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ESTAFILOCOCOS

Los estatilococos son células esféricas grampositivas que suelen estar distribuidas en grupos
irregulares a rnanera de racimo de uvas. Crecen con facilidad en muchos tipos de medio y son activos
desde el punto de vista metabólico, pero fermentan los carbohidratos y producen pigmentos que varían
desde el color blanco hasta el amarillo intenso. Algunos son miembros de la flora normal de la piel y de
las mucosas del hombre; otros producen supuración, formación de abscesos, diversas infecciones
piógenas e incluso septicemia mortal. Los estatilococos patógenos hemolizan a menudo la sangre,
coagulan el plasma y producen diversas enzimas y toxinas extracelulares. Un tipo común de
envenenamiento alimentario es producido par una enterotoxina estafilocócica termoestable. Los
estafilococos desarrollan con rapidez resistencia a muchos agentes antimicrobianos y plantean proble-
mas terapéuticos difíciles. El genero Staphylococcus tiene por lo menos 30 especies.

Las tres especies principales de importancia clínica son: Staphylococcus aureus, Staphylococcus
epidermidis y Staphylococcus saprophyticus. Staphylococcus aureus es positivo a coaguIasa, lo
cual lo diferencia de otras especies. S. aureus es un patógeno principal del ser humano.

Casi todas las personas tendrán algun tipo de infección por S. aureus durante su vida, cuya intensidad
va desde envenenamiento por alimentos ó infecciones cutáneas menores a infecciones graves que
ponen en peligro la vida. Los estafilococos negativos a coagulasa son flora humana normal y a veces
causan infección, a menudo asociada con la implantación de dispositivos, especialmente en pacientes
muy pequenos, o muy viejos, e inmunocomprometidos. Cerca del 75% de estas infecciones causadas
por Staphylococcus coagulasa negativos se deben a S. epidermidis; las infecciones causadas por
Staphylococcus warneri, Staphylococcus hominis, y otras especies son menos comunes. S.
saprophyticus es una causa relativamente frecuente de infección en las vías urinarias en mujeres
jóvenes. Otras especies son importantes en medicina veterinaria.

MORFOLOGÍA E IDENTIFICACIÓN

A. Microorganismos típicos
Los estafilococos son células esféricas de cerca de 1µm de diámetro distribuidas en grupos irregulares.
En los cultivos Iíquidos se encuentran también cocos aislados, en pares, en tétradas y en cadenas. Los
cocos jóvenes se tiñen intensamente con la coloración de Gram; al envejecer muchas células se
vuelven gramnegativas. Los estafilococos son microorganismos no móviles, y no forman esporas. Los
estafilococos son lisados bajo la influencia de fármacos del tipo de la penicilina. A menudo diversas
especies de Micrococcus parecen estafilococos. Se encuentran como microorganismos de vida libre en
el ambiente y constituyen cúmulos regulares de 4 a 8 cocos. Sus colonias pueden ser amarillas, rojas o
anaranjadas.

B. Cultivos
Los estafilococos proliferan fácilmente en la mayor parte de los medios bacteriológicos bajo condiciones
aerobias a microaerófilas. Crecen con mayor rapidez a 37°C, pero forman mejor el pigmento a la
temperatura ambiental (20 a 25°C). Las colonias desarrolladas en medios sólidos son redondas, lisas,
elevadas y resplandecientes. S. aureus suele formar colonias de color gris a amarillo dorado intenso.
Las colonias de S. epidermidis suelen ser de color gris a blanco en el aislamiento primario; muchas
colonias desarrollan pigmento con incubación prolongada. No se produce pigmento de manera
anaerobia o en caldo. Ocurren diversos grados de hemólisis por la acción de S. aureus, y en ocasiones
de otras especies.

C. Características del crecimiento


Los estafilococos producen catalasa, lo que los distingue de Ios estreptococos. Los estafilococos
fermentan con lentitud muchos carbohidratos y producen ácido láctico pero no gas. Su actividad
proteolítica varía mucho de una cepa a otra. Los microorganismos de esta especie que son patógenos
producen muchas sustancias intracelulares. Estos microorganismos son relativamente resistentes a la
desecación, el calor (soportan 50°C durante 30 minutos) y el cloruro de sodio a 9%, pero los inhiben con
facilidad ciertas sustancias, por ejemplo, hexaclorofeno en solución a 3 por ciento.

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Los estafilococos son variablemente sensibles a muchos agentes antimicrobianos. Su resistencia
corresponde a varias clases:
1. Es común la producción de β-lactamasa, ésta se encuentra bajo el control de Ios plásmidos, y
vuelve a los microorganisrnos resistentes a muchas penicilinas (penicilina G, ampicilina,
ticarcilina y agentes semejantes). Los plásmidos se transmiten por transducción y quizá también
por conjugación.
2. La resistencia a la nafcilina (lo mismo que a meticilina y a oxacilina es independiente de la
producción de β-lactamasa. Los agentes de la resistencia a la nafcilina residen en el cromosoma
y se expresan variablemente. Es probable que el mecanismo de resistencia a la nafcilina se
relacione con la falta de ciertas proteínas fijadoras de penicilina (PFP), o con la inaccesibilidad a
las mismas en los microorganismos.
3. EI término "tolerancia" implica que los estafilococos experimenten inhibición por la acción del
fármaco pero éste no los mata, es decir, hay una diferencia muy grande entre las
concentraciones inhibidora mínima y mortal mínima de cada agente antimicrobiano. A veces la
tolerancia se atribuye a la falta de activación de enzirmas autolíticas en la pared celular.
4. Los plásmidos también pueden presentar genes para resistencia a la tetraciclina, eritromicina,
aminoglucósidos y otros fármacos. Los estafilococos han conservado su sensibilidad a la
vancomicina.

D. Variaciones
Un cultivo de estafilococos contiene algunas bacterias que difieren del grueso de la población en su
expresión de características de colonia (tamaño de la colonia, pigmento, hemólisis), en la elaboración
de enzimas, en la resistencia de los fármacos y en la patogenicidad. In vitro, la expresión de estas
características, se ve influida por las condiciones de crecimiento: cuando incuba S. aureus resistente a
la nafcilina a 37° C sobre agar sangre, uno de cada 107 microorganismos expresará a este antibiótico;
cuando se incuba a 30° C en agar que contiene de 2 a 5% de cloruro de sodio, y uno de cada 10
microorganismos expresarán una resistencia.

ESTRUCTURA ANTIGÉNICA

Los estafilococos contienen polisacáridos y proteínas antigénicos, lo mismo que otras sustancias
importantes de la estructura de la pared celular. EI peptidoglucano, un polímero polisacárido que
contiene subunidades enlazadas, es eI constituyente del exosqueleto de la pared celular. Lo destruyen
los ácidos fuertes y la exposición a la lisozima. Es importante en la patogenia de las infecciones:
desencadena Ia producción de interleucina-1 (pirógeno endógeno), y anticuerpos opsónicos por medio
de los monocitos. Puede ser un agente quimioatrayente de los leucocitos polimorfonucleares, tiene
actividad de tipo endotoxínico, produce el fenómeno de Shwartzrman localizado y activa al
complemento.

Se encuentran enlazados al peptidoglucano, ácidos teicoicos, que son polímeros del glicerol del fosfato
de ribitol, y pueden ser antigénicos. En los pacientes que tienen endocarditis activa por S. aureus suelen
encontrarse anticuerpos antiteicoicos perceptibles por difusión en gel. La proteína A es un componente
de la pared celular de muchas cepas de S. aureus que se fija a la porción Fc de Ias moléculas de IgG,
salvo la IgG3. La porción Fab de la IgG fija la proteína A esta en libertad de combinarse con un antígeno
específico. La proteína A se ha convertido en un reactivo importante en inmunología y tecnología
diagnóstica. Por ejemplo la proteína A, con las moléculas de IgG fijas dirigidas contra un antígeno
bacteriano específico, aglutinarán las bacterias que cuentan con ese antígeno ("coaglutinación").
Algunas cepas de S. aureus tienen cápsulas que inhiben la fagocitosis de los leucocitos polimorfonu-
cleares, a menos de que haya presentes anticuerpos específicos. La mayor parte de las cepas de S.
aureus tienen coagulasa, ó factor aglutinante, sobre la superficie de la pared celular, la coagulasa se
fija de manera no enzimática con el fibrinógeno, y de esta manera produce agregación bacteriana. Las
pruebas serológicas tienen utilidad Iimitada para identificar a los estafilococos. La tipificación del fago se
basa en la lisis de S. aureus por una ó una serie de bacteriófagos específicos; sólo se practican en los
laboratorios de referencia y se ha usado en estudios epidemiológicos.

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TOXINAS Y ENZIMAS

Los estafilococos pueden producir enfermedad tanto por su capacidad para multiplicarse y extenderse
con amplitud por los tejidos, como por su producción de muchas sustancias extracelulares. Algunas de
estas sustancias son enzimas; otras se consideran toxinas, aunque pueden funcionar como las
anteriores. Muchas de las toxinas se encuentran bajo el control genético de los plásmidos; algunas
están incluso bajo control tanto cromosómico como extracromosómico. En otros casos más no se ha
podido definir aún bien el mecanismo del control genético.

A. Catalasa
Los estafilococos producen catalasa, que convierte al peróxido de hidrógeno en agua y oxígeno. La
prueba de la catalasa diferencia a los estafilococos, que son positivos, de los estreptococos, que son
negativos.

B. Coagulasa
S. aureus produce coagulasa, proteína de tipo enzimático que coagula el plasma oxalatado ó citratado
en presencia de un factor contenido en muchos sueros. EI factor sérico reacciona con Ia coagulasa para
generar tanto esterasa como actividades de la coagulación, de una manera semejante a la activación de
Ia protrombina hasta trombina. La acción de la coagulasa supera la cascada plasmática normal de la
coagulación. La coagulasa puede depositar fibrina sobre la superficie de los estafilococos, con lo que
quizá altere su ingestión por las células fagocíticas y una destrucción dentro de dichas células. Se
considera que la producción de coagulasa es sinónima del potencial invasor patógeno.

C. Otras enzimas
Otras enzimas producidas por los estafilococos son hialuronidasa ó factor de extensión, estafilocinasa
que da por resultado fibrinólisis, pero que actúa con una lentitud mucho mayor que la estreptocinasa, y
proteinasas, Iipasas y β-Iactamasas.

D. Exotoxinas
Entre estas están varias enzimas que son mortales para los animales tras su inyección, que producen
necrosis de la piel y que contienen hidrolisinas solubles que pueden separarse por electroforesis. La
toxina alfa (hemolisina) es una proteína heteróloga que puede producir lisis de los eritrocitos y lesionar
las plaquetas, y es probablemente idéntica a los factores mortales y dermonecróticos de la exotoxina.
La toxina alfa puede tener también una acción muy poderosa sobre el músculo liso vascular. La toxina
beta degrada a la esfingomielina y es tóxica para muchas clases de células, incluso los eritrocitos
humanos. Estas toxinas y otras dos, las toxinas gamma y delta, son antigénicamente distintas y no
guardan relación con las lisinas estreptocócicas. La exotoxina tratada con formol, produce un toxoide no
venenoso pero antigénico, aunque no tiene utilidad clínica.

