Rev.

Panam Infectol 2006;8(2):40-44

ARTCULO DE REVISIN/ARTIGO DE REVISO

Reaccin de Widal - interpretacin clnica

Widal test - clinical interpretation

Abraham E. Katime Ziga*

*Especialista en Medicina Interna, Clnica El Prado, Santa Marta Colombia. Docente Catedrtico Universidad Del Magdalena.

Rev Panam Infectol 2006;8(2):40-44 Conicto de intereses: ninguno

Resumen La reaccin de Widal es un test basado en el principio de aglutinacin antgeno-anticuerpo, donde se determina la presencia de anticuerpos contra el antgeno O y H de la Salmonella typhi para el serodiagnstico de ebre tifoidea, sin embargo debido a su falta de especicidad, debe ser interpretado en el contexto clnico del paciente. Para considerar el diagnstico de ebre tifoidea con un titulo Anti-O y Anti-H aislado, se debe conocer su prevalencia en una determinada comunidad, en trminos generales, se acepta ttulos anti-O y anti-H 1: 160-200 y 1: 50-100 en zonas endmicas y no endmicas, respectivamente. Palabras clave: Salmonelosis, Fiebre tifoidea, Reaccin de Widal, Test de Widal, Antgeno O, Antgeno H, Salmonella typhi, Serodiagnstico. Abstract The Widal test is based in principle of agglutination antigen antibody to determine antibodies against antigen-O and antigen-H for the serodiagnosis of infection with Salmonella typhi, nevertheless due to lacking of specicity, its interpretation must to be based in the clinical context. To consider diagnostic of Typhoid Fever with a single Widal test, we must to know its prevalence in the poblation, in general, is accepted dilutions (titres) Anti-O y Anti-H >1:160-200 and >1:50-100 in endemics and non-endemics areas, respectively. Key words: Widal test, Widal reaction, Typhoid fever, Salmonella typhi, Serodiagnosis, Salmonellosis, Antigen H, Antigen O. Introduccin La reaccin de Widal, test basado en el principio de aglutinacin antgeno-anticuerpo, fue desarrollada por Georges Fernand Isadore Widal (gura 1), prestigioso mdico francs, en Junio de 1896, para el diagnstico serolgico de la ebre tifoidea(1).

Recibido en 24/1/2006. Aceptado para publicacin en 29/3/2006.

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anaerobio facultativo, que se encuentra dentro de la familia Enterobacteriaceae, gnero Salmonella, especie Enterica, subespecie enterica (I), y el serogrupo D (tabla 1)(2). Estructura antignica de la Salmonella typhi El gnero Salmonella tiene una estructura antignica similar al resto de enterobacterias, con tres tipos de antgenos (gura 2): 1. Antgeno somtico (O) 2. Antgeno agelar (H) o (d) 3. Antgeno capsular o de envoltura (Vi) o (K) (especco para Salmonella typhi, dublin, y paratyphi C) Figura 2. Estructura antignica de la Salmonella

Figura 1. Georges Fernand Isadore Widal (1862-1929) La ebre tifoidea es una enfermedad infectocontagiosa de alta prevalencia a nivel mundial, deriva su nombre del latn tyvphos, que signica oscurecimiento de los sentidos o mente turbia; es causada por la bacteria Salmonella typhi, nombrada as en honor del bacterilogo estadounidense David Salmon. Microbiologia de la Salmonella typhi La Salmonella typhi es un bacilo gram negativo, Tabla 1. Nomenclatura del gnero Salmonella
ESPECIE SUBESPECIE Enterica Enterica (I) SEROTIPO Paratyphi A Typhimurium Paratyphi B Bredeney Choleraesuis Montevideo Oranienburg Paratyphi C Newport Typhi Enteritidis Gallinarum Pullorum Dublin Anatum Butantan Give Daressalam SEROGRUPO A B C1

