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ETAPA DE VIDA
COBERTURA
ADULTO
NIO
ADOLESCENTE
FOCALIZADO
NO FOCALIZADO
ADULTO MAYOR
FOCALIZADO
NO FOCALIZADO
ANEXO N 02
OTROS NO LPIS
NIO
ADOLESCENTE
) Indica la cobertura del Seguro Semisubsidiado o De Costo Mnimo. Lmite de edad hasta 65 aos.
ADULTO
ADULTO MAYOR
B91 - B94
G80 - G83
T80 - T88
X60 - X84
Agresiones
X85 -Y09
Y40 - Y84
Ciruga profilctica, esttica o cosmtica, atencin por procedimientos de rehabilitacin, donantes de rganos, personas en contacto en
servicios de salud para procedimientos no realizados, convalecencia.
Implantes, injertos, dispositivos prtesis y dependencias de mquinas y otros.
Secuelas de causas externas de morbilidad y de mortalidad
Atencin fuera del territorio Nacional
CIE - 10
Intervenciones Preventivas
(1)
(1,2)
(1)
(1)
(1,2)
Intervenciones Recuperativas
(1)
(P00-P96)
(1)
(1)
O80
(1)
G06-G07; H00.0; H01.0; H10.0; H10.3; (H60.0Diagnstico y tratamiento de enfermedades infecciosas y transmisibles (adems incluye G04.2;
H60.3), H66.0; H70.0; K04.1; K04.2; K04.4; K04.6;
tratamiento de VIH Sida en nios, adolescente, gestantes y adultos*)
K04.6; K11.3; K12.2; K14.0; L00; L01.0; (L02-L04);
(1,2)
Diagnstico y tratamiento de esguinces, luxaciones y fracturas de extremidades. (No debidas a (S42-S43); (S52-S53); (S62-S63); (S72-S73); (S82S83); (S92-S93).
accidentes de trnsito)
10
Condiciones mdicas agudas del aparato digestivo (no oncolgicas). Enteritis y colitis no
11 infecciosas, otras enfermedades de los intestinos, transtorno de la vescula biliar, vas biliares y del (K50-K52); (K55-K63); (K80-K87).
pncreas.
Atencin quirrgica desde el primer nivel de atencin (1) (patologa quirrgica de referencia
ambulatoria de acuerdo al nivel de complejidad): Procedimientos de ciruga menor especializada y
12
no especializada, Hernias, Amigdalitis crnica, Hiperplacia prosttica, Hidatidosis, Malformaciones
congnitas, Vescula y Vas biliares, tero trompa y anexos.
13
Diagnstico y tratamiento de las enfermedades carenciales en nios, adolescentes y gestantes. (D50-D53); (E40-E46); (E50-E63).
Tenemos las anemias nutricionales, desnutricin. (2)
Z94.0
Intervenciones de Rehabilitacin
OTRAS PRESTACIONES
1 Gasto de Sepelio (1)
DS. N 004-2007-SA (1); DS. N 003-2008-SA (2); RM N 316-2007/MINSA (3); RM N 227-2008/MINSA (4) y normas complementarias
(3)
ANEXO N 02:
DAOS NO INCLUIDOS DENTRO DEL LISTADO PRIORIZADO DE INTERVENCIONES
SANITARIAS, QUE SERN CUBIERTOS POR EL SIS PARA ADULTOS NO FOCALIZADOS,
DE MONTO HASTA 2.5 UIT
DAOS
CODIGO CIE-10
J45.0 Asma predominantemente alrgica
J45.9 Asma
Asma Bronquial
Enfermedades benignas de
D24.0 Tumor benigno de partes blandas de la mama
mama
Infeccin urinaria
N30.9 Cistitis
N12.X Pielitis
N12.X Pielonefritis
N30.3 Trigonitis
N34.2 Uretritis
N30.3 Uretrotrigonitis
N20.0 Nefrolitiasis
Litiasis urinaria
K80.2 Colecistoliatiasis
K80.2 Colelitiasis
Colelitiasis
ANEXO N 02:
DAOS NO INCLUIDOS DENTRO DEL LISTADO PRIORIZADO DE INTERVENCIONES
