APOYO NUTRICIONAL AL PACIENTE QUIRRGICO

El objetivo principal de las medidas de apoyo nutritivo en el paciente quirrgico consiste en reducir al mnimo el catabolismo de las protenas. Para el uso de cualquier tipo de apoyo nutricional es indispensable realizar una valoracin del estado nutricional del paciente. Dicha valoracin debe ser lo ms completa posible y debe incluir !"istoria clnica nutricional completa !#nvestigacin de estados carenciales vitamnicos !"bitos diet$ticos !%ambios en el peso corporal !&egistro de las medidas antropom$tricas !peso corporal actual !peso corporal ideal !peso corporal habitual !porcentaje de peso corporal ideal !porcentaje de peso corporal habitual !porcentaje de cambios de peso !talla !'edidas de reserva calrica esttica !pliegue cutneo del trceps !pliegue cutneo subescapular !suma de pliegues cutneos !'edidas de reserva proteica esttica !circun(erencia muscular del brazo !Determinaciones de laboratorio) que incluyen !albmina !trans(errina s$rica !cuenta total de lin(ocitos !*aloracin de la (uncin inmunitaria del paciente !pruebas cutneas con la aplicacin de antgenos conocidos %+,%-,. DE ,/0 %/12#D/DE0 1E%E0/&#/0 ,a alimentacin integra no slo consiste en administrar protenas3 en el valor calrico total se incluyen los carbohidratos y las grasas. ,os ingresos diarios son espec(icos para cada paciente y los clculos se hacen de acuerdo con las tablas de caloras necesarias relacionadas con la super(icie corporal3 se debe estimar el d$(icit previo y los estados de hipermetabolismo del paciente en el posoperatorio. E4isten varias (rmulas para calcular las caloras necesarias Del en(ermo quirrgico) la ms conocida se (unda en la ecuacin de "arris y 5enedict establecida en 6767) que se e4presa del siguiente modo Energa necesaria en reposo 8E1&9 ".'5&E0 E1&: ;;.<= 86>.<? 4 peso en @g9 = 8?4 talla en cm9! 8;.<;4 edad en aAos9 '-BE&E0

E1&:;?.?6=87.?;4 peso en @g9 =86.C?4talla en cm9 D 8E.;C 4 edad en aAos9 En la mayora de los servicios quirrgicos) el clculo se simpli(ica consultando monogramas de gasto de energa en reposo regulados por el peso) la talla y el peso ideal del paciente) o bien) por el criterio simple de estimar un aporte de >F @calG@g de peso del paciente por da. El gasto de energa suele calcularse de acuerdo con las siguientes (rmulas ".'5&E0 gasto energ$tico en reposo: 8<C7 4 super(icie corporal9 = 6>< '-BE&E0 gasto energ$tico en reposo: 8?EE 4 super(icie corporal9 = E6E ,os valores basales (ijados por cualquiera de estos m$todos se multiplican por (actores de actividad y de en(ermedad. (CUADRO 14-1 DEL DUBOIS PAG 203) -na vez que han sido determinadas las cantidades necesarias de energa y protenas) el m$dico debe escoger entre alimentar al paciente por va oral) por sonda o por alimentacin parenteral. ,a va oral y enteral se deben utilizar siempre que sea posible) dado que la presencia de alimentos en la luz intestinal es el estmulo ms importante para la nutricin. ,as vellosidades de la mucosa digestiva se mantienen cuando se emplea la alimentacin enteral3 en contraste) la nutricin parenteral puede producir atro(ia de la mucosa) disminucin de la actividad intestinal y disminucin de las secreciones pancreticas y hepatobiliares. Dietas en el posoperatorio -Lqui !" #$%&!" '!& (% !&%$) consiste en dar ca($) t$) caldos y jugos de (ruta ) con azcar o sin ella. 2iene gran valor en la restitucin natural de los electrlitos y en el complemento calrico con carbohidratos) pero es incompleta desde el punto de vista nutricional. -Di*+% $qui % se agrega a la anterior leche modi(icada y enriquecida con protenas) huevo) malta) soya y cereales. Helatinas) pur$s o vegetales y pulpas de (ruta. !Dieta blanda 0e incluye leche en todas sus presentaciones) huevos cocinados en casi todas sus modalidades) carne molida) pur$s de (rutas y vegetales. !Dieta normal 0e prescribe cuando el paciente ha recuperado sus capacidades) debe contener de manera predominante (rutas y verduras cocidas o crudas) pan) tortilla y cereales. !%omplementos vitamnicos comnmente no se administran a menos que se detecten d$(icit en el preoperatorio. /,#'E12/%#I1 E12E&/, 0e llama alimentacin enteral a la administracin de una (rmula alimenticia por medio de una sonda al tubo digestivo o mediante ingesta oral a intervalos regulares3 y se entiende por (rmula enteral a toda mezcla de nutrimentos que utilizada como nica (uente alimenticia es su(iciente para cubrir las necesidades nutricionales. %omo la mayor parte de estas soluciones son hipertnicas) en los clculos se debe considerar la reposicin adecuada de agua y electrlitos. Estas dietas se pueden administrar por medio de goteo continuo o mediante bolos que no deben e4ceder JFFml en cada toma para evitar regurgitacin del alimento) la solucin debe ser tibia y el paciente se acomoda casi sentado para impedir una broncoaspiracin.

