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TCNICA DE LA IMAGEN POR RESONANCIA MAGNTICA JAVIER LAFUENTE MARTNEZ Y LUIS HERNNDEZ MORENO Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. RM DEL HOMBRO FAUSTINO ABASCAL ABASCAL Instituto Radiolgico Cntabro. Clnica Mompa. Cantabria. RM DEL CODO GUILLERMO FERNNDEZ CANTN Osatek. Bilbao. RM DE LA MUECA Y LA MANO ROBERTO GARCA-VALTUILLE Instituto Radiolgico Cntabro. Clnica Mompa. Cantabria. RM DE LA CADERA MAGDALENA CARRERAS, ARANTZA URRSOLA Y FERMN SEZ Hospital de Cruces. Vizcaya. RM DE LA RODILLA ROBERTO GARCA-VALTUILLE, FAUSTINO ABASCAL ABASCAL, JUAN FRANCISCO CARRAL SAMPEDRO Y LUIS CEREZAL PESQUERA Instituto Radiolgico Cntabro. Clnica Mompa. Cantabria. RM DEL TOBILLO Y PIE LUIS CEREZAL PESQUERA Y JUAN FRANCISCO CARRAL SAMPEDRO Instituto Radiolgico Cntabro. Clnica Mompa. Cantabria. RM DE LA COLUMNA VERTEBRAL ANA CANGA VILLEGAS Hospital Santa Cruz de Liencres.
Cantabria. RM DE LOS TUMORES SEOS FRANCISCO APARISI RODRGUEZ Hospital La Fe. Valencia. RM DE LAS LESIONES MUSCULARES JORDI ALDOM PUIGDOMNECH YMARINA HUGUET PAELLA Centre Diagnstic Pedralbes. Barcelona. MODELOS ANIMALES DE EXPERIMENTACIN EN RESONANCIA MAGNTICA DEL SISTEMA MUSCULOESQUELTICO JOS R. ALTNAGA, JOS MANUEL GONZALO ORDEN Y ASUNCIN ORDEN Unidad de Ciruga y Radiologa. Facultad de Veterinaria. Universidad de Len. WEBMASTER Copyright SERAM COORDINACION Martes 23 Noviembre 104
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CAPTULO 1
estado de magnetizacin y relajacin. Cuanto ms intenso es el CM, mayor es la proporcin de paralelos sobre antiparalelos, y el vector neto es mayor. Como nicamente se puede medir magnetizacin en el plano transversal, la muestra es expuesta a pulsos de radiofrecuencia, junto a gradientes de campo magntico variables, que inclinan el vector de magnetizacin de la loncha o volumen seleccionado hacia el plano transversal. La radiofrecuencia es devuelta en forma de seal elctrica oscilante (Fig. 1), generalmente en forma de eco. Estas seales, codificadas en fase y frecuencia mediante gradientes, se utilizan para formar la imagen. La amplitud del eco se reflejar en el menor o mayor brillo de la imagen final, y depende preferentemente de la densidad protnica, la relajacin T1 y T2, y en menor medida de otros factores como el flujo, la perfusin, la difusin y la transferencia de la magnetizacin.13
Fig. 1. Seal de resonancia magntica. El vector de magnetizacin se inclina 900, desde el eje z, paralelo al CM, hasta el plano transversal x,y. Su precesin produce una corriente elctrica alterna o seal de RM sobre una bobina receptora.
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Fig. 2. Esquema de la secuencia SE monoeco. Tras un pulso inicial de 900 aparece la FID, que marca la curva de decaimiento T2*. La aplicacin de un pulso 1800 en un tiempo TE/2.
Secuencias de lectura
Aunque existen decenas de siglas y acrnimos de secuencias, la mayora son modificaciones y variantes de las secuencias bsicas que se van a describir a continuacin. Para crear una imagen es necesaria la aplicacin de pulsos de excitacin de RF durante el proceso de relajacin. Inmediatamente despus, se mide la seal obtenida, generalmente en forma de eco. Para la obtencin de estas seales de eco puede ser necesaria la aplicacin de uno o ms pulsos de refase de RF, o bien de gradientes. El conjunto de cada pulso de excitacin de RF y los pulsos o gradientes de refase posteriores necesarios para producir una seal medible se denomina ciclo de pulsos. Junto a los pulsos de RF es necesaria la aplicacin de gradientes de campo magntico para la localizacin y codificacin espacial de la seal. En IRM, es necesario repetir estos ciclos 64, 128, 256, 512 1024 veces para rellenar el espacio K o matriz de datos crudos y la posterior reconstruccin de la imagen. Se denomina secuencia a esta repeticin o serie de ciclos de pulso o pulsos y gradientes asociados. Secuencia espn-eco La secuencia ms elemental, ms conocida y, probablemente todava hoy, la ms utilizada en IRM, es la secuencia espn-eco, eco de espn o SE. El esquema bsico de la misma consiste en un pulso de excitacin inicial de 900 para inclinar el vector de magnetizacin longitudinal al plano transversal, seguido de uno o dos pulsos de refase de 1800 para obtener uno o dos ecos respectivamente (Fig. 2).16, 26, 31 Cuando el ciclo de pulsos contiene ms de una seal de eco, generalmente dos, se denomina secuencia multieco, doble eco o dual echo. En este caso, con cada eco se forma una imagen. Esta secuencia produce un contraste estndar entre tejidos, de fcil reconocimiento, que depende preferentemente de la DP, T1 y T2. Los pulsos de refase de 1800 corrigen las heterogeneidades del campo magntico, no aleatorias, y, en menor medida, las heterogeneidades en los campos magnticos locales producidas por diferencias de susceptibilidad magntica de los tejidos. Los ecos obtenidos decaen exclusivamente por la relajacin T2 de los tejidos, debido a la interaccin protn-protn.13 El contraste de la imagen, seleccionando una potenciacin en DP, T1 o T2, se regula manejando los parmetros: a) tiempo de repeticin (TR), que controla la cantidad de relajacin longitudinal, y b) tiempo de eco (TE), que controla la cantidad de desfase del componente transversal de la magnetizacin. La potenciacin en T1 se obtiene combinando un TR corto y un TE largo; la potenciacin en DP con un TR largo y un TE corto, y la potenciacin en T2 con un TR largo y un TE largo. Los dos ecos para formar las imgenes de DP y T2 se obtienen en el mismo TR tras un nico pulso de excitacin. Tpicamente, en la secuencia SE el tiempo de adquisicin de imgenes potenciadas en T1 y T2 puede variar de 1 a 10 minutos, dependiendo de la longitud del TR, del nmero de pixeles de la matriz en la direccin de la codificacin de fase y del nmero de adquisiciones o NEX. Secuencia inversin recuperacin Los ciclos de pulsos de la secuencia inversin recuperacin (IR) se inician con un pulso de excitacin de 1800, que invierte el vector de la magnetizacin longitudinal. Durante su relajacin, tras un tiempo denominado TI, se aplica un pulso de 900 para inclinar el vector de magnetizacin al plano transversal y poder medir la seal. En este momento, el ciclo contina como en la secuencia SE, aplicndose posteriormente un pulso de 1800 para el refase y produccin del eco (Fig. 3). La principal ventaja de esta secuencia es la obtencin de imgenes con una fuerte potenciacin en T1, debido a que las curvas de relajacin longitudinal comienzan desde un valor doble, y por lo tanto su separacin durante la relajacin es mayor que en SE. Su inconveniente principal es la necesidad de aplicar tiempos de repeticin ms largos, para que la relajacin longitudinal se complete. La utilizacin de TR largos prolonga el tiempo de adquisicin.4
Fig. 3. Esquema de la secuencia IR. Pulso inicial de 1800 que invierte la magnetizacin longitudinal. Durante el proceso de relajacin se aplica un pulso de 900 que traslada la magnetizacin longitudinal, desde cualquier valor positivo o negativo, al plano transversal. Posteriormente, la secuencia contina como en SE, con un pulso de 900 y otro de 1800 para la obtencin del eco.
Fig. 5. Pulso de RF de ngulo limitado. Tras la aplicacin de un pulso de excitacin menor de 900 la relajacin longitudinal se completa ms rpidamente (a), debido a que parte de valores ms cercanos al estado de relajacin (b).
La aplicacin del pulso de inversin cuando el vector de un tejido est pasando por 0, en el que su magnetizacin longitudinal tiene un valor 0, suprime su seal. Esta posibilidad es til para eliminar la seal de tejidos con un T1 muy corto como, por ejemplo, la grasa. Esta variante de la secuencia IR se denomina STIR o inversin recuperacin con un tiempo de inversin corto (Fig. 4). Utilizando un TI largo tambin se puede eliminar la seal de tejidos con un T1 largo como, por ejemplo, el LCR. Esta secuencia se denomina FLAIR (Fig. 4).17,33,38 En la secuencia IR, adems de los parmetros TR y TE, se aade por lo tanto un tercer parmetro: el tiempo de inversin (TI) o
tiempo de aplicacin del pulso de 900, que determina no slo el contraste de la imagen sino que posibilita la eliminacin de la seal de determinados tejidos. En IR el contraste de la imagen y la seal del fondo pueden malinterpretarse debido a que la reconstruccin de la imagen puede realizarse de dos modos: real o modular. Secuencias de eco de gradiente con ngulo limitado (EG) Este tipo de secuencias abarcan un amplio y diverso grupo cuya principal caracterstica es la obtencin del eco mediante la aplicacin de gradientes alternantes o inversos, en vez de pulsos de refase de RF de 1800. Junto a este tipo de refase se utilizan ngulos de excitacin limitados, menores de 900, que permiten la utilizacin de TR mucho ms cortos que en SE. Esta combinacin de ngulo limitado y refase por gradientes permite acortar el tiempo de adquisicin de la imagen de una manera notable.15, 39 El acortamiento del TR es uno de los mecanismos de reduccin del tiempo de exploracin. Con TR cortos es necesaria la utilizacin de ngulos de excitacin menores de 900, para no saturar la muestra. La aplicacin de un ngulo menor de 90 inclina el vector de magnetizacin, de modo que puede descomponerse en una componente longitudinal (Mz) y otra transversal (Mxy) (Fig. 5a). La intensidad de la seal de RM va a depender nicamente del componente transversal (Mxy). Con ngulos menores de 900, al partir de una posicin ms cercana al eje z, la recuperacin del vector de magnetizacin longitudinal es ms rpida, siendo posible la aplicacin de TR cortos sin saturar la muestra (Fig. 5b). Como contrapartida, el componente transversal es menor. La seal es ms baja y las imgenes son ms ruidosas. Habitualmente, esto obliga a aumentar el nmero de adquisiciones. En las secuencias SE se aplica un pulso de RF de 180 para refasar los protones, mientras que en las secuencias EG el
Fig. 4. Curvas de relajacin T1 en la secuencia IR. Durante la relajacin longitudinal, la aplicacin de un pulso de 900 en el momento a, suprime la seal de un tejido con un T1 corto (STIR). Si se aplica en el tiempo b, se suprime la seal de un tejido con un T1 largo (FLAIR).
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Fig. 6. Refase por gradientes en EG. El eco se obtiene mediante la aplicacin de un gradiente de lectura alternante o bipolar, con un desfase (lbulo negativo) que destruye la FID, y un posterior refase (lbulo positivo) en el eje de codificacin de frecuencia (Gx), que rehace la coherencia de fase. El centro del eco (TE) coincide con el centro del gradiente.
Fig. 7. Secuencia SE multieco. Ejemplo de secuencia SE multieco con tres pulsos de refase de 1800, que producen otros tantos ecos. Este tipo de secuencia es la base de TSE.
eco se forma por un mecanismo diferente: la aplicacin de un gradiente, generalmente en la direccin del eje x (Gx) (Fig. 6). En las secuencias EG se puede producir el eco a partir de la FID o a partir de un eco ms lejano, con una estructura similar a la de una secuencia SE. Las secuencias EG se pueden dividir, por lo tanto, en dos grandes grupos, segn se forme el eco a partir de la FID o del eco de espn. La formacin del eco a partir de la FID permite tiempos de eco muy cortos. En estas secuencias, el contraste de la imagen y su potenciacin en T1, DP o T2, depende preferentemente del ngulo de inclinacin y del TE. La aplicacin de ngulos entre 400 y 600, y TE cortos, potencia la imagen en T1. Para la obtencin de imgenes puras T1 es necesario destruir cualquier magnetizacin transversal residual antes de cada pulso de excitacin que pudiera contaminar el siguiente ciclo.40 Estas secuencias se denominan spoiled gradient-echo. Por el contrario, ngulos pequeos y TE ms largos la potencian en T2. En estas secuencias, la potenciacin es en T2* y no en T2, debido a que los gradientes para la formacin de los ecos no cancelan los efectos de las heterogeneidades del campo magntico y los efectos de susceptibilidad magntica, como sucede con los pulsos de refase de 1800 en la secuencia SE. En las secuencias EG, al igual que en SE e IR, cada TR corresponde a una codificacin de fase o relleno de una lnea del espacio K. Este hecho y sus consecuencias sobre el tiempo de adquisicin de la imagen sern discutidos posteriormente. Secuencia turbo espn-eco (TSE) La secuencia turbo espn-eco (TSE) o fast spin-echo (FSE) es una secuencia rpida desarrollada comercialmente a partir de la secuencia RARE, como modificacin de la secuencia SE multieco.19, 21 El ciclo de pulsos de esta secuencia se caracteriza por la aplicacin de un pulso de excitacin de 900, igual que
en SE, y la posterior formacin de dos o ms ecos de espn producidos por pulsos de refase de 1800(Fig. 7). Tpicamente, en la utilizacin convencional de la secuencia se adquieren entre 4 y 32 ecos (siempre ms de 2), aunque pueden llegar a 256 en su modalidad single-shot. El nmero de ecos se denomina longitud del tren de ecos, echo train length, ETL, factor turbo o TF. La caracterstica bsica de esta secuencia es que cada eco se codifica con una fase distinta (Fig. 8). Por lo tanto, en cada TR se rellenan tantas lneas del espacio K como ecos. La consecuencia inmediata es una disminucin drstica del tiempo de adquisicin, proporcional al TF, o lo que es lo mismo al nmero de lneas del espacio K que se rellenan en cada TR. En la secuencia SE convencional cada eco, uno o dos, obtenidos en un
TR tienen la misma codificacin de fase; cada lnea del espacio K se adquiere en un TR distinto. Cuando el nmero de cortes no es un factor limitante, el tiempo de adquisicin de la imagen es inversamente proporcional al nmero de ecos o longitud del tren de ecos. Por ejemplo, un tren de ecos de 8 reducira tericamente el tiempo de adquisicin por un factor de ocho. El nmero de lneas que se rellenan en cada TR se denomina segmento (Fig. 8). El contraste obtenido en la secuencia TSE es en general similar al de una secuencia SE convencional. Las diferencias existentes son principalmente un aumento del brillo de la grasa an en imgenes potenciadas en T2.5 Esto es debido al efecto denominado acoplamiento J, cuya causa es la aplicacin de mltiples pulsos de refase de 1800. Este efecto pude obviarse con la aplicacin de tcnicas de supresin grasa. Otras diferencias son la aparicin de artefacto por emborronamiento cuando se utilizan tiempo de eco largos. El detalle puede mejorarse aplicando tcnicas de HF en TSE segmentado. Por ltimo el efecto de transferencia de la magnetizacin, igualmente producido por la aplicacin de mltiples pulsos de refase de 1800, puede saturar algunas estructuras y disminuir la capacidad de deteccin de la patologa. En TSE, el manejo del TE es similar, debiendo situar las lneas centrales del espacio K alrededor del TE seleccionado, ya que son las lneas centrales, o de codificaciones de fase bajas, las que aportan el contraste global a la imagen. En TSE, el tiempo de eco se denomina TE efectivo (TEef), debido a que existen tantos tiempos de eco como ecos, pero nicamente el tiempo de eco de los centrales en el espacio K determina el contraste de la imagen. La secuencia TSE se puede combinar con prepulsos de preparacin de la magnetizacin, como un pulso de inversin de 1800 (IR-TSE), o con tcnicas de saturacin de la grasa (TSE-Spir).2 Secuencia eco-planar La secuencia eco-planar (EPI) es un una forma de adquisicin ultrarrpida, desarrollada por Mansfield en el ao 1977.23 Sin embargo, hasta la dcada de los noventa no ha tenido aplicaciones clnicas de rutina. La rapidez de la secuencia deriva de la adquisicin de mltiples lneas del espacio K tras el pulso de excitacin. Al igual que en TSE, el factor de aceleracin depende del nmero codificaciones de fase por TR. En su forma ms pura se adquieren todos los perfiles o vistas tras un nico pulso de excitacin (single-shot o snapshot). En estas condiciones, y con una matriz de baja resolucin, la adquisicin de la imagen puede durar 50-100 ms. En EPI, los ecos se obtienen a partir de la FID, aplicando muy rpidamente gradientes de lectura alternativos de signo inverso (EG-EPI) (Fig. 9). El refase por gradientes reduce notablemente el espaciamiento entre ecos, de tal manera que se pueden adquirir cuatro ecos de gradiente en el mismo tiempo que un eco del espn en TSE. En EG-EPI la potenciacin es muy fuerte en T2*. Las consecuencias son: a) una alta sensibilidad a artefactos por sus-
Fig. 9. Esquema bsico de EPI. Tcnica EPI: la FID se descompone en mltiples ecos de gradiente mediante la aplicacin muy rpida de gradientes alternativos, positivos y negativos, en la direccin de codificacin de frecuencia (Gx). Cada eco se codifica con una fase distinta.
Fig. 8. Secuencia TSE. Esquema de un segmento o TR en TSE, y su relleno del espacio K. Cada eco de un TR sirve para rellenar una lnea del espacio K.
ceptibilidad magntica; b) un desplazamiento qumico mucho mayor que en cualquier otra secuencia que, adems, al contrario que en las dems secuencias, se produce en la direccin de la codificacin de fase, y c) una SNR pobre. El gran desplazamiento qumico obliga a efectuar la supresin de la grasa. Para la tcnica de disparo nico (single-shot), en la que todas las codificaciones de fase se producen tras un nico pulso de excitacin, se aplican gradientes muy intensos y rpidos, del orden de 25-40 mT/m en menos de 200 s.3, 12 La tcnica de mltiples disparos (multi-shot), en la se adquiere nicamente una parte del espacio K tras cada pulso de excitacin (segmentacin del espacio K), es la ms utilizada actualmente para la adquisicin de imgenes diagnsticas. Esta tcnica puede realizarse en la mayora de las mquinas actuales, incluso con gradientes estndar.25 La alta resolucin temporal de EG-EPI single-shot permite efectuar estudios funcionales y de perfusin cerebrales, y estudios cardiacos con secuencias de 10-12 imgenes por segundo. En el sistema msculo-esqueltico son posibles los estudios cinemticos articulares. Esta forma de EPI es la base de la fluoroscopa por RM. En EPI, los ecos tambin pueden obtenerse a partir de un eco del espn (SE-EPI), cuya utilidad es la potenciacin en T2, con menos efecto T2*, debido a la aplicacin de pulsos de refase de 1800 (Fig. 10). SE-EPI puede combinarse con pulsos de inversin previos (IR-EPI), para aumentar el contraste de la imagen. Se puede decir, genricamente, que en todas las secuencias de RM la rapidez de la adquisicin es inversamente proporcional a la calidad de la imagen; esto es, si cabe, ms manifiesto en la secuencia EPI. Por ello, en las aplicaciones actuales en estudios de cuerpo el relleno del espacio K en la secuencia EPI se realiza de forma segmentada; el espacio K se rellena con mltiples disparos (multi-shot). Al igual que en TSE, el n-
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Fig. 10. Esquema bsico de SE-EPI. SE-EPI: en este caso es el eco de espn, en vez de la FID, el que se descompone en mltiples ecos de gradiente.
Fig. 12. Obtencin de la imagen en RM. Separacin de las filas y columnas de la matriz mediante la aplicacin de gradientes en los ejes x e y respectivamente.
mero de disparos equivale al nmero de segmentos, y el nmero de ecos al factor turbo. Secuencia GraSE La secuencia GraSE (gradient and spin-echo) es la secuencia rpida ms compleja y moderna. En ella, se combinan las secuencias TSE y EPI. Tras un pulso de excitacin se obtienen mltiples ecos de espn por refase, mediante pulsos de 1800. El nmero de ecos de espn equivale al factor turbo. Cada eco de espn se descompone, a su vez, en mltiples ecos de gradiente mediante cambios de polaridad muy rpidos del gradiente de lectura. El nmero de ecos de gradiente es el factor EPI. Al igual que en TSE y EPI, se adquieren mltiples vistas o perfiles en cada TR con una codificacin de fase distinta. El principio, por lo tanto, es un relleno de mltiples lneas del espacio K por cada TR.10 El factor de aceleracin es el producto del factor turbo multiplicado por el factor EPI (Fig. 11).
Es posible adquirir imgenes de alta resolucin con tiempos relativamente cortos. 10, 11 El contraste en la secuencia GRASE est condicionado por los ecos de espn ms que por los ecos de gradiente, por lo que la curva de decaimiento es T2 en vez de T2 *.
Fig. 14. Codificacin de frecuencia. Antes de la seal de eco se aplica un gradiente que desfasa los protones en sentido horizontal. Durante la lectura y muestreo del eco, los protones se refasan progresivamente. Este gradiente vara las frecuencias en sentido transversal. En el centro del eco, el gradiente tiene un valor igual a 0 y la frecuencia es 0. En este instante la fase y frecuencia de los protones es igual en todo el corte. En los extremos del gradiente el desfase es mximo
Reconstruccin de la imagen
Para la formacin de la imagen como una matriz de pixeles, la seal obtenida se codifica en fase y frecuencia, para independizar las filas y columnas (ejes x,y) (Fig. 12). Codificacin de frecuencia La codificacin de frecuencia permite separar una de las coordenadas de la matriz como, por ejemplo, las columnas. Esta se efecta aplicando un gradiente de campo magntico
durante la lectura del eco, de tal manera que los protones de las distintas columnas precesan con una frecuencia diferente segn el campo magntico percibido. En una secuencia SE convencional se codifican todas las columnas tras un nico pulso de excitacin de radiofrecuencia de 900. El gradiente para la codificacin de frecuencia se aplica durante la obtencin del eco mediante un gradiente de desfase al comienzo, que se invierte a lo largo del eco, de tal manera que en el centro del eco el desfase es 0 (Fig. 13). En cada punto o momento de muestreo del eco, los protones de la muestra tienen una frecuencia diferente en sentido horizontal. Durante el eco, los protones del corte tienen diferentes frecuencias en sentido horizontal. La seal de eco tiene una amplitud creciente primero y decreciente despus por dos motivos: a) el refase mediante el pul-
Fig. 11. Esquema de la secuencia GraSE. Combinacin de ecos de espn y ecos de gradiente. Cada eco de espn (componente TSE) se descompone en mltiples ecos de gradiente (componente EPI).
Fig. 13. Esquema del gradiente de lectura. Durante la lectura del eco se aplica un gradiente negativo-positivo, que produce diferentes frecuencias en sentido horizontal.
Fig. 15. a) Codificacin de fase 0: los protones de este corte esquemtico del crneo tienen la misma fase en sentido vertical. b) Codificacin de fase 1: mediante la aplicacin de un gradiente los protones se desfasan 360 0 en sentido vertical. c) Codificacin de fase 2: un gradiente ms intenso que en la figura 15 b, los protones se desfasan 7200 en sentido vertical.
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Espacio K
La matriz de datos crudos, espacio de Fourier o espacio K es un trmino confuso para la mayora de los usuarios de RM, aunque es un concepto relativamente simple cuya comprensin es cada vez ms necesaria para una correcta utilizacin de las modernas secuencias en IRM, especialmente para las secuencias rpidas basadas en el relleno de ms de una lnea del espacio K tras un pulso de excitacin. La letra K representa las frecuencias espaciales del objeto. El espacio K tambin recibe la denominacin de matriz de datos crudos o dominio de la frecuencia. Consiste en una matriz o conjunto de nmeros cuya TF es la imagen final. Cada fila representa un eco, que est compuesto de diferentes frecuencias y sus correspondientes intensidades (Fig. 17). Por ejemplo, 256 frecuencias en el caso de una matriz de 256x256. El eco obtenido es una seal oscilante compleja, compuesta de 256 muestras correspondientes a 256 frecuencias e intensidades distintas, por lo que cada punto de cada fila representa un punto diferente de muestreo de la seal compleja de cada eco (Fig. 17). Por lo tanto, en cada lnea del espacio K est contenida informacin de todo el corte o seccin tomogrfica. La diferencia entre cada fila es que cada una se adquiere con una codificacin de fase distinta. En el ejemplo anterior de una matriz de 256x256, han de efectuarse tambin 256 codificaciones de fase. Convencionalmente, se ha establecido que en la lnea central del espacio K se coloca la codificacin de fase 0. Las sucesivas lneas en sentido ascendente representan las codificaciones de fase numeradas desde +1 hasta
Fig. 16. Seales de los ecos y su ordenacin en el espacio K. Los ecos con codificaciones de fase bajas (a) tienen una intensidad mayor que los ecos con una codificacin de fase extrema (b). Por convencin, el eco con una codificacin de fase 0 se sita en el centro del espacio K, y los ecos con una codificacin de fase mxima en los extremos.
Fig. 18. Contraste y detalle en el espacio K. La parte central del espacio K aporta la mayor parte de la seal y contraste a la imagen final. Los extremos aportan el detalle pero contribuyen escasamente a la seal.
Las codificaciones con poco desfase determinan la resolucin de contraste de la imagen, mientras que las codificaciones extremas determinan el detalle fino. Por efecto de cancelacin de la seal de unos protones con otros de fase opuesta, los ecos con codificaciones de fase extremas son muy dbiles y apenas contribuyen a la seal global de la imagen. Los ecos de baja codificacin de fase son ms intensos, debido a una escasa cancelacin de la seal de los protones (Fig. 16). Estos ecos centrales contribuyen no slo al contraste de la imagen sino a la mayor parte de la seal. Este hecho se produce porque los tejidos son heterogneos y no se cancela la seal de todos los protones que tienen una direccin opuesta. En las codificaciones de fase bajas (bajas frecuencias espaciales) el vector neto es mayor que en las codificaciones de fase altas (altas frecuencias espaciales). En un objeto perfectamente homogneo se producira una cancelacin total, no existiendo seal de RM para codificaciones de fase distintas de 0. Cada eco, con una codificacin de fase, incluye informacin de todo el corte. Mediante una segunda TF se obtiene la imagen final. Los ecos de cada TR difieren entre s porque tienen una codificacin de fase distinta, de tal manera que para la obtencin de una imagen con una matriz de 256 x 256 hay que efectuar 256 codificaciones de fase, desde -128 a +127. El tiempo de adquisicin de una imagen en RM se calcula mediante la frmula: T = TR x Ncf x Nadq donde: TR = tiempo de repeticin entre los sucesivos pulsos de excitacin Ncf = nmero de codificaciones de fase
+127 hacia un extremo, y en sentido descendente desde -1 hasta -128. Cada lnea del espacio K corresponde al eco obtenido tras la aplicacin de un gradiente de codificacin de fase. Cada punto de cada lnea de la figura corresponde a una frecuencia espacial determinada (Fig. 17). Como se ha mencionado anteriormente, la amplitud de los ecos es mxima en las lneas centrales del espacio K, y mucho menor en los extremos, donde el gradiente aplicado es mayor y por lo tanto se produce ms desfase (Fig. 16). El centro del espacio K genera el contraste y la mayor parte de la seal en la imagen. Los extremos aportan el detalle (Fig. 18). Los ecos obtenidos con una codificacin igual pero de signo inverso, por ejemplo la codificacin de fase +35 y la codificacin -35, son simtricos pero invertidos. Ello hace
Fig. 17. Representacin de la imagen y el espacio K. Cada lnea del espacio K corresponde a una seal de eco, y se representa mediante puntos. Cada punto representa una muestra del eco con una codificacin diferente en sentido horizontal. El eje Kx representa las frecuencias espaciales horizontales y el eje Ky las verticales. La TF del espacio K es la imagen final y viceversa.
Fig. 19. Simetra conjugada o hermitiana del espacio K. Cada eco tiene su simtrico con la misma codificacin de fase de signo contrario. Tambin cada punto de muestreo del eco tiene su simtrico respecto al origen en el lado opuesto del espacio K.
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Generalmente se sacrifican las codificaciones de fase extremas, cuya seal es muy dbil, y aunque condicionan el detalle, su contribucin final a la imagen es escasa. Estas tcnicas, como la adquisicin de un porcentaje de barrido, el FOV rectangular y Half Fourier, se desarrollan ms ampliamente en la seccin siguiente. d) Relleno de ms de una lnea del espacio K en cada TR Existen otros mtodos para reducir el tiempo de exploracin, como son los basados en un relleno ms rpido del espacio K. Estas tcnicas se basan en la adquisicin de ms de una lnea del espacio K tras cada pulso de excitacin. Este es el fundamento de las modernas secuencias: Secuencia Turbo espn eco Secuencia eco-planar Secuencia de eco de gradiente y del espn (Gradient and spin-echo o GraSE) Todas ellas se basan en la obtencin de mltiples ecos tras la aplicacin del pulso de excitacin, codificndose cada eco con una fase distinta. Es posible incluso la lectura de todo el espacio K con un nico pulso de excitacin (single shot o disparo nico).
Las medidas representan el nmero total componentes de la seal utilizadas en la reconstruccin de Fourier; para la reconstruccin 2DFT la frmula es: Medidas = Nx x Ny x NEX La SNR es proporcional a la raz cuadrada de las medidas y no al nmero de medidas directamente. El ancho de banda de recepcin representa el rango de frecuencias que cruza un vxel, y se define: Ancho de banda = Nx tiempo de muestreo
Fig. 21. Ejemplo de relleno parcial. Ejemplo de adquisicin del 100% del espacio K (imagen izquierda) y adquisicin nicamente del 25% (imagen derecha). Obsrvese en esta proyeccin coronal del tobillo la notable disminucin del detalle en adquisicin con porcentaje de barrido del 25%, sin detrimento del contraste.
Cuando el ancho de banda es grande existe ms ruido en la imagen. De manera inversa, ste disminuye con anchos de banda pequeos. La amplitud del eco tiene una influencia clara en la SNR. Los ecos centrales del espacio K tienen una gran amplitud, mientras que los ecos extremos son ms dbiles (Fig. 15). Estos ltimos tienen una SNR ms baja que los centrales, debido a que el ruido es constante, y la seal es menor. La imagen final tiene una SNR propia que est en funcin de la de cada eco individual. Si se logran mejorar stos, se mejorar la SNR de la imagen final. La S/R puede mejorarse modificando los siguientes parmetros: aumentando el TR, disminuyendo el TE, utilizando anchos de banda menores, aplicando tcnicas 3D, aumentando el nmero de adquisiciones (NEX), y aumentando el tamao del voxel.
neas cada extremo del espacio K. Evidentemente, al suprimir algunas lneas que aportan parte del detalle de la imagen existe una cierta disminucin de la resolucin espacial, aunque el contraste permanece prcticamente invariable.7, 30 Es habitual una reduccin del 20-25% de las codificaciones de fase, disminuyendo el tiempo de exploracin en la misma proporcin. Este porcentaje apenas afecta al detalle de la imagen, aunque para evitar el artefacto de emborronamiento o el artefacto ringing no es aconsejable una disminucin mayor del 20% (Fig. 21). En los parmetros de este estudio se puede observar que en la imagen de la derecha, se han adquirido nicamente 64 lneas en una matriz de 256, y que las lneas no adquiridas han sido sustituidas por valores nulos. Esto no quiere decir que la matriz tenga 256 columnas y 64 filas. En algunos equipos de
Resolucin espacial
La resolucin espacial o capacidad de diferenciar dos puntos cercanos y pequeos en la imagen, traduce la nitidez en la visualizacin de las estructuras. Bsicamente depende del tamao del voxel, y por lo tanto de tres parmetros principales como son: el tamao de la matriz, el campo de medicin o FOV, y el grosor de corte. Como el voxel suele ser anisotrpico (la dimensin en el eje z es mucho mayor que en x,y), la resolucin no es igual en todas las dimensiones, siendo menor en la direccin z. La resolucin se puede aumentar utilizando matrices mayores (512x512 en vez de 128x128), disminuyendo el FOV, o disminuyendo el grosor de corte, todo ello encaminado a disminuir el tamao del voxel. El efecto adverso en una drstica disminucin de la S/R, que exige aumentar el nmero de adquisiciones. Esto junto al aumento del nmero de codificacio-
Fig. 20. Ejemplo de partial scan o zero-filling. En una matriz de 256x256, en la que se han eliminado el 30% de las codificaciones de fase, siendo sustituidas por valores 0. Se mantiene un FOV cuadrado.
Fig. 22. FOV rectangular. Se adquieren lneas alternas del espacio K, comprimindose la matriz final. El nmero de lneas no adquiridas depende del porcentaje de FOV rectangular. En porcentajes menores del 50% se mantienen las lneas centrales del espacio K.
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CAPTULO 1
Fig. 23. FOV rectangular. Ejemplo de FOV rectangular al 50%. Se adquiere una lnea de cada dos. El detalle de la imagen se mantiene prcticamente intacto, debido a que se no se eliminan las codificaciones de fase extremas.
Fig. 24. Simetra hermitiana del espacio K. Representacin del espacio K en forma de cuadrcula. Simetra hermitiana o conjugada del espacio K: cada punto de muestreo del eco a un lado del espacio K, tiene otro simtrico en el lado opuesto.
Fig. 26. Fourier parcial. Ejemplo de un corte sagital del crneo con un espacio K al 100% (imagen superior), y la misma con un half scan al 60% (imagen inferior), en la que el tiempo de adquisicin es un 40% menor. La calidad de la imagen es prcticamente igual.
RM es posible eliminar codificaciones fase extremas sin ser sustituidas por ningn valor. Si simultneamente se mantiene un FOV cuadrado, el pxel se alargar en la direccin de la codificacin de fase (pxel rectangular). Esto produce un emborronamiento similar al caso anterior. b) FOV rectangular Este tipo de relleno se basa en la adquisicin alterna de lneas del espacio K. La alternancia se efecta a expensas de las lneas ms alejadas del centro del espacio K para no comprometer la resolucin de contraste ni la SNR, al ser adquiridos ecos con mayor seal. Las lneas no adquiridas no se representan, y el FOV se comprime para rellenar estos huecos (Fig. 22). El campo final es rectangular, manteniendo un pxel cuadrado. Este mtodo se utiliza para acortar el tiempo de adquisicin y, simultneamente, acoplar el campo de medicin a determinadas regiones anatmicas. La resolucin espacial y el detalle en la imagen se mantienen, ya que se adquieren suficientes codificaciones de fase extremas (1 de cada 2 en un FOV rectangular al 50%) (Fig. 23). Por ejemplo, en una matriz de 256 x 256 con un FOV al 75% se miden, nicamente, 192 codificaciones de fase o perfiles y el tamao del FOV final en la direccin de la codificacin de fase disminuye en un 25%. c) Fourier parcial o Half Fourier. La imagen con Fourier parcial o Half Fourier es un mtodo de reconstruccin de la imagen que slo adquiere los datos o ecos de aproximadamente la mitad del espacio K. (Fig. 24). 9 Aunque en teora es posible la lectura de slo la mitad del espacio K, en la prctica se adquiere algo ms de la mitad, entre un 60-75%, para generar una imagen. A esta forma de adquisicin tambin se la denomina tcnica de simetra de fase conjugada (phase conjugate symmetry). En algunas publicaciones se la denomina, de manera incorrecta, NEX fraccionado. Esta ltima denominacin es err-
nea porque lo que se fracciona es el nmero total de codificaciones de fase y no el nmero de adquisiciones, que en ningn caso puede tener un valor inferior a la unidad. Las imgenes generadas mediante Fourier parcial se basan en la denominada simetra hermitiana del espacio K ya descrita anteriormente (Fig. 24). La seal de eco obtenida con una codificacin de fase positiva, o de un lado del espacio K, es simtrica con respecto a la seal con la misma codificacin de fase negativa, o del lado opuesto del espacio K. El valor de un punto en un lado del espacio K es el complejo conjugado de su punto simtrico respecto al origen. Ambos puntos tienen un componente real del mismo signo y un componente imaginario de signo contrario. La simetra es perfecta si el campo magntico principal y los gradientes son perfectamente homogneos. En la realidad
esto no sucede, por lo que en la prctica se adquieren algo ms de la mitad de las lneas (Fig. 25), debido a los errores de fase a travs de la muestra.7 Estas lneas adicionales sirven para la correccin de dichos errores.22 La disminucin del tiempo de adquisicin en la tcnica de Fourier parcial es proporcional al nmero de lneas que se dejan de obtener. Normalmente suele ser del 40-45% (Fig. 26). Con esta tcnica, el FOV y el tamao del vxel permanecen inalterados. La tcnica de Fourier parcial se ve penalizada con una cierta prdida de la SNR. Por ejemplo, con una adquisicin al 50% la SNR se reduce por un factor, comparada con una lectura total del espacio K.
Fig. 25. Fourier parcial. Ejemplo de Fourier parcial al 60%: se adquieren el 60% de las lneas del espacio K. Para la reconstruccin final de la imagen, el 40% restante se calcula a partir de las lneas adquiridas
Fig. 27. Barridos del espacio K. Tipos bsicos de lectura del espacio K: barrido centro-extremos (izquierda), y barrido lineal de extremo a extremo (derecha).
Fig. 28. Intensidad de los ecos segn el barrido del espacio K. En un barrido lineal los ecos centrales del espacio K se adquieren en el centro de la adquisicin (esquema superior). En un barrido centro-extremos los ecos centrales se adquieren al principio (esquema inferior).
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En estas secuencias que rellenan ms de una lnea del espacio K por cada TR se puede efectuar una lectura de todo el espacio tras un nico pulso de excitacin (256 ecos). Este tipo de secuencia, como se ha comentado anteriormente, se denomina single-shot o disparo nico. Sin embargo, en la prctica es ms habitual la adquisicin segmentada del espacio K. Los ecos de cada TR rellenan parcialmente el espacio K, siendo necesario ms de un pulso de excitacin para el relleno total. Por ejemplo, en una matriz de 256, si cada TR tiene 8 ecos, son necesarios 32 TR o 32 segmentos para completar la adquisicin. Existe un relleno especial del espacio K consistente en una lectura espiral. Este tipo de relleno se utiliza en la secuencia EPI. Se adquieren inicialmente los puntos centrales del espacio K y, progresivamente siguiendo una espiral, los ms alejados del centro (Fig. 29). Para esto es necesaria la aplicacin de gradientes oscilantes rpidos en los dos ejes, x e y, desfasados 900 entre s. Este tipo de lectura es menos sensible al decaimiento T2* y a los artefactos por movimiento. En su modalidad single-shot se utiliza con matrices de 64x64, obtenindose imgenes de muy baja resolucin. La forma de adquisicin espiral segmentada se utiliza para reducir los artefactos por susceptibilidad magntica y obtener imgenes con mayor resolucin. En esta modalidad cada espiral se rota 900 con respecto a la anterior. En cualquiera de sus modalidades, puede considerarse que el relleno espiral es la forma ms eficiente de barrido del espacio K,27 debido a que es la forma ms rpida de cubrir una zona circular del espacio K. Las imgenes obtenidas son muy poco sensibles a los fenmenos de turbulencia por el flujo, por lo que actualmente se utilizan para estudios vasculares y cardiacos. El inconveniente principal es la complejidad de la reconstruccin de la imagen a partir de los datos obtenidos de este modo, por lo que en la prctica clnica no ha sustituido al FOV rectangular o al barrido parcial.
En este apartado las tcnicas ms conocidas son las que permite la supresin de la seal de la grasa. Una secuencia que se utiliza habitualmente con este propsito es la secuencia STIR. Tras la aplicacin de un pulso de inversin de 1800, durante su recuperacin longitudinal, la grasa se suprime aplicando el pulso de 900 cuando su magnetizacin longitudinal por el punto 0. En los sistemas de medio y alto campo el este tiempo de inversin suele ser de 100-150 ms. Los inconvenientes de esta tcnica son los largos tiempos de exploracin y una S/R baja (imgenes muy ruidosas)y una alta sensibilidad al movimiento. Su principal aplicacin en ME es la deteccin de zonas con mayor cantidad de agua libre, como el edema, especialmente si se localiza en la mdula sea, 18 donde mediante otras secuencias puede ser difcil la diferenciacin entre edema y mdula sea. Otras tcnicas de supresin de la grasa se basan en la saturacin de la grasa por saturacin espectral. Estas secuencias (CHESS, SPIR, etc.) se basan en la distinta frecuencia de precesin de los tomos de 1H en el agua y en la grasa. Aplicando al comienzo de la secuencia pulsos de RF en la frecuencia de precesin de la grasa, esta se satura. Posteriormente se inicia el ciclo con pulsos de excitacin de RF en la frecuencia del 1H en el agua para adquirir la imagen. En el sistema msculo esqueltico esta forma de supresin grasa es til para el estudio de meniscos, cartlago articular y para estudios realzados con gadolinio. En la secuencias turbo EG (Turbo FLASH, TFE etc.) se aplica un pulso de preparacin consistente en un pulso de inversin de 1800, para aumentar el contraste durante la adquisicin de la imagen. Esta secuencia rpida, basada en las secuencias de EG, tiene escasas aplicaciones en ME, utilizndose habitualmente para estudios dinmicos de cuerpo.
secuencias, siempre que el TR sea lo suficientemente largo para excitar simultneamente varios cortes. En la adquisicin 2D la resolucin en la direccin del plano (x,y) puede ser muy alta. Por ejemplo con un FOV de 150 y una matriz de 256, la resolucin es de 0,5. El grosor de corte mnimo es de 3-4 mm, por lo que la resolucin en este eje es mucho menor. Con la tcnica 3D se puede mejorar mucho la resolucin en la direccin del grosor de corte. En esta forma se adquiere un volumen en vez de cortes. Durante la adquisicin del volumen total, este se divide a su vez en cortes ms o menos finos en la direccin del grosor de corte (habitualmente el eje z), aplicando una 2 codificacin de fase en esta direccin. El tiempo de exploracin es ms largo, siendo el resultado de multiplicar el TR por el n de codificaciones de fase en el eje y, y por el n de codificaciones de fase en el eje z (particiones). El n de cortes o particiones del volumen depende del n de codificaciones de fase en esta direccin, y suele ser de 30 hasta 128. Debido al largo tiempo de adquisicin, se utilizan secuencias EG, cuyo TR es mucho ms corto que en otras secuencias. La principal ventajas de la tcnica 3D es la adquisicin de cortes muy finos sin el inconveniente de una drstica disminucin de la S/R.
Fig. 31. Corte axial de la rodilla SE T2. Masa de gran tamao en el hueco popliteo, hiperintensa y de estructura heterognea. Diagnstico: liposarcoma mixoide.
SEMIOLOGA BSICA
La seal de RM y como consecuencia el contraste en las imgenes depende preferentemente de la DP, el T1 y T2 de los tejidos, y en menor medida del flujo, perfusin, difusin, etc. Dependiendo de la tcnica y la secuencia de pulso utilizada un tejido puede verse blanco, negro, o en todo el rango de grises intermedios. De una manera elemental la mayora de los tejidos patolgicos, al contener una mayor proporcin de agua libre, tienen un T1 ms largo y un T2 tambin ms largo por lo que se ven oscuros en T1 y brillantes en T2 (Figs. 30 y 31). La intensidad
de la seal en DP depende de si la imagen est verdaderamente potenciada en DP. Para esto se requieren TR muy largos con el fin de eliminar totalmente el efecto T1 (en SE aproximadamente 3000-4000ms). En este caso las lesiones son generalmente ligeramente hiperintensas. Habitualmente se utilizan TR ms cortos, por lo que la patologa y las estructuras con una alta densidad protnica, debido a cierto efecto T1, son discretamente hipointensas. En la tabla siguiente se esquematiza la seal de algunas estructuras y patologas en T1 y T2, en secuencias con un contraste estndar como puede ser en SE. Estructura Msculo: Bazo: Hgado: Hueso, cartlago fibroso, calcificaciones, tendones: Grasa: Lquido: Lquido proteinaceo: Colecciones serosas: Procesos patolgicos: edema, inflamacin, tumor: Hematoma subagudo: Hematoma agudo: Hematoma crnico: Cartlago hialino: T1 Intermedia Intermedia-baja Intermedia-alta Baja Alta Baja Alta Baja Baja Alta Variable Variable Baja T2 Intermedia Intermedia-alta Intermedia Baja Intermedia-alta Alta Alta Alta Alta Alta Alta Baja Intermedia
Adquisicin 2D versus 3D
La adquisicin 2D supone la excitacin de cortes independientes, bien un corte por cada TR, o bien varios cortes por cada TR (tcnica multicorte). La primera forma de adquisicin se aplica preferentemente en las secuencias rpidas, para estudios dinmicos o con respiracin mantenida, mientras que la tcnica multicorte se aplica de forma habitual en todo tipo de
Fig. 30. Corte axial de la pelvis SE T1. Masa hipointensa de bordes bien definidos en el msculo pectneo y alteracin de la seal del fmur adyacente. Mixoma intramuscular asociado a displasia fibrosa (Sndrome de Mazabraud).
Naturalmente la intensidad de la seal de un proceso patolgico depende del rgano o estructura de referencia, o en el que asiente. Por ejemplo en una rotura meniscal, la zona de
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cias EG. Esta tcnica consiste en la aplicacin de un pulso de RF fuera de resonancia, saturando el agua ligada a las macromolculas, al comienzo de la secuencia. Esto aumenta notablemente el contraste entre el lquido sinovial hiperintenso, y el cartlago algo ms oscuro. Utilizando las tcnicas adecuadas, se pueden diferenciar 3 capas: una fina capa superficial hipointensa (que corresponde a la lmina splendens), una capa intermedia ms gruesa, rica en protones, y una capa interna hipointensa que corresponde a la zona de cartlago calcificado.
Fig. 32. Cortes sagitales SE T1 (izq.) y EG T2* (dcha.) . Imagen lineal que atraviesa el menisco en su porcin perifrica, hiperintensa en T1 con respecto al menisco, y en T2* (efecto artrogrfico). Diagnstico: rotura perifrica del cuerno posterior del menisco interno.
fractura, muestra una intensidad de seal mayor que el menisco en todas las secuencias, tanto T1 como T2, cuya intensidad de seal es muy baja (Fig. 32).1 El contraste ms estndar y fcilmente reconocible es el que se obtiene en la secuencia SE. Todas las dems secuencias tienen caractersticas especiales en cuanto al contraste. Por ejemplo las secuencias EG potenciadas en T2* la intensidad de seal de la grasa puede ser similar a la del msculo, y la seal de la mdula sea muy baja por efectos de susceptibilidad magntica. En TSE T2 la seal de la grasa es igual que en SE T1. En esta secuencia la seal de estructuras con un T2 muy corto, como el cartlago fibroso, es muy baja. En esta secuencia, por efecto MTC, algunas lesiones no contrastan suficientemente con el rgano de referencia. La seal y el contraste de la patologa no siempre es como se ha descrito anteriormente. En ocasiones las lesiones se pueden ver hiperintensas en T1, o hipointensas en T2. Las lesiones hiperintensas en T1 pueden ser por una alto contenido en grasa (como tumores grasos: lipomas, liposarcomas, etc.), lesiones qusticas y/o necrticas, con un alto contenido proteico (quistes con estas caractersticas), o por la existencia de sustancias paramagnticas que acortan el T1, como los productos de degradacin de la sangre en los hematomas subagudos. En otras ocasiones las lesiones pueden ser hipointensas en T2. La causa puede ser una baja celularidad (baja DP), como en algunas lesiones fibrosas, o por la presencia de sustancias ferromagnticas o de calcio (Fig. 33).
Fig. 33. Corte coronal de la rodilla EG T2*. Derrame articular visible en el receso suprarotuliano con extensas imgenes hipointensas en la sinovial que corresponden a depsitos de hemosiderina. Las secuencias de eco de gradiente (EG) son muy sensibles a los efectos de susceptibilidad magntica facilitando la identificacin de depsitos de hemosiderina. Diagnstico: Sinovitis vellonodular pigmentada.
Fig. 35. Artografa RM de hombro. Corte axial T1 con saturacin de la grasa. Ausencia de visualizacin, por avulsin, del rodete glenoideo en su porcin anteroinferior. Paciente con luxacin recidivante de hombro.
prescindible para su demostracin intraarticular la presencia de una sinovitis activa.34 Esta tcnica se utiliza menos que la inyeccin intraarticular directa.
utilizar secuencias potenciadas en T1 o en T2. En el primer grupo se utilizan secuencias con potenciacin preferente en DP con saturacin espectral de la grasa (Fig. 34). Para una mayor resolucin pueden utilizarse tcnicas 3D. En las secuencias T2 la visualizacin del cartlago se puede mejorar con la tcnica de transferencia de la magnetizacin (MTC), junto con secuen-
ANGIOGRAFA POR RM
La angiografa, o estudio de los vasos sanguneos, mediante RM puede efectuarse actualmente mediante cuatro tcnicas: tiempo de vuelo o time of flight (TOF), contraste de fase o phase contrast, tcnicas de sangre negra, y tcnicas con Gadolinio. La tcnica TOF se basa en el realce de los vasos vascular aumentando la seal de los protones mviles de la sangre y, simultneamente, suprimiendo la seal de los protones de los tejidos estacionarios. La alta seal de la sangre se basa en el fenmeno del realce de flujo (flow related enhancement) que muestran los vasos en las secuencias de eco de gradiente. La seal de los tejidos que rodean los vasos (tejidos estacionarios) se atena o suprime por la aplicacin de TR muy cortos que saturan su seal. Por el contrario los protones de la sangre fuera del corte que llegan con un vector longitudinal grande no da tiempo a que se saturen durante su paso por el corte, manteniendo un vector de magnetizacin longitudinal grande y, como consecuencia, muestran una alta seal. La tcnica es sencilla, pudindose efectuar en la mayora de los equipos de RM. Los vasos se demuestran mejor si son perpendiculares al corte, y es posible demostrar selectivamente arterias o venas, aplicando bandas de saturacin para eliminar el flujo en una direccin determinada. La angiografa por tcnica TOF puede adquirirse en forma 2D o 3D. La tcnica 2D es ms rpida pero tiene menor resolucin. La tcnica 3D muestra ms detalle y est ms indicada en vasos finos y tortuosos, pero es ms len-
ARTROGRAFA POR RM
La artrografa por RM es una tcnica claramente establecida para el diagnstico de lesiones del cartlago articular, lesiones condrales y cuerpos libres intraarticulares. Consiste en el relleno y distensin del espacio articular con medio de contraste, especficamente compuestos de gadolinio. El contraste puede alcanzar la cavidad articular por inyeccin directa, o por administracin endovenosa. La administracin directa consiste en inyectar una solucin de gadolinio y suero salino (0,1 cc de gadolinio en 20 cc de suero) antes del examen RM. 28 Para la visualizacin de la articulacin distendida se utilizan secuencias T1 con supresin grasa (preferentemente supresin espectral o SPIR) (Fig. 35). La articulacin ms comnmente estudiada mediante esta tcnica es el hombro, y sus indicaciones principales son el estudio del complejo cartlago-ligamentoso, y del manguito de los rotadores. Si el contraste es administrado por va endovenosa este es secretado posteriormente a travs de la sinovial, siendo im-
Fig. 34. Corte axial de la rodilla potenciado en DP con saturacin espectral de la grasa. El cartlago muestra una intensidad de seal intermedia, existiendo un excelente contraste con el lquido sinovial adyacente. Diagnstico: cartlago rotuliano normal.
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CAPTULO 1
actuales permiten la combinacin de varias bobinas para el estudio de reas con diferentes FOV y una alta S/R. Para cubrir reas extensas con una alta S/R se utilizan bobinas multielemento o phased-array.
BIBLIOGRAFA
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BOBINAS
Las bobinas o antenas de recepcin son los elementos que se colocan cerca de la zona a explorar para recibir la seal de RM. Para los estudios del sistema msculo-esqueltico se pueden utilizar segn su forma antenas de volumen o antenas de superficie, y segn su tecnologa antenas lineales y antenas de cuadratura. Lo ideal es la combinacin de antenas de volumen, que rodean casi totalmente la zona a estudiar, y antenas de cuadratura, que reciben la seal por dos canales ortogonales, aumentando la seal en un 40% con respecto a las bobinas lineales. Como principio bsico la bobina debe estar lo ms cerca posible y cubrir toda la zona a estudiar. Los equipos de RM
Figs. 36 y 37. a) Cortes sagitales de rodilla SE T1. Imgenes tubulares hipointensas de aspecto serpinginoso que se dirigen desde los vasos popliteos hacia la articulacin. b) Angiografa RM por contraste de fase. Se delimita correctamente la lesin vascular y sus vasos de drenaje. Diagnstico: malformacin arterio-venosa sinovial.
Fig. 38. Corte axial de la regin axilar, T1 con saturacin de la grasa, tras la administracin de Gd intravenoso. Masa de aspecto infiltrativo entre la escpula y la pared torcica que presenta un marcado realce, con buen contraste entre la masa y los tejidos adyacentes. Diagnstico: fibromatosis agresiva.
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CAPTULO 2
/ RM del Hombro 29
RM DEL HOMBRO
FAUSTINO ABASCAL ABASCAL Instituto Radiolgico Cntabro. Clnica Mompa. Cantabria.
INTRODUCCIN
El dolor de hombro es un motivo frecuente de consulta en los servicios de traumatologa nicamente superado por la cervicalga y la lumbalga. La prctica de deportes que implican al miembro superior en elevacin y la actividad laboral de movimientos repetitivos del hombro contribuyen a que actualmente la omalga tenga una prevalencia entre un 7 y 20% en la poblacin adulta. Las aportaciones en los ltimos aos derivadas de la ciruga artroscpica, la resonancia magntica y los estudios anatmicos han ido perfilando las distintas entidades anatomopatolgicas que afectan a las estructuras del hombro. Los mtodos de imagen son de gran utilidad en la confirmacin de la sospecha diagnstica de patologa del hombro, establecida por la historia y la exploracin clnica, sin embargo la posible discordancia entre los hallazgos de imagen y la clnica desaconsejan su uso indiscriminado. Adems el hombro es una articulacin compleja con numerosas estructuras y variantes anatmicas que pueden conducir a errores en el diagnstico y en el tratamiento. Esto hace que sea imprescindible una comunicacin ms efectiva entre radilogos y traumatlogos. En este captulo revisaremos la utilidad de la RM convencional y de la artrografa-RM en la evaluacin de la patologa del hombro.
ANATOMA
La cintura escapular est constituida por cuatro articulaciones diferentes; la glenohumeral, la acromioclavicular, la esternoclavicular y la escapulotorcica que actan de forma sinrgica y permiten que el hombro sea la articulacin de mayor movilidad del cuerpo. La discrepancia existente entre las superficies articulares proporciona a la articulacin glenohumeral un amplio rango de movimiento, pero tambin causa inestabilidad a la articulacin. La estabilidad de la articulacin gle-
nohumeral se mantiene por mecanismos estabilizadores pasivos y activos. Los mecanismos estabilizadores pasivos comprenden el tamao, forma e inclinacin de la fosa glenoidea, la presin intracapsular negativa, la adhesin y cohesin de las superficies articulares, las estructuras capsulares y ligamentosas, el labrum glenoideo y las estructuras seas limitadoras (acromion y apfisis coracoides). Los mecanismos estabilizadores activos son los tendones del manguito rotador y el tendn de la porcin larga del bceps. Alrededor de la articulacin glenohumeral se encuentra la cpsula articular. En comparacin con las cpsulas de otras articulaciones, la glenohumeral es relativamente laxa y permite que la articulacin realice movimientos amplios. Mientras que la cpsula posterior siempre se inserta en el labrum posterior, la insercin capsular anterior es ms variable, habiendo sido clasificada en tres tipos por Zlatkin.136 En el tipo I, que es el ms frecuente, la insercin se sita en el vrtice o en la base del labrum. El tipo II se inserta en la fosa glenoidea cerca de la base del labrum. En el tipo III la insercin capsular se localiza en el cuello escapular lejos del labrum. Esta variacin en el punto de insercin de la cpsula anterior se cree que es de origen congnito, aunque algunos investigadores han sugerido que las inserciones ms mediales pueden ser la consecuencia de lesiones traumticas que producen despegamientos capsulares de la glenoides.136, 137 Los ligamentos glenohumerales son refuerzos de la cpsula anterior22 que constituyen los principales estabilizadores pasivos, especialmente el inferior.122 El ligamento glenohumeral superior se origina en el tubrculo glenoideo superior, anterior a la insercin del tendn de la porcin larga del bceps, se une al ligamento glenohumeral medio, al bceps y al labrum y se inserta en la regin de la corredera bicipital, por encima de la tuberosidad menor.13 Este ligamento est presente en el 90-97% de los pacientes. Su grosor es muy variable, estando bien desarrollado en un 50% de los casos. El ligamento glenohumeral medio tiene un origen amplio en el reborde glenoideo, justo por
CAPTULO 2
/ RM del Hombro 31
Fig. 1. Imagen axial de artrografa-RM con gadolinio en la que se observan burbujas areas (flechas) que pueden simular cuerpos libres intraarticulares.
TCNICA
La posicin del paciente es un elemento fundamental en el estudio mediante RM del hombro. Los pacientes deben ser colocados en decbito supino con el brazo en posicin neutra o en ligera rotacin externa y el dedo pulgar sealando hacia arriba o ligeramente lateral. La rotacin interna hace que las estructuras capsulares anteriores aparezcan ms laxas y peor definidas, haciendo ms dificultosa su valoracin. La rotacin externa reduce los artefactos de volumen parcial del tendn del supraespinoso. El uso de peso, como un saquito de arena sobre el codo ayuda en disminuir los movimientos y mantener la rotacin externa. Debido a que se trata de un campo de visin relativamente pequeo de 14 cm o inferior, y se requiere alta resolucin espacial y cortes finos, es fundamental el empleo de antenas de superficie adaptadas al tamao del paciente para asegurar una adecuada relacin seal-ruido. El efecto burnout que consiste en la aparicin de brillo exagerado en los tejidos adyacentes a la antena, se puede disminuir colocando una pequea sbana doblada entre la antena y el paciente.110, 125 El protocolo de RM depende de la sospecha clnica, preferencias del radilogo, equipo y disponibilidad de secuencias. En general todo estudio de RM de hombro debera incluir imgenes en los planos axial, coronal oblicuo y sagital oblicuo. Las
y rotacin externa (posicin ABER) mejora la visualizacin de la superficie inferior del manguito rotador y de las roturas del labrum anterior.96, 115 El brazo se eleva y la palma de la mano se coloca debajo del cuello. Sobre un localizador coronal, se obtienen imgenes axiales oblicuas paralelas a la difisis humeral.96, 117-119 Tambin es conveniente realizar al menos una secuencia potenciada en T2 para visualizar colecciones lquidas extraarticulares. Si se utiliza suero salino como agente de contraste, el estudio de RM se realiza con secuencias potenciadas en T2. El principal inconveniente de usar suero salino con respecto al gadolinio es la imposibilidad de determinar el origen de las colecciones lquidas extraarticulares.96 La extravasacin de contraste y la introduccin de burbujas areas, que pueden simular cuerpos libres intraarticulares (Fig 1), son dos posibles fuentes de error en las exploraciones de artrografa-RM.96
Sndromes de impingement
El sndrome de impingement subacromial es una entidad clnica caracterizada por una variedad de signos y sntomas que resultan de la compresin del tendn del supraespinoso, la bursa subacromio-subdeltoidea y el tendn de la porcin larga del bceps entre la cabeza humeral y el arco cora-
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B A
Fig. 3. Imagen sagital oblicua potenciada en T1 que muestra un acromion con inclinacin positiva. El aspecto anterior del acromion se encuentra ms caudal que el aspecto posterior.
