173 lvarez del Ro A. El mdico ante el sufrimiento del paciente.

Rev Invest Clin 2009; 61 (2): 173-180 Revista de Investigacin Clnica / Vol. 61, Nm. 2 / Marzo-Abril, 2009 / pp 173-180
Versin completa de este artculo disponible en internet: www.imbiomed.com.mx
El mdico ante el sufrimiento del paciente

Asuncin lvarez del Ro*

* Departamento de Psicologa Mdica, Psiquiatra y Salud Mental, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autnoma de Mxico.
TICA Y MEDICINA
The physi ci an and the pati ents suffer i ng
ABST R ACT
The pati ents sufferi ng and the physi ci ans duty towards i t i s
revi ewed i n thi s arti cle. After havi ng defi ned sufferi ng and
havi ng analyzed i ts mai n characteri sti cs, i t i s questi oned i f
there are li mi ts to the physi ci ans responsi bi li ty and how can
they succeed i n attendi ng the pati ents sufferi ng. Physi ci ans
fi nd especi ally di ffi cult to deal wi th when they reali ze that the
pati ents death i s unavoi dable. Fi nally, i t i s i mportant to take
i nto account: 1) that there i s somethi ng about the pati ents
sufferi ng that only he can ameli orate, 2) that i t i s i mportant
to questi on how physi ci ans can prepare themselves to face
thei r own sufferi ng.
Key wor ds. Sufferi ng. Medi cal practi ce. Ethi cs.
RESUMEN
En este ar t cul o se tr ata el tema del sufr i mi ento del paci ente
y, en par ti cul ar , l a funci n del mdi co ante el mi smo. Luego de
r evi sar en qu consi ste esta exper i enci a y al gunas de sus ca-
r acter sti cas, se cuesti ona hasta dnde l l ega l a r esponsabi l i dad
del mdi co de atender el sufr i mi ento de su paci ente y cmo
debe ser esta atenci n. Una par te del anl i si s se r efi er e a una
si tuaci n especi al mente di f ci l : cuando el mdi co sabe que no
puede evi tar l a muer te de su paci ente. Fi nal mente, se destacan
dos r efl exi ones: 1) hay una par te del sufr i mi ento del enfer mo
sobr e l a que sl o ste puede actuar , 2) es necesar i o pr eguntar -
se tambi n cmo pueden l os mdi cos pr epar ar se par a enfr en-
tar su pr opi o sufr i mi ento.
Palabras clave. Sufr i mi ento. Pr cti ca mdi ca. ti ca.
I NTRODUCCI N
Reci entemente par ti ci p en un cur so sobr e ti ca y
medi ci na desar r ol l ando el tema que me fue pr opues-
to: La medicina como antdoto del sufrimiento. Este
t tul o me par eci una suger enci a i nter esante por que
al mi smo ti empo que descr i be una i mpor tante fun-
ci n de l a medi ci na, afi r ma al go que, al menos en
par te, par ece i l usor i o: l a medi ci na como ant doto de
una exper i enci a que for ma par te de l a condi ci n hu-
mana. Par a desar r ol l ar el tema me par ec a necesar i o
cuesti onar par a qu ti po de sufr i mi ento puede ser
ant doto l a medi ci na, cmo puede funci onar este an-
t doto y cul ser a el deber del mdi co en todo esto.
La r efl exi n sobr e el sufr i mi ento en l a pr cti ca
mdi ca ha teni do un l ugar i mpor tante en el tr abajo
de i nvesti gaci n y docenci a que desde hace aos r ea-
l i zo con mdi cos y estudi antes. Mi par ti ci paci n ha
si do desde l a per specti va de mi for maci n como psi -
cl oga, l a cual me per mi te ver al gunos aspectos de l o
que sucede en l a rel aci n mdi co-paci ente que se pue-
den ver mejor desde fuer a. As como hay cosas que
uno sl o puede ver de s mi smo a tr avs del r efl ejo,
gr aci as al espejo que nos devuel ve nuestr a i magen.
En este art cul o comparto una seri e de refl exi ones
r esul tado de este tr abajo, per o si n per der de vi sta
que habl o desde fuer a y desde un punto de vi sta par -
ti cul ar . Qui enes r eal mente estn ah ante el sufr i -
mi ento del paci ente son l os mdi cos y, por eso, el l os
ti enen l a l ti ma pal abr a.
QU ES EL SUFRI MI ENTO?
Podr a par ecer i nnecesar i o defi ni r una vi venci a
que todos, si n excepci n, hemos experi mentado, pero
si empre es conveni ente asegurarnos que entendemos
ms o menos l o mi smo sobr e el concepto del que va-
mos a habl ar . Podemos defi ni r el sufr i mi ento como
un estado de afl i cci n i ntensa asoci ada a aconteci -

Una versin similar se present en el Curso tica y medicina.

Valores humanos en la profesin mdica, celebrado en San
Lorenzo de El Escorial, Madrid, Espaa, entre el 21 y 25 de
julio de 2008.
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mi entos que amenazan l a i ntegr i dad de l a per sona.
1
El sufr i mi ento es una exper i enci a que se da a todo l o
l ar go de l a vi da, que i nevi tabl emente for ma par te de
el l a y que est causada por i nfi ni dad de factor es: f -
si cos, psi col gi cos, soci al es.
El sufri mi ento comprende el dol or f si co, aqul que
surge como una experi enci a sensi ti va que va acompa-
ada de un componente emoci onal subjeti vo y que,
por ci erto, es el s ntoma ms frecuente por el que l os
paci entes consul tan a l os mdi cos. Esto si gni fi ca que
el dol or ti ene, en pri nci pi o, una funci n i mportante:
l a de adver ti r al i ndi vi duo que al go est mal en l
para que busque atenci n. En este caso, habl amos de
dol or agudo, di ferente al dol or crni co, que es persi s-
tente, r ecur r ente y r epeti ti vo. Mi entr as que el dol or
agudo puede ser un s ntoma ti l que ori ente al di ag-
nsti co, el dol or crni co es i nti l . Se i nstal a para for-
mar par te de l a vi da de l a per sona al ter ndol a
drsti camente en muchas ocasi ones. Puede l i mi tar l a
capaci dad para trabajar (con l as repercusi ones econ-
mi cas que esto i mpl i ca) y l a posi bi l i dad de di sfrutar l o
que ofrece l a vi da, todo l o cual contri buye a afectar el
estado psi col gi co y soci al del i ndi vi duo.
