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Antibiotic Oter Apia
Antibiotic Oter Apia
Los ATB son solo uno de los pilares bsicos en el tratamiento adecuado de la infeccin Control del foco:
Ciruga: excrexis, debridamiento, Radiologa intervencionista Retiro de dispositivos infectados.
respiratorio,
EN EL PACIENTE CRTICO
EL INTENSIVISTA TIENE POCO MARGEN PARA EL ERROR
Y DEBE DECIDIR:
CUANDO EST INDICADO INICIAR UN PLAN ANTIMICROBIANO EMPRICO CON QU ANTIMICROBIANO/S: ORIENTADO POR LA CLINICA CUANDO NO ESTN INDICADOS LOS ANTIMICROBIANOS !!!
Tipos de tratamiento
Profilctico: GRUPO DE PACIENTES CON ALTO RIESGO DE INFECCIN PRIMARIA SECUNDARIA PROFILAXIS INFECCIN SITIO QUIRRGICO Tratamiento anticipado (PREEMPTIVE) Tratamiento a pacientes con evidencia o alta sospecha de colonizacin Ej: heridas miembros Gustillo IIIA y IIIB, alta sospecha de Candidiasis invasiva Tratamiento emprico Tratamiento especfico
Uso de antimicrobianos:
control imperativo
Para todas las otras drogas, su uso inapropiado solo daa al paciente que la recibe:
Si el Dr. X indica inapropiadamente digital daar a ese paciente pero no al resto.
Hay limitaciones en el desarrollo e introduccin de nuevos antibiticos en la prctica clnica: este problema es ms importante para el tratamiento de bacterias gram negativas La optimizacin del potencial teraputico de los antibiticos de los cuales hoy disponemos es imprescindible en el manejo de infecciones causadas por bacterias multiresistentes. Imprescindible asociar polticas de prevencin de infecciones: ej.: precauciones de contacto
La situacin en 2004
Estancamiento en el descubrimiento de los antibiticos ... Una crisis pblica1 2004, IDSA
Carencia de desarrollo de nuevos medicamentos antimicrobianos: Una seria amenaza a la salud pblica2 2005, ESCMID
1. IDSA White Paper, July 2004. 2. Norrby SR, et al. Lancet Infect Dis. 2005;5:115-119.
E nterococcus faecium S taphylococcus aureus K lebsiella pneumoniae A cinetobacter baumanii P seudomonas aeruginosa E nterobacter species.
Patgenos asociados con la mayora de las infecciones en el hospital y que escapan a la accin de los antibiticos.
Rice LB. Federal funding for the study of antimicrobial resistance in nosocomial pathogens: no ESKAPE. J Infect Dis 2008; 197:107981.
No ESCAPE ha llegado
E = Enterococcus faecium S = Staphyloccus aureus C = Clostridium difficile A = Acinetobacter baumanii P = Pseudomonas aeruginosa E = Enterobacter , Klebsiella pneumoniae y E. coli BLEEs
Amrica Latina Enterococcus RV (E. faecium) S. aureus RM K. pneumoniae BLEE A. baumannii (IMP-R) P. aeruginosa (IMP-R) Enterobacter spp. (CAZ-R) 43.4%
Asia-Pacfico Enterococcus RV (E. faecium) S. aureus RM K. pneumoniae BLEE A. baumannii (IMP-R) P. aeruginosa (IMP-R) Enterobacter spp. (CAZ-R) 42.8%
Patgenos ESKAPE
Prevalencia de Resistencia Bacteriana en Amrica Latina
Mxico
