Infiltraciones

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Int*rodu*c cin
y conceptos fundamentg.lgs
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Conocimiento de la regin anatmica de forma tridimensional Identificacin de los puntos anatmicos de referencia Empleo del sentido comn y conocimiento de los propios lmites Indicaciones Contraindicaciones Seguridad
Anestesia local
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Corticosteroides
Viscosuplementacin
Material
Tcnica Complicaciones Cuidados posteriores Abono y codificacin Consentimiento inJbrmado
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Medicina basada en la evidencia

Notas
Extremidad superior" 2. lnfiltracin del espacio subacromial. Abordaje posterior 3. Articulacin glenohumeral. Abordaje posterior 4. Articulacin glenohumeral. Abordaje anterior 5. Articulacinacromioclavicular 6. Articulacinesternoclavicular 7. Articulacin del codo ,, 8. Bursitisolecraneana 9. Epicondilitislateral 10. Epicondilitismedial I I. Sndrome del tunel cubital 12. Sndrome del tunel carpiano 13. Articulacin de la mueca
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Tenosinovitis de De Quervain Quiste ganglionar
59 62 66 69
Articulacin carpometacarpiana del primer dedo Articulacin metarcarpofalngica

Dedo en resorte
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Puntos refl exgenos musculares
Articulacin sacroilaca
Extrernidad inferior 21. Cadera 22. Bursitistrocantrea 23. Rodilla. Abordaje suprarrotuliano lateral 24. Rodilla. Abordaje infrarrofuliano 25. Bursitisprepatelar 26. Bursitis anserina 27. Sndrome de friccin de la banda iliotibial 28. Articulacin del tobillo 29. Tendinitis peronea 30. Fascitis plantar 31. Articulacin metatarsofalngica del primer dedo 32. Neuroma interdisital de Morton
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Apndice l: Consentimiento informado para la aspiracin con aguja y/o infiltracin Apndice 2: Cuestionario de pautas para el paciente tras la infiltracin o aspiracin Bibliografia
ndice
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La tcnica de infiltracin articular y de partes blandas representa una prctica valiosa que puede llevarse a cabo por los mdicos de atencin primaria y por otros profesionales sanitarios cualificados. Estas tcnicas ayudan a aliviar el dolor y mejoran la funcin del paciente, al tiempo que amplan las capacidades del mdico. Resulta esencial llizar estos procedimientos con extremo cuidado y precisin, as como establecer el diagnstico correcto de los trastornos musculoesquelticos. En ocasiones, puede parecer complicado, pero no lo es ms que diagnosticar y tratar cualquier otro trastorno que los mdicos de atencin primaria encuentran diariamente en su consulta. El modo de diagnosticar de forma correcta los trastornos musculoesquelticos representa una materia que escapa al objetivo fundamental de este texto. En el apartado de Bibliografia, aparecen referencias a textos que cumplen esta finalidad. Algo que debemos tener claro es que los tratamientos basados en la infiltracin y aspiracin no representan por s mismos un objetivo, sino slo una opcin ms dentro de las posibilidades de tratamiento, La extraccin de lquido o las infiltraciones de corticosteroides constituyen una medida temporal que suelen complementar a otras modalidades teraputicas. El tratamiento completo puede abarcar tambin reposo, vendaje compresivo, frulas, fro, calor, ultrasonidos, fisioterapia o administracin de frmacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Las tcnicas de aspiracin o infiltracin probablemente dan lugar a la recurrencia del proceso si no son utilizadas conjuntamente con otras medidas teraputicas. En el presente texto, los principales objetivos de aprendizaje son los siguientes: + Describir las indicaciones y contraindicaciones de cada procedimiento. o Revisar las publicaciones mdicas actuales relacionadas con este tema. r Seleccionar el equipo o material apropiado para cada tcnica de infiltracin o aspiracin. r llustrar los puntos anatmicos de referencia para cada procedimiento. . Mostrar cmo se realiza cada tcnica de forma segura y eficaz.
CONOCIMIENTO DE LA REGIN ANATOMICA DE FORMA TRIDIMEN5IONAL

El mdico debe conocer la anatoma de cada regin en la que decide realizar la infiltracin o la aspiracin. El conocimiento exhaustivo de las estructuras presentes ayuda a comprender en profundidad el proceso patolgico que provoca los sntomas del paciente. Tambin, permite al mdico disponer de un abanico de posibilidades diagnsticas alternativas. Gracias a este conocimiento, el mdico es capaz de dar el siguiente paso. Debe comprender las relaciones estructurales que existen bajo la capa cutnea para, finalmente, ser capaz de pensar en estas estructuras en el espacio, es decir, de forma tridimensional. Mientras introduce la aguja, el mdico debe "visualizar" la localizacin de su extremo a medida qrre avarza atravesando las estructuras anatmicas. De este modo, puede localizar con precisin el punto donde se encuentra la aguja. As, consigue mejorar los resultados clnicos, al colocar en el punto exacto la solucin de anestsico o de corticoide, o bien insertando correctamente la
Introduccin y conceptos fundamentales
aguja de gran caiibre para proceder a la aspiracin de lquido. Se minimizan as las complicaciorres derivadas del traumatismo que produce la aguja sobre las estructuras importantcs quc atraviesa.
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En cada procedimiento de infiltracin o aspiracin, el mdico debe identiflcar los correspondientes puntos anatmicos de referencia de la regin. Son las zonas cutneas que poseeu prontinenctas seas subyacentes, o bien estructuras blandas de fcil identificacin. Los puntos anatmicos de referencia son especficos para cada zona de infiltracin. Una vez identificadas, estas estructLras debern ser sealadas con tinta de bolgrafo, o bien empleando un lpiz marcador para ciruga. A continuacin! se marca el punto de introduccin de la aguja, aplicando una presin firme sobre Ia piel con la punta del bolgrafo. Este paso permite al mdico disponer de un marco visual de referencia y estandarizar el procedimiento en los distintos pacientes. No importa la experiencia que posea el profesional; nunca deber omitir el paso de sealar con tinta de los puntos de refcrencta y el punto de entrada de la aguja. Unavez marcados dichos puntos, se pide al paciente que procure no mover el rea sealada. Los movimientos modifican las relaciones entre las marcas de tinta impresas en la piel y la posicin de las estructuras subyacentes. *:"';ll*,"!"!,r;",' r ' ::1,,' " ll1a",ffdi"i;fr)"j-:;:.pt1i:ij.:-.qri.tffTli
Al igual
que en cualquier otro procedimiento mdico, las tcnicas de infiltracin y aspiracin representan una gran responsabilidad para el operador. El profesional sanitario debe sopesar las indicaciones y contraindicaciones, las ltimas publicaciones mdicas, los beneficios esperados, los efectos adversos potenciales, anticipar los resultados y la certeza en el diagnstico y tener en cuenta su experiencia personal en estas tcnicas, su experiencia clnica y el conocirniento de las caractersticas del paciente, antes de tomar la decisin de intervenir o no hacerlo. Se trata de una reflexin compleja que requiere una visin amplia. Es esencial que el ndico utilice el propio sentido comn y conozca sus lmites, antes de emprender cualquier tipo de procedimiento mdico. En determinados casos, es preferible tener una conversacin previa con el paciente, o consultar a un especialista, que llevar a cabo el procedimiento en si.
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Existen numerosas indicaciones para las tcnicas de infiltracin y aspiracin. Desde cl punto de vista del diagnstico, la introduccin de una solucin anestsica en la articulacin permite un examen ms completo que cuando el paciente siente dolor en la regin. El dolor limita las explolaciones musculoesquelticas. La respuesta al dolor es el espasmo muscular, por lo que el paciente limita in'oluntariamente la amplitud de movimiento del rea examinada. Por ello, el alivio eficaz del dolorpermite al clnico explorar de forma adecuada Iazona en cuestin. Ello es imprescindible para determinar la integridad de las estructr.rras subyacentes, corno los tendones, los ligarnentos y los cartlagos. Por ejemplo, una paciente que acude a consulta con un dolor traurntico localizado en el hombro. Durante la exploracin, presenta un dolor moderado, mantiene el hombro inclinado sobre el tronco y no puede realizar el movimicnto de abduccin debido al dolor. Tras la infiltracin de 10 ml de lidocana, la paciente es capaz de cornpletar el movimiento de abduccin. Ello indica que no se trata de nn desgarro completo de las estructuras que componen el manguito de los rotadores. Por tanto, el mdico de atencin primaria podr continuar el seguitriento de su caso sin necesidad de remitir a la paciente al especialista. El lquido recogido en una aspiracin puede ser examinado por el rr,dico, y considerar sr requiere o no el anlisis posterior en el laboratorio. Debe prestar atencin a su color, transparen-
Puecle contener sangre,
cia y viscosidad. El lquido normal es claro y transparente, y presenta una elevada viscosidad. lo cual indicara un origen hemorrgico, probablemente debido a un trau-
matismo agudo. Su aspecto tambin puede ser amarillento, por xantocroma debido a la rotura de henroglobina procedente de la inflamacin de la membrana sinovial. La claridad del lquido puede vcrse alterada por la presencia de leucocitos. Con menos frecuencia, la presencia de cristales y detritus celularcs tambin disrninuye la transparencia del lquido. Debe realizarse la prueba del hilo o ,s/'irg te,st)) para determinar la longitud de descenso del hilo de lquido sinovial a medida que sc introdr-rce lentarnente una gota a travs de la aguja. Las longitudes inferiores a 10 cm indican una viscosidad dei lquido superior a la normal. Tambin es esencial valorar el recuento total y cliferencial de los leucocitos en el lquido. El examen microscpico del lquido con luz polarizada permite reveiar la presencia de cristales. Los cristales de cido rico presentes en la gota articlllar son finos y en forma dc aguja; presentan birrefringencia negativa. Por el contrario, los crtstales de pirofosfato clcico, caractersticos de la pseudogota, son romboidales, presentan scasa longitud y muestran birrefringencia positiva. Otras sustancias que pueden adquirir forma cristalina son el oxalato clcico, el colesterol y la hidroxiapatita. Las bacterias identificadas mediante la tincin de Gram y el cultivo confirman la presencia de una infeccin. Desde el punto de vista teraputico, existeu numerosos motivos para realizar infiltraciones y aspiraciones. La extraccin de lquido articular puede por si sola aliviar en gran medida el dolor, permitiendo recuperal la amplitud completa del movimiento de la misma. En articulaciones de pcqueo tamao relativo, como el codo, este efecto ya se aprecia extrayendo cantidades del orden de 5-10 nll, nrientras que en otras, como la rodilla, suelen extraerse cantidades de hasta 100 ml, o incluso 150 rnl en procesos crnicos. Entre las indicaciones de los tratamientos rnediante inyeccin se incluyen los derrames de origen descotrocido, las artropatas por depsito de cristales, la sinovitis, la artritis inflamatoria, la ostcoartritis y la artrosis. Entre las indicaciones referidas a partes blandas se incluye la bursitis, la tendinitis. la tendinosis, la epicondilitis, los puntos reflexgenos, los quistes ganglionares, los neuromas, los sindromes de pinzamiento nervioso y las fascitis. En los trastornos inflamatorios articulares y dc partes blandas, el efecto teraputico se obtiene al inyectar en un punto exacto una solucin de corticosteroides o una mezcla dc anestsicos locales.
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A pesar de la inrportancia de conocer las indicaciones de las tcnicas de aspiracin e infiltracin, tal vcz lo es ms an el saber en qu situaciones estn contraindicadas estas tcnicas. Entre las contraindicaciones absolutas se incluyen los pacientes poco dispuestos a colaborar, la ausencia de consentimiento infonnado, los antecedentes personales de alergia a la medicacin que va a inyectarse, las reaccioncs graves frente a los esteroides y docurnentada previamente, el inyectar atravesando tejidos infectados, as como la infiltracin de corticosteroides en tendones importantes que soportan grandes cargas, en particula la infiltracin de esteroides en el propio tendn de Aquiles, en los tendones rotulianos o en las zonas adyacentes a los mismos. La infiltracin de esteroides en estas localizaciones puede resultar catastrfica, dando lugar a la rotura de estas estructuras. Generalmente, la recuperacin de estas roturas es muy diticil, prolongada en el tiempo e incompleta. Existen numerosas contraindicaciones relativas. Son rnuy variadas, pudiendo ir dirigidas simplemente a pacientes o a situaciones concretas. Entre ellas est la de administrar infiltraciones en zonas prximas a estructuras importantes, como arterias, venas, nervios o la superficie pleural. Debe guardarse extrema precaucin en pacientes con trastornos de la coagulacin, alergia a la sustancia preservadora cle la solucin inyectada, estados de inmunodepresin, diabetes inestable, antecedentes personales de necrosis avascular, prtesis articulales en el lugar de la infiltracin y estaclos de ansiedad excesiva respecto al procedimiento, as como en pacientes que probablemente no van a cumplir las recomendacioncs sobre cuidados posteriores al procedimiento.
Los pacientes con tratamientos anticoagulantes, como la warfarina, no representan una con traindicacin absoluta para estas tcnicas de infiltracin y aspiracin. En 1998, Thumboo et al. pubiicaron en la revista cientfica Arthritis and Rheumatism los resultados de un estudio prospectivo de cohorte donde se analizaba el efecto de las tcnicas de infiltracin y aspiracin articular en 32 articulaciones y partes blandas de pacientes que acudan a la consulta de reumatologa y se encontraban en tratamiento con warfarina en dosis normalizadas inferiores a 4,5. Dr-rrante el seguimiento de estos pacientes durante cuatro semanas tras serles practicado el procedimiento, no se observ que presentaran ninguna hemorragia significativa.
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Para garanfizar la seguridad, tanto del paciente como del operador, deben seguirse las siguientes recomendaciones. En primer lugar, definir los puntos anatmicos de referencia. EIIo asegura al profesional que la aguja se introduce atravesando las estructuras subyacentes que l conoce. A continuacin, siempre se cumplirn las precauciones generales que evitan el contacto del operador con objetos punzantes, sangre o fluidos corporales. Existe tambin una gran variedad de sistemas de seguridad respecto a las agujas, minimizando el riesgo de lesin durante su manipulacin. Es responsabilidad del profesional la de emplear uno de estos sistemas para evitar los accidentes, as como cumplir las recomendaciones de la Occupational Safety and Health Administration (OSHA). Por ltimo, deber seguir siempre un protocolo estril cuando realice en un paciente cualqr-rier procedimiento invasivo. Seguir un protocolo estril no significa que la tcnica deba ser llevada a cabo en Lrn cluirfano, sino que el practicante tome las precauciones necesarias para aseglrrar qlte ningrn rnicroorganrsmo infeccioso pueda acceder a los tejidos a travs de la aguja. En las tcnicas de infiltracin y aspiracin se cumplir el protocolo estril. Estas pautas de esterilizacin consisten en evitar el contacto con el punto de infiltracin tras la preparacin estril de la piel. Una vez identificados los puntos anatmicos de referencia, el punto de infiltracin se marca con tinta. A continuacin, se realiza una impresin *Ltnea en dicho punto, aplicando una presin firme con la punta de un bolgrafo. Posteriormente, se desinfecta este punto con alcohol y despus, con povidona yodada. La solucin de povidona yodada se deja secar. Tras seguir estos pasos, no se deber tocar esta zona con objetos no estriles. El nico objeto que contactar ser la aguja esterilizada y, tras ella, una gasa estril y un vcndaje corrpresivo adhesivo esterilizado. Siguiendo escrupulosamente este procedimiento, no es preciso recurrir a guantes estriles, por otro lado de elevado coste, paos de campo, batas o mascarilla durante la realizacin de la tcnica. Antes de proceder a inyectar cualquier sustancia, siempre debe aspirarse ligeranrente corr la jeringa. Sirve para comprobar que la punta de la aguja no se encuentra en el interior de un vaso sanguneo. Esta sencilla maniobra evita depositar accidentalmente la solucin inyectable dentro del vaso. La infiltracin se realiza "en el interior" de una articulacin o bolsa articular o "alrededor" de un tendn. Si el lquido infiltrado se deposita en la propia sustancia del tendn, probablemente va a contribuir a debilitar la misma, por 1o que ser ms fcil que llegue a romperse, especialmente cuando se trata de tendones sometidos a grandes cargas, como el tendn de Aquiles o los tendones rotulianos. Tambin debe evitarse depositar el lquido inyectado directamente en los nervios. El paciente manifestar dolor, parestesia u hornrigueo en el momento en que la aguja contacta con el nervio. En estos casos, basta con retirar ligeramente la aguja y tratar de colocar su extremo correctamente antes de introducir la solucin de corticosteroide. Tras la infiltracin, el paciente debe permaneqer en la consulta durante al menos veinte nrnutos. Durante este tiempo, el personal sanitario observar los posibles signos del paciente en cuanto a reacciones locales o sistmicas.
Captulo 1
Introduccin y conceptosfundamentales
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la ausencia total de dolor que debe experipaciente mentar el al someterse a este tratamiento. En determinados tipos de infiltracin, como el abordaje posterior del espacio subacromial, las tcnicas de estiramiento o pellizcamiento de la piel distraen al paciente para que no llegue a sentir el dolor causado por la insercin de la aguja. La ancstcsia local necesaria para la introduccin de la aguja se logra mediante el empleo de agentes anestsicos locales tpicos o inyectables. Puede utilizarse un vaporizador refrigerante con cloruro de etilo, que consigue insensibilizar la piel de forma rpida y efectiva, aunque su efecto es muy breve. Sc trata de una sustancia tpica de efecto refrigerante de la piel, que acta enfriando la epidermis durante un breve periodo de tiempo. Estos segundos de anestesia local evitan el dolor asociado a la introduccin de la aguja. Para administrar cloruro de etilo, se coloca la botella boca abajo a una distancia de unos 30 cm de la zona atralar. Sc realiza una pulverizacin continua dirigida al punto c1e infiltracin. A los 20 segundos, se observa un enfriamiento de la piel. A continuacin, se inscrta inmediatamente la aguja a travs de la piel, ya que el efecto anestsico local es muy breve. Se mantendrn las precauciones necesarias, ya que se trata de un producto inflamable y capaz de daar la capa vinilica que recubre las mesas de exploracin. Pueden utilizarse durante la infiltracin gasas absorbentes, que evitan el contacto del lquido con el material vinlico. La infiltracin de un agente anestsico local en el interior de una articulacin o una estructura blanda puede tener distintas finalidades. La administracin de anestesia local sirve para elirninar el dolor durante nn breve espacio de tiernpo. Ello depende de la respuesta del paciente. Ofrece la posibilidad de realizar una exploracin ms detallada de la regin afectada, evitando la limitacin causada por el dolor. En general, el ancstsico local se introduce mezclado en la misma jeringa con Ia solucin de corticosteroide. El volurnen adicional del anestsico local ayuda a diluir el corticosteroide. Ello t-avorccc la dispersin del esteroide en el amplio espacio articular o en el interior de la bolsa articular. Tras la infiltracin, el alivio del dolor confirma, tanto al mdico como al paciente, que el esteroide se ha clepositado en cl lugar correcto. Ar-nque el dolor regresa tras finalizar el efecto de la anestesia, debe asegurarse al paciente que el corticosteroide inyectado comenzar a actuar al cabo de 24 a 48 horas tras la infiltracin. Gcncralmente, puede escogerse entre dos tipos de anestsicos locales. El agente utilizado con lnayor tiecuencia es la lidocana. Para las infiltraciones de anestesia local, se comercializa en forma de solucin concentrada al 0,5"/o, al lo/o y al 2oA.Tambin puede encontrarse mezclada con epinefrina. En este caso, suelen utilizarse frascos mr-rltiusos de 50 ml que contienen el agente conservante metil-parabeno. La lidocana tambin se encuentra en viales monodosis de 2 mI,libres de sustancias preservadoras. La solucin de lidocana al 2Yo no ofrece ninguna ventaja clnica adicional y, aderns, incrementa el riesgo de toxicidad por dosis elevada. Del mismo modo, la inclusin de epinefrina tampoco aade ninguna ventaja, por lo que no suele utilizarse en estos procedimientos para ayudar a diluir el corticosteroide. El autor slo emplea esta mezcla de lidocana al io6 con epinefrina para proporcionar anestesia local antes de realizar una aspiracin y/o infiltracin en la articulacin de la rodilla. La bupivacana (MarcaineB, Sensorcainee) es otro agente anestsico local que se utiliza con frecuencia. Su efecto comienza ms tarde que en el caso anterior, pero la duracin es mayor. Permite de 6 a 8 horas de anestesia local. Los viales multiuso tambin contienen I mg de metilparabeno como agente preservador. A menudo, el mdico opta por mezclar lidocana con un porcentaje del 0,25% de bupivacana, para que el efecto anestsico se instaure conprontitud" y alargar su duracin. No obstante, no se han demostrado claramente las ventajas de esta modalidad desde el punto de vista clnico. Por el contrario, esta combinacin puede incrementar el riesgo de contaminacin y de pinchazo accidental, al tiempo que ofrece al paciente una falsa sensacin de seguridad. Dado que durante un perodo largo de tiempo el paciente no va a sentir dolor, si no extrelra las precauciones podra dar lugar a una lesin accidental en la regin corporal afectada.
E1 mdico de asistencia prirnaria es responsable de
pH de la solucin de lidocana al I %
Pueden utilizarse mezclas tamponadas de anestsico con el fin de disminuir el dolor local. El es de 6,5, y el pH de la solucin de lidocana al 106 con epinefrina es de 4,5. La bupivacana es una sustancia isotnica. Si sc aade bicarbonato sdiqo a la solucin de lidocana con epinefrina en una proporcin de l:10 se neutraliza el pH de lamezcla, aliviando en gran medida el dolor local. Sin embargo, su importancia es relativa en el caso de las infiltraciones articulares, dado que se utiliza lidocana nicamente, sin acompaar de epinefrina. CORTICOSTEROIDES
Los corticoides utilizados en las soluciones inyectables son derivados sintticos de la hidrocortisona. Estas sustancias disminuyen el dolor y el edema, por lo que se utilizan frecuentemente en procesos inflamatorios articulares y de estructuras blandas, debido a su efecto teraputico. El mecanismo exacto de accin de los corticosteroides es muy complejo, e intervienen diversos puntos de acfuacin. Los corticosteroides se unen a los receptores de glucocorticoides que regulan la transcripcin gentica. Poseen tambin un efecto de estabilizacin vascular mediante la inhibicin de la expresin endotelial de adherencia molecular para los neutrfilos. Reducen Ia dilatacin capilar y la permeabilidad vascular. Modifican el efecto de la sntesis proteica, por lo que disminuye la presencia de citoquinas y de otros mediadores de la inflacin. Tambin disrninuyen el nmero de macrfagos y clulas polimorfonucleares que migran a la rcgin afectada. El efecto final es la reduccin generalizada de la inflamacin, con disminucin del edema y cl dolor. Se comercializan distintas soluciones de corticosteroides inyectables para articulaciones y partes blandas (Tabla l-1). Entre ellas se incluyen las soluciones de acetnido de triarncinolona (Kenalog@), diacetato de triamcinolona (Aristocort.. hexacetnido de triamcinolona (Aristospan " ), acetato de metilprednisolona (Depo-Medrol R), acetato y fosfato sdico de betametasona
(Celestone'e) y acetato de dexametasona (Decadron
LAi).
Cada uno de estos productos posee dis-
tintos efectos y diferente grado de solubilidad en los tejidos. La solubiildad es inversamente proporcional a la duracin biolgica del efecto del agente. La hidrocortisona se utiliza con muy poca frecuencia debido a su elevada solubilidad y a la escasa duracin de su efecto. Posee tambin una significativa actividad como mineralocorticoide, de la que carecen otros agentes. No se han realizado estudios que demuestren a ciencia cierta cul es el cotlicosteroide de eleccin para las infiltraciones articulares y de partes blandas. Al carecer de datos objetivos, la eleccin de un detcrminado agente corticosteroide depende de las preferencias del propio mdico. Desde el punto de vista de su disponibilidad su coste y la propia experiencia, el autor se decanta por cl acetnido de triamcinolona (40 mg/ml). Cuando se escoge otro corticoide, debe calcularse su dosis equivalente y volumen de administracin, a partir de la tabla comparativa (Tabla 1-2).
TABLA
1-1
Propiedades de los corticosteroides inyectables

Potencia
Corticosteroide Hidrocortisona Triamcinolona

(Kenalog@)
antiinf lamatoria relativa

1
Solubilidad
Vida biolgica media 8-12 h

12-36 h 12-36 h
Alta lntermedia lntermedia

Baja Baja
Metilpred
isolona
(Depo-Medrol@)
Betametasona (Celestone Soluspan@) Dexametasona (Decadron LA@)
20-30 20-30
26-s4 h
26-54 h
Captulo 1
TAtsI-A 1.2
Dosis equivalentes de los corticosteroides inyectables Dosis/volumen equivalente 40 mg/ml 40 mg/ml