De modo que al habl ar del dol or f si co no se puede
establ ecer del todo el l mi te entr e l o que se si ente en
el cuer po y ese otr o dol or que pr efer i mos l l amar su-
fr i mi ento y que se l ocal i za de di fer ente maner a. An-
tes hubi r amos di cho que en el cor azn, per o ahor a
sabemos que el cer ebr o es el r gano que or gani za
nuestr as emoci ones. Qui z pr efi r amos deci r que es
un dol or que se i nstal a en el al ma o, par a ser ms
pr eci sos, en l a vi da.
Las enfermedades son causa de sufrimiento, lo mis-
mo que l as di scapaci dades f si cas, pero tambi n l as
prdidas y la anticipacin de stas. Y con prdidas me
refiero a infinidad de cosas: prdidas de una parte del
cuerpo, de una persona queri da, de un puesto, de un
pa s, de l a i ndependenci a, de l as facul tades mental es,
de la vida misma. I gualmente, los fracasos generan su-
frimiento, las decepciones, las separaciones, las renun-
cias... Y en un sentido, hay algo que agradecer porque
las cosas sean as. Si todo esto nos produce sufrimien-
to, quiere decir que hay una contraparte que nos pro-
voca bi enestar y fel i ci dad. Y es que no somos seres
i ndi ferentes: amamos, deseamos, tenemos pl aceres,
buscamos satisfacciones Y no es slo cuestin de ver
el vaso medi o l l eno o medi o vac o, si no de asumi r l a
condi ci n humana, ante l a cual , con mayor o menor
margen de movimiento, tenemos siempre cierta posibi-
l i dad de el egi r cmo vi vi r l o que nos toca y cmo ha-
cerle para ser ms o menos felices.
Ahor a bi en, l o que no se puede negar es que el su-
fri mi ento, adems de ser normal mente una experi en-
ci a i ndeseabl e, est muy mal r epar ti do, l o cual nue-
vamente se debe a que depende de muchos factor es.
Por un lado, biolgicos que nos predisponen en mayor
o menor medi da a contr aer enfer medades y que nos
dotan de car acter sti cas que se tr aducen en for tal e-
zas y debi l i dades. Por otro l ado, depende del ambi en-
te que mol dea esa dotaci n y, por l ti mo, del si mpl e
azar. Como se di ce col oqui al mente, hay personas con
estr el l a y per sonas estr el l adas. Per o adems, hay
per sonas que son fel i ces a pesar de que nosotr os
pensemos que en sus condi ci ones ser amos compl eta-
mente i nfel i ces y al r evs, per sonas que par ecen te-
ner todo par a ser envi di adas por l os dems y ms
que di sfr utar l a vi da, l a padecen. Tambi n hay per -
sonas que han enfr entado muchas adver si dades,
per o pueden sobr eponer se a el l as y l l evar una vi da
sati sfactor i a. Esto se atr i buye a l a r esi l i enci a, un
tr mi no que l as ci enci as soci al es han i mpor tado de
l a f si ca par a r efer i r se a l a capaci dad de al gunas per -
sonas par a r esi sti r a l os conti nuos gol pes exper i -
mentados.
2
Fi nal mente, hay que seal ar que l as
ci r cunstanci as en que nos suceden l as cosas i nfl u-
yen en cmo nos afectan: un aconteci mi ento que nos
har a sufr i r mucho en un momento de l a vi da, puede
ser nos casi i ndi fer entes en otr o.
Por otr o l ado, como ser es soci al es que somos, su-
fr i mos por l os dems y, en ci er ta for ma, senti mos
que l o que l es pasa a qui enes nos i mpor tan, nos su-
cede a nosotr os a l a vez. Por l o mi smo, quer emos
hacer al go par a al i vi ar su sufr i mi ento. Qui z tam-
bi n el de otr as per sonas no tan cer canas pues de
maner a consci ente o i nconsci ente sabemos que po-
dr amos ser ese otr o que ahor a sufr e. Aunque puede
ser que esto se nos ol vi de demasi ado fci l y nos l i mi -
temos a senti r al i vi o por no ocupar el l ugar de qui en
sufr e esa desagr aci a.
EL SUFRI MI ENTO ES SUBJETI VO
Hasta aqu he habl ado del sufr i mi ento en gener al
y en un contexto muy ampl i o, aun cuando he men-
ci onado su r el aci n con l a medi ci na. Qui si er a ahor a
detener me a consi der ar una car acter sti ca del sufr i -
mi ento que nos acer ca ms a su r el aci n con l a fun-
ci n del mdi co.
El sufr i mi ento es una exper i enci a subjeti va, l o
que si gni fi ca que es compl etamente personal y ni ca.
Sl o el sujeto que l a exper i menta sabe r eal mente l o
que est si nti endo. Los dems podemos tener una
apr oxi maci n a l o que el otr o sufr e, l a cual se apo-
ya, por una par te, en nuestr as pr opi as vi venci as, en
nuestr a per sonal i dad y en nuestr os temor es, y por
otr a par te, en nuestr a capaci dad de empat a. Esta
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cual i dad se puede entender mejor , como tantas otr as
capaci dades humanas, gr aci as a l os avances de l as
neur oci enci as, en par ti cul ar al descubr i mi ento de
l as neur onas espejo. Estas neur onas pueden r epr e-
sentar en el cer ebr o l os movi mi entos que ste ve en
otr o i ndi vi duo. De al guna maner a, podemos l l egar a
senti r al go que el cer ebr o constr uye con estas neu-
r onas y que no cor r esponde al estado cor por al r eal ,
es deci r al pr opi o, si no a l o que vemos que l e pasa a
otr o.
