Ada 2012

SEPARATA EN ESPAOL VOL. 35(SUPPL.
1) PGINAS S11-S63 ENERO 2012

ASOCIACIN CIVIL DE INVESTIGACIN Y DESARROLLO EN SALUD

2012
AMERICAN DIABETES ASSOCIATION
Estndares para la atencin
mdica de la diabetes
www.rinconmedico.smffy.com
Edicin en ingls
2012 American Diabetes Association
Standards of Medical Care in Diabetes2011
Diabetes Care 2011;35(suppl 1):s11-s63.
Traducido con autorizacin
Este artculo ha sido reproducido con autorizacin
de Diabetes Care. 2012 American Diabetes
Association (ADA). La ADA no es responsable por
la exactitud de la traduccin del ingls al espaol.
Edicin en espaol
2012 Asociacin Civil de Investigacin y
Desarrollo en Salud
ISBN: 978-950-762-440-7
Hecho el depsito que marca la ley 11.723.
Traduccin: Adriana Oklander
Supervisin general: Dr. Jorge R. Murno
Coordinacin editorial: Marcela Vazquez
Composicin: I & M S.A.
Impresin y encuadernacin:
Eurocolor, S.A.
Impreso en marzo de 2012 en Madrid, Espaa
www.rinconmedico.smffy.com
DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012 1
Diabetes tipo 1 (que resulta de la des-
truccin de las clulas , que suele pro-
vocar una deficiencia absoluta de insuli-
na).
Diabetes tipo 2 (que resulta de un dficit
progresivo de la secrecin de insulina,
que se superpone a una situacin basal
de resistencia a la insulina).
Otros tipos especficos de diabetes por
otras causas, como alteraciones genticas
en la funcin de las clulas , defectos
genticos en la accin de la insulina,
enfermedades del pncreas exocrino
(como la fibrosis qustica) y diabetes
inducida por frmacos o productos qu-
micos (como en el tratamiento del
VIH/sida o despus de un trasplante de
rganos)
Diabetes mellitus gestacional (DMG)
(diagnosticada durante el embarazo; no
llega a ser diabetes claramente manifiesta).
Algunos pacientes no pueden clasificar-
se claramente como afectados por diabetes
tipo 1 o tipo 2. La presentacin clnica y la
progresin varan considerablemente en
ambos tipos de la enfermedad. En ocasio-
nes, pacientes que por lo dems tienen dia-
betes tipo 2 pueden sufrir cetoacidosis.
Asimismo, aquellos con diabetes tipo 1
pueden tener una manifestacin tarda y
una progresin lenta (aunque incesante)
pese a mostrar las caractersticas de una
enfermedad autoinmune. Estas dificultades
para el diagnstico pueden surgir en nios,
adolescentes y adultos. El verdadero diag-
nstico puede tornarse ms evidente con el
tiempo.
B. Diagnstico de diabetes
Recomendaciones
Durante dcadas, el diagnstico de diabetes
se bas en los criterios de la glucosa plas-
mtica, ya sea en los valores de la glucemia
en ayunas (GA) o en el valor a las 2 h de la
prueba de tolerancia a la glucosa oral
(PTGO) de 75 g (5).
En 2009, un comit internacional de
expertos que incluy representantes de la
ADA, la Federacin internacional de diabe-
tes (International Diabetes Federation,
IDF) y la Asociacin europea para el estu-
dio de la diabetes (European Association
for the Study of Diabetes, EASD) recomen-
d el uso de la prueba de A1C para diag-
nosticar la diabetes, con un umbral 6,5%
(6), y la ADA adopt estos criterios en 2010
Estndares para la atencin mdica
de la diabetes 2012
AMERICAN DIABETES ASSOCIATION
a diabetes mellitus es una enfermedad
crnica que requiere asistencia mdica
continuada y educacin de autocontrol
constante y apoyo a los pacientes para evi-
tar las complicaciones agudas y reducir el
riesgo de complicaciones a largo plazo. Su
tratamiento es complejo y deben conside-
rarse otras numerosas cuestiones, adems
del control de la glucemia. Existe gran can-
tidad de pruebas que apoyan diferentes
intervenciones para mejorar la evolucin
de la diabetes.
Estos estndares de atencin pretenden
proporcionar a mdicos, pacientes, investi-
gadores, pagadores y dems personas inte-
resadas los componentes del cuidado de la
diabetes, los objetivos teraputicos genera-
les y las herramientas para evaluar la cali-
dad del tratamiento. Aunque las preferen-
cias individuales, las enfermedades asocia-
das y otros factores de los pacientes pueden
requerir la modificacin de los objetivos, se
brindan los que son deseables para la ma-
yora de ellos. Con ttulos especficos, las
secciones de los estndares abordan temas
como nios con diabetes, embarazadas y
personas con prediabetes. Estos estndares
no pretenden sustituir el criterio clnico o
una evaluacin ms exhaustiva o la aten-
cin del paciente por otros especialistas
cuando sea necesario. Para una informa-
cin ms detallada acerca del tratamiento
de la diabetes, vanse las referencias 1-3.
Las recomendaciones incluidas son
medidas de deteccin e intervenciones de
tipo diagnstico y teraputico que se sabe o
se cree que afectan favorablemente la evo-
lucin de la salud de los enfermos con dia-
betes. Se ha mostrado que gran cantidad de
estas intervenciones son coste-efectivas (4).
Para clarificar y codificar las pruebas en las
que se basan las recomendaciones, se utili-
z un sistema de clasificacin (Tabla 1) cre-
ado por la Asociacin de diabetes america-
na (American Diabetes Association, ADA),
que fue adaptado a los mtodos actuales. El
nivel de los datos que apoyan cada reco-
mendacin se enumera despus de cada
una de ellas utilizando las letras A, B, C o E.
Estos estndares de atencin son revisa-
dos anualmente por el Comit de Prctica
Profesional multidisciplinario de la ADA, y
se incorpora la nueva informacin. Para la
revisin actual, los miembros del comit
realizaron bsquedas sistemticas en
Medline para encontrar estudios en huma-
nos relacionados con cada subseccin y
publicados desde el 1 de enero de 2010. Las
recomendaciones (marcadas con vietas al
comienzo de cada subseccin y tambin
enumeradas en el Resumen Ejecutivo:
Estndares para la Atencin Mdica de la
Diabetes-2012) fueron revisadas segn los
nuevos datos o, en algunos casos, a fin de
aclarar la recomendacin anterior o de
expresarla con ms fuerza de modo de estar
al nivel de la fortaleza del dato. En
http://professional.diabetes.org/CPR_Searh.
aspx se puede revisar una tabla que vincula
los cambios en las recomendaciones con los
nuevos datos. En consecuencia, como ocu-
rre con todas las declaraciones de postura,
el Comit Ejecutivo de la mesa directiva de
la ADA que incluye profesionales de la
salud, cientficos y legos revisa y aprueba
los estndares de atencin.
Para la revisin 2012 de los estndares, se
cont con la valiosa opinin de la comunidad
clnica general. Los lectores que deseen realizar
comentarios sobre los Estndares para la aten-
cin mdica de la diabetes - 2012 pueden
hacerlo en http://professional.diabetes.org/
CPR_Search.aspx.
Los miembros del Comit de Prctica
Profesional informan todos los posibles con-
flictos de inters con la industria. Esta infor-
macin se analiz al comienzo de la reunin
de revisin de los estndares. Los miembros
del comit, su empleador y los conflictos de
inters informados se mencionan en la tabla
Miembros del comit de prctica profesio-
nal (vase pg. S109 de la edicin en
ingls). La ADA financia el desarrollo de los
estndares y de todas las declaraciones de
postura con sus fondos generales, y no utili-
za la ayuda de la industria con este propsito.
I. CLASIFICACIN Y
DIAGNSTICO
A. Clasificacin
La clasificacin de la diabetes incluye cua-
tro tipologas clnicas:
Original aceptado en 1988. ltima revisin, octubre de 2011. DOI: 10.2337/dc12-s011
2012 American Diabetes Association. Los lectores podrn emplear este artculo siempre y cuando se lo
cite de forma correcta, se lo utilice con fines didcticos y no lucrativos, y no se modifique su texto.
Vanse detalles en http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/.
D E C L A R A C I N D E P O S T U R A
Estndares para la atencin mdica de la diabetes - 2012
2 DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012
(5). El anlisis diagnstico se debe realizar
con un mtodo certificado por el Programa
nacional de estandarizacin de la glucohe-
moglobina (National Glycohemoglobin
Standardization Program, NGSP), y debe
estar estandarizado o ser posible de encon-
trar en el anlisis de referencia del Ensayo
sobre control y complicaciones de la diabe-
tes (Diabetes Control and Complications
Trial, DCCT). En este momento los anlisis
de A1C en el lugar de consulta, para los
cuales no son obligatorios los exmenes de
precisin, no son lo suficientemente preci-
sos para determinar un diagnstico.
Los conjuntos de datos epidemiolgicos
muestran una relacin similar entre la A1C y
el riesgo de retinopata, como se ha mostra-
do para los umbrales correspondientes de
glucosa en ayunas (GA) y glucosa plasmti-
ca (GP) a las 2 h. La A1C tiene varias venta-
jas con respecto a la GA y la PTGO, entre
ellas una mayor comodidad (ya que no se
requiere el ayuno), datos que sugieren una
mayor estabilidad preanaltica, y menos per-
turbaciones da a da durante periodos de
estrs y enfermedad. Estas ventajas deben
sopesarse con un mayor coste, la disponibi-
lidad limitada del anlisis de A1C en ciertas
regiones del mundo en desarrollo y la corre-
lacin incompleta entre la A1C y la glucosa
promedio en ciertos individuos. Adems, los
niveles de HbA1c pueden variar segn la
raza/el origen tnico del paciente (7,8).
Algunos han postulado que las tasas de glu-
cacin difieren segn la raza (p. ej., que los
afroamericanos tienen tasas ms elevadas de
glucacin), pero esto es un tema polmico.
Un estudio epidemiolgico reciente observ
que, con GA similar, los afroamericanos
(con diabetes y sin ella) realmente tenan
una A1C ms elevada que los blancos, pero
tambin tenan niveles ms altos de fructo-
samina y de albmina glucosilada y valores
ms bajos de 1,5-anhidroglucitol, lo que
sugiere que su carga glucmica (en particu-
lar posprandial) puede ser ms elevada (9).
Todos los estudios epidemiolgicos que res-
paldaron la recomendacin de utilizar la
A1C para diagnosticar diabetes se realizaron
en poblaciones adultas. No se sabe con cer-
teza si el lmite de corte sera el mismo para
diagnosticar a nios con diabetes tipo 2
(10). La A1C no refleja con precisin la glu-
cemia en ciertas anemias y hemoglobinopa-
tas. Para pacientes con una alteracin de la
hemoglobina pero con un recambio normal
de glbulos rojos, como rasgo drepanoctico,
se debe utilizar un anlisis de A1C sin inter-
ferencia de hemoglobinas anormales (se
puede consultar una lista actualizada en
www.ngsp.org/npsp.org/interf.asp). Para
cuadros anormales de recambios de eritroci-
tos, como el embarazo, una transfusin o
hemorragia reciente o algunas anemias, el
diagnstico de diabetes debe emplear los cri-
terios de la glucosa exclusivamente.
Los criterios establecidos de la glucosa
para diagnosticar la diabetes (GA y GP a las
2 h) siguen siendo vlidos (Tabla 2). As
como hay una concordancia <100% entre los
anlisis de GA y de GP a las 2 h, tampoco
hay una concordancia perfecta entre el an-
lisis de A1C y los basados en la glucosa. Los
anlisis de los datos del Estudio de salud
nacional estadounidense y examen de la
nutricin (National Health and Nutrition
Examination Survey, NHANES) indican que,
presumiendo una deteccin sistemtica uni-
versal de pacientes sin diagnosticar, el punto
de corte de la A1C 6,5% identifica un tercio
menos de casos de diabetes sin diagnosticar
que un punto de corte de glucosa en ayunas
126 mg/dl (7,0 mmol/l) (11). Pese a ello,
en la prctica, una gran porcin de la pobla-
cin diabtica contina sin conocer su con-
dicin. Por ello, la menor sensibilidad de la
A1C en el punto de corte designado bien
puede compensarse con la mayor practici-
dad del anlisis, y una aplicacin ms difun-
dida de un anlisis ms conveniente (A1C)
puede aumentar la cantidad de diagnsticos
determinados.
Como ocurre con la mayora de los an-
lisis diagnsticos, si el resultado es positivo
para diabetes se debe repetir el anlisis para
descartar un error del laboratorio, a menos
que el diagnstico sea claro sobre bases cl-
Tabla 1Sistema de la ADA para la calificacin de la evidencia utilizada en las
recomendaciones para la prctica clnica
Categora de la evidencia Descripcin
A Evidencia clara procedente de EAC, realizados correctamente, con suficiente
potencia y generalizables, como:
Evidencia procedente de ensayos multicntricos realizados correctamente
Evidencia procedente de metanlisis que en el anlisis de los datos
incluyeron la estimacin de la calidad
Evidencia no experimental convincente, es decir, la regla de todos o
ninguno desarrollada por el Centro de Medicina Basada en la Evidencia
de Oxford
Evidencia apoyada por estudios controlados y aleatorizados, realizados
correctamente y con potencia suficiente, entre otros:
Evidencia procedente de estudios bien hechos en una o ms instituciones
Evidencia procedente de metanlisis que en el anlisis de los datos
incluyeron la estimacin de la calidad
B Evidencia apoyada por estudios de cohortes realizados correctamente
Evidencia procedente de estudios prospectivos de cohortes realizados
correctamente o de registros
Evidencia procedente de metanlisis de estudios de cohortes realizados
correctamente
Evidencia apoyada por estudios de casos y controles realizados correctamente
C Evidencia apoyada por estudios mal controlados o no controlados
Evidencia de ensayos clnicos aleatorizados con uno o ms defectos
metodolgicos importantes o con tres o ms defectos metodolgicos
menores que pueden invalidar los resultados
Evidencia de estudios observacionales con alta probabilidad de sesgo
(como series de casos comparadas con controles histricos)
Evidencia de series de casos o informes de casos
Evidencia que contradice los datos slidos que apoyan las recomendaciones
E Consenso de expertos o experiencia clnica
Tabla 2Criterios para el diagnstico de la
diabetes
A1C 6,5%. El anlisis se debe realizar en un
laboratorio con un mtodo certificado por
el NGSP y uniformado con el anlisis del
DCCT.*
O
GA 126 mg/dl (7,0 mmol/l). El ayuno se
define como ningn aporte calrico
durante al menos 8 h.*
O
Glucosa plasmtica (GP) a las 2 h 200
mg/dl (11,1 mmol/l) durante una prueba
de tolerancia a la glucosa oral (PTGO). El
anlisis debe efectuarse como lo describe
la Organizacin Mundial de la Salud, con
una carga de glucosa que contiene el
equivalente a 75 g de glucosa anhidra
disueltos en agua.*
O
En un paciente con sntomas clsicos de
hiperglucemia o una crisis hiperglucmica,
una GP al azar 200 mg/dl (11,1 mmol/l).
*Si no hay hiperglucemia inequvoca, los
resultados se deben confirmar repitiendo el anlisis
otro da.
DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012
American Diabetes Association
3
nicas, como en un paciente con una crisis
hiperglucmica o con sntomas clsicos de
hiperglucemia y una glucemia plasmtica al
azar 200mg/dl. Es preferible que se repita
un anlisis para confirmar el resultado, ya
que en este caso habr una mayor probabili-
dad de coincidencia. Por ejemplo, si la A1C
es 7,0% y el resultado en la repeticin es
6,8%, se confirma el diagnstico de diabetes.
No obstante, si dos anlisis diferentes (como
el de A1C y el de GA) superan el umbral
diagnstico, ste tambin queda confirmado.
Por otro lado, si estn disponibles dos
anlisis diferentes para un individuo y los
resultados son discrepantes, se debe repetir
el anlisis cuyo resultado supera el punto de
corte diagnstico, y el diagnstico se deter-
mina sobre la base del anlisis confirmado.
Es decir, si un paciente cumple los criterios
de diabetes segn la A1C (dos resultados
6,5%) pero no segn la GA (<126 mg/dl o
7,0 mmol/l), o viceversa, se debe considerar
que esa persona tiene diabetes.
Como hay una variacin preanaltica y
analtica de todas las pruebas, tambin es
posible que cuando se repite un anlisis
cuyo resultado super el umbral diagnsti-
co, el segundo valor se encuentre debajo
del punto de corte diagnstico. Esto es
menos probable para la A1C, algo ms pro-
bable para la GA y ms probable para la GP
a las 2 h. Salvo que exista un error de labo-
ratorio, los resultados de estos pacientes
suelen estar cerca del umbral para un diag-
nstico. El profesional de atencin mdica
puede optar por controlar atentamente al
paciente y repetir el anlisis en 3-6 meses.
Los criterios diagnsticos actuales para la
diabetes se resumen en la Tabla 2.
C. Categoras de mayor riesgo de
diabetes (prediabetes)
En 1997 y 2003, el Comit de expertos para
el diagnstico y la clasificacin de diabetes
mellitus (Expert Committee on the
Diagnosis and Classification of Diabetes
Mellitus) (12,13) identific a un grupo
intermedio de individuos cuyos niveles de
glucosa no cumplan los criterios de diabe-
tes, pero que de todos modos eran dema-
siado altos como para considerarse norma-
les. Este grupo se defini como personas
con glucemia en ayunas alterada (GAA)
(niveles de GA de 100-125 mg/dl [5,6-6,9
mmol/l] o con intolerancia a la glucosa
(ITG) (valores de la PTGO a las 2 h de 140-
199 mg/dl [7,8-11,0 mmol/l]. Se debe
observar que la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS) y varias otras organizaciones
dedicadas a la diabetes definen el punto de
corte de la GAA en 110 mg/dl (6,1 mmol/l).
Los individuos con GAA, ITG o ambas
se han clasificado como prediabticos, lo
que indica el riesgo relativamente alto de
diabetes. La GAA y la ITG no deben consi-
derarse como entidades clnicas en s mis-
mas, sino como factores de riesgo de diabe-
tes, como tambin de enfermedad cardiovas-
cular (ECV). La GAA y la ITG se asocian con
obesidad (en especial, abdominal o visceral),
dislipidemia con triglicridos elevados, bajo
colesterol HDL o ambos, e hipertensin.
Como ocurre con las mediciones de glu-
cosa, varios estudios prospectivos que
emplearon la A1C para pronosticar la pro-
gresin de diabetes mostraron una asocia-
cin fuerte y continua entre A1C y diabetes
ulterior. En una revisin sistemtica de
44.203 individuos de 16 estudios de cohorte
con un seguimiento promedio de 5,6 aos
(rango 2,8-12 aos), los participantes con
una A1C de entre 5,5 y 6,0% tenan un ries-
go de diabetes sustancialmente mayor con
incidencias a cinco aos que variaban del 9%
al 25%. Un rango de A1C de 6,0-6,5% tena
un riesgo a cinco aos de desarrollar diabe-
tes del 25-50% y un riesgo relativo 20 veces
mayor que con una A1C de 5,0% (14). En
un estudio realizado en adultos negros y
blancos sin diabetes de la comunidad, la
A1C basal fue un pronosticador ms fuerte
de diabetes y episodios cardiovasculares
ulteriores que la glucosa en ayunas (15).
Otros anlisis sugieren que una A1C de 5,7%
se asocia con un riesgo de diabetes similar al
de los participantes de alto riesgo del
Programa de prevencin de la diabetes
(Diabetes Prevention Program, DPP).
Por ello, es razonable considerar un
rango de A1C de 5,7-6,4% para identificar a
individuos con alto riesgo de diabetes futu-
ra, un estado que se puede denominar
como prediabetes (5). Como ocurre con
los pacientes en quienes se identifica GAA
e ITG, a los individuos con una A1C de 5,7-
6,4% se les debe informar que corren
mayor riesgo de sufrir diabetes como tam-
bin ECV, y es necesario asesorarlos sobre
las estrategias eficaces para disminuir sus
riesgos (ver seccin IV. PREVENCIN/
RETRASO DE LA DIABETES TIPO 2). Al
igual que con las mediciones de glucosa, el
continuo del riesgo es curvilneo, de modo
que a medida que aumenta la A1C, el ries-
go de diabetes crece en forma despropor-
cionada (14). En consecuencia, las inter-
venciones deben ser ms intensivas y el
control particularmente vigilante para per-
sonas con una A1C >6,0%, las que deben
considerarse en muy alto riesgo. En la
Tabla 3 se resumen las categoras del riesgo
aumentado de diabetes.
II. ANLISIS DE DIABETES EN
PACIENTES ASINTOMTICOS
Recomendaciones
Se debe considerar realizar pruebas para
detectar diabetes tipo 2 y evaluar el ries-
go de diabetes futura a adultos asintom-
ticos de cualquier edad con sobrepeso u
obesos (ndice de masa corporal [IMC]
25 kg/m
2
), y que presentan uno o ms
factores de riesgo adicionales para la dia-
betes (Tabla 4). En personas sin estos
factores de riesgo, las pruebas deben ini-
ciarse a los 45 aos. (B)
Si los resultados son normales, es razo-
nable repetir las pruebas al menos cada
tres aos. (E)
Para detectar diabetes o evaluar el riesgo
de diabetes, tanto la A1C como la GA o la
PTGO de 75 g a las 2 h son apropiadas.
(B)
Si se determina un mayor riesgo de dia-
betes, identificar y si corresponde tra-
tar otros factores de riesgo de ECV. (B)
Para muchas enfermedades, hay una
diferencia fundamental entre prueba de
deteccin y prueba de diagnstico. Sin
embargo, en el caso de la diabetes se utili-
zan las mismas pruebas para detectar que
para diagnosticar. La diabetes puede identi-
ficarse en un amplio espectro de situacio-
nes clnicas, que varan desde un individuo
de aparentemente bajo riesgo que se realiza
una prueba de glucosa por casualidad o una
persona en mayor riesgo a quien el mdico
realiza un anlisis debido a una alta sospe-
cha de diabetes, hasta el paciente sintom-
tico. En este texto se examinan principal-
mente las pruebas de diabetes en personas
sin sntomas. Las pruebas realizadas para
detectar diabetes tambin identifican a
individuos con prediabetes.
A. Pruebas para detectar diabetes tipo 2
y riesgo de diabetes futura en adultos
La prediabetes y la diabetes cumplen crite-
rios establecidos para enfermedades en las
cuales resulta apropiada la deteccin tem-
prana. Ambos cuadros son comunes y de
prevalencia creciente, e imponen una carga
significativa sobre la salud pblica. En
general, hay una larga fase presintomtica
antes de que se determine el diagnstico de
diabetes tipo 2. Existen pruebas relativa-
mente simples para detectar la enfermedad
preclnica. Adems, la duracin de la carga
glucmica es un fuerte pronosticador de
una evolucin adversa, y existen interven-
ciones eficaces para impedir la progresin
de prediabetes a diabetes (ver Seccin IV.
PREVENCIN/RETRASO DE LA DIABE-
Tabla 3Categoras de mayor riesgo de
diabetes (prediabetes)*
AGA de 100 mg/dl (5,6 mmol/l) a 125 mg/dl
(6,9 mmol/l) (GAA)
O
GP a las 2 h en la PTGO de 75 g de
140-199 mg/dl (7,8-11,0 mmol/l) (ITG)
O
A1C 5,7-6,4%
* Para los tres anlisis el riesgo es continuo; se
extiende por debajo del lmite inferior del rango y
se vuelve desproporcionadamente mayor en los
extremos ms altos del rango.
TES TIPO 2) y reducir el riesgo de compli-
caciones de la diabetes (ver Seccin VI.
PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LAS
COMPLICACIONES DE LA DIABETES).
Con frecuencia, la diabetes tipo 2 no se
diagnostica antes de la aparicin de las com-
plicaciones, y aproximadamente a un cuarto
de las personas con diabetes en los Estados
Unidos puede no habrseles diagnosticado
la enfermedad. La eficacia de la identifica-
cin temprana de la prediabetes y la diabetes
mediante pruebas masivas de individuos
asintomticos no se ha comprobado definiti-
vamente, y es poco probable que se realicen
ensayos rigurosos para determinar esta cues-
tin. En un gran ensayo aleatorizado y con-
trolado (EAC) en Europa, se realizaron
pruebas de deteccin a pacientes de la prc-
tica general de 40-69 aos para detectar dia-
betes, y despus se los aleatoriz segn la
prctica a atencin de rutina de la diabetes o
a tratamiento intensivo de mltiples factores
de riesgo. Despus de 5,3 aos de control,
los factores de riesgo de ECV mejoraron en
forma moderada pero significativa con el tra-
tamiento intensivo. La incidencia de un pri-
mer episodio de ECV y las tasas de mortali-
dad no difirieron significativamente entre
los grupos (16). Este estudio parece respal-
dar el tratamiento temprano de la diabetes
identificada mediante pruebas de deteccin,
ya que el control de los factores de riesgo fue
excelente incluso en la rama de tratamiento
de rutina, y ambos grupos tuvieron tasas de
episodios ms bajas que lo pronosticado. La
ausencia de una rama de control sin pruebas
de deteccin limita la capacidad para com-
probar en forma concluyente que estas prue-
bas afectan los resultados. Estudios de crea-
cin de modelos matemticos sugieren que
los estudios sistemticos, independiente-
mente de los factores de riesgo y a partir de
los 30 o de los 45 aos, resultan altamente
coste-eficaces (<U$S11.000 por ao de vida
ajustado para la calidad de vida) (17).
En la Tabla 4 se enumeran las recomen-
daciones para detectar diabetes sin diagnosti-
car en adultos asintomticos. Se deben consi-
derar las pruebas para adultos de cualquier
edad con IMC 25 kg/m
2
y uno o ms de los
factores de riesgo conocidos para diabetes.
Existen datos que indican fuertemente que
los lmites de corte ms bajos de IMC sugie-
ren riesgo de diabetes en algunos grupos
raciales y tnicos. En un gran estudio mul-
titnico de cohorte, para una incidencia equi-
valente de diabetes conferida por un IMC de
30 kg/m
2
en personas blancas, el lmite de corte
del IMC fue 24 kg/m
2
en sudasiticos,
25 kg/m
2
en chinos y 26 kg/m
2
en afroameri-
canos (18). Las discrepancias en las tasas de
deteccin sistemtica, que no se pueden
explicar por la calidad del seguro mdico de
los individuos, se ven destacadas por datos de
que, pese a una prevalencia mucho mayor
de diabetes tipo 2, las personas no blancas de
origen europeo de una poblacin con seguro
mdico no tienen ms probabilidades que los
blancos de origen europeo de ser sometidos a
pruebas de deteccin sistemtica (19). Como
la edad es un factor de riesgo importante
para la diabetes, en aquellos sin otros factores
de riesgo se deben iniciar las pruebas a
partir de los 45 aos.
La determinacin de la A1C, la GA o la
PTGO a las 2 h son pruebas adecuadas. Se
debe tener en cuenta que las pruebas no
detectan necesariamente a los mismos indi-
viduos. La eficacia de las intervenciones
para la prevencin primaria de la diabetes
tipo 2 (20-26) se ha demostrado principal-
mente en individuos con ITG, no en
pacientes con GAA ni en aquellos con valo-
res especficos de A1C.
Se desconoce cul es el intervalo apro-
piado entre las pruebas (27). La razn para
elegir el intervalo de tres aos es que los
falsos negativos se repetirn antes de que
transcurra demasiado tiempo, y existe esca-
sa probabilidad de que un individuo desa-
rrolle complicaciones de la diabetes en
grado significativo antes de que hayan
transcurrido tres aos de una prueba de
deteccin negativa. En el estudio de crea-
cin de modelos, las pruebas de deteccin
repetidas cada tres o cinco aos resultaron
coste-eficaces (17).
Debido a la necesidad de seguimiento y
de anlisis de los resultados anormales, las
pruebas deben llevarse a cabo dentro de un
contexto de atencin mdica. No se reco-
miendan las pruebas de deteccin fuera de
este contexto, porque es posible que las
personas con resultados positivos no bus-
quen o no tengan acceso a pruebas de con-
trol y atencin apropiadas. Por el contrario,
es posible que los individuos con resulta-
dos negativos no repitan los anlisis como
corresponde. Adems, las pruebas de detec-
cin en la comunidad pueden estar mal
dirigidas, es decir, que no lleguen a los gru-
pos de mayor riesgo y que analicen en
forma inadecuada a personas de bajo riesgo
(el sano preocupado) o incluso a personas
que ya recibieron el diagnstico.
Tabla 4Criterios para investigar diabetes en adultos asintomticos
1. Se debe considerar la investigacin de diabetes en todos los adultos con sobrepeso
(IMC 25 kg/m
2
*) y uno o ms factores de riesgo adicionales:
falta de actividad fsica
familiar de primer grado con diabetes
raza/etnia de alto riesgo (p. ej., afroamericanos, latinos, nativos americanos,
estadounidenses de origen asitico, nativos de las islas del Pacfico)
mujeres que han tenido un nio que pes >4 kg o se les diagnostic DMG
hipertensos (PA 140/90 mm Hg o que siguen un tratamiento antihipertensivo)
tienen un nivel de colesterol HDL <35 mg/dl (0,90 mmol/l) y/o un nivel de triglicridos
>250 mg/dl (2,82 mmol/l)
mujeres con SOP
A1C 5,7%, ITG o GAA en anlisis previos
otras patologas clnicas asociadas con resistencia a la insulina (p. ej., obesidad grave,
acantosis nigricans)
antecedentes de ECV
2. Si no se cumplen los criterios anteriores, los anlisis para detectar diabetes deben comenzar
a los 45 aos de edad
3. Si los resultados son normales, los estudios deben repetirse como mnimo con intervalos
de tres aos, o ms frecuentemente en funcin de los resultados iniciales (p. ej., los
pacientes con prediabetes se deben realizar estudios anuales) y del estado de riesgo
* En algunos grupos tnicos el IMC de riesgo puede ser menor. SOP, sndrome de ovario poliqustico.
Tabla 5Pruebas para la diabetes tipo 2 en nios asintomticos
Criterios
Sobrepeso (IMC mayor del percentil 85 correspondiente a su edad y sexo, peso segn
altura mayor del percentil 85, o peso >120% del peso ideal segn la altura)
Ms dos de los siguientes factores de riesgo:
Antecedentes familiares de diabetes tipo 2 en familiares de primero o segundo grado
Raza/etnia (nativos americanos, afroamericanos, latinos, estadounidenses de origen
asitico, nativos de las islas del Pacfico)
Signos de resistencia a la insulina o patologas asociadas con la resistencia a la insulina
(acantosis nigricans, hipertensin, dislipidemia, SOP o peso al nacer bajo segn la edad
gestacional)
Antecedentes de madre con diabetes o DMG
Edad al comienzo: 10 aos de edad o al comienzo de la pubertad, si sta se inicia antes de
lo normal
Frecuencia: cada 3 aos
SOP, sndrome de ovario poliqustico.
5
B. Pruebas para detectar diabetes tipo 2
en nios
La incidencia de diabetes tipo 2 en adoles-
centes ha aumentado drsticamente duran-
te la ltima dcada, en especial en las
poblaciones minoritarias (28), aunque la
enfermedad sigue siendo infrecuente en la
poblacin peditrica general (29). En con-
cordancia con las recomendaciones para
adultos, se deben realizar pruebas a los
nios y jvenes en mayor riesgo de sufrir o
de desarrollar diabetes tipo 2 dentro del
contexto de la atencin mdica (30). En la
Tabla 5 se resumen las recomendaciones
del informe de consenso de la ADA sobre la
diabetes tipo 2 en nios y jvenes (30), con
algunas modificaciones.
C. Pruebas de deteccin de diabetes
tipo 1
En general, los pacientes con diabetes tipo 1
presentan sntomas agudos de diabetes y
niveles de glucosa en sangre muy elevados,
y la mayora de los casos se diagnostican
poco despus de la aparicin de la hiperglu-
cemia. Sin embargo, los datos de estudios de
prevencin del tipo 1 sugieren que la medi-
cin de autoanticuerpos contra los islotes
identifica a los individuos en riesgo de desa-
rrollar diabetes tipo 1. Estos anlisis pueden
ser apropiados para individuos de alto ries-
go, como personas con hiperglucemia tran-
sitoria previa o aquellos con familiares que
sufren diabetes tipo 1, en el contexto de
estudios de investigacin clnica (ver, p. ej.,
http://www2.diabetestrialnet.org). En la
actualidad no se pueden recomendar las
pruebas clnicas difundidas de individuos
asintomticos de bajo riesgo, ya que permi-
tiran identificar a muy pocas personas de la
poblacin general que se encuentran en ries-
go. Los individuos con pruebas positivas
deben recibir asesoramiento sobre su riesgo
de desarrollar diabetes. Se estn llevando a
cabo estudios clnicos para probar diversos
mtodos para prevenir la diabetes tipo 1, o
revertir la diabetes tipo 1 temprana en per-
sonas con signos de autoinmunidad.
III. DETECCIN Y DIAGNSTICO
DE LA DIABETES MELLITUS
GESTACIONAL (DMG)
Recomendaciones
Realizar pruebas para detectar diabetes
tipo 2 sin diagnosticar durante la primera
consulta prenatal en pacientes con facto-
res de riesgo, utilizando los criterios diag-
nsticos estndar. (B)
En embarazadas sin diabetes previa cono-
cida, realizar pruebas de deteccin de
DMG a las 24-28 semanas de gestacin
utilizando una PTGO de 75 g a las 2 h y
los puntos de corte diagnsticos de la
Tabla 6. (B)
A las mujeres con DMG se les deben reali-
zar pruebas para detectar diabetes persis-
tente a las 6-12 semanas del parto, utili-
zando un anlisis distinto del de A1C. (E)
A las mujeres con antecedentes de DMG
se les deben realizar pruebas de deteccin
de por vida al menos cada tres aos para
controlar el desarrollo de diabetes o de
prediabetes. (B)
Las mujeres con antecedentes de DMG a
quienes se ha detectado prediabetes deben
recibir intervenciones sobre los hbitos de
vida o metformina para prevenir la diabetes.
(A)
Durante muchos aos, la DMG se defini
como cualquier grado de intolerancia a la glu-
cosa que se manifiesta o se detecta por prime-
ra vez durante el embarazo (12), indepen-
dientemente de que la enfermedad persista
despus de ste, y sin descartar la posibilidad
de que la intolerancia a la glucosa sin recono-
cer se haya manifestado antes del embarazo o
haya comenzado junto con l. Esta definicin
facilit una estrategia uniforme para detectar
y clasificar la DMG, pero sus limitaciones se
reconocen desde hace muchos aos. A medi-
da que la epidemia actual de obesidad y dia-
betes genera ms diabetes tipo 2 en mujeres
en edad frtil, ha aumentado la cantidad de
embarazadas con diabetes tipo 2 sin diagnos-
ticar (31). Por este motivo, es razonable reali-
zar pruebas de deteccin a mujeres con facto-
res de riesgo para diabetes tipo 2 (Tabla 4) en
la primera consulta prenatal usando los crite-
rios diagnsticos estndar (Tabla 2). Las
mujeres con diabetes descubierta en esta con-
sulta deben recibir un diagnstico de diabetes
manifiesta, no gestacional.
La DMG entraa riesgos para la madre y
el neonato. El estudio de Hiperglucemia y
evoluciones adversas del embarazo
(Hyperglycemia and Adverse Pregnancy
Outcomes, HAPO) (32), un estudio a gran
escala (~25.000 embarazadas), multinacional
y epidemiolgico, demostr que el riesgo de
evoluciones adversas maternas, fetales y neo-
natales aumentaba continuamente en fun-
cin de la glucemia materna a las 24-28
semanas, incluso dentro de rangos que antes
se consideraban normales para el embarazo.
Para la mayora de las complicaciones no
hubo un umbral para el riesgo. Estos resulta-
dos han llevado a reconsiderar cuidadosa-
mente los criterios diagnsticos para la
DMG. Despus de deliberar en 2008-2009,
los Grupos de estudio de la Asociacin inter-
nacional de diabetes y embarazo
(International Association of Diabetes and
Pregnancy Study Groups, IADPSG), un
grupo de consenso internacional con repre-
sentantes de diversas organizaciones obst-
tricas y especializadas en diabetes, incluida la
ADA, desarrollaron recomendaciones revisa-
das para diagnosticar DMG. El grupo reco-
mend que todas las mujeres sin diabetes
previa conocida se sometieran a una PTGO
de 75 g a las 24-28 semanas de gestacin.
Adems, desarroll puntos de corte diagns-
ticos para las mediciones de glucosa plasm-
tica en ayunas, a 1 h y a las 2 h, las que gene-
raron una razn de posibilidades (odds ratio)
de evoluciones adversas de al menos 1,75, en
comparacin con mujeres con los niveles
medios de glucosa en el estudio HAPO. Las
estrategias de deteccin y diagnstico actua-
les, basadas en el informe de los IADPSG
(33), se detallan en la Tabla 6.
Estos nuevos criterios aumentarn signi-
ficativamente la prevalencia de DMG, en par-
ticular porque un nivel anormal de glucosa
y no dos es suficiente para determinar el
diagnstico. La ADA reconoce el aumento
significativo previsto en la incidencia de
DMG diagnosticada con estos criterios, y es
sensible a la preocupacin por la medicali-
zacin de embarazos anteriormente clasifi-
cados como normales. Estos cambios en los
criterios diagnsticos se estn realizando en
el contexto de aumentos internacionales pre-
ocupantes en las tasas de obesidad y de dia-
betes, con la intencin de optimizar la evolu-
cin gestacional de las mujeres y sus bebs.
Por cierto, existen pocos datos de ensa-
yos clnicos aleatorizados con respecto a las
intervenciones teraputicas en mujeres que
ahora recibirn el diagnstico de DMG sobre
la base de un solo valor de glucosa en sangre
por arriba de los puntos de corte especifica-
dos (a diferencia de los viejos criterios que
estipulaban al menos dos valores anorma-
les). Pese a ello, estn apareciendo datos
observacionales y retrospectivos que indican
que las mujeres diagnosticadas con los nue-
vos criterios (aunque no hayan recibido el
diagnstico con los antiguos) tienen mayo-
res tasas de evoluciones desfavorables del
embarazo, similares a las de las mujeres con
DMG segn los criterios anteriores (34,35).
