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GUA DE BOLSILLO
(2008)

FORMACIN INTERNACIONAL EN ATENCIN PRIMARIA

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BASADA EN EL INFORME DEL TALLER SOBRE RINITIS ALRGICA Y SU IMPACTO EN EL ASMA (ARIA) DE 2007 Y EL MANUAL DE IPAG (International Primary Care Airways Group)
En colaboracin con la OMS, GA2LEN, AllerGen y Wonca

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TRATAMIENTO DE LA RINITIS ALRGICA Y SU IMPACTO EN EL ASMA

 2008 MCR Inc. Prohibida su reproduccin total o parcial sin previa autorizacion de MCR Inc. Para ordenar copias de este documento consulte en www.us-health-network.com Los documentos originales de ARIA se pueden encontrar en www.whiar.org Se han utilizado materiales de la iniciativa global para el asma (GINA) con su permiso

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Adaptado para su uso en Latinoamrica sobre la base de la versin espaola realizada por el Dr. Joaquim Mullol i Miret, responsable de ARIA en Espaa y miembro del Comit Ejecutivo de ARIA

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Se ha utilizado material del manual de IPAG (International Primary Care Airways Group) con su permiso.

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Este documento fue preparado por el grupo de expertos de Wonca (Organizacin mundial de mdicos de familia), entre los que se incluyen Bousquet J, Reid J, Van Weel C, Baena Cagnani C, Demoly P, Denburg J, Fokkens WJ, Grouse L, Mullol K, Ohta K, Schermer T, Valovirta E y Zhong N. Dmitry Nonikov tuvo a su cargo la edicin del mismo. Este material est basado en el manual de IPAG (International Primary Care Airways Group) y el informe del taller sobre rinitis alrgica y su impacto en el asma (ARIA), en colaboracin con la Organizacin Mundial de la Salud, GA2LEN (Red global europea para el asma y las alergias), AllerGen, IPCRG (Grupo internacional respiratorio de atencin primaria), EFA (Federacin europea de asociaciones de pacientes con enfermedades alrgicas y de las vas respiratorias) y Wonca (Organizacin mundial de mdicos de familia).

EL RETO EN LA ATENCIN PRIMARIA

RECOMENDACIONES SOBRE LA RINITIS ALRGICA

1- La rinitis alrgica es una enfermedad respiratoria crnica de gran importancia debido a su: - Prevalencia - Impacto sobre la calidad de vida - Impacto en el rendimiento laboral/escolar y la productividad - Carga econmica - Vinculacin con el asma 2- Adems, la rinitis alrgica se asocia a comorbilidades como la conjuntivitis. 3- La rinitis alrgica se debe considerar como un factor de riesgo para el asma, junto a otros factores de riesgo conocidos. 4- Se ha propuesto una nueva subdivisin de la rinitis alrgica: - Intermitente (IAR) - Persistente (PER) 5- La gravedad de la rinitis alrgica se ha clasificado como "leve" o "moderada/grave", dependiendo de la gravedad de los sntomas y las consecuencias sobre la calidad de vida. 6- En funcin de la subdivisin y la gravedad de la rinitis alrgica, se ha propuesto un enfoque teraputico escalonado. 7- El tratamiento de la rinitis alrgica combina: - Farmacoterapia - Inmunoterapia - Educacin 8- En los pacientes con rinitis alrgica persistente debe evaluarse la presencia de asma mediante la historia clnica, una exploracin torcica y, si es posible y cuando sea necesario, mediante la valoracin de la obstruccin del flujo areo antes y despus de administrar un broncodilatador. 9- Los pacientes con asma deben ser evaluados (con historia y examen fsico) para diagnosticar rinitis. 10- Para optimizar eficacia y seguridad, lo ideal es emplear una estrategia combinada para tratar enfermedades de las vas respiratorias superiores e inferiores.

