CRECIMIENTO Y DESARROLLO CRANEOFACIAL.

23 de septiembre de 2003. Dr. Faria

Crecimiento: es el aumento de tamao de una celula, organo , tejido , etc. Es una multiplicacin celular, sea una hiperplasia o hipertrofia. Desarrollo: la capacidad de diferenciarse de una tejido, es la mayor diferenciacin celular. Estos dos procesos van ocurriendo en forma simultanea, y muchas veces son cambiantes, no necesariamente un tejido tiene ue terminar de crecer y despu!s desarrollarse, un ejemplo es la mano de una nia ue est" muy diferenciada pero ue no ha crecido lo suficiente, no se ueden con el concepto de ue primero crece y despu!s se diferencia. #ero no pude haber desarrollo sin crecimiento. $amos a hablar un poco de generalidades de crecimiento y desarrollo, embriolog%a y nos vamos a centrar en lo ue es el post natal de: &ase de cr"neo, &veda craneal, 'a(ilar 'and%bula. E(isten 2 tipos de osificsciones

primaria:- cartilaginosa: parte de un tejido cartilaginoso, ue le llamamos osificacin endocondral cuando es del interior del cart%lago, o pericondral cuando es desde el e(terior del cart%lago )pericondrio*. +membranosa: en la cual no hay tejido calcificado, por lo ue la osificacin es a partir de una membrana, ue forma hueso )periostio*, tenemos ue tener claro ue el periostio no solo apone hueso sin ue tambi!n lo reabsorbe permitiendo la remodelacin. sec n!aria: , partir de un tejido con cierto grado de osificacin. +-aversiana: ue es a uella ue primeramente es un tejido inmaduro ue es el tejido osteoide ue no tiene la estructura laminillar organi.ada y ue si despu!s va ha ser el hueso maduro compacto organi.ado en laminillas ue son los sistemas de havers. +,posicin+reabsorcin: ue es un fenmeno constante ue ocurre durante toda la v ida/ y para entender ue ocurra la aposicin+reabsorcion tengo ue tener primero el tejido seo ue en ello ocurra, este fenmeno continua incluso cuando terminamos de crecer, en t!rminos biolgicos, de tamao, sigue e(istiendo aposicin y reabsorcin.

$amos a entender un par de conceptos de cmo crece este hueso.

"atrones !e crecimiento # !esarrollo $seo: 0eriva, es el crecimiento dado por aposicin y reabsorcin. Es uno de los grandes responsable del crecimiento del hueso. 1racias al ap+rb, se van a producir movimientos directos de tejido. ,ntes se pensaba ue el cndilo crec%a y empujaba a la mand%bula, mas tarde se vio ue eran los tejidos blandos ue traicionaban la mand%bula llev"ndola adelante y eso hacia ue el cndilo se separar de la cavidad glenoidea produciendo una presin negativa lo ue provocaba una aposin sea , por lo tanto un movimiento primario o directo del hueso. 'uestra el ej de la rama mandibular: piense ud ue esta mand%bula empie.a a crecer y ha crecer tendr%amos una gran rama, por lo tanto lo ue va a ocurrir es ue por un lado crece )borde parot%deo* lado pro(imal al cr"neo y por el lado distal al cr"neo )borde anterior* ocurre rabsorcin . 2odo esto permite un movimiento directo. 2b e(iste un mov. 3ndirecto ue es cuando crece la estructura sea, se despla.a y esta hace despla.ar a otros huesos ubicados adyacentes a estos. Ej cuandoi hablemos de la base de cr"neo esta cuando crece despla.a al ma(ilar hacia delante. ,ctividad #eriostio+Endostio: 4osotros tenemos ue pensar ue el periostio apone hueso, tambi!n permite reabsorver, pero lo fundamental es la aposicin sea. El endosito tambi!n apone hueso y lo reabsorbe, pero su actividad fundamental es la reabsorcin sea. Esto se ve en los huesos largos, cuando uds. crecen se va la aposicin en la .ona e(terna )periferia* y en el canal medular hay reabsorcin. 'atri. funcional: van a confluir dos aspectos )gen!tico y el funcional*. 5os tejidos blandos ue est"n sobre tejidos duros. 6rece el tejido blando y por consecuencia crecen los tejidos duros. sea los m7sculos ejercen fuer.a y esta hace ue cre.ca el hueso. sea el hueso crece por la funcin muscular , pero esta pero el hueso esta determinado gen!ticamente hasta donde )es por esto ue crece el cndilo , por la traccin de la mand%bula ejercida por lo tejidos blando y no por ue sea un centro de crecimiento en s%*este concepto es la 2eor%a Epigen!tica, este se basa en ue e(iste un gen ue activa a otro ue para ue este desactive a otro gen, y de esa manera se produce el desarrollo , y el crecimiento. Es el mas aseptado en la teoria del desarrollo creneo facial.

Re% laci$n !e Crecimiento # Desarrollo.

8 1en!tico Evidentemente no es aleatorio. 4osotros sabemos ue crecemos en forma constante ej etapa infantil crecer lentamente y luego la puberal. Este crecimiento est" determinado por un patrn. Esto est" muy en boga y se podr"n dilucidar muchas dudas ue e(isten en este aspecto con el desarrollo del proyecto del genoma humano, entender como nustros cromosomas y estructuras molecular va a interferir y a actuar y det finalmente como nos comportamos.. 8Epigen!tica si bien tiene un patrn gen!tico importante tb hay un factor local importante, normalmente se habla de epigen!tica cuando e(iste un tejido ue sufre un est%mulo embrionaria. Encontramos la hormona del crecimiento secretada por la adeno hipfisis, la #2-, ,2#+,'#, fosfatasa "cida +. ,lcalina imporatante la regulacin del crecimiento seo. 8'edioambientales: fuer.as musculares, respiracin, oclusin desarrollo del snc.