3
Per o ms al l de que l os i ndi vi duos tengan di fe-
renci as neurobi ol gi cas que determi nen una mayor o
menor capaci dad para tener senti mi entos de empat a
ante el sufr i mi ento ajeno, ste si gue si endo una ex-
per i enci a subjeti va. Per o a l o subjeti vo, como opues-
to a l o que es objeti vo, medi bl e y obser vabl e, no se l e
da si empr e l a i mpor tanci a que mer ece en l a atenci n
mdi ca. No l a mi sma que se da, por ejempl o, a al -
gui en que ti ene una l esi n vi si bl e, aun cuando el su-
fr i mi ento emoci onal bi en podr a descr i bi r se como
una her i da que desangr a a l a per sona por dentr o.
Por qu es esto? Qui z, es r esul tado de una di co-
tom a que se ha i do i mponi endo en l a concepci n de
l os mdi cos, l a cual deter mi na una for ma de actuar ,
aun cuando esta di cotom a sea r aci onal mente cues-
ti onada por el l os mi smos si se deti enen a anal i zar l a.
Es l a di cotom a mente-cuer po, que se exti ende a l a
di cotom a subjeti vo-objeti vo y a l a de persona-objeto.
En l ugar de tomar cada uno de estos par es como
car as de l a mi sma moneda, compl ementar i as entr e
s , se ati ende sl o a una: al cuer po que puede estu-
di arse objeti vamente y medi rse en l o que ti ene de ob-
jeto. De esa maner a, se cae en l a par adoja que
seal a Er i c Cassel l cuando di ce que l os mdi cos pue-
den ser , el l os mi smos, causantes de un sufr i mi ento
adi ci onal en sus paci entes.
1
Esto sucede al i gnor ar -
l os como per sonas y al no expl i car l es l o que saben
o sospechan que l es est pasando. No saber l o que
nos sucede cuando estamos enfer mos puede ser una
causa i mportante de sufri mi ento.
Desde l uego, el mdi co no est obl i gado a saber l o
que no se puede saber , per o s a r econocer esto ante
su paci ente. O qui z no, o no si empr e. Y por eso no
puede haber r egl as gener al es y por eso es tan di f ci l
ser un buen mdi co. Uno que ati enda l as necesi da-
des subjeti vas de sus paci entes, si n desatender l as
ms objeti vas, l as cual es r econocer si posee el cono-
ci mi ento r i gur osamente ci ent fi co que se esper a de
l . Un mdi co al que podamos ver l o sufi ci entemente
fuer te par a dejar en sus manos l a fr agi l i dad que nos
i mpon e l a en fer medad, per o si n l a dur eza que
nos haga senti r tan poco i mpor tantes como par a i n-
ter esar se por nuestr o sufr i mi ento: por nuestr os te-
mor es, nuestr o dol or , nuestr a angusti a. Fi nal mente,
uno que adems de todo eso, r espete nuestr a auto-
nom a y no se cr ea con el der echo a tomar deci si o-
nes, que pueden afectar nos si gni fi cati vamente, si n
consul tar nos.
ES TAREA DEL
MDI CO ATENDER EL SUFRI MI ENTO?
Queda cl ar o pues que no es nada fci l l a tar ea del
mdi co fr ente al sufr i mi ento de su paci ente. Per o to-
dav a no s si queda cl ar o que atender el sufr i mi ento
del paci ente es tar ea de su mdi co. Por que a l o me-
jor a l os paci entes l es gusta pensar que as debe ser ,
per o el mdi co puede defender l a i dea de que par a
eso estn otr os especi al i stas: el psi cl ogo, el sacer -
dote, el tanatl ogo, el pal i ati vi sta, y que a l no l e
cor r esponde hacer esa tar ea.
Voy a menci onar al gunas r azones por l as que
cr eo que s es r esponsabi l i dad del mdi co atender el
sufr i mi ento de sus paci entes. Despus habr que l i -
mi tar hasta dnde l l ega esta r esponsabi l i dad:
La medi ci na, por mucho que se apoye en el avan-
ce ci ent fi co y tecnol gi co, al que no cabe duda
que tenemos mucho que agr adecer , no deja de ser
una pr cti ca humani sta. Esto es as por que l a
apl i caci n del conoci mi ento y de l as tcni cas es-
peci al i zadas que maneja el mdi co ti enen como
desti natar i o a una per sona que est enfer ma (o
cr ee estar l o) y que por esa r azn busca ayuda de
un mdi co.
Como es el mdi co qui en pr omueve ese encuentr o
con el paci ente (desde el momento en que soci al -
mente se pr esenta como al gui en capaci tado par a
ayudar a l os enfer mos), es su r esponsabi l i dad
atender a qui enes r esponden a su ofer ta. Ci er ta-
mente tambi n l os paci entes ti enen r esponsabi l i -
dades, sobr e todo ahor a que se r econocen ms
sus der echos, per o ahor a habl amos de l os mdi -
cos. Supongo adems que estar emos de acuer do
en que el desti natar i o del conoci mi ento del mdi -
co es una per sona, no un cuer po (ste puede ser -
l o en el caso del patl ogo y hay mdi cos que
deci den esta especi al i dad, en par te por su i nqui e-
tud i nvesti gador a, per o en gr an par te, pr eci sa-
mente por que r econocen que no qui er en o no
pueden manejar l as emoci ones, el sufr i mi ento y
l as r el aci ones per sonal es que i ncl uye el hecho de
tr atar paci entes). De maner a que, fuer a de ci er -
tas especi al i dades, par ece que ser mdi co i mpl i ca,
por l a natur al eza de su pr ofesi n, atender per so-
nas, qui enes, tambi n por su natur al eza, sufr en.
