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Protocolo de Salud Sexual
Protocolo de Salud Sexual
Proceso de Normatizacin del SNS Subcomisin de Prestaciones del SNS rea de Salud de la Adolescencia 2009
A S A N O C s e d a d Autori
Dra. Caroline Chang Ministra de Salud Pblica Presidenta del Directorio del CONASA Ec. Jeannette Snchez Ministra de Inclusin Econmica y Social Ec. Ramiro Gonzlez Presidente Consejo Directivo del IESS Ec. Fernando Guijarro Director General del IESS Dra. Carmen Laspina Directora General de Salud Dr. Marco lvarez Director Ejecutivo de AFEME Dr. Paolo Marangoni Representante de la Honorable Junta de Benecencia de Guayaquil Dr. Carlos Arreaga Representante de SOLCA CPNV/CSM Avc. Dr. Luis Maldonado Representante de la Fuerza Pblica Ing. Jaime Guevara Presidente de CONCOPE Sr. Jonny Tern Presidente de AME Dr. Alfredo Borrero Representante de Entidades de Salud Privadas con nes de lucro Dr. Nelson Oviedo Representante de Entidades de Salud Privadas sin nes de lucro Dr. Gorki Espinosa Representante Gremios de Profesionales Dr. Hugo Noboa Director Ejecutivo CONASA
INSTITUCIONES COOPERANTES
Dra. Celia Riera Representante OPS/OMS en el Ecuador Dr. Jorge Parra Representante UNFPA en el Ecuador Sra. Cristian Munduate Representante de UNICEF en el Ecuador
INTEGRANTES
Dr. Luis Espn Delegado SOLCA Dr. Javier Noboa Delegado Direccin Nacional de Salud de la Polica Nacional Dra. Nilhda Villacrs Delegada IESS Dra. Lina Vinces Delegada de la Honorable Junta de Benecencia de Guayaquil Dr. Fernando Arroba Delegado de la Honorable Junta de Benecencia de Guayaquil Dr. Jaime Sandoval Delegado ISSPOL Dra. Carmen Mosquera Delegada del CONCOPE Dr. lvaro Moya Delegado de las Fuerzas Armadas Dra. Gioconda Gavilanes Responsable de Salud del Adolescente - MSP Dra. Galud Pinto Responsable de Salud Bucal MSP Dra. Lorena Gmez DIPLASEDE MSP Dra. Lilin Caldern Coordinadora Tcnica de la Subcomisin de Prestaciones Consejo Nacional de Salud CONASA
Crditos
RESPONSABLES DE LOS PROTOCOLOS
Dra. Gioconda Gavilanes Endara Dra. Susana Guijarro Paredes Dra. Sonia Burbano Aguilar Dra. Lilin Caldern Layedra
EDITORES
Dra. Alexandra Rosero Dra. Gioconda Gavilanes Dra. Susana Guijarro Dra. Sonia Burbano Dra. Rosa Romero Dra. Amparo de la Vega Dr. Mario Acosta Dra. Lilin Caldern Dra. Beln Nieto
Dra. Nancy Auquilla Directora de la Maestra de Adolescencia Universidad de Cuenca Dra. Iris Balarezo Maternidad del Guasmo. rea de Salud # 1. Guayaquil MSP Dra. Elizabeth Barona Unidad Ejecutora de la Ley de Maternidad Gratuita y Atencin a la Infancia Dra. Anita Buestn Instituto Mdico Tierra Nueva Dra. Sonia Burbano rea de Salud # 4. Quito MSP Dra. Mara Elena Caiza rea de Salud # 1. Quito - MSP Dra. Lilin Caldern Coordinadora Tcnica Subcomisin de Prestaciones Consejo Nacional de Salud Dra. Dora Carrera Hospital Gneco Obsttrico Isidro Ayora. Quito - MSP Antr. Ma. Rosa Cevallos rea de Salud de Adolescencia - MSP Obst. Ximena Cevallos Directora de la Escuela de Obstetricia Universidad Central del Ecuador Dra. Patricia Costales Consultora CONAMU Dra. Amparo de la Vega Sociedad de Endocrinologa Dra. Myriam Droira Hospital Quito # 1 de la Polica Nacional Dra. Dolores Echeverra Hospital Baca Ortiz. Quito - MSP Dra. Natalia Espinosa CEMOPLAF Riobamba Dra. Wilma Freire Universidad San Francisco de Quito Dra. Gisella Gavilanes rea de Salud # 9. Quito - MSP
Dra. Susana Guijarro Hospital Gneco Obsttrico Isidro Ayora. Quito MSP Lic. Matilde Farinango Salud Intercultural - MSP Dr. Miguel Hinojosa Hospital Enrique Garcs. Quito - MSP Dr. Patricio Jcome A. Hospital Gneco Obsttrico Isidro Ayora. Quito - MSP Obst. Dalia Jaramillo rea de Salud del Adolescente - MSP Dr. Jackes Laufer Fundacin Nuestros Jvenes - Quito Dra. Cecilia Len rea de Salud # 2. Quito - MSP Dra. Elena Mantilla Hospital Gneco Obsttrico Isidro Ayora. Quito - MSP Dr. Jos Marcillo Hospital Gneco Obsttrico Isidro Ayora. Quito - MSP Dr. Fidel Mendoza Hospital Andrs de Vera. Portoviejo MSP Dr. Jorge Moncayo Hospital Eugenio Espejo. Quito - MSP Dr. Rolando Montesinos Hospital Gneco Obsttrico Isidro Ayora. Quito - MSP Dra. Myriam Moya Consultora - CONAMU Dr. Rodrigo Muoz Centro de capacitacin CECAFEC Dra. Beln Nieto Hospital Cantonal de Machachi - MSP Msc. Obst. Ins Ortega Centro Coordinador de Salud Comunitaria Facultad de Ciencias Mdicas Universidad Central del Ecuador Dr. Carlos Peralta rea de Salud # 1. SCS Alpachaca. Imbabura - MSP
Dr. Jorge Pesntez Hospital Eugenio Espejo. Quito - MSP Lcda. Sofa Pozo Salud Intercultural MSP Dr. Patricio Prcel Presidente de la Sociedad de Pediatra Filial Pichincha Dra. Julieta Robles Coordinacin Nacional de Nutricin MSP Dr. Alejandro Rodrguez Hospital de Nios Baca Ortiz. Quito MSP Dr. Enrique Rodrguez Hospital de Nios Baca Ortiz. Quito MSP Dra. Rosa Romero Directora Centro Coordinador de Salud Comunitaria Facultad de Ciencias Mdicas Universidad Central del Ecuador Dra. Ximena Snchez Coordinacin Nacional de Nutricin MSP Dra. Catina Solano Hospital Roberto Gilbert Honorable Junta de Benecencia de Guayaquil Sicol. Efran Soria Fundacin Equidad Dr. Oscar Suriel Consultor OPS/OMS Ecuador Msc. Obst. Cecilia Tapia Escuela de Obstetricia Universidad Central del Ecuador Dra. Myriam Tapia Instituto Mdico Tierra Nueva. Quito Dr. Jos Tern Director Hospital de Otavalo - MSP Dra. Carina Vance Fundacin Causana Dra. Lina Vinces Honorable Junta de Benecencia de Guayaquil Dr. Eduardo Ypez Lder de Salud de la MUJER - MSP
Dra. Nancy Zapata Centro Educativo Mitad del Mundo - Quito Dra. Cecilia Zurita Hospital Gneco Obsttrico Isidro Ayora. Quito - MSP Dra. Martha Zurita Mdica - Liceo Municipal Fernndez Madrid - Quito
CONSULTOR
Dr. Jorge Naranjo Pinto
FOTOS PORTADA
Joey O Loughin
DISEO Y DIAGRAMACIN
La Increble Sociedad
IMPRESIN
Poligrca C.A.
Presentacin
Los protocolos de atencin a adolescentes constituyen una parte importante del paquete normativo para la atencin integral y de calidad a este importante y prioritario grupo poblacional, y un referente de obligatorio cumplimiento para el personal de salud que brinda atencin directa en la red de servicios pblica y complementaria del Sistema Nacional de Salud. El Ministerio de Salud Pblica, como Autoridad Sanitaria Nacional, busca a travs de la implementacin de estos protocolos generar en el personal de salud la sensibilidad y experticia requeridas para abordar de manera integral los problemas bio-sico-sociales que afectan a la adolescencia, en un proceso de atencin continua e integrada por niveles de complejidad. En el ao 2006 se aprob el Listado del Conjunto de Prestaciones del Sistema Nacional de Salud (SNS) por ciclos de vida, basado en el perl epidemiolgico nacional. Se protocolizaron 32 prestaciones para adolescentes, que se suman y relacionan con otros documentos normativos del SNS, como son el Componente Normativo Materno -Neonatal, Normas de Planicacin Familiar, Normas y Protocolos de Atencin Integral de la Violencia de Gnero, Intrafamiliar y Sexual y Normas y Protocolos de Atencin Integral de la Salud Bucal, que han sido elaborados con un enfoque de atencin integral en promocin, prevencin, tratamiento, rehabilitacin y con los postulados de la medicina basada en evidencias. Las 32 prestaciones protocolizadas en este documento estn relacionadas con los instrumentos del Sistema Comn de Informacin y especialmente con los formularios para la atencin adolescente, que forman parte del Sistema Informtico del Adolescente, SIA, en los que tiene gran importancia el enfoque integral de la atencin que parte desde una visin y anlisis de determinantes de la salud para comprender los fenmenos y comportamientos biolgicos y psicolgicos de los y las adolescentes. El proceso de formulacin y validacin ha involucrado a decenas de profesionales con variados perles tcnicos y gran experiencia operativa, tanto de las instituciones que integran el Sistema Nacional de Salud, como de otras organizaciones y agencias de cooperacin nacional e internacional. Los protocolos se sustentan en una cuidadosa revisin de medicina basada en evidencias, nacional e internacional, y tienen el desafo de mantenerse en constante actualizacin, conforme se sucedan los avances cientcos y tecnolgicos y los cambios en el perl epidemiolgico adolescente del pas.
ndice
CAPTULO 1 PROTOCOLOS DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO Crecimiento y desarrollo Talla Baja Sobrepeso y Obesidad CAPTULO 2 PROTOCOLOS DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA TRASTORNOS MENSTRUALES: Hemorragias uterinas Oligomenorrea Amenorrea Dismenorrea Sndrome premenstrual ATENCIN DE LA ADOLESCENTE EMBARAZADA ALTERACIONES DEL DESARROLLO MAMARIO GINECOMASTIA DISFUNCIONES SEXUALES ANDROLOGA: Dolor testicular y escrotal Masas escrotales y testiculares no dolorosas Tumor testicular Ausencia de testculo Patologa del pene CAPTULO 3 PROTOCOLOS DE CONSULTAS FRECUENTES INFECCIONES DE VAS URINARIAS O DEL TRACTO URINARIO Infeccin urinaria IVU baja IVU recurrente Pielonefritis aguda Bacteriuria asintomtica CEFALEA FIEBRE REUMTICA APENDICITIS 85 87 87 88 91 92 92 94 98 102 39 41 41 46 47 50 54 57 63 68 70 72 72 76 78 82 83 19 21 31 34
ACN ENFERMEDADES DEL CUERO CABELLUDO: Alopecia PROBLEMAS INFECCIOSOS DE PIEL: Micosis Piodermitis PROBLEMAS TRAUMATOLGICOS: Escoliosis Cifosis Patologa de cadera Patologa de rodilla Osteocondritis de la tuberosidad anterior de la tibia (Osgood Schlatter) CAPTULO 4 PROTOCOLOS DE SALUD MENTAL DEPRESIN CONSUMO DE SUSTANCIAS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA: Anorexia nerviosa Bulimia nerviosa BIBLIOGRAFA
103 105 105 107 107 110 111 111 114 116 117 118
CAPTULO 1
o l l o r r a s e d y o t n e i Crecim
CRECIMIENTO Y DESARROLLO
CDIGO Z00 CODIFICACIN CIE-10 Clasicacin Internacional de Enfermedades OMS Examen general e investigacin de personas sin quejas o sin diagnstico informado (incluye control de nio sano) CODIFICACIN CIAP-2 Clasicacin Internacional de la Atencin Primaria-WONCA Exploracin mdica completa Exploracin mdica parcial Consejo teraputico/escucha teraputica Consulta seguimiento
1
RETARDO los 13 aos en mujeres y despus de los 14 aos en varones. Es familiar en la mayora PUBERAL
de casos. En algunos puede ser la expresin de otras patologas sistmicas, endcrinas o genticas.
El proceso de crecimiento y desarrollo que ocurre en esta etapa de la vida es producto de la maduracin del eje Sistema Nervioso-Hipotlamo-HipsisGonadal.
CDIGO 30 31 58 60
CRECIMIENTO
Aumento de peso y estatura. Cambio de las formas y dimensiones corporales
(dimorsmo sexual), que al inicio ocurre en forma disarmnica, lo que determina cambios transitorios como incoordinacin motriz o fatiga. Ganancia y redistribucin de la masa corporal. Crecimiento seo (longitudinal y transverso). Maduracin dentaria. El crecimiento de los maxilares puede generar problemas en las arcadas dentarias. Crecimiento de rganos y sistemas.
DEFINICIONES
ADOLESCENCIA PUBERTAD NORMAL
Perodo comprendido entre los 10 y 19 aos1. Incluye cambios biolgicos, sicolgicos y sociales. Etapa de la vida en que se realizan un conjunto de transformaciones morfolgicas y siolgicas que posibilitan el inicio de las funciones sexuales. Ocurre de los 8 a 13 aos en mujeres y de los 9 a 14 aos en hombres.
DESARROLLO
Cambios conductuales, sicosociales y sexuales Cambios en los hbitos alimentarios, de sueo y Obtencin de nuevas habilidades sicomotrices En el rea motriz se alcanza madurez na y gruesa,
de actividad fsica.
Pubertad adelantada: Se presenta en el 10% de adolescentes y se inicia de 8 a 9 aos en mujeres y de 9 a 10 aos en hombres. VARIA- Puede haber telarquia, menarquia y pubarCIONES quia prematura como variantes normales en mujeres, y cambios en la voz, crecimiento de DE LA PUtestculos y pubarquia en varones. BERTAD Pubertad tarda: Se presenta en el 10% de NORMAL adolescentes que no tiene ningn desarrollo puberal, alrededor de los 12 a los 13 aos en mujeres y entre los 13 y 14 aos en los hombres.
PUBERTAD PRECOZ
Aparicin de pubertad antes de los 8 aos en las mujeres y antes de los 9 aos en varones. Aunque puede ser familiar, en la mayora de casos tiene origen patolgico.
lo que facilita el desarrollo en arte (pintura, instrumentos musicales) y logros deportivos. Hay un incremento en el coeciente intelectual (10-15%). Desarrollo del cerebro (lbulo prefrontal). Cambio del pensamiento concreto al abstracto. Desarrollo del razonamiento, planeacin de la conducta e inhibicin de las respuestas impulsivas, regulacin de las emociones, balance de riesgos y recompensas, aprendizaje de la experiencia. Mayor rendimiento fsico, capacidad y recuperacin frente al ejercicio. Cambio en la respuesta inmunolgica, que genera mejora o agravamiento de problemas inmunolgicos previos (alergias) y respuestas frente a la infeccin.
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TCNICA DE MEDICIN DE PESO Material: balanza calibrada Tcnica: El/la adolescente se sita de pie en el centro de la plataforma de la balanza, distribuyendo el peso por igual en ambas piernas, con el cuerpo libre de contactos alrededor y con los brazos colgando libremente a ambos lados del cuerpo. La medida se realiza con la persona en ropa interior o pantaln corto de tejido ligero, sin zapatos ni adornos personales. Se registra en kilos con un decimal. Para gracar se utilizan los formularios de atencin a adolescentes SNS-MSP / HCU- 056 A, 056 B/2009 (Anexos 6 y 7 de las Normas y Procedimientos de Atencin Integral de salud para Adolescentes: P/E 10 a 19 aos, NCHS, percentiles 3 a 97). Valoracin: el peso para la edad relaciona el peso obtenido en un sujeto a una edad determinada, pero no sirve para diagnosticar el estado nutricional. ste se obtiene mediante la relacin peso/talla. Para denir si el aumento de peso es debido al compartimiento graso o muscular se recomienda el uso del ndice de masa corporal para la edad.
TALLA
La talla o estatura mide el crecimiento longitudinal. La estatura se dene como la distancia que existe entre el plano de sustentacin (piso) y el vrtex (punto ms alto de la cabeza). La talla nal se alcanza al terminar la pubertad, durante la cual la mujer crecer en promedio de 20 a 23 cm.; en su mejor momento (estirn puberal) crecer alrededor de 8 cm. al ao. El varn puede registrar un aumento de 24 a 27 cm. con un pico de crecimiento anual de 9 a 10 cm. y en algunos casos de hasta 1 cm. por mes. El crecimiento longitudinal se da por segmentos. Primero crece el segmento inferior (miembros), luego el segmento medio superior (tronco y cabeza). El crecimiento es distal (manos y pies), se alargan los miembros y se aprecia un desequilibrio corporal. Los dimetros transversales aumentan y se observa un mayor ancho de los hombros en los varones y de la pelvis en las mujeres.
ANTROPOMETRA EN LA ADOLESCENCIA
PESO
16 a 20 Kg. en mujeres y de 23 a 28 Kg. en varones. La ganancia de peso no slo depende del crecimiento esqueltico sino tambin de otros tejidos. El crecimiento muscular es mayor en los varones. La redistribucin y aumento del tejido adiposo logran el dimorsmo sexual. Hay que recordar la importancia del panculo graso en la produccin y metabolismo hormonales, ya que su ausencia (por carencia, dieta o ejercicio excesivo) puede perturbar el desarrollo sexual apropiado.
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TCNICA DE MEDICIN DE TALLA Material: tallmetro calibrado o estadimetro. Tcnica: El/la adolescente se coloca de pie, descalzo/a, con los talones juntos y apoyados en el plano posterior del tallmetro. Las nalgas y la parte alta de la espalda contactan con una supercie vertical rgida en ngulo recto con el piso. Se coloca la cabeza de tal manera que el borde inferior de las rbitas y el meato auricular se encuentren a la misma altura. Se indica al sujeto que realice una inspiracin profunda, que relaje los hombros sin levantar los talones y manteniendo la posicin de la cabeza con ayuda del examinador. Se desciende la barra horizontal del estadimetro o una escuadra hasta contactar con la cabeza ejerciendo un poco de presin sobre el cabello suelto. Valoracin: la talla obtenida se relaciona con la edad segn sexo y se graca en las curvas de referencia SNS-MSP / HCU- 056 A, 056 B/2009 (Anexos 6 y 7 de las Normas y Procedimientos de Atencin Integral de Salud para Adolescentes). Se graca en la curva de talla para la edad de la OMS de desviaciones estndar (score Z) en la cual +/- 2 DE corresponden aproximadamente a los percentiles 3 y 97. Se considera como zona de normalidad las medidas que se encuentran entre la media 2 DE. Los que se encuentran fuera de estos lmites estn en riesgo de talla alta o baja, lo que implica un seguimiento ms estricto. No siempre signica patologa. Los adolescentes que se encuentran bajo 2 DE de la media se consideran de talla baja2, y los con talla < 3 DE de la media, de talla baja patolgica. En los adolescentes con talla sobre + 2 DE de la media se debe investigar la talla de los padres (potencial gentico) y la madurez sea y puberal, para identicar talla alta patolgica.
En el caso de una mujer, gracar la suma de la talla de la madre ms la del padre menos 13 cm. y dividida para 2. Para un varn gracar la suma de las tallas de padre y madre ms 13 cm. dividida para 2. Frmula: Hombres = (Talla padre + Talla madre) + 13/2 Mujeres = (Talla padre + Talla madre) - 13/2 Talla objetivo = Talla media de padres + 5 cm.
Gargallo M. Problemtica de la talla baja en la adolescencia Bol Pediatr 1993; 34: 195200. Disponible en: http://www.sccalp.org/boletin/149/BolPediatr1993_34_195-200.pdf.
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Interpretacin El valor obtenido de IMC se graca en las curvas correspondientes de los formularios SNS-MSP / HCU- 056 A, 056 B/2009 (Anexos 6 y 7 de las Normas y Procedimientos de Atencin Integral de Salud a Adolescentes). Estado nutricional Delgadez severa Delgadez Peso normal Sobrepeso Obesidad Desviaciones estndar OMS 2007 < -3 DE de -2 DE a -3 DE de -2 DE a +1 DE de +1 DE a +2 DE > +2 DE
La velocidad de crecimiento es adecuada cuando se ubica entre los percentiles 10 y 90 de la curva de referencia de acuerdo a la edad y sexo. El incremento o deterioro de la VC fuera de los lmites establecidos puede revelar patologa.
La velocidad de crecimiento ms baja se presenta en estado prepuberal, justo antes de iniciar el estirn puberal, considerndose su valor lmite inferior de 4cm/ ao; si la VC es menor el paciente debe ser referido para evaluacin por el especialista. La evaluacin de la VC debe realizarse desde el nacimiento y sus alteraciones deben ser referidas inmediatamente. El registro de la VC se realiza en los formularios SNSMSP / HCU- 056 A, 056 B/2009 (Anexos 6 y 7 de las Normas y Procedimientos de Atencin Integral de Salud a Adolescentes).
DESARROLLO SEXUAL3
El desarrollo sexual se reere a los cambios secuenciales que el nio o nia experimentan en su anatoma y a la aparicin y funcionamiento de las caractersticas sexuales secundarias, que permiten la conformacin del cuerpo masculino y femenino (dimorsmo sexual). En el inicio del desarrollo puberal hay dos eventos importantes y secuenciales: Adrenarquia: efecto de la secrecin de andrgenos suprarrenales que ocurre entre los 6 y los 8 aos, responsable de la aparicin de vello pbico y axilar, y de cambios en el olor del sudor axilar. Gonadarquia: es el cambio hormonal ms importante y consiste en la reactivacin del eje hipotlamo-hipso-gonadal, que coincide con el estmulo del eje del
El resultado obtenido se graca en la mitad entre las dos mediciones, es decir: Edad actual Edad anterior / 2 Ejemplo: Edad actual 15 aos edad anterior 14 aos / 2 = gracar en 14 aos 6 meses
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Parent A-S, Teilmann G, Juul A, Skakkebaek NE, Toppari J. Bourguignon JP. The timing of normal puberty and the age limit of sexual precocity: variations around the world, secular trends, and changes after migration. Endocrine Reviews. 2003;24 (5): 668-693.
crecimiento. Las gonadotronas estimulan la sntesis y secrecin de los esteroides gonadales: En el varn la testosterona induce crecimiento de genitales externos, desarrollo de vello pbico, facial y axilar, acn, desarrollo muscular y larngeo, estmulo del crecimiento seo y cierre episiario. En la mujer los estrgenos inducen el desarrollo mamario, uterino y vaginal, el crecimiento estatural y el cierre episiario. Valoracin de eventos puberales Se utiliza el mtodo de Marshall Tanner, que compara el examen clnico del adolescente con escalas preestablecidas. Al aplicarlo se debe proporcionar una explicacin que disminuya la tensin que este tipo de examen puede crear. Las etapas de Tanner son en general muy tiles en el diagnstico y seguimiento de la pubertad normal y sus variantes, as como de los trastornos de la pubertad.
Secuencia de eventos puberales femeninos El primer signo de desarrollo puberal es la aparicin del botn mamario (telarquia), seguido muy de cerca por el crecimiento del vello pbico (pubarquia). La edad promedio de aparicin mamaria es de 10,5 aos, completando su desarrollo en 4 aos, con un rango entre los 8 y 13 aos. La primera menstruacin (menarquia) se presenta 1,5 a 2 aos despus de la telarquia, generalmente entre los grados III y IV del desarrollo mamario. La edad promedio de presentacin en Ecuador4,5 es de 12,7 aos. Durante los dos aos posteriores a la menarquia, alrededor de un 50% de los ciclos son anovulatorios, lo que explica la irregularidad de las menstruaciones durante este perodo.
Glndula mamaria adulta con retorno de areola a la superficie glandular, quedando formado el pezn
IV
El vello ms oscuro y espeso se extiende sobre el monte de Venus y ligeramente sobre el pubis Crecimiento de vello largo y pigmentado o levemente rizado en labios o monte de Venus
Crecimiento visible del seno, con tejido glandular palpable. Pigmentacin del mameln y la areola
III
II
Aspecto infantil
I
Modicado de E. Sileo
De la Vega A, Acosta M. Patrones de desarrollo pubertario en Ecuador. En: Fierro R y Ordez G. Biopatologa Andina y Tropical Ecuatoriana. 1995; pp: 1067-1080. 5 Grijalva Y, Grijalva J. Proyecto MEPRADE. Crecimiento y Nutricin de las Adolescentes Ecuatorianas. 1994; pp 4-10.
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Secuencia de eventos puberales masculinos El primer signo puberal es el aumento del tamao testicular a una edad promedio de 11,6 aos. Se considera puberal un tamao testicular igual o mayor de 2,5 cm de dimetro mayor, lo que corresponde a 4 ml. medidos con el orquidmetro de Prader. Poco despus del crecimiento testicular se inicia el crecimiento del pene y vello pbico (VP). El desarrollo del pene y testculos toma 3,5 aos. La espermatognesis es un evento puberal relativamente precoz, que se inicia habitualmente entre las etapas VP II y VP III de Tanner. El vello axilar aparece en promedio dos aos despus del pubiano. El desarrollo del vello facial ocurre en etapas tardas, habitualmente despus de los cambios en la voz. Para la valoracin del volumen testicular es til el orquidmetro de Prader y para su longitud una cinta mtrica. La medicin del volumen testicular se realiza pinzando con suavidad y comparando el testculo con
el modelo del orquidmetro que ms se le aproxime (Imagen 1, Herramienta # 22, Caja de Herramientas). El volumen testicular prepuberal es de 1 a 3 ml. En el inicio puberal el volumen est entre 2,5 ml a 4ml, y en el adulto el volumen es de 15 a 25 ml. La longitud testicular mediante cinta mtrica se debe realizar de polo a polo (excluyendo el epiddimo). La medicin de la longitud del pene se realiza colocando el punto cero de la cinta mtrica en la base del pene, a nivel del pubis, hasta su extremo uretral. Esta valoracin se realiza con el pene ccido estirado. El tamao pequeo del falo (aparente micropene) que se observa frecuentemente en los obesos es resultado del panculo adiposo; en este caso se debe medir presionando el panculo adiposo hasta encontrar la raz del pene. La longitud del pene en etapa prepuberal es de alrededor de 3 a 4 cm., mientras que en el adulto llega a un promedio de 12 a 15 cm. Es necesario realizar esta evaluacin y explicarla, ya que permite disminuir la ansiedad relacionada con el tamao de los genitales.
El vello ms grueso y rizado invade el rea del pubis, sin llegar al estado adulto
Escroto: Crecimiento y pigmentacin ms marcada hasta el estado adulto Testculo: V:12-15 ml. DM: 4,1- 4,5 cm. Pene: Crecimiento en longitud y dimetro. Desarrollo del glande
IV
Escroto: Crecimiento y pigmentacin oscura Testculo: V: 8-10 ml. DM: 3.3 - 4 cm. Pene: Crecimiento en longitud
III
Algunos vellos ubicados en la base del pene, largos, ligeramente pigmentados, lacios o levemente rizados
Escroto: Crecimiento con piel delgada, laxa, elstica, rosada, transparente. Testculo: V: 4 - 6 ml. DM: 2 ,5 a 3,2 cm. Pene sin cambios.
II
I
V = Volumen DM = Dimetro mayor Modicado de E. Sileo
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OBSERVAR Y EXAMINAR
Signos de desnutricin Signos de obesidad: Acantosis nigricans Signos de anemia. Hipertensin arterial Trastornos menstruales: Amenorrea Maduracin fsica y sexual, especialmente la temprana. Signos tiroideos: Tamao de la glndula Exoftalmos. Temblor en manos. Taquicardia. Edema Facies cushinoide
DETERMINAR
Peso y talla: gracar curvas (Form. MSP 056 A/2009 y 056 B/2009). Calcular ndice de masa corporal (IMC): peso/talla m2 Valoracin de Tanner La inclusin en el programa de prevencin de anemia (ver NORMA) Anemia: Hb, hematocrito Considerar el nivel socioeconmico. Si recibi tratamiento preventivo antiparasitario en los ltimos 6 meses (ver NORMA).
PESO NORMAL De - 2 DE a +1 DE
SOBREPESO De +1 DE a +2 DE
OBESIDAD Mayor a + 2 DE
DELGADEZ De -2 DE a -3 DE
COMORBILIDADES*
no
CONSEJERA Proporcionar lineamientos de una dieta balanceada. Fomentar estilos de vida saludables
* Hipertensin, dislipidemia, hiperglucemia, acantosis nigricans, antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular u otras. ** TCA = trastornos del comportamiento alimentario (anorexia o bulimia)
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EVALUACIN DE LA TALLA
PREGUNTAR
Talla y edad de pubertad de los padres y los familiares ms cercanos. Antecedentes personales de talla, peso y edad gestacional al nacer Historia nutricional y de crecimiento. Infecciones y enfermedades crnicas, neurolgicas y congnitas. Uso y abuso de drogas, especialmente esteroides, anabolizantes, corticoides, hormonas tiroideas. Historia sicosocial, estraticacin social. Inquietudes del/de la adolescente respecto a su crecimiento
OBSERVAR Y EXAMINAR
Fenotipo particular, dismoras Aumento de la glndula tiroidea. Signos de enfermedades crnicas: cardiopata, enfermedad pulmonar crnica (asma, brosis qustica) Fascies cushinoide Aparicin de eventos puberales y maduracin sexual actual (estados de Tanner) Ginecomastia
DETERMINAR
Medir y gracar talla del adolescente (Form. 056 A y 056 B MSP) Gracar talla de los padres. Determinar el potencial gentico Medir segmentos corporales Calcular y gracar la velocidad de crecimiento (VC: form. 056 A, 056 B MSP) Valorar edad sea (EO) en II y III nivel de resolucin Cambio en patrn de crecimiento
CLASIFICAR TALLA
-2 DE a -3 DE Evaluar VC
-3 DE
Evaluar
SEGUIMIENTO Medir la estatura del adolescente en las consultas sucesivas Velocidad de crecimiento
VC normal
VC baja
TALLA PATOLGICA
CONTRARREFERENCIA
CONSEJERA Aconsejar respecto a postura adecuada, estimular alimentacin saludable y ejercicio fsico. Promover la asistencia peridica a la consulta. Responder a las preguntas que preocupan al adolescente respecto a su crecimiento: seguir creciendo?
