TEMA 7: MANTENIMIENTO GENERAL DEL

DONANTE DE RGANOS

Pedro Navarrete
Coordinador Sectorial de Trasplantes. Servicio de Cuidados Crticos y
Urgencias. Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada





ESTRUCTURA

1.-Muerte enceflica: Fisiopatologa

2.-Monitorizacin del donante en muerte enceflica

3.-Manejo hemodinmico

4.-Control de arritmias

5.-Manejo respiratorio

6.-Hipotermia

7.-Manejo endocrino

8.-Manejo hidroelectroltico

9.-Alteraciones hematolgicas

10.-Mantenimiento de la funcin renal

11.-Uso de antibiticos

12.-Mantenimiento especfico de las crneas

13.-Bibliografa



1.-MUERTE ENCEFLICA: FISIOPATOLOGA

El mejor mantenimiento del donante exige el conocimiento de los cambios
fisiopatolgicos que se producen con la muerte enceflica, los cuales van a
comprometer de forma importante la perfusin y la oxigenacin de los diferentes
rganos y tejidos.




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Mantenimiento general del donante de rganos
Pedro Navarrete

La muerte enceflica, sea debida inicialmente al efecto de lesiones ocupantes
de espacio o secundaria a otras situaciones que comprometen el flujo sanguneo
cerebral, representa la culminacin de un proceso de isquemia generalmente
craneocaudal que afecta a todo el cerebro y troncoencfalo producindose edema e
hipertensin intracraneal con herniacin cerebral craneocaudal. Durante este proceso
se producen cambios en la regulacin neurohumoral, que dan lugar inicialmente a una
inestabilidad hemodinmica por gran aumento de la actividad simptica y liberacin
importante de catecolaminas apareciendo como consecuencia una hipertensin
arterial sistmica (en un intento de mantener la presin de perfusin cerebral), que a
su vez puede provocar fallo ventricular izquierdo, edema pulmonar e incluso isquemia
miocrdica.

Una vez completada la herniacin cerebral y establecida la muerte enceflica,
independientemente de cual sea la causa que la origina, la ausencia de funcin
cerebral va a provocar una serie de alteraciones fisiopatolgicas que conducen a la
parada cardiaca en un plazo de cuarenta y ocho setenta y dos horas . Las cuatro
alteraciones mas importantes son: Ausencia de cualquier tipo de estimulo inspiratorio
central y por lo tanto la ausencia absoluta de respiracin espontnea. Con la muerte
enceflica se produce un cese absoluto de la actividad vegetativa con desaparicin de
cualquier estimulo simpaticomimtico producindose bajos niveles de catecolaminas
en sangre, desaparicin de la estimulacin cardiaca y vasodilatacin perifrica; shock
neurognico. Igualmente se van a producir alteraciones en la secrecin de diferentes
hormonas, con distintas consecuencias, entre ellas importantes trastornos
hidroelectroliticos. Tambin es caracterstico una prdida total del control de
temperatura corporal con hipotermia frecuente.

Esta fisiopatologa, nos condicionaran el esquema teraputico pero por otra
parte convierten al posible donante de rganos, en un paciente critico que precisa de
una monitorizacin adecuada (clnica y biolgica) y de un seguimiento y control
estricto. Siempre con el objetivo principal de mantener la mejor hemodinmica y
asegurar la oxigenacin tisular, a fin de procurar una buena viabilidad de los rganos
que se van a extraer y posteriormente a implantar.

El beneficio de protocolos de tratamiento estandarizados centrados
bsicamente en el manejo hemodinmico del donante es algo demostrado tanto
respecto al nmero de rganos extrables viables, como respecto a la funcionalidad de
stos.


2.-MONITORIZACIN DEL DONANTE EN MUERTE ENCEFLICA

Como los graves trastornos fisiopatolgicos requieren, la monitorizacin en su
sentido ms amplio, es decir, clnica y biolgica ha de ser estricta; habitualmente
semejante a la que requeran los enfermos antes de la situacin de muerte enceflica.

