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JOAQUN INSAUSTI VALDIVIA

Clnica del Dolor, Hospital Severo Ochoa, Madrid

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Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de este libro pueden reproducirse o transmitirse por ningn procedimiento electrnico o mecnico, incluyendo fotocopias, grabacin magntica o cualquier almacenamiento de informacin y sistema de recuperacin, sin el previo permiso escrito del editor. 2006 Ergon C/ Arboleda, 1. 28220 Majadahonda (Madrid)

ISBN: 84-8473-463-3 Depsito Legal: M-16872-2006

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ndice

1. Dolor de origen miofascial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2. Zona crvico-craneal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Generalidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Trapecio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Esternocleidomastoideo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Elevador de la escpula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 3. Cintura escapular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Generalidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Supraespinoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Infraespinoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Subescapular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 4. Zona lumbar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Generalidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Cuadrado lumbar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Psoas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Piriforme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Anexos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

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Dolor de origen miofascial

INTRODUCCIN La introduccin en los ltimos aos de nuevos frmacos capaces de producir relajacin prolongada de la musculatura, ha hecho que la atencin de aquellos especialistas implicados en el tratamiento del dolor, con gran frecuencia de origen osteomuscular, se volviera hacia una patologa durante mucho tiempo olvidada e ignorada. Es en los ltimos siete aos cuando comienzan a aparecer publicaciones manifestando la eficacia del tratamiento del dolor miofascial con toxina botulnica (TB). Es este frmaco el responsable de la recuperacin de la atencin al msculo como origen de dolor tanto agudo como crnico. Sin embargo, la relativa simplicidad de las tcnicas de infiltracin con toxina botulnica ha puesto de manifiesto la necesidad de recuperar el conocimiento de la anatoma muscular, adems de las tcnicas de diagnstico y exploracin necesarias para una correcta seleccin de los pacientes. Es, por tanto, mi intencin resumir en este manual los datos de anatoma, historia y exploracin de los msculos que con mayor frecuencia vemos afectados en nuestra prctica clnica, siempre desde el punto de vista de una clnica del dolor donde vamos a ver fundamentalmente a pacientes con dolor crnico de larga evolucin y con afectacin ms frecuente del raquis cervical y del lumbar. DEFINICIN Definiremos como sndrome miofascial al dolor cuyo origen es el msculo esqueltico y que tiene las siguientes caractersticas: Dolor en una zona vecina y referida al msculo afectado. Existencia de puntos gatillo (PG) cuyas caractersticas explicaremos ms adelante; sin la existencia de puntos gatillo no se puede hacer el diagnstico de sndrome miofascial. Acortamiento de la fibra muscular que va a producir una restriccin en la movilidad normal del msculo. PUNTOS GATILLO MUSCULARES (PG) En la identificacin de un punto gatillo se consideran los siguientes criterios:
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STI Dolor miofascial: manual de exploracin y tratamiento

Criterios esenciales 1. Banda tensa palpable (si el msculo es accesible). 2. Dolor local exquisito a la presin en un ndulo dentro de una banda tensa. 3. Reconocimiento del paciente de su dolor habitual al presionar en el ndulo. 4. Limitacin dolorosa de la amplitud de movimiento cuando se estira el msculo. Criterios confirmatorios 1. Identificacin visual o tctil de respuesta de espasmo. 2. Respuesta de espasmo a la insercin de una aguja en el ndulo. 3. Demostracin electromiogrfica de actividad elctrica espontnea caracterstica en el ndulo sensible de una banda tensa. PUNTOS GATILLO NO MUSCULARES Pueden aparecer puntos gatillo en tejidos distintos al msculo: Cutneos, se aprecian con frecuencia en zonas vecinas a msculos superficiales como los trapecios se localizan pellizcando la piel del paciente entre los dedos pulgar e ndice. La puncin de estos puntos tambin es capaz de aliviar el dolor miofascial. Cicatriciales, aparecen en zonas de cicatrices en la piel o mucosas fascia. Ligamentos y cpsulas articulares, tambin son capaces de contener puntos gatillo. SNDROME DE IRRITABILIDAD POSTRAUMTICA Existe un pequeo nmero de pacientes que presentan una hiperirritabilidad marcada del sistema nervioso y la existencia de PG musculares. Suele aparecer como un cuadro fibromilgico de instauracin repentina, asociada a un traumatismo fsico importante. El desencadenante suele ser una cada grave o un accidente de trfico, con una aparente lesin de los mecanismos de modulacin sensitiva de la mdula espinal o del tronco cerebral. Estos pacientes pueden presentar PG mltiples que no son la causa primaria de su patologa, pero que contribuyen a aumentar el dolor. Se puede acompaar de alteraciones del sistema nervioso autnomo con cambios trmicos cutneos que se pueden beneficiar de la inactivacin de PG regionales. Dado que las pruebas rutinarias de imagen no detectan ninguna anomala, muchos de estos pacientes son tachados de neurticos o con trastornos de la conducta. AGRAVAN EL DOLOR DE LOS PG El uso enrgico del msculo, especialmente en posicin en la que las fibras estn acortadas.
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Dolor de origen miofascial ITS

El estiramiento pasivo del msculo, mientras que el estiramiento activo por contraccin de la musculatura antagonista rara vez produce dolor. Presin sobre los PG. La colocacin del msculo afectado en posicin de acortamiento durante un tiempo prolongado. La contraccin mantenida o repetida del msculo afectado. El fro y la humedad, las infecciones virales y el estrs psicolgico. MEJORAN EL DOLOR DE LOS PG Perodos cortos de reposo. Estiramiento pasivo lento y firme, sobre todo cuando se aplica calor en el msculo. Cuando se aplica calor hmedo sobre el PG. Perodos cortos de actividad ligera con movimiento. Con tratamiento especfico. DOLOR REFERIDO Los patrones de dolor referido nos sirven como indicativo a la hora de identificar el msculo responsable del dolor, pero no es un criterio diagnstico en s mismo, pues existen otras patologas, tendinosas, articulares, capaces de reproducir el mismo patrn. TRATAMIENTO El tratamiento clsico del sndrome miofascial se ha basado en dos tipos de tratamientos: Estiramiento enfriamiento, consistente en la realizacin de estiramientos pasivos con la previa aplicacin de un spray refrigerante, como el cloruro de etilo, sobre la piel de la zona a tratar. El estiramiento sin la aplicacin de fro puede agravar los PG. Tratamiento invasivo de los PG que puede realizarse mediante: Puncin seca: produce ms dolorimiento post puncin. Infiltracin con anestsicos locales, fundamentalmente con lidocana al 1% con o sin esteroides. Infiltracin con toxina botulnica tipo A (TBA). NUESTRA SISTEMTICA En nuestra Clnica del Dolor realizamos la siguiente metodologa: Historia clnica con exploracin completa que nos permita sentar el diagnstico de sndrome miofascial.
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Realizacin de bloqueos diagnsticos, de puntos gatillo si la musculatura es superficial, o del msculo si la musculatura es profunda, con anestsicos locales con esteroides o sin ellos. Si el bloqueo diagnstico es positivo y el dolor reaparece, se realiza un nuevo bloqueo con toxina botulnica tipo A (TBA), sobre el msculo afectado. Si el msculo es superficial utilizaremos un electromigrafo de sonido para localizar los PG y bloquearlos. Si el msculo es profundo inyectaremos un volumen suficiente del medicamento para producir la relajacin del mismo, temporal si es anestsico local o duradera si es TBA. BLOQUEOS CON ANESTSICOS LOCALES Y CON TOXINA BOTULNICA (TBA) Es preciso aclarar que los resultados de los bloqueos con anestsicos locales (AL) no son trasladables a los obtenidos al utilizar TBA. Es sencillo comprender que el mecanismo de accin de los dos frmacos es distinto. Mientras el AL va a producir una relajacin breve y reversible de la musculatura por bloqueo de la conduccin en las terminaciones nerviosas, tambin va a producir un bloqueo de los nociceptores situados en el espesor del msculo, lo que conduce a un bloqueo sensitivo del que carece la TBA. sta, por el contrario, lo que va a producir es un bloqueo de larga duracin de la liberacin de acetil-colina en la placa motora, que va a conducir a la relajacin del msculo durante un tiempo prolongado, que puede variar entre tres y seis meses. Cuando las terminaciones nerviosas regeneran sus terminaciones formando nuevas placas motoras, el msculo progresivamente recuperar su actividad. Adems, la TBA parece tener una actividad antinociceptiva directa mediada por la inhibicin perifrica de la liberacin de neuropptidos de las fibras sensitivas C y A, que se traducira por una menor activacin neuronal del asta dorsal medular implicada en la transmisin de los estmulos dolorosos al sistema nervioso central. De esta manera, la reduccin de la liberacin de neuropptidos nociceptivos causada por la TBA podra prevenir la sensibilizacin local de los nociceptores y as reducir la percepcin del dolor. TOXINA BOTULNICA TIPO A No es el objeto de este manual entrar en profundidad en la explicacin de la naturaleza y mecanismos de accin de la TBA. Nos conformaremos con saber que la toxina botulnica, produce un bloqueo transitorio de las protenas existentes en las terminaciones neuronales de la placa motora, impidiendo la liberacin de la acetil-colina, que es la responsable de la transmisin del estmulo nervioso a la fibra muscular y, por tanto, de la contraccin de la misma. La TBA, por tanto, tendr el efecto de ven4

