Hipoglicemia La definicin de hipoglicemia est basada en la distribucin estadstica de los valores de la glicemia en 2 grupos de recin nacidos: los prematuros

y los maduros. El valor lmite inferior normal de la concentracin de glucosa en la sangre es de 30 mg/dL para el recin nacido a trmino y de 20 mg/dL para el pretrmino, pero como la mayora de los laboratorios ya no utilizan sangre para las determinaciones de glucosa, los valores plasmticos correspondientes son de 35 mg/dL para el recin nacido a trmino y de 25 mg/dL para el pretrmino en las primeras 72 h de vida. Despus de las 72 h el valor inferior normal de glucosa plasmtica es de 45 mg/dL. Sin embargo, probablemente es ms correcto y seguro diagnosticar hipoglicemia siempre que la concentracin plasmtica de glucosa sea inferior a 45 mg/dL independientemente de la edad gestacional y la posnatal. Patogenia Los estados hipoglicmicos pueden ser transitorios como sucede en la mayora de las afecciones neonatales, por ejemplo hijo de madre diabtica, prematuridad, dismadurez, asfixia, etc. o permanentes como en los errores congnitos del metabolismo, tumores productores de insulina, sndrome de Beckwith-Wiedemann, etctera. La hipoglicemia se produce por 2 mecanismos fundamentales:

Produccin inadecuada de glucosa. Utilizacin excesiva de glucosa.

Las causas permanentes y transitorias de hipoglicemia se muestran en los cuadros 37.1 y 37.2. Cuadro 37.1. Clasificacin patognica de las causas de hipoglicemia transitoria en el neonato

1. Disponibilidad insuficiente de glucosa: a) Disminucin de los depsitos Prematuros de glucgeno y grasas: Hipotrficos Asfixia b) Glucognesis defectuosa: Prematuros Hipotrficos 2. Utilizacin excesiva de glucosa: a) Hiperinsulinismo absoluto Diabetes materna o relativo: Eritroblastosis fetal Medicacin materna (adrenrgicos, tocolticos, tiazidas, clorpropamida, tolbutamida, glucosa endovenosa) Despus de la exanguinotransfusin Infusin de dextrosa por catter arterial situado a nivel del tronco celaco(T-l0) Interrupcin brusca del aporte de dextrosa

b) Aumento del consumo Policitemia de glucosa: Crecimiento rpido Asfixia Hipotermia Infecciones

c)

Actividad inadecuada de las hormonas antagonistas de la insulina:Deficiente respuesta del glucag

Cuadro 37.2. Causas permanentes de hipoglicemia en el neonato

a) Hiperinsulinismo:

Tumores productores de insulina (nesidioblastosis, adenoma de los islotes del pncreas) Sndrome de Beckwith-Wiedemann Sensibilidad a la L-leucina Glucogenosis Galactosemia Intolerancia a la fructosa Alteraciones del metabolismo de los aminocidos Hipopituitarismo Hipotiroidismo Deficiencia aislada de la hormona del crecimiento Insuficiencia adrenal

b) Errores congnitos del metabolismo:

c) Trastornos endocrinos:

Cuadro clnico Los signos y sntomas relacionados con la hipoglicemia son inespecficos y, en ocasiones, difciles de interpretar, ya que pueden ser observados tambin en una amplia variedad de trastornos frecuentes en los recin nacidos (hemorragia periventricular, hipoxia, apneas de la prematuridad, sepsis, etc.). Adems, es importante tener en cuenta que la hipoglicemia puede ser asintomtica. Las alteraciones clnicas que pueden observarse en los recin nacidos hipoglicmicos son:

Asintomtica. Sudacin, hipotermia. Irritabilidad, llanto agudo, temblores. Rechazo del alimento, hipotona, llanto dbil, letargo. Convulsiones, nistagmo, movimientos oculogiros. Apneas, crisis de cianosis. Insuficiencia cardaca, paro cardaco.

Pronstico No est bien aclarado el problema de las secuelas a largo plazo de la hipoglicemia. Esto se debe a que la misma se presenta con frecuencia en recin nacidos que tienen, adems, otros problemas que pueden ocasionar dao cerebral. Son limitadas las observaciones que sugieren que la hipoglicemia sintomtica tiene ms riesgo de dao cerebral que la asintomtica. La hipoglicemia que se acompaa de convulsin probablemente deja ms secuelas. Prevencin

Evitar el uso de drogas hipoglicemiantes en la madre. Manejo cuidadoso de las infusiones de dextrosa administradas a la madre durante el trabajo de parto. Control adecuado de la temperatura del recin nacido (evitar la hipotermia).

Realizar determinaciones de glicemia a los recin nacidos con riesgo de hipoglicemia en las primeras horas y extender el perodo de riesgo a 48 h en los hijos de madre diabtica y en los hipotrficos. Inicio precoz de la alimentacin o de la infusin continua de dextrosa en los recin nacidos con riesgo elevado de hipoglicemia. Control de glicemia despus de la exanguinotransfusin. No administrar soluciones de dextrosa por el catter arterial cuando la punta de este se encuentre a nivel de T-10. Administrar la cantidad necesaria de glucosa a los pacientes con venoclisis. Los requerimientos de glucosa en el recin nacido a trmino son de 4 a 5 mg/kg/min y los del pretrmino de 5 a 6 mg/kg/min.

