INFECCIN DEL TRACTO URINARIO (ITU)

Abreviaturas: ITU: infeccin tracto urinario UFC: unidades formadoras de colonias; PMN: polimorfonucleares; Tto: tratamiento; Rx: radiografa; UHD: unidad de hospitalizacin a domicilio; UCI: unidad de cuidados intensivos. Se define como Bacteriuria, la presencia de grmenes en el tracto urinario mas all de la uretra anterior. Es preciso basarse en criterios cuantitativos: recuento urinario es el nmero de UFC que resultan de sembrar 1 ml de orina recin emitida o una hora mas tarde a temperatura ambiente o 48 h. en frigorfico. Piuria: Presencia, en el sedimento de orina de > de 8-10 leucocitos PMN o > de 2000 PMN en Addis, tras una esmerada recogida; existe piuria estril: siempre hay que estudiarla pues indica inflamacin y no solo infeccin (LES, nefropata intersticial alrgica, vasculitis... la tuberculosis puede diagnosticarse slo tras un Lowestein). Por tanto, la bacteriuria puede ser: no significativa clnica contaminacin, cuando el recuento urinario es < 105 /ml significativa clnica o infeccin urinaria, s: 1. cualquier cantidad de colonias si se acompaa de sintomatologa u otras manifestaciones clnicas. 2. recuento 105 UFC/ml. 3. cualquier nmero de UFC en orinas con recogida suprapbica (Bacteriuria del tracto urinario superior). 4. hallazgo del mismo microbio de forma peridica y sucesiva, an en contajes < 105 UFC /ml 5. tras un tto antibitico correcto. 6. an en recuentos > 105/ml, pueden considerarse contaminantes los microorganismos que colonizan comnmente la uretra distal y piel periuretral de ambos sexos o la vagina en las mujeres, como son el estreptococo alfahemoltico, Staphylococcus epidermidis , diphteroides, lactobacillus, Gardnerella vaginalis o anaerobios estrictos. 125

Las bacteriurias significativas o infeccin urinaria pueden ser: Segn la clnica: - sintomticas (acompaadas de sndrome miccional -polaquiuria y disuriau otros sntomas de infeccin fiebre,dolor lumbar o suprapbico, sepsis, sndrome confusional agudo en ancianos, descompensacin metablica en diabticos, enf de Addison-) El sndrome miccional, no siempre se debe a infeccin urinaria, por lo que hay que realizar un recuento y cultivo. - asintomticas. Segn la evolucin, agudas o crnicas. Segn la Anatoma patolgica: - Parenquimatosas: pielonefritis aguda, nefropata tubulo-intersticial crnica, prostatitis,orquitis,epididimitis. Sntomas: dolor, fiebre alta, escalofros y afectacin del estado general - Vas: uretritis, cistitis. Sntomas: polaquiuria, disuria, urgencia y tenesmo terminal Segn las implicaciones teraputicas y pronsticas: - Complicadas, si existen anomalas subyacentes en el tracto urinario, anatmicas o funcionales, que facilitan, condicionan o perpetan la infeccin. Su correccin es primordial para conseguir la erradicacin de la ITU. - No complicadas o simples. Epidemiologa y etiopatogenia. En los neonatos, es 3 veces ms frecuente en los nios que en las nias. Desde el primer ao de vida hasta los 60 aos es una enfermedad predominantemente femenina; a partir de la 6 dcada, la relacin entre los gneros se iguala y se multiplica por 10 la incidencia en la poblacin general, debido al declive inmunolgico y los cambios anatmicos producidos en el suelo plvico de las mujeres y al crecimiento prosttico en los varones. Los varones no circuncidados tienen una incidencia superior de ITU probablemente por la adhesin de enterobacterias a la mucosa del prepucio mediada por fimbrias P y tipo 1.

