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Objetivos: Reducir la morbimortalidad por aborto Actividad: Diagnstico y asistencia del aborto en los distintos perodos Definiciones Etapas evolutivas del aborto Diagnstico clnico Diagnstico paraclnico Diagnstico diferencial Diagnstico clnico evolutivo de aborto espontneo Mtodos de evacuacin Cuidados post procedimiento Complicaciones post evacuacin Situaciones especiales Referencias Bibliogrficas

CAPITULO VIII Aborto

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VIII

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C A P I T U LO V I I I
Aborto

OBJETIVOS: Reducir la morbimortalidad por aborto. ACTIVIDADES: Diagnstico y asistencia del aborto en los distintos perodos.
El aborto requiere por su complejidad y sensibilidad un enfoque comprehensivo de los servicios y profesionales de la salud. Sus mltiples dimensiones involucran una serie de aspectos, que incluyen los especficamente clnicos, las caractersticas personales, psicolgicas y el entorno socioeconmico, legal y tico. Las complicaciones del aborto constituyen unas de las principales causas de muerte materna en la regin Latinoamericana. Si bien, algunas muertes son secundarias al conjunto de factores que derivan en una mala calidad asistencial de los servicios de salud; el mayor componente de mortalidad por aborto se debe al aborto provocado en condiciones de inseguridad. Una de las principales estrategias sanitarias para la prevencin del aborto inseguro consiste en centrar la atencin de la mujer basada en cuatro pilares fundamentales: Fomentar la atencin en la comunidad. Promover el acceso a los Servicios de Salud. Capacitar profesionales con conocimientos basados en la evidencia cientfica. Proveer alta calidad de asistencia clnica y de servicios de planificacin familiar. DEFINICIONES Aborto: se define como la expulsin o la extraccin del producto de la concepcin fuera del tero materno, con un peso igual o inferior a quinientos gramos o cuando la interrupcin del embarazo se produce antes de las 22 semanas. Aborto espontneo: sucede sin la intervencin de circunstancias que interfieran artificialmente en la evolucin de la gestacin. Aborto provocado: Es cuando la interrupcin del embarazo se debe a una intervencin deliberada con esa finalidad. Aborto inseguro: Es un procedimiento para finalizar un embarazo no deseado que se realiza por personas que carecen del entrenamiento necesario o que se lleva a cabo en un ambiente donde se carece de un estndar mdico mnimo, o ambos. PREVALENCIA E INCIDENCIA El aborto espontneo ocurre en el quince al veinte por ciento de los embarazos conocidos. A su vez, se estima que a nivel mundial 46 millones de embarazos finalizan en un aborto provocado cada ao y aproximadamente 20 millones son inseguros. Asimismo, 13% de
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las muertes maternas se atribuyen a las complicaciones de abortos inseguros. El 95% de estos se registran en pases en desarrollo. Con respecto a la edad, dos de cada tres ocurren en mujeres entre 15 y 30 aos. La incidencia del aborto inseguro en la regin de Amrica Latina y el Caribe al ao 2000 se estim en 29 por cada 1.000 mujeres entre 15 y 44 aos. Del total de muertes maternas, en Sudamrica 1 de cada 5 se deben al aborto inseguro, mientras que en Centroamrica es 1 de cada 10 y en el Caribe corresponde a 1 de cada 8. (Figura 113)

