REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA ASIGNATURA: BACTERIOLOGA Y VIROLOGA

TEMA 4 COCOS GRAM POSITIVO AEROBIOS

Lic. Liliana Gmez Gamboa (M.Sc.)

MARACAIBO, ABRIL DE 2011.

COCOS GRAM POSITIVO AEROBIOS

OBJETIVO ESPECFICO
Describir la taxonoma, estructura antignica, enzimas, toxinas, patognesis, hallazgos clnicos, diagnstico de laboratorio, epidemiologa, prevencin y control de los principales cocos Gram positivo aerobios de importancia clnica

STAPHYLOCOCCUS MACROCOCCUS PLANOCOCCUS MICROCOCCUS: M. luteus, M. lylae, M. antarcticus KOCURIA: M. roseus, M. varians, M. kristinae KYTOCOCCUS: M. sedentarius NESTERENKONIA: M. halobius DERMACOCCUS: M. nishinomiyaensis ARTHROBACTER: M. agilis (miembro del grupo A. globiformis-A.citreus) STOMATOCOCCUS: Rothia mucilaginosa ALLOIOCOCCUS: A. otitis AEROCOCCUS STREPTOCOCCUS ENTEROCOCCUS ABIOTROPHIA

Familia

Enterococcaceae
Gnero Enterococcus

40 especies

E. faecalis E. faecium E. gallinarum E. casseliflavus

Especies de importancia clnica

Bavariicoccus Catellicoccus Enterococcus Melissococcus Pilibacter Tetragenococcus Vagococcus

Cocos Gram positivo catalasa negativa, aislados, en pares o cadenas cortas. Las clulas son algunas veces cocobacilares cuando el frotis coloreado con Gram se prepara a partir de crecimiento en medios slidos pero tienden a ser ovoides y en cadenas cuando el crecimiento proviene de caldo tioglicolato.
Son exigentes desde el punto de vista nutricional, ya que requieren vitaminas B, bases de cidos nuclecos y una fuente de carbono como la glucosa.

El agar enriquecido con sangre de carnero es adecuado para el desarrollo de estas bacterias, y se pueden observar colonias blanquecinas de gran tamao (entre 1 y 2 mm de dimetro) tras un perodo de incubacin de 24 horas. Las mayora de las colonias pueden ser no hemolticas o -hemolticas, rara vez hemolticas en agar sangre de carnero.

Debido a su habilidad de fermentar carbohidratos a cido lctico, los enterococos son referidos como tpicas bacterias cido lcticas. No producen gas. Son usualmente capaces de crecer en temperaturas entre 10C y 45C, crecimiento ptimo a 35C. La mayora de las especies crecen en caldo con 6,5% de NaCl e hidrolizan la esculina en presencia de sales biliares (ensayo Bilis esculina). Pocas especies son mtiles (E. casseliflavus y E. gallinarum). Algunas especies son pigmentadas.

No est disponible un criterio fenotpico que permita inequivoca y claramente distinguir el gnero Enterococcus de otros gneros, ya que no existen caractersticas particulares comunes para todos los enterococos. Identificacin presuntiva cocos Gram positivo catalasa negativa, BE, PYR y LAP positivos y crecimiento en presencia de 6,5% de NaCl y a 45C (Lactococcus, Leuconostoc,

Pediococcus y Vagococcus).
Puede ser til en la identificacin la deteccin del antgeno del Grupo D mediante reaccin serolgica, aunque este es detectado solo en el 80% de las especies de Enterococcus.

Los enterococos son microorganismos comensales que no fabrican ninguna toxina potente ni otro factor de virulencia definido. En consecuencia, por lo general se considera que estas bacterias poseen una limitada capacidad patgena, aunque las enfermedades potencialmente mortales, en especial en sujetos hospitalizados, se han convertido en un grave problema.

Presentan adhesinas de superficie que facilitan su unin a las clulas intestinales y vaginales. Pueden producir bactericionas.

Secretan enzimas extracelulares con actividad hemoltica (citolisinas) y proteoltica (gelatinasa, serina proteasa)

Normalmente no son capaces de evitar la fagocitosis y destruccin por parte de las clulas fagocticas.

Resistencia a muchos antibiticos. Los enterococos que forman parte de la flora normal de sujetos tratados con antibiticos de amplio espectro son capaces de proliferar y originar enf.

FACTORES DE VIRULENCIA Adhesinas de superficie

Sustancia de agregacin

EFECTO BIOLGICO

Protena de aspecto velloso de la membrana citoplsmica que facilita el intercambio de plsmidos y la unin a las clulas epiteliales

Protena enteroccica de Adhesina de unin a colgeno presente en superficie E.faecalis.