Fig. 2. Morfologas acromiales. Imgenes sagitales oblicuas potenciadas en T1. A) El acromion tipo 1 presenta una superficie inferior plana. B) El acromion tipo 2 tiene una superficie inferior cncava. C) El acromion tipo 3 tiene un proceso ganchoso anteroinferior que estrecha el espacio subacromial. D) El acromion tipo 4 presenta una superficie inferior convexa.
coacromial.110, 119, 125 Existen dos formas de impingement subacromial. La forma clsica de impingement extrnseco primario se produce por atrapamiento del tendn del supraespinoso secundario a variaciones en las estructuras seas y ligamentosas del arco coracoacromial, incluyendo una o ms de las siguientes: entesofito subacromial, acromion ganchoso, inclinacin lateral del acromion, os acromiale, osteofitos inferiores en la articulacin acromioclavicular o engrosamiento del ligamento coracoacromial. El impingement extrnseco secundario se produce por estrechamiento del desfiladero subacromial secundario a inestabilidad glenohumeral o escapulotorcica.110, 119, 125 Otras formas de impingement menos frecuentes, descritas recientemente son el impingement subcoracoideo41 producido por conflicto de espacio entre la tuberosidad menor y la coracoides y el impingement glenoideo posterosuperior128 que es una forma de impingement interno de la su-
perficie inferior del manguito rotador sobre el labrum glenoideo posterosuperior. Estadios de impingement En 1972 Neer70 describi tres estadios clinicopatolgicos de impingement. El estadio I se caracteriza por el desarrollo de edema y hemorragia intratendinosa. Es ms frecuente en pacientes jvenes y puede ser reversible con un tratamiento adecuado. En el estadio II se produce fibrosis tendinosa. Tpicamente ocurre en pacientes de mayor edad por trauma repetitivo. El estadio III consiste en la degeneracin y rotura del tendn del supraespinoso, a menudo acompaadas de cambios seos reactivos. Generalmente aparece en pacientes de ms de 40 aos. Estos estadios son tiles en la comprensin de los cambios patolgicos que ocurren en el impingement mecnico, sin embargo, el solapamiento de sntomas presente en cada uno de estos estadios limita su utilidad clnica. Las imgenes
se encuentra ms caudal que el aspecto medial. La inclinacin lateral del acromion estrecha el desfiladero subacromial y puede predisponer a impingement mecnico.110, 125 La formacin de entesofitos subacromiales puede ser una causa adquirida de impingement extrnseco primario. Estos entesofitos tienden a formarse a lo largo del acromion inferior en la insercin del ligamento coracoacromial. Generalmente se les puede distinguir del acromion tipo III por que raramente muestran mrgenes corticales lisos que se continuan con el resto del acromion.110, 119, 125 El os acromiale es una anomala que resulta del defecto de fusin de cualquiera de los tres centros de osificacin acromiales. El osculo puede estar unido al resto del acromion por tejido fibroso, cartlago, periostio o articulacin sinovial. La contraccin del deltoides puede tirar del os acromiale hacia abajo produciendo estrechamiento del espacio subacromial y compresin del manguito rotador.72 El os acromiale tiene una incidencia entre el 1.4% y el 8.4%.27, 47 Ya que los centros de osificacin acromiales se fusionan durante los primeros 25 aos, antes de esta edad no debera diagnosticarse esta anomala ya que puede representar una variante normal. Las imgenes de RM en el plano axial son las ms apropiadas para la identificacin del os acromiale (Figs. 4 y B).110, 119, 125 Los cambios degenerativos en la articulacin acromioclavicular con hipertrofia capsular y formacin de osteofitos inferiores pueden reducir el desfiladero subacromial y producir compresin extrnseca sobre la unin musculotendinosa del supraespinoso.90 La RM es ms precisa que la radiologa convencional en la demostracin de los cambios degenerativos de la articulacin acromioclavicular y su relacin con el manguito rotador (Fig. 5).110, 119, 125
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B
Impingement subcoracoideo Es una entidad rara, descrita por Gerber.41 Se cree que ocurre por estrechamiento del espacio entre la coracoides y la cabeza humeral, manifestndose por dolor sordo localizado en la cara anterointerna del hombro, irradiado a la cara anterior del brazo y antebrazo, desencadenado o agravado con los movimientos de flexin y rotacin interna del brazo. Ha sido descrito cuando la distancia entre la coracoides y la tuberosidad menor es inferior a 11 mm, estando el brazo en rotacin interna.11 Esto produce patologa compresiva del tendn del subescapular, similar a la descrita en los casos de impingement del supraespinoso (Fig. 7). Esta entidad debera tenerse en cuenta en casos de operaciones fallidas por impingement subacromial, o con historia previa de fractura o ciruga de coracoides. Tambin en casos de estrechamiento idioptico del espacio coracohumeral.25, 41
Fig. 4. Os acromiale (flechas). A) Imagen axial T2 en eco de gradiente. B) Imagen coronal oblicua potenciada en T1.
Otras causas infrecuentes de impingement extrnseco primario son el engrosamiento del ligamento coracoacromial, la hipertrofia del msculo supraespinoso, y las remodelaciones postraumticas de la tuberosidad mayor. El engrosamiento del ligamento coracoacromial se ha asociado con impingement,130 aunque esto permanece en controversia ya que para otros autores este engrosamiento puede ser un hallazgo casual o ser la consecuencia del impingement ms que la causa y se produce de forma secundaria al proceso de impingement.101, 124 Los criterios para determinar el engrosamiento de este ligamento en RM son subjetivos.119 La hipertrofia del msculo supraespinoso puede excepcionalmente producir sntomas de impingement (Fig. 6). En esta entidad, casi exclusiva de atletas, el impingement es el resultado del agrandamiento de los tejidos blandos subacromiales ms que el estrechamiento del espacio acromiohumeral por procesos seos. 110, 119, 125 Las deformidades seas secundarias a consolidaciones de fracturas de la tuberosidad mayor pueden tambin estrechar el espacio subacromial y condicionar sntomas de impingement subacromial.110, 119, 125
Impingement extrnseco secundario Se produce por inestabilidad glenohumeral que provoca estrechamiento del espacio subacromial como resultado de la migracin superior anmala de la cabeza humeral, a diferencia del impingement extrnseco primario en el cual existe una alteracin morfolgica en alguna estructura del arco coracoacromial. Tambin se puede producir impingement extrnseco secundario por inestabilidad escapulotorcica. El diagnstico se hace por criterios clnicos, teniendo la RM un papel confirmatorio en la demostracin de la alteracin primaria.125 Impingement glenoideo posterosuperior El impingement glenoideo posterosuperior o interno fue descrito por primera vez por Walch128 en atletas lanzadores y ms recientemente ha sido reconocido en pacientes no deportistas que rotan frecuentemente el brazo hasta los extremos de la abduccin y rotacin externa.52 El mecanismo que conduce a esta forma de impingement representa angulacin superior o posterosuperior del hmero con respecto a la glenoides. La superficie articular de los tendones del manguito rotador y la tu-
Fig. 5. Imagen coronal oblicua potenciada en T1. Artrosis acromioclavicular con formacin de prominentes osteofitos inferiores que improntan la unin msculotendinosa del supraespinoso.
Fig. 6. Imagen coronal oblicua potenciada en T1 de un paciente con clnica de impingement subacromial en la que se observa marcada hipertrofia del msculo supraespinoso.
Fig. 7. Imagen axial T2 en eco de gradiente. Impingement subcoracoideo con rotura del tendn del subescapular. La distancia entre la coracoides y la tuberosidad menor es claramente inferior a 11 mm.
as de alta seal eran atribuidas a diferentes patologas tendinosas, como las reas de degeneracin y las roturas. Posteriormente se ha demostrado que el supraespinoso puede tener una apariencia ms variable en voluntarios asintomticos.68, 74 Se ha debatido e investigado ampliamente sobre la causa del aumento de seal dentro del tendn del supraespinoso, especialmente en las secuencias de pulso de tiempo de eco (TE) corto. Este aumento de seal se ha atribuido a diversos factores anatmicos incluyendo: hipovascularizacin regional, grasa intertendinosa, volumen parcial y degeneracin subclnica. 125 La mayora de estos factores parecen explicaciones poco probables para el aumento de seal observada en estas secuencias. La orientacin de las fibras tendinosas dentro del campo magntico esttico puede afectar a los mecanismos de relajacin y resultar en reas de aumento de seal. Esto es ms acusado cuando estas estructuras anisotrpicas de colgeno tienen un trayecto a 55 grados del campo magntico principal, una propiedad llamada efecto de ngulo mgico.30, 112 Este efecto es mayor cuando se emplean secuencias con TE cortos y disminuye significativamente cuando se alarga el TE. Los efectos del ngulo mgico contribuyen al aumento de seal presente dentro de los tendones del manguito rotador en las imgenes potenciadas en T1 y densidad protnica (Fig. 8); no obstante, la degeneracin tendinosa puede mostrar caractersticas de seal similares.57 En la degeneracin del manguito rotador los tendones muestran aumento de seal en las secuencias de TE corto sin o con mnimo aumento de intensidad de seal en las imgenes con TE largo. Las reas de fibrilacin tendinosa microscpica permiten la imbibicin de agua libre produciendo una leve prolongacin de los tiempos de relajacin T2 y aumento de seal en las imgenes potenciadas en T1 y densidad protnica (DP). El examen histolgico de estas regiones revela que corresponden a degeneracin eosinfila, fibrilar y mucoide as como reas cicatriciales dentro de tendones intactos.57 No se ha observado infiltracin celular, y por lo tanto se usa el trmino tendinosis o tendinopata para describir estos cambios ms que tendinitis, que implica un proceso inflamatorio activo. Estas alteraciones de seal intratendinosas pueden no correlacionarse con la sintomatologa o el dficit funcional, y son frecuentes en pacientes mayores.53, 74 La diferenciacin de estos patrones de seal puede ser indistinguible de las producidas por el efecto de ngulo mgico. Cuando estn presentes, el engrosamiento y la irregularidad del contorno tendinoso pueden ser signos tiles de degeneracin tendinosa.119, 125 Las roturas parciales del manguito rotador pueden afectar a la superficie inferior o articular (Fig. 9), superior o bursal, o pueden estar presentes en el espesor tendinoso (Fig. 10). Las que afectan a la superficie articular son las ms frecuentes.40 Las roturas parciales se clasifican segn el tamao y el grosor en grado 1 cuando son inferiores a 3 mm de tamao, y afectan a menos de un cuarto del espesor tendinoso, grado 2 entre 3 y 6 mm, afectando a menos de la mitad del grosor del tendn y grado 3 si son mayores de 6 mm y afectan a ms de la mitad del espesor tendinoso.32 Las imgenes de RM muestran reas focales de aumento de seal en secuencias de TE corto que
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Fig. 10. Imagen coronal oblicua potenciada en DP con tcnica de supresin grasa de un paciente con rotura parcial intratendinosa del supraespinoso. El tendn del supraespinoso se encuentra engrosado y con marcado aumento de seal intrasustancial. Fig. 8. Fenmeno de ngulo mgico. Imagen coronal oblicua potenciada en DP con tcnica de supresin grasa. El tendn del supraespinoso muestra aumento de seal en la proximidad de su insercin en la tuberosidad mayor.
Fig. 12. Imagen coronal oblicua potenciada en T1 que muestra una rotura completa crnica del manguito rotador con marcada atrofia muscular, retraccin tendinosa y pinzamiento acromiohumeral.
brillan ms en las imgenes potenciadas en T2.110, 119, 125 Sin embargo, no todos los casos de rotura parcial se manifiestan por un incremento de seal.119 El diagnstico es ms difcil en casos de roturas parciales pequeas que tienden a ser confundidos con tendinopata, y roturas parciales amplias que pueden confundirse con roturas completas sin retraccin tendinosa. Las secuencias con supresin grasa potenciadas en T2 pueden mejorar la precisin diagnstica de las roturas parciales porque
aumentan el contraste de tejidos blandos en las zonas de afectacin.93 La artrografa-RM ha demostrado ser ms precisa que la RM convencional en la deteccin de las roturas parciales que afectan a la superficie articular.36, 45 Las roturas completas del manguito rotador representan una disrupcin completa del tendn desde la superficie articular a la bursal. Se clasifican segn su tamao en: pequeas cuando son inferiores a 1 cm, medianas de 1 a 3 cm, grandes de 3 a 5 cm y masivas si son mayores de 5 cm de diametro mximo.48, 91 Las imgenes de RM (Fig. 11) en casos de rotura completa incluyen uno o ms de los siguientes signos: rea de alta seal en secuencias potenciadas en T1 y T2 que se extiende a travs del espesor completo tendinoso, retraccin tendinosa, atrofia muscular e infiltracin grasa, ausencia de tendn, lquido en la bursa subacromio-subdeltoidea y ascenso de la cabeza humeral.110, 119, 125 Las roturas completas de los tendones del manguito ro-
nosa, clasificndose en: grado 1 cuando el extremo tendinoso se encuentra prximo a la insercin sea, en el grado 2 el extremo tendinoso se localiza a la altura de la cabeza humeral y en el grado 3 el extremo del tendn se sita a nivel de la glenoides. Las roturas amplias o de largo tiempo de evolucin se acompaan frecuentemente de atrofia de la musculatura del manguito que puede manifestarse de dos formas: disminucin de la masa muscular e infiltracin grasa (Fig. 12).110, 111, 125 Aunque se ha prestado mucha atencin a las roturas del tendn del supraespinoso, porque son las ms frecuentes, puede haber roturas que afecten exclusiva o predominantemente a los otros tendones. Las roturas aisladas del infraespinoso y redondo menor (Figs. 13 A y B) son raras.83 Las roturas del su-
Fig. 9. Rotura parcial de la superficie articular del tendn del supraespinoso. La rotura es marcadamente hiperintensa (flecha) en esta imagen coronal oblicua potenciada en DP con supresin grasa.
Fig. 11. Imagen coronal oblicua potenciada en DP con tcnica de supresin grasa. Rotura completa del tendn del supraespinoso con retraccin proximal hasta el vrtice de la cabeza humeral (flecha). Se observa disminucin del espacio subacromial con ascenso de la cabeza humeral.
Fig. 13. Rotura completa aguda aislada de la unin msculotendinosa del redondo menor (flechas). A) Imagen coronal oblicua potenciada en DP con tcnica de supresin grasa. B) Imagen sagital oblicua potenciada en DP con tcnica de supresin grasa.
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INESTABILIDAD GLENOHUMERAL
El hombro es la articulacin ms inestable del cuerpo. La definicin clnica de inestabilidad del hombro consiste en la aparicin de sntomas secundarios al deslizamiento de la cabeza humeral fuera de la cavidad glenoidea durante los movimientos del brazo.81 La clasificacin de la inestabilidad de hombro se basa en diversos factores106: 1. Direccin: Anterior, posterior, inferior o multidireccional. 2. Causa. Traumtica o atraumtica. 3. Grado. Luxacin o subluxacin. 4. Frecuencia. Aislada o recidivante. 5. Control del paciente. Voluntaria o involuntaria. Se ha propuesto el uso de los dos acrnimos siguientes para la clasificacin de la inestabilidad glenohumeral en dos amplias categoras que describen el probable mecanismo lesional y sugieren el tipo de tratamiento65: TUBS: Se refiere a la inestabilidad glenohumeral que es Traumtica y Unidireccional. Frecuentemente est presente la lesin de Bankart, y el tratamiento es Surgical (quirrgico). AMBRI: Indica la inestabilidad que es Atraumtica y Multidireccional. A menudo es Bilateral, y el tratamiento inicial es Rehabilitador con potenciacin de la musculatura del deltoides y del manguito de los rotadores. Si fracasa el tratamiento conservador y est indicada la ciruga, el procedimiento quirrgico ms utilizado es la Inferior capsular shift (plicatura capsular inferior).
Fig. 14. Imagen coronal oblicua potenciada en DP con tcnica de supresin grasa en la que se observa un foco nodular de depsito clcico en el tendn del infraespinoso (flecha).
Fig. 16. Fractura de Bankart. Imagen axial potenciada en T2 de eco de gradiente que muestra una fractura del reborde glenoideo anteroinferior (flecha).
ciales. La artrografa-RM permite una evaluacin ms adecuada de las roturas recurrentes del manguito, dado que el manguito rotador puede tener alteracin de seal postquirrgica inespecfica.
Tendinitis calcificante
La tendinitis calcificante o enfermedad por depsito de hidroxiapatita clcica es una patologa frecuente del manguito rotador que afecta ms frecuentemente al tendn del supraespinoso. Es menos comn en los tendones del infraespinoso y del redondo menor y muy rara en el subescapular.49 Tambin puede producirse en el interior de la bursa subacromiosubdeltoidea. Con frecuencia es bilateral. Se diferencian varias fases: precalcificante, calcificante formativa, calcificante reabsortiva y de reparacin-regeneracin.123 La radiologa convencional suele ser suficiente para hacer el diagnstico de esta en-
telacin caracterstica de lesiones. Las lesiones que pueden ocurrir durante una luxacin anteroinferior son la rotura del labrum anteroinferior, rotura del ligamento glenohumeral inferior o despegamiento capsulo-peristico, fractura del margen glenoideo anteroinferior y fractura compresin del aspecto superolateral de la cabeza humeral (lesin de Hill-Sachs). La clsica lesin de Bankart es una combinacin de las dos primeras lesiones citadas. Se debe distinguir de la fractura del reborde glenoideo anteroinferior (fractura de Bankart).3, 4 Las imgenes de RM pueden mostrar la avulsin labral anterior o la fractura del reborde glenoideo anteroinferior (Fig. 16) y del labrum.18, 34 Las secuencias T2 en eco de gradiente son las ms tiles en demostrar la morfologa del labrum y el patrn de rotura, que se ve como un aumento de seal en el labrum (Fig. 17).109, 110 Si la luxacin es reciente y existe derrame articular se puede visualizar la desinsercin del complejo labro-ligamentoso (Fig. 18).119 Si no existe derrame articular, o en casos de lesiones de Bankart crnicas con curacin parcial de la lesin
Fig. 15. Voluminoso depsito clcico en la unin msculotendinosa del supraespinoso (flecha). Imagen coronal oblicua potenciada en DP con tcnica de supresin grasa.
Fig. 17. Imagen axial potenciada en T2 de eco de gradiente en la que se evidencia un desgarro del labrum anterior (flecha).
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Fig. 18. Lesin de Bankart. Imagen axial potenciada en T2 de eco de gradiente que muestra avulsin del labrum anteroinferior y de la banda anterior del ligamento glenohumeral inferior (flecha).
Fig. 20. Lesin de Hill-Sachs. Imagen axial potenciada en T2 de eco de gradiente. Fractura-impactacin del aspecto posterolateral de la cabeza humeral a la altura de la coracoides.
con fibrosis y resinovializacin, la RM convencional no permite generalmente la diferenciacin de las variantes de lesin del complejo labrum-ligamento glenohumeral inferior,119 que por otro lado conviene recordar que pueden tener un abordaje quirrgico diferente. Debido a esto, en la mayora de los pacientes con inestabilidad glenohumeral es fundamental el empleo de artrografa-RM, incluyendo la posicin ABER (Fig. 19).119 La lesin de Hill-Sachs se detecta con gran precisin en RM convencional. La RM permite diferenciar lesiones de HillSachs agudas y crnicas e incluso identificar contusiones seas, sin deformidad de la cabeza humeral.135 Esta lesin se visualiza en todos los planos. En las imgenes axiales, la lesin de Hill-Sachs aparece como un defecto en el contorno del borde posterolateral de la cabeza humeral, generalmente a la altura de la punta de la apfisis coracoides, en los primeros 15 mm de la cabeza humeral (Fig. 20). No debe confundirse con el aplanamiento normal de la cabeza del hmero que suele vi-
Fig. 19. Imagen de artrografa-RM potenciada en T1 con tcnica de supresin grasa en proyeccin ABER. Se evidencia un despegamiento del complejo cpsulolabral anteroinferior de la glenoides subyacente (flecha).
sualizarse en una zona ms posterior e inferior. Tambin los cambios degenerativos y quistes subcondrales en la cabeza humeral pueden simular lesiones de Hill-Sachs.95 La lesin de HillSachs es un mero indicador de luxacin anterior previa. La mayora de los pacientes con lesiones de Hill-Sachs no desarrollan inestabilidad, y muchos pacientes con inestabilidad no tienen lesiones de Hill-Sachs.44, 135 Se han descrito numerosas variantes de las roturas del complejo labrum-ligamento glenohumeral anteroinferior (Tabla 1). En 1993 Neviaser77 describi una variante llamada ALPSA (anterior labroligamentous periosteal sleeve avulsion) consistente en una rotura del labrum anteroinferior asociada a despegamiento cpsulo-peristico. Se diferencia de la lesin de Bankart en que el periostio anterior integro y despegado hace que el labrum roto se desplace medialmente y gire inferiormente sobre el cuello escapular. Se observa un pequeo espacio de separacin entre margen glenoideo y labrum. A diferencia de la lesin de Bankart, la lesin ALPSA puede curar con un labrum deformado e irregular que puede conducir a luxacin anterior recurrente por incompetencia del ligamento glenohumeral inferior. Esta lesin en fase crnica puede ser muy dficil de identificar en artroscopia. La artrografa-RM puede demostrar la lesin ALPSA, ayudando al traumatlogo a descubrir una patologa potencialmente oculta durante la artroscopia.119 La lesin de Perthes89 es una variante de la lesin de Bankart en la que se produce avulsin del labrum anteroinferior con periostio escapular intacto pero despegado medialmente, creando un espacio potencial entre la escpula y el periostio despegado. El labrum puede recolocarse en su situacin normal y resinovializarse y curar parcialmente, produciendse cierre anatmico del desgarro cpsulolabral. Esta lesin puede pasar desapercibida en los estudios de RM convencional y en artrografa-RM, incluso en las exploraciones artroscpicas.21, 113 En estos casos la artrografa-RM en posicin ABER mejora significativamente la deteccin de esta lesin. La avulsin del ligamento glenohumeral inferior de su insercin humeral con o sin fragmento seo, HAGL y BHAGL
respectivamente, (humeral avulsion glenohumeral ligament y bone humeral avulsion glenohumeral ligament) ha sido descrita recientemente. Ocurre tpicamente tras un primer episodio de luxacin en un paciente de edad avanzada. Esta lesin apoya el concepto de que el primer episodio de luxacin glenohumeral anterior puede producir un espectro distinto de
hallazgos patolgicos dependiendo de la edad del paciente.117, En un paciente joven, menor de 30 aos, generalmente se produce una avulsin del ligamento glenohumeral inferior de su insercin glenoidea (lesin de Bankart) o lesin labral con despegamiento del periostio escapular anterior (ALPSA). En pacientes mayores de 40 aos puede producirse rotura del manguito, fractura de la tuberosidad mayor o avulsin de la insercin humeral del ligamento glenohumeral inferior. Esta ltima lesin se asocia frecuentemente con rotura del tendn subescapular en pacientes con inestabilidad anterior recurrente. 75, 118 Es mucho menos frecuente que la lesin de Bankart. Wolf134 identific, en artroscopias realizadas por inestabilidad anterior, la lesin HAGL en el 9.5% de pacientes y en el 35% de hombros inestables sin patologa del labrum. La lesin HAGL puede ocurrir con o sin lesin labral asociada. La identificacin de la desinsercin humeral del ligamento glenohumeral inferior en RM generalmente requiere la presencia de derrame articular o el uso de artrografa-RM (Fig. 21).110, 117
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Fig. 21. Lesin HAGL con avulsin de la insercin humeral del ligamento glenohumeral inferior (flecha). Imagen coronal oblicua potenciada en DP con tcnica de supresin grasa.
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Fig. 22. Lesin de Bankart inversa y de Hill-Sachs inversa (fractura de McLaughlin). Imagen axial potenciada en T2 en eco de gradiente. Se observa impactacin anteromedial de la cabeza humeral (flecha) y desgarro del labrum posterior.
var inestabilidad posterior, sin franca luxacin, causada por microtraumatismo repetido y que puede condicionar dolor de hombro persistente. Los mecanismos responsables en estos casos seran abduccin, flexin, y rotacin interna. La incidencia es del 2-4% del total de las inestabilidades de hombro. Aunque es relativamente rara, debe sospecharse en presencia de lesin labral posterior.42, 65, 102 Las lesiones que pueden ocurrir durante una luxacin posterior o en casos de microtraumatismo repetido son las siguientes: rotura del labrum posterior (lesin de Bankart inversa), despegamiento o laxitud capsular posterior, fractura, erosin o esclerosis y osificacin heterotpica de la fosa glenoidea posterior (lesin de Bennet) y fractura vertical impactada del aspecto anterior de la cabeza humeral (lesin de Hill-Sachs inversa o fractura de McLaughlin) (Fig. 22). En la inestabilidad posterior la cabeza humeral est frecuentemente subluxada posteriormente con respecto a la fosa glenoidea.95 La lesin de Bennet es una lesin extraarticular causada por traccin del ligamento glenohumeral inferior durante la fase de deceleracin del lanzamiento, en la que se observa una osificacin extraarticular secundaria a avulsin de la cpsula posterior. Se asocia con lesin del labrum posterior y de la superficie posteroinferior del manguito rotador. Puede haber esclerosis reactiva en la glenoides posteroinferior.109, 110
Fig. 24. Lesin SLAP tipo 2 con formacin de un quiste paralabral. Imagen sagital oblicua potenciada en T2.
e.- Visualizacin de un fragmento del labrum desplazado inferiormente entre la fosa glenoidea y la cabeza humeral. Recientemente se ha publicado la mayor sensibilidad de la artrografa-RM con traccin y rotacin externa del brazo en la deteccin de las lesiones SLAP en cadveres.15 Es muy importante diferenciar estas lesiones de variantes anatmicas normales como son la existencia de receso sublabral, foramen sublabral y complejo de Buford. En pacientes con foramen sublabral en artrografa-RM se observa una comunicacin directa entre el foramen sublabral y la bursa subescapular. La presencia de despegamiento peristico e irregularidad del labrum junto con la historia clnica pueden ayudar en distinguir las variantes anatmicas de las lesiones del labrum.110, 119, 7
Inestabilidad multidireccional
En la inestabilidad multidireccional clsica, la inestabilidad es bilateral y atraumtica. Afecta especialmente a mujeres jvenes con laxitud articular generalizada.71 Las tcnicas de imagen no se suelen emplear en casos de inestabilidad multidireccional, excepto en casos de diagnstico confuso o cuando la inestabilidad multidireccional se asocia a dolor de hombro de causa desconocida. No se observan lesiones labrales ni liga-
Fig. 23. Lesin GLAD. Imagen de artrografa-RM axial potenciada en T1 con tcnica de supresin grasa en la que se evidencia acumulacin de contraste en un defecto del cartlago hialino glenoideo (flecha).
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OSTEONECROSIS
La cabeza humeral, despus del fmur es la localizacin ms frecuente de osteonecrosis. La osteonecrosis puede aparecer de forma espontnea (idioptica) o secundaria a factores predisponentes como traumatismos (fracturas de cuello), medicamentos (corticoides) y procesos infiltrativos de la mdula (linfoma, enfermedad de Gaucher). Otras causas incluyen el alcoholismo, la anemia de clulas falciformes, la hiperuricemia, las pancreatitis, la hiperlipidemia familiar, los transplantes de rganos y condiciones disbricas.12 La RM es la tcnica de imagen de eleccin en la deteccin de osteonecrosis, siendo ms sensible que la radiologa convencional, la tomografa computerizada o la gammagrafa (Figs. 27 y 28). Los hallazgos en RM son superponibles a los descritos en la cabeza femoral.69 Las anomalas de seal pueden ser focales o difusas, homogneas o heterogneas. El hallazgo clsico de necrosis avascular es el signo de la doble lnea en T2, compuesto de una regin lineal de baja seal representando hueso esclertico, y otra estrecha lnea de alta seal de intensidad correspondiente a tejido de granulacin.38 El artefacto de desplazamiento qumico tambin puede contribuir a este signo.
Fig. 25. Quiste paralabral posterior de la escotadura espinoglenoidea (flecha) en un paciente con clnica de atrapamiento del nervio supraescapular. Imagen axial potenciada en T2 de eco de gradiente.
Fig. 26. Paciente con dolor de hombro postraumtico. La radiologa convencional y el estudio ecogrfico no mostraron hallazgos significativos. En esta imagen coronal oblicua potenciada en T1 se observa una pequea fractura de la tuberosidad mayor mnimamente desplazada (flecha).
noso. El atrapamiento del nervio proximal al msculo supraespinoso produce atrofia de los msculos supraespinoso e infraespinoso. Si el atrapamiento se produce distalmente en la fosa infraespinosa o en la escotadura espinoglenoidea se produce atrofia selectiva del infraespinoso.10, 111
CAPSULITIS ADHESIVA
La capsulitis adhesiva es un proceso caracterizado por dolor y rigidez, con gran limitacin funcional secundario a engrosamiento y contraccin de la cpsula articular y la sinovial. No se conoce su etiopatogenia, aunque se relaciona con inmovilizacin prolongada. Se piensa que puede influir en su desarrollo cualquier condicin que contribuya a mantener el hombro en posicin dependiente durante un largo periodo de tiempo, lo que dara lugar a contractura capsular. Con frecuencia se trata de un diagnstico de exclusin, una vez descartadas otras causas de dolor intrnseco y referido. La tcnica radiolgica clsica para su diagnstico es la artrografa convencional, en la que se comprueba una disminucin de la capacidad de volumen capsular. En RM se ha publicado que la existencia de una cpsula y sinovial de ms de 4 mm de grosor a la altura del receso axilar es un criterio til para el diagnstico de esta entidad.28
mo de hombro (Fig. 26) En RM la lnea de fractura muestra baja seal en secuencias potenciadas en T1, y generalmente alta seal en T2, con edema en la medular sea adyacente en la fase aguda. Cuando la fractura se cura, el edema y la alta seal en T2 a lo largo de la lnea de fractura disminuye. La identificacin de estas fracturas, la valoracin del grado de desplazamiento seo y la presencia o no de patologa asociada del manguito rotador es fundamental en la planificacin del tratamiento.32, 64
FRACTURAS
La RM es muy til en la deteccin de fracturas radiogrficamente ocultas como las mnimamente desplazadas de la tuberosidad mayor.32, 64 En los estudios de RM, a menudo se observan fracturas en pacientes con sospecha de patologa de partes blandas y radiologa normal despus de un traumatis-
Fig. 27. Imagen sagital oblicua potenciada en T1. Necrosis avascular de la cabeza humeral.
Fig. 28. Necrosis avascular de cabeza humeral en un paciente con antecedente de fractura del cuello quirrgico del hmero. Imagen sagital oblicua potenciada en T1.
o, ms frecuentemente, formar parte del sndrome de impingement subacromial. Los hallazgos de RM que se observan en los estadios iniciales de tendinosis son aquellos que a menudo se atribuyen a la tenosinovitis y tendinitis. La tendinosis precoz puede producir alteracin de seal difusa intrasustancial o engrosamiento del tendn en las imgenes de RM.58 Estos cambios se visualizan mejor en los cortes en el plano axial. Las imgenes de RM con frecuencia muestran aumento de lquido en la vaina tendinosa. Sin embargo, la presencia de lquido no indica necesariamente patologa del tendn del bceps, ya que su vaina comunica con la articulacin glenohumeral, y por lo tanto puede existir una pequea cantidad de lquido en pacientes sin patologa.127 Cuando existe lquido en la vaina sinovial del tendn del bceps en ausencia de lquido en la articulacin glenohumeral, o si la cantidad de lquido en el interior de la vaina del bceps es desproporcionada en comparacin con el lquido articular, debe sospecharse tendinosis. En los casos de tendinosis o tendinopata degenerativa avanzada el tendn puede aparecer adelgazado y con alteracin de seal difusa intrasustancial.58 En las roturas parciales del tendn del bceps, se observan alteraciones en la morfologa tendinosa como irregularidad, desflecamiento, o un cambio brusco de grosor en las imgenes axiales. Adems suele existir aumento de seal focal o lineal intratendinosa en las secuencias potenciadas en T2.127 Las roturas completas del tendn del bceps aparecen frecuentemente en pacientes con impingement subacromial de largo tiempo de evolucin. Las imgenes de RM muestran tpicamente una corredera bicipital vaca, en la regin donde existe la retraccin tendinosa. Este hallazgo puede ser dficil de valorar en pacientes con fibrosis o debris que ocupan la zona de retraccin.58 Un tendn del bceps bfido es una variante anatmica que puede confundirse con roturas tendinosas longitudinales. El tendn bfido se suele visualizar en todas las imgenes axiales en la articulacin glenohumeral y se extiende por debajo de la glenoides sea, mientras que una rotura longitudinal frecuentemente se limita a un segmento tendinoso.110 Otra entidad en la que se puede visualizar una corredera bicipital vaca es la luxacin del tendn. Las circunstancias que predisponen a la luxacin del tendn del bceps son la patologa del ligamento coracohumeral y las roturas del tendn del subescapular. Tambin puede aparecer en casos de traumatismo directo, sobreuso y anomalas congnitas en las cuales la corredera bicipital es poco profunda.120 Las imgenes de RM, adems de mostrar una corredera bicipital vaca, pueden revelar roturas parciales o completas del subescapular (Figs. 29 A y B). El tendn luxado se visualiza a menudo como una estructura de baja seal anterior a la articulacin glenohumeral, este hallazgo no debe confundirse con un fragmento desplazado del labrum anterior, un ligamento glenohumeral engrosado o un cuerpo libre intraarticular.16 El tendn adems puede mostrar las alteraciones de seal y morfolgicas observadas en los casos de tendinosis o roturas.58
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CAPTULO 2
/ RM del Hombro 47
Fig. 30. Imagen axial potenciada en T2 de eco de gradiente. Paciente con artritis reumatoide que presenta abundante derrame articular glenohumeral, distensin de la bursa subacromio-subdeltoidea y mltiples cuerpos libres osteocondrales (flecha).
B
Fig. 29. Luxacin medial del tendn de la porcin larga del bceps (flechas) asociada a rotura completa del tendn del subescapular. A) Imagen axial potenciada en T2 de eco de gradiente. B) Imagen coronal potenciada en DP con tcnica de supresin grasa.
ARTROPATAS
Aunque la radiologa convencional es el mtodo de imagen inicial en el diagnstico de la mayora de las artropatas del hombro, la RM proporciona informacin muy valiosa que afecta al diagnstico y al tratamiento, ya que puede demostrar hallazgos caractersticos de las artropatas que pasan desapercibidos en las radiografas como son la presencia de derrame, cuerpos intraarticulares, roturas del manguito rotador, erosiones y proliferacin sinovial. La RM, puede adems, ser til en la valoracin de la actividad de la enfermedad, la eficacia del tratamiento y posibles complicaciones de la enfermedad o del tratamiento. Por otra parte los continuos avances en el diseo de antenas, la introduccin de nuevas secuencias de pulso y el uso
de medios de contraste auguran un futuro prometedor en la valoracin directa del cartlago articular.12 La osteoartrosis o enfermedad degenerativa articular es la afeccin articular ms frecuente. Aunque la prevalencia de la osteoartrosis aumenta con la edad, el grado de afectacin vara enormemente entre los diferentes individuos. Los hallazgos radiolgicos de la osteoartrosis son el estrechamiento del espacio articular, la formacin de osteofitos, la esclerosis sea, la aparicin de quistes subcondrales y la presencia de cuerpos libres osteocondrales.92 En la articulacin glenohumeral los osteofitos se pueden ver alrededor del cuello anatmico del hmero y tambin en el margen glenoideo. La esclerosis y los quistes subcondrales afectan caractersticamente a la porcin superior y medial de la cabeza humeral. La proliferacin sea y los cambios qusticos asociados a la tendinosis del manguito rotador tambin pueden ocurrir en la tuberosidad mayor y en la corredera bicipital. En la articulacin acromioclavicular, las excrecencias seas que se proyectan inferiormente en el espacio subacromial pueden comprimir al manguito rotador y contribuir al sndrome clnico de impingement (Fig. 5).54 La artritis reumatoide es una enfermedad crnica frecuente de patogenia desconocida, caracterizada por afectacin articular bilateral y simtrica. Puede afectar a las articulaciones glenohumeral y acromioclavicular, pero es raro que la enfermedad se manifieste en el hombro antes de hacerlo en otra articulacin. En la articulacin glenohumeral, como en cualquier otra articulacin, la artritis reumatoide se caracteriza por osteopenia, derrame, pinzamiento del espacio articular y erosiones seas (Fig. 30). Adems existe una mayor predisposicin a las roturas del manguito rotador.5, 56 La RM con inyeccin intravenosa de gadolinio (Fig. 31) ayuda en la valoracin del grado de hipertrofia sinovial.59 Por lo tanto, puede desem-
Fig. 31. Imagen axial potenciada en T1 con tcnica de supresin grasa tras la administracin endovenosa de gadolinio de un paciente con artritis reumatoide. Se observa derrame articular, distensin de la bursa subacromio-subdeltoidea con engrosamiento y captacin de la sinovial.
Fig. 32. Hombro de Milwaukee. Imagen coronal oblicua potenciada en DP con tcnica de supresin grasa. Se observa abundante derrame articular con marcada distensin de la bursa subacromiosubdeltoidea, rotura masiva del manguito rotador y erosiones seas en glenoides.
pear un papel importante en la monitorizacin de la respuesta terapetica.24 El hombro de Milwaukee o artritis destructiva idioptica es una entidad rara relacionada con el depsito de cristales de calcio que afecta sobre todo a mujeres ancianas. Se caracteriza por grandes derrames sanguinolentos que contienen hidroxiapatita clcica y por una extensa destruccin del cartlago y el hueso (Fig. 32). A menudo se acompaa de rotura del manguito rotador, del tendn de la porcin larga del bceps o de ambos.78 La condromatosis sinovial es un proceso de metaplasia sinovial que resulta en la formacin de mltiples ndulos cartilaginosos.80 Los ndulos cartilaginosos pueden desprenderse de la sinovial y se pueden osificar (osteocondromatosis). Puede producirse en la sinovial de una articulacin, en una bursa o en una vaina tendinosa. La osteocondromatosis sinovial se diagnostica radiogrficamente por la presencia de mltiples cuerpos calcificados intraarticulares. Aproximadamente en un tercio de los casos, no se produce calcificacin ni osificacin, pasando desapercibidos en los estudios radiolgicos convencionales. La apariencia en RM de la (osteo) condromatosis sinovial depende de la composicin del ndulo. Los ndulos cartilaginosos son isointensos al cartlago articular en todas las secuencias de pulso. Los ndulos calcificados aparecen hipointensos en T1 y T2, mientras que los ndulos osificados muestran un reborde perifrico de baja seal en todas las secuencias de pulso y una zona central de alta seal en T1 correspondiente a grasa medular.60, 120
La sinovitis villonodular pigmentada es una enfermedad rara de etiologa desconocida que puede afectar excepcionalmente al hombro.26, 35 Las imgenes de RM muestran tpicamente derrame, hipertrofia sinovial y mltiples reas de baja seal en todas las secuencias de pulso, ms manifiestas en las secuencias de eco de gradiente, debido al efecto paramagntico de la hemosiderina.46, 51 Aunque la apariencia de la sinovitis villonodular pigmentada es caracterstica se debe diferenciar de otros procesos como la osteocondromatosis sinovial y otras patologas asociadas a hemartros.24
BIBLIOGRAFA
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CAPTULO 2
/ RM del Hombro 49
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CAPTULO 3
/ RM del Codo 51
RM DEL CODO
GUILLERMO FERNNDEZ CANTN Osatek. Bilbao.
INTRODUCCIN
La Resonancia Magntica (RM) aporta informacin muy til acerca de la articulacin del codo por su capacidad de demostrar los tejidos blandos y las estructuras osteoarticulares. No obstante, su utilizacin en esta articulacin es infrecuente comparada con articulaciones como la rodilla, el hombro o la columna. De alrededor de 148.000 exploraciones de RM realizadas en centros de Osatek en el Pas Vasco en los ltimos siete aos, tan solo 420 (0,285%) han sido codos, con una proporcin prxima a 2 a 1 para el codo derecho. Esto es debido a la menor incidencia de lesiones en esta articulacin y a que en la mayora de los centros la RM no es utilizada en la patologa aguda traumtica ya que el dolor y la propia naturaleza de la lesin pueden impedir una exploracin adecuada. En otros casos, como las lesiones tendinosas agudas, la RM puede ser imprescindible para una correcta valoracin del dao tendinoso previo a la reconstruccin quirrgica. Entre las aplicaciones en las que la RM es de utilidad para el estudio del codo estn entre otras, las lesiones de los ligamentos colaterales, el codo de tenis, las neuropatas de atrapamiento, la osteocondritis disecante, cuerpos libres y lesiones osteocondrales, las contusiones o fracturas ocultas o de estrs, la artritis y patologa sinovial y la enfermedad por araazo de gato. La RM tambin puede mostrar la extensin cartilaginosa de las fracturas en los nios y ofrecer informacin adicional sobre partes blandas en las luxaciones y fracturas del adulto.
obtener imgenes sin movimientos y aplicar secuencias de mayor calidad. Actualmente, existen bobinas flexibles o rgidas que se pueden adecuar al codo para lograr una mxima relacin seal ruido. Cuando tcnicamente es posible, el codo se coloca en supinacin y extensin con el paciente en decbito supino y los brazos extendidos a lo largo del cuerpo. Con objeto de que la articulacin quede lo ms cercana al centro del imn, lo que es necesario para obtener una adecuada homogeneidad en la imagen, una vez posicionado el paciente le indicamos que se desplace lateralmente de forma que el codo quede ms prximo al centro del campo magntico. En determinados imanes no es posible obtener imgenes ptimas en esta posicin por el descentraje de la articulacin con respecto al centro del campo magntico. Por ello, se puede recurrir a utilizar la bobina de extremidades en decbito prono con el brazo en extensin por encima de su cabeza. Esta es una posicin ms incmoda que el supino y puede resultar dolorosa para el hombro. En aquellos pacientes en los que no se consiga posicionar el codo en extensin completa o en flexin leve (hasta 20-25), es preferible realizar el estudio en flexin de 90 que realizar la exploracin en semiflexin ya que los cortes resultan ms anatmicos que en grados de flexin intermedios.
CAPTULO 3
/ RM del Codo 53
M1r
LCCL
tec LCRP
M1r tec c
Mca Med
Mspc Mfsd
ttr
M1r Med
Mspl nr Med
M1r M2r Mspl nr Mspc r Mcp Mpr Ma cu tbr MpM Mfpd nc Mca Mfsd Mpm tb nm Mpr
Fig. 1 y 2. ANATOMIA. Abreviaturas utilizadas en las figuras. M (msculos): Mspl (supinador largo); Mspc (supinador corto); M1r (primer radial externo); M2r (segundo radial externo); Ma (ancneo); Mcp (cubital posterior); Mca (cubital anterior); Mbr (braquial); Mpr (pronador redondo); Mfpd (flexor profundo de los dedos); Mfsd (flexor superficial de los dedos); MpM (palmar mayor); Mpm (palmar menor); Mtr (trceps); Med (extensor de los dedos). Nervios (n): nm (mediano), nr (radial -ramas superficial y profunda-); nc (cubital); r/nc (retinculo del nervio cubital); Tendones (t): tb ( del bceps); tbr ( del braquial); tec (extensor comn); tfc (flexor comn); ttr (trceps); avb (arteria y vena braquial). Elementos seos: c (cndilo); ec (epicndilo); tr (trclea); etr (epitrclea); cu (cbito); r (radio); o (olecranon). Ligamentos (L): LCCL (colateral cubital lateral); LCRP (colateral radial propio); LCCa (banda anterior del colateral cubital).
r Mcp Ma cu Mfpd
tb tbr
va venosa, al igual que es utilizada en otras articulaciones, puede ser un procedimiento alternativo a la artrografa directa aunque puede ser poco rentable si no hay derrame articular.
C
Fig. 1.
vimientos de flexoextensin, pero se encuentra reforzada medial y lateralmente por los ligamentos colaterales. El llamado complejo ligamentario colateral radial (LCR) se compone del ligamento colateral radial propio (LCRP), del ligamento anular del radio, del ligamento colateral cubital lateral (LCCL) y del ligamento accesorio anular, de presencia inconstante. El ligamento colateral radial nace de la superficie inferior del epicndilo lateral y se entremezcla con las fibras del ligamento anular que rodea la cabeza radial el cual se identifica en los cortes axiales. El ligamento anular es el principal estabilizador de la articulacin radiocubital proximal. Las fibras ms externas del li-
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CAPTULO 3
/ RM del Codo 55
Latina Flexor Carpi Radialis Palmaris longus Flexor Carpi Ulnaris Pronator Teres Brachioradialis Supinator Extensor Carpi Radialis Longus Extensor Carpi Radialis Brevis Extensor Carpi Ulnaris Pamaris Brevis
Castellana Palmar Mayor Palmar Menor Cubital anterior Pronador Redondo Supinador Largo Supinador Corto Primer Radial Externo Segundo Radial Externo Cubital Posterior Palmar Cutneo
Fig. 3. Lesin del LCC y tendn flexor comn. Se observa una rotura completa y desinsercin del LCC y tendn flexor comn del epicndilo medial (flecha negra). Ntese la presencia de contusiones osteocondrales del epicndilo y cabeza radial secundarias al estrs en valgo (flechas blancas). Coronal FS T2. (Imagen cedida por el Dr. Cerezal. Clnica Mompa)
(excepto el palmar menor) se refieren como el grupo de los pronadores / flexores. La epitrclea es el origen del tendn flexor comn que incluye los tendones de ambos palmares, del flexor comn superficial de los dedos y del cubital anterior. Epicondilitis medial La epicondilitis medial, conocida como codo del golfista, es menos comn que la epicondilitis lateral.15 Est causada por cambios de degeneracin (tendinosis) del tendn flexor comn secundaria a sobrecarga del grupo de los flexores / pronadores que se originan del epicndilo medial (epitrclea). El espectro de dao de la unin musculotendinosa incluye lesin muscular, tendinosis, roturas macroscpicas y entesopatas. Sus manifestaciones y etiopatogenia son similares a la de la epicondilitis lateral.
nuacin y laxitud del ligamento como signos de esguince crnico. Habitualmente va acompaado de una hiperseal en secuencias T2 y STIR, y en algunos casos en secuencias T1. Es especialmente importante la observacin del fascculo anterior del LCC en los cortes coronales por ser el ms activo funcionalmente. En algunos casos, la rotura puede ser completa, siendo las roturas del tercio medio ms frecuentes que las roturas proximales o distales (Fig. 3).4 Ms difciles de detectar son las lesiones que slo afectan a la superficie profunda del ligamento, representando roturas de espesor parcial. Habitualmente esta rotura parcial ocurre en la superficie articular de la insercin cubital del fascculo anterior. Es una lesin que puede pasar fcilmente desapercibida sino se tiene en cuenta que el ligamento ha de insertarse en el mismo borde anterolateral de la coronoides, y no ms distalmente. La extensin distal del lquido a lo largo del margen medial de la coronoides con preservacin de fibras ntegras en una insercin algo ms distal, ha de ser interpretado como una rotura de espesor parcial de las fibras profundas.30 El diagnstico diferencial del dolor de la cara medial del codo incluye, adems de la lesin del ligamento colateral, otras patologas que pueden deberse a la sobrecarga crnica medial. Pueden encontrarse lesiones de la masa muscular flexora-pronadora, epicondilitis medial, neuropata del cubital y osteofitosis marginal. Tambin la sobrecarga medial puede producir contusiones seas sobre todo del compartimento lateral en las roturas agudas, osteocondritis disecante del cndilo o de la cabeza radial, artrosis y lesiones osteocondrales.9
Fig. 4. Epicondilitis lateral. a) En este paciente la imagen coronal TSE (T2) muestra una rotura parcial de la insercin del tendn extensor comn en el epicndilo (flecha grande). El ligamento colateral radial y el LCCL se encuentran ntegros (flechas pequeas). b) En otro paciente la secuencia coronal STIR muestra una rotura completa del tendn extensor comn en el epicndilo (flecha) que se muestra como lquido limitado externamente por la musculatura del primer radial externo.
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CAPTULO 3
/ RM del Codo 57
Fig. 6. a y b) Inestabilidad crnica III. Se observa un borramiento del LCM y del LCR secundario una rotura completa ligamentaria. La inestabilidad y luxacin posterior del cbito se ponen de manifiesto en el corte sagital donde la trclea impronta la coronoides que muestra una fractura. La cpsula anterior y posterior estn totalmente desdibujadas (flechas).
postero-lateral del cbito y radio, con rotura del LCCL (Fig. 5). La rotura de este ligamento se considera esencial en la inestabilidad postero-lateral. En el estadio 2 hay una luxacin incompleta de forma que la coronoides aparece improntando en la trclea. Se asocia a rotura del ligamento colateral radial y rotura de la cpsula anterior y posterior. En el estadio 3 existe una luxacin completa posterior con rotura del aparato capsuloligamentario interno (Fig. 6). Los tendones comunes extensor y flexor habitualmente se rompen cuando existe una dislocacin posterior completa.10 Aproximadamente el 10% de las luxaciones de codo se acompaan de fracturas de la cabeza radial. Una excelente revisin de la inestabilidad se expone en un artculo reciente de Atua. 1 Fracturas peditricas El manejo apropiado de las fracturas del codo depende de un diagnstico correcto. La presencia de mltiples centros de osificacin secundarios cartilaginosos dificultan la evaluacin de las radiografas simples. Uno de los beneficios de la RM es distinguir entre las fracturas epifisarias tipo Salter - Harris tipo II de las tipo IV. La distincin es importante debido a que una lesin tipo II puede ser tratada mediante reduccin cerrada mientras que las lesiones tipo IV, las cuales se extienden hasta la superficie articular del cartlago, habitualmente requieren reduccin abierta y fijacin interna. Las fracturas Salter - Harris tipo IV del epicndilo son las ms frecuentes de todas las lesiones de la fsis del codo nios.8 Esta lesin es grave debido a la lesin del platillo de crecimiento. Las fracturas del cndilo lateral pueden ser clasificadas de acuerdo con Rutherford en tipos I, II y III.26 En el tipo III el cartlago articular est interrumpido y el fragmento esta desplazado y rotado. El tratamiento intenta restaurar la posicin de los fragmentos y la congruencia articular.
NEUROPATAS DE ATRAPAMIENTO
La RM puede ofrecer hallazgos complementarios a la electromiografa en los casos de atrapamiento nervioso alrededor del codo.22 En ocasiones la RM puede ser diagnstica en pacientes con electromiogramas negativos. El nervio cubital es el nervio ms frecuentemente lesionado en el codo. El nervio cubital se evidencia en los cortes axiales a medida que desciende a lo largo del hmero distal para entrar en un tnel fibroseo posterior al epicndilo medial denominado tnel cubital.33 El techo del tnel cubital esta formado por el retinculo proximalmente y por la aponeurosis del msculo cubital anterior distalmente, tambin llamado ligamento arcuato, el cual se extiende entre las cabezas humeral y cubital de este msculo. Durante la flexin la aponeurosis del cubital anterior del carpo se tensa a medida que el LCC se relaja e impronta superficialmente. Esto incrementa la presin en el tnel cubital. El retinculo cubital es una estructura fibrosa fina que se extiende desde el epicndilo medial al olcranon. Un retinculo engrosado puede condicionar una compresin dinmica del nervio cubital durante la flexin. En un 11% de la poblacin, el retinculo puede ser reemplazado por un msculo anmalo, el ancneo epitroclear, que puede ser causa tambin de atrapamiento del nervio (Fig. 7).18 En el 10% de la poblacin se observa una agenesia del retinculo lo que permite una luxacin anterior del nervio en la flexin y una neuritis de friccin secundaria. Tambin puede existir una subluxacin o luxacin asintomtica del nervio cubital sin que esto produzca una neuritis de friccin. El suelo del tnel cubital esta formado por la cpsula y por los fascculos posterior y transverso del LCC. Un engrosamiento de este ligamento y osteofitos mediales pueden ser causa de
Fig. 5. Inestabilidad crnica. Paciente con antecedente de luxacin posterior. El ligamento colateral radial est desinsertado del epicndilo (flecha en a) y el LCCL est engrosado y sus fibras distales se interrumpen bruscamente (flecha en b). El LCC est integro. La inestabilidad resultante se muestra como una dislocacin posterior del radio con respecto al hmero.
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cl
Fig. 7. a y b) Msculo ancneo epitroclear y neuritis del cubital. Un msculo accesorio sustituye al retinculo (flecha negra). El nervio cubital (flecha blanca) est marcadamente engrosado y edematoso, lo cual se manifiesta por su alta intensidad. Tambin se identifica un gran cuerpo libre calcificado en el receso capsular anterior (cl). Como detalles anatmicos se identifican tambin el nervio mediano (m) acompaados de arteria y vena braquiales y el nervio radial (r). Axial T1 y STIR.
Fig. 9. Sndrome de atrapamiento del interseo posterior. La imagen axial T1 muestra una severa atrofia e infiltracin grasa de la musculatura extensora de mueca y dedos (flecha). Esto supone la fase final e irreversible de la denervacin y sucede en el tiempo al edema muscular.
neuropata cubital.13 La osificacin heterotpica del LCC, cuerpos libres, tumores, cicatrices, fragmentos desplazados y gangliones tambin pueden ser causa de atrapamiento nervioso. Los hallazgos en RM de las neuritis son comunes a todas ellas y muestran engrosamiento y cambios inflamatorios del nervio. Habitualmente los nervios tienen una seal intermedia en secuencias T2 con saturacin grasa y STIR pero sta se incrementa en las neuritis. Es necesario seguir al nervio en los cortes secuenciales en el plano axial para evitar confundirlo con las venas adyacentes que se evidencian como estructuras brillantes tubulares en estas secuencias.23 Los procedimientos quirrgicos del atrapamiento del nervio cubital incluyen epicondilectoma medial, descompresin del nervio y traslocacin del mismo que puede ser subcutnea, intramuscular o submuscular. En la denervacin subaguda los msculos afectos inervados por la rama daada muestran signos de edema fcilmente detectable en secuencias STIR (Fig. 8). Estos cambios pueden progresar hacia la resolucin o hacia una atrofia e infiltracin grasa progresiva (Fig. 9).27 El lugar y la causa de atrapamiento puede descubrirse a partir de este hallazgo siguiendo el curso del nervio implicado en la distribucin de los msculos afectos.31
introduce entre las cabezas humeral y cubital del msculo pronador redondo y finalmente se desliza bajo el msculo flexor superficial de los dedos para yacer entre ste y el flexor profundo de los dedos. La causa ms comn de atrapamiento del nervio mediano es el sndrome pronador. El sndrome pronador se compone de cuatro sitios potenciales de compresin que son25:
1) El proceso supracondleo, variante anatmica definida por la presencia de una apfisis sea de la cual nace una estructura fibrosa que alcanza la epitrclea, (ligamento de Struthers) formando un tnel por el que pasa el nervio y a veces la arteria braquial; 2) la hipertrofia de la cabeza cubital del pronador redondo (es el lugar ms frecuente); 3) una aponeurosis bicipital accesoria; 4) el margen fibroso proximal del flexor superficial de los dedos. El sndrome de Kiloh-Nevin hace referencia a la compresin del nervio interseo anterior que es una rama motora del mediano (Fig. 8).
El sndrome del tnel radial se refiere a la compresin del nervio radial y sus ramas en un espacio anatmico definido de unos 5 cm de longitud. El tnel radial comienza y est limitado posteriormente por el cndilo y termina en la porcin distal del msculo supinador corto. Hay varios sitios potenciales de compresin del nervio radial en este tnel. Proximalmente puede ser comprimido por bandas fibrosas; ms distalmente el margen tendinoso del segundo radial externo puede improntar el nervio en la pronacin completa. Distalmente la arteria radial recurrente puede comprimir el nervio contra la cabeza del radio y finalmente la arcada de Frohse y una banda fibrosa en el extremo distal del msculo supinador corto son los dos ltimos sitios potenciales de compresin. Los procesos inflamatorios secundarios a fracturas del extremo proximal del radio, la luxacin de la cabeza radial, la sinovitis proliferativa y los tumores o gangliones pueden producir una compresin en el tnel radial. La compresin dinmica del interseo posterior en el tnel supinador puede ocurrir en tareas ocupacionales que requieren una pronacin y supinacin repetitiva o una extensin forzada. El cuadro clnico del sndrome del interseo posterior lo mismo que el sndrome del tnel radial pueden ser confundidos con una epicondilitis lateral (Fig. 9).
Nervio Radial
El nervio radial llega al codo incluido en el septo intermuscular. En la flexura del codo queda limitado por el supinador largo y el primer radial externo lateralmente, con el bceps y braquial medialmente y el cndilo posteriormente. El nervio se divide en ramas profunda y superficial a la altura de la articulacin radiohumeral. La rama superficial contina entre ambos supinadores largo y corto para dar inervacin sensitiva a la cara lateral de la mano. La rama profunda se conoce como el nervio interseo posterior y se introduce en una especie de tnel entre los fascculos superficial y profundo del supinador corto, llamado tnel del supinador corto. Esta regin anatmica se conoce como arcada de Frohse y es una localizacin de atrapamiento nervioso.2 El nervio interseo posterior inerva los msculos extensores de la mueca, mano y dedo gordo con excepcin del segundo radial externo que es inervado por la rama superficial.
Osteocondritis disecante
La impactacin crnica lateral puede resultar en una osteocondritis disecante del cndilo o de la cabeza radial.14 La RM puede detectar y estadiar la osteocondritis disecante. Las lesiones inestables se caracterizan por la presencia de lquido rodeando el fragmento osteocondral en las secuencias T2 y STIR. Las lesiones inestables desprendidas in situ se pueden diagnosticar al identificar lesiones pseudo qusticas rodeando el fragmento osteocondral (Fig. 10).6 Estos pseudoquistes contienen tejido de granulacin y por tanto pueden realzarse con gadolinio. Es importante buscar signos de inestabilidad ya que pueden tener implicaciones pronsticas y teraputicas. La artro RM es una tcnica muy precisa en el diagnstico y estadiaje de la osteocondritis disecante. No obstante este mtodo m-
Nervio Mediano
El nervio mediano desciende junto a la arteria braquial. En el codo este nervio se localiza superficialmente por debajo de la aponeurosis del bicipital (lacertus fibrosus) y anterior al msculo braquial. Mientras abandona la fosa cubital del codo, se
Fig. 8. Sndrome del nervio interseo anterior (sd. de Kiloh-Nevin). La imagen axial STIR muestra edema de denervacin en los msculos flexor profundo de los dedos y flexor largo del dedo gordo. Este sndrome incluye tambin denervacin del pronador cuadrado en la mueca (no mostrado).
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/ RM del Codo 61
Cuerpos libres
El codo es la segunda localizacin en frecuencia de los cuerpos libres despus de la rodilla. Estos se pueden formar a partir de pequeos nidos de hueso o cartlago desprendidos a partir de una fragmentacin del cartlago articular secundaria a patologa degenerativa o a una lesin osteocondral. El cuerpo libre desprendido se nutre de lquido sinovial y puede seguir creciendo. Los cuerpos libres pueden adherirse a la sinovial o bien flotar libremente en el espacio articular. Si bien los grandes o los recubiertos de lquido articular son fciles de detectar, los cuerpos libres pequeos en ausencia de derrame pueden ser difciles diferenciar de otros focos de hiposeal en RM. Los cuerpos libres osificados se comportan como hueso con mdula sea en todas las secuencias a no ser que se encuentren densamente calcificados lo que los hace hipointensos en todas las secuencias (Fig. 13). Los cuerpos libres calcificados son ms evidentes en las secuencias T2* aunque pueden mostrarse como ligeramente mayores que su tamao real por efectos de susceptibilidad magntica. Los cuerpos libres cartilaginosos son en cambio isointensos al cartlago articular en todas las secuencias. El hueso supratroclear dorsal es un osculo accesorio que se aloja en la fosa olecraniana del hmero. Aunque puede ser asintomtico, tambin puede asociarse con dolor y limitacin a la extensin del codo. Su localizacin es intraarticular y el origen congnito o adquirido postraumtico est en debate.16 El os supratroclear dorsal puede ser confundido con un cuerpo libre, si bien su diferenciacin no tiene importancia clnica ya que el tratamiento es el mismo, el cual consiste en su exresis si la clnica lo justifica.