A partir de los ensayos de intervencin cen-
trados en mujeres con hiperglucemia ms
leve, se infieren mayores beneficios para la
madre y el beb que los identificados utili-
zando los criterios diagnsticos ms viejos
para DMG y que encontraban beneficios
modestos (36,37). La frecuencia del control
y de la monitorizacin de la glucemia para
estas mujeres todava no est clara, pero es
Tabla 6Deteccin sistemtica y diagnstico
de DMG
Realizar una PTGO de 75 g, con medicin de
la glucemia plasmtica en ayunas a 1 h y a
las 2 h, a las 24-48 semanas de gestacin en
mujeres sin diagnstico previo de diabetes
manifiesta.
La PTGO se debe realizar por la maana
despus de un ayuno nocturno de al menos
8 h.
El diagnstico de DMG se determina cuando
se superan cualquiera de los siguientes
valores de glucosa plasmtica en ayunas:
En ayunas: 92 mg/dl (5,1 mmol/l)
1 h 180 mg/dl (10,0 mmol/l)
2 h 153 mg/dl (8,5 mmol/l)
probable que sea menos intensiva que la de
las mujeres diagnosticadas segn los crite-
rios anteriores. Es importante observar que
el 80-90% de las mujeres en ambos estudios
de DMG leve (cuyos valores de glucosa se
superponan con los umbrales recomenda-
dos aqu) se pudieron tratar slo con modi-
ficacin de los hbitos de vida.
En 2011, el Colegio Americano de
Obstetricia y Ginecologa (American College
of Obstetrics and Gynecology) anunci que
contina recomendando los criterios diag-
nsticos anteriores para DMG (38). Varios
otros pases han adoptado los nuevos crite-
rios, y para el momento de la publicacin de
estos estndares se espera un comunicado de
la OMS sobre este tema.
Como algunos casos de DMG pueden
representar diabetes tipo 2 preexistente sin
diagnosticar, se les deben realizar pruebas
para detectar diabetes a las mujeres con
antecedentes de DMG 6-12 semanas despus
del parto, segn los criterios de la PTGO
para pacientes no embarazadas. Debido a su
tratamiento preparto para la hiperglucemia,
no se recomienda utilizar la A1C para diag-
nosticar diabetes persistente en la consulta
posparto (39). Como las mujeres con ante-
cedentes de DMG tienen un riesgo ulterior
de diabetes mucho mayor (40), se las debe
controlar con pruebas de deteccin de dia-
betes o prediabetes como se detalla en la sec-
cin II. ANLISIS DE DIABETES EN
PACIENTES ASINTOMTICOS.
A las mujeres con antecedentes de DMG
que desarrollan prediabetes se les debe ofre-
cer intervenciones sobre los hbitos de vida
o metformina, como se explica en la seccin
IV. PREVENCIN/RETRASO DE LA DIA-
BETES TIPO 2.
IV. PREVENCIN/RETRASO DE
LA DIABETES TIPO 2
Recomendaciones
Se debe derivar a los pacientes con ITG
(A), GAA (E) o una A1C de 5,7-6,4% (E)
a un programa de apoyo constante para
que reduzcan el 7% de su peso y que
incrementen la actividad fsica a por lo
menos 150 min/semana de actividad
moderada, como caminar.
El seguimiento de los consejos parece
importante para el xito. (B)
Debido al coste-eficacia que implica la
prevencin de la diabetes, estos progra-
mas deben estar cubiertos por terceros
pagadores. (B)
Se puede considerar el tratamiento con
metformina para prevenir la diabetes tipo
2 en pacientes con ITG (A), GAA (E) o
una A1C de 5,7-6,4% (E), especialmente
en aquellos con IMC >35 kg/m
2
, edad <60
aos y mujeres con DMG previa. (A)
Se sugiere un control al menos anual para
detectar el desarrollo de diabetes en
pacientes con prediabetes. (E)
Los EAC han mostrado que, en el caso
de individuos en alto riesgo de desarrollar
diabetes tipo 2 (aquellos con GAA, ITG o
ambas), se pueden administrar intervencio-
nes particulares que demoran de manera sig-
nificativa la aparicin de diabetes (20-26).
Algunas de ellas son un programa intensivo
de modificacin de los hbitos de vida, que
resulta muy eficaz (disminucin de ~58%
despus de 3 aos), y la administracin de
agentes farmacolgicos como metformina,
inhibidores de la -glucosidasa, orlistat y
tiazolidinadionas (TZD), que tambin han
disminuido los casos de nueva diabetes en
diversos grados. El seguimiento de tres gran-
des estudios sobre intervenciones en los
hbitos de vida ha mostrado una disminu-
cin sostenida en la frecuencia de conver-
sin a diabetes tipo 2, con una disminucin
del 43% a los 20 aos en el estudio Da Qing
(41), del 43% a los siete aos en el Estudio
finlands de prevencin de la diabetes
(Finnish Diabetes Prevention Study, DPS)
(42) y del 34% a los diez aos en el Estudio
de evoluciones del programa de prevencin de
la diabetes de los EE.UU. (U.S. Diabetes
Prevention Program Outcomes Study,
DPPOS) (43). Un anlisis de coste-eficacia
sugiri que las intervenciones sobre los
hbitos de vida, como se administran en el
DPP, son coste-eficaces (44), y los datos
sobre los costes reales del DPP y el DPPOS
confirman que las intervenciones sobre los
hbitos de vida son altamente coste-eficaces
(45). La administracin en grupos de
la intervencin del DPP en mbitos de la
comunidad puede resultar significativamen-
te ms barata y, al mismo tiempo, generar un
adelgazamiento similar (46).
Sobre la base de los resultados de los
ensayos clnicos y de los riesgos conocidos
de progresin de prediabetes a diabetes, las
personas con una A1C de 5,7-6,4%, ITG o
GAA deben recibir asesoramiento sobre
cambios en los hbitos de vida, con objeti-
vos similares a los del DPP (adelgazamien-
to del 7% y actividad fsica moderada de al
menos 150 min por semana). Con respecto
al tratamiento farmacolgico para prevenir
la diabetes, un panel de consenso conside-
r que el nico frmaco que debe contem-
plarse es la metformina (47). En cuanto a
los otros frmacos, se deben considerar las
cuestiones relacionadas con el coste, los
efectos secundarios y la falta de persistencia
del efecto observada en algunos estudios
(48). La metformina fue menos eficaz que
la intervencin sobre los hbitos de vida en
el DPP y el DPPOS, pero puede servir para
ahorrar costes durante un periodo de diez
aos (45). Fue tan eficaz como los hbitos
de vida en participantes con un IMC de al
menos 35 kg/m
2
(20) y en mujeres con
DMG; la metformina y una intervencin
intensiva sobre los hbitos de vida induje-
ron una disminucin del 50% en el riesgo
de diabetes (49). Por lo tanto, resulta razo-
nable recomendar metformina para indivi-
duos en muy alto riesgo (aquellos con ante-
cedentes de DMG, personas muy obesas o
individuos con hiperglucemia ms grave o
progresiva). Se debe observar que, en el
DPP, la metformina no fue significativa-
mente mejor que el placebo en mayores de
60 aos.
V. ATENCIN MDICA DE LOS
PACIENTES DIABTICOS
A. Evaluacin inicial
Se debe realizar un examen mdico comple-
to para clasificar la diabetes, detectar com-
plicaciones asociadas con la enfermedad,
revisar el tratamiento previo y el control de
la glucemia en pacientes con diabetes diag-
nosticada, ayudar a formular un plan de tra-
tamiento y sentar las bases para una asisten-
cia continuada. Deben efectuarse las pruebas
de laboratorio correspondientes para la eva-
luacin segn el estado del paciente. Un
enfoque exhaustivo de los elementos de asis-
tencia (Tabla 7) ayudar al equipo de salud a
asegurar el mejor tratamiento posible para
estos pacientes.
B. Tratamiento
Los pacientes con diabetes deben recibir
asistencia mdica de un equipo coordinado
por un mdico. Estos equipos deben estar
compuestos al menos por mdicos, enfer-
meras, asistentes de mdicos, auxiliares de
enfermera, dietistas, farmacuticos y pro-
fesionales de salud mental con experiencia
y con un inters especial en la diabetes. En
esta estrategia de atencin con un equipo
integrado es esencial que los pacientes asu-
man un papel activo en su tratamiento.
El plan de tratamiento debe plantearse
como una alianza teraputica en colabora-
cin entre el paciente y su familia, el mdi-
co, y los dems miembros del equipo. Se
deben utilizar diferentes estrategias y tcni-
cas para que la educacin sea la adecuada y
se desarrolle la capacidad de resolver proble-
mas relacionados con el tratamiento de la
enfermedad. Para establecer un plan de tra-
tamiento, tanto el paciente como quienes lo
asisten deben comprender cada uno de sus
aspectos y estar de acuerdo con ellos, y tanto
los objetivos como el plan deben ser razona-
bles. Cualquier plan debe reconocer la edu-
cacin del autocontrol de la diabetes
(EACD) y el apoyo constante como parte
integral del cuidado. En la formulacin del
plan, deben considerarse la edad del pacien-
te, el horario y las condiciones laborales o
escolares, la actividad fsica, los horarios de
las comidas, la condicin social y los facto-
res culturales, y la presencia de complicacio-
nes de la diabetes o de otras patologas.
C. Control de la glucemia
1. Evaluacin del control de la glucemia
Existen dos tcnicas principales para que
7
quienes prestan la asistencia sanitaria y los
propios pacientes evalen la eficacia del plan
de tratamiento para el control de la gluce-
mia: automonitorizacin de la glucemia
(AMG) o de la glucosa intersticial y A1C.
a. Monitorizacin de la glucosa
Recomendaciones
Los pacientes que utilizan mltiples
inyecciones de insulina o tratamiento con
bomba de insulina deben realizarse AMG
tres o ms veces por da. (B)
La AMG es til como gua para el trata-
miento en pacientes que utilizan inyeccio-
nes de insulina con menor frecuencia, tra-
tamientos sin insulina o tratamiento
mdico diettico (TMD) solo. (E)
La AMG posprandial puede ser til para
alcanzar los objetivos de glucemia pos-
prandial. (E)
Cuando se prescribe AMG, verificar que
los pacientes reciban instruccin inicial,
que se evale sistemticamente la tcnica
y que se utilicen los datos a fin de ajustar
el tratamiento. (E)
El control continuo de la glucosa (CCG)
en conjunto con regmenes intensivos de
insulina puede ser un instrumento til
para bajar la A1C en adultos selecciona-
dos (25 aos) con diabetes tipo 1. (A)
Los datos que apoyan el valor de dismi-
nuir la A1C no son tan fuertes en nios,
adolescentes y adultos jvenes, pero el
CCG puede ser til en estos grupos. El
xito se correlaciona con la utilizacin
constante del dispositivo. (C)
El CCG puede ser un instrumento suple-
mentario de la AMG para quienes no son
conscientes de su hipoglucemia o para los
que tienen episodios hipoglucmicos fre-
cuentes. (E)
Los principales ensayos clnicos de
pacientes tratados con insulina que demos-
traron las ventajas del control intensivo de la
glucemia sobre las complicaciones de la dia-
betes han incluido la AMG como parte de las
intervenciones multifactoriales, lo que
sugiere que la AMG forma parte de un trata-
miento eficaz. La AMG permite a los pacien-
tes evaluar su respuesta individual al trata-
miento y determinar si se estn alcanzando
los objetivos de control de la glucemia. Sus
resultados pueden ser tiles para evitar la
hipoglucemia y ajustar la medicacin (en
particular las dosis prandiales de insulina),
el TMD y la actividad fsica.
La frecuencia y el momento en que se
debe hacer la AMG dependen de las necesi-
dades y los objetivos de cada paciente. La
AMG es muy importante para los enfermos
tratados con insulina, ya que permite contro-
lar y evitar la hipoglucemia y la hipergluce-
mia asintomticas. A la mayora de los
pacientes con diabetes tipo 1 y a las embara-
zadas que toman insulina, se les recomienda
realizar la AMG tres veces por da o ms. Para
estas poblaciones pueden ser necesarios an-
lisis significativamente ms frecuentes a fin
de alcanzar los objetivos de A1C en forma
segura sin hipoglucemia y para detectar
hipoglucemia antes de actividades particula-
res como conducir un vehculo. En un estu-
dio con una gran base de datos de casi 27.000
nios y adolescentes con diabetes tipo 1, des-
pus de ajustar para mltiples factores dis-
torsionantes, una mayor frecuencia diaria de
AMG se asoci significativamente con menor
A1C (-0,2% por anlisis adicional por da,
nivelado en 5 anlisis por da) y con menos
complicaciones agudas (50). Se desconoce la
frecuencia ptima y el momento en que los
pacientes con diabetes tipo 2 sin tratamiento
con insulina deben realizar la AMG. Un
metanlisis de AMG en diabticos tipo 2 sin
tratamiento con insulina concluy que cier-
tos regmenes de AMG se asociaban con una
disminucin del -0,4% en la A1C. Pese a ello,
muchos de los estudios de este anlisis inclu-
yeron educacin de los pacientes con aseso-
ramiento sobre dieta y ejercicio y, en algunos
casos, intervenciones farmacolgicas, por lo
que se vuelve difcil estimar la contribucin
de la AMG sola al mejor control (51). Varios
ensayos aleatorizados han cuestionado la uti-
lidad clnica y la relacin coste-eficacia de la
AMG de rutina en pacientes que no reciben
tratamiento con insulina (52-54).
Dado que la precisin de la AMG depen-
de del instrumento y del paciente (55), es
importante evaluar la tcnica de control de
Tabla 7Componentes de la evaluacin exhaustiva de la diabetes
Antecedentes mdicos
Edad y caractersticas del comienzo de diabetes (p. ej., CAD, resultados de laboratorio
asintomticos)
Patrones alimenticios, hbitos de actividad fsica, estado nutricional y antecedentes de peso;
crecimiento y maduracin en nios y adolescentes
Antecedentes de educacin sobre diabetes
Revisin de regmenes previos de tratamiento y respuesta a stos (registros de A1C)
Tratamiento actual de la diabetes, incluidos medicaciones y adherencia a ellas,
plan alimenticio, patrones de actividad fsica y disposicin a modificar las conductas
Resultados de controles de glucosa y forma en que el paciente utiliza los datos
Frecuencia, gravedad y causa de CAD
Episodios hipoglucmicos
Conciencia de la hipoglucemia
Cualquier hipoglucemia grave: frecuencia y causa
Antecedentes de complicaciones relacionadas con la diabetes
Microvasculares: retinopata, nefropata, neuropata (sensorial, incluidos antecedentes de
lesiones en los pies; autonmica, incluidas disfuncin sexual y gastroparesia)
Macrovasculares: EC, enfermedad cerebrovascular, EAP
Otros: problemas psicosociales*, enfermedad dental*
Examen fsico
Altura, peso, IMC
Determinacin de presin arterial, incluidas mediciones ortostticas cuando est indicado
Examen de fondo de ojo*
Palpacin de la tiroides
Examen de la piel (para detectar acantosis nigricans y sitios de inyeccin de insulina)
Examen exhaustivo de los pies:
Inspeccin
Palpacin dorsal del pie y de los pulsos tibiales posteriores
Presencia/ausencia de reflejos rotulianos y aquilianos
Determinacin de sensacin de propiocepcin, vibracin y monofilamento
Evaluacin de laboratorio
A1C, si no hay resultados disponibles de los ltimos 2-3 meses
Si no se determin/no est disponible dentro del ltimo ao:
Curva de lpidos en ayunas, incluidos colesterol total, LDL y HDL y triglicridos
Hepatogramas
Examen de excrecin de albmina en orina con proporcin de albmina en muestra
nica/creatinina
Creatinina srica y VFG calculado
TSH en la diabetes tipo 1, dislipidemia o mujeres >50 aos
Derivaciones
Profesional oftalmlogo para un examen de fondo de ojo anual
Planificacin familiar para mujeres en edad frtil
Dietista diplomado para el TMD
EACD
Dentista para un examen periodontal exhaustivo
Profesional de salud mental, si es necesario
* Vanse las derivaciones adecuadas para estas categoras.
cada paciente, al principio y con intervalos
regulares a partir de entonces. Adems, para
que el uso de la AMG sea ptimo es necesa-
ria la interpretacin adecuada de los datos. Se
debe ensear a los pacientes a utilizar los
datos para ajustar la ingestin de alimentos,
el ejercicio fsico o el tratamiento farmacol-
gico a fin de conseguir las metas especficas
de control de la glucemia, y estas capacidades
deben volver a evaluarse en forma peridica.
Se encuentra disponible el CCG en tiem-
po real mediante la medicin de glucosa
intersticial (que se correlaciona bien con la
GP). Estos sensores requieren una calibra-
cin con la AMG, y esta ltima se sigue reco-
mendando para tomar las decisiones de tra-
tamiento. Los dispositivos de CCG tienen
alarmas para las oscilaciones hipo e hiper-
glucmicas. Estudios pequeos en pacientes
seleccionados con diabetes tipo 1 han suge-
rido que el CCG disminuye el tiempo trans-
currido en rangos hipo e hiperglucmicos, y
que puede mejorar de forma moderada el
control de la glucemia. Un estudio aleatori-
zado de 26 semanas sobre 322 pacientes tipo
1 mostr que los adultos de 25 aos o ms
que utilizan un tratamiento intensivo con
insulina y CCG experimentaron una dismi-
nucin del 0,5% en la A1C (de ~7,6 a 7,1%)
con respecto al tratamiento intensivo habi-
tual con insulina y AMG (56). La aplicacin
de sensores en nios, adolescentes y adultos
de hasta 24 aos no indujo una disminucin
significativa de la A1C, y no se observ una
diferencia importante en la hipoglucemia en
ninguno de los grupos. Es importante desta-
car que, en este estudio, el mayor pronosti-
cador de disminucin de la A1C para todos
los grupos etarios fue la frecuencia con que
se utilizaba el sensor, la que fue menor en los
grupos de personas ms jvenes. En un EAC
ms pequeo de 129 adultos y nios con
una A1C basal <7,0%, los resultados combi-
nados de la A1C y la hipoglucemia favore-
cieron al grupo que utilizaba CCG, lo que
sugiere que el CCG tambin es til para
individuos con diabetes tipo 1 que ya han
alcanzado un control excelente (57).
Un EAC reciente de 120 nios y adultos
con diabetes tipo 1 y A1C basal <7,5% mos-
tr que el CCG en tiempo real se asociaba
con menor tiempo en estado de hipoglucemia
y una disminucin pequea pero significativa
de la A1C en comparacin con el CCG cega-
do (58). Un ensayo que compar CCG ms
bomba de insulina con AMG ms mltiples
inyecciones de insulina en adultos y nios
con diabetes tipo 1 mostr mejoras signifi-
cativamente mayores en la A1C mediante el
tratamiento con bomba aumentada con
sensor (59,60), pero este ensayo no aisl el
efecto del CCG en s. Si bien el CCG es una
tecnologa en evolucin, estos datos sugie-
ren que puede resultar de utilidad para
pacientes seleccionados de forma adecuada
que se encuentran motivados para usarlos la
mayor parte del tiempo. El CCG puede ser
particularmente til en pacientes que no son
conscientes de su hipoglucemia o tienen epi-
sodios frecuentes de hipoglucemia, y se
estn efectuando estudios sobre este tema. El
CCG es el sustento para el desarrollo de
bombas que suspenden la administracin de
insulina cuando se est desarrollando hipo-
glucemia, como tambin para los florecien-
tes trabajos sobre sistemas de pncreas arti-
ficial.
b. A1C
Recomendaciones
Determinar la A1C al menos dos veces al
ao en los pacientes que han alcanzado
los objetivos del tratamiento (y cuyo con-
trol de la glucemia es estable). (E)
Determinar la prueba de A1C trimestral-
mente en los pacientes que no alcanzan
los objetivos de control de la glucemia o
en los que se cambia el tratamiento. (E)
Contar con el resultado de la A1C duran-
te la consulta permite tomar decisiones
oportunas sobre cambios en la terapia. (E)
Como se considera que la A1C refleja la
glucosa promedio a lo largo de varios meses
(55) y que posee un fuerte valor predictivo
para las complicaciones de la diabetes
(61,62), se debe determinar la A1C en forma
sistemtica en todos los pacientes con diabe-
tes, primero en la evaluacin inicial y des-
pus como parte de la asistencia continuada.
La medicin aproximadamente cada tres
meses permite determinar si se han alcanza-
do y mantenido los objetivos glucmicos del
paciente. Para un paciente dado, la frecuen-
cia de la determinacin de la A1C depende
de su situacin clnica, de la pauta de trata-
miento que sigue y del criterio del mdico.
Algunos pacientes con glucemia estable den-
tro del objetivo buscado no necesitan ms
que dos anlisis por ao, mientras que para
los pacientes inestables o tratados intensiva-
mente (p. ej., embarazadas con diabetes tipo
1) no alcanza con una determinacin cada
tres meses. En estudios pequeos se ha
publicado que si se dispone del resultado de
la A1C durante la consulta, se consigue
intensificar el tratamiento y mejorar el con-
trol de la glucemia (63,64). Pese a ello, dos
revisiones sistemticas y metanlisis recien-
tes no encontraron diferencias significativas
en la A1C entre el anlisis durante la con-
sulta y el valor de laboratorio (65,66).
La determinacin de la A1C est sujeta a
algunas limitaciones. Se deben tener en
cuenta ciertos problemas que afectan el
recambio de eritrocitos (hemlisis, prdida
de sangre) y las variantes de la hemoglobina,
en particular cuando los resultados de la
A1C no se correlacionan con la situacin cl-
nica del paciente (55). Adems, la A1C no
permite medir la variacin de la glucemia ni
la hipoglucemia. Para pacientes proclives a
una glucemia variable (en especial, diabti-
cos tipo 1 o tipo 2 con deficiencia grave de
insulina), el control de la glucemia se deter-
mina mejor al combinar los resultados de la
AMG y la A1C. La determinacin de la A1C
tambin puede servir para controlar la preci-
sin del instrumento de medida del paciente
(o los resultados de la AMG comunicados),
y la conveniencia del horario de las pruebas
de AMG.
En la Tabla 8 se muestra la correlacin
entre los niveles de A1C y los valores medios
de GP segn los datos del ensayo internacio-
nal de Glucosa promedio derivada de la A1C
(A1C-Derived Average Glucose, ADAG),
que utiliz AMG frecuente y CCG en 507
adultos (83% blanco de origen europeo) con
diabetes tipo 1, tipo 2 y sin diabetes (67). La
ADA y la Asociacin americana de qumicos
clnicos (American Association of Clinical
Chemists) han determinado que la correla-
cin (r = 0,92) es lo bastante fuerte como
para justificar que, cuando un clnico solici-
ta el anlisis de A1C, se comuniquen tanto el
resultado de la A1C como el promedio de
glucosa estimado (PGe). La tabla de las ver-
siones anteriores a 2009 de Estndares para
la asistencia mdica de la diabetes, donde se
describe la correlacin entre la A1C y la glu-
cosa media, proviene de datos relativamente
escasos (un perfil de siete puntos a lo largo
de un da por cada lectura de A1C) en los
participantes del DCCT, realizado funda-
mentalmente en individuos blancos de ori-
gen europeo con diabetes tipo 1 (68). Los
mdicos deben observar que ahora han cam-
biado las cifras de la tabla, ya que se basan en
~2800 lecturas por A1C en el ensayo ADAG.
En el estudio ADAG no se observaron
diferencias significativas entre los grupos
raciales y tnicos en las lneas de regresin
entre la A1C y la glucosa media, pero hubo
una tendencia hacia una diferencia entre los
participantes africanos/afroamericanos y los
blancos de origen europeo. Un estudio
pequeo que compar datos de la A1C con
los del CCG en nios diabticos tipo 1 encon-
Tabla 8Correlacin de la A1C con la
glucosa promedio
A1C (%) mg/dl mmol/l
6 126 7,0
7 154 8,6
8 183 10,2
9 212 11,8
10 240 13,4
11 269 14,9
12 298 16,5
Estas estimaciones se basan en datos del ADAG de
~2700 mediciones de glucosa a lo largo de tres
meses por medicin de A1C en 507 adultos con
diabetes tipo 1, tipo 2 y sin diabetes. La correlacin
entre la A1C y la glucosa promedio fue 0,92 (ref.
67). En http://professional.diabetes.org/eAG se
puede consultar una calculadora para convertir los
resultados de la A1C en glucosa promedio estimada
(PGe), tanto en mg/dl como en mmol/l.
Glucosa plasmtica media
9
tr una correlacin con alta significacin
estadstica entre la A1C y la glucemia media,
aunque la correlacin (r = 0,7) fue significa-
tivamente menor que en el ensayo ADAG
(69). Son necesarios nuevos estudios para
determinar si existen diferencias significati-
vas en el modo en que la A1C se relaciona
con la glucosa promedio en nios o en
pacientes afroamericanos. Por el momento,
la cuestin no ha llevado a realizar recomen-
daciones diferentes sobre los anlisis de A1C
o a interpretar en forma distinta el significa-
do clnico de determinados niveles de A1C
en estas poblaciones.
Para pacientes en quienes la A1C/PGe y
la medicin de glucemia parecen discrepan-
tes, los mdicos deben considerar la posibi-
lidad de una hemoglobinopata o de una
alteracin en el recambio de eritrocitos, y la
alternativa de realizar AMG ms frecuentes,
en distintos horarios o ambos, o de utilizar
un CCG. Existen otras mediciones de gluce-
mia crnica como la fructosamina, pero su
vnculo con la glucosa promedio y su impor-
tancia para el pronstico no estn tan claros
como para la A1C.
2. Objetivos glucmicos en adultos
Recomendaciones
Se ha mostrado que la disminucin de la
A1C debajo o en torno del 7% disminuye
las complicaciones microvasculares de la
diabetes y que, si se implementa poco des-
pus del diagnstico de diabetes, se asocia
con una disminucin a largo plazo en la
enfermedad macrovascular. Por lo tanto,
un objetivo razonable de la A1C para
muchos adultos (excepto embarazadas) es
<7%. (B)
Es razonable que los profesionales sugieran
objetivos de A1C ms estrictos (como
<6,5%) para ciertos pacientes selecciona-
dos si esto se puede conseguir sin una
hipoglucemia significativa u otros efectos
adversos del tratamiento. Entre los pacien-
tes apropiados estn aquellos con duracin
breve de la diabetes, larga expectativa de
vida y ninguna ECV significativa. (C)
Pueden resultar apropiados objetivos
menos estrictos de A1C (como <8%) para
pacientes con antecedentes de hipogluce-
mia grave, expectativa de vida limitada,
complicaciones microvasculares o macro-
vasculares avanzadas e importantes cua-
dros comrbidos, y para aquellos con dia-
betes de larga data en quienes el objetivo
general de la glucosa es difcil de conse-
guir pese a la EACD, un control adecuado
de la glucosa y dosis eficaces de mltiples
agentes reductores de glucosa, incluida
insulina. (B)
La hiperglucemia define a la diabetes, y
el control de la glucemia es fundamental
para el tratamiento de esta enfermedad. El
estudio DCCT (61), un EAC prospectivo de
control de la glucemia intensivo frente al
convencional en pacientes con diabetes tipo
1 diagnosticada en un momento relativa-
mente reciente, mostr de manera conclu-
yente que un mejor control de la glucemia se
asocia con tasas significativamente menores
de complicaciones microvasculares (retino-
pata y nefropata) y neuropticas. El segui-
miento de las cohortes del DCCT en el
Estudio de epidemiologa de intervenciones
y complicaciones de la diabetes (Epide-
miology of Diabetes Interventions and Com-
plications, EDIC) (70,71) ha mostrado la
persistencia de estos beneficios microvascu-
lares en individuos previamente tratados en
forma intensiva, aunque su control de la glu-
cemia se aproxim al de los participantes de
la rama con tratamiento convencional previo
durante el seguimiento.
El Estudio Kumamoto (72) y el Estudio
prospectivo de diabetes del Reino Unido
(U.K. Prospective Diabetes Study, UKPDS)
(73,74) confirmaron que el control intensivo
de la glucemia se asocia con tasas significati-
vamente menores de complicaciones micro-
vasculares y neuropticas en pacientes con
diabetes tipo 2. El seguimiento a largo plazo
de las cohortes del UKPDS mostr persisten-
cia del efecto del control temprano de la glu-
cemia en la mayora de las complicaciones
microvasculares (75).
Ensayos ulteriores en pacientes con una
diabetes tipo 2 de ms larga data, diseados
de manera fundamental para examinar la
funcin de un control intensivo de la gluce-
mia sobre las evoluciones cardiovasculares,
tambin confirmaron un beneficio, si bien
ms moderado, sobre la aparicin o la pro-
gresin de complicaciones microvasculares.
El Ensayo de diabetes del Veterans Affairs
(Veterans Affairs Diabetes Trial, VADT) mos-
tr disminuciones significativas en la albu-
minuria con un control intensivo de la glu-
cemia (mediana de A1C alcanzada, 6,9%)
frente al control convencional, pero no se
observaron diferencias en la retinopata y la
neuropata (76,77). El estudio Accin en
la diabetes y la enfermedad vascular: evalua-
cin controlada con Preterax y Diamicron de
liberacin modificada (Action in Diabetes
and Vascular Disease: Preterax and
Diamicron Modified Release Controlled
Evaluation, ADVANCE), de un control
intensivo frente a convencional de la gluce-
mia en la diabetes tipo 2, encontr una dis-
minucin estadsticamente significativa de la
albuminuria, pero no de la neuropata o
la retinopata, con un objetivo de A1C <6,5%
(mediana alcanzada de A1C, 6,3%) en com-
paracin con el tratamiento convencional,
que consigui una mediana de A1C de 7,0%
(78). Anlisis recientes del estudio sobre
Medidas para controlar el riesgo cardiovas-
cular en la diabetes (Action to Control
Cardiovascular Risk in Diabetes, ACCORD)
han mostrado tasas ms bajas de comienzo o
progresin de complicaciones microvascula-
res en fase temprana en la rama de control
intensivo de la glucemia que en la rama con-
vencional (79,80).
Los anlisis epidemiolgicos del DCCT y
el UKPDS (61,62) demuestran una relacin
curvilnea entre la A1C y las complicaciones
microvasculares. Estos anlisis sugieren que,
en el nivel de la poblacin, la mayora de las
complicaciones pueden evitarse si los pacien-
tes pasan de un control muy inadecuado a un
control regular o bueno. Estos anlisis tam-
bin sugieren que bajar todava ms la A1C,
del 7 al 6%, se asocia con una disminucin
an mayor en el riesgo de complicaciones
microvasculares, si bien las reducciones del
riesgo absoluto se vuelven mucho menores.
Considerando el riesgo sustancialmente
mayor de hipoglucemia (en particular en
pacientes con diabetes tipo 1, pero tambin
en los ensayos recientes de diabetes tipo 2),
los resultados relacionados con la mortalidad
en el estudio ACCORD (81) y el esfuerzo rela-
tivamente mucho mayor requerido para acer-
carse a una glucemia normal, los riesgos de
bajar los objetivos glucmicos en el nivel
de la poblacin pueden superar los posibles
beneficios sobre las complicaciones micro-
vasculares. Pese a ello, ciertos pacientes, en
especial aquellos con pocas enfermedades
asociadas y una expectativa de vida prolon-
gada (capaces de aprovechar las ventajas de
bajar la glucemia por debajo del 7%) pueden,
segn el criterio del mdico y las preferencias
del paciente, adoptar objetivos de glucemia
ms intensivos (p. ej., un objetivo de A1C
<6,5%) siempre que una hipoglucemia signi-
ficativa no se vuelva un obstculo.
La ECV, una causa ms frecuente de
muerte en poblaciones con diabetes que las
complicaciones microvasculares, no se ve
afectada con tanta claridad por los niveles de
hiperglucemia o por la intensidad del control
glucmico. En el DCCT se observ una ten-
dencia hacia un menor riesgo de episodios de
ECV con un control intensivo, y en el segui-
miento de los nueve aos posteriores al
DCCT de los participantes de la cohorte del
EDIC previamente aleatorizados a la rama
intensiva se observ una disminucin signifi-
cativa del riesgo del 42% en la evolucin de
ECV y del 57% en el riesgo de infarto de mio-
cardio (IM) no fatal, ictus o muerte por ECV
en comparacin con los individuos que pre-
viamente participaron en la rama convencio-
nal (82). Hace poco se ha mostrado que en
esta cohorte de diabticos tipo 1, la ventaja
del control intensivo de la glucemia persiste
durante varias dcadas (83).
En la diabetes tipo 2, existen datos de que
en pacientes recientemente diagnosticados, el
tratamiento ms intensivo de la glucemia
puede disminuir las tasas de ECV a largo
plazo. Durante el ensayo UKPDS se observ
una disminucin del 16% en los episodios car-
diovasculares (IM fatal o no fatal combinados,
y muerte sbita) en la rama de control inten-
sivo de la glucemia, pero esta diferencia no fue
estadsticamente significativa (P = 0,052)
y no qued sugerida ninguna ventaja sobre
otros resultados de ECV como ictus. Sin
embargo, despus de diez aos de segui-
miento, los participantes originalmente alea-
torizados a un control intensivo de la gluce-
mia experimentaron disminuciones significa-
tivas a largo plazo en el IM (15% con una sul-
fonilurea o insulina como farmacoterapia ini-
cial, 33% con metformina como farmacotera-
pia inicial) y en la mortalidad por cualquier
causa (13 y 27%, respectivamente) (75).
Sin embargo, los resultados de tres gran-
des ensayos ms recientes (ACCORD,
ADVANCE y VADT) no sugieren una dismi-
nucin significativa en las evoluciones de
ECV con un control intensivo de la glucemia
en estas poblaciones, que tenan una diabe-
tes ms avanzada que los participantes del
UKPDS. Estos tres ensayos se llevaron a cabo
en participantes con diabetes de ms larga
data (duracin media 8-11 aos) y, o bien
ECV comprobada o mltiples factores de
riesgo cardiovascular. Los detalles de estos
tres estudios se revisan exhaustivamente en
una declaracin de postura de la ADA (84).
El estudio ACCORD incorpor partici-
pantes con ECV comprobada o con dos o
ms factores de riesgo cardiovascular impor-
tantes, y los aleatoriz a un control intensi-
vo de la glucemia (objetivo de A1C <6%) o
convencional (objetivo de A1C 7-8%). La
rama de control glucmico del ACCORD se
suspendi de forma prematura debido a un
aumento de la mortalidad en la rama inten-
siva con respecto a la convencional (1,41%
frente a 1,14% por ao; razn de riesgo [RR]
1,22 [IC del 95%: 1,01-1,46]), con un
aumento similar en las muertes cardiovascu-
lares. Este aumento de la mortalidad en la
rama de control intensivo de la glucemia se
observ en todos los subgrupos de pacientes
especificados previamente. El criterio prima-
rio de valoracin del ACCORD (IM, ictus o
muerte cardiovascular) fue ms bajo de una
manera no significativa en el grupo de con-
trol intensivo de la glucemia debido a una
disminucin en el IM no fatal, tanto cuando
se suspendi la intervencin sobre el control
glucmico (81) como al finalizar el segui-
miento planificado (85).
Los anlisis exploratorios de los resulta-
dos de mortalidad del ACCORD (que evalua-
ron variables como aumento de peso, trata-
miento con cualquier agente o combinacin
de agentes especficos, e hipoglucemia) no
pudieron identificar una explicacin clara
para la mayor mortalidad en la rama intensi-
va (81). Ulteriormente, los investigadores del
ACCORD publicaron nuevos anlisis epide-
miolgicos que no mostraban un aumento de
la mortalidad en los participantes de la rama
intensiva que alcanzaron niveles de A1C
<7%, ni en aquellos que bajaron su A1C rpi-
damente despus de la incorporacin al ensa-
yo. De hecho, si bien no existi un nivel de
A1C en el cual los participantes de la rama
intensiva tuvieran una mortalidad significati-
vamente ms baja que los de la rama conven-
cional, el mayor riesgo de mortalidad se
observ en los participantes de la rama inten-
siva con mayores niveles de A1C (86).
La funcin de la hipoglucemia en la
mayor mortalidad observada tambin fue
compleja. La hipoglucemia grave fue signifi-
cativamente ms probable en los participan-
tes aleatorizados a la rama de control inten-
sivo de la glucemia. Pese a ello, la mayor
mortalidad en la rama intensiva frente a la
convencional slo fue significativa para los
participantes sin hipoglucemia grave, y no
para aquellos con uno o ms episodios. La
hipoglucemia grave se asoci con mayor
mortalidad en ambas ramas, pero la asocia-
cin fue ms fuerte en los participantes alea-
torizados a la rama de control glucmico
convencional (87). A diferencia de lo ocurri-
do con el DCCT, donde los niveles ms bajos
de A1C alcanzados se relacionaron con tasas
significativamente mayores de hipoglucemia
grave, en el ACCORD cada disminucin del
1% en la A1C desde la incorporacin hasta
los cuatro meses se asoci con una reduc-
cin significativa en la tasa de hipoglucemia
grave en ambas ramas (86).
El criterio primario de valoracin del
ADVANCE fue una combinacin de episo-
dios microvasculares (nefropata y retinopa-
ta) y de episodios cardiovasculares adversos
importantes (IM, ictus y muerte cardiovascu-
lar). El control intensivo de la glucemia (hasta
un objetivo de A1C <6,5% frente al trata-
miento hasta alcanzar las normas locales) dis-
minuy el criterio de valoracin primario. Sin
embargo, esto se debi a una disminucin sig-
nificativa en la evolucin microvascular, fun-
damentalmente el desarrollo de macroalbu-
minuria, sin una disminucin significativa en
el resultado macrovascular. No se observaron
diferencias en la mortalidad general o cardio-
vascular entre las ramas de control intensivo
y convencional de la glucemia (78).
