una persistencia obsesi"a de la idea , temor a en ordar.

(. Trastor os e

el 'o trol de es)# teres.

Puede considerarse alteraci'n psicopatol' ica cuando la maduraci'n para esta adquisici'n est3 dada , no se 1a lo rado el control. (.1. E ,resis+ emisi'n in"oluntaria de orina+ diurna o nocturna. Primaria+ cuando nunca 1ubo control. Secundaria+ cuando se pierde el control ,a adquirido. S'lo se considera enuresis cuando el ni*o tiene $ a*os o m3s. (.$. E 'o%resis+ emisi'n "oluntaria o no de materia fecal en lu ares no adecuados 9ropa+ cama+ otros: de acuerdo a las pautas socioculturales del rupo. 5a, oposici'n o resistencia a aceptar normas sociales. En la etiopato enia de ambos trastornos+ son importantes las tensiones entre padres e 1i!os , el aprendi/a!e del control perturbado por e0i encia o ne li encia de los adultos. Es necesario 1acer descarte de problemas or 3nicos.

-. Trastor os de las 'o d,'tas "otoras. En la motilidad infantil 1a, concordancia entre la conducta motora , la acti"idad psquica. Pia et dice que en toda acci'n lo motor , lo ener tico son de naturale/a afecti"a. -.1. Trastor o es%e'#)i'o del desarrollo %si'o"otor+ retraso del desarrollo de la coordinaci'n de los mo"imientos+ con buen ?I , un buen desarrollo neurol' ico. 5a, torpe/a de mo"imientos con torpe/a "isomotora. La coordinaci'n fina , ruesa puede estar alterada desde el inicio del desarrollo+ apareciendo como torpe/a motora. -.$. O i'o)agia2 ri oda'tilo"a #a+ succi'n del pul ar+ masturbaci'n e0cesi"a , tricotilomana son trastornos psicomotores que indican ansiedad+ abandono afecti"o o sufrimiento ante situaciones de conflicto parental. -.&. S# dro"e de dB)i'it de ate 'i4 9sindrome 1iperquintico:+ presenta como sntomas frecuentes , persistentes# acti"idad motora intensa+ distraibilidad 9atenci'n dispersa:+ impulsi"idad 9conducta impredecible:+ perodos de atenci'n mu, cortos+ inestabilidad emocional+ ba!o rendimiento escolar. 83s frecuente en "arones. Son propensos a accidentes , plantean problemas de disciplina. Sntomas similares se 1an descrito como respuesta a in!urias cerebrales 9sndrome de da*o cerebral:. ?uando el da*o cerebral no es factible de ser e"idenciado+ sola 1ablarse de disfunci'n cerebral mnima 9en desuso actualmente:. A1ora se en loba ba!o el rubro de dficit de atenci'n al sndrome 1iperquintico , a la disfunci'n cerebral

mnima. En la estrate ia asistencial , teraputica debe in"olucrarse al ni*o+ los padres , la escuela. El e0amen debe ser completo+ fsico+ mental , social. @e inicio preco/+ entre 4 , = a*os "a 1asta la adolescencia+ donde se dilu,e , transforma. Es importante el apo,o teraputico. Los psicof3rmacos de elecci'n son los psicoestimulantes que me!oran la adaptaci'n del ni*o a la escuela , al 1o ar+ porque disminu,e la 1iperacti"idad. La terapia educati"a indi"idual es til cuando se requiere me!orar las destre/as de aprendi/a!e. A los padres 1a, que e0plicarles adecuadamente el caso , el porqu de las inter"enciones teraputicas para e"itar actitudes equi"ocadas. -.(. Trastor os de ti's. 8o"imientos in"oluntarios+ absurdos+ repetidos+ imperiosos+ que desaparecen durante el sue*o , se incrementan en situaciones de tensi'n. Los 1a, motores , fonatorios# ui*os+ sacudidas+ parpadeos+ protrusi'n de len ua+ mo"imientos de cuello , tronco. 6an desde mu, simples , transitorios 1asta mu, se"eros como el sindrome de Iilles de la Eourette+ que es un trastorno cr'nico e incapacitante. ?omien/a en la infancia o adolescencia , puede ir 1asta la adulte/.

.. Trastor os es%e'#)i'os del desarrollo del a%re di:a?e es'olar . Para el aprendi/a!e de lectura+ escritura , c3lculo se requiere de inte raci'n de los estmulos "isuales+ auditi"os , t3ctilesD orientaci'n espacial normal+ dominancia cerebral or ani/ada , lateralidad establecida. La etiolo a de los trastornos no es conocidaD se consideran factores biol' icos , psicosociales. Hcurren en los primeros a*os de la escolaridad , pueden persistir re/a os del trastorno en la adolescencia , en la adulte/. 5a, deficiencia en rendimiento escolar con buen ?I. ..1. Trastor o es%e'#)i'o de la le't,ra. @ficit especfico , si nificati"o del desarrollo de la capacidad para leer que no tiene otra e0plicaci'n. Est3 afectada la capacidad de comprensi'n de lectura , el reconocimiento de las palabras ledas. Eambin se llama @isle0ia de e"oluci'n. ..$. Trastor o es%e'#)i'o de la ortogra)#a. @ficit especfico , si nificati"o del desarrollo de la capacidad de deletrear en "o/ alta , de escribir las palabras correctamente+ problema que no tiene otra e0plicaci'n. ..& Trastor o es%e'#)i'o del '1l',lo. Alteraci'n especfica de la capacidad de aprendi/a!e de la aritmtica+ dificultad para conceptuali/ar los nmeros , operaciones matem3ticas simples. Las capacidades "iso2espacial , "iso2percepti"a est3n afectadas. ..(. Trastor o "i@to del desarrollo del a%re di:a?e es'olar. ?uando est3n alteradas si nificati"amente las capacidades para el aprendi/a!e de lectura+ escritura+ orto rafa , c3lculo+ con ?I normal. El dia n'stico de estos trastornos debe ser preco/D los padres , maestros deben conocer la dificultad del ni*o para e"itarle presiones , e0i encias que eneren sufrimiento innecesario. Requieren de terapia peda ' ica especiali/ada de apo,o.

=. Pro0le"as ge erales de 0a?o re di"ie to es'olar. <i*os con ?I normal , ba!o rendimiento escolar que puede lle ar 1asta el fracaso. Es necesario identificar los factores causales.

=.1 Por %ert,r0a'io es )#si'as o se soriales 9alteraciones de audici'n o "isi'n:. Enfermedades cr'nicas de lar a e"oluci'n 9asma+ nefritis cr'nica+ leucemias+ desnutrici'n , anemias+ de alta pre"alencia en nuestro pas:. =.$. Por )a'tores so'io',lt,rales < e'o 4"i'os+ la cultura de la pobre/a , sus implicancias+ falta de estmulos familiares+ condiciones lin Jsticas limitadas+ familias numerosas+ mi raci'n de las re iones andinas+ problemas de adaptaci'n+ etc. =.&. Por %ro0le"as e"o'io ales+ sintomas aislados perturbadores del aprendi/a!e+ ansiedad+ a resi"idad+ depresi'n+ pobre ima en de s mismo+ que se traducen en actitudes 1ostiles , ne ati"as. =.(. Trastor os de 'o d,'ta+ 1iperacti"idad+ a resi"idad , otros+ en ni*os pro"enientes de /onas deprimidas+ donde la conducta antisocial se imita por eneraciones. Es importante e"aluar cuidadosamente al ni*o que fracasa en la escuela. El retardo mental le"e no ad"ertido en la etapa preescolar+ puede ser causa del mal rendimiento. @ebe tambin prestarse atenci'n a los ni*os con cociente intelectual limtrofe 9?I# >$2)$: , aquellos con ritmo de aprendi/a!e lento.

>. A,se tis"o < re'Ca:o a la es',ela >.1 Por %ro0le"as "e ores. Enfermedades fsicas cr'nicas. Por problemas familiares , de traba!o de los padres en /onas mar inales , del interior 9mi raciones , c1oque cultural:+ en ni*os abandonados 9ni*os de la calle:. >.$ Por %ro0le"as "a<oresD a. Co ;aga 'iaD el ni*o sale de casa 1acia la escuela , no asiste a ella+ o si entra se escapa. Fsa el tiempo escolar para "a ar+ !u ar+ formar parte de una banda antisocial. Ieneralmente los padres se enteran muc1o despus. El rendimiento escolar es pobre+ libros , cuadernos mal conser"ados. En el tratamiento debe incluirse al ni*o+ los padres , al maestro. 0. Fo0ia es'olarD ni*o de inteli encia normal o brillante+ con buen rendimiento escolar+ libros , cuadernos ordenados+ de pronto se nie a a ir al cole io sin dar !ustificaci'n real+ presenta en las ma*anas dolores abdominales+ cefalea+ n3useas+ lue o 1ace crisis a uda de ansiedad+ promete ir al cole io , no puede 1acerlo. Los fines de semana son menos tensos+ la sintomatolo a reaparece el primer da de la semana+ pierde el apetito+ 1a, dificultades en el sue*o+ 1a, dolores err3ticos. <i amena/as ni recompensas consi uen que "uel"a a la escuela. Por la rracionalidad de los temores del ni*o+ se denomina Kfobia escolarK+ pero el problema de fondo es ansiedad de separaci'n de la madre , de la casa. Frecuentemente se trata de ni*os sobreprote idos , dependientes. 8uc1as madres de estos ni*os tienen tendencias neur'ticas. Las edades de ma,or "ulnerabilidad a la fobia escolar son el inicio de la escolaridad+ primer rado , el inicio de la pubertad. En los ni*os ma,ores los sntomas conforman un cuadro depresi"o+ el inicio de una psicosis o una tendencia a personalidad anormal. El tratamiento se orienta a que el ni*o retorne a la escuela+ para lo que se requiere de la colaboraci'n de padres , profesores. Puede usarse psicof3rmacos que ali"ien la tensi'n emocional. El enfoque co niti"o2 conductual suele ser mu, efecti"o.

