FRACTURAS EXPUESTAS

Lucila Di Nunzio, Mara Garca Traverso, Mara Eugenia Gonzlez Toledo, Toms Guilligan, Mara Florencia Lagos Fittipaldi, Mara Azul Montani e Ins Ras Alumnos de 5 ao de la Facultad de Medicina, USAL

1. 2. 3. 4.

Definicin Clasificacin Objetivos del tratamiento Principios del tratamiento

1. Definicin Se denomina fractura expuesta (tambin llamada herida grave de miembro) a toda solucin de continuidad de un segmento seo en contacto con el medio exterior, sean visibles o no los extremos fracturarios. La herida est en comunicacin con el foco de fractura. Constituyen una urgencia traumatolgica por su alto riesgo de complicaciones, entre la cual la principal es la INFECCIN. (Osteomielitis crnica si fue tratada o an peor una gangrena gaseosa y muerte si no fue tratada). La mayora se ve en la pierna. El 90% de las fracturas expuestas son por accidentes de trnsito. El 30% tienen lesiones en otros sistemas. Hay que considerar que el foco lesional adems de abarcar las partes blandas y hueso, incluye vasos y nervios. Mecanismo de fractura INDIRECTO: en que la punta sea perfora la piel de adentro hacia afuera, dando lugar a una herida pequea, sin contusin local y poca suciedad, de menor gravedad. Ej: torsin de la pierna por cada de esqu DIRECTO: sobre un miembro fijo contra un plano detenido o en movimiento (contusin apoyada) con magullamientos, aplastamientos de las partes blandas, tejidos avascularizados, sucios con cuerpos extraos (ropa, suciedad, etc.) y con mayor riesgo de infeccin. Ej: Herida de arma de fuego, accidente automovilstico Sntomas Dolor (hasta shock neurognico) Hemorragia (hasta shock hipovolmico) Impotencia funcional Deformidad Disminucin de la movilidad Lesin de partes blandas (colgajos, prdida tegumentaria, etc.)

Es muy importante remarcar que muchas veces el paciente portador de una fractura expuesta es un paciente en severo estado general, con hemorragias internas propias del mismo traumatismo, o con lesiones asociadas en otros sistemas, secundarias a la lesin original

(Traumatismo Encefalo Craneano o Insuficiencia Renal Aguda provocada por la hipovolemia secundaria a la hemorragia, respectivamente). Es por eso que el Paciente con una fractura expuesta debe ser considerado un paciente de presumible gravedad y pronstico reservado.

2. Clasificacin de Gustilo y Andersson Tipo I - Herida cutnea causada desde adentro hacia afuera

- Herida cutnea menor de1 centmetro - Con mnima contusin cutnea - Fractura de trazo simple, transversa u oblicua Tipo II - Herida cutnea mayor de 1 centmetro - Con contusin de partes blandas - Sin prdida de hueso ni msculo - Fractura conminuta moderada, mecanismo de lesin inverso Tipo III - Herida grande y grave por extensa contusin cutnea, con aplastamiento o prdida muscular y denudamiento peristico. - Conminucin e inestabilidad (tambin por arma de fuego) A: Asociada con grave prdida sea, con prdida muscular, lesin de un nervio o un tendn pero que conserva la cobertura del foco seo. B: Compromiso severo de partes blandas, prdida de tejidos, sin capacidad de cobertura del foco seo C: Lesin arterial y nerviosa, independientemente del compromiso de partes blandas D: Amputacin traumtica 3. Objetivos del tratamiento o o o o Salvar la vida Prevenir la infeccin Consolidacin de la fractura, tratando de conservar el miembro Restaurar la funcin de la extremidad (no se considera como buen resultado la conservacin del miembro sin la conservacin de su funcin, salvo: 1- Prdida de un grupo muscular importante 2- Destruccin de la articulacin 3- Lesin irreversible de un nervio perifrico

4. Principios del tratamiento de las fracturas expuestas 1. 2. 3. 4. 5. 6. Tratamiento del Shock y Exmen radiogrfico Anestesia general Lavado y cepillado Reseccin de la piel y debridamiento Reseccin de todos los tejidos desvitalizados Considerar las condiciones de reduccin de la fractura

7. Cobertura y cierre de la herida 8. Inmovilizacin rigurosa y elevacin del miembro 9. Suero Antitetnico y Antibiticos de amplio espectro 10. Observacin diaria de la herida