C2 D

Bongori

Salamae (II) Arizonae (IIIa) Diarizonae (IIIb) Houtenae (IV) Indica (VI) Bongori

Houten Ferlac Bongor

El antgeno somtico O, nombrado as del alemn ohne hauch, que signica sin movimiento, esta conformado por una cadena repetida de polisacridos, que hace parte del lipopolisacarido (LPS) de la pared celular; por lo general, el antgeno O no es nico(3,5), sino que esta constituido por diversos factores antignicos, algunos de los cuales pueden ser comunes con otros serotipos y permiten dividir las Salmonellas en grupos O, por ejemplo, O:9 y O:12 (gura 3)(4). En cuanto a la distribucin del antgeno O en los diferentes serogrupos de Salmonella, es de anotar que en el grupo D, la totalidad de sus 78 serotipos consta de antgeno O:9, sin embargo 59 de estos, adicionalmente expresan O:12; a diferencia de los serogrupos A y B en los cuales todos sus serotipos presentan O:12, esto explica las mltiples reacciones cruzadas en el test de Widal con Salmonellas no typhi como explicaremos mas adelante(6). El antgeno agelar H deriva su nombre igualmente del alemn hauch, por el halo producido en un medio de cultivo a raz del movimiento, es una protena ter-

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molbil a diferencia del antgeno O; segn este, las Salmonellas pueden ser monofsicas, cuando contienen siempre el mismo antgeno agelar, generalmente especco (S. typhi, S. paratyphi A), o difsicas, cuando el antgeno agelar puede presentarse alternativamente en fase especca o menos especca, que puede ser comn con otras Salmonellas (fase I y fase II)(3). El antgeno capsular Vi, denominado as por ser el determinante en la virulencia de esta bacteria, ya que conere resistencia contra la respuesta inmune celular y humoral del husped.

los 8 a 12 das, alcanzando ttulos mas elevados con respecto a los anti-O y pueden persistir por ms de 1 ao(3). Los anticuerpos contra el antgeno Vi aparecen mas tardamente, a la tercera semana, sin embargo lo hacen en ttulos bajos 1:10-1:20 con respecto a los previos(3) (tabla 2).

Limitaciones de la reaccin de Widal La importancia de la aglutinacin de Widal radica en ser un mtodo serolgico, rpido, barato, y ampliamente conocido para el diagnstico de la ebre tifoidea; sin embargo, tiene grandes limitaciones por reacciones antignicas cruzadas con otras bacterias (principalmente enterobacterias, incluyendo SalmoFigura 3. Estructura antignica de la Salmonella nellas no typhi), parsitos, virus y hongos, llevando con frecuencia al clnico a sobrediagnosticar sndromes febriles como ebre tifoidea(7-11,16-18,42). Como ejemplo de estos falsos positivos, se ha descrito en ebre paratifoidea por Paratyphi A, ttulos Anti-O y Anti-H 100 en un 53 y 22% de los pacientes, respectivamente(14). En pacientes con malaria, estudiados en Nigeria, con hemocultivos negativos para Salmonella typhi, se encontraron reacciones de Widal positivas con ttulos 1:40, 1:80, y 1:160 en el 85, 12, y 3% de los casos, respectivamente(22). En la India, se reporto test de Widal con titulos>1:100 en el 12, 17 y 24% de pacientes con malaria por Plasmodium vivax, Plasmodium falciparum con bajas parasitemias, y altas parasitemias, respectivamente(24,25). En Surat, se evidenciaron titulos Anti-O y Anti-H en el 15 y 10% de los pacientes con malaria, respectivamente, Tomado de: Srensen, M.F; Pedersen, M.H; Jensen, P.B. Salmonella. informando que cuatro semanas despus estos fueron http://www.bioan.dk/Projekter/salmonella.htm. 2001. negativos(34). Los falsos positivos de la reaccin de Widal tamBases inmunolgicas de la reaccin de Widal bin han sido descritos en procesos no infecciosos, como enfermedades autoinmunes (artritis reumaLa reaccin de Widal demuestra la presencia de toide-lupus eritematoso sistmico) y hepatopatias anticuerpos aglutinantes (aglutininas) contra los crnicas, lo cual contribuye aun ms a su baja esantgenos H (agelar) u O (somtico) de la Salmopecicidad (tabla 3). nella typhi en el suero de los pacientes con ebre Dentro de las limitaciones de la reaccin de Widal, tifoidea(6). se debe tener en cuenta que hasta un 50 y 33% de Los anticuerpos contra el antgeno O aparecen los pacientes con ebre tifoidea no tratada no presenluego de 6 a 8 das de iniciada la enfermedad y detan el aumento caracterstico en los ttulos Anti-O y saparecen posteriormente entre 3 y 6 meses(3). tienen negatividad en los ttulos Anti-H, respectivaLos anticuerpos contra el antgeno H aparecen a mente(12,20,21). Tabla 2. Cintica de los anticuerpos en ebre tifoidea En un estudio realizado en Vietnam(10) se report que el 17 y 33% de los pacientes Tiempo Nivel Inuencia por Anticuerpo Duracin con ebre tifoidea y hemocultivos positivos Deteccin Titulos Vacunacin tenan ttulos Anti-O y Anti-H 100, respecAnti-O 6-8 Dias 3-6 Meses ++ No tivamente. Anti-H 8-12 Dias >12 Meses +++ Si Otro elemento a considerar es la presencia Anti-Vi 21-28 Dias Indenida + Si de Anti-O y Anti-H en la poblacin sana, lo cual