Figura 113. Estimaciones de incidencia anual del aborto inseguro y mortalidad materna debido al mismo, por regiones y sub-regiones del mundo, circa ao 2000. Grfico realizado en base a los datos obtenidos del estudio de la WHO; Unsafe abortion: Global and regional estimates of the incidence of unsafe abortion and associated mortality in 2000. Fourth edition, Geneva, 2004. NOTA: En las regiones de Amrica del Norte y Europa Occidental las estimaciones resultan insignificantes. ABORTO ESPONTNEO El aborto espontneo es la complicacin ms frecuente del embarazo. El 85% ocurre antes de las 12 semanas de gestacin. Etiologa Se estima que 50% del total de vulos fecundados se pierden en los primeros catorce das del embarazo, no dan sintomatologa, se presentan despus de un breve retraso o coinciden con la fecha menstrual. Causas conocidas: se clasifican en ovulares y extraovulares. Las causas ovulares son las ms frecuentes y ms de la mitad de los abortos tempranos se producen por un desarrollo embriolgico anormal secundario a factores hereditarios o a defectos cromosmicos adquiridos. Las anomalas cromosmicas superan el 10% de los casos. Los principales factores predisponentes de las anomalas cromosmicas son: edad de la mujer mayor a 35 aos; enfermedades virales contradas en el perodo previo inmediato o durante la gestacin y progenitores con antecedentes de anomalas cromosmicas.
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Las causas extraovulares se deben a factores maternos y paternos. Dentro de los factores maternos se destacan las causas orgnicas: Enfermedades infecciosas generales y locales (3-5%). En las infecciones crnicas los grmenes pueden atravesar la placenta y afectar al feto como eventualmente sucede en la sfilis, tuberculosis, toxoplasmosis, listeriosis, enfermedad de Chagas, paludismo y brucelosis. Entre las infecciones locales, se encuentran las infecciones genitales producidas por Mycoplasma hominis, Ureoplasma urealyticum, Clamydia Trachomatis y en menor proporcin por Neisseria gonorrhoeae. Enfermedades plvicas locales: malformaciones, tumores y las alteraciones uterinas y cervicales (hipoplasia, sinequias, miomatosis, incompetencia cervical, desgarros,etc.). Causas traumticas: el traumatismo accidental o intencional (violencia) puede ser causa de aborto. Causas paternas: espermticas primarias o secundarias a alteraciones cromosmicas, infecciosas, metablicas endocrinas, txicas, entre otras. Causas funcionales: Abarcan entre 10 al 15%. La alteracin predomina en la funcin de los rganos y afecta el desarrollo normal del embarazo. Se incluyen enfermedades metablicas como la diabetes; endocrinas tales como el hipo e hipertiroidismo, el hiperandrogenismo y los disturbios endocrinos del ovario, trofoblasto y de la placenta. En el ltimo caso, no est comprobado que el bajo nivel de progesterona sea la causa, probablemente constituya la consecuencia del aborto endocrino corial o gonadal. Causas inmunolgicas: Las ms frecuentes son de tipo autoinmune (sndrome de anticuerpos antifosfolpidos, anticuerpos antinucleares dbilmente positivos y trombofilias). Intoxicaciones: Secundarias a plomo, mercurio, arsnico, fosfatos, benzoles, gases anestsicos y al consumo de alcohol y drogas. Otras causas: Intervenciones quirrgicas (mayor riesgo en las ginecolgicas y en las abdominales con peritonitis), radiaciones, desnutricin severa, hipovitaminosis, enfermedades maternas crnicas y alteraciones psicosomticas.

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Cuadro 44. Aborto espontneo en relacin a la edad gestacional, desarrollo del producto concepcional y su modalidad
Edad Gestacional (semanas) 12 16