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La ruta ms frecuente de infeccin (95%) es la ascendente tras la colonizacin de la uretra, desde la zona perineal de la mujer, zona sptica donde confluyen los orificios uretral, anal y vaginal, los microbios intestinales llegan al tracto urinario por va ascendente, lo que explica la mayor incidencia; tambin puede producirse por va hematgena a partir de una bacteriemia y ocasionando abscesos o ntrax renales por estafilococos o grmenes Gram- o la tuberculosis renal; la va linftica en el humano est actualmente cuestionada. Para ocasionar una infeccin, los microorganismos responsables no slo necesitan colonizar la uretra sino adherirse al urotelio, multiplicarse en la orina y finalmente ascender por los urteres y alcanzar el rin. ITU recurrente La ITU recurrente puede ocurrir por el mismo (recidiva) o distinto microorganismo (reinfeccin). La persistencia de ITU se define como la presencia continuada del mismo serotipo de E. Coli o el mismo microorganismo a pesar de su tratamiento adecuado. La recidiva ocurre cuando reaparece pronto la misma cepa de E. Coli o la misma especie microbiana tras su aparente erradicacin de la orina. La reinfeccin es la colonizacin de la orina por un nuevo serotipo de E. Coli o una nueva especie microbiana. El microorganismo responsable puede ser erradicado de la orina pero persistir en la zona peiuretral, prstata o heces y producir una recurrencia meses ms tarde. Las ITU recurrentes en la mujer son con ms frecuencia reinfecciones por una nueva cepa. En el varn la recurrencia suele corresponder a una recidiva desde un foco comnmente prosttico. Factores de riesgo: mayor frecuencia, mayor gravedad de la evolucin clnica, mayor nmero de complicaciones crnicas. -Mujeres sexualmente activas: coito, embarazo, uso de diafragma y espermicidas -Manipulacin y cateterismos urinarios; portadores de sonda vesical (por cada da, un 5% acumulativo ms) -Obstruccin del tracto urinario: tumores, cogulos, litiasis urinaria ( a veces, de origen sptico)

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-Miccin poco frecuente. -Patologa neurolgica, tipo vejiga neurgena (menos infecciones con sondaje intermitente que con permanente) -Diabetes mellitus -El sondaje vesical y el Tto antibitico previo, disbacteriosis intestinal, conlleva ms infecciones por hongos Etiologa -Gram -: Enterobacteriaceae: E. coli, Proteus sp (P. vulgaris, P. Morganii, P. Mirabilis) Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia Pseudomona aeruginosa Acinetobacter sp Alcaligenes faecalis Neisseria gonorrhoeae -Gram +: Staphylococcus aureus, epidermidis, saprophyticus Streptococcus faecalis, Streptococcus agalactiae Mycoplasmas hominis, ureoplasma ureolyticum Chlamydia trachomatis Listeria monocytogenes Corinebacterium sp. -Hongos y levaduras: candida albicans turolopsis glabrata -Virus: adenovirus Etiologa ms frecuente en nuestra AREA de Salud (N 20 de la Comunidad Valenciana) Entre un 68 y un 80% de las infecciones urinarias vistas en nuestra rea han sido producidas por estos 4 germenes:

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Grmenes

PRIMARIA CAP, Urgencias, Consultas Externas 55-60% 7-10% 6% 6%

HOSPITAL Med.Interna, Cirugia,UCI 38-40% 15-20% 10-15% 5%

Escherichia coli Estreptococcus faecalis Pseudomonas aeruginosa Proteus sp

Diagnstico -Datos clnicos:los sntomas locales y/o generales sirven para localizar la infeccin -Analtica: Hemograma, Bioqumica hemtica general: estudio de funcin renal, LDH alta en afectacin parenquimatosa, F. cida, titulacin de Ac. sricos, Ac. antiproteina de Tamm-Horstall -Tiras reactivas para estudio rpido de la orina: nitritos, leucocituria, pH, microhematuria, proteinuria. -Sedimento de orina (poso tras la centrifugacin): leucocitos, hemates, cilindros, grmenes, -Cultivo de orina, evitando en lo posible los cateterismos para su recogida: aislamiento e identificacin del microbio; estudio de sensibilidad y resistencia antibiticas. -Hemocultivo: sospecha clnica de afectacin parenquimatosa o afectacin del estado general. -Estudio de factores de riesgo y/o patologa asociada y/o causa subyacente de la infeccin (Infecciones urinarias complicadas): Rx simple de abdomen, ecografa abdominal, TAC abdomino-plvico, cistouretrograma miccional, urografa iv con rx postmiccional, cistouretrografa retrograda Principios generales del tratamiento Objetivo: eliminar o aliviar los sntomas, esterilizar la orina, evitar la cronificacin o recidiva del cuadro. Evitar producir yatrogenia. 129