Es muy importante mantener una buen control hemodinmico para optimizar la
administracin de lquidos y drogas vasoactivas (si como es habitual son necesarias);
as como para el diagnstico y tratamiento precoz de las complicaciones que puedan
aparecer. Es necesario de forma habitual registro continuo electrocardiogrfico,
pulsioximetra, presin arterial invasiva, y toma frecuente de presin venosa central. La
utilizacin de un catter de arteria pulmonar, o un catter arterial para monitorizacin
continua de gasto cardiaco tipo PICCO puede plantearse en situaciones similares al
resto de sus indicaciones en la practica clnica habitual. Debe medirse la diuresis



Mantenimiento general del donante de rganos
Pedro Navarrete

horaria y monitorizar la temperatura corporal central. Por otra parte se han de analizar
tan frecuentemente como sea necesario segn la evolucin, datos de hematimetria,
glucemia, electrolitos, equilibrio cido-base, osmolaridad, parmetros de funcin renal,
pancretico, heptica y enzimas cardiacas.


3.-MANEJO HEMODINMICO

El objetivo fundamental es conseguir una adecuada perfusin de los rganos
que posteriormente van a ser trasplantados; ya que ste se ha demostrado que es el
factor ms importante relacionado con la viabilidad y funcionamiento de un rgano
trasplantado.

Los trastornos hemodinmicas del cadver aparecen en ocasiones antes de
producirse la muerte enceflica, relacionada con la isquemia cerebral e hipertensin
intracraneal, siendo frecuente en estos momentos las crisis hipertensivas secundarias
a liberacin masiva de catecolaminas, acompaadas en ocasiones de bradiarritmias
(reflejo de Cushing) que pueden ocasionar isquemia miocrdica, fallo cardiaco con
edema agudo de pulmn e incluso parada cardiaca. Una ver producida la herniacion
completa del cerebro con la destruccin de los centros vasomotores pontinos y
medulares, la hipotensin arterial es la alteracin hemodinmica mas frecuente y tiene
un origen multifactorial. Existe un shock neurognico por desaparicin de la actividad
vegetativa y por lo tanto simpaticomimtica, con vasodilatacin y disminucin de las
resistencias vasculares. Por otra parte tambin suele ser la regla la existencia de
hipovolemia efectiva condicionada por la situacin general previa a la muerte
enceflica; con hemorragias en los pacientes traumticos y cierta deshidratacin bien
por el desarrollo de poliuria debido a diabetes inspida o como consecuencia de la
administracin de sustancias hiperosmolares para tratar la hipertensin intracraneal. El
deterioro de la funcin miocrdica por microinfartos, contusin miocrdica en
traumatizados o efecto de la hipotermia, tambin contribuyen a la hipotensin habitual.

El tratamiento de estas alteraciones parte de la monitorizacin estrecha y
especialmente continuada ajustndonos a la evolucin del paciente. Las crisis
hipertensivas que se producen previamente al enclavamiento cerebral pueden ser de
muy difcil manejo adems de comprometido por la escasa respuesta a los frmacos y
por otra parte, la posible hipotensin profunda que se puede producir con la situacin
definitiva de muerte enceflica. A pesar de todo se deben tratar de forma inmediata
cifras muy altas de presin arterial que como hemos dicho pueden tener repercusin
inmediata y crucial sobre la funcin cardiaca. Se usan betabloqueantes de corta accin
como el Esmolol, o alfa-beta bloqueantes como Labetalol, que permiten al menos
mitigar la respuesta hipertensiva y arritmognica durante la herniacin cerebral.

Cuando el problema es el contrario; existencia de hipotensin, la administracin
de lquidos es la primera medida teraputica. La reposicin de fluidos se debe realizar
segn control de presin venosa central. La utilizacin de un catter de Swanz-Ganz,
o uno de monitorizacin continua de gasto cardiaco mediante catter tipo PICCO
puede ser necesario, y el momento de utilizarlo o las indicaciones serian las mismas
que en la prctica clnica habitual; paciente inestable pese a una volemia
aparentemente adecuada y que requiere dosis elevadas de vasoactivos. En estas
mismas situaciones la monitorizacin continua de gasto cardiaco mediante catter tipo
PICCO es claramente menos invasiva que el catter de arteria pulmonar; permite
obtener estimaciones de precarga cardiaca mas objetivas que el catter de Swanz-
Ganz y al igual que este, el calculo de parmetros de resistencias vasculares;