Alteraciones !e Crecimiento # Desarrollo. +'alformaciones. 0efecto de la morfog!nesis en ue el proceso fue anormal desde el inicio )mutacin*. 2odas las malformaciones son cong!nitas. ,l decir malformacin cong!nita estamos redundando. 'uchas mutaciones pueden ser no evidentes al momento del nacimiento sino ue se hacen presente despu!s. #ero si tenemos en cuenta desde el punto de vista conceptual ue malformacin es una mutacin en la morfog!nesis o sea cuando se est" formando y de ah% en adelante.

+0eformacin: ,lteracin producida por factores mec"nicos ue act7an sobre tejidos normales. #or ejemplo la compresin. 4o son heredables por ue su patrn gen!tico sigue siendo normal . +0isrupcin: 0estruccin causada por is uemia en un feto con programa gen!tico normal. 2iene una alteracin vascular. +0isplasia: desorgani.acin generali.ada celular en un tejido espec%fico. Ej: displasia ectodermica.
'utaciones: dentro de esta, ue son unas enfermedades tremendamente importante. Es un problema del dessarrollo y no malformativo. En las mutaciones obedecen a tres tipos: 'onog!nicas )mendelianas*: 9 gen responsable. :ecuerden ue el creomosoma est" dividido en dos locus y ue cada uno tiene genes ue e(presan cierta actividad y otros genes ue son capaces de activar a otros. ,lgo dice del concepto de homeobo( ue son los genes ue regulan el proceso facial. ;stos son reguladores de otros genes para ue eso se e(presen. <on las mutaciones m%nimas, ue puede ser po ej una en.ima o una prote%ana ue no se forme. 6romosmicas.: sin lugar a dudas la m"s com7n la trisom%a del par 29, en la cual hay todo un cromosoma ue est" comprometido, en la cual tiene mayor = de letalidad. <on pctes ue muchas veces terminan con la vida del individuo o ue muchas veces no pueden nacer. 'ultifactoriales: las m"s comunes afortunadamente son malformaciones 7nicas y ue obedecen a factores gen!ticos como medioambientales. 5a m"s com7n es la fisura labio alvelo palatina. "resentaci$n cl&nica: <%ndromes malformativos: , u% la causa es 7nica y afecta simult"neamente a varias estructuras en desarrollo. ) <. 0o>n, sd 2alidom%dico*, por ej el < de do>n : una causa, una trisom%a, en ve. de haber 2 cromosomas hay 3 cr. Eso va a determinar ue hayan alteraciones en las hendiduras palpebrales tipo mongoloide, una bra uicefalia, disminucin del tercio medio, un falso prognatismo, macroglosia, etc...en el fondo una causa 7nica afecta muchos tejidos. ,sociaciones: 1rupo de malformaciones ue no son originadas por el mismo agente causal. #or ejemplo ue el mismo pcte de 0o>n tuviera una fisura labio alveolo palatina. 4o tiene nada ue ver una con la otra.

<ecuencia: ?na serie de halla.gos ue derivan de una alteracin gen!tica inicial, la alteracin es solamante una. #ierre :obin !ste es un s%ndrome. 5a causa inicial )alteracin gen!tica inicial* es una micrognatia, )mand%bula pe uea* como la mand%bula est" pe uea en el proceso embrionario la lengua no puede descender por ue no tiene espacio para descender, entonces los procesos palatinos no se pueden fusionar )fisura palatina*, solamete palatina, no del labio por ue el cierre del labio es en momentos distintos ue en el paladar. Entonces tenemos una fisura palatina por un problema mec"nico, solamente por ue la lengua no pudo descender. @ posteriormente como tiene la mand%bula pe uea la 7nica forma de mantener su lengua es llev"ndola hacia fuera. Entonces la tr%ada de la #: es: micrognatia, fisura #, y glosoptosis. #ero la causa inicial es solamente la mand%bula pe uea )factor gen!tico*.

Dia%n$stico preco' !e estas alteraciones: :eali.ar estudios previos puede ser mucha importancia para poder preparar a los padre, frente una posible malformacin de los hijos , pero no alterar el curso de la gestacin , ya ue a u% eta prohibido el aborto . 86ariograma: donde el proyecto del genoma humano hoy en d%a ha hecho un gran avance en esto junto con la inmuno fluorescencia , para determinar con bastante e(actitud cual es el gen o el locus alterados espec%ficamente en determinadas enfermedades 8 5i uido amnitico: la puncin e(iste en muchos pa%ses donde se usa/ pero a u% en 6hile no por una cuestin de aspectos legales. <e usa fundamentalmente para d( pctes ue son trismicos. , u% no se saca nada por ue el aborto no est" desde el punto de vista legali.ado/ por ue a u% se defiende el derecho a la vida desde el momento ue se junta el espermio con el vulo, pero si en otros pa%ses desarrorllados en ue la t!cnica es valida para encontrar la natalidad. 85a eco tomograf%a: ue puede ser el dopler en donde muestra im"genes de irrigacin sangu%nea , y ecograf%as de 3d. :ecuerden ue no se pueden tomar 2,6 por ue es muy alta la irradiacin ue se puede entregar, por lo tanto no puede se deben usar t!cnicas en ue no se entreguen irradiacin, o si no est"n perjudicando el desarrollo normal del bebe.