Fig. 12. Enfermedad de Panner. a) La imagen coronal T1 muestra disminucin de la seal en el ncleo de osificacin del cndilo. Ntese que las epfisis troclear y gran parte de la epfisis condlea son todava cartilaginosas en este nio de 9 aos 3 meses. b) La imagen coronal STIR muestra una lnea de lquido que separa el cartlago articular del ncleo de osificacin daado del cndilo y que no ha de ser confundido con una osteocondritis disecante.
nimamente invasivo puede ser sustituido parcialmente por la artro RM indirecta, obtenida tras la introduccin de Gadolinio intravenoso y realizar un estudio retrasado tras unos minutos de movilizacin.32 La osteocondritis disecante debe diferenciarse del pseudo defecto del cndilo, que representa el error diagnstico ms habi-
invariablemente monoarticular que ocasionalmente tambin se localiza en una bursa o vaina tendinosa. Puede presentarse como proliferaciones sinoviales nicas localizadas, multifocales, o bien difusas. Se describen tres fases progresivas. En la fase inicial existe una enfermedad sinovial activa sin cuerpos libres. En la fase de transicin existe tanto proliferacin intrasinovial como cuerpos libres, osificados o no. En la fase final el proceso se hace quiescente con mltiples cuerpos osteocondrales libres sin enfermedad sinovial activa. Esta fase suele resultar en una destruccin progresiva de las superficies articulares y en una artrosis secundaria.
Si bien el tratamiento inicial consiste en una sinovectoma total, los pacientes en la fase final pueden no requerir sinovectoma y pueden ser tratados simplemente con exresis de los mltiples cuerpos libres. La apariencia en RM de la osteocondromatosis sinovial idioptica refleja la descripcin patolgica descrita. Los procesos ms difciles de reconocer son aquellos que no tienen calcificaciones u osificaciones ya que los ndulos de cartlago pueden simular al lquido. En la secuencia T2* pueden mostrar mltiples pequeos focos hipointensos cuando existe calcificacin condral. En las fases ms avanzadas de osificacin, se
La osteocondromatosis sinovial es un trastorno caracterizado por la metaplasia de los tejidos subsinoviales que resulta en la formacin de cartlago en la sinovial. Es un proceso casi
Fig. 13. a y b) Cuerpos libres. En este paciente con artrosis se distinguen varios grandes cuerpos libres calcificados en los recesos anterior y posterior de la cpsula hipointensos en todas las secuencias. En su interior se comienza a distinguir una incipiente metamorfosis grasa. Un osteofito emerge de la cara posterior del cndilo. Sagital T2 EG y axial
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/ RM del Codo 63
B A B
Fig. 15. a y b) Rotura completa del bceps. El tendn se encuentra totalmente retrado a unos 6 cm de la tuberosidad radial (flecha). El edema en la secuencia STIR muestra el trayecto distal ausente. Sagital T1 y STIR.
Fig. 14. a-d) Osteocondromatosis sinovial idioptica en la bursa bicipito-radial. La bursa del bceps est marcadamente distendida y en su interior se observan mltiples cuerpos libres cartilaginosos isointensos al cartlago en todas las secuencias. En los cortes axiales sin y con Gd existe una captacin intensa por la sinovial hipertrfica de la bursa (flecha grande) siguiendo el trayecto del tendn (flechas finas).
identifican mltiples cuerpos libres de anillo cortical de baja seal que puede ser muy fino y un centro de mdula sea grasa. El contraste endovenoso es til para determinar el grado de proliferacin sinovial para un correcto estadiaje (Fig. 14).
al tendn del bceps.29 El tendn distal tambin est compuesto de una aponeurosis aplanada denominada lacertus fibrosus que se extiende desde la unin miotendinosa hasta la fascia profunda medial del antebrazo. El lacertus fibrosus cubre el nervio mediano y la arteria braquial que se sitan mediales al tendn distal del bceps. La mayora de las roturas del bceps distal ocurren en hombres y habitualmente en el brazo dominante. La edad media es de 55 aos aunque en levantadores de pesos, especialmente en casos de toma de anabolizantes, puede presentarse en edades jvenes. La rotura completa del tendn de su insercin en la tuberosidad radial es ms frecuente que las lesiones parciales.
La aponeurosis bicipital se lesiona en diferentes grados cuando existe rotura del tendn del bceps, aunque puede permanecer ntegro. Su diagnstico tiene una importancia clnica limitada ya que no suele repararse en la ciruga. La tendinopata degenerativa del bceps es frecuente y suele preceder a la rotura tendinosa. Existe una zona de aporte sanguneo relativamente pobre en la porcin distal del tendn que puede sufrir de atrapamiento entre el radio y el cbito durante la pronacin lo cual conlleva a microtraumatismos repetitivos y degenera en una tendinosis. En algunos casos la bursa bicipitorradial puede inflamarse y manifestarse como una masa de la fosa antecubital contribuyendo al atrapamiento. Los cortes axiales en secuencias T2, aunque tambin el uso combinado de T1 y STIR, son los ms tiles para demostrar el grado de rotura tendinosa. El estudio debe extenderse desde la unin musculotendinosa hasta la insercin del tendn en la tuberosidad radial (Fig. 15). Las roturas completas no tratadas resultan en uno a varios meses en una atrofia y retraccin del msculo cuya longitud puede llegar a ser insuficiente para una reinsercin quirrgica en la tuberosidad.
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CAPTULO 3
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Artropatas
Artrosis La artrosis es infrecuente en el codo. Afecta habitualmente a pacientes mayores de 40 aos que tienen una historia de sobrecarga por trabajo o deporte. Radiolgicamente se manifiesta como una osteofitosis del margen anterior de la coronoides y del margen posterior del olcranon y pinzamiento articular. La prdida de cartlago articular en pacientes ancianos ocurre ms frecuentemente en la articulacin radio-humeral afectando las primeras lesiones condrales caractersticamente a las superficies opuestas del margen medial de esta articulacin. Una tcnica exquisita es necesaria para la deteccin de estas lesiones condrales precoces. Las secuencias T2* con MT-SAT en presencia de derrame y las nuevas secuencias multieco de gradiente valoradas junto a secuencias STIR o FSE T2 con saturacin grasa son las indicadas para la deteccin de estas lesiones si no se recurre a la artro RM que es la tcnica ms sensible. La artrografa indirecta mediante contraste endovenoso puede ser til cuando existe derrame articular. En estos casos, se debe realizar un ejercicio pasivo de forma que el codo afecto sea ejercitado con el brazo contralateral. El movimiento activo es menos adecuado debido a que conlleva un incremento de la presin intraarticular y por lo tanto una disminucin del gradiente de presiones con la sinovial con menor difusin hacia el espacio articular. En fases tardas, es posible evidenciar una mayor prdida cartilaginosa, signos de sufrimiento o edema seo subcondral, osteofitos marginales, pinzamiento articular, geodas subcondrales y formacin de cuerpos libres. Artritis reumatoide. La afectacin del codo ocurre en un 20 a 50% de los pacientes con artritis reumatoide. Los estudios con Gadolinio, particularmente si se realizan en secuencias con saturacin grasa T1, muestran el grosor de la sinovial hipertrfica que se tie intensamente, lo cual puede ser de gran valor en su diagnstico precoz ya que aparece antes de los cambios radiolgicos. En las formas crnicas, la fibrosis y el pannus pueden manifestarse como una sinovitis de baja intensidad de seal. Esta apariencia no obstante es ms caracterstica de la hemorragia intraarticular crnica que se produce en la hemofilia y en la sinovitis villosonodular pigmentaria.
Fig. 18. a y b) Enfermedad por araazo de gato. Adenopata localizada en el eje vascular braquial con componente necrtico y edema de partes blandas (flechas). Axial T1 y STIR.
za por su hipointensidad de seal en secuencias T2 y T2* causada por depsitos crnicos de hemosiderina. La SNVP puede confundirse con la osteocondromatosis ya que esta ltima puede mostrar imgenes hipointensas secundarias a calcificaciones. La proliferacin sinovial es ms nodular en la SNVP. Un subtipo de SNVP es la sinovitis nodular que es incluso ms frecuente que la SNVP clsica. Se trata de una sinovitis focal en la que el depsito de hemosiderina es menos frecuente y habitualmente est caracterizada por una sinovial hipointensa en secuencias T2 causada por el componente fibroso de la sinovitis. La enfermedad de depsito de cristales puede ser muy difcil de detectar en RM a no ser que utilicen secuencias EG para detectar las pequeas calcificaciones condrales. La gota se manifiesta radiolgicamente generalmente como una gota tofcea crnica. El depsito de uratos tiene lugar en el cartlago articular, hueso subcondral, membrana sinovial y tejidos capsulares y periarticulares. Cuando afecta al codo lo hace habitualmente manifestndose como una bursitis olecraniana con erosiones y proliferaciones en la apfisis olecraniana subyacente. La artropata neuroptica es rara en el codo. En estos casos se ha de pensar en la posibilidad de un trastorno central, habitualmente una siringomielia. Enfermedad por araazo de gato La enfermedad del araazo de gato es una infeccin bacteriana que produce adenopatas regionales despus de una inoculacin a partir de un araazo. La inoculacin se produce en manos o antebrazos provocando una reaccin adenoptica proximal en codo, axila y cuello. La enfermedad comienza habitualmente como una lesin cutnea y es seguida de una adenopata regional de 1 a 5 cm a las 3 4 semanas. Habitualmente existe un ganglio aumentado de tamao nico aunque pueden
verse ndulos mltiples hasta en el 24% de los casos.11 El agente causante es la Bartonella Henselae que se puede identificar en las muestras histolgicas. El diagnstico se realiza mediante un test de anticuerpos mediante fluorescencia indirecta. La adenopata epitroclear puede ser equivocada clnicamente como un hematoma o sarcoma. La RM muestra una masa no especfica de baja intensidad de seal en T1 e intermedia o alta en T2 con importante captacin de Gadolinio y linfedema. En algunos casos se produce una necrosis central y licuefaccin. La masa generalmente se localiza en los ganglios epitrocleares adyacentes al paquete neurovascular proximal al codo (Fig. 18). En algunos casos la presencia de mltiples masas contiguas indicando una cadena de ganglios, es la clave del diagnstico radiolgico.
BIBLIOGRAFA
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Fig. 17. Bursitis sptica olecraniana. La bursa est ocupada por lquido (asterisco). El engrosamiento sinovial se pone de manifiesto en esta serie T1 con Gadolinio (flechas).
Otras sinovitis La sinovitis villosonodular pigmentaria (SNVP) puede manifestarse como una forma difusa de sinovitis que se caracteri-
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CAPTULO 4
/ RM de la Mueca y la Mano 67
RM DE LA MUECA Y LA MANO
ROBERTO GARCA-VALTUILLE Instituto Radiolgico Cntabro. Clnica Mompa. Cantabria.
INTRODUCCIN
La radiologa del sistema musculoesqueltico ha experimentado un cambio sustancial desde la aparicin de la resonancia magntica (RM), tcnica que permite una valoracin simultnea del hueso y tejidos blandos, y el diagnstico de lesiones difciles de detectar por otras pruebas diagnsticas. Debido a la capacidad de obtener imgenes en mltiples planos y a su alta resolucin espacial es una tcnica de imagen idnea para el estudio de la compleja anatoma de la mueca y la mano. El pequeo tamao de las estructuras que componen la mueca y la mano convierte a esta regin de la anatoma en una de las ms difciles de estudiar con RM. Es necesario utilizar imanes de alto campo (1 T) y antenas de superficie o de cuadratura especficas, lo que nos permite realizar campos de visin pequeos, cortes finos y obtener imgenes con una relacin seal/ruido ptima. La RM proporciona una exquisita visualizacin de los ligamentos intercarpianos y del fibrocartlago triangular, habiendo reemplazado actualmente a exploraciones invasivas como la artrografa en el diagnstico de su patologa. Es una tcnica valiosa para la evaluacin de la patologa tendinosa y del tnel del carpo, para el conocimiento de la necrosis avascular de los huesos del carpo y para el estudio de extensin de los tumores seos y de partes blandas. Adems, permite una evaluacin precisa del estado del cartlago articular, as como del hueso cortical y subcondral en las artritis y en la patologa degenerativa articular. En el presente captulo revisaremos los procesos patolgicos que afectan con mayor frecuencia a la mueca y la mano, prestando especial atencin a los ltimos avances de la RM y sus aplicaciones en esta regin anatmica.
los ligamentos radiocubitales dorsal y volar, el ligamento cbito-semilunar, el ligamento cbito-piramidal, la vaina del extensor cubital del carpo y por el propio fibrocartlago triangular (FCT) o disco articular (Fig. 1). Su funcin es absorber la carga mecnica en la regin cubital del carpo y estabilizar las articulaciones cbito-carpiana y radiocubital distal. El fibrocartlago articular tiene una morfologa bicncava, con una regin perifrica gruesa reforzada por los ligamentos radiocubitales dorsal y volar, y una zona central fina donde se localizan con mayor frecuencia las roturas. Se articula con la cabeza del cbito y el semilunar en la fila proximal del carpo.23 El grosor del FCT vara en funcin del espacio existente entre la cabeza del cbito y los huesos del carpo. Por lo tanto, la varianza ulnar negativa se asocia con un FCT grueso y la varianza ulnar positiva con un FCT delgado.41 En RM el FCT se valora mejor en el plano coronal, apareciendo en las imgenes de baja resolucin, utilizando se-
Fig. 1. Anatoma normal del CFCT (flecha blanca: FCT; cabeza de flecha: menisco homlogo; asterisco: receso preestiloideo; flecha negra: tendn extensor cubital del carpo). Coronal en eco de gradiente (487/21).
CAPTULO 4
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A
Fig. 2. Adelgazamiento de la porcin central del FCT (IIA). Coronal 3D en eco de gradiente (50/21).
racin mucoide o mixoide, aparecen tambin como reas de alta seal en T1, DP y en las imgenes 3D en eco de gradiente, junto con adelgazamiento del disco articular. Es frecuente encontrar sinovitis y derrame articular asociados a las lesiones del CFCT. Las lesiones del FCT pueden extenderse a los ligamentos radiocubitales dorsal o volar condicionando inestabilidad de la articulacin radiocubital distal. La rotura del ligamento radiocubital dorsal se manifiesta por una interrupcin de la baja intensidad de seal normal del ligamento. Las lesiones de los ligamentos radiocubital volar, cbito-semilunar y cbito-piramidal son ms difciles de diagnosticar en RM, ya que estas estructuras se identifican con dificultad incluso en las muecas normales. Para su evaluacin es til emplear secuencias complementarias en los planos axial o sagital.60 La inyeccin de gadolinio diluido intraarticular aumenta la sensibilidad y especificidad de la RM en el diagnstico de las lesiones del CFCT, correlacionndose mejor con los hallazgos de la artroscopia.55 El sndrome de impactacin cubital (Fig. 3) aparece generalmente en pacientes con varianza ulnar positiva o como complicacin de una fractura de radio que produce acortamiento de este hueso. Se produce impactacin de la cabeza del cbito contra el CFCT y la vertiente cubital del carpo condicionando una lesin progresiva de estas estructuras que sigue la clasificacin de las lesiones degenerativas del FCT realizada por Palmer.40 No todos los desgarros del FCT diagnosticados por RM se acompaan de sntomas por lo que deben ser valorados dentro del contexto clnico de cada paciente. Normalmente el FCT sufre cambios degenerativos con el paso del tiempo. Mikic,38 en un estudio anatmico de la mueca, no encontr roturas del FCT en las dos primeras dcadas de la vida, mientras que el 40% de los pacientes en la quinta dcada de la vida y el 50% de los pacientes en la sexta dcada mostraban comunicacin asintomtica entre las articulaciones radiocubital distal y radio-carpiana. El trabajo realizado por Sugimoto 58 en 70 voluntarios
C
Fig. 3. Sndrome de impactacin cubital con extensa lesin del CFCT. Paciente con varianza lunar positiva en el que se observa adelgazamiento y perforacin central del FCT (flecha en C) junto con signos de condromalacia (flechas en b) del semilunar y piramidal (IIC). Coronal T1 SE (625/18) (a), DP TSE con supresin de la grasa (1800/31) (b) y 3D eco de gradiente (50/21) (c).
asintomticos revela que la mayora de las roturas del FCT son de naturaleza degenerativa, pero la edad no es un factor fundamental. En este estudio, los individuos con lesiones del FCT tenan una varianza ulnar positiva y un disco articular ms fino, lo cual lo hace ms vulnerable a las fuerzas biomecnicas a las que est sometido.
mo reas de discontinuidad o no visualizacin del mismo. La presencia de lquido articular facilita el diagnstico de estas lesiones, evidencindose hiperseales lineales que atraviesan el ligamento en las imgenes T2. La artrografa con RM, inyectando gadolinio diluido intraarticular, mejora la sensibilidad y
Fig. 4. Anatoma normal de los ligamentos escafo-lunar (flecha blanca) y luno-piramidal (flecha negra). Ambos ligamentos tienen morfologa triangular y seal de resonancia heterognea. Coronal en eco de gradiente (487/21).
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CAPTULO 4
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lesin comienza en la cara radial de la mueca con el desgarro del LEL e inestabilidad escafo-semilunar secundaria (estado I). Segn aumenta la carga aplicada, la fuerza disociativa se extiende en sentido cubital y el hueso grande (estado II) y el piramidal (estado III) son separados progresivamente del semilunar. En el estado III, existe un desgarro de los ligamentos que unen el semilunar al resto de los huesos del carpo, observndose luxacin dorsal del carpo en relacin con el semilunar (luxacin perilunar). En el estado IV, se produce una rotura de los ligamentos radiocarpianos dorsales y luxacin palmar completa del semilunar. Inestabilidad segmentaria No todos los patrones de inestabilidad siguen el esquema propuesto por Mayfield. El semilunar, escafoides y hueso grande tienen una relacin espacial que se evala mejor en el plano sagital. Trazando lneas que pasen por el eje de estos tres huesos se pueden medir los ngulos que forman entre si. En individuos normales el ngulo hueso grande-semilunar debe medir de 0 a 30 grados y el ngulo escafoides-semilunar de 30 a 60 grados.49 En la forma ms frecuente de inestabilidad se produce una subluxacin palmar y dorsiflexin del semilunar respecto al radio (inestabilidad segmentaria dorsal) (Fig. 6). El ngulo escafoides-semilunar es mayor de 80 grados. El hueso grande se desplaza en sentido dorsal y el ngulo grande-semilunar puede aumentar por encima de los 30 grados.49 En la inestabilidad segmentaria volar, existe una flexin palmar de la articulacin radio-semilunar acompaada por una extensin patolgica de la articulacin hueso grande-semilunar cuando la mueca se encuentra en posicin neutra. El ngulo escafoides-semilunar desciende por debajo de los 30 grados y el ngulo grande-semilunar sobrepasa los 30 grados.49 Los dos patrones de inestabilidad descritos se subdividen a su vez en: inestabilidad carpiana disociativa e inestabilidad carpiana no disociativa. En el primero de los casos, existe lesin de uno o ms ligamentos intercarpianos hacindose incompetentes e impidiendo que los huesos del carpo se muevan en conjunto. En la inestabilidad carpiana no disociativa los ligamentos intercarpianos estn intactos y los huesos del carpo se mueven al unsono.46 Las causas ms frecuentes de inestabilidad disociativa son: la rotura completa del LEL y/o del LLP y las fracturas de escafoides (estas se comportan como las roturas del LEL).44 La inestabilidad no disociativa puede ser secundaria a fracturas de radio distal (con prdida de la angulacin volar normal del radio distal), varianza ulnar positiva, inestabilidad mediocarpiana o a alteraciones de la articulacin escafoides-trapecio-trapezoide.68
Ligamento escafo-lunar
El LEL es una membrana fibrocartilaginosa en forma de media luna que une los mrgenes proximales del escafoides y semilunar. Los segmentos dorsal y volar son densas estructuras fibrosas que se insertan firmemente a los ligamentos capsulares adyacentes y en el escafoides y semilunar a travs de las fibras de Sharpey. La regin central es una fina membrana que se inserta en el cartlago hialino que recubre el escafoides y semilunar, con pocas fibras de Sharpey que la unan al hueso.53 El LEL junto con los ligamentos capsulares estabiliza y coordina los movimientos de la articulacin escafo-semilunar, y contribuye a la estabilidad de la mueca. La rotura de estos ligamentos puede producir inestabilidad de la articulacin escafo-semilunar (disociacin escafo-semilunar), dolor y desarrollo de artrosis si no se repara.33 La mayora de las lesiones degenerativas afectan a la porcin membranosa central del ligamento y no tienen repercusin biomecnica.70 La insercin del LEL en el semilunar es ms fuerte que en el escafoides debido a la existencia de un mayor nmero de fibras de Sharpey. Esto explica que la avulsin de la insercin en el escafoides sea ms frecuente que la del semilunar.53 El LEL se visualiza de forma adecuada en el plano coronal utilizando campos de visin pequeos; sin embargo, existe un amplio nmero de variantes normales en su morfologa que no deben ser confundidas con roturas. Los signos ms fiables de rotura en RM son: la ausencia completa del ligamento o la existencia de un rea de solucin de continuidad atravesada por lquido articular (Fig. 5).62 No todas las perforaciones del LEL producen dolor o inestabilidad. La prevalencia de las perforaciones de la porcin membranosa central aumenta con la edad, siendo asintomticas en la mayora de las ocasiones.70 Los estudios biomecnicos han demostrado que los segmentos dorsal y volar del ligamento son las regiones ms importantes estructuralmente. Los pacientes con inestabilidad secundaria a la lesin del LEL presentan normalmente un desgarro del segmento dorsal o volar y de los ligamentos capsulares adyacentes.47
Fig. 5. Rotura del ligamento escafo-lunar. La artro-RM muestra una solucin de continuidad completa del ligamento atravesada por el contraste que alcanza la articulacin mediocarpiana. Coronal T1 SE con supresin de la grasa (500/20) e inyeccin de gadolinio diluido intraarticular.
piramidal. Los segmentos dorsal y volar se insertan directamente en la cortical sea. La regin membranosa central se inserta en el cartlago del semilunar y piramidal, encontrndose la baja seal del ligamento en contacto con la alta seal del cartlago articular.62 Los primeros estudios con RM no conseguan visualizar de forma constante este ligamento, a diferencia del LEL, pero los ltimos trabajos publicados demuestran que, cuando est presente, es visible habitualmente. Debido al pequeo tamao del LLP es til el empleo de secuencias 3D en eco de gradiente para una mejor valoracin del mismo. La artrografa con RM incrementa la precisin en el diagnstico de las lesiones del LLP, fundamentalmente las avulsiones perifricas cuando el ligamento no ha perdido su morfologa normal.57 Las perforaciones de naturaleza degenerativa son relativamente frecuentes y afectan normalmente a la delgada regin membranosa central. En la literatura existe un amplio rango publicado de sensibilidad (40-100%) y especificidad (33-100%) en el diagnstico de las perforaciones del LLP con RM.23, 50, 62 Los signos ms fiables de rotura del LLP son: la presencia de lquido articular atravesando el ligamento y la no visualizacin de este.54, 39 Los desgarros del LLP pueden asociarse con roturas degenerativas del FCT.40 Las perforaciones del LLP no provocan habitualmente inestabilidad de la articulacin luno-piramidal. Los estudios biomecnicos demuestran que es necesaria la rotura del LLP y de los ligamentos capsulares cubitales para que exista inestabilidad de esta articulacin (inestabilidad segmentaria volar).1
B
Fig. 6. Rotura del ligamento escafo-lunar y patrn de inestabilidad carpiana secundario. a) Se aprecia un desgarro del segmento central del ligamento atravesado por lquido articular (flecha). b) El semilunar muestra un desplazamiento palmar y flexin dorsal respecto al radio, con aumento del ngulo grande-semilunar por encima de los 30 (inestabilidad segmentaria dorsal). Coronal en eco de gradiente (487/21) (a) y sagital T1 SE (625/18) (b).
Ligamento luno-piramidal
El LLP es una pequea estructura fibrocartilaginosa en forma de media luna que une el margen proximal del semilunar y
Inestabilidad carpiana
El trmino inestabilidad carpiana se refiere a una alteracin de la relacin espacial normal de los huesos del carpo entre si
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Fig. 7. Paciente con fractura de escafoides que pas desapercibida en el estudio radiolgico simple. Se evidencia una sutil lnea de fractura (flecha) en el tercio medio del escafoides y extenso edema en los dos fragmentos seos. Coronal DP TSE con supresin de la grasa (1800/31)
de la arquitectura trabecular normal (Fig. 7). La RM ha revolucionado el manejo de la necrosis avascular (NAV). Esta afecta con mayor frecuencia al escafoides y semilunar (enfermedad de Kiembck) y ocasionalmente al hueso grande y ganchoso; la necrosis del resto de los huesos del carpo es excepcional. El patrn de vascularizacin de los huesos del carpo es un factor determinante principal del riesgo e incidecia de NAV. El diagnstico precoz es de gran importancia en el tratamiento y pronstico funcional de estos pacientes. Sin embargo, el diagnstico de la NAV es difcil y con frecuencia se realiza en fases avanzadas cuando ya existe una isquemia irreversible de la mdula sea. La presencia de esclerosis sea en las radiografas y TC, signos clsicamente considerados como indicativos de osteonecrosis, no se correlaciona con el grado de vascularizacin en estudios de NAV con correlacin histolgica. La gammagrafa sea es una tcnica muy sensible en el diagnstico precoz de la NAV pero con baja especificidad y escasa resolucin espacial. La RM es la tcnica de eleccin en el diagnstico precoz de esta patologa permitiendo realizar el tratamiento antes que se produzca el colapso seo.
C
Fig. 8. Pseudoartrosis de escafoides con isquemia severa del fragmento proximal. Fractura del cuello del escafoides con fragmento proximal isointenso al resto de los huesos del carpo en T1 (a), heterogneo en DP (b), observndose tras la administracin de contraste (c) una zona distal viable y ausencia de realce en el polo proximal. Coronal T1 SE (625/18), DP TSE con supresin de la grasa (1800/31) y T1 SE con supresin grasa (500/20) y administracin de gadolinio.
demostr que el ligamento radio-escafo-lunar o ligamento de Testut es una estructura neurovascular que suple al LEL y puede vascularizar el polo proximal del escafoides. La NAV completa despus de una fractura de escafoides, especialmente si el LEL permanece intacto, es rara, presentndose tan slo en el 5-10% de los casos; sin embargo, es frecuente encontrar una disminucin de la vascularizacin del polo proximal.16 La presencia de NAV en el fragmento proximal es un factor clave en el xito o fracaso del tratamiento quirrgico de las pseudoartrosis del escafoides.15 Aunque el diagnstico de NAV no es sencillo, la RM ha demostrado ser un mtodo fiable, superior a otras tcnicas de diagnstico por imagen, para conocer el estado vascular del fragmento proximal en las fracturas agudas y pseudoartrosis del escafoides.42 Las imgenes de RM en las pseudoartrosis de escafoides son complejas de interpretar ya que en un corte puede existir una seal baja o intermedia, y en el contiguo una seal normal. Esto refleja la peculiar vascularizacin del escafoides, que condiciona un patrn parcheado de isquemia, existiendo osteocitos muertos adyacentes a clulas viables.63 Las secuencias potenciadas en T1 (Fig. 8 a) no son muy tiles para el diagnstico de NAV; la seal de resonancia puede ser normal en casos con necrosis incipiente y saponificacin de la grasa. Las reas de baja seal en T1 no significan ne-
cesariamente necrosis, pueden reflejar isquemia y hueso potencialmente viable.4 Las imgenes potenciadas en T2 o DP con supresin grasa (Fig. 8 b) tampoco ayudan mucho, en la NAV puede existir una seal de resonancia baja, normal o alta, y generalmente adoptando un patrn parcheado. Con la inyeccin de gadolinio es posible detectar precozmente la reduccin del flujo sanguneo en el fragmento proximal, especialmente empleando secuencias potenciadas en T1 con supresin de la grasa (Fig. 8 c). En estas circunstancias, la ausencia de realce del fragmento proximal del escafoides significa falta de perfusin sangunea y en consecuencia podemos conocer el grado de isquemia o la extensin de la necrosis.4 El tratamiento de la NAV de escafoides en ausencia de cambios degenerativos periescafoiseos o colapso carpiano establecido es la revascularizacin e injerto seo. En pacientes con pseudoartrosis de escafoides de larga evolucin con cambios degenerativos avanzados en la mueca estaran indicadas la carpectoma proximal o la artrodesis total de mueca. La NAV idioptica o enfermedad de Preiser es una rara entidad descrita en 1910.43 Es discutido si se trata de una osteonecrosis espontnea o representa un proceso patolgico secundario a traumatismos repetidos.10 En la RM se observan reas de baja seal en secuencias T1 y una seal parcheada he-
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Enfermedad de Kienbck
La primera descripcin de la necrosis del semilunar fue realizada por Kienbck en 1910.24 Es una enfermedad de comienzo insidioso ms frecuente en hombres jvenes. Se manifiesta por dolor moderado, tumefaccin y prdida de la fuerza de prensin.
C
Fig. 10. Necrosis avascular del hueso grande. Alteracin de seal de los dos tercios proximales del hueso grande de comportamiento hipointenso en T1 (a), hipertintenso en DP (b), con captacin heterognea del contraste paramagntico (c). Se observan igualmente cambios degenerativos incipientes en la articulacin ganchoso-semilunar. Coronal T1 SE (625/18), DP TSE con supresin de la grasa (1800/31) y T1 SE con supresin grasa (500/20) y administracin de gadolinio.
miento hipointenso en secuencias T1 e hipointenso o heterogneo, con focos de alta seal, en las imgenes potenciadas en T2. El empleo de gadolinio y secuencias T1 con supresin de la grasa permite detectar precozmente las alteraciones de perfusin existentes en la EK y determinar con precisin la extensin del hueso necrtico con buena correlacin con los hallazgos histolgicos.48 En las fases iniciales, la alteracin de seal est limitada a pequeos focos en la regin dorsal o volar del hueso, o puede existir una afectacin central o perifrica, conservando el resto del hueso una seal de resonancia normal.57 Estado II La radiografa simple muestra esclerosis del semilunar. En la RM, se observa una alteracin de seal que afecta a todo o a la prctica totalidad del semilunar. Tiene un comportamiento hipointenso en T1 e hipointenso con focos, en ocasiones, de seal intermedia en T2. Las reas con vascularizacin conservada presentan una seal hiperintensa en T2, siendo indicadoras de buen pronstico en los estudios de seguimiento. Aunque el semilunar conserva en este estado una morfologa normal, puede observarse una discreta disminucin de su dimetro crneo-caudal en las fases tardas.57, 17
Estado III Se produce colapso crneo-caudal del semilunar, aumentando su dimetro en el plano sagital. Con la evolucin de la enfermedad el hueso se fragmenta, observndose lneas de fractura orientadas en el plano coronal. La alteracin de seal de la mdula sea es similar a la descrita en el estado II (Fig. 9). Se pueden identificar cambios degenerativos del cartlago articular.57, 17 Como consecuencia de la prdida de altura del semilunar se produce una migracin proximal del hueso grande y disociacin escafo-semilunar. El escafoides rota a travs de su eje mayor, adquiriendo una posicin ms horizontal (subluxacin rotatoria). El piramidal tambin rota a travs de su eje mayor y se desplaza hacia el centro del carpo. Este estado se subdivide en IIIA relacin espacial normal entre el semilunar y huesos adyacentes y IIIB subluxacin del escafoides y piramidal.17 Estado IV Caracterizado por los cambios degenerativos de las articulaciones radiocarpiana e intercarpianas. No se observan reas de hiperseal en secuencias T2 en el semilunar. En los estados avanzados existe sinovitis y derrame articular, debido a la
C
Fig. 9. Enfermedad de Kienbck estado III. Prdida de altura del semilunar que presenta pequeas lneas de fractura y muestra un comportamiento de seal hipointenso en T1 (a) y DP (b), no evidencindose realce tras la administracin de contraste (c). Coronal T1 SE (625/18), DP TSE con supresin de la grasa (1800/31) y T1 SE con supresin grasa (500/20) y administracin de gadolinio.
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Fig. 12. Sndrome del tnel carpiano causado por un pequeo ganglin. Corte axial a nivel del hueso pisiforme (a) que muestra un nervio mediano engrosado (flecha). En la regin distal del tnel carpiano (b) el nervio mediano aparece aplanado, observndose un ganglin multiloculado (flecha) con aparente origen en la articulacin trapecio-trapezoide. Axial T2 TSE (2344/95).
C
Fig. 11. Necrosis avascular del ganchoso. Alteracin de seal difusa del hueso ganchoso hipointensa en T1 (a) e hiperintensa en DP (b). Tras la administracin de gadolinio experimenta un realce intenso y homogneo (c). Coronal T1 SE (625/18), DP TSE con supresin de la grasa (1800/31) y T1 SE con supresin grasa (500/20) y administracin de gadolinio.
irritacin continua de la sinovial que producen los fragmentos osteocondrales y detritus de hueso necrtico.57, 17 El tratamiento depende de la varianza ulnar, fase de la enfermedad y actividad del paciente. En los estados precoces sin cambios en el cartlago articular, ausencia o colapso mnimo del semilunar y sin patrn de inestabilidad carpiana, el tratamiento consiste en procedimientos que conducen a la descarga y revascularizacin del semilunar. En estados tardos con patrn de inestabilidad establecido y cambios degenerativos el tratamiento sera la artrodesis. Los cambios en la estrategia teraputica se producen con la transicin desde el estado IIIA al IIIB.
que condiciona un alto riesgo de NAV. En el 70% de los casos tiene ramas nutrientes que penetran por va dorsal y palmar distal con un trayecto intraseo retrgrado sin anastomosis. En el 50% de los casos slo alcanzan el polo proximal los vasos palmares. nicamente en un 30% de pacientes existe evidencia de anastomosis intraseas. El hueso grande se lesiona con mucha menos frecuencia que el escafoides y semilunar. Para que se produzca una fractura de este hueso se necesita un traumatismo de alta energa, asocindose frecuentemente su lesin con fracturas de otros huesos del carpo. La NAV del hueso grande se clasifica, en funcin de la localizacin, en: tipo I con afectacin ceflica, tipo II con afectacin del cuerpo y tipo III con afectacin difusa. Existen pocos casos descritos en la literatura de necrosis del ganchoso (Fig. 11). Posee una vascularizacin similar a la del escafoides, mediante ramas intraseas que penetran a travs del segmento distal del hueso. Las fracturas agudas o los traumatismos repetidos pueden daar su precaria vascularizacin y causar la necrosis de su polo proximal.64 La NAV de la apfisis unciforme del ganchoso es un hecho relativamente frecuente despus de su fractura; esta pasa frecuentemente desapercibida en los estudios radiolgicos convencionales. El tra-
tamiento consiste en reseccin del gancho que tiene escasa repercusin funcional. Por lo tanto, la RM generalmente no se realiza para el diagnstico de la viabilidad del fragmento desprendido del gancho del ganchoso. La necrosis de las cabezas de los metacarpianos (enfermedad de Mauclaire), es una entidad de etiologa no aclarada que afecta a personas jvenes. En los estudios radiolgicos, se observa un aplanamiento de las cabezas de los metacarpianos y ensanchamiento del espacio articular, junto con cambios degenerativos sobreaadidos en los casos evolucionados. Fragmentos osteocondrales y periostitis con engrosamiento cortical de la metfisis son hallazgos tpicos. Son tambin frecuentes las alteraciones del crecimiento por el cierre precoz de las epfisis. La necrosis de la base de las falanges o enfermedad de Thiemann afecta a las falanges proximales del segundo y tercer dedos. Los hallazgos radiolgicos son similares a los descritos en la enfermedad de Mauclaire. Durante el periodo de crecimiento, pueden producirse necrosis de las epfisis secundarias a fracturas o epifisiolisis cuando la lesin afecta a los vasos del segmento distal de las metfisis.48
30 y 60 aos; es ms frecuente en mujeres (relacin 3-5:1); y es bilateral en ms del 50% de los casos.6 Los pacientes presentan entumecimiento o parestesias de la superficie palmar de los dedos pulgar, ndice y medio y de la mitad radial del dedo anular. El dolor puede extenderse al antebrazo y menos a menudo al hombro y al cuello, incrementndose durante la noche. En la fase tarda, aparece debilidad y atrofia de los msculos de la eminencia tenar, lo cual puede ocurrir sin sntomas sensitivos importantes. La compresin del nervio mediano en la mueca puede ser consecuencia de un aumento de volumen del tnel carpiano (tenosinovitis, derrame, enfermedades inflamatorias sistmicas, hipotiroidismo, acromegalia, embarazo), reduccin de volumen del tnel del carpo (deformidad sea postraumtica que reduce el tamao del tnel), o debido a lesiones ocupantes de espacio (ganglin, lipoma, tumores del nervio mediano, arteria mediana persistente) (Fig. 12 b). En la mayora de los pacientes con sndrome del tnel del carpo el diagnstico se realiza en base a la historia clnica, el examen fsico y los estudios de conduccin nerviosa del nervio mediano. La RM es til en aquellos casos en los que la clnica y estudios de conduccin nerviosa no son concluyentes. Las imgenes axiales son las que proporcionan una mejor visualizacin de las diferentes estructuras del tnel carpiano. Los hallazgos en RM asociados al sndrome del tnel carpiano son: - Engrosamiento del nervio mediano proximal al tnel carpiano (se evala mejor a la altura del pisiforme) (Fig. 12 a). - Aplanamiento del nervio mediano a la altura del ganchoso (es probablemente el signo de menor valor, ya que algn grado de aplanamiento es visto en casi todos los pacientes) (Fig. 12 b). - Abombamiento del retinculo flexor (se evala mejor en la regin distal del tnel carpiano entre el gancho del ganchoso y el tubrculo del trapecio). - Aumento de seal del nervio mediano en las imgenes potenciadas en T2.37
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Fig. 13. Paciente con recidiva de sndrome del tnel carpiano tras tratamiento quirrgico. En la regin proximal del tnel carpiano el nervio mediano (flecha) est engrosado y rodeado por tejido fibroso. Axial T2 TSE (2344/95).
Fig. 14. Tenosinovitis de los extensores radiales del carpo y del extensor del primer dedo. Se observa lquido que distiende la vaina de los tendones rodendoles por completo (flecha). Axial DP TSE con supresin de la grasa (1800/31).
Otra de las indicaciones de la RM en el sndrome del tnel carpiano son aquellos casos en los que persiste la clnica despus del tratamiento quirrgico. La RM puede demostrar la existencia de tejido fibroso o cicatricial que rodea al nervio mediano y produce inflamacin del mismo (Fig. 13), o una excisin incompleta del retinculo flexor.37
vide en su interior en una rama profunda motora y otra superficial sensitiva; puede ser comprimido en cualquier lugar a lo largo de su curso en el canal de Guyon, provocando alteraciones sensitivas y motoras, slo motoras, o raramente- slo sensitivas. La mayora de los casos son provocados por gangliones carpianos o traumatismos repetidos en la regin hipotenar.26
TENDONES
La tenosinovitis es un proceso inflamatorio inespecfico que puede afectar en la mueca tanto al compartimento flexor como al extensor. La etiologa es diversa incluyendo artritis, procesos infecciosos o traumatismos. Los tendones estn engrosados y muestran un aumento de seal intrasustancial. La vaina tendinosa tambin aparece engrosada y con aumento de su
A A B
Fig. 15. Tenosinovitis de De Quervain. a y b) Engrosamiento y alteracin de seal de la vaina tendinosa y tendones abductor largo y extensor corto del pulgar a la altura de la apfisis estiloides radial (flechas). Coronal y axial T1 SE (625/18).
Fig. 16. Enfermedad degenerativa articular. Se observa esclerosis y formacin de pequeos quistes subcondrales en la articulacin entre el ganchoso y semilunar, as como en la faceta articular radial para el semilunar (flechas en a). Coronal T1 SE (625/18) (a) y DP TSE con supresin de la grasa (1800/31) (b).
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de la enfermedad antes del tratamiento, ya que su recurrencia est relacionada con la persistencia de tejido residual viable.22 Las artritis infecciosas pueden ser causadas por inoculacin directa del microorganismo agresor a travs de una herida penetrante o por una sepsis provocada por un proceso infeccioso o una intervencin quirrgica reciente. La infeccin produce un severo engrosamiento sinovial que muestra una seal de resonancia intermedia en secuencias T1 e hiperintensa en secuencias T2. En algunas infecciones como la tuberculosis o las producidas por hongos pueden observarse lesiones lticas periarticulares.2
C
Fig. 17. Artritis reumatoide. Las imgenes coronales (a y b) muestran mltiples erosiones seas que afectan tanto a los huesos del carpo como a las bases de los metacarpianos y marcado engrosamiento del tejido sinovial (pannus). En el corte axial (c) se observa una luxacin dorsal del cbito y sinovitis en la articulacin radiocubital y entre los tendones flexores de los dedos. Coronal T1 SE (625/18) y DP con supresin de la grasa (1800/31), axial T1 SE (625/18).
enfermedad, se produce un pinzamiento del espacio radio-escafoideo, subluxacin rotatoria y colapso del escafoides, y migracin proximal del hueso grande hacia el intervalo escafo-semilunar.66
Artritis reumatoide
La artritis reumatoide comienza como una enfermedad de los tejidos blandos que afecta al tejido sinovial articular, de las vainas tendinosas o bursas. Se produce osteopenia periarticular, erosiones seas y adelgazamiento del cartlago articular en grado variable dependiendo de la severidad de la enfermedad y su respuesta al tratamiento. En la fase aguda, el tejido sinovial inflamado tiene una seal intermedia en T1 y alta en T2, siendo difcil de diferenciar del derrame articular. La administracin intravenosa de contraste paramagntico permite distinguir la sinovitis del lquido articular. La adquisicin de las imgenes debe ser inmediata a la administracin de contraste para evitar que ste difunda al espacio articular, haciendo indistinguible el derrame del tejido sinovial.28 La sinovitis crnica muestra una seal intermedia
tanto en las imgenes T1 como T2. Este tejido patolgico puede presentarse como una fina capa que se extiende a lo largo de la cpsula articular o formar masas de tejido sinovial (pannus) que distienden la articulacin, las vainas tendinosas o bursas sinoviales.2 La RM es superior a cualquier otra tcnica de imagen en la deteccin precoz de las erosiones seas que aparecen en esta enfermedad. En las imgenes T1, se ve un rea de seal intermedia que reemplaza la alta seal de la mdula sea grasa y en las secuencias T2 se observa un foco de seal alta o intermedia en el rea de la erosin (Figs. 17 a y b). Estas alteraciones de seal representan el tejido sinovial que penetra en la mdula sea en el lugar de la rotura de la cortical. Las erosiones se producen tpicamente en la periferia del cartlago articular donde el tejido sinovial inflamado est en contacto directo con el hueso cortical. En la artritis reumatoide con sinovitis severa son frecuentes los cambios degenerativos o roturas de los tendones y ligamentos de la mueca. Otra complicacin frecuente es la luxacin o subluxacin de las articulaciones de la mueca (Fig. 17 c), la mano y los dedos que normalmente se produce en sentido cubital y volar.2
Fig. 18. Anatoma normal de los dedos. Se observan las articulaciones metacarpofalngicas e interfalngicas, los ligamentos colaterales (cabezas de flecha) y las aponeurosis extensoras laterales (flechas). Coronal en eco de gradiente (487/21).
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Ligamentos
La lesin ms comn de la articulacin metacarpofalngica del pulgar es la del ligamento colateral cubital. Es una patologa frecuente en esquiadores (por impacto con los bastones)
p s
Fig. 22. Tenosinovitis de los extensores del cuarto dedo. Se observa distensin de la vaina tendinosa por acmulo de lquido (flecha). Axial DP TSE con supresin de la grasa (1800/31).
lp
A
En las imgenes de RM el plano coronal es el mejor para el diagnstico de las lesiones de los ligamentos colaterales, observndose engrosamiento o solucin de continuidad de las fibras del ligamento, edema en tejidos blandos adyacentes y derrame articular (Fig. 20). En los estados crnicos, el ligamento muestra una seal de resonancia heterognea debido a la presencia de tejido de granulacin y fibrosis. En ocasiones, la aponeurosis del adductor del pulgar se interpone entre los extremos del ligamento colateral cubital roto (lesin de Stener), situacin importante de diagnosticar en el estudio RM ya que es indicacin de tratamiento quirrgico.56, 19 La rotura de los ligamentos colaterales de las articulaciones metacarpofalngicas de los dedos es una lesin poco frecuente. Se produce generalmente en los dedos ndice o meique afectando al ligamento colateral radial. La presentacin en las imgenes de RM es similar a la descrita para el dedo pulgar.34 Las articulaciones interfalngicas proximales son relativamente rgidas y por tanto susceptibles de lesionarse cuando son sometidas a fuerzas laterales, producindose desgarros parciales o completos de los ligamentos colaterales (Fig. 21).
Fig. 19. Anatoma normal de los dedos. La imagen muestra los tendones flexores superficial (s) y profundo (p), el fascculo central de la aponeurosis extensora (e) y los ligamentos palmares (lp) de las articulaciones metacarpofalngicas e interfalngicas. Sagital T1 SE (625/18).
branoso que se inserta en el cuello del metacarpiano y una porcin distal fibrocartilaginosa fuertemente insertada en la base de la falange proximal. Los ligamentos palmares de la segunda a la quinta articulacin metacarpofalngica estn unidos entre si por el ligamento transverso metacarpiano profundo.34, 8 Los tendones flexores de los dedos (Fig. 19) son estructuras de baja seal que discurren por la palma de la mano y la superficie volar de los dedos. El tendn flexor superficial de los dedos se divide en dos fascculos en el tercio medio de la falange proximal, colocndose a ambos lados del tendn flexor profundo. En la regin proximal de la falange media, los dos fascculos se unen de nuevo situndose por debajo del tendn flexor profundo. Finalmente, se vuelven a dividir para insertarse en las caras laterales de la difisis de la falange media. El tendn flexor profundo se inserta en la base de la falange distal.8 Los tendones extensores de los dedos discurren por el dorso de la mano y la superficie dorsal de los dedos, contribuyendo a reforzar la cpsula posterior de las articulaciones metacarpofalngicas. Las aponeurosis extensoras de los dedos son el resultado de la unin de los tendones extensores y la fascia posterior (Fig. 19). Los tendones y aponeurosis extensoras se dividen en un fascculo central, que se inserta en la base de la falange media, y dos laterales que se insertan en la base de la falange distal.57, 8 Los cuatro msculos lumbricales se originan en los tendones flexores profundos de los dedos y se insertan en la cara radial de las aponeurosis extensoras. Los msculos interseos tie-
B
Fig. 21. Rotura completa del ligamento colateral cubital de la articulacin interfalngica proximal del segundo dedo. Se evidencia una desinsercin proximal del ligamento y abundante edema en los tejidos blandos adyacentes (flecha). Coronal T1 SE (525/20) (a) y DP SE con supresin de la grasa (3000/50) (b).
Tendones
La RM es una valiosa prueba en el diagnstico de la patologa que afecta a los tendones extensores y flexores de los dedos. Muchas de estas lesiones son difciles de detectar en el examen fsico. La RM no slo es til en el diagnstico de tenosinovitis (Fig. 22), roturas tendinosas o subluxaciones, sino tambin en el seguimiento de estas lesiones y la deteccin precoz de complicaciones.57 La tenosinovitis crnica conduce, en muchas ocasiones, a la rotura del tendn. En los estudios de seguimiento con RM se pueden evidenciar complicaciones como la formacin de adherencias peritendinosas o de un callo, compuesto por tejido fibroso, en el lugar de la lesin. En las roturas tendinosas com-
B
Fig. 20. Rotura del ligamento colateral radial de la articulacin metacarpofalngica del primer dedo. Solucin de continuidad completa en la regin proximal del ligamento colateral (flechas). Obsrvese el edema de los tejidos blandos vecinos. Coronal T1 SE (625/18) (a) y en eco de gradiente (487/21) (b).
y en otros deportes como el hockey, baloncesto o ftbol. Se produce por un movimiento de abduccin forzada de la articulacin metacarpofalngica del pulgar; cuando existe un componente de hiperextensin asociado se puede aadir una lesin del ligamento palmar en su regin membranosa proximal. La lesin del ligamento colateral cubital se localiza generalmente en su segmento distal, ya sea un desgarro parcial o una rotura completa que puede asociarse a una avulsin de la base de la falange proximal.
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CAPTULO 4
/ RM de la Mueca y la Mano 85
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Fig. 23. Angioresonancia de un paciente asintomtico que muestra el rbol vascular de la mueca y la mano. 3D PC (15cm/seg.), reconstruccin MIP coronal.
al/ruido, que no estn sometidas a los artefactos de saturacin del flujo (in-plane y through-plane) que degradan las secuencias TOF y PC.45, 9 Las aplicaciones clnicas de la angio-RM de la mano son mltiples. La mayora de las exploraciones son debidas a isquemia arterial provocada por aterosclerosis, embolia, traumatismos, vasoespasmo o vasculitis.45 La aterosclerosis en las extremidades superiores afecta fundamentalmente a los vasos proximales arterias subclavia y axilar siendo poco frecuente a nivel distal. mbolos, de origen cardiaco fundamentalmente, pueden causar oclusiones de los vasos de los dedos y pequeas reas de infarto. Las heridas penetrantes por arma de fuego u objetos punzantes, o los traumatismos cerrados pueden causar lesiones vasculares como trombosis, estenosis, desarrollo de pseudoaneurismas o aneurismas; estas patologas pueden ser diagnosticadas mediante una tcnica de imagen incruenta como la angio-RM. El fenmeno de Raynaud es un trmino aplicado a un amplio grupo de desrdenes en los cuales la vasoconstriccin cutnea ocurre inapropiadamente o es excesivamente intensa. En los estudios angiogrficos se puede observar reduccin de calibre u obstruccin de los vasos distales de la mano. El catter utilizado en la angiografa convencional puede inducir vasoespasmo siendo necesario el uso de vasodilatadores. Como la RM no requiere la utilizacin de vasodilatadores, proporciona una informacin ms precisa de la extensin real del vasoespasmo que la angiografa convencional. La angio-RM tiene otras aplicaciones como el estudio de malformaciones vasculares o la realizacin de un mapa vascular de la mano previo a intervenciones quirrgicas. No obstante, es una tcnica relativamente reciente pendiente de nuevos estudios que nos permitan establecer sus indicaciones y utilidad real.
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CAPTULO 5
/ RM de la Cadera 87
RM DE LA CADERA
MAGDALENA CARRERAS, ARANTZA URRSOLA Y FERMN SEZ Hospital de Cruces. Vizcaya.
INTRODUCCIN
La RM ha ganado gran aceptacin para la evaluacin de procesos patolgicos de la cadera, fundamentalmente por su alta precisin en el estudio de la necrosis avascular. Adems ha probado su eficacia en el estudio de lesiones traumticas-deportivas, artropatas y otras alteraciones de partes blandas adyacentes. Presentamos una actualizacin de algunas de las aplicaciones ms relevantes de la RM en esta articulacin. 1. Necrosis avascular 2. Edema de mdula sea 3. Enfermedad de Legg-Perthes-Calv 4. Lesiones deportivas 4.1. Lesiones musculares 4.2. Bursitis y cadera en resorte 4.3. Fracturas y luxaciones 4.4. Osteopata dinmica del pubis 4.5. Sndrome de interseccin isquitica 4.6. Sndrome del piriforme 5. Artropatas 6. Lesiones del labrum
sanguneo puede ser secundaria a traumatismo con fractura intracapsular, luxacin o fractura-compresin de la cabeza femoral, o ser debida a luxacin congnita de cadera o desplazamiento de la epfisis femoral capital en los nios. La NA no traumtica se presenta en una poblacin ms joven y es frecuentemente bilateral.66 Como posibles causas etiolgicas se consideran el embolismo graso, la presin intrasea elevada, vasculitis y obstruccin al drenaje venoso,23 que pueden ser factores importantes a considerar en pacientes con anemia de clulas falciformes, enfermedad de Gaucher, enfermedad de Caisson, fenmenos disbricos, hemoglobinopatas, obesidad, embarazo, lupus eritematoso sistmico, alcoholismo, hipercortisolismo endgeno y exgeno, pancreatitis, insuficiencia renal crnica, tumores infiltrativos (leucemia o linfoma), irradiacin y sinovitis. Esta enfermedad tambin se puede manifestar en ausencia de las anteriores etiologas, considerndose entonces idioptica o espontnea.
Histopatologa
La interrupcin del flujo sanguneo dentro de la cabeza femoral provoca la primera fase de la NA, la muerte celular.71 Las clulas que constituyen la cabeza femoral son de tres tipos: clulas hematopoyticas, osteocitos y principalmente clulas grasas, cada una con diferente sensibilidad al dao isqumico. Las clulas hematopoyticas mueren relativamente pronto, dentro de las primeras 6 12 horas. Los osteocitos mueren entre las 12 48 horas y las clulas grasas 2 5 das despus del dao isqumico. Como la seal de la cabeza femoral en Resonancia Magntica (RM) se debe principalmente a las clulas grasas, los hallazgos en RM de la osteonecrosis pueden no ser aparentes hasta 5 das despus del insulto isqumico. La gammagrafa en este momento puede mostrar un foco de hipocaptacin del radiofrmaco, siendo todava la RM negativa. La regin que se afecta ms frecuentemente es la porcin ante-
NECROSIS AVASCULAR
La necrosis avascular (NA) es un proceso patolgico en el que se produce la muerte de los constituyentes de la mdula sea. Si solo est afectada la mdula sea se denomina infarto seo y si la afectacin se extiende al cortex se aplica el trmino de necrosis avascular. El fmur (cabeza) es el hueso ms frecuentemente afectado, aunque tambin pueden afectarse el hmero y otros huesos.
Patognesis
La causa ms aceptada de NA postraumtica es el compromiso arterial. La interrupcin mecnica del aporte de flujo
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B A
C C D
Fig. 1. Necrosis avascular de pronstico intermedio. a. T1 coronal. b. TT2 saturacin grasa coronal. c. TT2 transversal. d. Eco gradiente T2* sagital. Necrosis avascular sin colapso del hueso subcondral, con afectacin moderada de la cabeza femoral (aprox. 25%), de localizacin central. El grado de afectacin y la localizacin central determinan un pronstico intermedio. Se objetiva extenso edema de cabeza y cuello femorales (a y b). Derrame articular con pequeo quiste sinovial (c). Se observa el signo caracterstico de la doble lnea (b).
Fig. 2. Necrosis avascular de mala evolucin. 2a. T2 SE coronal, mayo del 93. 2b. TT2 SE coronal, octubre del 94. 2c. T1SE coronal, diciembre 98. 2d. Eco gradiente T2* sagital de cadera izquierda, diciembre 98. En mayo 93 (a) se aprecia NA bilateral con afectacin asimtrica de ms del 30% en cadera izquierda, sin claro colapso, con edema de mdula sea acompaante y menor del 30% en cadera derecha, sin edema. En octubre del 94 (b) se evidencia clara progresin de la NA con colapso en cadera izquierda y aumento de la extensin en la derecha (> del 30%), con edema. En diciembre del 98 (c y d) severo colapso de la cabeza femoral izquierda con artropata secundaria y quistes sinoviales. La cadera derecha presenta tambin colapso y artropata secundaria (osteofitos marginales).
rolateral de la cabeza femoral, aunque tambin puede daarse el resto.51 La segunda fase patolgica de la NA est caracterizada por una remodelacin sea, con un anillo de hiperemia, clulas inflamatorias y fibrosis rodeando al rea isqumica. Posteriormente, debido al incremento de la vasculatura se produce una resorcin osteoclstica progresiva del hueso necrtico y una produccin sea osteoblstica,36 aunque la remodelacin sea es parcial con ausencia de reparacin central del foco necrtico y reparacin incompleta de su periferia. En muchos casos la resorcin sea causa una prdida del soporte estructural en la regin subarticular con el resultado de fractura del hueso subcondral y colapso articular.
La evolucin conduce a una destruccin del cartlago articular con estrechamiento del espacio articular y deformidad de la cabeza articular con artrosis degenerativa.
Estadificacin
Ficat y Arlet21 establecieron una clasificacin de la NA de la cadera con 4 estadios basada en los hallazgos clnicos y radiogrficos en pacientes sintomticos. En el estadio I la radiografa es normal. En el estadio II la cabeza femoral presenta signos de remodelacin sea con reas qusticas y esclerosas, conservando un contorno normal. El estadio III se caracteriza por
colapso subcondral o aplanamiento de la cabeza femoral. En el estadio IV hay pinzamiento de la cabeza femoral con cambios degenerativos. Hungerford y Lenox 32 modificaron la clasificacin de Ficat y Arlet incluyendo estadios preclnicos y prerradiolgicos. Ellos aaden el estadio 0 en pacientes asintomticos con RM patolgica con el signo de la doble lnea en el hueso subcondral de la cabeza femoral en T2. Si el paciente est sintomtico, la RM es positiva y la radiografa es negativa la lesin es clasificada como estadio I, que se correlaciona con el estadio I de Ficat. Steinberg y cols (67) amplan la clasificacin de Ficat a 6 estadios basndose en los hallazgos radiogrficos, de RM y gammagrafa en los estadios prerradiogrficos.
Se han propuesto varias subclasificaciones que tienen implicaciones en el pronstico: Steinberg y cols.68 han calculado el porcentaje de afectacin de la cabeza femoral utilizando la radiografa o la RM. Establecen tres grados de afectacin: - Grado ligero: afectacin de la cabeza femoral < del 15% - Grado moderado: afectacin de la cabeza femoral entre 15 30% (Fig. 1) - Grado severo: afectacin > 30% (Fig. 2) Estos autores estudiaron 73 caderas con NA precoz en los estadios I y II y evaluaron la influencia del tamao de la lesin en el resultado despus de la descompresin del ncleo y del injerto seo, observando que no haba diferencias significativas
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CAPTULO 5
/ RM de la Cadera 91
Hallazgos en RM
La RM es el mtodo de imagen de eleccin para el diagnstico de la NA de la cadera en pacientes con radiografa normal o dudosa, y es ms sensible que la tomografa axial computerizada o la gammagrafa.3, 10, 47 Tiene una sensibilidad del 95% y una especificidad del 90% para diferenciar la NA de otras enfermedades.25 La utilidad de la RM en la NA incluye el diagnstico precoz, estadificacin, su diferenciacin con otros procesos patolgicos y la determinacin de la probabilidad de colapso de la cabeza femoral (pronstico) (Fig. 2). Una vez que se ha detectado su colapso mediante radiografa, la RM nicamente es importante para diagnosticar cambios en la cadera contralateral. El hallazgo de una seal anormal, circunscrita, con un anillo de baja seal en T1 en localizacin subcondral es virtualmente patognomnico de NA. En T2 el margen perifrico puede presentar el signo de la doble lnea (Fig. 1b) que consiste en un anillo externo de baja seal y un anillo interno de alta seal alrededor del foco necrtico. Para muchos autores este signo tambin es especfico y patognomnico de osteonecrosis.47, 49 El anlisis histolgico de la lesin muestra que el margen de baja seal corresponde a la interfase de reparacin entre hueso isqumico y hueso normal, constituida principalmente por fibrosis y esclerosis, mientras que el anillo interno de alta seal representa el tejido fibrovascular.48 Otros hallazgos son: el derrame articular y el edema de mdula sea, que se muestra como una alteracin de seal: hi-
B
Fig. 3. Osteoporosis regional migratoria de caderas. 3a. DP coronal, abril 91. 3b. Radiografa simple de caderas, febrero 97. 3c. STIR coronal, febrero 97. Varn de 57 aos con dolor y patrn de EMO en cadera izquierda (Fig. a), sin reas focales sugestivas de NA. Desaparicin de sntomas y hallazgos radiolgicos. Seis aos despus comienza con los mismos sntomas, pero ahora en cadera derecha, presentando marcada osteoporosis (Fig. b) y patrn de EMO (Fig. c). La cadera izquierda es rigurosamente normal.
ciacin con mltiples procesos incluyendo osteomielitis, fractura de estrs, neoplasia, osteoporosis transitoria de la cadera, sndrome de edema transitorio de mdula sea y osteonecrosis precoz.44 Aunque algunas de estas entidades pueden ser diferenciadas clnicamente, las tres ltimas se manifiestan inicialmente de un modo similar. La osteoporosis transitoria de la cadera es una rara enfermedad que consiste en un patrn de osteoporosis regional de la cadera que afecta generalmente a varones de edad media y a mujeres en el tercer trimestre del embarazo. Clnicamente se manifiesta por dolor de comienzo espontneo, normalmente progresivo durante varias semanas. Los pacientes no suelen presentar factores de riesgo de osteonecrosis aunque en algunas ocasiones existe antecedente de traumatismo leve previo.