E. Leucocidina
Esta toxina de S. aureus puede matar a los leucocitos expuestos de muchos animales. No esta clara su
función en la patogenia, porque los estafilococos patógenos no matan quizá a los leucocitos y pueden
ser fagocitados con tanta eficacia como las variedades no patógenas. Sin embargo, son capaces de
lograr una multiplicación intracelular muy activa, en tanto que los microorganismos no patógenos
tienden a morir dentro de las células. Los anticuerpos contra Ia leucocidina pueden desempeñar una
función en Ia resistencia a las infecciones recurrentes por estafilococos.

F. Toxina exfoliativa
Esta toxina de S. aureus esta constituida por lo menos por dos proteínas que producen la descamación
generalizada del síndrome estafilocócico de piel escaldada. Hay anticuerpos específicos que protegen
al sujeto contra la acción exfoliativa de la toxina.

G. Toxina del síndrome de choque tóxico


La mayor parte de las cepas de S. aureus aisladas de pacientes con síndrome de choque tóxico
producen una toxina lIamada toxina 1 del síndrome de choque tóxico (TSST-1, "toxic shock syndrome
toxin 1"). La TSST-1 es el superantígeno prototípico que promueve las manifestaciones diversas del sín-
drome de choque tóxico. En el ser humano, la toxina se asocia con fiebre, choque y afección de
aparatos y sistemas múltiples, incluyendo un exantema descamativo. En conejos, la TSST-1 produce

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fiebre, aumento en la susceptibilidad a los efectos de los lipopolisacáridos bacterianos, y otros efectos
biológicos similares al síndrome de choque tóxico, pero no se presentan exantema y descamación.

H. Enterotoxinas
Hay por lo menos seis toxinas solubles designadas de la A a la F producidas por casi 50% de las cepas
de S. aureus. Como es el caso con la TSST -1, las enterotoxinas son superantígenos que se fijan a
moleculas de MHC de clase II, produciendo estimulación de la célula T. Las enterotoxinas son
termoestables (resisten la ebullición durante 30 minutos) y resistentes a la acción de las enzimas
intestinales. Causas importantes del envenenamiento con alimentos, las enterotoxinas son producidas
por S. aureus cuando crece en alimentos constituidos por carbohidratos y proteínas. Quizá el gen de la
producción de enterotoxinas se encuentre sobre el cromosoma, pero puede haber un plásmido que
lIeve a la proteína y que regule la producción activa de esta toxina. La ingestión de 25 µg de
enterotoxina B por el hombre ó el macaco da por resultado vómitos y diarrea. Probablemente el efecto
emético de la enterotoxina sea resultado de estimulación del sistema nervioso central (centro de los
vómitos) una vez que la toxina ha actuado sobre los receptores neurales del intestino. Las enterotoxinas
se pueden investigar mediante pruebas de precipitina (difusión en gel).

PATOGENIA

Los estafilococos, en particular S. epidermidis, son miembros de la flora normal de la piel y las vías
respiratorias y gastrointestinales del hombre. De 40 a 50% de los seres humanos son portadores
nasales de S. aureus. Los estafilococos se encuentran también con regularidad en Ias ropas
personales, las ropas de cama y otros fomites de los ambientes humanos.

La capacidad patógena de una cepa determinada de S. aureus es el efecto combinado de los factores y
Ias toxinas extracelulares simultáneanmente con las propiedades invasoras de la cepa. En un extremo
del espectro de la enfermedad está el envenenamiento de los aIimentos producido por estafilococos, y
se puede atribuir solamente a la ingestión de la enterotoxina preformada; en el otro extremo están
bacteriemia estafilocócica y abscesos diseminados por todos los órganos. Es manifiesta la contribución
potencial de las diversas sustancias extracelulares a la patogenia a causa de la naturaleza de sus
acciones individuales.

S. aureus patógeno, invasor, produce coagulasa y tiende a producir un pigmento amarillo y a ser
hemolítico. Los estafilococos no patógenos, no invasores, como S.epidermidis, son coagulasa-negativo
y tienden a no ser hemolíticos. Estos microorganismos pocas veces producen supuración, pero pueden
infectar prótesis ortopédicas o cardiovasculares ó causar enfermedad en persona con afección
inmunitaria. El S. saprophyticus es, de manera típica, un microorganismo no pigmentado, resistente al
novobiocina y no hemolítico; produce infecciones en las vías en mujeres jóvenes.

PATOLOGIA

El prototipo de la lesión estafilocócica es el furúnculo o cualquier otro absceso localizado. Los grupos de
S. aureus establecidos en un folículo piloso, producen necrosis tisular (factor dermonecrótico). Se
produce coagulasa que coagula a la fibrina alrededor de la lesión y dentro de los linfáticos, y da por
resultado formación de una pared que Iimita el proceso y queda reforzada por la acumulación de células
inflamatorias y, más tarde, tejido fibroso. Dentro del centro de la lesión ocurre licuefacción del tejido
necrótico (fomentada por la hipersensibilidad retrasada), y el absceso hace "punta" en la dirección de la
menor resistencia. EI drenaje del tejido necrótico central líquido va seguido por lIenado lento de la
cavidad por tejido de granulación y, por último, cicatrización. La supuración focal (absceso) es típica de
la infección estafilocócica. Desde cualquier foco los microorganismos pueden extenderse por los
linfáticos y la sangre hacia otras partes del cuerpo. Un aspecto común de esta diseminación es la
supuración dentro de las venas acompañadas de trombosis. En caso de osteomielitis el foco primario de
crecimiento de S. aureus es, de manera típica, un vaso sanguíneo terminal de la metáfisis de un hueso
largo, que produce necrosis ósea y supuración crónica. S. aureus puede producir tambien neumonía,
meningitis, empiema, endocarditis y sepsis con supuración en cualquier órgano. Los estafilococos de
invasividad baja participan en muchas infecciones cutáneas (par ejemplo, acné, impétigo). Los cocos
anaerobios (Peptostreptococcus) participan en las infecciones anaerobias mixtas. Los estafilococos
producen también enfermedad mediante elaboración de toxinas e infección invasora manifiesta. La

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exfoliación bulosa, ó síndrome de piel escaldada, se debe a producción de toxina exfoliativa. El
síndrome de choque tóxico está relacionado con el síndrome de choque tóxico por toxina I (TSST-I).

DATOS CLÍNICOS

La infección estafilocócica localizada se manifiesta como "grano", infección de un folículo piloso ó abs-
ceso. Suele haber una reacción inflamatoria dolorosa localizada intensa que experimenta subduración
central y cura con rapidez cuando se drena el pus. La pared de fibrina y células alrededor del centro del
absceso tiende a prevenir la diseminación de los microorganismos, y no debe romperse mediante mani-
pulación o traumatismo.

Se puede producir también infección por S. aureus por contaminación directa de una herida, por
ejemplo, infección estafilocócica posoperatoria de la herida o infección después de traumatismo
(osteomielitis crónica subsecuente a una fractura abierta, meningitis después de fractura de cráneo).

Si S. aureus se disemina y sobreviene bacteriemia, habrá peligro de que ocurran endocarditis,


osteomielitis hematógena aguda, meningitis o infección pulmonar. Las manifestaciones clínicas se
parecen a las que se observan en otras infecciones hematógenas. La localización secundaria en un
órgano o en un sistema se acompaña de los síntomas y signos de disfunción orgánica y supuración
focal intensa.

EI envenenamiento de los alimentos causado por enterotoxinas estafilocócicas se caracteriza por un


período breve de incubación (I a 8 horas), náuseas, vómitos y diarrea violenta, convalecencia rápida. No
hay fiebre.

El síndrome de choque tóxico se manifiesta por una iniciación súbita de fiebre alta, vómito, diarrea,
mialgias, un exantema escarlatiniforme, e hipotensión con insuficiencia cardíaca y renal en los casos
mas graves. Con frecuencia se producen dentro de un lapso de cinco días después de la iniciación de la
menstruación en mujeres jóvenes que usan tampones, pero también se presenta en niños o en
varones con infecciónes estafilocócicas de heridas. EI síndrome puede presentar recurrencia. S. aureus
asociado con síndrome de choque tóxico puede encontrarse en la vagina, en tampones, en heridas u
otras infecciones localizadas, o en la garganta, pero prácticamente nunca en la corriente circulatoria.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS DE LABORATORIO

A. Muestras
Hisopos de superficie, pus, sangre, material traqueal aspirado o Iíquido cefalorraquídeo para cultivo,
según la localización del proceso. Las determinaciones de anticuerpos del suero no son de valor.

B. Frotis
Se observan estafilococos típicos en los frotis teñidos de pus o esputo. No es posible distinguir entre
los microorganismos saprófitos (S. epidermidis) y los patógenos (S. aureus).

C. Cultivo
Las muestras sembradas en placas de agar sangre originan las colonias típicas en 18 horas a 37°C,
pero quizá no ocurran hemólisis ni producción de pigmento hasta varios días después, y lo óptimo es
efectuar este procedimiento a la temperatura ambiental. Las muestras contaminadas con flora mixta se
pueden cultivar en medios que contengan 7.5% de NaCI; la sal inhibe a la mayor parte de los otros
microorganismos normales, pero no a S. aureus.

D. Prueba de /a catalasa
Se coloca una gota de solución de peróxido de hidrógeno en una laminilla, y se añade a la misma una
pequeña cantidad del material bacteriano desarrollado. La formación de burbujas (liberación de
oxígeno) indica prueba positiva. Esta puede efectuarse también vertiendo solución de peróxido de
hidrógeno sobre un crecimiento denso de las bacterias en agar en plano inclinado, tras lo que se
observa una aparición de burbujas.

E. Prueba de /a coagulasa
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Se mezcla plasma de conejo (ó humano) citratado y diluido 1:5 con un volumen igual de caldo de
cultivo, y se incuba a 37 °centígrados. Se incluye como testigo un tubo con plasma mezclado con caldo
estéril. Si se forman coágulos en plazo de I a 4 horas, la prueba será positiva. Todos los estafilococos
positivos a Ia coagulasa se consideran patógenos para el hombre. Las infecciones de prótesis pueden
ser causadas por microorganismos del grupo S. epidermidis coagulasa-negativo.

F. Pruebas de susceptibilidad
Deben practicarse regularmente pruebas de susceptibilidad con microdilución en caldo ó difusión en
disco, de aislados de estafilococos de infecciones clínicamente significativas. La resistencia a la penici-
lina G puede predecirse por una prueba positiva para la β-lactamasa; cerca del 90% de S. aureus
produce β-Iactamasa. En 10 a 20% de S. aureus se presenta resistencia a la nafcilina (y a la oxacilina y
a la meticilina), y aproximadamente en el 75% de aislados S. epidermidis. La resistencia a la nafcilina se
correlaciona con la presencia de mecA, y el gen que codifica para una proteína fijadora de penicilina no
afectada por estos farmacos. EI gen puede detectarse mediante el uso de una reacción en cadena de la
polimerasa, pero esto no es necesario ya que los estafilococos que proliferan en agar de Mueller-Hinton
con NaCI al 4% y 6 µg/mL de oxacilina, son típicamente mecA-positivos y resistentes a la oxacilina.