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22 VIABILIDAD

Evolucin del producto concepcional HUEVO EMBRIN FETO

Modalidad

PRECOZ

TARDO

ETAPAS EVOLUTIVAS DEL ABORTO AMENAZA DE ABORTO En esta entidad el producto concepcional se encuentra dentro de la cavidad uterina. El diagnstico se realiza por la presencia de contracciones uterinas dolorosas y/o metrorragia y al examen genital el canal cervical est cerrado. ABORTO INMINENTE, INEVITABLE O EN CURSO. La metrorragia es abundante y continua; la mayor intensidad de las contracciones uterinas provocan la abertura y dilatacin del cuello; el canal cervical est permeable. Existe prdida de lquido amnitico en forma de hidrorrea clara o mezclado con la emisin de sangre y/o de componentes ovulares. En ocasiones, el huevo se desprende y protruye a travs del cervix uterino. ABORTO CONSUMADO Consiste en la expulsin del huevo fuera de la cavidad uterina. Existen dos modalidades: total o completo y parcial o incompleto. Aborto completo: El huevo se expulsa en un tiempo, completo y entero. Cesan las contracciones uterinas, desaparece el dolor, disminuyen el tamao del tero y la metrorragia, e involucionan las modificaciones cervicales. Aborto incompleto: La expulsin es parcial, se expulsa el huevo y quedan retenidas la placenta y las membranas ovulares. Persisten las contracciones uterinas dolorosas y la metrorragia; el tero est blando y el cuello dilatado. ABORTO COMPLICADO Las dos complicaciones ms importantes del aborto incompleto son la hemorragia con anemia aguda y la infeccin. En el aborto espontneo las infecciones ms frecuentes
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se producen por el ascenso de los grmenes que habitan en el tracto genital inferior. Asimismo, el tero tambin puede infectarse debido al uso de material contaminado o por la realizacin de maniobras en malas condiciones de asepsia. La gravedad del cuadro abarca un amplio rango que va desde la endomiometritis hasta la sepsis. La complicacin ms grave es producida por el Clostridium perfringes y constituye el sndrome icteroazomico de Mondor. ABORTO DIFERIDO Se produce la muerte del producto concepcional sin su expulsin. A esta modalidad tambin se lo denomina huevo muerto o retenido. La dinmica uterina es insuficiente para expulsar el huevo (missed abortion). Despus de 24 horas, comienzan las modificaciones estructurales del embrin y del saco gestacional (lisis, deformacin, achatamiento del embrin y del saco y en etapas ms avanzadas puede producirse maceraracin o momificacin). La infeccin ovular es ms frecuente cuando el huevo tiene contacto con el exterior. ABORTO HABITUAL La repeticin de tres o ms abortos espontneos consecutivos o de cinco o ms no sucesivos configura el cuadro de aborto habitual. Diagnstico clnico Aproximadamente el 25% de los abortos espontneos tienen signos y sntomas evidenciables. Anamnesis, se sospechar un aborto o amenaza de aborto ante una mujer en edad frtil con retraso menstrual o un embarazo confirmado que presenta metrorragia de la primera mitad del embarazo, dolor abdominal tipo clico y eventualmente prdida de restos ovulares. Examen abdominal y genital, tienen como objetivo determinar el tamao uterino (para decidir va de evacuacin de ser necesario), descartar irritacin peritoneal (presente en casos de perforacin uterina, vinculada a maniobras o en embarazos ectpicos complicados); tumoraciones abdomino-plvicas (debidas a complicaciones infecciosas anexiales, ectpico, enfermedad trofoblstica gestacional o patologas tumorales coexistentes). Diagnstico paraclnico El diagnstico de aborto es predominantemente clnico. La realizacin de los estudios paraclnicos no constituye un impedimento para iniciar la teraputica y solo se reserva para aquellas situaciones con elevada complejidad diagnstica o cuando la preocupacin de la mujer y su familia obliguen a acelerar los pasos diagnsticos. Ecografa, cuando se disponga de ultrasonografa se podr determinar si el embarazo es intrauterino, si existe vitalidad embrionaria y/o si hay decolamientos (hematomas retrocoriales), o si el huevo ha sido expulsado totalmente (aborto completo) o parcialmente (aborto incompleto). Tambin podr evaluarse la presencia o ausencia de tumoraciones anexiales y colecciones lquidas en fondo de saco de Douglas. Subunidad beta de la hormona corinica gonadotrfica (Beta-HCG) cuantitativa
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seriada, cuando existan dudas acerca de la vitalidad embrionaria, en embarazos muy precoces (menores a 6 semanas), el ascenso de los ttulos de Beta-HCG en determinaciones seriadas separadas por 48 a 72 horas confirmar la vitalidad. Diagnstico diferencial Las hemorragias de la primera mitad del embarazo que siguen en frecuencia al aborto son: embarazo ectpico, enfermedad trofoblstica gestacional (mola hidatiforme), ginecopatas coexistentes (plipos, lesiones cervicales malignas o premalignas), trastornos de la coagulacin. Cuadro 45. Hallazgos clnicos y ecogrficos de los principales diagnsticos diferenciales del aborto espontneo. CLNICA EMBARAZO ECTPICO Dolor. Sangrado negruzco y escaso. Tamao del tero < a la amenorrea. Tumoracin parauterina. Sangrado rojo, a veces con vesculas. Tamao uterino > a la amenorrea. Quistes ovricos. Dolor. Sangrado inicialmente escaso y oscuro, posteriormente abundante y rojo rutilante. No hay tumoraciones anexiales ECOGRAFA Tumoracin parauterina inespecfica. Ausencia de saco gestacional. Pseudosaco gestacional. tero: imagen tpica con vesculas. Ovarios: quistes lutenicos uni o bilaterales. tero ocupado por el saco o por restos ovulares y/o cogulos. Solo estar vaco en el aborto incompleto