La enfermedad es autolimitada, aunque puede tardar meses en resolverse. Se han establecido posibles causas, que incluyen traumatismo, sinovitis, disfuncin neurovascular e isquemia transitoria, aunque su etiologa exacta es desconocida.44 Al comienzo de los sntomas las radiografas suelen ser normales. Al cabo de 4-8 semanas, las radiografas revelan una osteopenia de la cabeza y cuello femorales con afectacin del acetbulo en algunas ocasiones. La RM demuestra un patrn de EMO difuso afectando a cabeza y cuello femorales y algunas veces a la regin intertrocantrica (Fig. 3). La afectacin del acetbulo es inconstante. Pueden existir pequeos derrames articulares. No se aprecian los cambios focales tpicos de la osteonecrosis. En la gammagrafa se aprecia un incremento homogneo de la captacin de la cabeza y cuello femorales. Nor-
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CAPTULO 5
/ RM de la Cadera 93
Diagnstico
El diagnstico de la enfermedad se realiza normalmente mediante radiografa simple. Los hallazgos radiogrficos son: tumefaccin de partes blandas en la cara lateral de la articulacin, reduccin del tamao y fragmentacin del ncleo de osificacin femoral, ensanchamiento del espacio articular inferomedial (resultado del engrosamiento sinovial y/o cartilaginoso), lnea de fractura subcondral en la regin superomedial de la cabeza femoral y aplanamiento y esclerosis del ncleo de osificacin femoral.9 Cuando la enfermedad progresa, se asocia tambin a cambios metafisarios: quistes metafisarios, ensanchamiento y acortamiento del cuello femoral e irregularidad de la placa de crecimiento.9 Catterall y cols 9 clasificaron la enfermedad en cuatro grupos basndose en los hallazgos radiogrficos, con un significado pronstico. El grupo I muestra una afectacin de la parte anterior de la epfisis, sin secuestro, lnea de fractura subcondral ni reaccin metafisaria. La evolucin de la enfermedad es buena, con reabsorcin y regeneracin del fragmento afectado. En el grupo II la afectacin de la epfisis es ms extensa o severa. Se evidencia secuestro y reaccin metafisaria en la regin anterolateral. La evolucin es hacia la reabsorcin y curacin. El grupo III est caracterizado por una casi completa afectacin de la epfisis y una reaccin metafisaria difusa con ensanchamiento del cuello femoral. Se visualiza lnea de fractura subcondral y deformidad y colapso de la cabeza femoral. En el grupo IV toda la epfisis est afectada. Existe un aplanamiento y colapso de la cabeza femoral, con extensos cambios metafisarios. Los grupos III y IV tienen mal pronstico y una alta incidencia de deformidad de la cabeza femoral. Catterall31 identific varios signos radiogrficos asociados a epfisis ceflica con riesgo de colapso: calcificacin lateral de la epfisis; el signo de Gage (pequeo segmento osteoportico en forma de V radiotransparente en la cara lateral de la epfisis); subluxacin lateral de la cabeza femoral; inclinacin horizontal del platillo de crecimiento y reaccin metafisaria difusa.
A. rea de baja intensidad de seal en T1 y T2 sin realce en T1 con Gd que corresponde a tejido necrtico. B. rea de intensidad de seal intermedia en T1 y T2 que se realza en T1 con Gd y representa el tejido regenerativo hipervascular. C. rea de intensidad de seal intermedia en T1 y T2 sin realce en T1 con Gd que se comporta como tejido cartilaginoso. D. rea de intensidad de seal aumentada en T1, intermedia en T2, sin realce en T1 con Gd, que representa mdula sea grasa. En la fase de necrosis solo hay en la epfisis femoral reas de necrosis (A) y mdula sea grasa (D). La fase regenerativa est caracterizada por un rea de necrosis (A) rodeada de tejido de granulacin (B). La presencia o ausencia de mdula sea grasa (D) se correlaciona con la extensin de la lesin. No hay reas C. En la fase de reconstruccin precoz o intermedia hay tejido cartilaginoso (C). Todava hay reas de necrosis (A) y de tejido regenerativo (B). En la fase de reosificacin no hay tejido necrtico (A) ni regenerativo (B). La epfisis est constituida por tejido cartilaginoso (C) y reaparece hueso trabecular normal (D). En la fase de secuelas la epfisis est representada por tejido seo trabecular (D), la cabeza puede estar deformada. La estadificacin de la enfermedad tiene implicaciones teraputicas: si la enfermedad debe ser tratada mediante ciruga, el mejor momento es antes de que se haya producido una reosificacin significativa.30, 38
Hallazgos en RM
La utilidad de la RM en el diagnstico y manejo de pacientes con enfermedad de Legg-Calv-Perthes est todava en controversia.30 Se ha incrementado su empleo en el diagnstico precoz de la enfermedad, en la estimacin de su extensin - estadificacin y en la valoracin de los contornos de la articulacin coxofemoral.6 La RM tiene una alta sensibilidad y permite el diagnstico precoz de la enfermedad cuando la radiografa es todava negativa.62 No se ha establecido con claridad su sensibilidad con respecto a la gammagrafa. En RM se observa caractersticamente una disminucin de seal en el centro medular epifisario en T1 y T2 (Fig. 5). Otros hallazgos son el derrame articular y un ncleo de osificacin de tamao disminuido y desplazado lateralmente.19, 31 Previamente a la aparicin de estos hallazgos se puede observar una mnima irregularidad con baja intensidad de seal en la periferia del ncleo de osificacin y lneas de baja intensidad de seal que atraviesan el centro de osificacin femoral. En los estadios ms iniciales de la enfermedad, la RM convencional puede ser negativa o presentar una seal anormal, difusa y transitoria en la cabeza femoral que puede ser atribuida a un EMO transitorio o a una forma autolimitada de enfermedad de Legg-Calv-Perthes.56 Es en este momento cuando es importante el estudio dinmico de RM con Gd ya que per-
Histopatologa
Catterall y Mizuno describieron los hallazgos histolgicos de la enfermedad en diferentes fases.30, 32 La fase inicial est caracterizada por la necrosis avascular de la epfisis femoral. En la fase regenerativa tejido granulomatoso invade el hueso trabecular y lo sustituye. En la fase reparativa el tejido necrtico es reabsorbido por los osteoclastos y sustituido por tejido fibroso el cual da lugar a tejido cartilaginoso. El tejido granulomatoso genera capas seas. La fase curativa y fase de secuelas estn caracterizadas por reosificacin de toda la cabeza femoral. Se ha realizado una estadificacin de la enfermedad mediante RM con Gd i.v. que se correlaciona con la descripcin histolgica de Catteral. Se distinguen cuatro reas en la cabeza femoral:63
Fig. 4. Patrn de edema de mdula sea focal. 4a. STIR coronal, mayo 95. 4b. STIR coronal, agosto 95. Mujer de 64 aos con dolor en cadera izquierda y radiografa simple normal. En RM se objetiva un rea de edema localizado en vertiente nterolateral de cabeza femoral izquierda (a) que desaparece en control realizado 3 meses despus (b). Este caso ilustra la dificultad en el diagnstico diferencial de EMO frente a NA precoz, especialmente cuando el edema es focal.
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CAPTULO 5
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Fig. 7. Enfermedad de Perthes. T1 coronal. Disminucin de tamao e irregularidad del ncleo epifisario y engrosamiento del cartlago epifisario.
na (ciruga no indicada) algunos autores proponen realizar seguimiento con RM a los tres meses, seis meses y un ao para detectar una deformacin progresiva precoz de la cabeza femoral, lo que hara necesaria la ciruga.54 Se ha evidenciado un engrosamiento asimtrico del cartlago epifisario (Fig. 7) y una hipertrofia de la sinovial en el receso iliopsoas de la cpsula articular de la cadera35, 60 como causas de prdida de contencin de la cabeza femoral. La RM tambin evala los resultados postoperatorios de la osteotoma.54 Otros hallazgos que se han identificado en RM son puentes seos transfisarios y extensin metafisaria del cartlago fisario, lo cual se asocia a detencin del crecimiento.35
Fig. 5. Enfermedad de Perthes en cadera izquierda, de larga evolucin. Control post-osteotoma varizante. 5a. T1 coronal. 5b. STIR coronal. 5c. Estudio dinmico con sustraccin, eco gradiente T1 coronal. Se observa una epfisis femoral izquierda claramente disminuida con respecto a la derecha (normal) con baja seal en T1, T2 (no mostrado) y STIR y edema de mdula sea en cuello femoral. Engrosamiento de cuello femoral izquierdo. Ntese artefacto metlico en difisis femoral post-osteotoma varizante. Hipointensidad en columna lateral de epfisis femoral (flecha) que atraviesa cartlago de crecimiento (Figs. a y b). Se observa realce posGd en la columna lateral de epfisis femoral y en regin adyacente de cuello femoral atravesando placa de crecimiento (Fig. c). Este hallazgo indica un patrn de reperfusin de probable buen pronstico, lo que contrasta con el resto de los hallazgos.
mite detectar el rea isqumica en la cabeza femoral como una zona de ausencia de captacin de contraste en la fase vascular precoz, aproximadamente a los 2 minutos de introducir el contraste i.v.61 Las caderas normales tras la administracin de Gd presentan un realce precoz, intenso y rpido entre los 0 y 2 minutos, que disminuye lentamente a los 2-5 minutos. El realce es ms intenso en las zonas de crecimiento, como son la periferia de la cabeza femoral y la placa de crecimiento; en la primera se observa una captacin en anillo y en la segunda una captacin lineal.63 El estudio de RM convencional posGd ob-
tenido durante la fase vascular tarda, 4-5 minutos despus de la administracin del contraste, aporta menor informacin debido a la difusin del contraste en los tejidos.18 Las tcnicas de sustraccin o supresin grasa son esenciales para detectar la existencia o ausencia de realce adyacente a la mdula grasa epifisaria. Con el estudio dinmico de RM con Gd tambin se valora el patrn de revascularizacin, que tiene una buena correlacin con el patrn gammagrfico, e implicaciones pronsticas. 11, 61, 62 La visualizacin de una columna lateral de realce aumenta-
Fig. 6. Valoracin de la deformidad de la superficie cartilaginosa de la cabeza femoral mediante la determinacin del ndice epifisario (IE) por RM. 1= placa de crecimiento; 2= mdula sea; 3= hueso cortical; 4= cartlago articular; A= anchura, o distancia entre superficie articular medial y lateral; AL= altura, o distancia entre superficie articular superior y borde inferior de la placa de crecimiento. IE= AL/A.
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B A
cheadas de realce del msculo adyacente, con un rea central hipointensa que no se realza con el contraste. En esta fase, el anillo de realce puede simular absceso o un tumor necrtico, y se desaconseja la biopsia, debido a que los hallazgos histolgicos pueden sugerir la presencia de lesin sarcomatosa, ya que existe una gran proliferacin celular fibroblstica y sea. En la fase intermedia o subaguda, la lesin se va mineralizando progresivamente, desarrollando un centro fibroso con un anillo de calcificacin. En la Rx simple se identifica una masa de partes blandas de densidad superior a la de los tejidos blandos adyacentes. En las secuencias T1, la lesin es isointensa al msculo adyacente, y el rea de osificacin perifrica apenas se visualiza como un anillo de baja seal, siendo ms evidente en las secuencias T2, pudiendo encontrar cambios de edema bien focales o difusos de la mdula sea adyacente. En la fase tarda o madura, existe ya un grado considerable de calcificacin y osificacin y de depsito graso en el interior de la lesin. En la Rx simple, se encuentra una masa de bordes bien definidos, con anillo de calcificacin perifrica, y focos de calcificacin central, independiente de la cortical del hueso adyacente. A veces es difcil determinar si es totalmente independiente de la cortical, y la RM puede ayudar a resolver esta duda. La RM es poco especfica, y los hallazgos pueden simular los de un proceso inflamatorio, absceso o tumor. Cuando la Rx simple es dudosa, y la RM no es capaz de tipificar el proceso, la TC puede ser til demostrando el anillo de calcificacin. La biopsia se desaconseja en la fase precoz, recomendando realizarla en la fase tarda, a las seis semanas, tiempo de espera clnicamente prudente.65 Herniacin fascial La resonancia tambin permite diagnosticar herniaciones fasciales como consecuencia de los traumatismos. Consisten en un segmento muscular que se introduce a travs de una solucin de continuidad de una fascia profunda, demostrndose mejor con RM realizada en contraccin.37
Fig. 8. Lesiones msculo-tendinosas en dos futbolistas aficionados diferentes : Esguince muscular grado 3 (a,b,c). Avulsin de la insercin pbica del adductor largo (d). a) Secuencia TT2 coronal, b) T1 transversal, c) T1 coronal, d) STIR coronal. (a,b,c): Lesin crnica de la vertiente ms inferior del vientre del msculo adductor largo izquierdo, con atrofia marcada e infiltracin grasa, asociados a edema seo en cuerpo de pubis homolateral. d) Avulsin completa aguda de la insercin del tendn del adductor largo (flecha) en el pubis, acompaada de retraccin de su vientre muscular, hematoma local e intersticial.
especificidad. Adems en las fracturas de estrs la gammagrafa suele ser negativa en las primeras 48 h., por lo que la RM suele ser el mtodo diagnstico de eleccin.7, 16, 29, 55, 64, 70
Lesiones musculares
Esguinces musculares Son las lesiones musculares ms frecuentes en la poblacin general, as como las lesiones deportivas ms frecuentes. Generalmente no requieren estudio de imagen, salvo cuando re-
sulta importante determinar la extensin de la lesin o no hay mejora con el tratamiento habitual. Suelen ser consecuencia de un uso excesivo, afectando preferentemente a la unin msculotendinosa o insercin sea, y se clasifican en tres grados: Grado 1: Existe un espasmo muscular. En la RM se identifican reas de hiperseal en secuencias T2-SE, T2 (SE o eco de gradiente) con supresin grasa o STIR, con preservacin de la morfologa muscular normal, que corresponderan a reas de edema o hemorragia muscular (bien en forma de masa por hematoma localizado, o bien como hemorragia intersticial entre los haces musculares), aunque la seal depender del tiem-
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A
Fig. 10. Paciente con sndrome de cadera en resorte. T1 SE transversal (430/15). Se observa claro engrosamiento de la cintilla iliotibial izda. (flecha), con respecto al lado derecho, normal. No se observaron signos de bursitis trocantrea.
citico, el cual se lesiona entre el 8-19% de los casos de luxacin posterior, as como para el diagnstico precoz de las posibles complicaciones: la artritis postraumtica y la NAV de la cabeza femoral. Fracturas por avulsin Se presentan en jvenes y adolescentes, menores de 25 aos y normalmente son el resultado de una contraccin muscular vigorosa durante un movimiento de aceleracin o desaceleracin. Aparecen frecuentemente en saltadores, corredores y futbolistas. A menudo existe un antecedente clnico de traumatismo brusco, lo que hace el diagnstico sencillo, sin embargo, en ocasiones no existe un claro antecedente y son resultado de pequeos traumatismos repetidos que generan cam-
Fig. 12. Esquema anatmico de las localizaciones ms frecuentes de las fracturas por avulsin en la pelvis y cadera. 1. Tuberosidad isquitica (msculos del jarrete). 2. Cuerpo y rama inferior del pubis (adductores y gracillis). 3. Trocnter menor (iliopsoas). 4. Trocnter mayor (rotadores). 5. Espina iliaca anteroinferior (recto femoral). 6. Espina iliaca anterosuperior (sartorio y tensor de la fascia lata). 7. Cresta iliaca (musculatura abdominal).
Fig. 9. Bursitis trocantrea . a) secuencia TT2 transversal, b) T1 SE coronal, c) TT2 coronal. Coleccin hipointensa en T1 e hiperintensa en T2, adyacente al trocnter mayor izquierdo, distendiendo la bursa trocantrea. No se visualiza afectacin articular ni del hueso adyacente.
Para el diagnstico de bursitis son tiles las secuencias axiales o coronales potenciadas en T2 con o sin supresin grasa (Fig. 9). Generalmente se afecta tanto el tendn como la bursa correspondiente. El tendn afectado suele ser ms grueso que el contralateral y puede presentar aumento de seal en secuencias T2. La bursa presenta derrame y cambios inflamatorios con aumento de seal en secuencias T2 y STIR.7, 16, 70 Otras causas de cadera en resorte son la ya citada anteriormente de la friccin del trocnter mayor con la cintilla iliotibial (sndrome de la cintilla iliotibial o de la cadera en resorte con chasquido externo), que puede condicionar un engrosamiento de la misma (Fig. 10); cuerpos libres intrarticulares, condromatosis sinovial y roturas del labrum (cadera en resorte de causas intraarticulares); chasquido de los ligamentos iliofemorales sobre la cabeza femoral; y chasquido del tendn del bceps femoral sobre la tuberosidad isquitica (sndrome de la cadera en resorte con chasquido posterior).
Fracturas y luxaciones
Las fracturas de estrs y por avulsin son frecuentes en jvenes atletas, debido a la inherente debilidad de las apfisis en este grupo de edad. Las fracturas plvicas mayores y las luxaciones son infrecuentes en esta poblacin salvo en automovilistas, esquiadores, montaeros y jinetes.36 Las luxaciones se asocian normalmente a fracturas de acetbulo, cabeza femoral o ambos. Las ms frecuentes son las posteriores (90%), existiendo un desplazamiento de la cabeza femoral superior y lateral al acetbulo. Generalmente son secundarias a traumatismos, aunque a veces surgen como complicacin de las artritis crnicas o de la NAV. El diagnstico se realiza con Rx simples y en los casos dudosos o con sospecha de fractura acetabular, mediante TC. La RM resulta til para detectar las lesiones capsulares y musculares asociadas (Fig. 11), para seguir el curso del nervio
Fig. 11. Rotura capsular y muscular post luxacin aguda. DP TSE transversal. Se objetiva rotura de ligamento isquiofemoral (flecha), as como de msculos gminos y cuadrado femoral.
bios radiolgicos abigarrados que pueden simular osteomielitis e incluso tumor, dificultando el diagnstico.69 Las localizaciones ms frecuentes (Fig. 12) son: a) Tuberosidad isquitica, por traccin excesiva de los msculos del jarrete (semimembranoso, semitendinoso y bceps femoral). Frecuentes en corredores y saltadores, generalmente antes de que se fusionen las apfisis.7 En los casos agudos, puede verse en la Rx simple un fragmento seo, de bordes bien definidos, adyacente a su origen (epifisiolisis isquitica). El tratamiento suele ser reposo durante 6-12 semanas. En caso de que el fragmento se desplace ms de 2 cm, puede generar una unin fibrosa, provocando inestabilidad y en casos de formacin de callo hipertrfico, compresin del nervio citico. Las avulsiones crnicas suelen tener aspecto radiogrfico y por RM agresivo simulando osteomielitis o sarcoma de Ewing. b) espina ilaca anterosuperior (por traccin excesiva del sartorio y tensor de la fascia lata). Frecuente en corredores y futbolistas. Son menos frecuentes y sintomticas que las de la tuberosidad isquitica con un tiempo de recuperacin menor. c) espina ilaca anteroinferior (por traccin excesiva del recto femoral). Frecuente en corredores, jugadores de hockey y futbolistas. d) pubis (por traccin del adductor largo y gracillis). e) trocnter menor (por traccin del tendn del ilio-psoas).
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Localizacin Edad de fusin Isquion 14-16 Espina iliaca anterosuperior 13-15 Espina iliaca anteroinferior 13-15 Cresta iliaca 13-15 Trocnter mayor 4-6
Tabla 1. Tiempos de aparicin y de fusin de las apfisis ms frecuentemente lesionadas en la cadera y pelvis (54).
C D
Fig. 13. Fractura de estrs de cuello femoral (bilateral) . Deportista de 32 aos, sin otros antecedentes clnicos de inters. a) T1 SE coronal, b) TT2 coronal, c) TT2 coronal con saturacin grasa, d) T1 SE sagital de cadera derecha. Lneas subcapitales hipointensas bilaterales acompaadas de edema de mdula sea adyacente. Lnea hipointensa subcondral paralela a la cortical, visible en d) y compatible con NAV incipiente como complicacin de la fractura de estrs. (Cortesa de Drs. Astigarraga, Larena y Cabrera. Osatek, Galdakao).
Poco frecuente, pero si aparece es muy sintomtica. Cuando se presentan en adultos hay que sospechar enfermedad metastsica subyacente.16, 37, 69 Para el diagnstico, como hemos mencionado previamente, suele ser suficiente la Rx simple que demuestra desplazamiento del fragmento seo as como erosiones y proliferacin sea. Generalmente la TC y la RM no son necesarias. En la RM encontramos reas de hipointensidad de seal de la mdula sea del hueso afectado (tuberosidad isquitica, trocnter..), en secuencias T1, identificando el tendn afectado con seal intermedia. En secuencias T2 y STIR se observa hiperintensidad de seal tanto de la mdula sea como del tendn.16 Como se recoge anteriormente, son posibles las fracturas por avulsin de las apfisis sin osificar. La tabla 1 resume los
tiempos de aparicin y de fusin de las apfisis ms frecuentemente lesionadas en la cadera y pelvis.29 Fracturas de estrs Las fracturas de estrs (en cualquier localizacin del organismo) suponen aproximadamente el 10% de las consultas de medicina deportiva debido al incremento de la prctica deportiva actual. Suelen afectar al acetbulo, cuello femoral, ramas pubianas y/o sacro. El dolor aumenta con la actividad fsica y disminuye con el reposo. Es fundamental establecer su presencia (para instaurar un tratamiento adecuado) y descartarlas para evitar un encamamiento o inmovilizacin innecesaria que pueda favorecer complicaciones graves como el embolismo pulmonar.55
Se presentan en dos grupos de edad: 1) jvenes, consecuencia del sobreuso (corredores, saltadores etc..). 2) adultos (generalmente mujeres) secundarias a osteoporosis, en cuyo caso se llaman fracturas por insuficiencia y pueden aparecer con la actividad normal, debido a la prdida de elasticidad sea.26, 29 Las Rx simples iniciales suelen ser negativas, y de las Rx de seguimiento slo son positivas el 50% por lo que pueden pasar desapercibidas y complicarse con pseudoartrosis, osteonecrosis y fracturas completas. En general, las fracturas de acetbulo aparecen en la ceja posterior (menos frecuentemente fracturas transversas que se extienden a travs de la columna anterior y posterior del acetbulo) y se diagnostican mejor en cortes finos de TC y actualmente con el TC espiral, con reconstrucciones 3D (Volumen Rendering, Surface Rendering). El mayor inconveniente de las reconstrucciones 3D, son las fracturas diminutas (menores de 2mm) no desplazadas, cuyo diagnstico, sin embargo, es posible con la RM.29 En lneas generales la RM supera a la TC para detectar: a) fracturas capitales ocultas (generalmente cuando se conserva la morfologa esfrica de la cabeza y hay sin embargo hiperintensidad en secuencias T2 o STIR, o la presencia de una lnea hipointensa en secuencias T1. Este hallazgo representa hueso trabecular subcondral impactado y no, como previamente se haba interpretado, reas de edema o hemorragia perifractura.33, 64 b) lesiones del nervio citico. c) fracturas del cuello femoral pequeas no desplazadas, mnimamente impactadas y paralelas al eje axial, que requieren tratamiento quirrgico. Las fracturas del cuello pueden ser subcapitales, transcervicales o basicervicales aumentando la frecuencia de osteonecrosis postraumtica al aproximarse el lugar de la fractura a la cabeza femoral: desde un 10% en las basicervicales hasta un 30% en las subcapitales.53 Se suele identificar una banda hipointensa en T1 y densidad protnica, y algunas veces tambin en secuencias T2 y STIR. Esta banda nomalmente aparece rodeada de un rea de seal baja o intermedia en secuencias T1 y de una banda hiperintensa en T2 y STIR. Las secuencias T2 con supresin grasa o STIR, son ms sensibles que las T2 SE convencionales para detectar el edema de mdula sea y tambin para diagnosticar anomal-
Fig. 14. Fractura de estrs de pubis en ciclista profesional (especialista en sprint). Secuencia transversal T1 SE. Imagen lineal hipointensa en cuerpo de pubis dcho., en relacin con lnea de fractura.
as asociadas de las partes blandas (Fig. 13). Estas alteraciones de seal se resuelven en la mayora de los casos a los tres meses. En los pocos casos que persisten, desaparecen a los12 meses.16, 29, 37, 70 Existen pocos artculos dedicados a evaluar la utilidad del Gadolinio en el diagnstico de la fractura de estrs del cuello femoral, y su papel an queda por definir. Segn algunos autores (citados en 37,70), puede resultar til para valorar la perfusin de la cabeza femoral tras las fracturas de cuello. Encontraron que una perfusin intacta se mostraba como una hiperintensidad de seal uniformemente elevada y que para algunos pacientes, una ausencia de realce se correlacionaba bien con los hallazgos de la angiografa con sustraccin digital y que poda ayudar a los cirujanos a decidir que pacientes seran candidatos a artroplastias. En muchos casos tambin parece til para la visualizacin del cartlago, previo a la aparicin de los ncleos de osificacin, facilitando la identificacin de las fracturas.37, 70 Las fracturas de estrs de las ramas pbicas, pueden aparecer en corredores. La Rx suele ser negativa, por lo que suele necesitarse gammagrafa o RM para su diagnstico. En RM se ve un rea hipointensa en secuencias T1 e hiperintensa en T2 y STIR, con (Fig. 14) o sin imagen lineal de fractura: en este ltimo caso, es difcil de diferenciar de la ostetis pbica y sin embargo es fundamental ya que las osteitis se recuperan rpidamente con reposo mientras que las fracturas de estrs necesitan mayor tiempo de reposo, y en muchos casos ste no es suficiente, consiguindose slo una resolucin parcial y cronificacin de la lesin.16 Las fracturas de estrs del sacro son raras en deportistas. Son frecuentes las de insuficiencia, sobre un hueso debilitado, como en la osteoporosis, aunque tambin en pacientes con antecedentes de artritis reumatoide, enfermedad de Paget, tratamiento prolongado con esteroides, irradiacin plvica o en-
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T1 como T2. La RM permite diferenciar esta entidad de otras patologas, como el esguince-rotura de los adductores, fracturas por avulsin o fracturas de estrs.16, 24, 29, 37
Fig. 16. Esquema anatmico del rea de interseccin isquitica. 1. Fmur. 2. Tuberosidad isquitica. 3. Vasto lateral. 4. Iliopsoas. 5. Cuadrado femoral. 6. Glteo mayor. 7. Tendn del semimembranoso. 8. Tendn conjunto del semitendinoso y bceps femoral. 9. Nervio citico.
Fig. 15. Ostetis del pubis . a) Secuencia transversal a pelvis T1 SE, b) transversal a pelvis TT2 SE, c) eco de gradiente T2* coronal a la snfisis del pubis, d) STIR coronal a snfisis del pubis. Alteracin de la seal, hipointensa en T1 (a) e hiperintensa en T2 y STIR (b y d). Formaciones qusticas subcondrales (c y d) con tenue aumento de la seal (flecha) en la insercin pbica del msculo obturador externo izquierdo. Ntese la poca sensibilidad de la secuencia eco de gradiente T2* para valorar edema de mdula sea, claramente visible en secuencias T2 SE y STIR.
tula como secundaria a microtraumas y sobreuso, traccin excesiva de los msculos que se originan en ramas pbicas, inestabilidad de sacroilacas, e incluso secundarias a dolor lumbar, ya que el nervio genitofemoral se origina en L1, L2, y los nervios pudendos, en S2, S3 y S4. La Rx simple puede ser normal o visualizarse esclerosis, erosiones, irregularidad de la snfisis pubiana, distasis (separacin superior a 1cm) o incluso quistes y osteofitos. La TC es til para detectar calcificaciones periarticulares y en RM el hueso adyacente a la snfisis aparece hipointenso en secuencias T1 e hiperintenso en secuencias T2 y STIR (Fig. 15). En casos de esclerosis se presenta como hipointenso tanto en secuencias
fermedades metablicas como el hiperparatiroidismo o la osteomalacia. Independientemente de su causa, todas las fracturas del sacro (por fatiga o insuficiencia) son difciles de diagnosticar clnicamente y las Rx simples suelen ser negativas, o pasar desapercibidas por interposicin de gas intestinal o por osteopenia. En la gammagrafa sea existe un patrn caracterstico, con captacin del radiotrazador en forma de H (dos bandas verticales interconectadas por una horizontal dentro del ala sacra), aunque no siempre est presente, por lo que la TC y la RM pueden ser de gran utilidad. En RM suelen ser suficientes secuencias T1 y T2, sin embargo en ocasiones no se puede detectar la lnea de fractura en el seno de un importante edema de mdula sea asociado a hueso reactivo, pudiendo dificultar el diagnstico diferencial con las metstasis.13, 29
Fig. 17. Sndrome del piriforme . a y b) secuencias axiales TT2 a nivel del msculo piriforme y de la snfisis del pubis respectivamente. a) Marcada hipertrofia del msculo piriforme izquierdo, con desaparicin de la buena delimitacin anatmica entre el nervio citico y el msculo. Ntese la buena delimitacin en el lado derecho. b) Atrofia del msculo glteo mayor homolateral.
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Fig. 19. Artritis reumatoide. a) TT2 SE coronal; b) T2* sagital. Erosin en margen articular de cabeza femoral (flecha), acompaada de proliferacin sinovial adyacente al labrum acetabular. En el plano sagital (b) se observa el patrn de pinzamiento-migracin axial de la cabeza femoral.
vio de bandas fibrosas o vasos que lo compriman. En algunos casos se ha realizado neurolisis externa.2, 29, 52, 76
ARTROPATAS
La cadera se puede afectar en cualquier tipo de artropatas, aunque en pocas ocasiones se precisa la RM para su evaluacin. La afectacin degenerativa (coxartrosis) primaria o secundaria es la ms frecuente, pero tambin las artritis inflamatorias, especialmente la artritis reumatoide, las infecciosas y por depsito de pirofosfato clcico pueden asentar en esta articulacin. Es una de las localizaciones ms frecuentes de la sinovitis villosonodular pigmentada y de la condromatosis sinovial. En la artrosis (osteoartritis) se pueden observar cambios caractersticos: adelgazamiento del cartlago, difcil de identificar en sus fases iniciales, afectacin del labrum acetabular, formacin de osteofitos, esclerosis y quistes subcondrales, aunque la tomografa computarizada es ms sensible para detectar esclerosis y pequeos osteofitos. Se ha propuesto un sistema de gradacin de la severidad de la osteoartritis con RM,42 aunque de escasa utilidad clnica. Los defectos de herniacin (herniation pits), pequeas cavidades con seal de lquido en cara anterosuperior y lateral del cuello femoral, sin significacin patolgica, no deben confundirse con quistes subcondrales degenerativos. La osteoartritis activa puede producir edema de mdula sea en el acetbulo y en la cabeza femoral, lo que puede llevar a confusin con necrosis avascular (Fig. 18). La presencia de quistes subcondrales y el patrn caracterstico de pinzamiento articular (migracin superomedial o superolateral de la
cabeza) favorecen el diagnstico de osteoartritis. No obstante, ambas entidades pueden coexistir (osteoartritis primaria con necrosis avascular secundaria o viceversa) y puede ser muy difcil identificar la causa primaria de afectacin.59 Las artritis inflamatorias pueden presentar nicamente derrame articular, en fases precoces; en fases ms evolucionadas, se observa afectacin global de todo el cartlago articular (con el tpico patrn de migracin axial de la cabeza femoral:
C
Fig. 18. Osteartritis activa. a) T1 SE coronal; b) STIR coronal; c) T2* sagital. Se observan quistes subcondrales en vertiente anterosuperior de la cabeza femoral, con discreto edema de mdula sea adyacente y pinzamiento articular en el rea de la lesin subcondral. El pinzamiento articular se observa con mayor nitidez en el plano sagital (c ).
sar el grupo muscular adductor y desplazar el nervio contra el hueso. Es una entidad poco frecuente por lo que es necesaria una alta sospecha clnica para llegar al diagnstico. Dentro de las posibles etiologas de este sndrome se han recogido hipertrofia del msculo, traumatismos, pseudoaneurismas de la arteria gltea inferior, ejercicio excesivo, inflamacin o contractura muscular, variantes anatmicas del mismo, e incluso miositis osificante.2 Robinson (citado en 2,76), que describi por primera vez este sndrome, recogi que agrupaba seis caractersticas principales: 1) historia de un traumatismo en regin gltea o sacroiliaca, 2) dolor en regin de sacroiliacas, escotadura citica mayor o msculo piriforme que se extiende hacia extremidad inferior dificultando la deambulacin, 3) exacerbacin de los snto-
mas al levantarse o agacharse 4) masa alargada palpable sobre el msculo piriforme 5) signo de Lasegue positivo y 6) atrofia gltea, dependiendo de la duracin de los sntomas. A la exploracin clnica presentan dolor con la rotacin interna forzada y extensin de la cadera y dolor con resistencia a la abduccin y rotacin externa de la cadera. Las Rx simples suelen ser normales, sin embargo tanto la TC como la RM pueden identificar hipertrofia del msculo (Fig. 17) o algunas de sus posibles etiologas: miositis osificante, pseudoaneurisma glteo, etc. El tratamiento generalmente es conservador (analgsicos, antiinflamatorios, masaje transrectal, ondas ultrasnicas transvaginales, fisioterapia) y en algunos casos quirrgico, mediante seccin del msculo en su origen tendinoso, liberando el ner-
Fig. 20. Quiste paralabral. T1 SE coronal: parte superior de la Fig.; TT2 transversal: abajo, izda. y STIR coronal, abajo dcha. El labrum dcho. tiene una morfologa e hiposeal normales (flecha), mientras que el izdo. est desdibujado y presenta un rea qustica adyacente (cabeza de flecha).
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CAPTULO 5
/ RM de la Cadera 107
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hacia dentro del acetbulo, siguiendo el eje del cuello femoral), erosiones seas (en margen articular) e hipertrofia sinovial (Fig. 19). La RM es til tambin para descartar necrosis avascular en pacientes con artritis en tratamiento con corticoides.
superior del mismo.12 Adems, con la edad, probablemente como parte del proceso degenerativo, es frecuente ver reas lineales de aumento de la seal, y es infrecuente ver el labrum con hiposeal homognea.41 La aplicacin de la artroscopia en la cadera ha puesto de manifiesto que las roturas del labrum pueden ser causa de dolor en un porcentaje significativo de pacientes.20, 45 En ocasiones la rotura de labrum se acompaa de la formacin de quistes paralabrales, por un mecanismo similar a los quistes parameniscales; estos quistes se localizan con mayor frecuencia en la zona adyacente a la vertiente posterosuperior del labrum (Fig. 20) y constituyen un signo indirecto de probable rotura de labrum, aunque la propia rotura no sea claramente visible. Aunque las anomalas del labrum pueden valorarse con RM simple, su sensibilidad es muy baja: en dos estudios con RM simple y correlacin artroscpica, solo se identificaron 5 de 21
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108 RM del Sistema Musculoesqueltico
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CAPTULO 6
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RM DE LA RODILLA
ROBERTO GARCA-VALTUILLE, FAUSTINO ABASCAL ABASCAL, JUAN FRANCISCO CARRAL SAMPEDRO Y LUIS CEREZAL PESQUERA Instituto Radiolgico Cntabro. Clnica Mompa. Cantabria.
INTRODUCCIN
Las lesiones de la rodilla tanto agudas como crnicas constituyen una causa frecuente de dolor y discapacidad en la poblacin general y en deportistas. El tratamiento eficaz de las lesiones de la rodilla est facilitado por un diagnstico precoz y preciso. En los ltimos aos se ha demostrado la utilidad de la RM en la evaluacin de las lesiones meniscales, ligamentosas y seas. Mientras que muchas tcnicas diagnsticas invasivas y no invasivas pueden evaluar una o ms de estas lesiones, la RM es la nica tcnica que puede evaluar con fiabilidad todas estas estructuras articulares. Por lo tanto, la RM es la tcnica no invasiva de eleccin complementaria a la exploracin fsica en el diagnstico de las lesiones internas de la rodilla y permite la seleccin de pacientes para procedimientos artroscpicos. La RM tambin es altamente eficaz en el estudio de un gran espectro de otras patologas como las congnitas, neoplsicas y enfermedades inflamatorias de la articulacin y de los tejidos blandos adyacentes.
TCNICA
Se han diseado muchos protocolos de RM para evaluar la rodilla. Debido a que muchos procesos patolgicos de la rodilla tienen una presentacin clnica similar, las exploraciones de RM deben ser lo ms completas posible. La tcnica ideal debera conseguir imgenes con buen contraste y resolucin espacial de las estructuras seas y de los tejidos blandos de la rodilla en un tiempo razonable. El empleo de una antena de superficie dedicada de rodilla es obligatorio para un estudio de calidad porque mejora la relacin seal-ruido. El uso de campos de visin pequeos en el rango de 10-14 cm mejora la resolucin espacial y facilita la valoracin ptima de las estructuras anatmicas de la rodilla. La adquisicin de imgenes en los tres planos ortogonales es muy til en la definicin y ca-
racterizacin de la patologa.78 Una adquisicin axial a travs de la articulacin fmoro-patelar se usa como localizador inicial para las imgenes en los planos sagital y coronal. La patologa meniscal se evala inicialmente en las imgenes sagitales. Sin embargo, la morfologa y seal de los meniscos debera valorarse tambin en las imgenes en el plano coronal. Los ligamentos cruzados se visualizan mejor en el plano sagital, siendo muy tiles los planos coronal y axial en la confirmacin de patologa. Los ligamentos laterales se valoran adecuadamente en los planos coronal y axial y tambin pueden identificarse en secciones milimtricas 3D en eco de gradiente en el plano sagital. El cartlago articular de los compartimentos interno y externo se evala en las imgenes coronales y sagitales. La articulacin fmoro-patelar se visualiza adecuadamente en los planos axial y sagital. Las imgenes convencionales espn-eco de tiempo de eco (TE) corto generalmente proporcionan el mejor contraste para la evaluacin anatmica. Los meniscos pueden evaluarse con varias tcnicas, incluyendo adquisiciones volumtricas 3D e imgenes radiales.32, 64 Aunque se adquieren en menor tiempo, las secuencias fast o turbo espn-eco son menos sensibles que las tcnicas convencionales espn-eco para la valoracin de las roturas meniscales.67 Las imgenes fast espn-eco T2 con tcnica de supresin grasa son muy tiles en la deteccin de edema y hemorragia en los ligamentos laterales y cruzados.78 Las contusiones seas y otras patologas medulares se evalan mejor con secuencias short tau inversion recovery (STIR) o de supresin grasa fast espn-eco.43 La patologa del cartlago articular puede evaluarse con tcnicas de transferencia de magnetizacin, sin embargo la secuencia fast espneco T2 con supresin grasa es la ms adecuada para el estudio de esta patologa.78 El gadolinio intravenoso es til en la valoracin de las artropatas inflamatorias y tumores. La artrografa-RM se emplea en la valoracin de la rodilla operada para identificar roturas meniscales recurrentes que han sido resecadas o reparadas.2
CAPTULO 6
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MENISCOS
Los meniscos son estructuras fibrocartilaginosas semilunares interpuestas entre el fmur y la tibia. El menisco interno y externo tienen formas diferentes. El menisco interno es oval y tiene un cuerno posterior que es dos veces ms grande en la direccin anteroposterior que la anchura del cuerno anterior o el cuerpo meniscal. El menisco externo es redondo y presenta una configuracin simtrica, teniendo todas sus porciones un tamao similar. La periferia meniscal difiere de la porcin central en dos aspectos funcionalmente importantes. Primero, la porcin perifrica est vascularizada, apareciendo roja en la artroscopia. La vascularizacin es clave en la curacin y reparacin meniscal. Segundo, mientras las fibras de colgeno transversas y circuferenciales forman los dos tercios internos del menisco, el tercio perifrico est compuesto principalmente de fibras circunferenciales. Los meniscos estn firmemente unidos al centro de la tibia en sus raices anteriores y posteriores y se conectan entre s anteriormente por el ligamento transverso intermeniscal. Las inserciones perifricas de la tibia y el fmur permiten algo de movimiento. En el aspecto posterolateral de la rodilla, el tendn poplteo pasa entre la periferia del menisco externo y la cpsula. El cuerno posterior del menisco externo tiene una conexin ligamentosa con el cndilo femoral interno a travs de los ligamentos menisco-femorales.68 Los meniscos estn compuestos de fibrocartlago con pocos protones mviles, y por lo tanto aparecen hipointensos en las imgenes de RM.68 En las imgenes sagitales, segn su localizacin, cada menisco muestra una morfologa en pajarita o como dos tringulos con los vrtices enfrentados y con las bases dirigidas hacia fuera.
Fig. 1. Imagen sagital T2 en eco de gradiente en la que se observa una hiperseal que claramente contacta con la superficie articular en el cuerno posterior del menisco interno compatible con rotura meniscal.
Fig. 3. Rotura radial en la unin cuerpo-cuerno anterior del menisco externo (flechas). A) Imagen sagital T2 en eco de gradiente. B) Reconstruccin axial obtenida a partir de secuencia 3D sagital en eco de gradiente.
Roturas meniscales
Existen dos criterios de RM para el diagnstico de una rotura meniscal: la presencia de una seal intrameniscal que claramente contacta con la superficie articular del menisco (Fig. 1) y una morfologa meniscal anmala.68, 69 Una hiperseal intrameniscal que no contacta claramente con la superficie articular probablemente no representa una rotura18, 44 En pacientes mayores, la presencia de reas de hiperseal confinadas dentro del menisco corresponden histolgicamente a degeneracin mucoide y mucinosa,77 pero no existe evidencia de que las hiperseales intrameniscales en pacientes jvenes progresan hacia roturas.65 En pacientes mayores, incluso las reas que contactan con la superficie meniscal pueden simplemente representar degeneracin severa.35 La frecuencia de roturas asintomticas tambin se incrementa con la edad. Las roturas meniscales pueden ser diagnosticadas con fiabilidad cuando los criterios de seal estn presentes. De Smet y cols.18 han demostrado que cuando la hiperseal contacta con la superficie meniscal en dos o ms imgenes, el menisco est roto en artroscopia en ms del 90% de los casos. Si la hiperseal nicamente contacta con la superficie articular en una ima-
gen, slo en el 55% de los casos para el menisco interno y en el 30% para el menisco externo estn rotos. La visualizacin de la rotura en los planos coronal y sagital tambin incrementa la probabilidad de rotura. La morfologa meniscal anmala es igualmente importante, aunque a menudo es un hallazgo stil de rotura meniscal.68, 69 Con dos excepciones, cualquier defecto en el contorno o fragmentacin en un menisco sin ciruga previa es anormal y sugiere rotura. La primera excepcin es el menisco discoide y la segunda es la ondulacin o buckling del menisco interno (Fig. 2) que debera reconocerse fcilmente por su apariencia caracterstica.29, 91 Aunque ni el menisco discoide ni la ondulacin meniscal ondulante indican rotura meniscal por si mismos, estos meniscos estn rotos con frecuencia, por lo tanto las imgenes de RM deberan examinarse cuidadosamente.69 Con el nmero creciente de opciones de tratamiento para las roturas meniscales, el cirujano ortopdico necesita sa-
Fig. 2. Imagen sagital T2 en eco de gradiente. Se observa un contorno ondulante (bucling) del menisco interno. No se evidenciaron signos de rotura meniscal en el resto de las imgenes.
ber ms que si simplemente existe o no rotura. Los detalles anatmicos de una rotura influyen en la decisin de tratar o no la rotura y del tipo de tratamiento que se le ofrece al paciente.16 El informe de RM debera incluir la localizacin, plano, forma, si es completa o no, y la longitud aproximada de cada rotura.68, 69 Las roturas mltiples dentro de un menisco deberan describirse separadamente. El sistema ms fcil para indicar la localizacin de las roturas meniscales es dividir la circunferencia del menisco en tercios, representando el cuerno anterior, cuerpo y cuerno posterior. Una descripcin ms detallada podra tambin usar los trminos zonas de unin anterior y posterior para indicar los puntos de transicin entre los cuernos y el cuerpo, y el trmino races meniscales para describir las inserciones centrales de los cuernos a la tibia. La anchura del menisco se divide tpicamente tambin en tercios, el tercio externo o perifrico corresponde a la zona vascularizada roja y los dos tercios internos incluyendo el borde libre, a la zona blanca.68 En las imgenes axiales, las roturas meniscales se orientan horizontal o verticalmente.68, 69, 78 Las roturas horizontales tambin se llaman en boca de pez y ocurren tpicamente en pacientes mayores, frecuentemente asociadas a condrosis de las superficies articulares.68, 69 Las roturas verticales se propagan paralelas (roturas longitudinales) o perpendiculares (roturas radiales) (Figs. 3A, B) al eje principal del menisco [79]. Una rotura oblicua o en pico de loro tiene una orientacin radial en el borde libre meniscal y un trayecto paralelo al eje del menisco cuando se extiende perifricamente. Las roturas con componentes verticales y horizontales, incluyendo aquellas con morfologa estrellada en las imgenes axiales se llaman a menudo complejas.69 El desplazamiento del fragmento interno de una rotura meniscal da lugar a la rotura en asa de cubo. La identificacin de las roturas en asa de cubo en RM es importante porque tpicamente requieren ciruga, especialmente si causan bloqueos mecnicos de rodilla.68 El signo ms til de rotura en asa de cubo en RM es la visualizacin directa de un fragmento interno desplazado en la escotadura intercondlea
(Fig. 4).68 La capacidad para detectar los fragmentos meniscales desplazados, sin embargo, depende de su tamao, y los fragmentos menores que un tercio del menisco pueden no ser vistos, incluso de forma retrospectiva.87 Las roturas en asa de cubo del menisco interno estn tpicamente localizadas debajo del ligamento cruzado posterior. La apariencia del ligamento cruzado posterior normal junto con un fragmento meniscal interno paralelo se conoce como el signo del doble cruzado posterior (Fig. 5).85 Un ligamento cruzado anterior roto, un ligamento meniscofemoral o un cuerpo libre dentro de la escotadura intercondlea puede simular un fragmento meniscal en asa de cubo.68 La coexistencia de un margen meniscal interno truncado con una estructura anormal en la escotadura intercondlea confirma que la estructura es un fragmento meniscal. El signo del flipped menisco tambin sugiere una rotura en asa de cubo.30 Este hallazgo describe un cuerno anterior que aparece anormalmente grande debido a un cuerno posterior que se ha desplazado anteriormente (Fig. 6).
Fig. 4. Imagen coronal T2 en eco de gradiente de un paciente con rotura en asa de cubo del menisco interno. Se visualiza un desgarro longitudinal con un fragmento interno (flecha) desplazado en la escotadura intercondlea.
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CAPTULO 6
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Fig. 7. Pseudorotura en el cuerno posterior del menisco externo debido al tendn poplteo (flecha). Imagen sagital espn-eco en densidad protnica.
Fig. 5. Rotura en asa de cubo del menisco interno. Imagen sagital T2 en eco de gradiente que muestra un fragmento meniscal desplazado en la escotadura intercondlea (flecha) por delante y paralelo al ligamento cruzado posterior (signo del doble cruzado posterior).
Errores en la interpretacin de las roturas meniscales en RM Existen varias posibles fuentes de error en la interpretacin en RM de las roturas meniscales. En muchos casos representan estructuras anatmicas normales cuya proximidad a los meniscos puede simular roturas.68, 69, 78 El tendn popliteo se encuentra prximo al cuerno posterior del menisco externo y el espacio entre l y el menisco puede falsamente sugerir una rotura meniscal (Fig. 7).83
El ligamento transverso conecta los cuernos anteriores del menisco interno y externo (Fig. 8). Y puede simular una rotura oblicua adyacente al cuerno anterior del menisco externo debido a tejido graso interpuesto.19, 31 El ligamento transverso puede seguirse a travs de la escotadura de la rodilla, confirmando su identidad como una estructura normal (Fig. 9). Los cuernos anteriores y posteriores de los meniscos estn unidos a las espinas tibiales a travs de las inserciones meniscotibiales. Ocasionalmente, pueden contener grasa que puede simular una rotura meniscal si no se reconoce la localizacin extrameniscal. Los ligamentos meniscofemorales de Humphry y Wrisberg tienen un trayecto desde el cuerno posterior del menisco externo hacia el cndilo femoral interno. El ligamento de Humphry cruza por delante del ligamento cruzado anterior, mientras que el ligamento de Wrisberg pasa por detrs de este ligamento. Cada uno se visualiza en aproximadamente un ter-
Fig. 9. Secuencia consecutiva de imgenes sagitales espn-eco en densidad protnica. Se visualiza el ligamento transverso simulando una rotura en el cuerno anterior del menisco externo y su trayecto en la almohadilla grasa infrapatelar de Hoffa.
to del menisco externo, as como en el menisco interno que est orientado perpendicular al campo magntico no es debido a ste fenmeno y debe atribuirse a otras causas. Volumen parcial del margen externo cncavo del menisco puede dar la falsa apariencia de rotura meniscal horizontal en las imgenes sagitales perifricas.31 Esta apariencia se observa con ms frecuencia en el menisco interno por volumen parcial de la grasa y estructuras neurovasculares de la convexidad meniscal.78 Ocasionalmente el fenmeno de vaco debido a gas en la articulacin puede simular rotura meniscal, especialmente en las imgenes en eco de gradiente.73 Los meniscos pueden aparecer con un aumento de seal difuso en las imgenes de TE corto o en las de eco de gradiente. Cuando la seal est mal definida y mnimamente brillante, generalmente corresponde con cambios degenerativos y decoloracin del menisco en la artroscopia. La fibrilacin o desflecamiento del borde libre meniscal se ve como un aumento de seal en el vrtice del menisco en presencia de una morfologa normal del menisco.78 Existen casos en los que es difcil la diferenciacin en RM entre desflecamiento o rotura meniscal.
MENISCO OPERADO
En el pasado las roturas meniscales eran tratadas mediante meniscectoma, producindose mayor rea de contacto y estrs entre la tibia y el fmur aumentando el riesgo de artrosis.1 Esto ha conducido a la tendencia a ciruga meniscal conservadora. Existen tcnicas abiertas y artroscpicas para reparar las roturas meniscales en la periferia vascularizada, mientras que algunas roturas estables o asintomticas pueden curar espontneamente. Las roturas sintomticas que no pueden ser reparadas se tratan tpicamente con meniscectoma parcial dejando un remanente perifrico de menisco intacto. Se puede realizar estudio de RM en pacientes con sntomas recurrentes despus de una reparacin meniscal o meniscectoma parcial para determinar la existencia de una rotura meniscal recurrente o residual.68 Las roturas meniscales perifricas se tratan tpicamente de forma conservadora o mediante sutura reparativa. Cuando curan, puede permanecer una seal anormal intrameniscal que posiblemente represente tejido de granulacin.15 Incluso en pacientes asintomticos con roturas que han curado artroscpicamente, las imgenes de RM en densidad protnica frecuentemente todava muestran una hiperseal contactando con la superficie meniscal.21 Una rotura meniscal recurrente o residual puede ser diagnosticada cuando la seal anormal persiste en las imgenes T2, pero este hallazgo ocurre en la minora de los casos.2, 24 Otros hallazgos que indican una rotura recurrente incluyen la visualizacin de una rotura en una localizacin nueva o un fragmento meniscal libre. Despus de meniscectomas parciales, la capacidad de diagnosticar roturas recurrentes depende de la cantidad de menisco extirpado. Cuando se extirpa menos del 25%, aplicando los mismos criterios que para los meniscos no operados resulta en una precisin
cio de las rodillas, pero ambos raramente se observan juntos en la misma rodilla. En el lugar de insercin de estos ligamentos con el cuerno posterior del menisco externo, se puede ver un aumento de seal que puede simular una rotura (Fig. 10).80 Un aumento de seal difuso puede aparecer artefactualmente en el aspecto medial del cuerno posterior del menisco externo en las imgenes de tiempo de eco (TE) corto. Este hallazgo es debido al fenmeno de ngulo mgico causado por la orientacin de 55 grados en este segmento del menisco dentro del campo magntico esttico.61 Un aumento de seal en el res-
Fig. 6. Imagen sagital T2 en eco de gradiente que revela una rotura en asa de cubo del menisco externo. El cuerno posterior del menisco externo est desplazado anteriormente (flecha) situndose adyacente al cuerno anterior (flipped meniscus).
Fig. 8. Imagen axial fast T2 con tcnica de supresin grasa que muestra el trayecto del ligamento transverso (flecha) conectando los cuernos anteriores de ambos meniscos.
Fig. 10. Imagen sagital T2 en eco de gradiente. Se observa una banda lineal de alta seal (flecha) en el cuerno posterior del menisco externo en el lugar de insercin del ligamento meniscofemoral.
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MENISCO DISCOIDE
Un menisco discoide es un menisco displsico que ha perdido su forma normal y tiene una configuracin ancha cubriendo parcial o completamente la porcin central del platillo tibial en lugar de estar confinado a la periferia.68, 78 Los meniscos discoides externos son ms frecuentes que los internos. El menisco discoide degenera y es ms susceptible a roturas y formacin de quistes que un menisco normal.68, 78 Los meniscos discoides se identifican fcilmente en las exploraciones de RM (Fig. 11). En las imgenes sagitales, usando cortes de 4 o 5 mm de grosor, un menisco discoide presenta una morfologa en pajarita en tres o ms imgenes consecutivas. En el plano coronal, el menisco discoide es a menudo ms alto que el menisco opuesto y aparece anormalmente ancho.74, 78
tud media de 35 mm (+/- 10 mm) y un grosor en su tercio medio de aproximadamente 11 mm.45 El LCA es intraarticular y extrasinovial. Est completamente recubierto por una membrana de tejido sinovial que le proporciona la mayor parte de su vascularizacin a travs de ramas de la arteria genicular media y de las arterias geniculares inferiores. Las uniones seo-ligamentosas no contribuyen significativamente a la vascularizacin del LCA.56 El LCA se divide en dos fascculos: el fascculo anteromedial (FAM), mayor y ms fuerte, y el fascculo posterolateral (FPL), de menor tamao. Con la rodilla en extensin el FPL est tenso. Con la flexin progresiva de la rodilla, la insercin femoral del LCA adopta una posicin ms horizontal, el FAM se tensa y el FPL se relaja. Si lo consideramos como una unidad, el LCA posee una tensin mxima con la rodilla en extensin o entre los 5 a 20 grados de flexin, est laxo entre 40 a 50 grados de flexin y vuelve a tensarse entre los 70 a 90 grados de flexin. La rotacin interna de la rodilla incrementa la tensin del LCA a cualquier grado de flexin.45, 56 Este ligamento impide el desplazamiento anterior de la tibia y posterior del fmur.
Fig. 12. Imagen coronal fast espn-eco T2 con tcnica de supresin grasa que revela un voluminoso quiste parameniscal interno que produce importante efecto masa por debajo del ligamento lateral interno. Se observa adems la presencia de cambios degenerativos en el compartimento fmoro-tibial interno. Fig. 13. Rotura horizontal del menisco externo con pequeo quiste parameniscal asociado. Imagen coronal T2 en eco de gradiente.
Mecanismo lesional
su contenido lquido, los quistes son hiperintensos en T2. Ocasionalmente, el contenido proteinceo de un quiste produce aumento de seal en T1. Los quistes meniscales tienden a recurrir despus de su reseccin si no se trata tambin la rotura meniscal subyacente.8 La rotura del LCA puede ocurrir por una rotacin externa y abduccin con hiperextensin, desplazamiento anterior de la tibia o rotacin interna con la rodilla en extensin mxima. La mayora de las lesiones son causadas por un mecanismo directo o de contacto ms que por un mecanismo indirecto. El valgo forzado en rotacin externa es el mecanismo de lesin ms frecuente y causa rotura del ligamento lateral interno (LLI) y de las estructuras de soporte mediales.5 La triada de ODonoghue que incluye rotura del LCA, LLI y menisco interno se asocia con un mecanismo de valgo en rotacin externa. Tambin se asocian a estas lesiones roturas del asta posterior del menisco externo. El segundo mecanismo ms frecuente de lesin es la hiperextensin y se asocia con roturas meniscales. Un golpe directo sobre la pierna con la rodilla flexionada y el tobillo en flexin plantar, es el tercer mecanismo en frecuencia de lesin del LCA.78 Una de las lesiones ms frecuentes en los accidentes de esqu es la rotura del LCA. Con las modernas botas de esqu la mayor parte de las fuerzas a las que est sometida la extremidad inferior son absorbidas por la rodilla. La lesin del LCA se produce por una combinacin de valgo y rotacin interna tibial respecto al fmur con la rodilla casi en extensin completa, lo cual genera una tensin importante en el LCA que se opone a la traslacin anterior de la tibia. Cuando el LCA se rompe la tibia continua con su desplazamiento anterior y rotacin interna pudiendo producir lesiones asociadas que afectan a las estructuras posterolaterales de la rodilla, el LCP o el ligamento lateral interno (LLI). La regin posterior del platillo tibial lateral choca contra el segmento anterior del cndilo externo produciendo lesiones condrales, seas o desgarros del menisco externo.34
SEPARACIN MENISCOCAPSULAR
La separacin meniscocapsular se refiere a la avulsin de la periferia meniscal de la cpsula articular. Debido a que estas
lesiones afectan a la porcin vascularizada del menisco pueden repararse satisfactoriamente y curan frecuentemente. Los hallazgos de RM de separacin meniscocapsular incluyen la presencia de alta seal en la periferia meniscal y un aumento de la distancia entre el menisco perifrico y el borde tibial, sin embargo nnguno de los signos de RM se correlaciona con los hallazgos artroscpicos.68, 69 No se recomienda diagnosticar una separacin meniscocapsular en RM a menos que el grado de desplazamiento meniscal sea importante.68, 69
OSICULOS MENISCALES
Raramente, se forma un hueso pequeo dentro del menisco interno. Estos osculos meniscales son generalmente asintomticos, pero en ocasiones puede ser necesaria su extirpacin si crecen lo suficiente como para producir sntomas mecnicos.71 En las imgenes de RM aparecen como estructuras redondeadas con cortical y mdula sea dentro del cuerno posterior del menisco interno cerca de su insercin tibial. En casos dudosos, la correlacin con la radiologa simple es diagnstica. La RM es til en la diferenciacin de estas estructuras intrameniscales de los cuerpos libres intraarticulares que ocurren con mucha mayor frecuencia.71
QUISTES MENISCALES
Los quistes meniscales son colecciones lquidas para-articulares, encapsuladas y frecuentemente septadas asociadas a roturas meniscales horizontales.8 Se piensa que el lquido sinovial es forzado fuera entre las dos hojas de una rotura horizontal completa y se colecciona en el borde meniscocapsular. Los quistes externos, que frecuentemente se extienden anterolateralmente, son ms frecuentes que los quistes internos.68, 78 Los quistes internos pueden ser sintomticos con ms frecuencia debido al efecto masa que producen debajo del ligamento lateral interno (Fig. 12). Los quistes meniscales pueden distinguirse de otras colecciones lquidas alrededor de la rodilla como gangliones y bursas distendidas por su ntima asociacin con roturas horizontales meniscales. Los quistes estn tpicamente centrados en la interlnea articular y se puede ver la comunicacin directa con la rotura meniscal (Fig. 13). Debido a
Fig. 11. Imagen sagital espn-eco en densidad protnica que muestra un menisco externo discoide.
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Clnica
La mayora de las lesiones del LCA pueden ser diagnosticadas con la historia y la exploracin fsica por un clnico experto. Muchos pacientes refieren haber sentido en el momento de la rotura del LCA un chasquido audible. A continuacin experimentan un dolor sbito e intenso y en ms del 70% de los pacientes se produce un hemartros evidente en las primeras horas tras la rotura.5,41 El FAM del LCA debe estar roto para que el test del cajn anterior a 90 de flexin sea positivo. Este signo muchas veces requiere una rotura asociada de la cpsula medial.60 En casi todos los pacientes el test de Lachman test del cajn anterior realizado entre 15 a 30 de flexin- es positivo. En las roturas aisladas del LCA, el test del cajn anterior puede dar falsos negativos ya que el platillo tibial medial y el menisco chocan contra la superficie convexa del cndilo femoral interno en flexin, lo cual limita el desplazamiento anterior de la tibia. Estas roturas aisladas se diagnostican mejor con el test de Lachman. Las roturas parciales del LCA representan del 10 al 28% de todas las lesiones del LCA normalmente se presentan con signos y sntomas de impotencia funcional, pero el diagnstico clnico es errneo con frecuencia. Estas lesiones se producen por la diferencia funcional entre los dos fascculos del ligamento, normalmente es el FAM el que se rompe. Estas roturas pueden cicatrizar por si solas con tratamiento conservador, pero frecuentemente progresan a roturas completas en un periodo de un ao desde la lesin.25, 27
Fig. 15. Rotura aguda del LCA. Solucin de continuidad de las fibras del ligamento en su tercio medio (flecha), derrame articular y signos de sinovitis (irregularidad del borde libre de la almohadilla grasa infrapatelar). Sagital 3D en eco de gradiente.