Em(rilo%&a: 4os vamos a centrar desde la tercera semana en adelante. 4o vamos a hablar de la mrula ni trofoblasto ni sinsiciotrofoblasto, por ue esto es materia de otro resorte. 4os centramos en la tercera semana por ue desde a u% se establece una estructura trilaminar y de ah% en adelante se va a llamar embrin hasta la octava semana por ue desde all% pa delante se va a llamar feto hasta el nacimiento, en donde se llama guagua.

El embrin trilaminar posee)apartir de la tercera semana * 9. +endoderma 2. +mesoderma 3. +ectoderma , u% es importante recordar la membrana buco far%ngea o estomodeo, ue es la unin del ectoderma con el endoderma en la cual no hay mesoderma interpuesto. )estructura bilaminar*. , partir del ectoderma se desarrolla la tercera hoja ue es el mesoderma, ue se va a formar desde la notocorda hacia atr"s. Esta membrana buco far%ngea es el inicio y el fin del tuvo digestivo, por lo tanto no hay tejido mesod!rmico interpuesto. En!o!erma: da origen a l tubo digestivo y al aparato respiratorio. Meso!erma: Este es importante por la formacin de los somitos )A2+AB pares*, ue se dividen en forma metam!rica. 5os primeros somitos parten en la .ona occipital y terminan en la .ona sacra. <on los responsables de formar todo el tejido conjuntivo )mesen uim"tico* del cuerpo )tronco, e(tremidades, parte del cr"neo* con e(cepcin de la cara., por ue el tejido conjuntivo de la cara deriva del ectoderma m"s espec%ficamente de la cresta neural. Este)mesoderma* tejido seg7n el est%mulo directo ue tenga en la .ona va ser el tejido diferenciado el ue va a formar: <i hay traccin se va formar m7sculo. <i hay compresin va formar cart%lago. <i hay desli.amiento y tensin se forma hueso. ,traves de estos estimulos epigeneticos se van a formar distintas estructuras ue van hacer el sustento y el sustrato en el cual se vva ha desarrollar el individuo <omitos ue son metamericos ue estan ordenadamente dispuesto en la .ona sacral , y ue en el mesoderma hay divisin ue forma dermatoma ue va a formar la piel , miosoma ue va a formar el musculo, y neirosoma ue va ha formar la parte nerviosa, de las partes tora(ica , desde la medula cervical hasta sacal. Ecto!erma: del cual deriva todo el sistema nervioso central. :ecuerden ue de a u% se forma la cresta neural y el tubo neural, rganos de los sentidos, epidermis y fan!reos, epitelio bucal, rgano del esmalte, c!lulas de la cresta neural)estas tiene un comportamineto distinto al resto del ectoderma *. ;stas 7ltimas muy importante por ue dan origen a gran desarrollo de la regin 'C. Estas celular viene del tejido ectomensen imatico , es decir ue a pesar de tener un origen del ectoderma se comporta como mesoderma . C)l las !e la cresta ne ral : Estas c!lulas migran, proliferan, y se diferencian.)el orden es :diferencian, migran y priliferan* 5a funcin de migrar es ue migran desde la cresta neural hacia la regin cef"lica lo ue primero ocurre es la diferenciacin, luego migran y luego proliferan. Esto es por el est%mulo gen!tico ue les dije reci!n, o sea se produce la diferenciacin y de ah% para delante est"n condenadas a migrar a la .ona anterior cr"neo facial.

2b van a formar los ganglios simp"ticos y parasimp"ticos, meninges, tejido mesen uim"tico de la regin facial, dentina, odontoblastos, pulpa, es ueleto facial y craneal, m7sculos lisos, y ,rcos bran uiales )romboenc!falo*. :esumiendo: es ueleto cr"neo facial, la parte del cr"neo, mesoderma y la c!lulas de la cresta neural. :ecuerden, las c!lulas de la cresta neural mientras se van desarrollando forman la parte encef"lica con tres porciones: prosenc!falo )hacia delante*, mesenc!falo )al medio*, romboenc!falo )hacia atr"s*. 5os arcos bran uiales, de gran importancia para el desarrollo la .ona ma(ilo mandibular, ue devira del romboenc!falo)es el sergmento mas posterior del sistema nervioso central primitivo* ,va el es ueleto facial y craneal , y todo el tejido mesen uimatico de la region facial osea toda la musculatura estriada de la region facial y el musculo liso E(cepto el primer arco bran uial ue se forma del mesenc!falo )porcin central*. Arcos (ran* iales: 'uchas veces se les denomina arcos far%ngeos, ue es el correcto nombre. <e les dice arcos bran uiales por ue remeda mucho durante la etapa embrionaria las bran uias de los peces. &ien importante recalcar ue siempre un arco va acompaado de un cart%lago, nervio y un vaso. El primer arco bran uial: tiene el cart%lago de 'ecDel y el nervio trig!mino, y la arteria de <errer ue despu!s involuciona Este primer arco bran uial derivan: la mand%bula y todos sus m7sculos masticadores, el martillo y yun ue, cuerpo lingual y ma(ilar superior. ?d se preguntan, buen Epor ue la tercera rama del $ par inerva al m7sculo del martillo y el yun ue, los 2F3 anteriores de la lengua.....etc, bueno a u% est" la ra.n. 5gicamente ue embrionariamente derivan del mismo lugar y desde sus inicios est"n acompaados con un nervio. El segundo arco o de :eichert ue va acompaado del s!ptimo par da origen: al hiodes, m7sculo del estribo, m7sculos faciales, el vientre posterior del digastrico, y el m7sculo estilohioideo.