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aportando adems informacin del agua pulmonar extravascular. Aunque no son
excluyentes el uso de los dos tipos de monitorizacin hemodinmica, en la prctica
cada vez esta mas extendido el uso del catter tipo PICCO, y el manejo del donante
de rganos inestable desde el punto de vista hemodinmico no es una excepcin en
este sentido. Hay varios estudios en desarrollo, que intentan dilucidar con ms claridad
la utilidad de este tipo de monitorizacin al igual que en el resto de enfermos criticos,
en el mantenimiento del donante de rganos. El tipo de lquido a usar es controvertido
particularmente cuando se tienen que usar cantidades importantes e infundirlas en
poco tiempo. Las soluciones de glucosa isotnicas pueden provocar hiponatremia e
hiperglucemia y solo suelen usarse cuando existe hipernatremia o para reponer las
prdidas urinarias que origina la diabetes inspida cuando existe. Dependiendo de la
situacin electroltica del donante utilizaremos suero Fisiolgico o Ringer
preferiblemente, aunque no es raro tener que usar tambien sueros hipotonicos para
mantener los electrolitos en sangre en lmites normales. Respecto al uso de coloides
tampoco existen unas directrices del todo consensuadas. Como norma, usar en los
aportes una proporcin del 35% de coloides con 65% de cristaloides parece mantener
una adecuado volumen sanguneo y plasmtico mejorando la microcirculacin y
oxigenacin hstica. En cualquier caso la rehidratacin o el aporte de lquidos se debe
hacer con precaucin para evitar la aparicin de edema pulmonar e hipoxemia, y
congestin heptica con el evidente riesgo de deterioro no solamente del pulmn
como rgano a extraer, sino de todos los rganos para trasplante.

Las prdidas sanguneas han de ser reemplazadas para conseguir cifras de
hemoglobina en torno o superior a 10 gr%, con hematocrito del 30%.

Si estimamos una volemia adecuada con presin venosa central entre 8 y 12
cm H2O, si el donante contina hipotenso, debemos administrar drogas vasoactivas.
Generalmente el frmaco inicial es Dopamina en dosis crecientes intentando evitar en
lo posible dosis mayores de 12 micrg./kg/min. por su efecto vasopresor cada vez mas
marcado. Con dosis menores a las citadas no se refieren lesiones histolgicas
cardiacas que comprometan significativamente al corazn trasplantado ni aumentos de
mortalidad postoperatoria. Otros frmacos como la Dobutamina a dosis de 5-15
micrg./kg/min. pueden ser utilizados en donantes politraumatizados que presentan
contusin miocrdica, vigilando siempre el efecto vasodilatador sistmico. Su
asociacin con Dopamina, nos permite en ocasiones reducir la dosis de sta. La
Noradrenalina como potente vasoconstrictor que es, solo debera ser utilizada en
aquellos donantes muy inestables a pesar de tener una volemia adecuada y dosis
elevadas de Dopamina. Si se usa Noradrenalina y se requieren dosis altas, algunos
autores recomiendan sustituirla por Adrenalina en perfusin continua que tiene la
ventaja de mejorar algo el flujo sanguneo heptico. Evidentemente esta situacin
requiere supervisin clnica estrecha; se debe comunicar a los equipos extractores, y
en general el potencial donante que precisa de este apoyo, debera de pasar lo antes
posible al quirfano para proceder a la extraccin de rganos.

Aunque no hay consenso sobre que combinacin de drogas puede ser mejor
en el mantenimiento del donante cadver, algn estudio ha demostrado que el uso
combinado de drogas vasoactivas cuando las necesidades de estas son altas, puede
tener efectos beneficiosos sobre la posterior supervivencia de los injertos, al menos
en el caso de riones.

La vasopresina a dosis presoras (1-2 Udds/h) cuando se utiliza con otras
catecolaminas consigue un mantenimiento adecuado por aumento de las resistencias
vasculares sistmicas.



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Pedro Navarrete


Como en cualquier paciente crtico no debemos considerar nunca la
hipotensin de forma aislada; ya que puede existir una vasodilatacin global y sin
embargo buena perfusin tisular. La monitorizacin de cido lctico en sangre y una
diuresis superior a 100 ml/h. adems del resto de parmetros hemodinmicos pueden
ser la mejor gua de una adecuada perfusin tisular.


