REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA RELACIONES INTERIORES Y JUSTICIA SOLICITUD DE PASAPORTE VENEZOLANO

C02807011472246
DATOS PARA LA TRAMITACIN Oficina donde debe tramitar el pasaporte

C02807011472246
Fecha en la que debe asistir

San Cristobal
DATOS PERSONALES Cdula Identidad Sexo Primer apellido

07/01/2014 Hora: 1:30 pm

Segundo apellido

Fernandez
Primer nombre

Villegas
Segundo Nombre

Masculino
DATOS DE NACIONALIDAD Lugar de nacimiento Estado Municipio

Santiago

Andres
Fecha de nacimiento Da Mes

Parroquia

Ao

Tchira
Ciudad

Crdenas
Pas

Triba Venezuela
Municipio

25
Nacionalidad

04

2010

TACHIRA
DIRECCIN ACTUAL DE RESIDENCIA Estado

VENEZOLANA
Parroquia

Tchira
Ciudad

Andrs Bello
Urbanizacin

Cordero - Andres Bello

Avenida/ Calle

Cordero
No. casa o apto

Juana Ramirez
Telfono residencial Telfono celular

Cale 3 Casa N- 39
Telfono trabajo

CASA

04164828491

04163076418
Seg. apellido madre Seg. apellido padre Seg. apellido R. Legal

04263076418
Prim. nombre madre Prim. nombre padre Prim. nombre R. Legal Seg. nombre madre Seg. nombre padre Seg. nombre R. Legal

DATOS PERSONA RESPONSABLE Cdula madre Prim. apellido madre Cdula padre Cdula R. Legal Prim. apellido padre Prim. apellido R. Legal

V 20560952

Villegas

Perez

Sandivel

Bajo juramento declaro que son ciertos los datos contenidos en la presente solicitud _______________________________ Firma del Solicitante ______________________________ Firma de la madre _____________________________ Firma del padre

Nosotros, los arriba firmantes, acudimos a ONIDEX para que expida el documento de pasaporte venezolano, cumpliendo todos los procedimientos legales pertinentes, a mi menor hijo(a)