Generales * Ingesta hdrica abundante, 2 a 3 litros en 24 horas. * Correccin de hbitos miccionales: micciones c/3 horas y despus de la relacin sexual. * Correccin de hbitos intestinales (estreimiento). * En la mujer: Higiene anal hacia atrs, tratar infecciones ginecolgicas * En casos de sondaje vesical, cambiar la sonda tras las primeras dosis de antibitico. * Tratamiento sintomtico: analgsicos, antipirticos, laxantes( en las prostatitis), fenazopiridina-200mg/8h vo (Micturol sedante ) para la disuria; con clnica de prostatitis, se pueden incluir los alfa-bloqueantes (doxazosina, 4-8 mg, o terazosina 10-15 mg -una dosis diaria al acostarse). Datos a tener en cuenta: -Fisiopatologa de base del paciente (embarazo, diabetes, inmunodepresin, valvulopatas o prtesis cardiacas, edad, prequirrgicos) en estos casos deben tratarse hasta las ITU asintomticas (cursos cortos de antibioticos,de 3 a 7 das). -Resultado del urocultivo y antibiograma. Mejor: los bactericidas, con buenos niveles en el foco, de espectro antimicrobiano ms reducido para evitar sobreinfecciones; a iguales, el ms barato. -Adquirida en el hospital o en domicilio (grmenes resistentes) -Localizacin anatmica (parenquimatosa o de vas) -Farmacodinamia del frmaco a elegir. -Primera o recidiva: precisin de Tto. quirrgico o no de la causa complicante de la infeccin: En caso de no poder realizar Tto quirrgico debemos mantener conducta expectante cuando est asintomtico y usar Tto antibitico correcto y completo cuando haya sntomas para evitar seleccionar grmenes cada vez ms resistentes. -La afectacin o no del estado general del paciente nos indicar el uso parenteral u oral del antibitico. -Valorar el mejor lugar teraputico para ese paciente (domicilio, UHD, hospital, UCI...).

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-Si persiste la fiebre >de 72 h. buscar absceso (renal, pionefrosis, prosttico, ). Esquemas teraputicos empricos en nuestra rea de salud Mientras esperamos el resultado del urocultivo y antibiograma, que pudieran aconsejar un cambio, actuaremos segn la prediccin de resistencias bacterianas en nuestro ambiente. Medidas generales + Tto antibitico con menos del 10-15% de resistencias bacterianas esperables.
Afectacin parnquimatosa Tto antibitico electivo Pielonefritis o prostatitis no complicada No precisa urocultivo Las primeras 24-48 h en Observacin de Urgencias Tratable en domicilio, valorad UHD Tto alternativo

14 das Ceftriaxona 1 g. IM/24h Cefuroxima250 mg/12hvo(2) Ceftibuteno cefixima 400mg/24 h vo (3) Ciprofloxacino 750mg/12h vo

Pielonefritis en embarazada Cefalosporina de 3 Precisa urocultivo (cefotaximao ceftriaxona) Puede precisar ingreso Amox-clavulnico, Cefuroxima vo Pielonefritis complicada o prostatitis complicada Precisa urocultivo Las primeras 24-48 h en Observacin de Urgencias Puede precisar ingreso, valorar UHD Imipenen 1g/6-8 h iv Ceftazidima 1-2g 8-12h im iv Cefepima1-2g /12h im iv + Ampicilina 1 g/6h iv Aztreonam 1-2 g/8h.iv + Vancomicina 1g/12h Teicoplanina 400mg/24h iv im

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Afectacin de vas Cistitis no complicada No precisa urocultivo No precisa ingreso Factores de riesgo de ETS

Tto.Antibiotico electivo 3 das de: Amox-clavulnico500/125/8h Cefuroxima250 mg/12h vo Ceftibuteno o cefixima 400mg/24h vo Ciprofloxacina 250-500mg/12h vo Azitromicina 1 g monodosis Amox-clavulnico, Cefuroxima, ceftibuteno o cefixima

Tto.alternativo Fosfomicina-. trometamol-3g Unidosis,v.o. 3 das de Amox-clavulnico 500/125/8h + Tobramicina

Cistitis en embarazada Precisa urocultivo No precisa ingreso Cistitis complicada o varones o portadores de sonda vesical (cambiarla tras 1 dosis) Precisa urocultivo Puede precisar ingreso, valorar UHD Cistitis recurrente Precisa urocultivo

7-10 das de: Ciprofloxacina Cefuroxima250 mg/12hvo(2) 250-500mg/12h vo Ceftibuteno o cefixima 400mg/24 h vo(3) Segn antibiograma. Regmenes profilcticos tras infeccin aguda postcoito:TMP/SMX (40/200mg), Cefalexina (250mg) continua: Cefalexina 250mg/da, Norfloxacina 200mg/da

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Bibliografa: 1. A. Salgado En: Infecciones urinarias, fisiopatologa, etiologa y tratamiento. Bayer 1991 2. Leiva O en: Urologia. Pregrado1998. 3. Mensa J; Gatell JM; Jimnez MT et al Gua de teraputica antimicrobiana. 11 ed. Barcelona. Ed Masson 2001. 4. Mensa J Gatell JM; Martnez JA et al. Infecciones en Urgencias. 3 ed. Barcelona. Ed Antares 2001. 5. Sanford JP; Gilbert DN; Sande MA. Guide to antimicrobial therapy. 2001.

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