El VADT incluy participantes con dia-
betes tipo 2 sin controlar tratados con insu-
lina o con la dosis mxima de agentes orales
(mediana de A1C en la incorporacin: 9,4%)
que fueron asignados de manera aleatoria a
una estrategia de control intensivo de la glu-
cemia (objetivo de A1C <6,0%) o a un con-
trol convencional de la glucemia, con una
separacin planificada de la A1C de al
menos 1,5%. El criterio primario de valora-
cin del VADT fue una combinacin de epi-
sodios de ECV. El criterio primario de valo-
racin acumulado fue ms bajo en forma no
significativa en la rama intensiva (76). Un
estudio auxiliar del VADT mostr que el
control intensivo de la glucemia era bastan-
te eficaz para disminuir los episodios de
ECV en individuos con menos aterosclerosis
basal (evaluada por el calcio coronario),
pero no en personas con una aterosclerosis
basal ms extensa (88).
La evidencia del beneficio cardiovascular
con el control intensivo de la glucemia se
basa en el seguimiento a largo plazo de
cohortes que comenzaron a ser tratadas tem-
prano en la evolucin de la diabetes tipo 1 y
tipo 2, como tambin en los anlisis de sub-
grupo del ACCORD, el ADVANCE y el
VADT. Un metanlisis reciente de nivel gru-
pal de los ltimos tres ensayos sugiere que la
disminucin de la glucosa induce una reduc-
cin moderada (9%) pero estadsticamente
significativa en las evoluciones de ECV, fun-
damentalmente de IM no fatal, sin un efecto
significativo sobre la mortalidad. No obstan-
te, se observ una heterogeneidad en los
efectos de mortalidad entre los estudios, lo
que impide realizar mediciones resumidas
firmes de los efectos sobre la mortalidad. Un
anlisis de subgrupo preespecificado sugiri
que la disminucin de la evolucin de ECV
significativa se observ en pacientes sin
ECV conocida en la incorporacin (RR: 0,84,
IC del 95%: 0,74-0,94) (89). Por el contrario,
los resultados de mortalidad del ACCORD y
los anlisis de subgrupo del VADT sugieren
que los riesgos potenciales de un control glu-
cmico muy intensivo pueden superar las
ventajas en algunos pacientes, como aquellos
con duracin muy prolongada de la diabetes,
antecedentes comprobados de hipoglucemia
grave, aterosclerosis avanzada y edad avanza-
da/fragilidad. Sin duda, los profesionales
deben estar atentos para prevenir la hipoglu-
cemia grave en pacientes con enfermedad
avanzada, y no deben procurar en forma
intensiva alcanzar niveles de A1C cercanos a
lo normal en pacientes para los cuales este
objetivo no puede conseguirse con una faci-
lidad y seguridad razonables. Una hipogluce-
mia grave o frecuente es una indicacin abso-
luta de que se debe modificar el rgimen de
tratamiento, incluido el establecimiento de
un objetivo glucmico ms elevado. Al desa-
rrollar los objetivos personalizados de los
pacientes se deben tener en cuenta muchos
factores, incluidas las preferencias del
paciente (79).
En la Tabla 9 se muestran los niveles de
glucemia recomendados para muchos adul-
tos con diabetes (excepto embarazadas). Las
recomendaciones se basan en las de los valo-
res de la A1C, con niveles de glucemia que
parecen correlacionarse con el objetivo de
una A1C <7%. La cuestin de los objetivos
preprandiales frente a posprandiales de la
AMG es un tema complejo (90). En algunos
estudios epidemiolgicos, valores elevados
de glucemia (PTGO a las 2 h) se han asocia-
do a un aumento del riesgo cardiovascular,
independientemente de la GA. En los diab-
ticos, algunas mediciones sustitutas de pato-
loga vascular, como la disfuncin endote-
lial, se ven afectadas en forma negativa por la
hiperglucemia posprandial (91). Est claro
que la hiperglucemia posprandial, as como
la preprandial, contribuye a niveles elevados
de A1C, y que su contribucin relativa es
ms alta en niveles de A1C ms prximos al
7%. Sin embargo, los estudios de evolucin
11
han mostrado con claridad que la A1C es el
principal pronosticador de complicaciones,
y los principales ensayos de control de la
glucemia como el DCCT y el UKPDS se
basaron mayormente en la AMG prepran-
dial. Adems, un EAC en pacientes con ECV
comprobada no mostr utilidad alguna
sobre la ECV a partir de regmenes de insu-
lina dirigidos a la glucosa posprandial, en
comparacin con los que se dirigen a la glu-
cosa preprandial (92). En individuos con
valores preprandiales de glucosa dentro del
objetivo pero niveles de A1C por encima de
ste, una recomendacin razonable para las
pruebas y los objetivos posprandiales es con-
trolar la glucemia posprandial (GPP) 1-2 h
despus de comenzada la comida, y un tra-
tamiento dirigido a disminuir los valores de
GPP a <180 mg/dl puede contribuir a bajar
la A1C. En la Seccin VII.A.1.a. Control glu-
cmico, se proporcionan los objetivos gluc-
micos para nios.
Con respecto a los objetivos de control
de la glucemia en mujeres con DMG, las
recomendaciones de la Quinta conferencia-
taller internacional sobre diabetes mellitus
gestacional (Fifth International Workshop-
Conference on Gestational Diabetes
Mellitus) (93) son buscar las siguientes con-
centraciones de glucosa materna capilar:
preprandial: 95 mg/dl (5,3 mmol/l), y:
1 h despus de las comidas 140 mg/dl
(7,8 mmol/l)
o
2 h despus de las comidas 120 mg/dl
(6,7 mmol/l)
Para mujeres con diabetes tipo 1 o 2 que
quedan embarazadas, un informe de consen-
so reciente (94) recomienda como ptimos
los siguientes objetivos glucmicos, siempre
y cuando puedan alcanzarse sin una mayor
hipoglucemia:
glucosa preprandial, al acostarse y durante
la noche, de 60-99 mg/dl (3,3-5,4 mmol/l)
glucosa posprandial mxima de 100-129
mg/dl (5,4-7,1 mmol/l)
A1C <6,0%
D. Mtodos farmacolgicos y generales
de tratamiento
1. Tratamiento de la diabetes tipo 1
El DCCT mostr con claridad que el trata-
miento intensivo con insulina (tres o ms
inyecciones diarias de insulina o de infusin
de insulina subcutnea continua [IISC], o
tratamiento con bomba de insulina) era
clave para mejorar la glucemia y la evolucin
de los pacientes (61,82). En el momento del
estudio, el tratamiento se llevaba a cabo con
insulinas humanas de accin corta e inter-
media. Pese a conseguir mejores resultados
microvasculares, el tratamiento intensivo
con insulina se asoci con una tasa elevada
de hipoglucemia grave (62 episodios por
100 aos/paciente de tratamiento). Desde el
momento del DCCT se han desarrollado
varios anlogos de la insulina de accin rpi-
da y de accin prolongada. Estos anlogos se
asocian con menos hipoglucemia y con igual
disminucin de la A1C en la diabetes tipo 1
(95,96).
Por lo tanto, el tratamiento recomendado
para la diabetes tipo 1 tiene los siguientes
componentes: 1) inyecciones de insulina en
dosis mltiples (3-4 inyecciones diarias de
insulina basal y prandial) o IISC; 2) ajustar la
insulina prandial segn el consumo de car-
bohidratos, la glucemia preprandial y la acti-
vidad prevista; y 3) para muchos pacientes
(en especial si la hipoglucemia constituye un
problema), la administracin de anlogos de
la insulina. Existen excelentes revisiones que
orientan el inicio y la administracin del tra-
tamiento con insulina a fin de conseguir los
objetivos glucmicos buscados (3,95,97).
Debido a la mayor frecuencia de otras
enfermedades autoinmunes en la diabetes
tipo 1, segn los signos y sntomas se deben
considerar estudios para detectar disfuncin
de la tiroides, deficiencia de vitamina B12 o
enfermedad celaca. Se han recomendado
estudios de deteccin peridicos en ausencia
de sntomas, pero la eficacia y la frecuencia
ptimas no estn claras.
2. Tratamiento de la diabetes tipo 2
Recomendaciones
En el momento del diagnstico de diabe-
tes tipo 2, iniciar el tratamiento con met-
formina junto con intervenciones sobre
los hbitos de vida, a menos que la met-
formina est contraindicada. (A)
En los pacientes con diabetes tipo 2
recientemente diagnosticada que tienen
sntomas marcados o niveles elevados de
glucemia o de A1C, considerar el trata-
miento con insulina, con agentes adicio-
nales o sin ellos, desde el principio. (E)
Si la monoterapia sin insulina en la dosis
mxima tolerada no alcanza o mantiene el
objetivo de A1C durante 3-6 meses, aa-
dir un segundo agente oral, un agonista
del receptor de la GLP-1 o insulina. (E)
Informes de consenso previos alcanza-
dos por expertos han sugerido enfoques para
el tratamiento de la hiperglucemia en indivi-
duos con diabetes tipo 2 (98). Los principa-
les elementos son: intervencin en el
momento del diagnstico con metformina
combinada con cambios en los hbitos de
vida (TMD y ejercicio), y un aumento per-
manente y oportuno del tratamiento con
agentes adicionales (incluida la administra-
cin temprana de insulina) como medio de
alcanzar y mantener los niveles recomenda-
dos de glucemia (es decir, A1C <7% para la
mayora de los pacientes). Cuando no se
alcanzan los objetivos de A1C, la intensifica-
cin del tratamiento se basa en la incorpora-
cin de otro agente de una clase diferente.
Los metanlisis (99) sugieren que, en gene-
ral, cada nueva clase de agentes distintos de
la insulina aadidos al tratamiento inicial
disminuye la A1C alrededor del 0,9-1,1%. El
objetivo general es alcanzar y mantener el
control de la glucemia sin riesgos, y cambiar
las intervenciones cuando no se estn cum-
pliendo las metas teraputicas.
La ADA y la EASD se han asociado para
brindar una nueva gua a fin de personalizar
la administracin de clases y combinaciones
farmacolgicas en pacientes con diabetes
tipo 2. Estas recomendaciones, que se publi-
carn a principios de 2012, sern menos
prescriptivas que los algoritmos anteriores y
analizarn las ventajas y desventajas de las
clases de medicaciones disponibles, como
tambin las consideraciones para su uso. En
la Tabla 10 se puede consultar informacin
sobre las clases de medicaciones actualmen-
te aprobadas para tratar la hiperglucemia en
la diabetes tipo 2.
E. Tratamiento mdico diettico (TMD)
Recomendaciones generales
Los pacientes prediabticos o diabticos
deben recibir TMD personalizado segn
Tabla 9Resumen de recomendaciones glucmicas para adultos con diabetes (salvo
embarazadas)
A1C <7,0%*
Glucosa plasmtica capilar preprandial 70-130 mg/dl* (3,9-7,2 mmol/l)
Glucosa plasmtica posprandial mxima en sangre capilar
<180 mg/dl* (<10,0 mmol/l)

Los objetivos deben ser personalizados en funcin de*
la duracin de la diabetes
la edad/expectativa de vida
los cuadros comrbidos
ECV comprobada o complicaciones microvasculares avanzadas
la inconsciencia de la hipoglucemia
las consideraciones personales para cada paciente
Para determinados pacientes pueden ser apropiados objetivos glucmicos ms o menos
estrictos
Se puede buscar un nivel de glucosa posprandial si no se cumplen los objetivos de la A1C
pese a alcanzar los de la glucosa preprandial
Las mediciones de glucosa posprandial deben efectuarse 1-2 h despus del comienzo de la comida, cuando los
pacientes diabticos suelen alcanzar los niveles mximos.
T
a
b
l
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1
0
T
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a
t
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necesidad, de modo de alcanzar los objeti-
vos del tratamiento, preferentemente por
parte de un nutricionista diplomado fami-
liarizado con los componentes del TMD
para la diabetes. (A)
Como el TMD puede generar ahorro de
costes y mejores resultados (B), debe estar
cubierto adecuadamente por el seguro de
salud y otros terceros pagadores. (E)
Equilibrio de caloras, sobrepeso y obesidad
Se recomienda adelgazamiento para todos
los individuos con sobrepeso u obesos que
tienen diabetes o se encuentran en riesgo
de desarrollarla. (A)
Para adelgazar, las dietas bajas en carbohi-
dratos, bajas en grasas con limitacin de
caloras o mediterrnea pueden ser efica-
ces a corto plazo (hasta 2 aos). (A)
Para los pacientes que siguen una dieta
baja en carbohidratos, controlar las curvas
de lpidos, la funcin renal y el consumo
de protenas (en aquellos con nefropata)
y ajustar el tratamiento hipoglucmico
segn necesidad. (E)
La actividad fsica y la modificacin de la
conducta son componentes importantes
de los programas para adelgazar, y resul-
tan de gran utilidad para mantener el peso
logrado. (B)
Recomendaciones para la prevencin
primaria de la diabetes
En individuos en alto riesgo de desarrollar
diabetes tipo 2, los programas estructura-
dos que ponen el nfasis en cambios de los
hbitos de vida como adelgazamiento
moderado (7% del peso corporal) y activi-
dad fsica regular (150 min/semana), con
estrategias dietticas como disminuir las
caloras y grasas de la dieta, pueden redu-
cir el riesgo de desarrollar diabetes y, por
lo tanto, estn recomendados. (A)
Se debe alentar a las personas con riesgo
de sufrir diabetes tipo 2 a alcanzar la reco-
mendacin del Departamento de Agri-
cultura de los Estados Unidos (U.S.
Department of Agriculture, USDA) en
cuanto a las fibras dietticas (14 g de
fibra/1000 kcal) y los alimentos con cere-
ales enteros (la mitad de los cereales con-
sumidos). (B)
Se debe alentar a los individuos en riesgo
de diabetes tipo 2 para que limiten el con-
sumo de bebidas azucaradas. (B)
Recomendaciones para el tratamiento
de la diabetes
Macronutrientes en el tratamiento
de la diabetes
La combinacin de carbohidratos, protenas
y grasas se debe ajustar para satisfacer los
objetivos metablicos y las preferencias
individuales de la persona con diabetes. (C)
El control de los carbohidratos, ya sea
mediante recuento, con opciones o con
estimaciones basadas en la experiencia,
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sigue siendo una estrategia clave para con-
seguir el control de la glucemia. (B)
El consumo de grasa saturada debe ser
<7% de las caloras totales. (B)
Reducir el consumo de grasas transatura-
das disminuye el colesterol LDL y aumen-
ta el HDL (A); por lo tanto, se debe redu-
cir al mnimo el consumo de grasas tran-
saturadas. (E)
Otras recomendaciones nutricionales
Si los adultos con diabetes deciden consu-
mir alcohol, deben limitar su ingestin a
una cantidad moderada (una copa por da
o menos para mujeres adultas y dos copas
diarias o menos para los varones adultos),
y se deben tomar precauciones especiales
para prevenir la hipoglucemia. (E)
No se recomienda el uso sistemtico de
suplementos de antioxidantes, como vita-
mina E o C o caroteno, porque no existen
datos sobre su eficacia y se cree que podr-
an no ser inocuos a largo plazo. (A)
Se recomienda que el plan alimenticio
personalizado incluya la optimizacin de
las alternativas de alimentos para satisfa-
cer los aportes dietticos recomendados
(ADR)/ingestas dietticas de referencia
(IDR) para todos los micronutrientes. (E)
El TMD es parte integral de la preven-
cin, el tratamiento y la educacin para el
autocontrol de la diabetes. Adems de su
funcin para prevenir y controlar la diabetes,
la ADA reconoce la importancia de la nutri-
cin como un componente esencial de los
hbitos de vida saludables. En la declaracin
de postura de la ADA Recomendaciones
sobre nutricin e intervenciones para la dia-
betes (Nutrition Recommendations and
Interventions for Diabetes), publicado en
2007 y actualizado en 2008 (100), se puede
encontrar una revisin completa de los datos
con respecto a la nutricin en la prevencin
y el control de la diabetes y sus complicacio-
nes, junto con recomendaciones adicionales
para la nutricin. Para alcanzar los objetivos
relacionados con la dieta se requiere un
esfuerzo coordinado del equipo, que implica
la participacin activa del sujeto con diabe-
tes o prediabetes. Dada la complejidad de los
aspectos nutricionales, se recomienda que el
miembro del equipo encargado del TMD sea
un nutricionista graduado con conocimien-
tos y experiencia en la implementacin de la
terapia nutricional en la educacin y la aten-
cin de los pacientes con diabetes.
Ensayos clnicos/estudios de evolucin
del TMD han comunicado disminuciones de
la A1C a los 3-6 meses que varan del 0,25%
al 2,9%, con reducciones mayores en la dia-
betes tipo 2 de menor duracin. Mltiples
estudios han mostrado mejoras sostenidas
en la A1C a los 12 meses y ms cuando se
realizan consultas de seguimiento con un
dietista diplomado, desde una vez por mes
hasta tres sesiones por ao (101-108).
Estudios en personas sin diabetes sugieren
que el TMD disminuye el colesterol LDL en
15-25 mg/dl hasta un 16% (109), y respal-
dan la funcin de la modificacin de los
hbitos de vida para tratar la hipertensin
(109,110).
Si bien para individuos con sobrepeso y
obesos la importancia del adelgazamiento
est bien comprobada, no se ha establecido
una distribucin ptima de macronutrientes
y un patrn diettico de las dietas para adel-
gazar. Una revisin sistemtica de 80 estu-
dios para adelgazar de 1 ao de duracin
mostr que se puede conseguir y mantener
un adelgazamiento moderado con dieta sola,
dieta y ejercicio y reemplazo de alimentos
(adelgazamiento de 4,8-8% a los 12 meses
(111). Se ha mostrado que tanto los patrones
alimenticios bajos en grasas y bajos en car-
bohidratos como la dieta mediterrnea pro-
mueven el adelgazamiento con resultados
similares despus de uno o dos aos de
seguimiento (112-115). Un metanlisis
mostr que, a los seis meses, las dietas bajas
en carbohidratos se asociaban con mejoras
ms marcadas en las concentraciones de tri-
glicridos y colesterol HDL que las dietas
bajas en grasas; no obstante, el colesterol
LDL fue significativamente ms alto con las
dietas bajas en carbohidratos (116).
Dados los efectos de la obesidad sobre la
resistencia a la insulina, el adelgazamiento es
un objetivo teraputico importante para indi-
viduos con sobrepeso u obesos que se
encuentran en riesgo de diabetes (117). La
intervencin multifactorial e intensiva sobre
los hbitos de vida empleada en el DPP, que
incluy un menor consumo de grasas y calo-
ras, indujo un adelgazamiento promedio del
7% a los seis meses y mantenimiento de una
prdida del 5% a los tres aos, lo que se aso-
ci con una disminucin del 58% en la inci-
dencia de diabetes tipo 2 (20). Un EAC que
examin a individuos de alto riesgo en
Espaa mostr que el patrn diettico medi-
terrneo disminua la incidencia de diabetes
sin adelgazamiento en un 52%, en compara-
cin con el grupo de control de dieta baja en
grasas (118).
En nuestra sociedad abundan los ejem-
plos de alimentos altos en caloras y escasos
en nutrientes, pero el gran aumento en el
consumo de bebidas azucaradas ha coincidi-
do con la epidemia de obesidad y diabetes
tipo 2. En un metanlisis de ocho estudios
prospectivos de cohorte (n = 310.819), una
dieta alta en consumo de bebidas azucaradas
se asoci con el desarrollo de diabetes tipo 2
(n = 15.043). Los individuos del cuartilo
ms alto frente al ms bajo de consumo de
bebidas azucaradas tenan un riesgo 26%
mayor de desarrollar diabetes (119).
Los estudios han demostrado que, en
pacientes con diabetes tipo 2, un adelgaza-
miento moderado (5% del peso corporal) se
asocia con menor resistencia a la insulina,
mejores mediciones de glucemia y lipemia y
menor presin arterial (120); los estudios a
ms largo plazo (52 semanas) mostraron
efectos mixtos sobre la A1C en adultos con
diabetes tipo 2 (121-123), y en algunos estu-
dios los resultados se distorsionaron con un
tratamiento farmacolgico para adelgazar. El
Look AHEAD (Action for Health in Diabetes,
[Accin para la salud en la diabetes]) es un
ensayo clnico de gran envergadura destina-
do a determinar si el adelgazamiento a largo
plazo mejora la glucemia y previene los epi-
sodios cardiovasculares en individuos con
diabetes tipo 2. En este ensayo, los resultados
a un ao de la intervencin intensiva sobre
los hbitos de vida muestran un adelgaza-
miento promedio del 8,6%, una disminucin
significativa de la A1C y una reduccin de
varios factores de riesgo de ECV (124), con
beneficios mantenidos a los cuatro aos
(125). Cuando finalice, el Look AHEAD pro-
porcionar nuevos datos sobre los efectos del
adelgazamiento a largo plazo sobre impor-
tantes evoluciones clnicas.
Numerosos estudios han procurado
identificar la combinacin ptima de macro-
nutrientes para los planes alimenticios de
personas con diabetes, pero es poco proba-
ble que exista una sola combinacin ideal.
La mejor combinacin de carbohidratos,
protenas y grasas parece variar de acuerdo
con las circunstancias individuales. Se debe
entender con claridad que, independiente-
mente de la combinacin de macronutrien-
tes, el consumo calrico total debe ser el
apropiado para el objetivo de tratamiento del
peso. Adems, la personalizacin de la com-
posicin de macronutrientes depender del
estado metablico del paciente (p. ej., curva
de lpidos, funcin renal), como tambin de
sus preferencias alimenticias. Es probable
que una variedad de patrones dietticos sean
eficaces para tratar la diabetes, incluido el
estilo mediterrneo, las dietas basadas en
verduras (vegetarianas estrictas o vegetaria-
nas) y los patrones alimenticios bajos en gra-
sas y ms bajos en carbohidratos (113,126-
128).
Se debe observar que el ADR para los
carbohidratos digeribles es de 130 g/da, y
se basa en suministrar la glucosa adecuada
como combustible requerido para el siste-
ma nervioso central, sin depender de la
produccin de glucosa a partir de protenas
o grasas ingeridas. Aunque con las dietas
con menor contenido de carbohidratos se
pueden satisfacer las necesidades de com-
bustible del cerebro, los efectos metabli-
cos a largo plazo de las dietas muy escasas
en carbohidratos no estn claros, y estas
dietas eliminan muchos alimentos que
constituyen importantes fuentes de ener-
ga, fibra, vitaminas y minerales, adems
de su importancia para que la dieta resulte
apetitosa (129).
Los cidos grasos saturados y transatura-
dos son los principales determinantes diet-
ticos del colesterol LDL plasmtico. Faltan
datos acerca de los efectos de los cidos gra-
sos especficos sobre personas con diabetes;
por lo tanto, los objetivos recomendados son
los mismos que para individuos con ECV
(109,130).
Reembolso del TMD
En los Estados Unidos, cuando el TMD es
administrado por un nutricionista matricu-
lado de acuerdo con las recomendaciones
para la prctica alimenticia, es reembolsado
como parte del programa Medicare tras la
supervisin de los Centros para los servicios
de Medicare y Medicaid (Centers for
Medicare and Medicaid Services, CMS)
(http://www.cms.gov).
F. Educacin para el autocontrol de la
diabetes
Recomendaciones
Los pacientes con diabetes deben recibir
EACD de acuerdo con estndares nacio-
nales y apoyo para el autocontrol de la
diabetes cuando se les diagnostica la
enfermedad y despus, en el momento en
que la necesiten. (B)
Un autocontrol eficaz y una buena calidad
de vida son las consecuencias clave de la
EACD, y stos deben medirse y controlar-
se como parte del tratamiento. (C)
La EACD debe tratar aspectos psicosocia-
les, ya que el bienestar emocional se aso-
cia con la evolucin positiva de la diabe-
tes. (C)
Como la EACD puede generar ahorro de
costes y mejores resultados (B), debe ser
reembolsada adecuadamente por terceras
entidades a cargo del pago. (E)
La EACD es un elemento esencial para el
control de la diabetes (131-136), y los estn-
dares nacionales (137) se basan en los datos
sobre sus beneficios. La educacin ayuda a
los pacientes con diabetes a iniciar una auto-
asistencia eficaz y a manejarse con la enfer-
medad cuando se la diagnostica por primera
vez. La EACD y el apoyo para el autocontrol
de la diabetes (AACD) continuo tambin
ayudarn a las personas con diabetes a man-
tener un autocontrol eficaz durante toda la
vida, cuando la enfermedad les plantee nue-
vos desafos y cuando se disponga de nuevos
tratamientos. Adems, contribuye a que los
pacientes optimicen el control metablico,
prevengan y traten las complicaciones, y
consigan una mejor calidad de vida, todo
ello con una mejor relacin coste-eficacia
(138).
La EACD y el AACD son los procesos
constantes que facilitan el conocimiento, la
capacidad y la habilidad necesarios para la
autoatencin de la diabetes. Este proceso
incorpora las necesidades, los objetivos y
las experiencias de vida de la persona con
diabetes. Los objetivos generales de la
EACD y el AACD son contribuir a la toma
de decisiones informadas, a adoptar com-
15
portamientos de autoatencin, a resolver
problemas y a colaborar activamente con el
equipo de atencin mdica para mejorar los
resultados clnicos, el estado de salud y la
calidad de vida de una manera coste-efecti-
va (137).
En la actualidad, la mejor prctica de la
EACD es un mtodo basado en habilidades
que se centra en ayudar a que las personas
con diabetes tomen decisiones informadas
para su autoasistencia. La EACD ha pasado
de ser un mtodo didctico centrado en pro-
porcionar informacin a un modelo de dele-
gacin de poder al paciente, ms basado en
la teora, con la mira puesta en ayudar a las
personas con diabetes a tomar decisiones
informadas sobre su propio tratamiento. La
atencin de la diabetes se ha convertido en
un enfoque ms centrado en el paciente, y
ubica a la persona con diabetes y a su fami-
lia en el centro del modelo de atencin tra-
bajando en colaboracin con los profesiona-
les de la salud. La atencin centrada en el
paciente es respetuosa y sensible a las prefe-
rencias y necesidades individuales de los
pacientes, al tiempo que garantiza que todas
las decisiones estn orientadas por los valo-
res del paciente (139).
Datos sobre el beneficio de la EACD. Varios
estudios han encontrado que la EACD se
asocia con un mejor conocimiento de la
enfermedad y mejor autocontrol (131),
mejor evolucin clnica que se refleja en
una mayor reduccin de la A1C
(132,133,135,136,140,141), mayor adelga-
zamiento informado por los propios pacien-
tes (131), una mejor calidad de vida
(134,141,142) y ms manejo de la salud
(143), como tambin menores costes (144).
Se han comunicado mejores resultados
cuando la EACD dura ms e incluye apoyo
de seguimiento (AACD) (131,145-149)
(150), es apropiada para la cultura
(151,152) y la edad de los pacientes
(153,154), se adapta a sus necesidades y pre-
ferencias, trata aspectos psicosociales e
incorpora estrategias de comportamiento
(131,135,155-157). Tanto el enfoque indivi-
dual como el grupal han resultado eficaces
(158-161). Cada vez est ms clara la fun-
cin de los profesionales sanitarios de la
comunidad, de los pares (162,163) y de los
lderes legos (164) para proporcionar EACD
y apoyo junto con el equipo principal (165).
La educacin sobre la diabetes se asocia
con un mayor uso de los servicios primarios
y preventivos y menor utilizacin de los ser-
vicios hospitalarios para agudos con hospi-
talizacin (144). En los Estados Unidos, los
pacientes que participan en la educacin
sobre la diabetes son ms proclives a seguir
las recomendaciones teraputicas de mejores
prcticas, particularmente en la poblacin
de Medicare, y de implicar menores costes
comerciales para esta organizacin
(166,167).
Estndares nacionales para la EACD. Los
Estndares Nacionales para la EACD estn
destinados a definir una buena calidad de la
EACD y a asistir a los educadores de diabe-
tes en diversos contextos, a fin de propor-
cionar una educacin cientfico-estadstica
(137). Las normas, que ahora estn siendo
actualizadas, se revisan y actualizan cada
cinco aos por parte de un grupo de trabajo
que representa a organizaciones clave invo-
lucradas en el campo de la educacin y la
atencin de la diabetes.
Reembolso del coste de la EACD. Cuando
la EACD se proporciona a travs de un pro-
grama que cumple los criterios nacionales de
la EACD y est reconocida por la ADA
u otros centros de autorizacin, se la reem-
bolsa como parte del programa Medicare
tras la supervisin de los Centros para los
servicios de Medicare y Medicaid [CMS]
(www.cms.gov). La EACD tambin se
encuentra cubierta por la mayora de los pla-
nes de seguro de salud.
G. Actividad fsica
Recomendaciones
Se debe recomendar a las personas con
diabetes que realicen al menos 150
min/semana de actividad fsica aerbica de
intensidad moderada (50-70% de la fre-
cuencia cardiaca mxima), distribuida en
al menos tres das por semana sin ms de
dos das consecutivos sin ejercicio. (A)
Si no existen contraindicaciones, se debe
alentar a los pacientes con diabetes tipo 2
a que practiquen ejercicios de resistencia
al menos dos veces por semana. (A)
El ejercicio es un componente importan-
te del plan de tratamiento de la diabetes. Se
ha mostrado que el ejercicio regular mejora
el control de la glucemia, reduce los factores
de riesgo cardiovascular, contribuye a la pr-
dida de peso y mejora el bienestar. Adems,
puede evitar la diabetes tipo 2 en pacientes
de alto riesgo (20-22). Los programas
estructurados de ejercicios de al menos ocho
semanas de duracin han mostrado que dis-
minuyen la A1C un promedio del 0,66% en
personas con diabetes tipo 2, incluso sin
cambios significativos en el IMC (168).
Mayores niveles de intensidad del ejercicio
se asocian con mejoras ms importantes en
la A1C y el estado fsico (169). Una declara-
cin de postura conjunta de la ADA y el
Colegio Americano de Medicina Deportiva
(American College of Sports Medicine) resu-
me la evidencia de los beneficios del ejerci-
cio en personas con diabetes tipo 2 (170).
Frecuencia y tipo de ejercicio. Las Reco-
mendaciones sobre actividad fsica para esta-
dounidenses del Departamento de salud y
servicios humanos de los EE.UU. (U.S.
Department of Health and Human Services
Physical Activity Guidelines for
Americans) (171) sugieren que los adultos
>18 aos realicen 150 min/semana de activi-
dad fsica aerbica de intensidad moderada
o 75 min/semana de actividad vigorosa, o
una combinacin equivalente de las dos.
Adems, las recomendaciones sugieren que
los adultos tambin realicen actividades para
fortalecer todos los grupos musculares prin-
cipales dos o ms das por semana. Tambin
sugieren que los adultos >65 aos, o aque-
llos con discapacidades, sigan las recomen-
daciones para adultos si esto es posible o, en
caso contrario, que realicen toda la actividad
fsica que puedan. Los estudios incluidos en
el metanlisis de los efectos de las interven-
ciones de ejercicio sobre el control de la glu-
cemia (168) tuvieron una media de 3,4
sesiones semanales, con una duracin media
de 49 minutos por sesin. La intervencin
sobre los hbitos de vida del DPP, que inclu-
y 150 minutos semanales de ejercicio de
intensidad moderada, tuvo un efecto positi-
vo sobre la glucemia en personas con pre-
diabetes. Por lo tanto, parece razonable reco-
mendar que las personas con diabetes traten
de seguir las recomendaciones sobre activi-
dad fsica para la poblacin general.
El ejercicio de resistencia progresivo
mejora la sensibilidad a la insulina en hom-
bres mayores con diabetes tipo 2 en la
misma medida, o incluso ms, que el ejerci-
cio aerbico (172). Los ensayos clnicos pro-
porcionaron datos que apoyan con firmeza
el valor para disminuir la A1C de los ejerci-
cios de resistencia en adultos mayores con
diabetes tipo 2 (173,174), y una ventaja adi-
tiva del ejercicio aerbico y de resistencia
combinados en adultos con diabetes tipo 2
(175,176). Si no existen contraindicaciones,
se debe alentar a los pacientes con diabetes
tipo 2 para que realicen al menos dos sesio-
nes semanales de ejercicios de resistencia
(con peso libre o con aparatos con peso), y
cada sesin debe consistir en al menos una
ronda de cinco o ms ejercicios de resisten-
cia diferentes que involucren los grandes
grupos musculares (170).
Evaluacin del paciente con diabetes antes
de recomendarle un programa de ejercicio
fsico. Las recomendaciones previas han
sugerido que antes de comenzar un progra-
ma de actividad fsica, el profesional debe
evaluar a los pacientes con mltiples facto-
res de riesgo cardiovascular para enferme-
dad coronaria (EC). Como se analiz ms
profundamente en la Seccin VI.A.5.,
Deteccin y tratamiento de la enfermedad
coronaria, todava no est claro cules son
los pacientes asintomticos que se deben
someter a una deteccin sistemtica para
detectar EC, y un reciente informe de con-
senso de la ADA sobre este tema concluy
que no se recomienda la deteccin sistemti-
ca de rutina (177). Los profesionales deben
aplicar su criterio clnico en esta cuestin.
Sin duda, se debe alentar a los pacientes de
alto riesgo para que comiencen con breves
periodos de ejercicio de baja intensidad, y
que aumenten lentamente la duracin y la
intensidad.
Los mdicos deben examinar a los
pacientes para detectar cuadros que podran
contraindicar ciertos tipos de ejercicio o pre-
disponerlos a sufrir lesiones, como hiperten-
sin no controlada, neuropata autonmica
grave, neuropata perifrica grave o antece-
dentes de lesiones en los pies, y retinopata
proliferativa inestable. Se deben tener en
cuenta la edad del paciente y su nivel de acti-
vidad fsica previa.
Ejercicio en condiciones de control no pti-
mo de la hiperglucemia. Cuando los pacien-
tes con diabetes tipo 1 dejan de tener insuli-
na durante 12-48 horas y presentan cetosis,
el ejercicio puede empeorar la hiperglucemia
y la cetosis (178); por lo tanto, la actividad
intensa debe evitarse si se presenta esta lti-
ma alteracin. No obstante, si el paciente se
siente bien y la cetosis en orina o sangre es
negativa, no es necesario posponer el ejerci-
cio slo por la hiperglucemia.
Hipoglucemia. En los pacientes que toman
insulina, estimuladores de la secrecin de
insulina o ambos, la actividad fsica puede
causar hipoglucemia si no se cambia la dosis
de la medicacin o el consumo de carbohi-
dratos. Los pacientes que siguen estos trata-
mientos deben ingerir carbohidratos si los
niveles de glucosa antes del ejercicio son
<100 mg/dl (5,6 mmol/l). La hipoglucemia
es poco frecuente en los diabticos que no
son tratados con insulina o con inductores
de la secrecin de insulina, y por lo general
no se recomiendan medidas para prevenir la
hipoglucemia en estos casos.
Ejercicio cuando se presentan complica-
ciones especficas a largo plazo de la reti-
nopata diabtica. Si se presenta retinopata
diabtica proliferativa (RDP) o retinopata
diabtica grave no proliferativa (RDNP), el
ejercicio aerbico intenso o el ejercicio de
resistencia pueden estar contraindicados
debido al riesgo de que provoquen hemo-
rragia vtrea o desprendimiento de la retina
(179).
Neuropata perifrica. La disminucin de
la sensacin de dolor en las extremidades
indica un mayor riesgo de rotura de la piel,
de infeccin y de destruccin de la articula-
cin de Charcot. Recomendaciones previas
han aconsejado que los pacientes con neu-
ropata perifrica grave no realicen ejerci-
cios con carga de peso. Sin embargo, los
estudios han mostrado que, en pacientes
con neuropata perifrica, es posible que las
caminatas con intensidad moderada no
aumenten el riesgo de sufrir lceras en los
pies o nuevas ulceraciones (180). Todos
los individuos con neuropata perifrica
deben usar calzado adecuado y examinar
sus pies diariamente para detectar de forma
temprana las lesiones. Cualquiera con una
lesin o una herida abierta en los pies debe
limitarse a las actividades que no impliquen
carga de peso.
Neuropata autonmica. La neuropata
autonmica puede aumentar el riesgo de
dao inducido por el ejercicio fsico o de un
episodio adverso por una menor respuesta
cardiaca al ejercicio, hipotensin postural,
alteracin de la termorregulacin, dificulta-
des en la visin nocturna debido a una reac-
cin papilar alterada y gastroparesia, que
hace imprevisible la liberacin de carbohi-
dratos y predispone a la hipoglucemia (181).
En los pacientes diabticos, la neuropata
autonmica tambin se asocia fuertemente
con ECV (182,183). Es necesario realizar un
examen para detectar problemas cardiacos
en los pacientes con neuropata diabtica
autonmica antes de que inicien una activi-
dad fsica ms intensa que la acostumbrada.
Albuminuria y nefropata. La actividad fsi-
ca puede aumentar bruscamente la excre-
cin de protenas en la orina. Sin embargo,
no hay datos de que el ejercicio intenso
aumente la tasa de progresin de la enferme-
dad diabtica renal, y es probable que no sea
necesaria ninguna restriccin especfica del
ejercicio fsico en pacientes con enfermedad
diabtica renal (184).
H. Evaluacin psicosocial y asistencia
sanitaria
Recomendaciones
Es razonable incluir la evaluacin del esta-
do psicolgico y la situacin social del
paciente como parte permanente del trata-
miento mdico de la diabetes. (E)
Las pruebas para la determinacin del
estado psicosocial y el seguimiento debe-
ran incluir, entre otras cosas, las actitudes
frente a la enfermedad, las expectativas
sobre el tratamiento mdico y sus resulta-
dos, el afecto/humor, la calidad de vida en
general y la relacionada con la diabetes,
los recursos (econmicos, sociales y emo-
cionales) y los antecedentes psiquitricos.
