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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo de actuación en las complicaciones

del infarto agudo de miocardio
con elevación del segmento ST
I. Serrano, S. Cabrera, J. Sans y A. Bardají
Servicio de Cardiología. Hospital Universitari de Tarragona Joan XXIII.
IISPV. Universitat Rovira i Virgili. Tarragona. España.

Insuficiencia cardíaca Complicaciones mecánicas

Los hallazgos clínicos más destacables son taquipnea, taqui- Rotura cardíaca
cardia sinusal, tercer ruido en la auscultación cardíaca y
Rotura aguda de pared libre
estertores crepitantes en la auscultación respiratoria. La
Se caracteriza por colapso cardiovascular con disociación
clasificación de Killip permite determinar el grado de insu-
electromecánica (persistencia de actividad eléctrica con pér-
ficiencia cardíaca: Killip I, sin crepitantes ni tercer ruido;
dida de gasto cardíaco y pulso). Ante la sospecha se realizará
Killip II, congestión pulmonar con crepitantes en menos
un ecocardiograma urgente. Como tratamiento se instaura-
del 50% de los campos pulmonares o tercer ruido; Killip
rán inmediatamente maniobras de reanimación que incluirán
III, edema pulmonar con crepitantes en más del 50% de los
soporte inotrópico (dobutamina), perfusión rápida de líqui-
campos pulmonares; Killip IV, shock cardiogénico (defini-
dos y pericardiocentesis en la mínima cantidad suficiente
do como presión arterial sistólica [PAS] < 90 mmHg y pre-
para obtener la mejoría hemodinámica. Si a pesar del trata-
sión de llenado central (PCP) > 20 mmHg, o índice car-
miento médico inicial persisten la hipotensión, la oliguria y
díaco [IC] < 1,8 l/min/m2). Es necesario monitorizar al
los signos de taponamiento (equilibrio de presiones de llena-
paciente (monitorización de arritmias), analítica sanguínea
do, gasto cardíaco reducido), confirmados ecocardiográfica-
para descartar anomalías electrolíticas, radiografía de tó-
mente, se deberá realizar reparación quirúrgica urgente.
rax para valorar el grado de congestión pulmonar y realiza-
ción de ecocardiografía, que mostrará la extensión del daño
Rotura subaguda de pared libre
miocárdico y las posibles complicaciones. El tratamiento de
Las manifestaciones clínicas son recurrencia del dolor, reele-
los diferentes grados de insuficiencia cardíaca se expone en
vación del segmento ST y, con frecuencia, hipotensión arte-
la tabla 1.
rial. Existen signos de taponamiento cardíaco y se debe con-
firmar con una ecocardiografía. El hallazgo típico es una
masa ecodensa en el espacio pericárdico debido a la presen-
Fracaso ventricular derecho cia de coágulos (hemopericardias). La pauta terapéutica será
la misma que en la ruptura aguda, líquidos e inotrópicos se-
Se define como la presencia de hipotensión arterial y sig-
gún necesidad bajo monitorización de la presión arterial y las
nos clínicos de insuficiencia cardíaca derecha en ausencia
presiones de llenado ventricular. En ausencia de mejoría se
de fallo ventricular izquierdo. Se asocia a menudo a infar-
procederá a la pericardiocentesis y se realizará intervención
to inferior y elevación del segmento ST en V3R y V4R en
quirúrgica inmediata. El tratamiento médico también con-
el electrocardiograma (ECG). El tratamiento consistirá
templa la prolongación del reposo en cama (5-8 días), el
en:
estricto control de la presión arterial con bloqueadores beta,
1. Si el paciente presenta elevación del ST con criterios
si no existe contraindicación, y evitar los esfuerzos físicos.
de fibrinólisis se procederá a la angioplastia coronaria trans-
luminal percutánea (ACTP) primaria, y si ello no es posible
se realizará tratamiento fibrinolítico. Comunicación interventricular
2. Si no cumple criterios de fibrinólisis se procederá a Debe sospecharse ante la presencia de deterioro clínico grave
administrar solución coloidal. Si no se aprecia mejoría he- súbito y se confirma con la auscultación de un soplo sistólico
modinámica se añadirá dobutamina y se practicará ACTP. intenso y rudo en el borde paraesternal izquierdo, por ecocar-