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Entr e l a i nfi ni dad de cosas que i nter vi enen par a
causar sufr i mi ento a l o l ar go de l a vi da de l as
personas, l as enfermedades juegan un papel espe-
ci al mente i mpor tante. Y qui enes se ocupan de
atender l as enfer medades que padecen l os ser es
humanos son l os mdi cos. El dol or , l os s ntomas,
el mi edo, l o desconoci do, l as posi bl es pr di das,
l as l i mi taci ones, l a degr adaci n, l a pr oxi mi dad de
l a muer te son consecuenci a de l a condi ci n
de ser paci ente: de tener una enfer medad y r ecu-
r r i r a un mdi co par a r eci bi r ayuda. Y si bi en
una gr an par te de l o que hace sufr i r al paci ente
se debe di rectamente a su enfermedad, otra puede
deberse a l as i ntervenci ones que el mdi co necesi -
ta r eal i zar par a di agnosti car l o y cur ar l o.
Per o es i mpor tante di fer enci ar al go. No es l a me-
di ci na l a que se encar ga del sufr i mi ento del pa-
ci ente. Ti ene que ser el mdi co por que es l qui en
ti ene l a her r ami enta par a i denti fi car l o y atender -
l o: su per sona. Es el mdi co en tanto sujeto que
pr egunta, escucha, se i nter esa y se r esponsabi l i za
de l o que r eci be como r espuesta, que puede r eco-
nocer el sufr i mi ento de su paci ente y ste es el
pr i mer paso par a al i vi ar l o.
A pr opsi to de esto, me par ece ejempl ar l a expe-
r i enci a que r el ata Ar thur Kl ei nman, un psi qui atr a y
pr ofesor de antr opol og a mdi ca en l a Uni ver si dad
de Har var d. Lo hace en l a i ntr oducci n de un l i br o
suyo que podr a tr aduci r se como Narrativas de la
enfermedad. Sufrir, curar y la condicin humana.
4
Desde l a pr i mer a vez que l o l e , me i mpr esi on y
conser vo ese r el ato como una r efer enci a que convi e-
ne tener a l a mano. Kl ei nman cuenta l o que l e pas
dur ante su segundo o ter cer ao de estudi ante cuan-
do l e toc par ti ci par en l as cur aci ones de una ni a
de unos ocho aos de edad que ten a quemadur as
muy gr aves en l a mayor par te de su cuer po. La ni a
deb a pasar todos l os d as por l a ter r i bl e r uti na de
r eci bi r un bao par a que l e r eti r ar an su car ne que-
mada, l o cual er a extr emadamente dol or oso. La ni a
l l or aba, se quejaba y supl i caba al equi po mdi co que
dejar a de l asti mar l a. La tar ea de Kl ei nman er a to-
mar l e l a mano sana y tr atar de cal mar l a y confor tar -
l a y, al mi smo ti empo, hacer fuer za con su mano
par a detener a l a ni a y ayudar as a que el ci r ujano
pudi er a r eti r ar l os teji dos muer tos e i nfectados.
Esta es l a par te ms per tur bador a del r el ato, l a que
descr i be el dol or desgar r ador ; ahor a si gue l a ms
consol ador a, l a que nos abr e el panor ama par a vi s-
l umbr ar cmo, a pesar de l o abr umador del sufr i -
mi ento, puede haber acci ones que si r van par a
al i vi ar l o.
Kl ei nman cuenta que con todo y su i nexper i enci a,
l tr ataba de di str aer a l a ni a. Le ped a que l e ha-
bl ar a de su casa, de su fami l i a, de su escuel a, de
cual qui er cosa que si r vi er a par a al ejar su atenci n
de l o que l e hac an. Hasta que un d a pudo hacer
contacto con el l a (di gamos que se tocar on sus subje-
ti vi dades). Le pi di que l e contar a cmo hac a el l a
par a aguantar eso, qu sent a de tener esas quema-
du r as y de ten er qu e pasar por esas ter r i bl es
cur aci ones todos l os d as. La ni a se qued qui eta,
sor pr endi da, l o vi o fi jamente y l e empez a contar .
Mi entr as l o hac a, se agar r aba ms fuer te de l a
mano de Kl ei nman, per o ya no gr i taba ni tr ataba de
l i br ar se, ni del ci r ujano ni de l a enfer mer a. A par ti r
de ese d a, l a ni a l e si gui contando cmo sent a l o
que estaba exper i mentando, con l o cual fue tol er an-
do mejor su tr atami ento.
Si Kl ei nman tuvo un efecto benfi co en esa ni a,
no l e cabe l a menor duda de que fue mucho mayor el
que el l a tuvo en l . Le ense que se puede habl ar
con l os paci entes, i ncl uso con l os que ms estn su-
fr i endo, sobr e su exper i enci a de enfer medad y se di o
cuenta del val or teraputi co que ti ene para el paci en-
te tener a al gui en como testi go de l o que l e pasa y
or denar su exper i enci a al poner l a en pal abr as.
En este ejempl o no sl o hay un sufr i mi ento que el
equi po mdi co no puede evi tar , si no que, como mu-
chas veces sucede, se tr ata de un sufr i mi ento ter r i -
bl e que es necesar i o aadi r al que de por s ti ene l a
paci ente par a poder cur ar l a. Por eso es i mpor tante
di sti ngui r si empr e entr e el sufr i mi ento i nevi tabl e y
el evi tabl e (el necesar i o y el i nnecesar i o). En el ejem-
pl o, el sufr i mi ento causado por un tr atami ento nece-
sar i o tambi n ten a una par te que se pod a atender
y, en esa medi da, se vol v a evi tabl e. Es l o que descu-
br i Kl ei nman. Y l o que nos ensea es que no fue l a
medi ci na l a que al i vi esa par te (que en este caso no
ten a nada que ofr ecer par a evi tar el dol or ), si no
que fue l como mdi co (o como mdi co en for ma-
ci n) qui en l o pudo hacer al dar l e un val or a l a ex-
per i enci a subjeti va de l a ni a.