ERV (E. faecium) 24.4% SARM 42.1% K. pneumoniae BLEE 22.6% A. baumannii (IMP-R) 0% P. aeruginosa (IMP-R) 44.6% Enterobacter spp. (CAZ-R) 33.4%
Venezuela
ERV (E. faecium) 33.4% SARM 21.4% K. pneumoniae BLEE 20.2% A. baumannii (IMP-R) 36.3% P. aeruginosa (IMP-R) 10.1% Enterobacter spp. (CAZ-R) 20.7%
Colombia
ERV (E. faecium) SARM K. pneumoniae BLEE A. baumannii (IMP-R) P. aeruginosa (IMP-R) Enterobacter spp. (CAZ-R) 25.1% 43.5% 25.2% 34.2% 25.1% 35.9%
Brasil
VRE (E. faecium) SARM K. pneumoniae BLEE A. baumannii (IMP-R) P. aeruginosa (IMP-R) Enterobacter spp. (CAZ-R) 33.4% 55.1% 54.1% 46.6% 24.3% 47.9%
Chile
ERV (E. faecium) 62.5% SARM 64.9% K. pneumoniae BLEE 51.5% A. baumannii (IMP-R) 7.6% P. aeruginosa (IMP-R) 17.8% Enterobacter spp. (CAZ-R) 38.9%
Argentina
VRE (E. faecium) 59.1% SARM 46.6% K. pneumoniae BLEE 42.2% A. baumannii (IMP-R) 46.9% P. aeruginosa (IMP-R) 10.6% Enterobacter spp. (CAZ-R) 30.8%
1960`s 1970`s
No todos los ATB terminan matando y lisando a las bacterias (accin bactericida y bacterioltico como la penicilina), algunos slo impiden su crecimiento (accin bacteriosttica). Esto permiti clasificar a los ATB en dos grandes grupos:
Bactericidas: Beta-lactmicos
(Penicilinas y cefalosporinas)
Glicopptidos
(Vancomicina..)
Aminoglucsidos Quinolonas
(norfloxacino, cido nalidixico...)
Polimixinas
Otra clasif.: si actan sobre MO de crecimiento intracelular no
aumenta
al
Antibiticos tiempo dependiente Ejemplo: betalactmicos, macrlidos y vancomicina La efectividad de estos antibiticos es mayor cuanto ms tiempo la concentracin srica del antibitico est por encima de la CIM para el microorganismo blanco
Esta clasificacin no puede ser aplicada a todas las situaciones reales. Aqu el mismo ATB muestra efecto bacteriosttico, efecto bactericida concentracin dependiente y efecto bactericida concentracin independiente. Debe considerarse aspectos tales como el rango de concentracin alcanzado con dosis clnicamente toleradas.
Enterobacterias Klebsiella spp Enterobacter spp E coli Serratia Proteus Exigentes Haemophilus spp Hongos Candida albicans Candida no albicans
GRAM NEGATIVOS
Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumannii calcoaceticus complex Klebsiella pneumoniae y otras enterobacterias productoras de BLEE
GRAM POSITIVOS
SAMR and ECN MR Enterococos vancomicina resistente
63,5%
Enterobact 24,5%
5% 5%
16% 10%
63%
17% 22%
PULMN
BGN NF Cocos gram posit. Candida
CATTER
Enterobacterias Polimicrobiana
66% 41%
75%
Acinetobacter
Enterobacterias Staphylococcus
aureus
Piperacilina tazobactam SAMR SCNMR Productores de BLEE P. Aeruginosa o Acinetobacter spp Candida spp
Sugerencias para la modificacin de tratamiento ATB Imipenem o meropenem asociado a glucoptidos Evaluar necesidad de antifngicos
Fluorquinolonas
Enterobacterias resist. a 4FQ (1) P.aeruginosa Acinetobacter spp. SAMR SCNMR Uso previo de FQ clsicas (2), neumococos estreptococos grupo viridans Candida spp.
