1 MASAS TIROIDEAS

Una adecuada evaluacin del paciente con masa en cuello es de crucial importancia para el diagnostico diferencial y una pronta decisin teraputica. En primera instancia debe definirse si el paciente cursa con una masa tiroidea o si la masa se origina en una estructura diferente de la glndula tiroides (figura 1). La meta ltima antes de definir el tratamiento es determinar presencia o no de malignidad en ambas circunstancias. La diferenciacin entre una masa tiroidea y no tiroidea en cuello no es un proceso difcil bsicamente por la ubicacin anatmica de la tiroides, su rpido acceso al dedo explorador durante el examen fsico y porque las masas tiroideas se desplazan con la deglucin a diferencia de otras masas en el cuello.

MASA EN CUELLO

TIROIDEA

NO TIROIDEA

BENIGNA

MALIGNA

BENIGNA

MALIGNA

Figura 1. Clasificacin inicial de las masas de cuello. Debe en primera instancia determinarse si la masa es dependiente de la glndula tiroides o no. La meta ltima antes de definir el tratamiento es determinar presencia o no de malignidad.

La glndula tiroides es una glndula endocrina ubicada en la lnea media del cuello, en la parte inferior y anterior, debajo de la laringe y encima de las clavculas la cual consta de un lbulo derecho y un lbulo izquierdo unidos por un istmo que le confiere una forma de mariposa con sus dos alas siendo representadas por los lbulos derecho e izquierdo los cuales abrazan en estrecho contacto la traquea (figura 2). En estado normal no siempre es palpable. Su nica funcin es producir hormona tiroidea regulando as el metabolismo corporal. Las afecciones de la

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glndula tiroidea son comunes en nuestro pas as como el crecimiento anormal de la glndula tiroides denominado comnmente como bocio, aunque

ocasionalmente un proceso inflamatorio tambin puede ocasionar crecimiento de la glndula tiroides (enfermedad de Hashimoto).

Cartlago tiroides Glndula tiroides Traquea

Figura 2. Ubicacin anatmica de la glndula tiroides y morfologa con sus lbulos derecho e izquierdo y el istmo. La gran mayora de las masas tiroideas son benignas. Sin embargo, un paciente que consulta por una masa tiroidea amerita un detallado anlisis que debe incluir unas pruebas funcionales tiroideas. Los niveles de hormona tiroidea no diferencian una masa benigna de una maligna, sin embargo, la presencia de hipertiroidismo o hipotiroidismo si estn a favor de una masa benigna. Inicialmente debe solicitarse nivel de hormona tiroidea estimulante srica (TSH srica); si la TSH esta disminuida, entonces deben solicitarse niveles sricos de T3 y T4; la solicitud inicial de los tres niveles sricos (TSH, T3, T4) puede hacerse si la sospecha de disfuncin tiroidea es alta (Dayan, 2001). Las pruebas de funcin tiroidea pueden orientar sobre cual es la disfuncin y cuales son las posibles etiologas para esa disfuncin (tabla 1). Si las pruebas de funcin tiroidea determinan que el paciente tiene un estado de hiperfuncionamiento de la glndula tiroides, entonces debe practicarse una Gamagrafa tiroidea la cual ayudar a determinar si es la glndula tiroides o un ndulo tiroideo los que estn produciendo una excesiva cantidad de hormona tiroidea, caso en el cual el tratamiento es mdico con supresin por hormona

tiroidea durante 6 meses y se repite la Gamagrafa de control luego de estos 6 meses de tratamiento. Estos ndulos hiperfuncionantes son comnmente llamados ndulos calientes o ndulos autnomos y raramente requieren ciruga.