E. Trastor os ge erali:ados del desarrollo. Son trastornos se"eros+ caracteri/ados por alteraci'n en la interacci'n social+ en la comunicaci'n 9len ua!e: , presencia de estereotipias. Ieneralmente se inician mu, temprano en la infancia+ entre % , $ a*os. E.1. A,tis"o i )a til+ sndrome de Lanner o psicosis infantil temprana. Es un trastorno enerali/ado del desarrollo+ que se refle!a en un comportamiento anormal desde los primeros meses de "ida+ con rec1a/o al contacto fsico+ ausencia de sonrisa al tercer mes+ ausencia de temor al e0tra*o al )B mesD la madre puede no ser reconocida por el ni*oD ste no mira a los o!os+ es indiferente+ se interesa por ob!etos duros+ sonoros o por ruedas a las que 1ace irar incansablemente. <o 1a, len ua!e+ la comunicaci'n no se establece. 83s frecuente en "arones que en ni*as. 5a, falta de respuesta a las emociones de los dem3s. ?uando el cuadro comien/a despus de adquirido el len ua!e+ ste no es usado para comunicarse. 5a, !ue o estereotipado+ el ni*o olfatea las cosas , las personas. Puede 1aber trastornos del sue*o , alimentarios+ rabietas+ conducta autoa resi"a. Leo Lanner+ en (7=4+ describi' por primera "e/ este sndrome+ que tiene una pre"alencia de ( a = por (% %%%. E.$. Otras %si'osis i )a tiles al o m3s tardas+ se inician m3s all3 del se undo a*o+ con len ua!e ,a adquirido , "ariedad semiol' ica# crisis de an ustia+ inestabilidad motora+ rituales defensi"os+ ambi"alencia afecti"a+ re resi'n+ incapacidad para tolerar frustraciones+ etc. E.&. Psi'osis de la seg, da i )a 'iaD aparecen entre los $ , . a*os+ son m3s raras que las precoces , a "eces deri"an de psicosis tempranas. E"olucionan 1acia la deficiencia se"era en la mitad de los casos+ otras "an al autismo+ en el cual se instalan. Puede 1aber me!ora parcial con desarrollo irre ular+ manteniendo conductas psic'ticas. Pueden e0cepcionalmente alcan/ar un me!or desarrollo lobal que permita la escolaridad cuando el rupo familiar colabora. En el tratamiento de las psicosis de la infancia debe enfati/arse la estimulaci'n , la reeducaci'n precoces , sostenidas. E.(. Otras %atolog#as i )a tiles+ como el sndrome de Rett en ni*as , el sndrome de Asper er en "arones+ caracteri/ados por autismo , prdida de capacidad de interacci'n. <o son frecuentes. E.-. Psi'osis de 'o"ie :o tard#o o Fes5,i:o)re ia i )a tilF+ que se inicia despus de los . a*os. 8uc1os ni*os son detectados+ tras una minuciosa 1istoria clnica+ en la edad escolar. El cuadro es insidioso+ con conducta impredecible+ ansiedad intensa+ autismo+ dificultad en la relaci'n con los compa*eros de !ue o. 5a, mo"imientos repetiti"os , rutinarios+ que de ser interrumpidos por al uien ocasionan ran molestiaD ba!o rendimiento escolar con dificultad para culminar las tareasD presencia de 13bitos e0tra*os+ como oler las cosas+ ape o a ciertos ob!etos 9telas+ ruedas+ papeles+ etc.:. Suelen presentar actitudes de autodestrucci'n 9inferirse ras u*os o 1eridas:. Se diferencian de las psicosis m3s tempranas por la presencia de alucinaciones , delusiones seme!antes a las del adulto. El len ua!e es ecol3lico , disparatado. Puede 1aber obsesiones , ambi"alencias. La pre"alencia es de -.$ en (%+%%%+ m3s frecuente en "arones. Fna buena e"aluaci'n dar3 pautas para el tratamiento mdico+ social , educati"o. Puede usarse dro as antipsic'ticas de acuerdo a la intensidad del cuadro clnico. E... Psi'osis del adoles'e te2 se inician eneralmente con insomnio+ irritabilidad+ disminuci'n brusca en el rendimiento escolar+ aislamiento , depresi'nD muc1as "eces son monosintom3ticas. Las m3s frecuentes son las esqui/ofrenias cu,o inicio

en la adolescencia suele ser caracterstico. Las psicosis afecti"as son de pobre aparici'n en edades tempranas+ aunque 1a, informes de casos que se inician en la pubertad.

1G. Trastor o de las e"o'io es de 'o"ie :o es%e'#)i'o de la i )a 'ia . La ma,ora de los ni*os , de adolescentes con estos problemas suelen con"ertirse en adultos normales. 8uc1os de los trastornos de las emociones se desarrollan en etapas crticas+ donde el factor psicosocial suele estar presente. 1G.1. Trastor o de a siedad de se%ara'i4 + sur e ante la separaci'n real o la amena/a de separaci'n de un adulto si nificati"o 9madre:+ lo cual enera ansiedad marcada. Se presenta como preocupaci'n in!ustificada a posibles da*os que pueden ocurrir a los adultos si nificati"os. El ni*o no acepta quedarse en el cole ioD presenta temor a dormir solo o a quedarse solo. 5a, pesadillas frecuentes sobre el tema de la separaci'n+ as como tambin sntomas som3ticos# n3useas+ "'mitos+ astral ias+ anore0ia. 1G.$. Trastor os de a siedad )40i'a de la i )a 'ia + consisten en temores a ob!etos+ animales o situaciones. Son mu, frecuentes , se presentan en perodos e"oluti"os. Puede lle ar al terror o p3nico acompa*ado de sntomas neuro"e etati"os. Es frecuente re istrar miedo intenso a las inter"enciones mdicas o a lu ares de atenci'n mdica tales como 1ospitales o consultorios+ temor a las in,ecciones o al sill'n del dentistaD muc1as "eces el temor es enerado , mantenido por madres mu, ansiosas o puniti"as. Las fobias sociales se inician en la adolescencia , lle"an a e"itar situaciones sociales determinadas. 1G.& . Trastor o de Ci%erse si0ilidad so'ial de la infancia+ desconfian/a intensa ante e0tra*os+ con temor persistente , ansiedad marcada ante situaciones nue"as+ e0tra*as o amena/antes , que ocurren antes de los . a*os. 5a, conductas de e"itaci'n. 1G.(. Trastor o de ri;alidad e tre Cer"a os+ celos marcados con a resi"idad 1acia el 1ermano eneralmente m3s peque*o. La a resi"idad puede ser abierta o "eladaD comien/a despus o poco antes del nacimiento del 1ermano. El ni*o compite con el 1ermano por la atenci'n de los padres. A "eces se obser"an peque*as re resiones o prdida de capacidades ,a adquiridas con comportamiento de beb. 1G.-. A siedad e i9os "a<ores+ pueden presentarse estados de ansiedad como respuesta ante situaciones de estrs que pueden lle ar a perturbar el desarrollo normal. ?uando el ni*o tiene m3s de (- a*os los sntomas se aseme!an muc1o a la ansiedad adulta+ a las conductas obsesi"o compulsi"as+ reacciones disociati"as o 1istricas. La ansiedad puede 1acerse crtica , aparecer manifestaciones con"ersi"as o disociati"as.

11. Trastor os de%resi;os. Llein+ Spit/+ 8a1ler , GoMlb, 1an demostrado la e0istencia de sintomatolo a depresi"a en el ni*o frente a la separaci'n de la madre. La sintomatolo a depresi"a infantil es "ariable , diferente de la del adulto. Los sntomas m3s

frecuentes suelen ser# in1ibici'n+ desinters+ bsqueda de casti o+ irritabilidad+ conductas de oposici'n+ de a resi"idad , fracaso escolar. 11.1. De%resi4 e el i9o de "e os de $ a9os+ caracteri/ado por# postraci'n+ abatimiento+ aislamiento+ autoestimulaciones , retraso en el desarrollo. Son frecuentes la anore0ia+ los trastornos del sue*o+ las afecciones dermatol' icas , respiratorias. El factor etiol' ico fundamental es la ausencia materna 9carencia afecti"a:. 11.$. De%resi4 de i9os "e ores de - a9osD ,a el ni*o est3 m3s preparado para enfrentar situaciones difciles+ protesta+ luc1a , muestra manifestaciones de a resi"idad e inestabilidad. Las separaciones , prdidas afecti"as pueden enerar depresi'n cuando ocurren entre los seis meses , los $ a*os. ?uando el padre es depresi"o , la madre inaccesible+ el ni*o puede padecer un episodio depresi"o. 11.&. De%resi4 e i9os "a<ores de . a9osD frecuentemente el fondo depresi"o esta oculto por sntomas som3ticos o conductuales. Los ni*os presentan reacciones afecti"as desproporcionadas. Suelen ser sntomas frecuentes# irritabilidad+ llanto f3cil+ lentitud en los actos+ pobre rendimiento escolar+ falta de ener as+ preocupaci'n e0cesi"a por los dem3s+ falta de inters por !u ar con sus compa*eros+ etc. Puede 1aber a resi"idad que lle a 1asta el "andalismo , que e0presa miseria , pena. El sndrome depresi"o se acompa*a de sntomas som3ticos+ que son los que moti"an la primera consulta mdica 9pedi3trica:# cefaleas+ dolores abdominales+ perturbaciones del sue*o+ pesadillas+ n3useas+ diarreas+ etc. Se requiere e"aluaci'n completa+ psicoterapia de apo,o , uso de psicof3rmacos de acuerdo a la intensidad de los sntomas. 11.(. De%resi4 e adoles'e tes. La depresi'n es seme!ante a la del adulto. Sus caractersticas de inicio suelen ser# anore0ia+ 1ipersomnia+ ansiedad , desesperan/a. Se inicia en forma insidiosa. El trastorno bipolar es de rara aparici'n antes de la adolescencia+ , cuando lo 1ace suele presentarse con 1istoria familiar clara.

