VIH/SIDA

Existen tres nicas vas de transmisin demostradas: 1. Transmisin sexual. Es en el momento actual la va ms frecuente de transmisin de la infeccin. Se produce como consecuencia de la exposicin a travs de una prctica sexual (vaginal, anal u oral) con el semen, la sangre o secreciones vaginales de una persona portadora del VIH. 2. Transmisin parenteral. Por exposicin a sangre, sus derivados o tejidos trasplantados. Esto puede originarse por transfusiones o trasplantes sin control sanitario adecuado o por compartir agujas, jeringuillas u otros utensilios utilizados en el proceso de preparacin y administracin de la droga, contaminados con sangre de un portador. 3. Transmisin vertical (perinatal). De madre infectada a su hijo durante el embarazo, el parto, o la lactancia. Actualmente es excepcional, suponiendo el 0.3% de los casos.

Deteccin de anticuerpos frente al VIH como prueba de cribado: El screening rutinario desde hace 20 aos en los bancos de sangre ha sido muy efectivo para eliminar la infeccin VIH asociada a transfusiones de sangre y hemoderivados. Se han logrado excelentes resultados con el screening en mujeres embarazadas, y el uso de tratamiento antirretroviral en las mujeres VIH (+) gestantes ha logrado una drstica disminucin la de infeccin por VIH perinatal. El test del VIH siempre debe realizarse previo consentimiento informado y los profesionales sanitarios debemos garantizar la confidencialidad de los resultados del mismo. El EIA (enzimoinmunoanalisis) que analiza sangre venosa es la prueba ms utilizada para la deteccin de anticuerpos frente al VIH. Una prueba EIA con resultado positivo debe ser seguida por otra como el Western-blot para confirmar dicho diagnostico positivo. Tambin est disponible una prueba rpida del VIH en saliva y orina que puede dar los resultados en slo 20 minutos.

Indicaciones de la realizacin de la serologa frente al VIH: Por una parte tenemos las situaciones en las que es obligatorio efectuar la prueba como son los bancos de sangre y tejidos u rganos para trasplante y otras situaciones en las que por solicitud expresa del paciente, por identificar una situacin o conducta de riesgo o por una sospecha clnica, pueda estar indicada la realizacin de pruebas diagnsticas para VIH:

1. Deteccin de conductas de riesgo:

Relaciones sexuales sin proteccin con una persona seropositiva. Consumo de drogas va parenteral: por compartir el material de inyeccin para inyectarse drogas. Relaciones sexuales sin proteccin con una persona que sea CDVP. Relaciones sexuales sin proteccin, espordicas o no, con personas de las que se desconoce el estado serolgico. Personas que ejercen la prostitucin o hacen uso de ella.

2. Sospecha clnica:

Infecciones de transmisin sexual, incluyendo la enfermedad plvica inflamatoria. Lesiones mucocutneas severas o recurrentes (dermatitis seborreica, herpes simple, herpes zster, condilomas acuminados, leucoplasia oral vellosa, candidiasis). Tuberculosis. Fiebre prolongada; sudor nocturno; prdida de peso inexplicable. Linfadenopata generalizada persistente. Displasia cervical moderada/grave o carcinoma in situ. Neumona bacteriana de repeticin. Diarrea persistente. Alteraciones hematolgicas no explicables por otras causas.

3. Otras situaciones:

Mujer gestante o con deseo de embarazo y a su pareja. Por iniciativa del paciente. Parejas que no quieren utilizar mtodos barrera. Postexposicin. Valorar la indicacin en pacientes que provienen de reas con elevada prevalencia. Bancos de sangre, donacin rganos.

Criterios de SIDA:
Tabla 2. Clasificacin mixta (clnica e inmunolgica) de los pacientes en VIH/SIDA. Categoras clnicas Categoras inmunolgicas 1. >500 CD4 CD4 >29% 2. 200-499 CD4 CD4 14-28% 3. <200 CD4 CD4 <14% A A1 A2 A3 B B1 B2 B3 C C1 C2 C3

Todas las categoras son excluyentes y el paciente debe clasificarse en la ms avanzada posible. En amarillo las categoras consideradas como sida en Europa. En USA adems de stas se considera sida a las categoras A3 y B3.

Categoras clnicas:

Categora A: se aplica a la infeccin primaria y a los pacientes asintomticos con o sin linfadenopata generalizada persistente (LGP). Categora B: se aplica a los pacientes que presentan o han presentado enfermedades relacionadas con VIH (no pertenecientes a la categora C) o cuyo manejo o tratamiento puedan verse complicados debido a la presencia de la infeccin por VIH. Como ejemplo podemos tener las siguientes patologas. Categora C: se aplica a pacientes que presenten o hayan presentado alguna de las complicaciones ya incluidas en la definicin de SIDA cuando el paciente tiene una infeccin por el VIH.