Fig. 16. Avulsin de la insercin distal del LCA con moderado desplazamiento del fragmento seo (flecha). Existe un cuerpo osteocondral libre posterior al ligamento. Sagital en eco de gradiente.
Fig. 17. Rotura subaguda del LCA. El segmento distal del ligamento (flecha) adopta una posicin horizontal en la escotadura intercondlea. Mnimo derrame articular y signos de sinovitis. Contusin sea en fase de resolucin en el techo de la escotadura intercondlea. Sagital DP con supresin grasa.
Resonancia Magntica
En las imgenes potenciadas en T1, el LCA normal se visualiza en la escotadura intercondlea como una banda de baja seal que a menudo muestra estriaciones lineales de seal intermedia en la proximidad de su insercin tibial cuando lo observamos en el plano sagital (Fig. 14). Estas estriaciones se cree que representan grasa y tejido sinovial. El LCA normal tambin aparece como una estructura lineal de baja seal en T2, T2 FSE o TSE con supresin de la grasa y en las secuencias T2 en eco de gradiente. Puede tener una seal de resonancia mayor que el ligamento cruzado posterior (LCP) tanto en las secuencias T1 como T2 sin que esto signifique patologa alguna.78 Dependiendo de la oblicuidad de sus fibras, el LCA puede no mostrar su longitud completa en una sola imagen sagital. En las roturas agudas (1 a 2 semanas tras la lesin), existe una solucin de continuidad del ligamento que presenta un contorno ondulado o laxo (Fig. 15). En las imgenes sagitales el ligamento tiene una orientacin ms horizontal. El LCA muestra un aumento de seal en T2, menos acentuado en las secuencias FSE/TSE o FSE/TSE con supresin de la grasa. En el lugar de la rotura de las fibras se evidencia una masa de tejido de partes blandas edematoso. En las imgenes de RM el LCA puede conservar una alineacin normal ya que el hematoma y el tejido sinovial mantienen unidos los extremos del ligamento, sin embargo este es incompetente.54 El extremo pro-
Fig. 14. Anatoma normal del LCA que aparece como una banda hipointensa en la escotadura intercondlea. Sagital 3D en eco de gradiente.
ximal del ligamento es la localizacin ms habitual de las roturas. Este segmento del LCA es difcil de visualizar en las imgenes sagitales debido a los artefactos de volumen parcial que se producen con la cortical del cndilo externo. El tercio proximal del ligamento y la insercin femoral se evalan mejor en los cortes axiales y coronales. Las roturas que interesan el tercio medio del LCA muestran un menor efecto masa, y el segmento distal del ligamento se sita paralelo al platillo tibial. En las roturas intersticiales se observa un ligamento difusamente engrosado y aumentado de seal.56 La avulsin distal ocurre fundamentalmente en nios pequeos en los que el ligamento es ms resistente que el hueso inmaduro, sin embargo no son infrecuentes en los accidentes de esqu (Fig. 16). Esta lesin puede pasar desapercibida en el estudio radiolgico convencional. Es importante precisar en el estudio de RM el estado del ligamento, el tamao y grado de desplazamiento del fragmento seo para determinar si es necesario el tratamiento quirrgico.34 Las roturas parciales son difciles de diferenciar de las roturas completas tanto en la exploracin clnica como en la RM. La artroscopia no es tan sensible como la RM para detectar este tipo de lesin.7 La visualizacin de un foco intrasustancial de alteracin de seal en un LCA en el que la mayora de sus fibras muestran una seal normal es un hallazgo que sugiere una rotura parcial. Para el diagnstico de estas lesiones son ms fiables las secuencias T2 (SE o TSE/FSE) con supresin de la grasa que las secuencias en eco de gradiente. Generalmente no se
puede distinguir si el desgarro afecta al FAM o al FPL. El FAM es el ms frecuentemente implicado en las roturas parciales. Funcionalmente su lesin es equivalente a una rotura completa del LCA.48 En las roturas subagudas (2 a 8 semanas tras la lesin) el lugar de la lesin se visualiza con claridad debido a la resolucin progresiva del hematoma. Los extremos tendinosos se retraen interponindose lquido articular entre ellos y el segmento distal adopta una posicin horizontal en la escotadura intercondlea (Fig. 17). Las contusiones seas asociadas persisten pero con una extensin y seal de resonancia menor. La sinovitis detectada por la irregularidad del contorno posterior de la almohadilla grasa infrapatelar tambin es menor. En las roturas crnicas del LCA generalmente no existe edema ni sinovitis, pero puede haber una pequea cantidad de derrame articular. El LCA puede no verse tanto en el plano sagital como coronal o estar retrado adoptando una posicin horizontal en la articulacin (Fig. 18). El LCA puede encontrarse adherido al LCP falseando el test del cajn anterior. La tibia aparece desplazada anteriormente respecto al fmur (signo del cajn anterior), representando un signo esttico de inestabilidad anterior. Otro signo indirecto de rotura del LCA es el aumento de la curvatura o redundancia del LCP. El ganglin o quiste del LCA puede ser de origen congnito o traumtico. Ha sido descrito en ambas superficies del ligamento y entre las fibras de este. Suele estar localizado en el tercio medio y proximal del ligamento. Esta lesin repre-
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Fig. 18. Rotura crnica del LCA. El segmento distal del ligamento se sita paralelo a la superficie tibial (flecha). No se observa derrame articular, signos de sinovitis ni contusiones seas. Sagital T1 SE.
Fig. 19. Ganglin en la escotadura intercondlea en relacin con la superficie dorsal del LCA (flecha). Sagital 3D en eco de gradiente.
Fig. 20. Contusiones seas en la superficie de carga del cndilo femoral y la regin posterior del platillo tibial externo. Se observa adems una rotura en asa de cubo del menisco externo. Sagital DP TSE con supresin de la grasa .
Fig. 21. Plastia del LCA estable realizada con tendones del semitendinoso y grcil. El nuevo ligamento muestra una seal de resonancia hipointensa homognea y penetra sin angulacin en el tnel tibial que se sita posterior a la lnea de Blumensaat. Sagital T1 SE.
senta una degeneracin mucoide del tejido conectivo o una herniacin del tejido sinovial a travs de un defecto capsular. Tiene un comportamiento en RM hipointenso en las secuencias T1 e hiperintenso en T2 (Fig. 19), no mostrando realce tras la administracin de gadolinio. Estos quistes pueden ser sintomticos, causando dolor y chasquidos durante la fase final de la extensin de la rodilla, o representar un hallazgo casual.49 Junto a las roturas agudas del LCA es frecuente encontrar lesiones de la regin posterolateral de la rodilla. Las estructuras anatmicas de esta compleja regin son: el ligamento lateral externo (LLE), el ligamento arcuato, el tendn poplteo, el ligamento peroneo-poplteo, el ligamento lateral corto, el ligamento fabelo-perono y la cpsula postero-lateral. La hiperextensin es el mecanismo lesional ms frecuente en los pacientes con rotura del LCA y del complejo posterolateral. En RM podemos apreciar lquido posterior al tendn poplteo, edema y desgarro del msculo poplteo o de la unin msculo-tendinosa. La extravasacin de lquido a lo largo del msculo y tendn poplteo es un signo de lesin del complejo del ligamento arcuato en la regin de su insercin.78 El ligamento arcuato tiene dos inserciones, la regin posterolateral de la tibia y la cabeza del peron. Cualquiera de las dos puede sufrir lesiones por avulsin. Las contusiones seas o microfracturas trabeculares afectan generalmente a la superficie de carga del cndilo femoral externo y la regin posterolateral del platillo tibial (Fig. 20). Son las lesiones seas asociadas ms frecuentes. Las secuencias
STIR y T2 FSE o TSE con supresin de la grasa son las ms sensibles para detectar esta patologa. Estas lesiones se resuelven en un plazo aproximado de 6 semanas siendo infrecuente encontrarlas despus de 9 o ms semanas tras el traumatismo.66 En las roturas crnicas del LCA pueden encontrarse contusiones seas debido a que persiste la inestabilidad de la rodilla y por tanto la posibilidad de nuevos traumatismos seos. La fractura de Segond es una avulsin seo-ligamentosa de la porcin meniscotibial del tercio medio del ligamento capsular lateral que ocurre por un mecanismo de rotacin y varo forzado. Se asocia con frecuencia a roturas del LCA (75-100%) y meniscales (67%).84 El fragmento seo es de pequeo tamao y tiene una morfologa elptica caracterstica. Se visualiza mejor en las imgenes en el plano coronal. Una fractura-impactacin del tercio medio de la superficie de carga del cndilo femoral externo se asocia a la lesin del LCA en el 30% de los casos.86 Es difcil distinguir, en la radiologa convencional, la concavidad normal del cndilo sobre el asta anterior del menisco externo de esta fractura. En RM se observa edema en el hueso subcondral y el cartlago articular muestra una superficie normal o ligeramente deprimida con seal de resonancia heterognea. Es frecuente que se asocie a esta lesin una fractura-impactacin de la regin posterior del patillo tibial externo, fundamentalmente cuando el mecanismo lesional es la hiperextensin.26 Fracturas de la regin posterior del platillo tibial interno pueden ocurrir con la rotacin externa y abduccin en una ro-
dilla flexionada, por avulsin de la insercin tibial posterior del tendn central del semimembranoso.89 Las lesiones que afectan al segmento distal del LCA se asocian con frecuencia con fracturas por avulsin, ya que las fibras distales del ligamento son ms fuertes que el hueso adyacente.46 Las roturas por avulsin del LCA representan slo el 5% de sus lesiones en adultos, generalmente junto a la avulsin existe tambin afectacin del propio ligamento.
Tratamiento
La reparacin primaria del LCA est indicada en las avulsiones tanto de la insercin femoral como tibial, realizando una fijacin directa hueso-hueso. La reparacin primaria de las roturas del ligamento est en desuso ya que con frecuencia tiene malos resultados. La tendencia actual en las roturas del LCA es realizar la reconstruccin del mismo por artroscopia lo ms precozmente posible, fundamentalmente en las personas jvenes. Existen varias tcnicas quirrgicas, las ms utilizadas son las que emplean el tendn patelar o los tendones del semitendinoso y grcil. En la primera de ellas, se secciona el tercio central del tendn patelar junto con pequeos fragmentos seos del polo inferior rotuliano y la tuberosidad tibial, que son introducidos en los tneles femoral y tibial y fijados con tornillos. El tnel femoral se debe realizar justo posterosuperior al origen del LCA nativo, y el tnel tibial 2-3 mm posterior a la insercin tibial del LCA, ligeramente medial respecto a la lnea
media. Otros autores utilizan los tendones del semitendinoso y grcil que dada su longitud pueden doblarse creando un tendn cudruple, este es introducido en los tneles seos y fijado mediante tornillos o grapas.63, 70 Con el empleo de secuencias adecuadas la RM proporciona una valoracin precisa de la prtesis ligamentosa, permitiendo diferenciar una plastia ntegra de roturas parciales o completas as como el diagnstico de otras complicaciones. Las secuencias SE con tiempo de eco largo o FSE/TSE con tiempo de eco intermedio (30-50 msec) acentan la seal del lquido que rodea el recubrimiento sinovial de la prtesis y facilitan el diagnstico de roturas parciales o completas. Tambin son tiles las secuencias potenciadas en T1 con administracin de gadolinio. El material quirrgico y la propia ciruga provocan una inhomogeneidad significativa y artefactos de susceptibilidad, por lo que se deben evitar las secuencias en eco de gradiente.63, 70 En las imgenes de RM la plastia del LCA debe estar situada paralela, pero no en contacto, al techo de la escotadura intercondlea y penetrar sin angulacin en el tnel tibial (Fig. 21). Este debe ser paralelo y posterior a la lnea de Blumensaat lnea paralela al techo de la escotadura intercondlea.36 Si la reconstruccin se ha realizado con tendn patelar, semitendinoso o grcil la plastia debe mostrar en las secuencias T2 una seal de resonancia hipointensa homognea. En las imgenes potenciadas en T1 o densidad protnica (DP) puede existir una seal variable dependiendo del periodo de tiempo transcurrido entre la ciruga y la exploracin de RM. Esta variabilidad de seal es atri-
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Fig. 24. Anatoma normal del LCP que presenta una seal de resonancia hipointensa homognea. Ligamento de Humphrey (flecha) anterior al LCP. Sagital DP SE.
Fig. 22. Ausencia de visualizacin de la plastia del LCA en la escotadura intercondlea debido a una rotura completa de la misma. Sagital T1 SE.
Fig. 23. Impingement de la plastia del LCA que muestra un rea de alteracin de seal en su tercio medio. Sagital DP SE.
buida a la revascularizacin de la plastia, la vascularizacin periligamentosa o la existencia de impingement.51 La rotura de la plastia se manifiesta clnicamente por inestabilidad de la rodilla. Causas de la rotura son errores en la tcnica quirrgica, como el mal posicionamiento de los tneles, o un nuevo traumatismo. En las imgenes de RM potenciadas en T2 y DP, reas de solucin de continuidad parcial y focos de hiperseal de la plastia son signos de desgarro parcial. En las roturas completas se evidencia una solucin de continuidad completa de la hiposeal normal de las fibras ligamentosas (Fig. 22).51 Sin embargo, es importante conocer el tipo de material empleado en la reconstruccin del LCA. Inicialmente, las prtesis sintticas muestran una seal hipointensa homognea en T2; con el paso del tiempo se visualizan con dificultad debido al crecimiento de tejido fibrovascular entre sus fibras que tiene un comportamiento de seal moderadamente hiperintenso en T2.9 Cuando los tneles no estn situados correctamente, la plastia tiene una disposicin horizontal en la escotadura intercondlea o est angulada en la entrada al tnel tibial, se debe descartar un compromiso (impingement) de la misma por rozamiento contra el techo o las paredes de la escotadura intercondlea. Clnicamente se manifiesta por dolor y limitacin de la movilidad con prdida de la extensin completa. La seal de resonancia de la plastia est aumentada en el lugar del impingement en las secuencias con tiempo de eco corto (T1 y DP) (Fig. 23), y es normal en las secuencias potenciadas en T2.63, 70 La formacin de un ndulo de tejido fibroso en la escotadura intercondlea por delante de la plastia llamado lesin c-
clope se relaciona con el impingement, aunque tambin puede originarse en el extremo del ligamento nativo roto. Esta lesin produce un bloqueo de la rodilla al final de la extensin y tiene una seal de resonancia hipointensa en T2 y heterognea en T1 y DP. Existe otra forma de artrofibrosis, ms frecuente que la lesin cclope, en la que se evidencia la formacin de un tejido fibroso difuso anterior a la plastia, afectando a la almohadilla grasa infrapatelar, que se extiende en ocasiones hacia los recesos suprapatelar y parapatelares. Esta lesin tambin condiciona una limitacin de la extensin de la rodilla.63, 70 Una rara complicacin es la formacin de un ganglin en el LCA debido probablemente a una degeneracin o rotura parcial de la plastia. El ganglin produce dolor y, si es grande, limita la movilidad.70 Tambin se observan complicaciones en el lugar donante de la plastia ligamentosa. As cuando se emplea el tendn patelar, este aparece engrosado de forma difusa y con aumento de su seal, alteraciones que normalmente revierten con el tiempo. Ms raramente, han sido descritas fracturas del polo distal de la rtula y roturas del tendn patelar.13
Las roturas agudas se dividen en dos grupos: las que afectan a las fibras ligamentosas y las producidas por un mecanismo de avulsin. La mayora de las roturas del LCP son de tipo intersticial; un largo segmento del ligamento, o todo l, se muestra engrosado y con aumento de seal (Fig. 25). El edema y efecto masa causado por la rotura del LCP es menor que en las roturas del LCA. En las roturas completas, se observa una hiperseal heterognea sin que se identifiquen fibras ligamentosas. Menos frecuentemente se puede visualizar una solucin de continuidad del ligamento. En las roturas parciales,
Resonancia magntica
El LCP normal tiene una seal de resonancia hipointensa homognea en todas las secuencias espn eco (Fig. 24). En las secuencias en eco de gradiente se pueden visualizar reas de hiperseal en su interior que no tienen significado patolgico. La morfologa del LCP depende del grado de flexin de la rodilla, de la integridad del LCA y del resto de estructuras de soporte de la rodilla. Con la rodilla en extensin o con un grado mnimo de flexin, el ligamento muestra un margen posterior convexo; si la rodilla est en flexin de ms de 10, el ligamento se tensa y muestra un grosor ligeramente menor que en extensin.
Fig. 25. Desgarro intersticial del LCP. La imagen muestra un engrosamiento y alteracin de seal difusa del ligamento. Sagital 3D en eco de gradiente.
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Fig. 27. Lesin grado I del LLI. Pequea cantidad de edema y hemorragia adyacente a la superficie del LLI (flecha) que conserva una morfologa y seal de resonancia normales. Coronal en eco de gradiente.
Mecanismo lesional
La lesin del LLI se produce por un movimiento forzado en valgo con la rodilla en flexin. Las distensiones y roturas parciales afectan generalmente a su insercin proximal en el cndilo femoral. Las roturas completas se asocian con lesiones de la cpsula medial y posterior, el LCA y el menisco interno. Tambin son frecuentes las contusiones seas o fracturas por impacto del cndilo lateral sobre el platillo tibial externo en el movimiento de valgo. Las lesiones del LLI se clasifican en diferentes grados segn su gravedad. Las lesiones grado I son desgarros mnimos
sin inestabilidad asociada. La lesin grado II es una rotura parcial del ligamento con moderada inestabilidad y el grado III son roturas completas del ligamento con inestabilidad severa. El grado de la lesin puede establecerse clnicamente de acuerdo con la apertura del espacio articular medial con la maniobra de valgo forzado a 30 de flexin.11
Fig. 28. Avulsin de la insercin tibial del LLI (flecha). Edema y hemorragia en los tejidos blandos adyacentes. Coronal (flecha) DP TSE con supresin de la grasa.
Resonancia magntica
El LLI se valora mejor en las imgenes coronales donde aparece como una estructura de baja seal en todas las secuencias (Fig. 26). En las imgenes potenciadas en T2 puede verse una banda de seal intermedia entre las capas superficial y profunda del ligamento que corresponde a la bursa intraligamentosa. En las lesiones grado I, solamente existe una rotura microscpica del ligamento, y las principales alteraciones ocurren en los tejidos periligamentosos. El LLI tiene un grosor y seal de resonancia normal, observndose edema y hemorragia periligamentosa y en el tejido celular subcutneo adyacente (Fig. 27). En las lesiones grado II o roturas parciales el ligamento est engrosado y muestra reas de hiperseal tanto en secuencias T1 como T2. Las fibras ligamentosas estn separadas del hueso cortical debido a la presencia de edema y hemorragia. En las lesiones grado III o roturas completas, se observa una solucin de continuidad completa del ligamento que puede afectar tambin a la cpsula (Fig. 28). Sin embargo, los desgarros parciales amplios y las roturas completas son difciles de distinguir en las imgenes de RM. Las lesiones grado II y III se asocian frecuentemente con contusiones seas en el cndilo femoral o platillo tibial externos, y derrame articular (hemartros) que puede extravasarse cuando existe una rotura capsular asociada.56, 78 En la rodilla normal, los ligamentos capsulares mediales (menisco-femoral y menisco-tibial) no se identifican. Sin embargo, si existe derrame articular pueden visualizarse en las imgenes coronales. Cuando estos ligamentos se rompen se
Tratamiento
El tratamiento conservador est indicado en pacientes con roturas aisladas del LCP, fundamentalmente aquellos con inestabilidad unidireccional. La reconstruccin quirrgica se reserva para las roturas por avulsin, las roturas crnicas sintomticas y las lesiones agudas combinadas. Las roturas del LCP por avulsin tibial requieren tratamiento quirrgico con reparacin directa en un plazo no mayor de dos semanas tras la lesin. Han sido diseadas numerosas tcnicas de reconstruccin para las roturas crnicas del LCP, empleando el tendn patelar, los tendones del semitendinoso y recto interno o aloinjertos. Las roturas aisladas del LCP requieren tambin reconstruccin quirrgica cuando el descenso tibial posterior es mayor de 10 a 15 mm.53
Fig. 26. Anatoma normal del LLI. El LLT aparece como una fina banda hipointensa aplicada sobre la superficie del cndilo femoral y platillo tibial internos (flechas). Coronal en eco de gradiente.
aprecia lquido articular extravasado ocupando el espacio de la bursa intraligamentosa y el menisco interno puede desplazarse medialmente. La calcificacin u osificacin de un hematoma secundario a un desgarro de la insercin proximal del LLT es conocida como enfermedad de Pelligrini-Stieda. Pequeos acmulos de calcio que se detectan fcilmente en las radiografas simples pueden pasar desapercibidos en la RM ya que tienen la misma seal que el ligamento adyacente. Sin embargo, cuando se produce osificacin con formacin de mdula sea su caracterstica hiperseal en T1 lo hace reconocible.56 Los cambios en los tejidos blandos que ocurren en la enfermedad degenerativa articular pueden simular una lesin del LLI. En un paciente con artrosis del compartimento medial de la rodilla el LLT puede estar engrosado con alteracin de su seal. La distancia del LLT respecto al hueso cortical aumenta debido al aumento de la curvatura del ligamento por la deformidad en varo, la hipertrofia de los tejidos blandos, y el desplazamiento provocado por los osteofitos y la cpsula distendida por el derrame articular. La bursa que est situada entre las dos capas del LLI puede inflamarse produciendo una masa de partes blandas que desplaza el LLT y causa dolor en la cara medial de la rodilla. En RM se observa una coleccin lquida alargada de bordes bien definidos que puede tener pequeos septos y se extiende fundamentalmente por debajo de la lnea articular (Fig. 29) . El lquido tiene un comportamiento de seal hipointenso en T1 e hiperintenso en T2. Se debe realizar el diagnstico diferencial con los quistes meniscales, la bursitis de la pata de ganso y la separacin meniscocapsular traumtica.47
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Fig. 32. Sndrome de friccin de la banda iliotibial. Engrosamiento de la banda iliotibial y bursa distendida entre el cndilo femoral externo y el tracto iliotibial (flecha). Axial T2 con supresin grasa.
Tratamiento
El tratamiento quirrgico de las lesiones del LLE es necesario cuando se asocia a roturas del LCA o en caso de lesiones grado III.11 Las avulsiones del LLE tambin requieren tratamiento quirrgico. Las lesiones del complejo posterolateral, con inestabilidad posterolateral aguda o crnica, se asocian frecuentemente a lesiones de los ligamentos cruzados. La reconstruccin quirrgica tiene mejores resultados en los casos de inestabilidad posterolateral aguda que en la inestabilidad posterolateral crnica.82
Fig. 29. Bursitis del LLI. Coleccin lquida de bordes bien definidos (flecha) que produce desplazamiento medial del LLT. Coronal en eco de gradiente.
Fig. 30. Imagen sagital perifrica que muestra la anatoma normal del LLE (flecha) y el tendn del bceps femoral (cabeza de flecha). Sagital 3D en eco de gradiente.
Tratamiento
Las lesiones grado I y II se tratan mediante rehabilitacin funcional precoz. En las lesiones grado III aisladas los tratamientos quirrgico o mdico tienen los mismos resultados. Sin embargo, en las lesiones complejas es necesario el tratamiento quirrgico.59 La curacin del LLI se facilita cuando los extremos ligamentosos estn en contacto o prximos. Durante el proceso de cicatrizacin las fibras ligamentosas son sustituidas por una cicatriz de tejido colgeno denso con menor resistencia que el tejido primitivo. Por este es el motivo el ligamento reparado tiene un grosor mayor que el original.
ra capa, y es considerado una estructura de la segunda capa.11 Tiene entre 5 y 7 cm de largo, se origina en el cndilo externo y se inserta en la cabeza del peron junto con el tendn del bceps femoral. El complejo posterolateral o arcuato incluye el LLE, el tendn poplteo, el vientre medial del gastrocnemio y los ligamentos arcuato, popliteo-perono y fabelo-perono. Las estructuras de soporte ms importantes de la cara externa de la rodilla son el tracto iliotibial, el LLE, el tendn poplteo, la cpsula y el tendn del bceps femoral.59 El LLE es la primera estructura que se opone al bostezo articular externo con el varo forzado y tambin limita la hiperextensin.
CARTLAGO ARTICULAR
Las superficies articulares de la rodilla estn cubiertas por cartlago hialino cuya funcin principal es disminuir las fuerzas de friccin de las superficies articulares y facilitar el soporte de la carga corporal distribuyendo las fuerzas de forma uniforme al hueso subcondral. El cartlago est formado por una matriz hidroflica con condrocitos, colgeno y proteoglicanos. Los cambios iniciales de la condromalacia se asocian con cambios bioqumicos en la estructura del cartlago articular que conducen a la prdida de las propiedades biomecnicas del cartlago. La alteracin de la funcin del cartlago inicia un crculo vicioso, se produce un aumento de la carga articular que contribuye a la progresin del dao cartilaginoso. Cualquier proceso que produzca una alteracin en la distribucin de las cargas articulares puede iniciar o contribuir en este ciclo.22, 23 Traumatismos directos, fracturas, inestabilidad fmororotuliana, meniscectoma y lesiones ligamentosas son las entidades que con mayor frecuencia se asocian con condromalacia. La patologa del cartlago articular puede ser idioptica (condromalacia idioptica) afectando con ms frecuencia a adolescentes y jvenes.
Mecanismo lesional
Las lesiones del LLE son menos frecuentes que las del LLI. Se producen por un movimiento forzado en varo con la pierna en rotacin interna. La lesin del complejo posterolateral se produce por una hiperextensin de la rodilla o hiperextensin y rotacin externa. Estas lesiones tambin pueden asociarse con lesiones de otras estructuras de la rodilla como el LCA o LCP.
Resonancia magntica
El LLE se visualiza mejor en las imgenes coronales o sagitales perifricas. Es til la realizacin de secuencias 3D con
Fig. 31. Avulsin de la insercin distal del LLE con un pequeo fragmento seo migrado proximalmente (flecha). Abundante cantidad de edema y hemorragia en los tejidos blandos adyacentes. Coronal DP TSE con supresin de la grasa.
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INESTABILIDAD FMORO-PATELAR
Los trastornos de la articulacin fmoro-patelar constituyen la causa ms frecuente de dolor en la regin anterior de la rodilla. Las alteraciones en la alineacin y en el recorrido patelar en la flexo-extensin condicionan fuerzas de cizallamiento con compresin excesiva de las superficies cartilaginosas y desarrollo de degeneracin del cartlago articular. Las displasias de la anatoma sea, alteraciones en partes blandas o ambas son frecuentes en la inestabilidad rotuliana. 72 La exploracin clnica muestra una escasa sensibilidad en el diagnstico de la patologa fmoro-patelar, dado que los sntomas pueden simular otras lesiones de la rodilla y por otra parte en pacientes con inestabilidad rotuliana con frecuencia se observan lesiones asociadas de otras estructuras de la rodilla. Las alteraciones de la alineacin y traslacin rotuliana ocurren generalmente durante las fases iniciales de flexin (5 a 30). Los estudios de la alineacin y traslacin rotuliana con ms de 30 de flexin (mayora de estudios radiolgicos convencionales realizados habitualmente) con frecuencia impiden valorar adecuadamente esta patologa y son origen frecuente de errores diagnsticos. 72 El TC permite realizar cortes en diferentes grados de flexin, siendo una tcnica til en el estudio de la dinmica fmoro-patelar. Sin embargo, la RM dinmica muestra importantes ventajas, como una valoracin ms precisa de estructuras de partes blandas de gran importancia en el mecanismo fmoro-patelar (retinculos, tendones patelar y cuadricipital) y del cartlago articular. Adems, la RM permite realizar el diagnstico diferencial con otros procesos que causan dolor anterior de rodilla, facilitando un tratamiento adecuado. 72
Fig. 34. Patela alta. Imagen sagital potenciada en SE densidad protnica. La regin articular inferior de la rtula se sita por encima de la trclea femoral. La relacin entre longitud del tendn rotuliano y rtula es mayor de 1.5.
paciente, grado de carga del cuadriceps y de flexin fmoropatelar en el estudio. Se acepta generalmente que los estudios con carga cuadricipital proporcionan informacin ms fiable que los estudios pasivos en la valoracin de la inestabilidad fmoro-patelar.
Tcnicas dinmicas de RM
En el estudio dinmico con RM de la articulacin fmoropatelar se pueden utilizar varios mtodos: 72 - Tcnica de movimiento con mecanismo estabilizador pasivo. Dispositivos estabilizadores que fijan la articulacin en determinados grados de flexin. - Tcnicas de movimiento activo. Se utilizan tcnicas ultrarpidas de eco de gradiente (GRASS, FLASH) durante la flexo-extensin de la rodilla (secuencias de aproximadamente 60 cortes en 1 minuto, un corte cada segundo). - Cine-RM. Se utilizan dispositivos posicionadores y antenas especiales. Los mecanismos posicionadores llevan incorporado un sincronizador (trigger) sensible a los movimientos de la rtula (similar a los estudios cardiacos). - Tcnicas con movimiento activo contra resistencia. Mecanismo posicionador no ferromagntico con sistema que aplica fuerzas que ponen en tensin el aparato extensor de la rodilla en los primeros grados de flexin. Es la tcnica de mayor utilidad al aproximarse ms a las circunstancias fisiolgicas. Existe controversia entre los diferentes autores tanto en la valoracin de la dinmica normal como de los estudios patolgicos, en funcin de la tcnica empleada, posicionamiento del
Anatoma fmoro-patelar
La rtula se articula con la trclea femoral durante la flexin de la rodilla, siendo por lo tanto un factor fundamental en la estabilidad y funcin fmoro-patelar la congruencia de dichas estructuras articulares. Wiberg diferenci tres tipos esenciales de morfologa rotuliana, en funcin de la configuracin de las facetas articulares. Tipo I, con facetas articulares ligeramente cncavas, simtricas y aproximadamente iguales en tamao (10%). Tipo II, dnde la faceta medial es ms pequea que la lateral. Es el tipo ms frecuente, estando presente en ms del 65% de los casos. Tipo III, con una faceta medial muy pequea (25%).72 La trclea femoral tiene dos facetas aproximadamente iguales o ligeramente mayor la externa, complementarias de la rtula. La existencia de un surco troclear poco profundo puede predisponer a la inestabilidad rotuliana. Otro factor importante en la dinmica fmoro-patelar es la altura relativa de la rtula con respecto a la trclea femoral. El contacto entre las superficies articulares se altera de forma muy importante si la rtula est situada alta o baja (patela alta y baja respectivamente). Cuando la relacin tendn rotuliano/rtula es mayor de 1.5 se habla de patela alta (Fig. 34) y cuando
Fig. 33. Condromalacia rotuliana grado2. Imagen axial FSE T2 con supresin grasa. Fisuras lineales que se extienden hasta la capa cartilaginosa transicional (flechas).
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aparece engrosado, debido al lquido interpuesto entre las fibras rotas, con pobre diferenciacin del mismo. E1 tratamiento de las luxaciones agudas de la rtula generalmente es conservador con inmovilizacin con yeso y rehabilitacin, aunque es muy importante una pronta recuperacin de la movilidad y de la fuerza muscular. Hasta un 44% de los pacientes tratados de forma conservadora experimentan episodios de luxacin recurrente. El tratamiento quirrgico incluye realineacin tibial, liberacin del retinculo lateral y reparacin del retinculo patelar medial. Sin embargo, hasta un 17% de pacientes tratados quirrgicamente muestran inestabilidad rotuliana residual.
Subluxacion lateral-medial Cuadro caracterizado por ligera subluxacin lateral en grados iniciales de flexin (5-10) y desplazamiento medial en grados mayores de flexin. La patela alta y/o displasia sea seran factores predisponentes. En ocasiones, se observa tras ciruga de realineacin rotuliana.72
esta relacin es menor de 1 de patela baja (Fig. 35). La patela alta y baja se pueden determinar en imgenes sagitales de RM que muestran la longitud completa del tendn rotuliano y rtula. La patela alta se ha asociado con subluxacin, condromalacia, sndrome de Sinding-Larsen-Johansson, parlisis cerebral y atrofia del cuadriceps. La patela baja se ve con mas frecuencia como una complicacin postoperatoria de la ciruga del LCA o liberacin del retinculo lateral. Tambin se observa asociada con poliomielitis, acondroplasia y artritis crnica juvenil.72
Fig. 37. Luxacin rotuliana externa aguda. Imagen axial potenciada en T2 con tcnica de supresin grasa. Se observa una rotura completa del retinculo patelar medial y contusin sea en regin medial rotuliana.
La patologa ms frecuente del tendn del cuadriceps es la tendinosis. En la tendinosis se produce degeneracin mucoide e hialina intratendinosa como consecuencia de microrroturas de las fibras tendinosas en la regin distal del tendn. En RM la tendinosis aparece como un engrosamiento fusiforme de la regin distal del tendn, con prdida de la diferenciacin de los componentes individuales del tendn.4, 90 La rotura de los tendones normales es muy infrecuente y precisa un mecanismo traumtico violento. Generalmente las roturas asientan sobre tendones debilitados por degeneracin mucoide, microtraumatismo repetido, infiltracin grasa, tendinopata calcificante o condiciones predisponentes como gota, diabetes, insuficiencia renal, artritis reumatoide, lupus eritematoso sistmico o hiperparatiroidismo. La mayor parte de las roturas ocurren en la insercin del tendn en el polo superior de la rtula. Con menor frecuencia la rotura se localiza en el vientre muscular, unin msculotendinosa y en el propio tendn. Ocurren con mayor frecuencia en pacientes en la 6 y 7 dcadas de la vida.4, 90 En las roturas parciales puede verse afectacin aislada de una de las capas tendinosas, siendo ms frecuentes en la insercin del recto femoral en el polo superior rotuliano (banda tendinosa anterior). 4 El mecanismo lesional consiste en la contraccin del cuadriceps con la rodilla flexionada. Ocurre con frecuencia en deportistas por deceleracin brusca en una carrera. En los pacientes mayores, el mecanismo ms frecuente sera la prdida brusca del balance muscular, como una cada al bajar escaleras con la rodilla fijada en flexin. Clnicamente, el paciente refiere un dolor agudo repentino y sensacin de rotura. El diagnstico de las roturas parciales con frecuencia es ms difcil ya que persiste la funcin extensora y la limitacin de la movilidad puede atribuirse al hematoma o al hemartros coexistentes. En las roturas completas la capacidad extensora est significativamente afectada (los retinculos mantienen cierta funcin extensora). La RM permite detectar las roturas parciales como defectos focales hiperintensos en secuencias T2. Las roturas com-
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Tendn rotuliano
La tendinosis patelar o rodilla de saltador (Jumpers knee) se caracteriza por un engrosamiento de la regin proximal del tendn rotuliano, como resultado de microrroturas de las fibras tendinosas en la entesis del tendn en el polo inferior de la rtula. Las alteraciones en la alineacin del mecanismo extensor, la inestabilidad asociada con fuerzas generadas en deportes de salto y el sobreuso predisponen a la tendinosis.4,
42, 90
Fig. 39. LOC estado I en faceta rotuliana interna. Corte axial potenciado en T2 con tcnica de supresin grasa. Se observa un foco de alteracin de seal subcondral, con integridad del cartlago articular subyacente.
Histolgicamente, la tendinosis se caracteriza por degeneracin crnica del tendn sin cambios inflamatorios, por lo que el trmino generalmente utilizado de tendinitis rotuliana resulta incorrecto. Clnicamente, se caracteriza por dolor anterior de rodilla que puede condicionar disminucin de la capacidad atltica. En RM se observa un engrosamiento en la regin posterior del tercio proximal del tendn con mrgenes imprecisos y alteracin de seal en almohadilla grasa infrapatelar adyacente.4, 42, 90 Menos frecuentemente se observa un engrosamiento difuso del tendn (Fig. 38). Se evidencian reas hiperintensas intratendinosas en T1 y densidad protnica que no aumentan de seal en secuencias T2. Las reas marcadamente hiperintensas en T2 representan zonas de degeneracin qustica. La RM permite un diagnstico preciso de la tendinosis rotuliana y realizar el diagnstico diferencial con otras causas de dolor ante-
El tratamiento de las fracturas osteocondrales consiste inicialmente en limitar el apoyo para prevenir el desplazamiento seo. Osteocondritis disecante La osteocondritis disecante (OCD) es un tipo especial de lesin osteocondral con un origen controvertido. La teora ms frecuentemente aceptada actualmente es su origen traumtico, aunque nicamente en un 50% de los casos se refiere un antecedente traumtico conocido. Afecta con mayor frecuencia a nios y adolescentes, en los cuales el cartlago articular es ms resistente que el hueso subcondral. Aunque puede hacerse sintomtico en la edad adulta, generalmente se piensa que la lesin ocurre en la infancia o adolescencia. Las OCD pueden afectar a los cndilos y a la rtula (Fig. 39, 40). La localizacin ms frecuente es el cndilo femoral interno, representando 2/3 de las OCD femorales. Las lesiones del cndilo femoral interno se localizan en la vertiente lateral, mientras que las laterales generalmente afectan a la zona posterior de la superficie de carga. Las OCD se clasifican en cuatro estados, basndose en los hallazgos artroscpicos. En el estado 1, la lesin mide de 1 a 3 cm y el cartlago articular est intacto (Fig. 39). El estado 2 se caracteriza por la existencia de una brecha o defecto en el cartlago articular. En el estado 3 se observa un fragmento osteocondral desprendido pero sin desplazamiento (Fig. 40), con o sin tejido fibroso interpuesto. En el estado 4 se observa la existencia de un cuerpo libre articular con el crter relleno de tejido fibroso. La RM permite el estadiaje de las OCD y determinar el grado de estabilidad y viabilidad del fragmento.18, 20, 33 Los hallazgos RM asociados a inestabilidad del fragmento seran: (1) la existencia de una banda de hiperseal en secuencias T2 de al menos 5mm de longitud en la unin entre fragmento osteocondral y hueso subyacente; (2) un rea redondeada de hiperseal profunda a la lesin de al menos 5mm; (3) un defecto fo-
Fig. 38. Tendinosis rotuliana. Imagen sagital potenciada en SE densidad protnica. Marcado engrosamiento y alteracin de seal difusos del tendn rotuliano.
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Fig. 40. LOC estado III en la vertiente externa del cndilo femoral interno. Imagen coronal potenciada en T2*. Fragmento osteocondral despegado, completamente rodeado por un halo de hiperseal, sin desplazamiento.
Fig. 41. Fractura de estrs de la difisis tibial proximal. Corte coronal potenciado en T1. Tracto de fractura horizontal en la difisis tibial proximal.
Fig. 42. Fractura-compresin de meseta tibial externa, radiogrficamente oculta. Imagen coronal potenciada en T1. Fractura conminuta de la regin central de la meseta tibial externa. Se observan tractos lineales hipointensos de trayecto complejo en el cartlago y hueso subcondral de la meseta tibial externa.
Fig. 43. Osteonecrosis espontnea en el cndilo femoral interno en una mujer de 65 aos. Foco hipointenso subcondral, con ligero colapso secundario, en la superficie de carga del cndilo femoral interno. rea de hiposeal mal definida (edema perilesional) rodeando el foco necrtico.
cal en el cartlago de al menos 5 mm; y (4) una lnea de hiperseal en secuencias T2 que atraviesa el cartlago y hueso subcondral. El signo de inestabilidad ms frecuentemente encontrado es la banda de hiperseal en secuencias T2 en la unin entre el fragmento osteocondral y el hueso subyacente que representa lquido o tejido de granulacin (Fig. 40). La RM permite determinar con precisin la estabilidad de la lesin y puede ayudar a establecer un tratamiento conservador con reposo y descarga. Las lesiones inestables generalmente requieren un tratamiento quirrgico, especialmente en adultos, con fijacin con tornillos de Kirschner, tornillos biodegradables, perforaciones seas o trasplantes osteocondrales.
Fracturas
Las fracturas de estrs se dividen en fracturas de fatiga (ocurren en un hueso normal por una sobrecarga repetida) y fracturas por insuficiencia (hueso anormal con un estrs normal) Las fracturas de estrs son frecuentes en la prctica deportiva. La localizacin ms frecuente en la rodilla es la tibia proximal (Fig. 41).4, 42 Las reacciones de estrs probablemente representan el estado inicial de las fracturas de estrs y se observan en RM como cambios inflamatorios y edema mal definido en el margen peristico o endstico.4, 42 La radiologa convencional suele ser negativa, especialmente en estados iniciales. Pueden detectarse con gamma-
grafa, no obstante, esta tcnica es inespecfica y proporciona escasa informacin anatmica. En RM aparecen como bandas lineales hipointensas, que pueden extenderse al cortex, rodeadas por reas mal definidas de hemorragia y edema, con un comportamiento de seal hipointenso en T1 e hiperintenso en T2 y STIR.4, 42 Ocasionalmente, en fases iniciales, pueden manifestarse por alteracin de seal sin que se identifique el foco de fractura. Se plantea el diagnstico diferencial con contusin, artropata, osteomielitis, neoplasia u otros procesos de la mdula sea. La radiologa convencional constituye el principal mtodo de imagen en la valoracin de la patologa sea traumtica. No obstante, la capacidad de la RM para detectar edema seo hace que sea la tcnica de eleccin cuando se sospecha una fractura oculta. Las macrofracturas ocultas ocurren con mayor frecuencia en los platillos tibiales (Fig. 42) y rtula por la superposicin de estructuras en las proyecciones radiolgicas convencionales.3
Osteonecrosis
La osteonecrosis puede ser espontnea (primaria o idioptica) o secundaria a numerosos factores predisponentes como traumatismo, tratamiento esteroideo, trasplante renal, alcoholismo, hemoglobinopatas, enfermedad de Gaucher, enfermedad de Caisson, lupus eritematoso sistmico y procesos infiltrativos de la mdula sea. Tras la cabeza femoral, el fmur
distal y la tibia proximal son las localizaciones ms frecuentes de necrosis sea.6 La osteonecrosis espontnea o idioptica de la rodilla afecta generalmente a mujeres mayores de 60 aos. Se presenta con gonalgia medial aguda de predominio nocturno con mejora en un plazo de 6 a 8 semanas. La osteonecrosis espontnea frecuentemente afecta a las superficies de carga del cndilo femoral medial. Con menor frecuencia se localiza en las mesetas tibiales medial y lateral y en el cndilo femoral externo. Las roturas meniscales degenerativas se asocian con frecuencia a la osteonecrosis espontnea. 6 La RM constituye el mtodo de imagen de eleccin en el diagnstico precoz de la osteonecrosis y en su diagnstico diferencial con otros procesos de la rodilla. Los hallazgos RM de osteonecrosis incipiente son inespecficos observndose un rea de hiposeal en T1 e hiperseal en T2 y STIR que se extiende en el hueso subcondral. En este estado los hallazgos son indistinguibles de contusiones seas subcondrales. De hecho, para algunos autores la osteonecrosis espontnea no sera realmente un proceso de necrosis sea sino un proceso reparativo secundario a microfracturas de estrs que afectan a la superficie de carga de un hueso osteoportico.88 La respuesta reparativa aumentara la fragilidad del hueso pudiendo conducir a colapso subcondral secundario. En RM los hallazgos caractersticos de osteonecrosis espontnea seran la existencia de un foco subcondral de comportamiento hipointenso en secuencias T1 y T2 (Fig. 43), rodeado de un patrn de edema seo espe-
cialmente patente en secuencias T2 con supresin grasa y STIR. 6 El tratamiento inicial de la osteonecrosis espontnea es conservador, con proteccin de la superficie de carga, pudiendo curarse el proceso por completo. Los estados avanzados de osteonecrosis puede requerir intervencin quirrgica, incluyendo el desbridamiento artroscpico, descompresin, osteotoma tibial alta, perforaciones con o sin injerto seo, aloinjertos osteocondrales, artroplastia unicompartimental y prtesis total de rodilla. La osteonecrosis podra ocurrir tras traumatismo, generalmente una macrofractura. Caracterizndose por la aparicin de dolor semanas o meses tras un traumatismo. Tambin pueden ocurrir en deportistas con contusiones seas de la superficie de carga que persisten en la prctica deportiva. Los cambios de osteonecrosis tambin se han descrito tras meniscectoma artroscpica medial.6 Los infartos seos, a diferencia de la osteonecrosis espontnea, son generalmente de localizacin metafisaria, aunque tambin pueden encontrase en localizacin epifisaria o diafisaria. El infarto seo tiene una apariencia caracterstica en RM, con un borde serpiginoso hipointenso de hueso reactivo y un componente central hiperintenso de mdula grasa en secuencias T1 (Fig. 44).6 En secuencias potenciadas en T2 puede verse una lnea de hiperseal paralela al contorno del infarto consecuencia de artefacto de desplazamiento qumico. Sin embargo, el tejido fibroblstico reactivo en la interfase de cicatri-
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Sndrome de Sinding-Larsen-Johansson
Osteocondrosis del polo inferior de la rtula, en la insercin del tendn rotuliano. Se cree que se origina por traccin continua en la unin cartilaginosa del polo inferior de la rotula. Ocurre tambin en la adolescencia o preadolescencia, con una incidencia ms alta en varones. En RM se observa fragmentacin del polo inferior de la rtula que puede asociarse con reas de alteracin de seal en la grasa adyacente o en el tendn rotuliano proximal.90
Bursitis
Las bursas son estructuras con cubierta sinovial que actan disminuyendo la friccin de las estructuras con el movimiento. En condiciones normales se encuentran colapsadas o contienen una mnima cantidad de lquido sinovial. La causa ms frecuente de inflamacin bursal o bursitis es la sobrecarga por el ejercicio u otros microtraumatismos repetidos. Otras causas frecuentes de bursitis son las artritis inflamatorias como la artritis reumatoide, trastornos sinoviales proliferativos como la sinovitis villonodular pigmentada o la osteocondromatosis sinovial, enfermedades por depsito de cristales como la gota e infeccin por inoculacin directa o diseminacin hematgena.39, 57 En RM la bursitis muestra generalmente una apariencia inespecfica y slo ocasionalmente se observan hallazgos que permiten hacer el diagnstico etiolgico preciso. Se evidencia una distensin por lquido sinovial de la bursa con un comportamiento hipointenso en T1 e hiperintenso en T2. Los mrgenes de la bursa pueden estar mal definidos por la presencia de edema en los tejidos adyacentes. La administracin de gadolinio endovenoso muestra un realce perifrico de la sinovial inflamada. En casos crnicos, la bursa muestra un comportamiento hipointenso en todas las secuencias de pulso. En pacientes con bursitis hemorrgica el contenido de la bursa es heterogneo, observndose en secuencias T2 la existencia de reas hipointensas con artefacto de susceptibilidad magntica (hemosiderina), alternando con zonas de seal intermedia y con otras hiperintensas.39, 57 La bursitis prerrotuliana (rodilla del ama de casa o rodilla de beata) (Fig. 46) afecta a la bursa situada en la regin anterior de la rodilla, entre la rtula y la piel, generalmente como consecuencia de traumatismo crnico. La gota y la infeccin son otras causas frecuentes de bursitis prerrotuliana. La bursa infrarrotuliana superficial o subcutnea, situada
Fig. 46. Bursitis prepatelar. Imagen sagital potenciada en SE densidad protnica. Marcada distensin de la bursa prepatelar.
zacin del infarto mostrar hiperintensidad en las secuencias con alta potenciacin en T2, FSE potenciado en T2 con supresin de la grasa y STIR. Los infartos epifisarios que afectan a la superficie subcondral pueden debilitar el hueso subcondral conduciendo a microfracturas y colapso de la superficie articular. El diagnstico diferencial de los infartos seos en RM se plantea con los encondromas. Estos ltimos carecen de un borde serpiginoso y en imgenes potenciadas en T1 tienen un regin central hipointensa que aumenta con la potenciacin progresiva en T2. Sin embargo, los infartos seos calcificados pueden mostrar una apariencia RM idntica.
La RM facilita el diagnstico diferencial con otros procesos, como los tumores seos (Fig. 45). 6 La RM tambin es til en la valoracin de la osteomielitis subaguda y crnica. En el absceso de Brodie, el foco de osteomielitis es hiperintenso en imgenes FSE T2 con supresin grasa o STIR. Se observa un borde escleroso, hipointenso en todas las secuencias de pulso. El diagnstico diferencial del absceso de Brodie generalmente se realiza con el osteoma osteoide y fracturas de estrs. 6 En las artritis spticas la RM muestra signos inespecficos como derrame articular, sinovitis y detritus intraarticulares. Las estructuras seas adyacentes a la articulacin sptica pueden presentar edema reactivo, uniforme y simtrico, sin osteomielitis. 6
Osteomielitis
La osteomielitis hematgena de la rodilla se produce generalmente en el esqueleto inmaduro y se localiza con mayor frecuencia en la metfisis femoral distal y tibial proximal. Produce una intensa respuesta inflamatoria que se manifiesta en las fases iniciales en RM por un patrn de edema seo con mrgenes imprecisos, siendo especialmente sensibles las secuencias FSE T2 con supresin grasa y STIR. La utilizacin de gadolinio endovenoso permite determinar con mayor fiabilidad la extensin del proceso e identificar abscesos o secuestros (reas de realce perifrico con centro necrtico sin realce), permitiendo realizar un planteamiento teraputico ms adecuado.
Enfermedad de Osgood-Schlatter
La enfermedad de Osgood-Schlatter es una osteocondrosis de la tuberosidad tibial en desarrollo, consecuencia de las microfracturas repetidas durante el crecimiento del adolescente. Clnicamente se manifiesta por dolor relacionado con la actividad alrededor de la tuberosidad tibial. Puede haber edema y dolor a la palpacin en la tuberosidad tibial, tendn rotuliano y tejidos blandos perirrotulianos. Los cambios radiogrficos incluyen edema de tejidos blandos por delante de la tuberosidad tibial, arrancamiento y fragmentacin del centro de osi-
entre el tejido celular subcutneo y la regin distal del tendn rotuliano, puede presentar ocasionalmente bursitis como consecuencia de traumatismo directo o asociado a la enfermedad de Osgood-Schlatter. La bursa infrarrotuliana profunda esta delimitada por el tendn rotuliano distal, la tuberosidad tibial y la extensin inferior de la grasa de Hoffa. La bursitis infrarotuliana profunda es muy infrecuente. La causa ms frecuente es la sobrecarga del aparato extensor en corredores o saltadores. Hallazgos frecuentemente asociados seran la tendinopata patelar y el edema en la tuberosidad tibial. La bursa de la pata de ganso se sita entre los tendones de la pata de ganso y el ligamento lateral interno, sin comunicacin con la superficie articular. La bursitis de la pata de ganso se produce generalmente por sobrecarga en corredores. Otras posibles causas seran la artrosis y el traumatismo directo. Clnicamente se manifiesta por dolor y edema en la regin posteromedial de la rodilla, simulando patologa meniscal. En ocasiones se asocia la bursitis con tendinitis de la pata de ganso, denominndose sndrome de la pata de ganso. Ocurre en corredores de fondo. La bursa del ligamento lateral interno se sita entre las capas superficial y profunda de este ligamento. La bursitis del ligamento lateral interno plantea el diagnstico diferencial con roturas del menisco interno y del ligamento lateral interno. Otras bursitis menos frecuentes que pueden simular patologa meniscal o ligamentaria, afectan a la bursa del semimembranoso-ligamento lateral interno y a la bursa ligamento lateral externo-tendn del bceps femoral.
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Gangliones
Los gangliones son masas sinoviales viscosas rellenas de cido hialurnico con alto contenido en mucopolisacridos. Pueden ser intraarticulares o extraarticulares (cpsula articular, tendones de la pata de ganso y grasa de Hoffa). Generalmente hay una conexin o tallo visible hasta la articulacin. En RM muestran un comportamiento de seal hipointenso en T1 e hiperintenso en T2. Con frecuencia presentan septos (hipointensos) en su interior.39, 57
Fig. 47. Quiste de Baker con cuerpo osteocondral libre en su interior. Corte axial potenciado en T2 con tcnica de supresin grasa. Quiste poplteo con origen articular y entre semimembranoso y gemelo interno con area nodular hipointensa en su interior (cuerpo osteocondral).
proceso inflamatorio. La RM es de utilidad en la valoracin de las artropatas, mostrando con precisin alteraciones seas y de partes blandas (erosiones seas, pequeas cantidades de lquido en las vainas tendinosas, articulaciones y bursas y pannus) previamente a que sean detectadas en radiologa convencional. En las secuencias RM sin contraste el pannus puede tener una seal similar al lquido articular. La administracin de gadolinio endovenoso, que realza el pannus activo, permite determinar la cantidad y extensin del pannus y valorar de forma objetiva la respuesta al tratamiento.6, 12, 14 El pannus crnico puede tener depsitos de hemosiderina, resultado de episodios repetidos de sangrado, con un comportamiento hipointenso en todas las secuencias de pulso en RM por el efecto paramagntico de la hemosiderina. En pacientes con artritis, la RM permite valorar lesiones ligamentosas, tendinosas, del cartlago articular, bursitis y otras alteraciones de partes blandas. Las erosiones articulares precoces pueden ser difciles de identificar utilizando secuencias RM convencionales. Las secuencias T1 3D en eco de gradiente con supresin grasa con cortes contiguos de 1-2 mm permiten detectar irregularidades sutiles del cartlago articular.
Quistes poplteos
Los quistes poplteos de Baker se originan de la bursa semimembranoso-gemelar, entre el vientre medial del msculo gemelo interno y el tendn del semimembranoso. Pueden ser secundarios a cualquier proceso patolgico que ocasione un aumento del lquido sinovial dentro de la articulacin, estando frecuentemente asociados con patologa meniscal, especialmente con roturas del asta posterior del menisco interno.50 Los quistes se ven frecuentemente en pacientes con artritis crnica juvenil y en adultos con artritis reumatoide. En nios, los quistes poplteos pueden aparecer como una enfermedad primaria en ausencia de patologa intraarticular asociada. El tratamiento de la patologa articular subyacente generalmente produce la desaparicin del quiste.39, 57 Los quistes de Baker pueden presentar con cierta frecuencia complicaciones como rotura, hemorragia e infeccin. En RM los quistes poplteos presentan un comportamiento hipointenso en T1 y uniformemente hiperintenso en secuencias potenciadas en T2 (Fig. 47). Pueden observarse septos parciales o completos en el interior del quiste. En los cortes axiales de RM se identifica su origen articular por un cuello estrecho. La RM permite diferenciar los quistes de Baker de aneurismas de la arteria popltea o de una malformacin venosa que pueden tener una presentacin clnica similar.39, 57 Otros quistes poplteos menos frecuentes pueden observarse en la articulacin tibioperonea y en la bursa entre gemelo externo y el bceps femoral. Estos quistes pueden presentarse tambin como masas de partes blandas proximales y distales al hueco poplteo.39, 57
Artropata hemoflica
En los pacientes con hemofilia se puede producir hipertrofia e inflamacin sinovial secundaria a episodios repetidos de hemartros. Este proceso puede conducir a una artropata severa e incapacitante. El codo, la rodilla y el tobillo son las articulaciones afectadas con mayor frecuencia. En RM se observan reas de hiposeal por el depsito de hemosiderina en la sinovial hipertrfica, asociadas con otros signos de artritis como pinzamiento del espacio articular, quistes, erosiones y esclerosis.6 Estos hallazgos son inespecficos y pueden ser vistos en otros procesos como la sinovitis villonodular pigmentada, artritis reumatoide, gota, hemangioma intraarticular y artropata amiloide, pero en un contexto clnico adecuado son sugestivos de artropata hemoflica. En casos graves, la valoracin con RM del grado de hipertrofia sinovial puede ser necesaria para planificar la sinovectoma.
Fig. 48. Sinovitis villonodular pigmentada (forma focal). Corte sagital potenciado en T2*. Engrosamiento nodular sinovial focal en receso suprapatelar de comportamiento marcadamente hipointenso (efecto paramagntico de la hemosiderina).
Clnicamente produce dolor y derrame articular de larga duracin. La mayora de las lesiones presentan un crecimiento lento y progresivo. Histolgicamente, la SVNP se caracteriza por inflamacin sinovial con proliferacin de clulas gigantes y colgeno y macrfagos cargados con lpidos. En RM se observan caractersticamente reas focales de hiposeal en todas las secuencias de pulso por el efecto paramagntico de la hemosiderina (Fig. 48). En ocasiones pueden verse reas de hiperseal en secuencias T1 como consecuencia de la presencia de grasa o hemorragia sinovial. Generalmente existe derrame articular. El tratamiento es frecuentemente quirrgico con reseccin de la lesin. No obstante, la tasa de recurrencias es de un 10-20% en las formas focales y superior al 50% en las difusas.
Condromatosis sinovial
La condromatosis sinovial es un proceso caracterizado por metaplasia sinovial que conduce a la formacin de mltiples ndulos cartilaginosos intraarticulares de mltiples tamaos que pueden calcificarse e incluso osificarse. Este proceso puede ocurrir en cualquier articulacin, bursa o vaina tendinosa. Ocurre predominantemente en individuos jvenes y de mediana edad. La afectacin es generalmente monoarticular. En orden de frecuencia se localiza en la rodilla, codo, hombro, cadera y tobillo. 6 Estas lesiones aparecen en la radiologa convencional como calcificaciones, osificaciones intraarticulares y, ocasional-
Artritis
Las manifestaciones radiolgicas de las artritis seropositivas y seronegativas incluyen erosiones articulares, erosiones seas, bursitis, roturas tendinosas y en estados tardos anquilosis sea. En general, los hallazgos radiolgicos son relativamente inespecficos e indican nicamente la existencia de un
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derina que pueden transformarse en tejido fibrocartilaginoso en fases crnicas. Si este tejido se calcifica puede simular la apariencia de un osteocondroma intraarticular o cuerpo osteocondral libre.38, 42 En RM los pacientes con enfermedad de Hoffa aguda muestran la existencia de edema irregular y abombamiento anterior del tendn patelar por el efecto masa y pequea cantidad de derrame articular. En las fases subaguda y crnica, se produce depsito de fibrina y hemosiderina de comportamiento hipointenso en todas las secuencias de pulso. La correlacin con la radiologa convencional permite diferenciar fibrosis de osificacin.38, 42
Lipoma arborescente
El lipoma arborescente es una lesin intraarticular benigna infrecuente, caracterizada por una proliferacin lipomatosa vellosa de la sinovial. Es una entidad de origen desconocido, resultado de cambios reactivos inespecficos de la membrana sinovial. Ocurre con mayor frecuencia en hombres. Tpicamente es monoarticular, afectando a la bursa suprapatelar de la rodilla. Clnicamente, se caracteriza por hinchazn progresivo y dolor de la rodilla. La RM muestra grandes masas frondosas que se originan en la sinovial, con un comportamiento de seal isointenso a la grasa en todas las secuencias de pulso.6 El tratamiento consiste en sinovectoma.
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Fig. 49. Sndrome de la plica mediopatelar. Corte sagital potenciado en T2 con tcnica de supresin grasa. Derrame articular y plica mediopatelar engrosada por delante del cndilo femoral interno.
Fig. 51. Plica suprapatelar completa. Imagen sagital potenciada en SE densidad protnica. Tabique suprapatelar completo con receso suprapatelar distendido con hemartros crnico, debris y tabiques fibrosos en su interior.
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Plicas sinoviales
Las plicas sinoviales son remanentes embriolgicos del tejido sinovial que divide en el inicio del desarrollo la rodilla en tres compartimentos separados.40 Plicas sinoviales asintomticas pueden observarse en un 20-60% de los estudios de RM. Las plicas ms frecuentemente encontradas en estudios artroscpicos son la suprapatelar, la infrapatelar o ligamento mucoso y la mediopatelar. La plica lateral es la menos frecuente, observndose nicamente en un 1% de los estudios artroscpicos. La inflamacin crnica de las plicas sinoviales producida por un traumatismo, microtraumatismos repetidos o por otras lesiones mecnicas de la rodilla conducira a disminucin de su elasticidad. Las plicas patolgicas o sintomticas apareceran engrosadas, fibrosas y rgidas. Con la movilizacin de la rodilla, las plicas patolgicas producen irritacin de la sinovial de los mrgenes condleos y sinovitis. 40 La plica ms frecuentemente sintomtica es la plica mediopatelar. El dolor se produce por el roce de una plica rgida con el cndilo femoral medial que conduce a sinovitis mecnica. La irritacin repetida puede conducir a la erosin del cartlago articular del cndilo femoral medial y de la faceta rotuliana interna. El dolor generalmente es intermitente, se acenta con la actividad y es ms importante si existe afectacin cartilaginosa. Durante los movimientos de flexo-extensin se puede producir un chasquido audible y bloqueos. La palpacin sobre la plica reproduce el dolor.
