Hospital General Clnico Quirrgico Docente Aleida Fernndez Chardiet Provincia a Ha!

ana

Publicado: Revista de Ciencias Mdicas de La Habana

ISSN 1012-0076

Ttulo:

Anestesia Local en Ciruga oral y Maxilo Facial

Autor" Pro#$Dr$ %rlando $ &odrguez Calzadilla

Especialista de II grado en Ciruga Maxilo Facial Jefe de Servicio Hospital General Clnico Quir rgico !ocente !ocente "#leida Fern$nde% C&ardiet' Mie()ro de la Sociedad Cu)ana de Ciruga Maxilofacial Mie()ro #cad*(ico de la #cade(ia Internacional de I(plantologa + ,eriodontologa Mie()ro Titular de la #cade(ia I)eroa(ericana de Medicina -iol.gica / 0dontologa E1 (ail: orlandot2info(ed3sld3cu drcal%adilla2/a&oo3es

Prlogo
4as t*cnicas de anestesia local5 se enca(inan &acia la (a/or si(plificaci.n6 la efectividad est$ )asada en el conoci(iento / la aplicaci.n de la anato(a / fisiologa logrando sola(ente la p*rdida de la sensi)ilidad en la regi.n donde se &ace necesaria la intervenci.n3 El *xito en su e(pleo est$ )asado funda(ental(ente en una correcta preparaci.n del odont.logo5 los deseos del paciente5 su estado fsico / la ausencia de infecciones en los te7idos dentales / peridentales3 4a reali%aci.n de esta (onografa tiene co(o o)7etivo contri)uir con Esto(at.logos / pacientes a la luc&a contra el dolor 8ue ocasionan los procedi(ientos operatorios / conservadores3 Es de vital i(portancia detallar los (*todos durante la aplicaci.n de las diferentes t*cnicas de anestesia local5 8ue a/udar$n al conoci(iento / a la for(aci.n de los alu(nos 8ue cursan la carrera de esto(atologa3 4as ( ltiples posi)ilidades en el e(pleo de la anestesia local5 alivian el sufri(iento &u(ano5 logrando vencer dificultades / pre7uicios5 el progreso de nuestra profesi.n )eneficia a nuestros pacientes / satisface nuestras acciones3 Antecedentes hist'ricos
4a anestesia regional (oderna se funda en la in/ecci.n de la 7eringuilla / agu7as &ipod*r(icas5 llevadas a ca)o por 9ood en Edi()urgo en :;<=6 / el descu)ri(iento de las propiedades de los alcaloides aislados de la planta de la coca5 llevada a ca)o por Gaedic&e en :;<< / luego purificada / deno(inada cocana por #l)ert >ie(an en :;?@ 8ui*n inici. la &istoria de la anestesia local3 #un8ue otros &a)an o)servado sus efectos de ador(eci(iento so)re las (ucosas5 no fue &asta :;;A cuando estas propiedades llegaron a ser a(plias / r$pida(ente conocidas5 cuando Frend5 8ue esta)a utili%ando siste($tica(ente la droga para tratar la adicci.n a la (orfina5 reco(end. la cocana a Boller para la anestesia corneal3 El (is(o aCo5 Halstead

practic. el pri(er )lo8ue nervioso D(and)ulaE / poco despu*s &a)a llevado a ca)o el )lo8ueo de conducci.n de (uc&os otros nervios5 inclu/endo el plexo )ra8uial3 Si(ult$nea(ente se fue desarrollando / perfeccionando la t*cnica de la anestesia local3 QuinFe practic. en :;;< la pri(era punci.n lu()ar en el &o()re5 / por su parte Borning puncion. en el (is(o aCo el espacio su)aracnoideo en el perro3 En :;G@ / :;GH Ieclus / Sc&leic& descri)ieron la anestesia por infiltraci.n3 -ier fue el pri(ero en reali%ar en :;G; una anestesia ra8udea en el &o()re3 Ein&orn introdu7o en :G@A la procana D>ovocanaE co(o anest*sico local en (edicina3 ,ocos aCos despu*s -raun descri)i. la adrenalina co(o vasoconstrictor adicional de los anest*sicos locales3 En los lti(os =@ a A@ aCos se &a asistido a un desarrollo continuo de nuevos anest*sicos3 En :GH< >iesc&er sinteti%. la >upercana6 en :GH; Jon Eisle) la tetracana D,antocanaE5 / en :GA? 4ofgren / 4und8uist sinteti%aron la 4ognicana DK/locanaE3 ,osterior(ente en :G<A #f EFensta( / Egner o)tuvieron la sntesis de la Mepivacana DScandicanaE3 ,or lti(o en :G?@ / :G?A se introdu7eron en la (edicina clnica la ,rilocana DCitanestE5 / la (arcana DCar)ostesinaE 4os anest*sicos son diferentes tipos de sustancias 8ue dan lugar en el siste(a nervioso central a (odificaciones de car$cter reversi)le5 8ue (ediante la supresi.n co(pleta de la conciencia o la p*rdida parcial de la sensi)ilidad sin p*rdida de la conciencia5 colocan el organis(o en un estado en el cual se pueden e7ecutar intervenciones 8uir rgicas sin sensaci.n de dolor ni reacciones defensivas3

Concepto" 4a anestesia local es la p*rdida te(poral de la sensi)ilidad Dt*r(ica5

dolorosa / t$ctilE5 por (edios terap*uticos Dsu(inistro de f$r(acoE5 sin in&i)ici.n de la conciencia3 El anest*sico local es un )lo8ueador reversi)le de la conducci.n de las fi)ras nerviosas cuando es su(inistrado en un $rea deter(inada3 4o anterior se efect a por una acci.n de la (e()rana axonal 8ue i(pide su despolari%aci.n3 El )lo8ueo co(pleto se produce por aplicaci.n directa del f$r(aco3

(odo de acci'n
Conducci.n nerviosa Fase de despolari%aci.n For(a activa de la (ol*cula del anest*sico local

#cci.n del anest*sico local so)re la (e()rana celular

Conducci'n nerviosa
El anest*sico act a en los te7idos circundantes / su lugar de acci.n es en la (e()rana celular nerviosa3 !urante la conducci.n se producen ca()ios en la (e()rana celular3 En estado de reposo &a/ una diferencia de potencial a trav*s de dic&a (e()rana5 con el interior negativo de)ido a una alta concentraci.n de iones de sodio en el exterior con respecto al interior3 4a (e()rana celular es relativa(ente i(per(ea)le a dic&os iones5 8ue estando fuerte(ente &idratados son ($s grandes 8ue la capa lpida de la (e()rana celular3 4os iones potasio tienden a (antenerse dentro de la c*lula a causa del gradiente el*ctrico creado por la )o()a de sodio3

Fase de despolarizaci'n
Cuando se esti(ula un nervio5 una fase de despolari%aci.n parcial de la (e()rana va aco(paCada por la li)eraci.n de iones de calcio5 8ue conduce a un incre(ento transitorio de la per(ea)ilidad de los iones de sodio5 los cuales entran en la fi)ra / la despolari%an3

For)a activa de la )ol*cula del anest*sico local

4a acci.n pri(aria del anest*sico local se produce en la (e()rana celular5 despu*s penetra en los te7idos circundantes / la funda del nervio3 Se piensa 8ue la for(a activa de la (ol*cula es el cati.n DHClE

Acci'n del anest*sico local so!re la )e)!rana celular

4a acci.n del anest*sico se le no()ra esta)ili%ador de la (e()rana3 Inicial(ente se incre(enta el u()ral de la excitaci.n el*ctrica5 se reduce la tasa de creci(iento del potencial de acci.n / se &ace ($s lenta la conducci.n del i(pulso6 final(ente5 la conducci.n nerviosa 8ueda co(pleta(ente )lo8ueada3

Duraci'n de la acci'n
4a duraci.n del anest*sico local depende de los factores siguientes: :3 Concentraci.n / dosis H3 E(pleo de vasoconstrictores =3 4pido L solu)ilidad del anest*sico A3 Irritaci.n &stica

<3 Hepatopatas

Concentraci'n + dosis
Concentraci'n" El organis(o tiene un grado de tolerancia para los anest*sicos5 8ue lo considera(os de gran a(plitud5 pero cuando a un paciente le su(inistra(os dosis por enci(a de su ($xi(o per(isi)le5 se puede crear una reacci.n t.xica por so)redosis5 con el e(pleo de un vasoconstrictor o)tene(os una (a/or concentraci.n / una a)sorci.n ($s lenta del agente anest*sico3 4as grandes concentraciones son o)tenidas por el )lo8ueo pri(ario de la conducci.n nerviosa en todos los tipos de fi)ras nerviosas5 pero las fi)ras nerviosas de (enor cali)re son )lo8ueadas ($s f$cil(ente 8ue las 8ue tienen un cali)re (a/or / las fi)ras nerviosas no (ielini%adas5 ($s 8ue las (ielini%adas3 Dosis" 4a dosis ($xi(a a e(plear en HA &oras es de =@@(g a <@@(g3 Cuando el agente anest*sico contiene vasoconstrictor se ad(inistran M(g N Bg N de peso / cuando no posee vasoconstrictor A3<(g N Bg N de peso3 Es i(portante para el uso de anest*sicos locales seguir las indicaciones del fa)ricante3

,)pleo de vasoconstrictores
4a adici.n de un vasoconstrictor en un anest*sico local au(enta / prolonga su duraci.n en la %ona su(inistrada5 proporcionando un (edio favora)le en te7idos 8ue poseen una a(plia vasculari%aci.n co(o la regi.n cervico (axilo facial5 su e(pleo reduce la toxicidad co(o peligro de intoxicaciones sist*(icas3 4os vasoconstrictores 8ue se utili%an con los anest*sicos locales son la epinefrina DadrenalinaE / los vasoconstrictores sint*ticos co(o la felipresina DoctapresinaE / la ornipresina3 Su uso influ/e en la a)sorci.n de los anest*sicos locales5 al per(itir dis(inuir los niveles plas($ticos de *stos3 ,rolongan la duraci.n de la actividad local por la dis(inuci.n de la velocidad de a)sorci.n / retrasan el co(ien%o3 ,ara el uso de los vasoconstrictores se de)e conocer 8ue una dis(inuci.n del pH de la soluci.n anest*sica5 induce al peligro de necrosis por vasoespas(o5 crisis &ipertensiva5 arrit(ias5 infarto de (iocardio en enfer(os coronarios / retraso en la cicatri%aci.n de las &eridas3 Evitar el uso de anest*sicos locales con vasoconstrictor en pacientes con: Histo ia de !i"e tensi#n$

%n&e 'edades co ona ias$ (i oto)icosis$ *ntide" esivos t ic+clicos o &enotiacinas$ ,iabetes -eoc o'ocito'a$ %scle ode 'ia .estantes %n&e 'os t atados con IM*/

4os vasoconstrictores sint*ticos producen vasoconstricci.n pero no tienen efecto antidiur*tico / carecen de efecto vasoconstrictor a nivel coronario3 #u(entan la intensidad / duraci.n de los anest*sicos locales5 dis(inu/en su a)sorci.n / el riesgo de sangrado5 al tie(po 8ue producen (ni(os efectos cardiovasculares3 ,or lti(o5 la in/ecci.n intravascular de un anest*sico local asociado a la octapresina se aco(paCa de (enos efectos t.xicos 8ue cuando se asocia con la adrenalina3

pidos + solu!ilidad
son a(inas terciarias confiri*ndole a la (ol*cula la propiedad de una )ase d*)il5 &aci*ndola aceptora de protones3 4a soluci.n $cida ad8uiere un prot.n &idr.geno / se convierte en un cati.n DHClE5 siendo solu)le en agua / la for(a no ioni%ada5 la )ase5 tiende a ser solu)le en los lpidos5 penetrando en las (e()ranas lpidas / las )arreras de los te7idos3 Cuando el agente anest*sico penetra en el te7ido la (e()rana se expande / los capilares se co(pri(en5 siendo la causa 8ue reali%a el )lo8ueo de la conducci.n nerviosa / locali%a el efecto3

4os anest*sicos de uso local (a/or(ente usados son de )ases d*)iles5 casi todos

-rritaci'n hstica
Cuando el te7ido donde se su(inistr. el anest*sico local se encuentra (u/ ede(atoso e irritado se produce una co(presi.n de los capilares de la regi.n5 retardando la eli(inaci.n del anest*sico / au(entando su tie(po de duraci.n3

Hepatopatas

0casiona daCo a la c*lulas &ep$ticas indic$ndole al paciente en el preoperatorio (ediato valoraci.n por un especialista en (edicina interna / anestesiloga3 On (inucioso c&e8ueo preoperatorio ser$ necesario reali%ar en estos pacientes antes de la ad(inistraci.n del anest*sico3

Propiedades de los anest*sicos locales

Dre8uisitos descritos por -onica5 en su (onografa T&e Manage(ent of ,ainE -a 'acol#0icas$ -+sicas$ 1u+'icas$

Far)acol'gicas
:3 ,er(itir su e(pleo en todas las for(as de anestesia regional3 H3 Efecto selectivo5 es decir5 (anifestarse en pri(er lugar en el te7ido nervioso3 =3 Toxicidad reducida3 A3 #cci.n reversi)le5 es decir5 transcurrido cierto tie(po5 el nervio de)e reco)rar la totalidad de su punci.n3 <3 >o originar ning n dolor local durante su in/ecci.n o en un pla%o in(ediato3 ?3 El pla%o de)e transcurrir &asta 8ue se (anifieste la plenitud de su efecto Dperodo latenteE5 de)e ser lo ($s )reve posi)le3 M3 4a duraci.n de la anestesia de)e ser lo suficiente(ente prolongada5 de (odo 8ue per(ita practicar durante la (is(a las oportunas intervenciones 8uir rgicas3

Propiedades #isico.u)icas
:3 Ser lo suficiente solu)les en soluciones fisiol.gicas de cloruro de sodio / agua5 facilitando as la preparaci.n de sus correspondientes soluciones3 H3 >o desco(ponerse durante la esterili%aci.n3 =3 Ser suscepti)les de (e%clas con diversos tipos de vasoconstrictores3 A3 Ser esta)les en for(a de soluci.n5 sin 8ue su efecto 8uede influido por pe8ueCas variaciones de pH o por la acci.n de la lu% o del aire3 /eniendo en cuenta su estructura .u)ica es i)portante conocer las caractersticas de los *steres + las a)idas " 2S(%R%S Ho/ en da5 pr$ctica(ente no se utili%an3

Tienen un (a/or riesgo de provocar alergias3 4a toxicidad sist*(ica tiene una (enor i(portancia3 Son (enos efectivos en la producci.n de anestesia intraoral3

*MI,*S Son el grupo ($s utili%ado en la actualidad3 Tienen un (enor riesgo de provocar alergias3 4a toxicidad sist*(ica tiene una (a/or i(portancia3 Son ($s efectivos en la producci.n de anestesia intraoral3