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La rinitis alrgica supone un reto cada vez mayor en la atencin primaria, ya que la mayora de los pacientes acuden a los mdicos de atencin primaria. Estos desempean un papel primordial en la atencin de los casos de rinitis alrgica, puesto que realizan el diagnstico, inician el tratamiento, proporcionan la informacin pertinente y llevan a cabo el seguimiento de la mayora de los pacientes. En algunos pases, los mdicos de atencin primaria realizan pruebas alrgicas cutneas. En estudios llevados a cabo en los Pases Bajos y Reino Unido se hall que las alergias nasales habituales pueden diagnosticarse con un alto grado de certeza utilizando criterios diagnsticos sencillos. Las enfermeras tambin pueden desempear un papel importante a la hora de identifi car las enfermedades alrgicas, incluida la rinitis alrgica, en el mbito de la atencin primaria de los pases en vas de desarrollo y en las escuelas. Adems, muchos pacientes con rinitis alrgica presentan asma concomitante, y sto debe evaluarse.

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Los mejores resultados en el tratamiento de los pacientes se obtienen siguiendo las guas clnicas basadas en la evidencia. Sin embargo, con frecuencia estas guas internacionales son complicadas y recomiendan el uso de recursos que no siempre estn disponibles en el mbito de la atencin primaria a nivel mundial. El grupo de expertos conjunto de Wonca (Organizacin mundial de mdicos de familia) / GARD (Alianza global contra las enfermedades respiratorias ofrece apoyo a mdicos de familia de todo el mundo mediante recomendaciones basadas en evidencia en esta breve gua de referencia. Se enumeran medidas diagnsticas y teraputicas que se pueden llevar a cabo en el mbito mundial de atencin primaria para proporcionar, de esta forma, la mejor asistencia posible a los pacientes con rinitis alrgica. El material que se presenta en las secciones 1a 5 le ayudar a diagnosticar y tratar la rinitis alrgica.

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PROPSITO DE ESTA GUA

CUESTIONARIO DE RINITIS ALRGICA1

Instrucciones: Para evaluar la posibilidad de padecer rinitis alrgica, empiece realizando las siguientes preguntas a los pacientes con sntomas nasales.

Este cuestionario contiene preguntas relacionadas con los sntomas de la rinitis alrgica identificadas como las preguntas de mayor valor diagnstico en el material publicado y revisado por expertos El cuestionario no dar lugar a un diagnstico definitivo, pero permitir determinar si se debe investigar en mayor profundidad un diagnstico de rinitis alrgica o si sta es improbable.
Cuestionario sobre rinitis alrgica Pregunta
1. Presenta alguno de los siguientes sntomas? Sntomas en una sola fosa nasal Secrecin nasal densa, verde o amarilla (vase NOTA) Dolor facial (vase NOTA) Hemorragias nasales recurrentes Prdida de olfato (vase NOTA)

Goteo posnasal (hacia la parte posterior de la garganta) con mucosidad densa y goteo nasal (vase NOTA)

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Resultados que respaldan el diagnstico Exclusin de otras causas. Confi rmacin de la presencia de atopia Identifi cacin de desencadenantes especficos

2. Presenta alguno de los siguientes sntomas durante al menos una hora la mayor parte de los das (o la mayor parte de los das de una estacin si los sntomas son estacionales)? Goteo nasal acuoso Estornudos, especialmente violentos y frecuentes Obstruccin nasal Prurito nasal Conjuntivitis (ojos rojos e irritados) S S S S S No No No No No

Evaluacin: Los sntomas descritos en la pregunta 1 NO se encuentran normalmente en la rinitis alrgica. La presencia de CUALQUIERA de ellos sugiere que se debe investigar un diagnstico alternativo. Considere diagnsticos alternativos y/o consulte a un especialista. NOTA: Secrecin purulenta, goteo posnasal, dolor facial y prdida de olfato son los sntomas comunes de la sinusitis. Debido a que la mayora de los pacientes con sinusitis tambin padecen rinitis (aunque no siempre de origen alrgico), en ese caso el mdico debe evaluar tambin la posibilidad de que padezcan rinitis alrgica. La presencia de goteo nasal acuoso con UNO O VARIOS de los sntomas enumerados en la pregunta 2 sugiere la existencia de rinitis alrgica e indica que el paciente debe someterse a una evaluacin diagnstica. La SOLA presencia de goteo nasal acuoso sugiere que el paciente PUEDE padecer rinitis alrgica. (Adems, algunos pacientes con rinitis alrgica solamente tienen obstruccin nasal como sntoma principal). Si el paciente presenta estornudos, prurito nasal y/o conjuntivitis, pero no goteo nasal acuoso, considere diagnsticos alternativos o consulte y/o consulte a un especialista. En adultos con rinitis de aparicin tarda, considere y consulte las causas ocupacionales. La rinitis ocupacional precede o acompaa con frecuencia al asma ocupacional. Los pacientes en los que se sospecha una asociacin ocupacional se deben derivar al especialista para evaluacin y realizacin de pruebas ms especficas.