El diagnstico diferencial se plantea con condromalacia patelar, rotura meniscal, lesin ligamentosa, bursitis, contusin sea y osteocondritis disecante. La plica mediopatelar se visualiza con facilidad en los estudios rutinarios de RM, especialmente en los cortes axiales a nivel del polo inferior rotuliano. Se diferencian cuatro tipos de plicas mediopatelares, basndose en la clasificacin artroscpica de Sakakibara. El tipo A es una pequea banda perifrica, el tipo B es una plica que se extiende hasta el vrtice del cndilo femoral medial, el tipo C se extiende entre rtula y cndilo femoral (Fig. 49, 50) y el tipo D es cualquier tipo de plica con
fenestracin. Los tipos C y D son los ms frecuentemente sintomticos. Las plicas sintomticas pueden mostrar en RM engrosamiento e irregularidad. Sin embargo, los hallazgos RM no permiten determinar si una plica es o no sintomtica.4, 40 La plica suprapatelar sintomtica es muy infrecuente. En ocasiones la plica suprapatelar persiste como un tabique completo, aislando un compartimento superior que clnicamente se manifiesta como una masa de partes blandas suprarrotuliana. La RM demuestra la existencia de un tabique sinovial completo y de un receso suprapatelar distendido por un lquido hemorrgico y con detritus (Fig. 51).
Fig. 50. Sndrome de la plica mediopatelar. Corte axial potenciado en T2 con tcnica de supresin grasa. Plica mediopatelar interpuesta entre la faceta rotuliana interna y la vertiente medial de la trclea femoral.
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140 RM del Sistema Musculoesqueltico
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CAPTULO 7
INTRODUCCIN
La patologa del tobillo y pie es una de las ms frecuentes del sistema musculoesqueltico. En ocasiones, el diagnstico de estas lesiones puede realizarse con la historia clnica y exploracin fsica. Sin embargo, con frecuencia se apoya en los estudios de imagen. La radiografa convencional sigue siendo el mtodo de valoracin inicial, con una especial relevancia en el diagnstico de fracturas y tumores seos. La ecografa juega un papel cada vez ms importante en el diagnstico de la patologa tendinosa y de tejidos blandos del tobillo y pie. El papel principal de la tomografa computerizada (TC) es la evaluacin de fracturas complejas. La resonancia magntica (RM) es la tcnica de imagen de mayor utilidad en el diagnstico de las diferentes patologas del tobillo y pie, con frecuencia ocultas o no valoradas adecuadamente con otros mtodos de imagen. Revisamos el papel actual de la RM en la valoracin de la patologa del tobillo y pie.
TCNICA DE ESTUDIO
La valoracin con RM del tobillo y pie requiere una eleccin cuidadosa de la antena de superficie y de las secuencias de pulso. En general los estudios del tobillo los podemos agrupar en dos zonas principales de examen, tobillo y retropi y antepi. El mediopi generalmente se visualiza en ambos estudios. Los protocolos dependen de la zona a examinar, de la sospecha o informacin clnica. La mayora de los estudios del tobillo se realizan con el paciente en supino y el pie en posicin neutra. Debe explorarse siempre una sola extremidad, utilizando una antena de superficie especfica, ya que permite realizar estudios con mayor resolucin espacial. En la actualidad, existen antenas que permiten el estudio simultneo de toda la
anatoma del tobillo y pie en posicin neutra sin necesidad de recolocar al paciente para los estudios del pie. El protocolo de estudio generalmente incluye cortes en los planos sagital, axial y coronal y en ocasiones en el plano coronal oblicuo. Este plano se prescribe paralelo a la articulacin astrgalo-escafoidea. Esta secuencia es de gran utilidad para la visualizacin separada del retinculo flexor medial de los tendones retromaleolares internos y de los componentes superficial y profundo del ligamento deltoideo, as como para una mejor valoracin del cartlago articular de la cpula astragalina. La realizacin de cortes en flexin plantar puede ser de utilidad para mostrar el grado de aproximacin de los mrgenes tendinosos en casos de rotura completa del tendn del Aquiles o para eliminar el efecto de ngulo mgico en los tendones retromaleolares.23, 32 La utilizacin de cortes oblicuos adaptados al trayecto anatmico del ligamento peroneo-astragalino anterior (LPAA) y del ligamento peroneo-calcneo (LPC), ligamentos lesionados con mayor frecuencia, o en posiciones forzadas, permitira una valoracin ms precisa de las lesiones del ligamento lateral externo (LLE). Los protocolos de imagen incluyen cortes potenciados en T1 y T2. Las secuencias T2 se realizan con supresin grasa o STIR que permiten maximizar la deteccin de edema para la evaluacin de alteraciones sutiles de partes blandas y de la mdula sea. Para obtener una resolucin espacial ptima se deben utilizar campos de visin pequeos (12-16 cm) y cortes finos (3-4 mm).6, 35 Las imgenes axiales volumtricas (3DFT) permiten la realizacin de reconstrucciones de gran calidad en planos ortogonales y oblicuos, adaptados al trayecto de las diferentes estructuras del tobillo y pie, haciendo innecesaria la realizacin de cortes oblicuos.44 Los pacientes con material ortopdico no ferromagntico (titanio y derivados) pueden estudiarse con RM, con escaso artefacto de susceptibilidad magntica que puede ser minimiza-
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Fig. 2. Rotura crnica del LPAA en un paciente con inestabilidad crnica de tobillo. Corte axial FFE T2. Ligero engrosamiento, elongacin e irregularidad del LPAA.
Fig. 3. Rotura crnica del LPAA en un jugador de baloncesto con inestabilidad crnica de larga evolucin. Imagen axial de RM artrografa que muestra una practica ausencia del LPPA, observndose nicamente un pequeo resto ligamentoso en la insercin peronea.
LESIONES LIGAMENTOSAS
El 85% de los esguinces de tobillo afectan al LLE. Con menor frecuencia se observan lesiones de la sindesmosis tibioperonea y del ligamento deltoideo.6, 8, 15, 22
Fig. 1. Rotura completa aguda del LPAA en un jugador de baloncesto. Imagen axial potenciada en T2 con supresin grasa. Se observa una solucin de continuidad, engrosamiento, irregularidad y alteracin de seal del LPAA (flecha). Edema en el tejido subcutneo y extensa contusin en la vertiente medial del cuerpo del astrgalo, secundaria a traumatismo por inversin.
Clsicamente las lesiones ligamentosas del tobillo se han valorado con radiologa convencional, proyecciones forzadas y tenografa.22, 49 En la actualidad, la RM es el mtodo ms eficaz en la valoracin de las lesiones ligamentosas del tobillo. En el estadio agudo, su indicacin estara limitada a aquellos casos en los que el cirujano plantea la realizacin de una reparacin primaria. Esta podra estar indicada en casos con lesin ligamentosa doble o en deportistas de alta competicin. La principal indicacin de la RM en pacientes con lesiones ligamentosas, sera la evaluacin de la inestabilidad crnica de tobillo.8 El LPAA se visualiza en los cortes axiales, a la altura del maleolo lateral distal, como una banda hipointensa de 2-3 mm de grosor con orientacin anteromedial, extendindose hasta su insercin astragalina. La anatoma normal y los cambios patolgicos que ocurren en el LPAA se demuestran mejor en el plano axial en secuencias FSE T2 con supresin grasa o 3DFT T2*.15, 50, 66 El LPC se visualiza mejor en el plano coronal o en cortes axiales que muestran el LPC entre los tendones peroneos y la cara lateral del calcneo. El LPC se visualiza como una banda lineal de hiposeal de 2-3 mm de grosor. El LPAP muestra una estructura estriada con mltiples haces y tejido fibroadiposo interpuesto que se visualiza mejor en los cortes coronales y axiales. 15, 50, 66 Algunos autores15, 22, 66 proponen la realizacin de cortes oblicuos adaptados al trayecto anatmico de los diferentes ligamentos o en posiciones forzadas del pie dnde los ligamentos estaran tensos y podran ser valorados en toda su extensin. Para una mejor visualizacin del LPAA, pueden realizar-
se imgenes axiales oblicuas con el pie en posicin neutra, perpendiculares a la articulacin astrgalo-escafoidea o cortes axiales colocando el pie en dorsiflexin de 20. Las imgenes axiales oblicuas posteriores (desde anterosuperior a posteroinferior) con el pie en posicin neutra y las imgenes axiales con flexin plantar de 45 muestran el LPC en toda su longitud. Sin embargo, actualmente las imgenes axiales volumtricas (3DFT) permiten la realizacin de reconstrucciones adaptadas al trayecto de los diferentes ligamentos del tobillo, haciendo innecesario la realizacin de cortes oblicuos o proyecciones forzadas. Chandnani16 en su estudio con RM artrografa de pacientes con inestabilidad crnica de tobillo plantea que esta es la tcnica de mayor utilidad en la valoracin de las lesiones crnicas del LLE, mostrando una sensibilidad del 100 y 90% para lesiones del LPAA y LPC respectivamente frente a una sensibilidad de solo el 50% de la RM convencional. Las manifestaciones en RM de las roturas ligamentosas agudas incluiran falta de visualizacin del ligamento, desinsercin sea, engrosamiento, hiperseal intrasustancial (edema o hemorragia) o rodeando el ligamento lesionado en secuencias T2, con remplazamiento de la seal grasa normal y extravasacin de lquido en los tejidos blandos adyacentes (Fig. 1).15, 22, 27, 66 Otros signos seran las contusiones seas, fracturas-avulsin de la insercin ligamentosa y roturas tendinosas. En las lesiones crnicas, al desaparecer el edema y la hemorragia, nicamente se valorarn cambios morfolgicos directos en el ligamento. Estos cambios incluiran una visualizacin imprecisa, atenuacin, ausencia, engrosamiento, elonga-
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Sindesmosis tibioperonea
La sindesmosis o articulacin tibiofibular distal es una articulacin fibrosa estabilizada por el ligamento interseo, los ligamentos tibioperoneos inferiores anterior y posterior y el ligamento trasverso inferior.6, 42 La incidencia de estas lesiones se ha subestimado tradicionalmente. Los esguinces de la sindesmosis ocurren en ms del 10% de todas las lesiones del tobillo. La sindesmosis se puede lesionar en fracturas por mecanismo de eversin, especialmente en las fracturas peroneas altas (Maissoneuve). Otro mecanismo lesional propuesto sera la dorsiflexin extrema. Tambin se han descrito lesiones de la sindesmosis en ausencia de fractura peronea, aunque con mucha menor frecuencia.8 Generalmente, estas lesiones se acompaan de fractura maleolar medial o de rotura del ligamento deltoideo. Las lesiones del ligamento tibioperoneo anteroinferior son las ms frecuentes, generalmente relacionadas con la prctica de ftbol y esqu. Su diagnstico clnico es dificultoso, observndose dolor anterior en la sindesmosis tibioperonea distal. La rotura del ligamento tibial posteroinferior es infrecuente. En RM las lesiones de estos ligamentos se manifiestan como edema focal, ausencia de visualizacin, engrosamiento e irregularidad del ligamento.
tali a la regin medial del escafoides, proporcionando soporte a la cabeza del astrgalo y ayudando a mantener el arco longitudinal del pie.64 La disfuncin del tendn tibial posterior, en las roturas parciales o completas, condiciona sobrecarga del ligamento en resorte por la cabeza del astrgalo que puede producir distensin o rotura de este ligamento y la aparicin de un pie plano adquirido. La RM es una tcnica no invasiva que permite valorar con precisin las lesiones del tendn tibial posterior y que muestra una moderada sensibilidad y alta especificidad para la deteccin de las lesiones del componente medial del ligamento en resorte, facilitando una valoracin lesional prequirrgica precisa en los pacientes con pie plano adquirido. 81
Fig. 4. Fractura-avulsin crnica de la insercin del LPAA en el maleolo peroneo. Corte axial potenciado en T2 con tcnica de supresin grasa. Se observa un pequeo fragmento seo avulsionado y un LPAA con morfologa e intensidad de seal normal.
Fig. 5. Rotura crnica del LPC. Imagen coronal oblicua de RM indirecta que muestra una ausencia del tercio inferior del LPC y ligera irregularidad del segmento proximal (flecha).
cin y contorno irregular del ligamento afectado (Figs.2-5), as como reas estriadas de disminucin de seal en T1 y T2 en la grasa adyacente, resultado de fibrosis y tejido cicatricial.16,66 Las roturas crnicas muestran como hallazgo ms frecuente un engrosamiento generalizado del ligamento, con seal bajaintermedia y un contorno irregular.16 Los esguinces agudos del LLE grado I y II se tratan de forma conservadora. Generalmente tienen buen pronstico, independientemente del tipo de tratamiento realizado. No obstante, de un 10 a un 30% de los pacientes, a pesar de un tratamiento adecuado, desarrollan un cuadro clnico de inestabilidad crnica lateral del tobillo que puede precisar tratamiento quirrgico.16 Existe controversia sobre el tratamiento ptimo de las lesiones grado III. Algunos cirujanos plantean la reparacin quirrgica temprana que tiene buenos resultados y evita el desarrollo de inestabilidad crnica, mientras que otros estn a favor de comenzar con tratamiento conservador, dado que la mayora de pacientes evoluciona favorablemente y la reconstruccin tarda presenta iguales garantas de xito que la reconstruccin precoz. En los traumatismos por mecanismo de inversin, a la lesin del LLE con frecuencia se asocian lesiones de otras estructuras anatmicas del tobillo que pueden pasar desapercibidas en la exploracin clnica y ser responsables del fracaso del tratamiento conservador. Las lesiones que con mayor frecuencia se asocian con los esguinces crnicos del tobillo son las lesiones osteocondrales de la cpula astragalina, lesiones de los tendones peroneos, sndrome del seno del tarso y atrapamiento anterolateral. La RM al identificar estas lesiones permitira un planteamiento teraputico ms adecuado.15, 33
Fig. 6. Desgarro parcial de los fascculos tibioastragalinos del ligamento deltoideo en un paciente con inestabilidad crnica de tobillo y traumatismo por inversin. Corte coronal potenciado en T2 con tcnica de supresin grasa. Alteracin de seal y solucin de continuidad parcial de los fascculos tibioastragalinos. Contusin sea asociada en el maleolo interno.
Fig. 7. Desgarro crnico del componente superficial del ligamento deltoideo con fractura-avulsin del malolo medial. Imagen coronal de RM artrografa que muestra un ligero engrosamiento y alteracin de seal en la regin proximal del fascculo tibiocalcneo y pequeo arrancamiento marginal del maleolo medial (flecha).
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Fig. 8. Sndrome de atrapamiento anterolateral en un paciente con antecedente de esguince de tobillo. Corte axial potenciado en T1 con tcnica de supresin grasa tras administracin de gadolinio endovenoso (RM indirecta). Engrosamiento nodular fibroso en el canal anterolateral, en situacin profunda al LPAA (flecha).
Fig. 9. Sndrome de atrapamiento de la sindesmosis. Corte axial potenciado en T1. Rotura crnica del ligamento tibioperoneo anteroinferior y engrosamiento sinovial secundario (flecha).
Fig. 10. Sndrome de atrapamiento posterior. Corte coronal potenciado en T2 con supresin grasa. Ligamento intermaleolar posterior engrosado y sinovitis en la regin posterior de articulacin tibioastragalina.
cedente de traumatismo por inversin (70%) y asociado a lesiones del LLE. El SST tambin se asocia con frecuencia a las roturas del tendn tibial posterior.43 Tambin puede observarse en pacientes con procesos inflamatorios como espondilitis anquilopoytica, artritis reumatoide y gota, as como en deformidades del pie como pie cavo o plano.5, 6 La RM demuestra las estructuras normales del seno del tarso y las anomalas asociadas a este sndrome. Klein43 describi las alteraciones RM e histopatolgicas del SST que se agrupan en tres categoras principales. Un primer grupo con infiltracin difusa del seno del tarso, con un comportamiento de seal hipointenso en T1 e hiperintenso en T2, que corresponderan a sinovitis crnica y cambios inflamatorios inespecficos (Figs. 11 a y b). Otro grupo, con infiltracin difusa de comportamiento hipointenso en todas las secuencias de pulso, en relacin con fibrosis y un tercer grupo de pacientes con colecciones lquidas o bursas en el seno del tarso. Con frecuencia se observa rotura de los ligamentos interseo y cervical con formacin de quistes subcondrales en la insercin de los ligamentos. El tratamiento es inicialmente conservador con infiltracin de esteroides y anestsico local en el seno del tarso. Si fracasa el tratamiento conservador se realiza exploracin quirrgica del seno del tarso con reseccin del tejido inflamatorio, vaciamiento del contenido del mismo y ligamentoplastia. Si persiste la clnica puede ser precisa la realizacin de artrodesis subastragalina.6, 43
gos artroscpicos consisten en sinovitis, que generalmente afecta al LPAA, fibrosis en el canal anterolateral y condromalacia asociada de astrgalo y peron. Ocasionalmente, se observa una lesin meniscoide formada por tejido fibroso e hipertrofia sinovial en el canal anterolateral. En pacientes con atrapamiento anterolateral, la RM identifica alteraciones nicamente en el 30-40% de los casos. Los hallazgos de RM incluyen la visualizacin de una cicatriz o lesin meniscoide e hipertrofia sinovial en el canal lateral, rotura o engrosamiento del LPAA.26, 63 La RM indirecta y RM artrografa permiten una valoracin ms fiable y precisa de esta entidad siendo las tcnicas de imagen de eleccin en pacientes con sospecha clnica de atrapamiento de tejidos blandos del tobillo (Fig. 8).76, 77 Sndrome de atrapamiento de la sindesmosis Tras la lesin de la sindesmosis se puede producir sinovitis y fibrosis en el rea del ligamento tibioperoneo anteroinferior que produce un cuadro de atrapamiento sindesmtico. En artroscopia y RM, los hallazgos consisten en inflamacin sinovial (ndulos sinoviales) y fibrosis que rodea al ligamento tibioperoneo anteroinferior y a la articulacin tibioperonea inferior (Fig. 9). Otros hallazgos asociados seran: cuerpos libres, condromalacia, y osteofitos. Un fascculo separado del ligamento tibiofibular anteroinferior puede causar atrapamiento por roce contra la cpula lateral del astrgalo, especialmente en el tobillo inestable (lesin de Basset o de Duke).
Sndrome de atrapamiento posterior El sndrome de atrapamiento posterior se observa ms frecuentemente en bailarinas asociado con el apoyo del pie en flexin plantar mxima. Clnicamente, este sndrome se manifiesta como dolor en la regin posterolateral del tobillo que se reproduce en la exploracin clnica forzando pasivamente la flexin plantar. Las causas ms frecuentes de este sndrome seran alteraciones en el os trigonum o proceso trigonal del astrgalo (sndrome del os trigonum). Otras causas seran una apfisis posterior del calcneo prominente, fracturas-avulsin, cuerpos libres y atrapamiento del ligamento intermaleolar posterior.14 El ligamento intermaleolar posterior es una variante anatmica que se identifica en el 56% de cadveres y 19% de los estudios RM (Fig. 10). Este ligamento se interpone en la articulacin en la flexin plantar, pudiendo lesionarse, produciendo dolor y bloqueos que se resuelven tras reseccin quirrgica.61
las arterias tibial posterior y peronea, terminaciones nerviosas, una bursa, cpsulas articulares y grasa.4, 5, 43 El SST es un cuadro clnico consistente en dolor lateral del tobillo que aumenta con la palpacin sobre la apertura externa del seno del tarso, frecuentemente relacionado con un ante-
LESIONES TENDINOSAS
Los tendones del tobillo pueden dividirse en los siguientes cuatro grupos:6, 42
Fig. 11. Sndrome del seno del tarso asociado a inestabilidad crnica de tobillo. (a) Corte axial potenciado en T1. Ocupacin difusa del seno del tarso por un tejido de seal intermedia. (b) Imagen coronal FFE T2. Ausencia completa del ligamento interseo y tejido de comportamiento hiperintenso en secuencias T2, en relacin con sinovitis-cambios inflamatorios inespecficos en el estudio histolgico.
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Tendn de Aquiles
El tendn de Aquiles se forma por la unin de los tendones de los msculos gemelos y soleo, y se inserta en la tuberosidad posterior del calcneo. No tiene vaina sinovial y se encuentra rodeado por tejido conectivo laxo denominado peritendn. En RM el tendn de Aquiles muestra un comportamiento de seal uniformemente hipointenso en todas las secuencias de pulso, con un borde anterior plano o ligeramente cncavo y un dimetro anteroposterior inferior a 1 cm.55 Las lesiones del tendn de Aquiles incluyen tendinosis aguda y crnica, peritendinosis, y rotura parcial o completa. Al no tener vaina sinovial, en el tendn de Aquiles no existen procesos de tenosinovitis.
Fig. 12. Tendinopata degenerativa-tendinosis difusa del tendn de Aquiles. Corte sagital potenciado en T1. Marcado engrosamiento difuso del tendn de Aquiles.
Fig. 13. Tendinosis insercional (sndrome de Haglund). Imagen sagital potenciada en T2 con tcnica de supresin grasa. Mnimo engrosamiento de la regin distal del tendn de Aquiles, edema en la regin posterosuperior del calcneo (prominente) y distensin de bursa retrocalcnea.
nal y representa una de las principales causas de calcaneodinia. Generalmente causada por traumatismo repetido y microrroturas microscpicas por una actividad excesiva de los msculos de la pantorrilla. Ocurre independientemente o asociada con inflamacin de la bursa retrocalcnea y la bursa aqulea superficial, denominndose sndrome de Haglund.6, 26 La prominencia de tuberosidad superior del calcneo, sobreuso y calzado inapropiado pueden predisponer a la formacin de tendinosis insercional. En las imgenes sagitales de RM se observa engrosamiento del tendn en su insercin, con grados variables de heterogeneidad intratendinosa en secuencias T1 y T2 (Fig. 13). Puede verse lquido en la bursa retrocalcnea y aqulea superficial y reas de hiposeal en la grasa subcutnea en relacin con tejido cicatricial. En los cortes sagitales se observa con frecuencia una tuberosidad calcnea superior prominente. La rotura del tendn de Aquiles se observa frecuentemente en sujetos de mediana edad, sin un entrenamiento adecuado que desarrollan una actividad atltica intermitente. Tambin puede verse en deportistas profesionales y en bailarines. Es ms frecuente en hombres que en mujeres y, ocasionalmente, es bilateral. Trastornos sistmicos como la artritis reumatoide, gota, hiperparatiroidismo, fallo renal crnico y diabetes, as como la inyeccin de esteroides pueden predisponer a la rotura tendinosa. La rotura generalmente ocurre 2 a 6 cm por encima de la insercin calcnea del tendn de Aquiles, siendo esta una zona hipovascular en estudios microangiogrficos y la zona de mximo compromiso mecnico por la contraccin de los gemelos y del soleo. La rotura aguda, generalmente, se inicia por una contraccin violenta y forzada en dorsiflexin o al poner el pie de puntillas. Se observa dolor y edema en el sitio de la rotura e incapacidad para ponerse de puntillas.6, 26, 55 En las roturas completas en la exploracin fsica se observa un defecto a la palpacin en la localizacin de la rotura tendinosa. En las roturas crnicas este defecto puede no ser palpable por la existencia de tejido cicatricial y regeneracin del tendn. Hasta un 25% de las roturas pueden pasar desapercibidas. Normalmente, la compresin de los msculos de la pantorrilla con el paciente en decbito prono y el pie extendido contra la tabla de exploracin produce flexin plantar pasiva del pie. La ausencia de esta reaccin indicara rotura completa del tendn (test de Thompson). La existencia de un test de Thompson falsamente negativo puede ocurrir en las roturas parciales del tendn de Aquiles o cuando otros tendones realizan la funcin de flexin plantar.6, 55 La RM es superior a la exploracin clnica en la deteccin de las roturas del tendn de Aquiles, diferenciando perfectamente las roturas parciales de las completas, demostrando la localizacin exacta y el grado de la rotura o retraccin tendinosa (Figs. 14 y 15). No obstante, la RM debe reservarse para casos clnicamente confusos o cuando sea necesario diferenciar entre rotura parcial o completa. Cuando se plantea tratamiento quirrgico la RM es til para valorar el grado de retraccin tendinosa y si es posible la reparacin termino-terminal o se precisa la colocacin de un injerto tendinoso. La RM permite igualmente valorar la curacin de la rotura y la posibilidad de rerrotura.
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Fig. 14. Tendinosis y desgarro parcial del tendn de Aquiles. Corte sagital potenciado en eco de gradiente T2. Ligero engrosamiento fusiforme del tendn y pequeo desgarro horizontal (zona hipovascular).
Fig. 15. Rotura completa aguda en un varn de 40 aos deportista ocasional. Corte sagital potenciado en T1. Rotura completa con grasa interpuesta e importante retraccin secundaria.
Fig. 16. Tendinosis y desgarro longitudinal parcial del tendn peroneo corto en la escotadura retromaleolar (peroneal tendon split syndrome). Corte axial potenciado en T1. El tendn peroneo corto muestra una morfologa en C o en boomerang caracterstica.
Las roturas parciales se manifiestan en RM como engrosamiento y heterogeneidad del tendn, con solucin de continuidad parcial y contorno tendinoso irregular. En las roturas completas se observa la existencia de discontinuidad completa del tendn. En la fase aguda, se puede observar edema y hemorragia peritendinosos secundarios. La realizacin de estudios en decbito prono facilita la valoracin de la retraccin tendinosa. En el seguimiento RM de las roturas del tendn de Aquiles se observa una disminucin progresiva de la seal intratendinosa, el tendn aparece engrosado, aunque con una reduccin progresiva del calibre. A los 12 meses el tendn muestra una seal hipointensa uniforme.6 El tratamiento de la rotura del tendn de Aquiles es controvertido. Existe una gran variedad de tratamientos que van desde la inmovilizacin a la reparacin quirrgica con sutura de los fragmentos o con interposicin de injerto tendinoso. En general se plantea el tratamiento quirrgico excepto en pacientes sedentarios o mayores de 50 aos.
Tendones peroneos
El compartimento lateral de la pierna esta formado por los msculos peroneos corto y largo. El tendn peroneo corto discurre anterior y medial al tendn peroneo largo. Presentan una vaina tendinosa comn que se inicia unos 4 cm por encima del maleolo lateral y se separa en dos vainas independientes a nivel de la articulacin calcneo-cuboidea. El tendn peroneo corto se inserta en la base del quinto metatarsiano y el pero-
neo largo se extiende sobre su sesamoideo, el os peroneum, hasta insertarse en el quinto metatarsiano y cuneiforme medial. El retinculo peroneo superior es el principal estabilizador de los tendones peroneos. Los tendones peroneos actan como estabilizadores dinmicos laterales del tobillo.54, 65 Los tendones peroneos pueden verse afectados por una gran variedad de condiciones clnicas incluyendo tendinosis, tenosinovitis, atrapamiento, rotura y luxacin. El diagnstico clnico de los procesos patolgicos que afectan a los tendones peroneos es difcil ya que los sntomas con frecuencia se confunden otras entidades clnicas como la inestabilidad crnica del tobillo, el sndrome del seno del tarso y la artritis subastragalina. La RM es la tcnica de eleccin en la valoracin del espectro lesional de los tendones peroneos y en el diagnstico diferencial con otras entidades del tobillo.54, 74 La tendinosis peronea y tenosinovitis pueden ser idiopticas o ocurrir como resultado de procesos inflamatorios o artritis, alteraciones mecnicas del pie (pie plano, coalicin tarsiana) y fracturas de calcneo o de peron.54, 65, 74 La tendinosis de los peroneos tambin puede ser consecuencia de sobrecarga y friccin mecnica en su trayecto por detrs de la regin distal del peron. Los tendones peroneos atraviesan el tobillo rodeados por una vaina sinovial comn, lo que hace que muchas veces se encuentren afectados ambos tendones por los procesos patolgicos. Una hipertrofia del tubrculo peroneo conduce generalmente a una lesin aislada del tendn peroneo lateral largo en su trayecto distal. La tenosinovitis aislada del tendn peroneo lateral largo por sobrecarga mecnica generalmente ocurre cuando el tendn rodea la vertiente lateral del cuboides.
zada, por atriccin crnica y debilitacin mecnica Estas roturas pueden ser menos sintomticas o incluso completamente asintomticas.54, 62 Las roturas longitudinales del peroneo corto se diagnostican fcilmente en las imgenes axiales de RM. Las reas de degeneracin intratendinosas se manifiestan como reas de hiperseal en secuencias de densidad protnica, menos prominentes en secuencias T2. El tendn generalmente muestra cambios en su contorno, apareciendo irregular y aplanado. Frecuentemente adopta una morfologa en C rodeando el tendn peroneo lateral largo (Fig. 16).54, 62, 69 La existencia de hiperseal en densidad protnica en ausencia de cambios morfolgicos generalmente se considera efecto de ngulo mgico y no debe ser interpretado como rotura. Las roturas longitudinales del tendn peroneo corto se subdividen en parciales y completas. Las roturas parciales se manifiestan por defectos o brechas que no se extienden a travs de todo el espesor del tendn, mientras que las roturas completas seran aquellas que afectan a la totalidad del tendn (Figs.17 y 18).62, 69, 74 En ambos casos las roturas se localizan en la proximidad del malolo lateral aunque pueden extenderse tanto proximal como distalmente. El tratamiento generalmente es conservador con reposo, antiinflamatorios e inmovilizacin. La intervencin quirrgica generalmente es necesaria en pacientes jvenes activos. Los tratamientos quirrgicos incluiran reseccin con anastomosis trmino-terminal o tenodesis al peroneo lateral largo adyacente.65 Las lesiones del tendn peroneo lateral largo tambin son frecuentes, se observan en el 29% de pacientes con roturas
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Fig. 17. Rotura parcial del tendn peroneo corto y tendinosis del peroneo largo. Corte coronal oblicuo potenciado en T2 con supresin grasa. Se observa un LPC normal en toda su extensin y en situacin superficial al mismo un desgarro degenerativo del tendn peroneo corto (marcadamente atenuado) y tendinosis avanzada del tendn peroneo largo, con engrosamiento y degeneracin mucoide intrasustancial.
Fig. 18. Rotura longitudinal completa del tendn peroneo corto. Peroneus quartus. Imagen axial potenciada en FFE T2. Se observa divisin del tendn peroneo corto en dos hemitendones y un grueso tendn accesorio posterior al tendn peroneo largo (peroneus quartus).
Fig. 20. Luxacin crnica de los tendones peroneos. Corte axial potenciado en T1. Se evidencia luxacin de los tendones peroneos y una escotadura retromaleolar convexa.
longitudinales del tendn peroneo lateral corto en la serie de Rosenberg.62 Las roturas del tendn peroneo largo son ms frecuentes en localizacin distal cuando el tendn rodea el cuboides o a la altura del tubrculo peroneo del calcneo (Fig. 19). Estas roturas se relacionan con fuerzas de friccin y debilitacin mecnica del tendn a dichos niveles. Los patrones RM de rotura del peroneo lateral largo son similares a los descritos previamente para otros tendones. La luxacin de los tendones peroneos es relativamente infrecuente. Se produce por una contraccin violenta de los msculos peroneos en la dorsiflexin forzada del pie, produciendo rotura o despegamiento del periostio en la insercin del retinculo peroneo superior en el margen lateral del peron.54 Esto permite a los tendones dislocarse fuera de la escotadura peronea. La mayora de lesiones agudas ocurren en la prctica deportiva, especialmente en el esqu. Las lesiones crnicas se asocian con incompetencia traumtica, ausencia congnita o laxitud del retinculo peroneo superior. Las luxaciones congnitas de los tendones peroneos en el pie calcneo valgo tambin son frecuentes. Variantes en la forma de la escotadura peronea como una escotadura plana o convexa predisponen a la dislocacin recurrente de los tendones peroneos. La existencia de ocupacin de la escotadura peronea por una implantacin baja del vientre muscular del peroneo corto o la presencia de un peroneus quartus pueden ser tambin predisponentes a la dislocacin. Las roturas longitudinales de los tendones peroneos ocurren en un alto porcentaje de los pacientes con dislocacin recurrente.
bin se observa edema y sensibilidad a lo largo del trayecto de los tendones peroneos. La dislocacin de los tendones peroneos puede ser provocada por la eversin activa contra resistencia. La RM permite identificar con facilidad la posicin de los tendones peroneos con respecto a la escotadura peronea y las posibles lesiones o variantes anatmicas asociadas, facilitando el planteamiento teraputico (Fig. 20).6, 54, 74 El tratamiento est sometido a mltiples controversias. La inmovilizacin con yeso puede ser utilizada en las dislocaciones agudas pero frecuentemente fracasa. La reparacin quirrgica est indicada en las dislocaciones recurrentes y dolorosas, existiendo una gran variedad de procedimientos incluyendo reparacin del retinculo peroneo superior roto, insercin peristica, tenoplastia, agrandamiento de la escotadura peronea, reseccin de los msculos anmalos.....
vo de pie plano doloroso en mujeres de mediana edad y mayores sin historia significativa de antecedente traumtico. Las roturas traumticas agudas son menos frecuentes y generalmente ocurren en jvenes deportistas. El microtraumatismo repetido con degeneracin crnica del tendn sera la principal causa de rotura. Factores predisponentes seran la existencia de deformidad en pie plano, artritis, obesidad y administracin local o sistmica del esteroides.40 El tendn tibial posterior se rompe con mayor frecuencia a la altura del malolo medial, donde el tendn se encuentra sometido a una importante fuerza friccional contra el malolo interno y existe una zona hipovascular en el tendn inmediatamente distal al malolo interno. Generalmente tenosinovitis, tendinosis y peritendinosis preceden a la rotura. La avulsin del tendn tibial posterior de su insercin navicular puede producirse con menor frecuencia. La presentacin clnica es bastante caracterstica, con dolor y edema a lo largo del curso del tendn. La exploracin fsica demuestra una deformidad del pie en plano y pronacin con el retropie en valgo.6 La RM permiten una adecuada valoracin de las lesiones del tendn tibial posterior, siendo la tcnica de eleccin.6, 67 En RM la patologa tendinosa muestra una mayor extensin de la observada quirrgicamente, al demostrar la patologa intratendinosa. Los hallazgos RM se correlaciona mejor con el seguimiento clnico que la valoracin quirrgica.6 Se han descrito tres patrones de rotura del tendn tibial posterior.6 El tipo 1 corresponde a microrroturas y desgarros longitudinales intratendinosos. El tendn aparece engrosado por edema, hemorragia y cicatrizacin intrasustancial. En RM el tendn aparece hipertrofiado. Pierde su morfologa ovoide adoptando una morfologa redondeada y se observan focos de hiperseal intratendinosos en T1 y densidad protnica en relacin con pequeos desgarros longitudinales (Fig. 21). En las roturas tipo 2 la degeneracin tendinosa progresa, observndose elongacin y adelgazamiento focal. Clnicamente el tipo 2
Los pacientes con luxacin recurrente de los tendones peroneos presentan clnicamente dolor, chasquidos, debilidad y sensacin de inestabilidad en la regin lateral del tobillo. Tam-
El tendn tibial posterior discurre inmediatamente por detrs del maleolo medial, por delante de los tendones flexor largo de los dedos y del primer dedo respectivamente. Presenta una insercin principal en el tubrculo del escafoides. Tambin existen fibras que se insertan en la superficie anterior del cuneiforme medial y base del primer metatarsiano. En ocasiones, existe un sesamoideo denominado os tibiale externum en localizacin intratendinosa, inmediatamente proximal a su insercin escafoidea. La mayora de las roturas del tendn tibial posterior son crnicas. Generalmente se presentan con un cuadro progresi-
Fig. 21. Tendinosis y rotura del tendn tibial posterior en una mujer de 60 aos. Corte sagital potenciado en T1. Engrosamiento, alteracin de seal e irregularidad del tercio distal del tendn tibial posterior.
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CAPTULO 7
Tendones extensores
Las roturas de los tendones extensores son infrecuentes, dentro de estos el ms frecuentemente afectado sera el tendn tibial anterior. El tendn tibial anterior es susceptible al desarrollo de peritendinosis y tendinosis por su localizacin superficial en el tobillo, siendo vulnerable a la irritacin por los zapatos altos, botas y esqus. La tenosinovitis puede asociarse con trastornos inflamatorios como artritis reumatoide, infecciones y pie diabtico. La rotura del tendn tibial anterior se produce en la regin comprendida entre el retinculo extensor y su insercin en la zona interna del cuneiforme medial y base del primer metatarsiano (Fig. 24). Se producen con mayor frecuencia en deportistas. El mecanismo lesional sera la flexin plantar forzada del pie contra una dorsiflexin activa. Tambin pueden verse roturas espontneas en individuos mayores de 50 aos. La rotura tendinosa produce debilidad en la dorsiflexin y dificultad para la marcha.
Fig. 23. Rotura aguda traumtica de la regin distal del tendn flexor largo del primer dedo. Corte sagital potenciado en T2 con tcnica de supresin grasa. Solucin de continuidad completa del flexor largo del primer dedo a la altura de articulacin metatarso-falngica (flecha). Luxacin de la articulacin metatarso-falngica y contusiones asociadas en cabeza del primer metatasiano y falange proximal. Fig. 22. Luxacin aguda del tendn tibial posterior. Corte sagital potenciado en T1. Se observa el tendn tibial posterior en situacin anterior al maleolo interno (flecha) y una pequea zona de contusin sea en el maleolo.
PATOLOGA SEA
matorios e inmovilizacin. La ciruga se reserva para casos refractarios al tratamiento. Las roturas del flexor largo del primer dedo son bastante raras, se describen en bailarinas y deportistas y pueden ocurrir tanto en el tobillo como en el mediopie y el antepie. Las roturas como complicacin de la reparacin del hallux valgus se localizan distalmente a lo largo de la superficie plantar del pie. La RM permite un diagnstico preciso del espectro lesional que afecta al tendn extensor del primer dedo, demostrar anomalas asociadas y predisponentes. El engrosamiento del tendn y focos de seal heterognea se observan en la tendinosis y en la rotura parcial. La existencia de una loculacin lquida proximal al tnel fibroso astragalino se ha descrito asociada a tenosinovitis estenosante. La RM muestra una gran eficacia diagnstica en las roturas parciales y completas del tendn flexor largo de los dedos. La RM es til para valorar el grado de retraccin tendinosa y estado de los mrgenes tendinosos (Fig. 23). La RM tambin es de utilidad para distinguir las roturas de este tendn de otras condiciones clnicamente similares como sesamoiditis, osteonecrosis o fractura de los sesamoideos. En el diagnstico RM hay que tener en cuenta dos posibles causas de error diagnstico, el ngulo mgico en este tendn en su trayecto bajo el sustentaculum tali y la presencia de lquido en la vaina tendinosa. En el 20% de los individuos existe comunicacin entre la vaina del tendn flexor largo del primer dedo y la articulacin del tobillo. Generalmente, existe correlacin entre el volumen de lquido existente en la vaina tendinosa y en la articulacin del tobillo. La existencia de una gran cantidad de lquido en la vaina tendinosa con poco lquido en la articulacin del tobillo indicara la existencia de patologa tendinosa. Tambin es frecuente observar una pequea cantidad de lquido en la encrucijada de Henry en individuos asintomticos.
Contusiones seas
Las contusiones seas son microfracturas trabeculares, sin fractura cortical, con hemorragia, edema e hiperemia medular asociados. Generalmente consecuencia de traumatismo directo o asociadas a lesiones ligamentosas o tendinosas. Son lesiones ocultas en radiologa convencional.
atraviesa un tnel osteofibroso entre los tubrculos medial y lateral en la regin posterior del astrgalo. Se dirige distalmente por debajo del sustentaculum tali y recorre la regin plantar del pie. En el compartimento medio del pie el tendn se cruza con el tendn flexor largo de los dedos (encrucijada de Henry). Pasa entre los sesamoideos medial y lateral del primer dedo hasta insertarse en la base de la falange distal del primer dedo. La tendinosis y tenosinovitis del flexor largo del primer dedo generalmente se relacionan con actividades que requieren posicin forzada de puntillas como jugadores de ftbol o bailarinas. Son ms frecuentes en el tnel osteofibroso que se forma entre los tubrculos medial y lateral del astrgalo. La friccin directa del tendn contra los mrgenes seos del tnel es el origen ms frecuente de estas entidades. Determinadas variantes anatmicas como un os trigonum prominente o la implantacin baja del vientre muscular del flexor largo del primer dedo pueden producir atrapamiento e irritacin crnica del tendn. La tendinosis y tenosinovitis puede tambin ocurrir en la base del primer metatarsiano (encrucijada de Henry) y bajo la cabeza del primer metatarsiano. Ocasionalmente, se puede producir un cuadro de tenosinovitis estenosante que conduce a limitacin o incapacidad para extender la primera articulacin metatarso-falngica, entidad denominada hallux rigidus funcional. Tendinosis y tenosinovitis se manifiestan como dolor y edema por detrs del malolo medial, as como dolor a la palpacin a lo largo del curso del tendn. El tratamiento es generalmente conservador de forma inicial con reposo, antiinfla-
Fig. 24. Rotura parcial degenerativa del tendn tibial anterior. Corte sagital potenciado en T2 con tcnica de supresin grasa. Engrosamiento (tendinosis) y desgarro parcial amplio del tendn tibial anterior a la altura del retinculo flexor (flecha). Edema secundario en partes blandas adyacentes.
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Fracturas
Las fracturas de estrs se dividen en fracturas de fatiga (ocurren en un hueso normal por una sobrecarga repetida) y fracturas por insuficiencia (hueso anormal con un estrs normal).2, 46, 75 Las fracturas de estrs son frecuentes en la prctica deportiva.52 Las localizaciones ms frecuentes en el tobillo y pie son la metfisis tibial distal (Fig. 25), el cuello del astrgalo, el escafoides (Fig. 26), el calcneo, la cabeza de los metatarsianos y los sesamoideos del primer metatarsiano.6, 52 Las fracturas de estrs pueden ocurrir en mltiples localizaciones, al mismo tiempo o de forma sincrnica, pudiendo unas ser sintomticas y otras no. Las reacciones de estrs probablemente representan el estadio inicial de las fracturas de estrs y se observan en RM como cambios inflamatorios y edema mal definido en el margen peristico o endstico.52
Fig. 26. Fractura de estrs de escafoides en un jugador profesional de ftbol. Corte sagital potenciado en T1. Tracto de fractura hipointenso perpendicular a la articulacin astrgalo-escafoidea y edema perilesional (hiposeal mal definida en el escafoides).
Las fracturas de fatiga ocurren con mayor frecuencia en el calcneo, en pacientes con artritis reumatoide o con trastornos neurolgicos.55 Generalmente, se localizan en la regin posterior o posterosuperior del calcneo y tienen una orientacin vertical. La radiologa convencional suele ser negativa, especialmente en estadios iniciales. El seguimiento radiolgico consigue realizar el diagnstico en nicamente el 50% de los casos. Pueden detectarse con gammagrafa, no obstante, esta tcnica es inespecfica y proporciona escasa informacin anatmica. En RM aparecen como bandas lineales hipointensas, que pueden extenderse al cortex, rodeadas por reas mal definidas de hemorragia y edema, con un comportamiento de seal hipointenso en T1 e hiperintenso en T2 y STIR.52 Ocasionalmente, en fases iniciales, pueden manifestarse por alteracin de seal sin que se identifique el foco de fractura.46 Se plantea el diagnstico diferencial con contusin, artropata, osteomielitis, neoplasia u otros procesos de la mdula sea. La radiologa convencional constituye el principal mtodo de imagen en la valoracin de la patologa sea traumtica. No obstante, la capacidad de la RM para detectar edema seo hace que sea la tcnica de eleccin cuando se sospecha una fractura oculta. Las macrofracturas ocultas del tobillo y pie ocurren con mayor frecuencia en el astrgalo y calcneo, dada su compleja anatoma y la superposicin de estructuras en las proyecciones radiolgicas convencionales.
Fig. 28. LOC estadio III en la cpula astragalina medial. Imagen sagital potenciada en T1. El estudio RM muestra un fragmento inestable y desvitalizado (hipointenso en todas las secuencias de pulso).
El estadiaje de estas lesiones se realiza con un sistema similar al de Bernt y Harty, propuesto por Anderson, en cuatro grados, en funcin de la integridad del cartlago articular y el grado de despegamiento del fragmento subcondral. En el estadio I se observa un cartlago articular intacto con alteracin de seal del hueso subcondral. La radiologa convencional es negativa en este estadio. Las lesiones estadio II se dividen en estadio IIa, dnde se observa un quiste subcondral y estadio IIb, con despegamiento parcial del cartlago y del fragmento subcondral. En el estadio III el fragmento osteocondral se encuentra completamente despegado pero sin desplazamiento. El estadio IV se caracteriza por la existencia de un fragmento o fragmentos osteocondrales libres. La principal ventaja de la RM con respecto al resto de tcnicas diagnsticas es la posibilidad de determinar la estabilidad del fragmento osteocondral, con importancia capital en la eleccin del tratamiento ms adecuado. El tratamiento de las LOC se basa en la estabilidad del fragmento osteocondral. Si el fragmento est estable se realiza tratamiento conservador. En los fragmentos inestables se realiza reinsercin o reseccin y perforaciones seas.
Lesiones osteocondrales
Lesin osteocondral (LOC) del astrgalo es un trmino generalmente aceptado que incluye fractura transcondral, fractura osteocondral, osteocondritis disecante y fracturas de la cpula astragalina. En la actualidad, se piensa que la prctica totalidad de las mismas son secundarias a traumatismo con rotura del cartlaFig. 27. LOC estadio I en la vertiente medial de la cpula astragalina y sndrome del seno del tarso en un paciente con rotura crnica del LPAA y LPC. Imagen sagital potenciado en T1. Foco bien definido de alteracin de seal en el hueso subcondral de la regin posteromedial de la cpula astragalina con cartlago articular intacto. Ocupacin difusa del seno del tarso por un tejido hipointenso en T1 y heterogneo en T2 (cambios inflamatorios y fibrosis).
Osteonecrosis
La osteonecrosis o necrosis avascular (NAV) se define como la muerte de elementos celulares seos y medulares como consecuencia de una interrupcin o disminucin significativa de la vascularizacin sea. La NAV puede ser espontnea (primaria o
Fig. 25. Fractura de estrs en metfisis tibial distal. Corte coronal potenciado en T1. Tracto lineal horizontal de fractura en tibia distal con importante edema seo y en tejido subcutneo adyacentes.
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CAPTULO 7
En RM los infartos seos muestran una lnea serpiginosa que corresponde al anillo de esclerosis reactiva y una regin central isointensa a la mdula grasa (Fig. 33). El diagnstico diferencial incluira osteomielitis, tumores, fractura de estrs, distrofia simptica refleja y encondroma.72
Coalicin tarsiana
La coalicin tarsiana es una variante del desarrollo resultado de la segmentacin incompleta de los precursores cartilaginosos de los huesos del tarso. Las coaliciones tarsianas son uniones congnitas entre dos o ms de los huesos del tarso por un puente seo, cartilaginoso o fibroso. Las coaliciones calcaneonavicular y talocalcanea son las ms frecuentes, representando aproximadamente el 90%.71 Pueden ser uni o bilaterales, con predominancia masculina, y ocurren en aproximadamente el 1.5% de la poblacin, aunque su frecuencia generalmente se infravalora por la dificultad de su deteccin con radiologa convencional. El cuadro clnico de presentacin generalmente consiste en un pie plano espstico doloroso. Otras formas clnicas de presentacin seran la deformidad espstica en varo, el dolor persistente tras esguince de tobillo o el dolor insidioso del mediopi o retropi. Algunos pacientes son asintomticos. El TC permite diagnosticar las coaliciones seas.56 La RM es la tcnica de eleccin en las coaliciones fibrosas y cartilaginosas.25, 34, 56, 79 En las coaliciones seas se observa una comunicacin completa entre la mdula sea de huesos adyacentes (hiperseal uniforme en T1). En las coaliciones fibrosas se observan unos
Fig. 32. NAV del sesamoideo medial del primer dedo. Corte coronal potenciado en T1. Hiposeal difusa del sesamoideo medial que no mostraba captacin tras la administracin de gadolinio. La reseccin quirrgica y el anlisis histolgico de la pieza confirmaron el diagnstico de NAV. Fig. 30. NAV espontnea del astrgalo. Corte sagital potenciado en T1. Extensa zona hipointensa en la cpula astragalina y edema en cuerpo del astrgalo.
cos. En RM se observa una afectacin difusa con morfologa y comportamiento de seal superponible a los infartos seos (Fig. 29).72 La NAV idioptica puede ser bilateral. En RM se observa un foco necrtico subcondral con extenso patrn de edema perilesional. El foco necrtico presenta un comportamiento de seal hipointenso en T1 y variable en T2 (Fig. 30). El edema o hiperemia perilesional muestra un comportamiento hipointenso en T1 e hiperintenso en T2 o secuencias STIR.72 NAV del escafoides La osteonecrosis del escafoides tarsiano puede ser primaria (enfermedad de Muller Weiss) (Fig. 31) o secundaria a nu-
merosas condiciones predisponentes incluyendo traumatismo, artritis reumatoide, lupus sistmico e insuficiencia renal. La NAV espontnea es ms frecuente en mujeres con afectacin bilateral.31, 72 NAV de las cabezas de los metatarsianos (enfermedad de Freiberg) La osteonecrosis de las cabezas de los metatarsianos afecta con mayor frecuencia al segundo metatarsiano y ocasionalmente al tercero y cuarto. Predomina en mujeres adolescentes entre 13 y 18 aos. La RM permite el diagnstico y tratamiento precoz antes de que se desarrollen los hallazgos radiogrficos caractersticos de irregularidad y colapso epifisario e hipertrofia diafisaria. En RM se observa precozmente reas de hiposeal subcondral e hiperemia en T2 y STIR.72 NAV de los sesamoideos del primer metatarsiano De origen desconocido aunque generalmente se considera de etiologa traumtica. Ocurre con mayor frecuencia en deportistas y bailarinas. La RM permite el diagnstico preciso y diferenciar la NAV de otras patologas de los sesamoideos como fracturas de estrs o sesamoiditis (Fig. 32).38, 72 Infartos seos Los infartos seos afectan frecuentemente a la metfisis de la tibia distal, difisis de los metatarsianos y ocasionalmente al calcneo. Los hallazgos radiogrficos son caractersticos en los infartos seos maduros, con una zona densamente calcificada con bordes serpiginosos en la cavidad medular, rodeando un rea radiolucente. En los estadios iniciales la apariencia radiogrfica es inespecfica observndose nicamente rarefaccin sea moteada con ligera reaccin esclerosa. La osteomielitis y lesiones malignas pueden tener una apariencia radiolgica similar.
Fig. 29. NAV secundaria a tratamiento esteroideo en paciente con lupus sistmico. Corte sagital potenciado en T1. Extenso foco necrtico en cuerpo del astrgalo con mrgenes serpiginosos.
Fig. 31. NAV espontnea de escafoides. Corte sagital potenciado en T1. Hiposeal difusa del escafoides tarsiano. En controles posteriores se observ evolucin de la NAV con colapso y fragmentacin dorsal del escafoides.
Fig. 33. Infartos en metfisis y epfisis tibial distal. Corte sagital potenciado en T1. Se observa un infarto metafisario tpico, mrgenes serpiginosos y reborde escleroso, y un infarto epifisario posterior con apariencia similar a la NAV subcondral.
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CAPTULO 7
Fig. 36. Sndrome del os trigonum. Corte sagital potenciado en T2 con tcnica de supresin grasa. Alteracin de seal en la sincondrosis, edema en os trigonum y tubrculo posterior del astrgalo y sinovitis posterior del tobillo. Tenosivitis del flexor largo del primer dedo asociada.
Osteomielitis
Fig. 34. Coalicin astrgalo-calcnea fibrosa. Corte coronal potenciado en T2. Se observa tejido fibroso, hipointenso en todas las secuencias de pulso, interpuesto en la articulacin subastragalina. La articulacin presenta una oblicuidad anormal y unos mrgenes articulares irregulares. Fig. 35. Sndrome del escafoides accesorio. Se observa un escafoides accesorio con morfologa triangular (tipo 2), alteracin de seal en la sincondrosis y edema en la regin adyacente del escafoides.
En la edad peditrica la osteomielitis es consecuencia generalmente de una diseminacin hematgena, mientras que en el adulto es con mayor frecuencia secundaria a diseminacin desde un foco sptico de partes blandas contiguo, en pacientes con diabetes mellitus, arteriosclerosis o ulceraciones cutneas. Con menor frecuencia puede ser secundaria a un traumatismo penetrante.
En el nio la localizacin ms frecuente es la regin adyacente al cartlago epifisario, mientras que en pacientes diabticos tpicamente se afectan las zonas de presin (zona inferior del calcneo o cabezas de los metatarsianos). La RM es la tcnica de imagen de eleccin en el diagnstico de la osteomielitis. Tiene una sensibilidad equivalente o superior a la gammagrafa y permite mostrar con precisin la extensin de la afectacin sea y de partes blandas, facilitando un planteamiento teraputico ms adecuado.25, 32, 36, 60 En RM la osteomielitis aparece como reas mal definidas de hiposeal en T1 e hiperseal en T2 y STIR. Las secuencias T2 con supresin grasa y STIR son muy sensibles pero con frecuencia sobreestiman la extensin real de la infeccin. En las secuencias T1 con supresin grasa tras administracin de contraste se delimita mejor la extensin del proceso (Fig. 37). En la osteomielitis secundaria a extensin desde partes blandas se observa perdida de la hiposeal cortical normal y cambios edematosos en la superficie peristica. El diagnstico diferencial entre neuroartropata diabtica y osteomielitis es un problema diagnstico frecuente en RM. La identificacin de rotura cortical y hallazgos en partes blandas (abscesos, tractos sinusales, celulitis) puede ayudar a mejorar la especificidad del diagnstico de osteomielitis. Sin embargo, en ocasiones los hallazgos son inespecficos y deben ser valorados en el contexto clnico y con seguimiento RM.12
mrgenes articulares irregulares, interdigitados, con una banda de hiposeal interpuesta (Fig. 34). Las coaliciones cartilaginosas muestran una banda lineal con mrgenes lisos de seal intermedia. En las coaliciones talocalcneas se observan signos secundarios como una oblicuidad anormal de la faceta media de la articulacin subastragalina, mejor visualizada en imgenes axiales oblicuas, y un pico astragalino dorsal en los cortes sagitales.56, 79
Sndromes osiculares
Se han descrito mltiples osculos accesorios en el tobillo y pie. Algunos de estos se asocian con sndromes dolorosos clnicamente inespecficos y que pueden ser diagnosticados con RM. Sndrome del escafoides accesorio El hueso escafoides accesorio se localiza en la vertiente posteromedial del escafoides. Es una variante normal presente en el 4-21% de la poblacin.51 Pueden producirse lesiones traumticas de la sincondrosis, especialmente en mujeres jvenes, ocasionando dolor local. En RM se observa irregularidad e hiperseal en secuencias T2 en la sincondrosis y edema en el escafoides accesorio y margen escafoideo (Fig. 35).51, 72 El tratamiento consiste generalmente en la reseccin del escafoides accesorio.
Sndrome del os trigonum En aproximadamente el 20% de la poblacin se observa un osculo accesorio posterolateral, denominado os trigonum.48 Este osculo aparece entre los 7 y los 13 aos de edad y generalmente se fusiona con el astrgalo formando la apfisis de Stieda, que cuando persiste en el adulto se une por una sincondrosis al tubrculo posterolateral del astrgalo. En actividades que implican una constante posicin del tobillo en flexin plantar como bailarines, jugadores de ftbol y lanzadores de jabalina se pueden producir lesiones agudas o estrs crnico de este osculo accesorio, frecuentemente asociadas con tenosinovitis del flexor largo del primer dedo adyacente.37, 72, 78 Los sntomas del sndrome del os trigonum incluyen dolor crnico o recurrente, rigidez, dolor y edema de partes blandas en la regin posterior de la articulacin del tobillo. La RM permite identificar el edema seo, confirmar la fractura o el ensanchamiento de la sincondrosis y la tenosinovitis o tendinosis del tendn flexor largo del primer dedo asociada (Fig. 36).37, 72, 78 El tratamiento consiste inicialmente en inmovilizacin. Si fracasa el tratamiento conservador se realiza reseccin del os trigonum. En caso de asociacin con tenosinovitis puede realizarse liberacin del tendn flexor largo del primer dedo. Otros sndromes osiculares menos frecuentes seran el sndrome del os peroneum, asociado a lesiones del tendn peroneo largo, y el sndrome del os cuboideum secundum.
Artritis
Las manifestaciones radiolgicas de las artritis seropositivas y seronegativas que afectan al tobillo y pie incluyen erosiones articulares, erosiones seas, bursitis retrocalcnea, roturas tendinosas y en estadios tardos anquilosis sea. En general, los hallazgos radiolgicos son relativamente inespecficos e indican nicamente la existencia de un proceso inflamatorio. La RM es de utilidad en la valoracin de las artropatas, mostrando con precisin alteraciones seas y de partes blandas (erosiones seas, pequeas cantidades de lquido en las vainas tendinosas, ar-
Fig. 37. Osteomielitis hematgena de calcneo en un paciente con adiccin a drogas por va parenteral. Corte sagital potenciado en T1 con supresin grasa. Extensa lesin ltica e intensa captacin perilesional del contraste. La utilizacin de gadolinio facilita la valoracin de la extensin del proceso.
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pueden calcificarse e incluso osificarse. Este proceso puede ocurrir en cualquier articulacin, bursa o vaina tendinosa. Ocurre predominantemente en individuos jvenes y de mediana edad. La afectacin es generalmente monoarticular. En orden de frecuencia se localiza en la rodilla, codo, hombro, cadera y tobillo. 80 Estas lesiones aparecen en la radiologa convencional como calcificaciones u osificaciones intraarticulares y ocasionalmente con erosiones por presin. Cuando estn ausentes las calcificaciones, la radiologa convencional puede mostrar nicamente derrame articular y erosiones. En RM, los hallazgos varan en funcin del grado de calcificacin u osificacin. Pueden evidenciarse mltiples cuerpos intraarticulares libres con un comportamiento de seal variable (Fig. 40). Si el grado de calcificacin u osificacin es mnimo, los cuerpos libres pueden pasar desapercibidos.80 La artro-RM permite detectar con mayor fiabilidad los cuerpos osteocondrales libres. La reseccin de cuerpos articulares libres y sinovectoma son los tratamientos de eleccin.
Fig. 38. Hemofilia. Imagen sagital potenciada en T2 con tcnica de supresin grasa. Se observa una sinovitis difusa en articulaciones tibioastragalina y subastragalina con depsitos de hemosiderina (marcadamente hipointensos en todas las secuencias de pulso). Fig. 39. Sinovitis villonodular pigmentada. Imagen sagital potenciada en FFE T2. Se evidencia un marcado pinzamiento de la articulacin tibio astragalina con mltiples quistes subcondrales. Extensos depsitos de hemosiderina en articulacin del tobillo y vainas tendinosas con artefacto de susceptibilidad magntica (el efecto paramagntico de la hemosiderina es especialmente patente en este tipo de secuencias).