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cer el espasmo muscular responsable del sndrome miofascial y permitir el alivio sintomtico del dolor, permitiendo realizar un tratamiento rehabilitador a base de estiramientos del msculo afectado. Adems, la TBA parece tambin disminuir la liberacin de neuropptidos nociceptivos que podra prevenir la sensibilizacin local de los nociceptores y as reducir la percepcin del dolor. En este documento slo se hace referencia a las unidades de BOTOX y no se podrn intercambiar con otras formulaciones de toxina botulnica. Posibles efectos secundarios de la toxina botulnica Suelen ser muy escasos y siempre, transitorios y reversibles. Tras la inyeccin el paciente podr notar a las 24 horas una sensacin de malestar generalizado poco importante, como una pequea gripe. Es posible que la inyeccin sea dolorosa si el paciente tiene una contractura muy severa. Otros efectos pueden ser la aparicin de hematomas en la zona de puncin o dolor en la zona inyectada, que son pasajeros. Recomendaciones tras el tratamiento con toxina botulnica Es importante y muy recomendable que el paciente comience, a partir de los 15 das del tratamiento con TBA, con un programa de rehabilitacin con especial atencin a los ejercicios de estiramiento para evitar recadas. ASOCIACIN DE PATOLOGAS Los pacientes estudiados en las clnicas del dolor son pacientes que raramente tienen una patologa musculoesqueltica nica. Casi siempre existe un conjunto de factores que se unen para dar como final el dolor del paciente. Por tanto, debemos estudiar a los pacientes de manera profunda, para intentar identificar estos factores. Esto es particularmente cierto en pacientes con patologa de raquis, en los que la mayor parte de las veces es muy difcil identificar un solo motivo de dolor. No es raro encontrar un sndrome facetario o una radiculopata acompaando al dolor miofascial. Sin embargo, si tratamos los dems componentes y olvidamos el muscular, muchos de nuestros pacientes persistirn con dolor rebelde a todos nuestros esfuerzos. As, en mltiples casos, el dolor miofascial ser un complemento a otros tratamientos necesarios para aliviar el dolor.

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Zona crvico-craneal

GENERALIDADES Introduccin Existe en la zona crneo-cervical una gran cantidad de msculos capaces de producir sntomas. Slo analizaremos los que con ms frecuencia se afectan como son: Trapecio. Esternocleidomastoideo (ECM). Elevador de la escpula. La afectacin del trapecio y del elevador de la escpula son los que ms repercusin van a tener sobre la movilidad cervical, mientras el ECM tiene ms manifestaciones de dolor referido a la cabeza y al equilibrio. Exploracin La exploracin de la musculatura cervical se realiza valorando la movilidad de sta, en todos sus movimientos, flexo-extensin, rotacin y lateralizacin. La afectacin de uno u otro msculo producir la limitacin del movimiento cervical en uno u otro sentido. La localizacin de los puntos gatillo que se analiza en cada uno de los msculos y del patrn de dolor referido que se obtiene de su estimulacin nos va a permitir el diagnstico del msculo afectado. Tratamiento Los msculos analizados son superficiales y accesibles a la exploracin. Por lo tanto, para la realizacin de las tcnicas de infiltracin deberemos utilizar la ayuda del electromigrafo de sonido tanto para localizar las fibras musculares como para encontrar las zonas de mayor actividad elctrica. Debemos tener en cuenta que la inyeccin de toxina botulnica en la zona cervical debe realizarse con precaucin pues, si se utilizan dosis o volmenes excesivos, se corre el riesgo de producir paralizacin de grupos musculares no deseados
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y que tienen importante repercusin en la situacin y mantenimiento de la postura de la cabeza y la columna cervical. Las dosis recomendadas se basan en el tamao del msculo y siempre son conservadoras. TRAPECIO Anatoma El trapecio es un msculo de superficie extensa y pequeo espesor que se extiende desde la lnea occipital media hasta la vrtebra D12. Se inserta en el acromion, clavcula y porcin superior de la espina de la escpula (Fig. 1). Presenta tres grupos funcionales de fibras: 1. Trapecio superior: desde la lnea nucal superior y las apfisis espinosas de C1 a C5 hasta el tercio externo de la clavcula. 2. Trapecio medio: desde las apfisis posteriores de C6 a T3 hasta el acromion y la cara superior de la espina de la escpula. 3. Trapecio inferior: desde las apfisis espinosas de T4 a T12 hasta el tercio medial de la espina de la escpula. Acciones Depende de si acta de forma unilateral o bilateral, o del grupo funcional que se contraiga. Msculo completo Unilateral: Rotacin, elevacin y retraccin de la escpula. Extiende la cabeza y el cuello. Bilateral: Asiste la extensin de las columnas cervical y torcica. Trapecio superior Unilateral: Elevacin del hombro.
T12 FIGURA 1.
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C1 C7

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Mueve la cabeza y el cuello lateralmente al mismo lado. Ayuda al llevar pesos en la mano y brazo. Bilateral: Extensin del cuello y cabeza slo contra resistencia. Trapecio medio Aduccin y retraccin de la escpula (la desplaza hacia la lnea media). Asiste en la flexin y abduccin del brazo, especialmente en los ltimos grados, ayudando a rotar la escpula. Trapecio inferior Retrae la escpula y rota la fosa glenoidea hacia arriba. Asiste en la flexin y abduccin del brazo. Inervacin La inervacin motora procede de la porcin espinal del nervio accesorio espinal (XI par craneal) que se origina en las ramas ventrales de los segmentos C1 a C5. Se unen ascendiendo por el foramen magno y salen del crneo por el foramen yugular. La inervacin sensitiva procede de fibras sensitivas de los nervios espinales C2-C3 y C4. Sntomas Dependiendo de la zona afectada, la aparicin de puntos gatillo en el trapecio puede producir dolor en diversas localizaciones. Trapecio superior PG1: Dolor cervical postero-lateral, severo, constante y, con frecuencia, asociado a cefalea temporal del mismo lado (Fig. 2). Ocasionalmente, dolor en el ngulo de la mandbula.
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PG1

FIGURA 2.