Prescripcin !#ngestin inadecuada de nutrimentos en los cinco das anteriores a la operacin. !Estado nutricional adecuado) pero con aumento de las necesidades debido a la naturaleza del padecimiento en los ltimos 6F das. !Dis(agia seria. !Kuemaduras e4tensas. !&eseccin intestinal masiva en combinacin con nutricin parenteral total !Lstulas enterocutneas de bajo gasto !2ratamiento au4iliar en 2raumatismo mayor. &adioterapia Kuimioterapia #nsu(iciencia heptica e insu(iciencia renal. %ontraindicaciones para la alimentacin enteral !.bstruccin intestinal !Mleo dinmico !Diarrea grave !Lstulas enterocutneas de gasto elevado !Pancreatitis aguda !Estado de choque !%ontraindicaciones $ticas y legales. 0ondas para alimentacin enteral ,a sonda de ,evin es el prototipo de las sondas nasogstricas. 2radicionalmente se (abrican con hule3 sin embargo) el contacto prolongado de este material con la mucosa digestiva ocasiona e4coriaciones. Por ello) en la alimentacin enteral se pre(ieren las sondas de silastic o de poliuretano de calibre C a 6F L que estn equipadas con estilete intraluminal para (acilitar su colocacin. /lgunas como la sonda de Dobo(( llevan en su punta una pequeAa cantidad de mercurio para (acilitar su trnsito. En el mercado hay sondas de tres lmenes que permiten descompresin por una de las vas3 aspiracin duodenal por la segunda y la alimentacin duodenal distal por la tercera. ,as sondas que pasan al duodeno se guan por control (luoroscpico. %uando se planea proporcionar alimentacin enteral por ms de seis semanas y no es posible colocar un tubo nasoent$rico es pre(erible practicar una gastrostoma o una yeyunostoma. 2ambi$n se pre(iere este recurso cuando se ha documentado la presencia de re(lujo gastroeso(gico) aspiracin pulmonar) carcinoma del estmago o cuando e4iste di(icultad en el vaciamiento gstrico. /,#'E12/%#I1 P/&E12E&/, 2.2/,

El procedimiento consiste en la introduccin de nutrimentos directamente en el torrente circulatorio. 0e administran por va venosa central o peri($rica los elementos nutritivos que comprenden el apoyo total a la nutricin de los en(ermos en los que no se puede usar ninguna otra va. El alto contenido de nutrimentos en las soluciones las convierte en un medio propicio para la multiplicacin bacteriana y por consiguiente) la primera di(icultad por vencer es la contaminacin bacteriana de las soluciones y de las vas de administracin para no acarreal el peligro potencial de in(eccin. 1ecesariamente las solucione son hipertnicas comparadas con el plasma ) por lo cual se pre(iere administrarlas por cat$teres colocados en la aurcula derecha ) sitio en el que el (lujo sanguneo elevado diluye con rapidez los componentes y reduce al mnimo los daAos sobre el endotelio. / este m$todo se le llama ,u+&i#i-, '%&*,+*&%$ #*,+&%$. .tras soluciones son slo muy poco hipertnicas y la ventaja de $stas es que pueden ser administradas al paciente por venas ms peri($ricas en per(usin lenta y continua) razn por la cual se llama ,u+&i#i-, '%&*,+*&%$ '*&i./&i#%. P&E0%&#P%#I1 !Estados de malabsorcin intestinal !&eseccin masiva de intestino delgado !Enteritis por radiacin ! Diarrea re(ractaria y prolongada !Paciente en trasplante de m$dula sea que recibe altas dosis de quimioterapia. !Pancreatitis moderada y grave !Pacientes en estado catablico cuando la va digestiva no puede ser utilizada por una semana. 0e recomienda como au4iliar en !Posoperatorio en el que la va enteral no puede ser utilizada una semana. !2raumatismo o quemaduras e4tensas en las que la va enteral no puede ser usada en una semana !Lstula enterocutnea !"iperemesis gravdica !.bstruccin intestinal secundaria a lesiones in(lamatorias. %ontraindicaciones para la alimentacin parenteral ! *a oral o enteral e4peditas ! Periodo de apoyo nutricional estimado en ms de cinco das ! &iesgo de complicacin mayor que los bene(icios esperados.