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Tabla 3. Reacciones cruzadas del test de Widal

Falsos Positivos de la Reaccin de Widal Bacterianas Salmonelosis no typhi (Serogrupos A-B-D) Infecciones por Enterobacterias+ Pseudomonas aeruginosa Klebsiella sp. Escherichia coli Citrobacter sp.- Yersinia enterocolitica Neumonas-infecciones urinarias-Meningitis Tuberculosis pulmonar y miliar (36) Brucelosis Endocarditis bacteriana Rickettsiosis Infecciones por Staphylococcus aureus Infecciones por Burkholderia pseudomallei Ttanos Parasitarias Malaria Amebiasis Virales Dengue Infeccin por VIH Hepatitis viral aguda y crnica Hongos Cryptococosis (Meningitis) No infecciosas Hepatopatias crnicas Enfermedades autoinmunes (artritis reumatoide-lupus eritematoso sistmico)* Inmunizacin con antgeno de Salmonella Relacionadas a la estandarizacin de la prueba
+ Se han descrito ms de 40 reacciones antignicas cruzadas entre Salmonella typhi y otras enterobacterias(23,35). * 11.5% de los pacientes con enfermedades autoinmunes presentan un test de Widal positivo(39,40).

Tabla 4. Prevalencia de anti-O y anti-H en la poblacin sana

Pais Espaa
(12)

Anticuerpos Anti-H Anti-H Anti-O Anti-H Anti-O Anti-H Anti-O Anti-O Anti-H Anti-O Anti-O Anti-H Anti-O Anti-H Anti-O Anti-H Anti-O Anti-H Anti-O

Titulos 1:80 1:80 1:80 1:80 1:80 1:200 1:200 1:160 1:100 1:100 1:320 1:160 1:160 1:320 1:160 1:80 1:80 1:160 1:160

Prevalencia 10% 1% 1% 1% 1% 2% 7% 4% 1% 7% 11% 4% 4% 3% 1% 5% 3% 2% 5%

Holanda(18) Inglaterra(8) Turqua(11) Filipinas(38) Vietnam(10) Sudan

(37)

Etiopia(41) Ghana(33) Nigeria(32) Malasia(13,19)

esta determinado principalmente por la prevalencia de salmonelosis en una comunidad determinada (tabla 4). En la reaccin de Widal, tambin hay que considerar los falsos negativos como toda prueba de laboratorio, entre sus causas tenemos(6): 1. Antibioticoterapia temprana, la cual, retrasa la aparicin de anticuerpos (descrito principalmente con cloranfenicol)(3). 2. Utilizacin de corticosteroides(3). 3. Medicin temprana de anticuerpos (primera semana)(10,15). 4. Inmunodeciencias adquiridas y congnitas. 5. Portadores crnicos de Salmonella typhi. 6. Relacionadas a estandarizacin de la prueba.