SANITARIAS, QUE SERN CUBIERTOS POR EL SIS PARA ADULTOS NO FOCALIZADOS,
DE MONTO HASTA 2.5 UIT
DAOS
CODIGO CIE-10
N74.3 Enfermedad
gonococos
Enfermedad inflamatoria
plvica
inflamatoria
plvica
femenina
otras
inflamatoria
plvica
femenina
otros
por
rganos
L03.0 Perioniquia
L03.0 Infeccin de ua
L03.0 Oniquia
L03.9 Celulitis
L03.0 Paroniquia
Infecciones de la piel
Blefaritis y orzuelo
H01.0, H00.0
Chalazin
H00.1 Chalazin
Conjuntivitis
Epilepsia
G40.3 Epilepsia
generalizados
Sndrome de Espalda
dolorosa
sndromes
H10.9 Conjuntivitis
epilpticos
idiopticos
M54.3 Citica
M54.9 Dorsalgia
Fractura de columna y
pelvis
Despistaje de Diabetes
Mellitus
Despistaje de Dislipidemia
Cdigo ARFSIS: 80061 Perfil lipdico (COLESTEROL TOTAL, HDL, LDL, VLDL, TRIGLICRIDOS Y LPIDOS TOTALES)
Caries Dental
Neoplasias
RJ N 149 - 2008/SIS
M54.5 Lumbago
BENEFICIOS
Titular
PLAN FAMILIAR
Titular menor de 65
aos.
2 x mes
S/. 8.0
S/. 8.0
1 x mes
1 x mes
Medicina General
Tope de consultas
Por exceso, deducible por consulta
Medicina Especializada
Tope de consultas
Por exceso, deducible por consulta
S/. 8.0
S/. 8.0
Emergencia
Sin lmite
Sin lmite
Cobertura al
100%
100%
S/. 10,000.0
100%
100%
S/. 50
S/. 50
Hasta 2 x mes
Hasta 8 x ao x persona
1 x mes
Hasta 4 x ao x persona
100%
100%
Aborto no provocado
100%
100%
Medicina Preventiva
Inmunizaciones nio y adulto
Atencion Integral del nio (menor de 9 aos) segn Norma MINSA
100%
100%
1 por ao
1 por ao x nio
100%
100%
100%
100%
100%
100%
4 por ao
4 por ao x nio
1 por ao
1 por ao
100%
100%
100%
100%
1 por ao
1 por ao
1 por ao
1 por ao
1 por ao
1 por ao
Consulta odontolgica
Hasta 6 x ao
Hasta 6 x ao x persona
Hasta 4 x ao
Hasta 4 x ao x persona
Hasta 6 x ao
Hasta 6 x ao x persona
S/. 8.0
S/. 8.0
No tiene
No tiene
(2)
30 das
3 meses
3 meses
3 meses
3 meses
6 meses
6 meses
3 meses
3 meses
S/. 12,000.0
S/. 40,000.0
S/. 10 / 20
S/. 30.0
30 das
S/. 360.0
Ver Anexo N 3
Ver Anexo N 3
Los nios, adolescestes y gestantes tienen cobertura completa de las enfermedades incluidas en el
Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias y de las que no estn. Los adultos slo tienen
financiamiento de las enfermedades del Listado Priorizado. Las exclusiones especficas se aplican a
todas las etapas de vida. (1, 2)
SEDE CENTRAL: Av. Gregorio escobedo 217 Jess Mara Tefl. 4632222 - 4632207 4630233 anexo: 215 - 216 -218
www.sis.gob.pe - sis@sis.gob.pe
DESCRIPCION DE PRESTACION
1.
PRESTACIONES.- Es el servicio o conjunto de servicios brindados por el establecimiento prestador que resuelve la necesidad de atencin integral de salud del
beneficiario. Comprende las atenciones de salud individual, preventivas promocionales, recuperativas y de rehabilitacin otorgadas a los beneficiarios del SIS, en
los establecimientos autorizados segn nivel de complejidad y de acuerdo a la Tabla de Cobertura seleccionado (segn Anexo 1). Incluye los medicamentos,
insumos mdico-quirrgicos, materiales, servicios de apoyo al diagnstico, hotelera y alimentacin utilizados durante la atencin.