Principales anest*sicos locales

1$ %ste es del 3cido ben4oico :3: Cocana :3H Tetracana :3= -utacaana H3: Meta)utoxicana H3HCiclo(eticaina 6$ %ste es del 3cido " 5 a'inoben4oico =3: ,rocana =3H -uteta(ina 7$ *'idas A3: 4idocana A3H Mepivacana A3= #rticana 8$ 2ste es <3: ,ra(oxina 6$ Cetonas ?3: diclonina 7$ /t os M3: Fenacana Dderivado de la fenetidinaE A3A -upivacana A3< prilocana A3? !i)ucana =3= ,ropacna =3A Cloroprocana :3A Hexilcana :3< ,iperocana :3? #(ino)en%oato de etilo

2$ %ste es del 3cido ' 5 a'inoben4oico

Principales Anestsicos
Duraci'n corta

0o)!re co)ercial Isocana Mepivac =P 0tocana Scand =P Kilonor

Anest*sico Mepivacana =P Mepivacana =P 4idocana HP Mepivacana =P 4idocana HP

Duraci'n )edia
0o)!re co)ercial #nestesian 0ctocana Scand HP forte Anest*sico 4idocana HP Q #drenalina :: :@@@ @@@ 4idocana HP Q #drenalina :: :@@@ @@@ Mepivacana Q #drenalina :: :@@@ @@@

arga o )u+ larga duraci'n 0o)!re co)ercial

#nestecidan Isocana HP 0ctocana Oltracan Oltracan Kilonor Kiloni)sa4

Anest*sico
4idocana HP Q #drenalina ::<@:@@@ Mipivacana HP Q 41 nordepinefrina ::H@:@@@ 4idocana HP Q #drenalina ::<@:@@@ #rticana AP Q #drenalina ::H@@:@@@ #rticana AP Q #drenalina :::@@: @@@ 4idocana HP Q >1 #drenalina ::H<:@@@ 4idocana HP Q #drenalina ::;@:@@@

Anest*sicos de uso #recuente Anest*sico Co)posici'n

idocana HCl 12 idocana 12 3 ,pine#rina 4"56"666 idocana HCl 12 idocana 12 3 ,pine#rina 4"466"666 Descripcin: En t*cnica infiltrativa tiene una duraci.n de ?@ (inutos a H3< &oras / en t*cnica troncular de G@ (inutos a =3H< &oras3 ,H R=3= a <3< 7eptanest Articana 3 adrenalina 4"166"666 Descripcin: Jida (edia H<3 !is(inu/e su eficacia en te7idos infla(ados por la acide% local (inutos3 ,enetra solo en for(a ioni%ada3 Cloridrato de #enile#rina + idocana idocana 6$61g 3 Fenile#rina 6$6668g Descripcin: #nest*sico de acci.n r$pida3 9iloni!sa12 idocana :;)g3 <itartrato de epine#rina 11$5)cg Descripcin: >o usar por va endovenosa3 ,H R = L A %rtocana idocana 12 3 ,pine#rina 4"466"666 ' 4"56"666 Descripcin: Tie(po de duraci.n de G@ (inutos a =3< &oras3 M$s potente5 act a ($s r$pida(ente / (enos alerg*nico 8ue la procana3 ,H R ?5; 9+lonor idocana :;)g 3 nor=adrenalina >1ug Descripcin: M$s potente5 act a ($s r$pida(ente / (enos alerg*nico 8ue la procana3 ,H R ?5; Car!ocana 12 (epivacana 16)g 3 levonorde#rin 6$65g

Descripcin: !uraci.n de : a <3< &oras3 ,H R =3= a <3< DHPE / A3< a ?3; D=PE Car!ocana :2 (epivacana :6)g 7candini!sa (epivacana 16)g ?12@ + :6)g ?:2@ Descripcin: Es :3< veces ($s potente 8ue la lidocana / H3< veces 8ue la procana3 Sin vasoconstrictor3 idocana 12 idocana 6$618g cada 5)l Descripcin: Se presenta en $(pulas / )ul)os A0,7/A7-C%7 4a potencia del anest*sico est$ dada por la presencia de )ases li)res DCl / >aE3 S se agrega : (l de una soluci.n de )icar)onato de sodio al ;3AP a :@ (l de 4idocana con epinefrina ca()iar$ el pH de un valor $cido a uno ($s neutro5 con lo 8ue se reduce el dolor causado por la acide% local5 por lo 8ue se reco(ienda no infiltrar los te7idos infla(ados3 ,ara la aplicaci.n de t*cnicas anest*sicas el personal de)er$ estar de)ida(ente preparado / tendr$ los conoci(ientos necesarios para enfrentar las co(plicaciones durante / despu*s a la ad(inistraci.n del anest*sico3

Adrenalina
D)roncodilatador5 si(patico(i(*tico / vasoconstrictorE 7i)ilares co)erciales: Epinefrina L Suprarenn Bas de ad)inistraci'n: su)cut$neaDs3cE L inta(uscular Di3 (E Acciones + usos: ,uede afectar la respiraci.n por acci.n rela7ante so)re el ( sculo )ron8uial &aciendo ($s evidente cuando el ( sculo est$ contrado3 Incre(enta la frecuencia respiratoria5 deter(inando la reducci.n del contenido de di.xido de car)ono en su7etos nor(ales3 Hipertensora por est(ulo (ioc$rdico directo5 acelera el rit(o cardaco / vasoconstrictora perif*rico3 -nteracciones: 1 El uso si(ult$neo de adrenalina / )eta)lo8ueadores )eta adren*rgicos Dpropanolol L atenololE puede provocar &ipertensi.n / un au(ento del tono vagal provocando )radicardia3 El efecto &iperglic*(ico de la adrenalina puede o)ligar a un au(ento en la dosis de &ipoglice(iantes en a8uellos pacientes tratados previa(ente por !ia)etes o intolerancia a los &idratos de car)ono3 &eacciones adversas:

1 Snto(as de esti(ulaci.n excesiva de receptores si(p$ticos alfa / )eta provocando ansiedad5 te()lores5 palpitaciones ta8uicardia / cefalea3 !osis excesivas provocan &ipertensi.n arterial / arrit(ias3 Contraindicaciones: Hipertiroidis(o3 Enfer(edad cardaca Insuficiencia cere)ro vascular3

%&ectos a tene en cuenta en las soluciones anestsicas

:E Efectos t.xicos HE E(pleo de vasoconstrictores =E ,resencia de antioxidantes / antis*pticos

7oluciones anest*sicas$
4@ ,#ectos t'Cicos So)re los canales de sodio de la (e()rana nerviosa ocurren las (anifestaciones t.xicas5 *stas inciden so)re .rganos con (e()ranas excita)les5 especial(ente el cere)ro / el (iocardio3 4a toxicidad sist*(ica de los anest*sicos locales depende de: :3 4a posologa3 H3 4ugar de in/ecci.n Dlas %onas vasculari%adas se asocian a una a)sorci.n r$pida de la in/ecci.n endovenosa accidentalE =3 F$r(aco utili%ado3 A3 Jelocidad de in/ecci.n3 <3 #dici.n de la epinefrina3 4a adici.n de epinefrina es ($s efica% en la regi.n su)cut$nea5 pero dis(inu/e la concentraci.n ($xi(a de la (a/ora de los anest*sicos locales entre un H@ / un <@P3 ?3 Efectos sist*(icos3 ;$4@7iste)a nervioso central$ El cere)ro es ($s sensi)le 8ue el cora%.n5 por lo 8ue los signos / snto(as se relacionan con la toxicidad del siste(a nervioso central3 4a disfunci.n (ioc$rdica grave s.lo se (anifiesta con las concentraciones plas($ticas excesivas3

4a toxicidad so)re el siste(a nervioso central co(prende una serie de signos / snto(as leves / graves: -ase de e)citaci#n: Excitaci.n central3 !esorientaci.n3 Mareos3 >$useas3 J.(itos3 Convulsiones3 #lteraciones visuales3 Conducta / &a)la irracionales3 Fasciculaci.n (uscular3 #corc&a(iento de la )oca / la lengua3 #rreflexia3 Insuficiencia respiratoria Inconsciencia3 Co(a3 ,arada respiratoria3 Muerte3

-ase de de" esi#n

;$1@ 7iste)a cardiovascular 4a disfunci.n (ioc$rdica grave s.lo se (anifiesta con las concentraciones plas($ticas excesivas3 4a toxicidad cardiovascular co(prende el retraso en la conducci.n del (iocardio5 la depresi.n (ioc$rdica / la vasodilataci.n perif*rica3 En general5 s.lo aparece cuando se ad(inistran dosis entre dos / cuatro veces (a/ores 8ue las 8ue producen convulsi.n3 Se puede aco(paCar de un estado de &ipertensi.n arterial5 para continuar en un estado de depresi.n5 donde existe una ligera vasodilataci.n responsa)le de la presencia de una profunda &ipotensi.n arterial5 cuando sucede se aco(paCa de la siguiente sinto(atologa: !epresi.n del (iocardio3 Ionotropis(o negativo3

!is(inuci.n de la velocidad de conducci.n Hipotensi.n3 -radicardia3 ,aro cardaco3 !epresi.n o paro respiratorio3

;$:@ &eacciones de hipersensi!ilidad$ Manifestaciones generales3 1 1 1 Crisis as($ticas Ieacciones anafil$cticas Ede(a angioneur.tico !er(atitis por contacto

;$8@ (ani#estaciones locales$ 1@ Basoconstrictores (ienen co'o &inalidad$ #u(entar la intensidad analg*sica #u(entar la duraci.n del anest*sico !is(inuir la &e(orragia durante el acto 8uir rgico

:@ AntioCidantes + antis*pticos 4os anest*sicos dentales contienen sustancias 8ue previenen la oxidaci.n del vasoconstrictor D(etasulfito de sodioE o para conseguir disoluci.n anest*sica3 Metasul&ito de sodio$ ,ueden causar reacciones de tipo al*rgico5 en fe)rero de :G;A la ad(inistraci.n de !rogas / #li(entos DEE3OO3E relacion. la (uerte de seis personas en la ingesti.n de ali(entos 8ue contenan sulfitos Dalergia agudaE esencial(ente en personas sensi)les6 as($ticos3 El (etilpara)eno tiene car$cter antis*ptico5 su estructura 8u(ica es si(ilar al ,#-#5 fue pro&i)ida en :G;A por la F!# su utili%aci.n en los carpules dentales5 de)ido a 8ue la (a/ora de los pacientes 8ue presenta)an reacciones al*rgicas a los anest*sicos derivado del grupo a(ina5 no lo eran al anest*sico en s5 sino al (etilpara)eno3 Prevenci'n de la toCicidad$

aE #d(inistrar sie(pre la dosis reco(endada5 inspeccionando cuidadosa(ente la concentraci.n indicada en la a(polla6 )E #spirar a trav*s de la agu7a antes de in/ectar el anest*sico local6 cE Ieali%ar una dosis de prue)a con epinefrina5 cuando sea necesario6 dE #d(inistrar lenta(ente las soluciones5 (anteniendo el contacto ver)al con el paciente3 eE Cuando un paciente co(ien%a a &a)lar o a actuar de for(a irracional suele indicar la existencia de toxicidad a nivel del siste(a nervioso central 8ue5 en ocasiones5 se puede confundir con &isteria3 /rata)iento de la toCicidad aE #d(inistraci.n de oxgeno5 a trav*s de una (ascarilla o gafas nasales / utili%ar un a() si es necesario6 )E !etener las convulsiones si persisten durante ($s de :<1H@ segundos3 ,ara ello5 se ad(inistrar$ por va endovenosa un antiepil*ptico co(o5 por e7e(plo5 dia%epa( D<1:< (gE o tio)ar)ital D:@@1:<@ (gE P&,&,(,D-CAC-D0 El uso de la pre(edicaci.n &a sido un paso )ien reconocido por los anestesistas / 8ue actual(ente se e(plea con resultados satisfactorios5 /a 8ue lo considera(os co(o parte integrante de la (edidas preoperatorias a to(ar para una inducci.n tran8uila / con (e7ores resultados para el paciente3 Es i(portante antes de aplicar cual8uier (edica(ento reali%ar un interrogatorio cuidadoso so)re el estado general del paciente5 la presencia de reacciones de &ipersensi)ilidad5 el plan de trata(iento / el tie(po del acto 8uir rgico3 !espu*s de precisar todos los datos de)e(os de tener en cuenta 8ue la pre(edicaci.n no se realice de for(a rutinaria / 8ue la (is(a se apli8ue de acuerdo a lo previsto en cada en cada caso3 %!Eetivos de la )edicaci'n preanest*sica DaE Supri(ir la ansiedad3 D)E Sedar / tran8uili%ar al paciente3 DcE !is(inuir el (eta)olis(o3 DdE Supri(ir el dolor3 DeE !is(inuir los refle7os nerviosos3

En nuestro servicio la pre(edicaci.n utili%ada con ($s frecuencia para las intervenciones 8uir rgicas la descri)i(os a continuaci.n3 ,s.ue)a de trata)iento 19 *d'inist a la noc!e ante io : una !o a antes a la a"licaci#n del anestsico "o v+a o al: !ia%epa( <(g !ia%epa( < (g / -enadrilina H< (g Mepro)a(ato A@@(g >itra%epa( < (g Feno)ar)ital :@@ (g Seco)ar)ital :@@ (g ,ento)ar)ital :@@ (g 1 !o a antes de la a"licaci#n del anestsico "o v+a

29 *d'inist a "a ente al;I$M9: Faust$n :@(g

Feno)ar)ital :@@ (g

Es recomendable el conocimiento farmacolgico para su empleo y su uso se realizar en salones de operaciones. =E *d'inist a 'edia !o a antes de la a"licaci#n del anestsico "o v+a "a ente al ;I$M9 ,ro(eta%ina H< (g / Mederol <@ (g . :@@ (g -enadrilina H@ (g / Mederol <@ (g . :@@ (g

Es recomendable el conocimiento farmacolgico para su empleo y su uso se realizar en salones de operaciones3 Antisepsia3 aE De las )anos #ntes del e(pleo de cual8uier t*cnica anest*sica se reali%a el lavado de las (anos con agua / 7a).n / cuidadoso cepillado5 aplicando posterior al en7uague soluci.n de &i)itane al @5HP o alco&ol /odado3 )E De las )ucosas

Se aplica en la (ucosa soluci.n antis*ptica antes de la punci.n para la aplicaci.n de la anestesia local3 cE De la piel 4avado con agua / 7a).n antis*ptico en el $rea operatoria / aplicaci.n de soluci.n antis*ptica3 # continuaci.n se descri)ir$n las t*cnicas anest*sicas 8ue se corresponden con la anestesia regional3 Anestesia &egional Significa la interrupci.n (ediante un )lo8ueo fisico8u(ico de los i(pulsos de la sensi)ilidad dolorosa en cual8uier punto de la va nerviosa en su curso por nervios perif*ricos3 4a anestesia regional entraCa la supresi.n de todos los i(pulsos nerviosos5 incluidos los de la sensi)ilidad dolorosa5 las funciones aut.no(as5 la te(peratura5 la (otilidad5 la sensi)ilidad / el tacto3 Son ta()i*n sin.ni(os de este concepto las deno(inaciones anestesia perif*rica5 )lo8ueo nervioso5 )lo8ueo analg*sico / )lo8ueo de conducci.n3