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EVALUACIN DE LA PUBERTAD
PREGUNTAR
Edad de inicio de olor axilar, vello pubiano, desarrollo mamario, primera menstruacin, cambio de voz, polucin nocturna. Historia nutricional y de crecimiento Antecedentes de enfermedades crnicas Inquietudes en los padres ante el desarrollo del/de la adolescente Inquietudes del/de la adolescente sobre su desarrollo
OBSERVAR Y EXAMINAR
Caracteres sexuales secundarios y genitales externos Estado nutricional Signos y sntomas de alteraciones tiroideas Dismorsmos Hipogonadismo
DETERMINAR
Estadio de maduracin sexual de Tanner (en cada consulta) Velocidad de crecimiento ndice de Masa Corporal Tiempo de permanencia en un estadio de maduracin (consulta sucesiva)
CLASIFICAR PUBERTAD
PUBERTAD NORMAL
VARIANTES NORMALES
Seguimiento
PUBERTAD ADELANTADA
PUBERTAD TARDA
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TALLA BAJA
6 CDIGO Q871 CODIFICACIN CIE 10 Clasicacin Internacional de Enfermedades OMS Sndromes de malformaciones congnitas asociadas principalmente con estatura baja CODIFICACIN CIAP 2 Clasicacin Internacional de la Atencin Primaria WONCA Fallo o retraso del crecimiento Los y las adolescentes afectados sicolgica y socialmente por su talla baja y/o retraso puberal deben ser manejados/as por especialistas.
DIAGNSTICO
Realizar la historia clnica segn el algoritmo de evaluacin de crecimiento en el protocolo de crecimiento y desarrollo.
CDIGO T10
MEDICIN DE SEGMENTOS
La proporcin de los distintos segmentos corporales vara con la edad y puede determinarse con las relaciones: Envergadura/talla (de pie) Relacin segmento superior/segmento inferior Estas mediciones permiten evidenciar la desproporcionalidad corporal presente en displasias esquelticas, enfermedades genticas y trastornos metablicos. La envergadura es la distancia entre los extremos de los dedos medios, con el sujeto con los brazos estirados al mximo y perpendiculares a la columna vertebral. El segmento inferior (SI) se determina midiendo la distancia entre el borde superior de la snsis pbica y el piso; la cinta mtrica pasa por el malolo interno. Si el paciente est en decbito dorsal se mide hasta el extremo distal del calcneo. El segmento superior (SS) se calcula restando el SI de la talla (de pie), o determinando la talla sentada y restando de la talla (de pie). La relacin SS/SI es el resultado de dividir el segmento superior para el segmento inferior.
DEFINICIONES
Talla/Edad por debajo de 2 DE de la media para edad y sexo. El diagnstico de Talla Baja no necesariamente es patolgico, pues hay variantes normales: Talla baja familiar y Retardo constitucional de crecimiento. TALLA BAJA6 FAMILIAR (TBF) Antecedentes familiares de talla baja Adolescente sano, con proporciones armnicas Talla normal al nacimiento Velocidad de crecimiento: en niveles bajos hasta los 3 aos y luego normal Edad sea acorde con la Edad Cronolgica: EO = EC Inicio de la pubertad a edad normal Talla nal baja, consistente con la talla de los padres (Talla gentica) RETARDO CONSTITUCIONAL DEL CRECIMIENTO (RCC) Antecedentes familiares de retardo de crecimiento y pubertad en los padres, ms frecuente en varones. Talla normal al nacimiento. Retraso del crecimiento longitudinal hasta los dos aos, luego normal bordeando las -2 DE de la media Velocidad de crecimiento normal durante la infancia Retraso en la maduracin sea (EO<EC ) y dental Inicio tardo de la pubertad (mayor a 13 aos en mujeres y 14 aos en varones) Con la pubertad alcanzan una talla adulta a edad tarda, en la mayora de casos normal, con retraso de 2-4 aos respecto a la media. Talla 3 DE de la media.
TALLA BAJA
(TBP)
6 Buo Soto M. Retraso de crecimiento: talla baja y fallo para medrar. Pediatr Integral 2003;8(6):399-41. Disponible en: http://www.sepeap.es/Revista/Pediatria_Integral_articulos/Retraso_crecimiento_talla.pdf 1.
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MEDIDAS ANTROPOMTRICAS DE PROPORCIONALIDAD HOMBRES Edad RN 1 ao 2 aos 3 aos 4 aos 5 aos 6 aos 7 aos 8 aos 9 aos SS/SI 1.70 1.54 1.42 1.35 1.22 1.19 1.12 1.07 1.03 1.02 Envergadura/Talla (cm.) - 2.5 - 2.5 - 3.0 - 2.7 - 3.0 - 3.3 - 2.5 - 2.5 - 1.2 0 0 0 + 2.0 + 3.3 + 3.3 + 4.3 + 4.6 + 5.3 + 5.3 MUJERES SS/SI 1.70 1.52 1.41 1.30 1.22 1.15 1.10 1.06 1.02 1.01 1.00 0.99 0.99 1.00 1.01 1.01 1.01 1.01 1.01 Envergadura/Talla (cm.) - 2.5 - 3.3 - 3.5 - 4.0 - 3.8 - 3.5 - 3.3 - 2.0 - 1.8 - 1.2 - 1.0 0 0 0 0 + 1.2 + 1.2 + 1.2 + 1.2
10 aos 0.99 11 aos 0.98 12 aos 0.98 13 aos 0.97 14 aos 0.97 15 aos 0.98 16 aos 0.98 17 aos 0.99 18 aos 0.99
EVALUACIN EN EL III NIVEL: Edad sea Descartar hipotiroidismo (TSH y fT4), enfermedad Iniciar la evaluacin biolgica con: Determinacin de IGF1 e IGFBP3 Para diagnosticar la deciencia de GH realizar
sistmica, malnutricin, enfermedad gentica.
Fuente: Arad J, Laron Z. Standards for upper/lower body segment ratio sitting height - subichial leg length, from birth to 18 years in girls and boys. Proceedings of 1st. International Congress of Auxology. Rome, April 1977. En: Enfoque diagnstico del crecimiento y de sus alteraciones. Academia Mexicana de Pediatra 1997; pp. 110.
test de clonidina y utilizar la hipoglucemia insulnica como test conrmatorio. En base a consideraciones biolgica y de disponibilidad de la droga se estima que el nivel de corte que dene dcit de GH debe ser 7 ng/ml.
Si la relacin envergadura/talla es mayor o menor a 2 cm. respecto a la tabla de referencia para edad y sexo se considera desproporcionalidad de segmentos, que debe ser referida al especialista para su evaluacin, al igual que si la relacin SS/SI es mayor o menor a 0,2.
EXMENES COMPLEMENTARIOS Biometra completa, velocidad de sedimentacin Urea, creatinina Elemental y microscpico de orina Albmina, enzimas hepticas Ca, P, Fosfatasa alcalina
7 Voss LD. Is short stature a problem? The psychological view. Eur J Endocrinol November1,2006; 155(suppl 1): S39 - S45.
globular
32
CONSEJERA PARA LOS Y LAS ADOLESCENTES Y SUS PADRES La consejera debe ser realizada por personal capa Enfatizar que la normalidad tiene variantes. Explicar que las personas con talla pequea son Si la edad sea es mayor a 14 aos en mujeres y 15
en varones explicar que las posibilidades de crecimiento son mnimas Al determinar que el crecimiento corresponde a variantes normales, se debe tranquilizar al/a la adolescente y sus padres explicndoles que no todas las personas crecen ni se desarrollan al mismo ritmo. Continuar con controles peridicos hasta que nalice el crecimiento. Si se detectan alteraciones referir al nivel correspondiente previa explicacin. normales citado en adolescencia.
TALLA BAJA
Variante Normal
Familiar Constitucional
DESPROPORCIONADA
PROPORCIONADA
Familiar
Prenatal
Posnatal
Constitucional
Enfermedad crnica Desnutricin Drogas Sicosocial Deciencia GH Hipotiroidismo GHRD Pubertad precoz Otras endocrinopatas
IDIOPTICA
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SOBREPESO Y OBESIDAD
CDIGO E660 E661 E662 E668 E669 CODIFICACIN CIE 10 Clasicacin Internacional de Enfermedades - OMS Obesidad debida a exceso de caloras Obesidad inducida por drogas Obesidad extrema con hipoventilacin alveolar Otros tipos de obesidad Obesidad no especicada CODIFICACIN CIAP 2 Clasicacin Internacional de la Atencin Primaria - WONCA Obesidad Sobrepeso
CLASIFICACIN DE OBESIDAD 1. Obesidad nutricional simple o exgena: 95% de los 2. Obesidad orgnica, mrbida, intrnseca o endgena: 5% de los casos (sndromes dismrcos, endocrinopatas y lesiones del SNC). casos.
DIAGNSTICO
En la Anamnesis averiguar:
DEFINICIN
Se dene como obesidad al incremento del peso corporal en relacin a la talla a expensas del aumento de la grasa corporal, secundario a una alteracin de la relacin entre ingesta calrica (aumentada) y gasto energtico (disminuido). La gran mayora de obesos corresponde al grupo de obesidad primaria, exgena o nutricional, y un nmero muy reducido se debe a enfermedades genticas o endocrinolgicas. La obesidad es una condicin crnica, compleja y multifactorial, que suele iniciarse en la infancia y la adolescencia, y que tiene su origen en una interaccin gentica y ambiental. Precisa un enfoque multidisciplinario por su gran repercusin clnica y elevado coste sanitario. La importancia de la obesidad en adolescentes est en la persistencia del sobrepeso en el adulto (80% de adolescentes obesos sern adultos obesos), la presentacin de enfermedades del adulto en los jvenes, como diabetes mellitus tipo 2, hipertensin arterial, hiperlipidemia, etc. y la presencia de comorbilidades (decolamiento de cabeza femoral, depresin, mala calidad de vida, seudotumor cerebral, esteatohepatitis no alcohlica, apnea del sueo, exacerbacin del asma, microproteinuria). Al mismo tiempo constituye un factor de riesgo para enfermedades crnicas no transmisibles.
inicio, evolucin, desencadenantes, intentos de prdida de peso y resultados de tratamientos previos. Entorno relacionado con la alimentacin: nmero de comidas por da, frecuencia de comidas fuera de casa, en restaurantes o comida rpida, consumo excesivo de bebidas azucaradas y alimentos de alto contenido energtico; evaluacin del contenido de los desayunos, consumo de frutas y verduras *. Morbilidad asociada. Percepcin y expectativas. Estilo de vida familiar, dieta y actividad fsica. Hbitos (alcohol, tabaco, estrs, etc.). Antecedentes familiares, sociales y siquitricos. Historia familiar de obesidad, diabetes tipo 2 y morbimortalidad por enfermedad cerebrovascular, para evaluar el riesgo actual o futuro de las comorbilidades asociadas con el sobrepeso u obesidad en el adolescente*. Evaluacin de los niveles de actividad fsica y los comportamientos sedentarios, en cada consulta mdica*:
1. Reporte de actividad fsica moderada (60 min/ 2. Nivel de conducta sedentaria (horas de televi3.
sin, videojuegos, computadora), comparado con un nivel basal de < de 2 h al da Obstculos a la actividad fsica da)
*Recomendaciones del Comit de Expertos sobre la Evaluacin, Prevencin y Tratamiento del Nio y del Adolescente con sobrepeso y obesidad (Junio 2007) En la exploracin fsica evaluar el grado de obesidad mediante:
Determinacin de peso, talla y clculo del ndice Medicin de la circunferencia de la cintura. Toma de la presin arterial Signos de complicaciones asociadas a la obesidad.
de Masa Corporal (IMC).
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Es importante el reconocimiento temprano del incremento de peso en relacin con el crecimiento lineal en el cuidado peditrico ambulatorio, por lo que se recomienda la evaluacin anual del ndice de Masa de Cuerpo (IMC) en todos los nios y adolescentes. La relacin peso/estatura sigue siendo el mtodo de eleccin para evaluar a lactantes desde el nacimiento hasta los 24 meses, mientras que la OMS y el Centro para el Control y Prevencin de Enfermedades (CDC) de Estados Unidos recomiendan que la curva de IMCedad sea usada entre los 2 y 20 aos en vez de la de peso/estatura, ya que constituye un instrumento para evaluar el sobrepeso, el riesgo de sobrepeso y el peso insuciente.
SIGNOS DE ALARMA Incremento de canal de crecimiento entre dos Incremento de IMC >1.5 puntos en 6 meses COMPLICACIONES
Los nios y adolescentes obesos pueden presentar alteraciones del desarrollo puberal y complicaciones como las que se mencionan en la Tabla siguiente. controles
Peso corporal (en Kg)/talla2 (en metros). En los nios, a diferencia de los adultos, en quienes la obesidad se dene a partir de un IMC superior a 30, no pueden darse cifras jas y hay que recurrir a grcas para cada edad y sexo (Ver los Anexos 6 y 7 de las Normas y Procedimientos de Atencin Integral de Salud a Adolescentes). Aplique la clasicacin de la tabla siguiente.
Cardiovasculares
Endocrinometablicas
calcular el peso relativo (peso real/peso promedio para la edad) y aplicar la Tabla siguiente.
Fuente: Baumer JH. Obesity and over weight: its prevention, identication, assessment and management. Arch Dis Child. Ed. Pract. 2007; 92:ep 92-ep96.
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EXMENES COMPLEMENTARIOS
En la bsqueda de comorbilidades y su etiologa puede ser necesaria la determinacin de:
Presin arterial. Perl lipdico: colesterol HDL, LDL y triglicridos Funcin heptica: SGOT, SGPT. Disfuncin endcrina: Los exmenes endcrinos
mantenimiento de los cambios a largo plazo (por el carcter crnico y multifactorial de la enfermedad). Tratamiento multidisciplinario (nutricionista, siclogo, enfermera, terapia familiar, endocrinlogo) En algunos casos puede utilizarse tratamiento farmacolgico en el III nivel.
no son recomendados de rutina, a menos que exista otra evidencia de patologa relacionada, como: TSH en obesos con talla corta. Cortisol en obesos con hipertensin arterial; la presencia de estras cutneas no es sinnimo de hipercortisolismo. La evaluacin de la sensibilidad a la Insulina se recomienda para el nivel III8.
REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Nivel I Promocin, prevencin y diagnstico. Referencia a nivel II: sobrepeso u obesidad leve sin comorbilidades. Referencia a nivel III: sobrepeso con comorbilidades y obesidad moderada o grave. Nivel II Diagnstico. Programa estructurado para manejo integral e individualizado de adolescentes con sobrepeso sin comorbilidades y obesidad leve de origen nutricional. Referencia a nivel III: sobrepeso con comorbilidades y obesidad moderada o grave. Nivel III Manejo multidisciplinario (equipo especializado en manejo de peso) Diagnstico. Manejo de sobrepeso con comorbilidades y obesidad moderada o grave
nios gordos no son nios sanos (cambiar la percepcin de los padres sobre el peso ideal de los bebs). Evitar la obesidad en la gestacin, as como el peso bajo o elevado al nacer. Lactancia materna exclusiva hasta los seis meses. Alimentacin complementaria a partir de los seis meses y retrasar la introduccin de alimentos no lcteos. Promover campaas de educacin nutricional centradas en la familia, colegio y medios de comunicacin. Promover hbitos alimentarios saludables: mayor consumo de frutas, legumbres, verduras, ms comidas en casa y en familia. Evitar el consumo de grasas, azcares y bebidas azucaradas (gaseosas). Promover la actividad fsica mayor a 1hora/da. Evitar actividades sedentarias por ms de 2 horas al da. Enfatizar que la obesidad es una enfermedad difcil de curar, que requiere prevencin y constancia en el tratamiento.
TRATAMIENTO
El abordaje integral de la obesidad se basa en:
4. 5.
Modicaciones dietticas. Prctica de actividad fsica. Apoyo sicolgico con terapia conductual para el
8 Baumer JH. Obesity and overweight: its prevention, identication, assessment and management. Arch Dis Child. Ed. Pract. 2007; 92 : ep 92-ep96.
36
7. 8.
9.
treatment: Expert Committee Recommendations. Pediatrics 1998; 102:e29. Disponible en: www. pediatrics.org/cgi/content/full/102/3/e29. Fisterra.com. Colaboracin Cochrane. Intervenciones para prevenir la obesidad en nios. Rev Pediatr Aten Primaria 2002; 4(14):97-106. Disponible en: http://www.aeped.es/protocolos/nutricion/7. pdf#search=%22protocolos%20obesidad%20%22. Miller JL, Silverstein JH, Management approaches for pediatric obesity. Nature Clinical Practice Endocrinol Metab. 2007; 3(12): 810-81.
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CAPTULO 2
s e l a u r t s n e m s o n r Trasto
HEMORRAGIAS UTERINAS
CDIGO N92 N92.0 N92.1 N92.2 N92.3 N92.4 N92.5 N92.6 CDIGO X06 X07 X08 CODIFICACIN CIAP 2 Clasicacin Internacional de la Atencin Primaria WONCA Menstruacin excesiva Menstruacin irregular / frecuente Sangrado intermenstrual POLIMENORREA10 PROIMENORREA CODIFICACIN CIE 10 Clasicacin Internacional de Enfermedades OMS Menstruacin excesiva, frecuente e irregular Menstruacin excesiva y frecuente con ciclo regular Menstruacin excesiva y frecuente con ciclo irregular Menstruacin excesiva en la pubertad Hemorragia por ovulacin Hemorragia excesiva en perodo premenopusico Otras menstruaciones irregulares especicadas Menstruacin irregular, no especicada HIPOMENORREA METRORRAGIA9 Sangrado uterino fuera del perodo menstrual, que puede ser de origen orgnico o disfuncional sin que exista embarazo y en ausencia de patologa orgnica comprobable (Hemorragia Uterina Disfuncional), de cantidad variable. En la adolescente habitualmente se debe a ciclos anovulatorios por inmadurez del eje hipotlamo-hiposario (ms cantidad, ms frecuencia, ms duracin).
Hemorragia uterina importante, de duracin prolongada y que MENORRAGIA aparece a intervalos regulares (ms cantidad, ms das de duracin, frecuencia normal). HIPERMENORREA Sangrados uterinos regulares, de duracin normal, pero en cantidad excesiva (mayor de 80 ml) (ms cantidad, duracin normal, frecuencia normal). Flujo menstrual excepcionalmente escaso, a veces simplemente un manchado (menos cantidad) que se produce entre dos perodos normales. Patrn de sangrado peridico y regular, pero con una frecuencia menor a 21 das. Es el acortamiento del ciclo menstrual (cantidad normal, duracin normal, ms frecuencia). Se suele relacionar con ciclos anovulatorios.
DEFINICIONES
Ciclo menstrual normal:
Duracin: 3-7 das. Espaciamiento: 21-45 das. Cantidad: 30 40 ml (mximo 80 ml) = 10 a 15 El establecimiento de ciclos menstruales regulares
toallas por ciclo. se alcanza usualmente alrededor de los cinco aos postmenarca.
Debe considerarse un signo de cncer cervical hasta que se demuestre HEMORRAGIA lo contrario. Otras causas son POR CONTACeversin cervical, plipos cervicales TO (POSTCOIe infecciones vaginales o cervicales TAL) (principalmente por Trichomona). Spotting o man- Sangrado genital intermenstrual chado escaso 910
9 Rodrguez MJ. Alteraciones menstruales. Servicio de Ginecologa Hospital Santa Cristina. Madrid. Disponible en: http://www.mcmpediatria.org/imagenes/secciones/Image/_USER_/Alteraciones Menstruales Caso Clnico MJ Rodriguez.pdf. 10 Rodrguez M.J. Ciclo menstrual y sus trastornos Pediatr Integral 2005;X(2):83-91. Disponible en: http://www.sepeap.org/imagenes/secciones/Image/_USER_/Ciclo_menstrual_trastornos(3). pdf.
41
METRORRAGIA
DIAGNSTICO
Anamnesis: Antecedentes gneco obsttricos (menarquia, vida sexual activa, planicacin familiar). Caractersticas del sangrado: frecuencia, duracin, cantidad, cogulos, olor. Otras caractersticas: mareos o sensacin de desmayo en esos perodos. Flujo vaginal actual o anterior. Sntomas que justican iniciar el manejo Sangrado abundante (ms de 8 toallas por da o ciclos de ms de 8 das) Presencia de cogulos Ciclos cortos (< 21 das) Examen fsico: Signos vitales (presin arterial, pulso, llenado capilar).
Examen ginecolgico: la exploracin, especialmente genital, debe seguir siempre dos normas:
1. Actuar con gran prudencia y cuidado (con la pre2. Evitar en lo posible tcnicas agresivas para el estudio
de la alteracin menstrual. sencia de un familiar y/o enfermera).
EXMENES COMPLEMENTARIOS Biometra, plaquetas, TP, TTP, Tipicacin HCG. Progesterona (ciclo ovulatorio o anovulatorio) Qumica sangunea: urea, creatinina, glucosa TSH, T4. Ecografa ginecolgica. Gram y fresco de secrecin vaginal y/o cultivo Citologa vaginal (si no hay sangrado al momento
del examen).
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Relacionadas con embarazo Amenaza de CAUSAS DE aborto, aborto completo o inGENITOcompleto, aborto RRAGIA en curso, aborto sptico. Embarazo ectpico, embarazo molar Retraso menstrual, adolescente tiene relaciones sexuales sin proteccin, sangrado genital, dolor plvico, HCG positiva Alteraciones de la coagulacin. Hipo/hipertiroidismo No relacionadas con embarazo Infeccin uterina (endomiometritis) Traumatismo o lesin genital Tumoracin Disfunciobenigna o nal maligna del tero, vagina, cuello o vulva
Desde la menarquia sangrados importantes y otros sntomas como petequias o equimosis fciles
Historia de ujo vaginal e infeccin genital baja reciente tratada o no, malestar general, ebre, dolor hipogstrico; sangrado escaso
Hallazgo de Ausencia tumoracin de patolouterina al ga orgnica examen, o en ecografa. Lesin de cuello, vagina o vulva
42
TRATAMIENTO Mejorar el estado general Cohibir el sangrado Restituir el ciclo bifsico Evitar recidivas
3. 4. 5. 6.
Una vez descartado el embarazo y conrmado que se trata de una metrorragia disfuncional el tratamiento depender de la magnitud o gravedad del sangrado: Sangrado leve, sin repercusin anmica o hemodinmica:
1. Dar conanza a la adolescente. 2. Explicarle que se trata de un proceso de madura3. Control peridico hasta que se normalicen los 4. Si no se normalizan los ciclos en los 6 meses
ciclos cin de su ciclo hormonal que lleva un tiempo.
norgestrel 4 veces por da (1 pldora c/6 horas hasta que cese la metrorragia) y luego continuar con anticonceptivos orales monofsicos (dosis habitual: 1 por da) durante 3 a 6 meses para mantener los ciclos y evitar nuevos sangrados. Alertar a la adolescente que al terminar de tomar la medicacin tendr un sangrado menstrual normal. Continuar con anticonceptivos orales por lo menos 6 meses para mantener los ciclos y evitar nuevas hemorragias. En casos excepcionales si la metrorragia no cesa con el tratamiento hormonal est indicado realizar legrado uterino hemosttico. Recomendar medidas generales y dietticas, hierro oral y control peridico.
5.
6.
siguientes, y la genitorragia es leve a moderada, comenzar tratamiento hormonal regulador (medroxiprogesterona 5 mg o progesterona micronizada de 200-300 mg diarios VO durante los 10 ltimos das del ciclo) y mantenerlo por tres meses. Si la adolescente necesita adems prevenir embarazo se puede recomendar usar pldoras anticonceptivas en lugar de progesterona, con lo que se regula el sangrado y se evita un embarazo. AINES: Ibuprofeno 400 a 600 mg c/8 horas VO, durante el sangrado.
Sangrado moderado:
2.
dor (medroxiprogesterona 5mg o progesterona micronizada 200-300 mg diarios VO durante los 10 ltimos das del ciclo) y mantenerlo por tres meses, o pldoras anticonceptivas monofsicas con dosis media-alta de estrgeno y progesterona (30 mcg de etinilestradiol + 150 mcg de levonorgestrel 2 a 4 veces por da) (1 pldora c/6 horas hasta que cese la metrorragia) y luego continuar con anticonceptivos orales monofsicos (dosis habitual: 1 por da) durante 3 a 6 meses para mantener los ciclos y evitar nuevos sangrados. Si no hay anemia no se requiere suplementacin; recomendar dieta con niveles adecuados de hierro.
Sangrado importante:
1. Si existe repercusin hemodinmica: hospitalizar, 2. Iniciar 30 mcg de etinilestradiol + 150 mcg de levoreponer sangre si es necesario.
43
30 mcg de etinilestra-
diol + 150 mcg de levonorgestrel 2 a 4 veces por da (1 pldora c/6 horas) hasta que cese la metrorragia Fe++
nstico, de primera eleccin si la paciente tiene vida sexual activa; en las dems adolescentes es excepcional Tratamiento hormonal: 30 mcg de etinilestradiol + 150 mcg de levonorgestrel 2 a 4 veces por da (1 pldora c/6 horas hasta que cese la metrorragia).
Mantenimiento
AO microdosis por
3 meses seguidos; el tiempo de uso depende de la anemia. Monitoreo de Hcto./Hb. Control cada 2 3 semanas y luego cada 3 meses
seguidos; el tiempo de uso depende de la anemia. Monitoreo de Hcto./Hb. Control cada 2 3 semanas y luego cada 3 meses
Cul es mi problema? El sangrado ocurre porque el ciclo hormonal todava no est completamente maduro. Por eso las irregularidades y por eso a veces es tan abundante. Pero no hay nada malo, no hay tumores ni lesiones. Con el tratamiento el sangrado cesa y te va a venir regularmente y en menos cantidad. Qu consecuencias puede tener para mi salud? En algunos casos, si es que los ciclos no se hacen regulares y no se produce ovulacin, puede ser que cuando seas mayor tengas algunas dicultades para quedar embarazada, lo cual se puede solucionar con un tratamiento adecuado. Sin embargo, lo habitual es que con el tiempo los ciclos se hagan normales y ocurra ovulacin. Qu debiera hacer para el tratamiento? Hay varias formas de tratamiento. Primero con las hor-
monas se puede hacer que la hemorragia se termine y luego continuar tomando las pldoras por unos meses para que menstres regularmente durante ese tiempo. En general al suspender la medicacin los ciclos ya se hacen regulares.De no ser as se puede continuar con el tratamiento. Si no se logra detener el sangrado con las hormonas puede ser necesario hacer un raspado uterino, ya que la prdida de sangre es importante, pero en general esto no es necesario. Es importante que vengas a control con regularidad y que nos ayudes haciendo un calendario menstrual que nos permita evaluar si el problema va mejorando progresivamente o no.
REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Nivel I Promocin, prevencin, diagnstico y tratamiento del sangrado leve y moderado. Niveles II y III Sangrado severo; tratamiento de especialidad.
11
44
Modicado de: Centro de Estudios de Poblacin (CENEP). Recomendaciones para la atencin integral de salud de los y las adolescentes, con nfasis en salud sexual y reproductiva. Buenos Aires, Argentina. Op cit.
45
OLIGOMENORREA
CDIGO N91.3 N91.4 N91.5 CDIGO X05 CODIFICACIN CIAP 2 Clasicacin Internacional de la Atencin Primaria WONCA Menstruacin ausente/escasa CODIFICACIN CIE 10 Clasicacin Internacional de Enfermedades OMS Oligomenorrea primaria Oligomenorrea secundaria Oligomenorrea, no especicada
REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Nivel I Promocin, prevencin, diagnstico y tratamiento de oligomenorrea por disfuncin siolgica Niveles II y III Tratamiento de especialidad en caso de que la oligomenorrea se prolongue ms de tres aos luego de la menarquia.
DEFINICIONES
Corresponde a perodos menstruales que se producen OLIGOMENORREA a intervalos mayores de 35 das (menor frecuencia). Corresponde al sangrado que SEUDOPOLIMEacompaa a la ovulacin y NORREA Y DOLOR que la adolescente interpreta ABDOMINAL como una nueva menstruaOVULATORIO cin.
CAUSAS
sario-gonadal, frecuente en los primeros 2-3 aos posteriores a la menarquia Ciclos anovulatorios, embarazo, menopausia Etapa inicial de la poliquistosis ovrica Tumores secretores de estrgenos Falla ovrica prematura Otras alteraciones endcrinas (tiroideas, diabetes) Gran prdida de peso (anorexia) Desequilibrios emocionales Situaciones de estrs o cambios importantes. Siempre descartar un embarazo. Cuando la oligomenorrea persiste despus de los dos aos, la evaluacin y el tratamiento son semejantes a los de la amenorrea.
TRATAMIENTO Informar a la adolescente sobre la causa del sangra Analgsicos, antiespasmdicos. Si se necesita prevenir embarazo o los sntomas
do y el dolor, tranquilizndola a ella y su familia.
son muy importantes pueden estar indicados los anticonceptivos orales para inhibir la ovulacin.