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PG2

PG6

PG5

X
PG4 X

X X
PG3

FIGURA 3.

FIGURA 4.

PG2: Dolor cervical similar al anterior pero sin cefalea (Fig. 3). Trapecio medio PG5: Dolor de carcter quemante en la zona interescapular. PG6: Se encuentra cerca del acromion, produce dolor referido al hombro y al proceso acromial (Fig. 4).
PG7

FIGURA 5.

PG7: Produce una sensacin desagradable con ereccin pilomotora en la cara lateral del brazo homolateral (Fig. 5). Trapecio inferior PG3: Produce dolor referido a la regin cervical alta, a los msculos paraespinales y a la zona del acromion.
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PG4: Produce un dolor quemante que se extiende hacia abajo y medial al borde vertebral de la escpula (Fig. 3). Exploracin del paciente Fibras superiores Hombros elevados con ligera inclinacin de la cabeza hacia el lado ms afectado; exploraremos los PG. Exploraremos la movilidad de la columna cervical estando disminuidos los movimientos que tienden a estirar la musculatura, fundamentalmente los movimientos de lateralizacin cervical y, en poca medida, los de rotacin. Trapecios medio e inferior Paciente sentado con los brazos cruzados por delante del cuerpo. Situar los distintos puntos gatillo en las localizaciones descritas produce dolor irradiado. Pueden estar disminuidos los movimientos de elevacin del brazo por encima de los 120. Tratamiento Inyeccin de toxina botulnica. Se exploran y localizan los puntos gatillo y las bandas de contractura en el espesor de las distintas zonas del msculo. Se utiliza el EMG de sonido para localizar las fibras musculares. Se inyectan 100 U de toxina botulnica, diluidas en 5 a 10 ml de suero fisiolgico en cada trapecio (100 U en cada lado). Electromiograma sonoro (Fig. 6) Es un auxilio importante para la localizacin de la fibra muscular, nos permite garantizar que la toxina botulnica se est inyectando en el msculo y no en los tejidos vecinos (grasa, tejido celular subcutneo). Precisa de unas agujas especiales (coaxiales y monopolares que funcionan como electrodo y que, a la vez, permiten inyectar) unidas a un cable que se acopla al terminal del electromigrafo. Las agujas estn aisladas en toda su extensin excepto en la punta. Cuando la aguja penetra en la fibra muscular, las descargas elctricas producidas por las miofribrillas se trasmiten y son captadas por el electromigrafo transformando la seal en sonido, produciendo un caracterstico crepi10

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Mando de volumen Altavoz Pinzas para electrodos de ECG

Terminal para conectar la aguja de EMG FIGURA 6.

tar que ser ms intenso cuantas ms fibras estn descargando potenciales de accin. Por tanto, en las zonas de mayor contractura existir un sonido ms intenso. El circuito se cierra con dos electrodos pasivos de los usados para ECG que se sitan en la piel vecina a la zona a tratar. Complicaciones La complicacin ms grave es la posibilidad de producir un neumotrax, sobre todo en pacientes muy delgados y con escaso desarrollo muscular. Es preciso ser cuidadoso y no profundizar con la aguja ms de 5 a 6 mm, siendo preferible, si no se obtiene ruido con el EMG, retirar la aguja y buscar una zona vecina. Otras complicaciones menos graves pueden ser el aumento transitorio del dolor en la zona inyectada; aparece en pocos pacientes pero puede ser muy aparatoso. Es posible que esta complicacin est en relacin con el volumen de suero fisiolgico inyectado, por lo que es preferible inyectar la toxina botulnica ms concentrada y en pocos puntos (20 U/ml en cinco puntos), que muy diluida en muchos puntos. ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO Anatoma El msculo esternocleidomastoideo (ECM) es un msculo situado a ambos lados de la regin cervical. Se inserta en su parte craneal sobre la apfisis mastoides del occipital y, dividindose en dos grupos musculares, se inserta en el tercio medio de la clavcula (divisin clavicular) y en el borde superior del manubrio esternal (divisin esternal) (Fig. 7).
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Inervacin La inervacin motora procede de la rama ventral de las cinco primeras races cervicales, se unen ascendiendo por dentro de la columna cervical y entran en el crneo por el foramen magno, para unirse a la porcin craneal del XI par (nervio accesorio), saliendo del crneo a travs del agujero yugular inervando el ECM y el trapecio. Funcionalidad Si actan los dos msculos juntos 1. Tiran de la cabeza hacia abajo. 2. Resisten el movimiento enrgico de la cabeza hacia atrs como ocurre en los latigazos cervicales. 3. Estabilizan y fijan la posicin de la cabeza. 4. Msculos auxiliares de la respiracin. 5. Participan en la deglucin. Si acta un msculo solo 1. Gira la cara hacia el lado contrario y hacia arriba. 2. Inclina lateralmente la columna cervical. Clnica La mayor parte de los sntomas se refieren a la cabeza, pudiendo ser confundidos con una cefalea tensional. Rara vez producen rigidez en el cuello o restriccin de la movilidad del mismo. Las dos porciones del msculo producen diferentes sntomas. Porcin esternal Dolor referido a la zona de la mejilla y la zona parietal que puede acompaarse de sntomas vegetativos, lagrimeo, ptosis palpebral e incluso trastornos visuales (Fig. 8). Porcin clavicular Los sntomas son cefalea frontal, mareo postural y dismetra. El mareo puede estar en relacin con los cambios posturales, como al darse la vuelta en la cama y durante el da con la rotacin enrgica de la cabeza (Fig. 9).
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FIGURA 7.

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FIGURA 8.

FIGURA 9.

Exploracin Se puede hacer con el paciente sentado o tumbado. Comprobar la posicin de la cabeza y del cuello y la movilidad general de stos. Suele existir poca restriccin de los movimientos cervicales. Dolor producido por la presin firme del msculo mientras el paciente traga. Puede desencadenarse tos al presionar el msculo en la zona vecina al esternn. Puntos gatillo En las localizaciones mostradas y la palpacin de bandas tensas en el espesor del msculo. Pueden estar en los extremos superior e inferior o en el centro del msculo. (Figs. 8 y 9). Tratamiento Al ser un msculo superficial y accesible, debemos realizar el bloqueo de los puntos gatillo con el auxilio del EMG sonoro, que nos orientar hacia las zonas de mayor actividad elctrica del msculo. Realizaremos un bloqueo de los puntos gatillo con anestsico local, como procedimiento diagnstico y si la clnica reaparece se tratar con inyeccin de toxina botulnica. La inyeccin de toxina botulnica debe hacerse con dosis conservadoras para evitar la sensacin de inestabilidad cervical, entre 30 y 50 U por segmento, en las zonas de mayor actividad elctrica diluidas en dos ml de SF. Dosis mxima de 100 U.

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ELEVADOR DE LA ESCPULA Anatoma Msculo que se origina en las apfisis transversas de las cuatro primeras vrtebras cervicales y, por abajo, se inserta en el borde vertebral de la escpula entre el ngulo superior y la raz de la espina (Fig. 10). Inervacin Por ramas de los nervios cervicales tercero y cuarto a travs del plexo cervical, y a veces en parte por ramas del nervio escapular dorsal derivado del nervio espinal C5.

FIGURA 10.