/AC0-CA7 D, A0,7/,7-A &,G-%0A

Anestesia super#icial o t'pica 7pra+ Falea Pellets Anestesia por in#iltraci'n D*r)ica o su!d*r)ica (ucosa o su!)ucosa 7u!peri'stica -ntra'sea -ntraseptal Anestesia troncular Para )aCilar Para )and!ula PleCo cervical

:E Anestesia super#icial Dt.picaE: Es el )lo8ue de las fi)ras sensitivas ter(inales de la (ucosa o de la piel por la aplicaci.n de un anest*sico local5 en for(a de pincelada o c&orro3 HE Anestesia por in#iltraci'n o in#iltrativa" Es la 8ue se o)tiene por la infiltraci.n de un anest*sico en la %ona 8uir rgica3 Interrupci.n de la va sensitiva (ediante la in/ecci.n de la soluci.n anest*sica3 Es la propia de los receptores sensitivos ter(inales DSS#nestesia ter(inalTT seg n -raunE3 Ca)en dos posi)ilidades de infiltraci.n: partiendo de la superficie a la profundidad o5 a la inversa5 de la profundidad a la superficie3 Esta lti(a la ($s efica%5 puesto 8ue en la anestesia ro()oidea de las capas profundas del te7ido del $rea correspondiente a una gran

operaci.n5 la superficie se vuelve indolora a consecuencia de la anestesia de conducci.n5 lo 8ue per(ite prescindir de la infiltraci.n3 Esta t*cnica se deno(ina en la )i)liografa estadounidense )lo8ueo de ca(po5 / en la #le(ana seg n HacFen)ruc&5 anestesia circular3 =E Anestesia /roncular: Se deno(ina anestesia troncular5 la 8ue se reali%a llevando la soluci.n anest*sica en contacto con el tronco o ra(a nerviosa3 4a anestesia troncular es considerada co(o anestesia de tipo perineural3

Anestesia super#icial o t'pica

Muc&os profesionales en su pr$ctica diaria difieren de esta t*cnica anest*sica5 /a 8ue opinan 8ue es poca efectiva para el paciente3 4a punci.n anest*sica sie(pre es dolorosa si no se to(an las (edidas 8ue sugeri(os a continuaci.n3 En nuestro servicio la anestesia ter(inal se e(plea en el $rea a anestesiar5 en for(a de spra/5 7alea5 ungUento o pellets5 antes de la punci.n en el $rea operatoria5 logrando una (a/or tran8uilidad para el paciente / ausencia de dolor en el (o(ento de la punci.n3

Anestesia por in#iltraci'n o in#iltrativa

!*r(ica o su)d*r(ica3 Mucosa3 Su)(ucosa Dprofunda o supraperiosticaE Su)peri.stica3 Supraperi.stica3 Intra.sea Intraseptal

Anestesia d*r)ica
Se depositan lenta(ente cantidades adecuadas de soluci.n anest*sica en las capas de la piel5 a nivel del te7ido celular su)cut$neo o en planos ($s profundos3

Anestesia )ucosa
4a (ucosa oral / sus capas in(ediatas pueden anestesiarse local(ente5 depositando sustancias anest*sicas5 su e(pleo funda(ental es en la retirada de 8uistes5 frenillos5 ex*resis de tu(ores orales )enignos5 drena7es de a)scesos5

exodoncia de dientes te(porales / per(anentes5 sutura de &eridas / otros (anio)ras odontol.gicas3 Ha/ dos tipos de anestesia su)(ucosa: la 8ue se reali%a por de)a7o de la (ucosa oral co(o su no()re lo indica / la profunda o supraperiostica3

Anestesia su!)ucosa
Se reali%a aplicando cantidades de sustancias anest*sicas en las %onas ad/acentes de la (ucosa oral3 4a soluci.n anest*sica en estas condiciones tarda (uc&o tie(po en ser rea)sor)ido3 Se de)e reali%ar la punci.n en el fondo del surco para )lo8uear las ter(inaciones nerviosas 8ue llegan al $pice dentario5 al &ueso5 al periostio / a la enca3

Anestesia su!periostica
Consiste en llevar la soluci.n anest*sica por de)a7o del periostio5 dura un tie(po relativa(ente / asegura perfecta anestesia de la pulpa3 Se elige el punto de la punci.n5 8ue estar$ dado entre el )orde de la enca / la lnea de los $pices dentarios5 se perfora el periostio perpendicular al &ueso6 el )isel de la agu7a dirigido &acia la estructura .sea5 una ve% perforado el periostio se reali%ar$ una inclinaci.n de la 7eringuilla carpule de A<V a G@V5 logrando el (a/or paralelis(o a la ta)la externa (andi)ular3

7upraperi'stica
Consiste en llevar la soluci.n anest*sica por enci(a del periostio5 dura un tie(po relativo / asegura perfecta anestesia de la pulpa / de la (ucosa vesti)ular3 Se elige el punto de la punci.n5 8ue estar$ dado entre el )orde de la enca / la lnea de los $pices dentarios5 se reali%a la punci.n de la (ucosas / el )isel de la agu7a se coloca por enci(a del periostio inclinado la 7eringuilla carpule A< @5 logrado la anestesia de la %ona alrededor del sitio puncionado3

Anestesia -ntra'sea
Est$ t*cnica anest*sica no es de uso frecuente5 su aplicaci.n se )asa en perforar la cortical externa del &ueso utili%ando una agu7a gruesa o perforando la cortical externa con una fresa creando una va 8ue per(ita el paso de la agu7a &acia el interior del te7ido5 en nuestro servicio no la e(plea(os por el riesgo a fracturar la agu7a3 Seg n !urante #vellanal la anestesia intra.sea esta indicada:

aE Extracciones dentales donde se dificulta reali%ar la anestesia regional3 )E En todos los casos de &iperestesia dentinaria5 para reali%ar la preparaci.n de cavidades3 cE ,ulpecto(a in(ediata3 dE ,ara la in/ecci.n con alco&ol en el espacio retro(olar5 en el trata(iento de la neuralgia del nervio dentario inferior3

Anestesia intraseptal
Se deposita la soluci.n anest*sica5 entre los dientes5 en el te7ido .seo espon7oso3 4a soluci.n entra en contacto con las fi)ras nerviosas de la %ona de penetraci.n en el fora(en apical / la (e()rana periodontal3 Ieciente(ente se introdu7o un control co(putari%ado del siste(a de li)eraci.n de la anestesia local 8ue per(ite / predice la dosificaci.n de la anestesia profunda pulpar de ( ltiples pie%as dentarias del (axilar con una sola in/ecci.n5 usando una dosis (ni(a de anestesia / con anestesia no colateral5 so)repasando estructuras faciales3 El e8uipo consiste en un siste(a (icroprocessorNdrive unit5 foot control5 and ligtWeig&t plastic disposa)le &anpiece3 # trav*s de este e8uipo la anestesia se difunde en el sitio a lo largo del te7ido )lando5 periostio5 / poros del &ueso (axilar5 resultando la anestesia de las fi)ras nerviosas del diente en el lugar de la punci.n3 Se depositan de @5? (l a @5G (l con una duraci.n aproxi(ada de A< a G@ (inutos5 la efectividad en el te7ido )lando es (ni(a3

/*cnica de Anestesia &egional Pa a Ma)ila

#gu7ero incisivo o nasopalatina3 Infraor)itaria o de los nervios dentarios anteriores3 Tu)erosidad o del nervio (axilar superior3 ,alatina (a/or o del conducto palatino posterior3

Pa a 'and+bula
#lveolar inferior Mentoniana

 #nestesia del plexo cervical superficial 4a aplicaci.n de las diferentes t*cnicas de anestesia troncular para (axilar / (and)ula se podr$n reali%ar por va intra)ucal o extra)ucal3

Anestesia troncular para el )aCilar

Anestesia del nervio del aguEero incisivo o nasopalatino 3 Anato)a: El nervio nasopalatino o del agu7ero incisivo se introduce por agu7ero nasopalatino a las fosas nasales5 alcan%a la arteria nasopalatina / llegan al ta)i8ue de las fosas nasales5 recorren el ta)i8ue en toda su extensi.n / e(iten nu(erosos ra(os 8ue penetran en el conducto palatino anterior3 So)re la lnea (edia del paladar / por detr$s de los incisivos centrales5 se encuentra el orificio del conducto palatino anterior o nasopalatino5 for(ado a su ve% por la uni.n de dos canales palatinos del &ueso (axilar superior de cada lado3 En el fondo del conducto aparecen dos orificios5 uno anterior / otro posterior5 conocidos co(o orificios de Scarpa5 por donde e(ergen los nervios nasopalatinos i%8uierdo / derec&o3 -nervaci'n: los nervios nasopalatinos o palatinos anteriores5 inervan la parte anterior del paladar5 &asta la altura del canino3 El orificio coincide con la papila palatina5 8ue conducto se reali%a la punci.n para la anestesia de estos nervios5 considerando una anestesia de co(ple(ento o de cierre de circuito6 por si solo no tiene ninguna funci.n5 a no ser pe8ueCas intervenciones en la regi.n de la papila o 8uiste del conducto incisivo5 nasopalatino o del conducto palatino anterior3 Ha/ autores 8ue sugieren co(ple(entar la anestesia del agu7ero incisivo con la anestesia de la regi.n vesti)ular3 En nuestra opini.n la anestesia de la regi.n vesti)ular no se de)e aplicar en todos los casos5 /a 8ue con la utili%aci.n de esta t*cnica5 se logra la p*rdida de sensi)ilidad de la (ucosa de la parte anterior del paladar per(itiendo reali%ar pe8ueCas intervenciones 8uir rgicas5 la decisi.n se to(ar$ en dependencia del tipo de operaci.n e(plear3 Posici'n del paciente: Se tra%a una lnea i(aginaria del ala de la nari% al trago for(ando un $ngulo de A<V a G@V con relaci.n al plano del piso5 logrando una visi.n correcta del $rea a anestesiar3 Posici'n del ciruEano" a la derec&a / por delante del paciente3

/*cnica: #ntisepsia del ca(po operatorio / punci.n con agu7a corta HMGa K :X D@5= K H< ((E o ultracorta =@Ga K =N;X D@3= x :@ ((E alrededor de la papila incisiva3 4a agu7a de)e atravesar el te7ido fi)ro(ucoso acerc$ndose al agu7ero incisivo para depositar (u/ lenta(ente la soluci.n antis*ptica3 sinto)atologa: Se utili%a co(o anestesia de cierre de circuito o co(ple(ento5 por tanto5 el paciente transcurre asinto($tico por8ue predo(inan los snto(as de la anestesia principal5 por lo 8ue de)e(os entonces co(pro)ar la anestesia de la (ucosa palatina 8ue corresponda al $rea del nervio3 Anestesia in#raor!itaria" Anato)a" El nervio infraor)itario o el nervio dentario anterior es un ra(o del nervio (axilar3 >ace en el (axilar superior en el5 conducto infraor)itario5 se introduce en el conducto dentario anterior / superior / se distri)u/e por las races de los incisivos / del canino correspondiente5 as co(o ta()i*n por la (ucosa de la parte anterior del (eato inferior3 Este ra(o se anasto(osa por detr$s con el plexo dentario3 4os nervios dentarios anteriores se separan del nervio (axilar superior5 en el conducto infraor)itario 8ue lo alo7a5 un cent(etro por detr$s del agu7ero infraor)itario5 descendiendo por delante de la pared anterior del seno (axilar5 / se divide en tres ra(as 8ue van a inervar las pie%as dentaria incisivos / caninos6 por su anasto(osis con los nervios dentarios (edios5 puede to(ar parte en la inervaci.n de los pre(olares3 -nervaci'n" despu*s de dar estos nervios dentarios anteriores5 el nervio (axilar sigue su recorrido por el conducto infraor)itario / al atravesar el orificio se a)re en un anc&o penac&o ter(inal5 inervando el p$rpado inferior5 el ala de la nari%5 la)io superior5 con sus capas d*r(icas5 (uscular5 / (ucosa5 la cara )ucal de la enca / pie%as dentarias incisivos5 canino / en ocasiones pre(olares3

ocalizaci'n del aguEero in#raor!itario

,ara locali%ar el agu7ero infraor)itario e(plea(os la t*cnica de Finoc&ietto / !urante #vellanal3 Se tra%a una lnea &ori%ontal 8ue una a()os re)ordes or)itarios inferiores3 # *sta $rea se le corta con una vertical 8ue5 partiendo de la pupila5 coincida con el e7e del segundo pre(olar3 So)re esta lnea se encuentran ta()i*n los agu7eros supraor)itario / (entoniano3

El agu7ero infraor)itario 8ueda a ? (il(etros por de)a7o del re)orde or)itario3 El dedo ndice de la (ano i%8uierda palpa el )orde or)itario e identifica por de)a7o de *l una &endidura5 8ue a la presi.n puede producir dolor3 El conducto 8ue sigue al orificio se dirige de adelante atr$s / de adentro afuera3 # los ? (il(etros de su dese()ocadura se inician los conductillos con los nervios destinados a los incisivos / canino3 Esta es5 pues5 la direcci.n 8ue de)e seguir la agu7a al pretender llegar &asta estos lti(os nervios para anestesiarlos3 Posici'n del paciente" Estando el paciente sentado se to(ar$n co(o lneas de referencias a8uella 8ue se extiende desde el ala de la nari% al trago5 o la lnea oclusal superior5 a()as se u)icaran paralela(ente al plano del piso3 Posici'n del ciruEano" a la derec&a / por delante del paciente3 Bas de acceso" se puede llegar al agu7ero infraor)itario por dos vas: la intraoral o la extra)ucal3 T*cnica: Ba intraoral" El dedo ndice de la (ano i%8uierda reconoce los ele(entos anat.(icos3 El pulpe7o del dedo de)e 8uedar fi7o so)re el orificio infraor)itario3 Con el dedo pulgar se levanta el la)io5 de7ando al descu)ierto la regi.n del $pice del canino3 Se punciona el fondo del surco vesti)ular5 con agu7a HM Ga x :5 =N;X D@3A x =< ((E o HM G x =< ((5 dir7ase la agu7a paralela(ente al e7e longitudinal del segundo )ic spide5 llevando la 7eringuilla desde el canino en direcci.n a la pupila5 sin tocar el &ueso5 &asta llegar al orificio infraor)itario3 Cuando el dedo ndice perci)a la agu7a5 esta(os en el sitio deseado3 Se in/ectan unas gotas del anest*sico para per(itir los (ovi(ientos posteriores3 En este (o(ento se levanta la 7eringuilla carpule5 )uscando la direcci.n del conducto5 / por tacto se penetra en *l solo en una profundidad de (il(etros3 4a soluci.n anest*sica se descarga lenta(ente3 Cuando la agu7a no penetra en el agu7ero la soluci.n es inducida aplicando (asa7es circulares suaves5 reali%ados so)re la piel3 Ba eCtraoral" Se palpa con el dedo ndice de la (ano i%8uierda el )orde infraor)itario / se (arca este reparo anat.(ico so)re la piel5 con l$pi% der(ogr$fico3 Se tra%a la lnea i(aginaria5 pupila 1 e7e del segundo pre(olar3 Se (arca esta lnea so)re la piel6 se calculan ? (il(etros por de)a7o de la lnea &ori%ontal #-5 / se procede a la punci.n de la piel for(ando un $ngulo de A<V con relaci.n al e7e