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AMENORREA
CDIGO N91 N91.0 N91.1 N91.2 CDIGO X05 CODIFICACIN CIAP 2 Clasicacin Internacional de la Atencin Primaria WONCA Menstruacin ausente/escasa CODIFICACIN CIE 10 Clasicacin Internacional de Enfermedades OMS Menstruacin ausente, escasa o rara Amenorrea primaria Amenorrea secundaria Amenorrea, sin otra especicacin
CAUSAS
AMENORREA PRIMARIA Anomalas congnitas: himen imperforado, ausencia de 1/3 distal de vagina, ausencia de tero, tabiques transversos de vagina, entre otros. Alteraciones cromosmicas: sndrome de Turner, mosaico de Turner, deciencia de los receptores a nivel ovrico, entre otros. Trastornos endcrinos a nivel hipotalmico o hiposario (sndrome de Kallman, hipogonadismo hipotalmico, enfermedades tiroideas, hiperprolactinemia, otras enfermedades hiposarias). Hiperplasia suprarrenal congnita, sndrome de ovario poliqustico, insensibilidad andrognica. AMENORREA SECUNDARIA (NO INCLUYE EMBARAZO) Problemas ovricos: sndrome de ovarios poliqusticos, falla ovrica prematura, quistes de ovario, entre otros. Disfuncin hipotalmica (estrs, anorexia, ejercicio excesivo, deciencia de factor liberador de GnRh) Enfermedades uterinas (sndrome de Asherman) Enfermedades hiposarias (hiperprolactinemia, tumores hiposarios, sndrome de la silla turca vaca, hipotiroidismo, sndrome de Sheehan).
DEFINICIONES
12 Es un sntoma, una manifestacin de otro trastorno, y no una enfermedad. Se reere a la ausencia de menstruacin ms all de un lmite de tiempo considerado normal.
AMENORREA12
AMENORREA PRIMARIA
aos, con ausencia de caracteres sexuales secundarios Falta de menarquia de los 16 a 18 aos con o sin caracteres sexuales secundarios Falta de menarquia a pesar de haber alcanzado un Tanner mamario 5, un ao antes Falta de menarquia a pesar de haber iniciado desarrollo mamario Tanner 2, cinco aos antes
DIAGNSTICO
Historia clnica Historia familiar de crecimiento y desarrollo sexual: edades de la menarquia de la madre, abuela, tas, hermanas. Desarrollo de la adolescente desde la niez, aparicin de los caracteres sexuales secundarios Historia menstrual. Sntomas de embarazo. Tipo de dieta; adelgazamiento. Nivel de actividad fsica (atletismo, competencias de alto nivel). Alteraciones emocionales (estrs). Medicacin; uso de hormonas. Sntomas y signos asociados: cefaleas, trastornos visuales, palpitaciones, taquicardia, aumento del vello corporal, salida de secrecin lctea por pezones. Estado de Tanner.
truales luego de haber menstruado siempre regularmente desde la menarquia Ausencia de 6 o ms perodos menstruales, precedida de perodos irregulares
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Laboratorio Biometra hemtica Prueba de embarazo en sangre. T4, TSH, prolactina, FSH, LH, ultrasonografa plvica Resonancia magntica cerebral en casos de hiperprolactinemia.
PROCEDIMIENTO
QU HACER? Anamnesis, examen fsico, prueba de embarazo, ecografa. Descartar malformaciones del aparato genital: examen ginecolgico, ecografa Investigar posibles enfermedades QU EVALUAR? Evaluar el estado de Tanner y descartar embarazo Himen imperforado Ausencia de tero o vagina Adherencias uterinas o vaginales Diabetes Hipotiroidismo Tuberculosis Enfermedad de Crohn Desnutricin Trastornos neurolgicos Virilizacin (exceso de andrgenos) Entrenamiento fsico exagerado (ballet, atletismo) Trastornos alimentarios (anorexia, bulimia) Conictos familiares o escolares
Suspensin de anticonceptivos El objetivo principal es restablecer la menstruacin. Se debe considerar la causa y siempre que sea posible considerar los deseos de fecundidad de la paciente. No farmacolgico
TRATAMIENTO
considerarse la disminucin de la intensidad del entrenamiento. En mujeres anorxicas debe intentarse modicar la conducta y hbitos dietticos. Un aumento de peso de un 2-3% suele determinar la aparicin de las menstruaciones normales en 2-3 meses; en estos casos puede ser necesaria una interconsulta con salud mental. Farmacolgico
48
mentando hasta 2,5 mg 5mg cada 8-12h, hasta normalizar los valores de prolactina. En ciclos anovulatorios: si la adolescente desea adems anticoncepcin prescribir anticonceptivos orales (etinilestradiol 35 mg + levonorgestrel 150 mcg) a dosis bajas; si no desea anticoncepcin prescribir un gestgeno cclicamente (5-10 mg de medroxiprogesterona, o 200- 300 mg de progesterona natural durante 10-12 das al mes).
REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Nivel I Promocin, prevencin y diagnstico Niveles II y III Tratamiento de especialidad de amenorrea primaria y secundaria
49
DISMENORREA
CDIGO N94 CODIFICACIN CIE 10 Clasicacin Internacional de Enfermedades - OMS Dolor y otras afecciones relacionadas con rganos genitales femeninos y ciclo menstrual Dolor intermenstrual Sndrome de tensin premenstrual Dismenorrea primaria Dismenorrea secundaria Dismenorrea, no especicada Otras afecciones especicadas asociadas con rganos genitales femeninos y el ciclo menstrual Afecciones no especicadas asociadas con rganos genitales femeninos y el ciclo menstrual CODIFICACIN CIAP 2 Clasicacin Internacional de la Atencin Primaria - WONCA Dolor menstrual
DIAGNSTICO
Anamnesis: Dolor vinculado con la menarquia, siempre en relacin con la menstruacin, progresivo y de tipo clico, localizado en hipogastrio, de intensidad y duracin variables (minutos a horas). El ndice de Andersh y Milson resulta muy til para medir la severidad de la dismenorrea20:
SEVERIDAD
N94.9
Leve Menstra con molestias Dolor leve Moderada Est afectada la actividad diaria Severa Sntomas vegetativos: nuseas, vmitos, etc.
Raramente la afecta
No
Espordicos
CDIGO X02
Pocos
Requiere
DEFINICIONES19
Sndrome caracterizado por DISMENORREA dolor espasmdico y cclico durante la menstruacin. Dolor menstrual sin patologa orgnica, por aumento de la DISMENORREA produccin de prostaglandinas endometriales (especialmente PRIMARIA PG F2 y E2), tromboxanos, leucotrienos y vasopresina circulante. Obedece a una patologa subyacente del aparato genital y no suele aparecer desde la menarquia. Las causas ginecolgicas ms frecuentes son: DISMENORREA Endometriosis SECUNDARIA Enfermedad plvica inamatoria (E.P.I.) (orgnica) Varicocele pelviano Dispositivo intrauterino (D.I.U.) Malformaciones mllerianas Estenosis cervical Tumor anexial
Pobre efecto
Sntomas neurovegetativos acompaantes: vmi Antecedentes familiares de dismenorrea Antecedentes ginecolgicos: es importante valorar
tos, cefaleas, diarreas, etc.
Examen fsico: general, ginecolgico; valorar parmetros de crecimiento y desarrollo. Si hay actividad sexual realizar examen bimanual y especular (con acompaamiento de enfermera y/o familiar). Exmenes complementarios Ecografa plvica y/o transvaginal, dependiendo de la actividad sexual. Laboratorio segn patologa de sospecha. Laparoscopa diagnstica: en aquellos casos en que no hay mejora de la dismenorrea. Evaluacin sicosocial.
19
50
Lpez Kaufman C. Mdulo III. Mdico B. Curso de Postgrado Adolescencia: Abordaje desde la Salud Integral. Escuela de Medicina. Universidad Nacional del Comahue. Argentina 2007.
20
Capacidad resolutiva: La dismenorrea primaria debe resolverse en el primer nivel de atencin y referir en caso necesario al nivel correspondiente en funcin de la complejidad.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL Lesin pelviana orgnica: endometriosis, enferme Dispositivo intrauterino (DIU) Anomalas congnitas Patologas extraginecolgicas: Gastrointestinales: apendicitis, colon irritable,
colitis, tiitis, diverticulitis, enfermedad de Crohn, etc. Urolgicas: cistitis, ptosis renal, pielonefritis. Ortopdicas: hiperlordosis, espondiloartrosis, escoliosis, cifosis Patologas sicolgicas dad plvica inamatoria (EPI), adherencias
TRATAMIENTO
1. No farmacolgico:
Explicacin de los acontecimientos naturales que Calor local: puede ser con una almohadilla trmica Masajes suaves Dieta balanceada Cambio de hbitos: estimular la actividad fsica.
2. Farmacolgico: Antiinamatorios no esteroideos (AINES): Administrar 24 a 48 horas antes del inicio de la menstruacin. Ibuprofeno: 400-600 mg VO c/6 horas. Naproxeno: 250 mg VO c/6 horas o 500 mg VO c/12 horas. Diclofenaco: 50 mg VO c/8 horas Hormonales: Anovulatorios: levonorgestrel 0.15 mg + etinilestradiol 0.03 mg, 1 tableta diaria desde el da 1 al 28 del ciclo, durante seis ciclos. Antiespasmdicos: Pramiverina 2mg 1 tableta VO c/8 horas, en caso de dismenorrea leve. 3. Sicolgico, con personal capacitado. 4. Quirrgico: laparoscpico, slo en dismenorreas severas que no han cedido a otras terapias. sobre el abdomen se producen durante la menstruacin
REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Nivel I Promocin, prevencin Historia clnica, exploracin fsica, estudio ecogrco Diagnstico diferencial entre dismenorrea primaria y secundaria Tratamiento recomendado Niveles II y III Tratamiento de especialidad Tratamiento dismenorrea secundaria
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BIBLIOGRAFA 1. Andersh and Milson. Am J Obst Gynecol 1982;144: 655. 2. Lpez C, Bagnati E, De la Parra I, Ortiz G, Churba
G. Dismenorrea. Ed. Ascune Hnos. En: Manual de Ginecologa Infanto Juvenil. Buenos Aires, 2 ed. 2003, pp. 378-393. Usandizaga R. De hito en hito, la dismenorrea. Folia clnica en Obstetricia y Ginecologa, agosto 2001; 21:7-23. Williams J.K. Noncontraceptives benets of oral contraceptives use. Int J Fert Women Med 2000, May-Jun;45(3):241-7. Dayal M. Noncontraceptives benets and therapeutic uses of the oral contraceptive pill. Semin Reprod Med 2001;19 (4):295-304.
3. 4. 5.
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DISMENORREA
PREGUNTAR
Inicio del dolor: con la primera menstruacin o despus de varios ciclos menstruales? Intensidad Duracin Interferencia con las actividades, ausentismo escolar Momento del ciclo en que se presenta Respuesta a la analgesia Actitud ante la menstruacin. Historia de abuso sexual Sntomas acompaantes Presencia de ujo vaginal.
OBSERVAR Y EXAMINAR
Estado de Tanner y grado de maduracin sicosexual. Grado de la dismenorrea (ndice de Andersh y Milson) Indicios de actividad sexual Signos sugestivos de infecciones de transmisin sexual Signos sugestivos de embarazo. Signos sugestivos de patologa abdominal.
DETERMINAR
Dismenorrea primaria Dismenorrea secundaria de origen orgnico: Endometriosis Enfermedad plvica inamatoria (EPI) Adherencias DIU Anomalas congnitas Estenosis cervical.
CLASIFICAR DISMENORREA S
SECUNDARIA
NO
PRIMARIA
Rearmar normalidad
Caractersticas del dolor Progresivo, tiene relacin con la menstruacin. Muchas veces es postmenstrual. Puede sentirse en la relacin sexual.
Premenstrual, intramenstrual, difuso, bilateral y de corta duracin. Puede acompaarse de cefalea, tensin mamaria, nuseas, vmitos y diarrea.
TRATAMIENTO Ibuprofeno: 400-600 mg VO c/6 horas. Naproxeno: 250 mg VO c/6 horas - 500 mg VO c/12 horas. Diclofenaco: 50 mg VO c/8 horas
MEJORA
CONSEJERA Explicar que los primeros ciclos menstruales pueden ser indoloros. Si comienza a doler puede indicar ovulacin. Explicar la duracin y efectos secundarios del tratamiento. Insistir en volver a consultar si no hay respuesta al tratamiento. Dieta adecuada. Disminuir consumo de t, caf, chocolate, bebidas gaseosas. Realizar ejercicio. Control del estrs. MITO: Los dolores desaparecern cuando tengas hijos
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DIAGNSTICO: es clnico
Anamnesis Sntomas somticos: Edemas Cefaleas Tensin mamaria Distensin abdominal Diarrea Estreimiento Dolor en miembros inferiores Sntomas emocionales: Depresin Irritabilidad Fatiga Apetito inusual Averiguar: Edad de comienzo de los sntomas Nmero de das sintomticos por ciclo Sntomas ms signicativos y sus variaciones de un ciclo a otro Grado y severidad de impacto social Presencia de sntomas durante el uso de anticonceptivos orales Paridad Antecedentes de historia siquitrica Tratamientos previos efectuados. Examen fsico general y ginecolgico (proceder igual que con las dismenorreas) Exmenes complementarios de acuerdo a cada caso en particular Evaluacin siquitrica y/o sicolgica Criterios a cumplirse: Debe ocurrir durante la fase premenstrual, de 48 a 72 horas antes de la menstruacin. Los sntomas deben resolverse dentro de los 2 primeros das del comienzo menstrual. Debe haber un perodo asintomtico durante la fase folicular. Los sntomas deben ser documentados en varios ciclos menstruales y no deben ser causados por ningn otro desorden siolgico o sicolgico. Los sntomas deben ser recurrentes y sucientemente severos, de modo que impacten sobre las relaciones sociales y ocupacionales.
N94.0 N94.3
CDIGO X09
DEFINICIONES
Es un conjunto de sntomas somticos, cognitivos, afectivos y de conducta, que aparecen durante la fase ltea, poco antes de la SNDROME menstruacin, y desaparecen poco PREMENSdespus del inicio de la misma. Se TRUAL (SPM) asocia con frecuencia a dismenorrea y se relaciona con desrdenes en la serotonina y el cido gammaaminobutrico (GABA) en mujeres susceptibles. DESORDEN DISFRICO PREMENSTRUAL (DDPM) Es la forma severa del sndrome premenstrual, que produce disfuncin o incapacidad signicativas.
CAUSAS
Hormonales: Exceso de estrgeno Dcit de progestgenos Metablicas: Dcit de piridoxina Alteracin de los glcidos Socioculturales
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TRATAMIENTO
No farmacolgico Educacin Dieta equilibrada (hiposdica antes y durante la menstruacin) Ejercicio fsico
este perodo. Debiramos trabajar juntos para que mejores tu dieta, comas con menos sal, hagas ejercicio. De ser necesario quizs debieras tomar unas vitaminas y/o pldoras anticonceptivas. Esto lo vamos a conversar ms adelante.
REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Nivel I Promocin, prevencin, diagnstico y tratamiento Niveles II y III Tratamiento de especialidad del Desorden Disfrico Premenstrual (DDPM)
Farmacolgico
Ibuprofeno: 400-600 mg VO c/6 horas. Naproxeno: 250 mg VO c/6 horas - 500 mg VO Diclofenaco: 50 mg VO c/8 horas21 b. Hormonales: anovulatorios (microdosis): levonorgestrel 0.150 ucg + etinilestradiol 0.30 ucg, 1 tableta diaria desde el da 1 al 28 del ciclo, durante seis ciclos. de peso premenstrual, espironolactona 25 mg 2-3 veces por da durante los das 18 al 26 del ciclo. y durante la menstruacin, reservada para las pacientes con Desorden Disfrico Premenstrual (DDPM). c/12 horas.
BIBLIOGRAFA 1. Copeland LJ, Jarrell JF, McGregor JA. Textbook of 2. American Psychiatric Association: Diagnostic and
Gynecology. W.B. Saunders.1993. Statistical Manual of Mental Disorders, 4. Ed. Washington D.C. 1994. 3. Yen S, Jae R, Barbieri R. Endocrinologa de la Reproduccin. 4 edicin. 2000. Cap. 19. Pp.589-591. 4. Lpez C, Bagnati E, De la Parra I, Ortiz G, Ferratti A. Sndrome premenstrual. Ed. Ascune Hnos. En: Manual de Ginecologa Infanto Juvenil. Buenos Aires, 2 ed. 2003.Pp 366 392. 5. Carr DB, Bullen BA, Skrinar GS, et al. Physical conditioning facilitates the exercise-induced secretion of endorphin and lipotropin in women. N Eng J Med 1981; 305-560. 6. Ransom S, Moldenhauer J. Premenstrual syndrome: Systematic diagnosis and individualized therapy. The Physician and Sports Medicine. April 1998; 26(4). 7. Mishell DR, Davajan V, Lobo RA. Infertility, Contraception & Reproductive Endocrinology. Third Edition.1991. Blackwell Scientic Publications. 8. Wyatt K, Dimmock PW, et al. Ecacy of vitamin B6 in the treatment of premenstrual syndrome: systematic review. British Medical Journal 1999: 318. 9. Alvir JM, Thys-Jacobs S. Premenstrual and menstrual symptom clusters and response to calcium treatment. Psychopharmacol Bull 1991; 27(2):145148. 10. Emans S, Laufer M., Goldstein D. Ginecologa en Pediatra y la Adolescente. McGraw-Hill Interamericana, pp 305-312.
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SNDROME PREMENSTRUAL
No
No
No
Sntomas premenstruales
Sndrome premenstrual
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e t n e c s e l o d a a l e Atencin d 22 a d a embaraz
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DEFINICIONES
CODIFICACIN CIE 10 Clasicacin Internacional de Enfermedades OMS Hallazgo anormal en el examen prenatal de la madre Hallazgo hematolgico anormal en el examen prenatal de la madre. Hallazgo bioqumico anormal en el examen prenatal de la madre. Hallazgo citolgico anormal en el examen prenatal de la madre. Hallazgo ultrasnico anormal en el examen prenatal de la madre. Hallazgo radiolgico anormal en el examen prenatal de la madre. Hallazgo cromosmico anormal en el examen prenatal de la madre. Otros hallazgos anormales en el examen prenatal de la madre Hallazgos anormales no especicados en el examen prenatal de la madre CODIFICACIN CIAP 2 Clasicacin Internacional de la Atencin Primaria WONCA Otros signos, sntomas del embarazo parto puerperio Embarazo Embarazo no deseado CONTROL PRENATAL El embarazo en la adolescencia es la gestacin que ocurre entre los 10 y 19 aos. Por la edad y condiciones sicosociales es considerado de alto riesgo, especialmente durante los dos primeros aos de edad ginecolgica. Procedimientos y actividades que los equipos de salud ofrecen a la adolescente embarazada y su pareja, as como a sus familias, para identicar factores de riesgo biosicosociales o enfermedades en la gestante que puedan afectar al curso del embarazo y la salud del recin nacido/a. Sus componentes son: promocin, prevencin, recuperacin y rehabilitacin de la salud materna, peri y neonatal e informacin sobre sus derechos, con enfoques de interculturalidad, gnero y generacional (ver Norma Materna MSP 2008). Es un componente del cuidado de la salud sexual y reproductiva de los/las adolescentes para disminuir factores de riesgo que puedan afectar embarazos futuros, con nfasis en la promocin y prevencin en salud (ver Manual Tcnico Operativo de Planicacin Familiar MSP 2009, versin preliminar).
CDIGO 028 028.0 028.1 028.2 028.3 028.4 028.5 028.8 028.9
EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA
CDIGO W 29 W 78 W 29
CUIDADO PRECONCEPCIONAL
Aquel que cursa con criterios de riesgo, que debe recibir atencin en los niveles II y III. El embarazo adolescente requiere EMBARAZO servicios diferenciados y espeDE ALTO RIEScializados, ya que aunque evoluGO cione sin riesgo biolgico ha sido considerado de alto riesgo, especialmente sicosocial (ver Norma Materna MSP 2008). Criterios de Riesgo: Se usar la H.C. Materno Perinatal MSP HCU Form. # 051, como registro adicional a la historia de adolescentes SNS-MSP/HCU- 056 /2009 Atencin Adolescente. Se evaluarn los signos de alerta en este formulario (Protocolo de Referencia y Contrarreferencia).
22
Este captulo solamente hace consideraciones complementarias a la norma de atencin materna relacionada con el manejo del embarazo en la adolescencia
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COMPLETO E INTEGRAL Atencin por personal calicado. Deteccin precoz del embarazo. Control peridico e integral de la embarazada. ATENCIN A: Riesgo nutricional. Deteccin de discapacidades y enfermedades perinatales. Maltrato sexual, violencia intrafamiliar y drogodependencia. Infecciones de transmisin sexual. Consejera pre/posprueba de VIH/SIDA, deteccin y referencia. Enfermedades bucodentales. Referencia de usuarias con riesgo obsttrico perinatal. PRECOZ El control prenatal debe iniciarse lo ms temprano posible en toda paciente embarazada (en el primer trimestre) por la relacin entre la edad gestacional del primer control con los resultados del embarazo. ENFOQUE INTERCULTURAL El proveedor debe tener conocimiento de la cosmovisin tradicional y cultural, con comprensin de las prcticas ancestrales de curacin, de acuerdo a la diversidad cultural de la zona de atencin. PERIDICO Toda mujer embarazada de BAJO RIESGO deber completar mnimo 5 controles prenatales (uno de diagnstico y cuatro de seguimiento), con el cumplimiento de todas las actividades que se registran en la Historia Clnica Perinatal del CLAP/SMR OPS/OMS. MSP HCU. Form. # 051. NIVEL MNIMO EFICIENTE: 5 CONTROLES
Uno en las primeras 20 semanas. Uno entre las 22 y 27 semanas. Uno entre las 28 y 33 semanas. Uno entre las 34 y 37 semanas. Uno entre las 38 y 40 semanas
AFECTIVO Toda embarazada debe ser bienvenida y atendida con calidez y calidad. Los horarios de atencin deben favorecer la concurrencia al control prenatal. Cuanto mayor el nmero de horas de atencin, ms elevado el nmero de mujeres que pueden concurrir.
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Cumplir con el horario de turnos y reducir el tiempo de espera de las pacientes. Se deben realizar exmenes y pruebas que respondan a un propsito inmediato y que se ha demostrado que son beneciosas.
Informar sobre los derechos, especialmente los Indicar los benecios de la postergacin del
sexuales y reproductivos. inicio de las relaciones sexuales coitales: mientras ms tarde comiencen ser mejor, ya que estarn ms maduros no slo biolgica sino sicolgica y socialmente, lo que facilitar la toma adecuada de decisiones. Orientar e informar a la familia sobre sexualidad, derechos, comunicacin y la importancia de la educacin a los hijos/as sobre el desarrollo sexual, responsabilidad, toma de decisiones, valores, autoestima y proyecto de vida. Realizar la historia clnica de adolescencia a todos los/las adolescentes del rea de inuencia. Simultneamente, brindar una gua preventiva en los temas de actividad sexual, riesgo de embarazo, ITS y abuso sexual. Facilitar el conocimiento y acceso a mtodos de anticoncepcin, especialmente los de barrera e incluyendo los de emergencia, como parte de sus derechos sexuales y reproductivos. Recomendar cido flico suplementario para prevencin de lesiones del tubo neural en mujeres en edad frtil, especialmente a las que podran estar en riesgo de embarazo (vida sexual activa, noviazgo prolongado, autoestima baja, familias disfuncionales) y que no han tomado decisiones efectivas de usar anticonceptivos o de posponer actividad sexual23. RIESGO DE EMBARAZO: CONSEJERA DEFINICIN La consejera es un proceso interactivo que involucra a un consejero profesionalmente capacitado y a un usuario y tiene el propsito de mejorar el nivel de funcionamiento del usuario (Faiver, Eisengart y Colonna, 2000). El consejero y el usuario trabajan en conjunto como aliados, ayudando el primero a crecer al segundo y a cambiar a travs de la jacin de metas, el desarrollo de nuevas maneras de interpretar y manejar situaciones problemticas, ensendole a utilizar recursos internos y externos de una manera ms efectiva (ibd.). En el contexto de la salud sexual y reproductiva en adolescentes, la consejera se conceptualiza como un encuentro en donde el proveedor acta como facilitador de cambios de comportamiento, ayudando al joven a resolver un problema en una atmsfera comprensiva.
Para las actividades que se deben desarrollar en cada visita del control prenatal remtase a la Norma y Protocolo Materno, captulo Control Prenatal. El embarazo en adolescente debe apoyarse tambin con:
Plan de parto Seguimiento postnatal Programa educativo y preventivo Club de padres y madres adolescentes Sicoprolaxis del embarazo y parto Estimulacin intratero y temprana Promocin de la lactancia materna Planicacin familiar y salud reproductiva Nutricin y crecimiento Fomento del rol materno y paterno Puericultura y cuidado del recin nacido Sexualidad y salud reproductiva Escuela para padres y comunicacin familiar Escuela de parejas jvenes Fortalecimiento de la autoestima y toma de deci Manualidades y opciones prcticas Desarrollo del proyecto de vida Reinsercin escolar y Orientacin vocacional Economa familiar Orientacin legal Desarrollo de la participacin y ciudadana PREVENCIN, MANEJO Y ATENCIN DE LOS DIFERENTES PERODOS DEL EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA
PERODO PRECONCEPCIONAL siones
y desarrollo normales, buen estado nutricional (evaluar anemia), desarrollo emocional, relacin familiar y social, inicio de experiencia sexual, orientacin y educacin sexual, conocimiento y uso de anticoncepcin, prevencin de patologa ginecolgica e infecciones de transmisin sexual (ITS), prevencin de abuso sexual y embarazos no deseados y relaciones equitativas con los varones para la toma de decisiones.
23
Klein, JD. MPH and the Committee on Adolescence. Adolescent Pregnancy: Current Trends and Issues. Disponible en: http://pediatrics. aappublications.org/cgi/content/ full/116/1/281.
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A travs del proceso de toma de decisiones, el consejero puede ayudar a los jvenes a mitigar un problema o desafo, expandir sus habilidades, restablecer un sentido de bienestar y corregir algunas conductas autodestructivas (Spain, 1988). La consejera trata con problemas que emergen en la vida cotidiana de los jvenes, quienes frente a ellos necesitan a alguien que los escuche con empata, que proporcione informacin precisa sobre temas especcoscomo salud sexual y reproductivay que pueda tener una actitud respetuosa sin juzgar sus preocupaciones. ASPECTOS A CONSIDERAR
Control y seguimiento de la madre y del nio, de la Mediacin para la reinsercin al medio familiar, Anticoncepcin y prevencin de embarazo subseescolar, social y/o laboral. cuente (durante el posparto inmediato o en el primer control, de acuerdo a la evolucin de riesgo). pareja y de la familia.
El embarazo en la adolescencia, si bien puede tener riesgo obsttrico -sobre todo cuando no existe un buen control prenatal- es bsicamente un problema sicosocial, asociado al deseo o no de ser madre o padre. La tarea del equipo de salud y de la red de apoyo es abordar los aspectos sicosociales, familiares, de pareja y legales. COMPORTAMIENTOS PRENATALES DE RIESGO PARA EL VNCULO AFECTIVO Y MATERNAJE/PATERNAJE ADECUADOS
Autoimagen negativa Preocupacin excesiva por la apariencia fsica Problema sicolgico y emocional Falta de preparacin para el embarazo, el materna Fluctuaciones extremas del humor y estado de Quejas somticas excesivas Falta de apoyo de la pareja y/o familia Dicultades en el mbito escolar
COMPORTAMIENTOS POSNATALES DE RIESGO PARA EL VNCULO AFECTIVO Y MATERNAJE/PATERNAJE ADECUADOS24 nimo je y paternaje
Dicultad para asumir responsabilidades. Mal prendimiento y mala comunicacin afectiva Prcticas de lactancia inadecuadas. Actitudes negligentes en el cuidado del beb. Negacin de la maternidad/paternidad. Dicultad para la toma de decisiones. Bsqueda de afecto y/o apoyo econmico en otras Falta de toma de decisiones para planicacin Ausencia de proyecto de vida. Dicultad para la reinsercin escolar o laboral y Dicultad para asumir roles materno y paterno.
riesgo de explotacin y maltrato en su trabajo. familiar y alto riesgo de nuevo embarazo. parejas. con su hijo/a.
24
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Naranjo J. El perl de las usuarias adolescentes del HGOIA. Documento Tcnico # 2. Proyecto HGOIA AECI. Op. Cit.