Funcin Acta en la estabilizacin del cuello y en la elevacin de la escpula. Clnica Dolor en el ngulo del cuello y sensacin de cuello rgido y doloroso. Produce una restriccin del movimiento del cuello, con incapacidad para girar la cabeza completamente hacia el mismo lado del msculo afectado, y tampoco hacia el lado contrario. Para mirar hacia atrs los pacientes han de girar todo el cuerpo. Exploracin Buscar asimetras en el cuello y el hombro, estando el hombro del lado afectado ms alto que el contralateral. Explorar los movimientos laterales de la columna cervical, que estn severamente limitados sobre todo la rotacin hacia ambos lados. Si no existe restriccin en la rotacin del cuello, es poco probable que existan PG en el elevador. El test de la mano a la escpula es normal y el test de envolver la boca est limitado por la dificultad para girar el cuello (Fig. 11). Puntos gatillo Se localizan en dos puntos:

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X X

FIGURA 11.

FIGURA 12.

1. En el ngulo del cuello donde el msculo asoma por delante del trapecio. 2. En la zona cercana a la insercin del msculo en el ngulo superior de la escpula. La presin en estos puntos reproduce dolor en la zona del ngulo del cuello y en el borde superior e interno de la escpula (Fig. 12). Tratamiento Infiltracin de los PG superior e inferior con anestsico local. Para infiltrar el punto gatillo superior el paciente se tumba del lado sano; con una mano se separa el borde libre superior del trapecio y palpa el elevador en su salida por debajo de aqul, se fija el msculo contra una apfisis transversa y se dirige la aguja evitando la cpula torcica. Si persiste dolor en el PG inferior se infiltra justo por encima de la insercin escapular del elevador atravesando las fibras del trapecio. Se dirige la aguja en direccin ceflica para evitar el riesgo de neumotrax. Infiltracin con toxina botulnica que se puede realizar en los dos puntos anteriormente descritos utilizando 20 U diluidas en 2 ml de SF en cada punto.

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Cintura escapular

GENERALIDADES Introduccin El dolor miofascial que afecta a los msculos de la cintura escapular va a producir una limitacin de la movilidad de la articulacin del hombro que afectar ms a uno u otro movimiento dependiendo del msculo afectado. Exploracin La exploracin, por tanto, de la musculatura escapular, se centrar en realizar todos los movimientos posibles de la articulacin escpulo-humeral y observar sus limitaciones. Existen dos maniobras que permiten hacer una valoracin global de la movilidad: Maniobra de envolver la boca (Fig. 1) Consiste en hacer que el paciente pase el brazo por detrs de la cabeza y coloque la mano extendida intentando cubrir la boca. Si la articulacin es normal la punta de los dedos llegar al menos hasta la mitad de la boca, salvo que existan brazos cortos o alguna anomala estructural del esqueleto. Maniobra de la mano a la escpula (Fig. 2) Consiste en hacer que el paciente pase la mano por detrs del tronco y con los dedos estirados intente tocar la escpula contralateral; si el movi16

FIGURA 1.

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Cintura escapular ITS

FIGURA 2.

FIGURA 3.

miento no est limitado debera llegar con la punta de los dedos hasta la espina de la escpula. SUPRAESPINOSO Anatoma Se origina en los dos tercios mediales de la fosa supraespinosa de la escpula y se inserta lateralmente en la cara superior del troquter del hmero (Fig. 3). Inervacin Es inervado por el nervio supraescapular procedente de las ramas cervicales C5 y C6 a travs del tronco superior del plexo braquial. Funciones Tira de la cabeza del hmero y abduce el hombro. Mantiene la cabeza del hmero evitando su desplazamiento hacia abajo. Clnica Dolor referido que se establece durante la abduccin del brazo, rara vez interrumpe el sueo. Dificultad para llegar a la cabeza, peinarse, cepillarse los dientes. El dolor se puede irradiar a la cara anterior del hombro y llegar hasta la mueca.
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STI Dolor miofascial: manual de exploracin y tratamiento

Exploracin Se debe explorar la amplitud de movilidad de la articulacin glenohumeral. En posicin de erecto el paciente es incapaz de mantener la abduccin completa. Exploracin de puntos gatillo: localizados en tres puntos (Fig. 4).

PG lateral

PG medial

PG tendinoso

1. Medial en la zona vecina al borde interno de la escpula. 2. Lateral en el espacio entre la espina de la escpula y la clavcula. 3. Tendinoso en la insercin del tendn en la cabeza del hmero.

FIGURA 4.

Al estimular estos puntos se produce dolor que se irradia a la cara anterolateral del hombro y se extiende hasta el codo. Tratamiento Se puede realizar un test diagnstico inyectando en los puntos gatillo 1 a 2 ml de lidocana 1% y si es eficaz, se proceder a la inyeccin del msculo con toxina botulnica diluida en 2 ml de suero fisiolgico, inyectando 25 U en un solo punto, que ser suficiente para relajarlo. INFRAESPINOSO Anatoma Se origina en los dos tercios internos de la fosa infraespinosa por debajo de la espina de la escpula y se inserta mediante un tendn en la cara posterior del troquter. Inervacin Est inervado por el nervio supraescapular, que procede de los nervios espinales C5 y C6 a travs del tronco superior del plexo braquial.
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Cintura escapular ITS

FIGURA 5.

FIGURA 6.

Funcin Produce la rotacin externa del hombro y, junto con los msculos del manguito de los rotadores, estabiliza la cabeza humeral en la fosa glenoidea durante la abduccin y la rotacin del hombro. Clnica Es, junto con el supraespinoso, la causa ms frecuente de dolor referido al hombro. Existe una restriccin en la amplitud de la movilidad del hombro con dificultad para los movimiento de rotacin y con incapacidad para realizar movimientos que combinen la rotacin interna y la aduccin del hombro. No se puede tumbar sobre el hombro afectado. Exploracin El test de envolver la boca es til para advertir la restriccin de la movilidad de la cintura escapular. En el test de la mano en la escpula, normalmente el paciente llega con la punta de los dedos hasta la espina de la escpula contralateral; en caso de afectacin del infraespinoso, los dedos apenas alcanzan el bolsillo de atrs del pantaln (Fig. 6). Exploracin de los puntos gatillo (Figs. 7 y 8) La realizaremos con el paciente sentado y buscando con el dedo pulgar en la fosa infraespinosa; podemos encontrar los siguientes puntos gatillo:
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STI Dolor miofascial: manual de exploracin y tratamiento

XX X

FIGURA 8.

FIGURA 7.

Medial superior, el ms medial de todos. Superior lateral situado ms externamente; en estos dos puntos el dolor, al estimularlos, se irradia hacia el hombro y brazo. Borde medial de la escpula. El dolor, al estimular este punto gatillo, se irradia hacia el borde interno de la escpula. Tratamiento Al igual que el anterior, se puede realizar un test diagnstico inyectando en los puntos gatillo 1 a 2 ml de lidocana 1% y, si es eficaz, realizar el tratamiento con 50 U de toxina botulnica diluidos en 2 ml de SF inyectados en dos puntos, haciendo un total de 100 U. Se inyecta profundizando la aguja hasta obtener contacto seo con la escpula y retirando ligeramente la aguja, para asegurarse de estar en el espesor del msculo. SUBESCAPULAR Anatoma Se origina en la mayor parte de la superficie interna de la escpula. Se inserta lateralmente en el troqun en la cara anterior del hmero en la porcin inferior de la cpsula articular mediante un tendn (Fig. 9).
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Cintura escapular ITS

FIGURA 9.

FIGURA 10.