longitudinal D4nea C! o EFE &asta llegar al te7ido .seo donde se locali%a el agu7ero infraor)itario5 penetrando la agu7a (edio cent(etro5 descargando la soluci.n anest*sica lenta(ente3 Si la agu7a no penetrara en el agu7ero se procede con (asa7es suaves de for(a circular so)re la piel co(o se descri)e en la va intraoral3 7into)atologa" p*rdida de la sensi)ilidad pulpar de los incisivos5 canino / en ocasiones los pre(olares por anasto(osis con el nervio dentario (edio5 (ucosa vesti)ular de la enca correspondiente a la regi.n incisiva 1 canino5 p$rpado inferior5 la)io superior correspondiente al $rea anestesiada / ala de la nari%3 4a anestesia se o)tiene de)ido a los filetes ter(inales del (axilar superior5 penac&o infraor)itario / nervios dentarios anteriores 8ue se inclu/en en esta t*cnica5 la anestesia se co(pleta antes de co(en%ar la extracci.n con in/ecci.n de soluci.n anest*sica en el agu7ero palatino (a/or / N o nasopalatino o palatino anterior para la p*rdida de la sensi)ilidad de la (ucosa palatina3 Anestesia del nervio )aCilar superior o t*cnica de la tu!erosidad" Anato)a" !esde su origen5 el nervio (axilar superior se dirige &acia delante5 atraviesa el agu7ero redondo (a/or / penetra en el trasfondo de la fosa pterigo(axilar3 En esta cavidad sigue el nervio una direcci.n o)licua &acia delante5 &acia a)a7o / &acia fuera6 sale as del trasfondo para penetrar en la fosa pterigo(axilar propia(ente dic&a5 / alcan%a la extre(idad posterior del canal infraor)itario3 Ca()ia entonces el nervio (axilar de direcci.n por segunda ve% / se introduce en el canal infraor)itario5 / despu*s en el conducto infraor)itario para dese()ocar en la fosa canina por el agu7ero infraor)itario3 ,arten del nervio (axilar posterior ra(os colaterales deno(inados dentarios posteriores3 Estos ra(os en n (ero de dos o tres5 se separan del nervio (axilar un poco antes de su entrada en la cavidad or)itaria3 !escienden por la tu)erosidad del (axilar5 se introducen en los conductos dentarios posteriores / for(an5 anasto(os$ndose por enci(a de los (olares / pre(olares5 un plexo dentario 8ue proporciona los ra(os a las races de todos los (olares / pre(olares5 al &ueso (axilar / a la (ucosa del seno (axilar3 -nervaci'n" (ucosa vesti)ular de la enca en la regi.n de pre(olares / (olares5 / dientes pre(olares / (olares3

Posici'n del paciente" lnea i(aginaria 8ue se extiende del ala de la nari% al trago5 for(ando un $ngulo de A<V con relaci.n al plano del piso3 Posici'n del ciruEano" por delante / a la derec&a del paciente3 /*cnica" la anestesia del nervio (axilar superior se puede reali%ar por la va extraoral Dva supra(alar o supracigo($tica5 va infra(alar o infracigo($tica / va infracigo($tica o transig(oideaE o intraoral3 En nuestro servicio la va utili%ada es la intraoral5 logrando la anestesia deseada de for(a ($s sencilla / sin riesgo de co(plicaciones por la co(ple7idad de las estructuras anat.(icas a atravesar en las vas extraorales3 Ba intraoral" para llegar al nervio (axilar superior5 se sugieren dos ca(inos: aE # trav*s de la &endidura pterigo(axilar3 )E # trav*s del conducto palatino posterior3 A trav*s de la hendidura pterigo)aCilar El paciente de)e tener su )oca entre a)ierta5 para per(itir rela7ar / arrastrar fuerte(ente la co(isura )ucal del lado a operarse3 Se punciona el fondo del surco vesti)ular al nivel de la ra% distal del segundo (olar con agu7a HM Ga x :5 =N;X D@3A x =< ((E o HM G x =< ((5 al atravesar la (ucosa5 se reali%a un (ovi(iento ligero &acia arri)a de la 7eringuilla colocando la agu7a en $ngulo de A<V con relaci.n al e7e longitudinal del (olar de referencia5 se dirige la agu7a &acia arri)a5 ligera(ente atr$s / &acia dentro en direcci.n a la fosa pterigopalatino3 A trav*s del conducto palatino posterior El conducto palatino posterior co(unica la cavidad )ucal5 desde la ).veda palatina5 con la fosa pterigo(axilar5 donde de)e(os encontrar el nervio (axilar superior3 Se reconoce la u)icaci.n del conducto palatino al notar una depresi.n a nivel del $pice palatino del tercer (olar por visi.n directa o palpaci.n5 en ausencia del tercer (olar5 detr$s de la cara distal del segundo (olar3 Se punciona la (ucosa insertando la agu7a desde el lado opuesto en direcci.n a la fosa pterigopalatino5 donde se deposita la soluci.n anest*sica3 4a introducci.n de la agu7a en el agu7ero palatino (a/or de)e reali%arse cuidadosa(ente para evitar fracturas5 no &acer presi.n a su paso por la estructura anat.(ica /a 8ue en ocasiones el conducto puede estar o)struido por &ueso5 o se puede desgarrar el pa8uete vasculonervioso3

Anestesia palatina )a+or o del conducto palatino posterior

Anato)a: 4os nervios palatinos parten del ganglio pterigopalatino uni*ndose con los ra(os del nervio (axilar5 pasan a trav*s del canal pterigopalatino / e(ergen por los agu7eros palatinos (a/or / (enor inervando la (ucosa del paladar / nasal3 El agu7ero palatino se locali%a en la depresi.n for(ada entre el proceso &ori%ontal del paladar / el proceso alveolar a nivel del tercer (olar superior3 -nervaci'n: El nervio palatino (a/or e(erge a trav*s del agu7ero palatino (a/or e inerva la (ucosa del paladar )lando / duro / la enca del (axilar3 Sus ra(os ter(inales se unen con el nervio nasopalatino3 # su paso por el canal pterigopalatino e(ite sus ra(os nasales3 4os nervios palatinos (enores e(ergen a trav*s de orificios accesorios en el paladar duro e inervan las porciones posteriores del paladar )lando / la vula3 Posici'n del paciente" Se tra%a una lnea i(aginaria del ala de la nari% al trago5 for(ando un $ngulo de A<V con relaci.n al plano del piso5 su ca)e%a inclinada &acia atr$s nos da la posi)ilidad de ver c.(oda(ente la regi.n3 Posici'n del ciruEano" a la derec&a / de frente al paciente3 /*cnica: antisepsia del ca(po operatorio5 se inserta la agu7a desde el lado opuesto5 se punciona la (ucosa / se inducen (u/ lenta(ente pe8ueCas cantidades de la soluci.n anest*sica con una agu7a corta HMGa K :X D@5= K H< ((E o =@G x H: (( o ultracorta =@Ga K =N;X D@3= x :@ ((E cerca del agu7ero palatino (a/or3 sinto)atologa: se utili%a co(o anestesia de cierre de circuito o co(ple(ento5 por tanto5 el paciente transcurre asinto($tico por8ue predo(inan los snto(as de la anestesia principal5 por lo 8ue de)e(os entonces co(pro)ar la anestesia de la (ucosa palatina 8ue corresponda al $rea del nervio3 ,*rdida de la sensi)ilidad de la regi.n posterior del (axilar superior5 sus partes )landas5 dientes / seno (axilar5 la ).veda palatina5 &asta la lnea (edia / posterior(ente &asta el paladar )lando3

Para )and!ula$
Anestesia del nervio alveolar in#erior$ Anato)a" Es el ($s volu(inoso del nervio (andi)ular3 Se dirige &acia a)a7o5 entre la aponeurosis interpterigoidea / el ( sculo pterigoideo interno5 8ue est$n por dentro de *l5 / el ( sculo pterigoideo externo / la ra(a ascendente de la (and)ula5 8ue est$n por fuera3 #co(paCado por la arteria alveolar inferior5 penetra el nervio en

el conducto dentario / 7untos ca(inan por el conducto &asta el agu7ero (entoniano3 En este punto5 el nervio alveolar inferior &a e(itido varias colaterales: aE un ra(o anasto(.tico para el lingual5 no1constante6 )E el nervio (ilo&iodeo6 este ra(o se separa del nervio un poco antes de su entrada en el conducto dentario5 se dirige &acia a)a7o / &acia delante por el canal (ilo&iodeo e inerva al (ilo&iodeo / el vientre anterior del dig$strico6 cE ra(os dentarios para las races de los dientes (olares / pre(olares de la (and)ula / la enca3 !e las ra(as ter(inales5 el nervio (entoniano atraviesa el agu7ero (entoniano / e(ite una serie de ra(os destinados a la (ucosa / la piel del la)io inferior / del (ent.n3 En el estudio de la anato(a del nervio dentario inferior se de)e tener en cuenta las variaciones 8ue este presenta seg n estudios reali%ados por Granollers Torrens5 -ereni #/t*s / Ga/ Escoda3 El nervio alveolar inferior es la ra(a ($s volu(inosa del tronco posterior del nervio (andi)ular 8ue5 a su ve%5 es la tercera ra(a del nervio trig*(ino3 >ace en la fosa infrate(poral5 A . < (( por de)a7o del agu7ero oval3 Se dirige &acia a)a7o pasando por delante de la arteria dentaria5 entre la aponeurosis interpterigoidea / el ( sculo pterigoideo interno 8ue son los (ediales5 / el ( sculo pterigoideo externo / la ra(a ascendente del (axilar inferior5 8ue est$n por fuera3 #co(paCado por vasos dentarios inferiores5 el nervio penetra en el conducto dentario5 donde puede presentar diferentes disposiciones3 El nervio dentario inferior sigue un recorrido por de)a7o de los $pices de los (olares / pre(olares &asta llegar al agu7ero (entoniano5 donde se divide en dos ra(as ter(inales5 el nervio (entoniano / el nervio incisivo3

<a iaciones"

0ervio dentario in#erior do!le o !#ido $

>ort7* / Cols5 encontraron 8ue en @5GP de las radiografas panor$(icas D== individuos de =3?:HE presenta)an un conducto dentario do)le5 H@ eran )ilaterales / := unilaterales3 &elaciones del conducto dentario in#erior$ 4a descripci.n cl$sica de 0liver situa)a el nervio dentario inferior en posici.n apical / lingual al tercero / segundo (olar5 e8uidistante de las corticales al nivel de las

races del pri(er (olar / situ$ndose por vesti)ular de las races de los pre(olares5 &asta salir por el agu7ero (entoniano 1 HoWe / ,o/ton / Sic&er / !u)rull o)servaron 8ue el conducto dentario inferior esta)a locali%ado por lingual de las races del tercer (olar3 1 CogWell / #%a% / Cols5 0)servaron la u)icaci.n del conducto dentario inferior por vesti)ular3 En algunos casos el tercer (olar es atravesado o perforado por el nervio dentario inferior3 Stella / T&aranon / GoWgiel5 en el sector anterior del nervio dentario inferior5 opinan 8ue se &alla predo(inando por vesti)ular al conducto (andi)ular cerca de la cortical externa3 Ia7c&el / Cols5 encontraro 8ue la (a/or distancia de la cortical vesti)ular al conducto (andi)ular est$ entre la pri(ero / segundo (olar3 # nivel del segundo (olar5 el conducto alveolar inferior se e(pie%a a vesti)uli%ar &acia el agu7ero (entoniano3 ,l aguEero )entoniano$ 1 SWoope5 Wang / Cols5 ,&ilips / Cols / S&anFland5 coinciden en 8ue la posici.n co( n es de)a7o del segundo pre(olar3 EdWar5 4ue)Fe / Cols5 Fis&el / Cols5 >eurer5 Gross(an5 #nderson / Cols5 lo +osu* / Cols5 estudiaron radiogr$fica(ente el agu7ero (entoniano en sit an apical(ente entre el pri(ero / segundo pre(olar3 ortopanto(ografas el agu7ero (entoniano / lo clasificaron en cuatro tipos: continuos5 difusos5 separados del conducto (andi)ular / no identificados3 El ($s frecuente era el nervio dentario inferior separado del conducto (andi)ular5 seguido por el difuso5 el continuo / el no identificado3 4as ra%ones de la ausencia del agu7ero (entoniano podan ser de)idas a la superposici.n de los dientes en dentici.n (ixta5 al patr.n de tra)eculaci.n .seo5 o )ien5 a las finas (and)ulas de los pacientes ed*ntulos3 ,l aguEero )entoniano accesorio$ Es a8uel fora(en 8ue se sit a alrededor apical o proxi(al al agu7ero (entoniano por el cual ta()i*n transcurren fi)ras nerviosas del nervio (entoniano3

0liver opina 8ue el agu7ero (entoniano accesorio se &a)ra for(ado por la separaci.n de un septu( .seo en el agu7ero anterior o por ser un conducto (andi)ular de la dentici.n pri(aria3 Sutton o Far(an5 confir(an su extensi.n (ediante un exa(en radiogr$fico5 S&anFland &allo un ?3?HP del agu7ero (entoniano accesorio en :=; (and)ulas Grover / 4orton5 no encontraron agu7eros (entonianos accesorios en <3@@@ &istol.gico / la disecci.n anat.(ica (andi)ular3 estudiadas3 radiografas panor$(icas3 Ha/ otros autores 8ue lo confunden con pe8ueCos canalculos5 deno(inados SS accesoriosTT 4ittner5 Baffe5 Tanise5 !icapua5 Stella / T&aranon3 ,l conducto incisal$ Fue (encionado por 0liver en :GHM5 co(o a8uel conducto por el 8ue circula el nervio incisivo3 -arr / Step&ans descri)en 8ue las fi)ras nerviosas 8ue inervan a los incisivos for(an un plexo por fueWra de la cara externa de la (and)ula despu*s de salir

del agu7ero (entoniano / posterior(ente5 entran de nuevo perforando dic&a cortical3 El canino puede ser inervado )ien por este plexo 8ue insicivo5 o )ien por el plexo 8ue inerva a los pre(olares procedentes del nervio dentario inferior3 1 S&anFland / Cols5 confir(. la existencia del conducto incisal en radiografas convencionales3 -nervaci'n" ( sculo (ilo&ioideo5 vientre anterior del dig$strico5 enca de la (ucosa vesti)ular / lingual / pie%as dentarias (olares / pre(olares3 Posici'n del paciente" plano oclusal de las pie%as dentarias inferiores en posici.n &ori%ontal o lnea i(aginaria 8ue se extiende del ala de la nari% al trago paralela al piso3 Posici'n del ciruEano" por delante / a la derec&a del paciente3 /*cnica" reali%ados de for(as continua los pasos para la anestesia del nervio )ucal / lingual5 se reali%a un (oviendo suave de la 7eringuilla para retroceder a la posici.n 8ue se co(en%. para la anestesia del nervio )ucal sin extraer la agu7a del interior de la (ucosa3 4a 7eringuilla colocada en la arcada del lado contrario s* continuo

introduciendo5 &asta 8ue la agu7a per(ane%ca afuera5 : c( de su di$(etro5 con respecto al adaptador3 7into)atologa" p*rdida de la sensi)ilidad de la enca de la (ucosa vesti)ular / lingual / de los dientes pre(olares / (olares3 IMPORTANTE

