HERNIA INGUINAL

EPIDEMILOGIA: - Alta frecuencia (1/10 personas) - 2 causa de intervencin quirrgica en Chile (despus de vescula). Apndice + vescula + hernias inguinales = 80% de las cirugas en Chile (excluyendo obsttricas y peditricas) - 20 a 25% de la actividad quirrgica del pas - Sus objetivos: o Diagnostico o Fisiopatologa o Tratamiento CLASIFICACIONES: Internas: - Orificios naturales - Hiato Winslow, huesos iliacos: defectos congnitos - Bridas, post-quirrgica Externas: - Puntos dbiles: por ejemplo -> lnea alba, regin inguinal, ombligo - Cicatrices quirrgica DEFINICIN: Hernias: Protrusin de un saco peritoneal rgano o grasa preperitoneal, por un defecto congnito o adquirido de la pared abdominal aponeurtica del abdomen. Hernia inguinal: es una hernia producida en la regin inguinal. Los elementos que participan en la constitucin de una hernia: - Pared abdominal -> tiene como funcin contener las vsceras con sus paredes abdominales. Las diferencias entre hombres y mujeres, en la forma de la pared abdominal est dada principalmente para que las mujeres estn preparadas para el embarazo. - Anillo herniario -> es el defecto de la pared, es el borde de la pared normal - Saco herniario -> peritoneo parietal que se introduce a travs del defecto o restos de pared abdominal o bridas en pacientes operados (hernia incisional) - Contenido -> pueden moverse diversas vsceras, como el intestino delgado y el epipln mayor. - Por deslizamiento -> cuando se hernia parte del saco peritoneal constituido por ciego, colon izquierdo o vejiga. Aqu las cirugas limpias pueden complicarse, ya que una de las paredes de la hernia est formada por la pared del intestino. ETIOLOGIA: segn la poblacin que se atiende, cambian las frecuencias de cuales son las etiologas - Congnitas: ms en los servicios de pediatra - Alteracin colgeno I-III: o Patologa del colgeno: el colgeno III que es ms blando y el I que es ms resistente. Normalmente existe una relacin colgeno I:III = 9:1; en una situacin patolgica es de 80:20, generando paredes ms dbiles. o Se asocia tambin a otras patologas: Dani Eisen Mane Brahm Pgina 1

AAA (aneurisma Ao abdomianal): ms riesgo en fumadores. Pacientes con AAA tiene 3 veces ms riesgo de hacer hernia incisional. Hemorroides Vlvulas (prolapso vlvula mitral, Sd Marfan) Hiperlaxitud Aumento presin intraabdominal (PIA): patologas respiratorias con el aumento de la tos crnica, constipacin, orinar en obstruccin prosttica (aumento de la prensa abdominal para poder orinar), secuela de uretritis gonococia. Tambin puede ser fisiolgico como en el caso del embarazo Dato: Paciente adulto mayor, hombre, que consulta por una hernia que apareci y evoluciona rpidamente. Ir a ver la prstata. Se hace una ciruga de prstata y luego de forma electiva se interviene la hernia. Metablicas: desnutricin aguda, con falla en la cicatrizacin Grandes esfuerzos fsicos: trabajos fsicos, ocupan una fajas que aprietan para evitar hernias Patolgicas: en un enfermo que tiene un cncer de testculo que despus de la radioterapia le da una hernia inguinal. Esto ocurre porque la radioterapia da mayor probabilidad de hernia. Falla cicatrizacin: como ocurre en el caso del escorbuto. Otras causas pueden ser el envejecimiento y hbitos como el tabaquismo. Envejecimiento: alteracin del colgeno, propia de la vejez aumenta la probabilidad de hernias.

CUADRO CLNICO: - AUMENTO DE VOLUMEN - DOLOR: es un sntoma de valor pronstico en la evolucin de una hernia ya que al estar presente puede indicar la presencia de una complicacin de la hernia - AMBAS En todo adulto mayor de 50 aos que consulta por hernia en el preoperatorio siempre hacer test de hemorragia oculta, si es positivo hacer colonoscopa. En la gran mayora la presencia de la masa herniaria no se acompaa de dolor, slo molestias vagas. Los vmitos, la distensin abdominal y el dolor aparecen en una hernia complicada con manifestaciones de obstruccin intestinal. HERNIA NO COMPLICADA: - volumen: blando, reductible (saco mvil), habitualmente indoloro en reposos - Puede presentar malestar o dolor con los esfuerzos. Es un dolor funcional que duele en un sitio localizado. Para diferenciar uno orgnico que suele migrar. - Irradiaciones: o Si hay irradiacin a testculo -> de mal pronstico por probabilidad de algia tras la ciruga importante evaluacin por urlogo. Paciente joven, con dolor irradiado hacia testculo, puede ser que el dolor no sea producto de la hernia. o Si hay irradiacin dorsal-> descartar patologa columna antes de la ciruga. o Si hay irradiacin pubis-> descartar pubalgia, ya que es una psima indicacin la ciruga. (Alteracin mm esqueltica traumtica, reumatolgica, etc. Paciente con dolor que no corresponde al cuadro clnico de una hernia no operar en el periodo de dolor). Esto se Dani Eisen Mane Brahm Pgina 2