MOLA HIDATIFORME

ABORTO

Diagnstico clnico-evolutivo del aborto espontneo El aborto puede pasar por diferentes etapas evolutivas, puede comenzar como una amenaza de aborto y retroceder espontneamente o con tratamiento o puede evolucionar a la etapa de aborto inminente, para llegar finalmente a ser un aborto consumado.

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Cuadro 46. Diagnstico clnico-evolutivo del aborto espontneo

ETAPAS

Amenaza de aborto

Aborto inminente

Aborto consumado Incompleto Completo

DIAGNSTICO Metrorragia Oscura y escasa Contracciones uterinas dolorosas Presentes Modificaciones cervicales Cuello cerrado

Desprendimiento Ausentes y expulsin Ecografa

Hemorragia decidual Cogulo subcorial Expulsin Embrin vivo en curso intrauterino

Roja, abundante Persiste y continua Aumentan frecuencia Persisten e intensidad - Cuello abierto - Restos ovulares Canal permeable en tero y/o vagina Expulsin en dos Protrusin tiempos. Retencin parcial del huevo de anexos Restos endocavitarios y vaginales

Mnima Cesan y merma el dolor Cuello cerrado Expulsin total: huevo y anexos tero involucionado y vaco

Amenaza de aborto Diagnstico, en esta entidad el saco gestacional y/o el embrin se encuentran dentro del tero. El diagnstico se realiza por la presencia de contracciones uterinas dolorosas y/o metrorragia. En el examen genital el canal cervical permanece cerrado. Conducta, se recomendar reposo fsico, psquico y sexual hasta la desaparicin de la sintomatologa. Se espera primero que disminuyan las contracciones, luego el dolor y por ltimo el sangrado. En este perodo se intentar definir la causa y tratarla (por ejemplo, en la insuficiencia del cuerpo lteo se podr indicar gestgenos). Diagnstico, la metrorragia suele ser abundante y continua; la mayor intensidad de las contracciones uterinas provoca la dilatacin del cuello y el canal se permeabiliza. Puede identificarse prdida de lquido amnitico y en ocasiones el saco protruye por el orificio externo del cuello.