G. Pruebas serológicas y de tipificacion


Se pueden identificar anticuerpos contra el ácido teicoico en las infecciones profundas prolongadas (por
ejemplo, endocarditis estafilocócica), y a veces las distinguen del cuadro de bacteriemia estafilocócica.
Estas pruebas serológicas tienen poca utilidad práctica. Son útiles los patrones de sensibilidad a los
antibióticos para investigar las infecciones por S. aureus y para determinar si los aislamientos múltiples
S. epidermidis de los hemocultivos representan bacteriemia causada por Ia misma cepa, sembrada
desde un nido de infección. La tipificación del fago se usa para la investigación epidemiológica de la
infección sólo en los brotes graves de infecciones por S. aureus, como podría suceder en un hospital.

TRATAMIENTO

La mayoría de las personas albergan estatilococos en la piel, en la nariz y la garganta. Incluso si se


puede eliminar los estafilococos de la piel (por ejemplo, caso de eccema), ocurrirá casi de inmediato
reinfección por gotillas. Como los microorganismos patógenos se extienden a menudo desde una lesión
(por ejemplo, desde un furúnculo) hacia otras regiones de la piel, los dedos y la ropa, es importante la
antisepsia local escrupulosa para controlar la furunculosis recurrente. Se producen más a menudo
infecciones cutáneas múltiples graves (acné, furunculosis) en adolescentes. Otras infecciones cutáneas
semejantes se producen en pacientes que reciben ciclos prolongados de corticosteroides. En caso de
acné, las lipasas de los estafilococos y las corinebacterias liberan ácidos grasos desde los Iípidos y, por
tanto, producen irritación tisular. Se usan tetraciclinas para el tratamiento a largo plazo.

Los abscesos y otras lesiones supurativas cerradas se tratan mediante drenaje, que es esencial, y
terapéutica antimicrobiana. Muchos fármacos antimicrobianos tienen cierto efecto contra los estafilcocos
in vitro. Sin embargo, es difícil erradicar los estafilococos patógenos en las personas infectadas, porque
los microorganismos desarrollan con rapidez resistencia a muchos fármacos microbianos y éstos no
pueden actuar en la parte necrótica central de una lesión supurativa. Es también muy difícil erradicar el
estado portador de S. aureus.

La osteomielitis hematógena aguda reacciona bien a los fármacos antimicrobianos. En caso de


osteomielitis crónica y recurrente, el drenaje quirúrgico con resección del tejido se acompaña de
administración prolongada de los fármacos apropiados, pero difícil erradicar los estafilococos
infectantes. Se ha logrado ayuda para curar la osteomielitis crónica mediante oxígeno hiperbárico y
aplicación de colgajos miocutáneos vascularizados.

Bacteriemia, endocarditis, neumonía y otras infecciones graves causadas por S. aureus requieren
tratamiento intravenoso prolongado con penicilina resistente a la β-Iactamasa. A menudo se reserva la
vancomicina para los estafilococos resistentes a la nafcilina. Si se encuentra que la infección es
causada por S. aureus no productor de β- lactamasa, el fármaco de elección será la penicilina G, pero
sólo un pequeño porcentaje de cepas de S. aureus son sensibles a este antibiótico.

Las infecciones por S. epidermidis son difíciles de curar, porque se producen en los dispositivos
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protésicos en los que las bacterias pueden secuestrarse a sí mismas de la circulación y, por tanto,
quedar protegidas contra los fármacos antimicrobianos. S. epidermidis es más a menudo resistente
a los fármacos antimicrobianos que S. aureus; aproximadamente 75% de las cepas de S.
epidermidis son resistentes a nafcilina.

A causa de la frecuencia de cepas resistentes a los antibióticos, deben someterse a prueba los
aislamientos estatilocócicos importantes en busca de su susceptibilidad antimicrobiana para ayudar
a la elección de los fármacos que se van a administrar por vía general. La resistencia a los
fármacos del grupo de la eritromicina tiende a aparecer con tanta rapidez que no deben utilizarse
estos fármacos de manera aislada para tratar las infecciones crónicas. La resistencia a los
fármacos (por ejemplo, penicilinas, tetraciclinas, aminoglucósidos, eritromicinas, etcétera)
producida por los plásmidos se puede transmitir entre los estafilococos por transducción y, quizá,
por conjugación.

Las cepas de S. aureus resistentes a la penicilina G que se encuentran en las infecciones clínicas
producen siempre penicilinasa. En la actualidad constituye cerca del 90% de los aislados de S.
aureus en comunidades de Estados Unidos. A menudo son sensibles a las penicilinas resistentes a
la β-Iactamasa, las cefalosporinas ó la vancomicina. La resistencia a la nafcilina es independiente
de la produccion de β-Iactamasa, y su frecuencia clínica varía en gran medida en los diferentes
países y en distintos momentos. Quizá la presión de selección de antimicrobianos resistentes a la
β-Iactamasa no sea el único factor determinante de la resistencia a estos fármacos.

EPIDEMIOLOGÍA Y CONTROL

Los estafilococos son parásitos humanos que se encuentran en todas partes. Las fuentes
principales de infección son las lesiones humanas que diseminan al microorganismo, los fómites
contaminados con estas lesiones y las vías respiratorias y la piel del hombre. La diseminación de la
infección por contacto ha adoptado una importancia añadida en hospitales en los que gran
proporción del personal y los pacientes transportan estafilococos resistentes a los antibióticos en Ia
nariz o la piel. Aunque limpieza, higiene y tratamiento séptico de las lesiones pueden controlar la
diseminación de los estafilococos desde estas, se dispone de pocos métodos para prevenir la
diseminación amplia de estos microarganismos desde sus portadores. Tienen poco efecto los
aerosoles (por ejemplo, glicoles) y la radiación ultravioleta del aire.

En los hospitales las zonas de mayor riesgo de infecciones estafilocócicas graves son la sala de
cunas de recién nacidos, las unidades de cuidados intensivos, las salas de operaciones y las salas
de quimioterapia al cáncer. La introducción masiva de S. aureus patógeno "epidémico" en estas
zonas puede producir enfermedad clínica grave. EI personal con lesiones activas de S. aureus y
los portadores deberían de ser excluidos de estas áreas. En estos individuos es posible disminuir
la siembra de microorganismos peligrosos mediante aplicación de antisépticos tópicos (por
ejemplo, cremas de clorohexidina ó bacitracina) a las regiones nasal ó perineal portadoras. A
veces la administración de rifampicina con un segundo fármaco antiestafilocócico por vía oral
brinda supresión prolongada y posible curación del estado portador nasal; esta forma de
tratamiento suele reservarse para los problemas más importantes del estado portador de
estafilococos, porque estos pueden desarrollar con rapidez, resistencia a la rifampicina. Los
antisépticos, como hexaclorofeno, en aplicación cutánea a los neonatos disminuyen la colonización
por estafilococos, pero la toxicidad que producen disminuye su uso generalizado.

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ESTREPTOCOCOS

Los estreptococos son bacterias esféricas grampositivas que forman, de modo característico, pares o
cadenas durante el crecimiento. Están distribuidos en la naturaleza de manera amplia. Algunos forman
parte de la flora normal humana; otros se relacionan con importantes enfermedades humanas
atribuibles, en parte, a la infección por los estreptococos y, en parte, a una sensibilización hacia ellos.
Producen gran variedad de sustancias y enzimas extracelulares. Los estreptococos integran un grupo
heterógeneo de bacterias, y ningún sistema es suficiente para clasificarlos. Veinte especies, que
incuyen Streptococus pyogenes, Streptococcus agalactiae, y enterococos, se caracterizan por
combinaciones de diversas peculiaridades: características del crecimiento de la colonia, patrones de
hemólisis en agar sangre (hemólisis alfa, beta ó ausencia de la misma), composición antigénica de
sustancias de la pared celular específica de grupo y reacciones bioquímicas. Los tipos de Streptococcus
pneumoniae (neumococos) se clasifican de modo adicional por Ia composición antigénica de los
polisacáridos capsulares.

FORMA E IDENTIFICACIÓN

A. Microorganismos típicos
Los cocos individuales son esféricos ú ovoides y se disponen en cadenas. Los cocos se dividen en un
plano perpendicular al eje mayor, de la cadena. Los miembros de la cadena a menudo presentan un
aspecto notable de diplococos y, en ocasiones, se observan individuos cuya longitud los hace
semejantes a los bacilos cortos. La longitud de Ias cadenas varía mucho y está condicionada,
principalmente, por factores ambientales. Los estreptococos son gram positivos, sin embargo, a medida
que el cultivo envejece y mueren Ias bacterias, pierden su positividad y aparecen como grarnnegativos;
este hecho puede ocurrir después de incubación toda la noche. Algunos estreptococos elaboran como
sustancia capsular un polisacárido comparable al que se encuentra en los neumococos. La mayor parte
de las cepas de los grupos (A (S. pyogenes), B (S. agalactiae) y C (Enterococcus faecalis y otros
enterococos)), producen cápsulas compuestas de ácido hialurónico, Ias cuales se aprecian con más
facilidad en cultivos muy jóvenes; impiden la fagocitosis. La pared celular del estreptococo contiene
proteínas (antígenos M, T, R), carbohidratos (específicos de la especie) y peptidoglucanos. Los pili,
semejantes a vellos, sobresalen a través de Ia cápsula de los estreptococos del grupo A (S. pyogenes).
Los pili consisten, en parte, de proteína M y están cubiertos con ácido lipoteicoico; este último, es
importante en la unión de los estreptococos a las células epiteliales.

B. Cultivo
La mayor parte de los estreptococos crecen en medios sólidos formando colonias discoidales
generalmente de 1 a 2 milímetros de diametro. Las cepas capsuladas del grupo A (S. pyogenes) con
frecuencia dan lugar a colonias mucoides; las colonias enmarañadas y lustrosas de las cepas del grupo
A. Peptostreptococcus se desarrolla bajo condiciones anaerobias.

C. Características del crecimiento


La energía es obtenida de modo fundamental por utilización de azúcares. EI crecimiento de los
estreptococos tiende a ser pobre, tanto en medios sólidos como en caldo, a menos que se les
enriquezca con sangre o líquidos tisulares diversos. Los requerimientos nutricionales varían
ampliamente para las distintas especies. Las especies patógenas para el hombre son más estrictas, ya
que requieren la presencia de diversos factores de crecimiento. EI crecimiento y la hemólisis se
incrementan por el suministro de CO2 al 10%. Mientras la mayor parte de los estreptococos hemolíticos
patógenos crecen mejor a 37°C, los enterococos del grupo D crecen bien a temperaturas comprendidas
entre 15 y 45 °C.

Los enterococos son capaces de crecer también en presencia de concentraciones altas (6.5%) de
cloruro de sodio, así como en medios que contengan 0.1 % de azul de metileno y en agar bilis-esculina.
La mayor parte de los estreptococos son anerobios facultativos.