1$. Trastor os diso'iales. En los cuales el comportamiento disocial+ antisocial+ a resi"o o retador se presenta en forma persistente o reiteradaD en casos e0tremos pueden lle ar a "iolar las normas establecidas con la conocida rebelda de los !'"enes+ pudiendo deri"ar en "erdaderos trastornos de personalidad. 8uc1os de estos casos se facilitan por la presencia de un ambiente psicosocial desfa"orable+ relaciones familiares insatisfactorias o la "inculaci'n a ambientes con conflictos abiertos. 1$.1. P,ede li"itarse al gr,%o )a"iliar+ desde los primeros a*os de "ida+ con comportamiento destructi"o deliberado+ rompiendo ob!etos a!enos o con actos de "iolencia contra las personas. Se oponen acti"amente a la autoridad , tienen ba!a tolerancia a las frustraciones. En ni*os m3s randes se puede apreciar comportamiento disocial persistente , a resi"o. 1$.$. Ni9os "al i tegrados a s,s 'o"%a9eros+ o ni*os bien inte rados a otros que ,a est3n en acti"idades disociales o delicti"as. El comn denominador de estos ni*os es# malas relaciones con al unos adultosD en su e"oluci'n puede encontrarse# perodos de "a ancia+ con ausentismo escolar+ robos+ crueldad con los animales , personas. 8uc1os de estos casos entran en conflicto con su entorno e incursionan

en el consumo de sustancias psicoacti"as+ inclu,endo alco1ol+ con o sin abuso , dependencia. En nuestro medio el consumo de alco1ol , dro as es cada "e/ m3s preco/ en ente !o"en. Perales , So i 1an descrito que la edad media de inicio en el consumo de alco1ol en poblaci'n urbano2mar inal es (-+- a*os en el "ar'n 9@E#-+4:+ , (4+4 a*os en la mu!er 9@E#(+7:

TRATA7IENTO (. En los ni*os+ la psicofarmacolo a est3 restrin ida a al unas situaciones especficas , s'lo despus de 1aber reali/ado un estudio mu, detenido , 1aber dado orientaci'n a los padres antes quienes se insistir3 por lo rar un cambio de actitudes si nificati"o. @e usar ansiolticos , antidepresi"os+ que es lo m3s frecuente+ se 1ar3 a dosis ba!as , por tiempo corto+ con controles frecuentes. -. La psicopeda o a es tratamiento indispensable en casos de trastornos del aprendi/a!e+ una de las causas m3s frecuentes de consulta paidopsiqui3trica. 4. La ortofona o terapia del len ua!e+ es un tratamiento requerido por muc1os ni*os que consultan por problemas en esta 3rea. =. Las psicoterapias son tratamientos de elecci'n en muc1os casos de ni*os ,+ mu, especialmente+ de adolescentes. La ludoterapia es mu, importanteD puede ir asociada o no a la orientaci'n psicoteraputica de los padres. La Escuela para Padres+ que da informaci'n a ambos padres , permite la discusi'n en rupo de los problemas infantiles+ suele ser una buena e0periencia , me!ora la relaci'n de familia. Recordemos que los trastornos psquicos de la infancia no siempre deri"an en alteraciones en la edad adulta. Nue muc1os de los trastornos que se encuentran en la clnica+ si son le"es+ constitu,en una e0a eraci'n de los estados emocionales , reacti"os normales para la edad ante situaciones difciles a las que son e0puestos los ni*os. Nue en el tratamiento de ni*os con trastornos psiqui3tricos es indispensable contar con un Equipo Eeraputico que los e"ale , a,ude en las diferentes 3reas afectadas.

LECTURAS RECO7ENDADAS (. AJFRIAIFERRA+ J. deD ,+ 8AR?ELLI @. 8anual de Psicopatolo a del ni*o. Edit. Eora,+ (7)-. -. RFEEER+ 8. @e"elopmental Ps,c1iatr,. ;as1in ton American Ps,c1iatric Press Inc. (7)>. 4. PERALES+ A. O SHII+ ?.+ ?onductas 6iolentas en Adolescentes. Serie 8ono rafa de In"esti aci'n <C -.Lima+ Instituto <acional de Salud 8ental K5onorio @el ado 2 5ide,o <o uc1iK+ Lima. (77$.

CAPTULO $(D PRUEAA DE CONOCI7IENTOS

PSIQUIATRA INFANTIL

(. La pre"alencia de patolo a mental en el perodo infanto2!u"enil en el Per+ probablemente se site# 9 : Entre el 4 , el $&. 9 : Entre el . , el (=&. 9 : Entre el ($ , el -$&. 9 : Entre el 4%, el =%&. 9 : Sobrepasa el $%&. -. ?orrelacione# 9a: Inteli encia sensorio2motri/. 9b: Perodo pre2operatorio. 9c: Perodo de las operaciones concretas. 9d: Perodo de las operaciones formales. 4. ?orrelacione# 9a: Emisi'n in"oluntaria de orina. 9b: Apetito e0a erado. 9c: Emisi'n in"oluntaria de 1eces. 9d: @ficit de atenci'n. 9 : Sndrome 1iperquintico. 9 : Enuresis. 9 : Gulimia. 9 : Encopresis. 9 : @e - a > a*os. 9 : @e % a -= meses. 9 : Adolescencia. 9 : @e > a (( a*os.

=. El sndrome de dficit de atenci'n se caracteri/a por# 9 : Atenci'n dispersa. 9 : Impulsi"idad. 9 : Su buena respuesta a los psicoestimulantes. 9 : Eodos ellos. 9 : <in uno de ellos. $. El autismo infantil se caracteri/a por las si uientes manifestaciones+ e0cepto#

9 : Ausencia de sonrisa al tercer mes. 9 : Ausencia de temor al e0tra*o al octa"o mes. 9 : @ificultades en el len ua!e. 9 : Intensa respuesta emocional. 9 : Eendencia al !ue o estereotipado. .. Ante un ni*o de oc1o a*os que muestra conducta impredecible+ dificultad para relacionarse con otros ni*os+ an ustia intensa+ mo"imientos repetiti"os+ delusiones , alucinaciones+ Fd. piensa en# 9 : Sndrome de Rett. 9 : Psicosis de la se unda infancia. 9 : Esqui/ofrenia infantil. 9 : Autismo infantil. 9 : <in una de ellas.

>. En los ni*os ma,ores de seis a*os la depresi'n suele# 9 : Estar oculta por sntomas som3ticos. 9 : Eraducirse en reacciones afecti"as desproporcionadas. 9 : 8anifestarse por irritabilidad , por llanto f3cil. 9 : Eodas ellas. 9 : <in una de ellas. ). Ante un ni*o de inteli encia normal+ con buen rendimiento escolar+ que de pronto se resiste 2sin !ustificaci'n al una2 a ir al cole io+ presentando manifestaciones som3ticas de ansiedad , trastornos del sue*o+ Fd. piensa en primer trmino en# 9 : El inicio de una psicosis. 9 : Fna fobia escolar. 9 : Fn problema de "a ancia. 9 : Fn caso de inteli encia limtrofe. 9 : Fn trastorno de 1ipersensibilidad social.

7. En el problema de ba!o rendimiento escolar deben descartarse# 9 : Perturbaciones fsicas , sensoriales . 9 : Retardo mental 9 : Factores socioculturales 9 : Eodos ellos 9 : S'lo los dos primeros son "3lidos (%. Los tratamientos m3s empleados en psiquiatra infantil son 9marque el que no corresponda:# 9 : Las psicoterapias. 9 : La orientaci'n a los padres. 9 : Los psicof3rmacos. 9 : La terapia del len ua!e. 9 : La 1ipnoterapia.

