ACTIVIDAD ORIENTADORA 01 CLINICA IV LCERA PPTICA GASTRODUODENAL

LCERA PPTICA GASTRODUODENAL. La cual es considerada una enfermedad de presentacin frecuente, ya que afecta aproximadamente al 10% de la poblacin en algn momento de su vida y en cuya aparicin estn involucrados diferentes factores de riesgo que deben ser del conocimiento del mdico integral comunitario para realizar una adecuada intervencin sobre la comunidad. Los recientes conocimientos en relacin con el papel del Helicobacter pylori en el origen de la enfermedad y la aparicin de nuevos medicamentos ha hecho que la tasa de mortalidad por lcera pptica haya disminuido en las ltimas dcadas. Los mdicos de inicios del siglo XX utilizaban el siguiente aforismo: no hay cido, no hay lcera. Pero los mdicos de inicios del siglo XXI aadimos los siguientes aforismos: no hay Helicobacter pylori ni AINES, no hay lcera y tambin: defensa, reparacin y cicatrizacin de la mucosa normal, no hay lcera ULCERA PEPTICA GASTRODUODENAL CONCEPTO De tus estudios de Morfofisiopatologa, ya conoces que la lcera pptica gastroduodenal es una prdida circunscrita de tejido que afecta la capa mucosa y, en grado variable a las restantes capas de la pared del estmago o el duodeno. Esta enfermedad es de etiologa variada, pero tiene como rasgo comn, un aumento de la secrecin clorhidro- pptica. FACTORES DE RIESGO Entre los factores de riesgo sobre los que debe actuar el mdico integral comunitario para evitar la aparicin de la enfermedad estn: Factores relacionados con Estilos de Vida inadecuados entre los que se encuentran: El hbito de Fumar cigarros, pues esto puede incrementar el riesgo de infeccin por H. pylori y puede desa--celerar la curacin de las lceras ppticas. 2 La ingestin de bebidas cidas como jugos de frutas 3 El Consumo de caf, porque la cafena puede causar irritacin del estmago e incrementar la produccin de cido estomacal. Esto puede volverlo ms susceptible a la infeccin con H. pylori. 4. La Ingestin de alcohol en grandes cantidades puede irritar la mucosa gastroduodenal, conllevando a una susceptibilidad incrementada a H. pylori . 5. El Uso de medicamentos como la aspirina, los anti- inflamatorios no esteroideos y los esteroides. 6. La Infeccin por Helicobacter Pylori es el factor de riesgo mejor definido para el desarrollo de lceras ppticas, y 7. Otros Factores de Riesgo como el estrs. Otros factores incrementan el riesgo, y aunque no es posible actuar sobre ellos, si deben ser conocidos. Entre estos estn: 8. La Edad, pues la lcera duodenal es ms frecuente entre los 30 y 50 aos de edad, mientras que la lcera gstrica es ms comn en personas mayores de 60 aos. 1