Interpretacin clnica de la reaccin de Widal Un diagnstico de ebre tifoidea puede considerarse si los ttulos iniciales se cuadruplican entre una y cuatro semanas(30). Sin embargo, el clnico no puede esperar este tiempo para establecer un tratamiento, por lo cual se debe considerar la posibilidad de esta entidad con un ttulo aislado determinado. Este punto de corte depende de la prevalencia de salmonelosis en la comunidad estudiada(27), siendo as, se han establecido protocolos diagnsticos en varios pases, teniendo en cuenta los estudios realizados en sus regiones(3,6,10,11,18,26,28,29,31). En general, recomiendo tener en cuenta la ebre tifoidea con ttulos Anti-O1:160-200 y/o H 160200 en zonas endmicas (ej. Colombia); en zonas no endmicas se debe pensar con ttulos mas bajos Anti-O 1:50-100. Adems, debemos saber que una reaccin negativa no excluye el diagnstico de ebre tifoidea en el contexto de un cuadro clnico compatible(11). Desafortunadamente en Colombia no contamos con estudios importantes de seroprevalencia, que nos permitan establecer un punto de corte con mayor certeza.

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Conclusiones 1. La reaccin de Widal no es el gold standard para el diagnstico de ebre tifoidea. 2. La reaccin de Widal sobrediagnostica ebre tifoidea teniendo en cuenta sus numerosas reacciones cruzadas. 3. Para la interpretacin de la reaccin de Widal se debe conocer la prevalencia de la ebre tifoidea en una determinada rea.
1. Hunter, P. Fernand Widal By Peter R. Hunter. Med Hist 1963 January;7(1):5661. 2. Brenner FW, Villar RG, Angulo FG, Tauxe R, Swamiathan B. Guest commentary. Salmonella nomeclature. J Clin Microbiol 2000;2465-2467. 3. Pumarola, A. Salmonella. Microbiologia y Parasitologia Mdica. 2da edicin. Salvat Editores 1987:37:422-430. 4. Srensen MF, Pedersen MH, Jensen PB. Salmonella. http:// www.bioan.dk/Projekter/salmonella.htm. 2001 5. Popoff MY, Le Minor L. Formules antigeniques des serovars des Salmonella. WHO collaborating Centre for Reference and Research on Salmonella. Institut Pasteur, Paris, 2001. 6. Olopoenia LA, Aprileona LK. Widal agglutination test 100 years later: still plagued by controversy. Postgrad Med J 2000;76:80-84. 7. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Mandell, Douglas and Bennetts principles and practice of infectious diseases, 5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000. 8. Herat HM. Early diagnosis of typhoid fever by the detection of salivary IgA. J Clin Pathol 2003;56:694-698. 9. Reynolds DW, Carpenter RL, Simon WH. Diagnostic specicity of Widals reaction for typhoid fever. JAMA 1970;214:2192-3. 10. Parry CM, Tuyet Hoa NT, Diep TS, Wain J et al. Value of a single-tube widal test in diagnosis of typhoid fever in Vietnam. Journal of Clinical Microbiology Sept 1999;2882-2886. 11. Willke A, Ergonul O, Bayar B. Widal test in diagnosis of typhoid fever in turkey. Clinical and Diagnostic Laboratory Inmunology. July 2002;938-941. 12. Formiguera J. Fiebre tifoidea. Esquemas clnico-visuales en enfermedades infecciosas. 1era edicin. Vol. 3. Cap. 25. Ediciones Doyma. 1986. 13. Pang T and Puthucheary SD. Signicance and value of the Widal test in the diagnosis of typhoid fever in an endemic area. J. Clin. Pathol 1983;36:471-475. 14. Pang T, Puthucheary SD. False positive Widal test in nontyphoid salmonella infections. Southeast Asian. J Trop Med Public Health 1989;20:163-164. 15. Stuart BM, Pullen RL. Typhoid. Clinical analysis of three hundred and sixty cases. Arch Intern Med 1946;78:629-661. 16. Sharma JR, Parmar IB, Sharma SJ, Kesavan A. False positive Widal reaction in malaria. Indian Pediatr 1993;30:13431347. 17. Harries AD, Kamoto O, Maher D, Mukibii J, Khoromana C. Specicity of Widal test in healthy blood donors and patients with meningitis. J Infect 1995;31:149-150. 18. Koeleman JGM, Rogensburg DF, Katwijk F, Maclaren DM. Retrospective study to determine the diagnostic value of the Widal test in a non-endemic country. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1992;11:167-170. 19. Shukla S, Patel B, Chitnis DS. 100 years of Widal test and its reappraisal in an endemic area. Indian Med Res 1997;105: 53-57. 20. Chart H, Rowe B, Cheesbrough JS. Serological response of patients infected with Salmonella typhi. J Clin Pathol 1997;50:9446. 21. Chart H, Cheesbrough JS, Waghorn DJ. The serodiagnosis