TSH Bajo Bajo

T3 T4 Altos Normales

Bajo o Normal Alto

Bajos Bajos

Alto

Normales

Normal o Alto

Altos

ETIOLOGA Hipertiroidismo Primario (Enf. de Graves, bocio toxico nodular o multinod.); drogas: amiodarona Hipertiroidismo Primario subclnico (ancianos); esteroides, drogas: dopamina o dobutamina en altas dosis Sndrome del enf. eutiroideo, enf. pituitaria, hipotiroidimo secundario (enfermedad no tiroidea) Hipotiroidismo primario (bocio endemico asociado a deficiencia de yodo, tiroiditis autoinmune, enf. de Hashimoto, ablacion tiroidea para ca o tirotoxicosis) Hipotiroidismo leve o subclinico (hipotiroidismo autoinmune, tto. con radioterapia, tiroidectoma); drogas: amiodarona, colestiramina, sertralina Enf. psiquitricas (esquizofrenia, psicosis afectiva, abuso de anfetaminas), tumor de pituitaria secretante de TSH, sobredosis T4, drogas: amiodarona

Tabla 1. Evaluacin de la funcin tiroidea acorde con niveles sricos de TSH y hormonas tiroideas (T3-T4) y su posible interpretacin enumerando las principales condiciones clnicas o medicamentos que pueden causar la disfuncin. Si hay un ndulo dominante y la masa tiroidea es qustica, se debe practicar biopsia por aspiracin con aguja fina (BACAF) y cuando sea posible se drena completamente su contenido y se debe seguir al paciente en su evolucin. Si el ndulo es slido se debe tomar el BACAF (ver explicacin BACAF en documento masas no tiroideas) y enviar a estudio histopatolgico. Si existe el recurso, el medico puede ayudarse con una ultrasonografa previa para definir si el ndulo es qustico o no o el BACAF puede ser guiado ultrasonograficamente pero esta ayuda imagenolgica no invasiva no es imprescindible ni para la realizacin del BACAF ni para evaluar si la lesin es qustica o no.

Un diagnstico benigno como un ndulo coloide o un adenoma no puede ser totalmente confirmado por un BACAF, pero el diagnostico de carcinoma medular o papilar de tiroides puede ser exactamente diagnosticado con virtualmente un 100% de exactitud. Sin embargo, debe recordarse que un BACAF negativo no significa en ninguna circunstancia exclusin total de malignidad puesto que el procedimiento permite nicamente la toma de una pequesima cantidad de tejido tomada de la masa en cuestin.

Paciente que consulta por una masa en cuello

Masa no tiroidea

MASA TIROIDEA

Pruebas de funcin tiroidea

Normales

Tiroides Hiperfuncionante

BACAF

Gamagrafa tiroidea

Gamagrafa tiroidea de control

Ndulo qustico

Ndulo slido

Ndulo o glndula hiperfuncionante

Tto. Mdico
Supresin con hormona tiroidea x 6 meses

Drenaje y control

BACAF Negativo BACAF sugestivo Repetir BACAF confirmatorio o

Tto. Quirrgico

Figura 3. Flujograma propuesto para el enfoque diagnstico y teraputico del paciente con masa en cuello de orgen tiroideo.

Ocasionalmente un carcinoma puede desarrollarse dentro de una glndula tiroides o dentro de un bocio crnico. Los factores de riesgo ms importantes para ca de tiroides son una historia de radioterapia al cuello y una historia familiar de cncer tiroideo.

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Los pacientes pueden notar dificultad para la deglucin o cambios en la voz, pero ms frecuentemente son asintomticos y el nico hallazgo de una masa en tiroides por parte del paciente, un familiar o un examen mdico rutinario debe alertar ante la posibilidad de un proceso maligno.

A continuacin se tratarn brevemente solo los aspectos que son de particular importancia para el diagnostico y manejo de la patologa quirrgica de la tiroides.

BOCIO TIROIDEO

Un bocio es un incremento dramtico en el tamao de la glndula tiroides (figura 4).

Figura 4. Glndula tiroides con un incremento anormal en su tamao. Esta entidad se conoce popularmente como bocio y por su localizacin anatmica es fcilmente visible y palpable en la parte anterior del cuello.