Des4rde es %si5,i1tri'os aso'iados 'o es%e'tro a,tista

el

Desregulacin emocional: El trmino desregulacin emocional se usa de forma comn para discutir los problemas emocionales y del comportamiento en aquellas personas diagnosticadas con trastornos del espectro autista (TEA). Los sntomas y comportamientos pueden incluir irritabilidad rabietas !iperacti"idad y comportamientos autolesi"os. Es importante comprender si estos sntomas refle#an un estado de $nimo subyacente ansiedad trastornos del control de impulsos y psicticos o si son comportamientos que forman parte del espectro autista. Algunos profesionales prefieren e"itar !acer diagnsticos psiqui$tricos a causa de esta superposicin. %in embargo para entender los patrones de los sntomas y cmo se presentan los comportamientos y para desarrollar tratamientos efecti"os destinados a estos problemas clnicos los profesionales !an de ser rigurosos en sus esfuer&os por diagnosticar con precisin y por desentra'ar los problemas de salud mental que crean tantos retos para ( de cada )* personas con TEA. Diagnosticar desrdenes coexistentes: +ara diagnosticar un trastorno emocional o del comportamiento es necesario reali&ar una e"aluacin psiqui$trica e,!austi"a. Estas e"aluaciones deben ser reali&adas por profesionales con conocimientos especficos en la "aloracin y diagnstico de trastornos del espectro autista con trastornos psiqui$tricos co-ocurrentes. Los diagnsticos coe,istentes m$s comunes en ni'os adolescentes y adultos con TEA incluyen trastornos como los siguientes que pasamos a describir.

Trastorno por deficit de atencin con hiperactividad: (T/A0 afecta a entre el 1*-234 de indi"iduos con TEA). 5rian es un su#eto de 6 a'os con un !istorial significati"o de retraso en el lengua#e. Empe& a usar palabras sueltas a los 2 a'os y un a'o m$s tarde comen& a repetir lo que otros le decan. Es e,tremadamente acti"o e incapa& de quedarse sentado y quieto. 7uando est$ en un lugar cerrado empu#a los muebles arro#a ob#etos corre de una esquina del cuarto a la otra o intenta escaparse del cuarto. %e siente frustrado con facilidad y le entran rabietas frecuentes cuando le imponen lmites. Tambin tiene una actitud de confrontacin y desafiante que puede refle#ar su frustracin con su incapacidad de comunicarse. Trastorno obsesivo-compulsivo: (afecta a entre el )*-134 de indi"iduos con TEA). 8aria es un su#eto de )2 a'os que insista de forma abrupta en que la casa familiar estu"iera organi&ada de una forma especfica con las sillas en la posicin e,acta #unto a la mesa del comedor todas los tele"isores de la casa encendidos y todas las puertas cerradas. %iente la necesidad intensa de "er repetidas "eces el mismo programa de tele"isin de principio a fin. %i esta rutina se interrumpe la ni'a se siente e,tremadamente molesta. Estos comportamientos rituales no estaban presentes !ace seis meses antes de que 8aria y su familia se mudaran a un nue"o "ecindario y la mandaran a una nue"a escuela. Ansiedad social: (afecta a entre el )*-1*4 de indi"iduos con TEA). Eli#a! es un su#eto de )9 a'os socialmente aislado con diagnstico de %ndrome de Asperger. A lo largo de los tres meses pasados se le !a ido !aciendo cada "e& m$s difcil estar con gente desconocida sin ponerse muy ansioso. A!ora e"ita todas las situaciones sociales incluso las reuniones de familia y amigos cercanos. 0acer contacto "isual lo molesta as que encuentra ali"io mirando !acia aba#o o por encima de la gente. Trastorno del estado de nimo: (afecta a entre el 3-)34 de indi"iduos con TEA). A la edad de )3 a'os :igel present un cuadro repentino de irritabilidad que dur m$s de un mes. Tambin comen& a tener dificultad para dormirse y continuar durmiendo toda la noc!e. %u irritabilidad alternaba con perodos de alegra desenfadada #unto a perodos bre"es de gran triste&a sin ra&n aparente para el cambio repentino. Los sntomas de :igel son consistentes con un trastorno del estado de $nimo posiblemente de tipo bipolar. Trastorno de tics: (afecta a entre el 3-)*4 de indi"iduos con TEA). ;enny es un su#eto de < a'os con un !istorial de sonidos de aclaracin de garganta cada "e& m$s frecuentes durante dos a'os e !istorial de sacudidas de cabe&a y cuello durante seis meses. Estas sacudidas !an fluctuado en intensidad y frecuencia. =ecientemente !an estado acompa'adas de comportamientos obsesi"o-compulsi"os. Tratamiento: >n tratamiento profesional incluyendo inter"enciones cogniti"o-conductuales y conductuales as como el uso cuidadoso de medicacin psicotrpica puede reducir significati"amente la gra"edad de estos problemas y me#orar la calidad de "ida del indi"iduo con TEA as como la de su familia o cuidadores. Articulo escrito por /r. 7!arles 7art?rig!t y @ictoria 5ein. Charles Cartwright, M.D., es director del YAI Autism Center y del Premier HealthCare Autism Research and Treatment Institute. Victoria ein, M.A., M.!., es coordinadora en el Premier HealthCare Autism Research and Treatment Institute. Premier HealthCare es miem"ro de la red de YAI.

La "ersin ntegra de este artculo aparece en Autism %pectrum :e?s edicin de enero 1*)). +uede leerla en su totalidad (en ingles) aqu. 7ommenting Auidelines

Caso clnico. Trastornos del espectro autista o esquizofrenia infantil. Un diagnstico controvertido. Isabel Snchez Lorenzo (Psiquiatra), Soraya Geijo Uribe (Psiquiatra), Carlos maz oncero (Psiquiatra)! "SU#"$ %bjeti&os' (ia)n*stico +i,erencial entre -rastornos +el "s.ectro /utista y "squizo,renia! #0to+os' Se e1.one el caso +e un jo&en +e 23 a4os con antece+entes .siquitricos +es+e los 5 a4os +e e+a+! Se re&isa la e&oluci*n +el mismo a lo lar)o +el tiem.o, as6 como los +ia)n*sticos recibi+os! esulta+os' Se establece el +ia)n*stico inicial +e -rastorno .or +0,icit +e atenci*n e hi.eracti&i+a+ (-(/7) y -rastorno )eneraliza+o +el +esarrollo no es.eci,ica+o en .aciente con im.ortantes +i,iculta+es en la interacci*n social! La e&oluci*n cl6nica .osterior, con .resencia +e s6ntomas .sic*ticos, com.ortamiento +esor)aniza+o y +eterioro co)niti&o, .ermiten realizar el +ia)n*stico +e "squizo,renia (esor)aniza+a en la a+olescencia! Conclusi*n' "l +ia)n*stico +i,erencial entre -rastornos +el "s.ectro /utista y "squizo,renia es com.lica+o en los .rimeros a4os &i+a! Solamente la e&oluci*n .osterior, con la a.arici*n +e s6ntomas .sic*ticos .ro.iamente +ichos, .ermitir un +ia)n*stico +e certeza! "n la literatura se han com.ara+o los s6ntomas +e +i,erentes ti.os +e esquizo,renia con los -rastornos +el "s.ectro /utista y se ha obser&a+o que com.arten ras)os, es.ecialmente con la esquizo,renia hebe,r0nica o +esor)aniza+a! Palabras Cla&e' -rastornos +el "s.ectro /utista, "squizo,renia, #entalizaci*n, Interacci*n social, "squizo,renia (esor)aniza+a! /8S- /C%bjeti&e' (i,,erential +ia)nosis bet9een /utistic S.ectrum (isor+er an+ Schizo.hrenia! #etho+s' -he case o, a si1teen:year ol+ boy 9ho .resents .sychiatric antece+ents since he 9as 5 years ol+ is .resente+! 7is clinical e&olution an+ the +i,,erent +ia)noses are re&ise+! esults' / .atient 9ith +i,,iculties in social interaction 9as +ia)nose+ o, /ttention: (e,icit 7y.eracti&ity (isor+er an+ Per&asi&e (e&elo.mental (isor+ers $ot s.eci,ie+ some years a)o! Later the subsequent clinical e&olution 9ith .resence o, .sychotic sym.toms, +isor)anize+ beha&ior an+ co)niti&e +eterioration ma+e it .ossible to carry

out the +ia)nosis o, Schizo.hrenia (isor)anize+ in his a+olescence! Conclusion' -he +i,,erenctial +ia)nosis bet9een /utistic S.ectrum (isor+ers an+ Schizo.hrenia is com.licate+ in the ,irst years o, li,e! %nly the later e&olution, 9ith the .resence o, .sychotic sym.toms in strict sense, 9ill ma;e it .ossible to +e,ine a +ia)nosis o, certainty! -he sym.toms o, +i,,erent ty.es o, schizo.hrenia ha&e been com.are+ in the literature 9ith /utistic S.ectrum (isor+er, an+ it has been obser&e+ that they are &ery similar, s.ecially, 9ith the schizo.hrenia, +isor)anize+ subty.e! <ey =or+s' /utistic S.ectrum (isor+er, Schizo.hrenia, -heory o, min+, Social interaction, schizo.hrenia +isor)anize+!