ve en pacientes que realizan grandes deportista y tambin se ve en pacientes que estn algn tiempo en reposo. HERNIA COMPLICADA: CRNICA: Irreductibilidad: - Anillo: se va agrandando y tambin su contenido. - Saco: est formado por peritoneo, grasa y piel, ojo q ni siquiera est el transverso el cual da la forma de la cavidad abdominal y tambin la pintraabdominal. - Se llega a un estado crtico en que un pequeo de la masa herniaria transforma a la hernia reducible en irreductible, pero s/compromiso circulatorio, lo q se llama hernia incarcerada o con saco fijo. - La permanencia del contenido fuera de la cavidad abdominal produce adherencias que fijan an ms la masa herniaria. Esta caracterstica es ms frecuente en hernias primarias, como la umbilical, femoral y epigstrica. - La irreductibilidad puede llegar a ser de gran envergadura, con lo q el abdomen se atrofia o se readecua y el contenido herniario sufre prdida del derecho a domicilio. Si intentamos volver las hernias a su cavidad abdominal, vamos a tener un sndrome compartimental. - Las hernias: o Umbilicopubianas: toleran bien la reduccin quirurgicas o Xifoumbilicales: NO toleran bien la reduccin quirurgicas ya que, puede mucho la pintraabdominal produciendo un sd compartamental o Sd compartamental: se acenta en obesos; en este sd la volemia, dbito, la funcin renal y hay hipoxia. Por esto es importante q al operarse se haga medicin de la pde la cavidad abdominal. - Histolgicamente: el contenido tiene alteraciones musculares (hipotona), hematolgicas (+ plido), etc; por lo q despus de la operacin tienen menos peristalsis por tanto pueden hacer un ileo. - Complicacin: atascamiento-estrangulacin ante un brusco de la pabdominal. - TRATAMIENTO: CX ELECTIVA. No representa una urgencia qx AGUDA: Atascada: - Paciente portador de hernia reductible - Bruscamente ante un esfuerzo mayor de lo habitual, se sale (se hace irreductible), con cuadro de dolor por compromiso circulatorio. - Dependiendo del contenido sern las manifestaciones: - Habitualmente del intestino: con dolor tipo clico, ausencia de gases y deposiciones, distensin abdominal y vmitos - Si es solo el epipln ser solo dolor - Primero compromiso linftico -> edema del asa > alteracin de la circulacin venosa del asa de intestino comprometida -> mayor edema - Requiere de ciruga de urgencia: reduccin asa, previa revisin vitalidad (exploracin laparoscpica) herniorrafia. Dani Eisen Mane Brahm Pgina 3

- Habitualmente no necesita resecar el asa de intestino. - No tratado oportunamente, progresa a estrangulacin Estrangulada: - Cuadro grave de riesgo vital - Se presenta en hernia previamente reductible o no complicada - Se compromete la circulacin arterial, despus de 6 a 8 horas de iniciado el cuadro: con dolor muy intenso, dolor cambia de una EVA 6 a un 10 por ej, con sensacin de muerte inminente. - Se produce necrosis intestinal peritonitis: con dolor muy importante - Requiere de ciruga de urgencia - Requiere de reseccin intestinal + herniorrafia - Habitualmente se acompaa de sntomas de obstruccin intestinal o Vmitos o Ausencia eliminacin gases (obstruccin) o Distensin abdominal o Bazuqueo o Signos de hemorragia de la pared (Cullen) - En este caso hay mayor mortalidad (hasta un 30%). COMPLICACIONES SISTMICAS HERNIA: - Obstruccin intestinal - Alteraciones hidroelectrolticas - Necrosis tisular - Peritonitis - Sepsis - Muerte CLASIFICACION: - Ubicacin: umbilical, inguinal, femoral, incisional - Numero - Tamao - Primaria o recidivada - Reductibilidad ZONAS Y TIPOS DE HERNIAS: 1.- TRIANGULO DE HESSELBACH: Medial: borde exterior del recto (HACIA MEDIAL: H. directa) Lateral: vasos epigstrico (HACIA LATERAL: H. indirecta) Inferior: ligamento inguinal (HACIA INFERIOR: H. femoral)

Embriologa: el testculo se origina en posicin metanfrica, al lado de cada rin, y despus desciende hasta el escroto con peritoneo, crendose el conducto inguinal-> zona dbil.