9. El Sexo, ya que la lcera duodenal es dos veces ms frecuente en los hombres y la lcera gstrica en mujeres. 10. Los Factores Genticos como los antecedentes familiares de lcera pptica y el grupo sanguneo O, y 11. Los Factores tnicos pues es conocido que la enfermedad es ms frecuente en la raza negra. EPIDEMIOLOGA Es difcil estimar la prevalencia real de la lcera. Sin embargo, en la mayora de los estudios se encuentran cifras de prevalencia entre el 5 y el 15%, por lo que podemos resumir que alrededor del 10% de las personas padecen lcera pptica, al menos una vez en su vida. La mayora de los estudios muestran todava una prevalencia mayor en varones que en mujeres. Adems, la incidencia vara segn el rea geogrfica, el sexo, y el tipo de lcera. ETIOPATOGENIA Al asistir a un paciente con lcera pptica, el mdico debe tener en cuenta que sta es una enfermedad multifactorial, pues esto tiene implicacin al decidir la conducta diagnstica y teraputica. Diversos factores actan sobre la mucosa gastroduodenal, unos protegiendo y otros agrediendo la integridad de la misma. Un desequilibrio entre ellos a favor del segundo grupo, resulta en la aparicin de la enfermedad ulcerosa pptica. Los factores defensivos protegen a la mucosa del dao producido por sustancias secretadas por el mismo estmago y otras provenientes del medio externo. Entre los ms importantes estn: La secrecin de mucus y bicarbonato por el componente pre- epitelial de la mucosa. El flujo sanguneo de la mucosa gstrica como parte del componente subepitelial. La resistencia de la membrana celular correspondiente al componente epitelial. La regeneracin del epitelio mucoso. La sntesis de prostaglandinas y Otros factores defensivos como el llamado freno duodenal y la inhibicin antral, entre otros. Por su parte, entre los factores que agreden con ms intensidad a la mucosa estn: El cido clorhdrico producido por el tejido glandular del fundus gstrico. La pepsina que se libera en respuesta a diferentes estmulos. El Helicobacter pylori, que al colonizar la mucosa causa liberacin de citoxinas y citoquinas que activan la cascada inflamatoria. Tambin se comportan como factores agresivos Los medicamentos con accin directa sobre la secrecin clorhidropptica como los salicilatos y los AINES, y Otras sustancias como la cafena y la nicotina. ANATOMA PATOLGICA El aspecto macroscpico que caracteriza a la lcera pptica consiste en una prdida de tejido localizada a la mucosa, aunque en algunos pacientes la lesin afecta tambin a la submucosa y a la capa muscular. El dimetro de la lcera es variable y alcanza hasta 3 centmetros. Sus bordes son bien definidos, edematosos y congestivos. En el fondo se observa tejido de granulacin con escasa reaccin fibroblstica.

En ms del 95% de los pacientes, la lcera duodenal asienta sobre todo en la primera porcin del duodeno. Por su parte, la lcera gstrica generalmente se localiza distal a la unin entre el antro y la mucosa secretora cida a nivel de la curvatura menor. Es importante sealar que debe sospecharse naturaleza maligna ante una lcera gstrica localizada en la curvatura mayor. CUADRO CLNICO. Como recordars de tus estudios de Clnica II, el sntoma ms frecuente de la lcera pptica es el dolor abdominal, que aparece en el 90% de los pacientes. Por tanto, la herramienta de ms valor en el diagnstico de esta enfermedad es la anamnesis, a travs de la cual se deben buscar las caractersticas semiogrficas del dolor, entre las que estn: Localizacin. Carcter. Relacin prandial. Ritmo horario. Irradiacin. Sntomas acompaantes, entre otras. El dolor tpico se localiza en el epigastrio y se describe como ardoroso, quemante, dolor corrosivo o como sensacin de hambre dolorosa, se exacerba con el ayuno y se alivia con la ingestin de alimentos, de leche y de sustancias alcalinas. La aparicin del dolor es post- prandial tardo y el caso de la lcera duodenal tiene un ritmo a tres tiempos caracterizado por dolor, alivio con la comida y aparicin tarda del dolor, mientras que en la lcera gstrica el ritmo es a cuatro tiempos con la secuencia comida- alivio- dolor- calma. Con la teraputica moderna estos ritmos han perdido valor semiolgico, pero es importante sealar que ante un dolor de aparicin ultratardo en la madrugada se debe pensar en la localizacin duodenal. En pacientes con lcera duodenal el dolor se irradia hacia el hipocondrio derecho o al mesogastrio, y al hipocondrio izquierdo en el caso de la lcera gstrica. Otros sntomas que suelen acompaar al dolor son la acidez, las nuseas, los vmitos post- prandiales, la anorexia, la prdida de peso, y sntomas disppticos como eructos y distensin abdominal. Se debe sealar que el cuadro clnico no siempre se presenta de forma tpica, sino que el paciente puede presentar sntomas inespecficos, estar asintomtico o debutar con una complicacin. EXAMEN FSICO Al examinar al paciente con lcera pptica no complicada, la exploracin suele ser normal o revelar nicamente dolor a la palpacin profunda en el epigastrio, hallazgo que es totalmente inespecfico. DIAGNSTICO POSITIVO El diagnstico de la lcera pptica descansa en los siguientes dos pilares: El cuadro clnico ya descrito anteriormente, y Las evidencias diagnsticas que se abordan a continuacin. Las evidencias de mayor utilidad diagnstica en la lcera pptica gastroduodenal son: Las Evidencias analticas.