6 mg/ml
Preparado de corticosteroide
Kena log@
(triamcinolona)
Depo-Medrol@ (metilprednisolona)
Celestone Soluspan@ (betametasona) Decadron LA@ (dexametasona)
4 mgiml
En general, el nmero de infiltraciones de corticosteroide est limitado a cuatro anuales. Este lmite trata de evitar las posibles cornplicaciones sistmicas causadas por la supresin del eje hipotlamo-hipofisario-adrenal, la osteoporosis o la degeneracin local articular. La Tabla l-2 incluye las dosis equivalcntes dc corticostcroides utilizados en soluciones inyectables. En este caso, todas las dosis vienen expresadas en miligramos de suspensin de triamcinolona (Kenalogo). Si el mdico va a utilizar otro esteroide, deber calcular su dosis equivalente apartir de la tabla. Por ejemplo, si el texto indica que debe utilizarse una dosis de 20 mg de triamcinolona para la infiltracin de la articulacin acromioclavicular, el mdico podr escoger entre utilizar 20 mg de Kenalog@,20 mg de Depo-Medroli{, 3 mg de celestone Soluspan o 2 mg de Decadron LAB (Tabla l-l). VSCOSUPLEMENTACIN
La concentracin y espesor del hialurnico endgeno queda reducida en el proceso de osteoartritis. El hialuronarr (hialuronato sdico) es un azcar complejo natural de la familia de la glucosamina' Actualmente, se dispone de tres productos inyectables que se utllizanpara aportar esta sustancia al lquido articular. Estos tres productos comercializados son derivados del hialuronan de elevado peso molecular, obtenidos por sntesis apartir de cresta de gallo. El mecanismo de accin de la viscosuplementacin no se conoce con exactitud, pero es similar a la accin de almohadillado de la articulacin de la rodilla, posee tambin actividad antiinflamatoraylo estnula la produccin de hialuronan por parte de las clulas sinoviales. El hialuronan inyectable se comercializa en productos como Hyalgano, Supartzo y Synvisc@. Actualmente, se encuentran clasificados en la lista de dispositivos mdicos por la FDA (Food and Drug Adntinistration). Slo se encuentra autorizada la administracin de estos agentes para el tratamiento del dolor en la osteoartritis de rodilla, en pacientes que no responden adecuadamente a los tratamientos conservadores no farmacolgicos y a los analgsicos habituales, como el paracetamol, No se ha establecido la seguridad y eficacia del empleo de los productos Hyalgant, Supartz y Synvisc@ en otras articulaciones diferentes a la rodilla. La bibliografia publicada sobre medicina basada en la evidencia en el empleo de derivados hialurnicos no es muy extensa y completa. Los estudios ms optimistas demuestran mejoras en los sntomas clnicos hasta un ao como mximo tras la infiltracin. Sin embargo, son eficaces en casos concretos de pacientes con diabetes mellitus inestable, los que no responden a las infiltraciones de corticosteroides, los que reciben tratamientos largos con corticosteroides y presentan riesgo debido a los efectos secundarios que conlleva la administracin repetida de los mismos, o bien aquellos pacientes que presentan una alergia poco frecuente a los corticosteoides o han experimentado lrna reaccin grave frente a los esteroides. El empleo adecuado de hialurnico inyectado es capaz de retrasar la necesidad de llevar a cabo en el paciente la intervencin quirurgica de sustitucin completa de la rodilla. Aunque estos productos son sirnilares, Synviscc' se administra por va intraarticular es series de tres tnfiltraciones con periodicidad semanal, Hyalgane y Supartz'B se administran en series de cinco infiltraciones con intervalos semanales. Los tres preparados se comercializan enjerrngas
estriles. Su precio es elevado, por lo que se recomienda conocer el sistema de solicitud de srrbvencin de su importe. Los efectos secundarios descritos con mayor frecuencia son dolor 1ocal transitorio, edema, derrame articular de la rodilla inyectada y eritema. Su administracin est contraindicada en los pacientes a|rgicos a las protenas del huevo, o a las plumas, o bien, los pacientes con hipersensibilidad conocida a los productos hialurnicos.
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El profesional sanitario debe preparar el material necesario pararealizar las infiltraciones y asplraciones. Este paso es muy importante antes de llevar a cabo el procedimiento. Puede utilizarse
una habitacin especial dentro de una sala de curas o, bien, una bandeja o un carrito para el material de infiltracin. De esta forma, al organizar todo el material, se presenta de forma conveniente para el practicante (Fig. 1-1). Se ahorra tiempo en reunir todos los objetos necesarios y se reduce la posibilidad de producirse un accidente mdico. El material necesario debe incluir 1o siguiente: I Guantes de exploracin no estriles estndar I Bolgrafo ylolitpz marcador cutneo . Compresas absorbentes no estriles . Algodn y alcohol I Povidona yodada
I I I r
Gasas
Vendas adhesivas
Pinzas quirurgicas de hemostasia

Jeringas:
3ml l5ml r l0ml r 20ml 60ml
Figura
1-1
Material oara las tcnicas de infiltracin y aspiracin
lntroduccin y conceptos fundamentales
Aguas:
r l
a
calibre 20, 3 cm de longitud. para infiltracin y aspiracin de articulaciones pequeas calibre 18, 4 cm de longitud para aspiracin de articulaciones grandes y de la bolsa
articular
calibre 25,3 y 4 cm de longitud, para infiltraciones calibre 25, 9 cm de longitud; agujas raqudeas para infiltraciones profundas
(apenas se utilizan)
Vaporizador refrigerante de cloruro de etilo

1%
1%o con epinefrina, para anestesia local en aspiraciones de la rodilla E,steroide de eleccin (triamcinolona 40 mg/ml) a Agente de viscosuplementacin de eleccin en dosis necesarias
t Lidocana al a Lidocana al
o
TLf,l',ittfl
Para la realizacin de 1as tcnicas de infiltracin y/o aspiracin, el mdico debe seguir un proceclimiento estandarizado. Fllo ayuda a la organizacin del clnico, prepara al paciente y reduce la
posibilidad de omisjones durante la tcnica. Se recomienda seguir la siguiente pauta en el orden

preserrtado:
l.
Establecer el diagnstico clnico y tener en cuenta el posible diagnstico diferencial.
2. Dialogar con el paciente sobre el procedinriento propuesto y sus posibles alternativas. 3. Obtener el consentimiento infonnado firrnado por el paciente. 4. Reunir y preparar el material necesario. 5. Identiflcar y marcar con tinta los puntos anatmicos de referencia y el punto exacto de infiltracin. Evitar que el paciente desplace la regin afectada a partir del marcado de los puntos hasta que el procedimiento haya finalizado. 6. Realizar una presin firme sobre la piel con la punta de un bolgrafo para identificar el punto
7.
8.
9.
exacto de infiltracin. Preparur el punto de infiltracin limpiando con alcohol seguido de la aplicacin de povidona yodada. Dejar secar al aire la povidona para completar su efecto antibacteriano. Aplicar anestesia local del modo adecuado, utilizando las tcnicas de distraccin tctil, vaporizador refrigerante (cloruro de etilo) y/o anestesia local. Siguiendo la pauta estril, introducir la aguja en el punto de infiltracin hasta que su extremo
alcance la zoa a tratar.
10. Aspirar lquido (opcional) y enviarlo para su exarren al laboratorio. Si se va a inyectar el corticosteroide inmediatamente tras la aspiracin, no se desplazar la aguja de la articulacin o
bolsa articular. En este caso, se sostiene firmemente la aguja con una pinza de hemostasia, se retira la jeringa colocada y, a continuacin, se coloca inmediatamente la segunda jeringa que contiene el corticosteroide. Inyectar la solucin de corticosteroide en lazona del tratamiento. Siempre se aspirar con la jeringa antes de inyectar la solucin, con el fin de evitar su administracin intravascular. No
se inyectar la medicacin cuando se aprecie resistencia.
ll.
12. 13. 14. 15.
Retirar la aguja.
Aplicar presin directarnente sobre el punto de infiltracin con una gasa estril. Aplicar ura gasa adhesiva que cubra el punto de infiltracin. Tnforrnar al paciente de las rnedidas especficas recomendadas tras la infiltracin.
E,xiste la creencia errnea de clue la administracin de un corticosteroide en una zona extensa potencia el efecto de las irrfiltraciones en partes blandas. Los practicantes utilizan frecuentemente
Mezcla de esteroides
Se ulilizan 1-2 cc de aire como,hurbuja rnczcladora

1
Figuta
1-2
Ampolla de mezcla
tcnicas en "abanico" o en puntos para distribuir la solucin a travs del rea afectada. Sin crnbargo, estas tcnicas no suelen ser necesarias. La solucin, inyectada rpidamente (bolus), sc clcsplaza pasivamente en las vainas tendinosas y planos aponcurticos locales. Dcbc tenerse en cuenta la tcnica en "abanico" cuando se realizan infiltraciones en puntos ref'1exgenos nruscularcs de la espalda y en la bursitis trocantrea. Cuando se inyectan mczclas de corticosteroides con anestsicos locales. se observa frecuentemente que el corticosteroide precipita hacia Ia parte postcrior dc la lcringa. Una manera tle evitarlo consiste en introducir el volumen de anestsico en la jeringa seguido de la solucin de anestsico. A continuacin, se aspira I ml de aire en 1a jerrnga. creando r-rna "bnrbuja nrezcladora" Tnmediatamente antes de inyectar la mezcla de corticosteroide y anestsico iocal, se rota la jcrurga con rapidez con el fin de dispersar la solucin de corticosteroide uniformcmente por tocla ia jeringa. Entonces, se dirige la aguja hacia arriba y se expulsa el pequeo volumen de aire alltcs dc insertarse la aguja en la piel (Fig. l-2).
Las cornplicaciones derivadas de las tcnicas de infiltracin y aspiracin pueden clasificarse en dos grupos: sistmicas y locales. Entre las complicaciones sistrnicas se incluyen reacciones vasovrgales, alergia a la lidocana, toxicidad de la lidocana, arritmia cardaca, ataclucs repentinos. rubor. aumento de la glucemia en pacientes diabticos, alteracin de la respuesta innrune, altcracioncs psicolgicas. supresin adrenal, menstruacin irre-eular, sangrado vaginal anrnalo y osteoporosis. Las complicaciones locales puedcn incluir hemorragia, infeccin. osteonecrosis sea y'uxtaarticular, totur'a de ligamento, rotura tendinosa, atrofia subcutnea y dcspigmcntacin cutnea. Las reacciones frente a esteroides son de tipo local, que se deben probablemente a la fbrmacin de cristales esteroidcos en el espacio sinovial. La tcaccin se inicia a las 6-24 horas tlas la infiltracin de corticosteroide. Sin ernbargo, esta hiptesis no se ha llegado a dcmostrar, ya que se observa una reaccin idntica en las sinovitis de origen quimico producidas por la sustancia conservadora metil-parabeno. Los viales de lidocana sola, litlocana con epinefrina y bupivacaina contienen I mg de metil-parabeno. En cualquier caso, la reaccin aguda que prrede ocurlir tras la infiltracin se trata, tras repetir la aspiracin para confirmar que no existe inflltracin, con antiinflamatorios no esteroideos v aplicacin de fro.
Captulo
t . Introduccin y conceptos fundamentales
Se han descrito casos de neumotrax como complicacin de las infiltraciones en puntos reflexgenos dc los msculos de Ia espalda. Tambin podra lesionarse la arteria radial cuando se trata dc realizar aspiraciones de quistes ganglionares de gran tamao situados en la cara volar de la
muneca.
'. :..ra..
...':.,l. .:'.jt:-i ;-,.I :i:,:
Inmediatamente tras la aspiracin o infiltracin se aplica presin sobre el vendaje que recubre el pr-rnto de infiltracin. Cuando el practicante comprueba que el paciente se encuentra estable y no existe riesgo de cadas, se le permite bajar de la rnesa de exploracin. Puede realizarce un masaje suave y desplazar lentamente la articulacin para favorecer la dispersin del corticosteroide en todo el espacio articular o tejidos blandos. Antes de abandonar la consulta, se recordar al paciente qr-re vigile e infonne sobre cualquier tipo de reaccin adversa que pueda observar. Resulta esencial reconocer los primeros signos de infeccin; por tanto, informar inmediatamente de cualquier sntorna como edema, enrojecimiento, calor, estrias rojas proximales o fiebre por encima de 38 "C. En ocasiones, los pacientes experimentan un alivio completo del dolor tras la infiltracin del anestsico local. En estos casos, al no sentir dolor y, por tanto, no percibir respuesta negativa al movimiento, es mayor el ricsgo de lesionar an ms la regin tratada. Debe informarse al paciente que la mejora inicial del dolor se debe a la infiltracin de un anestsico local, y que su efecto slo scr temporal. Cuando se utiliza lidocana sola al 1%, el alivio del dolor durar aproximadamcntc una hora. EI ef-ecto antiinflamatorio del corticosteroide inyectado suele iniciarse a partir de las 24 a 48 horas. El paciente debe saber que el dolor va a regresar al cabo de una hora, pero que empczar de nuevo a remitir a partir del primer o segundo da. El pacientc recibir una serie dc recomendaciones adicionales tras ser sometidos a una infiltracin o aspiracin. Es conveniente la aplicacin de fro o de calor uniforme sobre la zona afectada. Sc prescribirn antiinflamatorios no esteroideos, dependiendo de la situacin clnica. Los estudios realizados demuestran que no es preciso mantener inmovilizada la regin tratada, aunque resulta beneflcioso reducir los movimientos y modificar las actividades. En ocasiones, se recomienda ulllizar una venda elstica o una frula. Una de las herramientas ms tiles es disponer de folletos explicativos para los pacientes (vase Apndice 2) que les recuerde las posibles reacciones adversas y las recomendaciones especficas.
.i
iif l:! i,:'r ..ii **! ii i=i,; l; i:
Para recibir el reembolso econmico de la prestacin realizada. el mdico debe asignar un cdigo adecuado acada procediliento, con el fin de garuntrzar el abono del trabajo realzado en la propia consulta. El mdico debe conservar el infonne con la descripcin corrpleta del procedimiento realizado, quc servir para confirmar el cdigo elegido. En el momento de ver la luz esta publicacirr, se utllizan los cdigos siguientes, de acuerdo con la actual terminologa para procedimientos
clnicos (Current Procedural Terminology, CPT@, 2005): t 20526 - infiltracin, teraputica, tunel carprano r 20550 infiltracin(es), una nica vaina tendinosa, ligamento o aponeurosis (por ejemplo, "fascia" plantar) r 20551 infiltracin(es), origen/insercin de un nico tendn t 20552 - infiltracin(cs), nico o mltiples puntos reflexgenos en uno o dos msculos , 20553 infiltracin(es), puntos reflexgenos en tres o ms msculos r 20600 - artrocentesis, aspiracin y/o infiltracin; articulacin o bolsa articular de pequeo
tamao
20605
artrocentesis, aspiracin y/o infiltracin; articulacin o bolsa articular de tamao interntedio
20610
tamao
artrocentesis, aspiracin y/o infiltracin; articulacin o bolsa articular de gran aspiracin y/o infiltracin, quiste(s) ganglionar, cualquier localizacilr infiltracin, bloqueo nervioso, teraputico, otros nervios perifricos o
20612
A
64450
sLrs
rarnas
La terminologa actual para procedimientos mdicos (CPT@ 2005) considera las articulaciones de pequeo tamao como las de los dedos de las manos y pies. Las articulaciones o bolsas articulares de tamao intermedio son la articulacin temporo-maxilar, acromioclavicular, mueca, codo, tobillo y bolsa olecraneana. Entre las estructuras de gran tamao incluye la articulacin glenohumeral, sacroilaca, cadera, rodilla y bolsa subacromial. De acuerdo con estas consideraciones, los cdigos CPT 20550,20551,20600,20605 y 206I0 se utilizan por cada uno de los tendones, articulaciones o bolsas articulares inyectadas. Si en el transcurso de una sola consulta son intervenidos ms de un tendn, articulacin o bolsa articulat, los cdigos se repiten tantas veces como sea necesario. As mismo, las cifras -5 1 y -59 se utilizan en los casos en que se realizan varios procedimientos. Generalmente, 59 se utiliza para asignar mltiples infiltraciones en localizaciones diferentes, aunque pueden utilizarse cifras especficas dependiendo de las que emplean las diferentes compaas aseguradoras. Los cdigos CPT para puntos reflexgenos 20552 y 20553 slo se utilizan una vez para cada sesin. independienternente del nmero de infiltraciones practicadas. La terminologa CPT@ 2005 incluye cdigos especificos para indicar las aspiraciones e infiltraciones de mrltiples qnistes ganglionares. En este caso, se utiliza el cdigo 20612, con la cifra -59 adicional. La terminologa CPT@ 2005 no incluye un cdigo especfico para las infiltraciones de corticosteroides del nervio cubital en el sndrome del tnel cubital, o para los nervios intcrdigitales dcl pie en el nelrroma de Morton. La mayora de los mdicos utiliza los cdigos para las infiltractones tendinosas en estos casos, pero este autor opina qr-re hasta que se modifique la actual terrninologa, el cdigo 64450 es el que se aproxima con mayor precisin al procedimiento realizado en este trpo de procesos patolgicos. La mayora de las compaas aseguradoras, como Mcdicare, aplican la regla dc las intervenciones quirrgicas mltiples para abonar las infiltraciones mltiples. Reetlbolsan el 100% del primer procedimiento, el 50% del segundo y el 25oA a partir del tercer procedimiento. Los cdigos J se utilizan para asignar la cantidad de corticosteroide inyectado duralte el procedimiento. Los productos teraputicos inyectables, como los corticosteroicles y los agentes de vrscosuplementacin se codifican aadidos a los cdigos de administracin de infiltraciones. Los cdigos J no se emplean para los anestsicos locales, ya que su empleo se considera parte necesaria en el procedimiento, como seria la aguja y la jeringa. El cargo se expresa como el nmero de unidades utilizadas en el procedimiento. Por ejemplo, el ccligo J del Kenalogo se expresa en unidades de 10 mg. Si la infiltracin se realiza administrando 40 mg de Kenalog'. se cargan al pactente 4 unidades de J3301. Los cdigos J utilizados con mayor frecuencia en las infiltraciones, aparecen listados en la Tabla l-3. Cuando el informe de la visita implica la necesidad de una eval-racin cornpleta, deber inchrirse un cdigo de evaluacin y tratamiento (E&T). De 1o contrario, slo ser preciso el cdigo CPT y el cdigo J asociado, siempre que no sea necesario reaTtzar una evaluacin nrdica adicional y separada.
{#lE5Hn\TlM lf; zuT*
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MAS*
Tal como ocurre en cualquier procedimiento invasivo que se lleva a cabo, es neccsario que el paciente firme un consentimiento informado que, con el fin de podcr conscrvarlo, requiere un fbrmato escrito. Asi mismo, el paciente debe tener oportunidad de preguntar las cuestiones que crea necesarias, incluyendo los mtodos alternativos de diagnstico y tratarniento. En el Apndice I aDarece un modelo de consentimiento informado.
Captulo 1
Introduccin y conceptosfundamentales
TAFLA
i.3
J
Cdigos J para esteroides inyectables

Material
Kena log@(triamcinolona)
Cdigo
J330
1
Unidad 10 mg
J1020
i1030
J1040 J0704
Depo-Medrol@ (metilprednisolona) Depo-Medrol@ (metilprednisolona) Depo-Medrol@ (metilprednisolona) Celestone-5ol uspa n@(betametasona)
20 mg 40 mg 80 mg
6mg
'I mg
16 mg
)1094
)1320
J7317
Decadron
Synvisc@
LA@
(dexametasona)
(hialuronan) (hialuronan)
Hyalgan@
20 mg
MIDICINA gA5ADA EN LA E\IIDEITCIA

Las infiltraciones intraarticulares y de partes blandas son procedimientos frecuentes llevados a cabo por mdicos de asistencia primaria. Han ido creciendo en aceptacin y se utilizan a menudo para tratar diversos procesos patolgicos del sistema musculoesqueltico. Aunque han demostrado una significativa eficacia a 1o largo de 40 aos de investigaciones, si se estudian cuidadosamente las conclusiones publicadas, resulta lnenos convincente el ndice de mejora alargoplazo en determinados casos concretos. Los datos actualmente disponibles demuestran los beneficios a
corto plazo de los corticosteroides inyectados. Pero no existen datos suficientes que ofrezcan una respuesta definitiva respecto a Ia eficacia de las infiltraciones de corticosteroides. La falta de evidencias mdicas concretas, sin embargo, no significa necesariamente que estos procedimientos sean ineficaces. Incluso las fuentes de referencia de medicina basada en la evidencia, como las revisiones Cochrane han llegado a realizar meta-anlisis a partir de los datos imperfectos resultantes de los estudios hasta ahora realizados. Un ejemplo destacable de datos de calidad basados en la evidencia es un estudio de 1999 rcalizado por Dammers et al. y publicado en el British Medic:al Jcurnctl, que demostr los beneficios documentados y significativos obtenidos mediante infiltraciones de metil-prednisolona en el tratamiento del sndrome del tnel carpiano. Son necesarias investigaciones correctas desde el punto de vista metodolgico para cuantificar los beneficios de las infiltraciones de corticosteroides en el tratamiento de procesos patolgicos concretos.
PUf{TOs C[-AVE
a Repasar y a Visualizar
marcar los puntos anatmicos de referencia antes de proceder a inyectar o aspirar. la anatoma y el procedimiento de forma tridimensional. ,|| Utllizar siempre la tcnica estril. a Aspiraciones: utilizar agujas de calibre l8 para articulaciones o bolsas articulares de gran tamao, y agujas de calibre 20 para articulaciones o bolsas articulares de tamao intermedio. Infiltraciones: utilizar agujas de calibre 25.
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A menudo, el paciente acude al mdico de atencin primaria aquejado de dolor en el hombro. La mayora de los trastornos que afectan al hombro, y que pueden ser tratados mediante infiltracin, interesan al complejo del manguito de los rotadores. Estos trastornos pueden ser primarios, cattsados por traumatismos agudos, generalmente, superpuestos a una degeneracin crnica, o bien, secundarios a un pinzamiento. El espacio subacromial incluye al complejo del manguito de los rotadores, as como a la porcin proximal del tendn del bceps, por lo que permite el acceso con relativa facilidad a estas estructuras para el tratamiento con corticosteroides. En los pacientes con trastornos degenerativos de larga duracin, la bolsa subacromial se ha perforado generalmente hacia la articulacin glenohumeral, crendose una comunicacin entre ambas estructuras. El abordaje posterior del espacio subacromial es el ms sencillo de realizar y el que mejor admite el paciente. El paciente no tiene acceso visual a la aguja, por lo que disminuye su posible ansiedad. Se utiliza una aguja de pequeo calibre, ya que este abordaje slo se emplea para inyectar soluciones anestsicas y/o corticosteroides en el espacio subacromial. Las agujas de gran calibre no son necesarias, ya que el lquido no queda recogido en el espacio. Se considera que el abordaje posterior es seguro, ya que no van a enconffarse grandes arterias o nervios en el trayecto de Ia aguja o en sus proximidades.
Indicaciones
Dolor en el
Cdigo CIE-9
Esguince del manguito de los rotadores Tendinitis del manguito de los rotadores
hombro
ll9.4l
840,4
726,10
Los anestsicos inyectados sin acompaar por esteroides se utilizan para facilitar al mdico la identificacin de la causa del dolor inespecfico del hombro. El alivio del dolor tras la infiltracin de anestsico en el espacio, confirma la presencia de un proceso patolgico que afecta a la regin
subacromial. Esta prueba se denomina "prueba del pinzamiento."
Anatoma de inters: (Fig. 2-1, Fig.