(E)
Cuando el autocontrol es malo, son nece-
sarias pruebas de deteccin de problemas
psicosociales como la depresin y la
angustia relacionada con la diabetes, la an-
siedad, los trastornos alimenticios y las
alteraciones cognoscitivas. (C)
Los problemas psicolgicos y sociales
pueden alterar la capacidad del individuo
(185-188) o de la familia para cumplir con
los cuidados que requiere la diabetes, y esto
puede afectar el estado de salud. Existen
mltiples ocasiones en las que el mdico
puede evaluar a tiempo y con eficacia el esta-
do psicosocial del paciente para derivarlo a
los servicios apropiados. Una revisin siste-
mtica y un metanlisis mostraron que las
intervenciones psicosociales mejoraron
moderada pero significativamente la A1C
(diferencia media estandarizada: -0,29%) y
la evolucin de la salud mental. No obstan-
te, se mostr una asociacin limitada entre
los efectos sobre la A1C y la salud mental, y
ninguna caracterstica de la intervencin
pronostic un beneficio sobre ambos resul-
tados (189).
Los momentos clave para determinar el
estado psicosocial son: cuando se diagnosti-
ca la enfermedad, durante las visitas de con-
trol programadas regularmente, durante las
hospitalizaciones, al descubrir complicacio-
nes o si detectan problemas en el control de
la glucosa, la calidad de vida o la adherencia.
Es probable que los pacientes sean ms vul-
nerables psicolgicamente cuando se les
diagnostica la enfermedad y cuando cambia
su estado clnico, es decir, el final del perio-
do de luna de miel, cuando la necesidad de
intensificar el tratamiento es evidente y
cuando se descubren complicaciones (187).
Los problemas que, segn se sabe, afec-
tan el autotratamiento y la evolucin mdica
son, entre otros, las actitudes frente a la
enfermedad, las expectativas sobre el trata-
miento mdico y sus resultados, el
afecto/humor, la calidad de vida en general y
la relacionada con la diabetes, la angustia
relacionada con la diabetes (190,191), los
recursos (econmicos, sociales y emociona-
les) (192) y los antecedentes psiquitricos
(193-195). Existen instrumentos de detec-
cin para varias de estas cuestiones (156).
Las indicaciones para realizar la derivacin a
un especialista en salud mental familiarizado
con el tratamiento de la diabetes son: incum-
plimiento grave de los esquemas teraputi-
cos (debido al propio paciente o a terceros)
(195), depresin con la posibilidad de auto-
lesin, ansiedad debilitante (sola o con
depresin), indicadores de trastornos ali-
menticios (196) o una funcin cognoscitiva
que altera de manera significativa la capaci-
dad de juicio. Es preferible incorporar una
evaluacin psicolgica y un tratamiento
acorde con la asistencia mdica de rutina y
no esperar a identificar problemas especfi-
cos o a que se deteriore el estado psicolgico
(156). Aunque el mdico no se sienta capa-
citado para tratar este tipo de problemas, si
utiliza la relacin mdico-paciente como
base para otros tratamientos es ms probable
que el paciente acepte la derivacin a otros
servicios. Es importante establecer que el
bienestar emocional es parte del tratamiento
de la diabetes.
I. Cuando no se cumplen los objetivos
del tratamiento
Por diferentes motivos, algunos pacientes con
diabetes y sus profesionales de la salud no
consiguen los objetivos deseados del trata-
miento (Tabla 9). Para repensar el tratamien-
17
to puede ser necesario evaluar los obstculos
como ingresos, nivel de educacin en salud,
angustia por la diabetes, depresin y exigen-
cias conflictivas, entre ellas las relacionadas
con las responsabilidades familiares y la din-
mica de la familia. Otras estrategias pueden
incluir una EACD culturalmente apropiada y
mejorada, el tratamiento conjunto con un
equipo de diabetes, la derivacin a un asis-
tente social mdico para que ayude con la
cobertura del seguro de salud, o un cambio en
el tratamiento farmacolgico. Puede resultar
til iniciar o aumentar la AMG, utilizar un
control continuo de la glucosa, mantener
un contacto frecuente con el paciente o reali-
zar la derivacin a un profesional de salud
mental o a un mdico con capacitacin espe-
cial en la diabetes. Para los pacientes con dia-
betes tipo 2 que reciben insulina puede resul-
tar til un algoritmo que les permita ajustar
por su cuenta las dosis de insulina segn los
resultados de la AMG (197).
J. Enfermedad intercurrente
El estrs de una enfermedad, un traumatis-
mo o una ciruga suelen dificultar el control
de la glucemia, y pueden provocar cetoaci-
dosis diabtica (CAD) o un estado de hipe-
rosmolaridad no cetgena, cuadros que son
potencialmente fatales y requieren una aten-
cin mdica inmediata para prevenir las
complicaciones y la muerte. Cualquier enti-
dad clnica que cause un deterioro del con-
trol de la glucemia exige una monitorizacin
ms frecuente de la glucosa en sangre y (en
pacientes propensos a la cetosis) de las ceto-
nas en orina o en sangre. La hiperglucemia
muy acentuada requiere un ajuste provisio-
nal del programa de tratamiento y, si se
acompaa por cetosis, vmitos o alteracin
del sensorio, una interaccin inmediata con
el equipo que trata la diabetes. El paciente
que recibe tratamiento sin insulina o TMD
solo puede requerir insulina en forma tem-
poral. Debe asegurarse que el aporte de
lquidos y la ingestin calrica sean adecua-
dos. Es ms probable que una infeccin o
una deshidratacin requieran hospitaliza-
cin en una persona que es diabtica que en
otra que no lo es.
Los pacientes hospitalizados deben ser
atendidos por un mdico con experiencia en
el tratamiento de la diabetes. Para ms infor-
macin sobre el tratamiento de pacientes
hospitalizados con hiperglucemia, ver
Seccin IX.A. Atencin de la diabetes en el
hospital. Para ms informacin en ingls
sobre el tratamiento de los pacientes hospi-
talizados con CAD o en estado hiperosmolar
no cetgeno, vase la declaracin de postura
de la ADA sobre crisis hiperglucmicas
(198).
K. Hipoglucemia
Recomendaciones
El tratamiento de eleccin para el indivi-
duo consciente con hipoglucemia es la
glucosa (15-20 g), aunque se puede utili-
zar cualquier carbohidrato que contenga
glucosa. Si 15 minutos despus de la AMG
contina la hipoglucemia, se debe repetir
el tratamiento. Cuando la glucosa vuelve a
los niveles normales tras la AMG, el
paciente debe consumir una comida com-
pleta o un bocadillo para prevenir la recu-
rrencia de la hipoglucemia. (E)
Se debe prescribir glucagn a todos los
pacientes con riesgo importante de hipo-
glucemia grave, y se debe instruir a las
personas que atienden al paciente o a los
miembros de la familia acerca de su admi-
nistracin. La administracin de glucagn
no se limita a los profesionales sanitarios.
(E)
Se debe asesorar a los individuos que no
son conscientes de su hipoglucemia o que
han sufrido uno o ms episodios de hipo-
glucemia grave para que aumenten sus
objetivos glucmicos, de modo de evitar
estrictamente nuevas hipoglucemias
durante al menos varias semanas a fin de
revertir parcialmente la falta de conciencia
de la hipoglucemia y disminuir el riesgo de
episodios futuros. (B)
La hipoglucemia es el principal factor
que limita el control de la glucemia en la dia-
betes tipo 1 y en la tipo 2 tratada con insuli-
na (199). La hipoglucemia leve puede ser
incmoda o atemorizante para pacientes con
diabetes, y la hipoglucemia ms grave puede
generar un dao agudo a la persona con dia-
betes o a terceros si causa cadas, accidentes
automovilsticos u otras lesiones. Un estudio
de cohorte de gran envergadura sugiri que
en adultos mayores con diabetes tipo 2, los
antecedentes de hipoglucemia grave se aso-
cian con mayor riesgo de demencia (200).
Por el contrario, los datos del estudio
DCCT/EDIC, realizado en pacientes ms
jvenes con diabetes tipo 1, no sugirieron
ninguna asociacin entre la hipoglucemia
grave y el deterioro cognoscitivo (201). El
tratamiento de la hipoglucemia (GP <70
mg/dl) obliga a ingerir alimentos que conten-
gan glucosa o carbohidratos. La respuesta
inmediata en la glucemia aguda se correla-
ciona mejor con el contenido de glucosa que
con el contenido de carbohidratos. Aunque
el tratamiento de eleccin es la glucosa pura,
cualquier otro carbohidrato que contenga
glucosa elevar el nivel de sta en sangre. En
cambio, la adicin de grasa puede retardar
primero y despus prolongar la respuesta
glucmica aguda. La actividad constante de
la insulina o de los estimuladores de la secre-
cin de insulina puede causar recurrencia de
la hipoglucemia a menos que se ingieran ms
alimentos despus de la recuperacin.
La hipoglucemia grave (en la que el indi-
viduo requiere la asistencia de otra persona y
no puede ser tratado con carbohidratos por
va oral ya que se encuentra confundido o
inconsciente) debe ser tratada con prepara-
dos de glucagn de urgencia, que requieren
prescripcin. Se debe ensear el funciona-
miento de estos preparados a las personas
que conviven con los pacientes con diabetes
proclives a la hipoglucemia, o a aquellos que
los cuidan (familiares, compaeros de habi-
tacin, personal de las escuelas, quienes
atienden a los nios, personal de institucio-
nes penitenciarias o compaeros de trabajo).
No es necesario ser un profesional sanitario
para administrar glucagn de forma segura.
Debe procurarse que estn disponibles pre-
parados de glucagn no caducados.
La prevencin de la hipoglucemia es
un componente crtico del tratamiento de
la diabetes. Los pacientes deben compren-
der las situaciones que aumentan su riesgo
de hipoglucemia, como cuando ayunan
antes de un anlisis o un procedimiento,
durante el ejercicio intenso o despus de
ste, y durante el sueo; y que aumenta el
riesgo de autolesionarse o daar a otros
por la hipoglucemia, como cuando se con-
ducen vehculos. La estrategia de ensear
a los diabticos a equilibrar el uso de insu-
lina, el consumo de carbohidratos y el
ejercicio es necesaria, pero no siempre
resulta suficiente para la prevencin. En la
diabetes tipo 1 y en la tipo 2 con deficien-
cia grave de insulina, el sndrome de
inconsciencia hipoglucmica o de insu-
ficiencia autonmica asociada con hipo-
glucemia puede comprometer profunda-
mente el control estricto de la diabetes y la
calidad de vida. En este sndrome, la libe-
racin contrarreguladora de hormona y la
respuesta autonmica deficiente son facto-
res de riesgo de hipoglucemia y, a la vez,
estn causados por sta. Como corolario
de este ciclo vicioso, se ha demostrado
que si se evita la hipoglucemia durante
varias semanas, mejora la contrarregula-
cin y la conciencia hasta cierto punto en
muchos pacientes (202). Por ello, para los
pacientes con uno o ms episodios de
hipoglucemia grave, puede ser beneficioso
relajar, al menos a corto plazo, los objeti-
vos glucmicos.
L. Ciruga baritrica
Recomendaciones
Se debe considerar la ciruga baritrica
para adultos con IMC >35 kg/m
2
y diabe-
tes tipo 2, en especial si la diabetes o las
enfermedades asociadas son difciles de
controlar con cambios en los hbitos
de vida y tratamiento farmacolgico. (B)
Los pacientes con diabetes tipo 2 someti-
dos a ciruga baritrica necesitan apoyo
para incorporar cambios en los hbitos de
vida y control mdico de por vida. (B)
Algunos ensayos pequeos han mostrado
la utilidad de la ciruga baritrica para la
glucemia en pacientes con diabetes tipo 2
e IMC de 30-35 kg/m
2
, pero actualmente
no existen datos suficientes como para
recomendarla generalmente a los pacien-
tes con IMC <35 kg/m
2
fuera de un proto-
colo de investigacin. (E)
Los beneficios a largo plazo, la relacin
coste-eficacia y los riesgos de la ciruga
baritrica en individuos con diabetes tipo
2 deben estudiarse en ensayos controlados
bien diseados con tratamiento mdico y
cambios en los hbitos de vida ptimos
como comparadores. (E)
Cuando forma parte de un trabajo en
equipo exhaustivo, la ciruga de reduccin
gstrica, ya sea mediante una banda gstrica
o con procedimientos que implican el cor-
tocircuito, la transposicin o la reseccin de
secciones del intestino delgado, puede ser
un tratamiento eficaz de adelgazamiento
para la obesidad grave, y las recomendacio-
nes estadounidenses respaldan esta posibili-
dad para personas con diabetes tipo 2 e IMC
>35 kg/m
2
. Se ha mostrado que la ciruga
baritrica permite normalizar en forma total
o casi total la glucemia en ~55-95% de los
pacientes con diabetes tipo 2, segn cul sea
el procedimiento quirrgico. Un metanlisis
de estudios de ciruga baritrica realizado
en 3188 pacientes con diabetes comunic
que el 78% de los individuos haba conse-
guido una remisin de la diabetes (normali-
zacin de los niveles de glucemia sin medi-
caciones), y que las tasas de remisin se
mantenan en estudios cuyo seguimiento
superaba los dos aos (203). Las tasas de
remisin son ms bajas con procedimientos
que slo comprimen el estmago, y ms
altas con aquellas que derivan porciones del
intestino delgado. Adems, existe una suge-
rencia de que los procedimientos de deriva-
cin intestinal pueden tener efectos gluc-
micos que son independientes de sus efec-
tos sobre el peso, tal vez con participacin
del eje de la incretina.
Un EAC compar la banda gstrica
ajustable con el mejor tratamiento dispo-
nible mdico y sobre los hbitos de vida en
individuos con diabetes tipo 2 diagnostica-
da <2 aos antes de la aleatorizacin y un
IMC de 30-40 kg/m
2
(204). En este ensayo,
el 73% de los pacientes tratados quirrgica-
mente consiguieron la remisin de la dia-
betes, mientras que este porcentaje slo
alcanz el 13% en los pacientes tratados
mdicamente. El ltimo grupo slo redujo
el 1,7% del peso corporal, lo que sugiere
que su tratamiento no fue el ptimo. En
total, el ensayo cont con 60 participantes,
y slo 13 de ellos tenan un IMC <35 kg/m
2
,
por lo que resulta difcil generalizar estos
resultados para abarcar a los pacientes dia-
bticos que no son tan obesos o con dura-
cin ms prolongada de la diabetes. En un
estudio ms reciente realizado en 110
pacientes con diabetes tipo 2 y un IMC
medio de 47 kg/m
2
, la derivacin gstrica
Roux-en-Y gener una reduccin media de
peso excesivo de al menos el 63% a un ao
y del 84% a los dos aos (205).
La ciruga baritrica es costosa a corto
plazo y tiene algunos riesgos. En los lti-
mos aos, las tasas de morbimortalidad
directamente relacionada con la ciruga se
han reducido considerablemente: ahora la
tasa de mortalidad a 30 das es del 0,28%,
similar a la de la colecistectoma laparosc-
pica (206). Los problemas a largo plazo son
deficiencias de vitaminas y minerales, oste-
oporosis e hipoglucemia, poco frecuente
pero grave, por una hipersecrecin de insu-
lina. Los estudios de cohorte que procuran
emparejar a los participantes sugieren que
el procedimiento puede disminuir las tasas
de mortalidad a ms largo plazo (207).
Anlisis retrospectivos recientes y estudios
de creacin de modelos sugieren que estos
procedimientos pueden ser coste-eficaces,
cuando se considera la disminucin en los
costes de atencin mdica ulteriores (208-
210).
Estudios recientes advierten que se
debe tener cierta cautela acerca de los bene-
ficios de la ciruga baritrica. Anlisis ajus-
tados segn puntuacin de propensin de
pacientes mayores gravemente obesos con
elevada mortalidad basal en los Centros
Mdicos del Veterans Affairs revelaron que
la ciruga baritrica no se asociaba con
menor mortalidad que la atencin habitual
durante una media de seguimiento de 6,7
aos (211). Un estudio que control duran-
te 12 aos a pacientes sometidos a una
banda gstrica ajustable laparoscpica
(BGAL) determin que el 60% estaba satis-
fecho con el procedimiento. Casi uno de
cada tres pacientes experimentaron erosin
de la banda, y casi la mitad necesit la
extraccin de la banda. La conclusin de
los autores fue que la BGAL parece dar
como resultado evoluciones relativamente
deficientes a largo plazo (212). Para estu-
diar los mecanismos del mejoramiento de
la glucemia y los riesgos y beneficios a largo
plazo de la ciruga baritrica en individuos
con diabetes tipo 2, especialmente en aque-
llos que no son extremadamente obesos, se
necesitarn ensayos clnicos bien disea-
dos, con un tratamiento mdico y sobre los
hbitos de vida ptimos para la diabetes y
los factores de riesgo cardiovascular como
comparadores.
M. Vacunas
Recomendaciones
Aplicar anualmente la vacuna antigripal a
todos los pacientes diabticos 6 meses
de edad. (C)
Administrar la vacuna antineumoccica
polisacrida a todos los pacientes diabti-
cos 2 aos de edad. Se recomienda una
revacunacin a los individuos >64 aos
que haban sido inmunizados antes de
los 65 aos cuando hayan transcurrido
ms de cinco aos. Otras situaciones en
las que se recomienda la revacunacin
son ante sndrome nefrtico, enfermedad
renal crnica y en otros estados de inmu-
nosupresin, como despus de un tras-
plante. (C)
Administrar la vacuna contra hepatitis B a
los adultos con diabetes, como lo indican
las recomendaciones de los Centros para
el control y la prevencin de enfermeda-
des (Centers for Disease Control and
Prevention, CDC). (C)
La gripe y la neumona son enfermeda-
des infecciosas frecuentes que se pueden evi-
tar y que se asocian con una elevada morbi-
mortalidad en las personas de edad avanza-
da y en los enfermos crnicos. Son escasos
los estudios que informan especficamente
sobre la morbimortalidad de la gripe y la
neumona neumoccica en los pacientes dia-
bticos, pero estudios observacionales de
pacientes con diferentes enfermedades cr-
nicas, entre ellas la diabetes, muestran que
estas patologas se asocian con un aumento
de las hospitalizaciones por gripe y sus com-
plicaciones. Los pacientes diabticos pueden
presentar un mayor riesgo de la forma bacte-
rimica de la infeccin neumoccica y se ha
publicado que tienen un alto riesgo de bac-
teriemias intrahospitalarias, con una morta-
lidad de hasta el 50% (213).
Se dispone de vacunas seguras y eficaces
que pueden reducir muchsimo el riesgo de
complicaciones graves en estas enfermedades
(214,215). En una serie de casos y controles,
se mostr que la vacuna antigripal disminu-
y las hospitalizaciones relacionadas con dia-
betes hasta un 79% durante una epidemia de
gripe (214). Existen suficientes datos que
apoyan que las respuestas serolgicas y clni-
cas de los pacientes diabticos a estas vacu-
nas son las adecuadas. El comit asesor sobre
prcticas de inmunizacin de los CDC reco-
mienda administrar la vacuna antigripal y la
antineumoccica a todos los pacientes diab-
ticos (http://www.cdc.gov/vaccines/recs/).
Para el momento en que la versin origi-
nal de estos estndares (en ingls) fue a
impresin, los CDC estaban considerando
recomendaciones para vacunar a todos o a
algunos adultos con diabetes contra la hepa-
titis B. La ADA espera las recomendaciones
finales y las respaldar cuando sean publica-
das en 2012.
VI. PREVENCIN Y
TRATAMIENTO DE LAS
COMPLICACIONES DE LA
DIABETES
A. Enfermedad cardiovascular
La ECV es la principal causa de morbimor-
talidad en los pacientes con diabetes y es el
factor que ms contribuye a los costes direc-
tos e indirectos de la diabetes. Las patolog-
as ms comunes que se presentan junto con
la diabetes tipo 2 (p. ej., hipertensin y dis-
lipidemia) son claros factores de riesgo de
ECV, y la diabetes en s confiere un riesgo
19
independiente. Muchos estudios han mos-
trado que al controlar los factores de riesgo
cardiovascular individuales, se previene efi-
cazmente o se retrasa la ECV en personas
con diabetes. Se observan grandes beneficios
cuando se abordan globalmente mltiples
factores de riesgo (216,217). Hay datos de
que en adultos estadounidenses con diabe-
tes, el riesgo de enfermedad coronaria a diez
aos ha descendido significativamente en la
ltima dcada (218).
1. Hipertensin/control de la presin
arterial
Recomendaciones
Pruebas de deteccin y diagnstico
La presin arterial se debe medir en cada
visita de seguimiento de la diabetes. En los
pacientes con presin arterial sistlica
(PAS) 130 mm Hg o presin arterial dias-
tlica (PAD) 80 mm Hg, se debe confir-
mar la presin midindola otro da. La rei-
teracin de una PAS 130 mm Hg o una
PAD 80 mm Hg confirma el diagnstico
de hipertensin. (C)
Objetivos
Un objetivo de PAS <130 mm Hg es apro-
piado para la mayora de los pacientes con
diabetes. (C)
Sobre la base de las caractersticas del
paciente y de la respuesta al tratamiento,
pueden ser apropiados objetivos ms altos
o ms bajos de PAS. (B)
Los pacientes con diabetes deben ser tra-
tados hasta alcanzar una PAD <80 mm Hg.
(B)
Tratamiento
Los pacientes con PAS de 130-139 mm Hg
o PAD de 80-89 mm Hg pueden recibir
slo tratamiento dirigido a modificar los
hbitos de vida durante un mximo de
tres meses; a continuacin, si no se alcan-
zan los objetivos, se deberan aadir agen-
tes farmacolgicos. (E)
Los pacientes con hipertensin ms grave
(PAS 140 o PAD 90 mm Hg) en el
momento del diagnstico o en el segui-
miento deben recibir tratamiento farma-
colgico junto con instrucciones para
cambiar los hbitos de vida. (A)
La intervencin sobre los hbitos de vida
para controlar la hipertensin consiste en
adelgazar si el paciente es obeso; un
patrn diettico segn el estudio
Enfoques dietticos para controlar la
hipertensin (Dietary Approaches to Stop
Hypertension, DASH) que incluya menor
consumo de sodio y mayor consumo de
potasio; moderar la ingestin de alcohol; y
aumentar la actividad fsica. (B)
El tratamiento farmacolgico para pacien-
tes con diabetes e hipertensin debe
acompaarse con un rgimen teraputico
que incluya un inhibidor de la ECA o un
antagonista de los receptores de la angio-
tensina II (ARA II). Si no se tolera una
clase de estos frmacos, se debe cambiar a
la otra. (C)
En general, se necesita tratamiento con
mltiples frmacos (dos o ms agentes en
dosis mximas) para alcanzar los objeti-
vos de PA. (B)
Administrar una o ms medicaciones
antihipertensivas al acostarse. (A)
Si se utilizan inhibidores de la ECA, ARA II
o diurticos, se deben controlar la funcin
renal y los niveles sricos de potasio. (E)
En embarazadas con diabetes e hiperten-
sin crnica, se sugiere que el objetivo de
PA sea 110-129/65-79 mm Hg, para pre-
servar la salud a largo plazo de la madre y
reducir al mnimo las posibles alteracio-
nes del crecimiento del feto. Los inhibido-
res de la ECA y los ARA II estn contrain-
dicados durante el embarazo. (E)
La hipertensin es una enfermedad aso-
ciada frecuente en la diabetes, y afecta a la
mayora de los pacientes; su prevalencia
depende del tipo de diabetes, la edad, la obe-
sidad y la etnia. Tambin es uno de los prin-
cipales factores de riesgo para ECV y com-
plicaciones microvasculares. En la diabetes
tipo 1, la hipertensin suele ser el resultado
de la nefropata subyacente, mientras que en
la diabetes tipo 2 suele coexistir con otros
factores de riesgo cardiometablico.
Pruebas de deteccin y diagnstico. La
medicin de PA en la consulta debe realizar-
la un individuo capacitado y seguir las reco-
mendaciones establecidas para individuos
sin diabetes: determinacin en posicin sen-
tada, con los pies en el suelo y el brazo sos-
tenido a la altura del corazn, tras 5 minutos
de reposo. El tamao del manguito debe ser
el apropiado para la circunferencia del brazo.
Los valores elevados se deben confirmar otro
da. Debido a los claros riesgos sinrgicos de
la hipertensin y la diabetes, el lmite de corte
para un diagnstico de hipertensin es
menor en personas con diabetes (PA
130/80 mm Hg) que en aquellos sin esta
enfermedad (PA 140/90 mm Hg) (219).
La automonitorizacin de la presin en
el domicilio y el control ambulatorio duran-
te 24 horas pueden ofrecer pruebas adicio-
nales de la hipertensin de bata blanca y
enmascarada, y de otras discrepancias
entre la PA en la consulta y la real, y en
estudios de poblaciones sin diabetes las
mediciones en el domicilio pueden correla-
cionarse mejor con el riesgo de ECV que las
realizadas en la consulta (220,221). Pese a
ello, la preponderancia de las claras ventajas
del tratamiento de la hipertensin en perso-
nas con diabetes se basa en mediciones rea-
lizadas en la consulta.
Objetivos del tratamiento. Estudios epide-
miolgicos han mostrado que valores de PA
>115/75 mm Hg se asocian con un aumen-
to de la tasa de episodios cardiovasculares y
de la mortalidad en los pacientes diabticos
(219,222,223). Los ensayos clnicos aleato-
rizados han demostrado la utilidad (dismi-
nucin de los episodios de EC, ictus y
nefropata) de reducir la PA a <140 mm Hg
sistlica y <80 mm Hg diastlica en indivi-
duos con diabetes (219,224-226). El ensayo
ACCORD examin si disminuir la PA a una
PAS <120 mm Hg proporciona mayor pro-
teccin cardiovascular que un nivel de PAS
de 130-140 mm Hg en pacientes con diabe-
tes tipo 2 en riesgo de sufrir ECV (227). La
PA alcanzada fue de 119/64 mm Hg en el
grupo intensivo y de 133/70 mm Hg en
el convencional; la diferencia se consigui
con un promedio de 3,4 medicaciones por
participante en el grupo de tratamiento
intensivo y de 2,1 en el de tratamiento con-
vencional. El criterio primario de valoracin
fue una combinacin de IM no fatal, ictus
no fatal y muerte por ECV; la RR del crite-
rio primario de valoracin en el grupo
intensivo fue 0,88 (IC del 95%: 0,73-1,06;
P= 0,20). De los criterios secundarios de
valoracin especificados previamente, slo
el ictus y el ictus no fatal disminuyeron en
forma estadsticamente significativa tras el
tratamiento intensivo de la PA, con una RR
de 0,59 (IC del 95%: 0,39-0,89, P = 0,01) y
0,63 (IC del 95%: 0,41-0,96, P = 0,03), res-
pectivamente. Si esta conclusin es real, la
cantidad que es necesario tratar para preve-
nir un ictus en el transcurso de cinco aos
con tratamiento intensivo de la PA es 89.
En anlisis de subgrupos definidos pre-
viamente, se observ una sugerencia de
heterogeneidad (P = 0,08) basada en si los
participantes eran aleatorizados a una inter-
vencin convencional o intensiva de la glu-
cemia. En los individuos aleatorizados a un
control glucmico convencional, la tasa de
episodios para el criterio de valoracin pri-
mario fue 1,89 por ao en la rama de PA
intensiva y de 2,47 en la rama de PA con-
vencional, mientras que las tasas respectivas
en las ramas de glucemia fueron de 1,85 y
1,73. Si esta observacin es vlida, sugiere
que el tratamiento intensivo hasta alcanzar
un objetivo de PAS <120 mm Hg puede ser
beneficioso en pacientes que no buscan una
A1C <6%, y que el beneficio del tratamiento
intensivo de la PA disminuye con un trata-
miento ms intensivo de la glucemia que
procura alcanzar una A1C <6%.
Otros datos recientes de un ensayo alea-
torizado provienen del ADVANCE, donde el
tratamiento con un inhibidor de la ECA y
con un diurtico tiazdico disminuy la tasa
de mortalidad pero no el criterio de valora-
cin macrovascular combinado. Sin embar-
go, el ensayo ADVANCE no cont con obje-
tivos especificados para la comparacin
aleatorizada, y la PAS media en el grupo
intensivo (135 mm Hg) no fue tan baja
como la PAS media en el grupo de trata-
miento convencional del ACCORD (228).
Un anlisis a posteriori del control de la PA
en 6400 pacientes con diabetes y EC incorpo-
rados al Ensayo internacional de verapamilo-
trandolaprilo (International Verapamil-
Trandolapril, INVEST) demostr que un
control riguroso (<130 mm Hg) no se aso-
ciaba con mejores evoluciones cardiovascu-
lares que la atencin habitual (130-
140 mm Hg) (229).
Es posible que bajar la PAS de poco ms
de 130 mm Hg a <120 mm Hg no disminu-
ya todava ms los episodios coronarios o las
muertes, y que la mayor parte de la utilidad
de disminuir la presin arterial se consiga
buscando un objetivo <140 mm Hg. Sin
embargo, esto no se ha evaluado de manera
formal. Slo el ensayo de PA del ACCORD
examin de manera formal los objetivos de
tratamiento significativamente <130 mm Hg
en la diabetes. La ausencia de un dao signi-
ficativo, la tendencia hacia un beneficio en el
ictus y la posible heterogeneidad con respec-
to al control intensivo de la glucemia sugie-
ren que los objetivos previamente recomen-
dados son razonables hasta que se cuente
con nuevos anlisis y resultados. Los objeti-
vos de PAS ms o menos estrictos que <130
mm Hg pueden ser apropiados para deter-
minados pacientes segn la respuesta al tra-
tamiento, la tolerancia a los medicamentos y
las caractersticas individuales, teniendo en
cuenta que la mayora de los anlisis han
sugerido que las evoluciones son peores si la
PAS es >140 mm Hg.
Estrategias de tratamiento. Aunque no exis-
ten estudios bien con trolados sobre el efecto
de la dieta y el ejercicio en la hipertensin en
los pacientes diabticos, el estudio DASH en
individuos sin diabetes ha revelado efectos
antihipertensivos similares a los de la mono-
terapia farmacolgica. El tratamiento desti-
nado a modificar los hbitos de vida consis-
te en disminuir el consumo de sodio (a
<1500 mg/da) y el exceso de peso corporal;
aumentar el consumo de frutas y verduras
(8-10 porciones/da) y de productos lcteos
de bajo contenido en grasas (2-3 porcio-
nes/da); evitar el consumo excesivo de alco-
hol (no ms de dos copas por da para varo-
nes y de una para mujeres) (230), y aumen-
tar los niveles de actividad (219). Estas
estrategias no farmacolgicas tambin pue-
den mejorar la glucemia y el control de lpi-
dos. No se han determinado sus efectos
sobre los episodios cardiovasculares. Un
ensayo inicial con tratamiento no farmacol-
gico puede ser razonable en diabticos con
hipertensin leve (PAS: 130-139 mm Hg o
PAD: 80-89 mm Hg). Si la PAS es 140 mm
Hg o la PAD es 90 mm Hg en el momento
del diagnstico, se debe iniciar tratamiento
farmacolgico junto con el no farmacolgico
(219).
Se ha mostrado que el control de la PA
mediante regmenes basados en una varie-
dad de agentes antihipertensivos como inhi-
bidores de la ECA, ARA II, bloqueadores ,
diurticos y calcioantagonistas reduce de
manera eficaz los episodios cardiovascula-
res. Varios estudios indican que los inhibi-
dores de la ECA reducen ms eficazmente
estos episodios que los calcioantagonistas
dihidropiridnicos (231-233). Sin embargo,
otros estudios no han mostrado una ventaja
especfica de los inhibidores de la ECA como
tratamiento inicial de la hipertensin en la
poblacin hipertensa general, sino cierta
ventaja sobre la evolucin cardiovascular del
tratamiento inicial con tiazidas diurticas en
dosis bajas (219,234,235).
En personas con diabetes, los inhibido-
res del sistema renina-angiotensina (SRA)
pueden ofrecer ventajas nicas para el trata-
miento inicial o temprano de la hiperten-
sin. En un ensayo que no examinaba la
hipertensin en individuos de alto riesgo,
incluido un gran subgrupo con diabetes, un
inhibidor de la ECA disminuy los episodios
de ECV (236). En pacientes con insuficien-
cia cardiaca congestiva (ICC), entre ellos
subgrupos con diabetes, se ha mostrado que
los ARA II reducen los episodios de ECV
graves (237-240), y en pacientes diabticos
tipo 2 con nefropata significativa, los ARA II
fueron superiores a los calcioantagonistas
para disminuir la insuficiencia cardiaca
(241). Pese a que los datos que indican cla-
ras ventajas de los inhibidores del SRA sobre
las evoluciones cardiovasculares en la diabe-
tes siguen siendo discrepantes (224,235), los
elevados riesgos de ECV asociados con la
diabetes y la alta prevalencia de ECV sin
diagnosticar todava pueden favorecer las
recomendaciones para su uso como trata-
miento antihipertensivo de primera lnea en
personas con diabetes (219).
Recientemente, la rama de presin arte-
rial del ensayo ADVANCE mostr que la
administracin sistemtica de una combina-
cin fija del inhibidor de la ECA perindopril
y el diurtico indapamida disminua signifi-
cativamente los episodios microvasculares y
macrovasculares combinados, como tam-
bin la ECV y la mortalidad total. La mejor
evolucin tambin puede haberse debido a
una presin arterial ms baja alcanzada en la
rama de perindopril-indapamida (228).
Adems, el ensayo ACCOMPLISH mostr
una disminucin de la morbimortalidad en
pacientes tratados con benazapril y amlodi-
pina frente a benazapril e hidroclorotiazida.
Los atractivos beneficios de los inhibidores
del SRA en pacientes diabticos con albumi-
nuria o insuficiencia renal ofrecen motivos
adicionales para administrar estos agentes
(ver Seccin VI. B. Pruebas de deteccin y
tratamiento de la nefropata). Si es necesario
para alcanzar los objetivos de presin arte-
rial, se puede aadir amlodipina, HCTZ o
clortalidona. Si el volumen de filtracin glo-
merular (VFG) estimado es <30 ml/min/m
2
,
se debe prescribir un diurtico de asa en
lugar de HCTZ o clortalidona. El ajuste de la
dosis o la incorporacin de ms medicacio-
nes para la presin arterial se deben realizar
de una manera oportuna a fin de superar la
inercia clnica para alcanzar los objetivos de
la presin arterial.
Estn surgiendo datos de que la tecnolo-
ga de la informacin de la salud se puede
usar sin riesgos y en forma eficaz como
herramienta que permite alcanzar los objeti-
vos de la presin arterial. Se ha mostrado
que una intervencin telemonitorizada para
orientar el ajuste de la dosis de los agentes
antihipertensivos entre las visitas al consul-
torio tiene un profundo impacto sobre el
control de la PAS (242).
Una advertencia importante es que la
mayora de los pacientes con hipertensin
requieren tratamiento con mltiples frma-
cos para alcanzar los objetivos del trata-
miento, en especial los pacientes diabticos
cuyos objetivos son ms bajos (219). Si la
presin arterial es refractaria a dosis ptimas
de al menos tres agentes antihipertensivos
de distintas clasificaciones, uno de los cuales
debe ser un diurtico, los mdicos deben
considerar una evaluacin para detectar for-
mas secundarias de hipertensin. Cada vez
ms datos sugieren que existe una asocia-
cin entre un aumento de la presin duran-
te las horas de sueo y la incidencia de epi-
sodios de ECV. Un EAC reciente de 448 par-
ticipantes con diabetes tipo 2 e hipertensin
mostr una disminucin de los episodios
cardiovasculares y la mortalidad, con una
mediana de seguimiento de 5,4 aos, si se
administraba al menos una medicacin
antihipertensiva al acostarse (243).
En las embarazadas con diabetes e hiper-
tensin crnica, valores de PAS y PAD de
110-129 y 65-79 mm Hg, respectivamente,
son objetivos razonables que pueden contri-
buir a preservar su salud a largo plazo.
Niveles inferiores de PA pueden provocar
alteracin del crecimiento fetal. Durante el
embarazo, est contraindicado el uso de
inhibidores de la ECA y de ARA II, porque
podran causar dao al feto. Los antihiper-
tensivos que se sabe que son eficaces e ino-
cuos en el embarazo son, entre otros, metil-
dopa, labetalol, diltiazem, clonidina y prazo-
sina. El uso crnico de diurticos durante el
embarazo se ha asociado con una restriccin
del volumen de plasma de la madre que
podra reducir la perfusin entre el tero y la
placenta (244).
2. Dislipidemia/control de los lpidos
Recomendaciones
Pruebas de deteccin
En la mayora de los pacientes adultos,
debe realizarse una curva de lpidos en
ayunas al menos una vez por ao. En los
adultos con niveles lipdicos de bajo ries-
go (LDL <100 mg/dl, HDL >50 mg/dl y tri-
glicridos <150 mg/dl), los anlisis de lpi-
dos pueden repetirse cada dos aos. (E)
21
Recomendaciones de tratamiento y
objetivos
Para los pacientes con diabetes se deben
recomendar cambios en los hbitos de
vida centrados en reducir el consumo de
grasa saturada, grasa transaturada y coles-
terol; aumentar el consumo de cidos gra-
sos -3, fibras viscosas y estanoles/estero-
les vegetales; adelgazar (cuando sea nece-
sario), y aumentar la actividad fsica a fin
de mejorar el perfil lipdico. (A)
Para pacientes diabticos, se deben aadir
estatinas al tratamiento para modificar los
hbitos de vida, independientemente de
los niveles de lpidos basales:
con ECV manifiesta (A)
sin ECV, mayores de 40 aos y con uno
o ms factores de riesgo de ECV (A)
Para los pacientes en menor riesgo que los
anteriores (p. ej., sin ECV manifiesta y
menores de 40 aos), se debe considerar
el tratamiento con estatinas junto con la
modificacin de los hbitos de vida si el
colesterol LDL se mantiene >100 mg/dl o
en aquellos con mltiples factores de ries-
go de ECV. (E)
En individuos sin ECV manifiesta, el prin-
cipal objetivo es un colesterol LDL <100
mg/dl (2,6 mmol/l). (A)
En pacientes con ECV manifiesta, bajar el
objetivo de colesterol LDL a <70 mg/dl
(1,8 mmol/l), con una estatina en dosis
alta, es una alternativa. (B)
Si los pacientes en tratamiento farmacol-
gico no alcanzan los objetivos menciona-
dos con la dosis mxima tolerada de esta-
tinas, un objetivo teraputico alternativo
es disminuir el colesterol LDL ~30-40%
con respecto al valor basal. (A)
Es deseable alcanzar niveles de triglicri-
dos <150 mg/dl (1,7 mmol/l), y de coles-
terol HDL >40 mg/dl (1,0 mmol/l) en los
hombres y >50 mg/dl (1,3 mmol/l) en las
mujeres. Sin embargo, el tratamiento con
estatinas dirigido a reducir el colesterol
LDL sigue siendo la estrategia preferida.