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2.- CONDUCTO INGUINAL: - Pared anterior: oblicuo mayor- externo. - Pared posterior: fascia transversalis, tendn conjunto medial. - Piso: ligamento inguinal. - Techo: fibras arciformes oblicuo interno y transverso. - Direccin: o SUPERIOR INTERNO o EXTERNO INTERNO o OBLICUO - Contenido: cordn espermtico o ligamento redondo, nervio ilioinguinal Hernia inguinal indirecta: - Ms frecuente; corresponde al 60% de las hernias primarias de la pared abdominal. - Ms frecuente en el nio y adulto joven. En la mujer, si bien es menos frecuente que en el hombre (5:1), es la hernia ms frecuente, en ellas es raro encontrar hernias directas. - Tiene mayor tendencia a sufrir atascamiento: sigue un trayecto alargado y por tanto es ms difcil de reducir. - Su origen se debe a la persistencia del conducto peritoneo-vaginal por donde desciende el testculo durante el desarrollo embrionario. - El contenido abdominal sale por el orificio inguinal profundo, nace lateral a los vasos epigstricos (en la fosilla inguinal externa) y sigue la direccin del canal inguinal. Si contina creciendo puede protruir por el orificio inguinal superficial para ocupar la bolsa escrotal. Hernia inguinal directa: - 20% de las hernias primarias, con una mayor distribucin en los adultos mayores. - El saco herniario sale directamente a travs de la fascia transversalis, por dentro de los vasos epigstricos, en el tringulo de Hesselbach, por la fosilla inguinal media, bajo el arco del transverso y por debajo del anillo inguinal profundo, en la zona en q el piso del canal inguinal est formado slo por la fascia transversalis y sus refuerzos (lig de Hesselbach, lig de Henle). - El defecto puede ser de todo el piso o de una pequea parte, en este ltimo caso puede dar dolor por su dificultad en reducirse. - DATO: La hernia inguinal puede presentarse como directa e indirecta (hernia en pantaln), que tiene una parte ms corta (directa) q la otra (indirecta). En realidad la hernia ms frecuente es la umbilical, pero dentro de las hernias operadas la mas frecuente es la inguinal. 3.- HERNIA FEMORAL O CRURAL: - 5% de las hernias primarias. Ms frecuente en la mujer especialmente en obesidada, aosas y multpara (angulo del ligamento inguinal y cooper es en mujer; adaptacin trabajo de parto) - No tiene sustrato congnito por tanto sera slo adquirida. Dani Eisen Mane Brahm Pgina 5

- Tiene su salida por el orificio femoral, entre la vena femoral y el ligamento lacunar o de Gimbernat. - Al igual q la hernia umbilical tiene gran tendencia a hacerse irreductile . - Cuando se atasca, para reducirla, se debe abrir el saco, revisar la viabilidad del contenido y realizar un corte al ligamento lacunar, o sea, hacia adentro y nunca hacia fuera porque all est la vena femoral. - Por su anillo herniario puede introducirse: enterocele parcial (Richter) slo una parte de la pared intestinal, cuando el enterocele corresponde a un divertculo de Meckel se habla de hernia de Littr. 4.- HERNIA UMBILICAL: - 10% de las hernias primerias - Mayor incidencia en la mujer, multparas y obesas (10:1). En el hombre al asociarse de la presin abdominal como en HTPortal, sd asctico u obesidad. - Frecuente en el RN: retardo en el cierre de la cicatriz umbilical por lo q se debe esperar hasta los 2 aos antes de decidir reparar, a menos que presente alguna complicacin. - Tiene alta tendencia a complicarse: - Epiplocele: est formada por epipln, se hace irreductible, no dolorosa. - Estrangularse o atascarse - Por esto se debe resolver en forma precoz, con consideraciones especiales: - Cirrticos: porque la herniorrafia necesariamente bloquear la circulacin colateral lo que podra la p en la circulacin venosa esofgica y producir sangramiento. - Hernias pequeas (<5mms) asintomticas pueden observarse. *es la nica hernia con tendencia al cierre espontaneo - El ombligo tiene las arterias umbilicales y el uraco, desde la mitad superior del ombligo se proyecta el ligamento redondo o vena umbilical fetal obliterada, que se ubica en la base del ligamento falciforme heptico, para dirigirse hacia la VCI; de esta manera el ombligo est ms protegido en su mitad inferior por lo que la hernia ocupa habitualmente la mitad superior. - La hernia no compromete la vaina de los rectos, si esto ocurriera se tratara de una hernia incisional. 5.- HERNIAS DE LA LINEA BLANCA: - 3-5% de las hernias primarias del abdomen. - Ms frecuente entre los 20 y 50 aos, de incidencia algo mayor en hombres. - Falla la fusin aponeurtica de mm rectos, entre el ombligo y el xifoides. - CUADRO CLNICO: de dolor y/o masa. Pueden ser mltiples y hay q descartar patologa biliar. Los vasos q perforan la lnea alba dejan un pequeo espacio por el que primero se proyecta la grasa preperitoneal, que da el signo del botn de camisa. Habitualmente irreductible pero poco sensible a menos que se atasque, despus la grasa facilita la proyeccin del peritoneo y su contenido generalemente epiplon. - El cirujano debe: o Revisar toda la lnea alba para no dejar un saco herniario sin tratar. o Descartar patologia biliar: ya que el 50% de las mujeres con patologa biliar, con fin de realizar algn otro procedimiento dentro de una misma patologa. 6.- HERNIA SPIEGEL: - Rara, defecto a nivel del encuentro de la lnea semilunar de Spiegel con el arco de Douglas. Dani Eisen Mane Brahm Pgina 6