SUGERENCIAS PARA CONSTRUIR Y MEJORAR LA PATERNIDAD/MATERNIDAD El equipo de salud puede conformar grupos de preparacin para la paternidad/maternidad (Club de madres y padres adolescentes), que faciliten contencin y ayuda mutua mediante un dilogo abierto y participativo sobre temas de inters para los/las adolescentes, como: ACTIVIDAD Sicoprolaxis del embarazo y parto Estimulacin intratero y temprana Promocin de la lactancia materna Planicacin familiar y salud reproductiva Nutricin y crecimiento Rol materno y paterno Puericultura y cuidado del recin nacido Educacin en sexualidad y salud sexual y reproductiva Escuela para padres y comunicacin familiar Construccin de la relacin en parejas jvenes Autoestima y toma de decisiones Proyectos de insercin o reinsercin laboral Desarrollo del proyecto de vida Reinsercin escolar y Orientacin vocacional Economa familiar Orientacin legal Derechos, participacin y ciudadana X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X TRIMESTRE 1 2 3 X X X X X X X X X X X X
SUGERENCIAS OPERATIVAS
nal que trabaja en esa rea y su horario de atencin. El ambiente ser agradable y de acogida para la adolescente, su pareja y su familia. Disponer de papelera adecuada para el cumplimiento de las normas de atencin, as como de material educativo durante la consulta. Una pequea pizarra de tiza lquida junto al escritorio facilita que el profesional pueda informar y explicar esquemticamente algunas actividades o diagnsticos de las usuarias. El mobiliario de la consulta incluye un biombo y una sbana extra. Los tiempos de consulta sern adaptados a los requerimientos de las usuarias. La consulta por primera vez durar en promedio 30 minutos, y las subsecuentes de 20 a 25 minutos. Se puede diferir algunas partes de la entrevista o el examen fsico genital de acuerdo a la vinculacin y el riesgo obsttrico de cada joven. Las citas subsecuentes se acordarn y registrarn en el carn de citas con la adolescente y su pareja, y sern registradas en la posconsulta de enfermera. Se tratar de acordar las consultas siguientes, en lo posible, con el mismo profesional. Se har una evaluacin diaria del cumplimiento de las citas subsecuentes, y se reportar a Trabajo Social a las jvenes que no acudieron, para su seguimiento. Las indicaciones teraputicas, interconsultas con otras reas, citas a la pareja o familia y el involucramiento en actividades grupales o educativas debern ser anotadas en las hojas de evolucin y explicadas en detalle en la posconsulta de Enfermera y/o Trabajo Social. SUGERENCIAS QUE GENERAN Y ASEGURAN CONFIANZA
El involucramiento de los hombres se incentivar al facilitar su participacin en la consulta, porque tienen la oportunidad de objetivar el embarazo, construir su paternidad y asumirla. Las familias tambin deberan participar en las consultas o en grupos de aprendizaje con padres, madres y eventualmente abuelas/abuelos. Es un momento para rearmar los apoyos existentes por parte del padre o madre del/de la adolescente, disminuir las tensiones e ir deniendo los roles.
con cordialidad. Estreche sus manos, ubquelos en los asientos e inicie el dilogo presentndose de manera agradable. Pregunte a la joven y su pareja cmo desean ser llamados. Encierre en un crculo el nombre de preferencia de la joven y anote el de su pareja. D una explicacin sobre las caractersticas del servicio, actividades, su consulta, su rol y el porqu de la entrevista. Se puede entregar un plegable informativo sobre las actividades de la unidad. Haga preguntas secuenciales y dentro de contexto,
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no hable demasiado, escuche atenta y respetuosamente. Escriba lo necesario. Utilice tcnicas de entrevista que favorezcan la conanza. Realice preguntas abiertas, en espejo, de interiorizacin. Evite frases punitivas o moralizantes. Sea positivo/a, apoye y tranquilice a la adolescente, su pareja y su familia. Si bien el motivo de consulta suele estar claro (embarazo), se debe identicar los problemas que surgen como causa o consecuencia del mismo. Centrar la entrevista en los problemas prioritarios que aquejan a la joven y darles la importancia que requieran. Reconozca los mensajes y actitudes no verbales. Establecer lmites y contencin para las adolescentes inquietas o ansiosas. Apoyar a las adolescentes que entran en llanto o mutismo, y buscar formas alternativas de comunicacin y acercamiento. Tener una actitud acogiente y comprensiva. Para el examen fsico es importante preparar y explicar a la joven y su pareja o familiar presente los procedimientos y reas del cuerpo que van a ser revisadas. La exploracin ginecolgica puede ser diferida para una consulta subsecuente. Se evaluar la oportunidad y el momento adecuado para la presencia de la pareja o de algn familiar para facilitar la condencialidad. La asistencia de otras personas debe ser consultada con la joven. Trabajar con la pareja sus miedos y angustias sobre la paternidad. Los profesionales de la salud deben conocer las realidades locales y respetar las prcticas culturales.
REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Nivel I Promocin, prevencin, control prenatal. Preparacin preparto. Deteccin de riesgo. Referencia a niveles II y III. Seguimiento posnatal. Nivel II Diagnstico y tratamiento de complicaciones. Atencin del parto. Referencia a nivel III. Nivel III Atencin del parto de alto riesgo en unidades especializadas Contrarreferencia a nivel I.
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o ll ro r a s e d l e d s e n io c a Alter mamario
CDIGO N60 N600 N601 N602 N603 N604 N608 N61 N62 N63 N642 N643 N644 N649 CDIGO X18 X19 X20 X21 X22 X26 X27 X28 X29 X76 X79 X99 CODIFICACIN CIAP 2 Clasicacin Internacional de la Atencin Primaria - WONCA Dolor mamario, en la mujer Masa/bulto mamario, en la mujer Signos y sntomas de los pezones, en la mujer Otros signos y sntomas de la mama, en la mujer Preocupacin por apariencia mamas, mujer Miedo al cncer de mama, en la mujer Miedo a otras enfermedades sexuales mama, mujer Incapacidad/minusvala genital/mamas, mujer Otros signos y sntomas genital/mamas, mujer Neoplasias malignas de mama, en la mujer Neoplasias benignas de mama, en la mujer Otras enfermedades genital femenino/ mamas CODIFICACIN CIE 10 Clasicacin Internacional de Enfermedades - OMS Displasia mamaria benigna Quiste solitario de la mama Mastopata qustica difusa Fibroadenosis de mama Fibroesclerosis de mama Ectasia de conducto mamario Otras displasias mamarias benignas Trastornos inamatorios de la mama Hipertroa de la mama Masa no especicada en la mama Atroa de la mama Galactorrea no asociada con el parto Mastodinia Trastorno de la mama, no especicado ASIMETRA MAMARIA TELARCA
DEFINICIONES
Botn mamario inicial. Es la primera manifestacin sexual del desarrollo puberal femenino y masculino. El botn mamario puede formarse desde los 9 aos y como mximo se espera hasta los 13 su aparicin normal. Frecuentemente al inicio es unilateral, palpndose un pequeo ndulo duro subareolar que en ocasiones despierta dolor.
Desarrollo de una o ambas mamas en la nia, sin otro signo de maduTELARCA racin sexual, antes de los 8 aos PREMATURA (Imagen 3, Herramienta # 22, Caja de Herramientas). Desigualdad del crecimiento mamario durante la pubertad. Es comn que el crecimiento sea asincrnico, con una diferencia de 1 ao entre una y otra, y habitualmente una mama queda nalmente un poco ms grande que la otra (Imagen 4, Herramienta # 22, Caja de Herramientas).
Cuando ocurre durante la pubertad este trastorno es usualmente seHIPOTROFIA cundario a importante prdida de MAMARIA tejidos graso y mamario de soporte, a consecuencia de trastornos de la conducta alimentaria. HIPOPLASIA MAMARIA Falta de desarrollo glandular mamario por falla en el desarrollo embriognico o no respuesta del receptor glandular a los estrgenos circulantes. Crecimiento mamario exagerado que podra deberse a una respuesta anormal de la mama a los niveles circulantes de estrgenos. Anomala congnita con ausencia completa de glndula mamaria, areola y pezn (sndrome de Poland) (Imagen 5, Herramienta # 22, Caja de Herramientas).
HIPERTROFIA MAMARIA
AMASTIA
consignando localizacin, forma, tamao, consistencia, movilidad y contorno de cualquier masa palpable. Efectuar el examen mamario en el momento oportuno, siempre respetando el pudor de la paciente. El examen fsico debe ser siempre bilateral.
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DIAGNSTICO DIFERENCIAL
MASTODINIA Dolor mamario debido a cambios hormonales cclicos, casi exclusivo en el pezn o areola DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
Aumento del volumen ma- El dolor leve e induracin cclica de la mama se considemario, a veces con probleran siolgicos y no requieren medicacin. mas referidos de la columna En los casos moderadamente sintomticos: Dieta: supresin de metilxantinas (caf, t, chocolate, o escoliosis bebidas colas, etc.); abstencin del tabaco y supresin de tiraminas (vino, carnes procesadas, quesos fermentados, etc.) Medicacin: AINEs si amerita. En mastalgias secundarias debidas a trastornos posturales, unilaterales y no cclicas se realizar Consejera: Correccin e higiene postural en dolor referido, incluyendo el deporte apropiado. Disminuir el temor al cncer mamario (oncofobia) Explicar siopatologa (mama en crecimiento) Uso permanente de corpio adecuado Medicacin antiinamatoria no esteroidal si amerita DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
SECRECIN POR EL PEZN Usualmente responde a un incremento de la prolactina Determinadas instancias siolgicas como embarazo, lactancia, juegos sexuales, estrs, sueo e hiperactividad fsica ocasionan un aumento de la prolactina circulante.
Prolactina THS, T4, Eco de mamas (por radilogo experto en Interconsulta para estudios adicionales si se sospecha Revisar el protocolo de cncer de mama
tumor hiposario o papiloma ductal. mamas)
Galactorrea
Secrecin purulenta
Sugestiva de un proceso infeccioso, relacionado o no con la lactancia La secrecin tiene origen en una ectasia ductal o un papiloma intraductal No es una afeccin muy frecuente en las adolescentes
El diagnstico es clnico, citolgico y ecogrco (identi Interconsulta a especialista Tratamiento: extirpacin del conducto previamente Muestra a anlisis por Patologa
identicado (marcado) ca la lesin)
Serosa o serosanguinolenta
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DEFINICIN Pezones y glndulas mamarias adicionales en la lnea mamaria (lo ms frecuente es en la regin axilar), maniestos durante o despus de la pubertad o embarazo, por la estimulacin hormonal. Evolucin del signo, si es aislado o se acompaa de otros sntomas (hemorragia, hiperpigmentacin, etc.), antecedentes de desarrollo precoz en la familia, medicacin recibida (especialmente hormonas sexuales).
EVALUACIN Y TRATAMIENTO
embarazo si la mama es muy glandular, cuando es sintomtica y segn afecte la autoestima de la adolescente. Siempre con apoyo sicolgico. Puede asociarse con malformaciones renales (realizar urograma y Eco renal).
Telarca precoz
Evaluar si es un carcter sexual aislado o no. Grado de desarrollo mamario y puberal alcanzado, Estricto seguimiento cada 46 meses, para detectar
los casos que pudieran evolucionar a una Pubertad Precoz verdadera, y as indicar el tratamiento adecuado. Interconsulta al endocrinlogo. Exmenes complementarios: urocitograma, radiografa de mano y mueca izquierdas para valorar edad sea y ecografa ginecolgica. Si hay pubertad verdadera: evaluacin del eje hipsogonadal. talla y edad sea/edad cronolgica.
Asimetra mamaria
Conforme avanza el desarrollo es cada vez menos notable; al nal del mismo (2 aos posmenarquia) se pueden descubrir diferencias de tamao poco notorias En la mayora de los casos son siolgicas. Controlar hasta completar desarrollo, con apoyo sicolgico El gran desarrollo mamario puede asociarse con aislamiento social, depresin y problemas ortopdicos Malformacin gentica
estimulacin hormonal posibilite el crecimiento de la mama hipoplsica. Si an persiste la asimetra >50%: hacer Interconsulta a Ciruga Plstica en caso de extrema necesidad, para aumentar el tamao de una mama o reducir el de la otra.
Mamas hipoplsicas
Interconsulta a Endocrinologa cuando se sospecha Reponer estrgeno con dosis bajas iniciales para asegurar desarrollo mamario y talla normales. disgenesia gonadal y dcit de estrgeno.
Automanipulacin y masajes para revertir. Ciruga. Control. Si no se reduce, informar a la adolescente sobre futuras
dicultades de la lactancia.
Atroa mamaria
65
Puede reducirse en slo 2-3 meses. Controlar las masas menores de un centmetro y asintom Eco de mama. Realizar biopsia quirrgica si la masa persiste e incomoda
mucho. ticas; si crecen, hay que extirparlas.
Lesiones qusticas mltiples, que aparecen y desaparecen, a veces dolorosas y que en general son ms marcadas en la semana previa a la menstruacin. Masa tumoral de crecimiento rpido En hijas de mujeres con cncer de mama antes de la menopausia, el cncer aparece 10 12 aos antes de la edad en que afect a sus madres.
Retirar metilxantinas, bebidas gaseosas, frituras Ingerir abundante agua Carnes blancas, no embutidos Eco de mama. Puncin y aspiracin para conrmar diagnstico de benig Tranquilizar a la adolescente. Interconsulta con especialista. Remitirse al protocolo de cncer de mama: tumor loides Hacer interconsulta con especialista y remitirse al protocolo de cncer de mama nidad.
OTRAS PATOLOGAS DE LA MAMA EN ADOLESCENTES Dermatitis por contacto (Imagen 8, Herramienta # 22, Caja de Herramientas)
Eczema que en general comienza aproximadamente 3 das despus de la exposicin a materiales sintticos de los sostenes o ropa deportiva, y perfumes aplicados directa o indirectamente Son surcos radiados, de color blanquecino o rosado brillante, por rotura de bras elsticas y colgenas. Se deben al aumento rpido del volumen mamario durante el desarrollo normal, por embarazo o por una hipertroa siolgica. Lesin pruriginosa hmeda que asienta sobre una lesin congestiva y eritematosa, cubierta parcialmente de escamas y suras; las vesculas no siempre se ven.
Identicar y evitar contacto con agente causal Medidas higinicas Si persiste consultar con especialista
Estras atrcas
En las prepberes con exceso de peso es aconsejable el des Para aclarar el color oscuro son tiles cremas locales con
censo del mismo antes del brote de crecimiento mamario. cidos grasos de origen natural, 2 3 aplicaciones diarias sobre cada estra, con un masaje de un minuto de duracin, durante 6090 das.
Fomentos con permanganato de potasio si la lesin es Uso de corticoides tpicos ms antispticos si es una Cuando se le suma una infeccin bacteriana, con eczema
lesin seca. microbiano: tratamiento local ms antibiticoterapia sistmica. Si el cuadro es persistente y rebelde a las medidas generales mantenidas por ms de dos semanas: interconsultar al especialista. hmeda.
66
Cualquiera sea el motivo de consulta nunca se debe obviar el examen mamario. Siempre debe explicarse cmo se realiza y cul es el motivo del mismo. Tener en cuenta la presencia de un/una acompaante durante el examen. Exmenes complementarios
Ultrasonografa Puncin aspirativa con aguja na Puncin histolgica con aguja gruesa
CRITERIOS CLNICOS PARA LA CIRUGA ESTTICA DE MAMA Hay que esperar a que se complete el crecimiento (edad ginecolgica > 3 aos) y la joven est en su peso normal (IMC entre 20 y 25). Explicar que el crecimiento mximo de la glndula ocurre en los ltimos dos aos de desarrollo mamario (M IVV), con el aumento de peso y especialmente con la lactancia. La consejera debe estar orientada al uso de sostenes correctores, alimentacin adecuada y gimnasia para forticar los pectorales. La ciruga est indicada ante: Defectos innegables de tamao, forma y simetra, en busca de proporcionalidad. Preocupacin evidente que afecta el esquema corporal, disminuye la autoestima y crea un sentimiento de inferioridad, previa valoracin sicolgica.
REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Niveles I y II Promocin, prevencin, diagnstico y tratamiento, referencia a nivel III. Nivel III Tratamiento quirrgico. Estudios especializados y tratamiento de cncer mamario.
25
Mndez JM. Enfoque Actual de la Adolescente por el Gineclogo. Cap. Patologa Mamaria. Ed. Ascune, 2 Ed., 2003.
67
Ginecomastia
CDIGO N62 N63 CODIFICACIN CIE 10 Clasicacin Internacional de Enfermedades - OMS Hipertroa de la mama Masa no especicada en la mama CODIFICACIN CIAP 2 Clasicacin Internacional de la Atencin Primaria WONCA Signos y sntomas de la mama en el varn
DIAGNSTICO DE GINECOMASTIA PATOLGICA Tejido glandular mamario sensible y doloroso Galactorrea Pezones dolorosos
CAUSAS:
CDIGO Y16
a. Medicamentos Terapia antiretroviral para el SIDA (efavirenz o Diazepam Antidepresivos tricclicos Antibiticos Cimetidina Quimioterapia Digitlicos y antagonistas del calcio Esteroides anablicos y androgenizantes Alcohol Anfetaminas Marihuana Herona b. Patologas subyacentes Hipogonadismo (sndrome de Klinefelter o insu Tumores productores de hormonas (testiculares,
suprarrenales, hiposarios, pulmonares o hepticos). Hipertiroidismo. Nefropatas Hepatopatas y cirrosis. HIV ciencia pituitaria) didanosine)
DEFINICIONES
GINECOMASTIA Aumento de tamao de la glndula mamaria en el varn. Es un signo clnico y no siempre una enfermedad.
Hiperplasia benigna del tejido mamario del varn pber. Habitualmente, el tejido glandular suele ser menor de 4 cm. de dimetro y se parece a la GINECOMASTIA gemacin de la mama femeniFISIOLGICA na en el estado I-II de Tanner. PUBERAL (GIGII) Tipo I: Es subareolar, mvil, no adherido a piel ni tejidos subyacentes. Tipo II: Desborda el lmite areolar, pero es menor a 4 cm. MACRO Mayor de 4 cm y de aspecto GINECOMASTIA o parecido a la mama femenina GINECOMASTIA (estado III-IV Tanner). TIPO III (GIII) GINECOMASTIA PATOLGICA Aumento del volumen de la mama que se desarrolla en el curso de una enfermedad subyacente, o como efecto secundario de un frmaco. Crecimiento de la glndula mamaria masculina, secundario a acumulacin del tejido adiposo
REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Niveles I y II Promocin, prevencin, diagnstico y referencia a nivel III. Nivel III Investigacin y tratamiento de patologas subyacentes.
ADIPOMASTIA
BIBLIOGRAFA 1. Devoto E, Madariaga M, Aravena L, Lioi X. Etiological study of gynecomastia. Results of a prospective study and recommendations. Etiologa de la ginecomastia. Importancia de no subdiagnosticar una ginecomastia patolgica. Rev Med Chile2007;135(2). Division of Endocrinology, Diabetes, and Metabolism. Childrens Hospital Los Angeles, Los Angeles, USA. Gynecomastia in prepubertal and pubertal men.
2.
68
GINECOMASTIA
GINECOMASTIA
HISTORIA
PATOLGICA Tumor, linfangioma, lipoma, cncer Trastornos cromosmicos, falla o falta testicular, tumor secretante de estrgeno, aumento de estrgeno por obesidad, insuficiencia testosterona
Grado I: Aumento leve, zona retropezn Grado II: Aumento moderado < 4cm
Se reduce en 18 meses
No
Interconsulta de Especialidad
Mejora
NO Mejora
Tratamiento quirrgico
APOYO SICOLGICO
69
26 s e l a u x e s s e n Disfuncio
26
CDIGO F52 F520 F521 F522 F523 F524 F525 F526 F527 F528
CODIFICACIN CIE 10 Clasicacin Internacional de Enfermedades - OMS Disfuncin sexual no ocasionada por trastorno ni enfermedad orgnicos Falta o prdida del deseo sexual Aversin al sexo y falta de goce sexual Falla de la respuesta genital Disfuncin orgsmica Eyaculacin precoz Vaginismo no orgnico Dispareunia no orgnica Impulso sexual excesivo Otras disfunciones sexuales, no ocasionadas por trastorno ni enfermedad orgnicos Disfuncin sexual no ocasionada por trastorno ni enfermedad orgnicos, no especicada Dispareunia femenina Dispareunia masculina CODIFICACIN CIAP 2 Clasicacin Internacional de la Atencin Primaria - WONCA Miedo a disfuncin sexual, mujer Miedo a disfuncin sexual, varn Disminucin del deseo sexual Ausencia/prdida de la satisfaccin sexual
DEFINICIONES
27 Son una serie de signos y sntomas que provocan alteraciones persistentes o recurrentes de DISFUNCIONES una o varias fases de la respuesta SEXUALES27 sexual humana, generando problemas al individuo o a la pareja y dicultando el disfrute satisfactorio de la sexualidad. Es la eyaculacin anterior a la penetracin o en lo que la pareja considere un breve tiempo despus de sta, situacin en la cual el hombre no posee un control voluntario del nivel de excitacin previo al momento de inevitabilidad del reejo eyaculatorio; al menos uno de los miembros de la pareja la experimenta como un problema. Dolor genital o abdominal que puede sufrir la mujer o el varn durante el coito (introital) aunque tambin puede aparecer antes o despus de la relacin sexual. Se cree que por lo menos del 75% al 80% de los casos de dispareunia son causados por factores orgnicos (siolgicos). Contraccin involuntaria de msculos plvico-vaginales que produce un espasmo antes o durante la penetracin. Dicultad para lograr iniciar o mantener la ereccin del pene. Inhibicin recurrente y persistente del orgasmo.
EYACULACIN PRECOZ
F529
N94.1 N48.8
DISPAREUNIA
70
26 Zubarew T y cols. Homosexualidad en la Adolescencia. Adolescencia. Promocin, prevencin y atencin en salud, de Zubarew T, Romero M y Pobrete F. Ediciones Universidad Catlica de Chile. 2003.
27 Snchez C, Carreo J. Gua clnica de intervencin psicolgica de la sexualidad humana en parejas. Perinatol Reprod Hum 2007; 21(1): 33-43.
CAUSAS
Factores de riesgo en la adolescencia:
Creencias, mitos, e ideas irracionales sobre las Analfabetismo sexual Falta de habilidades sociales, de comunicacin y Juegos sexuales (petting) bajo presin, con ansie Coitus interruptus (retirar el pene durante el
dad extrema y al apuro coito para no eyacular dentro de la vagina) puede provocar trastornos. El hombre no siente la necesidad de aprender a controlar su eyaculacin. Actividad sexual con trabajadoras sexuales Uso de substancias (tabaco, alcohol o drogas) Pornografa DISFUNCIONES SEXUALES DIAGNSTICO Problemas sicosexuales: pueden ser fruto de inseguridad, desinformacin, temor al embarazo o enfermedades, experiencias traumticas. QU HACER? resolucin de problemas relaciones sexuales
Identicar y actuar
frente a situaciones de riesgo y violencia sexual Consejera e informacin sobre sexualidad y derechos Referencia a las instancias correspondientes y seguimiento hasta la solucin Hay componentes biolgicos, sicolgicos, emocionales, culturales y legales que usualmente requieren intervencin profesional especca.
REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Nivel I Promocin, prevencin, diagnstico. Referencia a niveles II y III. Niveles II y III Diagnstico y tratamiento de especialidad.
71
Androloga
DOLOR TESTICULAR Y ESCROTAL (escroto agudo)
CDIGO N44 N45 N45.0 N45.9 N49.2 N49.8 CDIGO Y80 Y74 Y02 Y05 CODIFICACIN CIAP 2 Clasicacin Internacional de la Atencin Primaria WONCA Lesiones aparato genital masculino Orquitis/epididimitis Dolor en escroto/testculos Otros signos/sntomas de escroto/testculos CODIFICACIN CIE 10 Clasicacin Internacional de Enfermedades OMS Torsin del testculo Orquitis y epididimitis Orquitis, epididimitis y orquiepididimitis con absceso Orquitis, epididimitis y orquiepididimitis sin absceso Trastornos inamatorios del escroto Otros trastornos inamatorios de los rganos genitales masculinos El 95% de los casos de dolor testicular (escroto agudo) se reduce a tres causas: Orquiepididimitis aguda. Torsin testicular. Torsin de apndices testiculares. Las dos primeras causas son frecuentes en adolescentes y la tercera es ms frecuente en nios de 2 a 11 aos.
DIAGNSTICO
ANTECEDENTES: Epiddimoorquitis: Secundaria a infecciones sistmicas (parotiditis, brucelosis, tuberculosis, slis). ITS o prostatitis por gonococo o clamidia Infeccin del tracto urinario inferior Origen hematgeno o traumtico. Torsin testicular ocasionada por: Aumento intenso del volumen testicular por el crecimiento puberal Anomala estructural subyacente en la suspensin Aumento de la actividad fsica Torsin del apndice testicular: trauma DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL DOLOR TESTICULAR
DEFINICIONES
EPIDIDIMITIS/ ORQUITIS (Imagen 10, Herramienta # 22, Caja de Herramientas)
Es la inamacin de uno o ambos testculos y/o del epiddimo, caracterizada por tumefaccin, dolor y ebre.
Rotacin axial del cordn espermtico sobre s mismo, de forma TORSIN TESTI- total o parcial, que provoca doCULAR (Imagen lor intenso, de aparicin brusca 11, Herramienta en el escroto y/o en su conteni# 22, Caja de do, con irradiacin ascendente Herramientas) inguinal o abdominal, tumefaccin escrotal y, ocasionalmente, nuseas y vmitos. Rotacin axial de uno o varios TORSIN DE LOS APNDICES de los apndices testiculares TESTICULARES existentes.
Las causas de dolor testicular son varias: Torsin del cordn espermtico Torsin del apndice testicular Orquitis Epididimitis Tumor Traumatismo testicular
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TORSIN TESTICULAR
EPIDDIMO-ORQUITIS
Aumento intenso del volumen testicular por el crecimiento puberal Aumento de la actividad fsica Trauma con proceso inamatorio severo
1. DOLOR Forma de Agudo, SBITO, NO RELACIONADO aparicin CON TRAUMA U OTRA CAUSA Localiza- Testculos, irradiado a escroto, ingles y cin hemiabdomen Gradual Epiddimo, luego testicular y abdominal Agudo y gradual Apndice testicular y luego testculo
2. SNTOMAS ACOMPAANTES Vmito Frecuente acompaante Disuria No Descarga No uretral Fiebre No No Ocasional
S S S 3. EXAMEN FSICO
Rara vez No No
Pendular o normal
Normal
Dolor a la Unilateral, intenso, la elevacin NO calpalpa- ma el dolor cin Inamacin S. INFLAMATORIO INTENSO
Normal.
Frecuente
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4. EXMENES Eco doppler Perfusin y pulsos disminuidos Normal o perfusin aumentada Normal Edema de pared discreto Normal
Alteraciones ecognicas globales, edema Epiddimo agrandado con signos Ecografa de pared, pobre identicacin de eleinamatorios en halo testicular mentos Cente- Hipocaptacin llografa testicular BioNormal metra hemtica Transilu- Tumefacto, no transilumina minacin testicular Normal o hipocaptacin
Signos de infeccin
Normal
Normal o tumefacto
TRATAMIENTO Resolucin Nivel II y III: QUIRRGICO INMEDIATO. Para preservacin del testculo si es viable o exresis si es necrtico, y jacin del testculo contralateral. Resolucin I y II nivel: Ambulatorio Uso de SUSPENSORIO Antiinamatorios: Ibuprofeno 10 a 15mg/Kg/dosis REPOSO EN FASE AGUDA ANTIBITICOS: tratar la causa Con antecedentes de relacin sexual: 1. Eleccin: Ceftriaxona 250 mg IM una dosis o Ciprooxacina 500 mg VO 1 dosis + Doxiciclina 100 mg VO c/12 horas por 14 das28. 2 eleccin: Ceftriaxona 250 mg IM una dosis o Ciprooxacina 500 mg VO 1 dosis + Azitromicina 1 gr. VO una sola dosis. Resolucin I y II nivel: espontnea en 3 a 10 das. Tratamiento no quirrgico, reposo en cama. Antiinamatorios: Ibuprofeno 10 a 15 mg/dosis durante 5 das. Revaloracin mdica a medio tratamiento (3-5 das).
sexual: Cefalexina 50mg/K/d por 14 das En mayores de 15 aos: tratar como una epiddimo-orquitis con antecedentes de relaciones sexuales. Si hay IVU: Cefalexina 500 VO c/6 horas por 10 a 14 das. 28 Nivel I Promocin, prevencin, diagnstico. Tratamiento de epiddimo-orquitis. Niveles II y III Tratamiento quirrgico de torsin testicular. Torsin de apndice testicular.
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75
CDIGO Y86
DEFINICIONES
HIDROCELE (Imagen 14, Herramienta # 22, Caja de Herramientas) HEMATOCELE Es una acumulacin anormal de lquido seroso en el escroto y el cordn espermtico. Es la causa ms comn de hinchazn escrotal indolora; puede ser congnito o adquirido. Acumulacin de sangre en el espacio existente entre las capas parietal y visceral de la tnica vaginal que reviste el escroto, generalmente de origen postraumtico. Acumulacin de pus en el espacio existente entre las capas parietal y visceral de la tnica vaginal que reviste el escroto. Acumulacin de lquido que se presenta pegado o dentro del epiddimo, cerca del vrtice del testculo. Si es menor de 1 cm. no requiere extirpacin. Masa escrotal uni (izquierda) o bilateral, que aparece lenta y progresivamente, por agrandamiento de las venas del plexo pampiniforme en la zona superior del testculo.
Hidrocele reactivo: Quirrgico en alto porcentaje Alternativa eventual: esclerosis de la tnica vaginal con puncin, aspiracin e inyeccin de substancias esclerosantes.
Conducta expectante. del escroto por disten- Los candidatos a la cisin venosa. ruga en la adolescencia La posicin vertical y el son: esfuerzo aumentan el Varicocele grado III con varicocele. gran deformacin de la Dolor localizado, bolsa (izquierda). principalmente con el Disminucin del taejercicio fsico intenso. mao y la consistencia Sensacin de pesadez y testicular (asimetra tensin intertestes >3 cm3). Hipotroa y asimetra Varicocele bilateral. testicular Alteraciones en el espermatograma. Clasicacin del vari Reujo importante cocele (Eco doppler). (Amelar Dubin) Dolor testicular imporG I: Palpable slo con tante. maniobra de Valsalva. Varicocele izquierdo G G II: Palpable sin manioIII con disminucin del bra de Valsalva y poco tamao29. visible G III: Visible a simple vista
Aumento de volumen
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Varicocele:
Nivel I: Promocin, prevencin y diagnstico Observacin. Referir a nivel II o III para tratamiento en caso de: Varicocele grado III con gran deformacin de la bolsa (izquierda) Disminucin del tamao y la consistencia testicular (Asimetra intertestes >3 cm3) Varicocele bilateral Niveles II III Resolucin quirrgica
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TUMOR TESTICULAR
CDIGO C62 . CDIGO Y26 CODIFICACIN CIAP 2 Clasicacin Internacional de la Atencin Primaria WONCA Miedo a cncer del aparato genital varn CODIFICACIN CIE 10 Clasicacin Internacional de Enfermedades OMS Tumor maligno del testculo
DEFINICIONES
Masa slida testicular, generalmente unilateral e indolora. Este aumento del volumen es en general gradual y produce una sensacin de pesadez testicular.
TUMOR TESTICULAR
Exploracin testicular
va inguinal y orquiectoma radical El tratamiento coadyuvante posquirrgico puede incluir quimioterapia o radioterapia, segn la estirpe tumoral al histopatolgico: Seminoma: radiosensible No seminomatoso: quimioterapia
Es muy importante examinar los testculos de los adolescentes y que el adolescente sepa autoexaminarse para identicar cualquier tumoracin o cambio testicular.