POSICIN DEL PACIENTE
2-2)
o Sentado en la mesa de exploracin. o Las manos del paciente estn recogidas en su regazo. La mano correspondiente
que son sealados hasta el momento de la infiltracin.
al lado del hom-
bro no afectado se coloca encima de la otra mano. Esta postura favorece la estabilidad de la regin, de forma que los puntos anatmicos de referencia no se desplacen desde el momento
Captulo
Infiltracin del espacio subacromial. Abordaje posterior
I
Espacio subacromial
Rodete glenoideo
Cavidad glenoidea tenoon de la cabeza larga del bceps braquial
Apfisis
coracioides
Figura
2-1
Porcin lateral del hombro derecho (la flecha roja seala el trayecto de la aguja).
(Adaptado de Agur A, Lee MJ. Grant's Atlas of Anatomy, 1Oth ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins,
1999:456)
Una vez identificados los puntos anatmicos de referencia, el paciente no debe mover el hom-
bro ni el brazo.
PUNTOS ANATMICOS DE REFERENCIA
.
o o o
.
+
El paciente permanece sentado en la mesa de exploracin, y el mdico se coloca de pie, en posicin lateral y posterior respecto al hombro afectado del paciente. Se identifica el borde lateral del acromion y se marca con un bolgrafo de tinta. Se palpa el borde posterior del acromion y se marca. IJna vez identificado el vrtice lateral posterior del acromion, setraza una lnea descendente desde este punto, marcando un punto a 2 cmpor debajo del vrtice lateral posterior. En este punto, se presiona firmemente con la punta de un bolgrafo, y la marca representar el punto de entrada de la aguja. A continuacin, se identifica el lugar al que se desea accede colocando el dedo ndice de la mano no dominante (en diestros, la izquierda) sobre la porcin superior del acromion. Esta zona es donde debe llegar el extremo de la aguja (Fig. 2-3). Si se coloca el dedo ndice en este punto, la parte superior del acromion, deber estar protegido frente a un pinchazo accidental con la
aguJa.
Extremidad superior
Bolsa subacromial
Tendn del bceps braquial, cabeza larga
Supraspinoso
Deltoides
Acromion
Cpsula articular
Cavidad olenoidea
Figura
2-2
Porcin lateral del hombro derecho. (Adaptado de Putz
R, Pabst, R. Sobota Atlas
of
Human Anatomy, 13th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001:190)
ANf;STESIA
En la mayora de los pacientes, no es necesario utllizar anestesia local cutnea con lidocana o un vaporizador refrigerante tpico.
MATERIAL
I I I o
Jeringa de l0 ml Aguja de calibre 25, de 4 cm de longitud (en pacientes de gran tamao debe considerarse la posibilidad de utilizar agujas de calibre 25, de 9 cm de longitud) 8 ml de lidocana al 1% sin epinefrina 1 ml de solucin de esteroide (40 mg de acetnido de triamcinolona)
Oaptulo
Infiltracin del espacio subacromial. Abordaje posterior
_T-<-- Plt'irt riicre
fl(:t
i(rl
l{-
l'trt'
Figura
2-3
Puntos anatmicos de referencia para la infiltracin en el hombro derecho
. . r .
Algodn con alcohol Algodn con Betadine@

Gasas estriles
Vendaje adhesivo estril
TCruIf,q
1. Preparar el punto de insercin limpiando con alcohol y Betadines. 2. Utilizando una tcnica estril, introducir la aguja en el punto de insercin. Avanzar por deba-
jo del acromion hacia el dedo indice del mdico colocado 3.
en el punto de llegada. Tocar la superficie por debajo del acromion con la aguja, retroceder l-2 mm e inyectar la solucin que contiene lajeringa en el espacio subacromial. La solucin inyectada debe fluir unifomemente en el espacio. La apreciacin de resistencia puede indicar que el lquido inyectado ha penetrado en el msculo o en el tendn supraespinoso. En ese caso, se avanzar o retroceder ligeramente la aguja antes de realizar un nuevo intento de infiltracin.
4. Aplicar un vendaje adhesivo estril. 5. Desplazar la articulacin del hombro suavemente a 1o largo de toda su amplitud de movimiento. Ello favorece la distribucin del esteroide a lo largo del espacio subacromial.
6. Volver a examinar el hombro transcurridos 5 minutos para confirmar que el paciente ya

siente dolor.
no
CUIDA*O5 P*5TERIRF5
r
,a
a a
Evitar el movimiento excesivo del hombro durante las sieuientes dos semanas. Considerar el empleo de un cabestrillo para elbrazo. Administrar AINE, fro ylo fisioterapia, si es necesario. Considerar la conveniencia de una revisin al cabo de 2 semanas.
Figura
2-4
Infiltracin en el espacio subacromial del hombro derecho
Cdigo
CPT: 20610
Infiltracin de una articulacin o bolsa articular de gran tamao

PUNTOS ELAVT
Durante la palpacin para determinar la posicin del acromion, se utiliza la punta de los dedos ndice, medio y anular. Suavemente y con constancia, se desplazan desde el sentido distal al proximal. Marcar la localizacin del acromion en el punto donde los dedos palpan
hueso.
I I
Comprobar que la aguja se dirige por debajo del acromion antes de hacerla avar';.ar hacia el dedo situado en el final del trayecto. Mantener siempre el dedo que marca el final del trayecto sobre el acromion, con el fin de protegerlo de un pinchazo accidental con la aguja.
{-'iliiln}rr
La articulacin glenohumeral representa un sitio poco frecuente de infiltracin en la consulta
de
atencin primaria. En los pacientes con capsulitis adhesiva, puede resultar complicada debido al limitado espacio disponible. Puede utilizarse tanto el abordaje anterior como el posterior. Por los motivos sealados en el captulo anterioq es preferible el abordaje posterior. El autor utiliza el mismo punto de infiltracjn del abordaje posterior del espacio subacromial. Lacabeza larga del tendn del bceps tiene su origen dentro de la cpsula articular, por tanto, la infiltracin intra-articular permite acceder a esta estructura en los casos de tendinitis del mismo. Se utiliza una aguja de pequeo calibre, ya que esta tcnica slo se realtza para inyectar una solucin de esteroide en el espacio articular. Las de mayor calibre no resultan tiles, ya que la cpsula articular no adrnite grandes cantidades de lquido.
lndicaciones
Dolor en el hombro
Capsulitis adhesiva del hombro Artritis de la articulacin glenohumeral Artrosis de la articulacin glenohumeral Tendinitis del bcens
Cdigo CIE-9
119.11 126.0
1t6.91
715.9r 726.12
Anatoma de inters: (Fig. 3-1, Fig. 3-2)

POSIfION DEL PACIENTE
r
o
Sentado en la mesa de exploracin.
Las manos del paciente estn recogidas en su regazo. Esta postura favorece la estabilidad del hombro, de forma que los puntos anatmicos de referencia no se desplacen desde el momento que son sealados hasta el momento de la infiltracin. Una vez identificados los puntos anatmicos de referencia, el paciente no debe mover el hombro ni el brazo.
PUhtTos ANATMICOs DE REFERENCIA
r r r
El paciente permanece sentado en la mesa de exploracin, y el mdico se coloca de pie, en poslcin lateral y posterior respecto al hombro afectado del paciente' Se identifica el borde lateral del acromion y se marca con un bolgrafo de tinta. Se palpa el borde posterior del acromion y se marca.
Cavidad glenoidea
Tendn de la cabeza larga del bceps braquial
Figura
3-1
(Adaptado de Agur A, Lee MJ. Grant's Atlas of Anatomy, 1Oth ed. Philadelphia: Lippincoit Williams & W-ilkins,
1999:456)
Porcin lateral del hombro derecho (la flecha roja seala el trayecto de la aguja).
Unavez identificado el vrtice lateral posterior del acromion, se trazauna lnea descendente
desde este punto, marcando un punto a 2 cm por debajo del vrtice lateral posterior. En este punto, se presiona firmemente con la punta de un boligrafo, y la marca representar el punto de entrada de la aguja. A continuacin, se identifica el lugar al que se desea accedeq colocando el dedo ndice de la mano no dominante (en diestros, la izquierda) sobre la apfisis coracoides. Este punto es donde debe llegar el extremo de la aguja.
ANESTESIA
o En la mayora
de los pacientes, no es necesario utilizar anestesia local cutnea con lidocana o un vaporizador refrigerante tpico.
MATERIAL
I I I I . I
Jeringa de 3 ml Aguja de calibre 25, de 4 cm de longitud (en pacientes de gran tamao, debe considerarse la posibilidad de utilizar agujas de calibre 25, de 9 cm de longitud) I ml de lidocana al l% sin epinefrina I ml de solucin de esteroide (40 mg de acetnido de triamcinolona)
Captulo
'
Articulacin glenohumeral. Abordaje posterior
Tuberosidad mayor
Tendn de la cabeza larga del bceps braquial
Figura 3-2 Porcin lateral del hombro derecho, (Adaptado de Agur A, Lee MJ. Grant's Atlas of Anatomy, 1oth ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999:454).
a a
Gasas estriles
TCNICA
l.
3.
Preparar el punto de insercin limpiando con alcohol
y BetadineF.
2. Utilizando
4. 5. 6.
una tcnica estril, introducir la aguja en el punto de insercin. Avanzar hacia el dedo ndice del mdico colocado en el punto de llegada (Fig. 3-3), La aguja va a contactar con la cabeza del hmero. Retroceder l-2 mm e inyectar la solucin que contiene la jeringa en la articulacin glenohumeral. La solucin inyectada debe fluir uniformemente en el espacio articular. En caso de apreciarse cierta resistencia, se avanzar o retrocecler ligeramente la aguja antes de realzar un nuevo intento de infiltracin. Aplicar un vendaje adhesivo estril. Desplazar la articulacin del hombro suavemente a lo largo de toda su amplitud de movimiento. Ello favorece la distribucin del esteroide a 1o largo del espacio subacromial. Volver a cxaminar el hombro transcurridos 5 minutos para confirmar que el paciente ya no siente dolor.
Extremidad superior
Figura
3-3
Inf iltracin en la articulacin glenohumeral
abordaje posterior
:_1.j I l?_4
t::+.', li:].iT il*
* il:
F.
r I r I
Evitar el movimiento excesivo del hombro durante las siguientes dos semanas. Considerar el empleo de un cabestrillo para elbrazo. Administrar AINE,, fro y/o fisioterapia, si es necesario. Considerar la conveniencia de una revisin al cabo de 2 semanas.
CPT: 20610
Cdigo
Infiltracin de una articulacin o bolsa articular de gran tamao
:*t.,ir*! {tvi:
o Durante la palpacin para determinar la posicin del acromion,
se utiliza Ia punta de los y desplazan desde el sentido disconstancia, se dedos ndice, medio y anular. Suavemente con punto donde los dedos palpan tal al proximal. Marcar la localizacin del acromion en el
hueso.
El volumen de lidocana uttltzado en esta infiltracin es mucho menor que en el caso del espacio subacromial, ya que en estos casos es probable que exista una estenosis capsula
especialmente, en los pacientes con capsulitis adhesiva.
*rl{ nrrl
La articulacin glenohumeral representa un sitio poco frecuente de infiltracin en la consulta
de
atencin primaria. En los pacientes con capsulitis adhesiva, puede resultar complicada debido al limitado espacio disponible. En este abordaje, el mdico opera frente al paciente, por lo que esta tcnica genera mayor ansiedad al paciente y sensacin de percepcin de dolor. Por este motivo, es preferible el abordaje posterior. La cabeza larga del tendn del bceps tiene su origen dentro de la cpsula articula por tanto, la infiltracin intra-articular permite acceder a esta estructura en los casos de tendinitis del mismo. Se utiliza una aguja de pequeo calibre, ya que esta tcnica slo se realiza para inyectar una solucin de esteroide en el espacio articular. Las de mayor calibre no resultan tiles, ya que la cpsula articular no admite grandes cantidades de lquido.
Dolor en el Capsulitis adhesiva del hornbro Artritis de la articulacin glenohumeral Artrosis de la articulacin glenohumeral Tendinitis del biceps
Indicaciones hombro
Cdigo CIE-9
719.41
726.0
716.91 715.91 726.12
Anatorna de intersl (Fig. 4-1, Fig.4-2)

POSIEII DEL PA{EilTT
Sentado en la mesa de exploracin.
Las manos del paciente estn recogidas en su regazo. Esta postura favorece la estabilidad del hombro, de forma que los puntos anatmicos de referencia no se desplacen desde el momento que son sealados hasta el momento de la infiltracin. Una vez identificados los ountos anatmicos de referencia. el paciente no debe mover el hombro ni el brazo.
PLJNTOS ANATMeOS DE REFERE\ieA
.
o
El paciente permanece sentado en la mesa de exploracin, y el mdico se coloca de pie, en posicin lateral y anterior respecto al hombro afectado del paciente. Se identifica la apfisis coracoides. Se trata de una protuberancia sea dura, pero con cierto grado de sensibilidad situada inmediatamente medial respecto ala cabeza del hmero (Fig. a-3).
Rodete glenoideo
Cavidad glenoidea
Apflsis coracoides Tendn de la cabeza larga del bceps braquial
Figura
4-1 :,: Porcin lateral del hombro derecho (la flecha roja seala el trayecto de la aguja).
(Adaptado de Agur A, Lee MJ. Grant's Atlas of Anatomy, 1Oth ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins,
'1999:456)
a a a
I cm lateral respecto a la apfisis coracoides. Este punto se marca presionando con firmeza con la punta de un bolgrafo. La marca realizada representa el punto de entrada de la aguja. Se palpa el borde lateral del acromion y se marca. Se palpa el borde posterior del acromion y se marca. Una vez identificado el vrtice lateral posterior del acromion, se traza una lnea descendente desde este punto, marcando un punto a 2 cm por debajo del vrtice lateral posterior. Este punto es donde debe llegar el extremo de la aguja.
El punto de infiltracin se situa
ANESTESIA
En la mayora de los pacientes, no es necesario utllizar anestesia local cutnea con lidocana o un vaporizador refrigerante tpico.
MATERIAL
a a
a a a a
Jeringa de 3 ml Aguja de calibre 25, de 4 cm de longitud (en pacientes de gran tamao, debe considerarse la posibilidad de utilizar agujas de calibre 25" de 9 cm de longitud) I ml de lidocana al l% sin epinefrina I ml de solucin de esteroide (40 mg de acetnido de triamcinolona)
Algodn con alcohol Alsodn con Betadine@
Captulo
4 . Articulacin glenohumeral. Abordaje anterior
Tuberosrdad mayor
Tendn
de la cabeza larga del biceps braquial
Figura 4-2 Porcin lateral del hombro derecho. (Adaptado de Agur A, Lee MJ Grant's Atlas of Anatomy, 1Oth ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999:454)
'I
t.' !
1
.:
i =', I ir
.3J -i* d
Figura
4-3
Puntos anatmicos de referencia en la cara anterior del hombro derecho
Figura 4-4
Infiltracin e. la cavidad. gleho-humeral
abordaje anterior
.:
a a
Gasas estriles
Vendaie adhesivo estril
TECNCA
l.
3.
Preparar el punto de insercin limpiando con alcohol y Betadine'&.

el
2. Utilizando una tcnica estril, introducir Ia agtja en el punto de insercin. Avanzar hacia
4. 5. 6.
dedo ndice del mdico colocado en el punto de llegada (Fg. a-a). La aguja va a contactar con la cabeza del hmero. Retroceder l-2 mm e inyectar la solucin que contiene la jeringa en la articulacin glenohumeral. La solucin inyectada debe fluir uniformemente en el espacio articular. En caso de apreciarse cierta resistencia, se avanzar o retroceder ligeramente la aguja antes de realizar un nuevo intento de infiltracin. Aplicar un vendaje adhesivo estril. Desplazar la articulacin del hombro suavemente recorriendo de toda su amplitud de movimiento. Ello favorece la distribucin del esteroide a 1o largo del espacio subacromial, Volver a examinar el hombro transcurridos 5 minutos para confirmar que el paciente ya no siente dolor.
CUIDADOS POSTERIORES
a a a a
Evitar el movimiento excesivo del hombro durante las siguientes dos semanas Considerar el empleo de un cabestrillo para elbrazo. Administrar AINE, fro y/o fisioterapia, si es necesario. Considerar la conveniencia de una revisin al cabo de 2 semanas.
de una articulacin o bolsa articular de gran tarnao
Cdigo CPT 20610 - Infiltracin
anteror
PUNTOS CLAVE
Durante la palpacin para determinar la posicin de la apfisis coracoides, se utiliza la punta de los dedos ndice, medio y anular. Firmemente y con constancia, se palpa la cabeza del hmero y se desplazan los dedos desde la posicin medial a la lateral. Marcar el punto donde los dedos encuentran la apfisis coracoides. Durante la palpacin para determinar la posicin del acromion, se utiliza la punta de los dedos ndice, medio y anular. Suavemente y con constancia, se desplazan desde la posicin distal a la proximal. Marcar el punto donde los dedos palpan hueso. El volumen de lidocana utilizado en esta infiltracin es mucho menor que en el caso del espacio subacromial, ya que en estos casos, es probable que exista una estenosis capsular, especialmente, en los pacientes con capsulitis adhesiva.
La articulacin acromioclavicular (AC) representa un sitio relativamente poco frecuente de inflltracin en la consulta de atencin primaria. Puede resultar complicada debido al limitado espacio disponible. Se utiliza una aguja de pequeo calibre, ya que esta tcnica slo se realiza para inycctar una solucin de esteroide en el esoacio articular.
Indicaciones
Dolor en la articulacin AC
Esguince en la articulacin AC Artritis de la articulacin AC Artrosis de la articulacin AC
Cdigo CIE-9
719.41
840.0 7 t6.91
715.91
Anatoma de inters: (Fig.5-l)

POSICION DEL PACIENTE
a a
Sentado o en decbito supino sobre la mesa de exploracin, Las manos del paciente estn recogidas en su regazo. Esta postura favorece la estabilidad del hombro, de forma que los puntos anatmicos de referencia no se desplacen desde el momento que son sealados hasta el momento de la infiltracin. Unavez identificados los ountos anatmicos de referencia. el paciente no debe mover el hombro ni el brazo. El paciente debe mirar hacia el lado contrario respecto al que va a ser tratado. Sirve para minimizar la posible ansiedad y la percepcin del dolor.
PUNTOS ANATOMICGS DE REFERENCIA
. r I
El paciente permanece sentado en la mesa de exploracin, y el mdico se coloca de pie, en posicin lateral y anterior respecto al hombro afectado del paciente. Se identifica la articulacin AC. Palpar la clavcula siguiendo un trazado desde la posicin medial a la lateral. En la porcin lateral de la clavcula, se aprecia una pequea depresin que muestra sensibilidad en los casos arriba indicados. El punto de infiltracin se situa exactamente sobre la articulacin AC. Este punto se marca presionando con firmeza con la punta de un bolgrafo. La marca realizada representa el punto de entrada de la aguja.
Articulacin
acromioclavicular
Acromion
Articulacin acromioclavicular del lado derecho. (Adaptado de putz R, pabst R. soDotta Atlas of Human Anatomy, 13th ed. phiraderphia: Lippincott wiiliams & wirkins, 2001:16g)
Figura
5-1
ANESTESIA
Conviene utilizar anestesia local cutnea mediante un vaporizador refrigerante tpico.
MATERIAL
r r r
o Jeringa de 3 ml o Agu.a de calibre 25, de 3 cm de lonsitud o 0,5 ml de lidocana al l% sin epineina o 0,5 ml de solucin de esteroide (20 mgde
Gasas estriles
acetnido de triamcinolona)
TCNICA
I
2' Conseguir una anestesia tpica adecuada utilizando un vaporizador refiigerante. 3' Utilizando una tcnica estril, introducir la aguja en el punto de insercin 4'
'
Preparar el punto de insercin limpiando con alcohor y Betadine@.
. Avanzar con la aguja hasta el inrerior de la articulacin (Fig. 5_i). La solucin inyectada debe fluir uniformemente en el espacio articular. En caso de apreciarse crerta resistencia, se avanzar o retroceder ligeramente la aguja antes de realizar un nuevo intento de infiltracin.
5. Aplicar un vendaje adhesivo estril.
Figura 5-2
rencia
lnfiltracin de la articulacin acromioclavicular con los puntos anatmicos de refe-
la arliculacin del hombro suavemente a lo largo de toda su amplitud de movimiento. Ello favorece la distribucin del esteroide a lo largo de la articulacin AC. 1. Volver a examinar el hombro transcurridos 5 minutos para confirmar que el paciente ya no
6. Desplazar
siente dolor.
I
o
r
o
Evitar el movimiento excesivo del hombro durante las siguientes dos semanas. Considerar el empleo de un cabestrillo para elbrazo. Administrar AINE, frio ylo fisioterapia, si es necesano. Considerar la conveniencia de una revisin al cabo de 2 semanasde una articulacin de pequeo tamao
PUNTOS CLAVE
Cdigo CPT 20600 - Infiltracin
o La articulacin acromioclavicular
es superficial. El depsito de corticosteroide en el tejido subcutneo puede dar lugar a atrofia e hipopigmentacin de la piel, Se evitar la formacin de ampollas subdrmicas en cualquier tipo de infiltracin de soluciones de corticosteroide.
i:'lfi.'ir
$',
La articulacin esternoclavicular (SC) representa un sitio poco frecuente de infiltracin en la consulta de atencin primaria. Puede resultar complicada debido al limitado espacio disponible. Se utlliza una aguja de pequeo calibre, ya que esta tcnica slo se realiza para inyectar una solucin de esteroide en el espacio articular.
Indicaciones
Esguince en la articulacin SC Subluxacin en la articulacin SC
di9o
CIE-9
Artritis de la articulacin
SC
Artrosis de la articulacin SC
848.41 739.61 716.91 715.91
Anatoma de inters: (Fig.6-1)

a a
Decbito supino sobre Ia mesa de exploracin.

Las manos del paciente estn recogidas sobre su abdomen. Esta postura favorece la estabilidad de Ia regin, de fbrma que los puntos anatmicos de referencia no se desplacen desde el momento que son sealados hasta el momento de la infiltracjn. Una vez identificados los puntos anatmicos de referencia, el paciente no debe mover el trax, hombro, o el brazo. El paciente debe mirar hacia arriba y hacia el lado contrario respecto al que va a ser tratado. Sirve para minimizar la posible ansiedad y la percepcin del dolor.
r
o
PUNTOS ANATMICOs DE REFERENCIA
Se identifica la articulacin AC. Palpar la clavcula siguiendo un trazado desde la posicin late-
ral a la medial. En la porcin medial de la clavcula, se aprecia una pequea depresin que
r
o
corresponde a la articulacin SC. Esta estructura puede mostrar sensibilidad en los casos arriba indicados. Resulta irtil desplazar el brazo ipsilateral (del mismo lado) con el fin de facilitar la identificacin de la articulacin SC. El punto de infiltracin se situa exactamente sobre la articulacin SC. Este punto se marca presionando con firmeza con la punta de un bolgrafo. La marca realizada representa el punto de
entrada de la aguja.
Clavicula
Manubrio del esternn
Cpsula articular
.'\
'it
1
Figura 6-1 Articulacin esternoclavicular. (Adaptado de Putz R, Pabst R, Sobotta Atlas of Human Anatomy, 13th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001r:j67)
ANESTESA
Conviene utilizar anestesia local cutnea mediante un vaporizador refrigerante tpico.
E\4ATffiRII" a a a a
a a
Jeringa de 3 ml
Aguja de calibre 25, de 3 cm de longitud

0,5 ml de lidocana al l% sin epinefrina 0,5 ml de solucin de esteroide (20 mg de acetnido de triamcinolona) Algodn con alcohol Algodn con Betadineo estril
a Gasas estriles a Vendaje adhesivo
THEN}CA
Preparar el punto de insercin limpiando con alcohol y Betadinets.

la
2. Conseguir una anestesia tpica adecuada utilizando un vaporizador refrigerante. 3. Utilizando una tcnica estril, introducir la aguja en el punto de insercin. Avanzar con
agu.a hasta
el interior de la articulacin (Fig. 6-2).

debe
4. La solucin inyectada
fluir uniformemente en el espacio articular. En caso de aprecrarse
cierta resistencia, se avarrzar o retroceder ligeramente la aguja antes de realizar un nuevo intento de infiltracin.
Captulo
Articulaciones esternoclavicular
Figura 6-2
rencta
Infiltracin de la articulacin esternoclavicular con los puntos anatmicos de refe-
6
7,
Desplazar la articulacin del hombro suavemente a 1o largo de toda su amplitud de movimiento. Ello favorece la distribucin del esteroide a lo largo de la articulacin SC. Volver a examinar el hombro transcurridos 5 minutos para confirmar que el paciente ya no siente dolor.
CL,!IDADOS POSTERIORES
o Evitar el movimiento excesivo del hombro durante las siguientes dos semanas. o Considerar el empleo de un cabestrillo para el brazo. o Adrninistrar AINE, fro y/o fisioterapia, si es necesano.
Considerar la conveniencia de una revisin al cabo de 2 semanas.