4.-CONTROL DE ARRITMIAS

El donante en muerte enceflica puede presentar bradiarritimias y
taquiarritmias de origen auricular y ventricular as como diversos grados de bloqueo
auriculoventricular. Entre las bradiarritimias lo mas frecuente es la bradicardia sinusal
que es debida a la ausencia de estmulo vegetativo por destruccin de los ncleos
grises del tronco cerebral. Estas bradicardias son resistentes a Atropina (criterio
diagnostico de muerte enceflica), y si producen inestabilidad hemodinmica se deben
tratar con Dopamina en perfusin a dosis betaestimulantes. Si no hay respuesta habr
que administrar Adrenalina endovenosa. Excepcionalmente puede ser necesario llegar
a implantar un marcapasos provisional para aumentar la frecuencia cardiaca.

Es frecuente la aparicin de taquiarritmias as como trastornos de la
conduccin cardiaca en los donantes de rganos. La etiologa suele ser multifactorial
(trastornos hidroelectrolticos, hipovolemia, hipoxemia, alteracin miocrdica por
contusin o isqumia, efecto yatrgeno de los frmacos vasoactivos e hipotermia). Se
debe intentar hacer siempre un abordaje etiolgico y si es necesario administrar
frmacos, considerando la Amiodarona de eleccin.

Si durante el tiempo de mantenimiento del donante se desarrolla parada
cardiaca, (lo cual ocurre hasta en el 10% de los donantes potenciales), se deben
realizar maniobras de reanimacin cardiopulmonar siguiendo los protocolos
internacionalmente aceptados con la salvedad ya comentada de la ineficacia de la
Atropina. En determinadas ocasiones el donante puede presentar parada cardiaca
difcil de remontar o irreversible. En estas situaciones por fortuna muy poco frecuentes,
an se puede mantener cierta perfusin y oxigenacin mediante el uso de un
cardiocompresor externo junto con la ventilacin mecnica y por supuesto, trasladar
de inmediato el donante al quirfano para realizar la extraccin. En otras ocasiones
deberemos plantear la posibilidad de preservar la funcin de algunos rganos
mediante tcnicas de perfusin para donantes a corazn parado (donacin en
asistolia).


5.-MANEJO RESPIRATORIO

Al no existir respiracin espontnea, es necesaria la ventilacin mecnica
controlada. Las recomendaciones al respecto no difieren de las de cualquier paciente
crtico y al igual que en la mayora de estos, estn indicadas las estrategias
ventilatorias protectoras del pulmn consistentes en limitar el volumen corriente y la
presin alveolar de forma conjunta con el empleo de niveles ms altos de Peep. Estas
medidas han demostrado que disminuyen la aparicin de atelectasias, el desarrollo de
lesin pulmonar aguda y la mortalidad de los pacientes crticos ventilados; e
igualmente ayudaran a mantener la integridad funcional de los pulmones en el donante
de rganos. Volmenes corrientes en torno a 6-7 ml/Kg, con FiO2 necesaria para



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asegurar correcta oxigenacin con saturaciones perifricas por pulsioximetra en torno
al 95%. Uso de peep de 5 cmH2O para evitar la aparicin de atelectasias. Vigilar la
mecnica respiratoria evitando presiones inspiratorias mximas mayores de 30 cm. de
H2O. En caso de atelectasia o deterioro del intercambio gaseoso se proponen
medidas que mejoren la expansin pulmonar como el uso de niveles de PEEP segn
las recomendaciones del SDRA Network (peep 5-10 cmH2O hasta FiO2 de 0,6; peep
de 10-15 cmH2O hasta FiO2 de0,8; peep 15-20 cmH2O hasta FiO2 de 1); maniobras
de reclutamiento alveolar (duplicar el volumen tidal durante 10 ciclos respiratorios; o
bien ventilar en presin control con presiones meseta de 40-45 cmH2O elevando la
peep de forma progresiva hasta 20 cmH2O), o si fallan todas estas estrategias, valorar
un giro transitorio con ventilacin mecnica a decbito prono.