1. Tratamiento del Shock

Una vez conseguida la estabilizacin del paciente Aplicar Toxoide antitetnico y pasados los 30 minutos la gamma globulina antitetnica. Realizar radiografa de trax, columna vertebral, pelvis, articulacin por encima y por debajo de la lesin Hacer un recuento sanguneo completo, creatinina, monograma y anlisis de orina Tambin grupo sanguneo y gases en sangre Tratamiento antibitico a) Tiempo de Friederich: Menor de 6 horas: los grmenes se mantienen en la superficie, la herida est contaminada. Mayor de 6 horas: los grmenes profundizan en los tejidos, la herida est infectada. b) Rgimen de antibiticos para fracturas expuestas Tipo I Tipo II y III Cefazolina 2gr endovenoso al ingreso 1 gr EV C/ 6-8 HS por 48-72 horas Cefazolina 2gr EV (al ingreso) Aminoglucsido 3 a 5 mg/kg (al ingreso) Se continua con el doble plan ATB durante 3 das

La antibioticoterapia precoz ha permitido extender en general a las 12 horas este plazo quirrgico. Los antibiticos se aplican nuevamente con cada acto quirrgico y siempre tomar material para cultivo y antibiograma. 2. Anestesia General

Se considera que la Anestesia General es mejor que la Troncular o la Raqudea porque permite un mejor manejo de la hemodinamia del paciente y mayor relajacin muscular.

3. Lavado y Cepillado La intervencin mdica consta de 2 tiempos SUCIO: Limpieza mecnica: Agua con jabn y refregado (o cepillado), junto a irrigacin con suero fisiolgico o agua hervida antes y despus del mismo. No usar pervinox. Primero se realiza en las zonas aledaazas a la lesin (por arrastre) y luego en la lesin misma. LIMPIO: Acto quirrgico: Toillete quirrgica Ya esterilizado, en el quirfano. No colocar medios de hemostasia preventiva, para evaluar la vitalidad del tejido. 4. Reseccin de la piel y Debridamiento

En la PIEL se hace una ampliacin de los mrgenes de la herida, siempre paralelos al eje del miembro, en el caso que la herida sea trasversal al eje del miembro se hace una incisin elptica. Se eliminan los bordes contaminados y/o desvitalizados, se trata de eliminar la menor cantidad de tejido posible. 5. Reseccin de todos los tejidos desvitalizados Se hace una reseccin amplia del TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO este tejido se caracteriza por estar muy mal irrigado. Las APONEUROSIS son membranas inextensibles, fibrosas y duras, que forman celdas musculares. Debe realizarse mediante una incisin longitudinal la Aponeurotoma o Fasciotoma. Este paso es de gran importancia para evitar el Sndrome Compartimental. Los MSCULOS poseen buena irrigacin, por lo tanto poseen mayor capacidad para defenderse de las infecciones, pero frente al compromiso vascular son los que primero sufren los signos de isquemia y necrosis. Estos cumplen la funcin de movilidad, es por eso que hay que ser muy cauteloso con la reseccin amplia de los mismos, ya que no se regeneran tras su extirpacin y sta puede dejar como secuela impotencia funcional del miembro. Pero en el caso de que su irrigacin se encuentre comprometida, la necrosis y su posterior cicatrizacin producen fibrosis retrctil constituyendo el Sndrome de Volkmann. Criterios de Scully para evaluar viabilidad: Consistencia: El msculo viable es firme y elstico, el msculo necrtico es friable.

Contractilidad: El msculo viable tiene la capacidad de contraerse frente al estmulo mecnico o elctrico. Hemorragia: el msculo viable sangra al cortarlo Color: el msculo viable es de color rosado y el necrtico tiene una coloracin oscura, azulada.

Los TENDONES soportan bien la infeccin, se extirpan solo si estn dislacerados. En los NERVIOS debern unirse sus cabos con el objetivo de restaurar su funcin. Se deben eliminar todos los fragmentos SEOS corticales pequeos o grandes que estn desvitalizados, si hay fragmentos conectados con partes blandas se los limpiar bien y se los tratar de mantener vitales. Para limpiarlo se realiza curetaje. Frente a la sospecha de una lesin ARTERIAL, se realiza una arteriografa; en el caso de que exista lesin se puede hacer un by-pass dentro de las primeras 6 horas. Al final de la ciruga se deja abierta la piel sin suturar, evitando la sutura a tensin se coloca gasa furacinada o con vaselina. Pasados los cinco das se realiza el cierre diferido. En todas las fracturas de tipo III y en algunas de tipo II se aconseja realizar un nuevo desbridamiento quirrgico a las 48-72 horas para eliminar los restos de tejido desvitalizado. 6. Estabilizacin de la fractura