Superficialmente este punto se encuentra por el borde de los msculos rectos, un poco por debajo de las EIAS. - Diagnostico clnico difcil. - til la ecotomografa. - TRATAMIENO: QUIRURGICO. Abrir aponeurosis oblicuo mayor. DATO: Los tratamientos pueden ser: - Electivo: simple, bajo riesgo, buenos resultados - Urgencia: complejo, riesgo vital mayor recidiva. EXAMEN FSICO EN HERNIA: - De pie: inspeccin, luego se pide al paciente que haga una maniobra de valsalva. - En decbito: inspeccin, primero en forma pasiva y luego se pide que nuevamente haga valsalva. Si existe una masa en los puntos dbiles: - Se intenta reconocer los elementos contenidos en ella - Se reduce evitando provocar dolor (reduccin con los pulpejos de los dedos, con las manos en forma tangencial a los bordes de la masa herniaria, nunca perpendicular). Una vez reducida se delimita el anillo y se mide el dimetro calculndolo con la introduccin de los dedos. Con los pulpejos sobrepuestos se le pide al paciente que tosa, puje o intente sentarse. - Femoral: se palpa el pulso femoral y por dentro un volumen pequeo que puede confundirse con un linfonodo. Al estar complicada no duele espontneamente, pero al contactarla provoca dolor. - Inguinal: HOMBRE: se introduce el ndice del mismo lado en la raz del escroto, en el mismo sentido del trayecto inguinal (se toca desde el fondo del escroto hasta el anillo superficial). Con el dedo en dicha posicin se le pide al paciente que realice una maniobra de esfuerzo. En las hernias pequeas y medianas se podra identificar la hernia directo de la indirecta ; en el esfuerzo el contenido de la directa contacta con el dorso del dedo, en la indirecta, con el pulpejo. Para las hernias grandes (inguino-escrotales) esto no permitira discriminar entre ambas. MUJER: el examinador debe ubicarse hacia el flanco del mismo lado a examinar y palpar suavemente el canal inguinal posicionando el dedo medio en el tubrculo del pubis del mismo lado, apoyando el resto de la mano sobre el trayecto inguinal, se le pide al paciente q puje y si hay hernia se manifestar por una protrusin que el examinador siente en su dedo medio. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE HERNIA INGUINAL: - Adenopata inguinal - Hernia femoral - Tumor partes blandas: o Benigno: lipoma, quiste cordn, quiste epidrmico o Maligno: sarcoma partes blandas, linfoma, adenocarcinoma. DIAGNOSTICO: - ESENCIALMENTE CLINICO - EXAMEN DECUBITO DORSAL Y DE PIE - IMGENES: EN CASOS DIFICILES (OBESOS- RECIDIVAS MULTIPLES), RAZONES MEDICO-LEGALES Dani Eisen Mane Brahm Pgina 7

o ECO o TAC: en pacientes seleccionados o RM: en pacientes seleccionados TRATAMIENTO Principios bsicos de las tcnicas qx: - Evitar tensin lnea sutura - Correcta identificacin planos anatmicos - Utilizar tejidos sanos - Tcnicas sin tensin (prtesis): Tcnica Lichtenstein: se usa anestesia local y es ambulatoria. Se hace diseccin cuidadosa, se preserva el cremster y es fcilmente reproducible. Se usa malla polipropileno. - Materiales sutura adecuados - Importante que los poros no sean menores a 10A, ya que ante infeccin no habr manera de sacar los grmenes de ah por tanto para solucionar este problema las mallas deben tener macroporos. Tipos de tcnicas (existen muchas): - Con mallas: (tcnicas sin tensin) hay por va laparoscpica y por va abierta. - Sin mallas: el procedimiento utiliza los propios tejidos para repasar, reforzar las paredes. Con malla. Tipos de anestesia: local, regional y general. Para el cirujano es recomendable la local y regional, en ambas el paciente puede realizar una maniobra de Valsalva y poner a prueba la operacin de inmediato. Diferenciar tipos: No es muy importante diferenciar si la hernia es directa o indirecta ya q ambas usan tcnicas quirurgicas similares. Si es importante diferenciar si es crural o inguinal ya que la primera puede ser reparada por va preperitoneal, sin ingresar al conducto, debilitndolo. Despus de una hernia grande hay ms recidiva ya que trabaja con tejidos debilitados DATO: Gold estndar: con prtesis->hernioplasta. Ciruga anatmica->herniorrafia. TRATAMIENTO DE HERNIA INGUINAL: - Tratamiento de eleccin: QUIRURGICO (no , siempre va creciendo). La excepcin es la umbilical en el lactante en que se recomienda esperar hasta los 2 aos para que complete su cicatrizacin. - IMPORTANTE: o Evitar la tensin de la lnea de sutura o Correcta identificacin de planos anatmicos o Usar tejidos sanos o Tcnicas sin tensin o Materiales de sutura adecuados. CONTRAINDICACIONES RELATIVAS - Ante atascamiento o estrangulacin igual conviene intervenir Dani Eisen Mane Brahm Pgina 8

- Comorbilidades descompensadas: LCFA, status asmaticus, IC II, cirrosis heptica descompensada, Sd asctico, Sd de HTPortal descompensado, 3trimestre de embarazo, cancer avanzado, caqucticos, tratamiento con corticoides, QMT, hemoflicos, IRC en dilisis, ceto-acidosis diabtica, prostatismo, etc. - La edad ya no lo es. Pero el paciente no se puede operar (> 90 aos, IAM reciente, Alzheimer) se usan aparatos ortopdicos (bragueros como un cinturn con almohadillas MANIOBRAS: - Maniobras de taxis: procedimientos manuales que pretenden devolver a la cavidad abdominal el contenido atascado en el saco herniario. - Con ambas manos se toma el de volumen, se tracciona suavemente comprimiendo el contenido de manera q la p se va a ejercer sobre el anillo herniario Previamente se coloca al paciente: o En posicin de Trendelemburg: le quita el peso al contenido, guindolo a ceflico. o Se aplica fro: contrae el aire del asa para as su volumen PRTESIS POLETILENO: Material no absorbible y mejor si es monofilamento Alta resistencia tensil Buena tolerancia tisular Bien tolerado: en presencia de infeccin macrfagos pueden pasar al igual que vasos de neoformacion para limpiar la infeccin (poros adecuados Debe evitarse el contacto directo con las vsceras abdominales por riesgo de fistula entero cutnea, ya que la malla induce gran proliferacin de fibroblastos. HERNIAS DE RARA FRECUENCIA - Hernias lumbares triangulo lumbar superior (Grynfelt): ): limitado por arriba por la 12 costilla, a veces tambin por el serato menor (formndose un cuadriltero), por dentro por el m.cuadrado de los lomos y por fuera por el m.oblicuo int, el piso lo forma la fascia dorsal del transverso. Es la ms frecuente de las lumbares. - Triangulo lumbar inferior (Petit): protruye por entre el oblicuo externo por delante, por la cresta iliaca abajo y por la cresta iliaca y el latissimus del dorso por atrs, el piso est formado por la fascia dorso-lumbar con el m.oblicuo menor y transverso. - Hernias diafragmticas - Agujero obturador - Hernia citica - Hernia perineal - Hernias internas - Mesentricas - Hiato winslow - Retro-anastomotica - Paraduodenal - Angulo treitz - Hernia richter Dani Eisen Mane Brahm Pgina 9