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Anillo inguinal Hernia inguinal interno indirecta Hernia inguinal directa Hidrocele Tnica vaginalis
Falla en la obliteracin
Bolsa palpable Vigilar ruidos Ciruga a nivel del anillo intestinales inguinal interno Ciruga
Idioptico o secundario a infeccin, torsin, tumor, bloqueo linftico Ndulo qustico Idioptico u obstruccin cava inferior
Agrandamiento
Eco testicular Ciruga en mayores de 1 cm. o dolor persistente Eco testicular Ciruga si hay disminucin de tamao testicular, espermatograma deciente o subptimo/infertilidad, atroa y dolor persistente.
REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Nivel I Promocin, prevencin y diagnstico Referencia a II y III nivel para tratamiento Niveles II III Resolucin quirrgica Contrarreferencia
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TUMOR TESTICULAR
MASA TESTICULAR
Dolorosa
No dolorosa
Secrecin uretral
Epididimitis
Masa rme
Neoplasia
No Epiddimo No Dolor localizado S Polo superior Parotiditis S Orquitis Torsin apendicular No Normal o Hipercaptacin Flujo aumentado Hipocaptacin Flujo disminuido Transiluminacin No
Hidrocele Parte anterior e inferior (Tnica vaginalis) S Polo superior (conducto eferente)
No
Centellograma o doppler
Espermatocele
Varicocele
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PATOLOGAS ESCROTALES
PREGUNTAR
Si presenta dolor o molestia en el rea escrotal. Si tiene ambos testculos en su sitio y si nota diferencia en el tamao, color. Aumento de volumen reciente con/sin dolor. Traumatismos. Actividad sexual. Secrecin uretral. Infeccin viral. Presencia de prurito
OBSERVAR
Examen genital: Ausencia de testculo. Testculos pequeos para la edad. Testculo ms alto, doloroso y horizontalizado (torsin). Palpar el epiddimo, cordn espermtico. Al elevar el escroto el dolor disminuye (orquitis o epididimitis) o persiste (torsin). Cordn varicoso en el cordn espermtico izquierdo (por lo general) Consistencia y adherencia de la tumoracin al escroto. Transiluminacin positiva (hidrocele, espermatocele) o negativa (tumor). Auscultacin de ruidos hidroareos (hernia inguinoescrotal). Adenitis inguinal
DETERMINAR
Criptorquidia (Sd. Noonan, Klinefelter, Kallmann, trisoma 13, 18, 21). Tumor o quiste testicular o del cordn testicular. Torsin testicular. Epididimitis. Varicocele. Hidrocele. Espermatocele. Hernia escrotal
SIN DOLOR
CON DOLOR
Localizacin
TRANSILUMINACIN
Testculo
Escroto
Positiva
Negativa
Epididimitis/orquitis
Orquitis
Neoplasia Testicular
Hidrocele Espermatocele
Trauma Hematocele
REFERIR ESPECIALISTA
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AUSENCIA DE TESTCULO
CDIGO N49 CODIFICACIN CIE 10 Clasicacin Internacional de Enfermedades OMS Trastornos inamatorios de rganos genitales masculinos, no clasicados en otra parte CODIFICACIN CIAP 2 Clasicacin Internacional de la Atencin Primaria WONCA Testculo no descendido
CRIPTORQUIDIA
SNTOMAS Y SIGNOS Escroto vaco uni o bilateral TRATAMIENTO En nios: orquidopexia, idealmente a partir del primer ao de vida y antes de la edad escolar, si el testculo es viable macroscpicamente. El tratamiento hormonal es una alternativa a considerar en determinados casos, a criterio del especialista. En adolescentes: el testculo no descendido debe ser extrado (orquiectoma) si el caso es unilateral. Si la criptorquidia es bilateral se requiere anlisis individual por el especialista para preservar al menos un testculo con orquidopexia, si es macroscpicamente viable en tamao y en funcin hormonal. Decisin informada del representante legal. Hacer interconsulta con especialista.
CDIGO Y83
DEFINICIONES
CRIPTORQUIDIA Falta de descenso en uno o los dos testculos. Testculo situado fuera del camino de descenso normal, en regiones: perineal, pubopeneana, femoral, inguinal supercial o escrotal contralateral. Son testes que se movilizan libremente entre el escroto y el anillo inguinal supercial. Ascienden generalmente como consecuencia de la contraccin del cremster en respuesta al reejo cremastrico. Ausencia de los dos testculos, que puede ser congnita o adquirida.
TESTCULO ECTPICO
ANORQUIA
SNTOMAS Y SIGNOS Escroto vaco TRATAMIENTO
Evaluacin endocrinolgica
ANORQUIA
para sustitucin hormonal en el preadolescente. El paciente muy joven necesita un tratamiento hormonal adecuado que le asegure un desarrollo puberal y crecimiento normales. Hacer interconsulta a especialista. Requiere apoyo sicolgico. Considerar prtesis testicular bilateral.
REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Nivel I Promocin, prevencin y diagnstico Niveles II y III Tratamiento de especialidad
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REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Nivel I Diagnstico Referencia a II y III nivel para tratamiento Niveles II y III Tratamiento de especialidad
DEFINICIONES
FIMOSIS (Imagen 16, Herramienta # 22, Caja de Herramientas) Estenosis del oricio prepucial que impide la retraccin completa del prepucio para dejar el glande descubierto. Inamacin o edema del prepucio, que impide el recubrimiento del glande tras su retraccin forzada y que produce una constriccin o estrangulamiento del glande por un anillo del prepucio que se ha retrado, con riesgo de necrosis del glande, que puede ocasionar su prdida.
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FIMOSIS
FIMOSIS
RESUELTO
NO
ALTA
CIRUGA
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CAPTULO 3
S O S L O TA S C L E O U T T S N O N E PR CO CU E R F
E D
DEFINICIONES
Es la colonizacin y multiplicacin bacteriana en el tracto urinario, acompaada o no de sintomatologa clnica caracterstica. El diagnstico se basa siempre en la presencia signicativa de bacterias. Compromiso infeccioso de la vejiga. Inamacin e infeccin de la uretra, que puede durar semanas o meses. Es una infeccin de las vas urinarias altas que compromete el parnquima renal, unin pielocalicial y urteres. Presencia de recuento bacteriano signicativo en la orina > 100.000 UFC, o al menos tres urocultivos positivos, sin sntomas clnicos. No se trata, excepto en circunstancias especiales. En la mujer: es la presentacin de 2 episodios de IVU en un intervalo de 6 meses, o 3 o ms episodios en 1 ao. En el hombre: es la presencia de por lo menos 2 episodios de IVU, independientemente del lapso transcurrido.
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En mujeres, Klebsiella sp., Enterococo, Pseudomona aeruguinosa, Enterobacter sp., Proteus sp., Stalococo aureus, Streptococo faecalis, y Serratia marcescens jugaran un rol en cuadros crnicos y recurrentes ms que en infecciones agudas.
Menor longitud uretral Homosexualidad aso Mala higiene perineal ciada a coito anal Actividad sexual y Pareja sexual colonizaprcticas sexuales Contencin o retraso en la miccin, especialmente potcoital Embarazo Uso de diafragma plvico Antecedentes de IVU reciente Insercin de cuerpo extrao Anomalas anatmicas (estenosis uretral, vejiga neurognica, reujo vsicoureteral)
DIAGNSTICO
Anamnesis Disuria: el dolor interno se puede asociar a cistitis o uretritis; cuando es referido como externo se debe descartar vulvovaginitis y herpes genital (10%). Polaquiuria Tenesmo Urgencia miccional Dolor abdominal bajo Hematuria macroscpica (menos frecuente) Fiebre en pielonefritis aguda Ocasionalmente febrcula en cistitis. Interrogar: inicio de actividad sexual, descarga vaginal, uso de irritantes (jabn, productos de higiene femenina, contraceptivos que puedan provocar dermatitis) Signos que lleven a sospechar pielonefritis (dolor y ebre alta).
da por uropatgenos Fimosis asociada a colonizacin del glande por E. coli Mala higiene peneana Recuento en sangre de CD4+ menor a 200/ml Malformaciones congnitas del tracto urinario Vejiga neurognica
Tanto en hombres como en mujeres la actividad sexual y el uso de espermicidas son factores a considerar, adems de la pertenencia a ciertos grupos sanguneos (B o AB no secretor con Fenotipo P1) que determina la presencia de receptores epiteliales que facilitaran la unin de bacterias al uroepitelio.
Examen de abdomen y ancos: puntos dolorosos, En genitales externos: secreciones, ujo vaginal,
linfadenopatas. descarga uretral o inamacin del glande, prepucio o meato urinario. Lesiones drmicas y de mucosa genital. En el hombre, estos signos pueden estar en relacin a prostatitis, epididimitis, inamacin de las vesculas seminales o de los testculos. Laboratorio Sedimento urinario: debe ser examinado dentro de 2 horas de tomada la muestra con medidas de asepsia adecuadas. Bacterias: ms de 10 bacterias por microlitro tienen una sensibilidad de 94%. Leucocitos: ms de 10 Leu/mm3 son signicativos, especialmente en exmenes repetidos. Piuria: muy buen indicador de IVU, pero slo el 50% de las IVU presenta ms de 5 piocitos por campo. Urocultivo: clsicamente para infecciones que afectan al rin o a la vejiga se utiliza el criterio de ms de 100.000 UFC/ml, en muestra de orina de segundo chorro. Estudios ms recientes en pacientes sintomticos sealan la presencia de ms de 1.000 UFC/ml como
Examen fsico
ETIOPATOGENIA
AGENTES PATGENOS EN IVU AGUDAS, SEGN SEXO Mujeres Hombres
E. coli: 75 90% Proteus sp Klebsiella sp Candida albicans Pseudomona sp Stalococo saproticus Enterococo Candida albicans Virales Gardnerella vaginalis* Tricomonas vaginalis * Clamidia trachomatis *
E. coli: 80% Enterococos Estalococo coagulasa Cocos gram positivos Virus Gardnerella vaginalis Tricomona vaginalis Proteus mirabilis Klebsiella Pseudomona
(raras) (raras) negativo
*Son grmenes causantes de vulvovaginitis, que pueden causar signos que simulan cistitis
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diagnstica. Cabe considerar que cifras de 100 1000 UFC/ml pueden ser indicativas de IVU si la muestra se obtuvo por puncin suprapbica o cateterismo vesical30. Diagnstico diferencial Estudios en adolescentes han demostrado que la principal causa de disuria es la vaginitis (41%), seguida por IVU (cistitis y/o pielonefritis, 17%), vaginitis e IVU (17%), enfermedad de transmisin sexual (10%) y otras causas (15%). DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE DISURIA EN MUJERES
CONDICIN Cistitis
ETIOLOGA E. coli, Proteus, Klebsiella sp, S.saproticus Clamidia trachomatis, N. gonorrhoeae, V. herpes simplex Candida sp, Trichomona vaginalis, Gardnerella, Gonococo E. coli, S. saproticus, Proteus, Klebsiella sp Agentes qumicos como jabn, contraceptivos, productos para la higiene femenina
PIURIA +/-
HEMATURIA +/-
SNTOMAS Y SIGNOS Inicio agudo, sntomas intensos, disuria, polaquiuria, dolor suprapbico Inicio gradual, sntomas de mediana intensidad, descarga vaginal con o sin sangre, dolor abdominal bajo, antecedentes de (inicio) actividad sexual, lesin vaginal o cervical al examen. Descarga vaginal con o sin dolor, prurito, dispareunia, disuria externa, vulvovaginitis al examen. No hay polaquiuria ni urgencia miccional.
Uretritis
-/+
Vaginitis
-/+
-/+
< 102
100 1000 o ms -
Fuente: Stam WE. Management of urinary tract infections in adult. N Engl J Med 1993; 329:1329.
TRATAMIENTO 1. IVU baja en mujeres Nitrofurantona31 100 mg VO, cada 6 horas por Cefalexina 25 a 30mg/Kg/da, dividida en 4 Amoxicilina ms cido clavulnico 25mg/Kg/ 2. Pacientes varones con antecedentes de IVU recien31 Zurita J. y grupo REDNARBEC. E.Coli Urinario: Tendencia de la resistencia en el Ecuador desde 1999 al 2007.Revista Ecuatoriana de Gineco Obstetricia. En prensa 2009. www.rednarbec. org
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE IVU BAJA EN HOMBRES 1. Uretritis gonocccica y no gonocccica 2. Prostatitis 3. Irritacin por agentes espermicidas
7 das
30
89
3. 4.
te o sntomas de ms de una semana de evolucin: considerar tratamiento por 7 das Embarazo: ver Norma Materna MSP 2008, edicin corregida. Luego de 5 das de terminado el tratamiento, repetir urocultivo para asegurar la erradicacin del germen.
REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Nivel I Promocin, prevencin, diagnstico y tratamiento
90
IVU RECURRENTE
Aproximadamente el 20% de las mujeres jvenes, la mayora sin alteraciones anatmicas ni funcionales, tendr infecciones recurrentes a lo largo de su vida, que deben ser conrmadas mediante urocultivo. Si reaparecen los sntomas luego de dos semanas de completado el tratamiento antibitico deben ser evaluadas para descartar una fuente oculta de infeccin o alguna anormalidad urolgica.
ESQUEMAS DE PROFILAXIS PARA IVU RECURRENTES (UNA DOSIS AL DA, CON UN TERCIO DE LA DOSIS USUAL)32 PROFILAXIS Prolaxis continua Prolaxis poscoital Automedicacin, que debe ser supervisada da VO ESQUEMA
de un ao, se realiza Ecografa renal y uretrocistografa. En hombres: al primer episodio realizar un estudio completo TRATAMIENTO Luego de tratada la IVU aguda, las IVU recurrentes deben ser manejadas con prolaxis, que se detalla en el siguiente cuadro:
Medidas no farmacolgicas
Descontinuar el uso de dia Vaciamiento vesical frecuente Acidicacin de la orina Ingestin de lquidos: ms de
1,5 litros al da
PROFILAXIS PREVENTIVA Debe ser manejada por especialista Se debe pautar siempre de forma inicial y mantenerse de 6 a 12 meses, prolongndola de 12 a 24 meses si recurriera la infeccin antes de los 3 meses de su suspensin; en ocasiones, cuando las recurrencias son muy habituales, puede ser necesario prolongarla hasta la adolescencia. Para prolaxis preventiva es necesario evaluar el caso para descartar malformaciones congnitas o disfunciones del tracto urinario. Si no existe patologa, realizar prolaxis preventiva por tres a seis meses. Los casos que requieran mayor tiempo de tratamiento deben ser evaluados por el especialista, ya que hay que tener en cuenta los efectos colaterales del frmaco utilizado en forma continua. La IVU refractaria al tratamiento prolctico (nuevas recadas) debe ser evaluada por especialista.
REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Nivel I Promocin, prevencin y diagnstico Referencia a II y III nivel para tratamiento de especialidad
91
tibiograma, siguiendo los esquemas mencionados en terapia ambulatoria. La embarazada puede continuar con cefalosporinas de 1era generacin. NO USAR aminoglucsidos en embarazadas con infeccin de vas urinarias.
REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Nivel I Promocin, prevencin y diagnstico Tratamiento ambulatorio Referencia a II y III nivel para terapia hospitalaria para germen desconocido
DIAGNSTICO
Sntomas de IVU baja ms: ebre alta dolor lumbar o en anco, muy intenso marcado compromiso del estado general (hasta septicemia).
BACTERIURIA ASINTOMTICA
Su prevalencia vara entre 1 y 7%. La complicacin con IVU alta es rara, excepto en quienes tuvieron infecciones en la niez y en las embarazadas, en las que se asocia con mayor riesgo de bajo peso al nacimiento y parto prematuro. Son factores de riesgo para desarrollarla el uso de diafragma con espermicida, actividad sexual sin higiene apropiada y hbitos inadecuados de largos intervalos entre las micciones y/o poca ingesta de lquidos.
EXMENES COMPLEMENTARIOS BH: leucocitosis y velocidad de sedimentacin muy Sedimento urinario con leucocitos, bacterias, pioci Urocultivo: inicial y de control, a las 72 horas de Hemocultivos en pacientes hospitalizados. Ecografa Cistouretrograa en sospecha de reujo vsicoure Escintigraa renal esttica con DMSA TAC para descartar abscesos renales y malformaciones congnitas. teral. iniciado el tratamiento tos y cilindros leucocitarios elevada
TRATAMIENTO
El tratamiento debe realizarse previo urocultivo principalmente en:
TRATAMIENTO
Si hay buena tolerancia oral y el cuadro clnico es moderado, el tratamiento puede ser ambulatorio con antibiticos por va oral: Cefalexina 500 mg VO cada 6 horas por 10 a 14 das Amoxicilina ms cido clavulnico 25mg/Kg/da, dividida en tres dosis, VO por 7 das En caso de enfermedad grave o embarazo se requiere hospitalizacin y tratamiento inicial con antibiticos parenterales para germen desconocido: Ceftriaxona 1 a 2 g/da Amoxicilina 750 mg IV cada 8 horas Amoxicilina 875 mg ms cido clavulnico 125 mg IV cada 12 horas. Una vez que la ebre ha cedido y existe tolerancia oral se debe ajustar la antibioticoterapia de acuerdo al an-
Embarazadas Mujeres con antecedentes de malformacin de Antes de procedimiento urolgico con sangrado
tracto urinario o inmunocompromiso. mucoso, procedimiento vascular o colocacin de prtesis Hombres. Si se decide no tratar, repetir el urocultivo 2 a 4 semanas despus. Si persiste la bacteriuria se debe realizar tratamiento.
REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Nivel I Promocin, prevencin, diagnstico y tratamiento Niveles II y III Tratamiento de casos con patologa subyacente
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INFECCIN URINARIA
PREGUNTAR
Antecedentes familiares de patologa renal Diagnstico de patologa crnica (diabetes, reujo vsicoureteral, malformacin de vas urinarias) o situacin que ha ameritado sondaje vesical Antecedentes personales de cuadros infecciosos farngeos o urinarios en la niez (retencin aguda de orina, infecciones urinarias previas, enuresis diurna y/o nocturna) Ingesta de bebidas carbonatadas (gaseosas), caf y chocolate Hbitos: uso de ropa interior ajustada, micciones infrecuentes (retencin voluntaria de orina en el colegio o durante otras actividades), medidas de aseo genital (por riesgo de exposicin de la uretra a la ora rectal) Masturbacin: frecuencia?, cmo y con qu se masturba? Inicio de signos y sntomas sugestivos de infeccin urinaria: mareos, cefalea, diarrea, urgencia miccional, polaquiuria, incontinencia o retencin urinaria, ardor al orinar, pujo premiccional, tenesmo vesical, ardor posmiccional, cambio en la coloracin de la orina, presencia de cogulos o arenilla en la orina, enuresis, prurito (picazn) o ardor en rea genital, dolor abdominal y/o plvico, palidez, ebre, aumento de volumen palpebral o en extremidades Presencia de ujo o secrecin en la ropa interior Escolaridad y rendimiento escolar desde el inicio de los sntomas Antecedentes epidemiolgicos: para descartar patologas infecciosas distintas a las urinarias en caso de ebre prolongada Inicio de relaciones sexuales, parejas sexuales Posibilidad de embarazo, fecha de ltima regla Uso de mtodos de barrera durante la relacin sexual (condn, diafragma, espermicidas)
OBSERVAR Y EXAMINAR
Aspecto general y nutricional Dolor a la palpacin de hipogastrio, puntos ureterales, puopercusin renal positiva o negativa, masa renal palpable Caractersticas de los genitales externos Vesculas o ppulas en regin perineal Posicin del meato uretral - Eritema uretral Estenosis del meato uretral Secrecin transuretral y caractersticas Flujo vaginal y caractersticas, eritema vulvar Caractersticas del cuello uterino durante el examen con espculo, en la adolescente sexualmente activa Adherencias balano-prepuciales Signos sistmicos que contribuyan a orientar a patologa infecciosa: ebre, vmitos, palidez Coluria, hematuria macroscpica Masa a la palpacin en hipogastrio (globo vesical) Presencia de edema si existe embarazo Signos clnicos de embarazo
DETERMINAR
Se trata de cuadro febril agudo o cronolgicamente prolongado sin foco infeccioso evidente? Temperatura, tensin arterial, alteracin del fondo de ojo Fimosis, paramosis, hipospadias, epispadias u otra alteracin de los genitales externos del adolescente Coalescencia de labios menores u otra alteracin de los genitales externos de la adolescente Presencia (grado) de edema Vulvitis Vulvovaginitis Cervicitis Uretritis por clnica Pielonefritis por clnica Resultados de paraclnicos bsicos: hematologa completa, urea, creatinina Examen simple de orina sugestivo de infeccin: 5 o ms leucocitos por campo 40X y/o nitritos positivos y/o bacteriuria (bacterias en orina sin centrifugar) y/o esterasa leucocitaria positiva u otra alteracin (proteinuria, hematuria, cristaluria) Urocultivo y antibiograma: positivo si presenta ms de 100.000 UFC/ml si procede de orina de chorro medio, negativo si no hubo desarrollo bacteriano y contaminacin si hay 3 organismos sin predominio de alguno (solicitar nueva muestra). Si la muestra fue tomada por sonda vesical, es positivo 1000 UFC/ml VDRL Edad gestacional, si existe embarazo Ecosonograma abdomino-renal segn el caso
SOSPECHA DE INFECCIN URINARIA ESCASOS SNTOMAS O CUADRO FEBRIL SIN FOCO EVIDENTE EXAMEN SIMPLE DE ORINA NORMAL
REFERIR SI: -No hay mejora clnica con el tratamiento -Si presenta infeccin urinaria complicada: dolor plvico (descartar EPI), glomerulonefritis, deshidratacin, intolerancia oral, sospecha de urosepsis -Se sospecha malformacin del tracto urinario -Recurrencia de infeccin del tracto urinario bajo en 3 o ms oportunidades. -Mal estado general, luce muy enfermo/a o tiene patologa crnica inmunosupresora -Hematuria aislada en exmenes seriados de orina (descartar patologa tumoral) -Clico nefrtico recidivante (para estudio) -Adolescente embarazada con afectacin del estado general
ALTERADO
Bacteriuria asintomtica en una adolescente embarazada Un/a adolescente con enfermedad crnica o a quien se le ha realizado sondaje vesical Paciente sintomtico/a con infeccin urinaria baja no complicada: uretritis/cistitis sin antecedente de relaciones sexuales Paciente con puo percusin renal positiva / infeccin urinaria alta, primer episodio con sntomas leves (vericar antecedente de faringoamigdalitis estreptoccica)
-SI TIENE ACTIVIDAD SEXUAL Y SNTOMAS URINARIOS: -Descartar infeccin por clamidia, tricomonas, herpes -Cistitis aguda con antecedente de primeras relaciones sexuales (cistitis de la luna de miel) -Adolescente embarazada con bacteriuria asintomtica -SI NO TIENE ACTIVIDAD SEXUAL: Buscar lesiones locales (vulvovaginitis, balanitis inespeccas) que pueden asociarse a sntomas urinarios Descartar consumo de irritantes vesicales (caf, t, refrescos, chocolate) Descartar etiologa viral
APLICAR TRATAMIENTO* Bacteriuria asintomtica: ciclo corto 3 a 5 das. Sintomtica: 7 a 10 das. Complicada: 10 a 14 das. Tomar muestra para urocultivo y antibiograma
93
Cefalea
CEFALEA EN ADOLESCENTES
CDIGO G43 G430 G431 G44 G44,0 G44,2 G 51 CDIGO N89 N01 N90 N95 CODIFICACIN CIAP 2 Clasicacin Internacional de la Atencin Primaria WONCA Migraa Cefalea Cefalea en racimos/cluster Cefalea tensional Cefalea en racimos: patrn temporal, con frecuencia de una al da, en das alternos; se caracteriza por ser recurrente, con dolor unilateral y preferentemente periorbitario, muy intenso y acompaado de sntomas autonmicos como epifora, congestin nasal o rinorrea. Poco frecuente en adolescentes. Otras cefaleas primarias: no asociadas a lesin estructural y relacionadas a desencadenantes especcos. Incluyen la cefalea punzante idioptica, por compresin externa, y cefalea relacionada a actividad sexual. CEFALEAS SECUNDARIAS: CODIFICACIN CIE 10 Clasicacin Internacional de Enfermedades OMS Migraa Migraa sin aura (migraa comn) Migraa con aura (migraa clsica) Otros sndromes de cefalea Sndrome de cefalea en racimos Cefalea debida a tensin Cefalea Migraa: con-sin aura. Al menos 5 episodios de dolor de 1 a 72 horas de duracin, pulstil, bilateral, de localizacin frontal o temporal, de intensidad moderada a severa y que se agrava con la actividad fsica. Acompaada de nusea, vmito, foto y/o sonofobia. Puede o no tener aura. Aura: es un sntoma de disfuncin neurolgica que precede o acompaa al episodio de dolor, y que habitualmente es sensitivo, visual o del lenguaje35. Cefalea tipo tensional: La caracterstica tpica es el dolor opresivo, habitualmente bilateral, no pulstil, de menor intensidad que la migraa y que dura de minutos a horas. Puede estar acompaada de nusea y/o vmito y fotofobia.
DEFINICIONES
CEFALEA Es un sntoma que incluye a todo dolor localizado en el crneo.
El dolor de cabeza es el sntoma priCEFALEA mordial y no hay lesin estructural PRIMARIA macroscpica Existe lesin estructural o funcional CEFALEA SE- que provoca traccin, estiramiento o CUNDARIA inamacin de una estructura dolorosa ceflica. NEURAL- Son episodios de dolor secundarios GIAS CRA- a desaferentacin y lesin de troncos NEALES craneales.
Cefalea de inicio sbito y generalmente intensa Cefalea aguda que cursa con ebre, signos menn Cefalea en paciente con HIV o inmunodeprimido Cefalea que cursa con sntomas o signos de dcit
geos, rash cutneo
CLASIFICACIN
CEFALEAS PRIMARIAS:
Migraa: con-sin aura: 4%33 Cefalea tipo tensional: 10% a 25%34 Cefalea en racimos y otras cefaleas autonmicas Otras cefaleas primarias
trigeminales.
neurolgico focal como hemiparesia o afasia (excepto la relacionada con aura visual o sensitiva) Cefalea durante el embarazo o posparto en adolescentes Cefalea con papiledema Cefalea que cambia el patrn clnico en caractersticas, intensidad y frecuencia Cefalea exacerbada por maniobras de Valsalva
33
94
Kandt RS. Migraine in childhood. Medlink Neurology. 2007. En: Lipton RB, et al. Neurology 2007;68:343-349. 34 Anttila P. Tension-type headache in childhood and adolescence. Lancet Neurology 2006;5: 268-274.
35
ICHD-2. Cephalalgia 2004;24:9-160. En: Lewis D, et al. Neurology 2004,63:2215-2224. 36 Goadsby P. BMJ 2006;332:25-29. 37 Bigal ME. Acute headache diagnosis. Medlink Neurology 2006.
NEURALGIAS CRANEALES:
Ingesta de medicamentos: Hipnticos sedantes (barbitricos, alcohol, Estimulantes (cafena, metilfenidato) Antihipertensivos (betabloqueantes, bloqueanbenzodiazepinas),
DIAGNSTICO Historia personal y familiar. Descartar su origen secundario Caractersticas del dolor: Edad Sexo Localizacin: unilateral o bilateral Tipo de dolor: pulstil, opresivo, punzante Intensidad: leve, moderada, severa Instauracin: sbita, progresiva. Frecuencia: diaria, semanal, etc. Duracin Horario. Historia de tratamiento farmacolgico recibi Sntomas que la preceden o acompaan: Autonmicos: nuseas, vmitos, fotofobia,
do .
38
tes de los canales del calcio, reserpina, inhibidores de ECA) Antiarrtmicos (quinidina, digital), nitritos, antiagregantes (dipiridamol), cido nicotnico, hidralazina Corticoides Antiinamatorios no esteroideos Bloqueantes H-2 (cimetidina, ranitidina) Broncodilatadores (teolina, aminolina) Antibiticos (trimetoprim-sulfametoxazol, tetraciclinas) Estrgenos, contraceptivos orales, tamoxifeno CARACTERSTICAS DE LAS CEFALEAS QUE REQUIEREN SER REFERIDAS A TERCER NIVEL 1. Cefaleas de aparicin reciente y de carcter progresivo. 2. Cefaleas que alteran el sueo nocturno. 3. Cefaleas precipitadas por esfuerzos fsicos, cambios posturales o maniobra de Valsalva. 4. Cefaleas acompaadas de sntomas o signos neurolgicos de dcit focal, edema de papila o afectacin de la conciencia. 5. Cefaleas que no responden a tratamientos adecuados.
sonofobia (intolerancia al ruido) Neurolgicos: escotomas, hemianopsia, diplopa, hemiparesia, hemidisestesias, inestabilidad, vrtigo, disartria, afasia, confusin, crisis comiciales Factores moduladores del dolor, desencadenantes o agravantes: Alimentos: nitritos de ciertas salchichas, glutamato monosdico de la comida china, aspartame como edulcorante Hbitos txicos: caf, tabaco, alcohol, toxicomanas Exposicin laboral: vapores qumicos, pegamentos, barnices, pinturas, humos, monxido de carbono Alteraciones squicas, conictos sociolaborales, escolares o familiares (estrs) Hbitos de sueo (tendencia a alivio con sueo en cefaleas primarias, empeoramiento en secundarias) Ejercicio fsico u otro tipo de esfuerzo (tos, maniobra de Valsalva, posiciones de la cabeza, coito) Menstruacin Tacto sobre zonas gatillo Maniobras que producen alivio:sueo, compresin de ramas de cartida externa
TRATAMIENTO
CEFALEA TENSIONAL
1. Alivio del sntoma con acetaminofn 7,5-10 mg/ 2. Reduccin de factores identicados como genera3. Apoyar el desarrollo y competencias del adoles4. 5.
dores de estrs. cente, lo que mejorar su capacidad para enfrentar situaciones estresoras. Retomar las actividades habituales: trabajo, estudios, amigos. Tratamiento prolctico en casos de cefalea muy frecuente. Referir al Nivel III: Neurologa. kg/dosis.