2b haremos un pe ueo an"lisis de la primera hendidura far%ngea. Entre arco y arco se forma una hendidura y por dentro se forma una bolsa far%ngea. 5a 9G hendiduras o surcos van a formar el conducto auditivo e(terno y el pabelln auricular. 5a primera bolsa far%ngea ue est" por dentro va a formar la trompa de eusta uio )imag%nense ue est" hacia el endoderma*.es importante por ue hay una enfermedad , ue se llama sindrome del 9G y2G arco bran uial ue afecta a estas e(tructuras ue va a alterar el crecimento e la .ona facial de la ue estamos hablando. El 3G arco forma el hiodes, este lo nombre ,) tambien en el 2 arco bran uiel , no se si esta bien *y va con el nervio glosofaringeo . El AG arco baja con neumogastrico y el hipogloso mayor Es importante recalcar y ue lo tengan claro ue el cart%lago de 'ecDel no se osifica sino ue es una gu%a para ue en la mand%bula se produ.ca al lado la osificacin.

,teraciones en la migracin de las c!lulas de la cresta nueral se van a llamar 4euro+cristo pat%a o neuro cresto pat%a )pat%as de la cresta neural*. 6omo la : +0isostosis mand%bulo+facial )2racher 6ollins o s%ndrome de franche es u!* +0isplasia culo+aur%culo+vertebral )microsom%a hemifacial*. 6uando esta en su grado mas severo se llama es el sindrome de goldengarH. ;sta es una alteracin ue afecta al ectoderma. <e ven comprometidos la oreja, la mand%bula, los tejidos blandos, el $33 par e incluso la rbita. +<ecuencia de #ierre :obin: Es una alteracin del primer y segundo arco bran uial y desde a u% se desarrolla la mand%bula )primer arco*, por lo tanto mand%bula pe uea. )Coto*. 'uchos de esto pacientes desde el punto de vista funcional presentan apnea del sueo y muertes s7bita. 5a mand%bula es muy corto y los m7sculos ue van al hioides son muy pe ueos, por lo tanto el hioides est" muy llevado hacia atr"s y su v%a a!rea es muy pe uea. )nios ue roncan y ue no pueden respirar*.2ienen ue estar intubados, conectados a ventilacin mec"nica y ue no pueden alimentarse por ue no pueden provocar vac%o, muchos de ellos tienen ue ser gastromi.ados )alimentados por sonda*. #or lo tanto desde el punto de vista de manejo pedi"trico es un desastre. 0esde el punto de vista uir7rgico hoy en d%a se habla mucho del manejo de osteodistraccin. )es una cirug%a preco. para poder elongar la mand%bula ue le permite respirar y alimentarse. 'uestra otra foto donde muestra la cl"sica fisura palatina. En ue la lengua no pudo descender no se fusionaron los procesos palatinos. <u presentacin es bilateral. 85a primera hendidura faringrea forma el pabelln auricular 8la primera bolsa faringea forma la trompa de eusta uio. :ecordar ue desde el punto de vista embriolgico, entra la cuarta y octava semana ocurren distintos procesos : el proceso de 4eurulacin : formacin los procesos neurales/ del #rosenc!falo, ue despu!s se diferencia en telencefalo ue despu!s va ha formar lo procesos cerebrales, y el diencefalo ue forma la hipofisis , talamo e hipotalamo/ el 'esenc!falo ue se mantiene como mesencefalo y ue va estar relacionado fundamentalmente con el tercer ventriculo y el acueducto de silvio /y el :omboenc!falo ue es el mas posterior y ue va ha formar el mielenc!falo)el bulbo* y el metencefalo , apartir del cual se va ha formar todos los arcos bran uiales , la protuberancia , el bulbo y los y los pares craneales. <e va ha formar el proceso fronto nasal, ue se divide en un: I#roceso nasal interno +#roceso nasal e(terno. +proceso ma(ilar y la fusion de los procesos palatinos el proceso ma(ilar y el mandibular derivan del primer arco bran uial o faringeo.