Aborto en curso

Conducta: Variar en funcin de si existe o no repercusin hemodinmica: 1. Hemorragia leve a moderada sin repercusin hemodinmica, - se recomienda calmar el dolor con analgsicos y/o tranquilizantes: Diclofenac 100 mg V/O o Ketoprofeno 100 mg V/O o Acetaminofeno 500 a 1000 mg V/O o Ibuprofeno 400 a 800 mg V/O. En caso de dolor intenso ser recomendable combinar analgsicos narcticos con no narcticos: Acetaminifeno/Codena (300/30) mg V/O. El ansioltico ms usado es el Diazepam 10 mg V/O. - esperar que se complete la evacuacin espontnea, - en caso de restos complementar con evacuacin por aspiracin.
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2. Hemorragia profusa y/o repercusin hemodinmica, - va venosa perifrica en vena de gran calibre, infundir Solucin de Lactato Ringer a 40 gotas minuto, - oxgeno con mscara de flujo libre, - analgesia de ser necesaria de acuerdo a lo resumido en caso de hemorragia leve. En caso de evacuacin es necesario contar con anestesia local o general. - si no se dispone de posibilidad de evacuacin uterina, ni sangre segura, derivar a nivel de mayor complejidad, en el traslado la mujer deber estar acompaada por profesional entrenado en maniobras de reanimacin. Aborto consumado Como ya se defini consiste en la expulsin del huevo fuera de la cavidad uterina y se reconocen dos modalidades evolutivas (aborto completo e incompleto). Diagnstico, cuando el huevo se expulsa completamente, cesan las contracciones, desaparece el dolor, el tero disminuye de tamao, disminuye la metrorragia e involucionan las modificaciones cervicales; se dice que el aborto es completo. Si en cambio, la expulsin es parcial y quedan retenidos restos ovulares, las contracciones persistirn al igual que el dolor, continuar la metrorragia, el tero estar subinvolucionado y el cuello estar permeable o parcialmente permeable; en este caso estamos frente a un aborto incompleto. Conducta, variar en funcin de si el aborto es completo o incompleto: 1. Aborto completo, Cuando se sospeche que el aborto ha sido completo puede no requerirse m s tratamiento, en ese caso podr otorgarse el alta hospitalario (ver cuidados post procedimiento). La confirmacin de un aborto completo se efecta por ecografa. 2. Aborto incompleto, Si la evacuacin fue incompleta y no hay signos de infeccin se debe complementar la evacuacin con legrado aspirativo o quirrgico. Antes del procedimiento es necesario que el equipo de salud de una explicacin clara y tranquilizadora sobre el procedimiento a efectuar. - En caso de dolor efectuar sedacin y o analgesia como fue descrito en el caso de hemorragia leve. - Colocar va venosa para infundir Solucin de Lactato Ringer a 20 gotas minuto. - Con vistas al procedimiento practicar analgesia paracervcical, la anestesia general podr usarse si se dispone de los recursos humanos y materiales indispensables. No existen evidencias que avalen el uso sistemtico de antibiticos profilcticos en los procedimientos de evacuacin uterina.