Enterocele parcial Hernia litre ID diverticulo meckel

COMPLICACIONES QUIRRGICAS - Hemorragia: complicacin ms frecuente en el postoperatorio inmediato. Generalmente requiere slo observacin. - Infeccin: puede producir recidiva o rechazo de la malla aunque en general son autolimitadas y no provocan rechazo. - Recidiva o recurrencia: complicacin de mediano y largo plazo. Las hernias primarias recidivan en un porcentaje menor al 2%. - Missed hernia: no es una complicacin quirrgica propiamente tal. Es una hernia no tratada durante el acto quirrgico, en general son pequeas hernias indirectas en q el cirujano trata slo la parte directa. - Hernia femoral: post reparacin por va anterior de una hernia inguinal, la que dejara debilitado el anillo crural, por suturas que tensan el ligamento inguinal (raro).

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HERNIA INCISIONAL
DEFINICIONES Y SINONIMOS:
Hernia: salida de contenido abdominal por orificio natural o adquirido. Eventracin o hernia incisional: hernia pero a travs de una cicatriz. Implica la ruptura del plano aponeurtico. Pueden ser: - Aguda <30 das postoperatorio - Crnica >30 das postoperatorio Sinnimos: Eventracin crnica = hernia incisional Eventracin aguda cubierta = evisceracin cubierta Eventracin aguda abierta = evisceracin ANATOMIA PARED ABDOMINAL: - Msculos verticales: rectos anterior, piramidal, lnea alba (distasis: cuando falla, no es una hernia verdadera) - Msculos oblicuos: externo, interno, transverso (da la forma del abdomen) - Funciones de la musculatura abdominal: o Mantener forma y p cavidad abdominal o Mantener funcin respiratoria FISIOLOGA: - Grandes hernias alteracin mecnica respiratoria - Alteraciones vasculares: dilatacin venosa ectasis venoso edema visceral y epiplon - Alteraciones mm: atrofia mm-> el anillo herniario generalmente termina siendo un crculo, esto es por acortamiento de los oblicuos. Los msculos planos traccionan hacia fuera pero no tienen contrapeso en la insercin de la lnea media porque no es una insercin sea, por esto se producen hernias en la lnea media. - Lo primero que sale es peritoneo, luego el epipln mayor, despus las asas intestinales.

EPIDEMIOLOGA: - Riesgo: 1-10% laparotomas. Algunas poblaciones tienen mayor riesgo como en AAA y en ciruga del obeso mrbido (30-40%). - Recidiva: 10-40% nueva recidiva (ya tiene una pared ms daada). - Frecuencia: 20-25% de la actv de un servicio de Cx. CLASIFICACIN (IMPORTANTE): Tiempo Saco Defecto Hernia Incisional >30 das Si Aponeurosis Eviseracin cubierta <30 das No Aponeurosis Eviceracin expuesta <30 das No Toda la pared Pgina 12

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Clnica

Masa o dolor

Tratamiento

Electivo

Evolucin trpida Exposicin asas Exudado serohemtico (lavado de carne) Urgencia (expectante) Quirrgico inmediato

FISIOPATOLOGA: - Factores que p abdominal: patologa broncopulmnar (tos crnica), obstructiva GU, ileo paraltico o mecnico (farmacos), despertar anestsico (despertar agitado). - Infeccin herida operatoria - Factores dependientes del paciente: obesidad, diabetes (alteracin cicatrizacin), nutricin (dficit de protenas, vit C, mineralesalteracin en cicatrizacin), patologa pulmonar-tabaquismo (no fumar por 1 mes antes de la Cx), estitiquez (dar tratamiento farmacolgico), patologa urolgica obstructiva, embarazo (anticonceptivos), tejido irradiado (ej: radioterapia: tambin mata fibroblastos localmente), actividad fsica (graduar reposo postoperatorio de acuerdo al paciente). FACTORES PREDISPONENTES: De la tcnica qx de operacin inicial: - Hemostasia: que sea buena - Manipulacin de tejidos - Electrobistur (usar adecuada%) - Incisin vertical v/s horizontal (horizontal < riesgo) - Material de sutura (sinttico es absorbible 3 a 5 semanas) - Largo sutura vs largo herida: tiene que ser 3 veces el de la herida, sutura a 1 cm de ancho por lado Patologa de base: - Infeccin - Tejido irradiado - Infiltracin neoplsica - Patologa colgeno - Hipoxia tisular

EVISERACION: Evisceracin expuesta: - Tipo 1: afecta todo el espesor de la pared abdominal, asas no sobrepasan peritoneo (retenida), vsceras se mantienen en el fondo de la herida dehiscente. Quizs puede no operarse altiro. - Tipo2: compromete todo el espesor de la pared y las vsceras llegan hasta la piel. - Tipo 3: asas y mesenterio sobrepasan el lmite de la piel. Tipo 2 y 3 operar altiro!