Crecimiento Craneo+acial
El cr"neo en le reci!n nacido es desproporcionado con respecto al cuerpo, y eso uiere decir ue el desarrollo embrionario en las primeras etapas el desarrollo cr"neo facial es mucho mas r"pido ue el resto del cuerpo. )El tamao del cr"neo triplica al resto*. + B meses duplica el tamao. + 2 aos lo triplica. +3 aos tiene el J0 = del tamao total y a los 90 aos el K0 = del tamao normal. Eso uiere decir ue el <46 tiene un desarrollo muy preco.. 5a rbita tiene un desarrollo m"s preco. por ue a los A aos ad uiere el tamao definitivo.)K0=* &ase del cr"neo , se distingue un neurocreneo , cuya base , esta el etmoide , el esfenoide el occipital hacia atr"s , tiene un origen cartilaginoso y la bveda tiene un origen membranosa, , el crecimiento cartilaginoso esta determinado gen!ticamente , sea cuanto crece la base esta determinado gen!ticamente y cuanto crece la bveda esta determinado por est%mulos locales , sea si la masa encef"lica no crece la bveda no crece, pero si la base encef"lica no crece la base del cr"neo igual crece, al menos ue tenga una alteracin. @ el visero+craneo , sea todos los huesos de la cara son de origen menbranoso por lo ue crecen por estimulo locales y regionales ,e(cepto la mand%bula, ue tambi!n tiene un origen cartilaginoso 2enemos ue saber la importancia del cart%lago y entender ue el cart%lago primario son a uellos ue crecen por est%mulos sist!micos sea hormona del crecimiento, todos estos cart%lagos )del visero craneo *son cart%lagos primario e(cepto el cart%lago condilar ue es un cart%lago secundario ya ue adem"s tiene est%mulos como la funcin, )con la masticacin* . :ecordar ue la hr del crecimiento es liberada durante el sueo profundo ):E'* r"pido movimiento oculares y se produce solamente durante el sueo nocturno. #or eso es tan importante ue el nio duerma. 5a hr del crecimiento se libera en un ciclo circadiano. 0entro de los est%mulos medioambientales tenemos el est%mulo de la succin, es un estimulo permanente del condijo 2enemos ue recordar ue el cndilo no tiene diafisis ni metafisis , por lo tanto la .ona mas superficial tiene fibras hori.ontales luego oblicuas y despu!s verticales para soportar las cargas, despu!s tiene una .ona proliferativa , despu!s esta la .ona de los condrositos hipertroficos y despu!s esta la .ona de minerali.acin. En resumen el creciminto 6C se debe principalmente a tres aspectos: +E(pansin del cerebro: por la e(pansin del cerebro, lo fundamentalmente la bveda. +6artilaginoso: Cundamentalmente la base de cr"neo. ue hace ue cre.ca

+'embranoso: Cundamentalmente va a estar dado por las suturas ue est"n en la bveda y las fontanelas.

Crecimiento !e la ,ase Craneal: osificacin cartilaginosa)de osificacin endocondrial* En este vamos a observar B cart%lagos fundamentales a partir de los cuales se viene a desarrollar todo el es ueleto de soporte del neuro cr"neo: 2rabecular: ue va a formar el etmotides. -ipofisiario: ue va a formar el cuerpo del esfenoides Lrbitario forma alas menor del esfenoides 2emporal: alas mayores del esfenoides. Mtico.: petrosa del temporal. occipital Estas estructuras cartilaginosas se empie.an a osificar. #uede ser por aposicin e interticial/ y adem"s de esto tenemos el crecimiento ue permite la sincondrosis de la base de cr"neo )esfeno+etmoidal, esfeno+occipital*. <incondrosis significa articulacin inmvil con tejido cartilaginoso en su interior y la sinostosis una articulacin entre 2 huesos con un tejido membranosa entremedio. Estas sincondrosis esfeno+etmoidal, esfeno+occipital ue van a permitir ue esta base craneal avance con el lbulo frontal y avance hacia atr"s con el lobulo occipital.

Crecimiento !e la ,$-e!a craneal: 0eterminado por factores medioambientales y ue tiene sus centros de crecimientos membranosos: hueso frontal, parietal y occipital. Entonces estos centro de crecimientos van a empe.ar su osificacin en el tejido conjuntivo ue es una membrana. @ entre estos huesos las suturas craneales: < coronal < sagital < occipital < metpica )adelante* fontanela bregm"tica < lamdo%dea )atr"s* Contanela t!rica o esfenoidal)lateral+adelante* Contanela ast!rica o masto%dea)lateral+atr"s*
Estas fontanelas cumplen tres funciones fundamentales: 2 +centros de crecimientos, la masa encef"lica crece y estos huesos comien.an a separar y se comien.a a aponer hueso. 2 +permite fle(ibilidad y de movimientos )importante para la deformacin de la cabe.a en el momento del parto*

Ies una .ona de difusin de las fuer.as , de hecho los pilares de la cara llegan al bregma y es la 7nica sutura ue se mantiene activa toda la vida #or ue cada ve. ue nosotros oclu%mos ac" va llegar la fuer.a de la carga masticatoria.

0ijimos ue la forma de la bveda craneana esta determinada por diversos factores: +#rimero por el rol del enc!falo, el cerebro crece e(pansivamente y es por eso ue la superficie es lisa +El rol de los tejidos blandos, el m7sculo occipital y el esternocleidomastoideo al estar tensos hacen ue est!n en erguido y mantener la cabe.a levantada., esta tensin se trasmita al a toda la .ona de del peri craneo ue permite ue tengamos la superficie lisa y adem"s ue tengamos ese tub!rculo en la nuca , 6uando apenas naces los beb!s y empie.an a gatear adoptan una posicin cuadr7peda, lo ue significa ue todas sus v%sceras est"n sostenida por la parrilla costal. ,l obtener la posicin b%peda los elementos tracos abdominales uedan sostenido por la musculatura abdominal, m7sculos de la nuca ue sostienen la cabe.a. ,l adoptar la posicin b%peda los m7sculos de la nuca est"n traccionando a la regin occipital de la bveda, por lo tanto esos tejidos blandos est"n transmitiendo esa tensin hacia el interior del cerebro y por ende a las meninges. Esto permite alinear los peascos del temporal, ue inicialmente est"n hacia atr"s y ue se van hacia delante., permite la formacin de la ap crsita galli y la forma de la bveda craneana.