Sugerencias para la modificacin de tratamiento ATB Piperacilina tazobactam Imipenem o meropenem Evaluar la necesidad de antifngicos
Hasta 15 30% de las prevalentes en UCI (2) Ciprofloxacina es la ms comprometida en este aspecto
(1)
Imipenem / meropenem SAMR SCNMR o Enterococo faecium (1) S. Maltophilia, B cepacea(2), P. aeruginosa Acinetobacter spp. resistentes a imipenen Candida spp
(!) Enterococcus
faecium es solo sensible a glicopptidos (2) Ambas especies son siempre resistente a carbapenemes y sensibles a TMS y a las nuevas FQ
GRAM NEGATIVOS:
P aerug. y Acinetob.: son naturalmente resistentes a muchas drogas y pueden adquirir rapidamente mayor resistencia incluyendo a los carbapenem y a nuevas fluorquinolonas. P.aerug., Acinetob. y Klebsiella son conocidos por su caracterstica natural de aceptar DNA exgeno para sobrevivir en medios difciles. Pueden incorporar mecanismos de resistencia en integrones.
De Vries J and Wackernagel W. Proc Natl Acad Sci USA (2002) 99: 2094
SB es intrnsecamente activo contra Acinetobacter spp. En nuestro pas se comercializa combinado con ampicilina cefoperazona. Villar et al (2) :public acerca de la actividad bactericida contra Acinetobacter spp y del excelente futuro de esta droga para este propsito Casellas et al(3) public acerca de que la actividad bactericida no era real y observ un aumento de la resistencia a SB si era usado solo para las infecciones por este microorganismo.
1.- Livermore DM. Clin Microbiol Rev (1995) 8: 557 2.- Villar He et al. Enf Infecc Microbiol Clin (1996) 14: 524 3.- Casellas JM and Dana R. Enf Infecc Microbiol Clin (1997) 15: 335
Resistencia de Acinetobacter
Ante la multiresistencia incluyendo carbapenemes se han intentado otras soluciones: Sulbactam a dosis altas Mantener concentracin elevada de carbapenem (prolongando su tiempo de infusin): utilidad clnica limitada. Combinaciones con rifampicina de sulbactam y minociclina (bacteriosttica y no hay en Uruguay). Tratamiento con nebuliz. en inf pulmonar. Ninguna de ellas ha resultado plenamente satisfactoria
Das de VM. DRAA Uso previo de: aminoglucosidos, TMS ciprofloxacina Uso previo de C 3G C 4G Hospitalizacin previa Estada prolongada en UCI APACHE II elevado Catter venoso central Sonda vesical por ms de 5 das
Tratamiento apropiado:
Solo deben usarse tigeciclina o carbapenemes. No usar: FQs, C3G, C4G, PTZ aunque sean susceptibles in vitro PTZ no seleccionan BLEE pero no es recomendado para tratamiento emprico de BLEE documentada.
Bradford PA. Clin Microbiol Rev (2001) 14: 933 Rice LB et al. Clin Infec Dis (1996) 23: 118 Graffunder EM et al. JAC (2005) 56: 139
Futuro en enterobacterias?