D. Variación
Las variantes de una misma cepa de estreptococos pueden dar lugar a colonias con diferencias
morfológicas; esto es en particular marcado entre las cepas del grupo A (S. pyogenes), las cuales
pueden dar lugar a colonias enmrañadas y lustrosas. Las colonias enmarañadas están formadas por
microorganismos que elaboran mucha proteína M; tales microorganismos tienden a ser virulentos y a ser
8
relativamente poco sensibles a la fagocitosis de Ios leucocitos humanos. Las colonias lustrosas tienden
a producir poca proteína M y, a menudo, son avirulentas.

ESTRUCTURAS ANTIGÉNICAS

Los estreptococos hemolíticos pueden ser clasificados en grupos serológicos (A a U), y algunos grupos
pueden aun ser subdivididos en tipos. Se encuentran varias sustancias antigénicas:

1. Antígeno específico de grupo de la pared celular: Este carbohidrato se encuentra en muchos


estreptococos y proporciona la base para el agrupamienlo serológico (grupos Lancefield A a U). Los
extractos del antígeno específico de grupo, con fines de "agrupamiento" de los estreptococos, pue-
den efectuarse por extracción de cultivo centrifugada con HCI caliente, ácido nitroso o formamida, o
por lisis enzimática de las células del estreptococo (por ejemplo, con pepsina o tripsina) o
sometiendo suspensiones celulares a la acción del autoclave a 1.056 kg/cm3 de presión durante 15
minutos. La especificidad serológica del carbohidrato específico de grupo es determinada por un
aminoazúcar.

Para los estreptococos del grupo A de la especie pyogenes, es ramnosa N-acetilglucosamina; del grupo
B (S.agalactiae), polisacárido de glucosamina-ramnosa; del grupo C (S. faecalis) es la ramnosa-N-
acetilgalactosamina; del grupo D (S. Boris), ácido teicoico glicerol que contiene D-alanina y glucosa; del
grupo F (S. anginosus), es una glucopiranosin-N-acetilgalactosamina.

2. Proteína M: Esta sustancia es un factor importante de virulencia del grupo A de S. pyogenes. La


proteína M se presenta como proyecciones capilares de Ia pared celular estreptocócica. Cuando exis-
te, los estreptococos son virulentos y en ausencia de anticuerpos específicos para tipo M, son capa-
ces de resistir la fagocitosis por leucocitos polimorfonucleares. Los estreptococos del grupo A
(Streptococcus pyogenes) que carecen de proteína M no son virulentos. La inmunidad a infecciones
con estreptococos grupo A se relaciona con la presencia de anticuerpos específicos de tipo proteína.
Debido a que hay mas de 80 tipos de proteina M, una persona puede tener infecciones repetidas con
S. pyogenes con proteínas M diferentes. Los estreptococos de los grupos C y G tienen gases
homólogos a los que codifican la proteina M en el grupo A (S. pyogenes), y se ha encontrado
también esta proteína en estreptococos del grupo G.

La estructura y función característica de la proteína M se han estudiado de manera extensa. La


molécula tiene una estructura bacilar enrollada que separa dominios funcionales. Esta estructura
permite un gran número de cambios de secuencias, en tanto que conserva su función y, por tanto, sus
inmunodeterminantes pueden cambiar con facilidad. Hay dos clases estructurales mayores de proteina
M, I y II.

AI parecer, la proteína M y quizá otros antígenos de la pared celular estreptocócica tienen una función
importante en la patogénesis de la fiebre reumática. Paredes celulares estreptocócicas purificadas
inducen anticuerpos que reaccionan con el sarcolema cardíaco humano; las características de los
antígenos con reactividad cruzada no se conocen con precisión. Un componente de la pared celular de
tipos M seleccionados induce anticuerpos que reaccionan con el músculo cardíaco. Dominios
antigénicos conservados en la proteína M clase I también reaccionan cruzado con el tejido muscular
cardíaco, y la proteína M clase I puede ser un determinante de virulencia para la fiebre reumática.

3. Sustancia T: Este antígeno no se relaciona con la virulencia de los estreptococos. A diferencia de la


proteína M, es termolábil y acidolábil. Se obtiene de los estreptococos por digestión proteolítica, que
destruye con rapidez las proteínas M. La sustancia T permite diferenciar algunos tipos de estreptoco-
cos por aglutinación con antisueros específicos, en tanto que otras tipos comparten la misma
sustancia T. Otro antígeno más de superficie se ha denominado proteína R.
4. Nucleoproteínas: La extracción de los estreptococos con álcalis diluidos proporciona mezclas de
proteínas y algunas otras sustancias de poca especificidad serológica; se les denomina sustancias P
y, quizá, formen la mayor parte del cuerpo celular del estreptococo.

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TOXINAS Y ENZIMAS

Más de 20 productos extracelulares antigénicos son elaborados por estreptococos del grupo A (S.
pyogenes) incluyendo los siguientes:

1. Estreptocinasa (fibrinolisina): Es producida por muchas cepas de estreptococo β-hemolítico;


provoca la transformación del plasminógeno del suero humano en plasmina, enzima proteolítica
activa que digiere a la fibrina y a otras proteínas. Este proceso de digestión puede ser interferido
por inhibidores no específicos presentes en el suero, así como por un anticuerpo específico, la
antiestreptocinasa. La estreptocinasa se ha administrado por vía intravenosa para el tratamiento
de embolias pulmonares y de trombosis venosas.
2. Estreptodornasa (desoxirribonucleasa estreptocócica): Es una enzima que despolimeriza
DNA. La actividad enzimática puede ser deterinada midiendo la disminución de la viscosidad de
soluciones conocidas de DNA. Los exudados purulentos deben su viscosidad, en gran parte, a
las desoxirribonucleoproteínas. Se utilizan mezclas estreptodornasa y estreptocinasa en el
“desbridamiento enzimático”. Dichas enzimas ayudan a fluidificar exudados y facilitan la
remoción de pus y de tejido necrótico, con lo cual los antimicrobianos tienen mejor acceso a las
lesiones, recuperándose con rapidez mayor las superficies infectadas. Un anticuerpo a las
DNasas se desarrolla después; las infecciones estreptocócicas (límite normal = 100 unidades),
especialmente después de infecciones cutáneas con pioderma.
3. Hialuronidasa: Es una enzima que desdobla al ácido hialurónico, constituyente importante de la
sustancia intercelular del tejido conjuntivo; así pues la hialuronidasa favorece la diseminación de
los microorganismos infectantes (factor de diseminación). Las hialuronidasas son antigénicas y
específicas para cada bacteria ó tejido del cual se obtenga después de una infección debida a
un organismo productor de hialuronidasa, se encuentran anticuerpos específicos en el suero del
paciente.
4. Exotoxinas pirógenas A a C (toxina eritrógena): Es soluble y es destruida mediante la
ebullición durante una hora. Provoca el exantema que se presenta en la escarlatina. La
exotoxina pirógena sólo es elaboroda por estreptococos Iisógenos. Las cepas desprovistas de
genoma del fago moderado no producen la toxina. Un estreptococo no toxígeno después de la
conversión Iisógena producirá exotoxina pirogénica.
5. Difosfopiridina nucleotidasa: Es una enzima elaborada en el medio ambiente por algunos
estreptococos. Esta sustancia puede relacionarse con la capacidad del microorganismo para
destruir leucocitos. Algunas cepas producen proteinasas y amilasas.
6. Hemolisinas: Muchos estreptococos son capaces de lisar a los eritrocitos in vitro en diverso
grado. EI rompimiento completo de los eritrocitos con la liberación de la hemoglobina
recibe el nombre de β-hemólisis; la lisis incompleta de los eritrocitos, con formación de
un pigmento verde, se llama α-hemólisis. S. pyogenes β-hemolíticos producen dos
hemolisinas (estreptolisinas):

ESTREPTOLISINA “0”: es una proteína (peso molecular 6000) con actividad hemolítica sólo
cuando está reducida (grupos -SH disponibles), y que se inactiva rápidamente cuando se oxida. La
estreptolisina “0” causa algunas de las hemólisis que se observan cuando el crecimiento es en
cortes profundos en cultivos de Agar sangre. Se combina de manera cuantitativa con
antiestreptolisina “0”, un anticuerpo que se presenta en el hombre después de una infección con
cualquier estreptococo productor de estreptolisina “0”; dicho anticuerpo bloquea la hemólisis por
estreptolisina “0”, y este fenómeno proporciona las bases para la determinación de la cantidad del
anticuerpo. Un contenido de antiestreptolisina “0” sérica (ASO) por arriba de 160 a 200 unidades se
considera normalmente elevado y sugiere una infección reciente por estreptococos, ó bien cifras
altas persistentes de anticuerpos debido a una respuesta inmunitaria exagerada a consecuencia de
un contacto más anterior en una persona hipersensible.

ESTREPTOLISINA “S”: es el compuesto causante de las zonas hemolíticas alrededor de colonias


estreptocócicas que proliferan en la superficie de placas de agar sangre. No es antigénica, pero
puede ser bloqueada por un inhibidor inespecífico que se encuentra con frecuencia en el suero del
hombre y animales, y es independiente de experiencias anteriores con estreptococos.

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CLASIFICACIÓN DE ESTREPTOCOCOS

Durante el transcurso de muchos años, la clasificación de Ios estreptococos en dos categorías


principales se ha fundamentado en una serie de observaciones:

1. Morfología de la colonia y reacciones hemolíticas en agar sangre


2. Especificidad serológica de la sustancia específica de grupo de la pared celular, y otros
antígenos de la pared celular ó capsulares
3. Reacciones bioquímicas y resistencia a factores físicos y químicos
4. Características ecológicas

También se han usado pruebas bioquímicas adicionales y genética molecular para estudiar las
relaciones de las especies de estreptococos entre sí. La combinación de los métodos citados
antes ha permitido establecer la clasificación de estreptococos con propósitos de conveniencia
clínica y epidemioIógica, pero se han introducido métodos nuevos al evolucionar la clasificación,
produciéndose como resultado la descripción de varias clasificaciones. En algunos casos, nombres
de especies diferentes se han usado para describir los mismos microorganismos y en otros
ejempIos, algunos miembros de la misma especie se han incluido en otra especie ó clasificado por
separado. Por ejemplo, ahora el género Enterococcus incluye algunas especies que antes
pertenecían a estreptococos grupo D.

A. Hemólisis
En algunos sistemas de clasificación, los estreptococos beta-hemolíticos incluyen cepas que muestran
hemólisis alfa después de incubar toda la noche en agar con 5% de sangre de carnero. En otras
clasificaciones, sólo las cepas que muestran hemólisis beta se consideran hemolíticas y las de alfa-
hemólisis no se consideran hemolíticas; sin embargo, es más práctico considerar estreptococos y
enterococos como beta-hemolíticos, alfa-hemolíticos y no hemolíticos. La clasificación del patrón
hemolítico se usa de manera primaria con estreptococos y no para otras bacterias patógenas que de
manera típica producen diversos tipos de hemolisinas.

B. Sustancias específicas de grupo (clasificación de Lancefield)


Extractos con ácido caliente ó enzimas contienen carbohidratos específicos de grupo. Estos
carbohidratos dan reacciones de precipitina con antisueros específicos que facilitan su clasificación en A
a H y K a U. En general, la tipificación se hace sólo en los grupos A a D, F y G, que son patógenos
para el hombre, y para los que hay reactivos que permiten la identificación usando aglutinación simple
o reacciones cromáticas.