Alteraciones !el crecimiento craneal:

0ijimos ue el cerebro )cr"neo* crec%a por e(pansin del cerebro, crecimiento cartilaginoso y membranoso. 5a primera alteracin es la -oloprosencefalia o s%ndrome de l%nea media: ue es un defecto en la divisin del procenc!falo y mas espesificamente el telencefalo, por lo tanto la corte.a es mucho mas pe uea, ya ue no se divide, y al no dividirse no se e(pande. Estos pctes generalmente tienen agenecia del cuerpo calloso, incluso llegar a ciclop%a )ceguera total*, esto etermina una microcefalia , esto es importante por el crecimiento del ma(ilar ya ue esta determinado por el creciendo de la masa encef"lica, !stos son fetos no viables, mueren durante su vida intrauterina, 8-ipoteauditismo: menor distancia en la cavidades orbitarias 5a segunda es la alteracion membranosa y tenemos 6raneosinostosis+ 6raneoestenosis . 6raneosinostosis es el cierre prematuro de una sutura craneana. <i yo cierro esto significa ue el cr"neo no se e(pandir" en esa direccin. Craneosinostosis: es la fusin prematura de las sutura Craneoestenosis:y cuando este cierre impide ue la masa encef"lica cre.ca, sea ue la bveda cre.ca junta con la masa encef"lica E(isten 2 alteraciones de creneosinostosis y craneoestenosis.

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4o sindrom"ticas: es una alteraciones en el crecimineto membranosa, ue va afectar e(clusivamete a la bveda, a u% tenemos la escafocefalia )escafoN barco* forma de barco cuando hay un cierre preco. de la sutura sagital, bra uicefalia cuando hay un cierre preco. de la sutura coronal, tr%gonocefalia cuando hay cierre de la sutura metpica, o(icefalia tiene un pico bregm"tico )punta hacia arriba* con un cierre prematuro de todas las suturas, plagiocefalia cuando en un solo lado )importante asimetr%a* y 2urricefalia cuando es hacia arriba. ,crosefalia cuando solo es en la .ona forntal , u% no hay alteracin del peasco , de la base craneal solo de la boveda. El cierre prematuro de una sutura impide el crecimiento seo perpendicular a dicha suturaO, por lo tanto como la masa encef"lica empie.a a crecer la sutura ue est" cerrada no puede crecer en esa direccin entonces toma el camino de crecer por otro lado, y por lo tanto crece paralelo al cierre preco. de dicha sutura. 6uando hay alteracin cartilaginosa vamos hablar de creneosinostosis y craneoestenosis pero sindromatica , ya ue esta relacionada con un s%ndrome <indrom"ticas: ac" est"n los s%ndromes de 6ru.on )hiperteleorbitismo* rbitas uedan separadas por ue hay un cierre prematuro de la sutura entre el hueso frontal y esfenidal la rbita no puede despla.arse hacia delante. ,pert, 6arpenter, <aethre+6hot.en, #feifer. <on alteraciones acompaadas de sindactilia, falta de e(tremidades. , u% adem"s de la craneosinostostosis hay alteracin en la base del cr"neo. 'oss enunci ue P?niones alteradas transmiten fuer.as de tensin aberrantes al resto del cr"neoO. 5a tienda del cerebro )meninges*, se incertan en Q puntos del cr"neo: peascos del temporal, alas menores del esfenoides y la apfisis crista gallis. 2odo esto se mantiene en tensin. 5a ap. 6rista galli e(iste por ue e(iste tensin en las meninges/ ah% est" el seno longitudinal y al estar ah% est" tensando. ):ecordemos ue todas las eminencias obedecen a insercin muscular o ligamentaria*. <i no tubi!ramos meninges nuestra cabe.a ser%a completamente redonda. 1eneralmente en las sindrom"ticas el cerebro va a crecer a e(pensas de la fosa craneal media, por lo tanto va a echar el cerebro hacia delante y las rbitas van a estar mas adelante )e(oftalmo*,lo ue provoca falta de desarrollo del tercio superior. 8,hora para redondear vamos a ver la forma de la bveda craneal, ue va depender de tres aspectos: Enc!falo #ostura 2ejidos blandos 5a masa encef"lica crece y esto determina la forma ue tiene nuestro cr"neo.

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Crecimiento !e la cara. Entender ue el crecimiento de la cara como creciminto membranoso, es decir, los factores medioambientales dan influencia en su forma y crecimiento. 6uando hablamos de creciento de deriva , de la actividad periostico y endostica, cada ve. ue tenemos insercin muscular fuerte no hay periostio en esa .ona , por lo tanto lo ue determina ue cre.ca son las descargas el!ctricas, ue adem"s van a orientar las trabeculas oseas, las inserciones musculares fuertes en nuestro territorio son angulo mandibular ah% no ay periostio, este fenmeno se conoce como pie.oel!ctrico
conceptos. pie.a es uel!tica: -ueso ue se separa de otro a trav!s de una sutura. Ej: hueso ma(ilar, mandibular, frontal, temporal. ?nidad es uel!tica: parte de una pie.a es uel!tica, ue tiene otra morfolog%a. Ej: el cndilo. Estructura es uel!tica: varias unidades es uel!ticas ue en conjunto se adaptan a una funcin. Ej: seno ma(ilar, ue est" formado por el ma(ilar, h palatino, cornete inferior. 5a fosa nasal tb.