CPT: 20600
Cdigo
Infiltracin de una articulacin de pequeo tamao

PUNTOS CLAVE
La articulacin esternoclavicular es superficial. El depsito de corticosteroide en el tejido subcutneo puede dar lugar a atrofia e hipopigmentacin de la piel. Se evitar la formacin de ampollas subdrmicas en cualquier tipo de infiltracin de soluciones de corticosteroide.
.lt i i
La articulacin del codo representa un sitio poco frecuente de infiltracin y/o aspiracin. En las fracturas dela cabeza del radio se observa distensin de la articulacin del codo, debido al depsito de sangre en la cavidad articular. La aspiracin en estos casos alivia en gran medida el dolor. La artritis del codo suele deberse a procesos como la artritis reumatoide, la gota articular y la osteoartritis. Todos estos procesos patolgicos responden al tratamiento mediante infiltracin de corticosteroides.
Indicaciones
Dolor en el codo
Esguince en el codo
Cdigo CIE-9
729.5 841.9
7
Artritis de la articulacin del codo
t6.92

FOSIEIru DEt PACIFNTE
I I
o
Decbito supino sobre la mesa de exploracin.
El codo permanece ligeramente flexionado. El codo afectado puede apoyarse en un cojn realizado con una toalla enrollada y colocada debajo.
La mueca se coloca en rosicin neutral
pUf,TOS ANATMICOS AE RFEREf-Je[A
r
o
Se identifica una depresin situada inmediatamente proximal respecto a la cabeza del radio. Tambin puede identificarse mediante la palpacin de la porcin lateral dcl codo, mientras el paciente desplaza la mueca en supinacin y pronacin. Este punto se marca presionando con fftmeza con la punta de un bolgrafo. La marca realizada representa el punto de entrada de la aguja.
A$JEsTE5A
Se
utiliza anestesia local cutnea mediante un vaporizador refrigerante tpico.
taptulo 7
Articulacin del codo
Cndilo humeral (capitulum) Cabeza
del radio
Epicndilo lateral
Ligamento colateral radial
Figura 7-1 Artlculacin del codo del lado derecho. (Adaptado de Agur A, Lee MJ. Grant's Atlas of Anatomy, 1oth ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999:470)
MATERIAL
Jeringa de 3 ml Jeringa de l0 ml
+ Aguja
. r +
o
.
o o
para la aspiracin opcional de calibre 25, de 3 cm de longitud Aguja de calibre 20, de 3 cm de longinrd - para la aspiracin opcional I ml de lidocana al 1% sin epinefrina I ml de solucin de esteroide (40 mg de acetnido de triamcinolona) Algodn con alcohol Algodn con Betadineo Gasas cstriles Vendaje adhesivo estril Algodn limpio no estril absorbente
TCNICA
1. Preparar el punto de insercin limpiando con alcohol y
Betadine@.
2. Conseguir una anestesia tpica adecuada utilizando un vaporizador refrigerante. 3. Utilizando una tcnica estril, introducir la aguja en el punto de insercin.
4.
Ayanzar con la aguja hasta el interior de la articulacin. La punta de la aguja se sita entre el
cndilo lateral del hmero y la cabeza del radio (Fig' l-2)' 5. En la aspiracin, se extrae lquido utilizando una aguja de calibre 20 y 3 cm de longiutud, con la jeringa de 10 ml. 6. Si se va a proceder a inyectar corticosteroide tras la aspiracin, debe sostenerse firmemente la aguja para retirar la jeringa de 10 ml y, a continuacin, insertar la jeringa de 3 ml conteniendo la solucin de esteroide-lidocana.
Extremidad superior
FiguraT-2
Infiltracin de la articulacin del codo del brazo izquierdo
7. Cuando simplemente 8.
se va a inyectar la solucin de esteroide-lidocaina, se utiliza una aguja de calibre 25, de 3 cm de longitud con la jeringa de 3 ml. La solucin inyectada debe fluir uniformemente en el espacio articular. En caso de aprecrarse cierta resistencia, se avanzar o retroceder ligeramente la aguja antes de realizar un nuevo intento de infiltracin.

10. Desplazar la articulacin del codo suavemente a lo largo de toda su amplitud de movimiento. Ello favorece la distribucin del esteroide en todo el espacio articular. I 1. Volver a examinar el codo transcurridos 5 minutos para confirmar que el paciente ya no siente dolor.
CUIDADGS POSTERIORES
a a a a
Considerar el empleo de una codera de neopreno parala articulacin. Evitar el movimiento excesivo del codo durante las siguientes dos semanas. Administrar AINE, fro y/o fisioterapia, si es necesario. Considerar la conveniencia de una revisin al cabo de 2 semanas.
de una articulacin o bolsa arti-
Cdigo CPT 20605 - Artrocentesis, aspiracin y/o infiltracin

cular de tamao intermedio.
PUNTOS CLAVE
e El espacio articular
codo.
a a
a nivel de la cabeza del radio puede "abrirse" mediante la extensin del
Dada la estrechez del espacio articular del codo, deber utilizarse una aguja de calibre 20. Ante la sospecha de fractura del codo, no deben inyectarse soluciones de corticostetoide.
{, 'r,i;:
r.l
i.ri
La bolsa subcutnea olecraneana constituye un sitio relativamente frecuente de infiltracin y/o

aspiracin. La tcnica de aspiracin suele resultar sencilla, ya que la localizacin de la bolsa articular es evidente. La bolsa subcutnea olecraneana es susceptible de inflamacin, con derrame de lquido, cuando es sometida a reiteradas presiones o fricciones intensas. En los traumatismos agudos, el lquido es sanguinolento, mucoide, espeso y protenico, cuando se debe a lesiones repetidas, y purulento, cuando se debe a infecciones. Ante la sospecha de una bursitis infecciosa, nunca debern administrarse corticosteroides. Para aspirar grandes volrnenes de lquido, se utllizan agujas de calibre 18. En ocasiones, el clnico puede optar por inyectar corticosteroides, siempre que pueda excluirse la presencia de infeccin.
Indicaciones
Bursitis olecraneana
Cdigo CIE-9
126.33
Anatoma de inters: (Fig. 8-l)

POSICIOru DTL PACIENTE
r r
o
El codo pernlanece completamente flexionado. El paciente debe mirar hacia el lado contrario al del codo afectado. Ello minimiza la ansiedad del paciente y la percepcin del dolor.
PUNTOS ANATMCOs DE REFERENCIA
Se identifica el punto donde se aprecia mayor fluctuacin. Este punto se marca presionando con firmeza con la punta de un bolgrafo. La marca realizada representa cl punto de entrada de la aguja.
ANESTESIA
Se utiliza anestesia local cutnea mediante con un vaporizador refrigerante tpico.
Extremidad superior
Difisis humeral (cuerpo del hmero)
Bolsa subcutnea
olecraneana
Pabst
Figura 8-1 lmagen lateral de la articulacin del codo del brazo izquierdo. (ndaptado de putz R, R Sobotta Atlas of Human Anatomy, 13th ed. Philadelphia: Lippincott williams
&
wilkins, 2001:177)
MATERIAL
a
a
a a a a a
a
Jeringa de 20 ml Jeringa de 3 ml para la infiltracin opcional Aguja de calibre 18, de 4 cm de longitud Hemostato - para la infiltracin opcional tras la aspiracin I ml de lidocana al 1% sin epinefrina - para la infiltracin opcional I ml de solucin de esteroide (40 mg de acetnido de triamcinolona) para la infiltracin opcional Algodn con alcohol Algodn con Betadineo estril
a Gasas estriles a Vendaje adhesivo

a
Algodn limpio no estril absorbente
TCNICA
2. Conseguir una anestesia tpica adecuada utilizando un vaporizador refiigerante. 3' U|ilizando una tcnica estril, introducir la aguja en el punto de insercin. Avanzar con
1. Preparar el punto de insercin limpiando con alcohol y Betadine*.
4'
aguja hasta el centro de Ia bolsa articular. La aspitacin debe tealizarse con facilidad (Figs. 8-2 y 8-3). Pueden utilizarse varias jeringas cuando el volumen de lquido es considerable.
la
eapituio
g
Figura 8-2
Aspiracin de la bolsa articular olecraneana del brazo izquierdo
Si sc r,'a a proceclcr a inyectar corticosteroide tras la aspiracin. debe sostenerse firmer-nentc la a-eujade calible lSconelhen.rostato.pararetirarlajcrin-uadeglar.rvollLmeny,acontiur-racin. inscrtu la jeringa de 3 rl contenicndo la sohlcin de esteroide. 6. La solucin invcctadr debe fluir unjfbrnerlente en el espacio de la bolsa articular. En caso de apreciarsc cierta resistencia. se avanzar o retroceder ligeramente la agr-a antes de realtzar un nLre\o intento de infiltracin. 7 Aplicar un vendaje aclhesivo estril. se-uuido dc un vcndaje cor.npresivo elstico. 8 Volver a examinar el codo transcurridos 5 nrinutos para confinnar que el paciente ya no siente dolor.
Figura 8-3
Aspiracin hemorrgica en una bursitis olecraneana
r I I I
Evitar el movimiento excesivo del codo durante las siguientes dos semanas. Considerar la colocacin de una codera de neopreno o de un vendaje compresivo elstico. Administrar AINE, fro y/o fisioterapia, si es necesano. Considerar la conveniencia de una revisin al cabo de 2 semanas.
de una bolsa articular de tamao intermedio.
Cdigo CPT 20605 - Aspiracin y/o infiltracin

PUNTOS
Cuando la bursitis olecraneana es resultado de una infeccin o de un evento hemorrgico agudo, tras la aspiracin, nunca deber inyectarse una solucin de cofticosteroide. Las infiltraciones de corticosteroides se reservan exclusivamente oara las bursitis recurrentes.
t ill)$[,{li}
La epicondilitis lateral representa uno de las patologas ms frecuentes tratadas en las consultas de atencin primaria. Generalmente, se debe a lesiones por excesiva carga en el origen de los grupos musculares extensores y supinadores de la mueca. La infiltracin de corticosteroides para e7 tratamiento de la epicondilitis lateral es una tcnica que se utlliza con gran frecuencia. Se empean agujas de pequeo dimetro, ya que no se producen derrames de lquido.
lndicaciones
Epicondilitis lateral
Cdigo CIE-9
726.32

POSIEIN DEL PACIENTE
r r
El qodo permanece ligeramente flexionado.

La mueca se coloca en posicin entre neutral y ligeramente en pronacin.
PUNTOS A{ATMICOs DE REFERENCIA
r r
Se identifica el punto donde se aprecia mayor sensibilidad sobre el epicndilo lateral. Este punto se marca presionando con firmeza con la punta de un bolgrafo. La marca realizada representa el punto de entrada de la aguja.
ANESTESIA
Se
utiliza anestesia local cutnea mediante con un vaporizador refrigerante tpico.
MATERIAL
r Aguja de calibre 25, de 3 cm de longitud r I ml de lidocana al l% sin epinefrina r 1 ml de solucin de esteroide (40 mg de acetnido de triamcinolona) . Algodn con alcohol . Algodn con BetadineR I Gasas estriles
r Jeringa de 3 ml
Supinador largo (brachioradialis)
Primer radial (extensor carpi radialis longus)
Olcranon
Epicndilo lateral Extensor de los dedos Radial corto o segundo radial (extensor carpi radialis brevis)
Figura 9-1 Msculos laterales de la articulacin dei codo del brazo derecho. (Adaptado de Putz R,PabstR SobottaAtlasof HumanAnatomy, l3thed.Philadelphia: LippincottWilliams&Wilkins,2001:187)
a a
i[:':1,.i:i-
1. Preparar el punto de insercin limpiando con alcohol y BetadineR.
2. Conseguir una anestesia tpica adecuada utilizando un vaporizador refrigerante. 3. Utilizando una tcnica estril, introducir la aguja en e1 punto de insercin. Avanzar con la 4. 5.
aguja hasta el hueso del epicndilo lateral (Fig. 9-2). Retirar la aguja l-2 mm. Inyectar la solucin de esteroide uniformemente en esta rea. En caso de apreciarse cierla resistencia, se ayanzar o retroceder ligeramente la aguja antes de realizar un nuevo intento
de infiltracin.
6. Aplicar un vendaje adhesivo estril, seguido de un vendaje comptesivo elstico. 7. Volver a examinar el codo transcurridos 5 minutos para confirmar que el paciente ya no sie nte dolor.
tit-
*::.
*c":3
1; *r*T
*cf
5 las
Evitar que el paciente realice movimientos excesivos de extensin de la mueca durante

a a
siguientes dos semanas. Considerar la colocacin de una codera de neopreno o de un vendajc compresivo elstico. Considerar la colocacin de una mueouera oue limite el movimiento de extensin dc la
mueca.
a a
Administrar AINE, fro y/o fisioterapia, si es necesarto. Considerar la conveniencia de una revisin al cabo de 2 semanas.
CPT: 20551
Cdigo
lnfiltracin de un origen o insercin tendinosa.
il !
Epicondilitislateral
-'
,:
''.'''.-j
-t
:!i
higura
I?
Infiltracin en un caso de epicondilitis lateral del codo izquierdo
Figura 9-3
tado
PUNTOS CLAVE
El pinzamiento de las ramas del nervio radial a nivel del codo y el antebrazo produce un dolor similar al de la epicondilitis lateral. El sndrome del tunel radial est producido generalmente por el pinzamiento del nervio radial profundo a nivel de su entrada en el msculo supinador corto en la arcada de Frohse. En este caso, el dolor se locaTiza a 4 cm del epicndilo lateral en sentido distal. El tratamiento requiere, en ocasiones, la intervencin quirurgrea para
liberarlo.
La infiltracinpara el tratamiento de la epicondilitis lateral puede ser superficial, especialmente en las personas delgadas. El depsito de corticosteroides en los tejidos subcutneos puede dar lugar a una atrofia e hipopigmentacin de la piel. Este tipo de infiltraciones se caracterizan por el probable desarrollo de complicaciones. Debe procurarse evitar la formacin de una protuberancia subdrmica durante la infiltracin de soluciones de corlicosteroides.
Con el fin de evitar esta complicacin, se recomienda utllizar la siguiente tcnica. Tras la insercin de la aguja, se sostiene suavemente 1a piel a los dos lados del punto de insercin, tirando de ella hacia la jeringa. De este modo, se logra aumentar la distancia entre la piel y el punto real de infiltracin, disminuyendo el riesgo de atrofia e hipopigmentacin cutneas (Fig. e-3).
lx *{
*e
La epicondilitis medial representa una de las patologas que afectan a estructuras blandas ms frecuentes tratadas en las consultas de atencin primaria. Generalmente, se debe a lesiones por excesiva carga en el origen de los grupos musculares flexores y pronadores de la mueca. Se utilizan agujas de pequeo dimetro, ya que no se producen acmulos de lquido.
Indicaciones
Epicondilitis medial
Cdigo CIE-9
726.31
Anatonra de interE; (Fig. 10-1)

POSIEN DEL PACIENTH
r r
Decbito supino sobre Ia mesa de exploracin. Brazo colocado en 30 grados de abduccin y rotacin externa mxima. El codo afectado permanece flexionado 90 grados y la mueca en supinacin.
PUT\!TO5 AI\IATMICOs DE REFERE zuCIA
+ Se identifica
el punto donde se aprecia mayor sensibilidad sobre el epicndilo medial. Este punto se marca presionando con firmeza con la punta de un bolgrafo. La marca realizada representa el punto de entrada de la aguja.
Af*E5Tfl5.IA
Se
MATERIAL
+ 1 ml de lidocana al 1% sin epinefrina r I ml de solucin de esteroide (40 mg de acetnido . Algodn con alcohol r Alsodn con BetadineG
+ Jeringa de 3 ml o Aguja de calibre
25, de 3 cm de longitud
de triamcinolona)
Epicndilo
medial /
Nervio cubital
-"
]
Olcranon
Figura
10-1
lmagen medial del codo izquierdo. (Adaptado de Putz R, Pabst R. Sobotta Atlas of
Human Anatomy, 13th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001:241)
a
a a
Gasas estriles
Vendaje adhesivo estril Algodn limpio no estril absorbente
TECNICA
l.
Preparar el punto de insercin limpiando con alcohol y Betadinesr.
2. Conseguir una anestesia tpica adecuada utilizando un vaporizador refrigerante. 3. Utilizando una tcnica estril, introducir la aguja en el punto de insercin. Avanzar con la
aguja hasta el hueso del epicndilo medial (Fig. l0-2).
4. Retirar la aguja l-2 mm. 5. Inyectar la solucin de esteroide uniformemente en esta rea. En caso dc apreciarse cierta
resistencia, se avanzar o retroceder ligeramente la aguja antes de realizar un nuevo intento
de infiltracin.
6. Aplicar un vendaje adhesivo estril, seguido de un vendaje compresivo elstico. 7. Volver a examinar el codo transcurridos 5 minutos para confirmar que el pacicnte ya no
te dolor.
sien-
I I I I I
Evitar que el paciente realice movimientos excesivos de flexin y pronacin de la mue,ra

durante las siguientes dos semanas. Considerar la colocacin de una codera de neopreno o de un vendaje compresivo elstico. Considerar la colocacin de una muequera que limite el movimiento de flexin de la mueca. Administrar AINE, fro y/o fisioterapia, si es necesano. Considerar la conveniencia de una revisin al cabo de 2 semanas.
Captulo 10
Epicondilitis medial
Figura
10-2
Infiltracin en un caso de epicondilitis medial
Cdigo
CPT: 20551
lnfiltracin de un origen o insercin tendinosa.

PUNTOS CLAVE
El nervio cubital discurre en las proximidades del punto de infiltracin. Su recorrido se sita inmediatamente posterior y por debajo del epicndilo medial. En ocasiones, el anestsico local inyectado correctamente en esta localizacin puede afectar al nervio cubital. Debe advertirse al paciente que puede sentir cierta sensacin de adormecimiento en la porcin lateral de la mano, as como en los dedos anular y meique.
ig.
El sndrome del tnel cubital representa uno de los procesos menos frecuentes tratados en las consultas de atencin primaria. Se produce cuando el nervio cubital sufre un pinzamiento a nivel del tnel cubital posterior, hasta el epicndilo medial. El tratamiento suele consistir en medidas conservadoras, que incluyen el evitar los movimientos predisponentes reiterados, la colocacin nocturna de una codera y administracin de AINE. La infiltracrn de corticosteroides en el tnel cubital puede aliviar el dolor, aunque se procurar evitar lesionar drlrante esta tcnica el nervio cubital. En ocasiones, el tratamiento requiere la intervencin quirrgica, consistente en trasponer el nervio sobre el epicndilo medial.
Indicaciones
Sndrome del tnel cubital
Cdigo CIE-9
3s4.2
-&nat*nn
d* nter*s:
PA{ EruTg
(Fig.
ll-l)
*3#SBfr E*T1 DFE-
I : I
Decbito supino sobre la mesa de exploracin. Brazo colocado en 30 grados de abduccin y rotacin externa mxima. El codo afectado permanece flexionado 90 grados.
PUruT*S "Arr}AT*lv'l Efl# S

a a
*t
ffi
ilFtrREf$e.&
I I
Identificar y marcar el epicndilo medial del hmero. Identificar y marcar el trayecto del nervio cubital a nivel del surco cubital posterior hasta el epicndilo medial. Marcar el punto donde se aprecia mayor sensibilidad sobre el nervio cubital. Suele situarse inmediatamente por detrs del epicndilo medial. Este punto se marca presionando con firmeza con la punta de un bolgrafo. La marca realtzada representa el punto de entrada de la aguja.
&ruf 5TfrSsA
Se
Epicndilo medial Nervo cubital
Olcranon
Cubital anterior
(flexor carpi ulnaris)
Figura 11-1 '= lmagen posteror del codo derecho. (Adaptado de Agur A. Lee MJ. Grant's Atlas of Anatomy, 10th ed.
Philadelphia; Lippincott Williams & Wilkins,
1999:464)
MATERIAL
.
o
Jeringa de 3 ml
e Aguja de calibre 25, de 4 cm de longitud o I ml de lidocana al l% sin epinefrina

1
ml de solucin de esteroide (40 mg de acetnido de triamcinolona)

con alcohol
o Algodn con Betadinee o Gasas estriles o Vendaje adhesivo estril
o Algodn
TCNICA
l.
2.
Preparar el punto de insercin limpiando con alcohol y Betadine@Conseguir una anestesia tpica adecuada utilizando un vaporizador refrigerante.
Figura
11-2
lnfiltracin en un caso de tnel cubital de la extremidad derecha
3. Utilizando 4. 5. 6.
una tcnica estril, introducir la aguja en el punto de insercin. Ayanzar lentamente la aguja a lo largo y en paralelo respecto al nervio cubital (Fig. 1 1-2). Ante cualquier signo de dolor, parestesia o adormecimiento locai, retirar la aguja ligeramente y corregir la direccin de la misma modificando algunos grados el ngulo de su trayectoria. Cuando la aguja se site en paralelo con el nervio cubital, depositar lentamente la soh-rcin de esteroide de forma rpida (bolus) en las proximidades de esta estructura. Inyectar la solucin de esteroide uniformemente en esta rea. En caso de apreciarse cierta resistencia, se avanzar o retroceder ligeramente la aguja antes de realizar un nuevo intento
de infiltracin.
7. Aplicar un vendaje adhesivo estril. 8. Volver a exarninar el codo transcurridos
5 minutos para confirmar que el paciente ya no siente dolor, y comprobar si existe adormecimiento en la zona de distribucin correspondiente al nervio cubital, debido al anestsico local.
{!.iimffi
a a
a a
g3#sTf R!*fr 5
Evitar que el paciente se lesione adicionalmente. Recomendar al paciente que utilice durante la noche una codera que mantenga la articulacin en extensin. con el fin de evitar la flexin excesiva del codo. AdministrarAINE, fro y/o fisioterapia, si es necesano. Considerar la conveniencia de una revisin al cabo de 2 senranas.
de otro nervio perifrico o sus
Cdigo CPT: 64450 - Infiltracin, bloqueo nervioso, tratamiento

ramas.
El sndrome del tnel carpiano representa uno de los procesos ms frecuentes tratados en las consultas de atencin primaria. Se trata de una lesin por compresin del nervio mediano mientras
atraviesa el tnel carpiano situado en la mueca. Suele ser consecuencia del exceso de movimientos repetitivos de prensin de la mano, o por compresin de origen diverso de las estructuras contenidas en el tnel carpiano. Entre los factores predisponentes se incluyen lesiones, gestacin, diabetes, hipotiroidismo, artritis reumatoide y amiloidosis. La infiltracin de corticosteroides es uno de los tratamientos ms eficaces en este sndrome y, alavez, menos utilizado por los mdicos de
atencin primaria. La tcnica conereta de infiltracin descrita en este texto fue ideada por Dammers, Veering y Vermeulan ( I 999). Pueden utilizarse otros abordajes, aunque carecen de suficientes estudios publicados que demuestren su eficacia y seguridad, lo que no ocurre con esta tcnica. El ensayo al que nos referimos es un estudio aleatorio, doble ciego, con grupo placebo control. Tras la aplicacin de una nica infiltracin de 40 mg de metil-prednisolona, se observ en los pacientes una mejora delll% al cabo de un mes. Su eficacia permaneci en el 50% de los pacientes al cabo de un ao, con respecto alTo/o dcl grupo control. La segunda infiltracin dio lugar a una mejora adicional. En este estudio no se describi ninsn efecto adverso consecuencia del tratamiento.
lndicaciones
Sndrome del tnel carpiano
Cdigo CIE-9
3
54.0
Anatoma de inters: (Fig. 12-1, Fig.l2-2)

PO5ICION DEL PACIENTE
r r r
Decbito supino sobre la mesa de exploracin. Codo ligeramente flexionado con la mueca en supinacin.
A continuacin, la mueca se coloca en una postura de ligera hiperextensin, mediante la colocacin de algodones absorbentes o toallas por debajo de la mueca en supinacin.
PUNTOS ANATMICOS DE REFERENCIA
Identificar y marcar el pliegue palmar distal tal como se muestra (Fig. l2-3).
ldentificar y marea el trayecto de los tendones del palmar menor (palmaris longus) y el palmar mayor (flexor carpi radialis).
Extremidad superior
Nervo medano Tendn del oalmar menor Tendn del palmar mayor (flexor carpi radialis)
Figura
derecha
12-1 Seccin de la mueca a nivel de la articulacin

R,
radiocubital distal. (ndaptado de Putz

Wilkins, 2001:255)
Pabst R. Sobota Atlas of Human Anatomy, 13th ed. Philadelphia: Lippincott Williams &
Radio
Palmar mayor (flexor carpi radialis)
Nervio mediano
Flexor comn superficial de los dedos Palmar menor (palmaris longus)
Aderia radial
Figura
12-2
Mueca derecha, cara volar. (Adaptado de Agur A, Lee MJ. Grant's Atlas of Anatomy,
1Oth ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999:481)
Captulo 12
Sndrome deltnel carpiano
tl l' I/.
'
i'
Figura
12-3
Anatoma superficial en un caso de tnel carpiano en la mueca derecha
Marcar un punto a 4 crn del pliegue palmar distal en sentido distal y situado entre los tendones. Este punto se marca presionando con firmeza con la punta de un bolgrafo. La marca realizada representa el punto de entrada de la aguja.
ArufiSTE5EA
Se
F,4ATf;RIAL
r
o o
Jcringa de 3 ml
r I ml de lidocana al l% sin epinefiina o I ml de solucin de esteroide (40 rng de acetnido de triamcinolona)