En los pacientes en muerte enceflica no existe tono muscular y el
metabolismo es basal; por lo que la produccin de CO2 es muy baja, siendo frecuente
y fcil, caer en la hiperventilacin.

En funcin de las necesidades de fluidos existe riesgo de sobrecarga hdrica y
desarrollo de edema de pulmn. El uso de diurticos permitir aclarar el pulmn y
mejorar la oxigenacin. Igualmente drogas como Albuterol y Corticoides a dosis altas
15 mg/Kg. han demostrado su beneficio tambin en estas situaciones.

Como es la norma, las aspiraciones endotraqueales y cualquier maniobra
invasiva sobre la va area debe hacerse solo cuando realmente sean necesarias, con
la mxima asepsia, profundizando en la va area lo mnimo necesario y recogiendo
muestras de secreciones cuando existan para tincin de Gram y cultivo.
Recientemente se recomienda profilaxis antibitica endovenosa lo mas precoz posible
en el caso de donacin pulmonar, con antibiticos como Amoxicilina-Clavulanico,
Cefotaxima, Ceftriaxona o Lexofloxacino, aunque pueden modificarse en funcin de la
patologa del paciente y la flora habitual de las Unidades de Cuidados Intensivos.

Cabe recordar la importante repercusin del Test de Apnea como prueba
diagnostica de muerte enceflica cuando se contemple la donacin pulmonar. La
despresurizacin de la va area del paciente al desconectarle del respirador conlleva
en numerosas ocasiones la aparicin de cierre o colapso alveolar que deteriora la
funcin respiratoria y posteriormente cuesta de recuperar. En estos casos (posible
donante pulmonar) se recomienda la realizacin del Test de Apnea mediante la
aplicacin de Peep bien a travs de vlvulas especificas conectadas al tubo en T y que
ofrecen una resistencia espiratoria mediante muelles o resistor; o bien realizar el test
de apnea con el propio respirador (algunos de ellos lo permiten con facilidad)
manteniendo una Peep de 10 cmH2O.


6.-HIPOTERMIA

Al desaparecer la funcin del centro termorregulador del hipotlamo, se
produce una hipotermia progresiva, que si no se controla, puede llegar a provocar
graves complicaciones. La hipotermia altera la actividad enzimtica, lo que determina
una disminucin en el metabolismo de determinados frmacos, vasoconstriccin
progresiva, alteraciones en la bomba de sodio-potasio, alteraciones de la funcin renal
con disminucin del filtrado glomerular y de la capacidad para mantener los gradientes
de concentracin tubular, alteraciones de la coagulacin, desplazamiento hacia la
izquierda de la curva de disociacin de hemoglobina reduciendo la liberacin de
oxigeno. La presencia de arritmias cardiacas y asistolia est favorecida por la



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hipotermia. Todas estas alteraciones afectan a la estabilidad hemodinmica.

La mayora de los donantes requieren medidas externas para elevar la
temperatura por encima de los 35 C. Lo habitual, es el uso de mantas incluido mantas
elctricas y/o de aluminio, focos de calor y el calentamiento de los lquidos de infusin.

La presencia de fiebre en un posible donante nos debe hacer sospechar un
foco sptico, y por lo tanto tomar medidas al respecto, pautando antibiticos, cursando
cultivos y revalorando de nuevo globalmente la posibilidad de donacin o su posible
contraindicacin as como la necesidad de realizar tambin tratamiento antibitico al
paciente receptor segn resultado de los cultivos hechos al donante. Una vez
producida la muerte enceflica, la persistencia de hipertermia es excepcional y su
interpretacin controvertida. Para algunos autores, la hipertermia requiere adems de
una posible infeccin, el mantenimiento de al menos un mnimo de funcion
hipotalmica y por lo tanto de perfusin sangunea a este nivel, habindose
demostrado que los niveles de hormonas hipotalmicas en algunos casos de muerte
enceflica no disminuan; aun a pesar de que en estos mismos pacientes no se pudo
demostrar la existencia de flujo arterial cerebral con la realizacin de una arteriografa.