38
95
1. Tratamiento farmacolgico de cefalea severa 2. Tratamiento de la cefalea cluster o en racimo 3. Tratamiento prolctico Para disminuir la incidencia y severidad de las crisis De acuerdo al registro de ocurrencias de las crisis Iniciar tratamiento a dosis bajas y aumentar gra(calendario de ataques, sntomas, medicacin) dualmente cada dos a cuatro semanas. El tratamiento debe durar al menos por dos meses para evaluar su efectividad, y si resulta exitoso, debe intentarse el abandono despus de 4 a 8 meses de tratamiento continuo. Evaluar al paciente cada dos o tres meses durante el tratamiento. Las indicaciones de tratamiento prolctico para la poblacin general seran: Frecuencia de las crisis: 2 8 al mes Crisis severas que disminuyen la actividad normal y calidad de vida del paciente Cuando el paciente es sicolgicamente incapaz de hacer frente a la crisis No hay evidencia denitiva demostrada de un agente prolctico para migraa en adolescentes39. CONTRAINDICACIONES PRECAUCIONES de migraa.
I Y II NIVELES DE RESOLUCIN:
2. Tratamiento farmacolgico de la crisis de migraa FRMACO Acetaminofn INDICACIN Cefalea leve DOSIS 7, 5 a 10 mg/ Kg cada 4 horas. Adolescentes 2 4 g al da (cada 6 horas) Adolescentes menores: 10 mg/ Kg cada 6 horas, tabletas o jarabe de 100 200 mg. Adolescentes mayores: 400 600 mg cada 6 8 horas en tabletas o jarabe. 250 a 500 mg VO c/8 horas
Rara vez se presentan reacciones Administrar con de hipersensibilidad precaucin en paciente con insuciencia heptica o renal Hipersensibilidad al frmaco, pacientes con diagnstico de lcera pptica, sangrado o perforacin gastrointestinal recientes, insuciencia renal y cualquier patologa con riesgo de sangrado. Embarazo. Utilizarlos con precaucin en pacientes con cardiopata congestiva, hipertensin y disminucin de la funcin renal y heptica.
39
Lewis D. Practice Parameter: Pharmacological treatment of migraine headache in children and adolescents. Report of the American Academy of Neurology Quality Standards Subcommittee and the Practice Committee of the Child Neurology Society. Neurology 2004;63:22152224.
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CEFALEA
PREGUNTAR
Inicio de la cefalea, duracin, intensidad y frecuencia Localizacin e irradiacin del dolor de cabeza Relacin con el esfuerzo fsico o ejercicio Sntomas asociados: visin borrosa, escotomas, paresias (aisladas o que preceden a la aparicin de la cefalea), vrtigo, convulsiones, trastornos del aprendizaje, problemas al orinar, dolor en alguna otra parte del cuerpo, ebre. Situaciones de estrs. Historia nutricional (ayunos, cuadros de anemia, consumo de alimentos que puedan desencadenar la cefalea). Antecedentes familiares y/o personales de migraa, infecciones u otras enfermedades (tumores, problemas renales, diabetes, hipertensin arterial, rinosinusitis, entre otros). Ciclo menstrual y su posible asociacin con las cefaleas. Inicio de relaciones sexuales y/o consumo de anticonceptivos hormonales. Medicamentos usados o mtodos empleados para atenuar o calmar el dolor, dosis y frecuencia de las tomas. Otros medicamentos con efecto secundario de cefalea (ej: macrlidos) Ingesta de drogas lcitas (caf, alcohol) o ilcitas; frecuencia de consumo o abstinencia de su toma Modicacin del patrn de sueo: la cefalea no le permite dormir o le despierta Lugar de residencia (altura de la regin sobre el nivel del mar)
OBSERVAR Y EXAMINAR
Aspecto nutricional Actitud del adolescente frente al dolor de cabeza Actitud del adolescente ante los cambios puberales Actitud del adolescente ante sus pares y su ncleo familiar Signos neurolgicos cognitivos (confusin, prdida de concentracin o memoria) o temblor distal, ritmicidad y coordinacin de los movimientos, fuerza y tono muscular, cambios pupilares, alteracin de los reejos, modicacin del fondo de ojo Secrecin en fosas nasales o rinofaringe, septodesviacin, presencia de dolor en puntos de senos paranasales Evaluar agudeza visual Puopercusin renal positiva. Obesidad Signos sistmicos de infeccin Dolor a la palpacin en abdomen Estado de ansiedad o depresin
DETERMINAR
Etapa de la adolescencia en la que se encuentra (temprana, media, tarda) Episodio nico o repetitivo Cuadro agudo acompaado de otros signos neurolgicos La cefalea responde a un patrn similar cada vez que sucede o ha cambiado de caractersticas durante su progresin Intensidad de la cefalea Signos vitales (tensin arterial) en las consultas sucesivas Agudeza visual Vericar anemia, contaje anormal de leucocitos y plaquetas, niveles de colesterol y triglicridos, examen de orina alterado.
CLASIFICAR CEFALEA
CUADRO AGUDO CRNICO O REPETITIVO
Febril
Afebril
Recurrente no progresiva
Buscar signos de patologa infecciosa: catarro, rinosinusitis, meningitis, encefalitis, absceso cerebral, neumona apical, infeccin urinaria
Transitoria
Persistente
Patrn migraoso
EXAMEN NEUROLGICO
NORMAL
ALTERADO
CONDUCTA EXPECTANTE
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Fiebre Reumtica
FIEBRE REUMTICA (FR)
CDIGO 10 101 CODIFICACIN CIE 10 Clasicacin Internacional de Enfermedades - OMS Fiebre Reumtica sin complicacin cardaca Fiebre Reumtica con complicacin cardaca CODIFICACIN CIAP 2 Clasicacin Internacional de la Atencin Primaria - WONCA Fiebre/enfermedad reumtica cardaca
CDIGO K71
Fiebre reumtica Cultivo farnprevia geo positivo VES y/o PCR alta Prueba antignica rpida positiva Escarlatina reciente
DEFINICIN
La ebre reumtica (FR) es una enfermedad inamatoria sistmica, mediada inmunolgicamente. Ocurre como secuela retardada de una infeccin farngea por el estreptococo beta hemoltico del grupo A (EBHGA). Afecta a mltiples rganos, especialmente al corazn en la fase aguda, y tiende a recidivar. Es la causa ms frecuente de enfermedad cardaca adquirida en nios y adultos jvenes en todo el mundo. Es muy rara antes de los 5 aos y despus de los 23 aos.
DIAGNSTICO 1. La Historia clnica y el examen fsico continan 2. Con el n de optimizar el diagnstico de ebre reumtica, la American Heart Association ha presentado los criterios modicados de Jones: siendo la base para el diagnstico.
maniesta clnicamente por dolor del pecho, frote, tos. Se puede objetivar con un Ecocardiograma. Poliartritis: presente en 75% de los pacientes con FR aguda. Las articulaciones ms afectadas son rodillas, tobillos, codos y muecas, y rara vez cadera y columna. El carcter migratorio de la artritis y la intensidad del dolor sugieren FR. Frecuentemente hay artralgia, enrojecimiento, calor e inamacin en las articulaciones afectadas. Usualmente se resuelve espontneamente en 2 3 semanas y responde muy bien al tratamiento con salicilatos. Corea de Sydenham: presente en 10-30% de los casos, se caracteriza por movimientos involuntarios de la cara y los miembros, debilidad muscular y trastornos del lenguaje. Los movimientos involuntarios y la debilidad muscular pueden estar presentes en slo un lado del cuerpo (hemicorea). Es una manifestacin tarda y a veces es el nico signo de FR. El perodo de latencia es de varios meses. Puede recurrir hasta en un 32% de pacientes, por lo que no se sabe si son exacerbaciones de las manifestaciones neurolgicas o nuevos ataques de FR. Eritema marginado: es un brote eritematoso, no pruriginoso, con el centro plido y mrgenes redondeados o serpinginosos, en el tronco y extremidades proximales. Ocurre en 5-15% de los casos agudos de FR.
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asocian frecuentemente con carditis severa. Son indoloros y miden de 5 mm. a 2 cm. Se localizan en las supercies extensoras de las articulaciones, particularmente en las rodillas, muecas y codos. Velocidad de eritrosedimentacin (VES): > 80 mm/h; si el valor es menor a 60 mm/h es poco probable el diagnstico. Protena C reactiva: elevada (+++). Es mejor si se cuantica. Leucocitosis: > a 12.000 Antiestreptolisina O (ASTO), para determinar si hubo una infeccin farngea reciente por EBHGA: positiva sobre 400 UI/mL en nios y 300 UI/mL en adultos. ASTO elevado por s solo no es diagnstico de ebre reumtica
Miocarditis viral Miocardiopatias Enfermedad de Kawasaki Drepanocitosis Reacciones a medicamentos Septicemia Leucemia Tuberculosis Enfermedad de Lyme Enfermedad del suero Sarcoidosis Corea no reumtica
EXMENES COMPLEMENTARIOS:
Cultivo de exudado farngeo: es considerado el Escarlatina reciente: solamente si afect la garganta. estndar de oro.
Recuento leucocitario Velocidad de sedimentacin Proteina C reactiva: de inicio y para seguimiento Cultivo farngeo Antiestreptolisina O: dos muestras con intervalo ECG Ecocardiograma TRATAMIENTO 1. Medidas generales de apoyo: Mientras hay ebre y poliartralgias se recomien En carditis muy severas: hospitalizacin y manejo La corea requiere hospitalizacin y tratamiento No hay tratamiento especco para el eritema
por equipo de especialistas marginado ni para los ndulos subcutneos de la ebre reumtica aguda por cardilogo. da reposo en cama. de 2-3 semanas.
siguientes criterios: Dos criterios mayores ms la evidencia de infeccin reciente por el EBHGA, o un criterio mayor y dos menores ms la evidencia de infeccin reciente por el EBHGA Poliartritis (o slo poliartralgias o monoartritis) y 3 o ms criterios menores ms la evidencia de infeccin reciente por el EBHGA La Corea de Sydenham por s sola es diagnstica de Fiebre Reumtica 4. En todo paciente con sospecha de FR debe realizarse ECG y Ecocardiograma
no deben ser considerados como afectados de ebre reumtica y NO debe tratrselos como tales.
2. Supresin de la inamacin En artritis sin carditis signicativa: cido acetilsaliclico 100 mg/Kg/da (mximo 4 g/d) c/6 horas por 3-4 semanas, disminuyendo la dosis hasta suspenderla en 6-8 semanas. En carditis: prednisona 2 mg/Kg/da (mximo 60 mg/d) en una o dos dosis por da, 3 a 4 semanas; suspender paulatinamente en 6 a 8 semanas. del grupo A
DIAGNSTICO DIFERENCIAL Es amplio, por la baja especicidad de muchos hallazgos clnicos y de laboratorio:
Artritis reactiva Artritis sptica Artritis crnica juvenil Lupus eritematoso sistmico Otras enfermedades del tejido conectivo Artritis gonoccica Endocarditis infecciosa
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RGIMEN DE ERRADICACIN
REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Nivel I Promocin, prevencin y diagnstico Tratamiento de la amigdalitis o faringitis exudativa con antibiticos. Primera eleccin: Penicilina benzatnica Conrmar el diagnstico de FR. Si hay carditis referir al nivel II Niveles II y III Tratamiento multidisciplinario Contrarreferencia al nivel I para seguimiento de acuerdo a procedimientos establecidos.
FR se recomienda la penicilina G benzatina, a dosis de 600.000 U en nios y 1.200.000 U en adolescentes y adultos, cada tres semanas por un ao y reevaluar. En los pacientes alrgicos a la penicilina se puede utilizar eritromicina a dosis de 250 mg dos veces al da o sulfametoxazol-trimetoprim 400/80 2 veces al da por 10 das, cada tres semanas por un ao y reevaluar. En caso de una nueva recada se debe referir al especialista para replantear el tratamiento y evaluar su duracin. En FR con carditis reumtica dar tratamiento toda la vida.
pacientes con valvulopata reumtica, antes de ser sometidos a intervenciones quirrgicas, instrumentacin o tratamientos dentales se debe administrar amoxicilina 50 mg/kg en dos dosis VO: una hora antes del procedimiento y seis horas despus del mismo. En pacientes alrgicos o que estn recibiendo prolaxis secundaria con penicilina se emplear eritromicina 30-50 mg/kg/por dosis 30 a 60 minutos antes del procedimiento y 6 horas despus. En FR sin carditis: prolaxis por cinco aos.
5. Seguimiento: Valoracin cardiolgica anual si no hay carditis Ecocardiograma cada seis meses por dos aos; las
lesiones pueden mejorar e incluso desaparecer en los primeros dos aos. Recordar a todos los pacientes con carditis reum-
100
and prevention of rheumatic fever: a statement for health professionals. Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease of the Council on Cardiovascular Disease in the Young of the American Heart Association. Pediatrics 1995; 96: 758-64. 12. Herdy GV, Pinto CA, Olivaes MC, Carvalho EA, Tchou H, Cosendey R, et al. Rheumatic carditis treated with high doses of pulsetherapy methylprednisolone. Results in 70 children over 12 years. Arq Bras Cardiol 1999; 72: 601-6.
101
Apendicitis
APENDICITIS
CDIGO K35.9 CODIFICACIN CIE 10 Clasicacin Internacional de Enfermedades - OMS Apendicitis CODIFICACIN CIAP 2 Clasicacin Internacional de la Atencin Primaria - WONCA Apendicitis Adolescentes: enfermedad renal y de las vas urinarias, patologa de tero y anexos, adenitis mesentrica, traumatismos, enfermedades de hgado y vas biliares, enfermedades gastrointestinales, neumona basal y tumores.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Exploracin y apendicectoma inmediatas por va abierta o laparoscpica. Tratamiento del dolor y antibiticoterapia por razones necesarias
CDIGO D88
DEFINICIN
Inamacin del apndice cecal. Rara en lactantes, aumenta durante la infancia y alcanza la incidencia mxima en la adolescencia y entre los 20 y los 25 aos.
REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Nivel I: Promocin, prevencin y diagnstico Observacin hasta conrmar diagnstico y referir a nivel II Nivel II: Conrmacin del diagnstico, tratamiento quirrgico Contrarreferencia para control de herida, curaciones y retiro de puntos, dieta y reposo en el nivel I. Nivel III: Tratamiento de complicaciones graves
DIAGNSTICO
Generalmente comienza con dolor clico epigstrico o periumbilical, seguido por anorexia, nuseas y vmitos; posteriormente hay dolor persistente en la fosa ilaca derecha. Tan frecuentes son la anorexia o las nuseas que si hay hambre se debe cuestionar el diagnstico. La anorexia puede faltar en nios. Las presentaciones atpicas son ms frecuentes en las edades extremas de la vida y en pacientes que toman analgsicos, esteroides o antibiticos. Al examen fsico pueden existir los siguientes signos positivos: McBurney, Blumberg, Rovsing, Lanz, obturador. EXMENES COMPLEMENTARIOS
No hay signos patognomnicos en la apendicitis precoz. La ecografa es til en manos expertas y necesaria en mujeres jvenes. Rx y TAC de abdomen: en casos muy seleccionados de difcil diagnstico. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Nios pequeos: gastroenteritis aguda, adenitis mesentrica, diverticulitis de Meckel, intususcepcin, neumona posterobasal, traumatismo cerrado desapercibido.
102
Acn
ACN
CDIGO L70 CODIFICACIN CIE 10 Clasicacin Internacional de Enfermedades - OMS Acn CODIFICACIN CIAP 2 Clasicacin Internacional de la Atencin Primaria - WONCA Acn
terapia es a las 8 semanas y que puede existir una exacerbacin del cuadro al inicio del tratamiento. Las cremas y lociones estn indicadas para piel seca y sensible y los geles para pieles grasosas (ceramidas). Grado I (comedones):
CDIGO S96
DEFINICIN
Enfermedad crnica inamatoria de la unidad pilosebcea, ms frecuente en adolescentes, caracterizada por aumento de la secrecin sebcea, hiperqueratosis ductal con obstruccin del folculo pilosebceo e inamacin secundaria causada por colonizacin por Propionibacterium acnees. Afecta cara, pecho y/o espalda. CLASIFICACIN Grado I: slo comedones Grado II: algunas ppulas y pstulas Grado III: muchas ppulas y pstulas Grado IV: lesiones residuales, ndulos o quistes
crema en concentraciones bajas (gel 0,01% y crema al 0,025%). Aplicar en la noche durante ocho semanas. Si el paciente mejora continuar con la misma concentracin; si la mejora fue parcial aumentar la dosis (gel a 0,05% y crema al 0,1%) y/o la frecuencia a dos veces por da. CONTRAINDICACIN: embarazo o posibilidad de embarazo. Uso de proteccin solar. Grados II (ppulas) y III (pstulas):
DIAGNSTICO: Es clnico Tipo de lesin: de predominio inamatorio o no Gravedad del cuadro: intensidad, estado de las Extensin: afectacin de cara, pecho y/o espalda
DIAGNSTICO DIFERENCIAL lesiones inamatorio
Roscea Dermatitis seborreica Foliculitis Angiobromas Erupciones acneiformes inducidas por medica Riesgos ocupacionales (petrleo, qumicos).
mentos
benzoilo41 al 5% en la noche; se puede aumentar al 10 % si no hay mejora y no se presenta irritacin. Puede combinarse con cido retinoico en crema o solucin, en cuyo caso hay que alternar las aplicaciones. En caso de pstulas: tambin se puede combinar perxido de benzoilo con eritromicina tpica42 o solamente eritromicina al 2% dos veces al da. Si no mejora en 8 semanas de tratamiento local o si el paciente tiene acn inamatorio extenso: aadir doxiciclina 100 mg al da VO al tratamiento local, por 4 a 8 semanas. Si la respuesta es favorable se puede disminuir a 50 mg por da, o eritromicina 250 a 500 mg/da durante tres meses. No utilizar tetraciclinas en menores de 12 aos. Grado IV (noduloqustico):
40
El cido retinoico no consta en la VII revisin del CNMB; su uso est condicionado a su inclusin en la prxima revisin del CNMB, de acuerdo al reglamento a la Ley de Medicamentos Genricos de Uso Humano del 24 de Mayo de 2000. 41 Perxido de benzoilo: iguales consideraciones que en el pie de pgina 40 42 Perxido de benzoilo: iguales consideraciones que en el pie de pgina 40
103
REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Nivel I Promocin, prevencin, diagnstico y medidas generales: Se recomienda limpieza regular de la piel con jabn y agua. Evitar el uso de cosmticos y productos de maquillaje. Evitar exposicin solar prolongada y en caso necesario usar protector solar. La dieta no juega un papel especial
Referencia al nivel III: Todos los casos de acn grado IV Los casos que no mejoran luego de tres meses Sospecha de proceso endocrinolgico como Acn que causa problemas sociales o sicolgicos Niveles II y III Todos los casos de grados I, II o III que respondan positivamente al cambio de medicamentos por el especialista deben ser contrarreferidos al Nivel I. causa de acn de tratamiento
2001. Disponible en: http://www.nice.org.uk/pdf/ Referraladvice.pdf. 7. Arowojolu AO, Gallo MF, Grimes DA, Garner SE. Pldoras anticonceptivas combinadas orales para el tratamiento del acn. [Internet] En: La Cochrane Library plus en espaol. Oxford: Update Software; julio 2003. Disponible en: http://www.updatesoftware.com/clibplus/clibpluslogon.htm. 8. Chu AC. Pulsed Dye Laser in Treatment of Acne Vulgaris. JAMA 2004;292:1430. 9. Haider A, Shaw JC. Treatment of acne vulgaris. JAMA. 2004; 292(6):726-35. 10. Farquhar C, Lee O, Toomath R, Jepson R. Espironolactona versus placebo o combinada con esteroides para el hirsutismo y el acn.[Internet] En: La Cochrane Library plus en espaol. Oxford: Update Software; julio 2003. Disponible en: http://www. update-software.com/clibplus/clibpluslogon.htm. 11. Rosen MP, Breitkopf DM, Nagamani M. A randomized controlled trial of second- versus third-generation oral contraceptives in the treatment of acne vulgaris. Am J Obstet Gynecol 2003;188(5):1158-60. 12. Current Procedural Terminology (CPT). American Medical Association. 2006.
3.
4.
5. 6.
104
TRATAMIENTO
Es un cuadro que debe ser manejado por el especialista. La ciruga cosmtica y el trasplante de pelo han sido exitosos en pacientes bien seleccionados.
REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Nivel I: Promocin, prevencin y diagnstico Niveles II o III: Tratamiento Prdida del cabello debido a maltrato o agresin fsica (uso continuado de elsticos, cintillos, moos, cola de caballo, rizadoDAO FSICO O res, trenzas, gorras apretadas) as QUMICO DEL como al uso de qumicos (gel, CABELLO (ALOshampoo, colorantes, jadores). PECIA POSRAULa ms comn es la denominada MTICA) alopecia por tubos calientes, en mujeres de pelo rizado que tratan de alisarlo con tubos o lquidos permanentes. Cuadro clnico El diagnstico es clnico. Ante alopecia perifrica y pelo que se adelgaza en estas partes se debe pensar en alopecia por traccin; si contina la agresin en forma crnica puede comprometerse todo el cuero cabelludo. Puede ser necesario realizar microscopa de pelo y biopsia. Pronstico: de acuerdo a la etiologa Este tipo de alopecia es reversible al comienzo, pero si la tensin se hace continua, el dao del folculo lleva a una alopecia cicatricial denitiva. El pelo se recupera lentamente entre 2 y 4 aos, pero si la traccin ha daado el folculo no crecer ms pelo en las reas daadas.
DEFINICIONES
43 Disminucin del nmero de folculos pilosos por rea, que provoca la prdida de cabello. Suele ser un fenmeno siolgico; cuando es excesivo o tiene un patrn anormal se considera patolgico.
ALOPECIA43
Se constata el desprendimiento de un CADA DEL nmero de cabellos llamativo a la ms CABELLO mnima traccin. Es la causa ms comn de la cada del pelo y puede ser de corta o larga duracin. Aparece en ambos sexos, desde ms o menos los 14 aos de edad y parece estar ligada a un gen EFLUVIO autosmico dominante de expresin TELGENO variable. Es ms severa mientras ms (ALOPECIA precoz es el comienzo. ANDROG- En varones hay cada de pelo en las NICA) reas frontales (entradas), en el vrtex y alopecia central, o una combinacin de los tres tipos. Las mujeres presentan prdida difusa de pelo en la parte central de la cabeza y adelgazamiento de otros pelos corporales.
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REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA:
Nivel I: Promocin, prevencin y diagnstico Es el comportamiento recurrente de arrancarse el propio cabello, y/o vello del cuerpo, TRICOTILOMANA por placer, graticacin o O TRICOLOGA liberacin de la tensin. Se (Imagen 18, Herratrata de un hbito nervioso mienta # 22, Caja reversible. Causa una alopecia de Herramientas) que se ve frecuentemente en el/la adolescente. Cuadro clnico Se caracteriza por reas de diferentes formas y tamaos, generalmente media o bilateral a nivel parieto temporal, con aspecto de pelo afeitado a diferentes niveles. Puede comprometer tambin pestaas y cejas, que llegan a desaparecer totalmente. El diagnstico se conrma al apreciarse el pelo fracturado en su extremo distal. Diagnstico El DSM IV44 lo ubica como un trastorno del control de los impulsos: dicultad para resistir el impulso que es perjudicial en su efecto con los siguientes criterios diagnsticos:
ALOPECIA Aparicin sbita, totalmente AREATA (Imagen asintomtica, de una o ms 19, Herramienta placas decalvantes en cual# 22, Caja de quier localizacin del territorio Herramientas) piloso. Cuadro clnico El diagnstico es clnico Al tirar del pelo se desprende fcilmente. Puede aparecer en reas discordes, marginal, total, universal o an de tipo difuso. Frecuentemente el comienzo es brusco Aparicin de una placa discoide de prdida de pelo con supercie lisa, brillante, algo deprimida y de color ligeramente anaranjado. Pueden aparecer varias placas ms, o hacerse total (prdida total del pelo del cuero cabelludo) o universal (prdida del pelo corporal y cuero cabelludo). Tiene un curso impredecible. La gran mayora mejora, pero casi la mitad de los pacientes recae dentro de los siguientes 5 aos.
REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA:
Nivel I: Promocin, prevencin y diagnstico Niveles II o III: Tratamiento de especialidad ante:
de forma repetida, con prdida perceptible de pelo. Sentir tensin creciente antes de arrancarlo o cuando se intenta resistir a la conducta. Alcanzar la sensacin de bienestar, graticacin o liberacin cuando se produce el arrancamiento del pelo. El hbito no se explica por otro trastorno siquitrico o enfermedad mdica. Percibir que la alteracin causa malestar clnicamente signicativo o deterioro social, laboral o de otras reas de la vida.
Compromiso ms all del cuero cabelludo Gran prdida de pelo Pacientes atpicos Alteraciones ungueales Oasis (prdida del pelo en la regin lmite de Comienzo prepuberal
implantacin)
REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Nivel I: Promocin, prevencin y diagnstico Niveles II o III: Abordaje multidisciplinario, tratamiento de especialidad
44
106
MICOSIS
CDIGO B35 B35.0 B35.1 B35.2 B35.3 B35.4 B35.5 B35.6 B36 B36.0 B36.1 B36.2 B36.3 B36.9 B37 B37.0 CODIFICACIN CIE 10 Clasicacin Internacional de Enfermedades - OMS Dermatotosis Tia de la barba y del cuero cabelludo Tia de las uas Tia de la mano Tia del pie (tinea pedis) Tia del cuerpo (tinea corporis) Tia imbricada (tinea imbricada) Tia inguinal (tinea cruris) Otras micosis superciales Pitiriasis versicolor Tia negra Piedra blanca Piedra negra Micosis supercial, sin otra especicacin Candidiasis Estomatitis candidisica CODIFICACIN CIAP 2 Clasicacin Internacional de la Atencin Primaria - WONCA Dermatomicosis Candidiasis/moniliasis de la piel
segada)
La tia corporis parasita las capas superiores de la epidermis, es ms frecuente en clima clido y hmedo, preere adolescentes y es ms frecuente y algo diferente en pacientes HIV positivos. Clnica Placa nica mltiple en tronco y extremidades, aislada o conuente, con crecimiento centrfugo rpido y zona de resolucin central. El borde, el signo ms destacado, es arciforme o policclico, eritematoso, discretamente levantado y contiene microvesculas, costras o pstulas y un no collarete interno descamativo. El prurito es un sntoma habitual, pero puede faltar. TIA PEDIS
Descamacin plantar Fisuras Maceracin, sobre todo interdigital Vesicopstulas Prurito. Lesiones arciformes en los bordes de los pies.
TIA UNGEUM
DEFINICIONES
MICOSIS CUTNEAS TIA CAPITIS Las tias pueden ser inamatorias o no inamatorias. Se caracterizan por: Lesiones producidas por dermatotos o levaduras que comprometen piel, mucosas y uas.
Hiperqueratosis subungueal Onicolisis (despegamiento del borde distal del Cambio de coloracin Fisuras longitudinales ocasionales Evolucin larga Lesiones asintomticas
TIA VERSICOLOR Clnica Mculas o parches localizados generalmente en tronco y extremidades, bien delimitados, namente descamativos (descamacin furfurcea-signo de la uada). plato ungueal)
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CANDIDIASIS El gnero Candida causa afectacionescutneo-mucosas muy variadas que se expresan de acuerdo a la edad del pacientey a la localizacin de las lesiones. Adquiridas:
Tia versicolor:
El diagnstico es bsicamente clnico. La luz de Wood es til ya que las lesiones se ven de KOH es suciente para la identicacin del agente Cultivo habitualmente es negativo.
Candida: causal. color amarillo intenso con la uorescencia.
granos de algodn adheridos a la mucosa oral, y la glositis candidisica son las ms frecuentes. Una variedad, la glositis romboidal mediana, ha sido atribuida a la C. albicans. Se asocia a pobre higiene y uso de antibiticos e inmunodepresores. El perleche en adolescentes y adultos sugiere fuertemente la posibilidad de inmunodepresin por VIH.
Primera eleccin: Terbinana tpica dos veces al Alternativa: Terbinana 250 mg VO una vez al da
durante dos semanas, o Fluconazol 150 mg VO semanal durante 24 semanas. da durante 23 semanas.
Genitales: Balanitis del surco balano-prepucial, con las mis Vulvovaginitis que generan secrecin abundante,
blanca, inodora, con eritema y prurito en labios mayores. Son frecuentes durante el embarazo o por ingestin de anticonceptivos y antibiticos. mas caractersticas de los intertrigos.
Tia ungium: Antes de iniciar el tratamiento realizar KOH, cultivo y perl heptico
EXMENES COMPLEMENTARIOS
Dermatotos:
Uas de los dedos de las manos: Terbinana 250 mg va oral una vez al da, Itraconazol 200 mg VO dos veces al da durante
7 das y descanso por 21 das, durante 3 meses, o Fluconazol: 150 a 300 mg VO semanalmente durante 3 a 6 meses. durante 6 semanas, o
El paciente no deber baarse ni ponerse lociones Examen directo (KOH) de las lesiones clnicas
o talco antes del examen. representativas: Piel: borde de las lesiones. Pelo: raz del folculo piloso y del tallo. Uas: bordes distal, lateral y proximal. El cultivo en medio de Sabouraud o DTM identica la especie con seguridad.