Algodn con alcohol Algodn con Betadinco
Gasas estriles Vendaje adhesivo estril
.
o
. .
TFC'{iCA
l.
Preparar el punto de insercin limpiando con alcohol y Betadineo.
2. Conseguil'una anestesia tpica adecuada utilizando un vaporizador refrigerante. 3. Utilizando una tcnica estril, introducir la aguja en el punto de insercin. Avanzar lentamente la aguja hacia la mueca siguiendo un ngulo de introduccin muy agudo (10-20 grados respecto al antebrazo), tnanteniendo la aguja entre los tendones del palmar menor y el palmar mayor (Fig, 12-4).
Extremidad superior
Fiqura
12-4
Infiltracin en un caso de tnel carpiano en la mueca derecha
4. Ante cualquier signo
de doloq parestesia o adormecimiento local, retirar la aguja ligeramente de esteroide de
y corregir la direccin de la aguja modificando algunos grados el ngulo de su trayectoria,
5. Una vez introducida la aguja completamente, depositar lentamente la solucin
forma rpida (bolus) en las proximidades del nervio mediano. 6. Inyectar la solucin de esteroide uniformemente en esta rea. En caso de apreciarse cierta resistencia, se avanzar o retroceder ligeramente la aguja antes de realizar un nuevo intento
de infiltracin.
7. Aplicar un vendaje adhesivo estril. 8. Volver a examinar el codo transcurridos
5 minutos para confirmar qne el paciente ya no sicnte dolor, y comprobar si existe adormecimiento en la zona de distribucin correspondiente al nervio cubital. debido ai anestsico local.
a''-'.
, t. :-. ,i i- :
a a
a a
Evitar que el paciente se lesione adicionalmente. Recomendar al paciente que utilice durante la noche una muequera especial para el tnel carpiano que evite la flexin y extensin de la mueca. Administrar AINE, fro y/o fisioterapia, si es necesano. Considerar la conveniencia de una revisin al cabo de 2 sernanas.
Cdigo CPT:20526 Infiltracin del tunel carpiano
tulo
l2 .
Sndrome deltnel carpiano
PT.NTOS CLAVE
a a
Este abordaje es fcil de practicar y apenas implica efectos adversos. Las infiltraciones de esteroides en el tunel carpiano pueden lesionar el nervio mediano.
't Advertir al paciente que es posible que la aguja contacte con el nervio mediano al practicar esta tcnica. Se pedir al paciente que indique cualquier sensacin dolorosa o de tipo descarga elctrica que pueda apreciar, Si ocurre, se retirar unos milmetros la aguja, antes de continuar el avance de la misma, desviando su trayecto ligeramente en sentido medial o lateral. Dado que la infiltracin se aplica imediatamente proximal respecto al tunel carpiano, no existe riesgo de atravesar accidentalmente con la aguja la vaina tendinosa (retinaculum) de los flexores.
$]ii ij i{:l
La infiltracin de la articulacin de la mueca representa uno de las patologas menos frecuentes

tratadas en las consultas de atencin primaria. El dolor y derrame a nivel de esta articulacin puede deberse a traumatismos, osteoartritis, infecciones o trastorlos inflamatorios, como la artritrs reumatoide. En ocasiones, puede ser preciso extraer una pequea cantidad de lquido sinovial. Cuando no es necesario extraer lquido, se utiliza una aguja de pequeo dimetro para inyectar corlicoste-
roide.
Indicaciones
Dolor en la mueca
Esguince en la mueca Artritis de la mueca Artrosis de la mueca
Cdigo CIE-9
719.43
842.00
'716.91
115.94
&nntcrn* dc Bnter*s: (Fig. l3-l)

P*settd sF- Pee!rdTF
o o
Decbito supino sobre la mesa de exploracin. Codo ligeramente flexionado con posicin neutral de la mueca en pronacin.
PI.!f:"#S AruATME*5 NE RFFFfiTruEIA
I I
Identificar el punto de mayor sensibilidad y/o derrame localizado sobre la porc:in dorsal de la articulacin de la mueca. E,ste punto se marca presionando con firmeza con la punta de un bolgrafo. La marca realizada representa el punto de entrada de la aguja.
AruESTESIA
Se
IUATERIAL
a a a
para aspiracin opcional Aguja de calibre 25, de 3 cm de longitud
Jeringa de 3 ml Jeringa de 10 ml
eaptulo 13
Articulacin de la mueca
Metacarpiano
Articulacin carpomeiacarpiana del dedo pulgar
Disco articular
Articulacin carporradial
Articulacin radiocubital distal
Atlas of Anatomy, 'l0th
Figura
13-1
Mueca derecha en posicin de supinacin. (Adaptado de Agur A, Lee MJ. Grants
ed
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999:510)
i . r r r .
+ Aguja de calibre 20, dc 3 cm de longitud - para aspiracin opcional o Hemostato para infiltracin opcional tras aspiracin r 0,5 ml de lidocana al l% sin epinefrina
0,5 ml de solucin de esteroide (20 mg de acetnido de triamcinolona)
Algodn con alcohol Algodn con Betadinea

Gasas estriles
TE{FgCA
l.
Prcparar el punto dc insercin limpiando con alcohol y Betadines.
2. Conseguir una anestesiafpica adecuada utilizando un vaporizador refrigerante. 3. Utilizandounatcnicaestril,introducirlaagulaenelpuntodeinsercin. Avanzar laaguja
21.
5.
descendiendo hasta la articulacin (Fig. 13-2). En caso de realizar aspiracin, extraer el lquido utilizando una aguja de calibre 20, de 3 cm de longitud" con una jeringa de 10 ml y, a continuacin, inyectar utilizando la misma jeringa. En caso de infiltracin exclnsivamente, se uiliza una aguja de calibre 25, de 3 cm de longi-
tud con jeringa de 3 ml. 6. Cuando se realiza una infiltracin tras la aspiracin,
se sostiene la aguja con el hemostato, se retira 1a jeringa de mayor tamao y, a continuacin, se acopla la jeringa de 3 ml que contiene la solucin de corticosteroide. 7. Inyectar la solucin de esteroide uniformemente en esta rea. En caso de apreciarse cierta resistencia, se avanzar o retroceder ligeramente la aguja antes de realtzar un nuevo intento de infiltracin.
z"
s-
Figura
13-2
infiltracin en la cara dorsal de la mueca derecha
suavemente el arco completo de movimiento. De este modo, el movimiento ayuda a distribuir la solucin inyectada a travs de todo el espacio articular. 10. Volver a examinar el codo transcurridos 5 minutos para confirmar que el paciente ya no siente dolor.
8. Aplicar un vendaje adhesivo estril. 9. Desplazar la mueca del paciente describiendo
CUIFAFs P*sTERI*RE5
a a
Considerar la utilizacin de una muequera. Evitar que el paciente utilice excesivamente esta articulacin durante las siguicntcs dos
semanas.
a a
Administrar AINE, frio ylo fisioterapia, si es necesarro. Considerar la conveniencia de una revisin al cabo de 2 semanas.
Cdigo CPT 20605 Artrocentesis, aspiracin y/o infiltracin

cular de tamao intermedio.
PUI{T5 CLAVT
Dentro del complejo formado por la articulacin del carpo, existen numerosos septos que
crean mltiples compartimentos dentro de la articulacin. La administracin correcta de la solucin de corticosteroide exige precisin y puede requerir mltiples infiltraciones en una misma sesin. Se trabajar sobre la porcin dorsal de la mueca. La porcin volar contiene la arteria radial, el nervio mediano y la arteria cubital. Estas estructuras deben evitarse. Cuando se llevan a cabo varias infiltraciones, no debe administrarse en total ms de 1 ml de solucin de esteroide (40 mg de acetnido de triamcinolona) por sesin.
i. ;,1ii rrir
La infiltracin de corticostcroide para el tratamiento de la tenosinovitis de De Quervain representa uno de los procedimientos ms frecuentes realizados en las consultas de atencin primaria. Se trata cle una tenosinovitis estenosante de la porcin radial de la mueca. Los tendones del extensor corto y abductor largo del pulgar discurren paralelos entre s y comparten una vaina tendinosa comn. Este proceso patolgico suele estar producido por los movimientos excesivos que implican extensiones y abducciones repetidas del pulgar. No obstante, puede existir un proceso inflamatorio subyacente.
Indicaciones
Tnosinovitis de De Quervain
Cdigo CIE-9
72',7.04
Anatoma de inters: (Fig. la-l)

r r
Decbito supino sobre la mesa de exploracin, La mueca y la mano afectadas se mantienen en posicin neutral. El pulgar se coloca dirigido hacia arriba en posicin neutral entre las posturas de supinacin y pronacin.
PUNTOS ANATOMICOS DE REFERFE$CIA
o o
Identificar los puntos sensibles localizados en la vaina tendinosa que contiene los tendones del abcluctor largo y el extensor corto del pulgar. El punto de infiltracin se localiza directamente
entre ambos tendones. Este punto se marca presionando con firmeza con Ia punta de un bolgrafo. La marca realizada representa el punto de entrada de la aguja.
ANESTESIA
Se utiliza anestesia local cutnea mediante un vaporizador refrigerante tpico.
Extensor corto del dedo pulgar
Abductor largo del dedo pulgar
Extensor largo del dedo pulgar
Hueso escafoides
Apfisis estiloides
Arteria radial
Figura
14-'l
Anatoma de la mano derecha. (Adaptado
de Agur A, Lee MJ. Grant's Atlas of Anatomy,
1Oth ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999:503)
MATERIAL
I I
o
Jeringa de 3 ml
. .
e
I I .
Aguja de calibre 25, de 3 cm de longitud 0,5 ml de lidocana al I % sin epinefrina 0,5 ml de solucin de esteroide (20 mg de acetnido de triamcinolona) Algodn con alcoho, Algodn con BetadineR
Gasas estriles
TECNICA
l.
2.
Preparar el punto de insercin limpiando con alcohol y Betadine@. Conseguir una anestesia tpica adecuada utilizando un vaporizador refrigerante.
Captuo tr4
Tenosinovitis de De Quervain
Figura
14-2
Puntos anatmicos de referencia para la infiltracin en la tenosinovitis de De
Quervain
de insercin. Avanzar lentamente y con cuidado la aguja entre ambos tendones (Fig. 1a- 2). .1. lnyectar lenta y uniformemente la solucin de esteroide en la vaina tendinosa. Debe observarse un pequeo abultamiento con forma de salchicha en la vaina tendinosa. 5. Aplicar un vendaje adhesivo estril. 6. Volver a examinar la mano y la mueca transcurridos 5 minutos para confirmar que el paciente ya no siente dolor.
3. Utilizando una tcnica estril, introducir la aguja en el punto
fi*** F*gTs*t*Fa5
Evitar que el paciente flexione o realice una pronacin excesiva de la mueca durante las
a
siguientes dos semanas, mediante la colocacin de una espica o frula mueca-pulgar. Administrar AINE, fro y/o fisioterapia, si es necesano. Considerar la conveniencia de una revisin al cabo de 2 semanas.
CPT: 20550
Cdigo
Infiltracin de una nica vaina tendinosa

FUI'+?*5 LA.,Jil
La infiltracin de corticosteroides en la tendosinovitis de De Quervain es superficial, especialmente en las personas delgadas.

subcutneos puede dar lugar a una atrofia e hipopigrnentacin de la piel. La infiltracin de De Quervain se caracteriza por la probabilidad de desarrollar esta complicacin. Evitar la formacin de una ampolla subdrmica en toda infiltracin de soluciones de corticosteroides.
El depsito de corticosteroides en los tejidos
i,
: :: r
:r li .] il :
;.
La aspiracin de lquido y posible infiltracin de corticosteroide en un ganglin o quiste ganglionarlocalizado en la mueca representa uno de los procedimientos ms frecuentes realizaclos eu las consultas de atencin primaria. Se trata de quistes de paredes delgadas que contienen un lquido claro y mucilaginoso. Se originan a partir de la articulacin de la mueca o de una vaina tendinosa. Una de las localizaciones ms frecuentes es a lo largo del radial corfo (extensor carpi radialis brevis) a su paso sobre la parte dorsal de la articulacin de la mueca. Aunque se observan generalmente a nivel de la mueca, los quistes ganglionares pueden localizarse tambin cn el pie,
Indicaciones
Quiste ganglionar articular Quiste ganglionar en vaina tendinosa Quiste ganglionar, inespecfico
POSIEIGR{ DEI. PACIENTE
Cdigo CIE-9
727.41 727,42 727.43
I
o

Cuando el paciente presenta un quiste gangiionar sobre la superficie dorsal de la mueca, debe mantenerse la misma en posicin de pronacin y ligeramente flexionada. Cuando el quiste se situa en la superficie volar, se coloca la mueca en supinacin y ligeramente extendida.
PLr\T05 ANATOMICOS DF REFRENCIA
I I
o El punto
Identificar la estructura fluctuante del quiste sobre la ntueca. de infiltracin se localiza directamente sobre el quiste.
Este punto se marca presionando con firmeza con la punta de un bolgrafo. La marca realizada representa el punto de entrada de la aguja.
ANESTESIA
Se
MATERIAL
a a a a
Jeringa de 20 ml Jennga de 3 ml - para la infiltracin opcional Aguja de calibre 18, de 3 cm de longitud Hemostato -para la infiltracin opcional tras la aspiracin
Captulo 15
Quiste ganglionar
a
a
0,25 ml de lidocana al I % sin epinefrina para la infiltracin opcional 0,25 ml de solucin de esteroide (10 mg de acetnido de triamcinolona) para la infiltracin opcional
a
a
Algodn con alcohol Algodn con Betadinee

Gasas estriles de 5 x 5 cm absorbente
a Vendaj e adhesivo estril a Algodn limpio no estril
TECNCA
l.
2. 3, Utilizando una tcnica estril, introducir la aguja en el punto de insercin. Avanzar rpidamente pero con cuidado la aguja hasta penetrar en el quiste (Fig, 15-l).
Preparar cl punto de insercin limpiando con alcohol y Betadine@. Conseguir una anestesia tpica adecuada utilizando un vaporizador refrigerante.
4. Succionar con laleringa para extraer una pequea cantidad del lquido claro (Fig. l5-2). 5. Extraer la aguja. 6. Con la mano protegida por guantes, presionar con los dedos firmemente sobre los tejidos
7.
que rodean el quiste puncionado. Limpiar el lquido vertido al exterior con gasas estriles (Fig. 1s-3) Cuando se desea inyectar corticoide tras la aspiracin, no se extrae la aguja. Se sostiene la aguja de calibre 18 con el hemostato, se retira la jeringa de mayor tamao y, a continuacin, se acopla la jeringa de 3 ml conteniendo la solucin de esteroide. En este caso, no debe presionarse posteriormente alrededor del quiste para extraer lquido. Inyectar lenta y uniformemente la solucin de esteroide en el quiste ganglionar. Aplicar un vendaje adhesivo estril.
8. 9,
Figura
15-1
Aspiracin en un caso de un quiste ganglionar en la cara dorsal de la mueca
izquierda
Extremidad superior
Figura
15-2
Quistes ganglionares mltiples
o o
Considerar la inmovilizacin de la mueca con una frula durante dos semanas. Considerar la conveniencia de una revisin al cabo de 2 semanas
CPT:
Cdigo
20550 Infiltracin
de un quiste ganglionar.
E,l CPT@ 2005 incluye pautas especificas pafa los casos de rrrltiples quistes gangliolrarcs, cotr aspiracin/infiltracin. Se utilizara el cdigo 20612 con el apndice 59.
Figura
15-3
Expulsin mediante presin del contenido de un quiste ganglionar en el pie
PUNTOS
Deben extremarse las precauciones en caso de que el quiste ganglionar se encuentre locali zado sobre la cara volar de la mueca. Suele afecta al rea ms prxima al nervio radial. Si se punciona accidentalmente esta arteia con una aguja de calibre 18, las consecuencias pueden ser desastrosas. El tratamiento inicial de un quiste ganglionar sintomtico tan slo suele requerir la aspiracin del lquido contenido, seguido de la presin manual para extraer el contenido restante. El tratamiento de los quistes recurrentes puede requerir la infiltracin de una pequea cantidad de corticosteroide. A pesar de utilizarse una tcnica eficaz, los quistes ganglionares recurren frecuentemente, por 1o que, en ocasiones, es preciso la remisin del paciente al servicio de ciruga para su trata-
miento definitivo.
lx il,{s
La articulacin carpometacarpiana (CMC) del dedo pulgar representa una de las patologas relativamente frecuentes tratadas en las consultas de atencin orimaria. Esta articulacin es TalocaIizacin ms frecuente de la osteoartritis de la mano. Se utiliza una aguja de pequeo calibre, ya quc exclusivamente se van a inyectar corticosteroides en esta localizacin. Nunca se van a realtzar aspiraciones en la articulacin CMC.
Indicaciones pulgar Artritis en la articulacin CMC del dedo pulgar Artrosis de la articulacin CMC del dedo oulsar
Dolor en la articulacin CMC del dedo
Cdigo CIE-9
119.44
716.94 715.91
As'atorna de !nters: (Fie. l6-1)
p*stetr'i DEt
a a
PAet EtdTH
Decbito supino sobre la mesa de exploracin. La mueca y la mano de la extremidad afectada se mantienen en posicin neutral entre los movimientos de suoinacin v oronacin.
PilJFdTSS TATSfu4lEOs DE RHFEft f{CEA
Identificar la articulacin CMC mediante palpacin del hueso rnetacarpiano del dedo pulgar en sentido desde la zona distal hacia la proximal. En la porcin proximal del primer metacarpiano se aprecia sensibilidad cuando el mdico pasa su dedo sobre este punto y, despus, alcanza la afiiculacin CMC. Esta articulacin se localiza entre el hueso primer metacarpiano y el hueso trapecio. El paciente siente dolor en este punto. El punto de infiltracin se localiza exactamente sobre la articulacin CMC. Este punto se marca presionando con firmeza con la punta de un bolgrafo. La marca reahzada representa el punto de entrada de la aguja.
Aru5TEg;A
Se
Captulo 16
Articulacin carpometacarpiana del primer dedo
Apfisis estiloides del radio

Escafoides Trapecio
Articulacin carpometacarpiana
del dedo pulgar Metacarpiano del primer dedo
Articulacin metacarpofaln gica del dedo pulgar

Falange proximal
Falange distal
Articulacin MCF del dedo

I
Falange proximal
Figura 16-1 Mueca derecha en posicin de pronacin. (Adaptado de Putz R, Pabst R.

Sobotta Atlas
Falange media
of
Human Anatomy,
13th ed. Philadelphia: Lippincott

Williams & Wilkins, 2001:180)
Falange distal
MATERIAL
r
o +
Jeringa de 3 ml

0,5 ml de lidocana al 1% sin epinefrina 0,5 ml de solucin de esteroide (20 mg de acetnido de triamcinolona) Algodn con alcohol Algodn con Betadine@
Gasas estriles
| .
o o
r
o
TCNICA
Betadine@.
2. Conseguir una anestesia tpica adecuada utilizando un vaporizador refrigerante. 3. Utilizando una tcnica estril, introducir la aguja en el punto de insercin. Avanzat la aguja
descendiendo hasta la articulacin (Fig. l6-2).
4. Inyectar la solucin de esteroide uniformemente en esta rea. En caso de apreciarse cierta

resistencia, se avanzar o retroceder ligeramente la aguja antes de rcalizar un nuevo intento
de infiltracin. Aplicar 5. un vendaje adhesivo estril.
\
Figura
15-2
Mano izquierda. infiltracin en la articulacin carpometacarpiana del primer dedo
6. Desplazar
el dedo pulgar del paciente describiendo suavemente el arco completo de movimiento. De este modo, el movimiento ayuda a distribuir la solucin inyectada a travs de todo el espacio articular. Volver a examinar la articulacin CMC transcurridos 5 minutos para confirmar que el paciente ya no siente dolor.
CUIDADO5 POSTERIORES
o o
Evitar que el paciente utilice excesivamente esta articulacin durante las siguientes dos semanas.
I
o
Considerar la utilizacin de una espica o frula para el dedo pulgar. Administrar AINE, fro y/o fisioterapia, si es necesano. Considerar la conveniencia de una revisin al cabo de 2 semanas.
CPT: 20600
Cdigo
Infiltracin de una articulacin de pequeo tamao.

PUNTOS CLAVE
o La aplicacin
de traccin sobre el dedo pulgar en sentido distal, tal como se observa en la Figura 16-2, favorcce la apertura de la articulacin para acomodar la entrada de la aguja.
il*riu
Las articulaciones metacarpofalngicas (MCF) de la mano representan localizaciones muy poco frecuentes de infiltracin en las consultas de atencin primaria. Las articulaciones MCF pueden presentar inflamacin debida a osteoatritis o artrotis de tipo inflamatorio o de tipo sptico. Se uti-
lizauna aguja
de pequeo calibre, ya que exclusivamente se van a inyectar corticosteroides en esta
localizacin. Nunca se van a realtzar aspiraciones de derrames en la articulacin CMC en ausencia de infeccin.
Indicaciones
Dolor en la articulacin MCF
Esguince de la articulacin MCF
Cdigo CIE-9
719.14
842.12
Artritis en la articulacin MCF

Artrosis de la articulacin MCF
PGSICru DEL PACEF\ITE
a a
716.94
7
t5.94
Decbito supino sobre la mesa de exploracin. La mueca y la mano de la extremidad afectada se mantienen en posicin neutral con la mueca en pronacin. Se pedir al paciente que mantenga el puo abrerto.
FUNTGS F{fATOMleS DE REFERENCIA
r r
+ El punto
Identificar la articulacin MCF afectada. de infiltracin se localiza exactamente sobre la articulacin MCF.
El punto de entrada se localiza irunediatamente radial o cubital con respecto al tendn del extensor. Este punto se marca presionando con ftrmeza con la punta de un boligrafo. La marca realizada representa el punto de entrada de la aguja.
ANFSTESIA
MATERIAL
a a a a
Jeringa de 3 ml
Aguja de calibre 25, de 3 cm de longitud 0,5 ml de lidocana al l% sin epinefrina 0,5 ml de solucin de esteroide (20 mg de acetnido de triamcinolona)
a a a a a
Algodn con alcohol Algodn con Betadine.

Gasas estriles
TECFJICA
l.
Preparar el punto de insercin limpiando con alcohol y Betadine.
2. Conseguir una anestesia tpica adecuada utilizando un vaporizador refrigerantc. 3. Utilizando una tcnica estril, introducir la aguja en el punto de insercin. Avanzar la aguja descendiendo hasta la articulacin (Fig. l7-l). 4. Inyectar la solucin de esteroide uniformemente en esta rea. En caso de apreciarse cierta
resistencia, se avanzar o retroceder ligeramente la aguja antes de realizar un nuevo intento
de infiltracin.
5. Aplicar un vendaje adhesivo estril. 6. Desplazar la articulacin MCF del dedo del paciente describiendo
suavemente el arco com-
pleto de movimiento. De este modo, el movimiento ayuda a distribuir la solucin inyectada a travs de todo el espacio articular. 7. Volver a exaurinar la articulacin MCF transcurridos 5 minutos para confirmar que el paciente ya no siente dolor.
CUIDADGS PCISTFRIGRES Evitar que el paciente utilice excesivamente esta articulacin y toda la mano durante las siguientes dos semanas.
a a
a
Considerar la utilizacin de una frula volar parala mueca.
AdministrarAINE, fro y/o fisioterapia, si
es necesano.
Considerar la conveniencia de una revisin ai cabo de 2 semanas.
Figura 17-1
Infiltracin de la articulacin metacarpofalnoica
Cdigo
r
:
,
=:-
20600
Infiltracin de una articulacin de pequeo tamao.
pulos
: o La articulacin MCF se aborda dorsalmente, pero
debe evitarse la insercin de la aguja atravesando el tendn extensor. nvitur la formacin de una ampolla subdrmica durante la infiltracin. Ello indica depsito de la solucin de corticosteroide, lo que puede causar atrofia e hipopigmentcin de la piel.
il.*.{
Dedo en resorte o en gatillo es el trmino utilizado para definir la tendinosis de los tendones flexores de los dedos de la mano. La tendinopata con formacin nodular se produce generalmcntc
como resultado de lesiones compresivas reiteradas. Es ms frecuente en pacientes con diabetes y artritis reumatoide. En este trastorno se produce la formacin de un ndulo en el trayecto del tendn flexor sobre la cabeza del hueso metacarpiano o, con menos frecuencia, en la articulacin carpometacarpiana del dedo pulgar. Durante la flexin del dedo, el ndulo se desplaza sobre el borde proximal de la polea A1 de la vaina tendinosa, quedando atrapado. Aunque se trata de un procedimiento poco frecuente para los mdicos de atencin primaria, las infiltraciones discretas de corticosteroide representan una opcin de tratamiento eficaz y no quirurgica de esta lesin.
lndicaciones
Dedo en resorte
Cdigo CIE-9
727.03
PSICru DEL PACIE'JTT
I I I
Decbito supino sobre la mesa de exploracin. La mueca y la mano de la extremidad afectada se mantienen en posicin neutral. La mueca se coloca en postura de mxima supinacin.
P* I\iTO5 ATdATfu5EC5 MF REFREruCIA
o Identificar el ndulo doloroso
localizado en el tendn flexor del dedo v su vaina. Dcbc cncon-
I I
trarse en el pliegue palmar distal. El punto de infiltracin se localiza inmediatamente distal respecto al ndulo. E,ste punto se marca presionando con firmeza con la punta de un bolgrafo. La marca realizada representa el punto de entrada de la aguja.
Afl5TF58A
Se
MATERIA[a a a a
Jeringa de 3 ml

0,5 ml de lidocana al 1% sin epinefrina 0,5 ml de solucin de esteroide (20 mg de acetnido de triamcinolona\
Captnlo 18
Dedo en resorte
en un caso de dedo
gatillo
FiguralS-1
Infiltracin
en
a a
Algodn con alcohoi Algodn con Betadines'
Gasas estriies ,' Vendaje adhesivo estril

a
Algodn lirnpio no estril absorbente
Trflf,\lt{A
Preparar el punto de insercin limpiando con alcohol y Betadine@.
2. Conseguir Llna anestesia tpica adecuada utilizando un vaporizador refrigerante. 3. Utilizando una tcnica estril, introducir la aguja en el punto de insercin. Avanzar la aguja
4. 5. 6.
con un ngulo de 45 grados. Dirigir la aguja lentamente y con cuidado desde la parte distal en sentido proximal (Fig. 1B-1). Inyectar lentamente 1a solucin de esteroide alrededor del ndulo dentro de la vaina tendinosa. Se observar un pequeo abultamiento en forma de salchicha en la rlisma. Aplicar un vendaje adhesivo estril. Volver a cxaminar la mano transcurridos 5 rinutos para confirrnar que el paciente ya no siente dolor.
CUEDAffi#s PsTXRI#ffif;5
r r
Evitar qtte el paciente utilice excesivamente la mano realizando movimientos prensiles durante las siguientes dos scmanas. Administrar AINE, fro y/o fisioterapia, si es necesario. Considerar la convcniencia de una revisin al cabo de 2 semanas.
CPT: 20550
Cdigo
lnfiltracin de una nica vaina tendinosa.