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Evisceracin cubierta: - Tipo 1: compromiso en plano mm-aponeurtico. Piel-cel y peritoneo intactos. Meter el dedo (fierro no tiene sensibilidad) para ver q el defecto es mm-aponeurtico. - Tipo 2: compromete plano mm-aponeurtico y cel, el plano de contencin es la piel.

Diagnostico de evisceracin: - Abierta: evidente al sacar apsitos - Cerrada: sospecha clnica ante evolucin trpida (fiebre, taquicardia, cuadro sptico, alt hemodinmica, dolor severo) y/o cuando aparece exudado serohemtico (jugo de carne) q tie apsitos. Ante esto conviene realizar una inspeccin digital de la herida. CLASIFICACIN HERNIA INCISIONAL 1.- Segn tamao: (dimetro del anillo) - Pequeas <4 cm - Moderadas 4-7 cm: en general se pueden cerrar sin tensin - Grandes >7 cm - Extremadamente grandes >14 cm: no se pueden cerrar Dato. Si bien la frecuencia con que las hernias incisionales se atascan es baja, es importante ya que tienen mortalidad. Esto es porque el anillo es ms grande q en las hernias primarias. 2.- Segn ubicacin y dimetro: Dimetro Verticales Transversales Posterolateral

Ubicacin Supraumbilical Supra e infra Infraumbilical Epigstricas - Hipogstricas Paraumbilical - Laterales Costo-lumbo-Iliacas

Mediana Paramediana

CUADRO CLNICO: - volumen evidente habitualmente paciente consulta espontneamente. Dani Eisen Mane Brahm Pgina 14

- Sospecha clnica:

Dolor crnico cicatriz Antecedente granuloma del material de sutura, supuracin local en cicatriz Antecedente infeccin herida operatoria - Casos difciles (obesidad cirugas mltiples) - Rol imagenologa (TAC ECO) en casos difciles, no de rutina porque, el diagnostico es clnico. EXAMEN FSICO: se le pide al paciente que haga valsalva o q se siente. Cuando el anillo es grande se le pide al paciente q respire, en la inspiracin el sitio de la hernia baja y cuando espira sube (movimiento paradjico de la hernia). ESTUDIO PREOPERATORIO: - Habitual: hemograma, perfil bioquimico, orina completa, ECG, rx torax, coagulacin. - Funcin respiratoria: espirometra, gases - Patologa agregada: CV, respiratoria, renal, obesidad mrbida, etc - Imgenes: ECO, TAC (razones mdico legales) - Potenciales focos spticos: urinario, dental, cutneo. Obesidad mrbida + hernia -> primero solucionar la obesidad. TRATAMIENTO: herniorrafia incisional con prtesis. La prtesis el riesgo de recidiva de la hernia. - Riesgo de hernia de una laparotoma: 1-10% - Riesgo de recidiva en una herniorrafia incisional: 10-40% - Riesgo de nueva recidiva en una hernia ya recidivada: 20-40% Tipos de prtesis: - Materiales biolgicos:

- Autlogos (misma persona) - Homlogos (misma especie) - Heterlogos ( especie) Materiales metlicos: plata acero tantalio (todos con efecto de fatiga: se fragmentan y destruyen). Han cado en desuso. Materiales sinttico absorbibles: DEXON (c.Poliglicolico) VICRYL (c.Poliglactinico). Para rganos macizos, no hernias Materiales sinttico no absorbibles: poliesteres polipropileno (>ra) PTFE.

CLASIFICACIN DE EVENTRACIONES CRNICAS SEGN EL TAMAO DEL ANILLO: - <5 cms: tratables con cierre primario - 5-10 cms: requieren uso de prtesis - >10 cms o de saco herniario >15 cms: requieren uso de prtesis y adems un perodo de neumoperitoneo preoperatorio, para acostumbrar paulatinamente al abdomen a asumir una mayor p intraabdominal q tendr al reducir la hernia. La reduccin demasiado apresurada puede llevar a un brusco de la p y producir un Sd compartamental. Dani Eisen Mane Brahm Pgina 15

a.- CIERRE PRIMARIO + RA P=piel y cel M= malla A=plano mm-aponeurtico b.- DOBLE MANGUITO + REFUERZO APONEUROTICO c.- DOBLE CAPA TIPO SNDWICH a) Doble capa tipo sndwich cuando la separacin es muy grande. a) y b) -> contacto directo malla/aponeurosis: 33% de fstula enterocutnea.