2.
ATENCIN INMEDIATA DEL RECIN NACIDO NORMAL.- Se cubre en el establecimiento de salud establecido, los costos de los materiales, medicamentos e
insumos consumidos. En caso de nacimientos mltiples la cobertura es por cada nio nacido vivo. Constituye parte del beneficio de la titular de la Cobertura de
Maternidad. Se cubre una prestacin adicional en esta cobertura, si el recin nacido es atendido por una patologa antes del alta. No se reconoce en Centros de
Salud y Hospitales si la prestacin es realizada y reportada por el mismo profesional que atendi el Parto o si es realizada por un no profesional.
3.
ATENCIN DE EMERGENCIA CON OBSERVACIN.- Se cubre el costo de los medicamentos, exmenes auxiliares, materiales e insumos consumidos durante la
atencin.
4.
ATENCIN DE EMERGENCIA.- Se refiere a la atencin iniciada por el Servicio de Emergencia. "Emergencia" es aquella situacin en la que est en riesgo la vida
del paciente o algn rgano vital, y requiere atencin inmediata y adecuada. Dependiendo de su evolucin, el paciente puede ser dado de alta, derivado a salas de
internamiento o referido a otro establecimiento de mayor complejidad. El SIS cubre el costo de los medicamentos, exmenes auxiliares, materiales e insumos
consumidos durante la atencin por emergencia.
5.
ATENCIN DE PARTO NORMAL.- Atencin del parto vaginal. Se cubre el costo de los medicamentos, materiales e insumos consumidos durante la atencin.
Adems incluye los insumos de la episiorrafia, alimentacin y hotelera hasta 48 horas.
6.
ATENCIN EN TPICO.- Actividad ambulatoria, comprende: Suturas menores, Curaciones, Debridamiento de abscesos, retiro de puntos, Onicectomas,
cauterizaciones, retiro de yeso, lavado de odos, extraccin de cuerpo extrao, etc.; es decir, procedimientos que se realicen sin mediar prestaciones como
Consulta Externa, Atencin de Emergencias, Internamientos o atenciones preventivas.
7.
ATENCIN INTEGRAL DE SALUD DEL NIO.- Se refiere a la atencin integral del nio sano hasta los 09 aos de edad (inmunizaciones, control del crecimiento y
desarrollo). El nmero de controles que se pagan depende de la etapa de vida, segn protocolo de atencin del nio sano. Se cubre los materiales e insumos
consumidos en dichas atenciones. El tope es de un control mensual hasta un mximo anual segn protocolo de atencin del nio, as el control sea en fecha
distinta al de vacunacin.
8.
CESREA.- Se cubre los medicamentos, exmenes auxiliares, materiales e insumos consumidos durante la intervencin quirrgica y hasta tres das de estancia en
el establecimiento de salud (incluye hotelera y alimentacin). Durante el periodo que dure el internamiento por cesrea no se admite otras prestaciones como
Control Pre Natal, consulta externa, atencin de emergencia, internamiento y control de puerperio.
9.
CONSEJERA NUTRICIONAL DE NIOS(AS) EN RIESGO.- Comprende la atencin brindada por un profesional mdico, enfermera nutricionista al familiar de
todo nio nutricionalmente vulnerable o con desnutricin aguda o crnica. El tope es de 3 atenciones anuales, pero no en el mismo mes.
10.
CONSULTA ESPECIALIZADA: Brindada por profesional con Registro Nacional de Especialista (R.. N. E. de acuerdo a ley) y en el mbito de su competencia.
Cubre los medicamentos, insumos mdicos, apoyo al diagnstico y otros servicios utilizados en esta prestacin.
11.