Adhesinas hidrocarbonadas

Presentes en bacterias individuales con muchos tipos de estas adhesinas; median en la unin con las clulas del husped

FACTORES DE VIRULENCIA Factores secretados

Citolisina Feromona Gelatinasa

EFECTO BIOLGICO
Bacteriocina proteica que inhibe el crecimiento de las bacterias grampositivas (favorece la colonizacin); produce dao tisular local.
Quimioatrayente para los neutrfilos que puede regular la reaccin inflamatoria Hidroliza gelatina, colgeno, hemoglobina y otros pptidos pequeos

Resistencia a los antibiticos

Numerosos plsmidos y genes cromosmicos Resistente a aminoglucsidos, -lactmicos y vancomicina.

 Ampliamente distribuidos en la naturaleza y pueden ser encontrados en suelo, plantas, agua, alimentos y en animales (mamferos, aves, insectos y reptiles). En humanos y otros animales son predominantemente habitantes de tracto gastrointestinal (107 microorganismos/g de heces). Menos comnmente encontrados en otros sitios como tracto genitourinario y cavidad oral. La prevalencia parece variar de acuerdo al hospedador. Est influenciado por la edad, dieta y otros factores relacionados con cambios de las condiciones fisiolgicas (enfermedad y terapia antimicrobiana anterior).

 Los enterococos son considerados los cocos Gram positivo ms abundantes colonizando el intestino, siendo E. faecalis una de las ms frecuentemente aisladas de este sitio. Tracto gastrointestinal humano reservorio importante asociado con enfermedad. La presencia de un alto nmero de enterococos en heces, as como su habilidad de resistir diferentes condiciones fsicas y qumicas y a sobrevivir en el ambiente implica que los enterococos pueden ser utilizados como indicadores de contaminacin fecal y de calidad higinica de alimentos, leche y agua de consumo.

 Microorganismos comensales que actan como agentes oportunistas de infecciones, particularmente en personas de edad con enfermedad de base y pacientes inmunosuprimidos con antecedente de hospitalizacin por perodos largos y/o han recibido terapia antimicrobiana de amplio espectro.

El microorganismo evade la respuesta inmunitaria y produce cambios patolgicos en el hospedador (directo o indirecto). Se han identificado varios factores de virulencia potenciales, pero ninguno ha sido establecido como contribuidor principal a la virulencia en humanos.
Constituyen entre la segunda o tercera causa de infecciones nosocomiales del tracto urinario (ITU), infecciones de heridas y bacteremia en EEUU.

 Los enterococos han sido implicados en el 10% de todas las ITU y aproximadamente en el 16% de las ITU nosocomiales. La bacteriuria enterococcica ocurre usualmente en pacientes con anormalidades estructurales de base. Otras infecciones comunes son las intraabdominales y plvicas, sin embargo el rol en estos sitios permanece controversial.
Son una importante causa de endocarditis y bacteremia. Tambin han sido asociados menos frecuentemente con infecciones del tracto respiratorio o SNC, otitis, sinusitis, artritis sptica, endoftalmitis e infecciones dentales.

E. faecalis es la especie aislada de muestras clnicas humanas ms frecuentemente, representando el 80-90% de los aislamientos, seguido por E. faecium (5-10%).

ENFERMEDADES ENTEROCCICAS
INFECCIN DEL APARATO URINARIO: la disuria y la piuria son ms frecuentes en pacientes hospitalizados con una sonda urinaria permanente y sometidos a tratamiento antibitico con cefalosporinas de amplio espectro. PERITONITIS: inflamacin y dolor con la palpacin del intestino tras un traumatismo o intervencin quirrgica abdominal; los pacientes debutan de forma aguda, en estado febril y con hemocultivos positivos. ENDOCARDITIS: infeccin del endotelio o las vlvulas cardacas; asociada a bacteriemia persistente; puede manifestarse de forma aguda o crnica.

MUESTRAS

CULTIVO

ENSAYOS GENOTPICOS

CULTIVO
SIEMBRA DE MUESTRAS CLNICAS EN MEDIOS DE CULTIVO ENRIQUECIDOS INCUBACIN EN AEROBIOSIS A 35-37C durante 24 horas

IDENTIFICACIN: Morfologa colonial Morfologa celular Pruebas bioqumicas. Susceptibilidad a los antimicrobianos

Debido a la ocurrencia de enterococcus vancomicina resistente como un importante problema a nivel mundial, los hospitales deben considerar la instalacin de programas de deteccin.

Resistencia antimicrobiana
Caractersticas codificadas cromosmicamente de manera natural o inherente, presente en todos o la mayora de los enterococos.

Intrnseca Extrnseca

Intrnseca

Adquirida

Es ms variable y resulta tanto de mutaciones o adquisicin de nuevos determinantes genticos encontrados en plsmidos o transposones.