Uas de los dedos de los pies: Terbinana 250 mg va oral una vez al da, Itraconazol 200 mg VO una vez al da durante Fluconazol: 150 a 300 mg VO semanalmente
durante 6 a 12 meses. 3 meses, o durante 12 semanas, o
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Tia versicolor:
Primera eleccin: Fluconazol 200 mg VO dosis nica o 100 mg VO una vez al da durante 4 a 14 das; o Itraconazol 200 mg VO una vez al da durante 7 das. Alternativa: Nistatina 400.000- 600.000 unidades (enjuagar y tragar), cuatro veces al da, hasta tres das despus de la resolucin clnica. Para el uso de medicamentos del grupo de los imidazoles y alilaminas se debe realizar control basal de hemograma completo y funcin heptica. Cada 6 semanas evaluar funcin heptica. Dependiendo del cuadro clnico el tratamiento debe ser tpico o sistmico.
REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Nivel I: Promocin, prevencin, diagnstico y tratamiento: Tia capitis, corporis, inguinal o pedis Tia versicolor Tia cutnea Muguet Niveles II o III Tia ungueum
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PIODERMITIS
CDIGO L303 CODIFICACIN CIE 10 Clasicacin Internacional de Enfermedades - OMS Dermatitis infecciosa CODIFICACIN CIAP 2 Clasicacin Internacional de la Atencin Primaria - WONCA Otras infecciones de la piel
CDIGO S76
DEFINICIN
Infeccin vesculo-pustular localizada frecuentemente en la PIODERMITIS/ cara, tronco, perin y miembros, IMPTIGO producida por estreptococo o estalococo. Afecta principalmente a lactantes y preescolares.
TRATAMIENTO
La piel debe ser lavada con agua y jabn.
Penicilina benzatnica. Dosis: Menores de 6 aos: 600.000 UI Nios mayores de 6 aos y adolescentes: Dicloxacilina: 250-500 mg c/6 horas por 7 a 10 das, Cefalexina: 250-500 mg c/8 horas por 7 a 10 das Eritromicina: en pacientes alrgicos a la penicilina
500 mg. VO, cuatro veces al da. o
1200.000 UI
REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Nivel I Promocin, prevencin, diagnstico y tratamiento de patologas no complicadas. Niveles II y III Tratamiento de complicaciones.
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s o ic g l to a m u a tr s a m le Prob
ESCOLIOSIS
CDIGO M41 M411 M412 M413 M414 M415 M418 M419 CODIFICACIN CIE 10 Clasicacin Internacional de Enfermedades - OMS Escoliosis Escoliosis idioptica juvenil Otras escoliosis idiopticas Escoliosis toracognica Escoliosis neuromuscular Otras escoliosis secundarias Otras formas de escoliosis Escoliosis, no especicada CODIFICACIN CIAP 2 Clasicacin Internacional de la Atencin Primaria - WONCA Signos y sntomas de la espalda Signos y sntomas lumbares Signos y sntomas torcicos
DEFINICIONES
ESCOLIOSIS Desviacin de la columna vertebral en el plano frontal que se acompaa de rotacin y altera(Imagen 20, He- cin estructural de los cuerpos vertebrales. rramienta # 22, Caja de Herramientas) Desviacin lateral de la columna que se caracteriza por cambios permanentes y denitivos ESCOLIOSIS ES- cuando el tratamiento no ha sido TRUCTURADA instaurado oportunamente
Giba
Altura de la giba
Desviacin lateral de la columna que no se origina en ella, sino en otras reas. Una vez que la causa ESCOLIOSIS NO se corrige, la escoliosis desapaESTRUCTURA- rece. DA (postural)
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Otros exmenes que evidencian la asimetra y la presencia de giba son: Maniobra de la plomada: positiva al no coincidir la lnea entre C7 y el pliegue glteo. Adams: Evidencia giba dorsal Longitud de miembros: una diferencia mayor a 0,5 cm produce curva hacia el lado descendido de la pelvis EXMENES COMPLEMENTARIOS Radiologa: Radiografa de columna vertebral total AP y L sin calzado (de pie). La proyeccin anteroposterior permite medir la angulacin de todas las curvas para evaluar el grado de compensacin y valorar la rotacin vertebral. La radiografa lateral permite descartar otras lesiones, como la enfermedad de Scheuermann y espondilolistesis, adems de evaluar la cifosis dorsal. Determinar el valor angular de la curva por el mtodo de Cobb: Para medir el ngulo hay que: Trazar una lnea por el platillo superior de la vrtebra -lmite superior- y otra por el platillo inferior de la vrtebra -lmite inferior(las vrtebras ms inclinadas sobre la horizontal). El ngulo formado por las perpendiculares a estas lneas proporciona el valor angular de la desviacin.
DIAGNSTICO
Anamnesis: Averiguar cundo apareci, sntomas asociados (problemas neurolgicos) e historia familiar de escoliosis. Examen fsico: Evaluar talla y grado de maduracin sexual. Examen neurolgico completo, sin olvidar evaluar la marcha. En bipedestacin: buscar asimetra de cervicales, desnivel en la altura de hombros y pelvis, asimetra del tringulo en ancos, asimetra de escpulas, asimetra de altura en las crestas ilacas En decbito: descartar dismetra de las extremidades inferiores. Manteniendo la pelvis simtrica, medir longitud desde la espina ilaca antero-superior hasta el malolo interno.
45
Normal: menos de 10. Leve: 10 a 25. Moderada: 25 a 45. Avanzada: Curva mayor de 45. TRATAMIENTO Y PREVENCIN Leve: Raramente sintomtica, tiene buen pronstico. Conducta expectante si no hay progresin de la curva. Se debe controlar cada 4 meses en forma
112
clnica y tomar radiografas AP y L de pie cada 6 meses. Referir a niveles II y III a la menor sospecha de progresin de la curva o si sta tiene un ngulo mayor de 15. Las curvaturas menores a 20 grados slo ameritan ejercicio y observacin. Moderada: Poco sintomtica, pero con notoria deformidad. Referir a niveles II y III para tratamiento ortopdico. Avanzada: Curva mayor de 45. Referir a nivel III para tratamiento quirrgico. Un adolescente en perodo de mximo crecimiento con una curva de 10 debe evaluarse con radiografa cada 3 meses para observar la proyeccin de la curva. Por otro lado, una escoliosis de 45 con importante gibosidad en un nio todava inmaduro, que tiene gran desequilibrio, puede necesitar ciruga, especialmente si han progresado las curvas a pesar del tratamiento ortopdico (cors). PRONSTICO La gravedad de la escoliosis est dada por el riesgo de aumento a medida que el individuo crece; por lo tanto, la pubertad es un perodo crtico, durante el cual es crucial vigilar el avance del trastorno a lo largo de
todo el proceso de maduracin sea y, sobre todo, en los primeros 8 cm. del estirn puberal. PREVENCIN
REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Nivel I Promocin, prevencin y diagnstico Niveles II y III Tratamiento de especialidad ortopdico El papel del cors es evitar el aumento de las curvas pequeas (< 40 grados) que no impliquen alteraciones funcionales o estticas. Las curvaturas < 20 grados slo ameritan ejercicio y observacin. Nivel III Tratamiento quirrgico Son tributarias de ciruga: las escoliosis congnitas, las idiopticas avanzadas, progresivas o malignas (avanzan ms de 1 por mes o 2 por cm. de talla) o aquellas en que fracasa el tratamiento ortopdico. ESCOLIOSIS
ORGNICA / IDIOPTICA
Postural: ACTITUD ESCOLITICA: Es cuando la incurvacin en el plano frontal no se acompaa de gibosidad ni rotacin vertebral
CRITERIOS CLNICOS: Postura ngulo cuello-hombro: asimetra del trapecio, deformado por encorvamiento cervical o dorsal alto Desnivel de los hombros Prominencia escapular. Inclinacin de la pelvis Presencia de deformaciones asociadas Maniobras : Plomada: positiva al no coincidir lnea entre C7 y pliegue glteo. Adams: Evidencia giba dorsal Longitud de miembros: diferencia mayor a 0,5 cm produce curva hacia el lado descendido de la pelvis
Criterios Radiolgicos: Detectar curvaturas en columna. Determinar ngulo de la curvatura (Mtodo de Cobb)
Mayor de 20 sintomtico
Menor de 20 sintomtico
Menor de 20 asintomtico
10 asintomtico
Seguimiento
Ejercicios kinsicos y sioterapia: para fortalecer msculos de hombros, espalda y abdomen. Natacin Control clnico cada 4 meses y radiogrco cada 6 meses segn evolucin clnica
Un adolescente en perodo de pico de crecimiento con una curva de 10 debe evaluarse con radiografa cada 3 meses para observar la proyeccin de la curva.
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CIFOSIS
CDIGO M40 M400 M401 M402 CDIGO L02 L04 CODIFICACIN CIAP 2 Clasicacin Internacional de la Atencin Primaria WONCA Signos y sntomas de la espalda Signos y sntomas torcicos CODIFICACIN CIE 10 Clasicacin Internacional de Enfermedades - OMS Cifosis y lordosis Cifosis postural Otras cifosis secundarias Otras cifosis y las no especicadas
Alteracin de la osicacin endocondral Disminucin del tejido colgeno y aumento de los Aumento de la hormona de crecimiento Osteroporosis.
Exploracin clnica Es importante saber si la curva es exible o no; si al juntar las escpulas y llevar los hombros hacia atrs la cifosis torcica no se corrige se trata de la enfermedad de Scheuermann. Tambin se puede valorar en posicin sentada, que tiene las ventajas de suprimir la deformidad por dismetra del miembro inferior y de reducir las curvas anteroposteriores, lo que da una idea de la rigidez de la curva torcica. Es importante realizar siempre una evaluacin neurolgica para descartar otras condiciones, como la mielopata compresiva. EXMENES COMPLEMENTARIOS Radiologa: Radiografa de columna vertebral total AP y lateral sin calzado (de pie), y en una tercera proyeccin en decbito supino con hiperextensin dorsal (lo que se logra colocando un rollo bajo el pice de la curva). La radiografa permite medir la angulacin entre las vrtebras que se encuentran ms inclinadas. El valor medio del ngulo de la curva del raquis es de: mucopolisacridos
DEFINICIONES
CIFOSIS POSTURAL DEL ADOLESCENTE (Imagen 21, Herramienta # 22, Caja de Herramientas) Curvatura hacia adelante en las vrtebras de la parte superior de la espalda, semejante a una joroba. Conocida como cifosis astnica, de dorso redondo o vicio postural. Es una enfermedad donde las mximas fuerzas se ejercen sobre los segmentos anteriores de los cuerpos vertebrales. Se caracteriza por una cifosis rgida y acuamiento de los cuerpos vertebrales en al menos 5, en un mnimo de tres vrtebras adyacentes, en el perodo de crecimiento del joven.
ENFERMEDAD DE SCHEUERMANN (CIFOSIS PATOLGICA DEL ADOLESCENTE O HIPERCIFOSIS) (Imagen 22, Herramienta # 22, Caja de Herramientas)
CIFOSIS POSTURAL DEL ADOLESCENTE Se pide al paciente que arrugue la espalda juntando las escpulas y llevando los hombros hacia atrs: si la cifosis torcica se corrige, se trata de un vicio postural. Tratamiento Correctores de postura o correctores de espalda.
Cifosis dorsal: 35. Va de 20 a 45 (de T4 a T12) Lordosis lumbar: 45 (L1L5) Inclinacin del sacro: 40
La radiografa permite tambin medir el acuamiento que presentan los cuerpos vertebrales y buscar otras alteraciones, como la espondilolistesis (presente en 10% de los pacientes), una escoliosis o una deformidad torcica (trax excavado).
TRATAMIENTO
El adolescente con esqueleto inmaduro (Risser 1 a 3) y cifosis menor de 60 se trata slo con ejercicios y controles clnicos y radiogrcos peridicos.
114
Los grados de Risser, del 1 al 5, miden la osicacin de la crestas ilacas y orientan en la progresin de la maduracin sea. La radiografa en bipedestacin anteroposterior y lateral adecuada debe incluir desde C2 a sacroilacas, incluyendo ambas cabezas femorales.
REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
III II I IV V
Niveles I y II Promocin, prevencin y diagnstico Nivel III Tratamiento de especialidad quirrgico Se debe plantear en adolescentes con curvas mayores de 80, en quienes el tratamiento conservador ha fallado.
Si hay curvas mayores de 60, se reeren a Niveles II y III para uso de cors por 23 horas al da (habitualmente cors de Milwaukee)
CIFOSIS
CRITERIOS CLNICOS: Postura Inclinacin de ambos hombros hacia delante, con hundimiento del trax Puede o no corregirse al indicar recticar la espalda y llevar los hombros hacia atrs. Maniobras: Plomada: negativa (coincide lnea entre C7 y pliegue glteo). Adams: No evidencia giba dorsal Por lo general se acompaa de un aumento compensatorio de la concavidad lumbar. CRITERIO RADIOLGICO: detecta curvaturas de la columna
Postural
Idioptica
Seguimiento
Tratamiento
Maniobra de Adams: negativa cada 3 a 6 meses, sin Rx. Evaluacin individual segn ritmo de progreso de edad sea, escoliosis, velocidad de crecimiento.
Atencin de la postura, buenos hbitos alimentarios y la enseanza de una buena mecnica corporal combinada con ejercicios que fortalezcan musculatura de hombros, trax y espalda. Correctores de postura o correctores de espalda.
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PATOLOGA DE CADERA
CDIGO M930 CODIFICACIN CIE 10 Clasicacin Internacional de Enfermedades - OMS Deslizamiento de la epsis femoral superior (no traumtico) CODIFICACIN CIAP 2 Clasicacin Internacional de la Atencin Primaria - WONCA Signos y sntomas de la cadera
Se observa una actitud viciosa en exin, abduccin, rotacin externa, claudicacin y marcha antilgica. Puede haber un pequeo acortamiento de la extremidad y disminucin de la movilidad de la cadera. Mientras mayor es el deslizamiento hay ms dolor, complicaciones y dicultad para el tratamiento. EXMENES COMPLEMENTARIOS: Radiologa AP y Axial de cadera: debe tomarse en todo adolescente con dolor de rodilla vago para descartar episiolisis. La radiografa axial permite apreciar ligeros desplazamientos que a veces no se ven en la anteroposterior. La radiografa clasica al trastorno en estados:
CDIGO L13
DEFINICIONES
Es el desplazamiento del cuello femoral hacia delante y proximal (arriba) mientras la cabeza permanece en su lugar en el ctilo. En la radiografa aparece el desplazaEPIFISIOLISIS miento del ncleo episiario en DE LA CABErelacin con el cuello femoral, hacia ZA FEMORAL abajo y sobre todo hacia atrs (A, B o C). Ms temprano y frecuente en varones (relacin 2,5:1), obesos (en 77%), de etnia negra y sedentarios. Puede ser bilateral en 25 al 80%.
Estado 1: sin desplazamiento. Algunas alteraciones Estado 2: Desplazamiento hacia atrs del cuello en Estado 3: Desplazamiento superior al tercio Estado 4: Desplazamiento de ms de la mitad del
dimetro o prdida completa de contacto menos de un tercio del cartlago y de la metsis.
TRATAMIENTO
Tratamiento quirrgico Debe ser realizado lo antes posible para detener la progresin del deslizamiento y fusionar la epsis al cuello, lo que se logra habitualmente con un tornillo. Pronstico: La episiolisis sin tratamiento termina por estabilizarse y consolidar, dejando una actitud viciosa que llevar a la osteoartrosis en el futuro. Una vez establecida, puede volver a desplazarse ante un trauma de magnitud variable. Complicaciones: Los malos resultados se asocian a necrosis avascular de la cabeza femoral y condrolisis y se deben frecuentemente a errores de tcnica quirrgica.
CLASIFICACIN Aguda: dolor sordo en rodilla de hasta tres semanas Crnica: dolor de ms de tres semanas, insidioso,
de evolucin, luego de trauma de pequea energa. vago, en muslo y rodilla. En la radiografa se observan signos de deslizamiento antiguo (consolidacin en la parte inferior del cuello). Aguda en un curso crnico: se produce un deslizamiento agudo con dolor repentinamente intenso en una episiolisis crnica que tena dolor leve, por trauma de diferente magnitud. El tratamiento corrige el componente agudo del desplazamiento, pero no el crnico.
REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Niveles I y II Promocin, prevencin y diagnstico Nivel III Tratamiento de especialidad quirrgico
DIAGNSTICO
Dolor en la cadera, regin inguinal, gnada o cara interna de la rodilla ipsilateral, que cede con el reposo y reaparece con la actividad. Si el desplazamiento es agudo (25% de casos) el dolor es muy intenso y no logra soportar peso. El desplazamiento gradual se asocia a dolor sordo y cojera.
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PATOLOGA DE RODILLA
CDIGO M22 CODIFICACIN CIE 10 Clasicacin Internacional de Enfermedades - OMS Trastornos de la rtula CODIFICACIN CIAP 2 Clasicacin Internacional de la Atencin Primaria - WONCA Signos y sntomas de la rodilla
TRATAMIENTO
Conservador: antiinamatorios no esteroidales (Ibuprofeno 400 mg VO cada 46 horas, mximo 2400 mg /da; 10 mg/Kg/dosis VO cada 6 a 8 h, mximo 40 mg/ Kg/da), calor local y rehabilitacin muscular. Quirrgico: referir al Nivel III.
CDIGO L15
REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Niveles I y II Promocin, prevencin, diagnstico y tratamiento conservador. Nivel III: Tratamiento quirrgico.
DEFINICIONES
LUXACIN O SUBLUXACIN RECIDIVANTE DE RTULA (Imagen 23, Herramienta # 22, Caja de Herramientas) Es la prdida de la relacin normal, total o parcial, entre la rtula y el fmur.
CLASIFICACIN
Congnita: Aplanamiento del cndilo lateral del fmur Rtula alta Deformidad de la rtula Torsin lateral mayor del fmur Genu valgo exagerado Atroa del vasto medial Adquirida: Traumatismo deportivo con dao de cudriceps o ligamentos
DIAGNSTICO
Examen fsico: Habitualmente la rtula (patela) es alta e hipermvil, especialmente hacia afuera, con dolor tolerable. Si la luxacin o subluxacin es reciente, hay dolor de magnitud variable. EXMENES COMPLEMENTARIOS Radiologa: Radiografa AP, lateral y axial de rodilla: Revelan desplazamiento lateral de la rtula, inclinaciones que llevan a formar ngulos diferentes entre las caras articulares de las rtulas y los cndilos femorales, o genu valgo exagerado.
117
TRATAMIENTO Disminuir la actividad fsica segn la intensidad de Colocar hielo local Compresin en el sitio con una cinta de soporte
los sntomas.
CDIGO L15
del tendn rotuliano por un perodo continuo de 3 a 4 semanas. En los casos ms dolorosos y rebeldes se usa rodillera de yeso u ortopdica por tres a cuatro semanas, seguida de rehabilitacin. De acuerdo al dolor y a los fenmenos inamatorios se puede agregar antiinamatorios: Ibuprofeno 400 mg VO cada 46 horas, mximo 2400 mg /da; 10 mg/Kg/dosis VO cada 6-8 h, mximo 40 mg/Kg/ da. La sintomatologa desaparece cuando la tuberosidad tibial se fusiona a los 1416 aos. Si no se resuelve, el dolor puede permanecer largo tiempo y generar un dao seo permanente que imposibilita la actividad deportiva de los y las adolescentes.
DEFINICIONES
Dolor y engrosamiento inamatorio de la cara OSTEOCONDRITIS anterior superior de la o APOFISITIS TIBIAL tibia, en el punto donde ANTERIOR (Imagen 24, el hueso se une al tenHerramienta # 22, Caja dn de la rtula (tendn de Herramientas) rotuliano), es decir, en la espina tibial anterior.
REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Niveles I y II Promocin, prevencin, diagnstico y tratamiento. Nivel III Tratamiento de especialidad en casos complicados.
DIAGNSTICO
Dolor en la cara anterior de la rodilla de inicio vago e intermitente, que se agrava al correr, saltar, subir y bajar escaleras y que disminuye con el reposo. Hay aumento de volumen de muy larga duracin, inclusive permanente. Examen fsico: Dolor a la palpacin de la tuberosidad de la tibia, que se encuentra aumentada de volumen. EXMENES COMPLEMENTARIOS Radiografa AP y lateral de rodilla: puede ser normal o mostrar inamacin e inclusive dao de la espina tibial.
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ENFERMEDAD DE OSGOOD-SCHLATTER
OSGOOD-SCHLATTER
CRITERIOS CLNICOS
CRITERIOS RADIOLGICOS
Ms comn en varones entre 10 y 15 aos como resultado de un crecimiento rpido combinado con la prctica de ejercicios fsicos que involucran la rodilla y que someten a tensin el cudriceps (cara anterior del muslo) y/o los msculos isquiotibiales (cara posterior del muslo) Dolor e inamacin en el rea rotuliana y en el hueso tibial. Se caracteriza por la inamacin del tendn rotuliano y de las partes blandas adyacentes. Dolor a la presin en rodilla, en el punto en el que el tendn de la rtula se inserta en la prominencia de la tibia.
Levantamiento de la espina tibial Fisura rotuliana Edema de partes blandas Osicacin o fragmento radiopaco delante del tubrculo tibial
CONSEJERA Recomendar ejercicios de calentamiento, previos a ejercicios de mayor tensin, que fortalezcan los msculos del muslo y la pierna.
Reposo, hielo, compresin y elevacin de la pierna afectada Analgsicos, antiinamatorios Vendas elsticas o una faja de neopreno alrededor de la rodilla (rodillera) Limitacin de la actividad Control radiolgico segn clnica Fisioterapia para ayudar a elongar y fortalecer los msculos del muslo y de la pierna Si hay sura: colocacin de frula para inmovilizacin por 21 das ms medidas anteriores
Mejora
No
Referir al especialista
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S O L O C D O T U O L R A P S L E A D T N ME
CAPTULO 4
Depresin
CDIGO F32 F33 F34 CDIGO P03 P86 P98 CODIFICACIN CIAP 2 Clasicacin Internacional de la Atencin Primaria - WONCA Sensaciones y sentimientos depresivos Depresin/trastornos depresivos Suicidio/intento de suicidio CODIFICACIN CIE 10 Clasicacin Internacional de Enfermedades - OMS Episodio depresivo Trastorno depresivo recurrente Trastornos del humor (afectivos) persistentes
DEFINICIONES
Alteracin en el estado de nimo, con DEPRESIN reduccin de la energa y disminucin de la actividad. Presencia de un estado de nimo depresivo y/o irritable, o una disminucin del inters o de la capacidad para el placer, que est presente la mayor parte del da durante las dos TRASltimas semanas, y que se acomTORNO paa de sntomas que deben ser lo DEPRESIVO sucientemente importantes como MAYOR para provocar malestar signicativo (TDM) o deterioro acadmico, social y eventualmente laboral en el/la adolescente, sin que sean atribuibles a abuso de sustancias sicoactivas o a trastorno mental orgnico. TRASTORNO DISTMICO Es una alteracin crnica del nimo que dura varios aos, cuyos episodios no son lo sucientemente prolongados para justicar el diagnstico de un trastorno depresivo. Se caracteriza por una reaccin de desajuste (desadaptacin) con sntomas emocionales y/o comportamentales en respuesta a uno o ms estresores sicosociales identicables.
TRASTORNO ADAPTATIVO
123
DEPRESIN
FACTORES PREDISPONENTES
Genticos
Carcter/Temperamento/personalidad
Acontecimientos estresantes
Experiencias tempranas
FACTORES PRECIPITANTES
DEPRESIN
Conictos familiares
DIAGNSTICO
TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR
a. Criterios generales: Debe durar al menos 2 semanas. No es atribuible a abuso de sustancias sicoactivas o b. Presencia de al menos dos de los siguientes sntoanormal para el sujeto, presente la mayor parte del da y casi todos los das, que se modica muy poco por las circunstancias ambientales y que persiste durante al menos 2 semanas. Marcada prdida de los intereses o de la capacidad de disfrutar de actividades que anteriormente eran placenteras. Falta de vitalidad o aumento de la fatigabilidad. c. Adems debe estar presente uno o ms sntomas de la siguiente lista, para que la suma total sea al menos 4: Prdida de conanza y estimacin de s mismo y sentimientos de inferioridad. Reproches desproporcionados hacia s mismo y sentimientos de culpa excesiva e inadecuada. Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio o cualquier conducta suicida. trastorno mental orgnico. mas:
centrarse y de pensar, acompaadas de falta de decisin y vacilaciones. Cambios de la actividad sicomotriz, con agitacin o inhibicin. Alteraciones del sueo de cualquier tipo. Cambios del apetito (disminucin o aumento) con la correspondiente modicacin del peso. d. Presencia o no de sndrome somtico: Prdida de inters o satisfaccin por la actividad sexual y otras actividades placenteras. Ausencia de reacciones emocionales ante acontecimientos que habitualmente provocan una respuesta. Insomnio (despertarse en la maana 2 horas o ms antes de lo habitual). Empeoramiento matutino de humor depresivo. Enlentecimiento o agitacin motriz. Prdida marcada del apetito. Prdida de peso de al menos el 5% en el ltimo mes. Notable disminucin del inters sexual. Conductas de riesgo de tipo autoagresivo (no suicidas). Bajo rendimiento escolar. Aislamiento social. Irritabilidad. Conductas antisociales. Consumo de sustancias.
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Episodio depresivo leve: Dos sntomas del Criterio B Puede realizar sus actividades normales Episodio depresivo moderado: Dos sntomas del Criterio B Sntomas del criterio C (debe sumar en total 6 sntomas) Tiene grandes dicultades para realizar sus actividades normales Episodio depresivo grave: Tres sntomas del Criterio B Sntomas del criterio C (debe sumar en total 8 sntomas) No puede realizar su actividad normal por sntomas intensos de angustia, prdida de la autoestima, culpa e inutilidad; son frecuentes las ideas suicidas y hay sntomas somticos importantes. Pueden aparecer sntomas sicticos como alucinaciones o delirios. Incluye los episodios depresivos bipolares y las depresiones refractarias al tratamiento. VARIANTES CLNICAS DEL EPISODIO DEPRESIVO MAYOR (EDM) CON NECESIDADES ESPECIALES: Depresin sictica o EDM asociado con alucinaciones o ideas delirantes congruentes o no congruentes con el humor: Poco frecuente en adolescentes. Los nios maniestan ms alucinaciones. Aparece en el 30% de los EDM. Se asocia con mayor gravedad, mayor morbilidad a largo plazo y peor respuesta a monoterapia antidepresiva y a placebo. Depresin bipolar Depresin atpica (importante porque en adultos es claramente diferenciable del TDM): Poco estudiada en nios, ya que es ms frecuente en la adolescencia. Cursa con letargia, hipersomnia y exceso de apetencia de hidratos de carbono. Trastorno afectivo estacional: Se solapa con el calendario escolar. Inicia en adolescencia, en regiones con clara diferenciacin estacional. Semejante a la atpica pero con curso ms episdico. Depresin resistente: estado depresivo que no mejora a pesar de dos ensayos teraputicos bien realizados
b.
c.
vo constante, o constantemente recurrente. Los perodos intermedios de nimo normal raramente duran ms que pocas semanas y no hay episodios de hipomana. Ninguno o muy pocos episodios individuales, cuando los hay. Debe ser lo sucientemente severo para cumplir los criterios de un trastorno depresivo recurrente leve. Por lo menos 3 de los sntomas siguientes en algunos de los perodos de depresin: Disminucin de la energa o de la actividad. Insomnio. Prdida de la conanza en s mismo o sentimientos de inseguridad Dicultad para concentrarse. Llanto fcil. Prdida de inters o satisfaccin por la actividad sexual y otras actividades placenteras. Sentimiento de desesperanza o desesperacin. Percepcin de incapacidad para enfrentar las responsabilidades habituales. Pesimismo sobre el futuro o cavilaciones sobre el pasado. Aislamiento social. Disminucin de la locuacidad.
TRASTORNO ADAPTATIVO
mentales en respuesta a un estresante identicable, dentro de los 3 meses siguientes a la presencia del factor estresante. b. Estos sntomas o comportamientos se expresan clnicamente con: Malestar mayor de lo esperable en respuesta al estresante. Deterioro signicativo de la actividad social, laboral o acadmica. c. La alteracin relacionada con el estrs no cumple los criterios para otro trastorno especco y no constituye una simple exacerbacin de un trastorno preexistente. d. Los sntomas no corresponden a una reaccin de duelo. e. Una vez ha cesado el estresante (o sus consecuencias) los sntomas no persisten ms de 6 meses.
125
TIPOS Agudo: si la alteracin dura menos de 6 meses. Crnico: si la alteracin dura 6 meses o ms. EXMENES COMPLEMENTARIOS
TRASTORNO ADAPTATIVO
Remocin del factor estresante, de ser posible. La intervencin debe ser focal, condencial y, se-
gn el caso, breve, tanto con el adolescente como con su entorno; no debera extenderse ms de dos meses.
TRATAMIENTO
TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR Y DISTIMIA No es posible establecer un protocolo teraputico para los TD ni los TD-Mayores. Las sicoterapias cognitivo-conductuales y la sicoterapia interpersonal pueden ser de utilidad.
Manejo individual: Ponderar las dicultades del adolescente para hacer frente al estrs. Evaluar sus capacidades personales (nivel de desarrollo cognitivo y emocional, recursos y mecanismos de defensa). Apoyo y seguridad que facilite la expresin emocional y enfatice las signicaciones del factor estresante. Estrategias dirigidas a la solucin de problemas. Sicoterapia expresiva (de apoyo). Manejo familiar: Funcionalidad de la familia. Violencia o sicopatologa en los miembros (abuso de sustancias, alcoholismo, trastornos disociales y afectivos). Evaluar el estilo de crianza, grado de dependencia e iniciativa del joven. Capacidad de enfrentar las dicultades y la fortaleza del vnculo. Enfatizar la necesidad de comprensin, respeto de derechos y soporte para el adolescente por su familia. Puede indicarse terapia familiar.
CONSEJERA PARA LOS Y LAS ADOLESCENTES EN LOS NIVELES I Y II DE ATENCIN Motivar al adolescente a pertenecer y permanecer Motivarlo a realizar actividades fsicas y comuni Orientarlo en la formulacin de proyectos de vida. Brindar orientacin familiar para mejorar la comu Destacar la importancia de la terapia de apoyo Incentivar el cumplimiento del tratamiento mdico. En prevencin: individual y familiar. nicacin y las relaciones dentro de la misma. tarias. en grupos de adolescentes.