POR QU ALGUNOS
MDI COS FRACASAN EN ESTA TAREA?
Ahor a s estamos en pl eno ter r eno: l os mdi cos
ante el sufr i mi ento. Por qu al gunos mdi cos fr aca-
san en cumpl i r esa par te de su tar ea que es atender
el sufr i mi ento de sus paci entes? Por qu se vuel ven
tan dur os, como se di ce con fr ecuenci a? Es un me-
cani smo de defensa par a mantener se funci onal es y
poder r esponder a l as otr as exi genci as de su pr ofe-
si n? Qui zs. A l o l ar go de su for maci n y pr cti ca
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es posi bl e que se den cambi os en l os senti mi entos y
acti tudes de l os mdi cos que pudi er an i nter pr etar se
en ese senti do. Parece, por ejempl o, que van perdi en-
do el i nter s y l a sensi bi l i dad haci a sus enfer mos
gr aves y haci a sus paci entes cuando stos estn
pr xi mos a mor i r y se pl antean pr eguntas r el aci ona-
das con su si tuaci n, a veces muy angusti osas. En
l ugar de r espuestas y acompaami ento, en muchas
ocasi ones l os paci entes sl o r eci ben expl i caci ones y
di scusi ones sobr e l os aspectos ci ent fi cos y tcni cos
de su condi ci n.
Con mucha fr ecuenci a, l os mdi cos si guen sol i ci -
tando para sus paci entes termi nal es estudi os que pue-
den aportarl es datos ms preci sos sobre l a evol uci n
de su enfermedad, pero que no si rven para cambi ar el
pronsti co de l os enfermos. El punto es que es menos
di f ci l para l os mdi cos habl ar de nuevos estudi os que
enfr entar l as pr eguntas y mi edos de sus paci entes.
Adems, de esta forma, si enten que si guen haci endo
al go concreto por el l os. Al mi smo ti empo, pueden
mantener l a di stanci a que necesi tan y dejar en manos
de l os enfer mer os, de l os tr abajador es soci al es y de
otros especi al i stas esos aspectos personal es de sus pa-
ci entes que no qui er en manejar por que, en r eal i -
dad, nunca aprendi eron a hacerl o.
5
Cr eo que aqu hay var i os el ementos que es conve-
ni ente separar para entender qu i mpi de y qu puede
ayudar al mdi co a r econocer y atender tambin el
sufri mi ento de su paci ente:
Por un l ado, en l a si tuaci n r eci n descr i ta
podemos r econocer en l a deci si n del mdi co esa
di cotom a ya menci onada entr e mente-cuer po,
subjeti vo-objeti vo, per sona-objeto y, ahor a pode-
mos aadi r , abstr acto-concr eto. Hay una di fer en-
ci a entr e atender al go di fuso como l a exper i enci a
del enfer mo y r eal i zar al go concr eto como un es-
tudi o.
Por otr o l ado, as como es i mpor tante r econocer
l a r esponsabi l i dad del mdi co ante el sufr i mi ento
del paci ente, tambi n es i mpresci ndi bl e defi ni r l os
l mi tes de sus obl i gaci ones. De entr ada, hay l mi -
tes i mpuestos por el hecho de que l os humanos
somos mortal es, de manera que l a medi ci na puede
poster gar l a muer te sl o hasta ci er to punto. El
mdi co no tendr a por qu vi vi r como fr acaso que
l l egue un momento en que no pueda evi tar que su
paci ente muer a. Y si en un pr i nci pi o todas sus
acci ones estaban di r i gi das a cur ar al enfer mo,
debe saber r econocer cundo es el momento de
cambi ar ese objeti vo par a tr atar de al i vi ar su su-
fr i mi ento de maner a que el paci ente vi va l o mejor
posi bl e el ti empo que l e quede de vi da.
Fi nal mente, l os l mi tes de l a r esponsabi l i dad del
mdi co i ncl uyen defi ni r qu s y qu no l e cor r es-
ponde hacer a l par a al i vi ar el sufr i mi ento. Qui -
z el mdi co de un paci ente ter mi nal l o r efi er a a
l a uni dad de cui dados pal i ati vos cuya funci n es,
pr eci samente, atender al enfer mo medi ante un
equi po mul ti di sci pl i nar i o par a cubr i r todas sus
necesi dades: f si cas, psi col gi cas, soci al es y, si es
el caso, espi r i tual es. La pr epar aci n de l os mdi -
cos for mados en esta especi al i dad l os capaci ta
par a r econocer esto que he menci onado: l os l mi -
tes de l a medi ci na, l a i nevi tabi l i dad de l a muer te
y l a r esponsabi l i dad ante el enfer mo par a al i vi ar
su sufr i mi ento cuando no es posi bl e cur ar l o.
Adems de aquel l o que al mdi co o a l os equi pos
mul ti di sci pl i nar i os de cui dados pal i ati vos cor r espon-
de atender , hay una par te que toca a l a fami l i a, a l os
ami gos y a l as per sonas si gni fi cati vas. Y otr a, qui z
l a ms i mpor tante, es r esponsabi l i dad del mi smo pa-
ci ente. Per o antes de pasar a ese punto, val e l a pena
r evi sar qu i mpi de que cada qui en haga l o suyo par a
al i vi ar o di smi nui r el sufr i mi ento.
LA MUERTE, ESE
L MI TE DI F CI L DE ACEPTAR
Una si tuaci n en que esto sucede con fr ecuenci a
es cuando el paci ente est cer ca de su muer te y su
mdi co no puede admi ti r ante l que ya no puede cu-
r ar l o. Por qu es tan di f ci l habl ar de l a pr oxi mi dad
de l a muer te? Qui z l o pr i mer o por acl ar ar es que no
es un pr obl ema excl usi vo de l os mdi cos, si no de una
soci edad que no sabe bi en a bi en qu hacer en l as si -
tuaci ones en que l a muerte se hace presente. Si n em-
bar go, l o ci er to es que a l os mdi cos l es toca jugar
un papel especi al mente determi nante.