I$- %(UCCI>$ Los trastornos +el es.ectro autista (-"/) y la esquizo,renia son +i,6ciles +e +istin)uir en los .rimeros a4os +e &i+a! La esquizo,renia a.areci+a antes +e los 5 a4os tiene ras)os e1trema+amente comunes con los trastornos )eneraliza+os +el +esarrollo y solamente la e&oluci*n .osterior, con la a.arici*n +e s6ntomas .sic*ticos .ro.iamente +ichos, .ermitir un +ia)n*stico +e certeza! (e hecho, antes +e los tres a4os +e e+a+ el +ia)n*stico +i,erencial es muy im.robable! / me+i+a que el ni4o &a crecien+o, ms se &a .arecien+o la cl6nica +e la esquizo,renia a la +el a+ulto .or la .resencia +e s6ntomas .sic*ticos, como .ue+en ser i+eas +elirantes, alucinaciones, incoherencia asociati&a y a,ecti&i+a+ embota+a, entre otros! %tro criterio +ia)n*stico es el +eterioro en las relaciones, que .ue+en ser sociales, +e los estu+ios y +el cui+a+o .ersonal, caracter6stica que tambi0n com.arte con los trastornos +el es.ectro autista (-"/) (2)! Se .resenta el caso +e un &ar*n +e 23 a4os con antece+entes +e se)uimiento en las consultas +e Psiquiatr6a In,antoju&enil +es+e los 5 a4os +e e+a+! Se re&isa la e&oluci*n +el mismo a lo lar)o +el tiem.o as6 como los +istintos +ia)n*sticos recibi+os! C/S% CL$IC% ?ar*n +e 23 a4os en se)uimiento en las consultas +e Psiquiatr6a In,antoju&enil +es+e los 5 a4os +e e+a+, cuan+o los .a+res consultan .orque le encuentran muy inquieto y con .roblemas +e atenci*n en el cole)io! e.ite las mismas .alabras +e ,orma reiterati&a y llama la atenci*n la +i,iculta+ que .resenta en la relaci*n con los +ems, sobre to+o con i)uales! /ntece+entes .ersonales' "mbarazo normal, .arto a t0rmino, &a)inal! Peso al nacimiento' @;)! Lactancia materna +urante el .rimer a4o! 8uena a+a.taci*n a los cambios alimenticios! (esarrollo .sicomotor' se+estaci*n' 3 meses, +eambulaci*n' 2A meses! Len)uaje' .rimeras .alabras a los 2B meses, con buena .ro)resi*n! Control +e es,6nteres' @ a4os! Laterali+a+' +iestro! 7ijo Cnico! Sin antece+entes ,amiliares .siquitricos!

"&oluci*n +e la en,erme+a+' Se establece el +ia)n*stico inicial +e -rastorno .or (0,icit +e /tenci*n e 7i.eracti&i+a+ (-(/7) con subsi)uiente tratamiento con metil,eni+ato! La e&oluci*n .osterior muestra un em.eoramiento +el cua+ro, .resentan+o mayor inquietu+ y con+uctas autoa)resi&as! Sus +i,iculta+es comunicati&as &an sien+o ca+a &ez ms llamati&as, en ocasiones hace re,erencia a cosas irrele&antes o inter&enciones en momentos ina+ecua+os y no .arece enten+er el len)uaje ir*nico! "l com.ortamiento social continCa +es&in+ose ca+a &ez ms +e las .autas normales +e +esarrollo social +e los otros ni4os +e e+a+ similar! $o com.ren+e las re)las bsicas .ara .artici.ar con los otros en el jue)o coor+ina+o! /unque .resenta cierto com.onente obsesi&oi+e en un +iscurso re.etiti&o y a &eces incluso .e+ante, no .resenta intereses restrin)i+os ni estereoti.ias motoras! / .esar +e que sus habili+a+es mani.ulati&as se &en muy limita+as .or la tor.eza en la ejecuci*n, no e1iste retraso en el +esarrollo .sicomotor! Por ello se establece el +ia)n*stico .ro&isional +e -rastorno )eneraliza+o +el +esarrollo no es.eci,ica+o, +a+a la ,alta +e criterios .ara el +ia)n*stico +e S6n+rome +e /s.er)er! Se instaura tratamiento con is.eri+ona 2,5 m) DAE horas con buena tolerancia y res.uesta al mismo! $o obstante, .ro)resi&amente a lo lar)o +e los a4os se obser&a un com.ortamiento ca+a &ez ms a.tico y +esor)aniza+o, reconocien+o a+ems una mala a+herencia al tratamiento! / los 2E a4os .resenta el .rimero +e E in)resos en la Uni+a+ +e /)u+os +e Psiquiatr6a In,antoju&enil con +ia)n*stico inicial +e .sicosis no es.eci,ica+a, no .u+i0n+ose com.letar el estu+io .or .etici*n +e alta &oluntaria .arental! -res meses +es.u0s rein)resa con un em.eoramiento .ro)resi&o que se concreta en que el .aciente ca+a &ez est ms abClico, cuesta que ha)a cualquier ti.o +e tareaF as6, aunque ya hab6a aban+ona+o la escolarizaci*n y .asaba to+o el tiem.o en casa, al menos antes ayu+aba a hacer al)una tarea +om0stica y sal6a )ustoso +e .aseo con el .a+re! Presenta con+uctas bizarras como le&antarse en mita+ +e la noche y em.ezar a cocer hue&os en la cocina sin que se se.a qu0 ,inali+a+ tiene esta con+ucta! "n los +6as .re&ios al in)reso ha em.eza+o a +ecir que Gel tiem.o y el es.acio no coinci+enH! "1.lica que es como si 0l a la &ez que escucha a al)uien que est hablan+o es como si estu&iera en un sitio +i,erente en el que est y tiene la sensaci*n +e que eso ya lo ha escucha+o antes Gcuan+o estoy en un sitio me .arece que aCn no he entra+o, como si estu&iera ,ueraH! -ambi0n ha nota+o que Cltimamente le insertan i+eas que antes no ten6a y est con&enci+o +e que los +ems .ue+en escuchar su .ensamiento y que 0l mismo .ue+e a+i&inar el +e los +ems! Cuan+o se mira al es.ejo a &eces no se reconoce' Ges como si tu&iera +os .ersonas en m6 mismoH! (es+e hace unos meses e1.resa el +eseo +e ser chica y quiere +ejarse el .elo lar)o y .intarse las u4as, .ero +ice sentirse atra6+o .or las mujeres (aunque nunca ha teni+o una relaci*n +e .ro1imi+a+ con nin)una +e ellas)!

Caso clinico. Trastornos del espectro autista o esquizofrenia infantil. Un diagnostico controvertido
/utor' (ra! Isabel Snchez Lorenzo I Publica+o' A3D22DAJ2A I Psiquiatria , /rticulos , Casos Clinicos +e Psiquiatria, Casos Clinicos I I

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Caso clinico. Trastornos del espectro autista o esquizofrenia infantil. Diagnostico controvertido .2

"n los in)resos que se suce+en .osteriormente se acentCan el retraimiento social, la inacti&i+a+ y el a.lanamiento a,ecti&o! Persiste la re,eri+a Gasincron6a tiem.o:es.acioH, a lo que a4a+e la .reocu.aci*n +e Gno .o+er +i,erenciar entre mentira y &er+a+H! (es+e el Cltimo in)reso a+ems ha comenza+o a ,umar, busca in,ormaci*n sobre marcas +e tabaco .oco ,recuentes y se que+a miran+o ,ascina+o los esca.arates +e los estancos! Generalmente siem.re com.ra .uros, .ero +e marcas .oco comerciales! Con sus .a+res tiene buena relaci*n, .ero le molesta que miren sus cosas y reacciona +e manera sus.icaz ante situaciones +e este ti.o!

Mi)ura 2' "scrito +el .aciente realiza+o en su Cltimo in)reso! "1.loraci*n .sico.atol*)ica' 8ioti.o .6cnico, as.ecto al)o +escui+a+o! /bor+able aunque escasamente colabora+or, sien+o el contacto con 0l en ocasiones al)o +istante! (iscurso +esor)aniza+o con tono +e &oz muy bajo y tiem.o +e latencia .rolon)a+o, +an+o muy .ocos +etalles! /ctitu+ .ueril y ten+encia al ensimismamiento! (isminuci*n +e los mo&imientos es.ontneos y ,acies hi.om6mica! Presenta s6ntomas +e .rimer ran)o +e Schnei+er, +es.ersonalizaci*n, inserci*n y lectura +el .ensamiento! Com.ortamiento +esor)aniza+o acom.a4a+o +e con+uctas bizarras! I+eaci*n +elirante escasamente estructura+a sobre su +eseo +e ser chica! e,iere haber teni+o ocasionalmente al)una e1.eriencia +e .osibles alucinaciones au+iti&as! /.at6a y ten+encia al aislamiento social! Pruebas .sicom0tricas' -est +e inteli)encia +e =eschsler .ara ni4os =ISC:I?' realiza+o a los B a4os y @ meses, 2A a4os y 3 meses y 23 a4os! Se a.recia im.ortante +eterioro co)niti&o a lo lar)o +e su e&oluci*n (-abla 2)! -est Guestltico &isomotor +e 8en+er' P( NE! Cuestionario +e Personali+a+ .ara a+olescentes (7SPO)' ajuste:ansie+a+PBJF intro&ersi*n: e1tro&ersi*nP5EF calma:e1citabili+a+P5JF +e.en+encia:in+e.en+enciaP5J! B a4os y @ meses : 2A a4os y 3 meses : 23 a4os CI- 2JE Q 2J2 : BA Com.rensi*n &erbal 2JN Q 2J2 : B@ azonamiento P! 2JJ Q NR : NR #emoria +e -rabajo 2@J Q 2AA : 22J ?eloci+a+ +e Procesamiento 2JJ Q N2 : 3A