INDICACIONES DE TRATAMIENTO

La mayora de los bocios pueden ser tratados por simplemente suministrar hormona tiroidea oralmente, as la glndula pituitaria producira menos hormona tiroideo estimulante resultando en estabilizacin del tamao de la glndula, aunque no en disminucin absoluta. Sin embargo, si el paciente no responde a la terapia medica

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con hormona tiroidea y el bocio continua su crecimiento entonces estos pacientes deben ser intervenidos quirrgicamente debido a posible compresin de otras estructuras importantes en el cuello como la traquea y el esfago. Estos pacientes tpicamente se quejan de tos, cambios discretos en la voz, o episodios de asfixia nocturna por compresin directa de la traquea cuando el paciente yace en posicin decbito supino. Otra indicacin quirrgica de remocin de la glndula es la sospecha de malignidad, generalmente bajo la forma de un ndulo dominante dentro de un bocio multinodular pese a que se estima que la incidencia de malignidad dentro de un bocio multinodular es usualmente inferior a 5%. Tambin debe considerarse la ciruga por razn esttica. Ocasionalmente la tiroides puede estar muy aumentada de tamao pero no dar sntomas de compresin de otras estructuras y ser solamente un problema esttico. La tabla 2 resume las indicaciones quirrgicas del paciente con masa tiroidea.

INDICACIN DE CIRUGA EN UN PACIENTE CON MASA TIROIDEA *Sospecha de malignidad no confirmada por BACAF *Compresin de alguna estructura importante del cuello *Razones estticas *Crecimiento progresivo y rpido en un bocio que no responde a la terapia medica

Tabla 2. Hechos que indican que se debe practicar ciruga en un paciente con una masa tiroidea.

De acuerdo con el tipo de disfuncin que acompaa el bocio, este puede clasificarse en eutiroideo, hipertiroideo (bocio difuso txico o enfermedad de Graves y bocio multinodular txico o enfermedad de Plummer) e hipotiroideo. Los rasgos clnicos de las disfunciones tiroideas ya han sido vistos por los estudiantes en semestres previos y no sern tratados ac, asi como tampoco el efecto y manejo de de las disfunciones tiroideas en el perioperatorio.

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HIPOTIROIDISMO

Causado por una deficiente organificacin del yodo, reseccin quirrgica o ablacin con radioterapia. El mas valioso test para diagnostico de hipotiroidismo es una TSH srica, T4 y autoanticuerpos tiroideos. Si la TSH esta aumentada y el T4 esta disminuido existe un hipotiroidismo clnico y el tratamiento esta claramente indicado, mientras que estos con TSH aumentada y un T4 normal probablemente tienen hipotiroidismo subclnico. El tratamiento debe hacerse con levotiroxina a una dosis promedio de 112 g por da o 1.6 g por kg de peso corporal por da monitorizada por TSH y T4 a las 6 semanas. Todo cambio en la dosis requiere aproximadamente de unas 6 semanas para equilibrar. La absorcin de levotiroxina se ve afectada por la ingesta de colestiramina, sulfato ferroso, sucralfate, anticidos, anticonvulsivantes y rifampicina y la dosis debe ser replanteada. Hasta un 70% de los pacientes que sufren tiroidectoma parcial quedan con un leve y temporal incremento en la TSH y este hipotiroidismo leve y el ocasionado por interacciones medicamentosas deben ser tratados para prevenir la progresin a hipotiroidismo manifiesto que se presenta mas frecuentemente en ancianos, pacientes con autoanticuerpos tiroideos circulantes y TSH > 10 mU/L.

El paciente recibiendo tiroxina y clnicamente estable debe ser monitorizado con pruebas de funcin tiroidea anualmente. Generalmente se requiere un periodo de 46 semanas para que los niveles de TSH regresen a lo normal luego de iniciar tratamiento con hormona tiroidea para un paciente hipotiroideo. As mismo, varios meses se necesitan para que los niveles sricos de TSH regresen a lo normal luego de tratar un hipertiroidismo (Klee & Hay, 1997).

HIPERTIROIDISMO

Causas de hipertiroidismo son bocio difuso toxico (enfermedad de Graves), adenoma toxico, bocio toxico multinodular, tiroiditis subaguda dolorosa, tiroiditis silente (linfoctica y postparto), hipertiroidismo inducido por yodo, excesiva ingestin de hormona tiroidea, y excesiva TSH pituitaria. El mejor test de tamizaje para diagnosticar hipertiroidismo es el TSH srico como nica prueba. Si alterado se debe

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solicitar T4 y si esta normal, entonces se debe pedir T3. Las indicaciones quirrgicas en el hipertiroidismo son presentadas en la tabla 3.