GUA PARA EL DIAGNSTICO DE LA RINITIS ALRGICA1

Gua de diagnstico de rinitis alrgica

Herramienta de diagnstico Exploracin fsica

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Instrucciones: Utilice esta gua en pacientes de todas las edades con sntomas nasales inferiores, cuyas respuestas al cuestionario sobre rinitis alrgica orienten a este diagnstico. Si bien todas las investigaciones diagnsticas que se sugieren en esta gua no estn disponibles en todas las reas, en la mayora de los casos, la combinacin de aquellas disponibles y el juicio clnico de los profesionales sanitarios proporcionar un diagnstico clnico slido. Esta gua se ha creado para complementar, y no para sustituir, una historia clnica y un examen fsico completos.

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Pliegue transversal en la nariz, ojeras alrgicas, saludo alrgico.

Prueba de tratamiento

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En la rinitis persistente: La rinoscopia anterior mediante un espculo y un espejo proporciona informacin limitada pero con frecuencia importante. La endoscopia nasal (normalmente realizada por el especialista) puede ser necesaria para excluir otras causas de rinitis, plipos nasales y anomalas anatmicas

Mejora con antihistamnicos o glucocorticosteroides intranasales.

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Pruebas cutneas de alergia o medicin de IgE srica especfica para el alergeno (si los sntomas son persistentes y/o moderados/graves, o bien se ve afectada la calidad de vida) Pruebas de provocacin nasal (si se sospecha la existencia de rinitis ocupacional)

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Confirme la sensibilidad a desencadenantes especficos.

1Manual

de International Primary Care Airways Group (IPAG) disponible en http://www.globalfamilydoctor.com

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Opciones de respuesta S S S S S S No No No No No No

1- DETECCIN DE LA RINITIS ALRGICA

Sntomas que sugieren la existencia de rinitis alrgica

Sntomas normalmente NO asociados a la rinitis alrgica

sntomas unilaterales obstruccin nasal sin otros sntomas rinorrea mucopurulenta rinorrea posterior (goteo posnasal) con mucosidad densa y/o sin rinorrea anterior dolor epistaxis recurrente anosmia

2 o ms de los siguientes sntomas durante > 1hora la mayora de los das: rinorrea anterior acuosa estornudos, especialmente paroxsticos obstruccin nasal prurito nasal conjuntivitis

Clasifique y evale la gravedad (consulte la seccin 4)

3- DIAGNSTICO DE RINITIS ALRGICA2

Sntomas que sugieren la existencia de rinitis alrgica Rinorrea anterior Estornudos Obstruccin nasal (y posiblemente otros sntomas nasales u oculares)

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M Prueba Phadiatop o prueba de mltiples alrgenos M Negativa

M Prueba alrgica cutnea (Prick) M Positiva + sintomatologa relacionada M Rinitis alrgica M Negativa M Si existen indicios slidos de alergia: determinar la IgE srica especfica para el alrgeno M Negativa M Rinitis no alrgica M Positiva + sintomatologa relacionada M Rinitis alrgica

M Positiva M

Derivar el paciente al especialista

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M Es improbable que la rinitis sea alrgica

2Rinitis

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Es probable que la rinitis sea alrgica. Si es necesaria ms informacin o se propone la inmunoterapia

alrgica y su impacto en el asma (ARIA) 2008. Texto completo de documentos y recursos de ARIA en: http://www.whiar.org.