Tcnica Marlexplastia: mejor! Menos fstulas. Malla no queda en contacto con la vscera. Neumoperitoneo: tcnica q se usa cuando lo q se sali es muy grande. Se mete aire para q la hernia retroceda. PTFE: bajo riesgo de FEC en contacto con vsceras. Alto costo Hernioplasta incisional laparoscpica: Tiempo operacin 90-180 min, poca analgesia, s/ morbilidad ni mortalidad, estadia hospitalaria de 24-48 hrs. Las prtesis se pueden poner preperitoneal o suprafascial, en este ltimo caso siempre van a producirse seromas y en este caso el paciente se va con drenaje, sin ATBs a excepcin de los diabticos. Un paciente normal debe tomar una dosis de ATB tras la Cx de una hernia inguinal; en la hernia incisional tiene q ser tratamiento por 1 da.

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-.ANEXOS.-. ANATOMA DE LA PARED ABDOMINAL.Con la bipedestacin: por gravedad los rganos pasaron a distribuirse en un menor rea (>p por unidad de superficie), adems la extremidad inferior qued extendida en relacin a la pelvis (esto va en contra de la relajacin de la mm abdominal y la del muslo q se inserta en la pelvis). A esto se suma la existencia de ptos dbiles como la regin inguinal y el anillo femoral, para producir hernias ante factores desencadenantes. Pelvis: en la cresta se insertan los msculos anchos, de superficial a prof, oblicuo mayor o externo, oblicuo menor o interno y transverso, y en la parte posterior de ella se inserta el m.dorsal ancho o latissimus dorsi. En la cresta iliaca anterosuperior se inserta el ligamento inguinal (Poupart) q se dirige hacia abajo y adentro hasta el tubrculo pbico. Los huesos coxales se unen por delante en la snfisis pbica. Entre el tubrculo y la snfisis se inserta la vaina de los rectos, tendn del recto y el m.piramidal (vaina por delante, tendones por atrs). Desde el tubrculo pbico hacia lateral y dp atrs y arriba se dirige la lnea pectnea q junto al promontorio del sacro y el coxal del lado opuesto forman el estrecho sup de la pelvis. La porcin de la lnea pectnea q va desde el tubrculo pbico hasta 4 cms hacia arriba corresponde al ligamento pectneo (Cooper) q es un engrosamiento del periostio de la rama sup del pubis, reforzado por las inserciones de la fascia transversalis, transverso y oblicuo int. Entre las inserciones de los ligs inguinal y de Cooper est el ligamento lacunar (Gimbernat) q representa las fibras del ligamento inguinal q no alcanzan a llegar al tubrculo del pubis, marca el lmite medial del anillo femoral. Pared ventrolateral del abdomen (de superf a prof): piel, t.adiposo, dividido en 2 por la fascia de Scarpa, plano mm-aponeurtico (msculos anchos y sus aponeurosis). Msculos rectos mayores (2): uno a cada lado de la lnea media o alba, se dirigen vertical% desde la superficie ventral de los cartlagos costales de la 5 a 7 costilla, apndice xifoides y lig costoxifoideo a la porcin superior del pubis (desde el tubrculo a la snfisis, detrs de la vaina de los rectos). En un 46% la insercin del recto tiene una expansin lateral q se inserta en la rama superior del pubis llamada lig de Henle q refuerza la parte inf de la fascia transversalis. Tiene interpuestos 3 o 4 tendones horizontales llamados metmeras (uno infraumbilical). Msculo oblicuo mayor o externo: es el + superficial de los muscs anchos de la pared ventrolat del abdomen. Sus fibras van de arriba abajo y de fuera hacia dentro. La parte carnosa est por encima de la EIAS y por fuera del recto; su parte aponeurtica por anterior e inferior. Nace de 8 digitaciones carnosas de la superficie externa y borde inf de las ltimas 8 costillas. Las primeras 5 se entrelazan con igual n de digitaciones del m.serrato mayor. Desde all se dirigen hacia los tercios ant del labio externo de la cresta iliaca donde se relaciona con el dorsal ancho; entre estos 2 msculos y la cresta iliaca se forma el tringulo J.L.Petit donde rara% se produce una hernia con el mismo nombre. Desde la espina iliaca hacia distal est la aponeurosis del oblicuo ext. En la fusin en la lnea medial se forma una lnea q es dividida por el ombligo, la porcin umblico pbica es muy angosta (2 mm), la umblico xifoidea tiene forma triangular de base inferior (base 15 mm, vrtice 4 mm) y en su parte superior es perforada por vasos sanguneos (aqu puede formarse una hernia epigstrica o de la lnea blanca). Hacia abajo la aponeurosis del oblicuo externo forma el lig inguinal, q se forma por sus fibras q se doblan sobre s Dani Eisen Mane Brahm Pgina 17