INDICACIONES DE CIRUGA PARA LOS PACIENTES HIPERTIROIDEOS CON ENFERMEDAD DE GRAVES Embarazadas intolerantes a drogas antitiroideas o con reacciones alrgicas Sospecha de malignidad por BACAF (20% de los ndulos tiroideos en Graves son malignos) Deseo de embarazarse (si ablacin con yodo radioactivo la paciente debe esperar por lo menos 1 ao Sntomas compresivos locales (dolor y disfagia usualmente no mejoran con yodo radioactivo) Pacientes peditricos Tabla 3. Condiciones en las cuales est indicado practicar ciruga como tratamiento para la enfermedad de Graves (datos tomados de Alsanea & Clark, 2000).

Ms del 98% de los pacientes con enfermedad de Graves alcanzan curacin con ciruga. Se practica tiroidectoma subtotal o casi total aunque algunos recomiendan la subtotal debido a la alta incidencia de hipotiroidismo en la casi total.

NDULOS TIROIDEOS SOLITARIOS

Aunque se cree que hasta un 50% de la poblacin puede tener un ndulo tiroideo en algn lugar de su glndula (estudios de autopsia), la gran mayora de estos ndulos son benignos. Epidemolgicamente podemos definir algunos hechos claros con relacin a los ndulos tiroideos (Tabla 4).

HECHOS ACERCA DE LOS NDULOS TIROIDEOS Una de 12-15 mujeres tiene un ndulo tiroideo Uno de 40-50 hombres tiene un ndulo tiroideo Mas del 90% de todos los ndulos tiroideos son benignos Algunos son realmente quistes llenos de liquido mas que de tejido tiroideo La gran mayora de los ndulos tiroideos son asintomticos Tabla 4. Hechos acerca de los ndulos tiroideos.

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La frecuencia de ndulos tiroideos se incrementa con la edad y estarn presentes en casi un 10% de la poblacin adulta. Tipos frecuentes de ndulos tiroideos benignos son el adenoma, el quiste tiroideo y la tiroiditis de Hashimoto. Tipos raros de ndulos tiroideos son debidos a tiroiditis subaguda, tiroiditis indolora, agenesia lobar unilateral y el estroma de Riedel. Cuando se piensa en la conducta a seguir con un paciente que consulta por un ndulo tiroideo, nos debemos formular y responder tres preguntas claves antes de tomar una decisin teraputica y son: Es el ndulo canceroso? Esta el ndulo causando compresin de alguna otra estructura en el cuello? Es hiperfucionante? (produce hormona tiroidea en exceso)

Si alguna de estas preguntas es respondida como SI, entonces el paciente amerita tratamiento medico o quirrgico segn el caso y la evolucin o respuesta al manejo.

Algunas preguntas durante el interrogatorio ayudaran a sospechar malignidad. Por ejemplo si el paciente ha estado expuesto a radiacin nuclear o radioterapia durante la niez o la adolescencia aunque hay tpicamente un retardo de aproximadamente 20 aos entre la exposicin a la radiacin y el desarrollo de cncer. As mismo, existen algunos rasgos que favorecen la probabilidad de que el ndulo sea un ndulo benigno (tabla 5).

FACTORES A FAVOR DE UN NDULO TIROIDEO BENIGNO Historia familiar de tiroiditis de Hashimoto Historia familiar de ndulo tiroideo benigno o bocio Sntomas de hipertiroidismo o hipotiroidismo Dolor o hipersensibilidad en el ndulo Un ndulo blando, suave, liso y mvil Bocio multinodular sin un ndulo predominante Ndulo caliente a la Gamagrafa Quiste simple a la ecografa

Tabla 5. Caractersticas a favor de benignidad de un ndulo tiroideo.