C. Polisacáridos capsulares
La especificidad antigénica de los polisacáridos capsulares se usa para clasificar S. pneumoniae en 84
tipos (American System) y para tipificar estreptococos del grupo B (S. agalactiae).

D. Reacciones bioquímicas
Las pruebas bioquímicas incluyen fermentación de azúcares, presencia de enzimas y susceptibilidad o
resistencia a ciertos agentes químicos. Las pruebas bioquímicas, con frecuencia, se usan para clasificar
estreptococos después del crecimiento de las colonias y cuando ya se han observado sus propiedades
hemoIíticas. Se prefieren para especies que de manera típica no reaccionan con Ias preparaciones de
anticuerpo comunes para sustancias específicas de grupo, grupos A, B, C, F y G. Por ejemplo,
Streptococcus viridans son alfa-hemolíticos ó no hemolíticos y no reaccionan con los anticuerpos de
uso común para Ia clasificación de Lancefield. La separación de estreptococos en especies requiere
una serie de pruebas bioquímicas.

CLASIFICACIÓN DE ESTREPTOCOCOS DE INTERÉS MÉDICO PARTICULAR

Los estreptococos y enterococos siguientes tienen importancia médica.

1. Streptococcus pyogenes: La mayor parte de los estreptococos que contienen antígeno


grupo A son S. pyogenes y beta-hemolíticos. S. pyogenes es el patógeno humano
principal relacionado con invasiones local y generalizada, y trastornos inmunitarios
posestreptocócicos. De modo típico, produce zonas grandes de hemólisis (1 cm de diametro)
11
alrededor de colonias mayores de 0.5 mm de diámetro. Son positivos a PYR (hidrólisis de L-
pirrolidonil-2-naftilamida) y, en general, son susceptibles a Ia bacitracina.
2. Streptococcus agalactiae: Son estreptococos grupo B, miembros de la flora normal de
vías genitales femeninas y una causa importante de sepsis neonatal y meningitis. En
forma típica son beta-hemoIíticos y producen zonas de hemólisis sólo un poco más grandes que
las colonias (1 a 2 mm de diámetro). Los estreptococos grupo B hidrolizan el hipurato sódico y
dan una respuesta positiva en la lIamada prueba "CAMP" (Chrislie, AIkins, Munch-Peterson).
3. Grupos C y G: Estos estreptococos se encuentran, en ocasiones, en la nasofaringe y
pueden causar sinusitis, bacteriemia o endocarditis. A menudo se ven como S. pyogenes
grupo A en agar sangre y son beta-hemolíticos. Se identifican por reacciones con antisueros
específicos para esos grupos.
4. Enterococcus faecalis (E. faecium, E. durans): Los enterococos reaccionan con antisueros
grupo D; forman parte de la flora intestinal normal. Debido a que el antígeno del grupo D es
un acido teicoico, no es un marcador adecuado desde el punto de vista antigénico y, en general,
los enterococos se identifican por otras características. La mayor parte no dan hemólisis y, a
veces, son alfahemolíticos. Su reacción con PYR es positiva. Proliferan en presencia de bilis e
hidrolizan la esculina (positivos bilis-esculina). Pueden crecer en NaCI al 6.5%. Son más
resistentes a penicilina G que los estreptococos, y algunos aislados tienen plasmidios que
codifican una beta-Iactamasa. Algunas cepas son resistentes a la vancomicina.
5. Streptococcus bovis: Están dentro de los estreptococos grupo D no enterocócicos.
Forman parte de la flora intestinal, en ocasiones, causan endocarditis y también
bacteriemia en pacientes con carcinoma de colon. No son hemolíticos y su prueba PYR es
negativa. Proliferan en presencia de bilis e hidrolizan la esculina (positivos bilis-esculina), pero
no prosperan en NaCI al 6.5 por ciento. S. bovis a menudo se clasifica como Streptococos
viridans.
6. Streptococcus anginosus: Otros nombres de especie para este estreptococo son S.
milleri, S. intermedius y S. constellatus. Forman parte de la flora normal. Pueden ser
hemolíticos beta, alfa ó no hemolíticos. S. anginosus incluye estreptococos beta-hemolíticos
que forman colonias diminutas (< 0.5 mm diametro) y reaccionan con antisueros A, C ó G y a
todos los estreptococos beta-hemolíticos grupo F. Los que pertenecen al grupo A son negativos
PYR. Esta especie es positiva a la prueba de Voges-Proskauer. Pueden clasificarse como
Streptococcus viridans.
7. Estreptococos grupo N: Sólo en raras ocasiones son patógenos para el hombre, pero causan
la coagulación ("agrian") normal de la leche.
8. Streptococcus E, F, G, H y K a U: Estos Streptococcus se encuentran de manera primaria en
animales con ciertas excepciones ya mencionadas.
9. Streptococcus pneumoniae: Los neumococos son alfa-hemolíticos. La optoquina
(clorhidrato de etilhidrocupreína) inhibe su proliferación, y sus coIonias son soIubles en bilis.
10. Streptococcus viridans: Incluyen S. mitis, S. mutans, S. salivarius, S. sanguis (grupo H), y
otros. En general, son alfa-hemolíticos (de aquí su nombre viridans), pero puede haber no
hemolíticos. La optoquina no inhibe su crecimiento y las colonias no son solubles en bilis
(desoxicolato). Los estreptococos viridans son los miembros más abundantes en la flora
normal de vías respiratorias superiores y tienen importancia en la conservación de la
salud de las mucosas de esta área. Pueden alcanzar el torrente sanguíneo cuando ocurre
un traumatismo, y son causa principal de endocarditis en válvulas cardiacas normales.
Algunos estreptococos viridans (S. mutans, por ejemplo) sintetizan polisacáridos grandes como
dextranos y levanos a partir de sacarosa, y contribuyen de manera importantísima a la génesis
de la caries dental.
11. Estreptococos variantes nutricionalmente: Los estreptococos variantes nutricionalmente
(Streptococcus defectivus y Streptococcus adjacens) se han conocido como
″estreptococos deficientes nutricionalmente", "estreptococos dependientes de
piridoxal", y con otros nombres. Requieren piridoxal ó cisteína para proliferar en agar
sangre o como colonias satélites alrededor de colonias de estafilococos y otras bacterias.
Suelen ser alfa-hemolíticos, pero pueden no ser hemolíticos. De ordinario, son parte de la
flora normal y en ocasiones causan bacteriemia ó endocarditis, y pueden encontrarse
en abscesos encefálicos y otras infecciones. La suplementación regular del medio de
agar sangre con piridoxal permite la recuperación de estos microorganismos.
12. Peptoestreptococcus (numerosas especies): Estos microorganismos proliferan sólo bajo
condiciones anaerobias o microaerófilas y de modo variable producen hemolisinas. Son
12
parte de la flora normal de boca, vías respiratorias superiores, intestino y vías genitales
femeninas. A menudo, participan con muchas otras especies bacterianas en infecciones
anaerobias mixtas en abdomen, pelvis, pulmón o cerebro.

PATOGENIA Y DATOS CLÍNICOS

A la infección por estreptococos estan unidos una diversidad de procesos patológicos. Las propiedades
biológicas de los microorganismos infectantes, la naturaleza de la respuesta del huésped, y el punto de
entrada de infección, influyen todos, de manera importante, en el cuadro patológico. Las infecciones es-
treptocócicas pueden ser divididas en varias categorías.

A. Enfermedades atribuibles a la invasión por estreptococos β-hemolíticos del grupo A


(S. pyogenes).

En este caso la puerta de entrada determina el cuadro clínico fundamental; sin embargo, en cada caso
hay una infección difusa que se disemina rápidamente a Io larga de las vías linfáticas, todo ello con
supuracion local minima. A partir de los linfáticos, la infección se extiende con rapidéz a la circulación
sanguínea.

1. Erisipela: Si la puerta de entrada es la piel, la infección da por resultado una erisipela con
edema masivo indurado y márgenes que avanzan rápido.
2. Fiebre puerperal: Si los estreptococos penetran en el útero después del parto, se presenta
fiebre puerperal, que es de manera fundamental una septicemia originada a partir de la herida
infectada (endometritis).
3. Infección generalizada: Contaminación de heridas traumáticas o quirúrgicas por estreptococos,
dando por resultado septicemia estreptocócica o bien escarlatina quirúrgica.

B. Enfermedades atribuibles a la infección local por S. pyogenes β-hemolíticos del grupo A


y a sus productos.

1. Faringitis estreptocócica: Es esta Ia infección más común debida a estreptococos β-


hemolíticos. Los estreptococos virulentos del grupo A se adhieren al epitelio de la faringe por medio
del acido lipoteicoico que cubre la superficie de los pili. Es probable que la glucoproteína fibronectina
(PM 440 000), sobre las células epiteliales, sirva de Iigando para el ácido Iipoteicoico tendencia a
que la infección se extienda hacia el oído medio, Ia mastoides y las meninges; los ganglios linfáticos
cervicales suelen estar agrandados; Ia enfermedad puede durar. En los lactantes y preescolares
de corta edad, se presenta como una nasofaringitis subaguda, con exudación serosa muy
fluida y con poca fiebre, pero, caracterizada por nasofaringitis intensa, amigdalitis, enrojeci-
miento y edema intensos en las con semanas. En niños mayores y adultos, se presenta como
enfermedad más aguda mucosas, exudación purulenta, ganglios linfáticos cervicales
aumentados de tamaño, dolorosa y, generalmente, fiebre elevada. EI 20% de infecciones son
asintomáticas. Un cuadro clínico semejante puede ocurrir con Ia mononucleosis infecciosa,
infecciones por adenovirus, difteria e infecciones gonocócicas.

Si el estreptococo infectante produce toxina eritrogénica y exotoxinas pirógenas A a C, el paciente no


tiene inmunidad antitóxica, y se produce exantema escarlatinoso. La antitoxina contra Ia toxina
eritrógena previene el exantema, pero no interfiere en la infección estreptocócica. Con la inflamacion
mas intensa, los tejidos pueden presentar alteraciones y fomar abscesos periamigdalinos (amigdalitis) o
angina de Ludwing, obliterando el piso de la boca y bloqueando las vías respiratorias. EI síndrome de
choque tóxico estreptocócico se relaciona con infección estreptocócica del grupo A invasora, con cepas
que producen la exotoxina pirógena.

La infección estreptocócica de las vías respiratorias altas rara vez invade los pulmones. La
neumonía producida por el estreptococo β-hemolítico es grave y progresa con rapidez y, con fre-
cuencia, es secuela de una infección viral; por ejemplo, influenza o sarampión, que parecen au-
mentar de modo intenso la sensibilidad.