-abla 2' -est +e inteli)encia +e =eschsler .ara ni4os =ISC:I?' e&oluci*n con im.ortante +eterioro co)niti&o! "1.loraciones com.lementarias' P/$SS' 2E@F S/PS' E@ y S/$S' EB! #$' $ormal! "lectroence,alo)rama (""G)' $ormal! -raza+o ,orma+o .or una acti&i+a+ theta ,ronto:central a 3:R 7z y +e @J:EJ u? +e am.litu+F en re)iones .osteriores, se re)istra una acti&i+a+ al,a a B:N 7z y +e hasta 5J u? +e am.litu+! (ia)n*stico ((S#:I? - )' (a+a la e&oluci*n cl6nica .resenta+a .or el .aciente en los Cltimos a4os cum.le criterios .ara realizar el +ia)n*stico +e' "je I' MAJ!2 "squizo,renia 7ebe,r0nica! "je II' Ca.aci+a+ intelectual l6mite! "je III' Sobre.eso! "je I?' Problemas relati&os a la ense4anza! "je ?' ""/G 55! -ratamiento' -ras recibir tratamiento con +i&ersos anti.sic*ticos sin clara mejor6a, se inicia tratamiento con cloza.ina! Si)ue en .rimer .lano la .sico.atolo)6a +e s6ntomas ne)ati&os, .ero el contacto es ms cercano y se muestra ms e1.resi&o! (ISCUSI>$ / .esar +e la se.araci*n en 2NRJ +e ambas enti+a+es +ia)n*sticas, la +i,erenciaci*n entre s6ntomas +el es.ectro autista y esquizo,renia in,antil to+a&6a en la actuali+a+ .ue+e ser muy com.lica+a y com.leja, no s*lo .or malinter.retar com.ortamientos aut6sticos como .sicosis, sino tambi0n .or las +e,iciencias que com.arten estos ni4os en cuanto a la &erbalizaci*n +e sentimientos y +e lo que les ocurre (A)! #ientras que em.6ricamente estn ms estu+ia+as las alteraciones en la -eor6a +e la mente en los trastornos +el es.ectro autista (-"/) (@), los actuales +atos son mucho ms ambi)uos en lo que concierne a los trastornos esquizo,r0nicos! $o obstante, cl6nicamente es ob&io que tanto los s6ntomas +e .rimer ran)o +e Schnei+er como el +0,icit en habili+a+es sociales, .resente tambi0n en los trastornos +el es.ectro autista (-"/), su)ieren que la ca.aci+a+ +e mentalizaci*n est com.rometi+a! "sto e1.lica la +i,iculta+ .ara i+enti,icar tambi0n los sentimientos +e los +ems y los mensajes sociales +entro +e las interacciones! "n la literatura se han com.ara+o los s6ntomas +e +i,erentes ti.os +e esquizo,renia con los trastornos +el es.ectro autista (-"/) y se ha obser&a+o que com.arten ras)os, es.ecialmente, con la esquizo,renia hebe,r0nica o +esor)aniza+a! "ste subti.o +e esquizo,renia cr*nica se caracteriza .or un inicio tem.rano, )ra&es .roblemas +e interacci*n social y .eor .ron*stico (E)! 7ace +0ca+as ya se reconoci* que estos .acientes a menu+o su,ren una notable +isminuci*n a ni&el co)niti&o con el llama+o G.ensamiento o.eratorioH t6.ico +e .acientes con conteni+os +esestructura+os en el ,uncionamiento mental (5)! (a+a la in,luencia +e las emociones en los .rocesos co)nosciti&os, el a.lanamiento a,ecti&o y los s6ntomas ne)ati&os jue)an un .a.el im.ortante en la ne)li)encia social que su,ren estos .acientes (3)! Para +i,erenciar la "squizo,renia +e inicio .recoz +el -"/ se requiere una meticulosa e1.loraci*n +e la historia +el +esarrollo y +e los .atrones aut6sticos (comunicaci*n, interacci*n social y com.ortamientos e intereses restrin)i+os y estereoti.a+os)! "1isten una serie +e &ariantes cl6nicas rele&antes en el .roceso +e +ia)n*stico +i,erencial +e nuestro .aciente que s*lo la e&oluci*n .osterior ha .ermiti+o

obser&ar! La .resencia +e )enuinas inter.retaciones +elirantes y .osibles alucinaciones in+ican ms la .resencia +e un trastorno esquizo,r0nico que un -"/ (2)! /unque a &eces en el S6n+rome +e /s.er)er se .ue+en obser&ar s6ntomas .sic*ticos en la a+olescencia, estos .acientes no e&olucionan hacia un +0,icit co)niti&o, tan e&i+ente en nuestro caso, sino ms bien hacia la estabili+a+! La +is,unci*n social )ra&e central en el S6n+rome +e /s.er)er constituye un +0,icit .rimario en la ca.aci+a+ innata +e socializaci*n, y no una +e,iciencia secun+aria ,ruto +e la e1.eriencia .sic*tica, .ero en nuestro .aciente .arece que la +e,iciencia social es un si)no .recoz y .ermanente, aunque s6 intensi,ica+o con el tiem.o! La mala res.uesta cl6nica inicial al tratamiento con metil,eni+ato es un si)no que a.oya el +ia)n*stico tanto +e trastornos +el es.ectro autista (-"/) como +e "squizo,renia, y contribuye a +escartar el +ia)n*stico +e -rastorno .or +0,icit +e atenci*n e hi.eracti&i+a+ (-(/7)! "s necesario tener un conocimiento +e las alteraciones +el +esarrollo y +e la am.lia &arie+a+ +e mani,estaciones +el "s.ectro /utista .ara el correcto +ia)n*stico +i,erencial con la esquizo,renia! Para ello, la entre&ista e1hausti&a y +etalla+a a los .a+res y cui+a+ores acerca +el com.ortamiento +el ni4o .ro.orcionar una buena ,uente +e in,ormaci*n! "n cualquier caso, ser la e&oluci*n cl6nica .osterior la +eterminante .ara el +ia)n*stico +e,initi&o (R)!

Ima)ine que est habln+ole a al)uien mientras escribe! (e ese mo+o es menos .robable que recurra a las temibles ,rases (!!!en base a!!!), a barbarismos, y usos en bo)a! Pre.are sus in,ormes! "limine .alabras innecesariasF escin+a las ,rases te+iosasF su.rima las tonter6as! -en)a un +iccionario cerca, y ha)a un uso libre +e 0l! /PS$(IC" 2! "?ISI>$ (" U$ "GIS- % #S(IC% C%$C" $I"$-" / L/ TUS-IMIC/CI>$ (" U$/ 7%SPI-/LIU/CI>$! "ste in,orme ilustra la re&isi*n +e un re)istro m0+ico +e una a+olescente con res.ecto a la justi,icaci*n +e hos.italizaci*n y la +uraci*n +e la estancia! "l .a+re +e la .aciente, quien hab6a acusa+o al hos.ital +e in)resar in+ebi+amente a su hija, se ne)aba a .a)ar los costes +e la estancia hos.italaria +e su hija! "n el caso +el Hospital Metropolitano contra William Toohey. "?ISI>$ (" U$ e' -ania -oohey! In)resa+a en el 7os.ital #etro.olitano +el A5DJED2NB5 al 23DJED2NB5! Propsito de la revisin! Las se4oras Smith y Tones, abo)a+os, me .i+ieron que re&isara el in,orme m0+ico +el in)reso +e -ania -oohey en el 7os.ital #etro.olitano (A5DJEDB5 Q 23DJRDB5), en lo re,erente a los si)uientes asuntos' "GIS- % #S(IC%!

2! VLa hos.italizaci*n era necesaria y razonableW A! V"l tratamiento a+ministra+o ,ue el a+ecua+oW @! VLa +uraci*n +e la estancia en el hos.ital (BA +6as) ,ue la a.ro.ia+aW Revisin /anlisis del registro! "sta hembra blanca +e 2@ a4os ,ue in)resa+a y +a+a +e alta +el 7os.ital #etro.olitano con el +ia)n*stico +e trastorno +e con+ucta +e la a+olescencia, socializa+a, no a)resi&a! Se hizo constar que la con+ucta que ocasion* el in)reso ,ue' rebel+6a en casaF +eterioro +e los resulta+os aca+0micosF no&illos en la escuelaF ,u)as +e casa, y abuso +e alcohol y marihuana! Se)Cn se in,orm*, sus .a+res se hab6an +i&orcia+o 5 a4os antes y ella &i&6a bajo la custo+ia +e su ma+re! "ra la se)un+a +e tres hermanos! /nteriormente al +i&orcio estaba ms uni+a a su .a+re que a su ma+reF sin embar)o, tras el +i&orci* la relaci*n con ambos se +eterior*, se junt* con malas com.a46as y em.ez* a beber alcohol y a ,umar marihuana! Se +ijo que hab6a cul.a+o a su ma+re +el +i&orcio y que hab6a &acila+o acerca +e +ejar a su ma+re e ir a &i&ir con su .a+re! "l .lan tera.0utico .rinci.al (A3DJEDB5) no est a+ecua+amente in+i&i+ualiza+o! "n los re)istros no .u+e encontrar una ,ormulaci*n +ia)n*stica, a.arte +e Gtrastorno +e la con+uctaH! Las bases +el tratamiento .arecen haber si+o tera.ia +e )ru.o en cuanto a sus .roblemas +e con+ucta y abuso +e sustancias, y .sicotera.ia in+i&i+ual en cuanto a sus .roblemas ,amiliares y o.osicionalismo! Se celebraron bastantes entre&istas con el .a+re y la ma+re juntos .ero solamente una con el .a+re y la .aciente! "l .ro)reso +urante la hos.italizaci*n ,ue lento! /l .rinci.io, y ms tar+e es.or+icamente +urante to+a la hos.italizaci*n, la .aciente estaba e&itati&a y no comunicati&a! ?arias &eces estu&o abiertamente o.osicional, incum.lien+o las normas! "l 3DJ5DB5 se not* que su .a+re se mostraba contrario a la hos.italizaci*n y que la .aciente no quer6a que 0l inter,iriera en su tratamiento! / me+ia+os +e abril +e 2NB5 a menu+o se la con,inaba a su habitaci*n .or mala con+ucta y era e1clui+a +e la tera.ia +e )ru.o! "l 2EDJ5D2NB5 se anot* un intento .re&io (no ,echa+o) +e suici+io! "n ese momento em.ez* a hablar +e +i,iculta+es +e comunicaci*n entre su ma+re y ella! "ntre el ,inal +e abril y el inicio +e junio, continu* resisti0n+ose a cum.lir las normas +el hos.ital y se ne)* a estu+iar sus .roblemas .ersonales! "ste +eterioro .u+o se)uir a un encuentro +e tera.ia ,amiliar con su ma+re el A3DJ5DB5! Su .artici.aci*n en las acti&i+a+es +e )ru.o ,ue m6nima a .rinci.ios +e junio, y se resisti* al sistema unitario! "l 2EDJ3DB5 +eclar* que se sent6a rechaza+a .or sus .a+res si Gse les