7.-MANEJO ENDOCRINO

a) Alteraciones del eje hipotlamo-neurohipofisario.Diabetes Inspida

La Diabetes Inspida se produce por el dficit de produccin en los ncleos
hipatalmicos o del dficit de liberacin de hormona antidiurtica a nivel de la
neurohipofisis. Diferentes estudios han demostrado una disminucin de los niveles de
ADH en sangre desde que acontece la muerte enceflica; y su prctica desaparicin
en unas seis horas, independientemente de la presentacin o no del cuadro clnico,
que segn las series, oscila entre el 9 y el 90%.

La clnica es de una poliuria hipotnica con diuresis horaria superior a 4 ml/kg.
y una densidad urinaria inferior a 1.005 (en ausencia de tratamiento diurtico,
hiperhidratacin o dopamina), asociada generalmente a hipernatremia , osmolaridad
plasmtica mayor de 300 mOsm,/kg y osmolaridad urinaria menor de 300 mOsm/Kg.
Es frecuente hallar tambin disminucin en sangre de las concentraciones de
magnesio, potasio, calcio y fosfatos. Todas estas alteraciones hidroelectrolticas
pueden contribuir o desencadenar inestabilidad hemodinmica; por lo que su
diagnstico y tratamiento debe realizarse precozmente.

Las prdidas urinarias deben ser reemplazadas cada hora. El tipo de lquidos a
administrar depender de las concentraciones de iones en sangre y orina. Cuando la
diuresis es superior a 5-7 ml/Kg./h. y persisten alteraciones electrolticas en sangre,
est indicado el tratamiento con vasopresina o sustancias anlogas a esta.
Tradicionalmente el tratamiento farmacolgico se hacia con vasopresina oleosa, o
vasopresina acuosa (Pitresin). En la actualidad se han introducido en la prctica clnica
drogas anlogas de la vasopresina que mediante pequeas modificaciones en su
estructura molecular consiguen efectos ms selectivos, potentes y duraderos. Entre
ellos, la desmopresina (d-DAVP) es el actual tratamiento de eleccin de la Diabetes
Inspida Neurognica. Tiene un efecto antidiurtico potente y un mnimo efecto presor.
La relacin entre vasopresina y desmopresina con respecto al cociente efecto
antidiurtico/efecto presor es : vasopresina 1:1, y desmopresina 2000:1.. La prctica
ausencia de efecto presor la hace inicialmente recomendable en los donantes de



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rganos, ya que a diferencia de la vasopresina, es muy difcil la aparicin de isquemia
como efecto secundario. Adems, posee una accin mas duradera (unas 3-5 veces
mas que la hormona nativa), y puede administrarse por va intranasal, sublingual, oral,
intramuscular e intravenosa siendo esta la mas usada en el donante cadver. La dosis
de desmopresina oscila entre 0,03-0,15 mcg/kg, para mantener una diuresis entra 2-3
ml/kg. La presentacin comercial: Minirin, son viales de 1 ml que contienen 4 microg.
de desmopresina.

Las complicaciones descritas con el uso de la desmopresina son intoxicaciones
hdricas con hiponatremias ocasionalmente severa. Los efectos hemodinmicos
adversos derivados de vasoconstriccin marcada en territorios coronarios, pulmonar y
esplcnica son poco frecuentes, con el uso de los ms recientes frmacos anlogos.

b) Alteraciones en el eje hipotlamo adenohipofisario tiroides y suprarrenales

A diferencia de la gran frecuencia con que se presenta el fracaso de la hipfisis
posterior en la muerte enceflica, no parece ocurrir lo mismo con la funcin
adenohipofisaria. Novitzky y colaboradores demostraron en modelos de muerte
encrfalica en animales como hormonas producidas en el lbulo anterior de la hipfisis
(TSH, prolactina, hGH, LG) aunque disminuyen, mantienen tasas sricas prximas a
las normales varias horas despus de producirse la muerte enceflica, describiendo
asimismo el incremento de los niveles de TSH tras la administracin de TRH. Todo
esto sugiere que al menos de forma parcial la circulacin y por tanto alguna actividad
de la funcin adenohipofisaria podra estar preservada an trs mostrar
angiogrficamente el cese del flujo sanguneo cerebral.