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2. Piodermia estreptocócica: A la infección de las capas superficiales, especialmente en niños, se les
conoce como impétigo. Consiste de vesículas superficiales que se abren, o de áreas erosionadas
cuya superficie desnuda esta cubierta de pústulas ó costras. Se disemina por continuidad, y es muy
contagiosa en niños, en especial en climas cálidos y humedos. La infección mas diseminada ocurre
en piel eccematosa o lesionada, o en quemaduras, y puede progresar a celulitis. Las infecciones
cutáneas por estreptococos del grupo A a menudo se les atribuye a los tipos 49, 57 y 59 a 61, y
pueden preceder a una glomerulonefritis, pero a menudo no producen fiebre reumática.

C. Endocarditis infecciosa

1. Endocarditis aguda: Durante una bacteriemia, los estreptococos β-hemolíticos, neumococos u otras
bacterias, pueden depositarse sobre válvulas cardiacas normales o con deformaciones, produciendo
endocarditis aguda. La destrucción rápida de las válvulas conduce, con frecuencia, a insuficiencia
cardíaca mortal en días o en semanas, a menos que pueda insertarse una prótesis durante la
terapéutica antimicrobiana. S. aureus y bacilos gramnegativos, ocasionalmente se encuentran en
esta enfermedad, en particular en los farmacodependientes. Los individuos con válvulas cardíacas de
protésis tienen riesgo mayor.
2. Endocarditis subaguda: Suele afectar sólo a válvulas anormales (por deformaciones congénitas y
lesiones traumáticas ó ateroscleróticas). Aunque cualquier microorganismo que invada la corriente
sanguínea tiene la posibilidad de establecerse en lesiones trombóticas que se desarrollan sobre
endotelio lesionado como resultado de la tension circulatoria, la endocarditis subaguda, con
frecuencia, es causada por miembros de la flora normal de los aparatos respiratorio y digestivo que
llegan de manera accidental a la sangre. Después de una extracción dentaria, por lo menos 30% de
los pacientes tienen bacteriemia por Streptococcus viridans. Estos estreptococos, miembros más pre-
ponderantes de la flora del aparato respiratorio superior, son también los agentes causales más
frecuentes de la endocarditis bacteriana subaguda. Los estreptococos grupo D también son causa
común de endocarditis subaguda. Casi 5 a 10% de los casos se deben a enterococos originados en
el intestino o en las vías urinarias. La lesión progresa con lentitud, y a la inflamación activa la
acompaña cierto grado de cicatrización; las vegetaciones están formadas de fibrina, plaquetas,
células hemáticas y bacterias, y se encuentran adheridas a las válvulas. EI curso clínico es gradual,
pero la enfermedad es invariablemente mortal en los enfermos no tratados. El cuadro clínico incluye
fiebre, anemia, debilidad, soplo cardíaco, fénomenos de embolia, esplenomegalia y lesiones renales.

D. Infecciones fulminantes por estreptococos del grupo A y síndrome de choque tóxico


estreptococico

Las infecciones fulminantes causadas por estreptococos del grupo A invasores, con síndrome de
choque tóxico estreptocócico, se caracterizan por choque, bacteriemia, insuficiencia respiratoria, e
insuficienca de muchos órganos. Se produce la muerte en cerca del 30% de los pacientes. Suelen
presentarse infecciones a continuación de traumatismos menores en personas por otra parte sanas, con
varias presentaciones de infección de partes blandas. Estas incluyen fascitis necrotizante, una infección
progresiva de tejido subcutáneo con destrucción de aponeurosis y grasa; miositis; infecciones en otros
sitios de tejidos blandos, incluyendo aquellos localizados alrededor de Ias vías respiratorias superiores.
Con frecuencia, se producen bacteriemia en pacientes con estas infecciones graves por estreptococos
del grupo A. En algunos pacientes en particular los que estan infectados con los tipos M 1 ó 3 del
pregrupo de estreptococos A, la enfermedad se presenta con infección local de tejidos blando
acompañada por fiebre y un choque de progresión rápida con insuficiencia de múltiples órganos.
Pueden producirse eritema y descamación. Los estreptococos del grupo A de los tipos M 1 y 3 (y los 12
y 28), que elaboran exotoxina pirógena A o B, se relacionan con las infecciones graves. Estas toxinas y
las proteínas M actúan como superantígenos que estimulan a las células T fijándose al complejo de
histocompatibilidad mayor de clase II en la región Vβ del receptor de célula T. Las células activadas
liberan citocinas que median el choque y la lesión tisular. Los mecanismos de acción parecen ser
similares a los causados por Ia toxina-1 del síndrome tóxico estafilocócico y las enterotoxinas
estafilocócicas.

E. Otras infecciones

Diversos estreptococos, en particular los enterococos a menudo provocan infecciones del aparato
14
urinario. En el aparato genital normal de la mujer y en la boca así como en el intestino se encuentran
estreptococos anaerobios (Peptostreptococcus); dan origen a lesiones supurativas, a veces solas, pero
con más frecuencia en relación con otros anaerobios, particularmente Bacteroides. Pueden presentarse
tales infecciones en las heridas, en las mamas, en la endometritis posparto, después del rompimiento
de alguna víscera abdominal, o en Ias supuraciones crónicas del pulmón; tales supuraciones suelen
tener olor fétido. Diversos estreptococos (grupos C a L y 0) que se encuentran de manera usual en
animales inferiores, pueden también provocar infecciones ocasionales en el hombre.

Los estreptococos del grupo B son parte de Ia flora vaginal normal en 5 a 25% de mujeres. La
infección con estos estreptococos durante el primer mes de vida puede causar sepsis fulminante,
meningitis o síndrome de insuficiencia respiratoria. AI parecer, la ampicilina intravenosa durante
parto evita la colonización de lactantes cuyas madres transportan estreptococos grupo B.

F. Enfermedades posestreptocócicas (fiebre reumática, glomerulonefritis)

Después de una infección aguda por estreptococos del grupo A (en especial faringitis estreptocócica),
hay un período de latencia de I a 4 semanas, después del cual a veces se presenta nefritis ó fiebre
reumática. EI período de latencia sugiere que tales enfermedades posestreptocócicas no son atribuibles
al efecto directo de las bacterias que se han diseminado, sino que más bien representan una respuesta
de hipersensibilidad. La nefritis va precedida comunmente por infección de la piel; la fiebre reumática,
por infección del aparato respiratorio.

1. GLOMERULONEFRITIS AGUDA: Se presenta en algunas personas tres semanas después de


la infección estreptocócica, en particular con los tipos 12, 4, 2 y 49. Ciertas cepas son
particularmente nefritógenas. Asi, 23% de los niños con infección cutánea de la cepa 49
presentaron nefritis a hematuria en un estudio. Otros tipos M nefritogénicos son 59 a 61.
Después de una infección estreptocócica aleatoria, la incidencia de nefritis es menor del 0.5 por
ciento. La glomerulonefritis puede ser iniciada por complejos antígeno-anticuerpo actuando
sobre la membrana basal glomerular. EI antígeno más importante se encuentra en Ia membrana
del protoplasto estreptocócico. En la nefritis aguda, hay sangre y proteínas en la orina, edema,
hipertensión arterial y retención de nitrógeno ureico; las cifras séricas del complemento están
bajas. Algunos pacientes fallecen; otros desarrollan glomerulonefritis crónica con insuficiencia
renal final; la mayoría se recuperan por completo.
2. FIEBRE REUMÁTICA: Es la secuela más grave de las infecciones por estreptococos
hemolíticos debido a que da por resultado lesiones en válvulas y músculo cardíacos. Ciertas
cepas de estreptococos del grupo A contienen antígenos en la membrana celular, que dan una
reacción cruzada con Ios antígenos del tejido cardíaco humano. Los sueros de pacientes con
fiebre reumática contienen un anticuerpo contra estos antígenos. EI inicio de la fiebre reumática
va precedido a menudo por infección estreptocócica del grupo A, 1 a 4 semanas antes, aunque
esta infección puede ser muy benigna y pasar inadvertida. En general, los enfermos con
gargantas inflamadas por estreptococos tienen mayor probabilidad de desarrollar fiebre
reumática. En la década de 1950, las infecciones estreptocócicas no tratadas fueron seguidas
por fiebre reumática hasta en 3% del personal militar y 0.3% de los niños. Los síntomas y signos
característicos de la fiebre reumática comprenden fiebre, malestar, poIiartritis migratoria no
supurativa y señales de inflamación en todas las capas del corazón (endocardia. miocardia y
pericardia). Esta carditis conduce, de modo característico, al engrosamiento y deformación de
las válvulas, y a pequeños granulomas perivasculares en el miocardio (nódulos de Aschoff), los
cuales, por último, son sustituidos por tejido cicatrizal. Se usan para la estimación de la actividad
reumática: Ia velocidad de eritrosedimentación, cifras de transaminasas séricas, elec-
trocardiografía y otras pruebas. La fiebre reumática presenta una tendencia marcada a ser
reactivada por infecciones estreptocócicas recurrentes, en tanto que la nefritis no tiene esta
característica. En general, el primer ataque de fiebre reumática provoca sólo lesiones pequeñas
en el corazón, las cuales, sin embargo, van aumentando con cada ataque subsiguiente. Es, por
tanto, de Ia mayor importancia proteger a estos pacientes de las infecciones recurrentes por
estreptococos hemolíticos del grupo A, mediante quimioprofilaxia a base de penicilina.

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PRUEBAS DIAGNÓSTICAS DE LABORATORIO

A. Muestras

Las muestras que se van a obtener dependen de la naturaleza de la infección estreptocócica. Se


obtiene un frotis de exudado faríngeo, pus ó sangre para cultivo. EI suero sirve para la determinación
de anticuerpos.

B. Frotis
Los frotis hechos a partir de exudados purulentos, suelen mostrar cocos aislados, o en pares más que
cadenas definidas. En ocasiones, los cocos son gramnegativos debido a que los microorganismos ya no
son viables, y han perdido su capacidad de retener colorante azul (cristal violeta) y de ser
grampositivos. Si el frotis de pus muestra la presencia de estreptococos, pero los cultivos son negativos,
debe sospecharse la existencia de microorganismos anaerobios. Los frotis de exudado faríngeo hecho
con hisopos, rara vez son dilucidantes debido a que los estreptococos (viridans) están presentes
siempre y tienen el mismo aspecto de los estreptococos del grupo A en frotis teñidos.

C. Cultivo

Las muestras que se piensa contienen estreptococos se cultivan en placas de agar sangre. Si se
sospecha que hay anaerobios, también hay que sembrar en medios anaerobios adecuados. La
incubación en CO2 al 10%, con frecuencia, acelera la hemólisis. La introducción del inóculo con
pequeños cortes en el agar sangre tiene un efecto similar, porque el oxígeno no se difunde con facilidad
a través del medio hasta los microorganismos incluidos profundamente, y el oxígeno es el que inactiva
la estreptolisina “O”.

Los hemocultivos desarrollaran estreptococos hemolíticos del grupo A (por ejemplo, en sepsis) en el
transcurso de horas o unos días. Algunos estreptococos alfa-hemolíticos y enterococos pueden crecer
con gran lentitud, de tal manera que cuando se sospecha endocarditis, quizá, los hemocultivos no den
resultados positivos durante una semana o más.