(C)
Si no se alcanzan los objetivos con las
dosis de estatinas mximas toleradas, se
puede considerar un tratamiento combi-
nado con estatinas y otros agentes reduc-
tores de lpidos para alcanzar los objeti-
vos, pero esto no ha sido evaluado en
estudios de evolucin en cuanto a los epi-
sodios de ECV o la seguridad. (E)
El tratamiento con estatinas est contrain-
dicado durante el embarazo. (B)
Datos que respaldan las ventajas del trata-
miento hipolipemiante. En los pacientes
con diabetes tipo 2, la prevalencia de altera-
ciones lipdicas es mayor, lo que contribuye
a que tengan un alto riesgo de ECV. Durante
la ltima dcada o ms, diversos ensayos cl-
nicos han demostrado efectos significativos
del tratamiento farmacolgico (principal-
mente con estatinas) sobre las evoluciones
de ECV en individuos con EC y para la pre-
vencin primaria de la ECV (245). Los an-
lisis de los subgrupos diabticos de ensayos
ms grandes (246-250) y de aquellos realiza-
dos especficamente en individuos con dia-
betes (251,252) mostraron una prevencin
primaria y secundaria significativa de los
episodios de ECV con muertes por EC en
poblaciones diabticas. Con resultados simi-
lares a lo observado en individuos sin diabe-
tes, la disminucin de las evoluciones duras
de ECV (muerte por EC e IM no fatal) se
observan con ms claridad en pacientes dia-
bticos con alto riesgo basal de ECV (ECV
comprobada, niveles muy elevados de coles-
terol LDL o ambos), pero en general las ven-
tajas del tratamiento con estatinas en perso-
nas diabticas con riesgo moderado o alto de
ECV resultan convincentes.
Los valores bajos de colesterol HDL, que
frecuentemente se asocian con niveles eleva-
dos de triglicridos, son el patrn de dislipi-
demia ms prevalente en personas con dia-
betes tipo 2. Sin embargo, los datos que ava-
lan la administracin de frmacos dirigidos a
estas fracciones lipdicas son significativa-
mente menos slidos que los encontrados
para el tratamiento con estatinas (253). Se
ha mostrado que el cido nicotnico dismi-
nuye los episodios de ECV (254), pero el
estudio se realiz en una cohorte de perso-
nas sin diabetes. Se ha mostrado que el gen-
fibrocilo disminuye la incidencia de episo-
dios de ECV en individuos sin diabetes
(255,256), y tambin en el subgrupo diab-
tico de un ensayo ms grande (255). Pese a
ello, en un gran ensayo realizado especfica-
mente en pacientes diabticos, el fenofibrato
no consigui disminuir las evoluciones car-
diovasculares totales (257).
Tratamiento de la dislipidemia y niveles de
lpidos buscados como objetivo. Para la
mayora de los pacientes con diabetes,
la prioridad del tratamiento de la dislipide-
mia (a menos que el principal problema sea
una hipertrigliceridemia grave) es bajar el
colesterol LDL a <100 mg/dl (2,60 mmol/l)
(258). La intervencin sobre los hbitos de
vida como el TMD, el aumento de la activi-
dad fsica, el adelgazamiento y el abandono
del consumo de tabaco debera ayudar a
algunos pacientes a alcanzar estos niveles.
La intervencin diettica se debe hacer de
acuerdo con la edad del paciente, el tipo de
diabetes, el tratamiento farmacolgico, los
niveles de lpidos y otras cuestiones mdi-
cas, y debe centrarse en la reduccin del
consumo de grasas saturadas, de colesterol y
de grasas insaturadas con enlaces trans, ade-
ms de aumentar el consumo de cidos gra-
sos omega-3, fibras viscosas (como avena,
legumbres y ctricos) y de estanoles/esteroles
vegetales. El control de la glucemia tambin
puede modificar de manera beneficiosa los
niveles plasmticos de lpidos, particular-
mente en pacientes con triglicridos muy
elevados y mal control de la glucemia.
En los pacientes con ECV clnica o mayo-
res de 40 aos con otros factores de riesgo de
ECV, se debe aadir el tratamiento farmaco-
lgico a los cambios en los hbitos de vida,
independientemente de los niveles basales de
lpidos. Las estatinas son los frmacos de
eleccin para bajar el colesterol LDL.
En pacientes distintos de los descritos
anteriormente, se debe considerar el trata-
miento con estatinas si hay una respuesta
inadecuada del colesterol LDL a las modifi-
caciones en los hbitos de vida y al mejor
control de la glucosa, o si el paciente tiene
mayor riesgo cardiovascular (p. ej., mlti-
ples factores de riesgo cardiovascular o dia-
betes de larga duracin). Existen muy pocos
datos de ensayos clnicos sobre pacientes
con diabetes tipo 2 menores de 40 aos, o
para diabticos tipo 1 de cualquier edad. En
el Estudio sobre proteccin cardiaca (Heart
Protection Study) (lmite inferior de edad:
40 aos), el subgrupo de ~600 pacientes con
diabetes tipo 1 tuvo una disminucin del
riesgo proporcionalmente similar a la de los
pacientes con diabetes tipo 2, aunque sin
significacin estadstica (247). Los datos no
son definitivos, pero se debe tener en cuenta
que a los pacientes con diabetes tipo 1 se les
debe administrar el mismo tratamiento
hipolipemiante que a los pacientes con dia-
betes tipo 2, sobre todo si presentan otros
factores de riesgo cardiovascular.
Otros objetivos de colesterol LDL.
Prcticamente todos los ensayos de estatinas
y evolucin de la ECV examinaron dosis
especficas de estatinas con respecto al place-
bo, a otras dosis de la misma estatina o a
otras estatinas, en lugar de buscar objetivos
especficos para el colesterol LDL (259). En
general, los ensayos controlados con placebo
alcanzaron reducciones del colesterol LDL
del 30-40% con respecto al valor basal. En
consecuencia, una disminucin de esta mag-
nitud en el colesterol LDL es un resultado
aceptable para pacientes que no pueden
alcanzar los objetivos de colesterol LDL debi-
do a marcadas elevaciones basales del LDL, a
que no toleran las dosis mximas o cual-
quier dosis de estatinas, o ambos. Adems,
para pacientes con colesterol LDL basal de
apenas >100 mg/dl, la prescripcin del trata-
miento con estatinas para bajar el colesterol
LDL a ~30-40% del valor basal probablemen-
te sea ms eficaz que prescribir justo lo sufi-
ciente como para disminuir el colesterol a
apenas <100 mg/dl.
Ensayos clnicos recientes en pacientes
de alto riesgo, como los que tienen sndro-
mes coronarios agudos o con episodios car-
diovasculares previos (260-262), han mos-
trado que tratamientos ms intensivos con
altas dosis de estatinas para reducir el coles-
terol LDL a <70 mg/dl se traducen en una
disminucin significativa de los episodios
cardiovasculares. Por lo tanto, una reduc-
cin del objetivo de LDL a <70 mg/dl es una
opcin en los pacientes diabticos de muy
alto riesgo con ECV manifiesta (263).
En determinados pacientes, la disminu-
cin del colesterol LDL con estatinas es alta-
mente variable, y esta respuesta no se com-
prende bien (264). La disminucin de los
episodios de ECV con estatinas se correla-
ciona muy estrechamente con la reduccin
del colesterol LDL (245). Cuando las dosis
mximas toleradas de estatinas no consi-
guen bajar significativamente el colesterol
LDL (disminucin <30% con respecto al
valor basal), el principal objetivo del trata-
miento combinado debe ser conseguir una
disminucin adicional del colesterol LDL. La
niacina, el fenofibrato, la ezetimiba y los
secuestrantes del cido biliar ofrecen una
disminucin adicional del colesterol LDL.
Todava no se ha podido mostrar en forma
concluyente que el tratamiento combinado
para bajar el colesterol LDL disminuya signi-
ficativamente ms el riesgo de ECV que el
tratamiento con estatinas solas. Algunos
expertos recomiendan centrarse ms en el
colesterol distinto del HDL y en la apolipo-
protena B (apo B) en pacientes proclives a
tener partculas de LDL pequeas, como las
personas con diabetes (265).
Tratamiento de otras fracciones de lipo-
protenas u objetivos. La hipertrigliceride-
mia grave puede justificar el tratamiento
inmediato con modificaciones en los hbitos
de vida y tratamiento farmacolgico (deriva-
do del cido fbrico, niacina o aceite de pes-
cado) para disminuir el riesgo de pancreati-
tis aguda. Si no hay hipertrigliceridemia
grave, el tratamiento dirigido al colesterol
HDL o a los triglicridos posee un atractivo
intuitivo, pero no existen pruebas que lo
avalen, como sucede con el tratamiento con
estatinas. Si el colesterol HDL es <40 mg/dl y
el LDL es de 100-129 mg/dl, se puede admi-
nistrar genfibrocilo o niacina, en especial si
el paciente no tolera las estatinas. La niacina
es el agente ms eficaz para aumentar el
colesterol HDL. En dosis elevadas puede
aumentar significativamente la glucemia,
pero estudios recientes demuestran que en
dosis moderadas (750-2000 mg/da) provoca
mejoras significativas en los niveles de
colesterol LDL, colesterol HDL y triglicri-
dos, y se acompaa por cambios moderados
en la glucosa que generalmente pueden
corregirse ajustando el tratamiento de la dia-
betes (266,267).
Tratamiento combinado. La terapia combi-
nada de una estatina y un fibrato o una esta-
tina y niacina puede ser eficaz para tratar las
tres fracciones lipdicas, pero esta combina-
cin se asocia con un aumento del riesgo de
que se alcancen niveles anormales de transa-
minasas y se produzca miositis o rabdomi-
lisis. El riesgo de rabdomilisis es ms eleva-
do con dosis ms altas de estatinas y con
insuficiencia renal, y parece ser menor cuan-
do las estatinas se combinan con fenofibrato
que con genfibrocilo (268). En el reciente
estudio ACCORD, la combinacin de fenofi-
brato y simvastatina no disminuy la tasa de
episodios cardiovasculares fatales, IM no
fatal o ictus no fatal, en comparacin con la
simvastatina sola, en pacientes con diabetes
tipo 2 que se encontraban en alto riesgo de
ECV. Sin embargo, los anlisis de subgrupo
especificados previamente sugirieron hetero-
geneidad en los efectos del tratamiento de
acuerdo con el sexo, con un beneficio para
los hombres y un posible perjuicio para las
mujeres, y una utilidad posible del trata-
miento combinado para pacientes con un
nivel de triglicridos 204 mg/dl y de coles-
terol HDL 34 mg/dl a la vez (269). El ensa-
yo AIM-HIGH aleatoriz a ms de 3000
pacientes (alrededor de un tercio con diabe-
tes) a tratamiento con estatinas ms o menos
la incorporacin de niacina de liberacin
extendida. El ensayo se suspendi en forma
prematura debido a la ausencia de diferen-
cias en el criterio primario de valoracin de
ECV y a un posible aumento del ictus isqu-
mico en los individuos que recibieron trata-
miento combinado (270). En la tabla 11 se
resumen los objetivos comunes de trata-
miento para la A1C, la presin arterial y el
colesterol LDL.
3. Antiplaquetarios
Recomendaciones
Considerar el tratamiento con aspirina (75-
162 mg/da) como estrategia de prevencin
primaria en pacientes con diabetes tipo 1 o
2 con alto riesgo cardiovascular (riesgo a
10 aos >10%). Esto incluye a la mayora
de los hombres >50 aos o mujeres >60
aos que tienen al menos un factor de ries-
go importante adicional (antecedentes
familiares de ECV, hipertensin, tabaquis-
mo, dislipidemia o albuminuria). (C)
No se debe recomendar aspirina para la
prevencin de la ECV a adultos con dia-
betes en bajo riesgo de ECV (riesgo a 10
aos <5%, como en los hombres <50 aos
y las mujeres <60 aos sin factores de ries-
go adicionales importantes de ECV), ya
que los potenciales efectos adversos por
hemorragias pueden superar los posibles
beneficios. (C)
Para los pacientes de estos grupos etarios
con mltiples factores de ms riesgo (p.
ej., riesgo a 10 aos 5-10%), es necesario
el criterio clnico. (E)
Utilizar aspirina (75-162 mg/da) como
estrategia de prevencin secundaria en
pacientes con diabetes y antecedentes de
ECV. (A)
Para pacientes con ECV y alergia compro-
bada a la aspirina se debe administrar clo-
pidogrel (75 mg/da). (B)
El tratamiento combinado con aspirina
(75-162 mg/da) y clopidogrel (75
mg/da) es razonable hasta un ao des-
pus de un sndrome coronario agudo. (B)
Se ha mostrado que la aspirina es eficaz
para disminuir la morbimortalidad cardio-
vascular en pacientes de alto riesgo con IM o
ictus previo (prevencin secundaria). Su
beneficio neto para la prevencin primaria
en pacientes sin episodios cardiovasculares
previos es ms polmico, tanto para las per-
sonas con antecedentes de diabetes como
para los que no los poseen (271). Dos EAC
recientes de aspirina, especficamente para
pacientes con diabetes, no consiguieron
mostrar una disminucin significativa en los
criterios de valoracin de ECV, lo que plan-
te todava ms dudas acerca de la eficacia
de la aspirina para la prevencin primaria en
personas con diabetes (272,273).
Recientemente, los colaboradores del
Ensayo antitrombtico (Anti-Thrombotic
Trialists, ATT) publicaron un metanlisis
sobre pacientes de los seis grandes ensayos
de aspirina para la prevencin primaria en
la poblacin general. Estos ensayos incor-
poraron colectivamente a ms de 95.000
participantes, incluidos casi 4000 con dia-
betes. En total, determinaron que la aspiri-
na disminua el riesgo de episodios vascula-
res un 12% (RR: 0,88 [IC del 95%: 0,82-
0,94]). La mayor reduccin fue para el IM
no fatal, con poco efecto sobre la muerte
por EC (RR: 0,95 [IC del 95%: 0,78-1,15])
o el ictus total. Se observaron ciertos indi-
cios de que existe una diferencia del efecto
de la aspirina segn el sexo. La aspirina dis-
minuy significativamente los episodios de
EC en hombres, pero no en mujeres. Por el
contrario, este agente no tuvo ningn efec-
to sobre el ictus en los varones, pero lo dis-
minuy significativamente en las mujeres.
Tabla 11Resumen de las recomendaciones
generales para el control glucmico, de la
presin arterial y de lpidos para la mayora
de los adultos con diabetes
A1C <7,0%*
Presin arterial <130/80 mm Hg
Lpidos
Colesterol LDL <100 mg/dl
(<2,6 mmol/l)
*Para determinados pacientes pueden ser apropiados

objetivos glucmicos ms o menos estrictos.
Los objetivos deben ser personalizados en funcin de
la duracin de la diabetes, la edad/expectativa de
vida, los cuadros comrbidos, ECV conocida o
complicaciones microvasculares avanzadas,
inconsciencia de la hipoglucemia y consideraciones
personales de los pacientes.
Sobre la base de las

caractersticas del paciente y de la respuesta al
tratamiento, pueden ser apropiados objetivos ms
altos o ms bajos de PAS.
En pacientes con ECV

manifiesta, bajar el objetivo de colesterol LDL a <70
mg/dl (1,8 mmol/l), con una estatina en dosis alta, es
una alternativa.
23
Notablemente, en los estudios de preven-
cin secundaria no se observaron diferen-
cias entre los sexos en los efectos de la aspi-
rina (271). En los seis ensayos examinados
por los colaboradores del ATT, los efectos
de la aspirina sobre los episodios vasculares
significativos fueron similares para pacien-
tes con diabetes y sin ella: RR: 0,88 (IC del
95%: 0,67-1,15) y 0,87 (0,79-0,96), respec-
tivamente. El intervalo de confianza fue
ms amplio para los individuos con diabe-
tes debido a su escasa cantidad.
Sobre la base de los datos actualmente
disponibles, la aspirina parece tener un efec-
to moderado sobre los episodios vasculares
isqumicos, con la disminucin absoluta de
los episodios dependientes del riesgo de
ECV subyacente. El principal efecto adverso
parece ser un aumento del riesgo de hemo-
rragia gastrointestinal. El mayor riesgo
puede alcanzar 1-5 por 1000/ao en contex-
tos extrahospitalarios. En adultos con un
riesgo de ECV >1% por ao, la cantidad de
episodios de ECV prevenidos ser similar o
mayor a la cantidad de episodios de hemo-
rragia inducidos, si bien estas complicacio-
nes no tienen efectos equivalentes sobre la
salud a largo plazo (274).
En 2010, una declaracin de postura de
la ADA, la AHA y la Fundacin del Colegio
Americano de Cardiologa (American
College of Cardiology Foundation, ACCF)
actualiz las recomendaciones conjuntas pre-
vias para la prevencin primaria (275). La
aspirina en dosis bajas (75-162 mg/da) para
la prevencin primaria es razonable para
adultos con diabetes sin antecedentes de
enfermedad vascular, con un mayor riesgo de
ECV (riesgo a 10 aos de episodios de ECV
>10%) y que no se encuentran en mayor ries-
go de sufrir hemorragias. En general, esto
incluye a la mayora de los hombres >50 aos
y de las mujeres >60 aos que tambin tienen
uno o ms de los siguientes factores de ries-
go importantes: tabaquismo, hipertensin,
dislipidemia, antecedentes familiares de ECV
prematura o albuminuria.
Sin embargo, la aspirina ya no se reco-
mienda para aquellos con bajo riesgo de
ECV (mujeres <60 aos y hombres <50 aos
sin factores de riesgo importantes de ECV;
riesgo de ECV a 10 aos <5%), ya que el
escaso beneficio puede verse superado por la
incidencia de hemorragia significativa. Hasta
que se disponga de nuevas investigaciones,
se debe aplicar el criterio clnico para indivi-
duos en riesgo intermedio (pacientes ms
jvenes con un factor de riesgo o ms, o
pacientes mayores sin factores de riesgo;
aquellos con un riesgo a 10 aos de ECV del
5-10%). Para pacientes menores de 21 aos,
la aspirina est contraindicada debido al
riesgo asociado de sndrome de Reye.
Las dosis diarias promedio empleadas en
la mayora de los ensayos clnicos en pacien-
tes con diabetes vari de 50 a 650 mg, pero
mayormente se mantuvieron en el rango de
100-325 mg/da. Aunque no hay datos que
apoyen el uso de una dosis concreta, si se
utiliza la dosis ms baja posible se puede
ayudar a reducir los efectos secundarios
(276). En los pacientes con diabetes la fun-
cin de las plaquetas se encuentra alterada,
pero no est claro si esto tiene algn efecto
sobre la dosis necesaria de aspirina para con-
ferir efectos cardioprotectores en los diabti-
cos. Existen muchas vas alternativas para la
activacin de las plaquetas que son indepen-
dientes del tromboxano A
2
y, por lo tanto, no
son sensibles a los efectos de la aspirina
(277). Por ende, si bien la resistencia a la
aspirina parece mayor en pacientes diabti-
cos cuando se la mide con diversos mtodos
ex vivo e in vitro (evaluacin de la agregacin
plaquetaria, medicin de tromboxano B
2
),
en este momento estas observaciones solas
no son suficientes como para recomendar la
administracin de dosis ms elevadas de
aspirina a pacientes diabticos.
Se ha demostrado que clopidogrel redu-
ce las tasas de ECV en los pacientes diabti-
cos (278). Se lo recomienda como trata-
miento coadyuvante durante el ao poste-
rior a un sndrome coronario agudo, o como
tratamiento alternativo para pacientes que
no toleran la aspirina.
4. Abandono del tabaquismo
Recomendaciones
Aconsejar a todos los pacientes que no
fumen. (A)
Incluir el consejo de dejar de fumar y
otras formas de tratamiento como un
componente ms de la asistencia mdica
habitual de la diabetes. (B)
Numerosos datos procedentes de estu-
dios epidemiolgicos, de estudios de casos
y controles y de estudios de cohortes pro-
porcionan informacin convincente acerca
de la relacin causal entre consumo de
tabaco y riesgos para la salud. La mayor
parte del trabajo que documenta el impacto
del consumo de tabaco sobre la salud no
trata de forma separada los resultados
correspondientes a subgrupos de pacientes
con diabetes, pero sugiere que los riesgos
identificados son por lo menos equivalen-
tes a los encontrados en la poblacin gene-
ral. Otros estudios con pacientes diabticos
han encontrado de manera sistemtica que
los fumadores presentan un mayor riesgo
de ECV y muerte prematura, y una mayor
incidencia de complicaciones microvascu-
lares de la diabetes. El tabaquismo puede
desempear un papel en el desarrollo de
diabetes tipo 2.
La evaluacin constante y minuciosa del
consumo de tabaco es importante para evitar
el hbito o alentar su abandono. Varios ensa-
yos clnicos aleatorizados grandes han
demostrado la eficacia y la buena relacin
coste-eficacia de un breve asesoramiento
para abandonar el cigarrillo, incluido el uso
de lneas telefnicas de ayuda, en la reduc-
cin del consumo de tabaco. Para el pacien-
te motivado a abandonar el hbito, la incor-
poracin de la farmacoterapia al asesora-
miento es ms eficaz que cualquiera de las
dos intervenciones solas. Se debe considerar
en forma especial la determinacin del grado
de dependencia de la nicotina, el cual est
asociado con la dificultad de abandono y las
recadas (279).
5. Deteccin sistemtica y tratamiento
de la enfermedad coronaria
Recomendaciones
Pruebas de deteccin
En los pacientes asintomticos no se reco-
miendan las pruebas de deteccin siste-
mticas para EC, ya que no mejoran los
resultados siempre y cuando se traten
los factores de riesgo de ECV. (A)
Tratamiento
En los pacientes con ECV comprobada se
debe considerar un inhibidor de la ECA
(C), aspirina y tratamiento con estatinas
(A) (si no est contraindicado) para dis-
minuir el riesgo de episodios cardiovascu-
lares. En los pacientes con IM previo se
debe continuar con los bloqueadores
durante al menos dos aos despus del
episodio. (B)
La administracin a ms largo plazo de los
bloqueadores sin hipertensin es razo-
nable si estos agentes se toleran bien, pero
no existen datos al respecto. (E)
Evitar el tratamiento con TZD en pacien-
tes con insuficiencia cardiaca sintomtica.
(C)
Se puede administrar metformina a
pacientes con ICC estable si la funcin
renal es normal. Se debe evitar en pacien-
tes inestables u hospitalizados con ICC.
(C)
Las pruebas de deteccin para EC se
revisan en un informe de consenso reciente-
mente actualizado (177). Para identificar la
presencia de EC en pacientes diabticos sin
sntomas claros o sugestivos, un mtodo
basado en los factores de riesgo y un segui-
miento ulterior poseen un atractivo intuitivo
para realizar la evaluacin diagnstica ini-
cial. Sin embargo, estudios recientes conclu-
yeron que este mtodo no identifica qu
pacientes con diabetes tipo 2 tendrn isque-
mia asintomtica en las pruebas de detec-
cin (182,280).
Los candidatos para las pruebas cardia-
cas son las personas con: 1) sntomas cardia-
cos tpicos o atpicos y 2) un ECG anormal
en reposo. La conveniencia o no de realizar
pruebas de deteccin en pacientes asintom-
ticos sigue siendo controvertida. El trata-
miento mdico intensivo, indicado de todos
modos para pacientes diabticos con alto
riesgo de ECV, parece proporcionar los mis-
mos resultados que la revascularizacin
invasiva, lo que plantea dudas acerca del
modo en que los resultados de las pruebas
de deteccin cambiaran el tratamiento
(281,282). Tambin hay ciertos datos de que
la isquemia miocrdica asintomtica puede
revertirse con el tiempo, lo que alimenta an
ms la polmica sobre las estrategias de
deteccin intensivas (283). Por ltimo, un
reciente ensayo aleatorizado observacional
no demostr ninguna utilidad clnica a par-
tir de la deteccin sistemtica de pacientes
asintomticos con diabetes tipo 2 y ECG
normales (284). Pese a que ms de uno de
cada cinco pacientes mostraron anomalas
de la perfusin miocrdica en los estudios
por imgenes, las evoluciones cardiacas fue-
ron esencialmente las mismas (muy bajas)
en pacientes sometidos a pruebas de rastreo
que en aquellos que no se realizaron estos
estudios. En consecuencia, ahora se cuestio-
na la eficacia general, en especial la relacin
coste-eficacia, de estas estrategias de detec-
cin indiscriminadas.
Los mtodos ms nuevos y no invasivos
de deteccin de EC, como la tomografa
computarizada (TC) y la angiografa por
TC han ganado popularidad. Estos estudios
infieren la presencia de aterosclerosis coro-
naria midiendo la cantidad de calcio en las
arterias coronarias y, en algunas circunstan-
cias, por visualizacin directa de estenosis
luminal. Se ha observado que los pacientes
diabticos asintomticos con una mayor
carga de enfermedad coronaria tienen ms
episodios cardiacos futuros (285-287), pero
no est clara la funcin de estos estudios
ms all de la clasificacin del riesgo. Su
utilizacin sistemtica genera exposicin a
la radiacin y puede derivar en estudios
invasivos innecesarios como la angiografa
coronaria y los procedimientos de revascu-
larizacin. El equilibrio final de beneficio,
coste y riesgos de estos mtodos en pacien-
tes asintomticos sigue siendo un tema
polmico, particularmente en el contexto
moderno de un control intensivo de los fac-
tores de riesgo de ECV.
En todos los pacientes con diabetes se
deben evaluar los factores de riesgo cardio-
vascular al menos una vez por ao. Estos
factores son: dislipidemia, hipertensin,
consumo de tabaco, antecedentes familiares
de enfermedad coronaria prematura y pre-
sencia de microalbuminuria o macroalbu-
minuria. Los factores de riesgo alterados se
deben tratar como se describe en otra sec-
cin de estas recomendaciones. Los pacien-
tes con alto riesgo deben recibir aspirina,
estatinas y un inhibidor de la ECA o un
ARA II si son hipertensos, a menos que
existan contraindicaciones para una clase
de frmacos en particular. Si bien existe
una clara ventaja para el tratamiento con
inhibidores de la ECA y los ARA II en
pacientes con nefropata o hipertensin, la
utilidad para pacientes con ECV sin estos
cuadros no est tan clara, especialmente
cuando se controla el colesterol LDL en
forma simultnea (288,289).
B. Pruebas de deteccin y tratamiento
de la enfermedad renal
Recomendaciones
Para reducir el riesgo o retrasar la progre-
sin de la nefropata se debe optimizar el
control de la glucemia. (A)
control de la presin arterial. (A)
Pruebas de deteccin
Realizar una prueba anual para evaluar la
excrecin urinaria de albmina en diab-
ticos tipo 1 con duracin de la diabetes 5
aos, y en todos los diabticos tipo 2 a
partir del momento del diagnstico. (B)
En todos los adultos diabticos, indepen-
dientemente del nivel de albmina en
orina, se debe determinar la creatininemia
al menos una vez por ao. Se debe utilizar
este valor para estimar el VFG y determi-
nar el grado de enfermedad renal crnica
(ERC), si es que existe. (E)
Tratamiento
La microalbuminuria y la macroalbumi-
nuria se deben tratar con un inhibidor de
la ECA o un ARA II, excepto en las emba-
razadas. (A)
Si no se tolera una clase de estos frmacos,
se debe cambiar a la otra. (E)
La disminucin del consumo de protenas
a 0,8-1,0 g kg de peso corporal
-1
da
-1
en
individuos con diabetes y en los primeros
estadios de ERC, y a 0,8 g kg de peso cor-
poral
-1
da
-1
en los ltimos estadios de
ERC, puede mejorar las mediciones de la
funcin renal (excrecin urinaria de alb-
mina, VFG) y est recomendada. (B)
Cuando se administran inhibidores de la
ECA, ARA II o diurticos, controlar la cre-
atinina srica y los niveles de potasio para
detectar el desarrollo de un aumento de la
creatinina e hiperpotasemia. (E)
Se recomienda una vigilancia continua de
la excrecin urinaria de albmina para
evaluar la respuesta al tratamiento y la
progresin de la enfermedad. (E)
Cuando el VFGe es <60 ml min/1,73 m
2
,
evaluar y tratar las posibles complicacio-
nes de la ERC. (E)
Considerar la posibilidad de derivar al
paciente a un mdico con experiencia en
el tratamiento de la enfermedad renal
cuando hay incertidumbre acerca de la
etiologa de la nefropata, problemas
importantes con el tratamiento o enferme-
dad renal avanzada. (B)
El 20-40% de los pacientes diabticos
desarrollan nefropata diabtica, que es la
principal causa de enfermedad renal en fase
terminal (ERFT). Se ha mostrado que la
albuminuria persistente, en el rango de 30-
299 mg/24 horas (microalbuminuria) es la
fase ms temprana de la nefropata diabtica
en la diabetes tipo 1 y un marcador del desa-
rrollo de nefropata en la diabetes tipo 2. La
microalbuminuria tambin es un marcador
bien establecido de aumento del riesgo de
ECV (290,291). Los pacientes cuya microal-
buminuria se transforma en macroalbumi-
nuria (300 mg/24 h) son proclives a pro-
gresar a ERFT (292,293). Pese a ello, se ha
demostrado que varias intervenciones redu-
cen el riesgo y retrasan la progresin de la
enfermedad renal.
En estudios prospectivos aleatorizados
de gran tamao se ha mostrado que el con-
trol intensivo de la diabetes cuyo objetivo sea
alcanzar niveles prximos a la normogluce-
mia retrasa la aparicin de microalbuminuria
y la progresin de microalbuminuria a
macroalbuminuria en pacientes con diabetes
tipo 1 (294,295) y tipo 2 (73,74,78,79). El
UKPDS aport datos muy slidos sobre la
reduccin del desarrollo de nefropata si se
controla la presin arterial (224). Adems,
estudios prospectivos aleatorizados de gran
tamao en pacientes con diabetes tipo 1 han
mostrado que al alcanzar menores niveles de
PAS (<140 mm Hg) con un inhibidor de la
ECA se consigue retrasar la progresin de
microalbuminuria a macroalbuminuria y el
deterioro del VFG en los pacientes con
macroalbuminuria, beneficio que no se
observa con otras clases de antihipertensivos
(296-298). En dos estudios (299,300) se
mostr que en la diabetes tipo 2 con hiper-
tensin y normoalbuminuria, la inhibicin
del SRA retrasa la aparicin de microalbumi-
nuria. En el ltimo de los estudios hubo una
tasa inesperadamente mayor de episodios
cardiovasculares fatales con olmesartn en
pacientes con EC preexistente.
Se ha mostrado que los inhibidores de la
ECA reducen las principales evoluciones de
la ECV (es decir, IM, ictus y muerte) en
pacientes con diabetes (236), lo que apoya
el uso de estos agentes en los pacientes con
microalbuminuria, un factor de riesgo de
ECV. Los ARA II no previenen la microalbu-
minuria en pacientes normotensos con dia-
betes tipo 1 o tipo 2 (301,302); sin embar-
go, se ha mostrado que reducen la tasa de
progresin de microalbuminuria a macroal-
buminuria y la ERFT en los pacientes con
diabetes tipo 2 (303-305). Algunos datos
sugieren que los ARA II aumentan menos el
nivel de potasio que los inhibidores de la
ECA en los pacientes con nefropata
(306,307). Se ha mostrado que las combina-
ciones de frmacos que bloquean el sistema
renina-angiotensina-aldosterona (p. ej., un
inhibidor de la ECA ms un ARA II, un
antagonista de los mineralocorticoides o un
inhibidor directo de la renina) disminuyen
todava ms la albuminuria (308-311). Pese
a ello, todava no se han evaluado en ensa-
yos clnicos los efectos a largo plazo de estas
1 Dao renal* con VFG normal o aumentado 90
2 Dao renal* con VFG levemente disminuido 60-89
3 VFG moderadamente disminuido 30-59
4 VFG profundamente disminuido 15-29
5 Insuficiencia renal <15 o dilisis
* El dao renal se define como anomalas en los estudios patolgicos, de orina, de sangre o por imgenes.
Adaptado de ref. 317.
25
combinaciones sobre la evolucin renal o
cardiovascular, y se asocian con un mayor
riesgo de hiperpotasemia.
Otros frmacos como los diurticos, los
calcioantagonistas y los bloqueadores se
deben administrar como tratamiento adicio-
nal para disminuir todava ms la presin
arterial en pacientes que ya reciben inhibi-
dores de la ECA o ARA II (241), o como tra-
tamiento alternativo en los raros casos en
que el paciente no tolera los inhibidores de
la ECA o los ARA II.
Estudios en pacientes con diferentes gra-
dos de nefropata han mostrado que la res-
triccin de protenas en la dieta contribuye a
demorar la progresin de la albuminuria, el
deterioro del VFG y la incidencia de ERFT
(312-315). Esta restriccin en la dieta debe
considerarse particularmente en los pacien-
tes cuya nefropata parece progresar a pesar
del control ptimo de la glucosa y de la PA,
y de utilizar un inhibidor de la ECA, un ARA
II o ambos (315).
Evaluacin de la albuminuria y la funcin
renal. Las pruebas de deteccin de microal-
buminuria se pueden realizar mediante la
determinacin de la relacin albmina-crea-
tinina en una muestra nica tomada al azar;
las recolecciones en 24 horas o minutadas
son ms trabajosas y aportan poco al pro-
nstico o la exactitud (316,317). La deter-
minacin de albmina en una muestra
nica, ya sea mediante inmunoensayo o uti-
lizando una tira reactiva especfica para
microalbmina, sin determinar simultnea-
mente la creatinina en orina, es algo ms
barata pero puede generar falsos negativos y
falsos positivos debido a la variacin de la
concentracin en orina, segn el nivel de
hidratacin y otros factores.
En la Tabla 12 se definen las alteraciones
en la excrecin de albmina. Debido a la
variabilidad en la excrecin urinaria de alb-
mina (EUA), para considerar que un pacien-
te supera uno de estos puntos de corte diag-
nstico, dos de las tres muestras recogidas
durante un periodo de tres a seis meses
deben ser anormales. Los niveles de EUA
pueden ser superiores a los valores basales si
se ha practicado ejercicio durante las 24
horas anteriores o se presenta infeccin, fie-
bre, ICC o hiperglucemia o hipertensin
acentuadas.
Para clasificar la ERC se puede utilizar la
informacin sobre una EUA anormal junto
con el nivel de VFG. La clasificacin de la
Fundacin nacional estadounidense del
rin (National Kidney Foundation) (Tabla
13) se basa en los niveles de VFG y, por lo
tanto, difiere de otros sistemas en que la cla-
sificacin se basa en la EUA (318). Algunos
estudios han encontrado que, en un porcen-
taje importante de adultos con diabetes, el
VFG disminuye aunque no aumente la EUA
(319). Por lo tanto, en todos los adultos dia-
bticos, independientemente del grado de
EUA, se debe determinar la creatininemia al
menos una vez por ao.
Se debe determinar la creatinina srica
para estimar el VFG y clasificar el nivel de
ERC, si es que la hay. El VFGe suele ser
comunicado en conjunto por los laboratorios,
o se lo puede estimar utilizando frmulas
como la ecuacin del estudio sobre
Enfermedad renal y modificacin de la dieta
(Modification of Diet and Renal Disease,
MDRD) (320). Comunicaciones recientes
han indicado que el MDRD es ms preciso
que la ecuacin de Cockcroft-Gault para diag-
nosticar y clasificar la ERC en pacientes con
diabetes (321). En http://www.nkdep. nih.gov
se pueden encontrar calculadores de VFG.
La funcin de las evaluaciones cuantita-
tivas anuales continuas de la excrecin de
albmina despus del diagnstico de micro-
albuminuria y de instituido el tratamiento
con un inhibidor de la ECA o un ARA II no
est clara. La vigilancia continua permite
evaluar tanto la respuesta al tratamiento
como la progresin de la enfermedad.
Algunos sugieren que si se consigue reducir
la albuminuria anormal (>30 mg/g) a niveles
normales o prximos a ellos, es posible
mejorar el pronstico renal y cardiovascular,
pero esta propuesta no ha sido evaluada for-
malmente en ningn estudio prospectivo.
Las complicaciones de la enfermedad
renal se encuentran en correlacin con el
nivel de la funcin renal. Cuando el VFGe es
<60 ml/min/1,73 m
2
, se indica realizar prue-
bas para detectar complicaciones de ERC
(Tabla 14). Se recomienda la vacunacin
temprana contra la hepatitis B en pacientes
proclives a sufrir progresin a enfermedad
renal en fase terminal.
Se debe considerar la posibilidad de deri-
var al paciente a un mdico con experiencia
Tabla 12Definiciones de anomalas en la
excrecin de albmina
en el tratamiento de la enfermedad renal
cuando hay incertidumbre acerca de la etio-
loga de la nefropata (proteinuria marcada,
sedimento urinario activo, ausencia de reti-
nopata, rpido deterioro del VFG, hiperten-
sin resistente). Otros cuadros que indican
la necesidad de una derivacin son proble-
mas importantes con el tratamiento (ane-
mia, hiperparatiroidismo secundario, enfer-
medad metablica sea o alteracin de los
electrolitos), o enfermedad renal avanzada.