Cuatro ano)alas del nervio )andi!ular .ue conlleva a #allos en la anestesia$

El nervio (andi)ular para el ciru7ano oral / (axilofacial es de inter*s por la presencia del nervio alveolar inferior para la anestesia 8ue da su poder sensitivo al diente / algunos te7idos a su alrededor5 la lngula protege el plexo nervioso 8ue penetra a la (and)ula / en este lugar la anestesia se deposita alrededor del te7ido3 El nervio alveolar inferior proporciona anestesia sensorial5 principal(ente a los (olares5 la anestesia del lingual Dinclu/e el ( sculo (ilo&iodeo 8ue tiene dos fi)ras aferentes / eferentes / esta es una causa del fallo de la anestesiaE5 co(o ad/uvante de la anestesia del $rea3 Ona ra(a del nervio alveolar inferior continua por la parte interna de la (and)ula para inervar los incisivos3

Ano)alas del nervio )andi!ular

:E >ervio (ilo&ioideo accesorio3 HE >ervio (andi)ular )fido3 =E Fora(en retro(olar3 AE Inervaci.n contralateral de los nervios incisivos / dentales anteriores3

4@ 0ervio )ilohioideo accesorio$

0rigina una ra(a del nervio alveolar inferior antes de entrar al agu7ero alveolar inferior5 llevando infor(aci.n eferente al ( sculo (ilo&ioideo / parte anterior del ( sculo dig$strico5 este nervio ta()i*n lleva infor(aci.n sensorial a algunos dientes5 los estudios son reali%ados por (icrodisecci.n de los di$(etros de las neuronas 8ue co(ponen el nervio D&a/ neuronas (otoras / sensorialesE3 ,roducto de la inervaci.n aferente un )lo8ue convencional del alveolar inferior puede estar inefectivo en el logro de la anestesia (andi)ular3 9ilson / cola)oradores encontraron una ra(a del nervio (ilo&ioideo a :A5M (( de la entrada del nervio alveolar inferior en el canal (andi)ular5 esta $rea puede estar

($s all$ del $rea de difusi.n de la anestesia para el nervio alveolar inferior5 per(itiendo el su(inistro nervioso accesorio5 tras(itiendo las seCales de dolor3 Estos autores co(pro)aron la secuencia de este nervio o de la ra(a en el fora(en en la %ona lingual anterior de la (and)ula3 !e :? a :M cad$veres tuvieron esta distinci.n anat.(ica5 indicando la entrada de las fi)ras nervio dentro de la (and)ula3 Medeira / colegas &icieron un estudio / encontraron la ra(a suple(entaria del nervio (ilo&ioideo3 4os estudios anteriores lo reali%aron con un (icroscopio de disecci.n donde se (uestra continuidad del nervio con el diente incisivo / la gingiva o con el propio nervio incisivo3 4a inervaci.n accesoria por el nervio (ilo&ioideo puede existir3 7oluci'n" el )lo8ueo (andi)ular alto da per(ea)ilidad al nervio accesorio (ilo&ioideo a nivel del espacio pterigo(andi)ular5 este puede ser un dep.sito final .pti(o5 /a 8ue el espacio pterigo(andi)ular es (a/or3 JastaF / colegas tienen una &ip.tesis con la t*cnica GoW 1 Gates5 dicen 8ue el nervio (ilo&ioideo puede estar anestesiado en el espacio pterigo(andi)ular /a 8ue el nervio tiene la inserci.n del nervio accesorio (uc&o ($s alta 8ue el plexo cervical3 El )lo8ue de GoW 1 Gates5 es ($s confia)le 8ue la t*cnicas standard a un :@@P x :@@P5 otros investigadores &an de(ostrado del H@P al =@P de efectividad5 otros tienen ndices inferiores en cuanto al ndice de ocurrencia3

1@ 0ervio )andi!ular !#ido$

Es otra variaci.n anat.(ica 8ue puede ser o)servada en vista panor$(ica3 >ort7e / cola)oradores estudiaron =?:H pacientes5 == de los pacientes tuvieron )ifurcaci.n del nervio con canales ipsolaterales duales3 Groven and 4orton reali%aron un estudio con <@@@ reclutas del e7ercito a(ericano5 solo A tenan radiografas panor$(icas 8ue se acerca)an a esta anor(alidad5 la incidencia es (enor a :::@3 >ort7e: plante. 8ue con canal )fido (andi)ular de los == pacientes estudiados no &a/ un patr.n de ca()ios / puede ser la causa de la inefectividad del anest*sico3 El pro)le(a de la )ifurcaci.n ocurre antes de 8ue el nervio entre en el fora(en (andi)ular3 El fora(en (andi)ular accesorio se puede ver (ediante radiografas3

7oluci'n" la in/ecci.n anest*sica de la ra(a nervio alveolar inferior nor(al posee un est(ulo de conducci.n insuficiente cuando el nervio (andi)ular es )fido3 El )lo8ueo alto de la ra(a del nervio alveolar inferior tal co(o la t*cnica de GoW 1 Gates es efectivo en la anestesia del nervio accesorio so)re este punto de la ra(a3

:@ Fora)en retro)olar
4a aparici.n del fora(en retro(olar con o sin la presencia de canales del nervio alveolar inferior )fido5 con frecuencia predicen la inervaci.n accesoria a los (olares (andi)ulares3 Esta inervaci.n se cree 8ue sur7a de la ra(a del JI par craneal o de las ra(as del nervio alveolar inferior3 Carter and Been reportaron 8ue casi el A@P de las (and)ulas de los seres &u(anos con fora(en retro(olar5 el nervio alveolar inferior estuvo contiguo con la va del diente (olar del fora(en retro(olar5 seCala 8ue ocurre significativa(ente en la po)laci.n3 SaW/er / Biel/ reportan el fora(en retro(olar en M3MP en (and)ulas adultas5 estos autores no reportan estadsticas considera)les3 7oluci'n" depositar anestesia en la va de entrada retro(olar (andi)ular5 se reco(ienda pe8ueCa cantidad de anestesia en el te7ido del $rea retro(olar5 uso del )lo8ueo de GoW 1 Gates o pterigoideo5 este )lo8ueo alto puede afectar el nervio alveolar inferior en el espacio pterigoideo antes 8ue ocurra cual8uier ra(ificaci.n3

8@-nervaci'n contralateral de los nervios incisivos + dentales anteriores3

El cuarto fallo es en la parte anterior de la (and)ula en los nervios incisivos / dentales3 El nervio incisivo se anasto(osa con el nervio incisivo contralateral5 creando as una inervaci.n cru%ada3 En cuanto a lo anterior &a/ contradicciones so)re la )ase e()riol.gica5 la fusi.n es por los arcos farngeos la pri(era se(ana3 El efecto cru%ado de la inervaci.n a sido de(ostrado en ani(ales / &u(anos3 El (*todo de ad(inistraci.n anest*sico en estos casos fue standard5 el =@P de los pacientes anestesiado no tuvieron ador(eci(iento co(pleto despu*s de la pri(era inducci.n ipsolateral3 Iood atri)u/e esto a la esti(ulaci.n continua de dos aspectos:

So)recru%a(iento del nervio incisivo alveolar inferior3 ,osi)ilidad de una esti(ulaci.n suple(entaria de los nervios )ucales5 faciales /e

del plexo cervical5 el nervio (ilo&ioideo ta()i*n puede dar esti(ulaci.n accesoria a esta $rea5 cual8uiera 8ue fuera la fuente de inervaci.n5 &a/ pro)le(as o)vios para el clnico lograr una adecuada anestesia local en esta regi.n3 Cuando la anestesia local co(pleta del diente anterior no se logra despu*s de un )lo8ueo (andi)ular ipsolateral5 los pasos de)en ser to(ados co(o de sensaci.n de )lo8ue de)ido a cual8uier potencial so)recru%ado / N o de fi)ras accesorias5 una opci.n del )lo8ueo5 es la anestesia del nervio incisivo contralateral5 este procedi(iento es una t*cnica sensitiva por8ue la in/ecci.n de)e pasar directa(ente del fora(en (ental a)ierto al )lo8ue del nervio5 este fora(en es locali%ado en el $rea del $pice del segundo pre(olar5 si es posi)le el ciru7ano de)e consultar radiografas co(o a/uda para la colocaci.n de la agu7a5 despu*s 8ue la anestesia local esta depositada en esta $rea se de)e presionar con el dedo para 8ue facilite 8ue la soluci.n penetre en el fora(en5 logrando un )lo8ueo contralateral e ipsolateral5 pudieras ser una posi)ilidad para el fallo causad por el nervio so)recru%ado3 7oluci'n" :E -lo8ueo (ental / del nervio incisivo3 HE In/ecciones en el liga(ento periodontal3 =E 4os nervios del nervio (andi)ular )ilateral crean inconvenientes a los pacientes5 por8ue la anestesia (andi)ular co(pleta5 conlleva a dificultades postoperatorias tales co(o: El &a)la Co(er To(ar Control salival

El dep.sito de la soluci.n en el periostio es de valor terap*utico )a7o por8ue la ta)la cortical vesti)ular es densa5 sin e()argo si la inervaci.n surge de las ra(as )ucales5 faciales o del plexo cervical / esas ra(as via7an en el te7ido suave del $rea previa para la entrada en el fora(en de la (and)ula tal co(o sugiere Iood5 el

)lo8ue de infiltraci.n Din/ecciones supraperi.sticasE pudieran pro)ar un *xito en cuanto a inervaci.n secundaria3 4a (and)ula del paciente pedi$trico parece ser una carga en la co(pleta densidad del &ueso5 el cual ad8uiere en el proceso de (aduraci.n / se &an visto algunos *xitos con las in/ecciones de infiltraci.n (andi)ulares solas en este tipo de pacientes3

Anestesia del pleCo cervical$

Anato)a" en la ciruga de retenciones dentarias co(ple7as5 de grandes tu(ores / 8uistes (andi)ulares5 en particular la de a8uellos 8ue &an &ec&o su expansi.n &acia la ta)la externa / las partes )landas 8ue cu)ren la (and)ula5 cerca del )orde inferior / $ngulo de la (and)ula5 se tiene dificultades con la anestesia troncular del dentario inferior5 por8ue esas regiones Dperiostio5 ( sculos5 pielE est$n inervadas por ra(as del plexo cervical superficial3 4os nervios ra8udeos cervicales a su salida del agu7ero de con7unci.n dan dos ra(as: una anterior / otra posterior6 la segunda no es de nuestro inter*s para el estudio3 4as ra(as anteriores de los cuatro pri(eros nervios cervicales DC:5 CH5 C= / CAE for(an el lla(ado plexo cervical3 !e este plexo salen 8uince ra(as5 8ue se su)dividen en superficiales / profundas3 Considera(os las superficiales3 Que son las 8ue for(an el plexo cervical superficial5 / entre *stas la pri(era5 8ue constitu/e la ra(a cervical transversa3 # nivel del )orde anterior del ( sculo esternocleido(astoideo5 esta ra(a se divide en dos grupos: unos5 ascendentes o supra&ioideos5 / otros5 descendentes3 4os pri(eros son los 8ue se distri)u/en por la piel / ( sculos de la regi.n en dependencia con nuestra operaci.n3 -nervaci'n: ,iel5 ( sculo / periostio de la regi.n (andi)ular3 Posici'n del paciente" 4nea i(aginaria 8ue se extiende del ala de la nari% al trago5 paralela al piso o plano oclusal de pie%as inferiores &ori%ontal3 Posici'n del ciruEano" por delante del paciente / en posici.n lateral3 /*cnica" 4a anestesia se reali%a por va extraoral3 4os lugares de (e7or acceso para a)ordar las ra(as del plexo cervical est$n a lo largo del )orde inferior de (and)ula5 desde el $ngulo &acia delante5 en direcci.n a la snfisis (entoniana3 Con una agu7a HM Ga x :X D@5= x H< ((E se perfora la piel5 te7ido celular su)cut$neo5 ( sculo cut$neo del cuello / se llega a la ta)la .sea5 donde se deposita la soluci.n

anest*sica3 Esta (anio)ra anest*sica puede repetirse cada H cent(etros aproxi(ada(ente5 siendo la pri(era a nivel del $ngulo (andi)ular / puede extenderse &acia la regi.n del (ent.n3 7into)atologa" p*rdida de la sensi)ilidad de la piel de la regi.n (andi)ular seg n la extensi.n del $rea anestesiada3

Anestesia del nervio )entoniano

Anato)a" El nervio (entoniano es el ra(o ter(inal del nervio alveolar inferior3 #l salir del agu7ero (entoniano o (ental el nervio se divide en varios ra(itos 8ue van a ter(inar en la piel del (ent.n / del la)io inferior6 con frecuencia e(ite uno o dos ra(itos finos para la (ucosa del la)io inferior3 El fora(en (entoniano se locali%a5 to(ando co(o referencia los $pices de los pre(olares5 encontr$ndose por lo general cerca del $pice de una de las races5 o en la lnea &ori%ontal entre a()as races de los pre(olares3 Su a)ertura se dirige &acia arri)a / &acia atr$s3 -nervaci'n" dientes de la regi.n incisiva5 canino / pre(olares5 (ucosa del la)io inferior5 piel del (ent.n / la)io inferior3 Posici'n del paciente" 4nea i(aginaria 8ue se extiende del ala de la nari% al trago5 la (is(a de)e for(ar un $ngulo de A<V con relaci.n al piso o plano de oclusi.n de pie%as dentarias inferiores en posici.n &ori%ontal3 Posici'n del ciruEano" por detr$s / a la derec&a del paciente si es el agu7ero del cuerpo (andi)ular derec&o / detr$s / a la i%8uierda si es el i%8uierdo5 aun8ue cuando se reali%a la t*cnica extraoral puede colocarse en posici.n lateral3 /*cnica" la aplicaci.n de soluciones anest*sicas e(pleado la t*cnica de la anestesia (entoniana se puede reali%ar por va intraoral o extraoral3 Ba intraoral" separe la (e7illa por la regi.n )ucal de los pre(olares5 e introdu%ca la agu7a HM Ga x :X D@5= x H< ((E en la (e()rana (ucosa en fondo del surco vesti)ular5 algo distal(ente con respecto al segundo diente )ic spide / unos :@ (( &acia fuera del lado del lado )ucal de la (and)ula3 Se (antiene la 7eringuilla a un $ngulo de uno A<V de dic&o plano )ucal de la (and)ula5 apuntando &acia los $pices de la ra% del segundo pre(olar3 Introdu%ca la agu7a &asta tocar el &ueso5 depositando unas die% gotas de soluci.n3 #gu$rdese unos (o(entos5 explore despu*s con la punta de la agu7a sin retirarla del todo5 &asta 8ue se sienta 8ue &a penetrado en el fora(en5 deposite entonces la soluci.n anest*sica lenta(ente3 ,ara

anestesiar total(ente los dientes incisivos5 de)en )lo8uearse las fi)ras procedentes del lado opuesto5 aplicando una in/ecci.n supraperi.stica en los $pices de los incisivos del lado opuesto3 Ba eCtraoral" se to(a la lnea DC! / N o EFE co(o referencia5 8ue parte del agu7ero supraor)itario5 agu7ero infraor)itario / agu7ero (entoniano5 co(o se descri)i. para t*cnica de anestesia al nervio infraor)itario3 Se tra%a una lnea perpendicular a :@ (( aproxi(ada(ente en la parte superior del )orde inferior de la (and)ula a la descrita anterior(ente / donde se cortan se locali%a el agu7ero (entoniano5 se introduce la agu7a HM Ga x :X D@5= x H< ((E o =@ G x H: (( en sentido &ori%ontal / perpendicular al cuerpo (andi)ular5 cuando toca(os el &ueso con la agu7a se co(ien%a a locali%ar el agu7ero (entoniano5 de no poder u)icarlo se deposita la soluci.n anest*sica / con (asa7es suaves circulares se reali%a su inducci.n en la %ona correspondiente3 7into)atologa" p*rdida de la sensi)ilidad de los dientes de la regi.n incisiva5 canino / pre(olares5 (ucosa del la)io inferior5 piel del (ent.n / la)io inferior3