En l a poca actual el mdi co es qui en ti ene l os co-
noci mi entos par a dar se cuenta que el avance de l a
enfer medad del paci ente es i ntr atabl e y no se puede
evi tar su muerte. Es muy frecuente que el mi smo en-
fer mo l o sospeche, per o mi entr as el mdi co no comu-
ni que l o que sabe sobr e el estado f si co de su
enfer mo, es como si no sucedi er a. Ni se puede ha-
bl ar de eso ni se puede hacer al go sobr e eso. La
cuesti n es que si consi der amos que es i mpor tante
hacer al gunas cosas cuando se est en el fi nal de l a
vi da y que es necesar i a una ayuda o un acompaa-
mi ento especi al , es i ndi spensabl e saber que se est
en ese momento. Saber l a ver dad sobr e l a pr opi a si -
tuaci n de sal ud ser fundamental par a poder tomar
deci si ones muy i mportantes en materi a de rel aci ones
humanas, asuntos l egal es y econmi cos, acti tudes
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espi r i tual es o r el i gi osas, tr atami entos mdi cos por
l os que val e l a pena pasar o no .
6
Si n embar go, muchas veces sucede que el mdi co
i nfor ma a l a fami l i a de l a i nevi tabl e muer te del en-
fermo si n que ste l o sepa. Sucede as porque el mdi -
co r econoce que se tr ata de una si tuaci n muy di f ci l
de tr atar y necesi ta el apoyo de l os fami l i ar es. La
cuesti n es que, de al guna for ma, l os fami l i ar es se
apr opi an de esta i nfor maci n como si fuer a excl usi -
vamente suya, como si l es cor r espondi er a deci di r
si el paci ente debe conocer l a o no. Y si l a fami l i a de-
ci de que no (deci si n que podr a justi fi car se en si -
tuaci ones excepci onal es), el mdi co tendr que
mantener l a r el aci n con su paci ente ocul tando
l o que sabe que est pasando. Puede ser que el en-
fer mo sospeche l a pr oxi mi dad de l a muer te por que
ha si do consci ente de l a gr avedad de su mal , se da
cuenta del deteri oro de su cuerpo y perci be en l os de-
ms un r ar o si l enci o y compor tami ento. Per o como
ofi ci al mente no sabe que va a mori r, no puede con-
fi r mar ni descar tar ni compar ti r esa sospecha.
Cuando el mdi co o l a fami l i a deci den no i nfor -
mar a un paci ente que va a mor i r (con l a i ntenci n
de pr oteger l o y qui z tambi n de pr oteger se), ms
que ocul tar l e al go que el enfer mo sabe o sospecha, l e
estn di ci endo que no estn di spuestos a i ncl ui r ese
tema en l a comuni caci n y, por tanto, tampoco pue-
den acompaar l o en esa exper i enci a. Adems, l e i m-
pi den par ti ci par en deci si ones mdi cas y no mdi cas
que l e competen pr i nci pal mente a l por que se r efi e-
r en a l a l ti ma etapa de su vi da.
Hace poco se di eron a conocer l os resul tados de un
estudi o r eal i zado en Estados Uni dos cuyo objeti vo
er a expl or ar si l os paci entes con cncer avanzado y
sus mdi cos ten an conversaci ones en que se habl ara
del fi nal de l a vi da y si stas, en l ugar de benefi ci ar a
l os paci entes, l os perjudi caban al produci rl es ms su-
fr i mi ento emoci onal . Segn l os r esul tados, sl o una
tercera parte de l os paci entes tuvi eron tal es conversa-
ci ones y stas no hi ci eron que l os enfermos se depri -
mi er an ms. Lo que se encontr , por otr a par te, fue
que era menos probabl e que estos paci entes pasaran
l os l ti mos d as de su vi da atados a mqui nas y er a
ms probabl e que evi taran tratami entos i nti l es.
7
Par ece que no han cambi ado tanto l as cosas des-
de que El i sabeth Kbl er Ross desar r ol l su val i osa
exper i enci a de enseanza en l a dcada de l os 60 ha-
bl ando con paci entes ter mi nal es. Despus de entr e-
vi star a 200 enfer mos, adems de cl asi fi car l as
ci nco etapas por l as que pasaban l os paci entes al
saber de l a pr oxi mi dad de su muer te (negaci n, r a-
bi a, negoci aci n, depr esi n y aceptaci n), esta psi -
qui atr a demostr a sus col egas mdi cos (que se
hab an opuesto a su i ni ci ati va por consi der ar cr uel
su i dea de habl ar con paci entes que i ban a mor i r , no
fuer a a ser que habl ar an de eso) que l os enfer mos no
sl o acced an a ser entr evi stados, si no que estaban
agr adeci dos de que al gui en se acer car a a el l os y l os
si gui er a tr atando como per sonas.
8
Per o el hecho de que l as cosas no hayan cambi ado
tanto en todos estos aos, aun cuando l as i nvesti ga-
ci ones si guen confi r mando que l os paci entes se be-
nefi ci an de habl ar , r efuer za l a pr egunta: Por qu
es tan di f ci l par a l os mdi cos habl ar con sus paci en-
tes del fi nal de l a vi da?
Por supuesto, no se puede gener al i zar . Muchos
mdi cos pueden i ncl ui r esta comuni caci n con sus
paci entes, no tanto por que l es hayan enseado a ha-
cer l o, si no por que se apoyan en exper i enci as y r e-
fl exi ones per sonal es. Por otr a par te, no sl o es
cuesti n de que l os mdi cos estn o no capaci tados
par a habl ar de l a muer te con l os enfer mos. El l os sa-
ben que muchos de sus paci entes han pr efer i do ne-
gar l a i dea de l a muer te a l o l ar go de su vi da y,
cuando se apr oxi man a el l a, no dan muestr as de es-
tar pr epar ados par a enfr entar l o que estn vi vi endo.