Las evidencias imagenolgicas. Y las evidencias endoscpicas

EVIDENCIAS ANALTICAS Las pruebas de laboratorio ms empleadas para el diagnstico de la enfermedad son: El Hemograma, que generalmente es normal, pero que en ocasiones aparece anemia hipocrmica. El anlisis de las heces fecales buscando la presencia de sangre oculta El gastro-quimograma y el gastro- acidograma. Determinaciones sricas de gastrina y pepsingeno Test de ureasa y la Prueba del aliento con urea al carbono13 para la confirmacin de la infeccin por HP.

EVIDENCIAS IMAGENOLGICAS

De los estudios imagenolgicos el ms utilizado y de mayor sensibilidad diagnstica es el Rx contrastado con bario del estmago y el duodeno. A travs de este estudio se observa el signo imagenolgico directo que Es el nicho ulceroso, que consiste en una imagen por adicin cuyo tamao vara en dependencia del edema que lo rodea, posicin de la lcera y a la motilidad de la mucosa adyacente. Adems del nicho se puede observar la convergencia de los pliegues mucosos que rodean la lesin, o deformidad del bulbo en forma de hoja de trbol.

Para un conocimiento ms profundo de estos signos imagenolgicos debes revisar la galera de imgenes que aparece en tu CD Y EN EL TALLER DE LA PRXIMA SEMANA SOBRE EVIDENCIAS IMAGENOLGICAS DEL TUBO DIGESTIVO. EVIDENCIAS ENDOSCPICAS El acceso directo al estmago y al duodeno se logra con la Esfago- gastro- duodenoscopa, estudio que hace posible la visualizacin directa de la mucosa de estas estructuras, la toma de muestra para biopsia y la realizacin de medidas teraputicas. Este estudio tiene gran valor por su sensibilidad y especificidad, pues en ms del 95% del paciente permite observar el nicho, su localizacin, las caractersticas de sus bordes y fondo, su tamao, su profundidad, las caractersticas de la mucosa que lo rodea y si hay signos de sangramiento activo. Tambin permite tomar muestras para biopsia y para hacer el test de ureasa. COMPLICACIONES Y SECUELAS En su curso evolutivo o como forma de debut, la lcera pptica puede presentar las siguientes complicaciones: El Sangramiento digestivo alto agudo o crnico. La perforacin con la consiguiente aparicin de peritonitis aguda supurada La penetracin a otra vscera, generalmente hacia el pncreas, y El Sndrome pilrico, en el que el paciente presenta vmitos post- prandiales ultratardos y bazuqueo gstrico. PRONSTICO El pronstico de los pacientes con lcera pptica ha mejorado notablemente en los ltimos aos como consecuencia de un conocimiento ms profundo de su patogenia y por la introduccin de nuevos recursos teraputicos. En la actualidad es posible lograr la curacin de un porciento elevado de los pacientes sin necesidad de tratamiento antisecretor prolongado, tratando la infeccin por Helicobacter Pylori.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Ciertas entidades pueden crear en el mdico dudas diagnsticas en relacin con la lcera pptica. Entre las que generan esta situacin con ms frecuencia estn: La Hernia hiatal. La duodenitis crnica. La gastritis. La giardiasis vesicular. La pancreatitis crnica. Las disquinesias vesiculares. Para abundar y profundizar en el conocimiento del diagnstico diferencial de estas enfermedades con la lcera pptica debes revisar tu libro de texto. TRATAMIENTO Una vez realizado el diagnstico a travs del cuadro clnico y apoyado en las evidencias imagenolgicas y endoscpocas se debe pasar al tratamiento del paciente. la conducta teraputica se divide en: Tratamiento profilctico y, Tratamiento curativo. La participacin del Mdico integral comunitario en el tratamiento profilctico de la enfermedad es decisivo, pues al trabajar con un enfoque de riesgo puede orientar a la comunidad las medidas de control higinico- diettico que evitan la aparicin de la lesin ulcerosa. Entre las principales medidas estn: La dieta, en la que se deben evitar las comidas muy condimentadas y calientes. Se debe indicar el consumo de vegetales frescos y leche. Suprimir el hbito de fumar. Evitar la ingestin de caf y bebidas alcohlicas. Evitar el uso de salicilatos y AINES, y Potabilizacin del agua. TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO Al asistir a un paciente con el diagnstico de lcera pptica, el Mdici integral comunitario de bebe perseguir los siguientes objetivos: El alivio de los sntomas, La cicatrizacin de la lcera, y prevenir la aparicin de las complicaciones y la reaparicin de la enfermedad. Los principales grupos farmacolgicos de que se dispone para tratar esta enfermedad son: Los medicamentos anticidos como el Hidrxido de aluminio Los antagonistas de los receptores H2 entre los que se encuentran la Cimetidina, la Ranitidina, la Famotidina, la Roxatidina, entre otros. Los inhibidores de la bomba de protones de los que se dispone el Ome-prazol, el Esomeprazol, el Lanso-prazol, el Rabe-prazol y el Panto-prazol. Los frmacos citoprotectores como el Sucralfato. Los preparados de bismuto como el Subcitrato de Bismuto coloidal, y Los anlogos de la Prostaglandina cuyo nico representante es el Misoprostol. Un estudio ms detallado sobre estos medicamentos se realizar en el Taller que tendr lugar esta semana, en el que se abordarn sus indicaciones y contraindicaciones, su dosificacin, las vas de administracin, el tiempo de tratamiento y sus efectos adversos.