Inervacin Por los nervios subescapulares superior e inferior procedentes de los nervios espinales C5 y C6 a travs del fascculo posterior del plexo braquial. Funcin Contribuye a la estabilidad de la articulacin glenohumeral evitando el desplazamiento anterior de la cabeza humeral. Efecta rotacin interna y aduccin del hombro. Clnica Comienza con incapacidad para llevar el brazo hacia atrs a la altura del hombro como se hace cuando se va a lanzar una pelota. Posteriormente se produce incapacidad para realizar la abduccin del hombro. El dolor se puede irradiar hasta la mueca donde produce una zona dolorida, sobre todo en el dorso. Examen fsico Es un msculo poco accesible a la exploracin por estar situado profundamente en la zona de la axila. Para acceder a l, es necesario realizar una maniobra de traccin del brazo a nivel del codo para conseguir separar la escpula del trax. En esta posicin se puede palpar el borde externo del msculo introduciendo el dedo pulgar profundamente en la axila (Fig. 10). Puntos gatillo situados en el borde externo de la cara interior de la escpula en sus porciones superior e inferior, esta ltima profundamente en la axila dirigindose
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STI Dolor miofascial: manual de exploracin y tratamiento

hacia la coracoides. El dolor se irradia hacia la escpula y, en ocasiones, hasta la mueca (Fig. 11). Tratamiento Con el paciente en la misma posicin que para la exploracin se inyecta en el borde externo del msculo en la zona profunda y posterior de la axila. Se profundiza la aguja hasta obtener contacto seo y se retira ligeramente, asegurndose de esta manera que se est inyectando en el msculo. Se FIGURA 11. inyectan 2 ml de lidocana en cada punto 50 U de toxina botulnica diluida en 2 ml de SF en cada uno de los dos puntos, uno ms alto y otro ms bajo, con un total de 100 U.

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Zona lumbar

GENERALIDADES Introduccin El dolor lumbar es, con mucha diferencia, el ms frecuente en la patologa de los pacientes que acuden a una clnica del dolor. La consideracin de la musculatura como origen de dolor se ha tenido en cuenta en los sndromes de dolor agudo, pero se le ha dado menos importancia en el dolor crnico. Es frecuente que la afectacin muscular en la patologa crnica sea aadida a otros problemas (radiculopatas, sndromes facetarios o instrumentaciones) por lo que el tratamiento debe enfocarse hacia el tratamiento conjunto de las causas que producen el dolor. Sin embargo, la no consideracin de la musculatura como causa de dolor hace que muchos pacientes sean sometidos a diversos tratamientos, algunos muy agresivos, con resultados frustrantes. La introduccin de las tcnicas de bloqueo con toxina botulnica en los msculos profundos de la zona lumbar ha permitido mejorar los resultados del tratamiento de estos pacientes. Exploracin La exploracin de la columna lumbar debe realizarse valorando la movilidad general de la zona lumbar en todos sus posibles movimientos, flexo-extensin, rotacin y lateralizacin, lo que nos dar un patrn de limitacin que nos ayudar a identificar el msculo o msculos afectados. Es frecuente en la zona lumbar la asociacin de ms de un msculo en la produccin de dolor. La historia detallada del dolor, su localizacin y los mecanismos agravantes del mismo, nos permitirn llegar a la identificacin de los msculos afectados. Tratamiento En el tratamiento de la musculatura lumbar es quizs donde ms experiencia se tiene en cuanto a las dosis y volmenes necesarios para bloquear los distintos msculos, por lo que las dosis recomendadas son las que tienen mayor consenso en la literatura.
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STI Dolor miofascial: manual de exploracin y tratamiento

Recomendaciones Como se ha mencionado anteriormente, es recomendable que, a partir de los 15 das del tratamiento con TBA, el paciente comience con un tratamiento rehabilitador con especial atencin a los ejercicios de estiramiento para evitar recadas. CUADRADO LUMBAR Anatoma (Fig. 1) El cuadrado lumbar es un msculo extenso que se origina en las apfisis laterales de las vrtebras de la columna lumbar desde L1 a L5 y en el ligamento iliolumbar y cresta ilaca y se inserta en el borde inferior de la duodcima costilla. Tiene dos tipos de fibras, las iliocostales (entre la cresta ilaca y la duodcima costilla) y las iliolumbares (entre la cresta ilaca y las apfisis laterales de las vrtebras) y las lumbocostales (entre las apfisis laterales y la ltima costilla). Est inervado por las races de la columna lumbar. Funciones Unilateral Flexin lateral de la columna; tambin colabora en los desplazamientos de la cadera. Bilateral Extensin de la columna lumbar y asiste la exhalacin forzada (tos, estornudo). Es el msculo principal en el mantenimiento de la postura erecta. Clnica La principal manifestacin de la contractura del cuadrado lumbar es el dolor lumbar; resulta la causa ms frecuente de lumbalgia. El dolor lumbar aumenta mucho con la bipedestacin prolongada, la deambulacin y con la tos y el estornudo. El dolor lumbar se puede irradiar a la ingle, a los testculos y al trayecto citico. El dolor mejora al descargar el peso de la parte superior del cuerpo,
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12 costilla

Ligamento iliolumbar

FIGURA 1.

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Zona lumbar ITS

X
PG superficiales

PG profundos

PG superficiales

PG profundos

FIGURA 2.

apoyando la espalda, apoyndose con los brazos sobre una mesa o cogindose las caderas con las manos y con el decbito. El paciente refiere dificultad para girarse en la cama. Puntos gatillo (Figs. 2 y 3)

FIGURA 3.

Superficiales Situados en el borde lateral del msculo en la vecindad de la cresta ilaca y de la duodcima costilla. Profundos Situados en la vecindad de la columna lumbar. Exploracin (Fig. 6) Se debe realizar una exploracin de la movilidad de la columna lumbar tanto a los movimientos de rotacin como a los de flexin lateral, siendo estos ltimos los que estarn ms afectados.
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STI Dolor miofascial: manual de exploracin y tratamiento

Con el paciente en decbito lateral, colocaremos una sbana enrollada en la parte inferior dejando caer la pierna superior por detrs de la otra hasta tocar con la rodilla en la mesa; el brazo superior se extiende por encima de la cabeza hasta agarrar el borde de la camilla, de esta manera el espacio entre la ltima costilla y la cresta ilaca se abre al mximo permitindonos un mejor acceso al msculo (Fig. 6). En esta posicin exploraremos los puntos gatillo superficiales y profundos oprimiendo en las zonas vecinas la cresta ilaca y la duodcima costilla, lo que produce dolor que se irradia hacia el trocnter y cara externa del muslo y, en la zona vecina, a la columna lumbar, lo que produce dolor que se irradia a la sacroilaca y a la nalga. Tratamiento El tratamiento actual se basa en la realizacin de un bloqueo del msculo con toxina botulnica. Para ello se inyectan 100 U de toxina botulnica (Botox) diluidas en 5 ml de suero fisiolgico en el espesor del msculo. Tcnica El bloqueo del cuadrado lumbar se realiza con control radiolgico con intensificador de imgenes: Paciente en decbito prono Con el rayo en proyeccin AP se localiza el punto ms alto de la cresta ilaca, realizndose una seal en la piel 2 cm por encima de este punto (Fig. 4). Se infiltra la piel con una pequea cantidad de anestsico local y se inserta una aguja espinal 22 G de 100 mm de longitud perpendicular a la piel. Una vez la aguja est sujeta firmemente, se coloca el rayo en visin lateral, progresndose la aguja hasta llegar Punto ms alto de la al punto medio de la lmina de la vrcresta ilaca tebra correspondiente (Fig. 5). Se coloca de nuevo el rayo en proDisco L4-L5 yeccin AP y se inyectan 0,2 ml de con traste hidrosoluble (Ioexol ), debiendo obtenerse una imagen lineal con la distribucin de la fibra muscular. Si la imaFIGURA 4. gen no es adecuada, es recomendable
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Zona lumbar ITS

PG superficiales Lminas

PG profundos FIGURA 6.