No obstante, recientes estudios sugieren que podra haber una igual probabilidad de que un ca este presente en un bocio multinodular y en un ndulo solitario ya que se

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estima que en un 50 % de los casos con ndulo solitario la ultrasonografa lograra detectar ndulos adicionales en la glndula. As, la diferenciacin entre el bocio multinodular y los ndulos solitarios cada vez es menos clara.

Hay varias caractersticas que hacen un ndulo solitario sospechoso de malignidad (tabla 6).

RASGOS QUE INCREMENTAN LA SOSPECHA DE MALIGNIDAD EN UN NDULO TIROIDEO Edad < 20 aos o > de 70 aos Genero masculino Nuevo episodio de disfagia Nuevo episodio de ronquera Historia de irradiacin cervical durante la niez o adolescencia Ndulo de consistencia firme, irregular y fijo Presencia de adenomegalias cervicales con caractersticas malignas Historia previa de cncer tiroideo Ndulo fro a la Gamagrafa Ndulo slido o mixto al ultrasonido Tabla 6. Caractersticas que hacen sospechar malignidad en un ndulo tiroideo.

Los niveles de hormona tiroidea estn usualmente normales en presencia de un ndulo tiroideo y no son especficos en diferenciar un ndulo benigno de uno maligno. La ultrasonografa determina exactamente el volumen de la glndula tiroides, el nmero y tamao de los ndulos, ayuda a guiar un BACAF si es necesario y puede identificar ndulos hasta de 3 mm y si son qusticos hasta de 2 mm. Aunque varios rasgos pueden estar a favor de benignidad o malignidad, el ultrasonido no puede ser usado para diferenciar un ndulo benigno de uno maligno y ya que un 15% de los ndulos tiroideos qusticos son malignos, el hecho de que el ndulo sea qustico no excluye la posibilidad de un cncer tiroideo.

Normalmente las clulas tiroideas absorben yodo para la sntesis de la hormona tiroidea, as cuando suministramos yodo radioactivo obtenemos una imagen completa de la morfologa de la glndula tiroides y su ubicacin. Cuando las clulas

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no absorben este yodo, aparecern como un defecto en la Gamagrafa que ha sido llamado fro. As mismo, si el ndulo esta produciendo hormona en cantidades importantes aparecer concentrando ms que el resto de la glndula el yodo radioactivo y ser llamado caliente (Figura 5). Un 85% de los ndulos fros son benignos, 90% de los ndulos tibios son benignos y 95% de los ndulos calientes son benignos. Por tanto, la Gamagrafa puede incrementar la probabilidad de benignidad o malignidad, pero en ningn caso diferenciara un ndulo benigno de uno maligno o excluir la probabilidad de cncer.

Figura 5. Dos Gamagrafas tiroideas. A la izquierda ndulo solitario tiroideo fro en el polo inferior del lbulo izquierdo de la glndula tiroides. A la derecha ndulo tiroideo solitario caliente ubicado en el polo inferior del lbulo tiroideo derecho.

Aunque la historia clnica, el examen fsico, los exmenes de laboratorio, la ecografa y la Gamagrafa pueden ayudar a sospechar si un ndulo es maligno o no, la nica forma de confirmar este diagnostico antes de la reseccin quirrgica es la realizacin de un BACAF.

El BACAF permite clasificar los ndulos tiroideos como no diagnostico, benigno, sospechoso o maligno (tabla 7) y en la gran mayora de los casos es el nico examen requerido para la evaluacin de un ndulo tiroideo solitario adems de los niveles de hormona tiroidea estimulante (TSH)) que permiten evaluar la funcin tiroidea. La Gamagrafa y el ultrasonido no se requieren usualmente y es claro que el BACAF ha permitido disminuir los costos de evaluacin y manejo de estos pacientes.

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CLASIFICACIN DE LOS NDULOS TIROIDEOS SEGN BACAF

NO DIAGNSTICO

BENIGNO MALIGNO SOSPECHOSO

Indica que hay insuficiente numero de clulas tiroideas en el aspirado y el diagnostico no es posible. Debe ser repetido ya que un aspirado diagnostico se obtendr en un 50% de los casos si es repetido. 5-10% de las biopsias son no diagnsticas. Muestra epitelio folicular benigno con una cantidad variable de protena de hormona tiroidea (coloide) El BACAF puede dianosticar un ca papilar, medular, anaplsico, linfoma y metasttico, pero no folicular y Hurthle. Aprox. el 10% de los BACAF. Las clulas tiroideas al aspirado no son claramente malignas o benignas. 25% de las lesiones sospechosas son malignas y son con frecuencia ca foliculares o de celulas de Hurthle. Se recomienda ciruga.

