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ANEXON1103

MODELODEDECLARACIONJURADADENOESTARINHAB ILITADOPARACONTRATARCONEL
ESTADO

Yo, (NOMBRES Y APELLIDOS) identificado con DNI , con RUC


N, de profesin ..domiciliado en
(Calle,Jirn,Avenida)No.delDistritode..
Provinciade.,Departamento..
DECLAROBAJOJURAMENTO
Que,meencuentrohabilitado(a)pararealizarcontratosdeprestacindeserviciosprofesionalescon
elEstadoPeruano.
Loquesuscriboparalosfinescorrespondientes.
Lugar,dd/mm/2011

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