EI grado y tipo de hemólisis (y el aspecto de la colonia) pueden ayudar a clasificar un microorganismo


en un grupo preciso. Los estreptococos del grupo A se identifican con rapidez por una prueba con
anticuerpo fluorescente, la prueba PYR, y por pruebas específicas para la presencia del antígeno
específico grupo A. Deben hacerse agrupamiento y tipificación sexológicos, mediante pruebas de
precipitina o coaglutinacion, cuando se requieren para clasificación definitiva y por razones
epidemiológicas. Los estreptococos del grupo A pueden identificarse, de manera presuntiva, por
inhibición de su crecimiento con bacitracina, pero sólo debe usarse cuando no se dispone de otras
pruebas más precisas.

D. Pruebas de detección de antígenos

Existen varios equipos comerciales para la detección rápida de antígeno de estreptococos del grupo A
en exudados faríngeos. Estos equipos que usan métodos enzimáticos o químicos para extraer el
antígeno del hisopo, usan después EIA o pruebas de aglutinación para demostrar la presencia del
antígeno. Las pruebas se pueden completar en minutos a horas después de que se obtiene la muestra.
Tienen una sensibilidad de 60 a 90% y una especificidad de 98 a 99%, cuando se comparan con los
métodos de cultivo. Las pruebas con equipos son más rápidas que los cultivos.

E. Pruebas serológicas

Es posible estimar un aumento en el título de anticuerpos a muchos antígenos de estreptococos del


grupo A. Estos anticuerpos incluyen antiestreptolisina “0” (ASO), en particular en enfermedades
respiratorias; anti-DNasa y antihialuronidasa, en particular, en infecciones de la piel; antiestreptocinasa;
anticuerpo específicos de tipo anti-M y otros. De ellos, el que se utiliza mas es el título anti-ASO.

16
INMUNIDAD

La resistencia contra las enfermedades estreptocócicas es específica de tipo; así pues, el huésped que
se ha recuperado de una infección por un estreptococo del grupo A tipo M, es mas o menos resistente a
la reinfección por estreptococos del mismo tipo, pero es por completo sensible a las infecciones por
otros tipos M. Los anticuerpos específicos de tipo anti-M pueden demostrarse en una prueba basada en
la destrucción rápida de los estreptococos después de la fagocitosis. La proteína M interfiere en la
fagocitosis, pero los estreptococos son aniquilados por los leucocitos humanos en presencia de un
anticuerpo específico de tipo contra la proteína M.

La inmunidad para la toxina eritrogénica se debe a la presencia de antitoxina en la sangre. Esta


inmunidad antitóxica protege contra el exantema de la escarlatina, pero carece de efecto sobre Ia
infección por estreprococos.

EI anticuerpo contra estreptolisina “O” (antiestreptolisina “O”, ASO) se desarrolla después de


infecciones; bloquea la hemólisis por estreptolisina “O”, pero no indica inmunidad. Títulos altos (>
250 unidades) indican infecciones recientes ó repetidas, y se encuentran con mayor frecuencia en
individuos reumáticos que en quienes padecen infecciones estreptocócicas no complicadas.

TRATAMIENTO

Todos los estreptococos β-hemolíticos del grupo A son sensibles a la penicilina G y más a la
eritromicina; algunos son resistentes a las tetraciciinas. Los estreptococos β-hemolíticos y los
enterococos, por otra parte, varían de manera amplia respecto a su susceptibilidad a los agentes
antimicrobianos. Particularmente en la endocarditis bacteriana, las pruebas de sensibilidad a los
antibióticos son esenciales para determinar que medicamentos (y en qué dosis) se pueden usar para
una terapéutica óptima. En estos casos, las pruebas de laboratorio deben incluir determinaciones del
poder inhibidor y mortal de los medicamentos o sus combinaciones. Los aminoglucósidos, a menudo,
refuerzan el índice de acción bactericida de la penicilina sobre los estreptococos, en particular sobre los
enterococos. Los antimicrobianos carecen de efecto sobre la glomerulonefritis y la fiebre reumática
ya establecidas; sin embargo, en las infecciones estreptocócicas agudas se debe hacer todo el
esfuerzo para erradicar de modo rápida los estreptococos del paciente y, luego, eliminar el
estímulo antigénico persistente (antes de ocho días) y de esta manera prevenir la enfermedad
posestreptocócica. Las dosis de penicilina ó de eritromicina que resultan en cifras tisulares eficaces
para 10 días, por lo general, Iogran lo mencionado. Los medicamentos antimicrobianos son de
utilidad en la prevención de reinfecciones por estreptococos β-hemoIíticos del grupo A en
pacientes con fiebre reumática.

EPIDEMIOLOGÍA, PREVENCIÓN Y CONTROL

Muchos estreptococos (Streptococcus viridans, enterococos, entre otros), son miembros de la flora
normal del cuerpo humano; provocan enfermedades sólo cuando se establecen en partes del cuerpo
donde no se encuentran en condiciones normal (por ejemplo, válvulas cardiacas). Para prevenir tales
accidentes, en especial durante intervenciones quirúrgicas de los aparatos respiratorios, digestivo y
urinario, que producen bacteriemia transitoria, se administran los agentes antimicrobianos como
profilaxis a las personas que se conoce tienen deformaciones vasculares y a aquellas con válvulas ó
articulaciones de protésis.

La fuente final de estreptococos del grupo A lo es siempre una persona que alberga a estos microor-
ganismos; puede tener una infección clínica ó subclínica, o puede ser un portador. Por lo general,
disemina a los estreptococos de manera directa a otras personas por medio de gotitas procedentes del
aparato respiratorio ó a través de la piel. Las secreciones nasales de una persona que albergue a los
estreptococos β-hemoIíticos constituyen la fuente más peligrosa de contaminación masiva con estos
microorganismos. La participacion de la cama, utensilios o ropa contaminados, es dudoso. La ubre
infectada de una vaca, secreta leche que puede provocar diseminación epidémica de estreptococos
hemolíticos. EI agrupamiento inmunitario y la tipificación de los estreptococos constituyen herramientas
valiosas para el rastreo epidemiológico de la cadena de transmisión.

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Los procedimientos de control se dirigen de modo primordial a la fuente humana:

1. Hallazgo y terapéutica antimicrobiana intensiva temprana de las infecciones respiratorias y


cutáneas por estreptococos del grupo A. Esto requiere la conservación de cifras de
penicilina G adecuadas en los tejidos durante 10 días (ejemplo, penicilina G benzatina, 1.2
millones de unidades administradas una sola vez 1M). La eritromicina es un medicamento
alternativo de elección. La erradicación rápida de los estreptococos de una infección aguda
temprana puede prevenir de manera eficaz el desarrollo de enfermedades
posestreptocócicas.

2. Quimioprofilaxis antiestreptococica en personas que han presentado un ataque de fiebre


reumatica. Esto implica el administrar una inyeccion de penicilina G benzatina, 1.2 millones
de unidades 1M cada 3 a 4 semanas, ó dar penicilina bucal diariamente, ó una sulfonamida
por vía bucal. EI primer ataque de fiebre reumática con escasa frecuencia provoca una
lesión mayor en el corazón. No obstante, dichas personas se hallan susceptibles, en
particular, a reinfecciones por estreptococos, los cuales desencadenan recaídas de
actividad reumatica y originan el daño cardiaco. La quimioprofilaxis en dichos individuos, en
especial en los niños, debera continuarse durante años. La quimioprofilaxis no se usa en la
glomerulonefritis por la cantidad reducida de tipos nefritogenos de estreptococos. La
excepción pueden ser los grupos familiares con frecuencia alta de nefritis
posestreptocócica.

3. Erradicación de los estreptococos del grupo A de los portadores. Esto es en esencia


importante, cuando los portadores se hallan en áreas "sensitivas", es decir, cuartos
obstétricos de expulsión, quirófanos, salones de clase, guarderías. Por desgracia, a menudo
es difícil erradicar Ios estreptococos hemolíticos de Ios portadores permanentes, y algunos
individuos tendrán que ser movidos de esas zonas "sensitivas" durante algún tiempo.

4. Control del polvo, ventilación, filtración del aire, luz ultravioleta y pulverizaciones con
aerosoles, todos son de eficacia dudosa para el control de la transmisión estreptocócica. La
leche debe pasteurizarse siempre.

5. Los estreptococos del grupo B explican la mayoría de las infecciones de septicemia


neonatal. Provienen de los genitales de la madre, donde son transportados de manera
asintomática. La enfermedad neonatal puede ser favorecida por deficiencia de anticuerpos
maternos. En el recién nacido, las enfermedades por estreptococos del grupo B, pueden
prevenirse mediante profilaxis farmacológica en una madre con cultivos positivos, al
establecerse trabajo de parto prematuro, o si hay rotura prolongada de membranas.

STREPTOCOCCUS PNEUMONAE (Neumococo)

Los neumococos (S. pneumoniae) son diplococos grarnpositivos, frecuentemente lanceolados y agrupa-
dos en cadenas; poseen una cápsula formada por polisacáridos que permite una fácil tipificación con
antisueros específicos. Pueden ser Iisados con facilidad por agentes tensioactivos, por ejemplo, las
sales biliares. Quizá, los agentes tensioactivos eliminan ó inactivan a los inhibidores de las autolisinas
de la pared microbiana. Estos microorganismos son habitantes del aparato respiratorio superior del
hombre, y pueden causar neumonía, sinusitis, otitis, bronquitis, bacteriemia, meningitis y otros procesos
infecciosos.

MORFOLOGÍA E IDENTIFICACIÓN

A. Microorganismos típicos

Los diplococos típicos, lanceolados y grampositivos suelen observarse en cultivos jóvenes; en esputo o
pus, se observan también cocos aislados y formando cadenas. Con la edad, Ios microorganismos se
vuelven gramnegativos, y tienden a lisarse de modo espontáneo. La autólisis de neumococos es
acelerada de modo notable por los agentes tensioactivos. La lisis del neumococo se presenta a Ios
pocos minutos de añadir bilis de buey (10%), ó desoxicolalo sódico (2%) a un cultivo joven en caldo o

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a una suspensión de microorganismos a pH neutro. Los estreptococos viridans no se lisan y, en
consecuencia, se diferencian con facilidad de neumococos. En medios sólidos se inhibe el crecimiento
de neumococos alrededor de un disco de optoquina; los Streptococcus viridans no son inhibidos por
esta sustancia.

Otros puntos de identificación incluyen: la virulencia casi uniforme para ratones cuando se inyecta en
peritoneo y la "prueba de tumefacción capsular" o reacción de hinchazón o quellung.

B. Cultivo

Los neumococos forman colonias pequeñas y redondas, al principio cupuliformes, que desarrollan mas
tarde una meseta central con bordes elevados; producen alfa-hemólisis en agar sangre. EI crecimiento
se intensifica en presencia de CO2 al 5 a 10 por ciento.

C. Características del crecimiento

La mayor parte de la energía es obtenida por la fermentación de la glucosa, fenómeno que se


acompaña de producción rápida de áicido láctico, lo cual limita al crecimiento; la neutralización
intermitente con álcalis provoca crecimiento masivo.