Tratamiento Los recin nacidos asintomticos y con hipoglicemia leve (de 30 a 40 mg/dL) pueden ser tratados por va oral, con dextrosa al 5 % o leche, despus de lo cual se contina vigilando la glicemia peridicamente. Recordar que la dextrosa en elevadas concentraciones puede producir irritacin gstrica. Si la hipoglicemia se repite, o en aquellos pacientes con glicemia inferior a 30 mg/dL, se inicia una venoclisis con solucin de dextrosa que aporte de 4 a 6 mg/kg/min de dextrosa. Si la glicemia no se normaliza, se incrementa el aporte de dextrosa progresivamente hasta 10 a 15 mg/kg/min. Cuando el paciente tiene sntomas importantes debidos a la hipoglicemia, se administra, antes de iniciar la venoclisis, un minibolo intravenoso de solucin de dextrosa al 10% a la dosis de 200-300 mg/kg (de 2 a 3 mL/kg). En algunos casos puede ser necesario aumentar esta dosis inicial a entre 500 y 800 mg/kg (entre 5 y 8 mL/kg). De no existir sntomas que pongan en peligro la integridad del paciente, se evita la administracin de minibolos de dextrosa intravenosa, ya que estimulan la produccin de insulina. Una vez normalizada la glicemia se comienza a disminuir el aporte de dextrosa en 2 mg/kg/min, cada vez. Simultneamente se incrementa el suministro de leche hasta lograr un aporte calrico satisfactorio antes de retirar la venoclisis. En los pacientes en los cuales se necesitan flujos de glucosa muy elevados (de 10 a 15 mg/kg/min) se trata de identificar la causa de la hipoglicemia para poder indicar el medicamento apropiado segn los efectos que se quieren lograr. Los medicamentos que se emplean para tratar la hipoglicemia son: Hidrocortisona. Reduce la utilizacin perifrica de glucosa; aumenta la extraccin de glucgeno heptico; facilita la gluconeognesis y su uso prolongado aumenta los niveles de glucagn. Se utiliza cuando se sospecha una disminucin en la capacidad de producir glucosa a 5 mg/kg/dosis cada 12 h. Tambin se puede usar prednisona a 2 mg/kg/da. Despus de controlada la hipoglicemia se disminuye la dosis gradualmente en 2 das. Glucagn. Aumenta la extraccin de glucgeno heptico, la gluconeognesis y la produccin de catecolaminas por la mdula suprarrenal. Se emplea a 300 mg/kg/dosis por va intramuscular.

En los recin nacidos hipotrficos puede utilizarse una infusin continua de glucagn, a 0,2 mg/kg/dosis. Cuando se normaliza la glicemia se reduce lentamente en 24 h o ms para evitar hipoglicemia de rebote. Diazxido. En los casos con hiperinsulinismo prolongado debido a nesidioblastosis o adenoma celular de los islotes pancreticos puede usarse diazxido entre 10 y 15 mg/kg/da para intentar suprimir la secrecin pancretica hasta que se realice la ciruga. Epinefrina. Actualmente se desaconseja su empleo para tratar la hipoglicemia Hiperglicemia La mayora de los autores consideran que existe hiperglicemia cuando los valores plasmticos de glucosa son mayores que 145 a 150 mg/dL. Patogenia Existen 2 causas fundamentales en el perodo neonatal:

Prematuridad extrema. Diabetes mellitus neonatal.

Aunque no se conocen bien las causas de la intolerancia a la glucosa del prematuro extremo, se han propuesto los mecanismos siguientes para explicarla:

Respuesta insulnica insuficiente y resistencia a los efectos de esta. Disminucin inadecuada del glucagn en respuesta a una sobrecarga de glucosa. Elevacin de las catecolaminas en los prematuros enfermos.

La diabetes mellitus se ha informado en algunos recin nacidos. Es provocada por una deficiencia en la produccin de insulina o por la sntesis de una molcula anormal. Suele ser transitoria y se caracteriza clnicamente por desnutricin progresiva, poliuria y glucosuria. Prevencin Consiste en evitar la excesiva administracin intravenosa de lquidos y los cambios sbitos en el aporte de glucosa. Adems, se vigila la concentracin de la glucosa sangunea en los prematuros que reciben lquidos intravenosos, en los que se tratan con cafena o teofilina, y en los que se encuentran en situaciones de estrs (ciruga, infecciones, etctera). Tratamiento Consiste en reducir el flujo de administracin de glucosa a menos de 3 mg/kg/min (se deben evitar soluciones que contengan menos del 3 % de glucosa). Si persiste la hiperglicemia se emplea insulina. La respuesta a la insulina puede ser exagerada o bien no haber respuesta. Se utiliza insulina cristalina por va intravenosa o subcutnea y se comienza con una dosis mnima (de 0,125 a 0,25 U/kg/dosis). Si no hay respuesta despus de 60 a 90 min se puede incrementar hastade 0,5 a 1 U/kg. Cuando se encuentre la dosis adecuada, se repite cada 4 a 6 h mientras persista la hiperglicemia. Se realizar determinacin de glucosa sangunea a los 30 y a los 90 min despus de la administracin de insulina y a las 4 6 h para decidir la prxima dosis, adems se tomarn las medidas siguientes:

Control de la infeccin si existiera. Interrumpir el tratamiento con frmacos que provoquen hiperglicemia (ejemplo, teofilina). Evitar prdidas insensibles elevadas. Lograr adecuado balance hdrico que permita el aporte de glucosa deseado.