Categoras inmunolgicas:

Categora 1. Linfocitos CD4 mayor o igual a 500/mm3 en nmero absoluto o bien CD4 mayor o igual al 29%. Categora 2. Linfocitos CD4 entre 200 y 499/mm3 o bien entre 14-28%. Categora 3. Linfocitos CD4 menor de 200/mm3 o bien CD4 menor del 14%.

Tratamientos preventivos: 1. Quimioprofilaxis de las infecciones oportunistas (IO): Sin duda el tratamiento antirretoviral (TARV) es la mejor estrategia para prevenir las IO. De hecho prcticamente slo aparecen en personas que no se saban infectadas por el VIH y que empiezan con una IO o enfermos que no reciben TARV por algn motivo (por mala tolerancia, fracaso, falta de adherencia, etc.). La indicacin de profilaxis frente a las distintas enfermedades infecciosas a los que son propensos la va a marcar fundamentalmente el nivel de linfocitos CD4 que presente el paciente, ya que el nivel de la inmunidad es el que mejor predice el riesgo de desarrollar eventos oportunistas. Es rara la aparicin de una IO despus de 3-6 meses de TARV eficaz, y es excepcional cuando se superan los 200-350 CD4. Las quimioprofilaxis ms importante junto a la de la tuberculosis es la de la infeccin por Pneumocystis Jiroveci (antiguamente pneumocystis carinii) que se realiza con trimetroprim-sulfametoxazol (cotrimoxazol), que adems confiere proteccin frente al toxoplasma y a otras infecciones La quimioprofilaxis frente al Pneumocystis Jiroveci y al toxoplasma gondii se puede suspender cuando el paciente lleve > de 6 meses de TARV con CD4 >200 durante 3 meses y carga viral <50 copias/ml. 2. Vacunaciones en el paciente VIH positivo En los pacientes VIH positivos es una medida profilctica esencial, aunque la inmunodepresin que presentan puede disminuir su eficacia pudiendo desarrollar un menor nmero de anticuerpos. Adems puede aumentar el riesgo de episodios adversos graves en especial con las de organismos vivos que estn por ello contraindicadas salvo en casos muy concretos.

Tambin sabemos que la magnitud de la respuesta de los anticuerpos se correlaciona con los niveles de CD4 y que los ttulos de anticuerpos desaparecen antes que en los no infectados. Adems algunas vacunas (gripe y hepatitis B) pueden producir aumento de la carga viral. Con respecto a las personas que conviven con un paciente VIH positivo hay que hacer tambin algunas consideraciones: por una parte los convivientes pueden estar expuestos a algunos peligros y por otra parte algunas vacunas que se le administren pueden provocar problemas al paciente seropositivo. Los convivientes pueden recibir cualquier vacuna excepto la polio oral y se recomienda su vacunacin anual contra la gripe. Tambin las parejas de seropositivos que sean portadores del virus de la hepatitis B deben vacunarse frente a la misma. Los pacientes inmunodeprimidos suelen tener una respuesta inmunitaria inferior a las vacunas que los sujetos normales, aunque la vacuna puede ser beneficiosa para la prevencin de algunas infecciones que en ellos revisten mayor gravedad. Las vacunas con grmenes inactivos, toxoides y vacunas de polisacridos no implican ningn riesgo. En el paciente VIH positivo estn contraindicadas las vacunas siguientes: BCG, fiebre tifoidea oral, clera oral y fiebre amarilla. Se pueden administrar en caso de que estn indicadas las vacunas de clera parenteral, fiebre tifoidea parenteral y la rabia.
Tabla 5. Vacunaciones en personas infectadas por el VIH (PAPPS 2007). Difteria-Tetanos Gripe inactivada Neumococo Triple vrica* Polio parenteral (inactivada) Hepatitis B Hepatitis A Meningococo Varicela* H. influenzae B Gripe atenuada** BCG Polio oral Fiebre tifoidea oral Clera oral Fiebre amarilla Recomendada Recomendada Recomendada Usar si indicada Usar si indicada Usar si indicada Usar si indicada Usar si indicada Usar si indicada Usar si indicada Contraindicada Contraindicada Contraindicada Contraindicada Contraindicada Contraindicada

Tratamiento del SIDA: El tratamiento de la infeccin por el VIH comprende diferentes aspectos entre los cuales destaca la dieta, los tratamientos de las distintas patologas infecciosas y tumorales presentes en la misma y el tratamiento antirretroviral.

Los inhibidores de la Transcriptasa Inversa bloquean esta enzima vrica, con lo que impiden la transcripcin del RNA del virus a DNA y su incorporacin posterior al DNA de la clula infectada. Los inhibidores de la proteasa evitan la multiplicacin del virus al bloquear dicha enzima. Los inhibidores de la fusin se unen a la protena gp41 de la envoltura evitando los cambios estructurales precisos para que el virus se una al linfocito CD4 anfitrin y as evita la penetracin, infeccin y duplicacin dentro del mismo. Los inhibidores de la integrasa (enzima que cataliza el proceso de integracin del ADN proviral en el genoma de la clula infectada uniendo los extremos del ADN viral al ADN de la clula) bloquean esta enzima impidiendo la replicacin viral. El VIH entra en la clula diana por un mecanismo que incluye el reconocimiento del receptor CD4, seguido de la unin a uno de los correceptores CCR5 o CXCR4 y a continuacin se produce la fusin de las membranas con paso del ARN del VIH a la clula invadida. Los antagonistas del CCR5 son frmacos que bloquean este receptor impidiendo la entrada del VIH en la clula.

