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Interconsulta 2010 PDF
Interconsulta 2010 PDF
FORMULARIO DE INTERCONSULTA
(Cuando el/la estudiante requiere evaluacin complementaria de otro/a especialista del mbito de la salud) IDENTIFICACIN DEL ESTUDIANTE
F Nombres Fecha nacimiento (dd/mm/aaaa) Apellido paterno Edad (en aos y meses) Apellido materno Nacionalidad Comuna Fono contacto Curso / Nivel Sexo M RUN Lengua que usa habitualmente: Regin
Establecimiento educacional
Direccin (calle, N)
Comuna
Fono contacto
E-mail contacto
MOTIVO DE LA INTERCONSULTA Se requiere informacin adicional para: descartar precisar complementar el diagnstico o la reevaluacin de Necesidades Educativas Especiales en el/la estudiante. Pregunta a la que se quiere responder con la interconsulta:
RESULTADOS DE LA INTERCONSULTA Sntesis de la evaluacin: Fecha recepcin
Especialidad
Fecha evaluacin
Telfono contacto
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