CONSULTA EXTERNA.- Brindada por profesional de salud en el mbito de su competencia, se cubre los medicamentos, insumos mdicos, apoyo al diagnstico y
otros servicios utilizados en la prestacin. La consulta externa debe incluir cualquiera de las siguientes atenciones preventivas una vez al ao:
a)
DETECCIN DE PROBLEMAS EN SALUD MENTAL.- incluye evaluacin, anamnesis, provisin de consejera, y se considera una deteccin por ao, y debe ser
realizado por profesional de la salud capacitado.
b) DETECCIN PRECOZ DE CANCER DE MAMA.- incluye el examen de mamas en mujeres mayores de 18 aos. Realizado por Mdico u Obstetra.
12.
REHABILITACION DE FRACTURAS O ESGUINCES EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCION.- Es una consulta externa brindada en Puestos o Centros de salud,
segn los protocolos del MINSA, hasta un tope de seis sesiones por evento.
13.
DETECCION DE TRASTORNOS DE LA AGUDEZA VISUAL Y CEGUERA EN NIOS.- Es una consulta externa que incluye el examen externo de ojo, descarte de
estrabismo, evaluacin de la agudeza visual que incluye medicin, refraccin en caso lo requiera, fondo de ojo, clasificacin y/o diagnostico, consejera. No incluye
provisin de lentes. Un control por ao para menores de 9 aos.
14.
DESPISTAJE DE CANCER DE CUELLO UTERINO: Incluye la anamnesis, toma de muestra, examen de Papanicolau, lectura y reporte de resultados.
15.
CONSULTA ODONTOLOGICA: Brindada por un profesional Odontlogo. Incluye los medicamentos, procedimientos y/o servicios consumidos por el beneficiario y
cuya solucin es ambulatoria.
16.
CONTROL DE PUERPERIO.- Se cubre hasta dos controles posteriores al alta (espaciadas segn las Normas MINSA) dentro de los 42 das posteriores al parto o
despus de interrumpirse el embarazo, con la finalidad de verificar la recuperacin de los cambios gestacionales. Incluye materiales, medicamentos e insumos
utilizados en la atencin integral y Sulfato ferroso a las purperas que lo requieran.
17.
CONTROL DE RECIN NACIDO DE BAJO PESO AL NACER.- Es la evaluacin ambulatoria y tratamiento del recin nacido con menos de 2500 gramos.
18.
CONTROL PRENATAL.- Seguimiento preventivo de la gestante se reconoce hasta 6 controles prenatales. Incluye el costo de la provisin de cido Flico, Sulfato
ferroso y Vacuna antitetnica segn Normas MINSA. Incluye la Consejera sobre planificacin familiar.
19.
DIAGNSTICO POR IMGEN ESPECIALIZADO: requiere Carta de garanta emitida por la ODSIS para las siguientes imgenes de alto costo: Tomografa axial
computarizada (TAC), Resonancia magntica nuclear (RMN), Angiografa, etc.
20.
EXAMEN DE VIH.- Se cubre el Test de ELISA-VIH realizada a una gestante como parte del set de laboratorio completo del embarazo.
21.
EXAMEN INMUNOLGICO DE RECIN NACIDO DE MADRE VIH POSITIVO.- Comprende el Test de ELISA - VIH, realizado al recin nacido de madre VIH
positivo, por una sola vez.
22.
EXAMEN INMUNOLGICO EN RECIN NACIDO DE MADRE RPR POSITIVO.- Comprende el Test de RPR, realizado al recin nacido de madre RPR positivo, por
una sola vez.
23.
EXMENES DE LABORATORIO COMPLETO DE EMBARAZO SIN VIH.- Se cubre el set completo de exmenes de laboratorio que debe tener una gestante, como
son: Hemograma, Hemoglobina, Grupo sanguneo y Factor RH, Orina completa, Serologa (RPR o VDRL) y Glicemia. No se acepta si no se realiza el set completo.
24.
EXMENES DE LABORATORIO COMPLETO DE EMBARAZO CON VIH.- Se cubre el set completo de exmenes de laboratorio que debe tener una gestante,
adems del Test de ELISA - VIH. Se reconoce por una sola vez.
25.