resist6aH! (escribi* que se sent6a Gutiliza+aH .or sus .a+res! -ambi0n em.ez* a e1.resar ambi)Xe+a+ res.ecto a &i&ir con su .a+re! (es+e me+ia+os +e junio hasta la ,echa +el alta, no hizo .ro)resos a.arentes! Discusin! "l in)reso +e esta .aciente en el hos.ital se justi,icaba en base a que beb6a, ,umaba marihuana, se esca.aba +e casa y +e la escuela! Como su ma+re no .o+6a controlarla en absoluto, la tera.ia e1terna no hubiera si+o a.ro.ia+a en ese momento! (esa,ortuna+amente, no se .resent* una ,ormulaci*n +ia)n*stica a+ecua+a (o al menos +ocumenta+a) +urante la hos.italizaci*n! Los ,ocos +el tratamiento (Gabuso +e -7C y alcoholH y Gtrastorno +e con+uctaH) no reco)en la esencia +el .roblema +e la .aciente! "n consecuencia, el a&ance +e la tera.ia Q como m6nimo el +ocumenta+o: era su.er,icial! "n mi o.ini*n, la .aciente .resentaba trastorno o.osicional +esa,iante y trastorno +e abuso +e sustancias, secun+arios a un con,licto sin resol&er concerniente a la se.araci*n +e sus .a+res y la hostili+a+ e1istente entre 0stos! (e &ez en cuan+o se hace re,erencia a la ,alta +e comunicaci*n +e su .a+re con su ma+re, cul.an+o a 0sta +el +i&orcioF a sentimientos +e .rotecci*n hacia su .a+reF a la ambi)Xe+a+ sobre el ir a &i&ir con su .a+re! "s .robable que su o.osici*n, la bebi+a y el consumo +e marihuana .roce+an +e su inca.aci+a+ emocional .ara resol&er estos asuntos con,licti&os! (a+a la o.osici*n in,orma+a +el .a+re a la hos.italizaci*n y la a.arente inca.aci+a+ +el .ersonal .ara or)anizar una tera.ia ,amiliar conjunta, es im.robable que la hos.italizaci*n .ue+a haber resulta+o e1itosa! Si se hubiera institui+o una .sicotera.ia in+i&i+ual intensi&a ,ocaliza+a en los con,lictos no resueltos +e la .aciente, se .o+r6a haber justi,ica+o la hos.italizaci*n +urante un .er6o+o +e E a 5 semanas! Sin embar)o, si la .aciente hubiera continua+o sin tener con,ianza en la .sicotera.ia, como ocurri* +urante esta hos.italizaci*n, se +eber6a haber consi+era+o el alta antes! Opinin! 2! La hos.italizaci*n estaba justi,ica+a en base a la con+ucta incontrolable +e la .aciente, el abuso +e sustancias y las ,altas +e asistencia a la escuela! La ,ormulaci*n +ia)n*stica y el .lan tera.0utico, tal y como se +ocumentaron, eran ina.ro.ia+os! Sin conse)uir una +e+icaci*n ms e1itosa +e los .a+res en el .roceso tera.0utico es im.robable que el tratamiento en el hos.ital hubiera teni+o 01ito!

Sin embar)o, los m0+icos que la aten+ieron .o+r6an no haber sabi+o esto en el momento +el in)reso! (a+a la ,alta +e con,ianza +e su .a+re en la tera.ia y la ,alta +e a.oyo +e ambos .a+res a 0sta, se +eber6a haber consi+era+o el alta hos.italaria a las E semanas +el in)reso! -/8L/ 2! "T"#PL%S (" "$M%OU" ("L - /-/#I"$-%! n!o"ue conductual! Con+ucta autolesi&a (.!ej! cortes en las mu4ecas, )ol.earse contra la .are+, )ol.earse en la cabeza) ("j! en trastorno l6mite +e la .ersonali+a+)! /rrancarse el cabello (ej! "n tricotiloman6a)! Con+ucta atacante (ej! "n trastorno +e estr0s .ostraumtico)! Con+ucta se1ual ina.ro.ia+a (ej! en trastorno +e +isociaci*n)! Inca.aci+a+ .ara cui+arse a s6 mismo (ej! en esquizo,renia)! %.osici*n a la autori+a+ (ej! en trastorno o.osicional +esa,iante)! Incum.limiento +el tratamiento m0+ico (ej! en trastorno o.osicional +esa,iante)! $e)aci*n a ir a la escuela (ej! "n trastorno +e ansie+a+ +e se.araci*n)! 7urto (ej! en trastorno +e con+ucta)! #entir (ej! en trastorno +e con+ucta)! n!o"ue psicolgico! /! /,ecti&i+a+ y actitu+! 7umor +e.resi&o (ej! en trastorno +e.resi&o uni.olar)! 7umor e1alta+o (ej! en trastorno a,ecti&o bi.olar)! 7umor +is,*rico (ej! en trastorno +ist6mico)! ".iso+ios +e ansie+a+ o .nico (ej! en trastorno +e ansie+a+)! 7umor hostil (ej! en trastorno +e con+ucta)! 7umor sus.icaz (ej! en esquizo,renia) Mobia es.ec6,ica (ej! a ir a la escuela, en trastorno .or ansie+a+ +e

se.araci*n) 7ostili+a+ inter.ersonal hacia una .ersona +etermina+a (ej! en trastorno .aranoi+e) (e.en+encia e1cesi&a +e una +etermina+a .ersona (ej! en trastorno .aranoi+e) (uelo sin resol&er (ej! en reacci*n +e +uelo com.lica+a) -rauma .s6quico sin resol&er (ej! en s6n+rome +e estr0s .ostraumtico)! 8! I+eaci*n +el .ensamiento! -rastorno +el .roceso +e .ensamiento (ej! en esquizo,renia o trastorno +isociati&o) 7alucinosis (ej! en trastorno esquizo,reni,orme) Ilusiones (ej! en .seu+o+emencia hist0rica) Pensamiento ilusorio (ej! en trastorno .aranoi+e) Pensamiento obsesi&o:com.ulsi&o (ej! en trastorno obsesi&o: com.ulsi&o) (es.ersonalizaci*n o +esrealizaci*n (ej! en trastorno +e +isociaci*n) Con,abulaci*n (ej! en trastorno histri*nico +e la .ersonali+a+) Limitaci*n co)niti&a, )eneral (ej! retraso mental) Limitaci*n co)niti&a, ,ocal (trastorno es.ec6,ico +el a.ren+izaje) C! I+eaci*n im.ulsi&a! Im.ulsos suici+as (ej! en .ersonali+a+ l6mite) Im.ulsos +e ataque (ej! "n trastorno +e con+ucta) Im.ulsos +estructi&os (ej! "n trastorno +e con+ucta) Im.ulsos +e incen+iar (ej! "n .iroman6a) Im.ulsos +e correr ries)os (ej! "n trastorno +e con+ucta) Im.ulsos +e em.ren+er con+uctas se1uales inace.tables (ej! en

trastorno .sicose1ual) Im.ulsos +e cometer actos antisociales es.ec6,icos (ej! "n trastorno +e con+ucta) Com.ulsiones +e re&isar, tocar, contar! n!o"ue !amiliar! -rastorno ,6sico no trata+o (es.eci,ica+o) en un miembro +e la ,amilia (ej! Pa+re con trastorno car+io&ascular no trata+o) -rastorno .siquitrico no trata+o (es.eci,ica+o) en un miembro +e la ,amilia (ej! /lcoholismo materno)! (esacuer+o matrimonial entre los .a+res! /ban+ono e.is*+ico .aterno! Con,licto entre otros miembros +e la ,amilia (es.eci,ica+o)! Pobre comunicaci*n entre los miembros +e la ,amilia en cuanto a la a+o.ci*n +e roles, la resoluci*n +e .roblemas, o el re.arto +e a,ecto! Insensibili+a+ emocional entre los miembros +e la ,amilia! (esuni*n .atol*)ica, coalici*n, re+, o +etenci*n +e un con,licto entre miembros +e la ,amilia! e,uerzo +e la con+ucta sintomtica +el .aciente (ej! Mobia a la escuela) .or .arte +e los .a+res o la ,amilia! Com.rensi*n ina+ecua+a +el trastorno ,6sico o .siquitrico +el .aciente .or .arte +e los .a+res o la ,amilia! I)norancia .or .arte +e los .a+res +e m0to+os +e crianza +e los ni4os a+ecua+os (es.eci,ica+o) (ej! "n cuanto a hi)iene, salu+, nutrici*n, e+ucaci*n, ocio, re,uerzo +e con+uctas .ositi&as, limitaciones a las con+uctas ne)ati&as, o a.orte +e mo+elos a.ro.ia+os) Patolo)6a social +e los .a+res (ej! "ncarcelamiento, liberta+ con+icional) "1.losi&i+a+ o casti)os e1cesi&os +e los .a+res hacia el .aciente! Sobreestimulaci*n ,6sica o se1ual +el .aciente .or .arte +e los .a+res!