TRATAMIENTO QUIRRGICO Debes saber que en determinados pacientes se debe optar por el tratamiento quirrgico, cuyas principales indicaciones son: La aparicin de alguna de las complicaciones ya mencionadas. La repeticin frecuente de las crisis a pesar del tratamiento correcto, y La aparicin de la condicin de intratabilidad de la lcera. En cada una de estas situaciones colaborars con el especialista para decidir este proceder. El papel del mdico integral comunitario es protagnico en la orientacin a la poblacin sobre las medidas de profilaxis, tanto para impedir la aparicin de la enfermedad como para favorecer su curacin y evitar complicaciones. En la actualidad se dispone de un importante arsenal teraputico con el que se logra obtener la curacin del mayor porciento de los pacientes.

CONCLUSIONES La lcera pptica es una enfermedad de elevada prevalencia mundial, con afectacin predominante a poblaciones que viven en precarias condiciones higinico- sanitarias y que llevan estilos de vida no saludables. Los estilos de vida no saludables conducen a la aparicin de esta afeccin y sobre ellos debe actuar el mdico integral comunitario en su funcin de orientar a la poblacin para prevenir la aparicin de la enfermedad. El diagnstico de la enfermedad es eminentemente clnico, y se sustenta principalmente en el interrogatorio, a travs del cual el mdico debe buscar todas las caractersticas del dolor ulceroso. Las evidencias diagnsticas ms utilizadas y de mayor valor son la radiografa contrastada del estmago y el duodeno y la endoscopa oral, esta ltima de elevada sensibilidad y especificidad. El papel del mdico integral comunitario es protagnico en la orientacin a la poblacin sobre las medidas de profilaxis, tanto para impedir la aparicin de la enfermedad como para favorecer su curacin y evitar complicaciones. En la actualidad se dispone de un importante arsenal teraputico con el que se logra obtener la curacin del mayor por ciento de los pacientes.