PUNT*S {IAVE
El abordaje del ndulo del tendn flexor puede realizarse en sentido distal o proximal. Sin embargo, resulta ms sencillo inyectar en sentido proximal desde la posicin distal.
.l . ift!i
*
ffi
ffi
La infiltracin en los puntos reflexgenos musculares representa una tcnica relativamente frecuente en las consultas de atencin primaria. Los puntos reflexgenos son reas focales de isquemia, espasmo e inflamacin de los msculos de cualquier localizacin, pero, generalmente , en los
msculos de la espalda. Se presentan con mayor frecuencia en pacientes con fibromialgia/fibromiositis. Aunque es frecuente la administracin local de preparaciones de corticosteroides, tambin resultan eficaces las tcnicas de acupuntura.
Reumatismo inespecfico y fibrositis Fibromialgia/fibromiositis y mialgia Neuralgia, neuritis y radiculitis
Indicaciones tensin raqudea Dolor cervical

Cefalea por Entesopata
Cdigo CIE-9
307.81 720.1 123.1
729.0
129.1
'729.2
F*si{t#ru *FL
tu{fi*4T[
Decbito prono sobre la mesa de exploracin.
FUruE-*5'qldesT#tuff Efl,ql$
*H *f lf
f, ru{ix
o Identificar los ndulos sensibles, o o

trapeclo.
que generalmente se localizan en los msculos romboides y
El punto de infiltracin se localiza exactamente sobre el/los ndulo(s). Estos puntos se marcan presionando con firmeza con la punta de un bolgrafo. La marca realizada representa el punto de entrada de la aguja.
AF'if.ST'*giA
Generalmente no es necesaria, aunque puede utilizarse anestesia local cutnea mediante un vaporizador refrigerante tpico.
FxqATf RFAg-
r Jeringa de 3 ml r Aguja de calibre 25, de 3 cm de longitud I I ml de lidocana al 1% sin epinefrina I I ml de solucin de esteroide (40 mg de acetnido de triamcinolona)
o Aleodn
con alcohol
apltul* trS
Puntos reflexgenos musculares
FiEura 19-1 Inf iltracin en un punro muscutar

ref lexgeno
.
+ o
Algodn con Betadinee

Gasas cstrilcs Vendale adhesivo estril Algodn linrpio no estr'il absorbente
Preparar el punto de insercin lirnpiando con alcohol y Betadinec.
2. Conseguir una anestesia tpica adecuada utilizando un vaporizador refrigerante. 3. Utilizando una tcnica estril, introducir la aguja en el punto de insercin. Avanzar la aguja
Ientamente y con cuidado hasta el ndulo (Fig. 19-1).
4. Inyectar lentamente la solucin de esteroide en esta fuea. Utllizando una tcnica en abanico
para inycctar cn mltiples localizaciones del ndulo.
5. Aplicar un vendaje adhesivo estril. 6. Volvcr a cxaminar el rea de afectacin transcurridos

te ya no srente dolor.
5 minutos para confirmar que el pacien-
. r
Administrar AINE, fro y/o fisioterapia, si es necesano. Tratar Ia causa subyacente. Considerar la conveniencia de una revisin al cabo de 2 semanas.
CPT
Cdigo
20552 20553
Infiltracin Infiltracin
en punto(s) reflexgeno(s) en 1-2 grupos musculares en punto(s) reflexgeno(s) en 3+ grupos musculares.
E,stos cdigos deben figurar una sola vez en cada sesin, independientemente del nmero de
infil-
traciones lealizadas.
t'i':?:::"li '' i:':f
i:
Evitar inyectar a demasiada profundidad en el ndulo, debido al riesgo de neumotrax.
.,
fi.r*.:
La inflamacin de la articulacin sacroilaca (SI) representa uno de los procesos relativamente frecuentes tratados en las consultas de atencin primaria. El dolor en esta zona puede deberse a traumatismos o a trastornos inflamatorios. La articulacin SI posee gran tamao y su identificacin es sencilla, aunque el acceso puede resultar complicado.
lndicaciones
Dolor en la articulacin SI
Esguince en la articulacin SI
Cdigo CIE-9
124.6
846. I 720.2 116.95
Sacroilitis
Artritis en la articulacin SI
Artrosis de la articulacin SI
I15.95

POsCIN DEL PACIENTE
Decbito prono sobre la mesa de exploracin.
PUNTOS AT\ATMICOs DE REFERENCIA

a a
Identificar las zonas sensibles sobre la articulacin SI. El punto de infiltracin se localiza exactamente sobre la articulacin.
punto se marca presionando con firmeza con la punta de un bolgrafo. La marca realizada representa el punto de entrada de la aguja.
a Este
Af{E5TE5IA
Generalmente no es necesaria, pero puede utilizarse anestesia local cutnea mediante un vaporizador refrigerante tpic o.
MATERIAL
I I
Jeringa de 3 ml
Figura
20-1
Anatoma sacroilaca.
Es
importante el ngulo de insercin
o I ml de lidocana al 1% sin cpinefrina r I ml dc solucin de estcroide (40 mg de acetnido de triamcinolona) r Algodn con alcohol . Algodn con Betadine3 r Gasas cstriles . Vendaje adhesivo estril . Algodn limpio no estril absorbente
TE(.NiCA
l. Preparar el punto de insercin limpiando con alcohol y Betadine'. 2. Conseguir una anestesia tpica adecuada utilizando un vaporizador refrigerante, si se desea. 3. Utilizando una tcnica estril, introducir la aguja en el punto de insercin. Colocar la aguja fornando r.rn ngulo de 30 grados lateralmente, con respecto al plano sagital, y l5 grados inferiormente, con respecto al plano transversal (Fig. 20-2). 4. Avanzar la agula lcntamente y con cuidado hasta el interior de la articulacin. 5. lnyectar lentamente la solucin de esteroide, 6. Volver a exarninar la zona afectada transcurridos 5 minutos para confirmar que el paciente ya
no sientc dolor.
{U!DAD*5
FOSTRE*RE5
r r r
Administrar AINE, fro y/o fisioterapia, si es necesarro. Tratar la causa subyacente. Considerar la convenicncia de una rcvisin al cabo de 2 semanas.
Figura
20-2
Infiltracin en la articulacin sacroilaca
Cdigo CPT 20610 -Artrocentesis, aspiracin y/o infiltracin

cular de gran tamao.
ptiFlT*5 {LAVfr
En ocasiones, es necesario guiar la trayectoria de la aguja mediante ecografia para su emplazamlento correcto.
itrl
La artritis de cadera representa uno de los procesos patolgicos ms frecuentes tratados en las consultas de atencin primaria. Actualmente, la artritis sptica infantil es un trastorno poco habitual, debido al desarrollo de vacunas frente a hemfilo (H. influenzae) y neumococos. Dado el posible riesgo de necrosis avascular de la cabeza femoral, los mdicos de atencin primaria rara vez infiltran corticosteroides en la articulacin de la cadera.
lndicaciones
Dolor en la cadera
Capsulitis de cadera
Cdi9o CIE-9
719.45 726.5 716.95 715.95
Artritis de cadera
Artrosis de cadera
Anatoma de inters: (Fig. 21-1)

FO5CION DEL PACIENTE
Decbito lateral sobre la mesa de exploracin, apoyando la cadera no afectada.
PIJNTOs ANATMICOs DF REFERENCIA
+ Identificar el trocnter del fmur. o Marcar el punto situado a I cm de distancia del trocnter femoral en sentido proximal. + Este punto se marca presionando con firmeza con 1a punta de un bolgrafo. La marca realizada
representa el punto de entrada de la aguja. Af\ESTESIA
Generalmente no es necesaria, aunque puede utilizarse anestesia local cutnea mediante un vaporizador refrigerante tpico.
MATTRIAI+
o
a o
Jeringa de 20 ml - para la aspiracin Jeringa de 3 ml - para la infiltracin de la mezcla de corticosteroide/anestesia local Aguja de calibre 25, de 9 cm de longitud para columna vertebral si slo se va a inyectar Aguja de calibre 20, de 9 cm de longitud para columna vertebral - parc aspiracin e infiltracin
Espina iliaca superior {si6
Esoina iliaca inferior anterior
Borde del acetbulo Cabeza del fmur
Recto anterior del muslo (rectus femoris)
Ligamento iliofemoral
Trocnter mayor
Figura
21-1
lmagen anterior de la articulacin de la cadera derecha. (Adaptado de Agur

of Anatomy, 1Oth ed Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999:336)
A,
MJ. Grant's Atlas
I 1 ml de lidocana al l% sin epinefrina o 1 ml de solucin de esteroide (40 mg de acetnido de triamcinolona) . Algodn con alcohol . Algodn con Betadine'i
o Gasas estriles o Vendaje adhesivo estril
Ef {F$ICA
2. Conseguir una anestesia tpica
Preparar el punto de insercin limpiando con alcohol y Betadirrei. adecuada utilizando un vaporizador refrigcrante.
Figura
21-2
Infiltracin en la articulacin de la cadera. Abordaje lateral
-1. Utilizando rura tcnica estril, introducir verticahrente la aguja de calibre 20 para columna vertebral en el purnto de insercin. Avanzar la aguja hasta tocar hueso en la articulacin de la cadera (Fig. 2 l-2). ,1. Retirar la aguja 1-2 r'ull. -5. La aspiracin resulta sencilla cuando existe derralrle articlllar. 6. Cuando se opta por inyectar corticoide tras la aspiracin, se sostiene la agqa con Lrn herostato, se separa dc la agua espinal la jcringa de rnayor tamao y, a continuacirr. se le acopla la jeringa dc 3 ml contcniendo la solucin dc csteroide. B. lnyectar la solucin de esteroide en la cpsula de la articulacin de la cadera. La solucin debe fluir unifonrenleute en el espacio articulal sin encontrar resistencia E,n caso de apreciarse cierta tesisLencia, se avanzar o retroceder ligerarlente la aguja antes de realizar un nuevo
intcnto de
in
filtracin.
7. Aplicar un verrdaje adhesivo estril, seguido de un vendaje compresivo elstico. 8. Volver a examinar cl rea de afectacin transcurridos 5 minutos para confinnar que el paciente ya no siente dolor.
r*il tl t:il1
I P**"i[
Ht
ti il f-. i
r
o o
Evitar que el paciente apoye excesivarnente la carga sobre la cadera af'ectada, o realice movinrientos excesivos de la risnra durante las siguientes 2 semanas. Adrninistrar AINE, fro y/o fisioterapia, si es necesano. Considerar la conveniencia de una revisin al cabo de 2 semanas.
de una articulacin o bolsa alti-
Cdigo CPT: 20610 - Artrocentesis, aspiracin, y/o infiltlacin

cular de flran tamao
)!..i
l,JT
l; ll. L,(\i[:
En individuos de constitucin grande, puede utilizarse ecografia o radioscopia con el fin de guiar correctamente la aguja hasta la articulacin.
{-: {{' lq
La infiltracin de corticosteroides para el tratamiento de la bursitis trocantrea representa uno de los procedimientos ms frecuentes realizados en las consultas de atencin primaria. Se trata de una lesin por exceso de movimiento, producida por la friccin repetida de la insercin del glteo mayor al discurrir sobre el trocnter del fmur, por ejemplo, por abuso de ejercicios, como subir repetidamente escaleras o caminar ascendiendo una rampa. Se utilizan agujas de pequeo dimetro, ya que no llega a producirse acmulo de lquido.
lndicaciones
Bursitis trocantrea
Cdigo CIE-9
726.5
A:atorna de inters: (Fig.22-l)

FGSICIN DEL PAEIENTE
Decbito lateral sobre la mesa de exploracin, apoyando la cadera no afectada-
PUhITOS ANATMiCOs DE REFERENCIA
I I
Identificar el punto de mxima sensibilidad sobre la bolsa articular trocantrea.

Este punto se marca presionando con firmeza con la pr-rnta de un bolgrafo. La marca realizada representa el punto de entrada de la aguja.
AI'dEsTf;5IA
Generalmente no es necesaria, aunque puede utilizarse anestesia local cutnea mediante un vaporizador refri gerante tpico.
MATERNAL
I Jeringa de 3 ml I Aguja de calibre 25, de 4 cm de longitud I I ml de lidocana al 1% sin epinefrina I I ml de solucin de esteroide (40 mg de acetnido de triamcinolona) . Algodn con alcohol . Algodn con Betadine@
Gasas estriles
Gaptulo 22
Bursitis trocantrea
Cpsula articular
Cabeza del fmur
Trocnter mayor Tendn del glteo mayor

Bolsa articular trocantrea del glteo mayor Bolsa articular trocantrea del glteo medio Banda liotibial
Figura22-1 lmagen anterior de la cadera derecha, con la bolsa articular trocantrea. (Adaptado de Putz R, Pabst R. Sobotta Atlas of Human Anatomy, 13th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins,
2001:280)
a
a
TFCNICA
Betadine@.
2. Conseguir una anestesia tpica adecuada utilizando un vaporizador refrigerante. 3. Utilizando una tcnica estril, introducir la aguja en el punto de insercin. Avanzar la aguja
lrasta tocar el hueso que corresponde al trocnter femoral (Fig. 22-2).
4. Retirar la agqa 1-2 mrn. 5. Inyectar uniformemente la solucin de corticosteroide en esta zona. En caso de apreciarse
cierta resistencia, se ayarrzar o retroceder ligeramente la aguja antes de realizar un nuevo intento de infi ltracin.
6. Aplicar un vendaje adhesivo estril, seguido de un vendaje compresivo elstico. 7. Volver a examinar la bolsa articular trocantrea transcurridos 5 minutos para confirmar
paciente ya no siente dolor.
que el
f,IJDADO5 FOSTERiRT5
Evitar que el paciente realice movimientos excesivos con la cadera durante las siguientes
selnanas.
a a
Administrar AINE, fio y/o fisioterapia, si es necesano. Considerar la conveniencia de una revisin al cabo de 2 semanas.
en el origen o insercin de un tendn
Cdigo CPT: 20551 - lnfiltracin
Figura
22-2
Inf iltracin en un caso de bursitis trocantrea
PIJNTOS CTAVE
Considerar la conveniencia de seguir una pauta de infiltracin en abanico con el fin de drstribuir la solucin de corticosteroide en una zona de rnayor amplitud.
Las tcnicas de aspiracin e infiltracin de la articulacin de la rodilla representan procedimientos frecucntes realizados cn las consultas de atencin primaria. El abordaje suprarrotuliano de la articulacin de la lodilla es el ms sencillo y de mayor aceptacin por parte de los pacientes. Este se coloca tumbado en decbito sr.rpino sobre la mesa de exploracin, por lo que no observa [a aproximacin de la aguja al telido, disminuyendo la posible ansiedad. Este tipo de abordaje es seguro, ya que en las proxirnidades del trayecto de la aguja no se encuentra ningn nervio o arteria importantc. Al emplearse una tcnica suprarrotuliana, el abordaje no se considera intra-articular, aunque la aguja penetra en el espacio articular. Por tanto, es posible extraer lquido de su interio as como inyectar soluciones de corlicosteroide sin lesionar con la aguja en ningn caso el cartlago articular.
Dolor en la
Indicaciones rodilla primaria secundaria
Cdigo CIE-9
719.46
Esguince de rodilla, localizacin inespecfica 844.9 Artritis o artropata de rodilla 116.96
Artrosis de rodilla, Artrosis de rodilla,
715.16 115.26
La infiltracin de un agente anestsico local facilita al mdico la identificacin de la causa del dolor de rodilla. Una vez eliminado el dolor como factor que complica el proceso, es necesario volver a examinar la articulacin de la rodilla para comprobar la integridad de los ligamentos y
menlscos.
Anatoma de inters: (Fie. 23-l)

POSICION EL PACIENTE
r r
Decrbito supino sobre la mesa de exploracin, con ambas rodillas en extensin. La rodilla afectada puede permanecer flexionada ligeramente apoyada sobre una toalla doblada o compresas absorbentes, para que el paciente adopte una postura cmoda.
PUNTOS AruATOMICOS DE REFERENCIA
Aunque pueden utilizarse tanto el abordaje lateral como el medial, es preferible el abordaje late-
ral, ya que permite mayor espacio al mdico, evita que el paciente golpee accidentalmente al mdico con la extremidad no afectada durante el procedimiento y resulta menos embarazosa
para el paciente, especialmente en el caso de pacientes de sexo femenino.
Cuadrceps femoral
Fdrrrur
Bolsa articular suprarrotulana (cuadrceps)
Bolsa articular prepatelar
it:
Ligamento colateral peroneo
Rtula
Menisco lateral
Ligamento rotuliano
Peron
Figura
23-1
lmagen lateral de la rodilla derecha. Distensin de la cpsula articular. (Adaptado
de Agur A, Lee MJ. Grant's Atlas of Anatomy, 1Oth ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999:358)
a a
En primer lugar, se identifica la superficie superior de la rtula. Setraza una lnea horizontal a una distancia de un dedo sobre el marsen suDerior de la rtuia
(Fig.23-2).
a
a
a Se
A continuacin, se identifica el borde posterior de la rtula y se dibLrja una lnea vertical. identifica el punto de interseccin de ambas lneas trazadas.
Este punto se marca presionando con firmeza con la punta de un bolgrafo. La marca rcalizada representa el punto de entrada de la aguja.
Captulo 23
Rodilla. Abordaje suprarrotuliano lateral
Figura
23'2
lmagen lateral de la rodilla derecha con las lneas de referencia trazadas
AhgsTE5IA
'
Se
l0 ml
utiliza anestesia local y vasoconstriccin cutnea y de las estructuras blandas administrando de lidocana al 106 con epinefrina.
MATf;ftIAL
. r
o o
r
o
r l0 ml de lidocaina al 106 con epinefrina -parala anestesia local r 8 rnl de lidocana al l% sin epinefrina para diluir el corticosteroide r I ml de solucin de esteroide (40 mg de acetnido de triamcinolona) ' Agente de viscosuplementacin de eleccin - si estuviera indicado o Algodn con alcohol . Algodn con Betadine@ . Gasas estriles r Vendaje adhesivo estil r Algodn limpio no estril absorbente
TgCNICA
I
Jeringa de l0 ml - para la anestesia Jeringa de 20-60 ml - para la aspiracin Jeringa de 10 ml - para la infiltracin de Aguja de calibre 25, de 4 cm de longitud Aguja de calibre 18, de 4 cm de longitud Hemostato - para la infiltracin opcional
_ para la anestesia _ para la aspiracin tras la aspiracin
la mezcla de corticosteroide/anestesia local
2'
'
de insercin.
Preparar el punto de insercin limpiando con alcohol y Betadine@. Utilizando una tcnica estril, introducir la aguja para inyectar el anestsico ocal en punto el
Figura 23-3
Infiltracin en la rodilla derecha. Abordaje suprarrotuliano lateral
3.
A continuacin, inyectar un total de
10
ml de lidocana al
1%o
con epinefrina, para corrseguir
la anestesia local adecuada. El anestsico se deposita dcbajo de lapiel, en los tejidos blandos
4
y sobre el periostio. Una vez logrado el efecto anestsico adecuado, se inserta una aguj a de aspiracin cle calibre I B en sentido paralelo al suelo y formando un ngulo recto con las lneas fiazadas sobre Ia piel. Avanzar la aguja con cuidado mientras se succiona simultneamente con la jeringa (Fig. 23-3) En el caso de que la aguja contacte con la porcin antcrior del fmur antes de recoger lquiclo articular en la jeringa, debe corregirse el trayecto de la aguja y pasar por encima del fmur hasta penetrar en el espacio articular.
Figura23-4
Aspiracin en la rodilla derecha. Abordaje suprarrotuliano lateral
eaptule 23
Rodilla. Abordaje suprarrotuliano lateral
Figura 23-5
Aspiracin hemorrgica de la rodilla
6. Una vez alcanzado el espacio articular, el lquido penetrar en la jeringa
(F19.
n-q.
Puede ser
preciso r.rtilizar varias jeringas para conseguir drenar todo el liquido sinovial. 7. Si sc opta por inyectar corticosteroide tras la aspiracin, se sostiene la aguja con un hemostato, se separa de la aguja de calibre 18 la jeringa de mayor tamao y, a continuacin, se le acopla la jeringa de 10 ml conteniendo la solLLcin de esteroide. 8. Inyectar la solucin de esteroide en el espacio articular de la rodilla (Figs. 23-5 y 23-6'). La solucin inycctada debe fluir uniformemente en el espacio articular sin encontrar resistencia. 9. Se ertrae la aguja con la jeringa acoplada. -t0. Aplicar un vendaje adhesivo estril.
Figura23-6
Infiltracinparaviscosuplementacin
l. Desplazar cuidadosamente la rodilla del paciente en toda su amplitud de movimiento, con fin de facilitar la distribucin de la solucin de esteroide en toda la cavidad articular.
a examinar la
el
t2 Volver
rodilla al cabo de 5 minutos.
I I I r
Evitar que el paciente realice movimientos excesivos con la rodilla afectada durante las siguientes 2 semanas. Considerar la utilizacin de un vendaje compresivo parala rodilla. Administrar AINE, frio ylo fisioterapia, si es necesario. Considerar la conveniencia de una revisin al cabo de 2 semanas.
Cdigo CPT 20610 -Artrocentesis, aspiracin y/o infiltracin de una articulagin o bolsa articular de sran tamao
PUNTOS CLAVE
Si el clnico se encuentra en la situacin poco frecuente de experimentar dificultades para localizar la cpsula articular, puede intentar alguna de las siguientes opciones: r Presionar la cara interna de la rtula y desplazarla en sentido ascendente; de este modo, desplaza el lquido articular y ocupa la porcin superior del espacio articular. I Corregir la direccin de la aguja en sentido distal, con el fin de alcar:;ar la superficie inferior de la rtula (F19.23-6). No obstante, esta tcnica puede dar lugar a una lesin del cartlago rotuliano. Se utiliza el mismo tipo de abordaje cuando el mdico inyecta una solucin de corticosteroide, o bien, un agente para viscosuplementacin.
.,*
ii"
i.i Lillil:
.$n
Las tcnicas de aspiracin e infiltracin de la articulacin de la rodilla representan procedimientos frecuentes realizados en las consultas de atencin primaria. El abordaje infrarrotuliano o infrapatelar de la articulacin de la rodilla es ms complicado de realizar que el abordaje suprarrotuliano. As mismo, su grado de aceptacin es menor por parte de los pacientes, ya que el paciente se coloca sentado y puede observar la aproximacin de la aguja al tejido. Ello incrementa la posible ansiedad del paciente respecto al procedimiento, existiendo mayor riesgo de experimentar una reaccin vasovagal y cada desdc la mesa de exploracin. Este tipo de abordaje se considera intra-articular, por Io que el cartlago articular puede resultar lesionado por la aguja empleada, de calibre 18.
Indicaciones
Cdigo CIE-9
Dolor en la rodilla 1t9.46 Esguince de rodilla, localizacin inespecfica 844.9
Artritis o artropata de rodilla