Accesibilidad: ofrecer disponibilidad para interven Garantizar una adecuada empata y permitir expresin de conictos. Este apartado incluye la escucha del nio o adolescente y el consejo a familiares sobre actuacin ms adecuada en supervisin y retiro de medicamentos u objetos potencialmente peligrosos. Derivar para valoracin especializada si hay riesgo, obteniendo la cita en el menor tiempo posible con el especialista de la zona. Hacer un seguimiento del caso en lo referente a la adherencia y continuidad del tratamiento y valorar el apoyo familiar y social con que cuenta. ciones en crisis.
126
SIGNOS Y SNTOMAS DE DETECCIN Y/O DERIVACIN Los sntomas de deteccin giran alrededor del sntoma depresin (entendido como tristeza patolgica; es decir, excesiva en intensidad y en duracin, que no se puede entender por el contexto social en que aparece y que incapacita a nios, nias y adolescentes para desarrollar las tareas habituales). La presencia de ideacin suicida (sea esta ideacin ms o menos estructurada y se acompae o no de planes especcos) y de puntuaciones altas en escalas generales de valoracin aplicadas en la escuela o en grupos poblacionales especcos, son otros sntomas de deteccin. Algunas caractersticas especcas que pueden ser tenidas en cuenta son: Sntomas de ansiedad (fobias, ansiedad de separacin), quejas somticas y trastornos de la conducta (irritabilidad episdica, rabietas, etc.). Menos delirios y conductas suicidas que en los mayores. Trastornos del sueo y del apetito, ideas delirantes, pensamientos y actos suicidas. Problemas de conducta y menos sntomas neurovegetativos, comparados con los adultos. Cambios del humor ms persistentes pero menos intensos que los del trastorno depresivo mayor. Marcado deterioro sicosocial. Durante el ltimo ao ha habido irritabilidad o humor depresivo durante la mayor parte del da y durante la mayor parte de los das. Alteraciones del sueo, apetito, concentracin, autoestima, as como desesperanza y prdida de energa y de la capacidad de tomar decisiones.
En nios/as
En adolescentes
En distimia
REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Niveles I y II Promocin, prevencin Sospecha diagnstica. Intervencin sicosocial. Terapia individual y familiar.
127
Pesquisa por profesional de salud Consulta espontnea Evaluacin diagnstica por equipo de salud
Diagnstico Clnico
DEPRESIN SEVERA
DEPRESIN MODERADA
DEPRESIN LEVE
Intervencin Mixta
Intervencin sicosocial
Mantener tratamiento
Derivacin a siquiatra
Seguimiento 2 aos
128
45
Derivacin
ENFERMEDAD BIPOLAR
SEUDOREFRACTARIA
Fluoxetina u otros ISRS Psicoterapia Individual Cognitiva - Conductual Manejo de variantes ambientales 3-4 Semanas
(-)
Optimizar dosis de uoxetina Psicoterapia Individual Cognitiva - Conductual Manejo de variantes ambientales (-) 3-4 Semanas
Dosis mxima uoxetina Psicoterapia Individual intensiva Manejo de variantes ambientales (-) 3-4 Semanas Alta 6-12 meses desde remisin de sntomas
45 Ministerio de Salud de Chile. Gua Clnica para el tratamiento de personas con depresin. 2006. Disponible en: www.minsal.cl/ici/guiasclinicas/ Depresion.pdf.
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DEPRESIN
VALORAR
ALTA
Reactividad
BAJA
BAJA
ALTA
NO
Ideacin suicida
CONSULTA DE ATENCIN PRIMARIA Factores precipitantes Escucha y apoyo Tiempo, no forzar ni presionar Trabajar en concretar objetivos (adolescente-familia)
INTERCONSULTA A ESPECIALISTA
130
46 s ia c n a t s u s e d o m u s n Co
46
CDIGO
F10 F11 F12 F13 F14 F15
CODIFICACIN CIAP 2 Clasicacin Internacional de la Atencin Primaria WONCA Abuso crnico del alcohol Abuso agudo del alcohol Abuso del tabaco Abuso de frmacos Abuso de drogas
F10.8
F10.9
F11
46
Muoz J, Florenzano R. Consumo de substancias en la adolescencia. Adolescencia, en Promocin, prevencin y atencin en salud, de Zubarew T, Romero M y Pobrete F. Ediciones Universidad Catlica de Chile. 2003.
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DEFINICIONES
Toda sustancia (con un principio activo) que, introducida en el organismo por cualquier va de administracin, produce de una u otra forma alguna alteracin del natural funcionamiento del sistema nervioso central del individuo, y es, adems, susceptible de crear dependencia, ya sea sicolgica, fsica o ambas. Necesidad de cantidades progresivamente crecientes de la sustancia para conseguir la intoxicacin o el efecto deseado Presencia de un cuadro clnico especco debido al cese o a la reduccin del consumo prolongado y en grandes cantidades de una sustancia sicoactiva. Es un patrn desadaptativo de consumo de sustancias que conlleva a deterioro o malestar clnicamente signicativos, expresado por tres (o ms) de los tems siguientes en algn momento de un perodo continuado de 12 meses:
DROGA (SICOACTIVA)
Un patrn desadaptativo de consumo de sustancias que conlleva a un deterioro sicosocial y malestar clnicamente signicativo, expresados por uno (o ms) de los tems siguientes durante un perodo de 12 meses:
que da lugar al incumplimiento de obligaciones en el trabajo, escuela o casa. Consumo recurrente de las sustancias en situaciones en las que hacerlo es fsicamente peligroso. Problemas legales repetidos relacionados con la sustancia. Consumo continuado de la sustancia a pesar de tener problemas sociales continuos o recurrentes, o problemas interpersonales causados o exacerbados por los efectos de las sustancias.
DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS
en cantidades mayores o durante un perodo ms prolongado de lo que inicialmente se pretenda. Existe un deseo persistente, o se realizan esfuerzos infructuosos por controlar o interrumpir el consumo de la sustancia. Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtencin de la sustancia (por ejemplo, visitar a varios mdicos, o desplazarse largas distancias), en su consumo (por ejemplo, fumar un pitillo tras otro) o en la recuperacin de sus efectos. Reduccin o abandono de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de sustancias. Se contina tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de los problemas sicolgicos o fsicos recidivantes o persistentes que parecen causados o exacerbados por el consumo de la sustancia (por ejemplo, consumo de cocana a pesar de saber que provoca depresin).
especco de una sustancia, debido a su ingesta o exposicin recientes. Cambios sicolgicos o comportamentales desadaptativos, clnicamente signicativos, debido al efecto de la sustancia sobre el sistema nervioso central.
TIPOS DE DROGAS
1. Depresoras del sistema nervioso: alcohol, tranquili2. Estimulantes: cocana, anfetaminas, cafena, nicoti3. Alucingenas: LSD, mescalina, marihuana (uso
excesivo). na, xtasis. zantes, narcticos, inhalantes, marihuana.
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FACTORES DE RIESGO Y PROTECTORES PARA EL CONSUMO DE SUSTANCIAS RIESGO Pares Formas equivocadas de socializacin PROTECCIN Formas adecuadas de socializacin Adaptabilidad, cohesin, funcionalidad y bienestar familiar
(autoritarismo, violencia fsica, sicolgica, sexual, sobreproteccin, etc.) Familia Uso de sustancias en miembros de la familia. Antecedentes siquitricos de los padres. Destrezas sociales Dicultades en los procesos de socializacin
Disfuncin familiar
Condiciones de alerta para el equipo de salud: Se puede utilizar un cuestionario de preguntas para padres y madres que sospechan que su hijo/a consume drogas. Si hay cambios inesperados en la conducta Baja del rendimiento escolar y/o laboral Presencia de patologa siquitrica. CRONOLOGA DE LA ADICCIN (MC DONALD)
Adolescentes vulnerables a las sustancias Etapa 0: sicoactivas, con curiosidad acerca del uso de drogas. Etapa 1: Etapa 2: El adolescente est aprendiendo el uso de drogas. El adolescente busca los efectos de la droga y adquiere sus propios suministros.
Conductas impul-
Autonoma,
El adolescente se centra en s mismo y en Etapa 3: sus propios cambios; se hace farmacodependiente. El adolescente est en el ltimo estadio de la farmacodependencia (crnico). Etapa 4: Sufre a menudo un sndrome cerebral orgnico. Mientras ms pronto se detecte, mayores son las posibilidades de intervencin oportuna. Tomar en cuenta que no todos los usos son adictivos. Es importante diferenciar el consumo ocasional (con cierto afn experimental o de curiosidad) de aquel en que la droga juega un papel preponderante. En el primero, la acogida y una consejera adecuada, sin asumir que se trata de un drogadicto, sern de gran ayuda para que los adolescentes no progresen en el consumo.
DIAGNSTICO
Antecedentes La adolescencia es una etapa vulnerable en mayor o menor grado.
dacin de la personalidad, bsqueda de identidad, necesidad de pertenencia, diferenciacin de los padres, experimentacin, bsqueda de emociones fuertes, etc. Condiciones sociales: discriminacin negativa, vulneracin de derechos, inequidad de la participacin social, etc. Otras conductas de riesgo La vivencia del consumo o no de sustancias en la adolescencia depende de varios factores:
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EXMENES COMPLEMENTARIOS Identicacin directa de las drogas (como la prue Identicacin indirecta (como el aumento del
ba del pelo, mediciones en sangre u orina, etc.). volumen corpuscular medio y/o de la gamaglutamiltranspeptidasa en el consumidor importante de alcohol). Debe explicarse y conseguir la autorizacin pertinente al solicitar el examen.
Puede incluir la internacin para desintoxicacin y El manejo ambulatorio requiere alta motivacin y Aceptacin consciente del problema por parte
buen apoyo social. del/de la paciente y su coparticipacin activa en el proceso teraputico. Algunos esquemas de manejo incluyen la denicin de metas y plazos especcos. La participacin de la familia suele ser muy til para la permanencia del joven en el programa. Evitar ir a eventos donde el acceso a la droga sea fcil. La adecuada adhesin al tratamiento y la abstinencia continua son de primordial importancia para asegurar un nivel de xito en el mediano y largo plazo. Toda consulta es una oportunidad para intervenir. Deben coordinarse todas las herramientas disponibles para ayudar al paciente: medicamentos especcos, grupos de autoayuda, etc. El trabajo interdisciplinario es de gran ayuda. tratamiento del sndrome de abstinencia.
TRATAMIENTO
Relacin teraputica, motivacin y participacin
Abordaje sistemtico para precisar el nivel del Actitud del evaluador: abierta, respetuosa y afecproblema y denir su manejo. tuosa, sin autoritarismo ni posicin enjuiciadora, pero tampoco permisiva o inconsecuente. Garantizar condencialidad, explicando que ante riesgos serios para s mismo o un tercero, cierta informacin pudiera ser compartida con las instancias involucradas. Desarrollar una entrevista motivacional: empata, calidez y autenticidad. Investigar los factores causales asociados al consumo. Evaluar cuidadosamente cul es el real problema con la(s) droga(s): consumo ocasional, abuso de sustancias o dependencia. Fomentar la comprensin del paciente de que tiene una enfermedad y su convencimiento de que requiere un tratamiento en el que su participacin juega un rol central. Pacientes intoxicados/as requieren manejo de urgencia y reconocimiento del sndrome de abstinencia. Descartar comorbilidad siquitrica y/o alguna enfermedad mdica que explique el cuadro. Valoracin de aspectos biosicosociales: La red social con sus virtudes y defectos. La visin y actitud familiar en torno al problema. Evaluar el grado de necesidad para el cambio. La participacin activa del paciente es primordial para el xito del tratamiento. Establecer las medidas teraputicas comunes y especcas para cada paciente. Supresin de la droga y plan especco de manejo
Suspender la droga para evitar sus efectos txicos. Depende de la gravedad de la adiccin, tipo de
droga, existencia de comorbilidad y calidad del apoyo familiar.
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OBSERVAR
Al examen fsico: aliento etlico, hipertroa de la vula, rinitis persistente con mucosa plida o perforacin del tabique, zonas de inyeccin, ebitis. Sentido de pertenencia a un grupo de amigos con hbitos alcohlicos, tabquicos, y relaciones de solidaridad o alianzas con ellos. Permanencia grupal o cambios frecuentes de amigos/compaeros Signos de depresin Signos de conductas agresivas Actitud del adolescente ante su proyecto de vida y actividades actuales Conictos con su imagen corporal que inuyan en su interaccin grupal y lo hagan vulnerable a gurar en un grupo con riesgo a drogas Signos de malnutricin, enfermedad crnica y/o discapacidad en el adolescente Signos clnicos de embarazo o infecciones de transmisin sexual
DETERMINAR
Etapa de la adolescencia en la que se encuentra (temprana, media, tarda) Consumo o no de drogas lcitas o ilcitas Situacin de pobreza. Factores de riesgo en su actividad diaria y conductas de riesgo del adolescente que puedan conducir a un dao inminente en el mbito de drogadiccin. Factores protectores del adolescente para evitar drogas Estado nutricional Embarazo Estado fsico general. Acceso a Programas gubernamentales o servicios institucionales o comunitarios con los que cuenta cada regin para ofrecer al adolescente en situacin de drogadiccin o adiccin al alcohol o tabaco.
ALTO RIESGO Seguimiento a corto plazo del paciente (cita sucesiva acorde al caso) Intervencin puntual objetiva de los riesgos en consumo de alcohol tabaco drogas ilcitas. Descartar infecciones de transmisin sexual: hepatitis B, hepatitis C y VIH.
BAJO RIESGO Vigilar en consultas sucesivas la progresin de hbitos sicosociales y exposicin a factores de riesgo o factores protectores para consumo de drogas
REFERIR A ESPECIALISTA Sicologa, terapia de grupos de alcohlicos/farmacodependientes, especialidades mdicas (Siquiatra, Toxicologa, Medicina del Adolescente, ORL y otros, segn lo amerite el caso)
135
que se involucran por su relacin o vnculos a una persona o grupo con prcticas de consumo de drogas lcitas o ilcitas. Promover grupos juveniles con objetivos claros, proactivos en su salud fsica, mental y espiritual. Involucrar al grupo familiar en la responsabilidad de compartir el tiempo libre con el/la adolescente, y si ste ha incurrido en consumo de drogas, en la necesidad de su apoyo para el seguimiento y terapia de ayuda.
ASPECTOS A CONSIDERAR
QU INFORMAR?
fumadores adultos querra dejar de fumar y ms del 60% lo ha intentado en algn momento de su vida. De ellos el 20% lo consigue en el primer intento y el 50% lo logra despus de seis intentos. Por tal motivo la propuesta preventiva se basa en: mejor no empezar. La promocin de la salud del adolescente en el caso de consumo de sustancias nocivas requiere de intervenciones especcas, como la construccin de una identidad autnoma y conciencia crtica frente a la presin de los pares y la publicidad. Impulsar el proyecto de vida como el factor protector ms importante.
Riesgo del consumo de tabaco: enfermedades cardiovas Aspectos positivos de no fumar. Grupos para dejar de fumar. Cmo evitar el consumo pasivo de tabaco. Cmo abogar por acciones dirigidas a evitar el uso del
culares, pulmonares y neoplasias graves.
tabaco: prohibir fumar en lugares pblicos, aumentar el costo del tabaco, limitar las ventas a menores. Relacin entre consumo de alcohol y drogas, accidentes de trnsito, riesgos de lesiones por causas externas y relaciones sexuales sin proteccin. Capacidad adictiva del tabaco, alcohol y diferentes drogas. Diferencias entre el uso experimental y la adiccin. Cmo ayudar a un amigo/a que consume tabaco, alcohol y drogas. Lugares de atencin, telfonos de autoayuda.
REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Nivel I Promocin, prevencin, consejera. Diagnstico y referencia a Niveles II y III si hay: Evidencia de dependencia (no siempre en tabaquismo) Fracaso de tratamientos previos Situaciones de riesgo importante (por ejemplo, complicaciones mdicas) Intento suicida y/o riesgo suicida importante Intoxicacin Comorbilidad siquitrica de importancia. Mantener el contacto y un adecuado seguimiento con los/las adolescentes derivados es crucial.
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137
Sndromes de mala absorcin (Enfermedad celaca, Neoplasias Tuberculosis Hipertiroidismo Sndrome de Seehan Enfermedad de Addison CRITERIOS DIAGNSTICOS47
Enfermedad de Crohn)
DEFINICIONES
Es un trastorno de la conducta alimentaria que se caracteriza por alteracin de la imagen corporal, que produce una restriccin excesiva de la ingesta de alimentos y lleva a una prdida de peso a niveles de delgadez o delgadez severa.
ANOREXIA NERVIOSA
La anorexia nerviosa es un trastorno que afecta ms frecuentemente a mujeres, en una relacin 10:1. El promedio de edad de inicio del trastorno es alrededor de los 13-14 aos, pero cada vez son ms frecuentes los casos entre nias menores.
encima del valor mnimo normal (<85%) considerando la edad y la talla. Miedo intenso a ganar peso o convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal. Alteracin de la percepcin del peso y la silueta corporales. Negacin del peligro resultante del bajo peso Presencia de amenorrea en las mujeres posmenrquicas (ausencia de mnimo tres ciclos menstruales)
FACTORES PREDISPONENTES Biolgicos: Genticos (antecedentes de obesidad familiar) Neuroqumicos Sicolgicos (madre ansiosa y dominante, miedo a
Tipos: Restrictivo: Durante la anorexia nerviosa el/ la adolescente no recurre a atracones o purgas (provocacin de vmitos, uso excesivo de laxantes, diurticos, enemas). Compulsivo/purgativo: Durante la anorexia nerviosa la persona recurre regularmente a atracones y/o purgas. La categora de trastornos de la conducta alimentaria no especicada se reere a los trastornos de la conducta alimentaria que no cumplen todos los criterios, como:
la maduracin y a la sexualidad). Socioculturales (crianza sobreprotectora, padre ausente, trastornos de la conducta alimentaria de la madre, hacer dieta para bajar de peso, comentarios crticos sobre el peso de la adolescente y de la redistribucin de su grasa corporal, exigencia de delgadez y cuerpo perfecto, exigencias deportivas).
DIAGNSTICO
Las pautas para el diagnstico de anorexia nerviosa debe realizarse de manera estricta de acuerdo a los criterios del DSM IV (Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders).
anorexia nerviosa, pero cuyas menstruaciones son regulares. Se cumplen todos los criterios para anorexia nerviosa, excepto que el peso del individuo se halla dentro de los lmites de la normalidad a pesar de que la prdida de peso es signicativa. Empleo regular de conductas compensatorias inapropiadas despus de ingerir pequeas cantidades de comida por parte de un individuo de peso normal (por ejemplo, provocacin del vmito despus de haber comido 2 galletas). Masticar y expulsar pero no tragar cantidades importantes de comida48.
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Segn el Manual Diagnstico y Estadstico de Trastornos Mentales (DSM IV). 48 Trastornos Alimentarios. Gua Mdica de Diagnstico y Tratamiento. Criterios Diagnsticos-Clnica. SAOTA. Sociedad Argentina de Obesidad y Trastornos Alimentarios. Latn Grca, Buenos Aires, Argentina. Septiembre de 1999. Pg. 50-51.
47
COMPLICACIONES49 Resultantes de la desnutricin: Delgadez y astenia Hipotermia, acrocianosis Lanugo, piel amarillenta, seca, descamativa Pelo y uas quebradizos Neuropata perifrica Resultantes de la purgacin- compulsin (ver Cardiovasculares: Hipotensin postural y bradicardia sinusal Arritmias atriales y ventriculares Hipotroa ventricular Prolapso de vlvula mitral ECG: depresin del segmento ST, prolongacin Endocrinometablicas: Retardo de crecimiento pondoestatural Retardo puberal Amenorrea primaria o secundaria, oligomeno Osteoporosis
EXMENES COMPLEMENTARIOS Los exmenes de laboratorio frecuentemente son normales. Puede encontrarse: Anemia normoctica normocrmica, leucopenia y rara vez trombocitopenia Protenas sricas por lo general normales Transaminasas y fosfatasa alcalina se elevan discretamente Hipercolesterolemia Anormalidades electrolticas: hipopotasemia, hipocloremia, hipomagnesemia, hiponatremia Hipoglucemia Reduccin de los niveles de FSH, LH, estradiol / testosterona Reduccin de los niveles de T3 (TSH y T4 en lmites normales bajos) IGF l baja Elevacin de los niveles de cortisol plasmtico rrea de QT, arritmias ventriculares. Bulimia)
TRATAMIENTO
Sus objetivos son: Restauracin del peso Normalizacin del patrn alimentario y reduccin de episodios de compulsin y purga Correccin de las complicaciones clnicas y sicolgicas Sicoterapia familiar Manejo farmacolgico de acuerdo al caso
REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Niveles I y II Promocin, prevencin y diagnstico Reconocimiento temprano, intervencin, derivacin y cuidado continuo del/de la paciente y su familia. Referir a nivel III: Casos de descompensacin clnica Comorbilidades siquitricas Intento de suicidio Falta total de control sobre los hbitos compulsivos Nivel III Tratamiento multidisciplinario (mdico, siclogo, siquiatra, nutricionista, trabajador social).
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4. 5.
49
139
ANOREXIA NERVIOSA
PREGUNTAR
Investigar antecedentes de obesidad. Comportamiento del paciente ante el control del peso: Cmo maneja el control del peso? Cunto le gustara pesar? Cada cunto comprueba su peso? Conductas o hbitos tales como: Vmitos autoinducidos Abuso de laxantes Enemas Diurticos/pldoras anorexgenas Cul es la imagen que el/la adolescente tiene de s mismo/a? Alteracin de su imagen corporal (se ve gorda/o)
OBSERVAR Y EXAMINAR
Comportamientos y sntomas siquitricos asociados a desrdenes del humor y la personalidad: Aislamiento social Autoestima pobre Depresin, ansiedad Sntomas obsesivo-compulsivos Rasgos perfeccionistas Poco comunicativos Desinters sexual
DETERMINAR
Estado nutricional Retardo de crecimiento pondoestatural Retardo puberal Delgadez Astenia Lanugo, piel amarillenta, seca, descamativa Pelos y uas quebradizos Irregularidad menstrual Amenorrea primaria o secundaria, oligomenorrea
ANOREXIA NERVIOSA
EVALUACIN CLNICA
Descartar endocrinopatas Infecciones sistmicas Enfermedades gastrointestinales Enfermedades autoinmunes Neoplasias Uso y abuso de drogas
BAJO
Laboratorio
ALTO
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO AMBULATORIO
MEJORA
NO MEJORA
HOSPITALIZAR
MANEJO CLNICO
MANEJO SICOLGICO/SIQUITRICO
140
BULIMIA NERVIOSA
CDIGO F50.2 CODIFICACIN CIE 10 Clasicacin Internacional de Enfermedades OMS Bulimia nerviosa
Problemas de comunicacin Rechazo social, que contribuye a la predisposicin, manifestacin, desarrollo y perpetuacin de los sntomas.
CRITERIOS DIAGNSTICOS
Segn el Manual Diagnstico y Estadstico de Trastornos Mentales (DSM IV):
DEFINICIONES
Es un trastorno de la conducta alimentaria. Su caracterstica esencial es que el/la adolescente sufre episodios de atracones compulsivos, preocupacin excesiva por el control del peso corporal, seguidos de un gran sentimiento de culpabilidad y sensacin de prdida del control. Recurre a conductas compensatorias inadecuadas (vmito, purgas) para evitar subir de peso. La conducta bulmica en la hiperfagia transitoria de la adolescencia se produce para cubrir el incremento de las necesidades nutricionales requeridas por el rpido crecimiento que se produce en este perodo.
BULIMIA NERVIOSA
BULIMIA NO PATOLGICA
Ocurre hasta en el 5% en la fase nal de la adolescencia, con un pico a los 18 aos. El 90% de casos de bulimia ocurre en mujeres, aunque el 40% de los trastornos del comer compulsivo se da entre los hombres. Comparte caractersticas comunes con la anorexia nerviosa. Las pautas para el diagnstico de bulimia nerviosa deben seguirse de manera estricta de acuerdo a los criterios del DSM IV (Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders).
tiempo (perodo de 2 horas), en cantidad superior a la que la mayora de las personas ingeriran en un tiempo similar y en las mismas circunstancias. Sensacin de prdida de control sobre la ingesta del alimento: sentir que no se puede parar de comer o controlar el tipo o la cantidad de comida que ingiere. Conductas compensatorias inapropiadas repetidas para no ganar peso, como vmitos inducidos, uso de laxantes, diurticos, enemas, frmacos, ayuno o ejercicio excesivo. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas ocurren, como promedio, al menos dos veces a la semana durante un perodo de tres meses. La autoevaluacin est exageradamente inuida por el peso y la silueta corporales. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa. Tipos Purgativo: durante un episodio de bulimia la persona se induce regularmente el vmito o usa laxantes, diurticos o enemas en exceso. No purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa el individuo emplea otras conductas compensatorias inapropiadas como el ayuno o el ejercicio intenso, pero no recurre regularmente al vmito ni usa laxantes, diurticos o enemas en exceso. Es importante descartar patologa orgnica, especialmente hipotalmica, sndromes convulsivos, hipertiroidismo y trastornos siquitricos. La categora de trastornos de la conducta alimentaria (TCA) no especicada se reere a los TCA que no cumplen los criterios para ningn trastorno de la TCA especca:
FACTORES PREDISPONENTES Biolgicos Genticos Neuroqumicos Sicolgicos Problemas graves de autoestima en relacin Socioculturales Entorno social y familiar Autoimagen desfavorable
directa con el peso
141
tas compensatorias inapropiadas aparecen menos de dos veces por semana o durante menos de tres meses. El trastorno de compulsin alimentaria o de comer por atracones, BED (Binge Eating Disorder), se caracteriza por atracones recurrentes con ausencia de conductas compensatorias inapropiadas tpicas de la bulimia nerviosa. Sus criterios diagnsticos incluyen: Episodios recurrentes de compulsin alimentaria (binge eating), que se caracteriza por comer durante un breve perodo (ej.: 2 horas) una cantidad de comida considerada denitivamente mayor de lo que la mayora de las personas comeran durante un perodo similar en circunstancias similares y un sentimiento de falta de control sobre los episodios (por ejemplo, un sentimiento de no poder parar, ni controlar qu est comiendo, ni su cantidad). Los episodios de compulsin alimentaria estn asociados por lo menos a tres (3) o ms de los siguientes tems: Comer ms rpido que lo habitual. Comer hasta sentirse inconfortablemente lleno. Comer grandes cantidades de comida sin sentir hambre. Comer solo, por sentirse cohibido por la cantidad que est comiendo. Sentirse asqueado, deprimido o culpable despus de haber comido en exceso. Marcado malestar en relacin al episodio. El episodio de compulsin alimentaria ocurre como promedio 2 veces por semana durante seis meses. El episodio de compulsin alimentaria no se asocia con el uso regular e inapropiado de conductas compensatorias (de tipo purgativo, ayuno o ejercicio excesivo) y no ocurre exclusivamente durante el curso de la anorexia nerviosa o la bulimia nerviosa)50.
ciones metacarpofalngicas (signo de Russel) que desaparecen con la evolucin de la enfermedad, a medida que las pacientes aprenden a provocar el reejo del vmito sin ayuda de las manos. Esofagitis, sndrome de Mallory Weiss. Gastritis, dilatacin y ruptura gstricas. Vaciado gstrico lento, reduccin de la motilidad intestinal. Estreimiento, presencia de fecalomas. EXMENES COMPLEMENTARIOS Alteraciones electrolticas por los comportamientos purgativos: Hipopotasemia Hipocloremia Acidosis metablica por el uso de laxativos
TRATAMIENTO
Multidisciplinario. Sus objetivos son:
Mantenimiento del peso saludable. Normalizacin del patrn alimentario y reduccin Correccin de complicaciones clnicas y sicolgi Sicoterapia familiar. Manejo farmacolgico. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Nivel I Promocin y prevencin. Diagnstico y referencia a Niveles II o III de acuerdo al caso. Niveles II y III: multidisciplinario (mdico, siclogo, siquiatra, nutricionista, trabajador social) ante: cas. de episodios de compulsin y purga.
COMPLICACIONES
Por los episodios repetitivos de vmitos/purgacin: Deshidratacin importante con hipovolemia grave. Hipertroa de glndulas salivales, principalmente las partidas.
Casos con descompensacin clnica. Comorbilidades siquitricas. Intento de suicidio. Falta total de control sobre los hbitos compulsivos.
50
Trastornos Alimentarios. Gua Mdica de Diagnstico y Tratamiento. Criterios DiagnsticosClnica. SAOTA Sociedad Argentina de Obesidad y Trastornos Alimentarios. Latin Grca, Buenos Aires, Argentina. Septiembre de 1999. Pp. 50-51.
142
BULIMIA NERVIOSA
PREGUNTAR
Se induce regularmente el vmito Uso de: laxantes diurticos enemas frmacos Ayuno o ejercicio excesivo La autoevaluacin est exageradamente inuida por el peso y la silueta corporales Atracones recurrentes: ingesta de alimento en un corto tiempo (perodo de 2 horas) Sensacin de prdida de control sobre la ingesta del alimento
OBSERVAR Y EXAMINAR
Problemas de comunicacin Rechazo social Problemas graves de autoestima en relacin directa con el peso o su autoimagen
DETERMINAR
Deshidratacin importante con hipovolemia grave Hipertroa de glndulas salivales, principalmente las partidas Erosin de los dientes Erosiones de la piel y callosidades en las articulaciones metacarpofalngicas (signo de Russel) Esofagitis, sndrome de Mallory Weiss Gastritis, dilatacin y ruptura gstricas
BULIMIA
Conducta bulmica
Bulimia nerviosa
Patolgica
No patolgica Comilonas
Tratamiento especco
143
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