Atencin primaria

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Especialista

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2- DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA RINITIS ALRGICA2

Sntomas intermitentes
<4 das a la semana o <4 semanas consecutivas

Sntomas persistentes
>4 das a la semana y >4 semanas consecutivas

Leve (todos los siguientes)

sueo normal actividades diarias, deporte y ocio normales trabajo y actividad escolar normales sntomas presentes pero no molestos

Moderada/grave (uno o ms de los siguientes)

Objetivos del tratamiento

Los objetivos para el tratamiento de la rinitis implican un diagnstico preciso y una evaluacin de la gravedad, as como cualquier vinculacin con el asma en un paciente individual. Entre los objetivos se incluyen: Sueo normal Capacidad para emprender las actividades diarias normales, incluidas la asistencia laboral y escolar, sin limitaciones ni interferencias, y capacidad completa para participar en actividades deportivas y de ocio Ausencia de sntomas molestos Ausencia de efectos secundarios o efectos mnimos debidos al tratamiento de la rinitis

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Intervencin

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NIVEL DE EVIDENCIA DE LA EFICACIA DEL TRATAMIENTO DE LA RINITIS2

ARIA 2008
adultos A A A A A A A* RAP nios A A A A A** A B B*
*no eficaz en la poblacin general **extrapolada de estudios en SAR/PAR

RAE adultos nios A A A A A A D A A A A A A D

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5- TRATAMIENTO DE LA RINITIS ALRGICA

Antihistamnicos H1 orales CC intranasales ARLT

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alteracin del sueo interferencia en actividades diarias, deportivas o de ocio interferencia en la actividad escolar o el trabajo sntomas molestos

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Antihistamnicos H1 intranasales A Cromonas intranasales ITE subcutnea

A (>6 aos) A

ITE sublingual/nasal

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2Rinitis

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Evitacin de alrgenos

RAE - Rinitis alrgica estacional RAP - Rinitis alrgica perenne CC - Corticosteroides ARLT Antagonistas de los receptors de antileucotrienos ITE - Inmunoterapia especfica

alrgica y su impacto en el asma (ARIA) 2008. Texto completo de documentos y recursos de ARIA en: http://www.whiar.org

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Rinitis Alrgica Persistente A A** A** A** A**

4- CLASIFICACIN DE LA RINITIS ALRGICA2

Diagnstico de la rinitis alrgica

Sntomas intermitentes leve
Sin orden de preferencia antihistamnico H1 oral o intranasal y/o descongestionante o ARLT**

Sntomas persistentes

moderada/ leve grave

Sin orden de preferencia antihistamnico H1 oral o intranasal y/o descongestionante, CC* intranasal o ARLT** (o cromonas) en la rinitis persistente examinar al paciente a las 2-4 semanas

moderada/grave

si no mejora: pasar al siguiente escaln si mejora: continuar durante 1 mes

No

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* Si se utilizan corticoides inhalados para el tratamiento del asma concomitante debe tenerse en cuenta la dosis total de corticoides tpicos

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bajar un escaln y continuar durante 1 mes

aumentar la dosis de CC intranasal

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si mejora

examinar al paciente a las 2-4 semanas si no mejora

si rinorrea: aadir ipratropio si obstruccin si prurito/ nasal: aadir estornudos: aadir descongestionante antihistamnico H1 o CC oral (corto plazo) si no mejora derivacin para ciruga

** Sobretodo, en pacientes con asma

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La evitacin de alrgenos e irritantes puede ser conveniente

En caso de conjuntivitis,
aantihistamnicos H1 orales o antihistamnicos H1 tpicos oculares o cromona tpica ocular (o solucin salina) aadir:

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Considerar inmunoterapia especfica

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ASPECTOS PEDITRICOS

La rinitis alrgica forma parte de la marcha alrgica durante la infancia, si bien la rinitis alrgica intermitente es poco frecuente antes de los dos aos de edad. La rinitis alrgica es prevalente sobre todo durante la edad escolar. En nios en edad preescolar, el diagnstico de la RA es difcil. En nios en edad escolar y adolescentes, los principios del tratamiento son los mismos que en los adultos, aunque deben adaptarse las dosis y debe tenerse especial cuidado para evitar los efectos secundarios de los tratamientos tpicos en este grupo de edad.
2Allergic

Rhinitis and its impact on Asthma (ARIA) 2008. Documentos ARIA completos y recursos en: http://www.whiar.org.

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revisar el diagnstico revisar el cumplimiento preguntar sobre infecciones u otras causas

En orden de preferencia CC intranasal, antihistamnico H1 o ARLT**

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Comprobar existencia de asma especialmente en pacientes con rinitis moderada/ grave y/o persistente

DIAGNSTICO Y EVALUACIN DE LA GRAVEDAD DE LA RINITIS ALRGICA2

El paciente no sabe si es asmtico

4 preguntas sencillas: Ha tenido algn ataque o ataques recurrentes de sibilancia? Ha tenido tos molesta, especialmente por la noche? Tose o tiene una respiracin sibilante despus de hacer ejercicio? Siente opresin en el pecho?