Tabla 7. Posible resultados de una biopsia por aspiracin con aguja fina de un ndulo tiroideo y su interpretacin.

Aunque los ndulos tiroideos pueden crecer o disminuir de tamao en el tiempo, la historia natural ha demostrado que los ndulos tiroideos cambian poco con el tiempo. Dado que el BACAF no logra diagnosticar el carcinoma folicular no podr diferenciar el adenoma folicular del ca folicular (12% de todos los ca tiroideos) y por tanto es mandatorio que estos pacientes sean llevados a una reseccin quirrgica generalmente del lbulo tiroideo que alberga el ndulo.

En conclusin, todo ndulo tiroideo solitario debe ser sometido a BACAF ya que el BACAF es un procedimiento seguro, poco costoso y una forma efectiva y expedita de confirmar sospecha de malignidad y en ese orden de ideas debera ser siempre el primer examen diagnostico a realizarse en todo paciente con ndulo solitario tiroideo.

CNCER TIROIDEO

Los tipos ms frecuentes de cncer tiroideo son bien diferenciados. Hay seis tipos de cncer tiroideo. Estos se encuentran enumerados en la tabla 8 con su estimado porcentaje de sobrevida a 10 aos. Las tasas de supervivencia varan de muy buena a pobre dependiendo del tipo histolgico y del estado al momento del diagnstico,

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aunque en general puede decirse que ya que el tipo histolgico mas frecuente es el papilar que acontece por cerca del 80% de todos los canceres tiroideos, la tasa de sobrevida es buena con 94% de los pacientes viviendo mas all de 5 aos.

TIPOS DE CNCER TIROIDEO Carcinoma Papilar Carcinoma Folicular Carcinoma Medular Carcinoma de Clulas de Hurthle Carcinoma Anaplsico Ca Mucoepidermoide esclerosante Linfoma tiroideo

SOBREVIDA A 10 AOS 95% 10% 5% 4% 1% < 1% 45%

Tabla 8. Tipos Histolgicos de cncer tiroideo con porcentaje de sobrevida estimada a 10 aos.

Los cnceres diferenciados (papilar y folicular) son usualmente curables. El cncer tiroideo tpicamente se presenta como un ndulo dominante y solitario dentro de la tiroides aunque como ya se dijo antes, la gran mayora de los ndulos tiroideos son benignos pero el ndulo si es la forma ms comn de presentacin del cncer.

CARCINOMA PAPILAR

El tipo mas frecuente y con la mejor tasa de sobrevida de los canceres tiroideos. El tipo mixto papilar y folicular se comporta como papilar. El principal factor de riesgo para el desarrollo de un ca papilar es la exposicin a la radiacin durante la niez. Usualmente son pacientes jvenes y las metstasis ganglionares son raras. Responde a la terapia con yodo 131.

CARCINOMA FOLICULAR

Es el segundo tipo mas frecuente (10% de los casos de cncer tiroideo sern foliculares). El principal factor de riesgo para el desarrollo de este tipo de cncer es la exposicin a la radiacin y el bocio por deficiencia de yodo. Tiende a ocurrir mas

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frecuentemente en ancianos y se disemina va hematgena dando metstasis a hueso por lo que es de peor pronostico que el papilar. Responde a terapia con yodo 131.

CARCINOMA DE CLULAS DE HRTHLE

Este tipo histolgico constituye el 1% de los canceres tiroideos. Es mas agresivo que el papilar y el folicular porque presenta alta incidencia de metstasis. Se estima que un 95% de los carcinomas de clulas de Hrthle sern resistentes al yodo 131.