Anestesia troncular del nervio dentario in#erior$

7itio de a!ordaEe" El nervio dentario inferior penetra en el orificio superior del conducto dentario de la (and)ula5 8ue se u)ica5 in(ediata(ente por detr$s de la lngula3 #lrededor de este orificio se deposita la soluci.n anest*sica3 Bas de acceso" ,ara alcan%ar el nervio dentario inferior es (enester llegar5 con la agu7a5 a las proxi(idades del orificio del conducto dentario6 para lograr este o)7etivo de)e(os valernos de reparos anat.(icos 8ue per(itan una va f$cil / segura para la introducci.n de la agu7a3 Iecorde(os 8ue el orificio superior del conducto dentario se encuentra u)icado en la cara interna de la ra(a ascendente de la (and)ula3 Tiene una for(a triangular a v*rtice inferior5 / su )orde anterior en for(a de lngula se deno(ina espina de Spix3 Este orificio se &alla situado a las siguientes distancias aproxi(adas de los )ordes de la ra(a ascendente: del )orde anterior Dprolongaci.n de la lnea o)licua externaE5 :; ((36 del )orde posterior5 ? ((6 del )orde inferior5 HH ((6 del )orde de la escotadura sig(oidea5 :H ((6 / de la lnea o)licua interna5 ;((3 4a pro/ecci.n del orificio so)re la cara externa de la ra(a5 o dic&o con fines 8uir rgicos5 so)re la cara del paciente5 est$ dada5 seg n Finoc&ietto5 por la intersecci.n de dos lneas

i(aginarias5 perpendiculares entre s: una vertical tra%ada desde el punto (edio de la escotadura sig(oidea &asta el )orde del (axilar5 / otra lnea 8ue une a()os )ordes de la ra(a5 tra%ada en el punto (edio de la lnea vertical3 ,rolongado &acia atr$s el plano oclusal de los (olares5 el orificio en cuesti.n est$ situado un cent(etro por enci(a de *l3 4a cara interna de la ra(a ascendente de la (and)ula se dirige &acia delante / adentro de (anera 8ue la prolongaci.n de esta cara cortara el )orde anterior del (axilar a nivel del incisivo lateral3 El nervio dentario inferior pasa entre la cara interna del la ra(a ascendente de la (and)ula / el ( sculo pterigoideo (edial5 en el espacio pterigo(andi)ular3 El pa8uete vasculonervioso recorren su tra/ecto en un te7ido celular laxo3 ,ara llegar &asta el desde la cavidad )ucal5 &a/ 8ue atravesar la (ucosa )ucal5 el ( sculo )uccinador5 el te7ido celular laxo5 / desli%$ndose entre el pterigoideo (edial / la cara interna de la ra(a ascendente de la (and)ula5 llegar por enci(a del orificio del conducto dentario3 Anato)a" para la locali%aci.n del nervio dentario inferior se de)en tener encuenta los siguientes reparos anat.(icos: -orde anterior del ( sculo (asetero3 -orde anterior de la ra(a ascendente de la (and)ula Dlnea o)licua externa5 4iga(ento pterigo(axilar3

lnea o)licua interna5 tri$ngulo retro(olarE

Es i(portante en el (o(ento de aplicar la t*cnica anest*sica5 u)icar a trav*s de la palpaci.n con el dedo ndice de la (ano i%8uierda5 las estructuras anat.(icas (encionadas anterior(ente3 El )orde anterior de la ra(a ascendente de la (and)ula es o)licuo de arri)a a)a7o / de atr$s adelante5 representa un canal cu/os dos )ordes se separan a (edida 8ue descienden5 continu$ndose con las lneas o)licuas externa e interna3 Este canal5 de for(a triangular5 constitu/e el tri$ngulo retro(olar3 Con el dedo ndice de la (ano i%8uierda se palpan los ele(entos anat.(icos estudiados6 el )orde anterior del (asetero5 f$cil(ente reconoci)le por ser una fran7a anc&a / depresi)le5 8ue desaparece &aciendo cerrar la )oca del paciente / 8ue se pone tensa en la apertura exagerada3 ,or dentro de este pri(er raparo5 e

in(ediata(ente5 el dedo perci)e )orde .seo 8ue se prolonga de arri)a a)a7o / 8ue se puede seguir &asta las proxi(idades del pri(er (olar: es la lnea o)licua externa5 la estructura anat.(ica llave para las (anio)ras posteriores3 Siguiendo la palpaci.n &acia dentro5 el dedo ndice se dirige al tri$ngulo retro(olar3 ,or dentro del tri$ngulo se perci)e la lnea o)licua interna3 #l lado de la lnea o)licua interna / paralela a ella se o)serva una )andeleta fi)rosa5 8ue puede ponerse tensa posterior a la apertura )ucal / desaparece durante el cierre6 el liga(ento pterigo(andi)ular5 o aponeurosis )uccinato farngea5 cu/a superficie de inserci.n en la (and)ula se &alla u)icada so)re la lnea o)licua interna5 por detr$s / por dentro del tercer (olar inferior3 4a inserci.n superior se encuentra en el ganc&o del ala interna de la ap.fisis pterigoides3 En esta aponeurosis se inserta5 so)re su )orde anterior5 el ( sculo )uccinador5 / so)re el posterior5 el constrictor superior de la faringe3 Individuali%ada la lnea o)licua externa5 se )usca con el dedo ndice su punto ($s profundo5 8ue esta situado un cent(etro por enci(a de la cara oclusal de los (olares inferiores3 En este punto el dedo se detiene3 El pulpe7o est$ apo/ado so)re la lnea o)licua externa / el )orde de la uCa so)re la interna3 Seldin aconse7a la siguiente (anio)ra: desde el lugar donde se &a detenido el dedo ndice de la (ano i%8uierda5 rotar el dedo &asta 8ue el )orde radial se ponga en contacto con el $ngulo )ucooclusal de los (olares6 la cara dorsal del dedo se dirige &acia la lnea (edia3 4a agu7a HM Ga x :=N;X D@3A x =< ((E se lleva a la )oca / coincida con el punto (edio de la uCa del dedo ndice / la 7eringuilla paralela a la arcada dentaria3 # este nivel se reali%a la punci.n3 Se perfora (ucosa5 ( sculo )uccinador5 se entra en el te7ido celular laxo entre la cara interna de la ra(a ascendente de la (and)ula / la cara anteroexterna del pterigoideo interno3 Se avan%a lenta(ente depositando pe8ueCas cantidades de la soluci.n anest*sica los dos pri(eros tercios de la agu7a logrando la anestesia del nervio lingual5 8ue esta por delante / adentro del nervio dentario inferior3 En esta posici.n sin a)andonar la posici.n del dedo i%8uierdo se dirige la 7eringuilla &acia el lado opuesto llegando &acia a la altura de los pre(olares3 Esta (anio)ra tiene por o)7eto llagar &asta la cara interna de la ra(a ascendente de la (and)ula5 cu/a direcci.n co(o &e(os visto5 es de atr$s adelante / de afuera adentro3 Se profundi%a la agu7a teniendo en cuenta 8ue 8uedar$ sin introduce una distancia de aproxi(ada(ente un cent(etro entre la (ucosa / el adaptador5 en

este (o(ento /a esta(os en condiciones de co(en%ar lenta(ente a depositar la soluci.n anest*sica3 -nervaci'n" El nervio dentario inferior o nervio alveolar inferior inerva el &ueso (andi)ular5 su periostio / la enca5 / los dientes en cada &e(iarcada5 a excepci.n de una porci.n de la enca / periostio 8ue cu)re la cara externa de la (and)ula entre el tercer / el pri(er (olar inferior5 %ona inervada por el nervio )ucal5 ra(a de la (and)ula5 8ue en algunos casos re8uiere de una aplicaci.n de anest*sicos independiente3 Posici'n del paciente" Su ca)e%a ligera(ente inclinada &acia atr$s Dlnea i(aginaria 8ue se extiende del ala nasal al trago5 paralela al pisoE3 El (axilar inferior5 &ori%ontal6 la cavidad )ucal5 a la altura de nuestro &o()ro derec&o3 Posici'n del ciruEano" se coloca a la derec&a / delante del paciente3 Ba indirecta" Con el dedo ndice de la (ano i%8uierda se palpan los ele(entos anat.(icos estudiados6 el )orde anterior del (asetero5 f$cil(ente reconoci)le por ser una fran7a anc&a / depresi)le5 8ue desaparece &aciendo cerrar la )oca del paciente / 8ue se pone tensa en la apertura exagerada3 ,or dentro de este pri(er raparo5 e in(ediata(ente5 el dedo perci)e )orde .seo 8ue se prolonga de arri)a a)a7o / 8ue se puede seguir &asta las proxi(idades del pri(er (olar: es la lnea o)licua externa5 la estructura anat.(ica llave para las (anio)ras posteriores3 Siguiendo la palpaci.n &acia dentro5 el dedo ndice se dirige al tri$ngulo retro(olar3 ,or dentro del tri$ngulo se perci)e la lnea o)licua interna3 #l lado de la lnea o)licua interna / paralela a ella se o)serva una )andeleta fi)rosa5 8ue puede ponerse tensa posterior a la apertura )ucal / desaparece durante el cierre6 el liga(ento pterigo(andi)ular5 o aponeurosis )uccinato farngea5 cu/a superficie de inserci.n en la (and)ula se &alla u)icada so)re la lnea o)licua interna5 por detr$s / por dentro del tercer (olar inferior3 4a inserci.n superior se encuentra en el ganc&o del ala interna de la ap.fisis pterigoides3 En esta aponeurosis se inserta5 so)re su )orde anterior5 el ( sculo )uccinador5 / so)re el posterior5 el constrictor superior de la faringe3 Individuali%ada la lnea o)licua externa5 se )usca con el dedo ndice su punto ($s profundo5 8ue esta situado un cent(etro por enci(a de la cara oclusal de los (olares inferiores3 En este punto el dedo se detiene3 El pulpe7o est$ apo/ado so)re la lnea o)licua externa / el )orde de la uCa so)re la interna3 Seldin aconse7a

la siguiente (anio)ra: desde el lugar donde se &a detenido el dedo ndice de la (ano i%8uierda5 rotar el dedo &asta 8ue el )orde radial se ponga en contacto con el $ngulo )ucooclusal de los (olares6 la cara dorsal del dedo se dirige &acia la lnea (edia3 4a agu7a HM Ga x :=N;X D@3A x =< ((E se lleva a la )oca / coincida con el punto (edio de la uCa del dedo ndice / la 7eringuilla paralela a la arcada dentaria3 # este nivel se reali%a la punci.n3 Se perfora (ucosa5 ( sculo )uccinador5 se entra en el te7ido celular laxo entre la cara interna de la ra(a ascendente de la (and)ula / la cara anteroexterna del pterigoideo interno3 Se avan%a lenta(ente depositando pe8ueCas cantidades de la soluci.n anest*sica los dos pri(eros tercios de la agu7a logrando la anestesia del nervio lingual5 8ue esta por delante / adentro del nervio dentario inferior3 En esta posici.n sin a)andonar la posici.n del dedo i%8uierdo se dirige la 7eringuilla &acia el lado opuesto llegando &acia a la altura de los pre(olares3 Esta (anio)ra tiene por o)7eto llagar &asta la cara interna de la ra(a ascendente de la (and)ula5 cu/a direcci.n co(o &e(os visto5 es de atr$s adelante / de afuera adentro3 Se profundi%a la agu7a teniendo en cuenta 8ue 8uedar$ sin introduce una distancia de aproxi(ada(ente un cent(etro entre la (ucosa / el adaptador5 en este (o(ento /a esta(os en condiciones de co(en%ar lenta(ente a depositar la soluci.n anest*sica3 Ba directa" se parte de la co(isura )ucal opuesta del nervio a anestesiar5 se atraviesa (ucosa5 ( sculo )uccinador / se entra en el espacio pterigo(andi)ular en direcci.n al orificio dentario5 donde se deposita el l8uido anest*sico5 es necesario tener encuenta la identificaci.n de las estructuras anat.(icas / los pasos descritos en la va de locali%aci.n indirecta del nervio dentario inferior3

Co)plicaciones$
4as co(plicaciones de la anestesia local la considera(os co(o accidentes in(ediatos / (ediatos: *ccidentes in'ediatos: aE Dolor" se produce cuando la agu7a pasa por las estructuras anat.(icas del $rea a anestesiar / toca o punciona un nervio5 el dolor puede ser varia)le en intensidad5 locali%aci.n e irradiaci.n5 puede persistir &oras o algunos das / desaparece con la aplicaci.n de analg*sicos por va oral3