La resistencia intrnseca entre los enterococos involucra dos grupos principales de agentes antimicrobianos: aminoglicsidos y -lactmicos

Adems de la resistencia intrnsica, los enterococos han adquirido diferentes determinantes genticos que le confieren resistencia a varios antibiticos: cloranfenicol, tetraciclina, macrlidos, lincosamidas y quinolonas. La aparicin de resistencia a vancomicina como un problema teraputico fue documentado por primera vez en Europa y EEUU. A partir de all, el aislamiento de VRE ha sido continuamente reportado en diversas localizaciones geogrficas.

Seis tipos de resistencia a glicopptidos han sido descritas entre los enterococos, incluyendo tres fenotipos comunes.

Fenotipo
VanA

Alto nivel de resistencia inducible a vancomicina y teicoplanina, codificado por el gen vanA

Fenotipo
VanB

Niveles moderados a altos de resistencia inducible a vancomicina solamente, codificado por los genes

vanB (vanB1 y vanB2)

Fenotipo
VanC

Confiere bajo nivel de resistencia no inducible a vancomicina (vanC)

E. gallinarum y E. casseliflavus

Fenotipo
VanD y VanG

HLR a vancomicina y variable resistencia a teicoplanina. Ha sido solamente encontrado en E. faecium.

Fenotipo
VanE

Resistencia intermedia a vacomicina y susceptible a teicoplanina (E. faecalis)

PRUEBAS DE SUSCEPTIBILIDAD PARA ENTEROCOCCUS. CLSI 2011

GRUPO A GRUPO B Ensayo primario y Ensayo primario reporte Reporte selectivo Ampicilina (1) Vancomicina (3) Penicilina (2) Quinupristindalfopristin (9) Linezolid GRUPO U Suplementario solamente para orina Tetraciclina (5) Ciprofloxacina GRUPO O GRUPO I En investigacin Teicoplanina

Eritromicina (4) Doxiciclina Minocicliina Gatifloxacina (6) Rifampicina (7) Fosfomicina (8) Cloranfenicol (4)

Levofloxacina Norfloxacina Nitrofurantona

1.
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Ampicilina es la clase representativa para ampicilina y amoxicilina. El resultado de ampicilina puede ser utilizado para predecir susceptibilidad a amoxicilina-cido clavulnico, ampicilina-sulbactam, piperacilina y piperacilina-tazobactam entre enterococos no productores de -lactamasa. La susceptibilidad a ampicilina puede ser utilizada para predecir suceptibilidad a imipenem en el caso de E. faecalis. Los Enterococcus susceptibles a penicilina son susceptibles a ampicilina, amoxicilina, ampicilina-sulbactam, amoxicilina-clavulanato, piperacilina y piperacilina-tazobactam para enterococos no productores de -lactamasa. Sin embargo, los enterococs susceptibles a ampicilina no pueden asumirse susceptibles a penicilina. Si se requiere el resultado de penicilina, se requiere su ensayo. Las placas debe incubarse 24 horas para asegurar la deteccin de resistencia. No reportar rutinariamente en aislamientos del tracto urinario. Organismos sensibles a tetraciclina son tambin sensibles a Doxiciclina y Minociclina. Sin embargo, algunos organismos que son I o R a Te pueden ser S a Doxycyclina, minocyclina o ambos. Este criterio interpretativo aplica solo para aislamientos del tracto urinario. No debe ser utilizado slo para terapia antimicrobiana. Indicado solamente frente a aislamientos de E. faecalis del tracto urinario. Para reportar en E. faecium vancomicina resistente.

Infecciones enterococcicas sistmicas son tratadas comnmente con -lactmicos o un glucopptido (vancomicina) y un aminoglicsido (gentamicina o streptomicina).

Estos agentes actan sinergsticamente para incrementar el efecto bactericida.

Cuando una cepa de Enterococcus es resistente a un agente activo frente a la pared celular o tiene resistencia de alto nivel (HLR) a aminoglicsidos no hay sinergismo y la combinacin teraputica no provee un efecto bactericida.

Es importante determinar la susceptibilidad tanto a los aminoglicsidos como a los agentes activos frente a la pared celular.

ENSAYOS PARA DETECCIN DE ALTA RESISTENCIA A AMINOGLICSIDOS Y RESISTENCIA A VANCOMICINA EN ENTEROCOCCUS. CLSI 2011.

Ensayo
Mtodo Difusin en disco MH 120g

HLAR Gentamicina
Microdilucin en caldo Caldo BHI Gentamicina 500 g/mL Dilucin en agar Agar BHI Gentamicina 500 g/mL

HLAR Streptomicina
Difusin en disco MH Strepto 300g Microdilu cin en caldo Caldo BHI Strepto 1000 g/mL Dilucin en agar Agar BHI Strepto 2000 g/mL

Resistencia a Vancomicina
Dilucin en agar

Medio Concentracin antimicrobiana

Agar BHI Vancomicina 6 g/mL