El umbral para la derivacin puede variar
segn la frecuencia con la cual un profesio-
nal atiende a pacientes diabticos con enfer-
medad renal significativa. Se ha observado
que cuando se desarrolla ERC en estadio 4,
la interconsulta con un nefrlogo disminuye
los costes, mejora la calidad de la atencin y
retrasa el momento en que los pacientes
requerirn dilisis (322). Pese a ello, los pro-
fesionales de otras especialidades no deben
dejar de educar a sus pacientes acerca de la
naturaleza progresiva de la enfermedad renal
diabtica; sobre las ventajas de un trata-
miento intensivo de la presin arterial, la
glucemia y la hiperlipidemia para la preser-
vacin de los riones; y de la posible necesi-
dad de un tratamiento de reemplazo renal.
C. Pruebas de deteccin de retinopata
y tratamiento
Recomendaciones
sin de la retinopata se debe optimizar el
control de la glucemia. (A)
control de la presin arterial. (A)
Pruebas de deteccin
Los adultos y nios de 10 aos o ms con
diabetes tipo 1 deben ser examinados de la
vista en forma dilatada y exhaustiva por
un oftalmlogo o un optometrista dentro
de los cinco aos del comienzo de la dia-
betes. (B)
Los pacientes con diabetes tipo 2 deben
ser examinados de la vista en forma dila-
tada y exhaustiva por un oftalmlogo o un
optometrista poco despus del diagnsti-
co de diabetes. (B)
Categora
Muestra nica
(g/mg de creatinina)
Normal <30
Microalbuminuria 30-299
Macroalbuminuria (clnica) 300
Tabla 13Estadios de CAD
Descripcin
VFG (ml/min por 1,73 m
2
de rea de superficie corporal)
Estadio
En los pacientes con diabetes tipos 1 y 2,
los exmenes de la vista posteriores por
parte de un oftalmlogo o un optometris-
ta deben repetirse anualmente. Si el resul-
tado del primer o el segundo examen es
normal, los siguientes pueden ser menos
frecuentes (cada 2-3 aos). Pueden reque-
rirse exmenes ms frecuentes en caso de
progresin de la retinopata. (B)
Las fotografas de fondo de ojo de alta cali-
dad pueden detectar la mayora de las reti-
nopatas diabticas clnicamente significa-
tivas. Un oftalmlogo capacitado debe ser
el encargado de interpretar las imgenes.
La fotografa de retina puede servir como
herramienta de deteccin para la retinopa-
ta, pero no sustituye un examen ocular
exhaustivo, el cual debe realizarse al
menos inicialmente y con intervalos regu-
lares a partir de entonces, segn lo reco-
mendado por un profesional oftalmlogo.
(E)
En el caso de mujeres con diabetes pree-
xistente que planifican quedar embaraza-
das o ya lo estn, se debe realizar un exa-
men exhaustivo de la vista y ofrecer ase-
soramiento sobre el riesgo de desarrollo o
progresin de retinopata diabtica. El
examen de la vista debe hacerse en el pri-
mer trimestre y continuar con un segui-
miento atento durante el embarazo y el
ao posterior al parto. (B)
Tratamiento
Los pacientes con cualquier grado de
edema macular, RDNP grave, o cual-
quier grado de RDP deben ser derivados
con urgencia a un oftalmlogo con cono-
cimientos y experiencia en el control y
tratamiento de la retinopata diabtica.
(A)
La fotocoagulacin con lser se indica
para reducir el riesgo de prdida de la
visin en pacientes con RDP de alto ries-
go, edema macular clnicamente significa-
tivo y en los casos de RDNP grave. (A)
La presencia de retinopata no es una con-
traindicacin para el tratamiento con aspi-
rina como proteccin cardiaca, ya que este
tratamiento no aumenta el riesgo de
hemorragia retiniana. (A)
La retinopata diabtica es una complica-
cin vascular muy especfica de la diabetes
tipos 1 y 2, y su prevalencia est muy relacio-
nada con la duracin de la diabetes. Se estima
que es la causa ms frecuente de nuevos casos
de ceguera en las personas de 20-74 aos. El
glaucoma, las cataratas y otras alteraciones
oculares se presentan antes y con mayor fre-
cuencia en los enfermos con diabetes.
Adems de la duracin de la diabetes,
otros factores que aumentan el riesgo de
retinopata o se asocian con l son hiper-
glucemia crnica (323), nefropata (324) e
hipertensin (325). Grandes estudios pros-
pectivos aleatorizados han mostrado que el
control intensivo de la diabetes con el obje-
tivo de alcanzar niveles de glucosa prxi-
mos a la normoglucemia evita o retrasa la
aparicin de la retinopata diabtica
(61,73,74,80). Se ha mostrado que la
reduccin de la PA disminuye la progresin
de la retinopata (224), aunque los objeti-
vos rigurosos (PAS <120 mm Hg) no con-
fieren un beneficio adicional (80). Varias
series de casos y un estudio prospectivo
controlado sugieren que el embarazo puede
agravar la retinopata en mujeres con dia-
betes tipo 1 (326,327); la ciruga de fotoco-
agulacin con lser puede reducir al mni-
mo este riesgo (327).
Uno de los principales motivos para rea-
lizar pruebas de deteccin de retinopata dia-
btica es la eficacia comprobada de la ciruga
de fotocoagulacin con lser para prevenir la
prdida visual. Dos grandes ensayos, el
Estudio de retinopata diabtica (Diabetic
Retinopathy Study, DRS), en pacientes con
RDP, y el Estudio de tratamiento temprano de
la retinopata diabtica (Early Treatment
Diabetic Retinopathy Study, ETDRS), en
pacientes con edema macular, avalan firme-
mente las ventajas teraputicas de la ciruga
de fotocoagulacin con lser. El DRS (328)
mostr que la ciruga de fotocoagulacin
panretiniana reduca el riesgo de prdida
grave de la visin causada por la RDP de un
15,9% en los ojos sin tratar al 6,4% en los
ojos tratados; la proporcin riesgo-beneficio
fue mayor en aquellos con enfermedad basal
(neovascularizacin del disco o hemorragia
vtrea).
El ETDRS (329) estableci que el trata-
miento de fotocoagulacin con ciruga focal
lser en ojos con edema macular es benefi-
cioso, en particular si el edema macular es
clnicamente importante; en el 20% de los
ojos no tratados, el ngulo visual disminuy
a la mitad (p. ej., de 20/50 a 20/100) frente
al 8% de los ojos tratados. El ETDRS tam-
bin verific las ventajas de la fotocoagula-
cin panretiniana para la RDP de alto riesgo
y en los pacientes de edad ms avanzada con
RDNP grave o con RDP que no llega a ser de
alto riesgo.
En ambos ensayos, la ciruga de fotocoa-
gulacin con lser fue beneficiosa y redujo el
riesgo de prdida visual posterior, pero no
revirti la agudeza visual ya perdida. El anti-
cuerpo monoclonal recombinante contra el
factor de crecimiento del endotelio vascular
es un nuevo tratamiento que parece detener
la progresin de edema macular y, de hecho,
puede mejorar la visin en algunos pacientes
(330).
Los efectos preventivos del tratamiento y
el hecho de que los pacientes con RDP o
edema macular pueden ser asintomticos
apoyan con firmeza la realizacin de progra-
mas para detectar la retinopata diabtica.
Como se estima que el desarrollo de retino-
pata no ocurre hasta al menos cinco aos
despus del comienzo de la hiperglucemia,
se debe efectuar un examen visual inicial
dilatado y exhaustivo a pacientes con diabe-
tes tipo 1 dentro de los cinco aos del
comienzo de la diabetes. Los pacientes con
diabetes tipo 2, que generalmente han sufri-
do diabetes sin diagnosticar durante varios
aos y que tienen un riesgo significativo de
retinopata diabtica prevalente para el
momento del diagnstico de diabetes,
requieren un examen visual inicial dilatado y
exhaustivo poco despus del diagnstico.
Estos exmenes deben ser realizados por un
oftalmlogo o un optometrista con conoci-
mientos y experiencia en el diagnstico de
retinopata diabtica, y que sepa cmo tratar
Tabla 14Tratamiento de la ERC en la diabetes
VFG Se recomienda
Todos los Mediciones anuales de creatinina, excrecin urinaria de albmina, potasio
pacientes
45-60 Derivacin a nefrologa si existe la posibilidad de enfermedad renal no
diabtica (duracin de la diabetes tipo 1 <10 aos, proteinuria marcada,
resultados anormales en la ecografa renal, hipertensin resistente, rpido
descenso del VFG o sedimento urinario activo en la ecografa)
Considerar la necesidad de ajustar la dosis de las medicaciones
Controlar el VFGe cada 6 meses
Controlar los electrolitos, el bicarbonato, la hemoglobina, el calcio, el
fsforo y la hormona paratiroidea al menos una vez por ao
Verificar que no haya insuficiencia de vitamina D
Considerar estudios de densidad sea
Derivar para asesoramiento diettico
30-44 Controlar el VFGe cada 3 meses
Controlar electrolitos, bicarbonato, calcio, fsforo, hormona paratiroidea,
hemoglobina, albmina y peso cada 3-6 meses
Considerar la necesidad de ajustar la dosis de las medicaciones
<30 Derivar a un nefrlogo
Adaptado de las pautas de la National Kidney Foundation
(http://www.kidney.org/professionals/KDOQI/guideline_diabetes/).
27
esta enfermedad. En general, en los pacien-
tes con diabetes tipos 1 y 2 se deben repetir
estos exmenes anualmente. Despus de
uno o ms exmenes oculares normales
puede resultar coste-efectivo realizar exme-
nes menos frecuentes (cada 2-3 aos), y en
una poblacin con diabetes tipo 2 bien con-
trolada esencialmente no existi ningn
riesgo de desarrollo de retinopata significa-
tiva con un intervalo de tres aos despus de
un examen normal (331). Pueden requerirse
exmenes ms frecuentes en caso de progre-
sin de la retinopata (332).
La fotografa retiniana con lectura a dis-
tancia por parte de expertos puede ser de
gran utilidad en zonas donde no se cuenta
con profesionales idneos en oftalmologa, y
tambin puede mejorar la eficiencia y dismi-
nuir los costes cuando puede utilizarse la
pericia de los oftalmlogos para exmenes
ms complejos y para administrar un trata-
miento (333). Todava son necesarios los
exmenes en persona cuando las fotografas
son de mala calidad o para el seguimiento
cuando se detectan anomalas. Las fotograf-
as no sustituyen un examen ocular exhausti-
vo, el que debe realizarse al menos inicial-
mente y con intervalos regulares a partir de
entonces, segn lo recomiende un profesio-
nal oftalmlogo. Los resultados de los
exmenes visuales deben documentarse y
transmitirse al mdico que ha realizado la
derivacin.
D. Pruebas de deteccin de neuropata y
tratamiento
Recomendaciones
En todos los pacientes se deben realizar
pruebas de deteccin para la polineuropa-
ta simtrica distal (PSD) en el momento
del diagnstico de diabetes tipo 2 y cinco
aos despus del diagnstico de diabetes
tipo 1, y al menos una vez por ao a par-
tir de entonces, usando pruebas clnicas
sencillas. (B)
Rara vez se necesitan las pruebas electrofi-
siolgicas, excepto cuando las caractersti-
cas clnicas son atpicas. (E)
Las pruebas de deteccin de signos y sn-
tomas de neuropata autonmica cardio-
vascular se deben iniciar en el momento
del diagnstico de diabetes tipo 2 y cinco
aos despus del diagnstico de diabetes
tipo 1. Rara vez se requieren pruebas espe-
ciales, y pueden no afectar el control ni la
evolucin. (E)
Se recomienda administrar medicamentos
para aliviar los sntomas especficos rela-
cionados con la PSD dolorosa y la neuro-
pata autonmica, ya que mejoran la cali-
dad de vida del paciente. (E)
Las neuropatas diabticas son heterog-
neas y sus manifestaciones clnicas son
diversas. Pueden ser focales o difusas. Las
neuropatas ms comunes son la PSD senso-
motora crnica y la neuropata autonmica.
Aunque la PSD se diagnostica por exclusin,
rara vez se necesita una investigacin ms
compleja para excluir otras enfermedades.
Es importante identificar tempranamen-
te y tratar en forma adecuada la neuropata
en los pacientes diabticos por varias razo-
nes: 1) estos pacientes pueden presentar
neuropatas no diabticas tratables; 2) exis-
ten varias opciones teraputicas para la neu-
ropata diabtica sintomtica; 3) hasta el
50% de las PSD pueden ser asintomticas y
existe el riesgo de que en estos pacientes los
pies sean insensibles al dao, y 4) la neuro-
pata autonmica, particularmente la cardio-
vascular, se asocia con una morbilidad sus-
tancial e incluso con mortalidad. No se dis-
pone an de un tratamiento especfico para
el dao del nervio que subyace en esta pato-
loga, salvo el control de la glucemia, que
puede retrasar moderadamente la progresin
(79) pero no revertir la prdida neuronal. Se
dispone de tratamientos sintomticos efica-
ces para algunas manifestaciones de la PSD
(334) y de la neuropata autonmica.
Diagnstico de neuropata
Polineuropata simtrica distal
Los pacientes con diabetes se deben someter
anualmente a las pruebas de deteccin de
PSD mediante exmenes como la sensacin
de pinchazo, la percepcin de vibracin (con
un diapasn de 128 Hz), la sensacin de pre-
sin de un monofilamento de 10 g en la cara
distal plantar de ambos dedos gordos del pie
y las articulaciones metatarsianas, y la eva-
luacin de los reflejos aquilianos. La combi-
nacin de ms de una prueba detecta la PSD
con una sensibilidad >87%. La falta de per-
cepcin del monofilamento de 10 g y una
percepcin disminuida de la vibracin predi-
cen la aparicin de lceras en los pies (335).
Es importante mencionar que, en pacientes
con neuropata, particularmente cuando es
grave, siempre se deben considerar otras
causas aparte de la diabetes, como medica-
ciones neurotxicas, envenenamiento con
metales pesados, abuso de alcohol, deficien-
cia de vitamina B12 (especialmente en per-
sonas que toman metformina durante perio-
dos prolongados) (336), enfermedad renal,
neuropata desmielinizante inflamatoria cr-
nica, neuropatas heredadas y vasculitis
(337).
Neuropata diabtica autonmica (338)
Los sntomas y signos de disfuncin auton-
mica se deben obtener con cuidado al elabo-
rar los antecedentes y realizar el examen fsi-
co. Las principales manifestaciones clnicas
de la neuropata diabtica autonmica son
taquicardia en reposo, intolerancia al ejerci-
cio, hipotensin ortosttica, estreimiento,
gastroparesia, disfuncin erctil, disfuncin
sudomotora, alteracin de la funcin neuro-
vascular y, potencialmente, falla autonmica
en respuesta a la hipoglucemia.
La neuropata autonmica cardiovascu-
lar (NAC), un factor de riesgo de ECV (93),
es la forma ms estudiada y clnicamente
importante de neuropata diabtica auton-
mica. La NAC puede estar indicada por la
taquicardia en reposo (>100 bpm) o la ortos-
tasis (una cada de la PAS >20 mm Hg al
ponerse de pie, sin una respuesta apropiada
de la frecuencia cardiaca); tambin se asocia
con mayores tasas de episodios cardiacos.
Algunas asociaciones han desarrollado reco-
mendaciones para detectar la NAC, pero no
est clara la utilidad de los anlisis comple-
jos ms all de la clasificacin del riesgo
(339).
Las neuropatas gastrointestinales (p. ej.,
enteropata esofgica, gastroparesia, estrei-
miento, diarrea, incontinencia fecal) son fre-
cuentes y pueden afectar cualquier parte del
tubo digestivo. Se debe sospechar que un
individuo presenta gastroparesia si su con-
trol glucmico es errtico o si presenta sn-
tomas gastrointestinales superiores sin otra
causa identificable. Puede evaluarse la fase
slida del vaciado gstrico utilizando
gammagrafa con doble contraste isotpico
si los sntomas lo sugieren, pero los resulta-
dos de las pruebas suelen correlacionarse
mal con los sntomas. El estreimiento es el
sntoma ms comn del tracto gastrointesti-
nal inferior, pero puede alternarse con episo-
dios de diarrea.
La neuropata diabtica autonmica
tambin se asocia con alteraciones del tracto
genitourinario. En varones, la neuropata
diabtica autonmica puede causar disfun-
cin erctil, eyaculacin retrgrada o ambas.
Se debe evaluar la disfuncin de la vejiga en
los diabticos que sufren infecciones recu-
rrentes de las vas urinarias, pielonefritis,
incontinencia o tienen una vejiga palpable.
Tratamientos sintomticos
PSD
El primer paso para tratar a los pacientes con
PSD debe dirigirse a conseguir un control
glucmico estable y ptimo. Aunque no
existen datos procedentes de estudios con-
trolados, varios estudios observacionales
sugieren que los sntomas de neuropata
mejoran no slo optimizando el control de la
glucemia, sino tambin evitando las fluctua-
ciones extremas. Para pacientes con PSD
dolorosa, puede resultar til el tratamiento
farmacolgico de los sntomas; muchos
agentes mostraron eficacia confirmada o
probable en revisiones sistemticas de EAC
(334), y varios de ellos han sido aprobados
por la Administracin de alimentos y frma-
cos (Food and Drug Administration, FDA)
para el tratamiento de la PSD dolorosa.
Neuropata autonmica
Los sntomas de gastroparesia pueden mejo-
rar con modificaciones de la dieta y agentes
procinticos como metoclopramida o eritro-
micina. Para tratar la disfuncin erctil se
pueden administrar inhibidores de la fosfo-
diesterasa tipo 5, prostaglandinas intracor-
preas o intrauretrales, dispositivos al vaco
o prtesis peneanas. En un informe de la
ADA sobre neuropata (335) se describen
intervenciones para otras manifestaciones de
neuropata autonmica. Al igual que con los
tratamientos para la PSD, estos procedi-
mientos no cambian la patologa de base ni
la historia natural del proceso patolgico,
pero pueden tener un efecto positivo sobre
la calidad de vida del paciente.
E. Cuidado de los pies
Recomendaciones
Para todos los pacientes con diabetes,
hacer un reconocimiento exhaustivo
anual de los pies a fin de identificar facto-
res de riesgo predictivos de lceras y
amputaciones. El examen debe incluir
inspeccin, evaluacin de los pulsos peda-
les y pruebas para detectar prdida de la
sensacin protectora (monofilamento de
10 g ms una de las siguientes pruebas:
vibracin con un diapasn de 128 Hz,
sensacin de pinchazo, reflejos aquilianos
o umbral de percepcin de la vibracin).
(B)
Proporcionar educacin general para el
propio cuidado de los pies a todos los
pacientes con diabetes. (B)
Se recomienda un enfoque multidiscipli-
nario para individuos con lceras en los
pies y pies de alto riesgo, sobre todo si tie-
nen antecedentes de lceras o amputa-
cin. (B)
Derivar a los pacientes que fuman, tienen
prdida de la sensibilidad protectora y
anomalas estructurales, o antecedentes
de complicaciones en las extremidades
inferiores, a un especialista en podologa
para establecer un tratamiento preventivo
constante y una vigilancia de por vida. (C)
En las pruebas de deteccin iniciales de
enfermedad arterial perifrica (EAP) se
deben incluir los antecedentes de claudi-
cacin y una evaluacin del pulso de los
pies. Considerar el clculo del ndice tobi-
llo-brazo (ITB), pues muchos pacientes
con EAP son asintomticos. (C)
Los pacientes con claudicacin importan-
te o un ITB positivo deben ser derivados
para una evaluacin vascular ms comple-
ta, y como opciones teraputicas se deben
considerar el ejercicio, el tratamiento far-
macolgico y la ciruga. (C)
La amputacin y la formacin de lceras
en los pies son consecuencias de la neuropa-
ta diabtica o la EAP, y constituyen causas
frecuentes e importantes de morbilidad e
incapacidad en personas con diabetes. La
identificacin y el tratamiento tempranos de
los factores de riesgo pueden evitar o retra-
sar los resultados adversos.
El riesgo de lceras o amputaciones
aumenta en personas con los siguientes fac-
tores de riesgo:
Amputacin previa
Antecedentes de lceras en los pies
Neuropata perifrica
Deformidades en los pies
Enfermedad vascular perifrica
Deterioro visual
Nefropata diabtica (especialmente
pacientes en dilisis)
Mal control de la glucemia
Tabaquismo
Se han publicado muchos estudios que
proponen diversas pruebas que podran ser
tiles para identificar a los pacientes con ries-
go de sufrir ulceracin de los pies, lo que crea
confusin en los profesionales acerca de las
pruebas de deteccin que deben adoptarse en
la prctica clnica. Por este motivo, en 2008
se form un grupo de trabajo de la ADA para
resumir la bibliografa reciente sobre este
tema y recomendar qu deba incluirse en el
examen exhaustivo de los pies para pacientes
adultos con diabetes. Sus recomendaciones
se resumen a continuacin, pero los mdicos
deben consultar el informe del grupo de tra-
bajo (340) para conocer ms detalles y des-
cripciones prcticas sobre el modo de llevar a
cabo los componentes de un examen exhaus-
tivo de los pies.
Al menos una vez por ao, todos los
adultos con diabetes deben someterse a un
examen completo de los pies para identificar
problemas de alto riesgo. Los mdicos deben
averiguar antecedentes de ulceraciones o
amputaciones en los pies, sntomas neurop-
ticos o vasculares perifricos, alteraciones
visuales, consumo de tabaco y prcticas de
atencin de los pies. En una sala bien ilumi-
nada, se debe realizar una inspeccin gene-
ral de la integridad de la piel y de cualquier
deformidad musculoesqueltica. La evalua-
cin vascular debe incluir inspeccin y exa-
men de los pulsos pedales.
El examen neurolgico recomendado
est destinado a identificar la prdida de sen-
sacin protectora (PSP) y no la neuropata
temprana. El examen clnico para identificar
PSP es simple y no requiere equipos costosos.
Cinco pruebas clnicas simples (el uso de un
monofilamento de 10 g, la prueba de vibra-
cin con un diapasn de 128 Hz, la prueba
de sensacin de pinchazo, la evaluacin de
los reflejos aquilianos y el umbral de percep-
cin de la vibracin con un biotensimetro),
convalidadas en estudios clnicos prospecti-
vos de cohorte bien realizados, se consideran
tiles para diagnosticar la PSP en el pie dia-
btico. El grupo de trabajo concuerda en que
los mdicos pueden utilizar cualquiera de las
cinco pruebas mencionadas para identificar
PSP, aunque lo ideal es realizar regularmente
dos de ellas durante el examen de deteccin,
normalmente el monofilamento de 10 g y
una de las otras. Una o ms pruebas anorma-
les sugiere PSP, mientras que al menos dos
pruebas normales (y ninguna anormal) per-
miten descartar PSP. La ltima prueba men-
cionada, la evaluacin de la vibracin con un
biotensimetro o un instrumento similar, se
utiliza ampliamente en los Estados Unidos;
sin embargo, se puede identificar fcilmente
a un paciente con PSP sin emplear ste u otro
equipo costoso.
En las pruebas iniciales para detectar la
EAP se deben incluir los antecedentes de
claudicacin y una evaluacin del pulso de
los pies. Se debe determinar un ITB diagns-
tico a cualquier paciente con sntomas de
EAP. Debido a la alta prevalencia estimada
de EAP en pacientes diabticos y al hecho de
que muchos pacientes con EAP son asinto-
mticos, un informe de consenso de la ADA
sobre EAP (341) sugiri que se realice un ITB
de deteccin a pacientes mayores de 50 aos
y que se lo considere para individuos meno-
res de 50 aos con otros factores de riesgo de
EAP (p. ej., tabaquismo, hipertensin, hiper-
lipidemia o duracin de la diabetes >10
aos). Se debe derivar a los pacientes con sn-
tomas significativos o un ITB positivo para
una evaluacin vascular ms completa, y
considerar opciones teraputicas como ejerci-
cio, tratamiento farmacolgico y ciruga
(341).
A los pacientes diabticos y con factores
de alto riesgo para los pies se los debe infor-
mar sobre ellos y el control adecuado. Los
pacientes con riesgo deben comprender las
implicaciones de la PSP, la importancia del
control diario de los pies y de su cuidado
adecuado, as como de las uas y la piel, y de
elegir el calzado apropiado. Los pacientes
con PSP deben recibir instruccin para utili-
zar otras modalidades sensoriales (palpacin
manual, inspeccin visual) de modo de
detectar en forma temprana cualquier pro-
blema en los pies. Se debe evaluar que hayan
comprendido estas cuestiones y que estn
capacitados para llevar a cabo en forma
correcta la vigilancia y el cuidado de los pies.
Quienes tengan problemas de visin, limita-
ciones fsicas que impidan su movilidad o
problemas cognoscitivos que dificulten su
capacidad para evaluar la condicin de sus
pies y tomar las medidas adecuadas necesita-
rn que otra persona, que puede ser un
miembro de su familia, los ayude en estos
cuidados.
Las personas con neuropata o signos de
aumento de la presin plantar (p. ej., erite-
ma, calentamiento, callos o presin medida)
pueden tratarse adecuadamente con zapatos
bien ajustados o calzado atltico que amorti-
guen los pies y redistribuyan la presin. Los
callos se pueden limpiar con un bistur por
un podlogo u otro profesional sanitario con
experiencia y capacitacin en el cuidado de
los pies. Las personas con deformidades
seas (p. ej., dedos en martillo, extremos
prominentes de los metatarsos o juanetes)
pueden necesitar calzado muy amplio o pro-
Hipoacusia
Apnea obstructiva del sueo
Hgado graso
Baja testosterona en hombres
Enfermedad periodontal
Ciertos cnceres
Fracturas
Deterioro cognoscitivo
29
fundo. Aquellos con deformidades seas
extremas (p. ej., pie de Charcot), para los
cuales no sirven los zapatos teraputicos
comerciales, pueden necesitar calzado hecho
a medida.
El tratamiento de las lceras y de las
heridas puede requerir la asistencia de un
podlogo, un cirujano ortopdico o vascu-
lar, o un especialista en rehabilitacin con
experiencia en tratar a los pacientes con
diabetes.
VII. EVALUACIN DE LOS
CUADROS COMRBIDOS
FRECUENTES
Recomendaciones
Para pacientes con factores de riesgo, sig-
nos o sntomas, considerar la evaluacin y
el tratamiento para cuadros frecuentes aso-
ciados con la diabetes (ver Tabla 15). (B)
Adems de las enfermedades asociadas
que se observan habitualmente, como obesi-
dad, hipertensin y dislipidemia, la diabetes
tambin se asocia con otras enfermedades o
cuadros con mayor frecuencia que en las
personas sin diabetes de edad similar. A con-
tinuacin, se describen algunas de las enfer-
medades asociadas ms frecuentes, y se
puede consultar una lista en la Tabla 15.
Hipoacusia
La hipoacusia, tanto de alta frecuencia
como de baja y media, es ms habitual en
personas con diabetes, tal vez debido a la
neuropata, a la enfermedad vascular o a
ambas. En un anlisis del NHANES, se
observ que la hipoacusia tena una inci-
dencia dos veces mayor en personas con
diabetes que en aquellas sin la enfermedad,
despus de ajustar para edad y otros facto-
res de riesgo de hipoacusia (342). Despus
de controlar para edad, raza y otros factores
demogrficos, la hipoacusia de alta frecuen-
cia en pacientes diabticos se asoci signifi-
cativamente con antecedentes de ECV y
con neuropata perifrica, mientras que la
de media y baja frecuencia se asoci con
bajo colesterol HDL y con una salud defi-
ciente comunicada (343).
Apnea obstructiva del sueo
Las tasas ajustadas para la edad de apnea
obstructiva del sueo, un factor de riesgo de
ECV, son significativamente ms altas (de 4
a 10 veces) con obesidad, en especial cen-
tral, tanto en hombres como en mujeres
(344). La prevalencia en poblaciones genera-
les con diabetes tipo 2 puede alcanzar el 23%
(345), y en los participantes obesos incorpo-
rados al ensayo Look AHEAD super el 80%
(346). El tratamiento de la apnea del sueo
mejora significativamente la calidad de vida
y el control de la PA. Los datos sobre un
efecto del tratamiento sobre el control de la
glucemia son contradictorios (347).
Hgado graso
Una elevacin inexplicable de las concentra-
ciones de transaminasas hepticas se asocian
significativamente con mayor IMC, circunfe-
rencia de cintura, triglicridos e insulina en
ayunas, y con menor colesterol HDL. La dia-
betes tipo 2 y la hipertensin se asocian en
forma independiente con elevaciones de las
transaminasas en mujeres (348). En un an-
lisis prospectivo, la diabetes se asoci signi-
ficativamente con nueva enfermedad hepti-
ca crnica no alcohlica y con carcinoma
hepatocelular (349). Las intervenciones que
mejoran las alteraciones metablicas en
pacientes con diabetes (adelgazamiento,
control de la glucemia, tratamiento con
agentes especficos para la hiperglucemia o
la dislipidemia) tambin son beneficiosas
para el hgado graso (350).
Baja testosterona en hombres
Los niveles medios de testosterona son ms
bajos en hombres con diabetes que en aque-
llos de edad similar sin la enfermedad, pero
la obesidad es un factor distorsionante
importante (351). El tratamiento en hom-
bres asintomticos es un tema polmico. Los
datos acerca de los efectos del reemplazo de
testosterona sobre la evolucin son contra-
dictorios, y las recomendaciones recientes
no avalan las pruebas de deteccin y el tra-
tamiento para hombres sin sntomas (352).
Enfermedad periodontal
La enfermedad periodontal es ms grave,
pero no necesariamente ms prevalente, en
pacientes con diabetes que en aquellos que
no sufren esta enfermedad (353). Nume-
rosos estudios han sugerido asociaciones
con mal control de la glucemia, nefropata y
ECV, pero la mayora de los estudios presen-
tan alta distorsin. Para pacientes con diabe-
tes se indica una evaluacin exhaustiva y el
tratamiento de la enfermedad identificada,
pero los datos que vinculan el tratamiento de
la enfermedad periodontal a un mejor con-
trol de la glucemia son contradictorios. Un
metanlisis comunic una mejora significa-
tiva del 0,47% en la A1C, pero observ
diversos problemas con la calidad de los
estudios publicados incluidos en el anlisis
(354). Varios EAC de alta calidad no han
mostrado un efecto significativo (355).
Cncer
La diabetes (posiblemente slo la tipo 2) se
asocia con un mayor riesgo de cncer de
hgado, de pncreas, de endometrio,
de colon/recto, de mama y de vejiga (356).
La asociacin puede deberse a factores de
riesgo compartidos entre la diabetes tipo 2 y
el cncer (obesidad, edad, falta de actividad
fsica), pero su causa tambin puede ser la
hiperinsulinemia o la hiperglucemia (356a).
Se debe alentar a los pacientes con diabetes
para que se realicen los estudios de detec-
cin de cncer recomendados segn la edad,
para que disminuyan sus factores de riesgo
de cncer modificables (obesidad, tabaquis-
mo, falta de actividad fsica).
Fracturas
El riesgo de fractura de cadera emparejado
para la edad aumenta significativamente
tanto en la diabetes tipo 1 (RR resumido:
6,3) como en la tipo 2 (RR resumido: 1,7) en
ambos sexos (357). La diabetes tipo 1 se aso-
cia con osteoporosis, pero en la diabetes tipo
2 se observa un mayor riesgo de fractura de
cadera pese a la mayor densidad mineral
sea (DMO) (358). Un estudio mostr que
las fracturas vertebrales prevalentes eran sig-
nificativamente ms frecuentes en hombres
y mujeres con diabetes tipo 2, pero que no se
asociaban con la DMO (359). En tres gran-
des estudios observacionales de adultos
mayores, la puntuacin T de DMO del cue-
llo femoral y el Algoritmo de riesgo de frac-
turas de la Organizacin Mundial de la Salud
(Fracture Risk Algorithm, FRAX) se asocia-
ron con fracturas de cadera y de otros hue-
sos distintos de la columna, aunque el riesgo
de fractura fue ms alto en los participantes
diabticos que en aquellos sin diabetes para
determinada puntuacin T y edad o para
una puntuacin de riesgo FRAX dada (360).
Es apropiado evaluar los antecedentes de
fracturas y los factores de riesgo en pacientes
mayores con diabetes, y recomendar estu-
dios de DMO si corresponde segn la edad y
el sexo del paciente. Para los pacientes con
riesgo, es razonable considerar estrategias de
prevencin convencionales primarias o
secundarias (disminuir los factores de riesgo
de cadas, asegurar un consumo adecuado de
calcio y de vitamina D, y evitar las medica-
ciones que disminuyen la DMO como los
glucocorticoides), y farmacoterapia para los
pacientes de alto riesgo. Para pacientes con
diabetes tipo 2 con factores de riesgo de frac-
tura, se justifica evitar las TZD.
Deterioro cognoscitivo
La diabetes se asocia con un riesgo significa-
tivamente mayor de deterioro cognoscitivo,
una tasa ms elevada de este trastorno y un
mayor riesgo de demencia (361,362). En un
estudio prospectivo a 15 aos de personas
mayores de 60 aos que residen en la comu-
nidad, la presencia de diabetes en la incor-
poracin aument significativamente la inci-
Tabla 15Enfermedades asociadas frecuentes
para las cuales un mayor riesgo se asocia con
diabetes
dencia de demencia por cualquier causa
ajustada para edad y sexo, mal de Alzheimer
y demencia vascular, en comparacin con las
tasas de personas con tolerancia normal a la
glucosa (363). En un subestudio del
ACCORD, no se observaron diferencias en
las evoluciones cognoscitivas entre control
intensivo y convencional de la glucemia,
aunque hubo una disminucin significativa-
mente menor en el volumen total del cerebro
segn la resonancia magntica en los partici-
pantes de la rama intensiva (364). Los efec-
tos de la hiperglucemia y la insulina sobre el
cerebro son temas de gran inters en las
investigaciones.
VIII. TRATAMIENTO DE LA
DIABETES EN POBLACIONES
ESPECFICAS
A. Nios y adolescentes
1. Diabetes tipo 1
Tres cuartas partes de los casos de diabetes
tipo 1 se diagnostican en personas <18 aos.
Se deben considerar los aspectos especficos
del control y el tratamiento de nios y ado-
lescentes con diabetes tipo 1. Los nios dia-
bticos se diferencian de los adultos en
muchos aspectos, como los cambios en la
sensibilidad a la insulina segn la madurez
sexual y el desarrollo fsico, la capacidad de
controlar ellos mismos la diabetes, la super-
visin en guarderas y escuelas, y la vulnera-
bilidad neurolgica a la hipoglucemia y a la
CAD. Para desarrollar y establecer un siste-
ma ptimo de control de la diabetes se deben
tener en cuenta aspectos esenciales como la
dinmica familiar, las fases del desarrollo y
las diferencias fisiolgicas relacionadas con
la madurez sexual. Aunque es poco probable
que las recomendaciones para nios y ado-
lescentes se basen en datos procedentes de
ensayos clnicos, el informe de la ADA sobre
la atencin de nios y adolescentes con dia-
betes tipo 1 resume la opinin de los exper-
tos y revisa los datos experimentales ms
relevantes (365).
De manera ideal, la asistencia mdica de
nios y adolescentes con diabetes tipo 1
debe realizarla un equipo multidisciplinario
de especialistas con experiencia en tratar a
nios con diabetes peditrica. Al menos, la
educacin de nios y familiares la deben
impartir profesionales sanitarios con expe-
riencia en la diabetes de la infancia y que
sean conscientes de las problemticas en este
grupo etario. En el momento del diagnstico
inicial, es esencial que se ofrezca educacin
de manera oportuna con el objeto de que el
equilibrio entre la supervisin prestada por
un adulto y el autocontrol por parte del nio
se defina y evolucione de acuerdo con la
madurez fsica, psicolgica y emocional.
Personas con experiencia en las necesidades
nutritivas y de conducta del nio en creci-
miento y de su familia deben proporcionar
TMD y apoyo psicolgico en el momento del
diagnstico y regularmente a partir de
entonces.
a. Control de la glucemia
Recomendaciones
Cuando se fijan objetivos glucmicos en
nios y adolescentes con diabetes tipo 1 se
debe tener en cuenta la edad. (E)
Mientras que los estndares actuales de
control de la diabetes reflejan la necesidad
de mantener el control de la glucemia tan
prximo a la normalidad como sea posible
siempre que sea seguro, con los nios de
corta edad se debe tener especial considera-
cin de los riesgos especficos que conlleva
la hipoglucemia. Los objetivos de glucemia
deben cambiarse teniendo en cuenta el
hecho de que la mayora de los nios <6 o
7 aos presentan una forma de incons-
ciencia hipoglucmica. Esto incluye la
vaguedad de los sntomas y una incapaci-
dad relativa para reconocer y responder a
los sntomas hipoglucmicos, lo que les
genera mayor riesgo de hipoglucemia grave
y sus secuelas. Adems, a diferencia de los
adultos, los nios menores de 5 aos pue-
den correr el riesgo de un deterioro cog-
noscitivo permanente despus de sufrir epi-
sodios de hipoglucemia grave (366-368).
Asimismo, los resultados del DCCT mos-
traron que los niveles de glucemia prxi-
mos a la normalidad eran ms difciles de
alcanzar en adolescentes que en adultos.
Sin embargo, la mayor frecuencia con que
se administran los regmenes en bolo basa-
les y de bombas de insulina a los jvenes,
desde la lactancia hasta la adolescencia, se
ha asociado con una mayor cantidad de
nios que alcanzan los objetivos de la ADA
para la glucosa en sangre (369,370) en
aquellas familias donde tanto los padres
como el nio diabtico participan en con-
junto de las tareas relacionadas con la dia-
betes. Adems, estudios recientes que com-
probaron secuelas neurocognoscitivas de la
hipoglucemia en los nios proporcionan
otra motivacin importante para alcanzar
los objetivos glucmicos (371,372).