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Enfermedades cardiovasculares (III)
TABLA 1
Tratamiento de la insuficiencia cardíaca y shock cardiogénico
Tratamiento de la IC ligera (Killip II)
Oxígeno
Diuréticos de asa: por ejemplo, furosemida 20-40 mg IV (repetir a intervalos de 1-4
horas si es necesario)
Nitratos IV si no existe hipotensión arterial
IECA las primeras 24 horas en ausencia de hipotensión arterial, hipovolemia o
insuficiencia renal
ARA II (valsartán) si intolerancia a IECA
Tratamiento de la IC grave (Killip III)
Oxígeno
Soporte ventilatorio en función de los gases arteriales (VMNI inicialmente y si no se
consigue buena oxigenación y/o agotamiento respiratorio intubación orotraqueal y
ventilación mecánica)
Furosemida IV (ver antes)
Nitratos si no existe hipotensión arterial
Cloruro mórfico IV (2-4 mg, pudiéndose repetir a los 10-15 minutos)
Agentes inotrópicos: dopamina y/o dobutamina si hipotensión arterial
Monitorización de presiones endocavitarias con catéter de Swan-Ganz si no existe
respuesta al tratamiento
Revascularización precoz
Tratamiento del shock (Killip IV)
Oxígeno
Soporte ventilatorio con VMNI o ventilación mecánica en función de los gases
arteriales
Monitorización de presiones endocavitarias con catéter de Swan-Ganz
Bicarbonato sódico si acidosis metabólica
Agentes inotrópicos: dopamina y/o dobutamina. Noradrenalina si persiste hipotensión
arterial
Balón de contrapulsación intraaórtico
Revascularización precoz
Asistencia ventricular
ARA II: antagonista de los receptores de la angiotensina II; IECA: inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina; IV: vía intravenosa; VMNI: ventilación mecánica no invasiva.
diografía (que objetiva la localización y el tamaño del defecto
en el septo interventricular, así como el shunt de izquierda a
derecha mediante el Doppler color) y/o con la detección de
salto oximétrico en el ventrículo derecho.
Se aportarán líquidos según presiones de llenado. El trata-
miento con vasodilatadores (como por ejemplo nitroglicerina
intravenosa o nitroprusiato) puede producir mejoría si no exis-
te shock cardiogénico; se administrarán inotrópicos/diuréticos
si existe oliguria u otros signos de bajo gasto. El balón de con-
trapulsación intraaórtico (BCIAo) es el método más efectivo
para aportar soporte hemodinámico en espera de la cirugía.
En caso de comunicación interventricular extensa con shock
cardiogénico debe realizarse cirugía urgente; incluso si no
existe inestabilidad hemodinámica la cirugía precoz habitual-
mente también está indicada.
Rotura de músculo papilar
Se presenta como un deterioro hemodinámico súbito. En la
exploración física destaca un soplo sistólico normalmente de
baja intensidad. La radiografía de tórax muestra congestión
pulmonar. Debe realizarse ecocardiografía-Doppler color
para evaluar la presencia y gravedad de la insuficiencia mi-
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TABLA 2
Manejo de las arritmias y trastornos de la conducción en la fase aguda
del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST
FV y TV hemodinámicamente inestable
Cardioversión eléctrica
TV monomórfica sostenida refractaria a cardioversión, hemodinámicamente
inestable
Amiodarona IV
Lidocaína o sotalol* IV
Sobreestimulación con electrocatéter provisional si refractaria a cardioversión o
recurrente a pesar de tratamiento antiarrítmico
Salvas sintomáticas de TV monomórfica no sostenida
Amiodarona IV, solatolol* u otro bloqueador beta*
TV polimórfica
Si QT basal normal
  Sotalol* u otro bloqueador beta*, amiodarona o lidocaína IV
Si QT basal prolongado
 Corrección electrolítica incluyendo el magnesio, sobreestimulación con
electrocatéter provisional, isoproterenol o lidocaína
  Considerar coronariografía urgente
Reversión a ritmo sinusal en la FA
Amiodarona IV
Control de la Fc en la FA
Bloqueadores beta o calcioantagonistas no dihidropiridínicos (diltiazem o verapamilo)
IV, si no existen signos de insuficiencia cardíaca, broncoespasmo (sólo para
bloqueadores beta) o bloqueo AV
Amiodarona IV
Digoxina IV si disfunción ventricular grave y/o insuficiencia cardíaca
Cardioversión eléctrica si compromiso hemodinámico o isquemia intratable, o se
consigue controlar la Fc a pesar del tratamiento médico
Anticoagulación en la FA
Administración de heparina no fraccionada o de bajo peso molecular a dosis
anticoagulantes
Bradicardia sinusal asociada a hipotensión arterial
Atropina IV
Electrocatéter provisional si no respuesta a atropina
Bloqueo AV 2.º grado Mobitz II o 3.er grado con hipotensión arterial o insuficiencia
cardíaca
Atropina IV
Electrocatéter provisional si no respuesta a atropina
*No administrar en caso de disfunción ventricular.
AV: auriculoventricular; FA: fibrilación auricular; Fc: frecuencia cardiaca; FV: fibrilación
ventricular; IV: vía intravenosa; TV: taquicardia ventricular;
tral. En ocasiones es necesario realizar ecocardiograma trans-
esofágico para establecer el diagnóstico. Puede cateterizarse
la arteria pulmonar como guía para el manejo del paciente.
Inicialmente el tratamiento es médico (ver insuficiencia car-
díaca). El tratamiento definitivo es la cirugía, que será urgen-
te en caso de insuficiencia cardíaca que no responde al trata-
miento médico. Muchos pacientes necesitan BCIAo como
puente a la cirugía.
Arritmias y trastornos
de la conducción en la fase aguda
El tratamiento de las siguientes arritmias se expone en las
tablas 2 y 3.
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Protocolo de actuación en las complicaciones del infarto agudo de miocardio con elevación
del segmento ST