Actualmente el TARV con combinaciones de al menos tres frmacos constituye el tratamiento de eleccin de la infeccin por VIH ya que contribuye a retrasar la progresin clnica, a disminuir los ingresos hospitalarios y los costes asociados y a aumentar significativamente la supervivencia. Se han establecido pautas eficaces con menos nmero de frmacos en esquemas de simplificacin y rescate alguna de las cuales no estn autorizadas por las autoridades sanitarias como tratamiento de inicio. La adherencia al TARV juega un papel primordial en el inicio y en la duracin de la respuesta antiviral por lo que es imprescindible que se lleven a cabo en todos los centros y niveles asistenciales estrategias para mejorarla, mediante una estrecha colaboracin entre todos los profesionales sanitarios implicados. Se debe intentar alcanzar los objetivos con las pautas mejor toleradas y que mejor se adapten a los hbitos del paciente.

La situacin clnica, la cifra de linfocitos CD4 y la CVP son los elementos bsicos para establecer las decisiones teraputicas y monitorizar la efectividad del TARV. Ambos son factores predictores independientes de la progresin de la enfermedad y de la aparicin de enfermedades que en principio no se crean relacionados con el VIH. Adems, la primera indica el riesgo de padecer eventos oportunistas y seala el momento de iniciar las profilaxis de las infecciones oportunistas. Existe una buena correlacin entre las respuestas virolgica, inmunolgica y clnica (restauracin de la inmunidad celular, retraso en la progresin y aumento de supervivencia). El objetivo del tratamiento en los pacientes que no han recibido TARV debe ser disminuir la carga viral plasmtica (CVP) del RNA del VIH-1 por debajo de los lmites de deteccin de los mtodos comerciales disponibles (<50 copias/ml) durante el mayor tiempo posible. La toxicidad a medio y largo plazo de los antirretrovirales es un factor limitante del TARV y obliga a buscar nuevas opciones teraputicas que mantengan la potencia antiviral y limiten o eliminen esos efectos secundarios. La aparicin de resistencias es un fenmeno inevitable cuando el VIH se expone a la presin selectiva de uno o ms frmacos que no consiguen suprimir la replicacin viral. La supresin absoluta de la replicacin viral con el TARV es el nico modo de prevenir o retrasar el desarrollo de resistencias. La restauracin del sistema inmunolgico, tanto cuantitativa (cifra absoluta de linfocitos CD4) como cualitativa (calidad de la funcin inmunitaria), es posible con las pautas actuales de TARV, con independencia de la situacin de partida. Esta recuperacin es lenta y al parecer constante mientras el TARV sea efectivo, aunque es ms difcil a partir de un determinado grado de deterioro inmunolgico y en pacientes de edad avanzada. Hay diversas pautas de TARV similares en cuanto a potencia antirretroviral, y la eleccin entre ellas depender de las preferencias del mdico o paciente, de los efectos secundarios, la tolerancia y la adherencia, de los tratamientos previos y de la posibilidad de resistencias cruzadas, de las interacciones farmacolgicas, de los costes y de la disponibilidad de FAR.

Indicaciones del tratamiento antirretroviral: 1. Todos los pacientes sintomticos, es decir las patologas correspondientes a las categoras clnicas B o C. En pacientes que se diagnostican con eventos C el TARV debe administrarse de forma precoz excepto los pacientes con meningitis tuberculosa y criptoccica y los pacientes con tuberculosis con cifras de CD4 mayores de 100 clulas/L en los que se desconoce cul es el mejor momento para iniciarlo. 2. En pacientes asintomticos el inicio depender de la cifra de linfocitos CD4, la CVP y de las caractersticas individuales del paciente y/o la presencia de algunas comorbilidades.

En el momento actual el TARV con combinaciones de al menos tres frmacos que incluya 2AN + IP potenciado, 2AN + 1NN, o 2AN + 1 IInt constituyen el tratamiento de eleccin de la infeccin por VIH. La cifra de <50 copias/ml se considera el objetivo del TARV, ya que con ella se ha comprobado que no se seleccionan mutaciones y la duracin de la respuesta virolgica es mucho mayor. La carga viral plasmtica (CVP), el nmero de linfocitos CD4 y la evolucin clnica son los parmetros para monitorizar la eficacia del TARV, siendo los tres conjuntamente necesarios para la valoracin del tratamiento. Es muy importante valorar la adherencia, la toxicidad y las potenciales interacciones farmacocinticas del TARV en todas las revisiones.