Gangliones
Los gangliones qusticos son quistes uniloculares o multiloculares con contenido mucoide, tapizados por una membrana sinovial y rodeados por una cpsula fibrosa. Pueden comunicar con una articulacin o vaina tendinosa adyacente pero tambin pueden ser lesiones independientes. La localizacin
hemartros. Este proceso puede conducir a una artropata severa e incapacitante con deformidad secundaria del pie en equino, varo o cavo. El codo, la rodilla y el tobillo son las articulaciones afectadas con mayor frecuencia, pero durante la segunda dcada de la vida el tobillo es la ms frecuente.80 En RM se observan reas de hiposeal por el depsito de hemosiderina en la sinovial hipertrfica, asociadas con otros signos de artritis como pinzamiento del espacio articular, quistes, erosiones y esclerosis (Fig. 38).80 Estos hallazgos son inespecficos y pueden ser vistos en otros procesos como la sinovitis villonodular pigmentada, artritis reumatoide, gota, hemangioma intraarticular y artropata amiloide, pero en un contexto clnico adecuado son sugestivos de artropata hemoflica. En casos graves, la valoracin con RM del grado de hipertrofia sinovial puede ser necesaria para planificar la sinovectoma.
llo representa nicamente el 1. 5% -3% de los casos. Ocurre generalmente entre los 20 y los 50 aos y puede presentarse como una masa focal o como un proceso difuso que afecta a toda la cavidad articular. Clnicamente, produce dolor y derrame articular de larga duracin. La mayora de las lesiones presentan un crecimiento lento y progresivo. Histolgicamente, la SVNP se caracteriza por inflamacin sinovial con proliferacin de clulas gigantes y colgeno y macrfagos cargados con lpidos. En RM se observan caractersticamente reas focales de hiposeal en todas las secuencias de pulso por el efecto paramagntico de la hemosiderina (Fig. 39).59, 80 En ocasiones pueden verse reas de hiperseal en secuencias T1, como consecuencia de la presencia de grasa o hemorragia sinovial. Generalmente existe derrame articular. El tratamiento es frecuentemente quirrgico e incluye reseccin de la lesin. No obstante, la tasa de recurrencias es de aproximadamente un 10-20% en las formas focales y superior al 50% en las difusas.
Condromatosis sinovial
La condromatosis sinovial es un proceso caracterizado por metaplasia sinovial que conduce a la formacin de mltiples ndulos cartilaginosos intraarticulares de diversos tamaos que
Fig. 40. Condromatosis sinovial. Corte sagital potenciado en T2 con supresin grasa. Marcado engrosamiento sinovial difuso del tobillo y mltiples cuerpos osteocondrales libres hipointensos, ms abundantes en receso articular anterior.
Artropata hemoflica
En los pacientes con hemofilia se puede producir hipertrofia e inflamacin sinovial secundaria a episodios repetidos de
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CAPTULO 7
Fig. 43. Pie diabtico: neuroartropata. Corte sagital potenciado en T1. Alteracin de seal irregular en las estructuras seas del mediopi, cambios hipertrficos en la regin dorsal del escafoides, subluxacin astrgalo-escafoidea, sinovitis y edema de partes blandas adyacentes.
Fig. 41. Ganglin qustico con origen en la vertiente posterior de la articulacin tibioastragalina. Imagen sagital potenciada en T2 con supresin grasa. Voluminosa lesin qustica homognea en la regin posterior del tobillo.
ms frecuente es la mueca, seguida del tobillo y la rodilla. En el tobillo y pie, se encuentran con mayor frecuencia en la regin dorsal o en el seno del tarso.6 Estas lesiones son ms frecuentes en la segunda a cuarta dcadas de la vida, y se presentan clnicamente como masas focales que producen dolor sordo. Si la lesin se sita adyacente a una vaina tendinosa puede limitar la movilidad. Ocasionalmente, la lesin puede producir una neuropata compresiva si se encuentra adyacente a un nervio perifrico.55 Radiologicamente, puede verse una masa de partes blandas, pero si se localiza en tejidos blandos profundos, la radiografa convencional puede ser completamente normal. En RM los gangliones aparecen como masas hipointensas en T1 e hiperintensas en T2 (Fig. 41). Normalmente, se encuentran bien delimitadas por una cpsula fibrosa. Cuando existe un pedculo de comunicacin con una articulacin o vaina tendinosa adyacente se demuestra generalmente con facilidad en RM.6 La RM permite diagnosticar gangliones en pacientes que muestran cuadros dolorosos inespecficos del tobillo y pie. El tratamiento consiste en excisin del ganglin para evitar la recurrencia local.
muestra hipointensidad en T1 e hiperintensidad en T2. Sin embargo, en ocasiones los cambios de seal son indistinguibles en ambas entidades y el diagnstico diferencial RM imposible.6, 19 En pacientes diabticos con sospecha de infeccin del pie se recomienda la siguiente estrategia. Si la radiologa convencional no muestra alteraciones y se puede permitir una espera de 24 horas, se realiza gammmagrafa con Tc 99m MDP e indio 111 marcado con leucocitos. Se realiza gammagrafa por su alta sensibilidad y bajo coste. La ecografa puede ayudar a demostrar la presencia de colecciones lquidas potencialmente drenables. Si la radiografa muestra alteraciones, existen cambios postquirrgicos o se precisa un diagnstico urgente, la RM se realiza previa a instaurar un tratamiento mdico o quirrgico.6
Pie diabtico
La combinacin de vasculitis, infeccin, y neuroartropata en el pie de pacientes con diabetes constituye una entidad cl-
Fig. 42. Pie diabtico: osteomielitis. Imagen sagital potenciada en T1. Extensa ulceracin plantar y osteomielitis por contiguidad, observndose irregularidad de la cabeza del metatarsiano adyacente y alteracin de seal en cabeza y difisis metatarsal.
brosos que van desde el retinculo flexor a la regin medial del calcneo que contribuyen a que pequeas lesiones produzcan sntomas por traccin de los septos.21 Generalmente, el nervio tibial posterior se divide en el tnel del tarso en sus ramas terminales, los nervios plantar medial y lateral. El nervio calcneo medial responsable de inervacin sensitiva del taln tiene un origen variable. Puede originarse directamente del nervio tibial posterior o del nervio plantar lateral. En ocasiones, se origina de varias ramas. El STT se caracteriza por dolor y parestesias en la regin plantar del pie y de los dedos producidos por atrapamiento o compresin del nervio tibial posterior y sus ramas.3 Los sntomas difieren en funcin del sitio de compresin. El sndrome es ms frecuentemente unilateral a diferencia del sndrome del tnel carpiano que es generalmente bilateral. Se han descrito mltiples causas intrnsecas y extrnsecas del STT. Dentro de las causas intrnsecas frecuentes estaran los gangliones qusticos, tenosinovitis de los flexores, tumores de origen nervioso, varices, lipomas, hipertrofia sinovial y tejido cicatricial. Las deformidades del pie, hipertrofia muscular, msculos accesorios, osculos accesorios (os trigonum) y pronacin excesiva durante la prctica de algunos deportes son algunas de las causas extrnsecas de este sndrome. Los corredores son especialmente susceptibles a desarrollar un sndrome del tnel tarsiano (pie de corredor) por el atrapamiento del nervio plantar medial cuando pasa bajo el msculo abductor del primer dedo como consecuencia de la posicin en valgo del pie durante la carrera. Los msculos accesorios relacionados con el sndrome son el peroneus quartus, el soleo accesorio, peroneocalcneo interno, tibiocalcneo interno y flexor digital accesorio. Estos msculos se originan de la regin distal de tibia y peron y se extienden hasta insertarse en la vertiente medial del calcneo. En su trayecto hasta su insercin pasan adyacentes al tnel tarsiano. Con el ejercicio, pueden comprimir el nervio tibial posterior o sus ramas, produciendo un STT. En aproximadamente el 50% de los casos la causa del sndrome del tnel tarsiano no se identifica. Clnicamente, los pacientes presentan un dolor insidioso, parestesias y hormigueos a lo largo de las regiones medial y plantar del pie y del primer dedo que se agravan con el apoyo. El taln generalmente se encuentra respetado dado que la rama calcnea medial se afecta con menor frecuencia. El dolor se exacerba con el ejercicio, aunque en algunos casos ocurre tambin en reposo. En estos casos, el xtasis venoso se ha implicado como una etiologa potencial. La existencia de sntomas nerviosos motores es menos frecuente, aunque ocasionalmente pueda verse atrofia muscular en fases tardas. El principal hallazgo en la exploracin fsica es la reproduccin de los sntomas al percutir sobre el tnel del tarso (signo de Tinel). Como en la mayora de las neuropatas compresivas los resultados electromiogrficos son generalmente positivos, aunque en estadios precoces pueden ser falsamente negativos. La RM es la tcnica de eleccin en la valoracin del SST al permitir definir con precisin las estructuras anatmicas del t-
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CAPTULO 7
Fascitis plantar
La fascia plantar es una aponeurosis fibrosa que se extiende desde la tuberosidad calcnea posteromedial hasta las falanges proximales. Tiene tres componentes diferenciados: medial, central y lateral. El componente central es el principal. Tiene una funcin de soporte mecnico de los arcos longitudinales del pie al unir los tres principales puntos de apoyo: el calcneo y las cabezas del primer y quinto metatarsianos.42, 55 La fascitis plantar se produce por un traumatismo repetitivo y estrs mecnico que conduce a microrroturas de la fascia e inflamacin de la fascia y tejidos blandos perifasciales.9, 30, 41 Es bilateral en un tercio de los casos. Se asocia frecuentemente con sobrecarga mecnica relacionada con la prctica deportiva, especialmente corredores, jugadores de tenis, baloncesto y bailarines. Ocurre con mayor frecuencia en pacientes obesos. Tambin puede aparecer este sndrome en pacientes con artropata inflamatoria como enfermedad de Reiter, espondilitis anquilopoytica y psoriasis.30, 55 Los pacientes con fascitis plantar presentan dolor en la regin medial de la tuberosidad calcnea, dnde se origina la porcin central de la fascia plantar. Puede manifestarse clnicamente de forma aguda o crnica. En la presentacin aguda, el dolor ocurre en el origen de la fascia plantar y en los estadios crnicos el dolor se extiende ms distalmente. El dolor se intensifica con la actividad y se incrementa con la dorsiflexin de los dedos.9 La radiologa convencional en pacientes con fascitis plantar muestra con frecuencia la existencia de espolones calcneos. No obstante, este hallazgo es inespecfico, dado que est presente en el 25% de individuos asintomticos. Otros hallazgos radiolgicos tambin inespecficos son las erosiones en la insercin calcnea de la fascia, engrosamiento de la almohadilla grasa plantar y del rea subfascial.
Fig. 44. Neuroma de Morton. Corte coronal potenciado en T1. Se observa una lesin con morfologa en badajo de campana, en tercer espacio interdigital, rodeando al nervio interdigital. La lesin, de comportamiento hipointenso, contrasta con la grasa adyacente hiperintensa.
Neuroma de Morton
El neuroma de Morton es una masa dolorosa causada por fibrosis perineural rodeando los nervios digitales plantares, tpicamente localizado entre la cabeza del tercer y cuarto metatarsianos, en situacin profunda al ligamento metatarsiano transverso.6, 24 Ocurre en mayor frecuencia en mujeres y se localiza generalmente en el tercer espacio interdigital, aunque puede ocurrir con menor frecuencia en segundo y cuarto espacios interdigitales. El nervio interdigital afectado aparece engrosado y con frecuencia se observa una bursitis intermetatarsal asociada.6, 24 El diagnstico se basa en la sospecha clnica. Existe una gran sensibilidad a la palpacin o compresin lateral de los metatarsianos. El dolor puede irradiarse hacia los dedos y acompaarse de falta de sensibilidad. La radiologa convencional generalmente es negativa. La ecografa es una tcnica altamente sensible y especfica en el diagnstico del neuroma de Morton. Sin embargo la RM es la tcnica ms sensible y especfica, permitiendo establecer con mayor fiabilidad el diagnstico y realizar el diagnstico diferencial con otros procesos clnicamente similares como fracturas de estrs y bursitis.83 El neuroma aparece como una lesin en forma de badajo de campana entre las cabezas de los metatarsianos con seal baja o intermedia en T1 y T2 (Fig. 44).1, 6, 24 La hiposeal del neuroma de Morton se atribuye a la presencia de tejido fibroso. Las secuencias T1 son ms sensibles ya que la hiposeal del neuroma contrasta con la grasa regional hiperintensa. La administracin de contraste con secuencias T1- supresin grasa puede ser de utilidad, observndose generalmente un moderado realce.73 En secuencias T2, las lesiones hiperintensas en los espacios entre las cabezas de los metatarsianos representan bursas intermetatarsales que no deben ser confundidas con neuroma.24 Los neuromas de Morton son una entidad clnica
diferente de los neuromas plantares verdaderos. Los neuromas plantares son hiperintensos en T2 y a diferencia del Morton generalmente se encuentran en la regin plantar del pie. El tratamiento es quirrgico con reseccin de la fibrosis perineural.
Fig. 45. Fascitis plantar. Imagen sagital potenciada en T2 con supresin grasa. Ligero engrosamiento y alteracin de seal de la fascia plantar en la proximidad de su insercin calcnea. Edema en la regin adyacente de almohadilla plantar y extenso edema seo asociado en calcneo.
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CAPTULO 7
Fibromatosis plantar
La fibromatosis plantar o enfermedad de Lederhose es un proceso benigno que puede ser localmente invasivo, caracterizado por proliferacin focal de fibroblastos en el tejido subcutneo de la planta del pie.47, 53, 55 Puede asociarse con otras fibromatosis superficiales como la fibromatosis palmar. Puede tener varios grados de agresividad, presentndose como un fibroma aislado, fibroma desmoplstico, fibroma aponeurtico juvenil o fibromatosis generalizada. Las lesiones pueden ser bilaterales y frecuentemente son asintomticas.47, 53, 55 En RM este proceso generalmente est bien circunscrito en su margen inferior, siendo infiltrativo en la regin superior. Muestra un comportamiento de seal isointenso al msculo en T1 e hipointenso en T2. El realce con el contraste es variable. La RM permite definir con precisin la extensin de la lesin, dado que la reseccin incompleta puede producir una recurrencia agresiva.53, 55 La fibromatosis plantar generalmente se trata conservadoramente, salvo que existan sntomas asociados a invasin local (dolor o invasin de estructuras neurovasculares). En estos casos la reseccin debe ser amplia para evitar recidivas. El tratamiento adyuvante con metotrexate puede mejorar los resultados en las lesiones ms agresivas.55
consecuencia de traumatismos deportivos. Clnicamente, se observa calcaneodinia que aumenta con la bipedestacin. En RM se observa una alteracin de seal mal definida de comportamiento hipointenso en T1 e hiperintenso en T2, en relacin con cambios inflamatorios.55
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Bursitis
La bursa retrocalcnea se sita entre insercin del tendn de Aquiles y la regin posterosuperior del calcneo. En condiciones normales puede tener una pequea cantidad de lquido. La bursitis retrocalcnea puede producirse en pacientes con espondiloartropatas o con artritis reumatoide, en deportistas o en sujetos con calzado inadecuado. Si la bursa tiene un borde anterior convexo generalmente tiene repercusin clnica, produciendo dolor del taln, simulando patologa del tendn de Aquiles.11 La bursa aqulea superficial se encuentra entre el tendn de Aquiles y la piel. La inflamacin de esta bursa generalmente es consecuencia de irritacin mecnica por el calz a d o . 55
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CAPTULO 8
RM DE LA COLUMNA VERTEBRAL
ANA CANGA VILLEGAS Hospital Santa Cruz de Liencres. Cantabria.
INTRODUCCIN
La Resonancia Magntica (RM) ofrece ventajas nicas comparada con otros mtodos de imagen en la valoracin de multitud de trastornos espinales. Su capacidad de obtener imgenes en mltiples planos permite una visualizacin directa de la compleja anatoma espinal, proporcionando al cirujano una informacin preoperatoria exacta y completa, mejorando as la planificacin quirrgica. Esto es particularmente til en la evaluacin de deformidades espinales complejas y cuando se plantean tcnicas de ciruga mnimamente invasiva. Su superior resolucin de contraste tisular y espacial la hacen ms especfica y sensible en la valoracin de partes blandas as como en los trastornos infiltrativos de la mdula sea, metstasis, infecciones o cambios reactivos del platillo. Las desventajas de la RM son relativamente pocas. Se considera que su coste es aproximadamente el doble que el de una Tomografa computerizada (TC), pero supone dos terceras partes del de un TC-mielografa (TC-M).
CONSIDERACIONES TCNICAS
Los estudios RM de la columna vertebral han mejorado a medida que se ha avanzado en el desarrollo de secuencias y en el diseo de antenas de superficie. La exploracin se realiza utilizando una antena plana de superficie, de cuadratura o de mltiples canales (phased array). El protocolo depender de la regin anatmica a explorar, as como de la patologa sospechada clnicamente. En general se obtienen imgenes en los planos axial y sagital en secuencias de pulso potenciadas en T1 y T2. El eco de Spin (SE) contina siendo la secuencia de pulso estandar. Las secuencias SE T1 proporcionan un alto contraste entre la grasa epidural (hiperintensa) y la relativa hipointen-
sidad del saco tecal adyacente y el disco intervertebral. Las secuencias SE T2 muestran una alta relacin seal-ruido y contraste-ruido, pero requieren tiempos de adquisicin relativamente largos en comparacin con gradiente de eco (GRE) o fast spin eco (FSE). Las secuencias GRE son ms sensibles a artefactos de desplazamiento qumico y diferencias de susceptibilidad magntica, lo cual limita su uso en la evaluacin de la columna postoperada (debido a la presencia de debris ferromagnticos o implantes metlicos que degradan significativamente la imagen GRE). Adems, son poco sensibles a los cambios de seal de la mdula sea, lo cual disminuye su utilidad en la deteccin de enfermedad metastsica, neoplsica o infecciosa. Asimismo son poco tiles para la valoracin del estado de hidratacin discal. Las secuencias FSE permiten tiempos de adquisicin cortos, adems la utilizacin de TR y TE largos, obteniendo imgenes con fuerte potenciacin T2 permite una excelente visualizacin del contenido del saco tecal en imgenes axiales (til, por ejemplo, en casos de aracnoiditis donde proporciona una ptima visualizacin de las races nerviosas intratecales). Debido a su menor susceptibilidad a los artefactos metlicos que las secuencias SE convencionales, mejora la valoracin de la columna postoperada Sin embargo las secuencias FSE son poco efectivas para evaluar enfermedades infiltrativas de la mdula sea. Su baja sensibilidad a los cambios de seal de la mdula sea puede incrementarse con la incorporacin de tcnicas de supresin grasa. Una importante desventaja de las imgenes axiales FSE T2 es su dificultad de diferenciar osteofito de material discal, sin embargo esta diferenciacin es fcil en imgenes GRE T2* ya que el disco aparece hiperintenso y el osteofito hipointenso. Por esta razn es preferible la obtencin de imgenes axiales GRE, fundamentalmente en la columna cervical, cuando valoramos enfermedad discal.
CAPTULO 8
Deshidratacin discal
Cuando un disco degenera disminuye la cantidad de muco protenas en su interior, aumentando el componente fibroso. De forma simultnea disminuye el contenido total en agua. En los estudios RM esto se manifiesta como una disminucin progresiva de la intensidad de seal del disco en secuencias T2 y con prdida de altura del espacio discal. En estadios ms avanzados puede aparecer gas en el interior del disco (fenmeno de vaco discal) ms fcilmente detectado con TC que con RM.
Anillo fibroso
La deshidratacin y degeneracin discal conduce al desarrollo de fisuras en el annulus que pueden progresar a desgarros anulares. Los desgarros anulares pueden tener una orientacin radial o concntrica y pueden ser parciales o afectar a todo el espesor del annulus. En las imgenes RM el desgarro anular se manifiesta como un incremento de seal en secuencias T2 dentro del annulus fibroso normalmente hipointenso. Dado que en el lugar del desgarro se ha descrito crecimiento de tejido de granulacin vascularizado, podemos encontrar captacin tras la inyeccin de contraste paramagntico.57 La identificacin de un desgarro anular en imgenes RM es importante, ya que puede ser causa de dolor discgeno. Las fibras del annulus externo y del ligamento longitudinal posterior estn ricamente inervadas por ramas del nervio sinuvertebral. 72 En los desgarros anulares estas terminaciones nerviosas pueden irritarse causando dolor lumbar.36 Se ha observado una buena correlacin entre el hallazgo de una alta intensidad de seal en el annulus en imgenes RM y discografa dolorosa concordante. 2 El reconocimiento del desgarro anular es tambin importante en la evaluacin de pacientes con radiculopata. Segn Gundri 29 la inflamacin asociada con el desgarro anular causara irritacin en la raz nerviosa adyacente, explicando aquellos casos de radiculopata franca en pacientes sin evidencia de compresin mecnica radicular. En pacientes candidatos a fusin quirrgica la identificacin de un desgarro anular ayudara en la decisin de los niveles apropiados a incluir en la fusin. 61
Fig. 1. Columna lumbar normal en un paciente joven. Corte sagital SE T2. Discos de morfologa y seal normal en los que puede diferenciarse un ncleo pulposo central hiperintenso y un anulus externo-ligamento longitudinal posterior hipointensos.
El envejecimiento normal es un complejo proceso fisiolgico que abarca varios grados de cambios anatmicos, macroscpicos y bioqumicos en todo el complejo disco vertebral.49 Es discutible si puede o debe distinguirse entre envejecimiento y degeneracin discal.62 An cuando el proceso degenerativo comienza en el disco y dado que los distintos componentes de la columna vertebral funcionan como una unidad, la alteracin primaria de uno de los segmentos producir un cambio secundario en los dems elementos, conduciendo a artropata de las carillas articulares, hipertrofia de los ligamentos y de las cpsulas articulares, estenosis de canal, atrofia muscular y movilidad inestable. La cascada degenerativa descrita por Kirkaldy-Willis 39 considera los tres complejos articulares (disco intervertebral y articulaciones facetarias) contemplando tres fases en el proceso degenerativo de la unidad disco vertebral, comenzando por disfuncin y progresando a una fase inestable y finalmente de estabilizacin. La RM es la nica tcnica capaz de visualizar todos los estadios de la cascada degenerativa desde los ms tempranos de deshidratacin discal, desgarro anular y sinovitis facetaria (no visibles en TC o TC-M). El disco intervertebral consta de un ncleo pulposo central rodeado del anillo fibroso y del cartlago articular perifrico. En la imagen RM el disco central muestra una intensidad de seal intermedia en T1 e hiperintensa en T2. El annulus externo muestra una intensidad de seal baja tanto en secuencias T1 como en T2 (Fig. 1). Los cambios degenerativos del disco afectan a sus tres elementos (el anillo fibroso externo, el ncleo pulposo central y los platillos fibrocartilaginosos adyacentes).
T1 y aumento de seal en secuencias T2, observndose en el estudio histolgico fisuracin del platillo vertebral y reemplazamiento de la mdula sea normal por tejido fibroso vascularizado. Los cambios Tipo I representaran una respuesta reparativa aguda o subaguda de la medular sea al fenmeno de degeneracin discal. Los cambios Tipo II representan un proceso ms crnico donde se observa conversin de mdula sea roja en mdula sea grasa, manifestndose en imgenes RM como un aumento de intensidad de seal en secuencias T1 y con una seal isointensa o ligeramente aumentada en imgenes T2. El desarrollo de cambios Tipo II podra ser secundario a cicatricacin de los elementos fibrosos vasculares del Tipo I, con el consiguiente incremento de clulas grasas o conversin de mdula sea roja en amarilla debido a cambios en la vascularizacin local o medio ambiente mecnico. Sin embargo no siempre los cambios Tipo I evolucionan a cambios Tipo II. En el estudio de Modic47 al menos en un paciente se observ normalizacin de la seal. Los cambios Tipo II muestran un curso ms estable sin cambios apreciables con el tiempo. Los cambios Tipo III muestran una disminucin en la intensidad de seal en secuencias T1 y T2, correlacionndose con esclerosis sea extensa en la radiologa simple. Los Tipo I y II no muestran correlacin con el grado de esclerosis en radiologa simple, esto sera debido a que la esclerosis histolgicamente representa formacin sea reactiva asociada con el trauma disco vertebral. La intensidad de seal es ms un reflejo de los elementos medulares presentes entre las trabculas. La falta de seal en el tipo III reflejara la relativa ausencia de elementos medulares en reas de esclerosis avanzada.
Articulaciones interapofisarias
La enfermedad facetaria acompaa a la degeneracin discal. Los cambios ms precoces reconocibles en RM estn en relacin con sinovitis y se manifiestan por la presencia de lquido intraarticular, apareciendo como un aumento de intensidad de seal en secuencias T2. El estadio temprano de sinovitis y laxitud capsular es seguido por adelgazamiento del cartlago, pinzamiento del espacio articular y cambios qusticos subarticulares. El estadio tardo de la degeneracin facetaria consiste en hipertrofia del ligamento amarillo, cambios hipertrficos en la apfisis articular superior e inferior y osteofitosis. Estos cambios pueden contribuir a estenosis de canal central, subarticular o foraminal.
HERNIACIN DISCAL
La terminologa que describe las anomalas morfolgicas del disco intervertebral es confusa y no uniforme, variando segn las diferentes especialidades mdicas, conduciendo a dificultades en la comunicacin. Es importante establecer una nomenclatura comn que defina con precisin el proceso patolgico y que sea aceptada por todos los especialistas.69
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CAPTULO 8
Fig. 2. Hernia discal contenida en espacio L5-S1. Desgarro anular L4-L5. Corte Sagital FSE T2. En L5-S1 se observa extensin focal de material discal ms all del margen posterior de los cuerpos vertebrales, sin sobrepasar las fibras del anulus externo que permanecen, al menos parcialmente, ntegras. En L4-L5 se observa una hiperintensidad anormal perifrica en relacin con desgarro del anulus.
En comparacin con el TC el uso de la resonancia magntica permite un mayor grado de especificidad debido a la capa-
C
Fig. 4 a, b y c. Secuestro discal. a) Sagital FSE T2, b) Sagital SE T1 saturacin grasa tras inyeccin de contraste Gd-DTPA y c) Axial SE T1 con Gd-DTPA: Fragmento discal libre que ha perdido la continuidad con el disco L3-L4, migrando caudalmente en el receso lateral. El disco secuestrado aparece marcadamente hiperintenso respecto al disco de origen en la secuencia potenciada en T2 (A).Tras la administracin de contraste paramagntico se observa captacin perifrica del fragmento discal libre signo del ojo de buey.
Fig. 3. a y b . Hernia discal extruida L4-L5. a) Sagital FSE T2 y b) axial GE T2. El material discal se extiende ms all del anulus externo a travs de un desgarro completo del mismo. Obsrvese adems en el corte sagital disminucin de la normal seal de resonancia del disco L3-L4 y L4-L5, as como visualizacin de la hendidura intranuclear en los discos L2-L3 y L5-S1.
ca, una respuesta alrgica/autoinmune al material discal puede jugar un papel en el proceso patolgico5. El estiramiento del ligamento longitudinal posterior por el disco herniado tambin ha sido implicado como causa de lumbalgia y radiculopata. La presencia de anomalas discales en los estudios RM es un hallazgo frecuente incluso en pacientes asintomticos. Boden 6 en un estudio de 67 pacientes asintomticos encontr que un 20% de los pacientes menores de 60 aos tenan una HD y en pacientes mayores de 60 aos el 36% tena HD y el 21% estenosis espinal. Jensen35 encontr un 50% de pacientes asintomticos con protrusin anular discal y un 27% con HD, no encontrando ningn caso de extrusin discal en pacientes asintomticos. Hallazgos similares han sido comunicados en columna cervical y torcica.7, 73
Es por tanto importante recordar que la demostracin de una anomala morfolgica discal en el estudio RM no implica que sta sea la causante de los sntomas del paciente o que sea necesariamente sintomtica, no debindose olvidar la necesidad de una estrecha correlacin clnica con los signos y sntomas del paciente antes de considerar ninguna decisin teraputica sobre la base del estudio RM.
Hallazgos RM
La HD se manifiesta como una anomala focal en el contorno posterior del disco, apareciendo como una masa de tejidos blandos que desplaza la grasa epidural, races nerviosas, ve-
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B A
Fig. 5. Hernia discal cervical con mielopata secundaria. Sagital SE T2. Hernia discal posteromedial C5-C6 que oblitera espacio suba racnoideo anterior deformando el contorno anterior del cordn medular donde se observa una alteracin de seal focal de comportamiento hiperintenso. Fig. 6.a, y b. Estenosis de canal lumbar de origen mixto. Quiste sinovial de articulacin interapofisaria a) Sagital FSE T2 y b) Axial GE T2: Sobre una base de reduccin congnita de los dimetros del canal raqudeo se sobreaaden cambios degenerativos que agravan la estenosis de canal. En L2-L3 se observan importantes cambios hipertrficos-degenerativos en articulaciones interapofisarias que condicionan estenosis foraminal y de recesos laterales. En el lado izquierdo se observa la presencia de un quiste sinovial que conduce ,adems, a una importante estenosis del canal central.
A nivel cervical los pacientes generalmente experimentan sntomas de mielopata o radiculopata si el dimetro anteroposterior del canal cervical es menor de 11 mm.15 Si el cordn espinal resulta comprimido durante un largo perodo de tiempo se desarrollan cambios irreversibles en la arquitectura del cordn medular, que se manifiestan por gliosis y mielomalacia. Estos cambios se ven como reas de aumento de intensidad de seal intramedulares en secuencias T2 e indican un peor pronstico. 67
ESTENOSIS DE CANAL
La estenosis de canal puede ser de naturaleza congnita o adquirida. En la mayora de los casos presentes en la edad adulta tiene un origen mixto (estrechamiento congnito al que se sobreaaden cambios degenerativos) (Fig. 6). Adems de las causas congnitas y adquiridas (degenerativas), otras condiciones pueden conducir a estenosis de canal (traumtica, vascular, inflamatoria, neoplsica, posquirrgica). En este captulo nos vamos a referir nicamente a la estenosis espinal de causa adquirida La estenosis puede afectar al canal central, al receso subarticular o receso lateral del canal central y al foramen de conjuncin (estenosis lateral).
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COLUMNA POSTOPERADA
El motivo ms frecuente para el estudio por imagen de la columna postoperada es el Sndrome de fracaso de la ciruga de columna (SFCC), secundario a la ciruga de HD o estenosis de canal, en el que se observa persistencia o recurrencia de los sntomas que existan antes de la intervencin quirrgica. La incidencia de SFCC vara entre 10-40%.10 Las causas son mltiples, algunas estn en relacin con la ciruga, pero otras no. Causas quirrgicas del SFCC son el hematoma epidural, la HD recidivante en el sitio operado, la cicatriz epidural, infeccin, aracnoiditis y la fstula de lquido cefalorraqudeo (LCR). Causas frecuentes no quirrgicas son la HD en un lugar no operado, artrosis interfacetaria, estenosis de canal, espondilolisis con o sin espondilolistsis y el dolor referido de otras reas. La RM es actualmente el mtodo diagnstico de eleccin en la valoracin de la columna postoperada.9, 21, 65
Estenosis foraminal
Puede ser producida por protrusin discal, hipertrofia facetaria u osteofitos que afecten al foramen neural. En la columna cervical generalmente es causada por hipertrofia del proceso uncinado y agrandamiento de la faceta articular superior. El TC es el mejor mtodo para valorar las causas seas de la estenosis. La RM es superior en la caracterizacin de las alteraciones de partes blandas que complican la estenosis sea. La estenosis del foramen neural se valora mejor en imgenes parasagitales T1, determinando el grado de obliteracin de la grasa, normalmente hiperintensa, que rodea la raz nerviosa y el ganglio de la raz posterior en el foramen. A nivel lumbar la estenosis foraminal puede ser clasificada segn ocurra en direccin anteroposterior o craneocaudal. El nivel ms frecuentemente afectado es L5-S1 y con una orientacin craneocaudal, generalmente causada por un osteofito posterolateral que se proyecta en el aspecto antero inferior del foramen y que puede llegar a comprimir el ganglio de la raz posterior, localizado ms cranealmente. La porcin posterior del foramen puede permanecer intacta a pesar de una estenosis craneocaudal clnicamente significativa, ya que la compresin ganglinica ocurre en la regin anterior. La estenosis anteroposterior generalmente es causada por estrechamiento del espacio discal que conduce a subluxacin del proceso articular superior, combinado con sobrecrecimiento seo y/o hipertrofia de ligamentos anteriores a la cpsula articular. El ganglio es comprimido entre el proceso articular superior y el pedculo adyacente.
Fig. 7 a, b, c y d. Hernia discal persistente. a) Sagital FSE T2 en el primer mes tras discectomia: Presencia de tejido epidural anterior en continuidad con el disco L4-L5 e isointenso respecto a este. b) Axial SE T1-Gd en el mismo intervalo: Tejido epidural en contiguidad con el disco que no muestra realce tras la administracin de contraste paramagntico. Se observa una captacin lneal perifrica en relacin con cicatriz/tejido de granulacin rodeando la HD. c) Sagital FSE T2 y d) Axial SE T1-Gd a los 6 meses tras la ciruga: Se observa desaparicin de la expansividad discal.
Espondilolistesis degenerativa
La espondilolistesis degenerativa aparece en estadios avanzados de enfermedad degenerativa facetaria, donde la erosin y deformacin del proceso articular superior permite la subluxacin del proceso articular inferior de la vrtebra craneal con su arco neural intacto. Generalmente ocurre a nivel L4-L5, conduciendo a estenosis central y del receso lateral. Los hallazgos RM incluyen cambios hipertrficos degenerativos en las articulaciones interapofisarias, acompaados de cambios erosivos. Frecuentemente hay hipertrofia de liga-
siste en colocar un injerto seo a travs de un segmento espinal, con el fin de reconstruir la anatoma y estabilizar la columna. La apariencia del injerto seo en RM depende de su origen: Los autoinjertos de cresta ilaca muestran una intensidad de seal de mdula sea grasa normal (hiperintensa en T1 y de seal intermedia en T2). Los aloinjertos no tienen generalmente mdula sea viable y muestran en RM baja intensidad de seal en T1 y T2. Discectomia: En el periodo postoperatorio inmediato podemos encontrar prdida del margen posterior del annulus y tejido blando anmalo en localizacin anterior al saco tecal, y en continuidad con el espacio discal que puede mostrar aumento de intensidad de seal en secuencias T2, simulando la apariencia de la HD preoperatoria, y produciendo efecto masa.55 Es-
tos cambios en el espacio epidural anterior gradualmente disminuyen en los prximos 2 a 6 meses con el correspondiente retorno del margen del saco tecal a la normalidad. Asimismo hay una curacin de las fibras del annulus, con restauracin de la banda de baja intensidad de seal en secuencias T2.55 Debido a esta gran cantidad de cambios en los tejidos blandos epidurales y en el disco intervertebral la RM debe interpretarse con precaucin en el periodo postoperatorio inmediato. La RM puede utilizarse en este periodo para excluir una hemorragia postoperatoria significativa en el lugar de la laminectoma, un pseudomeningocele o infeccin del espacio discal. Son frecuentes pequeas colecciones lquidas en los tejidos blandos posteriores tras laminectoma. La intensidad de seal de las mismas variar dependiendo de su contenido, as las co-
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Fig. 8 a, b, c y d. Fibrosis epidural postoperatoria. a) Sagital FSE T2: Estudio realizado en el primer mes tras discectoma. Se observa un tejido epidural en continuidad con el disco L5-S1, simulando la apariencia de la herniacin discal preoperatoria, b) Axial SE T1: Ocupacin del espacio epidural anterior y lateral derecho por tejido anmalo que pudiera corresponder a hernia discal y/o cicatriz epidural, c) Axial SE T1 saturacin grasa con inyeccin de Gd-DTPA. El tejido epidural anmalo muestra un intenso realce tras la administracin de contraste paramagntico. Este patrn de captacin se correspondera con tejido cicatricial. d) Sagital FSE T2 realizado a los 12 meses tras la ciruga. Se observa desaparicin del tejido epidural anmalo.
rante un perodo de tiempo origina una cpsula fibrosa que se distiende por la transmisin contina del latido del LCR. Pueden observarse niveles lquido-lquido debido al depsito de debris o productos sanguneos. La RM no puede distinguir entre un seroma y un seudomeningocele, ya que ambos se proyectan adyacentes al saco tecal y muestran una intensidad de seal similar al LCR. Ocasionalmente la mielografa seguida por TC-M es necesaria para confirmar la sospecha de un desgarro dural. Los seudomeningoceles deben ser diferenciados de pequeas evaginaciones laterales del saco tecal que son un hallazgo frecuente tras la laminectoma.
Aracnoiditis El diagnstico clnico de la aracnoiditis es difcil debido a que no hay un sndrome caracterstico, sino bsicamente, dolor crnico intratable de tipo causlgico que se irradia a las extremidades. La RM muestra hallazgos similares a los de la melografa o TC-M. Clsicamente se han descrito tres patrones diferentes54 de un espectro de hallazgos que en ocasiones, pueden solaparse: En el primero encontraremos las races nerviosas agrupadas centralmente en uno o ms cordones dentro del saco tecal, en el segundo patrn las raices nerviosas se localizan perifricamente configurando una imagen de sa-
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TRAUMATISMO
La radiologa simple es el paso inicial fundamental en la valoracin del traumatismo espinal, sin embargo tcnicas de imagen avanzadas son a menudo necesarias para valorar la extensin de la alteracin sea y de partes blandas. La RM y el TC juegan en muchos casos papeles complementarios. El TC permite valorar la estabilidad espinal y la localizacin de fragmentos, mostrando una mayor sensibilidad que la RM en la deteccin de pequeas fracturas fundamentalmente en elementos posteriores. La RM ha mostrado su superioridad en la valoracin de las partes blandas y estara indicada para la evaluacin de lesiones del cordn medular, herniaciones discales, hematomas epidurales o lesiones ligamentosas. Dependiendo de la informacin que se necesite para la decisin teraputica la RM y el TC pueden usarse conjuntamente para la caracterizacin de la lesin.
Fig. 9. Contusin sea y lesin del ligamento interespinoso. Sagital FSE T2 con saturacin grasa: Patrn de edema seo en los cuerpos vertebrales C3 y C4, as como aumento de seal en los tejidos blandos interespinosos.
Fig. 10. Fractura vertebral inestable. Sagital SE T2: Afectacin de las tres columnas de Denis con fractura-acuamiento anterior de dos cuerpos vertebrales, interrupcin del ligamento longitudinal posterior, ligamento amarillo e interespinoso.
Fracturas
Es importante reconocer el patrn de fractura generado por los diferentes mecanismos de traumatismo espinal (flexin, extensin, rotacin, compresin y cizallamiento). El reconocimiento de estos patrones ayuda a predecir la estabilidad, curso clnico y probables fracturas asociadas. La valoracin de la estabilidad es un factor fundamental en la caracterizacin del traumatismo espinal. El modelo descrito por Denis18 divide la columna en tres partes: La columna posterior incluye el arco posterior y el complejo ligamentario posterior (ligamento supraespinoso e interespinoso, cpsula de las articalaciones interapofisarias y ligamento amarillo), la columna media el ligamento longitudinal posterior, annulus fibroso posterior y pared posterior del cuerpo vertebral y la columna anterior el ligamento longitudinal anterior, annulus fibroso anterior y cuerpo vertebral anterior. La alteracin de dos columnas con compromiso de cualquier estructura en la tercera columna, constituye una lesin inestable (Fig. 10).
Lesin ligamentosa
Los ligamentos de soporte de la columna incluyen el ligamento longitudinal anterior, ligamento longitudinal posterior, ligamento interespinoso y supraespinoso. Estos ligamentos se identifican en imgenes sagitales como reas lineales de baja intensidad de seal. La interrupcin de esta hiposeal constituye una evidencia directa de disrupcin ligamentosa y puede ser identificado en cualquier secuencia de pulso. En caso de lesin del ligamento interespinoso podemos observar reas de aumento de seal en secuencias T2 en los tejidos blandos interespinosos (Fig. 9).23, 70
tebrales normales. Sin embargo en el estadio agudo y subagudo las fracturas benignas muestran alteraciones de seal similares a las de las fracturas patolgicas, con una disminucin de intensidad de seal de la medular sea en secuencias T1 y aumento en secuencias T2. No obstante, es posible encontrar una serie de patrones que apoyen un origen benigno frente a una infiltracin neoplsica de la medular sea como origen del aplastamiento vertebral (Tabla 1).14, 75 A pesar de todo, en ocasiones el diagnstico definitivo puede requerir biopsia vertebral. Algunos autores74 proponen que en casos de fractura con criterios RM de apariencia benigna se realice un seguimiento, con nuevo estudio RM transcurridas 6 semanas a 2 meses. En caso de compresin vertebral benigna observaremos una resolucin, al menos parcial, del patrn de edema medular (Fig. 11). Nuevas tcnicas RM pueden ayudar en la diferenciacin. As, la utilizacin de tcnicas de imagen en fase y fuera de fase20 pueden demostrar la presencia de grasa dentro del voxel en el colapso osteoportico, observndose una disminucin de seal en las imgenes fuera de fase, comparadas con las imgenes en fase. Esto no se observar en caso de reemplazamiento neoplsico de la medular sea. Con la utilizacin de tcnicas de difusin3las fracturas patolgicas demostraran un aumento de la intensidad de seal de la medular sea en comparacin con los cuerpos vertebrales normales, mientras que las fracturas benignas aparecen hipo o isointensas. Esto es debido a que en las fracturas osteoporticas existira un incremento del agua extracelular debido
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Maligna: Disminucin difusa de seal en secuencias T1. Afectacin de pedculos. Evidencia de otras metstasis espinales (reemplazamiento medular o franca destruccin en vrtebra no aplastada). Masa paraespinal y epidural frecuente. Margen posterior convexo. Aumento de seal en secuencias T2. Captacin de contraste difusa y heterognea. Benigna: Reemplazamiento no total de la medular sea. Rotura discal, fragmentacin del cuerpo vertebral, retropulsin de fragmento seo. Masa epidural y paraespinal poco frecuente. Aumento de seal en T1 Bandas horizontales de captacin de contraste que disminuyen en controles RM sucesivos (1-3 meses).
Tabla 1. Hallazgos RM tiles en la diferenciacin fractura aplastamiento benigna/maligna. Fig. 12. Hemorragia medular aguda. Sagital SE T2:Nio de 15 meses con traumatismo grave 12 horas antes del estudio RM en el que se observa un rea mal definida de disminucin de seal en el cordn medular (patrn tipo I de Kulkarny).
Fig. 11 a, b, c y d. Diferenciacin fractura aplastamiento benigna/maligna. a) Sagital SE T1: Se observa una disminucin de seal difusa que afecta a la prctica totalidad del cuerpo vertebral L1 y que se extenda en los pedculos (no mostrado) b) Sagital SE T1 saturacin grasa con gadolinio: Captacin de contraste paramagntico en la totalidad del cuerpo vertebral includo el muro posterior. Se observa asimismo mnimos aplastamientos en los cuerpos vertebrales L2 y L4, que conservan una intensidad de seal normal. c) Sagital SE T1 y d) Sagital SE T1 saturacin grasa-Gd, control evolutivo transcurridos 6 meses que muestra restauracin de la intensidad de seal normal de la mdula sea en el cuerpo vertebral, con clara disminucin de la captacin de contraste paramagntico, indicando la naturaleza benigna de la lesin.
al edema y hemorragia, conduciendo a un alto coeficiente de difusin y a una baja intensidad de seal. Contrariamente la infiltracin neoplsica, en las fracturas malignas, conduce a una disminucin del agua extracelular, un bajo coeficiente de difusin y una alta intensidad de seal en las imgenes de difusin.
Los hallazgos en RM incluyen engrosamiento medular (mejor apreciado en imgenes sagitales T1), edema (visualizado como un rea de alta intensidad de seal en imgenes T2). La apariencia RM de la hemorragia medular es variable y depende del momento evolutivo. En el estadio agudo se observa una relativa baja intensidad de seal en imgenes T2 con normalidad de imgenes T1 debido al efecto de la deoxihemoglobina que puede verse acentuado en imgenes T2*. En el estadio subagudo observamos un aumento de seal en secuencias T1 y T2 debido al acumulo de metahemoglobina y en el estadio tardo el depsito de hemosiderina conduce a una disminucin de seal en todas las secuencias de pulso mejor apreciado en secuencias T2 y T2*. Kulkarny40 desarroll un sistema de clasificacin de las lesiones medulares basado en el patrn de seal RM del cordn medular en imgenes T2: El patrn Tipo I muestra disminucin de seal en imgenes T2 y representara hemorragia aguda. Este patrn estara asociado con un peor pronstico (Fig. 12). En el patrn Tipo II se observa aumento de intensidad de seal en imgenes T2. Representa edema medular. Este fue el patrn encontrado ms frecuentemente en la serie de Kulkarny y el que conllevaba mejor pronstico. El Tipo III tiene una apariencia mixta, con disminucin de seal central y anillo perifrico de aumento de seal en secuencias T2. Representa contusin medular. La RM tambin permite una adecuada valoracin de los cambios crnicos del cordn medular, incluyendo quistes, cavidad siringomilica, mielomalacia, atrofia de cordn y adhe-
rencias, constituyendo una importante indicacin en la valoracin de disfunciones neurolgicas crnicas o progresivas. Es importante la distincin RM entre mielomalacia y quiste ya que estos ltimos pueden ser subsidiarios de derivacin. En general la mielomalacia muestra una intensidad de seal ligeramente menor que el LCR en secuencias T2 y una discreta hiperseal respecto al LCR en secuencias DP, adems tienden a asociarse con atrofia medular difusa. Las cavidades siringomilicas y los quistes siguen un comportamiento de seal isointenso con el LCR en todas las secuencias de pulso.
Hematoma epidural
La hemorragia epidural ocurre generalmente como consecuencia de un traumatismo espinal. Las causas no traumticas incluyen terapia anticoagulante, discrasias sanguneas, hipertensin arterial, malformacin vascular, neoplasia o complicacin yatrgena. Sin embargo la mayora de los hematomas epidurales no traumticos son espontneos (sin causa aparente), estos se presentan como una radiculopata aguda, pudiendo confundirse clnicamente con un fragmento discal libre. La mayora se localizan en la regin cervical inferior o unin toracolumbar.32 La RM es el mtodo diagnstico de eleccin. Permite confirmar la naturaleza hemorrgica de la lesin, determinar su extensin y efecto sobre estructuras neurales adyacentes, proporcionando, en ocasiones, informacin sobre la fuente del sangrado.
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Fig. 13. Espondilodiscitis tuberculosa a) Sagital SE T1 saturacin grasa-Gd: Fractura-acuamiento anterior del cuerpo vertebral T6 con irregularidad de los platillos vertebrales adyacentes e intensa captacin de contraste paramagntico en la medular sea. Absceso epidural con compromiso medular. b) Coronal SE T1 saturacin grasa-Gd: Voluminosos abscesos paravertebrales. c) Control evolutivo SE T1 a los 12 meses: Se observa restauracin de la intensidad de seal normal de los cuerpos vertebrales y desaparicin de la coleccin epidural.
INFECCIN
La osteomielitis vertebral representa el 2-4% de las infecciones esquelticas. Las tres vas de llegada del germen son: Hematgena desde un foco de infeccin distante, inoculacin directa debido a ciruga espinal o trauma penetrante y la diseminacin por contigidad desde una infeccin adyacente. La va hematgena es la ms frecuente y el estafilococo aureus el germen implicado con mayor frecuencia. Presenta una distribucin bimodal, con un pico prominente en adultos mayores de 50 aos y un pico menos prominente en la 2 dcada.12 La regin lumbar es la que se afecta con mayor frecuencia, seguida en orden descendente por la columna torcica y la columna cervical. La RM es til en el diagnstico precoz, ya que los cambios son evidentes das o semanas antes de que lo sean en la radiografa simple. Representa asimismo un mtodo de diagnstico ms sensible que el TC y con una especificidad mayor que las gammagrafas seas, habiendo demostrado una sensibilidad del 96% y una especificidad del 92% en el diagnstico de la osteomielitis vertebral. 46
El absceso epidural aparece como una masa extradural iso o hipointensa respecto al cordn medular en imgenes T1 e hiperintensa en T2, aunque en ocasiones puede mostrar una intensidad de seal mixta. Tras la administracin de contraste muestra una captacin intensa que lo distingue de la baja intensidad del LCR adyacente. Si no aadimos tcnicas de supresin grasa, esta captacin puede quedar enmascarada por la grasa epidural adyacente. El contraste adems ayudar en la diferenciacin entre flemn y absceso epidural. El flemn se define como una inflamacin de partes blandas sin componente lquido o pus. La captacin densa y homognea de la masa sugiere un flemn, mientras que una captacin perifrica o en anillo sugiere un absceso.16, 60 La mayora de los abscesos espinales asociados con osteomielitis ocurren en localizacin ventral, adyacente al nivel de la infeccin y generalmente afectan 2 o 4 segmentos vertebrales. No obstante los abscesos epidurales pueden ser extensos, no contiguos e incluso distantes del sitio de la osteomielitis.52 La RM debido a su capacidad de visualizar la columna completa ofrece una ventaja nica en la deteccin de estos focos epidurales distantes. Detecta asimismo de forma no invasiva la presencia de abscesos paraespinales, demostrando su extensin y relacin con estructuras adyacentes. La RM demuestra asimismo anomalas de seal en el cordn medular en caso de compromiso neurolgico.
gresar, permanecer estables o incluso afectar nuevos niveles. El mejor indicador de curacin en las fases iniciales sera una reduccin de la inflamacin de partes blandas.26 Puede observarse persistencia o incluso aumento de la captacin de contraste en los cuerpos vertebrales, tejidos blandos y disco a pesar de mejora clnica, no siendo este un indicador de fallo del tratamiento.11, 26 Un buen indicador de curacin a largo plazo sera el progresivo aumento de seal dentro de los cuerpos vertebrales afectos en imgenes T1, sugiriendo reemplazamiento graso de la mdula sea inflamada.63
Enfermedad granulomatosa
No existen criterios absolutos que permitan distinguir la osteomielitis pigena de la osteomielitis granulomatosa (tuberculosis y brucela). Sin embargo hay caractersticas de imagen que cuando estn presentes permiten sugerir el diagnstico. La osteomielitis tuberculosa generalmente afecta la mdula sea anterior, adyacente a los discos intervertebrales del segmento torcico. La infeccin se disemina va el ligamento longitudinal anterior a los cuerpos vertebrales adyacentes. La afectacin discal es relativamente limitada comparada con la afectacin del cuerpo vertebral y es frecuente la formacin de grandes masas paraespinales. Una caracterstica de imagen adicional de la osteomielitis tuberculosa es un anillo de captacin alrededor del absceso intraseo tras la administracin de contraste paramagntico (Fig. 13).63
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Diagnstico diferencial
La especificidad diagnstica de la RM se basa en la distribucin anatmica de las anomalas de seal en un contexto clnico apropiado. Los cambios de seal de la medular sea de los cuerpos vertebrales en los cambios degenerativos Tipo I pueden ser similares a los de la osteomielitis, pudiendo mostrar captacin de contraste paramagntico. El disco degenerado tambin puede mostrar una captacin en su porcin central. Sin embargo en la enfermedad discal degenerativa el disco intervertebral mostrar una disminucin de seal en secuencias T2 a diferencia de los casos de discitis en los que el disco aparecer hiperintenso en T2, con prdida de su configuracin anatmica normal (Fig. 14). En ocasiones el disco degenerado puede aparecer hiperintenso, pero con una configuracin lineal. La afectacin de los pedculos y el respeto del disco intervertebral diferenciar la enfermedad metastsica de la osteomielitis. Algunos tumores primarios (tales como plasmocitoma, granuloma eosinfilo, quiste seo aneurismtico, tumor de celular gigantes y cordoma) pueden afectar mltiples cuerpos vertebrales y al disco intervertebral. La afectacin de elementos posteriores, la situacin clnica y la localizacin de la lesin ayudar en el diagnstico diferencial. La espondiloartropata no infecciosa asociada con largo tiempo de hemodilisis puede simular una osteomielitis. Generalmente el disco en secuencias T2 tendr una menor intensidad de seal que en la osteomielitis.
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Fig. 14. Espondilodiscitis pigena/cambios de seal tipo I de Modic. Paciente 1 a, b y c : Espondilodiscitis pigena. a) Sagital SE T1: Se observa prdida de definicin de los platillos vertebrales en el espacio discal L5-S1, con disminucin de seal en la mdula sea adyacente. b) Sagital FSE T2: El disco aparece marcadamente hiperintenso, con irregularidad de los platillos e hiperseal de la mdular sea de los cuerpos vertebrales. c) Sagital SE T1 saturacin grasa con gadolinio: Se observa una intensa captacin del disco intervertebral y de la medular sea de los cuerpos vertebrales adyacentes. Paciente 2 d, e y f: Enfermedad discal degenerativa con cambios de seal tipo I de Modic. Observamos hallazgos similares en la secuencia sagital SE T1 (d) . En el corte sagital T2 (e) se observa un disco degenerado, con disminucin de seal y reas de alteracin de seal hiperintensas en la medular sea de los cuerpos vertebrales adyacentes. Tras la administracin de contraste paramagntico (f) se observa realce en la medular sea de los cuerpos vertebrales, no objetivndose captacin anmala del disco intervertebral.
Durante la curacin la destruccin sea en la osteomielitis tuberculosa puede continuar durante ms de 14 meses. Asimismo las masas paraespinales pueden continuar aumentando de tamao y pueden ser necesarios hasta 15 meses para que se resuelvan.64 La osteomielitis por brucela es ms comn en la columna lumbar inferior. Los cuerpos vertebrales permanecen intactos y los discos muestran una moderada disminucin de tamao.
La enfermedad epidural es asimismo moderada. La afectacin de los elementos posteriores y las partes blandas paraespinales, as como la deformidad espinal son hallazgos poco frecuentes.63 A pesar de todo, ninguno de estos hallazgos es especfico y la diferenciacin entre osteomielitis tuberculosa, brucelsica o pigena en un caso individual puede no ser posible radiologicamente.
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192 RM del Sistema Musculoesqueltico
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CAPTULO 9
INTRODUCCIN
La patologa tumoral representa un captulo poco frecuente dentro de las lesiones del sistema msculo-esqueltico, pero con una repercusin significativa debido a que el pronstico de estas lesiones en lneas generales era malo. La misin del radilogo actual dentro de la patologa tumoral es colaborar en la deteccin y clasificacin de las lesiones siguiendo el protocolo GTM, aceptado y reconocido por la ISS, (International Skeletal Society), el cual nos determina el pronstico y posibilidades de tratamiento. Existen algunos cuadros morfolgicos tpicos que hacen innecesaria la intervencin de otras disciplinas en el diagnstico, pero por regla general la radiologa es insuficiente y es necesaria la colaboracin de la anatoma patolgica. La evolucin de los acontecimientos nos ha demostrado que intentar predecir el tipo histolgico mediante el anlisis macroscpico es un error y que existen mayor nmero de lesiones sin cuadro especfico que con manifestaciones tpicas y esto a pesar de que disponemos de tcnicas de gran sensibilidad como la RM. En este captulo se pretende establecer el papel de la RM en el tratamiento global de los tumores intentando que sirva de unin con los tratados clsicos basados en la clasificacin histolgica. El protocolo de anlisis tumoral aceptado por la ISS se denomina GTM y se confecciona con informacin procedente del Grado, Topografa y existencia o no de Metstasis. Nuestra misin dentro de este protocolo es bsica pues estamos implicados en los tres apartados. En primer lugar, proporcionamos informacin acerca del grado, valorando la agresividad radiolgica, que guarda cierta correlacin con la histolgica. Participamos de forma absoluta en el segundo de los apartados, que incluye informacin acerca de la extensin, ya que con RM podemos establecer los lmites con un ndice de precisin muy alto. Y adems aportamos informacin definitiva en el tercero de los apartados, existencia o no de metstasis.
La aplicacin de este protocolo nos demuestra que existe una jerarqua entre los hallazgos de un tumor, dos lesiones con histologa similar pueden tener distinto pronstico si su extensin es diferente, as como el pronstico cambia con la presencia o no de metstasis. Mediante RM podemos reconocer con cierto grado de fiabilidad algunos tejidos como el seo, cartilaginoso, fibroso, graso, pero no podemos determinar el grado de diferenciacin celular y por tanto es difcil que lleguemos a determinar la composicin histolgica de una neoplasia. Estudiando la repercusin sobre el husped al igual que con otras tcnicas podemos determinar el grado de agresividad local. La ventaja de la RM frente a otras tcnicas es su mayor sensibilidad, lo que la convierte en una herramienta muy vlida para el diagnstico precoz. La combinacin de ambas informaciones, tipo de tejido y agresividad, permite determinar basndose en criterios estadsticos algunos diagnsticos. En un tumor se produce una proliferacin tisular que ocupa un espacio que desplaza, infiltra o reemplaza tras destruir trabculas seas. Gracias a las diferencias de composicin qumica entre el tejido normal y el tumoral con RM podemos reconocer con facilidad la presencia del tumor. Los lmites del tumor sern tanto mejor definidos cuanto mayores sean las diferencias de composicin existentes. El tumor puede acompaarse de respuesta inflamatoria por parte del husped y a esta respuesta se le llama edema. En contra de lo que parecera lgico la presencia de edema no determina el grado de agresividad, sino que este va ligado a la presencia de prostaglandinas, que en algunos casos son producidas por el mismo tumor. La agresividad es tanto mayor cuanto menos estn respetados los lmites del compartimento. En el sistema msculo-esqueltico estn incluidos huesos tubulares y huesos cbicos con una base cartilaginosa que presentan en el momento del nacimiento reas osificadas que contienen mdula roja. Desde este mismo momento del nacimiento comienza la reconversin de medula roja en amarilla o
CAPTULO 9
DISTRIBUCIN ANATMICA
Intracompartimental Brazo: Anterior y Posterior Antebrazo: Anterior y Posterior Mano: Radial metacarpiano-dedo Muslo: Anterior, Medio, Posterior Pierna: Anterior, Posterior Pie: Radial metatarsiano-dedo Extracompartimental Cintura escapular, Hombro Codo Mueca Cintura pelviana, Cadera Rodilla Tobillo y Medio-pie Paravertebral
Fig. 1. a) Proyeccin sagital SET1 que muestra imagen de tumoracin por delante de la tibia. La morfologa y estructura corresponde a una tumoracin no agresiva con caractersticas de osteoma. b) Corte axial SET2, se confirma la ausencia de seal caracterstica del calcio que constituye el hueso compacto.
Serie sea
Las lesiones localizadas en el tejido celular subcutneo y en regiones compartimentalizadas pueden ser tratadas quirrgicamente mediante reseccin radical mientras sean intracompartimentales, sin embargo las que tengan su origen en regiones extracompartimentales no podrn ser tratadas de la misma forma ya que por definicin presentan una posible difusin al encontrarse en contacto directo, sin barreras de proteccin, con los elementos del sistema neuro-vascular. La penetracin de la fascia superficial, la afectacin combinada de hueso y partes blandas o la participacin de ms de un radio de la mano o el antepie en el proceso tumoral determinan un criterio de extracompartimentalidad que impide la reseccin radical. Osteoma Su manifestacin en RM es la presencia de una alteracin de seal en la cortical o cavidad medular de un hueso, caracterizada por ausencia de seal homognea tanto en las imgenes potenciadas en T1 como en T2. Se trata de lesiones siempre intracompartimentales y sin ningn edema regional. No plantean problemas de diagnstico diferencial (Fig. 1). Osteoma osteoide Ha sido descrito en todos los huesos del organismo (Figs. 2 y 3). La manifestacin especfica del osteoma osteoide es la presencia de nidus que esta constituido por un rea de destruccin sea geogrfica, elptica, de 1-2 cm. de tamao con una calcificacin en su interior y un rea de esclerosis marginal. La traduccin en RM de esta lesin es la presencia de un foco de baja IS (intensidad de seal) en imgenes potenciadas T1 y moderadamente alta en T2 que se acompaa de un rea de edema regional en una proporcin prxima al 30%. El edema se encuentra en relacin con la tasa local de prostaglandinas y se defini como signo de la llamarada, que tambin se encuentra presente en otras lesiones benignas. Con las nuevas tcnicas de anlisis de la imagen basadas en la supresin de la seal de la grasa para resaltar la presencia de agua pode-
mos detectar de forma precoz la presencia de estos cambios reactivos. Cuando se encuentran en reas prximas a una articulacin dan lugar a reaccin sinovial probablemente tambin en relacin con la cifra de prostaglandinas (Fig. 3). La presencia de edema hace que esta lesin en ocasiones parezca extracompartimental, aunque este hecho en las lesiones benignas no tiene el mismo valor que en las malignas. Cuando se demuestra el nidus el nico diagnstico diferencial posible se establece con un absceso. En los casos en los que no se visualiza el nidus se plantea el diagnstico diferencial con el islote seo.