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Mtodos de evacuacin La mayora de los profesionales entrenados pueden efectuar una evacuacin hasta las 12 semanas completas del embarazo. Hasta las 12 semanas completas los mtodos preferidos de evacuacin son los de aspiracin al vaco manual o elctrica, estos mtodos suelen ser ms seguros, al provocar menos perforaciones uterinas, entre otras complicaciones. En escenarios en los que no se disponga de mtodos aspirativos se utilizar la dilatacin y curetaje clsicos. Cuando sea necesario comenzar el procedimiento de evacuacin sin dilatacin cervical se recomendar el uso de anestsicos locales (lidocana) para obtener un bloqueo paracervical. En casos especiales puede ser necesario usar anestesia general lo cual exige recursos humanos y materiales que superan a los disponibles en el primer nivel. Ms all de las 12 semanas completas y si no hay dilatacin ni contracciones se preferir comenzar el procedimiento de evacuacin apelando a mtodos mdicos para conseguir la dilatacin del cuello y la expulsin del feto, debido a que en esta edad gestacional los procedimientos de evacuacin exponen la mujer a mayor riesgo (perforacin, hemorragia). En tal sentido est indicado el uso de: dilatadores osmticos (tienen el inconveniente de su costo y del tiempo que requieren para ser efectivos). prostaglandinas, el empleo del Misoprostol (un anlogo de la prostaglandina E1) por va vaginal 800 mcg distribuidos en el fondo vaginal y 400 mcg va oral cada 3 o 4 horas (mximo 4 dosis). Luego de producida la expulsin del feto se complementar con evacuacin por aspiracin o por curetaje. El curetaje es menos seguro, ms doloroso y ms lento que la evacuacin por aspiracin. La aspiracin presenta apenas un tercio de las complicaciones que se suelen presentar por la tcnica de curetaje. Es recomendable enviar siempre los restos ovulares extrados para estudio anatomopatolgico. Cuidados post procedimiento Durante las primeras dos horas que siguen al procedimiento deber evaluarse el estado de conciencia, si sufre dolor, la coloracin de piel y mucosas, la frecuencia respiratoria, la presin arterial, la frecuencia cardaca, la temperatura corporal, el abdomen y la magnitud y caracterstica de las prdidas vaginales Si todos los parmetros son normales y se confirm que la mujer: tiene un tamizaje para sfilis negativo, recibi actualizacin de las vacunas contra el ttanos, rubola y o hepatitis B, etc. recibi orientacin sobre planificacin familiar o se le proporcion anticoncepcin post evento. La colocacin del DIU en el postaborto inmediato es prctica y segura, con tasas de expulsin similares a las de la colocacin despus de un intervalo, se le administr profilaxis con inmunoglobulina anti D (en caso de tratarse de una mujer Rh negativo no inmunizada) como se menciona en el captulo de atencin prenatal. Si se cumplieron todos los pasos recientemente reseados la mujer estar en condiciones de recibir el alta hospitalario para lo cual se debern indicar: los controles domiciliarios a realizar a fin de despistar precozmente complicaciones (temperatura, color, cantidad y olor de las prdidas vaginales, persistencia de
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dolor, trastornos del trnsito digestivo). los pasos a seguir en caso de sufrir alteraciones en los controles sugeridos o notar cualquier elemento que la preocupe. reinicio de la actividad sexual cuando desaparezcan las prdidas, y coordinar una visita de seguimiento entre los 7 y 10 das post aborto para evaluar la evolucin y completar las acciones que no se hayan podido realizar antes del alta. Complicaciones post evacuacin Complicaciones inmediatas y mediatas. Hemorragia, suele vincularse a una atona uterina (ms comn a medida que mayor sea la edad gestacional), tambin puede deberse a la retencin de restos ovulares o a lesiones (perforaciones) durante el proceso de evacuacin. Infeccin, suele caracterizarse por fiebre, escalofros, secreciones vaginales ftidas, dolor abdominal o plvico o a la movilizacin del tero, una metrorragia prolongada o elevacin del recuento leucocitario. Perforacin uterina, es una complicacin relativamente frecuente en los procesos de evacuacin uterina, especialmente cuando la misma se efecta mediante curetaje. El espectro de manifestaciones de esta complicacin va desde la perforacin asintomtica que slo requerir ocitcicos como tratamiento a la claramente visible con sndrome de irritacin peritoneal o shock hemodinmico. Complicaciones tardas Infertilidad, es una complicacin poco frecuente y que se suele ver ms frecuentemente relacionada con la evacuacin por curetaje. Situaciones especiales. Aborto infectado, del punto de vista clnico se caracteriza por reaparicin del dolor, fiebre generalmente en picos. Puede asociarse genitorragia y/o flujo ftido. El tero est agrandado, blanduzco y doloroso a la compresin. En estos casos est indicado comenzar el tratamiento antibitico intenso y de amplio espectro horas antes de proceder a la evacuacin de los restos ovulares. Dependiendo de la gravedad del cuadro se deber valorar en que nivel de complejidad se deber efectuar el mismo. Aborto retenido, es una entidad en la cual se ha diagnosticado la muerte del embrin o del feto pero aun no han comenzado las contracciones uterinas ni la dilatacin cervical. En estos casos la expulsin espontnea del contenido endouterino es menos riesgosa que acelerar la expulsin, ya que las maniobras de evacuacin con cuello cerrado y rgido favorecen las lesiones del cuello, del tero y la evacuacin incompleta. Es necesario advertir a la mujer y su familia sobre estos riesgos. En caso de no contar con posibilidades de un seguimiento clnico de la mujer ser recomendable la evacuacin para lo cual se proceder en todas las edades gestacionales dilatando el cuello y posteriormente evacuando el tero como ya se ha explicado en mtodos de evacuacin (pag 260).

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