Igualmente tanto en animales de experimentacin como posteriormente en
humanos han mostrado que con la muerte enceflica se produce una disminucin
marcada de T3, T4 hasta prcticamente desaparecer en las siguientes horas,
mantenindose casi normales los niveles de TSH. Tambin se da una cada
significativa de cortisol e insulina. Fisiopatologicamente se postul que bajos niveles
de hormona tiroidea dificultan la funcin mitocondrial, el uso de los sustratos
metablicos y la produccin de ATP especialmente a nivel miocrdico. Se producira
un rpido deterioro del metabolismo aerobio celular con predominio progresivo de la
anaerobiosis que conlleva aumento de los niveles tisulares y sricos de cido lctico,
cidos grasos libres y disminucin del uso de glucosa ya que no puede ser oxidado en
las mitocondrias; con prdida de las reservas energticas celulares que conduce al
deterioro de las funciones orgnicas, especialmente cardiaca y renal.

Mas recientemente otros autores han aadido mas controversia en relacin a la
situacin hormonal en la muerte enceflica; ya que han postulado que los descensos
de hormonas tiroideas detectados en esta situacin se corresponden con el hallazgo
habitual en pacientes crticos (politraumatizados, quemados, sepsis, etc) descrito
como sndrome del enfermo eutiroideo al que no se le pueden atribuir trastornos
funcionales al menos significativos. Cursa con disminucin de T3, valores elevados de
rT3, pudiendo estar la T4 normal, y la TSH normal, lo que constituye la base del
argumento a favor del eutiroidismo.

Todo esto ha motivado estudios con la utilizacin de hormonas tiroideas
generalmente combinadas con corticoides en el mantenimiento del donante de
rganos, especialmente en el donante de rganos con hemodinmica muy inestable.
Los resultados son dispares lo que junto con el hecho de que no siempre existe una
correlacin entre los valores de T3, necesidad de inotropos y estabilidad



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hemodinmica del donante, justifica que en la actualidad no se recomiende de forma
generalizada el tratamiento hormonal sustitutivo en el mantenimiento del donante, pero
podemos contemplar ste como una opcin en aquellos pacientes que requieren
importantes dosis de inotropos (Dopamina u otras drogras con efecto claramente
vasoconstrictor) para mantener presiones de perfusin tisular adecuadas.

Este puede ser un ejemplo de tratamiento sustitutivo hormonal:
- T3: bolo de 4 micrgr. Con infusion de 3 micrgr./h. ; o bien :
- T4 : bolo de 20 micrgr. Con infusion de 10 micrgr./h.. Cualquiera de ellas junto
con:
- Metilprednisolona: Bolo iv.de15 mg/Kg. que se repite cada 24 h.
- Se puede aadir segn necesidad desmopresina e insulina en perfusin
continua.

c) Metabolismo de la glucosa

Tras la muerte cerebral es frecuente la aparicin de hiperglucemia moderada-
severa, que se debe a varias causas: infusin de frmacos inotropos, fluidoterapia
conteniendo glucosa, liberacin de catecolaminas, hipotermia, tratamiento con
corticoides, etc.

Aunque en animales se ha demostrado hipoinsulinemia con la muerte
enceflica, en humanos se han registrado cifras normales de insulina e incluso
elevadas.

Las consecuencias de la hiperglucemia son acidosis metablica, cetosis,
hiperosmolariadad extracelular con deshidratacin y cambios electrolticos
intracelulares, glucosuria con diuresis osmtica y prdida de ms agua y electrolitos
incrementando la deshidratacin, hipovolemia y mayor inestabilidad hemodinmica.
Adems existe evidencia de que la hiperglucemia produce dao a nivel de las clulas
beta pancreticas.

Por lo tanto, esta alteracin debe ser reconocida y tratada precozmente con
insulina rpida intravenosa preferentemente en perfusin continua para un mejor
control. La dosis a administrar variar en cada momento en funcin de los controles
que han de ser frecuentes, pero en general oscilara entre 0,5 y 7 Udds./hora para
mantener unas glucemias 80 y 150 mg%.


8.-MANEJO HIDROELECTROLTICO

La aparicin de hipopotasemia puede ser debida a un aporte inadecuado,
alcalosis metablica, tratamiento con insulina o aumento de las prdidas. El
tratamiento est basado en el aporte de potasio junto con la fluidoterapia.