El osteoma osteoide muestra aumento de seal tras la inyeccin de contraste (Fig. 4). Osteoblastoma Una variante histolgica del osteoma osteoide es el osteoblastoma, la diferencia principal es el tamao. Desde el punto de vista morfolgico se admiten tres formas: Insuflante, Osteoma Osteoide gigante y Agresivo. De estas formas las ms frecuente es la insuflante. La frecuencia del osteoblastoma es baja, aproximadamente un 20% con relacin al osteoma osteoide. En RM el cuadro ms frecuente es el de una lesin de mrgenes bien de-
TUMORES SEOS
La clasificacin de los tumores seos se establece con arreglo a criterios histolgicos, pero la deteccin se realiza mediante radiografa, TAC, RM o gammagrafa por tanto es bueno conocer la posible correlacin que existe entre estas imgenes y las clasificaciones histolgicas. Los procedimientos clsicos basados en el anlisis mediante rayos X establecan criterios de lectura en funcin de la can-
B A
Fig. 2. Osteoma osteoide en sacro. a y b) Proyecciones sagital SET1 y axial EGT2. Imagen de nidus. Lesin nodular con rea de calcificacin central. No existe edema regional valorable.
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CAPTULO 9
B A B
Fig. 4. Osteoma osteoide. a y b) Imgenes sagitales SET1 y SET1 con Gd. Imagen puntiforme de captacin de contraste que corresponde al nidus hipervascularizado.
Fig. 3. a y b) Proyecciones axiales SET1 y SET2. Imagen de nidus calcificado con derrame articular asociado. c y d) Proyecciones coronales SET1 y SET2. Imagen de nidus tpico de osteoma osteoide e imagen de sinovitis reactiva y edema seo acompaante.
A
finidos con baja IS en T1 y alta en T2 que puede mostrar edema regional, y su localizacin ms frecuente es la columna vertebral. La variante tipo osteoma osteoide gigante suele afectar a los huesos largos y la nica diferencia con l es el tamao, siempre superior a 2 cm. La variante agresiva no guarda ninguna relacin con este cuadro y corresponde a lesiones de mrgenes mal definidos, generalmente con matriz mineralizada y apariencia que hace sospechar una lesin maligna. Desde el punto de vista morfolgico no existen criterios especficos para su diagnstico. No se ha demostrado relacin entre la presencia de signo de la llamarada y la agresividad, as como tampoco entre el nmero de recidivas y este signo de aparente agresividad. Se han descrito casos de osteoblastoma mltiple, siendo sus manifestaciones semejantes a la lesin focal de tipo insuflante (Fig. 5). En todas las variantes de osteoblastoma es posible demostrar aumento de seal tras la inyeccin de contraste. Osteosarcoma El representante maligno de la serie osteoblstica es el osteosarcoma, es el tumor primario ms frecuente. Aproximadamente el 75% de los osteosarcomas presentan una matriz calcificada tpica y es posible diagnosticarlo mediante radiografas (Fig. 6). Mediante RM el osteosarcoma se presenta como una tumoracin con baja IS en las imgenes potenciadas en T1 y patrn heterogneo en las T2 debido a calcificaciones en la matriz junto a reas hemorrgicas y en ocasiones necrosis. Tras la inyeccin de contraste siempre muestra aumento de seal importante. En la vecindad de la lesin existe edema asociado. En RM podemos aplicar los mismos criterios que en la radiologa convencional en cuanto a la demostracin de reacciones peristicas y endsticas, siendo su valor tambin semejante, son signos tiles para matizar la agresividad. Ante la sospe-
D
Fig. 5. Osteoblastoma. a y b)Imgenes sagitales SET1 y EGT2 que muestran una tumoracin que afecta a la apfisis articular. La lesin muestra baja IS en ambas secuencias. Edema regional acompaante. c y d) Proyeccin coronal y axial SE T1 que demuestra la relacin de la lesin con el canal neural.
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CAPTULO 9
Fig. 7. Osteosarcoma. a y b) Proyecciones coronal SET1 y axial SET2. Variaciones de seal inespecficas. La falta de calcificacin permite que el T2 sea de alta intensidad.
Fig. 6. Osteosarcoma. a y b) Imgenes coronal y axial SET1. La proyeccin axial demuestra la penetracin cortical. c y d) Cortes sagitales SEDP y T2 . Masa extrasea de aspecto heterogneo. No se identifica con claridad la presencia de reas muy calcificadas.
cha de osteosarcoma debe investigarse la extensin, pues esta marca el pronstico y posible tratamiento. En las imgenes potenciadas en T1 los lmites del osteosarcoma son bien definidos y el ndice de correlacin entre las piezas anatmicas y las imgenes de resonancia magntica oscila alrededor de 1 mm. Existen dudas acerca de incluir el edema como un signo vlido para establecer los lmites. En nuestro grupo de trabajo el edema se considera como una posible zona de contaminacin, pero tan solo se le da valor si este persiste despus de la quimioterpia. Con cierta frecuencia el osteosarcoma puede presentar metstasis dentro del mismo hueso, estas se denominan skip metstasis o saltarinas. La RM hoy en da permite determinar con un grado de fiabilidad muy alta esta complicacin. Dentro del grupo osteosarcoma se incluyen subtipos histolgicos con predominio osteoblstico, condroblstico, fi-
broblstico, clulas redondas, etc... que no tienen una representacin en radiologa, sin embargo si que existe un tipo con cierta especificidad en RM, el telangiectsico. La presencia de niveles hemticos dentro de una lesin con caractersticas de agresividad sugiere la presencia de esta variedad (Fig. 7). El concepto osteosarcoma tambin abarca a lesiones que tiene su origen en la superficie del hueso y que histolgicamente presentan un comportamiento menos agresivo. En este grupo se incluyen tres subtipos histolgicos, parostales, yuxta-corticales y superficiales de alto grado. Los criterios diagnsticos que emplearemos en RM son los mismos que en radiologa convencional. Los de tipo parostal se presentan como masas en las que es posible distinguir dos reas, un ncleo de mineralizacin muy bien definida junto a una masa tambin definida pero no mineralizada. En esta ma-
Fig. 8. Osteosarcoma parostal. a y b) Cortes coronal y sagital SET1. El interior de la cavidad medular es normal. c y d) Los cortes axiales SET1 y T2 demuestran el doble componente de la lesin con reas mineralizadas prximas al hueso y una regin perifrica sin calcificar que aparece como una zona de alta IS en SET2.
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CAPTULO 9
Fig. 9. Osteocondroma. a y b) Corte sagital y axial SET1. Se evidencia deformidad del hueso sin que exista tumoracin perifrica asociada. El casquete cartilaginoso apenas es visible en los osteocondromas.
sa pueden reconocerse calcificaciones de tipo cartilaginoso. Este tipo de tumor, al igual que el clsico puede originarse en cualquier hueso, pero su lugar de asiento ms frecuente es la cara posterior del fmur en el rea del hueco poplteo. El osteosarcoma parostal no complicado respeta la cortical y no muestra reaccin peristica (Fig. 8). El osteosarcoma yuxtacortical se presenta como una masa escasamente mineralizada adherida a la cortical de un hueso largo, preferentemente en zonas diafisrias y con reaccin peristica espicular. A diferencia del parostal, siempre existe participacin cortical, si bien la medular no debe estar alterada. El tercero de los subtipos, el superficial de alto grado, se presenta como un rea de hiperstosis irregular junto a reaccin peristica. Son muy raros.
Serie cartilaginosa
El segundo grupo de lesiones son las de origen cartilaginoso, Osteocondroma, Encondroma, Condroblastoma, Fibroma condromixoides, Condrosarcoma son los representantes de este grupo. Osteocondroma En el punto intermedio entre las lesiones tumorales y las anomalas de crecimiento se encuentra el osteocondroma. Es el tumor seo ms frecuente (Fig. 9). Existen dos formas bien definidas, los pediculados y los ssiles, siendo su diferencia la amplitud de base de implantacin con el hueso sano. La caracterstica principal en RM de estas lesiones es la existencia de una tumoracin que deforma una cortical que tiene origen
en una metfisis y en su composicin se reconoce hueso normal con diferenciacin medular junto con zonas de alta mineralizacin, y otro tejido en los mrgenes. El casquete marginal muestra IS intermedia en las imgenes potenciadas en T1 y alta en las potenciadas en T2. Este comportamiento es tpico del cartlago. Dentro del rea cartilaginosa podemos demostrar calcificaciones en forma de anillos y grumos que corresponden a cartlago calcificado, pero esta informacin se obtiene mejor con radiografas que con RM. No existe edema en los mrgenes de la lesin. En el diagnstico diferencial con otras lesiones que crecen en la superficie del hueso el signo de mayor valor para establecer el diagnstico de osteocondroma es demostrar la continuidad de la cortical normal con la tumoracin. Una vez terminado el crecimiento la capa cartilaginosa no debe superar el milmetro de espesor. En caso de que esta sea mayor debe sospecharse que estamos ante una lesin agresiva. Tras la administracin de contraste no existe una captacin llamativa. Los osteocondromas son lesiones grado G0 sin agresividad y la RM demuestra que pueden ser intracompartimentales o extracompartimentales en el caso de que afecten la epfisis y se extienda hasta la articulacin. La repercusin funcional es mayor en los casos extracompartimentales. La forma clnica que tiene mayor significado es la que afecta a las epfisis constituyendo una entidad denominada enfermedad de Trevor y la que menos problemas plantea de diagnstico diferencial es la exstosis subungueal. En la variedad de afectacin mltiple debe vigilarse su evolucin pues se ha descrito que en un 5% de casos se produce transformacin maligna.
Fig. 10. Encondroma. a, b y c) Coronal SET1 y Axial SET1 y T2. Tumoracin de baja IS en T1 y alta en T2. Cuando se afectan los huesos largos siempre debe considerarse la posibilidad de que corresponda a una lesin maligna.
Encondroma Los huesos tubulares de manos y pies son el lugar de origen de la mayor parte de los encondromas. (Figs. 10 y 11). Esta alteracin es rara en huesos largos y muy rara en los huesos cbicos. La morfologa de estas lesiones es caracterstica. En RM aparecen como reas de alteracin de seal de lmites bien definidos en el interior del hueso que se encuentra insuflado con adelgazamiento focal de la cortical y que muestra baja IS en T1 y alta o heterognea en T2 por presentar calcificaciones en su interior. Este tipo de lesin es siempre intracompartimental, constituyendo un motivo de alarma el que no se cumpla esta caracterstica y aparezca penetracin de la cortical. En ocasiones existen focos mltiples dando lugar a encondromatosis. Los encondromas que afectan a los huesos cbicos deben considerarse como posibles condrosarcomas, ya que en realidad en ocasiones se trata de lesiones malignas de bajo grado de crecimiento. Condroblastoma En el mismo grupo de lesiones cartilaginosas de carcter benigno se incluye el condroblastoma. Esta lesin es rara y por tanto es difcil establecer cuadros tpicos. Su principal peculia-
Fig. 11. Encondroma. El cuadro que presenta en manos y pies puede considerarse especfico. Coronal SET1.
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B A B
Fig. 15. Condrosarcoma de clulas claras. a y b) Variante de condrosarcoma de localizacin epifisaria. Sagitales SET1 y T2. En el interior de la lesin se reconocen calcificaciones.
Fig. 12. Condroblastoma. a y b) Las imgenes SET1 y STIR en el plano sagital demuestran la participacin apofisaria y un gran componente de edema regional. El condroblastoma puede producir prostaglandinas que son las responsables de la hiperemia y el edema.
ridad es que suele tener origen en las epfisis de huesos largos. El hueso cbico que se afecta ms frecuentemente es el calcneo (Figs. 12 y 13). En RM la apariencia ms frecuente es la de una lesin de mrgenes bien definidos con un anillo perifrico que sugiere una lesin qustica con seal intermedia en las imgenes T1 y alta en T2. A diferencia del encondroma no presenta calcificaciones en su interior y la estructura es siempre homognea. Con referencia a su extensin pertenece al grupo de lesiones intracompartimentales. En una proporcin relativamente alta muestra signos de la llamarada con edema seo regional. Fibroma condromixoide Es el tumor cartilaginoso menos frecuente. Puede presentar un cuadro prcticamente similar al condroblastoma. Al contrario que el condroblastoma es ms frecuente en los huesos tubulares y afecta tanto a las difisis como epfisis y metfisis. La morfologa en RM corresponde a lesiones con T1 de baja IS
y T2 de alta IS homognea, con insuflacin y reaccin marginal. Puede contener reas qusticas. Esta lesin para la radiologa convencional es extracompartimental, pero con RM por regla general podemos demostrar la integridad del peristio. En los casos en los que existe penetracin completa de la cortical se plantea el diagnstico diferencial con tumor de clulas gigantes. Condrosarcoma La frecuencia del condrosarcoma es aproximadamente el 50% con relacin al osteosarcoma. Existen dos tipos principales, central y perifrico. El cuadro que presenta este tumor en RM es el de una masa con estructura heterognea y por tanto T1 de seal intermedia y T2 de variable intensidad, aunque con predominio de alta seal. Las variaciones de seal dependen de la proporcin de calcio presente en el seno del tumor. En las lesiones centrales es muy difcil establecer un cuadro especfico (Figs.14 y 15) en RM sin recurrir a la compara-
Fig. 13. Condroblastoma. Imgenes STIR y EGT2 en los planos axial y coronal. Alteracin de la estructura semejante a una lesin qustica. En este caso no existe edema regional acompaante.
B A
Fig. 14. Condrosarcoma central. a y b) Cortes sagitales SET1 y axial SET2. Tumoracin extensa que deforma la cortical. En el anlisis de la matriz podemos reconocer dos reas. El centro de la lesin se encuentra calcificado.
Fig. 16. Condrosarcoma perifrico. a y b) Cortes coronales SET1 y T2. La lesin es de margen lobulado y erosiona la cortical. La cavidad medular no esta afectada.
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Fig. 17. Condrosarcoma perifrico sobre exstosis. a y b) Cortes axiales SET1 y T2. La exstosis muestra continuidad absoluta con la cortical. El rea malignizada se encuentra por fuera y muestra un patrn lobulado.
cin con la radiologa convencional, pues la clave del diagnstico reside en el hallazgo de calcificaciones cartilaginosas junto a signos de agresividad, y precisamente las calcificaciones se reconocen con mucha dificultad. Sin embargo las formas perifricas (Figs. 16 y 17), son fcilmente reconocibles al mostrar con claridad la masa con dependencia de la exstosis. Un casquete cartilaginoso de un tamao superior a un centmetro es caracterstico de estas lesiones. Existe un gran nmero de variantes histolgicas, pero ninguna de ellas tiene un cuadro morfolgico especfico en RM.
Serie neural
Hasta hace poco tiempo se inclua en el grupo de las alteraciones medulares al Tumor de Ewing. Actualmente se prefiere incluir dentro de las lesiones neurognica junto al tumor neuroectodrmico primario (TNEP) (Figs. 18, 19 y 20). Ambas lesio-
Fig. 19. Tumor de Ewing. a) Corte coronal SET1 muestra una masa extrasea erosionando la cortical. b) Imagen sagital STIR muestra un gran edema acompaando a la lesin. Los cambios de seal confirman la participacin intramedular.
nes se manifiestan como tumores de alta agresividad con destruccin y masa extrasea. Con RM presentan la caracterstica comn de baja IS en las serie T1 y alta en T2, con edema regional. Son lesiones sin matriz definida y extracompartimentales en el momento del diagnstico. Algunos casos pueden presentar
calcificaciones por necrosis y reaccin peristica o esclerosis sea por reaccin endstica.. Las diferencias entre los dos representantes del grupo tan slo es la edad que es menor en el tumor de Ewing. Una manifestacin prcticamente especfica es la presencia de una erosin cortical acompaada de masa. Este signo
B A B A
Fig. 18. Tumor de Ewing. a y b) Cortes sagitales SET1 y EGT2. Lesin cortical junto a masa extrasea. No se demuestra afectacin intramedular. La saucerizacin es una manifestacin tpica de estas lesiones. Fig. 20. Tumor neuroectodrmico primario. a y b) Cortes coronal y transversal SET1 y SET2. Comportamiento totalmente inespecfico.
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Fig. 21. Linfoma primario. a y b) Cortes coronales SET1 y SET1+Gd. Imagen de tumoracin que desborda la cortical. La captacin perifrica sugiere necrosis parcial del tumor. El cuadro no es especfico.
Fig. 23. Histiocitoma fibroso maligno. a y b) Cortes sagitales SET1 y SET1+ Gd. Junto a zonas que no captan contraste y deben tener una base fibrosa existen otras zonas de captacin anular que corresponde a regiones inmaduras con necrosis central.
ya era reconocible en radiologa convencional, pero queda reforzado al emplear RM. Tambin podemos demostrar la existencia de reaccin peristica en capas finas. El representante benigno del grupo podra ser el Neurofibroma. Constituye al igual que en otras localizaciones una lesin muy rara sin que pueda establecerse un cuadro tpico.
Serie medular
Dentro de las enfermedades medulares se incluyen Linfoma y Mieloma y ha sido segregado recientemente el tumor de
Ewing. Con RM los linfomas presentan un cuadro de infiltracin medular que se caracteriza por variaciones de seal difusa con escasa manifestacin en T1 y alta seal en T2. No existen lmites definidos en la lesin. Los linfomas seos primarios son muy raros y es poco probable que podamos establecer un cuadro tpico. En los casos descritos la manifestacin ms frecuente suele ser la asociacin de una masa de partes blandas con lesin sea infiltrativa, aunque esto no signifique que los lmites sean mal definidos (Fig. 21). El mieloma solitario presenta caractersticas parecidas a otras lesiones de baja agresividad, insuflantes con la caracterstica comn de baja IS en T1 y alta en T2. La aparicin de esta lesin en un grupo de edad alta sugiere el diagnstico (Fig. 22).
clusiones estadsticas vlidas a partir de su anlisis morfolgico. La ausencia de una matriz definida hace que puedan incluirse muchas lesiones en el diagnstico diferencial (Figs. 23 y 24). De todas estas lesiones la displasia fibrosa es la ms frecuente. De forma caracterstica esta lesin con sospecha de lesin fibrosa muestra reas de captacin muy significativa tras la inyeccin de contraste intravenoso. Esta captacin nos confirma que se trata de lesiones activas y por tanto con posibili-
dad de crecimiento (Fig. 25). Por el tipo de captacin quedaran excluidas del diagnstico diferencial las lesiones qusticas.
Serie grasa
Al contrario que en las lesiones fibrosas las lesiones de origen graso, Lipomas, presentan un cuadro casi especfico en
Serie fibrosa
En la serie de lesiones de origen fibroso se incluye, Fibroma no osificante, Histiocitoma fibroso benigno, Xantoma de hueso, Fibroma desmoplsico, Desmoide peristico, Displasia fibrosa, Histiocitoma fibroso maligno. La mayora son lesiones raras. Ninguna de ellas posee manifestaciones especficas en RM. La intensidad de seal que pueden presentar es variable dependiendo del grado de osificacin que presenten. En contra de lo que parecera, la presencia de tejido fibroso no va ligado necesariamente a baja intensidad de seal en T1 y T2. En muchas ocasiones las imgenes potenciadas en T2 muestran un patrn heterogneo con zonas de alta seal. En los casos benignos no suele existir problema diagnstico pues se reproducen las manifestaciones tpicas, sin embargo en los casos agresivos o malignos no pueden extraerse con-
Fig. 22. Mieloma solitario. Coronal STIR. Imagen de aplastamiento parcial vertebral con aumento de IS. El cuadro corresponde a infiltracin pero no es especfico de mieloma.
Fig. 24. Fibroma no osificante. a y b) Cortes coronales SET1 y STIR. Las lesiones fibrosas tienen un doble componente y nunca aparecen totalmente homogneas.
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A A B
Fig. 25. Displasia fibrosa. a y b) Cortes sagitales de humero SET1 y SET1+ Gd. La displasia fibrosa es una lesin activa y como tal muestra reas de hipervascularizacin.
Fig. 27. Hemangioma. a y b) La localizacin vertebral es la ms frecuente. Pueden presentar diferentes variaciones de seal, pero la combinacin ms frecuente es alta IS tanto en las imgenes potenciadas en T1 como T2.
RM, pues el contenido graso nos demuestra la existencia de una lesin con alta IS en imgenes potenciadas en T1 y baja en T2, con mrgenes bien definidos y sin edema. Sin embargo, esta manifestacin no es constante y pueden presentar variaciones de seal debidas a la asociacin con degeneracin mucinosa que se comporta como un quiste o a la presencia de calcificaciones. El lugar de localizacin es el calcneo en una proporcin abrumadora. Se trata siempre de lesiones intracompartimentales. No se han descrito variantes malignas (Fig. 26).
Serie vascular
En el interior de los huesos existe una red vascular que puede verse afectada por un tumor. Pertenecen a este grupo los
hemangiomas, hemangiopericitomas y angiosarcomas. De estas tumoraciones tan slo es posible obtener un cuadro caracterstico del hemangioma pues el resto se presentan en un porcentaje muy bajo y es difcil establecer conclusiones vlidas (Figs. 27 y 28). La localizacin ms frecuente del hemangioma es el cuerpo vertebral. En el diagnstico del hemangioma intervienen principalmente criterios de modificacin estructural pues las variaciones de seal que presentan son inconstantes aunque al parecer relacionadas con la actividad de la lesin. En las lesiones poco activas se asocia el depsito de grasa lo que da lugar a que en las imgenes potenciadas en T1 presenten alta IS. Las lesiones activas son isointensas con los msculos vecinos en las series potenciadas en T1. La variacin de estructura que caracteriza al hemangioma es la falta de destruccin sea con engrosamiento
de las trabculas principales lo que da lugar a un patrn estriado. Este patrn estriado aparece puntiforme en los cortes axiales.
LESIONES PSEUDOTUMORALES
En este grupo se incluyen, quiste seo simple, quiste seo aneurismtico, ganglin intraseo e histiocitosis de las clulas de Langerhans.
Cordoma
Aunque se describen casos en la base del craneo y columna, su localizacin ms tpica en el rea sacro-coccgea. Son lesiones activas con captacin positiva de contraste y lmite bien definido en su componente extraseo. No se acompaan de edema regional. No posee caractersticas especficas en cuanto a comportamiento de seal (Fig. 31).
Fig. 26. Lipoma intraseo. a y b) Los tumores provenientes del tejido graso son lesiones raras. La manifestacin en RM es casi especfica al presentar alta IS en SET1 y baja en SET2.
Fig. 28. Angiosarcoma. Tumoracin muy extensa en el interior de la cavidad medular con lesiones coalescentes que afectan a toda la cavidad diafisaria.
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Fig. 29. Tumor de clulas gigantes. a y b) Tumoracin extensa que afecta la epfisis del hmero. En el interior de la lesin se observan tabiques. Comportamiento de seal no especfico.
Fig. 32. Quiste seo simple. a y b) Imgenes SET1 y EGT2 nos muestran una lesin de mrgenes bien definidos con una delimitacin marginal en forma de anillo. El comportamiento de seal es el caracterstico de las colecciones lquidas.
Fig. 30. Tumor de clulas gigantes. a y b) Destruccin del cuerpo vertebral con insuflacin. Se observan tabiques seos en los mrgenes de la lesin. La sospecha diagnstica se establece por criterios estadsticos, al tratarse de un paciente adulto joven.
Fig. 33. Quiste seo aneurismtico. a y b) Imgenes SEDP y EGT2 nos muestran una lesin insuflante excntrica no agresiva. Las variaciones de seal sugieren contenido hemtico.
A B A B
Fig. 34. Quiste seo aneurismtico. a y b) Imgenes EGT2 nos muestran una lesin insuflante no agresiva. Presencia de niveles que indican que en la composicin de la lesin existe sangre no sometida a corrientes de alto flujo. Esta caracterstica es tpica de lesiones aneurismticas, que puede ser la complicacin de varias lesiones tanto benignas como malignas. Al diagnstico de quiste seo aneurismtico se llega por exclusin.
Fig. 31. Cordoma sacro. a y b) Presencia de gran masa con captacin central de contraste tras la inyeccin de gadolinio. Ante una masa en sacro el primer diagnstico a considerar es cordoma.
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Fig. 35. Ganglin intraseo. a y b) Imgenes SET1 y EGT2 nos muestran una lesin de pequeo tamao que afecta al semilunar. Esta localizacin es la ms tpica para el ganglin. En el examen anatomo-patolgico se encuentra material mucinoso, asociado a restos de sinovial normal.
Fig. 37. Granuloma eosinfilo. a y b) Imgenes SET1 simple y tras administrar gadolinio intravenoso. La lesin queda definida al interior del hueso, mostrando estructura casi homognea.
METSTASIS
Pocas manifestaciones especficas existen de las metstasis. El diagnstico en gran parte de casos se hace valorando los antecedentes neoplsicos del paciente. Existe un cierto nmero de casos en los que el debut de la enfermedad es la metstasis sea. Por orden de frecuencia el primer lugar lo ocupa el pulmn (Fig. 38). En general tumores de clulas pequeas son los responsables principales de estas lesiones. Cuando afecta a las vrtebras tampoco existen signos especficos que permitan establecer diagnsticos diferenciales fiables. Se ha escrito que mediante tcnicas de eco de gradiente es posible valorar la estructura sea y que esta estara alterada en las metstasis frente a la normalidad que aparecera en colapsos vertebrales de otra etiologa. En la prctica diaria muchas veces hemos de recurrir a la biopsia o establecer el diagnstico por exclusin en base a un seguimiento clnico (Fig. 39).
Las Skip metstasis aparecen como complicacin de algunos tumores seos. El mecanismo de contaminacin deber ser la circulacin local (Fig. 40).
RESUMEN
La RM es una tcnica diagnstica de primer orden en cuanto a la informacin anatmica que proporciona. Utilizndola como complemento de exmenes convencionales aumenta mucho la sensibilidad de las tcnicas con lo que podemos llegar a pensar que se trata de una tcnica que proporciona informacin especfica. Posiblemente dentro de cierto tiempo existan criterios de semiologa vlidos para determinar los diferentes tipos de tumores y de nuevo podremos establecer ndices de fiabilidad prximos a los de la radiologa. Si esto es importante creo que mucho ms es el hecho de que contribuimos de for-
Ganglin intraseo
Son lesiones con un grado de agresividad muy baja y en la mayora de casos de localizacin yuxta-articular. Se trata de lesiones qusticas y por tanto muestran los signos tpicos de este tipo de alteracin con baja IS en T1 y alta en T2, lmites ntidos y captacin parietal. La diferencia con los qustes simples ser la localizacin y extensin, mientras que los quistes son centrales y metfiso-diafisarios, los gangliones se sitan en la vecindad de la articulacin (Fig. 35).
Fig. 36. Granuloma eosinfilo. a) Imagen EGT2 nos muestra una alteracin de la seal sin lmites bien definidos con extensin intra y extrasea. Reaccin peristica laminar asociada.
Fig. 38. Metstasis. a y b) Imgenes SET1 y T2 que nos muestran una masa adherida a la cortical del fmur. Ante este tipo de lesin y paciente adulto debe considerarse como primera posibilidad el origen metastsico y entre los posibles orgenes el pulmn ocupa el primer lugar.
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B
Fig. 39. Metstasis. a y b) Imgenes SET1 mostrando ligera insuflacin e incluso resto de tabiques. El diagnstico diferencial incluir lesiones incluso benignas como el tumor de clulas gigantes. El diagnstico final se obtiene mediante exclusin en base a antecedentes clnicos y examen anatomo-patolgico.
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ma directa y muy importante en el tratamiento de estas lesiones proporcionado informacin acerca de existencia de enfermedad y extensin que actualmente son los parmetros esenciales para el manejo de estas lesiones. La valoracin post-irradiacin y post-quimioterapia sigue los mismos criterios que el examen inicial. La presencia de tumor la reconoceremos por la existencia de lesiones con lmites definidos. El edema reactivo nunca tiene lmites. Puede ser til demostrar variaciones en la captacin de contraste para establecer diferencias entre cicatriz y tumor activo, pero no debemos olvidar que la presencia de islotes celulares activos no podemos determinarla mediante mtodos macroscpicos.
B
Fig. 40. Skip metstasis. a y b) Imgenes SET1 de la difisis femoral en dos casos diferentes de lesin sea. Se define como skip o saltarina a la presencia de nuevos focos en el interior del mismo hueso. Corresponde a contaminacin local.
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216 RM del Sistema Musculoesqueltico
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INTRODUCCIN
El msculo esqueltico es conocido tambin como msculo voluntario, estriado, listado o segmentario. Los msculos esquelticos componen la mayor parte del cuerpo adulto y suponen alrededor del 45% de su peso total. La funcin principal de los msculos esquelticos es la de mover los miembros, el tronco, la cabeza, el aparato respiratorio y los ojos. La mayora de los msculos esquelticos se encuentran bajo control voluntario. Estn constituidos por clulas largas multinucleadas denominadas fibras musculares, los extremos de las cuales se insertan en los tendones que a su vez se insertan en los huesos cruzando las articulaciones. Los msculos emplean una considerable cantidad de energa y por consiguiente requieren una abundante irrigacin sangunea. Las arterias y las venas habitualmente penetran en los msculos junto al nervio, dando lugar al haz neurovascular. El control de la actividad muscular esqueltica procedente de la corteza cerebral y otros centros superiores se lleva a cabo a travs del sistema nervioso mediante una serie de neuronas. La va descendente de la corteza cerebral a menudo se compone de tres neuronas. La primera neurona tiene el cuerpo celular en la corteza cerebral. El axn desciende y hace sinapsis sobre la segunda neurona ubicada en el asta anterior de la mdula espinal. El axn de la segunda neurona es corto y hace sinapsis con la tercera neurona, la neurona motora inferior, en el asta anterior, responsable de la inervacin muscular. Las fibras nerviosas, o axones, de estas neuronas motoras dejan la mdula espinal a travs de las races ventrales y se distribuyen en los nervios motores. Cada axn motor se ramifica varias veces e inerva muchas fibras musculares. Cada fibra muscular est inervada por una sola neurona motora. La combinacin de una nica neurona motora y todas las fibras musculares que inerva se denomina unidad motora. La patologa muscular puede clasificarse en tres grandes grupos (Tabla 1), en el primero se encuentran las enfermeda-
des musculares de origen neurolgico, ya sea por enfermedad en la neurona motora o en la unin neuromuscular, en el segundo se incluyen las enfermedades musculares propiamente dichas o miopatas, relacionadas con alteraciones congnitas, endocrinolgicas, txicas, metablicas o inflamatorias. El tercer grupo abarca las lesiones musculares relacionadas con el ejercicio y las traumticas. El sntoma constante de toda enfermedad muscular o miopata es la debilidad, pudiendo tambin estar presente el dolor, los calambres, la fatigabilidad, la miotonia y la disminucin de la masa muscular, y en ocasiones mioglobinuria. Es importante investigar los antecedentes familiares, pues algunas de estas enfermedades son de carcter hereditario. Contrastando con la amplia variedad de enfermedades que pueden afectar a los msculos esquelticos, la respuesta del msculo a la enfermedad es relativamente restringida, tanto microscpica como radiogrficamente. Los hallazgos histopatlogicos que predominan son la denervacin, la necrosis, la alteracin en el tamao de las fibras musculares (atrofia e hipertrofia) y cambios en el tejido conectivo (reemplazamiento graso y fibrosis).
Denervacin
En las enfermedades musculares, especialmente en las neurolgicas primarias, la denervacin es el hallazgo histopatolgico principal. La denervacin muscular se caracteriza por grupos de fibras atrficas. Las fibras residuales que permanecen inervadas pueden mostrar una hipertrofia compensadora. La Resonancia Magntica es la nica tcnica de imagen que identifica la denervacin en fase subaguda, antes de que exista reemplazamiento graso.11 La denervacin subaguda se traduce por una prolongacin del T1 y del T2, estos cambios quedan bien reflejados en las secuencias STIR y en las secuencias con supresin de la grasa, por un aumento de la intensidad en
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Fig. 1. Cortes sagitales oblcuos del hombro en secuencia densidad protnica con supresin de la grasa. Aumento de seal de los msculos supra e infraespinoso en paciente con denervacin aguda por neuritis del nervio supraescapular de causa idioptica (Sndrome de Parsonage-Turner).
Fig. 2. a) Tomografa coronal en secuencia STIR. Extensa afectacin de la musculatura cuadricipital del muslo derecho en paciente afecto de necrosis muscular. b) Cortes axiales en secuencias T2 donde se observa la afectacin masiva de la musculatura cuadricipital con afectacin parcial del bceps femoral y musculatura aductora. El recto anterior se encuentra escasamente afectado.
la seal (Fig. 1). A este respecto la denervacin tiene un aspecto similar a otras muchas condiciones, incluyendo lesiones relacionadas con el ejercicio, necrosis muscular, hemorragia intramuscular, edema asociado a tumores, polimiositis y radioterapia entre otras. Se cree que los cambios observados en la denervacin subaguda son debidos a una disminucin de la cantidad de agua intracelular y a un aumento de la extracelular.11, 14, 17, 21 La secuencia STIR es especialmente efectiva para detectar los cambios que ocurren en la denervacin y en algunos casos es la nica secuencia que detecta la alteracin, incluso antes que el electromiograma.10 La denervacin crnica se caracteriza por la presencia de atrofia, deposicin grasa y un incremento del tejido conectivo intersticial.11 En los casos de denervacin avanzada se observa un acortamiento del T1 debido a la deposicin grasa. La RM tambin es de utilidad para demostrar que msculos estn afectados y cuales no lo estn, esto en algunas ocasiones puede orientar el diagnstico, ya que la distribucin de la enfermedad es tpica, como en el caso de las distrofias musculares y miopatas congnitas que tienen una distribucin simtrica respetando a los msculos sartorio y gracilis, mientras que la afectacin selectiva de estos mismos msculos es tpica de las miopatas mitocondriales.
capacidad de regeneracin, suministrada por las clulas satlite viables que persisten. Cuando la lesin se prolonga o se repite, la proliferacin fibroblstica puede exceder a la regeneracin desarrollndose fibrosis. Clnicamente la elevacin de la concentracin srica de creatina-quinasa indica necrosis muscular. La necrosis muscular aparece como rea de alta seal en secuencias T2 y STIR, no quedando representada en secuencias T1, a menos que la necrosis sea muy severa.4, 12 (Fig. 2). Con la administracin de gadolinio, se observa una captacin difusa. Un hecho interesante es que algunos msculos estn severamente afectados mientras que msculos cercanos aparecen indemnes. Pueden verse patrones focales en la necrosis muscular postejercicio, que ocurre, no infrecuentemente, en atletas de fin de semana. Las distensiones o roturas musculares son otra forma de lesiones relacionadas con el ejercicio, cuyos hallazgos son indistinguibles a los de la necrosis, aunque no son considerados como tal. No es infrecuente que los pacientes diabticos desarrollen necrosis muscular.18
mente coexisten. La seudohipertrofia puede definirse como un aumento en el volumen muscular que no es debido a un aumento en el nmero o en el tamao de las miofibrillas. La Resonancia Magntica puede detectar seudohipertrofias debidas a reemplazamiento graso. Las alteraciones en el tamao muscular pueden ser difusas, aunque generalmente son focales, y su distribucin depende de la propia enfermedad y de su cronicidad. Uno de los hallazgos ms llamativos en patologa muscular es la distribucin focal de msculos atrficos e hipertrficos en las distrofias musculares, como sucede con la enfermedad de Duchenne, donde hay un patrn ordenado de atrofia y reemplazamiento graso de unos msculos e hipertrofia de otros. En contraste con la afectacin focal de las distrofias, en la atrofia muscular espinal la afectacin es difusa. Para evaluar correctamente las atrofias y las hipertrofias se deben realizar estudios comparativos de ambas extremidades.
Necrosis
Constituye la consecuencia ms severa de la lesin muscular. Dado que la lesin generalmente es focal, la necrosis segmentaria es un hallazgo comn. Tras la necrosis segmentaria, le sigue la regeneracin que no es total hasta que la inervacin se restablece.4 Las clulas musculares tienen una considerable
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vos. Como ejemplos de actividades recreativas puede presentarse en los tenistas, pitchers de baseball y en los corredores. Como actividades ocupacionales se apuntan a los msicos, los camareros-as y los mecangrafos-as. Los sndromes de sobrecarga crnica pueden presentarse de formas diferentes. Puede aparecer irritacin en la unin musculotendinosa, o tenosinovitis como resultado de adherencias inflamatorias entre el tendn y la sinovial que lo rodea. Si no se elimina la causa, se sucede una reaccin inflamatoria crnica apareciendo dolor, hinchazn y edema. La RM determina el msculo o msculos afectados, valora el grado de edema y las posibles lesiones asociadas.12, 27
Fig. 3. Tomografas axiales en secuencia T1. Atrofia y reemplazamiento graso masivo de la musculatura de la pierna en paciente con denervacin crnica secundaria a poliomielitis.
TCNICA DE IMAGEN
Para conseguir un estudio ptimo de la patologa muscular, es necesaria la obtencin de un plano axial que permite la visualizacin de todos los grupos musculares de la extremidad, facilitando la comparacin de seal entre unos y otros grupos. Las imgenes en los planos sagital y coronal ayudan a valorar la extensin de las lesiones. Es til realizar el estudio de ambas extremidades que permiten comparar el volumen muscular y determinar grados leves de atrofia y degeneracin grasa.4, 23, 27 Las secuencias T1 son tiles para el detalle anatmico, siendo relativamente insensibles a los cambios en el contenido acuoso inducidos por las lesiones musculares. Sin embargo, resultan tiles para la deteccin de algunos procesos que cursan con tiempos de relajacin T1 cortos como los hematomas subagudos y la infiltracin grasa del msculo. Las secuencias T2 se utilizan para detectar cambios en el contenido acuoso, sin embargo, resultan generalmente menos sensibles que las secuencias STIR o las secuencias T2 con supresin grasa. En ocasiones, la administracin de contraste paramagntico, ayuda a delimitar algunas lesiones, como en el caso de la patologa infecciosa.
Traumatismo indirecto
Se ha definido el esguince muscular como el dao indirecto del msculo debido a un estiramiento excesivo. Los esguinces musculares ocurren, generalmente, en reas donde existe mayor proporcin de fibras tipo II de contraccin rpida (recto femoral, bceps femoral y gemelo interno). La zona de transicin musculotendinosa es la zona de lesin ms comn, ya que es la ms dbil del sistema locomotor. Las distensiones y roturas se dividen en tres grados dependiendo del grado de rotura que se produce.4, 5, 8, 16, 23, 27 Clnicamente, una distensin se considera leve o de grado I cuando existe dolor sin aparente debilidad muscular, lo que indica que no existe rotura miofascial. La apariencia RM es similar al de una contusin (Fig. 4). En la distensin moderada o de grado II, la debilidad est asociada a un grado variable de rotura muscular. En la RM se observa un aumento de seal en las secuencias T2 y STIR. El edema y la hemorragia puede infiltrarse entre los haces musculares, principalmente en la zona de transicin musculotendinosa, ofreciendo un aspecto plumoso. Se puede observar lquido perifascial y, en ocasiones, pequeos focos hemorrgicos intramusculares, que se traducen en un aumento de seal en las secuencias T1. La rotura muscular es completa en las distensiones severas o de grado III, dando como resultado una prdida de la funcin muscular. La RM revela una discontinui-
dad completa del msculo, generalmente en la unin musculotendinosa con retraccin muscular. La discontinuidad se visualiza como un rea de aumento de seal en las secuencias T2 y STIR, o como una coleccin lquida en la zona de rotura. Los hallazgos RM en las distensiones pueden ser indistinguibles de los observados en las necrosis musculares, a menos que la discontinuidad de las fibras sea visible. Lo ms importante para el radilogo es localizar la lesin, evaluar la extensin y severidad de la misma, identificar qu msculos estn lesionados y determinar la presencia o ausencia de alteraciones asociadas que puedan ser clnicamente importantes.8
Tanto la hemorragia intersticial como el hematoma se encuentran con frecuencia asociados a las lesiones musculares. La hemorragia intersticial consiste en un sangrado que ocurre entre los tejidos conectivos daados, mientras que el hematoma es una coleccin de sangre confinada en una localizacin definida con carcter de masa. En ambas puede verse un aumento del tamao del msculo afectado.8, 23, 27 La hemorragia intersticial muestra una seal isointensa con la del msculo en secuencias T1, y una seal hiperintensa en secuencias T2 y STIR. Este comportamiento no vara con el tiempo. La apariencia de un hematoma en RM depende de los cambios en la estructura de la hemoglobina.7 En el estadio inicial del hematoma (horas postraumatismo), se traduce en una isointensidad en secuencias T1 con hipointensidad de seal en secuencias T2. Tras la lisis celular, la molcula de hemoglobina se transforma extracelularmente en metahemoglobina, apareciendo hiperintensa, tanto en T1 como en T2. Al cabo de semanas o meses, se transforma en hemosiderina, dando seal hipointensa en las dos secuencias.7, 23 La periferia del hematoma presenta una lisis ms rpida que las regiones centrales. Por ello la periferia presenta reas hipointensas ms pronunciadas. Adems, debido a la inflamacin del msculo adyacente en los hematomas subagudos suele existir edema difuso intramuscular. La mayora de los hematomas no muestran una apariencia pura tal como se acaba de describir. Comnmente presentan una seal heterognea, tanto en T1 como en T2 y STIR (Fig. 5). Frente a una lesin hemorrgica, debe incluirse en el diagnstico diferencial la posibilidad de un tumor hemorrgico de tejidos blandos. La presencia de captacin nodular de contraste en la zona central sugerir tejido tumoral, sin embargo controles posteriores nos ayudaran a definir el crecimiento o no de la lesin.
Traumatismo directo
Laceracin La laceracin es el resultado de un traumatismo penetrante que, aunque generalmente cura de forma rpida, se caracte-
Miositis Osificante
La miositis osificante es una masa osificada de los tejidos blandos, solitaria y benigna, que tpicamente ocurre en el msculo. Se asume que es de origen post-traumtico, aunque la
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Los tumores secretores de hormona de crecimiento se asocian con miopata en el 50% de los casos, detectndose un incremento del volumen muscular, especialmente de la musculatura proximal. En pacientes tratados con glucocorticoides o con un exceso de glucocorticoides endgenos, aparece mialgia y atrofia.
Fig. 5. a y b. Tomografas coronales en secuencia T1 y STIR. Hematoma intramuscular subagudo. Se observa un comportamiento hiperintenso y heterogneo en las dos secuencias mostrando un anillo hipointenso en la secuencia STIR, debido a la presencia de hemosiderina.
historia de un trauma previo no siempre est presente. Histolgicamente se divide en precoz, intermedia o tarda. La RM en fase precoz refleja la proliferacin de los fibroblastos y mioblastos. Al igual que en los tumores de partes blandas, aparece una hiperseal en secuencias potenciadas en T2 y una hiposeal en secuencias T1. Se acompaa de abundante edema perilesional (Fig. 6). Si no aparece osificacin en la periferia, la apariencia de la lesin es inespecfica sugiriendo malignidad. En estadios tardos, los fibroblastos centrales desarrollan fibrosis que puede ser reemplazada por tejido adiposo, fibrosis densa y osificacin. Las lesiones tardas aparecen bien definidas, osificadas, con rea central grasa y sin edema.4, 20
Sndrome Compartimental
Aparece cuando la presin en el interior de un compartimento, al menos intermitentemente, excede la presin de los capilares normales, ocasionando un descenso de la perfusin,
impidiendo el intercambio de oxgeno. Este problema es indicacin de descompresin quirrgica urgente. Ultimamente la asociacin de la RM con la espectroscopa permiten diagnosticar este sndrome de forma no invasiva. El sndrome compartimental post-traumtico agudo suele relacionarse con hemorragia y cambios inflamatorios reactivos, y puede ocurrir tras un traumatismo perforante, una fractura o una ruptura muscular con hemorragia. El incremento de seal difuso visualizado en secuencias STIR o T2 no es especfico pero altamente sugestivo si se acompaa de una historia apropiada. Suelen afectarse de forma difusa y casi completa todos los msculos de uno o ms compartimentos, con presencia de anormalidades menores en compartimentos adyacentes. En casos severos y no tratados, el sndrome conduce a necrosis muscular y contractura fibrosa con dao neurolgico permanente. Dentro del diagnstico diferencial debe excluirse las infecciones, isquemias crnicas o agudas y las miositis.4, 23
Metablicas
La afectacin muscular en las enfermedades endocrinas no ocasiona problemas diagnsticos. Una excepcin la constituye la oftalmopata endocrina de la enfermedad de Graves, donde el engrosamiento de la musculatura extraocular y de la grasa orbitaria conllevan a un exoftalmos. Los msculos que frecuentemente se afectan son el recto inferior y el recto medial. Las secuencias T2 y STIR demuestran hiperintensidad de seal del msculo edematoso, sin determinar hiperseal cuando aparecen cambios fibrticos. Tan slo aquellos casos con hiperseal respondern correctamente a la radioterapia. En pacientes con dficit de hormona de crecimiento, existe un aumento del volumen muscular con un descenso del contenido de la grasa subcutnea.
Fig. 6. Tomografa coronal en secuencia T2 con supresin grasa. Cambios edematosos difusos en la musculatura cuadricipital. En la zona central se visualiza la formacin de masa osificada en paciente con miositis osificante.
Fig. 7. Tomografas axiales en secuencias T2. Afectacin difusa de la musculatura del compartimento anterior de ambas piernas en paciente diagnosticado de polimiositis. La presencia de hiperintensidad en secuencias T2 es comn en pacientes con miositis infecciosa, miositis inflamatoria, rabdomiolisis, denervacin muscular o lesin relacionada con el ejercicio.
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Fig. 8. Tomografa coronal en secuencia T2. Hiperintensidad y aumento de volumen del msculo trapecio. La biopsia muscular demostr una miositis granulomatosa.
Miositis infecciosa o Piomiositis La celulitis infecciosa es una infeccin del tejido graso subcutneo que no se extiende ms all de la fascia superficial. En RM aparece como un rea mal definida, hipointensa en secuencias T1 e hiperintensa en T2, STIR y tcnicas con supresin de la grasa. Se observa un realce difuso tras la administracin de contraste paramagntico.26 La fascitis necrotizante afecta a los planos fasciales profundos, se muestra hiperintensa en las secuencias T2, STIR y secuencias con supresin de la grasa y se realza tras la inyeccin de contraste. El msculo adyacente puede presentar un aumento de la seal en las secuencias T2, probablemente por edema.26 El absceso es una coleccin lquida bien definida rodeada por una pseudocpsula. En un tercio de los casos los abscesos son mltiples. En RM, los abscesos son hipo o isointensos respecto al msculo en las secuencias T1. En las secuencias T2 y STIR, el absceso es hiperintenso y la pseudocpsula se mues-
Fig. 10. Espectro de resonancia magntica nuclear de fsforo-31 del msculo vasto interno de una persona en reposo. Las diferentes resonancias que aparecen de izquierda a derecha corresponden a: fosfato inorgnico (Pi), fosfodisteres (PDE), fosfocreatina (PCr), y los tres fosfatos de la molcula de adenosina trifosfato (-ATP, -ATP, -ATP). A la izquierda del Pi puede aparecer una resonancia correspondiente a fosfomonosteres (PME) que normalmente en reposo no se aprecia. A partir de la distancia entre la PCr y el Pi se puede calcular el pH intracelular (pHi).
fosfato, fosfodisteres y fosfomonosteres en el tejido muscular (Fig. 10). Adems de manera indirecta proporciona informacin sobre el pH intracelular (que nos puede indicar la presencia de cido lctico), y la adenosina difosfato. Como es una tcnica cuantitativa es posible determinar la concentracin en que se encuentran y los cambios que experimentan al alterar
el estado del msculo.22, 30, 31 Todos estos metabolitos estn implicados en el metabolismo energtico celular. Para obtener la mxima informacin sobre el metabolismo energtico, es necesario que el sujeto pueda realizar un ejercicio que evale la adaptacin del metabolismo energtico celular. Para ello se han desarrollado sistemas que permiten al paciente ejercitar un msculo de la pierna o del brazo mientras permanece en el interior del imn.13, 25 Considerando el carcter cuantitativo de la metodologa, para poder realizar un anlisis correcto de los resultados es necesario disponer de un patrn de normalidad. La P-ERM31 se ha aplicado a un buen nmero de patologas. Los estudios han demostrado que la tcnica posee una gran sensibilidad pero poca especificidad. Aunque la tcnica puede detectar la existencia de una alteracin, no siempre permite realizar el diagnstico diferencial definitivo. As, por ejemplo, las alteraciones detectadas por 31P-ERM para las enfermedades mitocondriales son similares a las que se pueden encontrar en otras patologas musculares que clnicamente cursan con manifestaciones de intolerancia al ejercicio, fatiga y dolor muscular, como en las distrofias musculares.19 El grupo de enfermedades para el cual esta tcnica ha demostrado una mayor capacidad diagnstica es en las miopatas metablicas (enfermedades mitocondriales, sndrome de McArdle, dficit de fosfofructoquinasa, etc.).2 En estas miopatas la ausencia de acidificacin celular junto al acmulo de azcares monofosfato (fosfomonosteres) sugieren la existencia de un dficit enzimtico situado en la va glucoltica (Fig. 11). Sin embargo, cuando no se produce este acmulo de fosfomonosteres y la acidificacin muscular se mantiene, el dficit se sita en la degradacin del glucgeno. Por ltimo, cuando se observa durante la realizacin del ejercicio una acidificacin muscular y un consumo de fosfocreatina ms rpidos que en la poblacin control, junto con una velocidad de resntesis de la fosfocreatina ms lenta durante el proceso de recuperacin, nos encontraramos ante una miopata mito-
Fig. 9. a) Tomografa coronal en secuencias STIR. Afectacin difusa de los msculos glteo mayor, mediano, obturador externo, cuadrado femoral, aductores e isquio-tibiales en paciente VIH positivo con piomiositis por stafilococo aureus. b) Tomografa axial en secuencia T2. Formacin de absceso intramuscular en el mismo paciente.
Fig. 11. Espectros de resonancia magntica de fsforo-31 del vasto interno de una persona sana (A) y de un paciente con dficit de fosfofructoquinasa (B). Los espectros inferiores han sido registrados en reposo y son muy similares. Los espectros superiores se han registrado durante la realizacin de un protocolo de ejercicio y se observan una diferente adaptacin metablica al ejercicio. As, en el enfermo se observa una ligera basificacin intracelular y una disminucin muy importante de la PCr que no va acompaada del correspondiente incremento en el Pi sino que aparece una resonancia debida a la acumulacin de azcares fosfato (PME).
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CAPTULO 11
INTRODUCCIN
Gracias a la experimentacin animal, se calcula que la esperanza de vida del hombre ha aumentado en unos 20 aos. Es indudable que los protagonistas de la investigacin quirrgica experimental son los animales, lo que supone que, mientras no dispongamos de otros recursos y los resultados sigan ofreciendo una impagable ayuda a la humanidad, estar justificada, en cierta medida, su utilizacin; siempre y cuando la metodologa experimental se adapte a las ms elementales normas ticas, en el manejo de los animales y a las normas cientficas, en el desarrollo de los protocolos de investigacin. La utilizacin de modelos animales en el estudio de las diferentes patologas del sistema musculoesqueltico comenz en el siglo XVII, desde entonces hasta nuestros das, la experimentacin animal ha permitido grandes avances en campos como el de la biologa de las fracturas20, 13 o el de los cambios degenerativos articulares.24, 9 El hecho de que el tejido conectivo del hombre sea comparable desde el punto de vista fisiolgico al de muchas especies animales, as como la aparicin de forma natural en estos animales de muchas de las enfermedades del sistema musculoesqueltico que aparecen en el hombre, han hecho de estos animales un modelo ideal en que llevar a cabo cualquier estudio musculoesqueltico. Por otra parte, la sociedad actual es extremadamente crtica con el uso de animales en la investigacin biomdica, por ello debemos ser sumamente cuidadosos a la hora de elaborar un proyecto de investigacin, que debe contar con un protocolo cientfico apropiado y con una amplia revisin bibliogrfica que pruebe que no estamos repitiendo de forma innecesaria algo ya demostrado con anterioridad. Al usar modelos animales en el estudio del sistema musculoesquletico, debemos tener en cuenta que son tetrpodos, con lo que la biomecnica, la carga de peso sobre las articulaciones, y en general las funciones ambulatorias de su aparato
locomotor, no son siempre comparables a la del hombre, por lo tanto los resultados de experimentos que se vean afectados por estos parmetros, no siempre podrn ser extrapolados al hombre. Adems deberemos tener en cuenta, que entre las diferentes especies animales hay grandes diferencias en aspectos como las necesidades nutricionales o el desarrollo del tejido seo. La madurez de esqueleto viene determinada por el cierre de las lneas epifisarias de crecimiento de los huesos largos. Como ejemplo de variabilidad entre las diferentes especies, decir que la lnea de crecimiento del radio a nivel distal en la especie canina se cierra a los 9-10 meses de edad, mientras que en el caso de la oveja, el mismo cierre se produce en torno a los 35 aos (42 meses) de edad. Por lo tanto todas estas variaciones deben tenerse en cuenta y minimizarse en lo posible.16 Una vez realizadas estas consideraciones generales, vamos a proceder a describir las caractersticas del hueso y del cartlago en algunos de los modelos animales ms utilizados en experimentacin animal.
Hueso
Dentro de los diferentes animales de experimentacin, el perro es el que tiene la estructura sea ms parecida a la del hombre.2 Por otra parte, aunque el hueso de las diferentes especies parezca morfolgicamente similar, debemos tener en cuenta que existen importantes diferencias tanto a nivel microvascular como histolgico. Adems existen importantes diferencias en el aporte vascular del hueso inmaduro de un animal joven con el hueso maduro de un animal adulto. El hueso inmaduro tiene un aporte vascular mucho ms extenso, por lo que va a soldar antes que el hueso maduro, y adems lo va a hacer de forma morfolgicamente diferente. Por lo tanto, la edad del animal es un factor muy importante a tener en cuenta cuando diseemos un estudio experimental.21
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Cartlago
El cartlago articular de los animales es esencialmente similar al del hombre en cuanto a sus aspectos fisiolgicos y propiedades materiales.18 Al igual que con el tejido seo, existen importantes diferencias entre el animal maduro y el inmaduro. El cartlago maduro se nutre por difusin de nutrientes desde el lquido sinovial, mientras que el cartlago inmaduro puede utilizar tanto la difusin desde el lquido sinovial como la difusin desde los vasos existentes en el hueso subcondral.
PATOLOGA Acondroplasia Condrodistrofia Hemivertebra Escoliosis Exostosis mltiple hereditaria Osteopetrosis Displasia de cadera Osteopata hipertrfica Gota Artritis reumatoide Osteocondrosis Osteoartrosis Rotura ligamento cruzado anterior (LCA) Roturas meniscales
ESPECIE ANIMAL pollo, pavo, ratn, conejo, ternero perro perro, ternero conejo, caballo, ternero perro, caballo ternero, rata, conejo, ratn perro perro, caballo, ternero pollo, perro perro, rata, cerdo perro, caballo, cerdo, ternero, pavo perro, caballo, rata, conejo, cerdo perro perro
Tabla 1. Modelos espontneos de experimentacin del sistema musculo-esqueltico Fig. 2. Colocacin del perro en decbito supino bajo anestesia general, con el fin de realizarle una RM de rodilla. Fig. 3. Vista lateral macroscpica de la rodilla del perro. Tendn de origen del msculo extensor digital largo (flecha blanca). Tendn del msculo poplteo (flecha negra). Ligamento colateral lateral (cabeza de flecha). Tendn rotuliano (asterisco).
Por otra parte existen lo que se han dado en llamar modelos animales espontneos de experimentacin, es decir enfermedades que de forma espontanea afectan al sistema msculo esqueltico de los animales (Tabla 1), y que tienen una etiologa y fisiopatologa similar en el hombre; por lo tanto su tratamiento y evolucin es en la mayora de las ocasiones extrapolable al hombre. Esto constituye una oportunidad nica que permite estudiar el curso de estas enfermedades en su estado natural. Un ejemplo claro sera la rotura traumtica del LCA de la rodilla del perro, que nos permitira tratar esa rotura con cualquier material (plastia sinttica) que quisisemos experimentar.1 Adems no debemos olvidar que esto supondra un beneficio mutuo tanto para el cirujano veterinario, que estara solucionando el problema de su cliente con un material de altsima calidad y elevado coste econmico, como para el investigador que estara realizando un estudio experimental sobre una patologa producida de forma natural y que adems evitara todos los problemas sociales y ticos que en la actualidad rodean la experimentacin animal. Por lo tanto nuestros principales objetivos a la hora de realizar este trabajo son por una parte describir la anatoma de la rodilla canina por medio de la resonancia magntica y por otra parte mostrar las patologas ms frecuentes de esta articulacin, que nos van a servir como ya hemos comentado como modelos espontneos de experimentacin.
gramo de peso vivo, mientras que otras razas de perros pueden superar los 80 kilogramos. Por lo tanto el tamao de la articulacin que vamos a estudiar va a determinar el tipo de antena que debemos utilizar. Adems debemos recordar que independientemente del tipo de estudio, deber realizarse con el perro bajo anestesia general (Fig 2). La rodilla canina es una compleja articulacin sinovial, que a su vez est compuesta por la articulacin femorotibial y la articulacin femororrotuliana.15 La articulacin femorotibial la conforman los cndilos femorales, que tienen una superficie esferoidal y se articulan con los platillos tibiales, que constituyen una superficie plana. En combinacin con esta articulacin, tenemos la articulacin femororrotuliana, que est constituida por la rtula y la trclea del fmur. Ambas articulaciones son interdependientes, ya que la rtula se encuentra firmemente unida a la tibia por medio de estructuras ligamentosas, que hacen que cualquier movimiento entre la tibia y el fmur, tambin se produzca entre la rtula y el fmur (Fig 3). Entre el fmur y la tibia hay que destacar la presencia de dos fibrocartlagos, que son los meniscos. Existe un menisco denominado externo o lateral situado entre el cndilo lateral del fmur y la platea tibial lateral; y un menisco interno o medial situado entre el cndilo femoral medial y la platea tibial medial. En cuanto a la tcnica y protocolos que debemos utilizar a la hora de realizar un estudio por RM de la rodilla canina, debemos tener en cuenta que hoy por hoy la experiencia es muy limitada4, 26 y por lo tanto la mayora de los trabajos publicados siguen los protocolos de humana (Fig 4). 14
Las patologas ms frecuentes de la rodilla canina que podemos utilizar como modelos espontneos de experimentacin, son las de etiologa traumtica. Dentro de stas, la que tiene una mayor incidencia es la rotura del LCA que ocurre con ms frecuencia en perros menores de 4 aos.5 En algunos animales de mayor edad, se diagnostican roturas del LCA asociadas a cambios degenerativos. 23 La valoracin de la rotura del
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Fig. 5. Estudio sagital de un caso de rotura del LCA. Se observa una masa homogenea en el espacio intercondileo y cmo el LCP es desplazado caudalmente.
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LCA por RM es muy similar a la realizada en el hombre. La imagen tpica en T1 muestra una masa homognea que rellena la fosa intercondilar, desplazando caudalmente (buckling) al ligamento cruzado posterior (Fig 5). En algunos casos, se observan pequeos focos de diferente intensidad, a nivel del hueso subcondral de la platea tibial medial, muy cerca de la insercin craneal del LCA; se trata de lesiones de naturaleza qustica, con forma esfrica. Respecto a las roturas meniscales, al igual que ocurre en el hombre, es el menisco interno el que se va a lesionar con ms frecuencia; generalmente las roturas de este menisco vienen asociadas a la subluxacin craneal de la tibia que se produce tras la rotura completa del LCA.11 El diagnstico por RM se confirma como una lnea fina con una seal de intensidad ms alta que el propio menisco (Fig 6 y 7). Otra patologa que concierta frecuencia diagnosticamos en perros jvenes es la osteocondritis disecante (OCD); en el caso de la articulacin de la rodilla, la lesin se localiza con ms frecuencia a nivel del cndilo femoral lateral.17 Por ltimo, existen una serie de lesiones intraarticulares como son artritis autoinmunes, sinovitis, e incluso lesiones tumorales (Fig 8), en las que la RM va a jugar un papel fundamental a la hora de realizar un diagnstico definitivo.
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Figs. 6 y 7. Estudio sagital de un caso de rotura del cuerno posterior del menisco interno.
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