)E

ipoti)ia o sncope ortosttico" el accidente puede ser de tipo neur.geno

siendo el (iedo la causa desencadenante o puede originarse por el su(inistro de adrenalina 8ue contiene el carpule de anestesia3 Es un accidente frecuente5 durante la aplicaci.n del anest*sico o unos (inutos despu*s el paciente presenta un cuadro clnico cl$sico: palide%5 ta8uicardia5 sudoraci.n fra5 nari% afilada5 respiraci.n ansiosa / desvaneci(iento3 !e este estado el paciente puede recuperarse r$pida(ente o entrar en cuadro ($s serio co(o5 poco co( n co(o el Sncope 0rtost$tico3 Esta co(plicaci.n puede producirse durante la ad(inistraci.n de cual8uier anest*sico local5 pero es ($s co( n cuando se e(plean t*cnicas regionales o troncular3 4a in/ecci.n de un vaso sanguneo &ace ($s i(portante la gravedad del cuadro3 !e)ido a 8ue las 7eringuillas carpules 8ue usa(os en nuestros servicios no tienen la posi)ilidad de aspiraci.n para detectar si esta(os en el interior de un vaso sanguneo5 es 8ue se insiste en la diferentes t*cnicas anest*sicas5 depositar la soluci.n (u/ lenta(ente3 #parece con relaci.n a ca()ios posturales3 Se origina por fallo de los (ecanis(os co(pensatorios de los )arorreceptores a.rticos / carotdeos5 lo 8ue produce una falta de respuesta si(p$tica con &ipotensi.n grave3 4os snto(as clnicos caractersticos son palide% cut$nea5 sudoraci.n5 &ipotona generali%ada5 (areo5 n$useas / p*rdida de conciencia3 /rata)iento" consiste en colocar al paciente en posici.n de Trendelen)urg5 (antener la va a*rea li)re / ad(inistrar oxgeno3 c@ Cardiopata is.u*)ica ,uede (anifestarse clnica(ente de varias for(as: angina de pec&o Desta)le e inesta)leE5 infarto de (iocardio5 insuficiencia cardaca cr.nica5 arrit(ias / )lo8ueos5 / (uerte s )ita3 4a angina de pecho es un cuadro producido por is8ue(ia cardaca 8ue se produce cuando las de(andas (ioc$rdicas de oxgeno superan el aporte3 Es una (anifestaci.n clnica de is8ue(ia (ioc$rdica5 cu/a causa ($s frecuente es la arteriopata coronaria5 aun8ue puede ser de)ida a otras causas3 4a angina de pec&o se (anifiesta co(o dolor opresivo5 casi sie(pre retroesternal pero puede irradiar o locali%arse en (and)ula5 garganta5 )ra%o i%8uierdo o derec&o5 (uCeca o espalda3 Suele durar de : a :@ (inutos / puede ocurrir en reposo5 aun8ue por lo general se

precipita con el estr*s fsico / e(ocional5 lo 8ue i(plica un au(ento de catecola(inas 8ue au(entan el tono vascular coronario5 la frecuencia cardaca / la tensi.n arterial3 /rata)iento" consiste en la ad(inistraci.n de nitroglicerina5 8ue es un potente dilatador venoso / arterial5 por lo 8ue dis(inu/e la presi.n arterial / puede producir au(ento refle7o de la frecuencia cardaca3 En las crisis agudas se ad(inistra : (g por va su)lingual DCafinitrinaE3 4a nitroglicerina ta()i*n est$ disponi)le en otras presentaciones co(o spra/5 parc&es transd*r(icos D>itroder( ttsE / gel DSolinitrina gelE6 en estos casos la a)sorci.n del f$r(aco es ($s lenta5 pudiendo tardar unos =@ (inutos3 Ta()i*n se puede ad(inistrar un co(pri(ido (astica)le de < (g de dinitrato de isosor)ide DIso1lacerE5 8ue es un nitrato de acci.n prolongada3 El in#arto agudo de )iocardio se produce cuando una is8ue(ia aguda / prolongada conduce a una lesi.n celular (ioc$rdica irreversi)le seguida de necrosis3 El snto(a cl$sico es la aparici.n de dolor precordial o retroesternal opresivo o urente5 de instauraci.n progresiva 8ue puede irradiarse a cuello5 espalda o )ra%os3 El dolor es persistente5 no se alivia con nitratos /5 con frecuencia5 se asocia con sudoraci.n5 n$useas5 de)ilidad / sensaci.n de (uerte in(inente3 /rata)iento" lo ($s i(portante es organi%ar r$pida(ente el traslado del paciente al &ospital3 Si(ult$nea(ente se ad(inistrar$ al paciente nitroglicerina su)lingual5 oxigenoterapia Doxgeno a )a7o flu7o :5<1H lN(E5 cloruro (.rfico para conseguir analgesia5 sedaci.n / dis(inuci.n de la precarga por venodilataci.n3 4a (e7or for(a de ad(inistrar el cloruro (.rfico es en for(a de )olus intravenosos de H a < (g &asta un ($xi(o de :@ (g Da(pollas de :@ (g con : (l5 disolver una a(polla en G (l de suero fisiol.gico5 se puede co(en%ar con un )olo i3v lento de = (lE3 !e)e ad(inistrarse con precauci.n en pacientes con )roncopata cr.nica / de)er$ tenerse preparada la naloxona para revertir la depresi.n respiratoria 8ue5 ocasional(ente5 pueden producir los f$r(acos opi$ceos3 4a naloxona D>aloxone en a(pollas de @5A (gE es un opi$ceo antagonista puro3 4a dosis inicial es de @5A (g en in/ecci.n intravenosa6 ta()i*n se puede ad(inistrar por va su)cut$nea o intra(uscular3 dE Crisis hipertensiva

4a crisis &ipertensiva se define co(o una elevaci.n grave de la presi.n arterial5 8ue ar)itraria(ente se suele esta)lecer por una presi.n diast.lica superior a los :H@ ((Hg3 4os snto(as 8ue pueden aparecer son cefalea5 sudoraci.n5 excitaci.n /5 ocasional(ente5 co(a3 /rata)iento" El ($s e(pleado es la ad(inistraci.n de >ifedipina por va oral o su)lingual3 Ta()i*n son tiles el Captopril / la Clonidina3 eE 7hocG ana#ilctico Es un sndro(e clnico caracteri%ado por una dis(inuci.n crtica de la perfusi.n tisular5 8ue da lugar a un des)alance entre el aporte de oxgeno / las necesidades tisulares del (is(o5 lo 8ue produce alteraciones (eta).licas a nivel celular /5 por lti(o5 la alteraci.n de la funci.n de .rganos vitales3 En el s&ocF anafil$ctico aparecen una serie de (anifestaciones a nivel cardiovascular5 respiratorio / cut$neo3 # nivel cardiovascular aparece &ipotensi.n5 ta8uicardia5 reducci.n de las resistencias vasculares sist*(icas e &ipertensi.n pul(onar3 En relaci.n con el siste(a respiratorio se caracteri%a por la presencia de: )roncoespas(o5 ede(a larngeo / ede(a pul(onar agudo5 (ientras 8ue a nivel cut$neo aparece urticaria / ede(a3 /rata)iento" es funda(ental (antener li)re la va a*rea5 as co(o ad(inistrar oxgeno / adrenalina3 4a #drenalina se suele presentar en for(a de a(pollas de : (l con : (g al :N:@@@3 Se ad(inistrar$n @5A (l por va su)cut$nea6 en caso de no aparecer (e7ora5 se podr$ repetir &asta un ($xi(o de tres dosis en intervalos de H@ (inutos3 En casos graves se e(plear$ la va endovenosa Dla (is(a dosis al :N:@3@@@E5 8ue se puede repetir cada :@ (inutos &asta un ($xi(o tres dosis3 Ta()i*n &a/ 8ue ad(inistrar corticoides DH<@ (g de Metilprednisolona en for(a de )olus endovenosoE5 cu/o efecto ($xi(o suele aparecer a las ? &oras de su ad(inistraci.n3 Su acci.n funda(ental es la de prevenir la aparici.n de nuevos episodios3 fE Crisis epil*ptica 4a 0rgani%aci.n Mundial de la Salud D0MSE define la epilepsia co(o una afecci.n cr.nica de diferentes etiologas5 8ue se caracteri%a por la repetici.n de crisis de)idas

a una descarga neuronal excesiva asociada5 eventual(ente5 a snto(as clnicos o paraclnicos3 #lgunos de estos snto(as son: convulsiones5 &ipersalivaci.n5 tris(us5 &ipertona5 rela7aci.n de esfnteres / p*rdida de conciencia3 /rata)iento" consiste en (antener la va a*rea li)re / colocar una cuCa de go(a entre los dientes para evitar (ordeduras3 4os f$r(acos aconse7a)les son el !ia%epan DJaliu(5 a(pollas de :@ (gE5 cu/a dosis ($xi(a reco(endada es de A@ (g por va intra(uscular3 Si no cede el cuadro se ad(inistrar$5 preferente(ente en un centro &ospitalario5 !ifenil&idantona DFenitonaE por va endovenosa3 gE Co)a hipogluc*)ico Se define co(o &ipogluce(ia al sndro(e clnico 8ue aparece en a8uellas situaciones en las 8ue los niveles de gluce(ia se sit an por de)a7o de <@ (gNdl3 Es i(portante tener presente 8ue5 en ocasiones5 pueden aparecer snto(as &ipogluc*(icos con gluce(ias nor(ales5 lo 8ue ocurre cuando la dis(inuci.n de los niveles de gluce(ia tiene lugar de for(a )rusca3 Existen dos grupos de snto(as cu/a aparici.n es dependiente de la rapide% de instauraci.n de la &ipogluce(ia: aE !e)idos a la descarga de adrenalina5 co(o palpitaciones5 ansiedad5 diaforesis5 palide%5 te()lor / sensaci.n de &a()re6 / )E Secundarios al d*ficit de glucosa en el siste(a nervioso central5 co(o cefalea5 de)ilidad5 ataxia5 alteraci.n del co(porta(iento Dirrita)ilidad5 agresividadE / dis(inuci.n del nivel de conciencia5 desde so(nolencia / confusi.n a co(a profundo3 /rata)iento: antes de iniciarse el trata(iento de la &ipogluce(ia5 de)er$ efectuarse su confir(aci.n analtica D!extrostix5 -M1TestE3 Si la &ipogluce(ia es leve se ad(inistrar$n :<1H@ gr de glucosa Dpor e7e(plo6 un vaso de %u(o de frutas o tres o cuatro terrones de a% carE3 En casos de &ipogluce(ias (oderadas o graves5 en las 8ue el paciente no puede ingerir ali(ento por presentar alteraciones de conducta5 se ad(inistra : (g de glucag.n por va su)cut$nea o intra(uscular3 Cuando &a/a(os conseguido una va venosa perif*rica se ad(inistra suero glucosado al :@P a un rit(o de perfusi.n de :A gotas N (inuto3 &E Co)a dia!*tico 4os snto(as tpicos del co(a dia)*tico consisten en piel seca5 sopor5 aliento aceton*(ico5 ta8uicardia / pupilas (i.ticas3 #nte la sospec&a de cetoacidosis

dia)*tica5 se utili%ar$n tiras reactivas para deter(inar gluce(ia / cuerpos cet.nicos en orina3 Si los resultados confir(an la sospec&a clnica Dgluce(ia superior a H<@ (gNdl / cetonuria positiva en tres crucesE5 se reali%ar$ de in(ediato el traslado del paciente / se aplicar$ trata(iento3 /rata)iento" se efectuar$ el traslado r$pido del enfer(o al &ospital5 donde se ad(inistrar$ la insulina 8ue re8uiera el paciente3 iE Crisis as)tica El as(a es una enfer(edad infla(atoria cr.nica caracteri%ada por una respuesta excesiva del $r)ol tra8ueo)ron8uial a diversos est(ulos 8ue ocasionan una o)strucci.n de la va a*rea5 reversi)le de for(a espont$nea o (ediante trata(iento3 4os snto(as o signos 8ue sugieren un ata8ue grave de as(a son la alteraci.n del nivel de conciencia5 dificultad para &a)lar5 cianosis5 &ipotensi.n5 frecuencia respiratoria superior a =@ rp( / ta8uicardia3 Trata(iento: consiste en la ad(inistraci.n de oxigenoterapia5 colocaci.n del paciente en posici.n de A<V5 as co(o en la ad(inistraci.n de )roncodilatadores5 co(o Sal)uta(ol DJentolinE por va in&aladora5 o Ter)utalina DTer)as(inE por va su)cut$nea3 Ta()i*n se ad(inistrar$n corticoides D;@ (g de Metilprednisolona o :@@ (g de Hidrocortisona por va endovenosaE d@ &eacci'n de hipersensi!ilidad$ 4a &ipersensi)ilidad o alergia es extraordinaria(ente rara en el caso de los anest*sicos locales a(dicos5 (ientras 8ue5 en ocasiones5 puede ocurrir con los *steres3 #lgunos pacientes afir(an tener &ipersensi)ilidad5 infor(adas por odont.logo por una experiencia desagrada)le durante su trata(iento3 Con frecuencia el paciente se desvaneci. o sinti. (areado5 lo 8ue suele ser catalogado err.nea(ente de &ipersensi)ilidad3 Sin e()argo5 si el enfer(o presenta los signos cl$sicos de la alergia5 es decir5 la aparici.n de un &a).n / erite(a en el lugar de la in/ecci.n5 pririto5 )roncoespas(o e &ipotensi.n5 se aplicar$ el trata(iento correspondiente / se proceder$ al estudio in(unol.gico3 4a evaluaci.n del paciente por un Especialista en #lergologa es i(portante para continuar con la ad(inistraci.n de anest*sicos3 /rata)iento" Considera(os dos tipos de trata(iento el preventivo o el del accidente3

/rata)iento preventivo" Sentar c.(oda(ente al paciente3 Co(pro)ar si es posi)le 8ue la agu7a no &a entrado en el vaso3 In/ectar lenta(ente la soluci.n anest*sica5 teniendo (a/or cuidado en el e(pleo Ser$ sa)io conocer el aparato cardiovascular por el e(pleo de vasoconstrictores3 Conocer los antecedentes del paciente a reacciones de &ipersensi)ilidad3

de t*cnica regionales o tronculares3

/rata)iento durante el accidente" #flo7ar las ropas / retirar las prendas3 #plicar Trendele()urg o for%ar la ca)e%a entre sus piernas3 #d(inistrar (edica(entos esti(ulantes3 #spirar sustancias aro($ticas3

e@ Fractura de la aguEa$ Se considera un accidente raro3 El ciru7ano de)er$ do(inar las (edidas preventivas 8ue evitan este accidente3 >o usar agu7a vie7as o de di$(etro (u/ fino Medidas preventivas: >o usar agu7as despuntadas3 >o reali%ar (ovientos )ruscos a su paso por las estructuras anat.(icas3 Conocer las estructuras anat.(icas a trav*s de las cuales pasar$ la agu7a3 4ocalice los puntos de referencia con el dedo ndice #pertura )ucal necesaria3 >unca de)e aplicar presi.n lateral so)re la agu7a para ca()iarla de direcci.n3 >o for%ar la agu7a a su paso por los te7idos3 >o introducir la agu7a &asta el final de la (is(a3 Osar una correcta ilu(inaci.n3

/rata)iento" Infor(ar al paciente de lo ocurrido3

Extraer la agu7a por los diferentes t*cnicas descritas sie(pre 8ue la operaci.n no el trata(iento se re(itir$ al segundo nivel de atenci.nE Ieactivaci.n de la vacuna Toxoide tet$nico3 #d(inistraci.n de antio)ioticoterapia si fuera necesario3

co(pro(eta estructuras i(portantes5 si esta se o)serva clnica(ente3 D,ara reali%ar