Artrosis de rodilla. primaria Artrosis de rodilla. secundaria
116.96
11s.16 715.26
La infiltracin de un agente anestsico local facilita al rndico la identificacin de la causa del dolor de rodilla. Una vez eliminado el dolor como factor que complica el proceso, es posible volver a examinar la articulacin de la rodilla para comprobar la integridad de los ligamentos y meniscos.
Anatema de inters: (Fig.24-r)

PSCU MEL
a a
PC
NTE
Decbrto supino sobre la mesa de exploracin, con ambas rodillas en extensin. La rodilla afectada puede permanecer flexionada ligeramente apoyada sobre una toalla doblada o compresas absorbentes, para que el paciente adopte una postura cmoda. Tambin puede realizarse con el paciente sentado sobre la mesa de exploracin, o en silla de ruedas, con arnbas rodillas flexionadas 90 grados.
PUruTS A\ATMICOS EE REFERET,ICIA
Aunque pueden utilizarse tanto el abordaje lateral como el medial, es preferible el abordaje lateral, ya que permite mayor espacio al mdico, evita que el paciente golpee accidentalmente al mdico con la extremidad no afectada durante el procedimiento y resulta menos embarazosa para el paciente, especialmente en el caso de pacientes de sexo femenino
En primer lugar, se identifica el tendn rotuliano. Desplazarse unos 1-2 cm en sentido lateral respecto al tendn. En este punto suele apreciarse generalmente una depresin. Este punto se marca presionando con firmeza con la punta de un bolgrafo. La marca realizada representa el punto de entrada de la aguja.
AhI*STS!A
Se 10
utiliza anestesia local y vasoconstriccin cutnea y de las estructuras blandas administrando ml de lidocana al l0lo con epinefrina.
MATEffi!AJeringa de 3 ml para la anestesia Jeringa de 20-60 ml - para la aspiracin a Jeringa de 10 ml - para la infiltracin de la mezcla de corticosteroide/anestesia local a Aguja de calibre 25, de 4 cm de longitud para la anestesia a Agqa de calibre 18, de 4 cm de longitud para la aspiracin a Hemostato para 1a infiltracin opcional tras la aspiracin a 3 ml de lidocana al 1oA con epinefrina para la anestesia local a 8 ml de lidocana al 1% sin epinefrina - para diluir el corticosteroide a 1 ml de solucin de esteroide (40 rng de acetnido de triamcinolona) a Agente de viscosuplementacin de eleccin si estuviera indicado a Algodn con alcohol a Algodn con Betadine'E'
a
a a a a
Gasas estriles
THf,FSle$i
Preparar el punto de insercin limpiando con alcohol y Betadines. una tcnica estril, introducir la aguja para inyectar el anestsico local en el punto de insercin. 3. A continuacin, inyectar un total de 3 ml de lidocana al 1%o con epinefrina, para conseguir ia anestesia local adecuada y vasoconstriccin. 4. Una vez logrado el efecto anestsico adecuado, se inserta una aguja de aspiracin de calibre 18 inclinando ligeramente la aguja en sentido medial. Avanzar la aguja con cuidado mientras se succiona simultneamente con la jeringa. 5. Una vez alcanzado el espacio articular, el lquido penetlar en lajeringa. Puede ser preciso trtilizar varias jeringas para conseguir drenar todo el 1quido sinovial. 6. Si se opta por inyectar corticosteroide tras la aspiracin, se sostiene la agLrja con un hernostato, se separa de la aguja de calibre 18 la jeringa de mayor tamao y, a continuracin. se le acopla la jeringa de 10 ml conteniendo la solucin de esteroide. 7. Inyectar la solucin de esteroide en el espacio articular de la rodilla. La sohicin inyectada debe fluir uniformemente en el espacio articular sin encontrar resistencia (Fig. 2a- I ). 8. Se extrae la aguja con lajeringa acoplada. 9. Aplicar un vendaje adhesivo estril. 10. Desplazar cuidadosamente la rodilla del paciente en toda su amplitud de movimiento, con el fin de facilitar la distribucin de la solucin de esteroide en toda la cavidad articular.
l.
2. Utllizando
Figura
24-1
lnfiltracin en la rodilla izquierda. Abordaje infrarrotuliano lateral
1. Volver
a examinar la
rodilla al cabo de 5 minutos.
{u9FA*#5 P*5TEiq'*R*S
Evitar que el paciente realice movimientos excesivos con la rodilla afectada durante las siguientcs 2 semanas. Considerar la utilizacin de un vendaje compresivo para la rodilla. a AdministrarAINE, fro y/o fisioterapia, si es necesano. t Considerar Ia conveniencia de una revisin al cabo de 2 semanas.
CPT: 20610 cular de cran tamao
Cdigo
Artrocentesis, aspiracin, y/o infiltracin de una articulacin o bolsa arti-
PUTdT5
{tUf
Debido al riesgo de lesionar con la aguja el cartlago articular, el abordaje infrarrotuliano

debe ser reservado exclusivamente para aquellas circunstancias en las que resulta imposible
el abordaje suprarrotuliano. Esta circunstancia ocurre en los pacientes con celulitis local,
lesiones de estructuras blandas locales o en pacientes confinados en silla de ruedas, que no pueden desplazarse con facilidad a la mesa de exploracin. Se utiliza el mismo tipo de abordale cuando el mdico inyecta una solucin de corticosteroide, o bien, un agente para viscosuplementacin.
.t:..--.
aal.la:
.. il
lX rt,...
La bursitis prepatelar o prerrotuliana representa un proceso patolgico relativamente frecuente, susceptible de tratamiento mediante infiltracin y aspiracin en la consulta de atencin primaria.
La tcnica de aspiracin suele ser sencilla, ya que la localizacin de la bolsa es fcilmente identificable. La bolsa articular prepatelar es subcutnea y, al inflamarse, se observa acmulo de lquido cuando es sometida a excesiva presin o friccin. El lquido es sanguinolento cuando la causa es un traumatismo agudo, o bien, de tipo mucoide, espeso y rico en protenas, tras las lesiones repetidas; si la bolsa se encuentra infectada, el lquido es purulento. Cuando se sospecha de una causa infecciosa, nunca deber inyectarse corticosteroides en la bolsa articular. Se utiliza una aguja de gran calibre, con el fin de aspirar un volumen considerable de lquido. En ocasiones, el mdico puede optar por la infiltracin de una solucin de esteroides, siempre que el lquido recogido oreviamente excluva la causa infecciosa.
Indicaciones
Bursitis prepatelar
Cdigo CIE-9
726.65
Anetoma de inters: Vase la Figura 23-1 (Rodilla. Abordaje suprarrotuliano lateral)

FffiS!{zu mHL pACtr*Tr
. I
Decbito supino sobre la mesa de exploracin, con ambas rodillas en extensin. La rodilla afectada puede permanecer flexionada ligeramente apoyada sobre una toalla doblacla o compresas absorbentes, para que el paciente adopte una postura cmoda.
FUfrJTOS ANATOMIEOS DE EFERENCIA
o Se identifica el punto de mayor fluctuacin de la bolsa articular. o Este punto se marca presionando con firmeza con la punta de un bolgrafo.
representa el punto de entrada de la aguja.
La marca realizada
A'{ESTESIA
fu$ATgR!AL
Jeringa de 20 ml Jeringa de 3 ml - para la infiltracin opcional a Aguja de calibre 18, de 4 cm de longitud a Hemostato para la infiltracin opcional tras la aspiracin o 1 ml de lidocana al I % sin epinefrina - para la infiltracin opcional a 1 nrl de soh-icin de esteroide (40 mg de acetnido de triamcinolona) para Ia infiltracin opcional t Algodn con alcohol
a a
a
a a
Algodon con Betadineu

a Gasas estriles
T{T}CA
l. 2
3. 4. 5. 6.
7.
Preparar el punto ile insercin limpiando con alcohol y Betadine@. Conseguir la adecuada anestesia local cutnea mediante un vaporizador refrigerante tpico. Utilizando una tcnica estril, introducir la aguja en el punto de insercin. Avanzar la aguja hasta el centro de la bolsa articular. La extraccin dc lquido debe realizarse con facilidad (Fig. 25-l). Si el volumen de lquido acumulado es considerable, pueden utilizarse vanas Jenngas. Si se opta por inyectar corticosteroide tras la aspiracin, se sostiene la aguja con un hemostato, se separa de la aguja de calibre 1B la jeringa de mayor tamao y, a continuacin, se le acopla la jeringa de 3 ml conteniendo la solucin de esteroide. Inyectar la solucin de esteroide en el espacio de la bolsa articular prepatelar. La solucin inyectada debe fluir uniformemente en el espacio de la bolsa sin encontrar resistencia. En caso de apreciarse cierta resistencia, se avanzar o retroceder ligeramente con la aguja antes de continuar inyectando la solucin. Aplicar un vendaje adhesivo estril seguido de un vendaje compresivo elstico.
Figura 25-1
Aspiracin en un caso de bursitis prepatelar
8. Volver a examinar la rodilla al cabo de 5 minutos, para confirmar

desaparecido.
que el dolor sintomtico ha
I I I
Evitar que el paciente realice movimientos excesivos con la rodilla afectada durante las siguientes 2 semanas. Administrar AINE, fro y/o fisioterapia, si es necesarro. Considerar la conveniencia de una revisin al cabo de 2 semanas.
CPT:.20605
Cdigo
NOTAS
- Aspiracin, y/o infiltracin
de una bolsa articular de tamao intermedio
PUIUTOS ELAVE
a
Cuando la bursitis prepatelar es de origen infeccioso, o consecuencia de un evento hemorrgico agudo, nunca la aspiracin deber acompaarse de una infiltracin posterior de corticosteroide. Las infiltraciones de corticosteroides se reservan casi exclusivamente Dara las bursitis recurrentes.
La infiltracin de corticosteroides para el tratamiento de la bursitis anserina representa un procedimiento que rara vez se realiza en la consulta de atencin primaria. La pata de ganso (pes anserinus) es Ia insercin comn de los tendones de los msculos sartorio, recto interno del muslo (gracilis) y semitendinoso. Se localiza sobre la porcin medial del extremo proximal de la tibia. Se utiliza una aguja de pequeo calibre, ya que apenas existe acmulo de lquido en la bolsa articular.
Indicaciones
Bursitis anserina
Cdigo CIE-9
726.61

o +
Decbito supino sobre la mesa de exploracin, con ambas rodillas en extensin. La rodilla afectada puede permanecer flexionada ligeramente, apoyada sobre una toalla doblada o compresas absorbentes, para que el paciente adopte una postura cmoda.
PU
NTOS ANATft4tcos DE REFERET\JCIA
r r
Se identifica el punto de mayor sensibilidad situado sobre la porcin anterior medial del extremo proximal de la tibia. Este punto se marca presionando con firrneza con la punta de un bolgrafo. La marca realizada representa el punto de entrada de la aguja.
AF]E5TE5IA
Se
MATERIAL
r Jeringa de 3 ml r Aguja de calibre 25, de 3 cm de longitud r I ml de lidocana al l% sin epinefrina o I ml de solucin de esteroide (40 mg de acetnido de triamcinolona) . Algodn con alcohol . Algodn con BetadineR
Sartorio
Tendn del recto interno del muslo (gracilis)
Tendn del semitendinoso
Pata de ganso (pes anserinus)
Figura 26-1 Msculos mediales de la rodilla derecha. (Adaptado de Putz R, Pabst R Sobotta Atlas of Human Anatomy, 13th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001:328)
I I .
Gasas estriles
T**Fir{F,
l. Preparar el punto de insercin limpiando con alcohol y Betadine. 2. Conseguir la adecuada anestesia local cutnea mediante un vaporizador refrigerante tpico. 3. Utilizando una tcnica estril, introducir la aguja en el pllnto de insercin. Avanzar la aguja
hasta el hueso que corresponde a la parte medial del extremo proximal de la tibia (F|g. 26-2).
4. Retirar la aguja 1-2 mm. 5. Inyectar la solucin de esteroide uniformemente en
6. 7.
esta zona. En caso de apreciarse cierta la aguja antes de continuar inyectando con resistencia, se avanzar o retroceder ligeramente la solucin. Aplicar un vendaje adhesivo estril seguido de un vendaje compresivo elstico. Volver a examinar la bolsa articular transcurridos 5 minutos, para confirmar que el dolor ha desaparecido.
Captr"lo
26
Bursitis anserina
Figura
26-2
Infiltracin en la rodilla izquierda en un caso de bursitis anserina
f,Lj
*A*:5 P*5T fr i*iifl
r r
o o
Evitar que el paciente realice movimientos excesivos de extensin y aduccin de la rodilla afectada durante las siguientes 2 semanas. Considerar la colocacin de una rodillera compreslva. Administrar AINE, fio y/o fisioterapia, si es necesarro. Considerar la conveniencia de una revisin al cabo de 2 semanas.
CPT:
Cdigo
20551
Tnfiltracin del origen o insercin de un nico tendn
5U#r*i
{l=vg
La bolsa articular anserina tiene una localizacin superficial; por tanto, la infiltracin de corticosteroide puede dar lugar a complicaciones como la atrofia e hipopigmentacin de la piel de la zona. Se evitar la formacin de una ampolla subdrmica al ser inyectada la solucin de corticosteroi de. Dado 1o escasamente habitual de este proceso patolgico, se considerar la posibilidad de otros diagnsticos ms frecuentes, como el desgarro de menisco, fractura condral u osteonecrosis tibial.
{.. ! x}*,
La infiltracin de corticosteroides para el tratamiento del sndrome de friccin de la banda iliotibial representa un procedimiento frecuente que se realiza en la consulta de atencin primaria, especialmente, en pacientes corredores de largas distancias. Se trata de un proceso causado por el exceso de ejercicio, que da lugar a la friccin del tracto iliotibial enlazona donde se localiza, por cncima del cndilo lateral del fmur. Se utiliza una aguja de pequeo calibre, ya que apenas existe ac-
mulo de lquido.
Indicaciones
Sndrome de la banda iliotibial
Cdigo CIE-9
728.89

I r
Decbito supino sobre la mesa de exploracin, con ambas rodillas en extensin. La rodilla afectada puede permanecer flexionada ligeramente, apoyada sobre una toalla doblada o compresas absorbentes, para que el paciente adopte una postura cmoda.
PUNTOS ANATOMICOS DE REFERENCIA
I I
Se identifica el punto de mayor sensibilidad situado sobre el cndilo lateral del fmur. Este punto se marca presionando con firmeza con la punta de un bolgrafo. La marca rcalizada representa el punto de entrada de la aguja.
ANESTESIA
Se
MATERIAL Jeringa de 3 ml Aguja de calibre 25, de 3 cm de longitud o I ml de lidocana al 1% sin epinefrina o I ml de solucin de esteroide (40 mg de acetnido de triamcinolona) I Algodn con alcohol o Alsodn con Betaciine@
o o
eaptulo 27
Sndrome de friccin de la banda iliotibial
Vasto lateral
Banda iliotibial
Bceps crural, cabeza corta
Peron, cabeza
Figura2T-1
Msculos laterales de la rodilla derecha. (Adaptado de Putz R, Pabst of Human Anatomy, 13th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001:316)
R.
Sobotta Atlas
.?
Gasas estriles
o a
Vendaje adhesivo estril Algocln limpio no estril absorbentc
?f;{ruie,e
BetadineiD.
2. Conseguir la adecuada anestesia local cutnea mediante un vaporizador refrigerante tpico. 3. Utilizando una tcnica estril, introducir la aguja en el punto de insercin. Avanzar la aguja
atravesando la banda iliotibial, hasta el hueso que corresponde al cndilo lateral del fmur
(Fig.27-2'.
4 Retirar ia agua
-5
l-2 mm.
lnyectar la solucin de esteroide uniformemente en esta zona. E,n caso de apreciarse cierta resistencia, se avanzar o retroceder ligeramente con la aguja antes de continuar inyectando la solucin.
que
6. Aplicar un vendajc adhesivo estril seguido de un vendaje compresivo elstico. 7. Volver a examinar la porcin lateral de la rodilla transcurridos 5 minutos, para confirmar
el clolor ha clesaparecido.
Figura
27-'l
Infiltracin en la banda iliotibial de la rodilla izquierda
TUEFADGS PTSTERIRE5
Reposo relativo, evitando el exceso de ejercicio durante las siguientes 2 semanas Considerar la colocacin de una rodillera compreslva. a Recomendar al paciente ejercicios de estiramiento de la banda liotibial. a Administrar AINE, fro y/o fisioterapia, sl es necesarro. a Considerar la conveniencia de una revisin al cabo de 2 semanas.
a a
Cdigo
CPT:
20551 Infiltracin del origen
o insercin de un nico tendn
FUT'JT#5 {LAVS
La banda iliotibial puede ser una estructura superficial, especialmente en las personas de constitucin delgada. Por tanto, la infiltracin de corticosteroide puede dar lugar a complicaciones como la atrofia e hipopigmentacin de la piel de la zona. Se evitar la formacin de una amoolla subdrmica al ser invectada la solucin de corticosteroide.
il;rpftwl+*
La infiltracin en la articulacin del tobillo es uno de los procedimientos menos frecuentes que se llevan a cabo en la consulta de atencin primaria. El dolor en esta articulacin puede deberse a un traumatismo o ser un sntoma en procesos como la osteoartritis, gota articular, artritis reumatoide u otros trastornos de origen inflamatorio. Se utiliza una aguja de pequeo calibre, ya que esta tcnica se ullliza casi exclusivamente para infiltrar corticosteroide en esta articulacin del tarso. En ocasiones, es necesario aspirar una pequea cantidad de lquido acumulado.
Indicaciones
Artritis de tobillo
Artrosis de tobillo
119.47 Dolor en la articulacin del Esguince de tobillo, localizacin inespecfica 845.00
tobillo
Cdigo CIE-9
716.97
115.97

POSICIN DEL PACIENTE
+ o
r r
e
Decbito supino sobre la mesa de exploracin. La pierna y el tobillo del lado afectado permanecen apoyados sobre una toalla doblada o effollada. El tobillo mantiene una nostura neutral.
PUNTOS ANATMICOS DE REFERE\CIA

Se marca un punto situado inmediatamente por encima del astrgalo y medial respecto al tendn del tibial anterior. En esta zona se aprecia una depresin. Este punto se marca presionando con firmeza con la punta de un bolgrafo. La marca realizada representa el punto de entrada de la aguja.
AI{E5TE5IA
Se
Extensor largo del dedo gordo Malolo lateral Malolo tibial
Tibial anterior Retinulo extensor inferior
Nervio peroneo profundo
Afteria pedia (dorsalis pedis)
Figura 28-1 lmagen anterior del tobillo derecho. (Adaptado de Agur A, Lee MJ. Grant-s Atlas of Anatomy, 1Oth ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999:368)
MATERIAL
I
o o
I I I I .
o
Jeringa de 20 ml - para la aspiracin opcional Jeringa de 3 ml parala infiltracin opcional Aguja de calibre 20, de 4 cm de longitud - para la aspiracin opcional Aguja de calibre 25, de 4 cm de longitud - cuando no se va a extraer lquido Hemostato -para la infiltracin opcional tras la aspiracin I ml de lidocana al 1% sin epinefrina I ml de solucin de esteroide (40 mg de acetnido de triamcinolona) Algodn con alcohol
Alsodn con Betadineu
Captulo 28
Articulacin deltobillo
. r
+
Gasas estriles
Vendaje adhesivo estril Aigodn limpio no estril absorbente
Tf;f,NEEA
L
4.
5.
Preparar el punto de insercin limpiando con alcohol y Betadineo.
2. Conseguir la adecuada anestesia local cutnea mediante un vaporizador refrigerante tpico. 3. Utiiizando una tcnica estril, introducir la aguja en el punto de insercin.
Avanzar la aguja hasta llegar a la articulacin del tobillo. La punta dela aguja debe situarse entre la porcin distal de la tibia y el peron, a nivel del tobillo (Fig. 28-2). En caso de realizarse un aspiracin, se extrae el lquido utilizando una aguja de calibre 18, y Iongitud 4 cm, con una jeringa acoplada de 20 ml. Si slo se trata de inyectar esteroide, el calibre de la aguja utllizada es 25, y de 4 cm de lon-
6.
gitud, con jerrnga de 3 ml. 7. Cuando se opta por inyectar tras la aspiracin, se sostiene la aguja por su eje con el hemostato, se retira la jeringa de mayor tamao que tiene acoplada y se coloca a continuacin la jeringa de 3 ml conteniendo la solucin de esteroide. 8. Inyectar la solucin de esteroide uniformemente en el espacio articular del tobillo. El lquido debe t-luir con facilidad. En caso de apreciarse cierta resistencia, se avanzar o retroceder ligeramente con la aguja antes de continuar inyectando la solucin. 9. Aplicar un vendaje adhesivo estril. 10. Desplazar el tobillo del paciente todo el arco completo de movimiento. De este modo, se favorece la distribucin de la solucin inyectada en el espacio articular. 11. Volver a examinar el tobillo transcurridos 5 minutos, para confirmar que el dolor ha desaparecido-
tLFrJf1**1 F*5TF*1*fr
Figura
28-2
Inf iltracin en la articulacin del
tobillo derecho
I I I I
Considerar la colocacin de una tobillera. Evitar el exceso de ejercicio con esta articulacin durante las siguientes 2 semanas. Administrar AINE, fro y/o fisioterapia, si es necesano. Considerar la conveniencia de una revisin al cabo de 2 semanas.
Cdigo
20605 Artrocentesis, aspiracin y/o infiltracin
cular de tamao intermedio NOTA

PUNTOS
c La agltja debe insertarse en un punto
medial respecto al tendn del tibial anterior, con el de evitar lesionar la arfeia tibial anterior, la vena tibial anterior o el nervio peroneo.
fin
La infiltracin de cortosteroides para el tratamiento de la tendinitis del tendn peroneo lateral

corto es uno de los procedimientos menos frecuentes que se llevan a cabo en la consulta de atencin primaria. Los tendones de los msculos peroneo lateral largo y lateral corto se lesionan frecuentemente en los esguinces de tobillo por inversin. Estas lesiones pueden dar lugar a una subluxacin crnica de los mismos. As mismo, existen lesiones por exceso de ejercicios repetidos de flexin plantar forzada y eversin del pie con resrstencta.
Indicaciones
Tendinitis del peroneo lateral corto
Cdigo CIE-9
726.79

PSsCIN DEL PACIENTE
o
a
Decbito supino sobre la mesa de exploracin. La pierna y el tobillo del lado afectado permanecen apoyados sobre una toalla doblada o effollada.
El tobillo mantiene una oostura neutral.
PUhITOS ANATMICOs DE REFERENE|A
r
o
Con el pie colocado en una postura de eversin activa, se identifica Ia zona sensible situada en cabeza del hueso metatarsiano del quinto dedo y rea inmediatamente proximal. El punto de infiltracin se situa en la insercin del tendn del peroneo lateral corto en la cabeza del mefafarsiano del quinto dedo. Este punto se marca presionando con firmeza con la punta de un bolgrafo. La marca realizada representa el punto de entrada de la aguja.
la
ANESTESIA
MATERIAL
a a
Jeringa de 3 ml Aguja de calibre 25, de 3 cm de longitud
Retinculo superior (peroneo)
Retinculo inferior
(peroneo)
Peroneo lateral largo
Figura29-1 ,:, lmagenlateral del piederecho.(AdaptadodeAgurA,LeeMJ Grant'sAtlasofAnatomy,

