Anamnesis Historial Clnico Adulto

Entrevistador: __________________________________________ Fecha: ____________

I. DATOS DEL PACIENTE

Apellidos y Nombre: _____________________________________Edad: _____ Fecha y lugar de nacimiento: _______________________________________ Instruccin: ___________________ Ocupacin: _________________________ Estado civil: ____________________ Religin: ________________________ Nombre del Padre_________________________ Telf.:________________ Nombre de la Madre _______________________Telf.:________________ Hermanos: ___________________________________ Edades: _____________ Centro de estudio: _______________________________ Grado: ________ Lugar de habitacin: _______________________________________________ Procedencia: __________________________ Telfonos: ________________ Email: ___________________________ Recomendado por: ______________

Con quin Convive?

II. PROBLEMA ACTUAL Motivo de consulta Problema actual

Inicio y curso (sntomas)

Factores desencadenantes del problema actual (agravantes y repercusin en su vida social, riesgos para s o para los dems)

ltimos tratamientos recibidos (fsicos y psicolgicos)

Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Tipo: Tipo: Tipo: Tipo:

Auto-descripcin de la personalidad
Cmo describira su personalidad?

Cul es su filosofa de vida?

III. HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL

1. Gestacin (pre-natalidad):
Edad de la madre al nacer:

2. Parto:
Tipo de atencin: Eutcico: Por qu? Fue a trmino? SI ( ) No ( ): Presentacin (utilizacin de Frceps, cesrea) Distcico

Post-natalidad Estatura al nacer: Estatura al nacer Peso: Torcico: Reflejos: Permetro ceflico: Llor:

3. Desarrollo psicomotor:
Lenguaje: Juego: A qu edad camin: Control de esfnteres: Encopresis si ( ) no ( ). Control a los ( ) aos. Enuresis si ( ) no ( ). Control a los ( ) aos Motricidad gruesa: Movimiento de pinza:

4. Alimentacin en la infancia:

5. Crianza por parte de los padres: Solo padre:

Otro(s) pariente(s) (Indicar):

Solo madre:

Ambos:

6. Juego infantil
Juega solo o con otros nios:

Amigos imaginarios:

7. Carcter y comportamiento en los primero aos:

8. Relacin Social (niez)

Con los padres: Con los hermanos: Otros familiares: Conocidos: Grado de integracin con ellos:

9. Escolaridad:
Ingreso a la escuela (se adapt?): Integracin con los compaeros: Comportamiento en el saln de clases: En las horas de esparcimiento (recreo): Relacin con los dems: Aislamiento: si ( ) no ( ). Explique:

10. Experiencias durante lo estudios primarios (recurso y apoyo, problemas de indisciplina): Dificultades acadmicas (cmo fue la experiencia de los exmenes):

11. Experiencias durante el bachillerato (recurso y apoyo, problemas de indisciplina): Dificultades acadmicas (cmo fue la experiencia de los exmenes):

12. Experiencias durante los estudios superiores (recurso y apoyo, problemas de indisciplina): Dificultades acadmicas (cmo fue la experiencia de los exmenes):

13. Problemas afectivos en la pubertad, desde la pubescencia cuando se dan los cambios fisiolgicos y aumento del ritmo de madurez (caractersticas sexuales primarias y secundarias otras particularidades):

14. Particularidades de la adolescencia:

15. Problemas afectivos o de conducta en la adolescencia:

16. Valores (concepcin de la vida y el mundo). Estilo de vida: Sexualidad activa e inactiva

17. Problemas legales: Normativa familiar / Valores

18. Hbitos e intereses (consumo de alcohol, drogas, etc.):

19. Enfermedades y accidentes (desde la niez a la actualidad):

20. Eleccin de profesin u oficio (libre, influenciado o forzado):

21. Ambiente social/trabajo (actual y anteriores):

Vivienda: Economa: Relaciones con los jefes, superiores, compaeros, subalternos:

Crecimiento psicosocial: Ambiciones laborales: Cambios de profesin, oficios o trabajos (frecuentes, circunstanciales y sus causas):

Cuadro familiar:

Relaciones interpersonales: Religin: Recreacin:

22. Eleccin de pareja:

Le cuesta trabajo elegir pareja? Es fiel y exigente? Noviazgo (nmero y duracin de ellos)

Matrimonio (edad del paciente y la pareja) Qu opinin tiene acerca del matrimonio? Particularidades del da de la boda:

Vida matrimonial (armona o desarmona conyugal)

Separacin: Divorcio (causas):

23. Historia sexual Cundo y cmo aprendi por primera vez sobre el sexo?

Le comentaron alguna vez en casa el tema del sexo?

Cul era la actitud de tus padres acerca del sexo?

Describa sus primeras experiencias sexuales:

Si se masturbaba, cundo fue su primera vez?

Cundo tuvo su primer coito?