#@ He)ato)a 4a punci.n de un vaso sanguneo ocasiona una extravasaci.n de sangre de intensidad varia)le en la regi.n in/ectada3 Esta co(plicaci.n no es (u/ frecuente5 por8ue los vasos se despla%an / no son puncionados3 4a co(plicaci.n ocurre cuando se e(plean las t*cnicas tronculares3 El &e(ato(a tardar$ algunos das en desaparecer si no se infecta3 /rata)iento" #ntio)ioticoterapia / N o 8ui(ioterapia #plicaci.n de )olsas ti)ias en la regi.n de la piel o )uc&es ti)ios en la (ucosa #spiraci.n con agu7a del l8uido &e($tico3 Incisi.n / drena7e en a8uellos &e(ato(as 8ue se infectan / se o)serva colecci.n

oral3

de pus3 g@ Parlisis #acial Este accidente ocurre en la anestesia profunda de la regi.n parotdea5 anestesia del nervio dentario o alveolar inferior / cuando no se reali%a t*cnicas correctas para la anestesia del nervio (axilar superior Dt*cnica de la tu)erosidadE5 / la t*cnica de la conductiva /rata)iento$ Infor(ar al paciente3 4a par$lisis facial es te(poral5 desaparece una ve% 8ue se eli(ine el efecto

anest*sico3 h@ -s.ue)ia de la piel de la cara$ En algunos pacientes durante la aplicaci.n de diferentes t*cnicas anest*sicas se o)serva so)re la piel de la cara %onas &ipocoloreadas5 de)ido a is8ue(ia so)re la

regi.n3 Se origina por la presencia del vasoconstrictor contenido en la soluci.n anest*sica en la lu% del vaso sanguneo Dvasoconstricci.nE3 /rata)iento" #plicaci.n de )olsa ti)ias

gE -n+ecci'n en 'rganos vecinos$ 4as fosas nasales5 las gl$ndulas salivales / .r)itas pueden afectarse durante diferentes t*cnicas anest*sicas 8ue se realicen en las %onas vecinas a las regiones anat.(icas (encionadas5 estas co(plicaciones son poco frecuentes3 /rata)iento" Se aplicar$ en correspondencia al signo clnico 8ue se (anifieste3

*ccidentes in'ediatos$ aE Anestesia o parestesia de la zona anestesiada$ Si la anestesia se (antiene durante das5 se(anas o (eses es 8ue se produ7o una secci.n o desgarro del nervio durante el acto 8uir rgico3 /rata)iento" El tie(po transcurrido ser$ el ($s efica%5 el nervio puede regenerarse lenta(ente / recuperar su sensi)ilidad parcial o total3 )E -n#ecci'n local$ 4as punciones en la (ucosa )ucal pueden aco(paCarse de infecciones de)ido a la falta de esterili%aci.n de la agu7a o a la incorrecta antisepsia del $rea a puncionar5 el paciente posterior(ente puede referir dolor5 a)scesos5 li(itaci.n a la apertura )ucal5 fie)re / trastornos ($s serios si la infecci.n se dise(inara a otras regiones o espacios aponeur.ticos3 /rata)iento" #nti)i.tico terapia /No 8ui(ioterapia3 #plicaci.n de calor3 Ieactivar toxoide tet$nico3 #nalg*sicos3 DdolorE #ntipir*ticos3 D&iperter(iaE Iela7antes (usculares3 D4i(itaci.n a la apertura )ucalE

!@ Dolor$

,uede (antenerse el dolor o exacer)arse despu*s de la punci.n5 de)ido al desgarro de un nervio o del periostio durante el paso de la agu7a por el te7ido5 las infiltraciones anest*sicas superficiales son dolorosas por co(presi.n de las fi)ras ter(inales nerviosas5 al introducir la soluci.n anest*sica5 lo (is(o sucede cuando de in/ecta un ( sculo3 4a lesi.n de un tronco nervioso origina neuritis persistente3 Trata(iento del dolor3 #nalgesia3 #ntinfla(atorios3 #plicaci.n de calor3 Jita(inoterapia3 Dco(ple7o -E3

&e#erencias !i!liogr#icas$
:3 #rc&er 9H5 -3S5 M3#5 !3!3S3 Ciruga )ucal3 Hda edici.n3 4a Ha)ana: Ievolucionaria5 :G?;3 t:3 H3 #rregui Martine% de 4e7ar%a 4M5 Jigil M!5 ,*re% ,ascual MC5 Cardona Jaldes #5 ,*re% de Cossio JM3 Evaluation of t&e analgesic effectiveness of Fetorolac in intravenous regional anest&esia induced )/ lidocaine . Rev Esp Anestesiol Reanim :GGM6AADGE:=A:1A =3 -3S J45 4ei)oW CH5 !3M3!5 ,H3!3 Four co((on (andi)ular nerve ano(alies t&at lead !esantis to local anest&esia failures3 J#!# :GG?6:HM::@;:1;M A3 -allv* Ferrer M5 Calvo Mateo M#3 #ccidentes relacionados con la ad(inistraci.n de anest*sicos locales en odontologa3 Co(plicaciones sist*(icas3 -arcelona: Gr$fica Signo S3#3:GGM <3 -artoloni #5 Savron F5 Iigo J5 ,asetto #5 Spe%ie C5 Isc&ia #5 ,er)ellini #3 Effectiveness of regional anest&esia for loco1regional carotid surger/3 Ietrospective revieW of :AM interventions3 Minerva #nestesiol :GG:6<MD=E:M<1;H ?3 -ert&old C&arles 95 Sc&neider #5 !ionea Ia/(ond #3 Osing tria%ola( to reduce dental anxiet/3 J#!# :GG=6:HA:<;1?A M3 -oWles 9H3 Clinical evaluation of )uffered local anest&esic3 Gen !ent :GG<6A=DHE::;H1;A3 ;3 -ruce Scott !$ E(pleo de la anestesia local o regional3 En: T*cnicas de #nestesia Iegional3 HY edici.n6 Madrid: ,ana(ericana S3#5:GG<3 pp::1H;3

G3 -urFe FJT3 !entist and patient evaluation of an electronic dental analgesia s/ste(3 Quint Int :GGM6 H;DGE: ?@G1:=3 :@3 Castello G5 Cacciapuoti #5 Stellino M-3 # case of tetanus: t&e pro)le( of differential diagnosis3 Minerva #nestesiol H@@@6??D:1HE:?G1MH ::3 Catterall 95 MacFie B3 4ocal #nest&etics3 Gna edici.n6 >eW +orF: McGraW1Hill5 :GG?3 :H3 Costa ,5 ,apurel -egin G5 Coaloa M5 Jilla C5 Iavera E5 Hell(ann F5 !i Giovanni M5 -ono !3 4oco1regional )locF in op&t&al(ic surger/: single drug or drug co()ination Wit& &/aluronidaseZ Iando(i%ed prospective stud/3 Minerva #nestesiol :GGG6?<D::E:MM<1;= :=3 Co&en -5 Bra(er II3 Funda(entos Cientficos de 0dontologa3 4a Ha)ana: Ievolucionaria5:G;: :A3 !eparta(ento de (edicina O3H3 Ciruga3 4a Ha)ana: Ievolucionaria5:GM;3 t:3 :<3 !ionea Ia/(ond #5 [inder 7a(es5 Hargreaves Bennet&3 #nalgesic efficac/ of flur)iprofen in co(parison Wit& aceta(inop&en5 aceta(inop&en plus codeine5 and ,lace)o after i(pacted t&ird (olar re(oval3 J 0ral Maxillofac Surg :GGA6<H:G:G1 HA :?3 !ionea Ia/(ond #5 ,&ero Ja(es C3 Manage(ent of ,ain and #nexiet/ in !ental ,ractice3 >eW +orB: Elsevier5:GG:3 :M3 !onado M3 Ciruga )ucal5 / patologa / t*cnica3 Madrid: 4avel5:GG@ :;3 !onado Iodrgue% M3 Orgencias en odontoesto(atologa3 Madrid: 4avel5:GG@ :G3 Fanelli G5 >o)ili F5 #gostoni M5 Sansone J5 Salaris !5 Jergani I3 Fe(oro1sciatic )locF Wit& an electric nerve sti(ulator for t&e loco1regional anest&esia of t&e Fnee3 Minerva #nestesiol :GG:6<MDGE:<:A1< H@3 Ferrarello S5 Caroassai M5 ,orc&eddu #5 >ovelli G,3 4oco1regional and intravenous anest&esia in continuous infusion for endoscopic (eniscecto(/3 Minerva #nestesiol :GG@6<?DGE:GA=1? H:3 Fre/ I5 Hugin 95 -engerH5 Ma/r&ofer 03 Tratado de anestesiologa5 reani(aci.n / trata(iento intensivo3 Hda ed6 -arcelona: Salvat5:GM? HH3 Gon%ale% J45 Miralles F3 Far(acologa en #nestesiologa3 En: #nest*sicos locales3 Madrid: Ergon S3#5:GG<3pp:;=1:G?3

H=3 I()erti I5 Ciceri M5 -ellin%ona G5 ,ugliese I3 T&e use of &/perventilation in t&e treat(ent of plateau Waves in tWo patients Wit& severe trau(atic )rain in7ur/: contrasting effects on cere)ral ox/genation3 J >eurosurg #nest&esiol H@@@6:HDHE::HA1M HA3 Ji(*ne% Murillo 45 Montero ,*re% FJ $ ,rotocolos de actuaci.n en (edicina de urgencias3 !a% de Santos3 Madrid5:GG? H<3 Biss F5 S%ent$got&ai 75 MunF$csi I3 #tlas de anto(a &u(ana3 ::(a ed6 Biad.: Editorial #cade(ia de Ciencias de Hungra5:G?H3t= H?3 Bruger Gustav 03 Ciruga -uco Maxilo Facial3 <ta ed6 4a Ha)ana: Cientfico1 T*cnica5:G;H HM3 4astra Iodrgue% J5 ,iedra Jergara 45 Horta Fern$nde% H3 #nestesia )alanceada en la ciruga (axilofacial del niCo3 Iev Cu)ana Esto(atol :GG=6=@DHE:M<1;:3 H;3 4eardi S5 #ltilia F5 ,ietroletti I5 Iisetti #5 Sc&ietro(a M5 Si(i M3 !IG and gastrointestinal surger/3 #nn Ital C&ir :GGG6 M@D:E:A<1G HG3 4ee J#3 #nestesia3 4a Ha)ana: Cientfico 1 T*cnica3:G;:3 MaFi M3 Inspired nitrous oxide concentration and sensor/ c&anges in nitrous oxide and ox/gen sedation3 !entistr/ in Japan :GGM6==D=E::HH1HM3 =@3 Marc&esi ,5 4uc&ini 45 #rcidiacono G5 -ertolini M5 Jannucci >5 Carnesecc&i ,5 Cappuccio #3 I((unologic c&anges in general anest&esia6 co(parison of = anest&esiologic (et&ods6 loco1regional5 in&alation5 and total intravenous anest&esia3 Minerva #nestesiol :GG:6<MDGE:MGH1A3 =:3 Martinotti I5 -erlanda ,5 [anlungo M5 Soldini #3 ,erip&eral anest&esia tec&ni8ues in surger/ of t&e ar(3 Minerva C&ir :GGG6<AD::E:;=:1= =H3 Messeri #5 #ndreuccetti T5 Cala(andrei M5 Sarti #5 -usoni ,3 ,reparation to loco1 regional )locF3 Minerva #nestesiol :GG6<MD::E::H<=1< ==3 Mira)ile 45 Messa #5 C&iari ,5 4ocatelli -3 4oco1regional anest&esia in c&ild&ood3 # critical revieW after anot&er <@@@ anest&esias at t&e center of pediatric surger/ of t&e Onited Hospitals of -erga(o3 Minerva #nestesiol :GG:6<MD:@E::@??1M =A3 Mulro/ MF3 C&apter :<3 ,&ar(acolog/ and Toxicit/ of local #nest&etics3 En: T&e #(erican Societ/ of #nest&esiologists3 ,&iladelp&ia: 4ippincot Iaven ,u)lis&ers6 :GG?3pp:G=1H@=3

=<3 >i%%ia ,5 4a(edica #5 ,escatori #5 Cocco M3 4oW1dose propofol in sedation for cataract surger/ in loco1regional anest&esia3 Minerva #nestesiol :GG6<MDGE:<;@ =?3 \%tas >5 \l(e% #5 +el -3 Clinical evaluation of transcutaneous nerve sti(ulation for pain control during toot& preparation3 Quint Int :GGM6 H;DGE: ?@=1 ;3 =M3 ,itFin George ,3 #nestesia conductiva3 :ra ed6 Ha)ana: Cultural3:G<@3 =;3 Ioig Ioca M#3 Manual de urgencias (*dicas5 diagn.stico / trata(iento3 :Y edici.n6 -arcelona: Gr$ficas Signo S3#5:GG?3 =G3 Iossi S5 4ong&i 45 -alestreri M5 -ru%%one ,5 Magnoni S5 Stocc&etti >3 Cere)ral tissue ox/gen (onitoring: a useful t&ing3 Minerva #nestesiol :GGG6 ?<D<E:=HM1=@ A@3 Iouvi*re H3 #nato(a descriptiva / topogr$fica3 Hda ed6 4a Ha)ana: Ciencia / T*cnica5:G?;3 t:3 A:3 Iu)ota #3 ,ree(ptive analgesic given )/ general anest&esia co()ined Wit& )locF analgesic in&i)its intraoperative stress responses333!entistr/ in Japan :GGM6==D=E:::?1H:3 AH3 Iucci FS5 -ar)agli I5 ,ippa ,5 -occaccini #3 T&e opti(al dose of local anaest&etic in t&e ort&ogonal tWo1needle tec&ni8ue3 Extent of sensor/ )locF after t&e in7ection of H@5 =@ and A@ (4 of anaest&etic solution3 Eur J #naest&esiol :GGM6:AD=E:H;:1? A=3 SinelniFov I!3 #tlas de anato(a &u(ana3 =ra ed6 Mosc : Mir3 :G;?3 t= AA3 SinelniFov I!3 #tlas de anato(a &u(ana3 =ra ed6 Mosc : Mir3 :G;?3 t= A<3 Stevens #J3 ,reparaci.n para la anestesia3 4a Ha)ana: Cientfico 1 T*cnico5:G;= A?3 Stoelting Io)ert B 5 Miller Ionald ! $ 4ocal #nest&etics3 En: -asics of #nest&esia3 >eW +orF: C&urc&ill 4ivingstone6:GGA3ppM=1;H AM3 T*cnicas de reparaci.n de las &eridas faciales3 El Hospital :GGA6<@DHE:=@1=?3 A;3 Tedesc&i !5 Strappaveccia F5 >ocentini S5 Io(eo S5 Iaco)ellis #3 T&e role of transder(al anest&esia Wit& EM4# in urologic surger/3 Minerva Orol >efrol :GGM6AGDHE:;M1G AG3 Jincent J5 Collins3 #nestesiologa3 Hda ed6 4a Ha)ana: Cientfico L T*cnica3:G;A3 <@3 JJ +ap #3 Electronic and local anest&esia: a clinical co(parison for operative procedures3 Quint Int :GGM6H;D;E:<AG1<= <:3 9/lle HC5 Caurc&ill !3 #nestesiologa3 4a Ha)ana: Ievolucionaria3:G;=3