Arritmias ventriculares TABLA 3

Dosificación intravenosa de los fármacos antiarrítmicos/tratamiento de bradicardia

Fármaco Bolo Perfusión de mantenimiento

Extrasístoles ventriculares
Su valor como predictor de fibrila-
ción ventricular (FV) es cuestiona-
ble y no requiere tratamiento. Se
descartarán desencadenantes.
Amiodarona 150 mg en 10 minutos. Administrar nuevo bolo 600 mg diluidos en 500 cc de suero
de 150 mg en 10-30 minutos si recurre la arritmia. glucosado al 5%/12 horas
No administrar más de 6-8 bolos en 24 horas
Atenolol 5-10 mg (1 mg/min)
Propranolol 0,15 mg/kg
Digoxina 0,25 mg cada 2 horas hasta un máximo de 1,5 mg

Ritmo idioventricular acelerado Lidocaína 0,5-0,75 mg/kg

Se define como un ritmo ventricu- Sotalol 20-120 mg en 10 minutos (0,5-1,5 mg/kg).

lar inferior a 120 lpm, y es conside-
rado un signo de reperfusión. No
es marcador predictivo de FV pre-
coz. Si se acompaña de bradicardia
sinusal se podrá administrar 0,5-1
mg de atropina intravenosa, que se
podrá repetir a los 5 minutos.
Se puede repetir a las 6 horas, hasta un máximo
de 640 mg/24 horas
Verapamilo 0,075-0,15 mg/kg en 2 minutos
Diltiazem 0,25 mg/kg en 2 minutos
Atropina 0,5 mg administrados rápidamente, repitiendo
si es necesario hasta una dosis total de 1,5-2 mg
Isoproterenol 0,05-0,1 μg/kg/min, hasta 2 μg/kg/min. Ajustar dosis
según ritmo y Fc
Fc: frecuencia cardiaca.

Taquicardia ventricular
Flutter auricular
Taquicardia ventricular monomórfica precoz (en las pri- Tratamiento similar al de la fibrilación auricular. Si condicio-
meras 48 horas). Se considerarán dos tipos: na deterioro hemodinámico se practicará cardioversión que
1. Monomórfica no sostenida (< 30 segundos). se iniciará a 50 J.
2. Monomórfica sostenida (> 30 segundos o inestabilidad
hemodinámica).
Bradiarritmias
Taquicardia ventricular polimórfica.
Bradicardia sinusal
Fibrilación ventricular Sólo se tratará en caso de que se asocie a compromiso hemo-
Ante la detección de FV: desfibrilación. Cuando hayan fraca- dinámico. Se administrará atropina intravenosa, que se ini-
sado los dos primeros intentos de desfibrilación, se adminis- ciará por 0,5 mg y que se podrá repetir a intervalos de 2-3
trará amiodarona por vía intravenosa antes de nuevos inten- minutos hasta un máximo de 2 mg. Si no responde a la atro-
tos de desfibrilación. pina y sigue con sintomatología, se implantará un electroca-
téter provisional.