Paciente con diagnstico de asma

Inicie el tratamiento de la rinitis alrgica siguiendo las recomendaciones de sta gua de bolsillo ARIA 2008 / manual IPAG 2008

Si la respuesta es S a algunas de estas preguntas, el paciente puede ser asmtico

Evaluar para diagnstico de asma, siguiendo las recomendaciones de la gua de bolsillo GINA 2008 / manual IPAG 2008

GLOSARIO DE MEDICAMENTOS PARA LA RINITIS1

Nombre y sinnimos
Antihistamnicos H1 orales Bloqueadores H1 orales

Nombre genrico Mecanismo de accin

De 2 generacin Cetirizina Ebastina Fexofenadina Loratadina Mizolastina Acrivastina Azelastina Mequitazina Nuevos productos Desloratadina Levocetirizina Rupatadina

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Efectos secundarios

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Comentarios
- Tratamiento de primera lnea excepto en caso de rinitis alrgica persistente moderada/grave - Debe darse preferencia a los antihistamnicos orales de segunda generacin, debido a su farmacocintica y a su relacin eficacia/ seguridad favorable; las molculas de primera generacin ya no estn recomendadas debido a su relacin seguridad/eficacia desfavorable - Accin rpida (menos de 1 hora) y eficaz sobre los sntomas nasales y oculares - Moderadamente eficaces para la obstruccin nasal

- Cierta actividad antialrgica

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- Los frmacos de nueva generacin se pueden administrar una vez al da - No producen taquifilaxia

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- Bloqueo del receptor H1

De 2 generacin - La mayora de los frmacos no produce sedacin - Sin efectos anticolinrgicos - Sin cardiotoxicidad - La acrivastina tiene efectos sedantes - La azelastina oral puede inducir la sedacin y tiene un sabor amargo

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Antihistamnicos H1 locales (intranasales, tpicos oculares)

Azelastina Levocabastina Olopatadina

- Bloqueo del receptor H1 - Cierta actividad antialrgica de la azelastina

- Efectos secundarios locales menores - Azelastina: sabor amargo en algunos pacientes

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Manual de International Primary Care Airways Group (IPAG) disponible en http://www.globalfamilydoctor.com. Allergic Rhinitis and its impact on Asthma (ARIA) 2008. Documentos ARIA completos y recursos en: www.whiar.org.

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Los frmacos cardiotxicos (astemizol, terfenadina) ya no se comercializan en la mayora de los pases De efecto rpido (menos de 30 minutos sobre los sntomas nasales u oculares)

6- EVALUACIN DE LA POSIBILIDAD DE ASMA2

Nombre y sinnimos
Glucocorticosteroides intranasales Corticosteroides tpicos intranasales

Nombre genrico Mecanismo de accin

Dipropionato de Beclometasona Budesonida Ciclesonida Flunisolida Propionato de Fluticasona Furoato de Fluticasona Furoato de Mometasona Acetnido de Triamcinolona - Potente reduccin de la inflamacin nasal - Reduccin de la hiperreactividad nasal

Efectos secundarios

- Efectos secundarios locales menores

- Amplio margen para efectos secundarios sistmicos

- Preocupacin cin nasal relativa al crecimiento solo con el - Eficaces para la prdida del olfato uso de Dipropionato de - Efecto observado a las Betametasona - En nios pequeos, considerar la combinacin de medicamentos intranasales e inhalados

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Glucocorticosteroides orales/IM (intramusculares)

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Dexametasona Hidrocortisona Metilprednisolona Prednisolona Prednisona Triamcinolona Betametasona Deflazacort

- Potente reduccin de la inflamacin nasal - Reduccin de la hiperreactividad nasal

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Cromonas locales (intranasales, intraoculares)

- Efectos secundarios sistmicos comunes, en especial con los frmacos intramusculares - Las inyecciones de liberacin prolongada (depot) pueden causar atrofia local del tejido

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Cromoglicato Nedocromil Naaga