La hiperpotasemia puede ser debida a un aporte inadecuado, destruccin
tisular, hemlisis, acidosis o fallo renal. El tratamiento es etiolgico adems de la
utilizacin de gluconato calcico, bicarbonato, insulina, betaestimulantes y furosemida,
segn la evolucin y situacin clnica.

La hipernatremia tiene un origen multifactorial: aporte inadecuado, hipovolemia
y diabetes inspida. Concentraciones en sangre elevadas de sodio pueden deteriorar el
funcionalismo heptico. El tratamiento se basa en la administracin de soluciones



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glucosadas hasta su normalizacin.

La hiponatremia puede ser producida por un aporte inadecuado, aumento de
las prdidas digestivas o renales o fallo renal. La restriccin hdrica, la restauracin de
la osmolaridad con suero salino isotnico forma parte del tratamiento.

Los suplementos de magnesio y fosfato se usaran cuando haya constancia de
su dficit.


9.-ALTERACIONES HEMATOLGICAS

Los donantes de rganos pueden presentar anomalas de la coagulacin muy
diversas, desde trastornos aislados e inespecficos a cuadros francos de coagulacin
intravascular diseminada. Su origen puede derivar de graves perdidas hemticas,
transfusiones con sangre citratada, hipotermia, y continua liberacin de tromboplastina
tisular de tejidos isqumico-necrticos. Estos factores pueden ser a su vez causa
inicial y de mantenimiento de la coagulopatia. El deposito de productos de degradacin
del fibringeno y la hemoglobina libre en los rganos, principalmente en el pulmn y
rin, as como las hemorragias secundarias a la coagulopatia, pueden hacer muy
difcil el manejo del donante.

Se deben mantener cifras de hemoglobina mayores de 10 gr%, o incluso
mayores de 12 gr% si el donante es un donante multiorgnico, y administrar plasma y
plaquetas segn las necesidades.


10.-MANTENIMIENTO DE LA FUNCIN RENAL

En el donante multiorgnico es necesario mantener una diuresis horaria de 1
ml./kg/h. en adultos y 2 ml/kg/h .en nios.

La presencia de poliuria (diuresis mayores de 3-4 ml/kg/h) puede perpetuar una
situacin de hipovolemia. Las dos causas mas frecuentes son la diuresis osmtica por
hiperglucemia y la Diabetes Inspida.

Ante un donante oligrico (diuresis menor de 0,5 ml/kg/h.), como en cualquier
paciente critico habr que valorar la necesidad de lquidos (PVC o PCP baja), drogas
vasoactivas (presin venosa central correcta con baja presin de perfusin tisular) o
bien diurticos (con presin venosa central y presin arterial correctas que garanticen
una adecuada presin de perfusin tisular, y nos hagan suponer una volemia
adecuada), siendo los mas utilizados la Furosemida a dosis de 20-60 mg. y el Manitol
a dosis de 0,25-0,5 gr/Kg.


11.-USO DE ANTIBITICOS

Como norma general y a pesar de los mltiples factores de riesgo de infeccin
que presentan estos pacientes, no existen datos que avalen el uso profilctico de
antibiticos sin infeccin documentada o sin sospecha fundada; aunque recientemente
se recomienda la profilaxis cuando se contempla la extraccion pulmonar. Cuando
exista clnica que nos haga temer una infeccin se han de tomar cultivos e iniciar



Mantenimiento general del donante de rganos
Pedro Navarrete

tratamiento antibitico de amplia cobertura que se debe administrar tambin al
receptor de los rganos en espera del resultado de los cultivos.


12.-MANTENIMIENTO ESPECFICO DE LAS CORNEAS

Los criterios de exclusin para el donante de crneas son los mismos que para
la donacin de rganos en general a los que se aaden los especficos ya citados. El
mantenimiento optimo precisa de la oclusin ocular correcta instilando frecuentemente
soluciones lubricantes como lagrimas artificiales, suero o incluso colirio antibitico de
Tobramicina o Gentamicina. En ocasiones incluso la aplicacin de hielo puede
minimizar las alteraciones epiteliales.


13.-BIBLIOGRAFIA

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