CARCINOMA MEDULAR

Es un tumor neuroendocrino de lento crecimiento que se origina en las clulas parafoliculares. Representa el 3-5% de los canceres tiroideos. Se piensa que el 20% son genticos causados por mutaciones hereditarias autosmicas asociadas con la neoplasia endocrina mltiple tipo IIA, IIB o el ca tiroideo familiar medular.

ANAPLSICO

Es relativamente poco frecuente, agresivo e indiferenciado. Se estima que el tiempo promedio de supervivencia luego del diagnostico es de 3-6 meses. Tiende a presentarse en pacientes de edad avanzada con bocios de vieja data o en aquellos con antecedente de un ca tiroideo previo del tipo bien diferenciado.

CARCINOMA MUCOEPIDERMOIDE ESCLEROSANTE

El carcinoma mucoepidermoide esclerosante con eosinofilia es una recientemente reconocida neoplasia primaria de la glndula tiroides asociado con la tiroiditis de Hashimoto (Sim et al., 1997). Pese a su rara ocurrencia y a los pocos casos reportados se considera que tiene un curso clnico benigno y relativamente indolente. Se presenta con mayor frecuencia en mujeres y como una masa indolora en la tiroides dentro del marco de un antecedente conocido de tiroiditis de Hashimoto (Chan et al., 1991).

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Este tumor parece originarse de nichos de clulas escamosas benignas algunas veces asociadas con depsitos de mucina encontrados en la tiroiditis de Hashimoto y se cree que son el resultado de cambios metaplsicos del epitelio folicular. Bajo esta categora han sido descritos dos tipos histolgicos, el carcinoma

mucoepidermoide y el carcinoma mucoepidermoide esclerosante con eosinofilia (Baloch et al., 2000).

LINFOMA TIROIDEO

Los linfomas primarios de la glndula tiroides son tumores raros que usualmente se originan dentro del marco de una tiroiditis autoinmune. Generalmente se originan en linfocitos B y en casi todos los casos es un linfoma tipo no Hodgkin. Caractersticamente se presentan como un masa en tiroides afectando a personas entre la 4 y 8 dcadas de la vida y muestra predileccin por las mujeres. La diseminacin ganglionar es frecuente. A la Gamagrafa se presenta como un ndulo fro y el tratamiento es quirrgico seguido por quimioterapia adyuvante, radioterapia o ambas (Derringer et al. 2000).

CA TIROIDEO METASTSICO

El 70% se originan en un tumor primario de pulmn, seno, melanoma y rin. Tambin puede presentarse por extensin directa de rganos adyacentes como esfago o laringe.

PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS EN LA GLNDULA TIROIDES

Varias opciones quirrgicas estn disponibles dependiendo de cada caso individual. Hay dos razones importantes para decidir que tipo de ciruga practicar. La primera es la indicacin quirrgica y la segunda es la anatoma de la glndula tiroides y la ubicacin del problema. Si un ndulo dominante solitario se ubica en el polo de un lbulo y se sospecha malignidad o se sabe que es un ndulo benigno hiperfuncionante que no ha respondido al tratamiento medico, entonces la remocin de ese lbulo estar indicada, pero si el paciente cursa con un bocio gigante obviamente la reseccin total de la glndula ser la ciruga de eleccin. Si el

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diagnostico de carcinoma es claro, entonces la recomendacin ser practicar una tiroidectoma total o casi total, aunque algunos consideran la opcin de que si es un carcinoma de pequeo tamao y poco agresivo como por ejemplo un ca papilar la lobectoma del lado del ca + istmectoma + hemilobectoma de lado contralateral seria una buena opcin considerando la morbilidad y posibles complicaciones que una tiroidectoma total puede implicar para el paciente. Tambin en los casos en que exista certeza de malignidad, esta considerada la diseccin ganglionar de cuello durante la misma ciruga de la glndula tiroides, especialmente si el cncer es bien diferenciado (papilar, folicular) o se pueden palpar ganglios durante el examen fsico. Todos los pacientes con ca medular y Anaplsico requerirn tabla 9 resume las opciones quirrgicas en la ciruga de tiroides con su representacin tiroidectoma total y agresiva diseccin ganglionar linftica del cuello. La esquemtica. No obstante, es importante aclarar que las indicaciones quirrgicas contenidas en esta tabla constituyen solo una gua y no una decisin absoluta del tipo de procedimiento a realizarse.