La estabilizacin de la fractura permite: 1. Preservar la integridad de los tejidos blandos y de las estructuras neurovasculares viables. 2. Un mejor cuidado de las heridas abiertas. 3. Mantener el alineamiento de las fracturas y evitar contracciones musculares antlgicas. 4. Mejor profilaxis de la infeccin. 5. Que el paciente se sienta cmodo durante su movilizacin. 6. Comenzar precozmente un programa de ejercicios musculares isomtricos y realizar una movilidad articular temprana. Mtodos de inmovilizacin a) Valvas de inmovilizacin: se aplica en las fracturas tipo I y II, sirve para controlar la evolucin de las lesiones de partes blandas b) Osteodesis mnimas y valvas: se usan en fracturas tipo I con inestabilidad mnima. Se colocan clavos de Kirschner transfocales para la estabilizacin, complementados con valvas. c) Traccin esqueltica: es til durante los primeros 15-20 das, de uso en la mayor parte de las fracturas diafisarias tipo I y II, pero despus en las heridas debe adoptarse algn otro mtodo de estabilizacin, este mtodo sirve para reducir el proceso inflamatorio inicial y mantener la reduccin de la fractura para planificar los pasos siguientes. d) Fijacin con implantes: esto asegura una estabilidad muy buena y est indicada en los siguientes casos: - Politraumatismos (facilita la movilizacin y previene tromboembolismo pulmonar)

Lesiones masivas de tejido blando Rodilla flotante (fractura homolateral de fmur y tibia, con lesin ligamentaria de rodilla o sin ella) Lesin arterial Fracturas metafisarias y articulares (para reestablecer la congruencia articular y una movilizacin precoz)

Diferentes mtodos de fijacin A Fijacin Interna Fijacin interna con osteosntesis rgida: Uso de placas y tornillos. Indicada en: 1- Fracturas articulares 2- Desprendimientos epifisarios postraumticos de los nios. Sirve para obtener una reduccin anatmica y rpida movilizacin de la articulacin lesionada. Recordar que la falta de congruencia articular y la presencia de escalones articulares mayores a 2 mm, provocan un desgaste temprano de la articulacin con degeneracin precoz del cartlago articular y ARTROSIS. Clavos endomedulares: usados en fracturas tipo I, II y IIIA, se usan clavos no fresados para preservar la circulacin endstica. Los clavos utilizados son los clavos rgidos como los clavos de Ruch o los flexibles en Ender. B Fijacin Externa Tutores externos: Estn indicados en forma absoluta en las fracturas IIIB y IIIC. Al usarlos permite un buen manejo y movilizacin de la extremidad afectada y mejor control de las lesiones de las partes blandas. Reconversiones: es el cambio de un tutor externo por un clavo endomedular, entre la tercer y sexta semana se retira y se coloca un clavo endomedular acerrojado. Antes de la reconversin verificar que no haya infeccin en el trayecto de los clavos del tutor sino la misma se encuentra contraindicada. Nos parece importante recalcar que si bien existe consenso frente a que tipo de fijacin utilizar en cada fractura y no estara contraindicado utilizar mtodos de fijacin interna, como osteosntesis con clavos endomedulares en las fracturas tipo Gustilo I y II (algunos autores tambin incluyen la IIIa), es convenientes tratar de no introducir dentro de la herida cualquier tipo de material que sea un posible foco de infeccin, como una prtesis. Este tema, como tantos otros, es un tema de constante debate entre los especialistas, por lo tanto, la decisin de que tipo de fijacin utilizar, debe ser tomada frente a cada paciente en particular guindose principalmente por el criterio clnico. 7. Cobertura y cierre de la herida Objetivos: Lograr un cierre seguro y precoz (en 3 a 7 das) Evitar infeccin nosocomial Cerrar el espacio muerto y lograr una cobertura duradera Facilitar la futura reconstruccin Generalmente se hace un cierre diferido entre los 5 y los 7 das y mientras tanto se hacen curaciones hmedas para evitar la desecacin de las partes blandas y huesos. Estos cierres no

deben hacerse a tensin, en el caso de que el mismo sea defectuoso se cierra con un colgajo local o con un injerto de piel libre. En los casos de las fracturas tipo IIIB y IIIC con grandes prdidas de tejidos, deben hacerse 2 a 3 sesiones de debridamiento y lavado antes del cierre definitivo. Tipos de colgajos Transferencia cutnea y/o fasciocutnea Transposicin de pedculo muscular o msculo libre vascularizado Injerto de hueso esponjoso INDICACIONES Gran prdida de tejido blando Mucho hueso expuesto Radiografa a los 3 meses sin evidencia de callo seo REQUERIMIENTOS Estabilidad de la fractura Aporte sanguneo adecuado Ausencia de infeccin activa Tipo I y II Tipo III 2 a 3 semanas luego de cicatrizacin de la herida 6 semanas despus de cicatrizacin de la herida