Entonces, qu cor r esponde hacer al mdi co cuando
anti ci pa l a muer te de sus paci entes?
Una exper i enci a r el atada por l a her mana de un
enfer mo que mur i de cncer de pul mn i l ustr a l a
di fi cul tad par a r esponder esta pr egunta.
9
A sei s me-
ses de l a muer te de su her mano, el l a si gue confundi -
da cuando r efl exi ona sobr e l o que sucedi en esas
l ti mas semanas de vi da; l o que s sabe es que l as
cosas pudi er on haber se hecho mejor . En un pr i nci -
pi o Santi ago, de 49 aos, di vor ci ado, con hi jos de 8
y 10 aos, r espondi favor abl emente a l a qui mi ote-
r api a que r eci bi par a tr atar el cncer de maner a
sor pr endente , dec an l os mdi cos. Per o cuando em-
pez a senti r se muy mal , tr es meses despus, y hubo
que i nter nar l o, todo fue confuso. El enfer mo desa-
r r ol l una hemor r agi a i ntesti nal , por l o cual er a ne-
cesar i a una ci r ug a, l a cual , al mi smo ti empo, se
consi der aba muy r i esgosa. Tampoco par ec a adecua-
do darl e qui mi oterapi a debi do a l a debi l i dad f si ca que
presentaba y aunque se menci onaba esta opci n, ni n-
guno de l os mdi cos que atend an a Santi ago habl a-
r on en esta ocasi n de cncer : ni el neuml ogo ni el
oncl ogo ni el ci rujano ami go de l a fami l i a. Era como
si estuvi era enfermo de otra cosa.
La her mana r ecuer da: Santi ago ya estaba i nva-
di do y nadi e nos dec a eso. Si ento que pas l as l ti -
mas semanas l uchando por que l e daban esper anza.
T l es cr ees todo a l os mdi cos por que ests absol u-
tamente en sus manos. Ahor a me doy cuenta que
cuando mi her mano entr al hospi tal ya estaba en el
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pr oceso de mor i r y hubi er a si do mejor que l os docto-
r es hubi er an teni do el val or par a deci r que eso er a
el pr i nci pi o del fi nal , en l ugar de dar nos el avi n,
dr sel o a l o dr sel o a s mi smos .
A l a fecha l a her mana no sabe si l os mdi cos pen-
saban que su her mano pod a cur ar se, y por eso l e
habl aban de otr os tr atami entos, o si l o que suced a
er a que no l e qui si er on deci r l a ver dad. Lo que s
cr ee es que hubi er a si do bueno que Santi ago escu-
char a a ti empo pal abr as que l e habl ar an de l a ver -
dad, que l e hi ci er an ver que estaba cami no a l a
muer te y que l e pr eguntar an qu quer a, dnde que-
r a estar y cmo l o pod an ayudar .
Qui z Santi ago sab a l o que l e pasaba, qui z daba
mensajes a l os mdi cos de que no quer a escuchar. La
hermana reconoce que el l a mi sma, en todo ese ti em-
po, quer a pensar que era ci erta esa esperanza; aho-
r a, al r efl exi onar , cr ee que l a obl i gaci n pr ofesi onal
de l os doctores es deci r su verdad, aunque no tengan
l a verdad absol uta. Pero tambi n se ha preguntado si
no cor r esponde a al gui en ms comuni car al go as ;
si a sus her manos y a el l a no l es fal t el val or par a
habl ar con Santi ago de l o que ve an que no pod a evi -
tarse. Aun cuando ti ene dudas, cree que i nformar co-
r r esponde a l os mdi cos, hacer ese puente di ce
para que todos puedan habl ar. Eso nos fal t .
Por qu vuel vo a l a pr egunta es tan di f ci l
par a muchos mdi cos r econocer ante sus paci entes,
con sus paci entes, que ya no pueden cur ar l os?
Par a avanzar haci a una r espuesta hace fal ta una
refl exi n que consi dere ms preguntas, especi al mente
par a l os mdi cos. Que stos puedan pr eguntar se
cmo l es afecta l a muerte de sus paci entes. Qu si g-
ni fi ca, en l o personal y en l o profesi onal , l a muerte de
un paci ente? Pi ensan que l o peor que l e puede suce-
der a al gui en es saber que va a mori r? Qu han pen-
sado de su propi a muerte? Qu l es gustar a esperar
de su mdi co si estuvi eran en el l ugar del paci ente?
Lamentabl emente, no exi sten espaci os que ayuden
a pensar y habl ar sobr e estas pr eguntas y esta ca-
r enci a hace mucho ms di f ci l encontr ar r espuestas
per sonal es. Per o l a muer te es l o ni co segur o de
nuestr a exi stenci a y eso nos obl i ga a dar nos una
r espuesta que nos per mi ta vi vi r a pesar de que va-
mos a mor i r ; dar nos una r espuesta par a encontr ar
senti do a una vi da en que l a muer te for ma par te. Y
si l as acci ones de l os mdi cos i nfl uyen en l a for ma
en que sus paci entes vi ven su muer te, su r esponsa-
bi l i dad es dobl e. La muer te del otr o funci ona como
un espejo que r ecuer da l a pr opi a, de maner a que l os
mdi cos deben estar segur os que no necesi tan evi tar
l a ver dader a comuni caci n con su paci ente par a pr o-
teger se a s mi smos.
CADA UNO ES
RESPONSABLE DE SU SUFRI MI ENTO
Tan i mpor tante es que el mdi co tenga cl ar o qu
l e cor r esponde hacer ante el sufr i mi ento de su pa-
ci ente como que r econozca l o que no es r esponsabi l i -
dad suya. As como a veces no est en sus manos
evi tar una enfer medad o l a muer te de su paci ente
(per o s ayudar l e a tener una mejor cal i dad de vi da),
tambi n es i mpor tante que el mdi co enti enda que
hay una par te del sufr i mi ento del enfer mo sobr e l a
que sl o ste puede actuar .