Los procedimientos quirrgicos del tiroides son usualmente bien tolerados, pero existen algunas posibles complicaciones que deben siempre advertirse al paciente antes del procedimiento. Debido a la ubicacin anatmica de los Nervios Larngeos Recurrentes en estrecho contacto con la parte posterior de la glndula, la posibilidad de lesin uni o bilateral de los mismos no es despreciable (1-2%). Ya que los nervios larngeos recurrentes son responsables del movimiento de las cuerdas vocales, el dao a estos nervios causara ronquera con frecuencia temporal, pero puede ser permanente.

Tambin debe tenerse sumo cuidado con las glndulas paratiroides para que tanto ellas como su suplencia sangunea sea respetada (figura 6). Una potencial complicacin es el hipoparatiroidismo debido al dao de las cuatro glndulas paratiroides durante una tiroidectoma total. Es importante recordar que las paratiroides y la tiroides comparten la misma suplencia sangunea, entonces el cirujano debe tener cuidado de respetar las arterias y venas paratiroideas respectivas cuando este ligando los vasos de la glndula tiroides. Cuando no sea posible, las paratiroides se pueden reimplantar dentro del msculo en el cuello, usualmente dentro del esternocleidomastoideo. La paratiroides continuara

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funcionando normalmente. Aunque estas complicaciones son serias, el riesgo no debera hacer retractar al paciente de sufrir la ciruga.

PROCEDIMIENTO Lobectoma tiroidea parcial (remocin de una parte de un lbulo) Lobectoma tiroidea (remocin de todo un lbulo)

REP. ESQUEMTICA (remanente tiroideo)

POSIBLE INDICACIN Lesiones benignas localizadas en el polo superior o inferior de un lbulo .

Lobectoma tiroidea + istmectoma (remocin de un lbulo tiroideo + el istmo) Tiroidectoma subtotal (remocin de un lbulo + el istmo + la mayora del lbulo contralateral) Tiroidectoma Total (remocin de toda la glndula tiroides) Tiroidectoma total radical de cuello (remocin de toda la tiroides + grupos ganglionares linfticos cervicales)

Ndulos dominantes solitarios sospechosos de malignidad con BACAF indeterminado, adenomas foliculares solitarios calientes o frios y bocios restringidos a un lbulo (raro) Cuando se requieren mrgenes ms amplios porque se quiere estar seguro que el problema ha sido removido. Muy pequeos y poco agresivos ca tiroideos y tumor de clulas de Hurthle Tpica para pequeos, no agresivos cnceres tiroideos, bocios compresivos y retroesternales.

Cnceres tiroideos no pequeos y no agresivos en pacientes jvenes. Cnceres tiroideos no pequeos y agresivos, o la presencia de ganglios palpables especialmente en los tipos papilar y folicular

Tabla 9. Procedimientos quirrgicos de la glndula tiroides con la respectiva representacin esquemtica del remanente tiroideo despus de realizar el procedimiento y las posibles indicaciones para realizar este tipo de ciruga. Ntese que las indicaciones no son absolutas, algn grado de discusin puede propiciarse al respecto y la decisin debe ser individualizada al paciente en cuestin.

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COMPLICACIONES POST OPERATORIAS

Varias complicaciones han sido descritas en la ciruga de tiroides. En una revisin de 5584 casos de ciruga tiroidea para cncer de la comisin de cncer del Colegio Americano de Cirujanos (Hundahl et al., 2000) se encontr la presencia de tumor residual en un 11%, hipocalcemia en un 10% por compromiso de las glndulas paratiroides que se encuentran en estrecha relacin con la glndula tiroides como lo muestra la figura 6.

Laringe

Paratiroides Superior e inferior

Figura 6. Vista posterior de la glndula tiroides que muestra la relacin con las glndulas paratiroides y la ubicacin anatmica de las mismas.

La lesin del nervio larngeo recurrente se present en un 1.3% de los pacientes y la mortalidad fue del 0.3%.

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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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