EXTRACCIN DENTAL.- Se cubre los materiales utilizados en la extraccin dental. Debe ser realizada por Odontlogo.
RJ. N 090-2007-SIS-J
c) DETECCIN PRECOZ DE CANCER DE PRSTATA.- incluye el examen prosttico en varones mayores de 50 aos.
DESCRIPCION DE PRESTACION
26.
FLUORIZACION, PROFILAXIS, DESTARTRAJE Y ODONTOGRAMA.- Todo esto proceso se considera como una consulta preventiva y se realiza para el
diagnostico y seguimiento preventivo, que incluye la entrega al paciente del odontograma requerido, cubre los materiales e insumos necesarios para brindar estos
procedimientos.
27.
INTERNAMIENTO CON INTERVENCIN QUIRRGICA MAYOR (NO CESREA).- Atencin profesional mdica de intervencin quirrgica mayor, internamiento
mayor a 24 horas. Cubre los medicamentos, materiales, exmenes auxiliares utilizados, previos, durante y posterior a la operacin, hotelera y alimentacin durante
la estancia del paciente. Incluye todos los das que requiera la intervencin y el post quirrgico (reanimacin).
28.
INTERNAMIENTO CON INTERVENCIN QUIRRGICA MENOR.- Atencin mdica de intervencin quirrgica menor con internamiento superior a 24 horas. Se
cubre los exmenes auxiliares y los medicamentos consumidos durante el procedimiento quirrgico y los gastos de hotelera y alimentacin, etc.). Incluye los das
que requiera la intervencin y el post quirrgico.
29.
INTERNAMIENTO EN ESTABLECIMIENTO DE SALUD SIN INTERVENCION QUIRURGICA.- Atencin mdica no quirrgica, contempla un internamiento por un
periodo superior a 24 horas. Se cubre el costo de los materiales e insumos consumidos, los medicamentos utilizados, los gastos de hotelera y alimentacin.
30.
INTERNAMIENTO EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS (UCI).- Cubre los materiales e insumos consumidos en dichos procedimientos y de los
medicamentos requeridos durante su estancia en la UCI.
31.
INTERVENCIN MDICO-QUIRRGICA AMBULATORIA.- Cubre los medicamentos, exmenes auxiliares, materiales e insumos consumidos durante la
intervencin quirrgica y durante la estancia del paciente en el establecimiento de salud.
32.
OBTURACIN Y CURACIN DENTAL COMPUESTA.- Se cubre los materiales utilizados en la atencin dental as como una proporcin para la reposicin de los
equipos y el instrumental utilizado. Se reconoce tres curaciones compuestas al ao o durante la gestacin, realizada por Odontlogo.
33.
OBTURACIN Y CURACIN DENTAL SIMPLE.- se cubre los materiales utilizados en la atencin dental as como una proporcin para la reposicin de los equipos
y el instrumental utilizado. Se reconoce tres curaciones simples al ao o durante la gestacin, realizada por Odontlogo.
34.
SEPELIO.- Es un apoyo econmico para cubrir los servicios de capilla ardiente, nicho para el paciente fallecido, atad, traslado del fallecido al lugar de donde fue
referido y gastos afines. Los trmites se realizan en la ODSIS. No se da este beneficio cuando el motivo de fallecimiento sea una enfermedad preexistente
originada antes de la afiliacin.
35.
SUPLEMENTO DE HIERRO.- Como preventivo para nios hasta los 9 aos de edad, cuatro veces al ao.
36.
TRANSFUSIN SANGUNEA EN EMERGENCIA (UNA O MS UNIDADES).- No se cubre el derivado sanguneo. Se cubre los costos de materiales e insumos
utilizados en control de calidad y en el almacenamiento de la sangre. De ser necesario ms de una unidad de transfusin ser evaluado por el SIS.
37.
TRASLADO NACIONAL POR EMERGENCIA.- Se cubre el traslado del beneficiario de cualquier regin a Lima. Supeditado al cumplimiento de la normatividad
vigente del MINSA sobre los procedimientos del Sistema de Referencia y Contrarreferencia.
38.
