INSTITUTO DOMINICANO DE LAS TELECOMUNICACIONES

FORMULARIO TECNICO DE UNA ESTACION DE FM

RD-FM-1 1- TIPO DE SOLICITUD

Nueva Solicitud

NMERO DE SOLICITUD

2.1. (a) Razn Social (c) RNC (f) Ensanche (j) Telfono

2- INFORMACIN GENERAL DEL SOLICITANTE (b) Nombre Comercial (e) Nmero (i) Provincia

(d) Domicilio Social (Calle o Avenida) (g) Ciudad (k) Facsimile (Fax) (h) Seccin Paraje / Municipio (l) Direccin de Correo Electrnico

2.2- DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL 2.2.1 (a) Nombre (s) (b) Apellidos (e) Nacionalidad (h)Nmero (m) Telfonos (f) Cdula de Identidad y Electoral (i) Ensanche (n)Celular No. (j) Ciudad () Facsmile (Fax)

(c) Atribucin Legal Representante:

(g) Domicilio (Calle o Avenida) (k) Seccin Municipio (l) Provincia

(o) Direccin de Correo Electrnico (e-mail)

3- (a) SERVICIO A OPERAR 4- (a) REA GEOGRFICA DE OPERACIN

(b) PLAZO DE VIGENCIA REQUERIDO (aos)

5-DATOS DE INGENIERO RESPONSABLE DE LA INFORMACIN TECNICA PLASMADA EN EL PRESENTE FORMULARIO

Ing. Responsable (Nombre) Apellido Telfono de contacto Firma Ing. Responsable

6- CERTIFICACIN Yo, _______________________________________, actuando en calidad de _____________________________, de ________________________________, CERTIFICO Y DOY FE de que la informacin provista en conexin con la presente solicitud es verdadera y completa, so pena de las sanciones previstas en las leyes de la Repblica Dominicana En ___________________________________, Repblica Dominicana, a los __________________________ ( ) das del mes de _____________________________ del ao dos mil _____________________________________ ( ).
_____________________________________________ Firma del Representante Legal

7- PARA USO EXCLUSIVO DEL INDOTEL Entregado por: _______________________________________________________________________________________ Recibido por: ________________________________________________________________________________________ Fecha _______/_______/______
(dd /mm /aa)

Fecha Otorgamiento

Fecha ______/_______/_______ Vencimiento

(dd /mm /aa)

_____/______/_____
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Fecha Inicio Pruebas

_____/_____/_____
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FORMULARIO TECNICO DE UNA ESTACION DE FM

RD-FM-1 8- INFORMACIN TCNICA NMERO DE SOLICITUD

(a) Nombre de la estacin (c) Provincia (d) Municipio

8.1- ESTACION TRANSMISORA (b) Direccin (e) Paraje (f) Zona de Cobertura

(a) Marca/ Fabricante (e) Ajustable en Frecuencia No Si

8.1.1- EQUIPO TRANSMISOR (b) Modelo (c) Clase de Emisin (d) Tipo de Modulacin (f) Frec. Superior MHz. (i) Potencia Entregada a la Antena Vatios (l) Clase de Estacn (g) Frec. Inferior MHz. (j) Potencia Radiada Aparente Vatios (m) Ancho de Banda de la Emisin

(h) Certif. de Homologacin, Nmero. No Si No. (k) Clase de Servicio

(a) Marca/ Fabricante

(b) Modelo

8.1.2.- ANTENA (c) Tipo (d) Tipo de (g) Frecuencia Superior MHz.

(e) Longitud del Alimentador (h) Frecuencia Inferior MHz.

(f) Ajustable en Frecuencia No Si (i) Latitud

(j) Longitud

(k) Ganancia de la Antena (l) Abertura Angular Horizontal del Haz (Grados) dBi. (n) Polarizacin dB. V H C

(m) Prdida de Alimentacin

8.1.3.- TIPO DE ESTRUCTURA DE SOPORTE DE ANENA (a)Tipo de Estructura a Usar (b) Altura al Tope de la Antena (c) Elevacin del Terreno Sobre el Nivel del Mar. 1 2 3 Metros Metros (f) Acimut de Lbulo Principal (d) Altura de la Estructura de Soporte. (e) Altura Total de la Estructura Metros Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 a = Altura al tope de la antena b = Altura de la estructura de soporte c = Elevacin sobre el nivel del mar d = Altura total de la estructura USO EXCLUSIVO DEL INDOTEL (a) Frecuencia Asignada (b) Ancho de Banda Asignado (c) No. Total de Estaciones

(d) Nmero de Licencia

DERECHO DE USO DEL ESPECTRO RADIOELECTRICO

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FORMULARIO TECNICO DE UNA ESTACION DE FM