Crecimiento # !esarrollo Ma.ilar: b"sicamente se debe a tres aspectos su mecanismo: 9* +crecimiento sutural : dado por las suturas de la cara 2* +?nidades y estructuras es uel!ticas 3* +6recimiento de 0eriva: dado por aposicin a un lado, reabsorcin por otro y determina movimientos directo.

ue

9* 6recimiento sutural
crecimiento sagital: sutura frontonasoma(ilar crece hacia delante sagitalmente, crece verticalmente gracias a la sutura frontomalar, y frontoma(ilar y transversalmente als sutura palatina por lo ue el ma(ilar crecen los 3 sentido del espacio <e comprende el crecimiento sagital primero por un fenmeno de migracin mesial, donde la masa encef"lica ten%a un desarrollo muy preco. y muy r"pido. Esto est" creciendo hacia delante, lo cual determina ue el tercio superior y el tercio medio tambi!n lo haga )crecimiento de la masa encef"lica lleva consigo y arrastra al ma(ilar superior. 6recimiento por rotacin anterior, dado fundamentalmente por los m7sculos linguales cuando uno empie.a a tragar, esto determina ue el ma(ilar se valla hacia delante. @ una accin mas tard%a dada por la accin del mesoetmoides )c"psula nasal* ue la estructura media formada por la l"mina vertical del etmiodes, vmer y por el tejido cart%lago septal, ue act7a como uilla y ue a medida ue crece lo hace hacia abajo y

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adelante. Esta formacin del mesoetmoides tambi!n es lo ue permite el desarrollo del seno frontal, por ue en un reci!n nacido no e(iste ,ya ue mas tarde por el adelantamiento del ma(ilar se logra ue se desdoble la cortical y se forma el frontal )crece la masa encef"lica y la cortical interna y e(terna unidas* <i ustedes piensan en el cartilago nasal , es una de las caracter%sticas ue gen!ticamente mas heredadas y ue est"n en permanente crecimento. -asta a u% esta el cassette , el resto es de la clase del ao pasado RSSS crecimiento vertical )sutura fronto malar, frontoma(ilar*. 0ado por el desarrollo del globo ocular. 4osotros dijimos ue a los A aos ten%a un crecimiento casi completo, por lo tanto este desarrollo tan preco. del globo ocular va a hacer ue descienda en forma muy r"pida la .ona anterior del ma(ilar/ la .ona posterior crece por accin de los m7sculos del velo palatino. En un adulto normal el plano palatino est! alineado con la apfisis odontoides y atlas. En un chico el plano palatino est" mucho mas arriba. En un reci!n nacido les va a dar la sensacin de ue todos son retrogn"ticos, pero sus rebordes est"n en correcta posicin. Esto ocurre por ue se desarrolla primero el globo ocular el ma(ilar sup., lo ue permite una rotacin anterior. crecimiento transversal )sutura palatina* -ablamos del cart%lago ue formaba el etmoides a partir del cart%lago trabecular ) ue est" det gen!ticamente*. Este arco del etmoides va det ue las 2 apfisis ascendente ) ue va a formar las paredes laterales de las fosas nasales* tambi!n se separen. #or lo tanto el crecimiento transversal est" det por el puente nasal, por la funcin lingual )cuando la lengua se apoya arriba y permite ue se separen estas apfisis*, y por la oclusin )al ocluir aumentan el di"metro*

2* ?nidades es uel!ticas.
En tender ue la prema(ila es parte del hueso ma(ilar. :ecordemos ue la prema(ila deriva del proceso fronto nasal medial y el resto del ma(ilar de los procesos ma(ilares. Esta prema(ila se une al resto del ma(ilar mediante un sutura membranosa, ue un adulto es imperceptible. Tue es la ra.n de por ue este ligamento de 5atham o septo prema(ilar ) ue viene de la c"psula nasal tabi ue hacia la espina nasal anterior y ue muchas veces se inserta en la .ona media anterior del ma(ilar. Esta estructura es la responsable de la fosa filtral )filtrum* ue bajan de la colmuela hasta el arco cupido, y es tb el responsable de su manifestacin intraoral de la formacin de del frenillo labial. Este ligamento va a traccionar la .ona anterior de la prema(ila , por lo tanto tiene un rol en el crecimiento sagital, y lo hace a manera de puente elevadi.o. El desarrollo de las pie.as dentarias ue juegan un rol important%simo en el desarrollo ma(ilar. estructuras es uel!ticas: #ilares de refuer.o. ?ds. vieron en traumatolog%a ue van a det ue cre.ca el es ueleto seo. El seno ma(ilar ue es la 7nica cavidad paranasal presente el nacer )se produce por una invaginacin de la .ona del cornete y meato medio y ue por medio de presiones permite ue se forme el sm.

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Alteraciones C # D Ma.ilar -ay una gran controversia con respecto ala nomenclatura gnatiaN ma(ilar :etroma(ilismo )retrognatia ma(ilar* ,ntema(ilismo )prognatia ma(ilar* 'icroma(ilismo )micrognatia ma(ilar* 'acroma(ilismo )macroganatia ma(ilar* ,simetr%as )rotacin, laterali.acin* ,ntiguamente un hablaba de ma(ilar sup u ma(ilar inf., pero hoy se habla de ma(ilar y mand%bula.

Crecimiento # !esarrollo Man!i( lar.

5a osificacin debemos entender ue es mi(ta, membranosa )gu%a el cart%lago de 'ecDel, ue no se osifica* y cartilaginosa. 5a osificacin de la mand%bula comien.a en el agujero mentoniano guiado por el nervio. 0e ah% se va hacia atr"s y el cart%lago de 'ecDel se encuentra laterali.ado. 5a cartilaginosa est" dado por los cart%lagos secundarios: <%nfisis 'entoniana, 6oronoides, 6ndilo. #!trovic dividi la mand%bula en B unidades es uel!ticas para poder e(plicar el crecimiento mandibular, por ue cada unidad crece de una manera espec%fica.: 6uerpo mandibular Ungulo manadibular 'entoniana 6oronoides 6ondilar ,lvelo+0entaria 4os vamos a referir brevemente a cada una de ellas.