Al seleccionar los objetivos de glucemia
se deben sopesar los beneficios a largo plazo
para la salud de reducir la A1C frente a los
riesgos que genera la hipoglucemia y las car-
gas madurativas de los regmenes intensivos
en nios y adolescentes. En la Tabla 16 se
presentan los objetivos especficos de gluce-
mia y de A1C segn la edad.
b. Pruebas de deteccin y control de
las complicaciones crnicas en nios y
adolescentes con diabetes tipo 1
i. Nefropata
Recomendaciones
Se deben considerar pruebas anuales de
deteccin de microalbuminuria, con una
muestra nica de orina tomada al azar
para determinar la proporcin microalb-
mina-creatinina (PMA), cuando el nio
cumple 10 aos de edad y ha sido diabti-
co durante cinco aos. (B)
Se debe administrar un inhibidor de la
ECA y ajustar la dosis hasta que se nor-
malice la excrecin de albmina cuando la
PMA elevada se confirma en dos muestras
adicionales de distintos das. (E)
ii. Hipertensin
Recomendaciones
El tratamiento inicial de la PA normal-
alta (PAS o PAD persistentemente por
encima del percentil 90 que correspon-
de por edad, sexo y altura) debe incluir
intervencin diettica y ejercicio, dirigi-
dos a controlar el peso y aumentar la
actividad fsica, cuando sea necesario. Si
no se consigue controlar la presin arte-
rial despus de 3-6 meses de intervenir
sobre los hbitos de vida, se debe consi-
derar el tratamiento farmacolgico. (E)
El tratamiento farmacolgico de la hiper-
tensin (PAS o PAD persistentemente por
encima del percentil 95 que corresponde
por edad, sexo y altura, o persistentemen-
te >130/80 mm Hg, si el 95% supera este
valor) se debe considerar tan pronto como
se confirme el diagnstico. (E)
Para el tratamiento inicial de la hiperten-
sin se deben considerar los inhibidores
de la ECA y seguir el asesoramiento repro-
ductivo apropiado debido a sus posibles
efectos teratgenos. (E)
El objetivo del tratamiento es una presin
arterial persistentemente <130/80 mm Hg
o por debajo del percentil 90 que corres-
ponde por edad, sexo y altura, lo que sea
ms bajo. (E)
Es importante que las mediciones de
presin arterial se determinen correctamen-
te, con un manguito de tamao apropiado y
con el nio sentado y relajado. La hiperten-
sin se debe confirmar en al menos tres
das diferentes. Los niveles normales de PA
segn edad, sexo y altura y los mtodos
adecuados para realizar las determinacio-
nes estn disponibles en ingls en
www.nhlbi.nih.gov/health/prof/heart/hbp/
hbp_ped.pdf.
iii. Dislipidemia
Recomendaciones
Pruebas de deteccin
Se debe determinar el perfil lipdico en
ayunas de todos los nios >2 aos de
edad poco despus de diagnosticada la
diabetes (una vez establecido el control
de la glucemia) si existen antecedentes
familiares de hipercolesterolemia o de un
episodio cardiovascular antes de los 55
aos, o si se desconocen los antecedentes
familiares. Si estos ltimos no existen, las
primeras pruebas para deteccin de alte-
raciones de los lpidos se deben conside-
rar en la pubertad (10 aos). Se debe
31
realizar un perfil lipdico en ayunas poco
despus del diagnstico de diabetes (des-
pus de establecido el control de la glu-
cemia) de todos los nios con diabetes
diagnosticada en la pubertad o despus
de ella. (E)
Si los niveles de lpidos son anormales, es
razonable realizar un control anual en
ambos grupos de edad. Si los valores de
colesterol LDL estn dentro de los niveles
de riesgo aceptados (<100 mg/dl [2,6
mmol/l]), es razonable repetir las determi-
naciones cada cinco aos. (E)
Tratamiento
El tratamiento inicial puede consistir en la
optimizacin del control de la glucosa y
del TMD utilizando una dieta Paso 2 de la
AHA dirigida a disminuir la cantidad de
grasa saturada en la dieta. (E)
A partir de los 10 aos de edad, es razo-
nable aadir una estatina en pacientes
que, despus del TMD y las modificacio-
nes en los hbitos de vida, tienen un coles-
terol LDL >160 mg/dl (4,1 mmol/l) o >130
mg/dl (3,4 mmol/l) con uno o ms facto-
res de riesgo de ECV. (E)
El objetivo del tratamiento es un valor de
LDL <100 mg/dl (2,6 mmol/l). (E)
Las personas diagnosticadas con diabe-
tes tipo 1 durante la infancia tienen un alto
riesgo de ECV subclnica (373-375) y clni-
ca (376) temprana. Si bien se carece de
datos de estudios de intervencin, la AHA
clasifica a los nios con diabetes tipo 1 den-
tro del segmento de riesgo cardiovascular
ms alto, y recomienda cambios en los
hbitos de vida y tratamiento farmacolgi-
co para aquellos con niveles elevados de
colesterol LDL (377,378). El tratamiento
inicial debe ser una dieta Paso 2 de la AHA,
que limita las grasas saturadas al 7% de las
caloras totales y el colesterol de la dieta a
200 mg/da. Los datos de ensayos clnicos
aleatorizados en nios de apenas 7 meses
de vida indican que esta dieta es inocua y
no interfiere con el crecimiento y el desa-
rrollo normales (379,380).
No se ha establecido la seguridad a
largo plazo ni la eficacia en la evolucin
cardiovascular del tratamiento con estati-
nas en los nios. Pese a ello, estudios
recientes han mostrado una seguridad a
corto plazo equivalente a la observada en
los adultos, como tambin eficacia para
bajar los niveles de colesterol LDL, mejorar
la funcin endotelial y generar regresin
del engrosamiento de la ntima de la carti-
da (381-383). Ninguna estatina ha sido
aprobada para menores de 10 aos, y en
general no debe administrarse tratamiento
con estos agentes a los nios con diabetes
tipo 1 menores de esta edad. Para las nias
pospberes, la prevencin del embarazo
tiene una enorme importancia ya que las
estatinas son categora X en el embarazo.
Para ms informacin, ver Seccin VIII.B.
Asistencia mdica antes del embarazo.
iv. Retinopata
Recomendaciones
El primer examen oftalmolgico se debe
hacer cuando el nio es 10 aos de edad
y ha sido diabtico durante 3-5 aos. (B)
Despus del primer examen, en general
se recomiendan revisiones anuales de
seguimiento. Se acepta que sean menos
frecuentes si as lo aconseja un profesio-
nal especializado en el cuidado de la
vista. (E)
Aunque es habitual que la retinopata
(como la albuminuria) se produzca al
comienzo de la pubertad y despus de 5-10
aos de sufrir la diabetes (384), se ha
comunicado en nios prepberes y en
nios con diabetes de slo 1-2 aos de evo-
lucin. Los pacientes deben ser derivados a
un profesional especializado en el cuidado
de la vista con experiencia en retinopata
diabtica que comprenda el riesgo que
supone la retinopata en la poblacin
peditrica, y que tenga experiencia en
aconsejar al paciente peditrico y a la fami-
lia acerca de la importancia de establecer lo
antes posible las medidas de prevencin e
intervencin.
v. Enfermedad celaca
Recomendaciones
Poco despus del diagnstico de diabetes
tipo 1 en los nios, se deben considerar
pruebas de deteccin para enfermedad
celaca mediante la medicin
de la transglutaminasa en el tejido o de los
anticuerpos antiendomisiales, junto con la
comprobacin de que los niveles sricos
totales de IgA son normales. (E)
Se deben considerar los estudios en nios
con problemas de crecimiento, mal pro-
greso ponderal, prdida de peso, diarrea,
flatulencia, dolor abdominal o signos de
malabsorcin, o en aquellos con hipoglu-
cemia frecuente inexplicable o deterioro
del control glucmico. (E)
Considerar la derivacin a un gastroente-
rlogo para realizar una evaluacin con
endoscopia y biopsia a fin de confirmar
enfermedad celaca en nios asintomti-
cos con anticuerpos positivos. (E)
Los nios con enfermedad celaca confir-
mada por biopsia deben iniciar una dieta
libre de gluten y realizar una consulta con
un dietista experimentado en el trata-
miento tanto de la diabetes como de la
enfermedad celaca. (B)
Tabla 16Objetivos de glucemia y A1C en plasma para la diabetes tipo 1 por grupos de edad
Objetivo de glucemia, rango (mg/dl)
Valores por edad (aos)
Antes de
las comidas
Al acostarse/
por la noche
Fundamento
A1C
Nios de 1-3 aos 100-180 110-200 <8,5% Vulnerabilidad a la hipoglucemia
y preescolares (0-6) Sensibilidad a la insulina
Consumo diettico y actividad fsica
imprevisibles
Es razonable reducir el objetivo (<8,0%) si se
puede alcanzar sin una hipoglucemia excesiva
Edad escolar (6-12) 90-180 100-180 <8% Vulnerabilidad a la hipoglucemia
Es razonable reducir el objetivo (<7,5%) si se
puede alcanzar sin una hipoglucemia excesiva
Adolescentes y adultos 90-130 90-150 <7,5% Es razonable reducir el objetivo (<7,0%) si se
jvenes (13-19 aos) puede alcanzar sin una hipoglucemia excesiva
Conceptos clave para establecer los objetivos de glucemia:
Los objetivos deben ser individualizados y puede ser razonable reducirlos segn la relacin riesgo-beneficio.
Los objetivos de glucemia se deben modificar en nios con hipoglucemia frecuente o inconsciencia de la hipoglucemia.
La glucemia posprandial debe medirse cuando existe disparidad entre los valores preprandiales de glucemia y los niveles de A1C, y para
contribuir a evaluar la glucemia en pacientes con regmenes basales/en bolo.
La enfermedad celaca es un trastorno
mediado por el sistema inmunolgico que
afecta con mayor frecuencia a pacientes con
diabetes tipo 1 (1-16% frente al 0,3-1% de la
poblacin general) (385,386). Los sntomas
de esta enfermedad son diarrea, prdida de
peso o mal progreso ponderal, problemas
de crecimiento, dolor abdominal, fatiga cr-
nica, desnutricin por malabsorcin, otros
problemas gastrointestinales e hipoglucemia
inexplicable o concentraciones variables de
glucosa en sangre.
Las pruebas para detectar enfermedad
celaca son medicin de los niveles sricos
de la transglutaminasa en el tejido o de los
anticuerpos antiendomisiales, y despus una
biopsia del intestino delgado en nios con
anticuerpos positivos. Un estudio pequeo
que incluy a nios con diabetes tipo 1 y sin
ella sugiri que los nios con anticuerpos
positivos pero con una biopsia negativa eran
clnicamente similares a aquellos con una
biopsia positiva, y que los nios con una biop-
sia negativa se beneficiaban con una dieta
libre de gluten pero se agravaban con una
dieta habitual (387). Como este estudio fue
pequeo y los nios con diabetes tipo 1
siempre deben seguir una dieta cuidadosa,
resulta difcil recomendar que no se confir-
me el diagnstico con una biopsia antes de
indicar una dieta libre de gluten, especial-
mente en nios asintomticos. En nios sin-
tomticos con diabetes tipo 1 y enfermedad
celaca, las dietas libres de gluten disminu-
yen los sntomas y la frecuencia de hipoglu-
cemia (388).
vi. Hipotiroidismo
Recomendaciones
Considerar pruebas de deteccin a los
nios con diabetes tipo 1 para determinar
la peroxidasa tiroidea y los anticuerpos
contra la tiroglobulina poco despus del
diagnstico. (E)
Medir las concentraciones de TSH poco
despus del diagnstico de diabetes tipo 1,
una vez que se ha establecido el control
metablico, resulta razonable. Si son nor-
males, se pueden volver a controlar cada
1-2 aos, en especial si el paciente desa-
rrolla sntomas de disfuncin tiroidea,
tiromegalia o un ritmo de crecimiento
anormal. (E)
La enfermedad tiroidea autoinmune es el
trastorno autoinmune asociado ms frecuen-
temente con la diabetes, y afecta al 17-30%
de los pacientes con diabetes tipo 1 (389).
Alrededor del 25% de los nios con diabetes
tipo 1 tienen autoanticuerpos tiroideos en el
momento del diagnstico de diabetes (390),
y la presencia de estos autoanticuerpos es
predictiva de disfuncin de la tiroides, en
general de hipotiroidismo y con menos fre-
cuencia de hipertiroidismo (391). El hipoti-
roidismo subclnico puede asociarse con un
mayor riesgo de hipoglucemia sintomtica
(392) y con disminucin del crecimiento
lineal (393). El hipertiroidismo altera el
metabolismo de la glucosa, y esto puede cau-
sar un deterioro del control metablico.
c. Autocontrol
No importa cun bueno sea el esquema
mdico: su eficacia siempre est determina-
da por la capacidad de la familia, del indivi-
duo o de ambos para ponerlo en prctica. Un
factor importante para el control ptimo de
la diabetes en la infancia y en la adolescencia
sigue siendo que la familia se involucre en la
enfermedad. Por lo tanto, los profesionales
de la salud que tratan a nios y adolescentes
deben ser capaces de evaluar los factores de
comportamiento, emocionales y psicosocia-
les que interfieren en la aplicacin del trata-
miento, y trabajar con el paciente y con su
familia para resolver los problemas que se
presentan o modificar los objetivos cuando
sea necesario.
d. Escuela y guardera
Dado que el nio pasa gran parte del da en
la escuela, es esencial una comunicacin
estrecha con el personal del colegio o de la
guardera y su cooperacin para conseguir
un tratamiento ptimo de la diabetes, segu-
ridad y mximas oportunidades acadmicas.
Vase una informacin ms completa en la
declaracin de postura de la ADA sobre
atencin de la diabetes en el mbito de las
escuelas y guarderas (394).
e. Transicin de la atencin peditrica
a la adulta
Recomendaciones
A medida que los adolescentes realizan la
transicin a la edad adulta, los profesiona-
les de la salud y las familias deben recono-
cer sus aspectos vulnerables (B) y prepa-
rar al joven en desarrollo, desde mediados
de la adolescencia hasta al menos un ao
antes de la transicin. (E)
Tanto los pediatras como los profesionales
mdicos para adultos deben colaborar
para proporcionar apoyo y material de lec-
tura al adolescente y al joven que ingresa
en la edad adulta. (B)
Durante la infancia y la adolescencia, los
padres y otros adultos mayores se hacen
cada vez ms cargo de la atencin y la super-
visin atenta del tratamiento de la diabetes;
sin embargo, a menudo la transicin de los
profesionales mdicos peditricos a los adul-
tos ocurre en forma muy abrupta cuando el
adolescente ingresa a la siguiente etapa de
desarrollo, denominada edad adulta emer-
gente (395,397), un periodo crtico para las
personas jvenes con diabetes. Durante este
periodo de transiciones importantes de la
vida, los jvenes comienzan a mudarse de
la casa de sus padres y deben volverse com-
pletamente responsables de la atencin de su
diabetes, incluidos muchos aspectos del
autocontrol, las citas con el mdico y el
aspecto econmico de la atencin mdica, ya
que dejan de estar cubiertos por el seguro de
salud de sus padres (396,397). Adems de
los periodos en que no reciben atencin
mdica, ste tambin es un momento en que
se deteriora el control de la glucemia, hay
una mayor incidencia de complicaciones
agudas, se presentan problemas de conducta
psicosociales y emocionales y surgen com-
plicaciones crnicas (396-399).
Si bien los datos cientficos siguen sien-
do limitados, est claro que se debe realizar
una atencin temprana y constante para pla-
nificar de manera exhaustiva y coordinada la
transicin adecuada de todos los jvenes de
la atencin peditrica a la adulta (336,337).
En la declaracin de postura de la ADA
Atencin de la diabetes para adultos emer-
gentes: recomendaciones para la transicin
de los sistemas de atencin de la diabetes
peditricos a adultos (397) se puede encon-
trar un anlisis exhaustivo en ingls con res-
pecto a los desafos que se plantean durante
este periodo, incluidas recomendaciones
especficas.
El Programa nacional estadounidense de
educacin sobre la diabetes (National
Diabetes Education Program, NDEP) cuenta
con material para facilitar el proceso de tran-
sicin (http://ndep.nih.gov/transitions/).
2. Diabetes tipo 2
La incidencia de diabetes tipo 2 est aumen-
tando en los adolescentes, en especial en
ciertas minoras tnicas (28). La distincin
entre diabetes tipos 1 y tipo 2 en los nios
puede ser difcil, ya que la prevalencia de
sobrepeso en los nios contina aumentan-
do y pueden presentarse autoantgenos y
cetosis en una proporcin importante de
pacientes con caractersticas de diabetes tipo
2 (incluidas obesidad y acantosis nigricans).
La distincin cuando se realiza el diagnsti-
co es crtica, ya que los esquemas teraputi-
cos, los mtodos educativos y los consejos
dietticos son muy distintos para uno y otro
tipo de diabetes.
La diabetes tipo 2 tiene una incidencia
significativa de enfermedades asociadas que
ya se encuentran presentes en el momento
del diagnstico (400). Se recomienda medir
la presin arterial, realizar un perfil de lpi-
dos en ayunas, evaluar la microalbuminuria
y efectuar un examen de fondo de ojo en el
momento del diagnstico. A partir de enton-
ces, las recomendaciones de deteccin y tra-
tamiento de hipertensin, dislipidemia,
microalbuminuria y retinopata en jvenes
con diabetes tipo 2 son similares a las de los
que sufren diabetes tipo 1. Otros proble-
mas que puede ser necesario abordar son
enfermedad ovrica poliqustica y las diver-
sas enfermedades asociadas con la obesidad
peditrica, como apnea del sueo, esteatosis
heptica, complicaciones ortopdicas y pro-
blemas psicosociales. Un informe de consen-
33
so de la ADA sobre este tema (30) propor-
ciona recomendaciones para la prevencin,
la deteccin y el tratamiento de la diabetes
tipo 2 y de sus enfermedades asociadas en
las personas jvenes.
3. Sndromes de diabetes monognica
Las formas monognicas de la diabetes (dia-
betes neonatal o diabetes juvenil no insuli-
nodependiente) representan a una pequea
fraccin de los nios con diabetes (<5%),
pero ahora se dispone de estudios genticos
comerciales y esto permite determinar un
verdadero diagnstico gentico cada vez con
ms frecuencia. Es importante diagnosticar
correctamente una de las formas monogni-
cas de la diabetes ya que estos nios pueden
recibir un diagnstico incorrecto de diabetes
tipo 1 o tipo 2, lo que llevara a un rgimen
de tratamiento inadecuado y a demoras en el
diagnstico de otros miembros de la familia.
El diagnstico de diabetes monognica se
debe considerar en los siguientes contextos:
diabetes diagnosticada dentro de los primeros
6 meses de vida; en nios con importantes
antecedentes familiares de diabetes pero sin
las caractersticas clnicas de la diabetes tipo 2
(sin obesidad, grupo tnico de bajo riesgo); en
nios con hiperglucemia leve en ayunas (100-
150 mg/dl [5,5-8,5 mmol]), especialmente si
son jvenes y no son obesos; y en nios con
diabetes pero con autoanticuerpos negativos
sin signos de obesidad o de resistencia a la
insulina. Un documento reciente de consenso
internacional analiza en ms detalle el diag-
nstico y el tratamiento de nios con formas
monognicas de la diabetes (401).
B. Asistencia mdica antes del
embarazo
Recomendaciones
Se debe procurar que los niveles de A1C
sean lo ms cercanos que se pueda a la
normalidad (<7%) antes de intentar la
concepcin. (B)
A partir de la pubertad, el asesoramiento
anterior al embarazo debe incorporarse a
la consulta habitual de la diabetes para
todas las mujeres en edad frtil. (C)
A las mujeres diabticas que planean un
embarazo se las debe evaluar para detectar
retinopata diabtica, nefropata, neuropa-
ta y ECV, y cuando est indicado, tratar-
las. (B)
Antes de la concepcin se deben evaluar
los medicamentos que reciben estas
pacientes, ya que los frmacos habitual-
mente administrados para tratar la diabe-
tes y sus complicaciones pueden estar
contraindicados o no recomendados en el
embarazo, incluidas las estatinas, los inhi-
bidores de la ECA, los ARA II y la mayora
de los tratamientos sin insulina. (E)
Como muchos embarazos no son planifi-
cados, se deben considerar los posibles
riesgos y beneficios de medicaciones con-
traindicadas en el embarazo para todas las
mujeres en edad frtil, y asesorar a estas
pacientes en consecuencia sobre el consu-
mo de estos medicamentos. (E)
Las malformaciones congnitas impor-
tantes siguen siendo la principal causa de
morbimortalidad grave en lactantes cuyas
madres tienen diabetes tipos 1 y 2. Los estu-
dios observacionales indican que el riesgo de
malformaciones aumenta en forma continua
conforme lo hace la glucemia de la madre
durante las primeras 6-8 semanas de gesta-
cin, como determinan las concentraciones
de A1C del primer trimestre. No existe un
valor umbral para la A1C por debajo del cual
el riesgo desaparezca por completo. Sin
embargo, las tasas de malformaciones por
encima de las basales (1-2%), observadas en
embarazadas no diabticas, slo parecen
limitarse a embarazos en los que las concen-
traciones de A1C durante el primer trimestre
se encuentran >1% por encima del rango
normal para embarazadas sin diabetes.
El control de la diabetes durante el
periodo de preconcepcin parece reducir el
riesgo de malformaciones congnitas.
Cinco estudios no aleatorizados han com-
parado las tasas de malformaciones impor-
tantes en nios de mujeres que participa-
ron en programas de control de la diabetes
durante la preconcepcin y de mujeres que
iniciaron un control intensivo de la diabe-
tes cuando ya estaban embarazadas. Los
programas de asistencia antes de la concep-
cin fueron multidisciplinarios y se disea-
ron para ensear a las pacientes las medi-
das de autocontrol de la diabetes con dieta,
tratamiento intensificado con insulina y
ACG. Los objetivos se fijaron para conse-
guir concentraciones de glucosa en sangre
normales, y >80% de las mujeres alcanza-
ron concentraciones de A1C normales
antes de quedar embarazadas. En los cinco
estudios, la incidencia de malformaciones
congnitas importantes en los hijos de las
mujeres que participaron en la asistencia
preconcepcin (rango: 1,0-1,7% de los
nios) fue muy inferior a la de aquellas que
no participaron (rango: 1,4-10,9% de los
nios) (94). Una limitacin de estos estu-
dios es que la participacin en la asistencia
preconcepcin fue una decisin de las
pacientes y no se realiz mediante un pro-
ceso de aleatorizacin. Por lo tanto, es
imposible saber con certeza si la reduccin
en las tasas de malformaciones se debi por
completo al mejor control de la diabetes.
Sin embargo, los datos avalan la idea de
que las malformaciones pueden reducirse o
evitarse mediante el control cuidadoso de
la diabetes antes del embarazo.
Los embarazos planificados favorecen en
gran medida el control de la diabetes antes
de la concepcin. Lamentablemente, casi
dos tercios de los embarazos de las mujeres
diabticas no son planificados, lo que hace
que siga habiendo ms malformaciones en
los hijos de las madres diabticas. Para redu-
cir al mnimo la incidencia de estas terribles
malformaciones, el tratamiento estndar de
todas las mujeres frtiles con diabetes, a par-
tir del comienzo de la pubertad o en el
momento del diagnstico, debe incluir: 1)
educacin sobre el riesgo de malformaciones
asociado con los embarazos no planificados
y con un mal control metablico y 2) uso de
anticonceptivos eficaces en todo momento, a
menos que el control metablico de la
paciente sea bueno y est intentando activa-
mente quedar embarazada.
Las mujeres que planean quedar emba-
razadas deben ser atendidas con frecuencia
por un equipo multidisciplinario experi-
mentado en el control de la diabetes antes
del embarazo y durante su transcurso. Los
objetivos del control preconcepcin son: 1)
integrar a la paciente en el control de la dia-
betes y delegarle responsabilidad en la
tarea; 2) alcanzar los resultados ms bajos
posibles en la prueba de A1C, sin que ello
provoque un aumento de la hipoglucemia;
3) asegurar que las medidas anticoncepti-
vas tengan eficacia hasta que se consiga un
control estable y aceptable de la glucosa, y
4) identificar, evaluar y tratar las complica-
ciones a largo plazo de la diabetes, como
retinopata, nefropata, neuropata, hiper-
tensin y EC (94).
Muchos de los frmacos administrados
habitualmente para tratar la diabetes pueden
estar relativa o absolutamente contraindica-
dos durante el embarazo. Las estatinas son
categora X (contraindicadas para su uso
durante el embarazo), y se las debe suspen-
der antes de la concepcin, al igual que los
inhibidores de la ECA (402). Los ARA II son
categora C (no se puede descartar el riesgo)
en el primer trimestre, pero categora D
(pruebas positivas de riesgo) ms adelante
en el embarazo, y generalmente deben sus-
penderse antes de la concepcin. Como
muchos embarazos no son planificados, los
profesionales que atienden a cualquier
mujer en edad frtil deben considerar los
posibles riesgos y beneficios de medicacio-
nes que estn contraindicadas en el embara-
zo. Las mujeres tratadas con medicaciones
como estatinas o inhibidores de la ECA
necesitan un asesoramiento constante para
la planificacin familiar. De los agentes anti-
diabticos orales, la metformina y la acarbo-
sa estn clasificadas con categora B (sin
datos de riesgo en humanos) y todos los
dems con categora C. Se deben sopesar
cuidadosamente los posibles riesgos y bene-
ficios de los antidiabticos orales en el perio-
do anterior a la concepcin, y comprender
que los datos son insuficientes como para
determinar la seguridad de estos agentes
durante el embarazo.
Para un anlisis ms detallado de la
asistencia mdica antes del embarazo, ver
el informe de consenso de la ADA sobre
diabetes preexistente y embarazo (94), y
tambin el informe de postura (403) sobre
este tema.
C. Adultos mayores
Recomendaciones
Los adultos mayores que son funcionales,
sin deterioro cognoscitivo y con una
expectativa de vida significativa deben
recibir tratamiento antidiabtico con los
objetivos desarrollados para los adultos
ms jvenes. (E)
Los objetivos glucmicos para adultos
mayores que no cumplen los criterios
mencionados pueden ser ms laxos y per-
sonalizados, pero en todos los casos se
debe evitar la hiperglucemia que causa
sntomas o entraa el riesgo de complica-
ciones hiperglucmicas agudas. (E)
En adultos mayores se deben tratar otros
factores de riesgo cardiovascular teniendo
en cuenta el lapso del beneficio y el
paciente en particular. Para casi todos los
adultos mayores se indica el tratamiento
de la hipertensin, y el tratamiento de los
lpidos y la administracin de aspirina
pueden beneficiar a aquellos con una
expectativa de vida que alcanza al menos
el lapso de los ensayos de prevencin pri-
marios o secundarios. (E)
En adultos mayores, las pruebas de detec-
cin de complicaciones diabticas deben
ser personalizadas, pero se debe prestar
una atencin especial a aquellas que
podran inducir un deterioro funcional.
(E)
La diabetes es un problema mdico
importante para la poblacin de mayor edad;
al menos el 20% de los pacientes mayores de
65 aos son diabticos, y se espera que esta
cifra aumente rpidamente en las dcadas
venideras. Las personas mayores con diabe-
tes tienen tasas superiores de muerte prema-
tura, de incapacidad funcional y de otras
entidades, como hipertensin, ictus y EC,
que las que no sufren diabetes. Tambin tie-
nen mayor riesgo de sufrir varios sndromes
frecuentes en la poblacin geritrica, como
la polifarmacia, la depresin, el deterioro
cognoscitivo, la incontinencia urinaria, las
cadas que provocan lesiones y el dolor
persistente.
El anlisis y las pautas siguientes se
basan en las recomendaciones de la Sociedad
americana de geriatra (American Geriatric
Society) para mejorar la atencin de ancia-
nos con diabetes (404). La heterogeneidad
clnica y funcional de estos pacientes com-
plica su atencin. Algunos individuos mayo-
res desarrollaron la diabetes aos antes y
pueden tener complicaciones significativas;
otros, con diagnstico reciente, pueden
haber sufrido la enfermedad durante aos
sin diagnosticar, con las consiguientes com-
plicaciones, o bien pueden tener escasas
complicaciones. Algunos pacientes de edad
avanzada con diabetes estn dbiles y tienen
otros problemas crnicos subyacentes,
enfermedades importantes asociadas relacio-
nadas con la diabetes, o funciones fsicas o
cognoscitivas limitadas. Otros apenas pre-
sentan enfermedades asociadas y son acti-
vos. En esta poblacin, la esperanza de vida
es altamente variable y muchas veces se pro-
longa ms de lo que el mdico cree. Los
mdicos que los atienden deben tener en
cuenta esta heterogeneidad cuando estable-
cen y priorizan los objetivos teraputicos.
Existen unos pocos estudios a largo
plazo en adultos mayores que demuestran
las ventajas de un control intensivo de la
glucemia, la presin arterial y los lpidos. A
los pacientes cuya esperanza de vida permi-
te suponer que vivirn lo suficiente como
para alcanzar los beneficios de un control
intensivo y prolongado de la diabetes y son
activos, poseen una buena funcin cognosci-
tiva y estn dispuestos, se les debe propor-
cionar la educacin y la capacitacin necesa-
rias para hacerlo, y se los debe tratar segn
los objetivos establecidos para los adultos
ms jvenes con diabetes.
Para pacientes con complicaciones de
diabetes avanzada, enfermedades asociadas
que limitan la esperanza de vida o deterioro
cognoscitivo o funcional sustancial es razo-
nable establecer objetivos glucmicos menos
intensivos. Es menos probable que se bene-
ficien con una reduccin del riesgo de com-
plicaciones microvasculares y, en cambio,
son ms proclives a sufrir los efectos adver-
sos graves causados por la hipoglucemia. Sin
embargo, los pacientes con diabetes mal
controlada pueden sufrir complicaciones
agudas de la diabetes, como deshidratacin,
mala cicatrizacin de las heridas y coma
hiperglucmico hiperosmolar. Estas conse-
cuencias se pueden evitar estableciendo
objetivos glucmicos mnimos.
Aunque es importante controlar la
hiperglucemia en los pacientes diabticos
de edad avanzada, se puede conseguir una
mayor reduccin de la morbimortalidad si
se controlan todos los factores de riesgo
cardiovascular y no slo la glucemia. Datos
muy slidos procedentes de ensayos clni-
cos demuestran la importancia de tratar la
hipertensin en las personas mayores
(405,406). Los datos sobre los tratamientos
hipolipemiantes y el uso de aspirina son
menos, pero es probable que las ventajas de
estas intervenciones para la prevencin pri-
maria y secundaria se apliquen a los ancia-
nos cuya expectativa de vida es igual o
superior al lapso observado en los ensayos
clnicos.
Se debe prestar especial atencin en la
prescripcin y el control del tratamiento far-
macolgico para estos pacientes. Metformina
est contraindicada en muchos casos debido
a la insuficiencia renal o a la insuficiencia
cardiaca significativa. Las TZD pueden cau-
sar retencin de lquidos, lo que puede exa-
cerbar o provocar insuficiencia cardiaca.
Estn contraindicadas en pacientes con ICC
(clases III y IV de la New York Association),
y si se las administra debe ser con mucha
cautela en pacientes con grados ms leves de
ICC o en riesgo de esta enfermedad. Las sul-
fonilureas, otros inductores de la secrecin
de insulina, y la insulina pueden causar
hipoglucemia. La administracin de insulina
requiere que los pacientes o las personas que
los cuidan cuenten con buena vista y habili-
dad motora y cognoscitiva. El tratamiento
farmacolgico debera iniciarse con la dosis
ms baja y aumentarla en forma gradual
hasta alcanzar los objetivos o hasta la apari-
cin de efectos secundarios.
Las pruebas de deteccin de complica-
ciones diabticas en adultos mayores tam-
bin deben ser personalizadas. Se debe pres-
tar una atencin especial a las complicacio-
nes que pueden desarrollarse en un lapso
breve o que alteran significativamente la
capacidad funcional, como las visuales y de
las extremidades inferiores.
D. Diabetes relacionada con la fibrosis
qustica (DRFQ)
Recomendaciones
Se deben realizar pruebas anuales de
deteccin de DRFQ con una PTGO a
todos los pacientes >10 aos con fibrosis
qustica que no tienen DRFQ (B). El an-
lisis de A1C no se recomienda como prue-
ba de deteccin para la DRFQ. (B)
En pacientes con fibrosis qustica, el diag-
nstico de DRFQ se puede realizar duran-
te un periodo de salud estable siguiendo
los criterios diagnsticos habituales. (E)
Los pacientes con DRFQ deben ser trata-
dos con insulina para alcanzar los objeti-
vos glucmicos personalizados. (A)
Se recomienda una monitorizacin anual
para detectar complicaciones de la diabe-
tes a partir de los cinco aos del diagns-
tico de DRFQ. (E)
La DRFQ es la enfermedad asociada ms
comn en personas con fibrosis qustica;
afecta a ~20% de los adolescentes y al 40-
50% de los adultos. En esta poblacin, el
diagnstico adicional de diabetes se asocia
con un peor estado nutricional, enfermedad
pulmonar inflamatoria ms grave y mayor
mortalidad por insuficiencia respiratoria. La
deficiencia de insulina relacionada con la
destruccin parcial por fibrosis de la masa
total de islotes es el principal defecto en la
DRFQ. La funcin genticamente determi-
nada de las clulas restantes y la resisten-
cia a la insulina asociada con infeccin e
inflamacin tambin pueden cumplir una
funcin. Nuevos datos alentadores sugieren
que la deteccin temprana y el tratamiento
intensivo con insulina han disminuido la
brecha de mortalidad entre los pacientes con
fibrosis qustica con diabetes y sin ella, y han
eliminado la diferencia de mortalidad entre
los sexos (407).
35
En un informe de postura reciente de la
ADA se pueden consultar las recomendacio-
nes para el tratamiento de la DRFQ (408).
IX. CONTROL DE LA DIABETES
EN CONTEXTOS ESPECFICOS
A. Control de la diabetes en el hospital
Recomendaciones
Siempre que un paciente diabtico ingrese
en un hospital, en la historia clnica se
debe dejar constancia de que es diabtico.
(E)
En todo paciente diabtico se deben pedir
las pruebas para determinar la glucemia, y
los resultados deben estar a disposicin de
todos los miembros del equipo sanitario
que lo atiende. (E)
Glucemia deseada:
Pacientes graves: Se debe comenzar a
administrar insulina para tratar la
hiperglucemia persistente a partir de un
umbral de 180 mg/dl (10 mmol/l).
Una vez que se ha iniciado el tratamien-
to con insulina, se recomienda un rango
de glucosa de 140-180 mg/dl (7,8-10
mmol/l) para la mayora de los pacien-
tes gravemente enfermos. (A)
Para algunos pacientes seleccionados
pueden ser apropiados objetivos ms
estrictos, como 110-140 mg/dl (6,1-7,8
mmol/l), siempre y cuando esto pueda
conseguirse sin una hipoglucemia sig-
nificativa. (C)
Los pacientes gravemente enfermos
requieren un protocolo de insulina
intravenosa que haya demostrado efica-
cia y seguridad para alcanzar el rango
de glucosa deseado sin aumentar el ries-
go de hipoglucemia grave. (E)
Pacientes que no estn graves: No exis-
ten datos claros que indiquen objetivos
especficos de glucemia. Si se adminis-
tra insulina, en general es razonable un
objetivo de glucosa preprandial <140
mg/dl (7,8 mmol/l) con una glucemia al
azar <180 mg/dl (10,0 mmol/l), siempre
que se los pueda alcanzar sin riesgos.
En pacientes estables con un control
glucmico previo riguroso pueden ser
apropiados objetivos ms estrictos. En
aquellos con enfermedades asociadas
graves, pueden ser indicados objetivos
menos estrictos. (E)
La insulina subcutnea programada con
componentes basales, nutricionales y de
correccin es el mtodo de eleccin para
alcanzar y mantener el control de la glu-
cosa en pacientes que no sufren enferme-
dades graves.
Se debe administrar un control de la glu-
cosa a cualquier paciente sin diabetes
identificada que recibe tratamiento asocia-
do con alto riesgo de hiperglucemia,
incluido tratamiento con glucocorticoides
en dosis altas, institucin de alimentacin
enteral o parenteral, u otras medicaciones
como ocretidos o inmunosupresores. (B)
Si se comprueba una hiperglucemia per-
sistente, considerar tratar a estos pacientes
con los mismos objetivos glucmicos que
para aquellos con diabetes comprobada.
(E)
Cada hospital o sistema de hospitales debe
adoptar e implementar un protocolo para
el tratamiento de la hipoglucemia. Se debe
establecer un plan para prevenir y tratar la
hipoglucemia para cada paciente. Los epi-
sodios de hipoglucemia en el hospital se
deben documentar y rastrear en la historia
clnica. (E)
Considerar la determinacin de A1C para
los pacientes diabticos hospitalizados si
no se dispone de los resultados de las
pruebas de los 2-3 meses anteriores. (E)
A los pacientes con hiperglucemia en el
hospital a los que no se les ha diagnostica-
do diabetes, cuando se les da el alta se les
debe proporcionar un plan documentado
para las pruebas de seguimiento y asisten-
cia. (E)
La hiperglucemia en el hospital puede
representar diabetes conocida previamente,
diabetes sin diagnosticar con anterioridad e
hiperglucemia relacionada con el hospital
(glucemia en ayunas 126 mg/dl o una glu-
cosa en sangre al azar 200 mg/dl que ocu-
rre durante la hospitalizacin y vuelve a la
normalidad despus del alta). La hipergluce-
mia en los hospitales ha sido analizada en
forma extensa en una revisin tcnica de la
ADA (409). Un informe de consenso actua-
lizado por la Asociacin americana de endo-
crinlogos clnicos (American Association of
Clinical Endocrinologists, AACE) y la ADA
(410) forma la base para el anlisis y las
recomendaciones de esta seccin.