Arritmias supraventriculares Bloqueo auriculoventricular de primer grado-segundo

Taquicardia sinusal
Se define como una frecuencia cardíaca superior a 100 lpm. Se
descartarán causas precipitantes. Si es debida a alguna de es-
tas situaciones se procederá al tratamiento etiológico. Si no
se asocia a ninguna complicación y es persistente se tratará
con bloqueadores beta.
Fibrilación auricular
El tratamiento de elección es la amiodarona intravenosa, de cara
a revertir. Para el control de la frecuencia cardíaca se adminis-
trarán bloqueadores beta o calcioantagonistas no dihidropiridí-
nicos (diltiazem o verapamilo), si no hay signos de insuficiencia
cardíaca, broncoespasmo (únicamente para los bloqueadores
beta) o bloqueo auriculoventricular (AV). Si el paciente tiene
disfunción ventricular o insuficiencia cardíaca y no estaba pre-
viamente digitalizado se tratará con digoxina intravenosa.
Si la fibrilación auricular no revierte a ritmo sinusal en las
primeras 24 horas se instaurará tratamiento anticoagulante.
Si la arritmia es mal tolerada hemodinámicamente o la
frecuencia ventricular no se controla con tratamiento farma-
cológico se realizará cardioversión con choque de 100-200 J.
grado Mobitz I
No requiere tratamiento. Evitar los fármacos frenadores del
nodo AV.
Bloqueo auriculoventricular de segundo grado Mobitz
II-tercer grado
Si es sintomático (hipotensión arterial o insuficiencia cardía-
ca) se administrará atropina por vía intravenosa y si no hay
respuesta se procederá a la implantación de marcapasos pro-
visional.
Complicaciones intrahospitalarias
Trombo intraventricular y embolia sistémica
El ecocardiograma puede objetivar un trombo intraventricu-
lar, especialmente en pacientes con infarto anterior extenso.
Si el trombo es móvil o protuberante se debería iniciar hepa-
rina sódica o de bajo peso molecular (BPM) y anticoagula-
ción oral durante al menos 3-6 meses.

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Enfermedades cardiovasculares (III)
Pericarditis epistenocárdica
En ausencia de roce pericárdico se establece el diagnóstico
de pericarditis epistenocárdica cuando existe dolor precor-
dial mantenido, que se acentúa con la inspiración o con el
decúbito, y que aparece en los 3 primeros días. Se tratará con
ácido acetilsalicílico 500-1.000 mg/6-8 horas por vía oral
hasta la desaparición del dolor. Si existe compromiso hemo-
dinámico se realizará pericardiocentesis.
Angina posinfarto. Reinfarto
Se define angina posinfarto como la aparición de dolor angi-
noso durante el curso hospitalario y después de las primeras
horas. Se administrará nitroglicerina sublingual y, según la
gravedad del cuadro, se iniciará perfusión de nitroglicerina,
anticoagulación, inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa y se
solicitará coronariografía urgente para revascularización
percutánea o quirúrgica.
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Se define reinfarto como la presencia de dolor anginoso
superior a 20 minutos con reelevación enzimática, asociado
o no a cambios electrocardiográficos persistentes. Para el
tratamiento se seguirá la misma pauta del infarto inicial. En
la fase aguda se valorará la práctica de una angioplastia ur-
gente. Si ello no es posible y se cumplen los criterios de
trombólisis se procederá a la misma.
Bibliografía recomendada
•  Importante ••  Muy importante
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
✔ Epidemiología
Van de Werf F, Bax J, Betriu A, Blomstrom-Lundqvist C, Crea F, Falk V, et al.
Management of acute myocardial infarction in patients presenting with
persistent ST-segment elevation. The Task Force on the management of
ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European So-
ciety of Cardiology. Eur Heart Journal. 2008;29:2909-45.
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