Referencias

of infection with Salmonella typhi. J Clin Pathol 2000;53: 851-853. 22. Olopoenia L, Oyewole F, Onafowokan R et al. Widal agglutination in malaria infection in Nigeria (abstract). Clin Immunol Immunopathol 1995;75:314. 23. Esperson F, Hoiby N, Herts JB. Cross reaction between Salmonella typhi and 24 other bacterial species by CIEP. Acta Pathol Microbiol Scand 1980;81:243-248. 24. Ghosh K, Javeri N, Mohanty D, Parmar et al. False-positive serological test in acute malaria. British Journal of Biomedical Science 2001;58:20-23. 25. Samal KK, Sahu CS. Malaria and Widal reaction. J Assoc Phy Ind 1991;39:745-747. 26. Fru Nsutebu E, Martins P, Adiogo D. Short communication: Prevalence of typhoid fever in febrile patients with symptoms clinically compatible with typhoid fever in Cameroon. Tropical Medicine and International Health. June 2003;8(6):575-578. 27. Parry C, Tinh Hien T, Dougan G. Typhoid fever. N Engl J Med 22 November 2002;28(347). 28. House D, Wain J, Ho V et al. Serology of typhoid fever in an area of endemicity and its relevance to diagnosis. Journal of Clinical Microbiology. Mar 2001;1002-1007. 29. Collantes E, Velmonte M. The validity of the typhidot test in diagnosing typhoid fever among lipinos. Phil J Microbiol Infect Dis 1997;26(2):61-63. 30. Edelman K, Levine MM. Summary of an international workshop on typhoid fever. Rev Infect Dis 8:329-349. 31. Sherwall BL, Dhamija RK, Randhawa VS et al. A Comparative study of typhidot and Widal test in patients of typhoid fever. JIACM 2004;5(3):244-246. 32. Zailani SB, Oyelese AO, Aboderin AO. Determination of baseline antibody titre to S. typhi/paratyphi in Ile-Ife, Nigeria. Afr J Med Med Sci 2003;32(3):307-10. 33. Frimpong EH, Feglo P, Essel-Ahun M, Addy PA. Determination of diagnostic Widal titres in Kumasi, Ghana. West Afr J Med 2000;19(1):34-8. 34. Jhaveri KN, Nandwani SK, Mehta PK, Surati RR, Parmar BD. False positive modied Widal test in acute malaria. J Assoc Physicians India 1995;43(11):754-5. 35. Zollner B, Sobottka I, von der Lippe G, Boyens M, Pokahr A, Gruter L, Laufs R. Perimyocarditis caused by Yersinia enterocolitica serotype 0:3. Dtsch Med Wochenschr 1992;117(47):1794-7. 36. Skoutelis A, Dimitrakopoulos G, Bassaris H. False positive widal reaction in high-titer disseminated BCG infection. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1994;13(3):261-3. 37. el-Shae S. The Widal test in a normal healthy population in the Sudan. East Afr Med J 1991;68(4):266-9. 38. Aquino RL, Lansang MA, Quimpo VS, Sombrero LT, Saniel MC. Evaluation of a sigle Widal test in the diagnosis of enteric fever. Southeast Asian J Trop Med Public Health 1991;22(3): 375-9. 39. Pu SJ, Huang HS. Diagnostic value of a single Widal test. Zhonghua Min Guo Wei Sheng Wu Ji Mian Yi Xue Za Zhi 1985;18(4):256-63. 40. Senewiratne B, Senewiratne K. Reassessment of the Widal test in the diagnosis of typhoid. Gastroenterology 1977;73(2): 233-6. 41. Abraham G, Teklu B, Gedebu M, Selassie GH, Azene G. Diagnostic value of the Widal test. Trop Geogr Med 1981;33(4): 329-33. 42. Onuigbo MA. Diagnosis of typhoid fever in Nigeria: misuse of the Widal test. Trans R Soc Trop Med Hyg 1990;84(1):129-31.

Correspondencia Dr. Abraham Katime Ziga Direccin: Calle 18 n. 20-76 - Barrio El Jardn Santa Marta Colombia. e-mail: katime@doctor.com

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