10th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999:370)
o I ml de lidocana al l% sin epinefrina r I ml de solucin de esteroide (40 mg de acetnido de triamcinolona) I Algodn con alcohol . Algodn con Betadine@ I Gasas estriles
o
TCNICA
1. Preparar el punto de insercin limpiando con alcohol y Betadine@. 2. Conseguir la adecuada anestesia local cutnea mediante un vaporizador refrigerante tpico. 3. Utilizando una tcnica estril, introducir la aguja en el punto de insercin (Fig.29-2). 4. Depositar la mitad del volumen de corticosteroide a nivel de la insercin del tendn peroneo
5. En el tratamiento 6.
7.
lateral corto enla cabeza del metatarsiano del quinto dedo. de la tendinitis, avanzar la ag$a lentamente y con cuidado en sentido distal a lo largo del tendn peroneo lateral corto, a nivel de la insercin del peroneo lateral corto en el metacarpiano del quinto dedo. Cuando se trata de acceder alavaina tendinosa del peroneo lateral corto y del lateral largo, se avanzalaagla lenta y cuidadosamente en sentido proximal a lo largo del tendn peroneo lateral corto. En este caso, se inyecta lentamente la solucin de esteroide alrededor del tendn. Unavez inyectada, la vaina tendinosa hace prominencia bajo 1a piel, en forma de salchicha. Aplicar un vendaje adhesivo estril.
Captulo 29
Tendinitis peronea
Figura29-2
Infiltracin en la insercin del tendn del peroneo lateral corto del pie derecno
8. Volver a examinar el tobillo transcurridos 5 minutos, para confinnar que el dolor ha desaparecido.
CUiffiAM#5 POSTR{R*
r r r
Evitar el excesivo movimiento dc flexin plantar durante las siguientes 2 semanas, utilizando una ferula rgida para el tobillo y pie, o mediante enyesado. Administrar AINE, fro y/o fisioterapia, si es necesano. Considerar la conveniencia de rtna revisin al cabo de 2 semanas.
CPT:
Cdigo
ui:?
20550 Infiltracin
dc una nica vaina rendinosa
FLltl'*1 {i-AVF
La ftayectoria del tendn peronco lateral corto es superficial. Por tanto, la infiltracin de corticosteroides puede dar lugar a las complicaciones de atrofia e hipopigmentacin de la piel. Dr-rrante la infiltracin, debe evitarse la formacin de una ampolla subdrmica.
-i1
''
La infiltracin de cortosteroides para el tratamiento de la fascitis plantar es uno de los procedimientos menos frecuentes que se llevan a cabo en la consulta de atencin primaria. La lesin se produce por movimientos repetitivos en el origen de la aponeurosis plantar, a nivel del tubrculo medial del hueso calcneo. En general, est producida por un movimiento excesivo de pronacin del pie, especialmente en las personas que padecen pie plano. El dolor caracterstico de esta lesin empeora con la carga sobre esta zona, despus de un perodo de reposo.
Indicaciones
Fascitis plantar
Cdigo CIE-9
728.71

I '
Decbito supino sobre la mesa de exploracin, con la cadera en posicin de rotacin externa mxima, la rodilla ligeramente flexionada y el tobillo en posicin neutral. otra opcin consiste en colocar al paciente sobre la mesa de exploracin en decbito lateral, apoyado sobre el lado afectado. con la rodilla ligeramente flexionada v el tobillo en posicin
neutral.
PUNTOS A\IATOMICOS DE REFERENCIA
I : ;
o o
Identificar el punto de mxima sensibilidad situado sobre la planta del pie. Generalmenre, se localiza inmediatamente medial respecto a la linea media, en el extremo distal del calcneo. Trazar una lnea vertical que descienda desde el borde posterior de la tibia. Trazar una lnea horizontal a un dedo de distancia por debajo de la superficie plantar. Marcar el punto de interseccin de ambas lneas sobre la superficie medial del pie. Este punto se marca presionando con firmeza con la punta de un bolgrafo. La marca ealizada
representa el punto de entrada de la aguja.
ANESTESIA
Se
utiliza anestesia local cutnea utilizando un vaporizador refriserante tpico.
Captulo
30
Fascitis plantar
Calcneo
Cuadrado plantar
Almohadilla adioosa
olantar
Figura 30-1 Corte sagital del pie derecho. (Adaptado de Putz R, Pabst R. Sobotta Atlas of Human Anatomy, 13th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001:370)
MATERIAL
o Jeringa de 3 ml o Aga de calibre 25, de 4 cm de longitud o I ml de lidocana al l% sin epinefrina r I ml de solucin de esteroide (40 mg de acetnido o Algodn con alcohol
de triamcinolona)
Algodn con BetadineR

Gasas estriles
r .
TECNICA
Betadine@.
2. Conseguir la adecuada anestesia local cutnea mediante un vaporizador refrigerante tpico. 3. Utilizando una tcnica estril, introducir la aguja en el punto de insercin. 4. Dirigir la aguja en sentido medial a lateral, con un ngulo de 90 grados respecto a las lneas
trazadas previamente (Fig. 30-2).
5. Avanzar la aguja completamente y, a continuacin, inyectar lentamente la solucin de corti. 7. 8.

costeroide en el origen de la fascia plantar. Aplicar un vendaje adhesivo estril. Pedir al paciente que apoye el peso corporal sobre el pie,para facilitar la distribucin del corticoide inyectado. Volver a examinar el pie transcurridos 5 minutos, para confirmar que el dolor ha desaparecido.
Figura
30-2
Infiltracin en un caso de fascitis plantar en el pie derecho
{# #.*#5*
I
F#STq ft tf}R
I I I
o o
AdministrarAINE,, fro y/o fisioterapia, si
es necesarto.
Explicar al paciente una tabla de ejercicios de estiramiento para el taln, que debc rcalizar cnatro veces al da. Recomendar al paciente el uso de un calzado adecuado u ortopdico, si fuera necesario. Considerar la conveniencia de utilizar una frula de traccin durante el sueo. Considerar la conveniencia de una revisin al cabo de 2 semanas.
CPT:
Cdigo
20550 Infiltracin
de una aponeurosls
Pliru]"*C fL{aV
La tcnica de infiltracin en la fascia plantar puede resultar muy dolorosa para el paciente. Especialmente, cuando se inyecta a travs de la planta del pie. El abordaje medial descrito en estas pginas consigue minimizar el dolor producido en este procedimiento. En el dibujo anatmico, destaca el espesor del tejido adiposo de la almohadilla plantar. La infiltracin debe realizarse por encima de la almohadilla, con el fin de evitar la atrofia adiposa en esta zona de gran importancia.
La articulacin metatarsofalngica (MTF) del primer dedo del pie es uno de los puntos de infiltracin y aspiracin relativamente frecuente en la consulta de atencin primaria. Esta articulacin
est muy relacionada con el trastorno de gota articular y, a menudo, se ve afectada tambin por los procesos artrticos.
Indicaciones
Cdigo CIE-9
119.41
Dolor en la articulacin MTF del primer dedo Artritis de la articulacin MTF del primer dedo Artrosis de la articulacin MTF del primer dedo
116.91
115.91
Artritis gotosa de curso agudo
274.0
Anatorna de inters: (Fig. 3l-l)

POsIEIN DEt PACIENTE
r
o
Decbito supino sobre la mesa de exploracin

La rodilla colocada en extensin mxima. El tobillo mantiene una oostura neutral.
P,UNTOS ANATMIES E REFEREhCIA
o Localizar la articulacin MTF del primer dedo mediante la palpacin simultnea y
. r
flexin/extensin de 1a falange proximal del dedo gordo del pie. El paciente sentir dolor a este nivel, pudiendo observarse tambin eritema y edema. El punto de infiltracin se sita directamente sobre la articulacin MTF del primer dedo. E,ste punto se marca presionando con firmeza con la punta de un bolgrafo. La marca realizada representa el punto de entrada de la aguja.
AzuE5TE5A
Se
utiliza anestesia local cutnea utilizando un vaporizador refrigerante tpico.
MATERIAN-
o o
Jeringa de 3 ml Jeringa de l0 ml para aspiracin opcional
Asirgalo Articulacin metatarsofalno ica

del orimer dedo
Calcneo
Figura
Atlas of Anatomy, 'lOth ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999:390)
31-1
Anatoma sea del pie derecho. lmagen medial. (Adaptado de Agur A,
Lee MJ. Grant's
r . . . I I
o
o Hemostato
- para aspiracin opcional para infiltracin opcional tras aspiracin 0,5 ml de lidocana al 1% sin epinefrina 0,5 ml de solucin de esteroide (20 mg de acetnido de triamcinolona) Algodn con alcohol Algodn con Betadine@
Gasas estriles
Aguja de calibre 25, de 3 cm de longitud Aguja de calibre 20, de 3 cm de longitud
TECNICA
Betadine@.
2. Conseguir la adecuada anestesia local cutnea mediante un vaporizador refrigerante tpico, 3. Utilizando una tcnica estril, introducir la aguja en el punto de insercin. Avanzar la agula
4. En
hasta alcanzar el espacio articular (Fig. 3l-2). caso de aspiracin, extraer el lquido utilizando la aguja de calibre 20 y de 3 cm de longitud de longitud, con jeringa de l0 ml. Si tan solo se trata de inyectar corticosteroide, la aguja empleada es de calibre 25, de 3 cm de longitud con jeringa de 3 ml. Si se opta por inyectar corticosteroide tras la aspiracin de lquido, se sostiene ej eje de la aguja con el hemostato, se retira la jeringa de 10 ml de la aguja de calibre 20,y a continuacin, se inserta la aguja de 3 ml conteniendo la solucin de esteroide. Inyectar el volumen contenido en lajeringa en el espacio articular. La solucin inyectada debe fluir uniformemente sin encontrar resistencia. En caso de apreciarse resistencia, se avanza o se retira la aguja ligeramente antes de continuar la infiltracin del medicamento.
5. 6.
7.
8. Aplicar un vendaje adhesivo estril. 9. Pedir al paciente que desplace la articulacin del dedo gordo del pie completando su amplinrd de movimiento, con el fin de facilitar la distribucin de la solucin de esteroide en la cavidad
articular.
10. Volver a examinar la articulacin MTF del primer dedo transcurridos 5 minutos, para confirmar que el dolor ha desaparecido.
Captulo 31
Articulacin metatarsofalngica del primer dedo
Figura
31-2
Infiltracin en la articulacin MTF del primer dedo en el pie derecho
. .
o
Evitar el excesivo movimiento de esta articulacin durante las siguientes 2 semanas. Administrar AINE, fro y/o fisioterapia, sr es necesaflo. Considerar el empleo de una frula de tobillo-pie o calzado de suela de madera. Considerar la conveniencia de una revisin al cabo de 2 semanas.
CPT: 20600
Cdigo
Infiltracin de una articulacin de pequeo tamao

PUNTOS CLAVE
o La aplicacin de una fuerza
de traccin sobre el dedo gordo del pie en sentido distal puede ayudar a abrir Ia articulacin y facilitar la colocacin de la aguja.
'i.
:i:i:,t,,,
La compresin de los nervios interdigitales del pie puede dar lugar a un trastorno muy doloroso denominado neuroma de Morton. Se trata de un proceso patolgico relativamente frecuente en las consulta de atencin primaria. Se trata de una lesin reiterativa por compresin que da lugar al aumento de tamao del nervio interdigital. La irritacin del neuroma produce sntomas de dolor
lacerante y disestesia durante el apoyo, especialmente cuando el paciente utiliza calzado de puntera estrecha. Generalmente, el neuroma se sita entre las cabezas del tercer y cuarto, o segundo y tercer metatarsianos.
lndicaciones
Neuroma de Morton
Cdi9o CIE-9
355.6

POSICION DEL PAEIENTE
I I I
Decbito supino sobre la mesa de exploracin. La rodilla flexionada 90 grados.
El tobillo mantiene una postura neutral.
PUF.ITOS ANATMEEO5 DE REFERENCIA
Localizar el punto de mxima sensibilidad. Suele situarse entre las cabezas de los metatarsianos, con ms frecuencia, entre el segundo y tercer dedo. El punto de infiltracin se localiza en la porcin dorsal del extremo distal del pie, directamente sobre lazona de mayor sensibilidad. Puede identificarse un ndulo doloroso en esta zona. Este punto se marca presionando con firmeza con la punta de un bolgrafo. La marca realizada representa el punto de entrada de la aguja.
ANESTESIA
Se
utiliza anestesia local cutnea utilizando un vaporizador refrigerante tpico,
eaptulo 32
Neuroma interdigital de Morton
Nervos y arterias digitales plantares
Nervios digitales plantares
Aponeurosis plantar
reflejada
Figura 32-1 lmagen plantar del pie derecho. (Adaptado de Agur A, Lee MJ. Grant's Atlas of Anatomy, 10th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999:383)
;",'ti.1.:h
F:
iii=.
r .
+ Jeringa de 3 ml
0,5 rnl de lidocana al 1% sin epinefrina 0,5 ml de solucin de esteroide (20 mg de acetnido de triamcinolona) Algodn con alcohol
. r
o o
Algodn con Bctadineu

Gasas estriles
Figura32-2
Infiltracin en un caso de neuroma de Morton
'f5{P*i{,,q
1. Preparar el punto de insercin limpiando con alcohol y Betadines.
2. Conseguir la adecuada anestesia local cutnea mediante un vaporizador refrigcrante tpico. 3. Utilizando una tcnica estril, introducir la aguja de calibre 25, de 3 cm dc longitud en el punto
de insercin.
4. Inclinar la aguja 90 grados respecto al dorso del pie (Fig. 32-2).
5. Avanzar
la aguja entre las cabezas de los metatarsianos.
6. La solucin inyectada debe fluir uniformemente sin encontrar resistencia. En caso de apre7. 8. 9.
ciarse resistencia, se ayarrza o se retira la aguja ligeramente antes de continuar la rnfiltracin del medicamento. Aplicar un vendaje adhesivo estril. Pedir al paciente que mantenga presionado el punto de infiltracin, qon el fin de facilitar la distribucin de la solucin de esteroide en la zona. Volver a examinar el pie transcurridos 5 minutos, para confirmar que el dolor ha desaparecido.
{us#A*5 F#STilt#ffif,5
a a
a
Evitar el calzado con puntera estrecha. Administrar AINE, fro y/o fisioterapia, si es necesano. Considerar el empleo de una almohadilla o cojn ortopdico. Considerar la conveniencia de una revisin al cabo de 2 semanas.
CPT:
Cdigo
ramas
64450 Infiltracin,
bloqueo nervioso, teraputico, otros nervios perifricos o sus
A
Abanico, infiltraciones en, 10 Abono y codificacin,17-72, 13 Abordaje posterior, en la infiltracin del
espacio subacromial, l4-1
8
olcranon, 37-40 prepatelar, 94-96 trocantrea, 82-84
c
Cadera, infiltracin/aspiracin, 79-8 I
Abordaje suprarrotuliano lateral, para la
infiltracin de la rodilla, 85-90

Acromioclavicular, infiltracin, 28-30 Alrgicas, reacciones, 10
Anestesia tpica,4-5 Anestsicos locales, 4-5 corticosteroides con, tamponado de,
5
Carpometacarpiana, infiltracin
de la articulacin, 66-68
Celestone Soluspan, 6, 7
l0
Codificacin, para el abono, 1l-12,13 Codo, aspiracin/infiltracin en la articulacin de,34-36 Complicaciones, 10-11
Congelantes, vaporizadores,
5
Anticoagulantes, complicaciones hemorrgicas
y,4
rea anatmica, visin tridimensional de, 7-2 Aseguradora, codificacin y abonado
para, I 1-12, 13
Consentimiento informado, 12
modelo de, 119-120 Consentimiento, 12 modelo de, 119-120

Contraindicaci ones, 3 -4 Corticosteroides, 6-7 ampolla mezcladora, 10 con anestsicos locales, 10
Aspiracin. tr/anse tambin articulaciones y entidades patolgicas especfficas

complicaciones de, l0-l I dolor posterior a, 1 I material, B-9
pautas posteriores en, I
dosificacin, 6-7
l,
121-122
efectos secundarios de, 6-7 efrcacia de, 12 formulaciones de, 6 frecuencia de empleo de, 6
tcnica de, 9-10

B
Banda iliotibial, sndrome de friccin
infiltracin de, 9-10

mecanismo de accin de, 6
de,100-102
Betametasona, 6 Bupivacana,
5
precipitacin de,
10
reaccin frente a esteroides y, l0-1 I Cristales, en la aspiracin de lquido,

Cutneos, refrigerantes, 5
3
Bursitis
anserina, 97-99
ndice
De Quervain, tenosinovitis de, 59-61

Decadron LA, 6,7 Dedo pulgar, infiltracin, articulacin carp ometacar piana, 6 6 - 68
Indicaciones, 2-3 Infeccin, prevencin de, 4
Infiltracin(e s).
V an s
e t ambi n lo c aliz ac io n e s
y entidades patolgicas especficas.

complicaciones de, 10-1 dolor posterior a, 1 1 marcado del punto de, 2 material de, 8-9 pautas posteriores en, 11, t2t-122 tcnica de,9-10
1
Depo-Medrol, 6, 7 Desembolso de la tercera partida, codificacin y abono, ll-12, 13 Dexametasona, 6
Dolor
anestesia local para, 4-5, l0 posterior al procedimiento, 1l
E
Infrarrotuliano, abordaje, infiltracin de la
rodilla,9l-93
Instrucciones, folleto de, para pautas posteriores, 121-122 Investigacin, estudios de, 12 )
J cdigos, 12, l3
3I
E&M cdigo, l2
Epicondilitis
Iatenl,4l-44
medial,45-41
Espacio subacromial, infiltracin de, abordaje
posterior, 14-18 Estril, tcnica,4 Esternoclavicula infiltracin,

Esteroides.
Vas
-33
e Corticosteroides Etilo, cloruro de, 5 Evaluacin y tratamiento (E&M)
Kenalog, 6, 7
L
cdigo,
F
12
Lidocana, 5 Lquido sinovial

anlisis de,
1
Fascitis plantaq
l0-1
5
12
Fro, aplicacin de,

G
aspiracin de. Vase Aspiracin Lquido, aspiracin, anlisis de, 3
M
Material, 8-9
Metacarpofalngica, infiltracin de la
Ganglionar, quiste, 62-65 Gatillo, dedo en,72-73 Glenohumeral, infiltracin de la articulacin abordaj e anteior, 23 -27 abordaje posterior, 19-22
H
articulacin, 69-71
. Metatarsofalngica, infiltracin de la
.articulacin,
10.'l 1
l3-l
15
.Metilparteno, reaccin infl amatoria hacia,

Hemorragia, anticoagulantes y.
.:.
Hialurnico, 7-8 Hidrocortisona, 6 Hilo, prueba del, 3

Hipersensibilidad, reacciones de, 10
,Metilprednisolona, 6, 7 Mezcladora,,ampolla, 1 0 Morton, neuroma interdigital de,
ll6-118
Mufeca, infiltracin/aspiracin en la
articulacin de la, 56-58 Musculares, puntos reflexgenos, 7 4-l
5
Hyalgan, 7-8
ndice
abordaj e infrarrotulian o,
| -93
Nervios, infiltracin accidental de, 4 Neumotrax, 1l Neuroma interdigital de Morton, I 16-l l8

P
abordaje suprarrotuliano lateral, 85-90
s
Sacroilaca, infiltracin de la articulacin, 7 618
Paciente, folleto de instrucciones para,

122 Pautas posteriores,
1
I2l-
Seguridad, pautas de, 4
Supartz, 7-8

Synvisc, 7-8
folleto de instrucciones de, l2l-122

Pautas post-procedimiento

T Tcnica, 9-10 Tendinitis peronea, 107- 109 Tendn, infiltracin accidental de, 4 Tenosinovitis de De Quervain, 59-61
folleto de instrucciones, 121-122 tratamiento del dolor en, 1l Plantar. fascitis. I l0-l 12 Primer dedo, infiltracin de la articulacin carpometacarpiana, 6-68
Primer dedo. infiltracin de la articulacin tarsometatarsiana, I l3-1 l5
Puntos anatmicos de referencia,
identificacin de,2
Puntos, tcnica en, para infiltraciones, 10
Tobillo, infiltracin/aspiracin, 103-106 Triamcinolona, acetnido de, 6, 7, 9 Triamcinolona, hexacetnido, 6 Tnel carpiano, sndrome de, 5l-55 Tnel cubital, sndrome de,48-50
U
a
Quiste, ganglionar, 62-65
R
rico, cristales de cido,

Reembolso, codificacin y abono para,
13
ll-12,
V
Vaporizador refrigerante, 5 Viscosuplementos, 7-8
Reflexgenos, puntos, 74-75 Refrigerantes, vaporizadores, 5 Resorte. dedo en.72-73 Resultados, estudios de, 12
infiltracin de. 85-90
W
Warfarina, complicaciones hemorrgicas y, 4
Rodilla. infiltracin/asoiracin
Extremidad superior
Infiltracin
de1 espacio
subacromial. Abordaje posterior
Articulacin glenohumeral. Abordaje posterior Articulacin glenohumeral. Abordaje anterior Articulacin acromioclavicular Articulacin esternoclavicular Articulacin del codo Bursitis olecraneana Epicondilitis lateral Epicondilitis medial
Sndrome de1 tne1 cubital Sndrome del tnel carpiano
Aticulacin de la mueca
Tenosinovitis de De Quervain Quiste ganglionar
Articulacin carpometacarpiana del primer dedo Articulacin metarcarpofalngica

Dedo en resorte
Tronco
Puntos refl exgenos musculares
Articulacin sacroilaca
Extrernidad inferior
Cadera
Bursitis trocantrea
Rodilla. Abordaje suprarrotuliano lateral Rodilla. Abordaj e infrarrotuliano Bursitis prepatelar
Bursitis anserina
Sindrome de l'riccin de la banda iliotibial
Articulacin
de1
tobillo
Tendinitis peronea
Fascitis plantar
Articulacin metatarsofalngica del primer dedo

Neuroma interdigital de Morton
Apndice
l:
1a
Consentimiento informado para
aspiracin con agula ylo infiltracin
lsBN 84-71 01-479-3
Apndice 2:
Cuestionario de pautas para
e1
paciente tras la infiltracin o aspiracin
8847 8,4

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I

Medicina basada en la evidencia

14. 15. 16. 17. 18.

Tenosinovitis de De Quervain Quiste ganglionar

Articulacin carpometacarpiana del primer dedo Articulacin metarcarpofalngica

Puntos refl exgenos musculares

CONOCIMIENTO DE LA REGIN ANATOMICA DE FORMA TRIDIMEN5IONAL

Introduccin y conceptos fundamentales

E* 5,E- ru,+T* i,{ I f, # 5 *

Puecle contener sangre,

Introduccin y conceptos fundamentales

Introduccin y conceptos fundamentales

Cada uno de estos productos posee dis-

Propiedades de los corticosteroides inyectables

Corticosteroide Hidrocortisona Triamcinolona

antiinf lamatoria relativa

Vida biolgica media 8-12 h

Alta lntermedia lntermedia

Betametasona (Celestone Soluspan@) Dexametasona (Decadron LA@)

Introduccin y conceptos fundamentales

Dosis equivalentes de los corticosteroides inyectables Dosis/volumen equivalente 40 mg/ml 40 mg/ml

Celestone Soluspan@ (betametasona) Decadron LA@ (dexametasona)

Introduccin y conceptos fundamentales

Pinzas quirurgicas de hemostasia

3ml l5ml r l0ml r 20ml 60ml

Material oara las tcnicas de infiltracin y aspiracin

lntroduccin y conceptos fundamentales

Vaporizador refrigerante de cloruro de etilo

posibilidad de omisjones durante la tcnica. Se recomienda seguir la siguiente pauta en el orden

Establecer el diagnstico clnico y tener en cuenta el posible diagnstico diferencial.

Introduccin y conceptos fundamentales

Se ulilizan 1-2 cc de aire como,hurbuja rnczcladora

t . Introduccin y conceptos fundamentales

...':.,l. .:'.jt:-i ;-,.I :i:,:

iif l:! i,:'r ..ii **! ii i=i,; l; i:

artrocentesis, aspiracin y/o infiltracin; articulacin o bolsa articular de tamao interntedio

Introduccin y conceptos fundamentales

Cdigos J para esteroides inyectables

Depo-Medrol@ (metilprednisolona) Depo-Medrol@ (metilprednisolona) Depo-Medrol@ (metilprednisolona) Celestone-5ol uspa n@(betametasona)

MIDICINA gA5ADA EN LA E\IIDEITCIA

Anatoma de inters: (Fig. 2-1, Fig.

al lado del hom-

Infiltracin del espacio subacromial. Abordaje posterior

Cavidad glenoidea tenoon de la cabeza larga del bceps braquial

Tendn del bceps braquial, cabeza larga

Porcin lateral del hombro derecho. (Adaptado de Putz

R, Pabst, R. Sobota Atlas

Infiltracin del espacio subacromial. Abordaje posterior

_T-<-- Plt'irt riicre

Puntos anatmicos de referencia para la infiltracin en el hombro derecho

Algodn con alcohol Algodn con Betadine@

Vendaje adhesivo estril

jo del acromion hacia el dedo indice del mdico colocado 3.

6. Volver a examinar el hombro transcurridos 5 minutos para confirmar que el paciente ya

Infiltracin en el espacio subacromial del hombro derecho

Infiltracin de una articulacin o bolsa articular de gran tamao

La articulacin glenohumeral representa un sitio poco frecuente de infiltracin en la consulta

Anatoma de inters: (Fig. 3-1, Fig. 3-2)

Sentado en la mesa de exploracin.

PUhtTos ANATMICOs DE REFERENCIA

Tendn de la cabeza larga del bceps braquial

Algodn con alcohol Algodn con Betadine@

Articulacin glenohumeral. Abordaje posterior