FIGURA 5.

cambiar la posicin de la aguja a otra ms interior e inferior (en esta posicin el msculo es ms grueso), repitiendo las maniobras anteriores hasta obtener la imagen correcta. Una vez obtenida esta imagen, se procede a inyectar la toxina botulnica. PSOAS Anatoma (Fig. 7) El psoas es un msculo grueso compuesto por dos partes. Psoas lumbar Se origina en la cara lateral de los cuerpos y discos vertebrales desde D12 hasta L5. Se dirige hacia abajo y hacia delante, atravesando la pelvis pasando por debajo del ligamento inguinal y se inserta en el trocnter menor del fmur. Psoas ilaco Se origina en la cara interna del hueso ilaco; se une al psoas lumbar pasando por debajo del ligamento inguinal y se inserta junto con el psoas lumbar en el trocnter menor. Psoas minor No existe en todos los individuos; es una pequea porcin del msculo que se origina en las primeras vrtebras lumbares y se inserta mediante un tendn largo en el ligamento inguinal.
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STI Dolor miofascial: manual de exploracin y tratamiento

Acciones La principal accin del psoas es la flexin anterior de la cadera. Tambin asiste la abduccin de la misma. La contractura del psoas va a producir un incremento en la presin de los discos de la columna lumbar, pudiendo llegar a producir compresin de las races lumbares. El psoas slo asiste a la extensin de la columna lumbar en un 4% de este movimiento.

Psoas minor Psoas lumbar

Clnica La principal manifestacin de la contractura del psoas es la aparicin de lumbalgia que, si es unilateral, se distribuye caractersticamente de manera longitudinal, de arriba abajo de la zona lumbar. El dolor se suele irradiar a la cara anterior del muslo. Si la afectacin es bilateral, el dolor se distribuye de FIGURA 7. manera horizontal en la parte baja de la zona lumbar. El dolor empeora con la bipedestacin y produce dificultad para levantarse desde asientos bajos. Mejora con el reposo sin desaparecer y con el decbito lateral con las piernas flexionadas. Desencadenantes La postura inadecuada al estar sentado durante tiempo prolongado con las rodillas ms altas que las caderas, en sillas que no permiten el ajuste de altura. Los conductores que precisan de manejar los pedales del vehculo durante tiempo prolongado (camioneros, taxistas). Los pacientes que han sido sometidos a cirugas de la columna lumbar, sobre todo si se ha realizado una artrodesis instrumental. Puntos gatillo (Fig. 8) Los puntos gatillo del psoas se localizan en tres puntos fundamentales: Cara anterior del muslo en el borde lateral del tringulo femoral en la zona de insercin del msculo.
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Psoas ilaco

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Zona lumbar ITS

Cara interna de la cresta ilaca antero-superior donde se origina el psoas ilaco. Zonas inferior y lateral al ombligo donde el msculo atraviesa la pelvis.

Exploracin La realizaremos con el paciente tumbado en la camilla de exploracin. X Exploraremos, en primer lugar, la funcionalidad del msculo indicando al paciente que realice una flexin del muslo con resistencia y sin ella. Posteriormente, exploraremos las tres zonas X indicadas. En la cara anterior del muslo, al comprimir, el dolor se irradia hacia la zona lumbar; en la cara interna de la cresta ilaca, el dolor se irradia a la zona lumbar y a la articulacin sacroilaca y, en la zona inferior y lateral del FIGURA 8. ombligo, el dolor se irradia hacia la zona lumbar. Tomaremos como control los mismos puntos del lado contralateral. Si tumbamos al paciente con las nalgas en el borde de la camilla y dejamos caer las piernas, en el paciente normal la pierna cae por debajo de la horizontal mientras que, si existe una contractura del psoas, la pierna quedar por encima de la horizontal debido al acortamiento del msculo. Tratamiento El tratamiento consistir en la inyeccin de toxina botulnica 100 U diluidas en 5 ml de suero fisiolgico en el espesor del psoas lumbar. Tcnica El bloqueo del psoas se realiza con control radiolgico con intensificador de imgenes. Para ello se sita al paciente en decbito prono y con el rayo en proyeccin AP se localizan las apfisis laterales de L4 y L5 (Fig. 9). En el punto medio de la
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STI Dolor miofascial: manual de exploracin y tratamiento

Apfisis laterales de L4-L5

Agujero radicular Punta aguja

Contraste

FIGURA 9.

FIGURA 10.

lnea que une el borde externo de ambas apfisis tendremos el punto de abordaje. Se utiliza una aguja de chiva o espinal 22 G de 140 mm de largo. Se infiltra la piel con anestsico local y se introduce la aguja perpendicularmente a la piel hasta haber avanzado 4 a 5 cm. Se coloca el rayo en proyeccin lateral y se avanza la aguja hasta que se alcanza el punto medio del cuerpo o disco intervertebral (Fig. 10). Una vez situada la punta de la aguja se inyectan 0,2 ml de contraste hidrosoluble, obtenindose una imagen lineal que se dirige de atrs hacia delante y de arriba abajo dibujando las fibras del psoas. Se comprueba la imagen en proyeccin AP y se inyecta la toxina botulnica. Complicaciones Son poco frecuentes; es necesario introducir la aguja con cuidado y con control radiolgico pues la aguja atravesar el territorio de la raz L4; si el paciente nota una parestesia es mejor retirar la aguja y redirigirla hacia arriba o abajo para evitar la raz. Se pueden producir hematomas y dolor en la zona inguinal, que normalmente son autolimitados. PIRIFORME Anatoma Es un msculo que se origina en la cara interna del sacro, en el borde inferior del mismo y en la parte inferior de la articulacin sacroilaca. Se inserta mediante un tendn en el trocnter mayor del fmur. Forma parte del suelo de la pelvis. Tiene relacin importante con estructuras nerviosas como:
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Zona lumbar ITS

Nervio citico, que normalmente sale por debajo del borde inferior del msculo entre ste y el ligamento sacroespinoso, situndose ambos en el orificio citico mayor. En ocasiones el nervio citico puede tener otras localizaciones, como salir por encima del msculo, o una parte por encima y otra por debajo, o una parte por debajo y otra a travs del cuerpo del msculo. Nervios glteos superior e inferior, que se localizan en los bordes superior e inferior del msculo. Acciones El piriforme es un rotador externo y, en pequea proporcin, abductor del fmur. Clnica Las manifestaciones clnicas de la contractura del piriforme pueden deberse a:

Orificio citico mayor

Ligamentos sacroespinoso

FIGURA 11.