RD-FM-1 8- INFORMACIN TCNICA NMERO DE SOLICITUD

(a) Nombre de la estacin (c) Provincia (d) Municipio

8.2.- ESTACION ENLACE (Transmisor) (b) Direccin (e) Paraje (f) Zona de Cobertura

(a) Marca/ Fabricante (e) Ajustable en Frecuencia No Si (h) Certif. de Homologacin, Nmero No Si No. (k) Clase de Servicio

8.2.1- EQUIPO TRANSMISOR (b) Modelo (c) Clase de (f) Frec. Superior

(d) Tipo de Modulacin

(g) Frec. Inferior MHz. MHz. (i) Potencia Entregada a la Antena (j) Potencia Radiada Aparente Vatios Vatios (l) Clase de Estacn (m) Ancho de Banda de la Emisin KHz. 8.2.2.- ANTENA (c) Tipo (d) Tipo de Alimentador (g) Frecuencia Superior MHz. (k) Ganancia de la Antena (l) Abertura del Haz (Grados) dBi. H C

(a) Marca/ Fabricante

(b) Modelo

(e) Longitud del Alimentador

(f) Ajustable en frecuencia No Si (i) Latitud

(j) Longitud

(h) Frecuencia Inferior MHz.

dB.

(m) Prdida de Alimentacin

(n) Dimetro de la Antena (Si aplica) () Polarizacin Metros V

8.2.3. TIPO DE ESTRUCTURA DE SOPORTE DE ANTENA (a)Tipo de Estructura a Usar (b) Altura al Tope de la Antena (c) Elevacin del Terreno Sobre el Nivel del Mar. 1 2 3 Metros Metros (d) Altura de la Estructura de Soporte. (e) Altura Total de la Estructura (f) Acimut de Lbulo Principal Metros Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 a = Altura al tope de la antena b = Altura de la estructura de soporte c = Elevacin sobre el nivel del mar d = Altura total de la estructura USO EXCLUSIVO DEL INDOTEL (a) Frecuencia Asignada (b) Ancho de Banda Asignado (c) No. Total de Estaciones

(d) Nmero de Licencia

DERECHO DE USO DEL ESPECTRO RADIOELECTRICO

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FORMULARIO TECNICO DE UNA ESTACION DE FM

RD-FM-1 8- INFORMACIN TCNICA NMERO DE SOLICITUD

(a) Nombre de la Estacin (c) Provincia (d) Municipio

8.3.- ESTACION ENLACE (Receptor) (b) Direccin (e) Paraje (f) Zona de Cobertura

(a) Marca/ Fabricante

8.3.1.- EQUIPO RECEPTOR (b) Modelo (c) Clase de Emisin

(d) Tipo de Modulacin

(e) Ajustable en Frecuencia (f) Frec. Superior (g) Frec. Inferior MHz. MHz. No Si (h) Certif. de Homologacin, Nmero (i) Pot. Entregada a la Antena (j) Pot. Radiada Aparente (k) Ancho de Banda No Si No. Vatios Vatios KHz. 8.3.2- ANTENA (c) Tipo (d) Tipo de Alimentador (g) Frecuencia Superior MHz.

(a) Marca/ Fabricante

(b) Modelo

(e) Longitud del Alimentador

(f) Ajustable en frecuencia No Si (i) Latitud

(j) Longitud

(h) Frecuencia Inferior MHz.

(k) Ganancia de la Antena (l) Abertura Angulo Horizontal del Haz (Grados) dBi. H C

(m) Prdida de Alimentacin

(n) Dimetro de la Antena (Si Aplica) () Polarizacin dB. V

8.3.3.- TIPO DE ESTRUCTURA DE SOPORTE DE ANTENA (a)Tipo de Estructura a Usar (b) Altura al Tope de la Antena (c) Elevacin del Terreno Sobre el Nivel del Mar. 1 2 3 Metros Metros (f) Acimut de Lbulo Principal (d) Altura de la Estructura de Soporte. (e) Altura Total de la Estructura Metros Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3
El Solicitante deber adjuntar al presente documento en hoja(s) tamao carta (8 x 11), un diagrama conceptual del sistema que utilizar para la prestacin del servicio solicitado as como un diagrama del patrn de radiacin de la(s) antena(s)

a = Altura al tope de la antena b = Altura de la estructura de soporte c = Elevacin sobre el nivel del mar d = Altura total de la estructura
Nota: Utilice tantas hojas de informacin tcnica de estaciones como requiera para detallar el sistema completo

(a) Frecuencia asignada

USO EXCLUSIVO DEL INDOTEL (b) Ancho de Banda Asignado (c) No. Total de Estaciones

(d) Nmero de Licencia

DERECHO DE USO DEL ESPECTRO RADIOELECTRICO

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