Lesiones graves de las extremidades y amputaciones La decisin de realizar una amputacin es muy difcil y deben tenerse en cuenta muchos aspectos para su determinacin. Existe una escala muy utilizada para el pronstico del miembro afectado que es la Escala MESS (Mangled Extremity Severity Store) Lesin sea de tejidos blandos - Baja energa. Fracturas estables, heridas de armas civiles. - Mediana energa. Fracturas expuestas, mltiples fracturas. - Alta energa. Aplastamiento, heridas de arma de guerra. - Muy alta energa. Igual que lo anterior con contaminacin severa. Isquemia de la extremidad - Pulso perifrico disminuido o ausente, con perfusin normal - Pulso perifrico ausente, relleno capilar disminuido - Extremidad fra y totalmente insensible Shock - Presin sistlica mayor a 90 mm Hg - Presin sistlica transitoriamente menor a 90 mm Hg - Presin sistlica persistentemente menor a 90 mm Hg Edad - menor de 30 aos - entre 30 y 50 aos - mayor de 50 aos Tambin se desarrollaron criterios de amputacin de Gustillo Lange ABSOLUTOS

1 2 3 4 1 2 3 0 1 2 0 1 2

Fracturas tipo IIIC con prdida total del nervio tibial posterior Fracturas tipo IIIC con prdida masiva de partes blandas, gran contaminacin, gran conminucin sea segmentaria o prdida sea masiva y evolucin segura hacia una mala funcin ulterior con discapacidad severa en la que es factible realizar una amputacin por debajo de la rodilla RELATIVOS - Fractura tipo IIIC con ms de 8 horas de evolucin - Fractura tipo IIIC con politraumatismo severo asociado - Severo aplastamiento homolateral de pie Antes de tomar la decisin de amputar la extremidad o salvarla es necesario evalur todos los parmetros pertinentes, que incluyen la edad del paciente. Su actividad y la relacin costobeneficio.

8. Inmovilizacin rigurosa y elevacin del miembro Objetivos: Disminuir el dolor Disminuir la hemorragia y el edema perilesional Permitir la correcta cicatrizacin de las partes blandas Favorecer la formacin del callo seo

Miembro inferior - Frula de Braun - Frula de Putti (articulada) Miembro superior - Yeso toracobraquial

9. Suero Antitetnico y Antibiticos de amplio espectro Como ya fue mencionado anteriormente las infecciones son la complicacin mas estrechamente relacionada con las fracturas graves de miembro. stas pueden ser con predominio de bacterias gram negativas, positivas o mixtas, es por eso que es de suma importancia la utilizacin de antibiticos de amplio espectro. La gangrena gaseosa, producida por el Clostridium perfringens, es una infeccin muy severa y temida que se asocia con una mortalidad muy elevada, y por fortuna no es muy frecuente. Las lesiones mas relacionadas con estas infecciones son las que se producen por aplastamiento (tanto fracturas expuestas como cerradas) y en medios agrcolas. Esta es una bacteria anaerobia estricta productora de gas, que produce exotoxinas responsables de la gran destruccin local y fenmenos a distancia como Insuficiencia Renal aguda y efectos cardiotxicos. El diagnstico precoz y el tratamiento agresivo son de suma importancia para evitar la muerte. Es por eso que el saber reconocer los signos ms precoces de infeccin pueden ser la diferencia entre la vida y la muerte. Estos son: - Dolor en el sitio de la herida

Edema local que se difunde rpidamente Herida que comienza a supurar 12 hs despus de la ciruga Oscurecimiento de la piel, crepitacin o aparicin de flictenas Hemlisis intensa con hemoglobinuria y IRA Shock txico, hipovolmico o Sptico

Ante la aparicin de alguno de estos signos: 1. Reanimacin y medidas anti-shock 2. Antibioticoterapia masiva 3. Desbridamiento quirrgico precoz con amplias fasciotomas y escisin de todo tejido necrtico y de dudosa vitalidad, remocin de cogulos, etc. Las heridas siempre deben dejarse bien abiertas y amplias. 4. Oxigenoterapia hiperbrica (el oxgeno inhibe la proliferacin del microorganismo y por ende la produccin de exotoxinas). 5. Amputacin o desarticulacin de la extremidad afectada, cuando el compromiso vital es grade; estas amputaciones deben realizarse por encima del nivel de edema y crepitacin y siempre deben dejarse abiertas (amputaciones a la turca).

10. Observacin diaria de la herida

Para el diagnstico precoz de signos de infeccin