Afectacin muscular Con la aparicin de puntos gatillo y acortamiento, que se va a manifestar fundamentalmente por dolor situado en la zona de la nalga, entre el sacro y el trocnter mayor. El dolor se irradia hacia FIGURA 12. la cadera y a la parte posterior del muslo (Fig. 12). Aumenta al permanecer sentado o de pie y empeora con la actividad, aunque mejora escasamente con el reposo. Afectacin neurolgica Por irritacin del citico, lo que produce un cuadro de irradiacin citica que llega hasta el pie; es lo que clsicamente se ha denominado sndrome piriforme.
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STI Dolor miofascial: manual de exploracin y tratamiento

Por afectacin de los glteos con dolor en la zona gltea que, si se prolonga, puede llegar a producir atrofia de los mismos. Afectacin sacroilaca La contractura persistente del msculo puede llegar a producir una disfuncin de la articulacin por desplazamiento de la misma. Exploracin Paciente sentado Dificultad para cruzar el muslo del lado afectado sobre la otra rodilla. Dificultad para separar la rodilla del lado afectado, sujetndole por la cara externa de ambas rodillas. Paciente en decbito supino Dolor a la rotacin interna pasiva del muslo con la pierna estirada. Dolor en el trayecto citico al combinar rotacin interna y aduccin del muslo con la pierna estirada. Paciente en decbito lateral Con el lado afectado hacia arriba. Dolor en la zona de distribucin del piriforme. Con la cadera flexionada a 90 realizar una aduccin pasiva; fijando la pelvis con una mano, demuestra una limitacin dolorosa de este movimiento. Puntos gatillo Los puntos gatillo se sitan en la vecindad de la insercin en el trocnter y en la zona vecina al borde inferior del sacro por debajo de la espina ilaca postero-inferior. La palpacin en estos dos puntos produce dolor, que se irradia hacia la cara posterior del muslo, trocnter y articulacin sacroilaca. Se deben explorar con el paciente en decbito lateral y con la cadera flexionada 90 (Fig. 13).
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FIGURA 13.

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Zona lumbar ITS

Ceja superior del cotilo

FIGURA 14.

FIGURA 15.

Tratamiento Inyeccin de toxina botulnica en el msculo, 100 U diluidas en 5 ml de suero fisiolgico. Tcnica Se coloca al paciente en decbito prono; con el aparato de escopia en proyeccin AP, se localiza la cadera y el borde superior de la ceja del cotilo (Fig. 14). Se marca la piel y, tras desinfeccin e infiltracin de la piel con anestsico local, se inserta una aguja de Chiva 22G de 140 mm de longitud perpendicularmente a la piel en visin tnel. Se profundiza hasta chocar con hueso y se comprueba la localizacin de la punta de la aguja en la zona vecina a la ceja superior del cotilo. Se retira la aguja unos milmetros y se inyectan 0,2 ml de contraste radiolgico hidrosoluble, obtenindose la imagen caracterstica de las fibras musculares, que se dirigen hacia el trocnter mayor (Fig.15). Se inyectan las 100 U de toxina botulnica, comprobndose la dilucin del contraste.

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Anexos

1er apellido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 apellido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nombre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fecha . . . . . . . . . . . N historia . . . . . . .

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA INYECCIN DE PUNTOS DOLOROSOS GATILLO (TRIGGER POINTS) CON TOXINA BOTULNICA EN EL TRAPECIO En qu consiste la inyeccin de puntos gatillo con toxina botulnica en el trapecio? Esta tcnica consiste en el empleo de un medicamento especial conocido como toxina botulnica en el tratamiento del dolor que se origina en el msculo trapecio. Consiste en la infiltracin de pequeas cantidades de toxina en unos lugares cuya palpacin desencadena el cuadro de dolor muscular del paciente. Es una tcnica poco dolorosa y muy sencilla. Se realiza en unos 5-10 minutos dependiendo del nmero de puntos gatillo encontrados. Riesgos tpicos Las complicaciones de la tcnica son mnimas. Las ms frecuentes son: Molestias locales en el lugar de puncin. En un 25% de los pacientes inyectados se puede producir un aumento del dolor en la zona que puede llegar a ser muy aparatoso, suele ser transitorio y desaparecer espontneamente. Sncope vasovagal. Es un mareo que suele darse en ciertas personas ante determinadas situaciones (anlisis, visin de sangre, agujas, dolor, etc.) Se acompaa de sensacin de calor, sudor y desvanecimiento. Debe avisar si nota estos sntomas. No es grave y cede con atropina (que se puede administrar de forma preventiva). La toxina puede producir un cuadro pseudogripal, con sensacin de destemplanza incluso febrcula que suele desaparecer en 24 h. Muy raros pero ms graves: Hematomas en la zona de puncin. Neumotrax, (entrada de aire en la cavidad de los pulmones, se puede producir al realizar bloqueos de puntos gatillo sobre el trax, puede requerir la colocacin de un tubo para extraer el aire e ingreso hospitalario. .../...
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Anexos ITS

RIESGOS PERSONALIZADOS Estos riesgos estn relacionados con el estado de salud previo del paciente, y los ms significativos son: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------DECLARO que he sido informado/a por el mdico de los riesgos de la infiltracin de puntos gatillo con toxina botulnica en el trapecio, y s QUE, EN CUALQUIER MOMENTO, PUEDO REVOCAR MI CONSENTIMIENTO. ESTOY SATISFECHO/A con la informacin recibida, he podido formular todas las preguntas que he credo convenientes y me han aclarado todas las dudas planteadas. En consecuencia, DOY MI CONSENTIMIENTO para que se me realice la infiltracin de puntos gatillo con toxina botulnica en el trapecio.

Firma del paciente .........................................................

Firma del mdico Dr. D. _________________ ...................................................... Fecha //../.

Nombre del representante legal, en caso de incapacidad del paciente, con indicacin del carcter con el que intervienen (padre, madre, esposo/a, tutor, etc.). Firma ..................................................... DNI .............................................

REVOCACIN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA REALIZACIN DEL BLOQUEO DE PUNTOS GATILLO Revoco el consentimiento para la realizacin del Bloqueo de PUNTOS GATILLO.

Firma del paciente

Fecha
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STI Dolor miofascial: manual de exploracin y tratamiento

1er apellido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 apellido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nombre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fecha . . . . . . . . . . . N historia . . . . . . .

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA INYECCIN CON TOXINA BOTULNICA EN LA MUSCULATURA ESCAPULAR En qu consiste la inyeccin de puntos de gatillo con toxina botulnica en la musculatura escapular? Esta tcnica consiste en el empleo de un medicamento especial conocido como toxina botulnica en el tratamiento del dolor del hombro, que se origina en los msculos de la cintura escapular, supraespinoso, infraespinoso, subescapular. Consiste en la infiltracin de pequeas cantidades de toxina en unos lugares cuya palpacin desencadena el cuadro de dolor muscular del paciente. Es una tcnica poco dolorosa y muy sencilla. Se realiza en unos 5-10 minutos dependiendo del nmero de msculos inyectados. Riesgos tpicos Las complicaciones de la tcnica son mnimas. Las ms frecuentes son: Molestias locales en el lugar de puncin; se puede producir un aumento del dolor en la zona, suele ser transitorio y desaparecer espontneamente. Sncope vasovagal: es un mareo que suele darse en ciertas personas ante determinadas situaciones (anlisis, visin de sangre, agujas, dolor, etc.). Se acompaa de sensacin de calor, sudor y desvanecimiento. Debe avisar si nota estos sntomas. No es grave y cede con atropina (que se puede administrar de forma preventiva). La toxina botulnica puede producir un cuadro pseudogripal, con sensacin de destemplanza, incluso febrcula, que suele desaparecer en 24 h. Muy raros pero ms graves: Hematomas en la zona de puncin. Neumotrax: entrada de aire en la cavidad de los pulmones, se puede producir al realizar bloqueos de puntos gatillo sobre el trax: puede requerir la colocacin de un tubo para extraer el aire e ingreso hospitalario. .../...
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Anexos ITS

RIESGOS PERSONALIZADOS Estos riesgos estn relacionados con el estado de salud previo del paciente, y los ms significativos son: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------DECLARO que he sido informado/a por el mdico de los riesgos de la infiltracin con toxina botulnica en la musculatura escapular, y s QUE, EN CUALQUIER MOMENTO, PUEDO REVOCAR MI CONSENTIMIENTO. ESTOY SATISFECHO/A con la informacin recibida, he podido formular todas las preguntas que he credo convenientes y me han aclarado todas las dudas planteadas. En consecuencia, DOY MI CONSENTIMIENTO para que se me realice la infiltracin de puntos gatillo con toxina botulnica en la musculatura escapular.