La si ngul ar i dad de cada per sona se expr esa en l a
maner a par ti cul ar con l a que afr onta su exper i en-
ci a. Hay per sonas que encuentr an senti do y pueden
ser fel i ces vi vi endo en condi ci ones que otr os supon-
dr an de un sufr i mi ento i ntol er abl e. Hay enfer mos
cuya enfer medad l os obl i ga a depender por compl e-
to de otr os o que han per di do l a capaci dad par a di s-
fr utar l o que en otr os momentos de su vi da l es
par ec a esenci al y aceptan su si tuaci n con di gni -
dad, per o otr os pr efer i r an mor i r antes que vi vi r de
esa maner a.
Hay un el emento comn en l as si tuaci ones descr i -
tas: l a l i ber tad, l a capaci dad que tenemos par a el egi r
en cada momento de nuestra vi da, i ncl ui do el l ti mo,
qu quer emos y qu no. Esto abar ca, desde l uego, l a
el ecci n entr e segui r vi vi endo o dejar de vi vi r . Cuan-
do ya no puede evi tar se estar enfer mo, di scapaci tado
o estar cer ca de l a muer te, l a ni ca el ecci n que nos
queda es cmo vi vi r o no vi vi r esa r eal i dad y, aun-
que el mar gen de el ecci n sea m ni mo, ste si empr e
est.
La pel cul a El llanto de la mariposa (basada en el
l i br o de Jean Domi ni que Bauby, La escafandra y la
mariposa) nos da un ejempl o de l a el ecci n en cues-
ti n. La pel cul a, que conmueve por su cr eati vi dad,
bel l eza, sensi bi l i dad e i ntel i gente dosi s de humor , es
l a hi stor i a de un exi toso r edactor de una famosa r e-
vi sta de modas, qui en padece locked in syndrome (el
s ndr ome de quedar encer r ado en s mi smo) como
consecuenci a de una embol i a masi va. De manera que
este acti vo y car i smti co hombr e pasa, de un d a a
otr o (con var i os d as en estado de coma de por me-
di o), a conver ti r se en un hombr e encer r ado en su
cuer po. Conser va ntegr as sus funci ones mental es,
per o no puede mover se ni comer ni habl ar ni r espi -
r ar si n ayuda. Medi an te el par padeo de su oj o
i zqui er do, que s puede contr ol ar , apr ende a comu-
ni car se sel ecci onando l as l etr as que una y otr a vez
l e r epi ten en una ser i e que va de l as ms a l as menos
comunes de uso. As l ogr escr i bi r su l i br o y muer e
pocos d as despus de su publ i caci n.
lvarez del Ro A. El mdico ante el sufrimiento del paciente. Rev Invest Clin 2009; 61 (2): 173-180 180
Desde l uego, ese r esul tado ser a i nconcebi bl e si n
el equi po mdi co que se ocup de l , si n l a cl i da
atenci n de l a enfer mer a, l a foni atr a y l a madr e de
sus hi jos, si n l as vi si tas de stos y si n l a admi r abl e
paci enci a de l a mujer que tom el di ctado. Per o l o
que me i nter esa subr ayar es l o que hace l , el pa-
ci ente, qui en en su condi ci n escr i be un l i br o, r epa-
sa su vi da y l a comuni ca. Di gamos, en r esumen, que
el enfer mo no pi er de su l i ber tad y encuentr a senti do
a vi vi r en l a condi ci n que l e toc y, de al guna mane-
r a, aunque su cuer po se l o i mpi da, l puede mover se.
Per o es i mpor tante i nsi sti r en l os al cances de l a
l i ber tad. As que otr o desenl ace posi bl e hubi er a si do
que el paci ente deci di er a no vi vi r as y pi di er a ayuda
par a adel antar su muer te. En su caso, l a ayuda se
habr a l i mi tado a r eti r ar l e l a venti l aci n asi sti da
pr opor ci onndol e l a sedaci n necesar i a par a evi tar
l a angusti a que pr ovocar a l a asfi xi a. Per o en otr o
paci ente, en que l a vi da no dependi er a de un tr ata-
mi ento que pudi er a r eti r ar se, si el paci ente el i gi er a
no vi vi r as y pi di er a ayuda par a mor i r , sta tendr a
que i r ms l ejos. En esto consi ste l a eutanasi a, en
r espal dar l a l i ber tad de una per sona hasta sus l ti -
mas consecuenci as, par a que pueda, efecti vamente,
deci di r cmo no qui er e vi vi r .
En cada caso es el paci ente qui en habr de r ei n-
ventar y escr i bi r el si gui ente cap tul o de su hi stor i a
cuando l a enfer medad o l as secuel as de un acci dente
hayan cambi ado gr adual o dr sti camente su for ma
de vi da.
Y EL SUFRI MI ENTO DEL MDI CO?
Par a ter mi nar , qui si er a si mpl emente compar ti r
una pr egunta ms de l a que se despr enden var i as:
Qu pasa con el sufrimiento del mdico? Aprende en
algn momento de su formacin o de su prctica a dar-
l e un l ugar?, cmo l o enfrenta?, cuenta con al gn
apoyo?, lo acompaa alguien en esa experiencia?
Qui si er a que l a r espuesta fuer a s , per o no estoy
segur a. Son l os mdi cos qui enes ti enen l a l ti ma pa-
l abr a.
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9. lvarez del Ro A. Las actitudes del mdico ante la muerte. En: de
la Fuente RM. 50 aos de labor universitaria. Mxico: Universi-
dad Nacional Autnoma de Mxico/Facultad de Medicina; 2005.
Reimpresos:
Dra. Asuncin lvarez del Ro
Departamento de Psicologa Mdica,
Psiquiatra y Salud Mental
Facultad de Medicina, UNAM
Tel.: 5623-2130
Fax: 5616-2475
Correo electrnico: asun@servidor.unam.mx
Recibido el 11 de septiembre de 2008.
Aceptado el 7 de enero de 2009.