6uerpo 'andibular: , partir de la B semana comien.a la osificacin del agujero mentoniano. El nervio en general, en todo el organismo es la ue gu%a el crecimiento de todo )tejidos blandos y duros*. 5os nervios no es ue se desarrollen por ue los huesos tienen bifurcacin. , la 90 semana se e(tiende el tejido seo hacia atr"s y lo ue ueda del cart%lago de 'ecDel corresponde al ligamento Esfenomandibular ) espina del esfenoides a la espina de spi(*, como ese ligamento est" tensando la mand%bula y el esfeniodes es el por u! de la espina de spi( y espina del esfenoides. Ungulo 'andibular: En un reci!n nacido casi no tiene "ngulo mandibular. @ su crecimiento y forma est" dado por la cincha #t!rigo+'aseterina.

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<%nfisis: Est" dado por un crecimiento cartilaginoso ue comien.a al ao de vida. Este crecimiento est" dado fundamentalmente por la musculatura lingual, milohio%dea, mentoniana. 6oronoides: 6art%lago aparece al AV mes de vida intrauterina, se osifica antes del nacimiento, importante es la accin del m7sculo temporal ue determina su forma. 6ndilo: 'ucho tiempo se crey ue era el 7nico centro de crecimiento mandibular. -oy se ha visto ue s% es un centro importante pero ue no es el 7nico. 0urante mucho tiempo tb se pens ue en cndilo solamente hab%a aposicin sea y ue eso hac%a despla.ar hacia abajo la mand%bula/ pero est" demostrado ue la mand%bula se separa primero de la base de cr"neo y a partir de esa separacin se genera hueso hacia atr"s. :ecordar ue la articulacin desde el punto de vista filogen!tico )desde la vida intrauterina hasta ue somos adultos* , la articulacin llega mucho mas tarde ue la mand%bula. 5a ,2', inicialmente est" formada por el cart%lago de 'ecDel y la base del cr"neo. 0espu!s la ,2' est" dada por la rama mandibular y la escama del temporal. :eci!n a las 92 semanas de vida intrauterina aparece el cart%lago condilar. Ese cart%lago tiene A .onas ue son bien caracter%sticas: el fibrocart%lago, .ona proliferativa, .ona hipertrfica y luego una .ona ue est" minerali.ada. , las 20 semanas casi est" totalmente osificado y su forma est" det por la accin del m7sculo #terigo%deo lateral. ?nidad ,lvelo+0entaria: Cormacin de g!rmenes dentarios )2V mes*. Erupcin de las pie.as dentarias y la formacin del ligamento periodontal.
#or lo tanto en resumen podr%amos decir ue los agentes de desarrollo mandibular son : el cart%lago de 'ecDel, ue gu%a el crecimiento de osificacin membranosa. 2ejido 4ervioso y $ascular, a partir del cual comien.a la osificacin. 6art%lagos secundarios, corono%deos y sinfisiario. ,lgunos incluyen el "ngulo mandibular ,ccin muscular #ie.as dentarias Alteraciones !e C # D !e la Man!&( la: :etromandibulismo )retrognatia mandibular* ,ntemandibulismo )prognatia mandibular* 'icromandibulismo )micrognatia mandibular* 'acromandibulismo ) macrognatia mandibular* ,simetr%a mandibular, lateromandibulismo

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Alteraciones !e C # D !el Ment$n: :etrogenia, mentn hacia atr"s ,ntegenia, mentn hacia delante 'icrogenia, mentn pe ueo 'acrogenia, mentn grande -ipogenia, disminucin de la vertical -ipergenia, verticalmente aumentado

6ronolog%a del 6 y 0 facial: 5o ue primero crece el ma(ilar y luego la mand%bula desde el punto de vista cronolgico. 6uando hay alteraciones a este nivel y la mand%bula est" por delante del ma(ilar , primero crece el ma(ilar y choca con la mand%bula, luego crece la mand%bula y luego el ma(ilar donde vuelve a chocar con la mand%bula. #or lo tanto alteraciones cr"neo facial a este nivel en nios son progresivos. En la .ona anterior desde el punto de vista vertical crece primero el ma(ilar y esto hace llevar hacia atr"s la mand%bula. El crecimiento vertical en la .ona posterior crece primero la mand%bula. 6uando hay alteraciones desde el punto de vista verticales y la mand%bula no puede crecer, el ma(ilar tampoco lo hace y se ueda arriba. 3nstrumentos para medir el 6 y 0.: #ara medir el retroma(ilismo etc.., utili.amos an"lisis cefalom!tricos, Ltro instrumento ue usan los cirujanos '+C, ortodoncistas y pediatras para medir tiempos operatorios )cu"ndo operan* es la :( de 'ano. 'uestra una :( de un tipo de 92 aos en ue se ve una separacin entre la ep%fisis y la di"fisis y en un individuo adulto est" completamente unido. -ay b"sicamente tres etapas: ep%fisis separada de la di"fisis, cuando la ep%fisis empie.a a encapsular a la di"fisis y cuando est"n completamente unidas. En esto lo m"s indicado es la falange media del dedo anular. 6uando est"n unidos uiere decir ue el nio pr"cticamente ya termin el crecimiento. 5a cintigraf%a, ue es otro instrumento de importancia. Este mide b"sicamente dos cosas: 5a irrigacin y el metabolismo.

Denisse Parra

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