/buso ,6sico o se1ual +el .aciente .or los .a+res! echazo +e los .a+res hacia el .aciente (oculto, mani,iesto, e.is*+ico) /buso emocional +el .aciente .or los .a+res! n!o"ue social! %.osici*n a la autori+a+ (ej! en trastorno o.osicional +esa,iante) #ani.ulaci*n (ej! "n trastorno +e con+ucta o en trastorno l6mite +e la .ersonali+a+) "1cesi&a +e.en+encia +e los com.a4eros (ej! "n trastorno +e ansie+a+) "1a)eraci*n histri*nica +e los s6ntomas (ej! "n trastorno histri*nico +e la .ersonali+a+) /islamiento social (ej! "n trastorno esquizoi+e +e la .ersonali+a+) #ie+o +e mezclarse con sus com.a4eros (ej! "n la ,obia social) /ctitu+ .ro&ocati&a hacia los com.a4eros (ej! "n trastorno +e con+ucta) /ctitu+ atacante hacia los com.a4eros! n!o"ue m#dico$ !%sico y sensoriomotor ! "n,erme+a+ o trastorno ,6sico es.eci,ica+o (ej! ".ile.sia, +iabetes mellitus) P0r+i+a +e .eso o malnutrici*n (ej! "n anore1ia ner&iosa) (eshi+rataci*n o +esequilibrio electrol6tico (ej! "n bulimia ner&iosa) echazo a alimentarse (ej! "n esquizo,renia catat*nica) /usencia +e control +e es,6nteres (ej! "n enco.resis +is,uncional) Si)nos &e)etati&os (ej! "n la melancol6a' Insomnio, hi.ersomnia, anore1ia, retraso .sicomotor, a)itaci*n .sicomotora) (is,unci*n sensoriomotora es.eci,ica+a (ej! "n el trastorno somato,orme +e con&ersi*n' .arlisis motora, anestesia o ce)uera) /normali+a+ +e mo&imientos, ,onaci*n o co.rolalia es.eci,ica+os (ej! "n

-rastorno +e -ourette) (elirium, con,usi*n, obnubilaci*n (ej! "n +elirium or)nico) P0r+i+a +e memoria (ej! "n amnesia .sic*)ena) 7i.eracti&i+a+ (ej! "n trastorno +e +0,icit +e atenci*n) ?ac6os +e atenci*n (ej! "n trastorno +e +0,icit +e atenci*n) -/8L/ A! "T"#PL% (" PL/$IMIC/CI>$ M%C/L ("L - /-/#I"$-%! "l a.arta+o +e GMormulaci*n Cl6nicaH .ro.orciona el caso ejem.lo +e una ,ormulaci*n +ia)n*stica .ara esta .aciente! Se trata +e Patricia, una hembra +e 2@ a4os, in)resa+a en un hos.ital .siquitrico .orque, +urante una .elea ,amiliar, amenaz* con suici+arse! La e&aluaci*n +ia)n*stica re&el* tricotiloman6a, +e.resi*n y con+ucta o.osicional y +e .rueba +e l6mites +e lar)a e&oluci*n en el conte1to +e con,licto con sus .a+res y ri&ali+a+ con sus hermanos sin resol&er! n!o"ue 82! /rrancarse el cabello, las cejas y las .esta4as! P2! (e.resi*n D i+eaci*n suici+a! PA! i&ali+a+ sin resol&er, con su ma+re .or la atenci*n +e su .a+re! P@! i&ali+a+ con sus hermanos sin resol&er! M2! elaci*n ma+re:hija con,licti&a, .uniti&a, +e .rueba! MA! Inaccesibili+a+ .aterna +el .a+re a la .aciente y a la ma+re! S2! Con+ucta o.osicional! O&'etivos de esta&ili(acin en el momento del alta. (82) /rrancamiento +el cabello, las cejas y las .esta4as no ms +e +os &eces .or semana +urante la semana .re&ia al alta! (P2) (escenso si)ni,icati&o +el humor +e.resi&o y ausencia +e i+eaci*n suici+a (e&i+encia+a .or e1amen mental y obser&aci*n en el ambiente) +urante +os semanas .re&ias al alta! (PA) La .aciente ser consciente +e su ri&ali+a+ y +e sus

mani,estaciones y las i+enti,icar como un ,oco .ara su tratamiento e1terno! (P@) La .aciente ser consciente +e su ri&ali+a+ con sus hermanos y lo i+enti,icar como un ,oco .ara su tratamiento e1terno! (M2) La ma+re y la hija trazarn los or6)enes +e su con,licto y lo i+enti,icarn como un ,oco .ara el tratamiento e1terno! (MA) "l .a+re e1.lorar su +istanciamiento emocional hacia su mujer y su hija y lo i+enti,icar como un ,oco +e tratamiento e1terno! (S2) La .aciente coo.erar con el .lan tera.0utico y cum.lir con las normas +e )ru.o como m6nimo +urante las A semanas .re&ias al alta! )echa l%mite' E semanas! Modalidades terap#uticas! 82' #e+icaci*n (clorimi.ramina), tera.ia con+uctual (ej! /utocontrol, substituci*n) P2' Psicotera.ia in+i&i+ual, tera.ia ,amiliar, me+icaci*n (&er PA) PA' Psicotera.ia in+i&i+ual, tera.ia +e )ru.o, tera.ia ,amiliar! P@' Psicotera.ia in+i&i+ual, tera.ia +e )ru.o, tera.ia ,amiliar! M2' -era.ia ,amiliar, .sicotera.ia in+i&i+ual! MA' -era.ia ,amiliar! S2' Pro)rama ambiental, .sicotera.ia in+i&i+ual! valuacin. 82' /uto:control (+iarioDre)istro)! #e+i+a +e la cal&a ,rontal y obser&aci*n +e la lon)itu+ +el cabello! P2' "1.loraci*n +el esta+o mental y obser&aci*n en el ambiente! PA' %bser&aci*n en la .sicotera.ia in+i&i+ual! P@' %bser&aci*n en la .sicotera.ia in+i&i+ual! M2' %bser&aci*n en la tera.ia ,amiliar!

MA' %bser&aci*n en la tera.ia ,amiliar! S2' In,orme +iario +e en,ermer6a!

Propuesta de gestin educativa

:uestra propuesta de gestin educati"a se sustenta en el paradigma de las escuelas efectivas contrario al paradigma de la escuela burocr$tica. La escuela burocr$tica- que se opone al tipo de gestin que reali&amos en nuestros colegiosest$ centrada en un enfoque compertamentali&ado de las tareas. Bsolo cumplo con lo que me toca !acerC. As empie&a a perderse de "ista entre todos los miembros de la institucin la respuesta a la pregunta fundamental de una institucin que educa. Dpara qu estamos aquE Las escuelas burocrticas est$n adem$s regidas por el reglamentarismo. En ellas los canales de comunicacin est$n bloqueados ya que lo que pre"alece es el cumplimiento del reglamento y la estructura "ertical de la institucin. La e"aluacin puniti"a es una consecuencia lgica de este tipo de gestin generando un clima de tensin negati"o que no es propicio para un crecimiento personal o profesional. En una escuela efecti"a-que constituye la propuesta de gestin Innova- se pasa del foco de Blo que se ense'aC a Blo que aprenden los estudiantesC. >na gestin educati"a efecti"a se centra en una permanente bsqueda de la me#ora ya que su finalidad es asegurar el aprendi&a#e de todos sus estudiantes. +or esta ra&n los canales de comunicacin est$n siempre abiertos y el estilo de traba#o es !ori&ontal. En nuestros colegios los recursos est$n alineados con el aprendiza e de los estudiantes se reali&an todos los esfuer&os necesarios para contar con los medios y materiales suficientes. >na escuela efecti"a se gestiona al propiciar en todos los estudiantes el desarrollo de !abilidades promo"er la igualdad de oportunidades y apoyar a los estudiantes de entornos socio familiares m$s desfa"orables. Finalmente cabe destacar que la evaluacin permanente conducente a la me#ora es un elemento central de nuestra cultura. e"aluacin 29* grados de docentes e"aluacin e,terna de desempe'o de nuestros estudiantes e"aluacin permanente de nuestro personal administrati"o. :uestras aulas son aulas abiertas para "isitas frecuentes de acompa'amiento a docentes. %omos conscientes de que estamos aqu para me#orar la nica tensin es la conducente !acia la me#ora constante. En nuestros colegios se promue"e el traba#o en equipo. :uestros e!uipos de docentes se in"olucran en el aseguramiento de la tarea fundamental la que le da sentido final al que!acer cotidiano de nuestros colegios. el aprendi&a#e de todos y cada uno de nuestros estudiantes.