Firma del paciente .........................................................

Firma del mdico Dr. D. _________________ ...................................................... Fecha //../.

Nombre del representante legal, en caso de incapacidad del paciente, con indicacin del carcter con el que intervienen (padre, madre, esposo/a, tutor, etc.). Firma ..................................................... DNI .............................................

REVOCACIN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA REALIZACIN DEL BLOQUEO CON TOXINA BOTULNICA EN LA MUSCULATURA ESCAPULAR Revoco el consentimiento para la realizacin del Bloqueo de LA MUSCULATURA ESCAPULAR.

Firma del paciente

Fecha
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STI Dolor miofascial: manual de exploracin y tratamiento

1er apellido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 apellido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nombre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fecha . . . . . . . . . . . N historia . . . . . . .

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA INYECCIN DE TOXINA BOTULNICA EN EL PSOAS Y CUADRADO LUMBAR En qu consiste la inyeccin de toxina botulnica en el psoas y el cuadrado lumbar? Esta tcnica consiste en el empleo de un medicamento especial conocido como toxina botulnica en el tratamiento del dolor que se origina en dos msculos de la zona lumbar, el psoas y el cuadrado lumbar. Consiste en la infiltracin de 100 unidades de toxina en cada uno de estos dos msculos para tratar el dolor lumbar. Es una tcnica poco dolorosa y muy sencilla. Se realiza en unos 5-10 minutos, se realiza con anestesia local con control radiolgico y se utiliza contraste por lo que si tiene alguna contraindicacin para utilizar rayos X (embarazo) o contraste (alergia) comunqueselo a su mdico. Riesgos tpicos Las complicaciones de la tcnica son mnimas. Las ms frecuentes son: Molestias locales en el lugar de puncin, suele ser transitorio y desaparecer espontneamente. Sncope vasovagal. Es un mareo que suele darse en ciertas personas ante determinadas situaciones (anlisis, visin de sangre, agujas, dolor, etc.) Se acompaa de sensacin de calor, sudor y desvanecimiento. Debe avisar si nota estos sntomas. No es grave y cede con atropina (que se puede administrar de forma preventiva). La toxina puede producir un cuadro pseudogripal, con sensacin de destemplanza incluso febrcula que suele desaparecer en 24 h. Muy raros pero ms graves: Hematomas en la zona de puncin.

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Anexos ITS

RIESGOS PERSONALIZADOS Estos riesgos estn relacionados con el estado de salud previo del paciente, y los ms significativos son: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------DECLARO que he sido informado/a por el mdico de los riesgos de la infiltracin de toxina botulnica en el psoas y cuadrado lumbar, y s QUE, EN CUALQUIER MOMENTO, PUEDO REVOCAR MI CONSENTIMIENTO. ESTOY SATISFECHO/A con la informacin recibida, he podido formular todas las preguntas que he credo convenientes y me han aclarado todas las dudas planteadas. En consecuencia, DOY MI CONSENTIMIENTO para que se me realice la infiltracin de toxina botulnica en el psoas y cuadrado lumbar.

Firma del paciente .........................................................

Firma del mdico Dr. D. _________________ ...................................................... Fecha //../.

Nombre del representante legal, en caso de incapacidad del paciente, con indicacin del carcter con el que intervienen (padre, madre, esposo/a, tutor, etc.). Firma ..................................................... DNI .............................................

REVOCACIN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA REALIZACIN DEL BLOQUEO DE PSOAS Y CUADRADO LUMBAR Revoco el consentimiento para la realizacin del Bloqueo de PSOAS Y CUADRADO LUMBAR.

Firma del paciente

Fecha
39

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STI Dolor miofascial: manual de exploracin y tratamiento

1er apellido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 apellido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nombre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fecha . . . . . . . . . . . N historia . . . . . . .

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA INYECCIN DE TOXINA BOTULNICA EN EL PIRIFORME En qu consiste la inyeccin de toxina botulnica en el piriforme? Esta tcnica consiste en el empleo de un medicamento especial conocido como toxina botulnica en el tratamiento del dolor que se origina en un msculo de la zona lumbosacra y gltea llamado piriforme. Consiste en la infiltracin de 100 unidades de toxina en este msculo para tratar el dolor lumbosacro y glteo. Es una tcnica poco dolorosa y muy sencilla. Se realiza en unos 5-10 minutos, se realiza con control radiolgico y se utiliza contraste por lo que si tiene alguna contraindicacin para utilizar rayos X (embarazo) o contraste (alergia) comunqueselo a su mdico. Riesgos tpicos Las complicaciones de la tcnica son mnimas. Las ms frecuentes son: Molestias locales en el lugar de puncin, suele ser transitorio y desaparecer espontneamente. Sncope vasovagal. Es un mareo que suele darse en ciertas personas ante determinadas situaciones (anlisis, visin de sangre, agujas, dolor, etc.) Se acompaa de sensacin de calor, sudor y desvanecimiento. Debe avisar si nota estos sntomas. No es grave y cede con atropina (que se puede administrar de forma preventiva). La toxina puede producir un cuadro pseudogripal, con sensacin de destemplanza incluso febrcula que suele desaparecer en 24 h. Muy raros pero ms graves: Hematomas en la zona de puncin.

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!"#"$%&'"()*+')#%",%%-./0/12%%10345%%678'9)%:-

Anexos ITS

RIESGOS PERSONALIZADOS Estos riesgos estn relacionados con el estado de salud previo del paciente, y los ms significativos son: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------DECLARO que he sido informado/a por el mdico de los riesgos de la infiltracin de toxina botulnica en el piriforme, y s QUE, EN CUALQUIER MOMENTO, PUEDO REVOCAR MI CONSENTIMIENTO. ESTOY SATISFECHO/A con la informacin recibida, he podido formular todas las preguntas que he credo convenientes y me han aclarado todas las dudas planteadas. En consecuencia, DOY MI CONSENTIMIENTO para que se me realice la infiltracin de toxina botulnica en el piriforme.

Firma del paciente .........................................................

Firma del mdico Dr. D. _________________ ...................................................... Fecha //../.

Nombre del representante legal, en caso de incapacidad del paciente, con indicacin del carcter con el que intervienen (padre, madre, esposo/a, tutor, etc.). Firma ..................................................... DNI .............................................

REVOCACIN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA REALIZACIN DEL BLOQUEO DEL PIRIFORME Revoco el consentimiento para la realizacin del Bloqueo de PIRIFORME.

Firma del paciente

Fecha
41

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STI Dolor miofascial: manual de exploracin y tratamiento

TABLAS DE DILUCIN Y DOSIS

Volumen suero salino 0,9% sin conservantes para reconstruir BOTOX100 U 1 ml 2 ml 5 ml 10 ml

Concentracin U/ml 100 U/ml 50 U/ml 20 U/ml 10 U/ml

Msculo Trapecio Esternocleidomastoideo Elevador de la escpula Supraespinoso Infraespinoso Subescapular Cuadrado lumbar Psoas Piriforme

Volumen suero salino Dosis para recomendada dilucin BOTOX 5-10 ml 2 ml 2 ml 2 ml 2 ml 2 ml 5 ml 5 ml 5 ml 20 U/punto 25 U/punto 50 U/punto 50 U/punto 100 U/punto 100 U/punto 100 U/punto 20 U/punto

Rango dosis Dosis total mxima N BOTOX U/visita puntos U/visita inyeccin 25-100 60-100 100 3-5 2 (1 por segmento) 2 1 2 2 1 1 1

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Bibliografa

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