A menudo, el tratamiento de la hiperglu-
cemia en el hospital se ha considerado de
una importancia secundaria a la del cuadro
que llev a la hospitalizacin (409). Sin
embargo, ahora la bibliografa cientfica
aporta cada vez ms datos a favor de contro-
lar la glucosa en el mbito hospitalario,
como una forma de mejorar las evoluciones
clnicas. La hiperglucemia en el hospital
puede deberse al estrs; a la descompensa-
cin de la diabetes tipo 1 o tipo 2, o a otras
formas de diabetes, o puede ser yatrognica
debido a la retencin de agentes antihiper-
glucmicos o a la administracin de frma-
cos que provocan hiperglucemia, como glu-
cocorticoides o vasopresores.
Hay datos observacionales sustanciales
que vinculan la hiperglucemia en pacientes
hospitalizados (con diabetes o sin ella) a
malas evoluciones. Estudios de cohorte y
algunos de los primeros EAC sugirieron que
el tratamiento intensivo de la hiperglucemia
mejor las evoluciones hospitalarias
(409,411,412). En general, estos estudios
fueron heterogneos en trminos de pobla-
cin de pacientes, objetivos de glucemia y
protocolos de insulina utilizados, provisin
de apoyo nutricional y la proporcin de
pacientes que reciban insulina, lo que limi-
ta la capacidad para realizar comparaciones
significativas entre ellos. Ensayos recientes
en pacientes gravemente enfermos no han
conseguido mostrar una disminucin signi-
ficativa de la mortalidad con un control
intensivo de la glucemia (413,414), o inclu-
so mostraron un mayor riesgo de mortalidad
(415). Ms an, estos EAC recientes han
subrayado el riesgo de hipoglucemia grave
inducido por estas iniciativas (413-418).
El mayor estudio realizado hasta la
fecha, el NICE-SUGAR, un EAC multicn-
trico y multinacional, compar el efecto de
un control glucmico intensivo (objetivo:
81-108 mg/dl, glucemia media alcanzada:
115 mg/dl) con un control glucmico con-
vencional (objetivo: 144-180 mg/dl, gluce-
mia media alcanzada: 144 mg/dl) sobre las
evoluciones de 6104 participantes grave-
mente enfermos, casi todos los cuales reque-
ran asistencia respiratoria mecnica (415).
La mortalidad a 90 das fue significativa-
mente mayor en el grupo intensivo que en el
convencional tanto en pacientes quirrgicos
como mdicos, como tambin la mortalidad
por causas cardiovasculares. La hipogluce-
mia grave tambin fue ms comn en el
grupo tratado en forma intensiva (6,8% fren-
te a 0,5%; P <0,001). Se desconoce la razn
precisa de la mayor mortalidad en el grupo
controlado de forma rigurosa. Los resultados
de este estudio se contradicen de forma mar-
cada con un estudio famoso realizado en
2001 en un nico centro, el que comunic
una disminucin relativa del 42% en la mor-
talidad dentro de una unidad de cuidados
intensivos (UCI) en pacientes quirrgicos
gravemente enfermos, tratados para alcanzar
un objetivo de glucosa de 80-110 mg/dl
(411). Es importante mencionar que en el
NICE-SUGAR, el grupo de control cont
con un control razonablemente bueno de la
glucemia, la que se mantuvo en un valor
medio de 144 mg/dl, slo 29 mg/dl por arri-
ba de los pacientes tratados en forma inten-
siva. En consecuencia, los resultados de este
estudio no refutan la idea de que el control
de la glucemia en la UCI es importante. Pese
a ello, s sugieren fuertemente que quizs no
sea necesario buscar objetivos de glucosa
<140 mg/dl, y que en realidad un objetivo
altamente estricto de <110 mg/dl puede ser
peligroso.
En un metanlisis reciente de 26 ensayos
(n = 13.567), que incluy los datos del
NICE-SUGAR, el riesgo relativo (RR) com-
binado de muerte con tratamiento intensivo
con insulina fue de 0,93, en comparacin
con el tratamiento convencional (IC del
95%: 0,83-1,04) (418). Aproximadamente la
mitad de estos ensayos comunicaron hipo-
glucemia, con un RR combinado del trata-
miento intensivo de 6,0 (IC del 95%: 4,5-
8,0). El mbito especfico de la UCI afect
los resultados: los pacientes en UCI quirr-
gicas parecieron beneficiarse a partir del
tratamiento intensivo con insulina (RR:
0,63, IC del 95%: 0,44-0,91), mientras que
esto no fue as en los hospitalizados en
otras sala de atencin crtica. Se concluy
que, en general, el tratamiento intensivo
con insulina aument el riesgo de hipoglu-
cemia sin brindar un beneficio global sobre
la mortalidad en pacientes graves, aunque
se sugiri un posible beneficio en este sen-
tido para los pacientes hospitalizados en la
UCI quirrgica.
1. Objetivos glucmicos en pacientes
hospitalizados
Definicin de alteraciones de la glucosa en el
mbito hospitalario. La hiperglucemia en el
hospital se ha definido como cualquier glu-
cosa en sangre >140 mg/dl (7,8 mmol/l). En
pacientes hospitalizados, los niveles que
superan significativa y persistentemente este
valor pueden requerir tratamiento. En
pacientes sin diagnosticar, valores de A1C
>6,5% sugieren que el paciente era diabtico
antes de la hospitalizacin (419). La hipo-
glucemia se ha definido como cualquier
nivel de glucosa en sangre <70 mg/dl (3,9
mmol/l). sta es la definicin convencional
en pacientes ambulatorios, y se correlaciona
con el umbral inicial para la liberacin de
hormonas contrarregulatorias. Muchos han
definido la hipoglucemia grave en pacientes
hospitalizados como <40 mg/dl (2,2
mmol/l), pero esto es ms bajo que el nivel
de ~50 mg/dl (2,8 mmol/l), en el cual
comienza el deterioro cognitivo en los indi-
viduos normales (420). Al igual que la
hiperglucemia, en los pacientes hospitaliza-
dos la hipoglucemia tambin se asocia con
evoluciones adversas a corto y a largo plazo.
El reconocimiento y el tratamiento tempra-
nos de la hipoglucemia de leve a moderada
(de 40 a 69 mg/dl [de 2,2 a 3,8 mmol/l])
pueden prevenir el deterioro a un episodio
ms grave con posibles secuelas (410).
Pacientes graves. Sobre la base del peso de
los datos disponibles, para la mayora de los
pacientes con enfermedad crtica en la UCI,
se debe administrar una infusin de insulina
para controlar la hiperglucemia, con un
umbral inicial 180 mg/dl (10,0 mmol/l).
Despus de que se ha iniciado la insulina
intravenosa, se debe mantener el nivel de
glucosa entre 140 y 180 mg/dl (de 7,8 a 10,0
mmol/l). Se pueden conseguir mayores
beneficios en el extremo ms bajo de este
rango. Si bien no se cuenta con datos sli-
dos, para pacientes seleccionados pueden
ser apropiados objetivos algo ms bajos de
glucosa. Sin embargo, no se recomiendan
objetivos <110 mg/dl (6,1 mmol/l). Se reco-
miendan fuertemente los protocolos de infu-
sin de insulina con eficacia y seguridad
comprobadas, los que generan tasas ms
bajas de hipoglucemia (410).
Pacientes sin enfermedad grave. Sin datos
prospectivos de EAC para informar sobre
objetivos glucmicos especficos en pacien-
tes sin enfermedad grave, las recomendacio-
nes se basan en la experiencia y el criterio
clnicos. Para la mayora de los pacientes sin
enfermedad grave tratados con insulina, en
general el objetivo de glucosa preprandial
debe ser <140 mg/dl (7,8 mmol/l) con nive-
les de glucemia al azar <180 mg/dl (10,0
mmol/l), siempre que estos objetivos se pue-
dan alcanzar sin riesgos. Para evitar la hipo-
glucemia, es necesario volver a evaluar el
rgimen de insulina si los niveles de glucosa
caen por debajo de los 100 mg/dl (5,6
mmol/l). Se debe modificar el rgimen cuan-
do los valores de glucosa son <70 mg/dl (3,9
mmol/l), a menos que el episodio se expli-
que fcilmente por otros factores (como una
comida omitida). Algunos datos indican que
una atencin sistemtica a la hiperglucemia
en la sala de urgencias permite conseguir un
mejor control de la glucemia en el hospital
para los pacientes que despus sern hospi-
talizados (421).
En el mbito extrahospitalario, algunos
pacientes con antecedentes de un control
glucmico riguroso y exitoso y que se
encuentran clnicamente estables pueden
mantenerse con un rango de glucosa por
debajo de los puntos de corte. Por el contra-
rio, pueden ser aceptables rangos de glucosa
ms elevados en pacientes con enfermedad
terminal o en aquellos con enfermedades
asociadas graves, como tambin en los que
se encuentran en contextos de atencin
mdica donde el control frecuente de la glu-
cosa o la supervisin por parte de una enfer-
mera no es factible.
El criterio clnico, combinado con una
evaluacin constante del estado clnico del
paciente, incluidos los cambios en la trayec-
toria de las mediciones de glucosa, la grave-
dad de la enfermedad, el estado nutricional
o el consumo simultneo de medicaciones
que pueden afectar los niveles de glucosa (p.
ej., corticoides, un ocretido) deben incor-
porarse a las decisiones cotidianas con res-
pecto a las dosis de insulina (410).
2. Agentes antihiperglucmicos en
pacientes hospitalizados
En el mbito hospitalario, el tratamiento
con insulina es el mtodo de eleccin para
controlar la glucemia en la mayora de las
situaciones clnicas (410). En la UCI, la
infusin intravenosa es la va preferida
para la administracin de insulina. Cuando
se cambia al paciente de insulina intrave-
nosa a tratamiento subcutneo, se deben
tomar precauciones para prevenir la hiper-
glucemia de escape (422,423). Fuera de las
UCI, se prefiere la insulina subcutnea
programada que administra componentes
basales, nutricionales y de correccin
(complementos). El tratamiento prolonga-
do con insulina en escala mvil (IEM)
como nico rgimen es ineficaz en la
mayora de los pacientes, aumenta el ries-
go tanto de hipoglucemia como de hiper-
glucemia, y recientemente se ha mostrado
en un ensayo aleatorizado que se asocia
con evoluciones adversas en los pacientes
con diabetes tipo 2 sometidos a una ciruga
general (424). La IEM puede ser peligrosa
en pacientes con diabetes tipo 1 (410). El
lector puede consultar varias publicaciones
y revisiones recientes que describen los
preparados y los protocolos de insulina
disponibles en la actualidad, y que propor-
cionan orientacin para la administracin
de insulina en contextos clnicos especfi-
cos como la nutricin parenteral (425), la
alimentacin por sonda enteral y el trata-
miento simultneo con glucocorticoides en
dosis altas (410).
No existen datos sobre la seguridad y la
eficacia de los agentes orales y de los trata-
mientos inyectables distintos de la insulina
como los anlogos del GLP-1 y la pramlinti-
da en el hospital. En general, se considera
que estos agentes tienen una funcin limita-
da en el tratamiento de la hiperglucemia en
conjunto con una enfermedad aguda. Para
ciertos pacientes estables que, segn se espe-
ra, podrn consumir alimentos con interva-
los regulares, puede ser apropiado continuar
con estos agentes, y se los puede iniciar o
reanudar antes del alta una vez que el
paciente se encuentra clnicamente estable.
Es necesario tener un cuidado especial con
la metformina ya que puede desarrollarse
una contraindicacin durante la hospitaliza-
cin, como insuficiencia renal, estado hemo-
dinmico inestable o la necesidad de un
estudio por imgenes que requiere una sus-
tancia de contraste.
3. Prevencin de la hipoglucemia
En el hospital, mltiples factores de riesgo
contribuyen a la hipoglucemia. Los pacien-
tes con diabetes o sin ella pueden experi-
mentar hipoglucemia en el hospital asociada
con factores como alteracin del estado
nutricional, insuficiencia cardiaca, enferme-
dad renal o heptica, neoplasias malignas,
infecciones o sepsis. Otros episodios desen-
cadenantes de hipoglucemia yatrgena son
la reduccin repentina de la dosis de corti-
coides, la alteracin de la capacidad del
paciente para comunicar los sntomas, la
reduccin de la ingestin oral, los vmitos,
el nuevo estado de incapacidad para ingerir
alimentos, un momento inapropiado para
administrar insulina de corta o rpida accin
en relacin con las comidas, la reduccin de
la tasa de administracin de dextrosa intra-
venosa y la interrupcin inesperada de la
nutricin enteral o parenteral.
A pesar de que la mayora de los episo-
dios de hipoglucemia en los pacientes hospi-
37
talizados se pueden evitar, es ms probable
que las instituciones dispongan de protoco-
los de enfermera para el tratamiento de la
hipoglucemia que para su prevencin. El
seguimiento de estos episodios y el anlisis
de sus causas son actividades importantes de
mejora de la calidad (410).
4. Personal que presta asistencia a los
pacientes diabticos en el hospital
Los mdicos de atencin primaria, los
endocrinlogos, los mdicos de unidades
de cuidados intensivos y los profesionales
de los hospitales pueden recomendar o pro-
porcionar un control eficiente de la diabe-
tes. La participacin de especialistas o de
equipos especializados adecuadamente
capacitados puede reducir la duracin de la
estada hospitalaria y mejorar el control de
la glucemia y los resultados (410). En el
tratamiento de la diabetes, si se establece
un conjunto de procedimientos estandari-
zados para las dosis programadas y las dosis
de correccin de la insulina, se puede redu-
cir la dependencia del control con escalas
deslizantes. A medida que los hospitales
empiecen a cumplir con las normativas de
un uso significativo de las historias clni-
cas electrnicas, como lo indica la Ley de
tecnologa de la informacin para la salud
(Health Information Technology Act), se
debern tomar medidas para garantizar que
todos los componentes de las indicaciones
estructuradas de insulina se incorporen en
colecciones de indicaciones electrnicas de
insulina (426,427).
Para establecer las vas hospitalarias es
necesario un enfoque en equipo. A fin de
alcanzar los objetivos glucmicos asociados
con mejores evoluciones en el hospital, las
instituciones necesitarn un soporte multidis-
ciplinario para elaborar protocolos de trata-
miento con insulina que permitan alcanzar
objetivos glucmicos eficaces y seguros (428).
5. Autocontrol en el hospital
El autocontrol de la diabetes en el hospital
puede estar indicado para los pacientes adul-
tos competentes que tienen un nivel estable
de conciencia, necesidades diarias de insuli-
na razonablemente estables, un buen auto-
control de la diabetes en casa, estn capaci-
tados fsicamente para administrarse ellos
mismos la insulina y realizar la AMG, cuen-
tan con una ingestin oral adecuada, son
expertos en el recuento de carbohidratos, en
el uso de mltiples inyecciones de insulina
diaria, el tratamiento con bombas de insuli-
na, y en el tratamiento durante los das de
enfermedad. El paciente y el mdico, de
acuerdo con el personal de enfermera,
deben acordar si es conveniente que el
paciente realice el autocontrol de la diabetes
teniendo en cuenta las condiciones de hos-
pitalizacin.
Los pacientes que utilizan tratamiento
con bomba de IISC en el contexto extra-
hospitalario pueden ser candidatos para el
autocontrol de la diabetes en el hospital,
siempre que cuenten con la capacidad men-
tal y fsica para hacerlo (410). Se aconseja
contar con polticas hospitalarias y procedi-
mientos que establezcan las pautas de trata-
miento con bomba de IISC para pacientes
hospitalizados, y resulta esencial que la ins-
titucin tenga personal experimentado en
el tratamiento con IISC. Es importante que
el personal de enfermera registre las velo-
cidades basales y las dosis en bolo adminis-
tradas de manera regular (al menos diaria-
mente).
6. TMD en el hospital
Los objetivos del TMD son optimizar el con-
trol de la glucemia, proporcionar las caloras
adecuadas para satisfacer las demandas
metablicas y crear un plan de alta para la
atencin de seguimiento (409,429). Pese a
ello, la ADA no avala ningn plan diettico
nico ni ningn porcentaje especfico de
macronutrientes, y la expresin dieta ADA
ya no debera utilizarse. Las recomendacio-
nes actuales sobre nutricin aconsejan la
personalizacin basada en objetivos terapu-
ticos, parmetros fisiolgicos y uso de medi-
camentos. Muchos hospitales prefieren
planes uniformes de alimentacin con
carbohidratos ya que stos facilitan la tarea
de combinar la dosis prandial de insulina
con la cantidad de carbohidratos consumi-
dos (430). Debido a la complejidad de los
temas relacionados con la nutricin en el
hospital, se recomienda que el miembro del
equipo encargado de los pacientes hospitali-
zados sea un nutricionista diplomado, con
conocimientos suficientes y especializado en
TMD. Es el responsable de integrar la infor-
macin sobre la situacin clnica del pacien-
te, las comidas y los hbitos de vida, y de
establecer los objetivos del tratamiento para
que el plan diettico sea realista (431,432).
7. Monitorizacin de la glucemia a la
cabecera del paciente
La monitorizacin de la glucemia en el
punto de asistencia (PDA) realizada a la
cabecera del paciente se utiliza para guiar
la dosis de insulina. En los pacientes que
reciben nutricin, los momentos en que se
controla la glucosa deben coincidir con la
exposicin a los carbohidratos. En el pacien-
te que no recibe nutricin, el control de la
glucosa se lleva a cabo cada 4-6 horas
(433,434). Para pacientes que reciben infu-
siones de insulina intravenosa son necesa-
rias mediciones ms frecuentes de glucemia,
que varan de cada 30 min a cada 2 h.
Se deben establecer normas de seguridad
para el control de la glucemia, prohibir que
se compartan dispositivos de punciones
digitales, lancetas, agujas y medidores a fin
de disminuir el riesgo de enfermedades
transmitidas por la sangre. Esencialmente,
compartir dispositivos de puncin entraa el
mismo riesgo que el conferido por compar-
tir jeringas y agujas (435).
La precisin de las mediciones de glu-
cemia con medidores PDA tiene limitacio-
nes que deben tenerse en cuenta. La FDA
permite un error de +/- 20% para los medi-
dores de glucosa, pero se han planteado
dudas acerca de lo apropiado que resulta
este criterio (388). Los medidores de gluco-
sa difieren significativamente entre el plas-
ma y la sangre entera, dos trminos que a
menudo se usan en forma indistinta y que
pueden generar errores de interpretacin.
La mayora de los medidores de glucemia
capilar comercialmente disponibles intro-
ducen un factor de correccin de ~1,12
para comunicar un valor ajustado para el
plasma (436).
Se han observado discrepancias signifi-
cativas entre muestras plasmticas capilares,
venosas y arteriales en pacientes con con-
centraciones bajas o altas de hemoglobina,
hipoperfusin y presencia de sustancias que
interfieren, particularmente la maltosa,
como la contenida en las inmunoglobulinas
(437). Se ha descrito una variabilidad anal-
tica con varios medidores en el PDA (438).
Cada vez ms, las generaciones ms nuevas
de medidores de glucemia en el PDA corri-
gen para variaciones en el hematocrito y en
sustancias que interfieren. Cualquier resulta-
do de glucosa que no se correlaciona con el
estado del paciente debe confirmarse
mediante muestras convencionales de labo-
ratorio de glucosa plasmtica. La FDA se ha
ocupado cada vez ms del uso de los medi-
dores de glucemia en el PDA en el hospital,
y en la actualidad est revisando cuestiones
relacionadas con su uso.
8. Planificacin para el alta y EACD
La transicin del contexto de atencin aguda
es un momento de alto riesgo para todos los
pacientes, no slo para aquellos con diabetes
o con hiperglucemia recientemente descu-
bierta. Si bien hay mucha bibliografa sobre
la transicin segura dentro del hospital y en
el momento del alta, es poca la que se ocupa
especficamente de la diabetes (439). Es
importante recordar que la planificacin del
alta en la diabetes no es una entidad separa-
da sino que forma parte de un plan general
del alta. Por ende, esta planificacin comien-
za en el momento de la hospitalizacin y se
actualiza a medida que cambian las necesi-
dades proyectadas del paciente.
Al recibir el alta, los pacientes hospitali-
zados pueden pasar a distintos mbitos,
como el hogar (con la visita de servicios de
enfermera o sin ella), asistencia permanen-
te, rehabilitacin o instituciones geritricas
capacitadas. Estos dos ltimos lugares sue-
len contar con profesionales de la salud; por
lo tanto, los planes para el alta en la diabetes
se limitarn a la comunicacin de los reg-
menes de medicacin y de dieta. Para el
paciente que, al recibir el alta, contar con
asistencia permanente o ir a su casa, el pro-
grama ptimo tendr que considerar el tipo
y la gravedad de la diabetes, los efectos de la
enfermedad del paciente sobre los niveles de
glucemia y las capacidades y deseos de la
persona. Se debe garantizar una buena tran-
sicin a la atencin ambulatoria. La Agencia
para la investigacin y la calidad en la aten-
cin mdica (Agency for Healthcare
Research and Quality) recomienda que,
como mnimo, los planes de alta incluyan:
Conciliacin de la medicacin: se deben
controlar las medicaciones del paciente
para verificar que no se interrumpe nin-
gn medicamento crnico y garantizar la
seguridad de las nuevas prescripciones.
Siempre que sea posible, cualquier medi-
cacin nueva o cambiada se debe adquirir
y revisar con el paciente y la familia antes
del alta o en el momento de sta.
Estructurar la comunicacin tras el alta: la
informacin sobre cambios en la medica-
cin, los estudios y anlisis pendientes y
las necesidades de seguimiento se deben
comunicar en forma precisa e inmediata a
los mdicos de atencin ambulatoria
Los resmenes del alta se deben transmi-
tir al mdico de atencin primaria lo antes
posible despus del alta.
El paciente cumple mejor con sus citas
mdicas cuando el equipo de la hospitali-
zacin programa un control mdico
ambulatorio antes del alta. En forma ideal,
los profesionales de atencin hospitalaria
o los coordinadores de caso/planificadores
del alta programarn visitas de seguimien-
to con los profesionales apropiados,
incluidos el profesional de atencin pri-
maria, el endocrinlogo y el educador en
diabetes (99).
La enseanza del autocontrol de la dia-
betes a los pacientes hospitalizados es una
tarea difcil. Los pacientes estn hospitali-
zados porque se encuentran enfermos,
soportan ms estrs relacionado con la hos-
pitalizacin y el diagnstico, y estn en un
ambiente que no favorece el aprendizaje.
Lo ideal sera que a las personas con diabe-
tes se las asesore en momentos y lugares
que faciliten el aprendizaje, como un
paciente ambulatorio en un programa reco-
nocido de educacin en diabetes. En gene-
ral, se considera que es viable ensear
habilidades de supervivencia a los
pacientes hospitalizados, ya que esto per-
mite que tanto el paciente como los miem-
bros de su familia reciban la informacin y
la capacitacin suficientes como para per-
mitir un control seguro en el domicilio. Los
pacientes hospitalizados por una crisis rela-
cionada con el control de la diabetes o con
un mal tratamiento en el hogar deben reci-
bir educacin sobre la diabetes para evitar
nuevas hospitalizaciones. Como parte del
plan de alta para todos los pacientes se debe
evaluar la necesidad de una derivacin a
una atencin mdica domiciliaria o a un
programa de educacin sobre diabetes para
pacientes ambulatorios.
La EACD no puede esperar hasta el alta,
especialmente para los que reciben trata-
miento con insulina por primera vez o para
aquellos cuyo rgimen de la diabetes se ha
modificado sustancialmente durante la hos-
pitalizacin.
Antes del alta del hospital se recomienda
revisar y abordar las siguientes cuestiones:
Identificacin del profesional mdico que
se ocupar de proporcionar atencin de la
diabetes despus del alta
Nivel de comprensin relacionado con el
diagnstico de diabetes, EACD y explica-
cin de los objetivos de glucemia en el
hogar
Definicin, reconocimiento, tratamiento y
prevencin de la hiperglucemia y la hipo-
glucemia
Informacin sobre patrones alimenticios
adecuados
Cundo y cmo tomar medicaciones
reductoras de glucosa, incluida la admi-
nistracin de insulina (si deber aplicarse
insulina en su casa)
Tratamiento en das con otra enfermedad
intercurrente
Uso adecuado y eliminacin de agujas y
jeringas
Es importante que los pacientes reciban
equipos mdicos perdurables apropiados,
suministros y prescripciones en el momento
del alta, a fin de evitar una grieta potencial-
mente peligrosa en la atencin. Estos sumi-
nistros/prescripciones deben incluir:
Insulina (frascos o pluma), si es necesario
Jeringas o agujas para pluma (si es necesa-
rio)
Medicaciones orales (si es necesario)
Medidor y tiras de glucemia
Lancetas y dispositivos de puncin para
colocarlas
Tiras de cetonas en orina (tipo 1)
Equipo de emergencia de glucagn (trata-
dos con insulina)
Tarjeta o collar de alerta mdica
En el mbito de la comunidad, se puede
organizar una educacin ms amplia sobre la
diabetes. Se aconseja realizar una consulta
ambulatoria de seguimiento con el mdico
de atencin primaria, el endocrinlogo o el
educador matriculado en diabetes dentro del
mes del alta para todos los pacientes que
experimentaron hiperglucemia en el hospi-
tal. Una comunicacin clara con los profe-
sionales ambulatorios, ya sea directamente o
a travs de resmenes del alta del hospital,
facilita una transicin segura a la atencin
ambulatoria. La informacin con respecto a
la causa o el plan para determinar la causa de
la hiperglucemia, las complicaciones y enfer-
medades asociadas, y los tratamientos reco-
mendados pueden ser de utilidad para los
profesionales de atencin ambulatoria que
se encargarn del tratamiento continuo del
paciente.
B. Diabetes y empleo
Cualquier persona con diabetes, tratada
con insulina o no, debe ser candidata a
cualquier empleo para el que est capacita-
da. Las decisiones relacionadas con el
empleo nunca deben basarse en generaliza-
ciones ni en estereotipos con respecto a los
efectos de la diabetes. Cuando surgen
dudas acerca de la aptitud mdica de una
persona diabtica para un puesto en parti-
cular, un profesional mdico con experien-
cia en el tratamiento de la enfermedad debe
realizar una evaluacin personalizada. Ver
el informe de postura de la ADA sobre dia-
betes y empleo (440).
C. Diabetes y conduccin de vehculos
Un gran porcentaje de personas con diabetes
en los Estados Unidos y en todo el mundo
solicitan una licencia para conducir, ya sea
por motivos personales o laborales. Ha exis-
tido una polmica considerable en cuanto a
si la diabetes constituye un factor importan-
te al determinar la capacidad de una persona
para recibir una licencia para conducir.
Las personas con diabetes estn sujetas a
una gran variedad de requisitos en este sen-
tido, aplicados tanto por jurisdicciones esta-
tales como federales, lo que puede llevar a
que el individuo pierda su empleo o vea sig-
nificativamente limitada su licencia. La pre-
sencia de un cuadro mdico que puede gene-
rar alteraciones significativas de la concien-
cia o de la cognicin puede llevar a que se
evale la aptitud de una persona para con-
ducir. Para la diabetes, esto suele surgir
cuando la persona ha tenido un episodio
hipoglucmico estando al volante, incluso
aunque esto no haya generado un accidente
de trnsito.
Los datos epidemiolgicos y de simula-
dores sugieren que las personas con diabe-
tes tratada con insulina tienen un pequeo
aumento en el riesgo de sufrir accidentes
automovilsticos, fundamentalmente
a causa de la hipoglucemia y de la menor
conciencia de la hipoglucemia. Este
aumento (RR: 1,12-1,19) es mucho menor
que los riesgos asociados con adolescentes
varones que conducen (RR: 42), conducir
de noche (RR: 142), conducir por caminos
rurales frente a rutas urbanas (RR: 9,2) y
apnea obstructiva del sueo (RR: 2,4),
todos casos en los que se autorizan licen-
cias sin restricciones.
El informe de postura de la ADA sobre
diabetes y conduccin de vehculos (441)
recomienda no imponer restricciones gene-
rales sobre la base del diagnstico de diabe-
tes, y alienta la evaluacin individual por
parte de un profesional de atencin mdica
39
con experiencia en la diabetes si se estn
considerando limitaciones para otorgar una
licencia. Se debe evaluar a los pacientes para
detectar disminucin de la conciencia de
hipoglucemia, episodios de hipoglucemia
mientras se conduce un vehculo o hipoglu-
cemia grave. Los pacientes con retinopata o
neuropata perifrica requieren una evalua-
cin para determinar si estas complicaciones
interfieren con la operacin de un vehculo
automotor. Los profesionales de la salud
deben conocer los riesgos potenciales de
conducir con diabetes y asesorar a sus
pacientes para que detecten y eviten la hipo-
glucemia mientras conducen.
D. Control de los pacientes con diabetes
en instituciones penitenciarias
Las personas con diabetes que estn en una
institucin penitenciaria deben recibir una
asistencia sanitaria que cumpla los estnda-
res nacionales. Como se estima que casi
80.000 reclusos de los Estados Unidos tie-
nen diabetes, las instituciones penitenciarias
deben contar con polticas y procedimientos
por escrito para el tratamiento de la diabetes
y para capacitar al personal mdico y carce-
lario en las prcticas de atencin de la diabe-
tes. Para ms informacin, ver el informe de
postura de la ADA sobre tratamiento de la
diabetes en instituciones penitenciarias
(442).
X. ESTRATEGIAS PARA
MEJORAR LA ASISTENCIA DE LA
DIABETES
Recomendaciones
La atencin debe seguir los componentes
del Modelo de atencin crnica para ase-
gurar interacciones productivas entre un
equipo proactivo preparado y un paciente
activo informado. (A)
Siempre que sea posible, los sistemas de
atencin deben ofrecer equipos de apoyo,
compromiso de la comunidad, registros
de pacientes y herramientas incorporadas
para contribuir a tomar decisiones a fin de
satisfacer las necesidades de los pacientes
(B).
Las decisiones de tratamiento deben ser
oportunas y seguir recomendaciones basa-
das en evidencia que se adapte a las prefe-
rencias, los pronsticos y las enfermeda-
des asociadas de cada paciente. (B)
Se debe emplear un estilo de comunica-
cin centrado en los pacientes que incor-
pore las preferencias de stos, evale su
nivel de alfabetismo y sus habilidades arit-
mticas, y aborde los obstculos culturales
para la atencin. (B)
Se ha observado una mejora constante
en la proporcin de pacientes diabticos que
alcanzan los niveles recomendados de A1C,
presin arterial y colesterol LDL en los lti-
mos diez aos, tanto en los contextos de
atencin primaria como en los consultorios
de endocrinologa. En el mbito de los
Estados Unidos, la A1C media ha disminui-
do del 7,82% en 1999-2000 a 7,18% en
2004, segn los datos del NHANES (443).
Esto estuvo acompaado por mejoras en el
control de los lpidos y la presin arterial, y
gener disminuciones sustanciales de las
complicaciones microvasculares en estadio
terminal de pacientes con diabetes. De todos
modos, en algunos estudios slo el 57,1% de
los adultos con diagnstico de diabetes
alcanzaron una A1C <7%, slo el 45,5%
tena una PA <130/80 mm Hg y apenas el
46,5% tena un colesterol total <200 mg/dl.
Slo el 12,2% de las personas con diabetes
alcanzaron los tres objetivos de tratamiento
(444). Los datos tambin sugieren que el
control de los factores de riesgo puede ser
cada vez ms lento (445). Ciertos grupos de
pacientes, como aquellos con enfermedades
asociadas complejas, problemas financieros
u otro tipo de penurias sociales, y una des-
treza limitada con el idioma local, pueden
presentar desafos particulares para una
atencin basada en objetivos (446,447).
Adems, existe una variacin persistente en
la calidad de la atencin de la diabetes entre
los profesionales y los distintos consultorios,
incluso despus de ajustar para factores rela-
cionados con los pacientes, lo que indica el
potencial para realizar mejoras sustanciales
en la atencin de la diabetes.
Aunque se han puesto en prctica nume-
rosas intervenciones para mejorar la adhe-
rencia a los estndares recomendados, un
obstculo importante para brindar la asisten-
cia ptima es que el sistema de entrega es
casi siempre fragmentario, falta capacidad de
informacin clnica, la duplicidad de servi-
cios es frecuente y su diseo no es el ade-
cuado para ofrecer asistencia crnica en
forma coordinada. En muchos estudios se ha
mostrado que el Modelo de atencin crnica
(MAC) constituye un marco eficaz para
mejorar la calidad de la atencin de la diabe-
tes (448). El MAC incluye seis elementos
principales para la atencin ptima de
pacientes con enfermedad crnica: 1) diseo
del sistema de administracin de tratamien-
to (pasar de un sistema de administracin
reactivo a otro proactivo, donde se coordinen
visitas planificadas mediante un enfoque en
equipo); 2) apoyo para el autocontrol; 3)
apoyo para las decisiones (basar la atencin
en recomendaciones cientfico-estadsticas y
eficaces); 4) sistemas de informacin clnica
(emplear registros capaces de proporcionar
apoyo especfico de los pacientes y basados
en datos poblacionales al equipo de aten-
cin); 5) recursos y polticas de la comuni-
dad (identificar o desarrollar recursos para
respaldar hbitos de vida saludables), y 6)
sistemas de salud (para crear una cultura
orientada hacia la calidad). La redefinicin
de las funciones del personal clnico y la pro-
mocin del autocontrol por parte del pacien-
te son fundamentales para la implementa-
cin exitosa del MAC (449). Para prestar
estos servicios a las personas con enferme-
dades crnicas como la diabetes y facilitar la
participacin de los pacientes a travs del
autocontrol adecuado de su enfermedad, lo
mejor son los equipos interdisciplinarios
(148,150,450,451).
El NDEP tiene un recurso en lnea
(www.betterdiabetescare.nih.gov) para ayu-
dar a los profesionales de la atencin de la
salud a disear e implementar sistemas ms
eficaces para los pacientes con diabetes. A
continuacin se detallan tres objetivos espe-
cficos, con referencias a material bibliogrfi-
co que explica las estrategias prcticas para
alcanzar cada uno de ellos.
Objetivo 1: Optimizar el comportamiento
del profesional y del equipo
El equipo de atencin debe priorizar la
intensificacin oportuna y apropiada del tra-
tamiento dirigido a modificar los hbitos de
vida, del farmacolgico o de ambos en
pacientes que no han alcanzado niveles
beneficiosos de presin arterial, lpidos o
control de la glucosa (452). Estrategias
como una determinacin explcita de los
objetivos con los pacientes (453); identificar
y abordar las cuestiones relacionadas con el
lenguaje, las habilidades aritmticas o las
barreras culturales para recibir atencin
(454-456); integrar las recomendaciones
cientfico-estadsticas y las herramientas de
informacin clnica en el proceso de aten-
cin (457-459); e incorporar equipos de
atencin mdica que incluyan enfermeros,
farmacuticos y otros profesionales (460-
463), todos los cuales optimizan el compor-
tamiento del profesional y el equipo y, de
este modo, aceleran la disminucin de la
A1C, la presin arterial y el colesterol LDL.
Objetivo 2: Respaldar el cambio en la
conducta de los pacientes
Una atencin exitosa de la diabetes requiere
un enfoque sistemtico para respaldar las
iniciativas de los pacientes para modificar su
conducta, incluidos (a) cambios saludables
de los hbitos de vida (actividad fsica, ali-
mentacin sana, abstencin del tabaco,
manejo del peso, capacidad para enfrentar la
enfermedad); (b) autocontrol de la enferme-
dad (adherencia a la medicacin y al trata-
miento, autocontrol de la glucosa y de la pre-
sin arterial cuando es clnicamente apropia-
do), y (c) prevencin de las complicaciones
de la diabetes (autocontrol de la salud de los
pies, participacin activa en las pruebas de
deteccin de complicaciones en los ojos, los
pies y los riones; vacunas). Se ha mostrado
que una EACD de alta calidad mejora el
autocontrol por parte del paciente, la satis-
faccin y el control de la glucosa (166,464),
como tambin la administracin constante
de un apoyo para el autocontrol de la diabe-
tes (AACD), a fin de garantizar que se man-
tengan las mejoras conseguidas durante la
EACD (120,121,137). Los estndares nacio-
nales de la EACD exigen un enfoque inte-
grado que incluya contenido clnico y capa-
cidades, estrategias de conducta (fijacin de
objetivos, resolucin de problemas), y abor-
dar las cuestiones emocionales en cada
campo de contenido necesario del programa.
Objetivo 3: Cambiar el sistema de
atencin
Las prcticas ms exitosas otorgan prioridad
institucional a la atencin de alta calidad
(465). Los cambios que, segn se ha mostra-
do, mejoran la calidad de la atencin de la
diabetes son basar la atencin en recomen-
daciones cientfico-estadsticas (466),
ampliar la funcin de los equipos y del per-
sonal (449,467), redisear los procesos de
atencin (468,469), utilizar instrumentos
electrnicos para registrar la evolucin de la
salud (470,471), activar y educar a los
pacientes (472,473), e identificar, desarro-
llar y utilizar recursos de la comunidad y
polticas pblicas que apoyan hbitos de
vida saludables (474). Iniciativas recientes
como el Hogar mdico centrado en el
paciente (Patient Centered Medical Home)
son prometedoras para mejorar los resulta-
dos a travs de una atencin primaria coor-
dinada, y ofrecen nuevas oportunidades para
la atencin de la enfermedad crnica basada
en equipos (475). Las reformas en los reem-
bolsos para recompensar la administracin
de una atencin apropiada y de alta calidad,
en lugar de la facturacin por cada consulta
(476), y que tengan en cuenta la necesidad
de personalizar los objetivos de la atencin,
pueden proporcionar incentivos adicionales
para mejorar el cuidado de la diabetes (477).
Est claro que el control ptimo de la
diabetes requiere un enfoque organizado y
sistemtico y la participacin de un equipo
coordinado de profesionales sanitarios dedi-
cados que trabaje en un ambiente donde la
calidad de la atencin centrada en los
pacientes constituya una prioridad.
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