Colistina:
Puede adminitrarse por via IM o IV
Se une en muy baja proporcin a protenas sricas (15%)
Colistina - MS
La penetracin en el LCR ha sido considerada pobre (empleo previo de sulfato de colistina) Estudios recientes demuestran que a la dosis de 80 mg IV alcanza luego de 1 h, 1.25 mg/L en el LCR. Significa 3-4 veces la CIM de cepas sensibles. Varios estudios han demostrado xito por la va IV Recomendamos que si el valor de CIM es >1 mg/L se use en conjunto la va IV e intratecal
Vasen W et al. J Clin Microbiol (2000) 38: 3523 Jimenez Mejas ME et al. Eur J Clin Mic Infec Dis (2002) 21: 212
Colistina - MS
Su actividad es concentracin dependiente. Se observa actividad bactericida a partir de las 3 h CO-MS requiere concentraciones sricas 4 veces superiores a la CIM para producir muerte total bacteriana. Presenta efecto post antibitico de 3 a 4 h frente a cepas sensibles
Li J et al. AAC (2001) 45: 781
Jimenez Mejias ME et al. Eur J Clin Mic Infec Dis (2002) 21: 212 Linden P et al. CID (2003) 37: 154 Alficetin. Indicaciones del fabricante
Conclusiones
El uso de CO-MS se debe restringir a infecciones en la que se haya comprobado su eficacia: NAV, Sepsis abdominal (+ un anaerobicida), IU, heridas quirrgicas. No se debe emplear en bacteriemias de foco desconocido ni endocarditis En meningitis se puede utilizar inicialmente la via IV antes de recurrir directamente a la administracin intratecal. CO-MS IV solo est recomendada con documentacin bacteriolgica, de cepas MR de BGN con sensibilidad comprobada, si es posible por CIM En infecciones por Acinetobacter spp.: la adicin de otros ATB (ej: rifampicina, minociclina y un carbapenem en el lmite de la sensibilidad) ha demostrado ser ms efectiva que CO-MS slo
Vancomicina
Debe estar restringida al tratamiento de: Infecciones de gram + resist. A betalactamasas Pacientes con hipersensibilidad a betalactamasas Colitis asociada a ATBcon riesgo de vida que no responden a metronidazol Como profilaxis: Endocarditis (recomendacin AHA) Ciruga de implante protsico en reas de elevada incidencia de Samr No usar en: Profilaxis de rutina DPC ambulatoria DDS (actualmente se utiliza en condiciones especiales) Erradiacin de colonizaciones a Samr Terapia emprica en neutropnico Continuar terapia emprica cuando no son gram + resistentes a betalactmicos Tratamiento primario de colitis asociada a ATB
Linezolid
Oxazolidona Bacterias aerobicas gram positivas Acta inhibiendo la sntesis proteca por mec. diferente a otros antimicrobianos (no resistencia cruzada). Inyectable y comprimidos Intravenoso: 600 mg iv c/12 en NAV e inf. de partes blandas grave por 10 a 14 das (Dato del Laboratorio). Infundir en 30 a 120 min: incompatible administracin concomitante con diazepan, ceftriaxona, STX, fenitoina, anfotericina B, eritromicina. Enterococo faecalis y faecium resistente a vancomicina (siempre en fenotipo van A)
TIGECICLINA
No se comercializa an
TIGECICLINA
Estructura:
Es un miembro de la familia de las glicilciclinas, derivado de la minociclina. No debera ser considerada una nueva tetraciclina.
Mecanismo de accin:
Impide la sntesis de protenas. Es bacteriosttica aunque tambin es bactericida para algunas especies bacterianas (neumococos, estreptococos, SAMS.)
Zhannel GG y cols. Drugs (2004) 53:592 Chopra I. Corr Opin Pharmacol (2001) 1: 464
TIGECICLINA
TIGECICLINA
Accin antibacteriana ante gram positivos aerobios y facultativos El 100% de Staphylococcus spp son sensibles. El 100% de Enterococcus spp son sensibles independientemente de la especie y de la sensibilidad a glucopptidos. El 100% de Streptococcus spp (alfa, beta hemolticos, neumococos) son sensibles.
Babinchak T y cols. CID (2005) 41: S354 Bradford PA y cols. CID (2005) 41: S315
Se administra por va IV y se distribuye rpidamente con un amplio volumen de distribucin. La T1/2 terminal es de 40 horas. Penetra bien en varios fluidos orgnicos. No sufre metabolizacin significativa. Se elimina lentamente por heces y en consecuencia no requiere ajuste en la insuficiencia renal ni heptica.
Meagher AK y cols (2005) 4: S333
Tigeciclina: dosificacin
Por ahora , solamente se administra a mayores de 18 aos. La solucin en salina tiene color amarillo. La dosis inicial es de 100 mg IV infundidos durante 30 minutos Luego se contina con infusiones de 50 mg c/12 h
Babmehak T y cols. CID (2005) 41: S354