- Mecanismo de accin poco conocido

- Efectos secundarios locales menores

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Descongestionantes orales

Efedrina Fenilefrina Fenil-propanolamina Pseudoefedrina Combinacin de antihistamnicos H1 y descongestionantes orales

- Frmacos simpaticomimticos - Alivio de sntomas de congestin nasal

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Hipertensin Palpitaciones Inquietud Agitacin Temblores Insomnio Cefaleas Sequedad de membranas mucosas - Retencin urinaria - Exacerbacin de glaucoma o tirotoxicosis

Manual de International Primary Care Airways Group (IPAG) disponible en http://www.globalfamilydoctor.com. Allergic Rhinitis and its impact on Asthma (ARIA) 2008. Documentos ARIA completos y recursos en: www.whiar.org.

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Comentarios
- El tratamiento farmacolgico ms eficaz para la rinitis alrgica; tratamiento de primera lnea para la rinitis alrgica persistente moderada/grave - Eficaces para la obstruc6-12 horas, pero efecto mximo al cabo de unos das - Debe indicarse a los pacientes el mtodo adecuado de administracin de glucocorticoides intranasales, includa la importancia de efectuar la pulverizacin lateralmente en vez de hacia el centro (hacia el tabique) de la nariz

GLOSARIO DE MEDICAMENTOS PARA LA RINITIS1

Cuando sea posible, los glucocorticosteroides intranasales deben reemplazar a los frmacos orales o intramusculares Sin embargo, ante sntomas moderados/ graves, puede ser necesaria la administracin de glucocorticosteroides orales por perodos cortos Las cromonas intraoculares son muy eficaces Las cromonas intranasales son menos eficaces y su efecto es de corta duracin En general, son muy seguras Usar descongestionantes orales con precaucin en pacientes con cardiopatas Los productos que combinan antihistamnicos H1 y descongestionantes orales pueden ser ms eficaces que cada componente aislado pero los efectos secundarios se combinan

Nombre y sinnimos
Descongestionantes intranasales

Nombre genrico Mecanismo de accin

Oximetazolina Otros - Frmacos simpaticomimticos - Alivio de sntomas de congestin nasal

Efectos secundarios

- Mismos efectos secundarios que los descongestionantes orales pero menos intensos

Limitar la duracin del tratamiento a menos - La rinitis medicamentosa de10 das para evitar es un fenmeno de la rinitis medicamenrebote que aparece con tosa el uso prolongado (ms de 10 das) - Efectos secundarios locales menores - Casi ninguna actividad anticolinrgica sistmica - Tolerancia excelente Efectivos en pacientes alrgicos y no alrgicos con rinorrea

Anticolinrgicos intranasales

Ipratropio

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Eficaces en rinitis y asma Eficaces en todos los sntomas de rinitis y en sntomas oculares

- Los anticolinrgicos bloquean casi exclusivamente la rinorrea

Antagonistas de CisLT Antileucotrienos

Montelukast Pranlukast Zafirlukast

- Bloqueo de los receptores de los CisLT

Referencias: 1) Manual de International Primary Care Airways Group (IPAG) disponible en http://www.globalfamilydoctor.com. 2) Allergic Rhinitis and its impact on Asthma (ARIA) 2008. Documentos ARIA completos y recursos en: www.whiar.org. Se han utilizando materiales de la Iniciativa global para el asma (GINA) con su permiso (www.ginasthma.org). Se ha utilizado material del manual de IPAG (International Primary Care Airways Group) con su permiso.

NOTAS:

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Son ms eficaces que los descongestionantes orales

GLOSARIO DE MEDICAMENTOS PARA LA RINITIS1

 2008 MCR Inc. Prohibida su reproduccin total o parcial sin previa autorizacion de MCR Inc. Para ordenar copias de este documento consulte en www.us-health-network.com Los documentos originales de ARIA se pueden encontrar en www.whiar.org Se han utilizado materiales de la iniciativa global para el asma (GINA) con su permiso

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La impresin de est gua de bolsillo de ARIA se ha realizado con el apoyo de una beca educativa de:

La iniciativa ARIA ha recibido el apoyo de becas educativas de:

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Los documentos originales de ARIA se pueden encontrar en www.whiar.org MCR Inc. En www.us-health-network.com hay copias disponibles de este documento

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