Has tenido alguna vez una experiencia homosexual?

Cmo es su actividad sexual en la actualidad?

Si te masturbas, qu imaginas cuando te masturbas?

Si es mujer: Cundo tuvo su primer periodo?

Son regulares sus perodos?

Son cmodos sus perodos?

Te sientes deprimida antes del perodo?

Utilizas mtodos anticonceptivos?

24. Historial marital: Cmo te la llevas con tu cnyuge? Valora tu relacin en una escala del 1 al 10

Con qu frecuencia mantienen relaciones sociales con otras personas?

Quin es la persona dominante en la relacin?

Nombra algunas conductas de su cnyuge valoradas por ti como desagradables

Nombra algunas conductas de su cnyuge valoradas por ti como desagradables

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25. Problemas y perodos crticos particulares del climaterio, menopausia y edad crtica:

IV. ANTECEDENTES FAMILIARES Rama Paterna Abuelo: Abuela: Padre: Tos paternos: Rama materna Abuelo: Abuela: Padre: Tos maternos: Hermanos(as)

Esposo(a)

Hijos

Colaterales (algn familiar que haya sufrido trastornos mentales u orgnicos, conducta delictiva, etc.):

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V. GENOGRAMA

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VI. CONDUCTA NO VERBAL DIMENSIN NO VERBAL CONDUCTA NO VERBAL OBSERVADA I Kinestesias OJOS Contacto ocular directo Falta de contacto ocular sostenido Bajar la vista, mirar hacia el suelo o evitar la mirada Mirar fijamente a una persona o un objeto Movimiento o parpadeo rpido de ojos; cejas contradas Cerrar o surcar los parpados Humedad en los ojos Movimiento de ojos Dilatacin de las pupilas BOCA Sonrisa Labios tensos. Sellados Muerde o le tiembla el labio inferior Boca abierta sin hablar EXPRESIN FACIAL Contacto ocular con sonrisa Ojos tensos y surcos en las cejas, la boca cerrada Ojos rgidos, boca rgida (inanimada) El cliente se pone rojo, aparecen manchas rojas en su cuello SI NO

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CABEZA Mueve la cabeza de arriba hacia abajo Agita la cabeza de izquierda a derecha La cabeza y la mandbula cuelgan hacia el pecho HOMBROS Encoje los hombros Dirigidos hacia el frente Hombros encogidos, recogidos o en otra direccin que el terapeuta Brazos cruzados frente al pecho Manos temblorosas Puos agarrados a algn objeto o manos cerradas Brazos sueltos, gesticula con brazos y manos Pocos gestos, manos y brazos tensos PIERNAS Y PIES Las piernas y los pies parecen cmodos y relajados Cruza y descruza las piernas repetidamente Mueve un pie insistentemente Las piernas y los pies parecen tensos y controlados De cara al terapeuta o en disposicin frontal Gira el cuerpo en otra direccin a la del terapeuta, se acurruca en el asiento Balanceo en la silla, se revuelve en el asiento Tenso, postura erecta y rgida en la punta de la silla Retuerce el pelo repetidamente, golpea la pesa con los dedos La respiracin es ms lenta y profunda

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DIMENSIN NO VERBAL CONDUCTA NO VERBAL OBSERVADA II- Paralingstica NIVEL Y TONO DE VOZ Susurra o casi no se le oye Cambios de tono FLUIDEZ DE EXPRESIN Tartamudeos, dudas, errores Gimotea o balbucea Ritmo lento, rpido o desigual en el discurso Silencio III- Proxemia DISTANCIA Se aleja Se acerca POSICIN EN EL DESPACHO Se sienta detrs o al lado de un objeto como la mesa o el escritorio Se sienta cerca del terapeuta sin que haya entre ellos ningn objeto CONTACTO FSICO De la mano junto con una sonrisa y un saludo verbal Toca el brazo del cliente IV- Medio El despacho del terapeuta es pequeo, pintado de colores pasteles y hay luces suaves SI NO

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V- Tiempo El cliente trata muchos temas inconexos durante la sesin Repetidamente el cliente demora las respuestas

VII.

SUMARIO DIAGNSTICO RESULTADOS DE EXMEN TRATAMIENTO Y EVOLUCIN

1. Sumario Diagnstico:

SIGNOS Y SNTOMAS

PATOLOGAS SNTOMAS

TRASTORNOS

NIVEL DE AFECCIN (Leve, Moderado, Grave)

Aproximacin diagnstica

CONFIDENCIAL-SOLO PARA USO PROFESIONAL. Este Historial Psicolgico est sujeto a lo expresado segn el Cdigo de tica del Psiclogo en Venezuela en los Artculos 1, 10 y Captulo VII Del Secreto Profesional. Prohibido realizar copias parciales y/o totales, Slo con el consentimiento escrito del Paciente. Se garantiza la confidencialidad de los datos.

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