TRASLADO POR EMERGENCIA PERIURBANO.- Se cubre el traslado de emergencia del beneficiario desde una zona peri urbana al hospital de Referencia ms
cercano. Traslado del paciente del establecimiento al Aeropuerto o viceversa.
39.
TRASLADO POR EMERGENCIA RURAL COSTA.- Traslado de emergencia de un beneficiario del SIS y que ocurre en el mbito rural de los departamentos de la
costa peruana entre 10 y 30 Km. de un establecimiento a otro de mayor nivel de complejidad.
40.
TRASLADO POR EMERGENCIA RURAL SIERRA-SELVA.- Traslado terrestre, fluvial o areo, de emergencia de un beneficiario del SIS que ocurre en las zonas
rurales de los departamentos de la sierra y selva peruana para distancias de 30 Km. a 150 Km.
41.
TRATAMIENTO ANTIPARASITARIO.- Se refiere a la prestacin del tratamiento farmacolgico para menores de 19 aos, una vez al ao.
42.
EXMENES PROCEDIMIENTOS QUE REQUIEREN AUTORIZACIN PREVIA (salvo casos de emergencia debidamente sustentados).
Tomografa Axial Computarizada.
Tomografa por emisin de Positrones.
Resonancia Magntica Angiogrfica.
Endoscopas del Tracto Respiratorio.
Electroencefalografa Digital.
Laparoscopias abdominal y ginecolgica.
Procedimientos y servicios no tarifados.
Cateterismo cardaco y Procedimientos de Cardiologa Intervencionista.
Endoscopa gstrica. Colangio-Pancreatografa Retrgrada Endoscpica.
Gammagrafas en general. Medicina Nuclear y Acelerador lineal.
Tomografa Axial Helicoidal.
Resonancia Magntica Nuclear.
RJ. N 090-2007-SIS-J
CRITERIOS
TRAMITE
GRATUITO
Natimuertos entre 28 Sem. de edad gestacional y recin nacidos que fallecen durante el primer (01) ESTABLECIMIENTO DE
SALUD / UNIDAD
mes de edad, cuya madre cuente con no menos de 4 controles prenatales verificables en zonas
EJECUTORA
urbanas y no menos de 2 controles en zona rural
Natimuertos y recien nacidos fallecidos, procedentes de las zonas altoandinas y poblaciones dispersas
no se condicionan a los controles prenatales de la madre para otorgar el beneficio de sepelio
SEMISUBSIDIADO
Madre debe de contar como mnimo con 28 Sem. de edad gestacional y no menos de 3 controles
prenatales verificables y encontrarse al da en sus pagos de aportaciones mensuales al SIS
No tiene derecho cuando es a consecuencia de
enfermedad sealada como exclusin especfica.
ODSIS
una
Para ambos componentes, no se brinda la Prestacin Administrativa del Beneficio de Sepelio, cuando el fallecimiento es a consecuencia de un accidente de trnsito ocasionado
por un tercero debidamente identificado, suicidio, haber participado activamente en actos de violencia (peleas, pandillaje y actos delictivos) excepto, cuando no proceda la
cobertura del SOAT en el accidente de trnsito y es pobre o extremo pobre, corroborado por parte policial.
RJ N 190 - 2008/SIS
MONTO MXIMO
OTORGADO (S/.)
ESCALA 1
S/. 700
ESCALA 2
S/. 1,000
ESCALA
S/. 350
Componente Semisubsidiado:
a) Mnimo 3 controles prenatales verificables.
Incluye los siguientes servicios: Atad, Capilla ardiente, Nicho y Traslado al cementerio segn escala
No incluye los gastos de transporte en las contrareferencias de asegurados o inscritos fallecidos para su traslado al lugar de origen por va
terrestre, fluvial o areo.
El plazo de trmite para presentar la documentacin al establecimiento de salud es 90 das apartir de la fecha de fallecimiento.
El expediente se presenta en el Establecimiento de Salud en caso del Componente Subsidiado y en la ODSIS de la zona en caso del
Componente Semisubsidiado.
RJ N 190 - 2008/SIS
ESCALA
EXCEPCIONAL