mismas y se reflejan hacia atrs y adentro extendindose un poco + all del lig inguinal en la cintilla ilio-pbica o lig de Thomson q se contina hacia medial con la fascia transversalis. Hacia distal la aponeurosis se divide en 3 pilares q se insertan en el pubis: el externo en el tubrculo del pubis, el int en la cara sup del pubis (su porcin + medial forma parte de la hoja ant de la vaina de los rectos) y el posteror o de Colles pasa por detrs de los anteriores y se inserta en la snfisis y en el pubis del lado opuesto. Entre los 3 pilares forman el orificio inguinal superficial por donde se exterioriza el cordn espermtico en el hombre y el ligamento redondo en la mujer. Msculo oblicuo menor o interno: se dirige desde el labio medio de la cresta iliaca hacia atrs a la fascia dorso-lumbar, dp al cartlago de las 7, 8 y 9, dp hacia la lnea media, a nivel del borde lat del recto su aponeurosis se divide en 2 hojas, una ant y otra post q pasan por delante y detrs del recto para unirse en la lnea media y formar parte de la lnea alba. Este pto de separacin de las 2 hojas forma la lnea semilunar de Spiegel, q va desde el reborde costal hasta el pubis. Hacia distal el oblicuo int se inserta en el tercio lat del lig inguinal, desde all sus fibras se dirigen hacia abajo siguiendo el arco del transverso, se une al transverso y se insertan como tendn conjunto en la espina del pubis y parte del lig de Cooper, por lateral, y por medial pasan junto a a la aponeurosis del oblicuo ext, por delante del recto mayor para insertarse en la superficie superior del pubis. El arco del transverso es el lmite superior del anillo inguinal profundo. Las fibras mm del oblicuo int recubren al cordn o al lig redondo durante el trayecto por el canal inguinal hasta llegar al escroto y los labios mayores, es el llamado cremster (+ grueso en el hombre). En la regin inguinal, los nervios ilio-inguinal e ilio-hipogstrico y el genito crural transcurren entre el m.oblicuo int y la aponeurosis del oblicuo ext. Msculo transverso: el + profundo de los mscs anchos, nace por fibras carnosas del tercio lat del lig inguinal, de los 3 cuartos ant del labio interno de la cresta iliaca, de las superficies int de los cartlagos de las lt costillas y de la fascia dorso-lumbar. Forma con el oblicuo int el arco del transverso. Las inserciones hacia la lnea media se hacen pasando por atrs del recto en sus 2 tercios superiores y en el tercio inferior todas las aponeurosis pasan por delante del recto mayor. Vaina de los rectos: en los 2 tercios superiores la aponeurosis del oblicuo ext pasa por delante del recto mayor y se une en la lnea alba con el del lado opuesto, la apneurosis del oblicuo int al llegar al borde del recto se divide en 2 hojas, una ant q se une a la del oblicuo ext y una post q se une a la del transverso y pasa detrs. En el tercio inf todas las aponeurosis pasan por delante del recto mayor, quedando este msculo desprovisto de vaina; el lmite hasta donde llega por detrs la vaina se llama arco de Douglas. En la interseccin de este arco con la lnea semilunar de Spiegel se produce un pto dbil q rara% puede producir la hernia de Spiegel. Fascia transversalis: est entre los m.transverso y recto mayor, y el peritoneo parietal. Entre el peritoneo y esta fascia est el espacio preperitoneal de Bogros. La fascia tiene prolongaciones q acompaan al cordn espermtico o al lig redondo, a los vasos femorales, fascia femoralisis, al orificio obturatriz, al m.psoas iliaco y fascia iliaca. Existe un reforzamiento de la fascia llamado ligamento interfoveolar (Hesselbach) q va paralelo a los vasos epigstricos, desde el lig inguinal hasta el sitio donde se encuentra el borde lat del m.recto mayor con el arco de Douglas.

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Regin inguinal: por dentro est el borde lat del m.recto mayor, por fuera la arcada inguinal y por arriba una lnea horizontal q va de la EIAS al borde lat del recto mayor. Ac va el trayecto o canal inguinal (4 cms largo) q tiene 2 orificios, uno superficial entre los pilares del oblicuo ext, y uno profundo limitado por arriba y por dentro por el arco del transverso, por arriba y por fuera por el lig inguinal y por abajo por los vasos epigstricos y la fascia transversalis y sus refuerzos, el lig de Hesselbach y el lig de Henle. El piso est formado por la fascia transversalis, el techo la aponeurosis del oblicuo ext. Orifico miopectneo de Fruchaud: est en la regin inguino-crural (es la zona + dbil del abdomen) limitado por arriba por el arco del transverso, por debajo de afuera hacia dentro: la aponeurosis del psoas-ilaco, la cresta pectnea y el lig lacunar o de Gimbernat, lo divide diagonal% el lig inguinal en 2 partes: una superior en donde por dentro de los vasos epigstricos salen las hernias directas y por fuera las indirectas, y uno inferior donde sale la hernia femoral q se exterioriza por dentro de la vena femoral y por fuera del lig lacunar. Vista posterior de la pared abdominal inferior: en la lnea media est el uraco, desde el ombligo hasta la cara sup de la vejiga, hacia los lados los tractos fibrosos de las a.umbilicales q provienen de las a.iliacas externas y se dirigen hacia el ombligo por los lados del uraco, entre el uraco y las a.umbilicales se forma la fosilla inguinal interna, ms hacia fuera estn los vasos epigstricos q nacen de los vasos iliacos ext rodean por debajo el orificio inguinal prof y se introducen en la vaina de los rectos a travs del arco de Douglas. Entre las a.umbilicales y los vasos epigstricos se forma la fosilla inguinal media por donde salen las hernia directas. Por fuera de los vasos epigstricos est la fosilla inguinal externa donde salen las hernias indirectas. Hacia los lados est el lig inguinal con el arco del transverso pasando sobre el orificio inguinal prof, penetrando en ste est el conducto deferente y sus vasos y nervios (aqu no forman el cordn). Entre el borde del m.recto, los vasos epigstricos y el lig inguinal se forma el tringulo de Hesselbach, donde se ubican las hernias directas.

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