D. Variación

Cualquier cultivo de neumococos contiene unos cuantos microorganismos incapaces de producir


polisacáridos capsulares, los cuales dan lugar a calonias rugosas; sin embargo, la mayor parte son
bacterias productoras de polisacáridos, originando colonias lisas. Puede lograrse que las formas
rugosas predominen, haciendo crecer al cultivo en presencia de suero antipolisacárido específico de
tipo.

E. Transformación

Cuando los neumococos de un tipo que no produce cápsulas de polisacáridos crecen en presencia DNA
extraído de un tipo de neumococo que si forma, se producen neumococos encapsulados del último tipo.
Se han Ilevado acabo reacciones de transformación similares que incluyen cambios en Ia resistencia a
fármacos.

ESTRUCTURA ANTIGÉNICA

A. Estructura de los componentes

EI polisacárido capsular es inmunológicamente diferente para cada uno de los 84 tipos. EI polisacárido
es un antígeno que provoca al inicio una respuesta de células B.

La porción somática del neumococo contiene una proteína que es característica de cada tipo, y un
carbohidrato específico de grupo que es común para todos los neumococos. EI carbohidrato puede ser
precipitado por la proteína C reactiva, sustancia que se encuentra en el suero de algunos pacientes.

B. Reacción de hinchazón ó quellung

Cuando se mezclan neumococos de un tipo determinado con suero antipolisacárido específico del
mismo tipo (ó con antisuero polivalente), en un portaobjeto, la cápsula se hincha de manera importante.
Esta reacción es útiI para la identificación rápida y la tipificación del microorganismo, ya sea en esputo ó
en cultivos. Un suero polivalente que contiene anticuerpos a más de 80 tipos de neumococos
("omnisuero") es buen reactivo para determinación microscópica rápida de la posible presencia de
neumococos en esputo fresco.

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PATOGENIA

A. Tipos de neumococos
En los adultos, los tipos 1 a 8 causan cerca de 75% de los casos de neumonía neumocócica y más de
la mitad de todas en bacteriemias neumocócicas en los niños, los tipos 6, 14, 19 y 23 son la causa más
frecuente.

B. Producción de enfermedad

Los neumococos producen enfermedad por su capacidad de multiplicación en los tejidos; no producen
tóxinas de significación. La virulencia del microorganismo es función de su cápsula, la cual previene
ó retarda la ingestión de células encapsuladas por los fagocitos. Un suero que contenga
anticuerpos contra el polisacárido específico de tipo, protege contra la infección; si tal suero es
absorbido con el polisacárido específico de tipo, se pierde su poder protector. Los animales ó los
seres humanos inmunizados con un tipo dado de polisacárido neumocócico son después inmunes
a este tipo, y poseen anticuerpos precipitantes y opsonizantes para este tipo de polisacárido.

C. Pérdida de la resistencia natural

La mucosa respiratoria normal debe poseer intensa resistencia natural contra el neumococo, ya que
entre 40 y 70% de las personas normales son, en una u otra época de su vida, portadoras de
neumococos virulentos. Entre los factores que quizá disminuyen esta resistencia, y, por tanto,
predisponen a la infección neumocócica, están los siguientes:

1. Anormalidades del aparato respiratorio: Otras infecciones (por ejemplo, virosis) que lesionan
alas células superficiales; acumulaciones anormales de moco (por ejemplo, en alergias) lo cual
protege a los neumococos de la fagocitosis; obstrucción bronquial (por ejemplo, en la
atelectasia), y lesiones del aparato respiratorio debidas a irritantes que alteran el manto mu-
cociliar
2. Intoxicación alcohólica o medicamentosa, que abate la actividad fagocitaria, deprime el
renejo de la tos y facilita la aspiración de material extraño.
3. Dinámica circulatoria anormal (por ejemplo, en la congestión pulmonar, insuficiencia cardiaca).
4. Desnutrición, debilidad general, anemia de celulas falciformes, hipoesplenismo, nefrosis,
deficiencia del complemento.

PATOLOGÍA

La infección neumocócica provoca la exudación de líquido del edema fibrinoso hacia los alveolos, segui-
dos de eritrocitos y leucocitos polimorfonucleares, lo cual da como resultado la consolidación de
porciones del pulmón; este exudado es rico en neumococos, y puede lIegar a la corriente saoguínea a
través del drenaje linfático de los pulmones. Las paredes alveolares permanecen intactas durante la
infección. Más tarde, las células mononucleares fagocitan de manera activa los desechos, y la fase
Iíquida se reabsorbe de modo gradual; los neumococos son ingeridos por los fagocitos y digeridos
intracelularmente.

DATOS CLÍNICOS

EI comienzo de la neumonía neumocócica aguda es, en general, repentino y acompañado por


escalofrío y dolor pleural agudo. EI esputo es similar al exudado alveolar, de modo característico
sanguinolento o de color herrumbroso. En los principios de la enfermedad, cuando la fiebre es alta, se
presenta bacteriemia en 10 a 20% de los enfermos. Antes de la quimioterapia, la recuperación de la
enfermedad se presentaba entre el quinto y el décimo días, y se acompañaba de producción de
anticuerpos específicos de tipo. La mortalidad alcanzaba las cifras elevadas de 30%, dependiendo de la
pared y de la enfermedad subyacente. La neumonía bacteriémica siempre tiene la mortalidad más
elevada. Con la terapéutica antimicrobiana, la enfermedad tiene terminación rápida; si la administración
de fármacos es lo suficiente rápida, se interrumpe el desarrollo de Ia consolidación.

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La neumonía neumocócica se debe diferenciar del infarto puImonar, de la atelectasia, de las neoplasias,
de la insuficiencia cardiaca congestiva y de la neumonía causada por muchas otras bacterias. EI
empiema (pus en el espacio pleural) es una complicación importante, y requiere aspiración y drenaje. A
partir del aparato respiratorio, los neumococos pueden alcanzar otros sitios; los senos óseos y el oído
medio son los sitios afectados con más frecuencia. En ocasiones, la infección se extiende a las
meninges desde la mastoides. La bacteriemia por neumonía tiene tres complicaciones graves:
meningitis, endocarditis y artritis séptica. Con el uso temprano de la quimioterapia, la endocarditis
neumocócica aguda y la artritis han Ilegado a ser raras.

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO

Se extrae sangre para cultivo y se obtiene esputo para la demostración de neumococos en frotis y
cultivo. Es impráctico buscar anticuerpos en el suero. EI esputo puede ser examinado de diversas
maneras:

1. Frotis teñidos: Los frotis hechos a partir del esputo rojo herrumbroso, teñidos por Ia técnica de
Gram, muestran organismos típicos, muchos neutrófilos polimorfonucleares y bastantes
eritrocitos.
2. Pruebas de hinchazón de las cápsulas: EI esputo fresco emulsionado mezclado con antisuero,
provoca hinchamiento de las cápsulas (reacción de hinchazón) para identificación de
neumococos y posible tipificación. El exudado peritoneal también se puede usar para pruebas de
hinchamiento de las células.
3. Cultivo: EI esputo se cultiva en agar sangre y se incuba en CO2 ó en un recipiente con bujía.
Hemocultivo.
4. Inyección intraperitoneal de esputo a ratones de laboratorio: Los animales mueren en 18 a
48 hrs; la sangre del corazón da un cultivo puro de neumococos. Esta modalidad de cultivo para
neumococos es muy sensible, pero rara vez se utiliza porque es necesario conservar una
colonia de ratones.
5. La meningitis neumocócica deberán diagnosticarse mediante examen rápido y cultivo del
LCR.

INMUNIDAD

La inmunidad a la infección por neumococos es específica de tipo y depende de los anticuerpos al


polisacárido capsular y de lo intacto de la función fagocitaria. Las vacunas pueden inducir anticuerpos
contra los polisacáridos capsulares.

TRATAMIENTO

Como los neumococos son sensibles a muchos medicamentos antimicrobianos, el tratamiento


temprano da por resultado una curación rápida y la respuesta de anticuerpos parece tener función de
poca importancia. Las penicilinas son los medicamentos de elección. En fecha reciente, ha aparecido
cierto grado de resistencia y se han aislado de pacientes, neumococos resistentes a tetraciclinas,
eritromicina y lineomicina. En Nueva Guinea y África del Sur se presentan neumococos con un aumento
en la resistencia a la penicilina (concentración inhibidoria minima > 1mg/mL). Neumococos con
resistencia similar a la penicilina se encuentran en todo el mundo, incluyendo EUA. Algunos
neumococos con resistencia moderada a la penicilina G (microdosis de 0.1 a 1 mg/mL) se han aislado
en EUA y en otras partes. Los neumococos procedentes de Sudáfrica que resisten a la penicilina G,
también son insensibles a múltiples medicamentos, pero no se han identificado plásmidos ni producción
de beta-Iactamasas. Los neumococos resistentes a la penicilina originan pocas dificultades en la
neumonía, pero en la meningitis (en la que cantidades Iimitadas del medicamento alcanzan el SNC)
representan un problema grave de tratamiento.

EPIDEMIOLOGÍA, PREVENCIÓN Y CONTROL

La neumonia neumocócica representa alrededor de 60% de todas las neumonías bacterianas. Es una
enfermedad endémica con elevado número de portadores. Los factores predisponentes son más
importantes en la producción de la enfermedad que la exposición al microorganismo infeccioso, y el
21
portador sano es de más importancia en la diseminación de la enfermedad, que el individuo enfermo.

Es posible inmunizar a un individuo con polisacáridos específicos de tipo. Tales vacunas pueden
proporcionar probablemente 90% de protección contra la neumonía bacteriémica. Entre los mineros de
Africa del Sur, las vacunas que contienen 12 tipos de polisacáridos han dado buenas respuestas de
anticuerpos y protección eficaz contra la enfermedad. Resultó benéfica la aplicación de una vacuna que
contenía 14 tipos de neumococos en pacientes con la enfermedad de células falciformes, o después
de esplenectomía. En 1983, se autorizó en EUA una vacuna más amplia, con 23 tipos. Estas vacunas
son adecuadas para niños y para individuos ancianos, debilitados o con inmunosupresión. Las vacunas
de neumococos tienen una inmunogenicidad muy reducida en niños menores de doce años de edad y
en pacientes con linfomas. En dichos pacientes con alto riesgo, la profilaxis con penicilina debe
acompañarse de la vacunación. Además, es deseable evitar factores predisponentes, establecer el
diagnóstico rápido y el comenzar una quimioterapia adecuada temprana. Hoy día, la mayor parte de las
muertes por neumonía neumocócica ocurren en personas mayores de 50 años de edad; personas con
alteración de la resistencia natural, por ejemplo, aquellos con enfermedad de células falciformes ó
asplenia, y aquellos con bacteriemia.

ENTEROCOCOS

Hay cuando menos 12 especies de enterococos, Enterococcus feacalis es la más común, y causa
85 a 90% de Ias infecciones enterocócicas, mientras que Enterococcus faecium causa del 5 a
10%. Los enterococos se encuentran entre las causas más frecuentes de infecciones
nosocomiales, en particular en unidades de cuidados intensivos, y se selecciona para tratamiento
con cefalosporinas y otros antibióticos a los cuales son resistentes. Los enterococos se transmiten
de un paciente a otro, de manera principal en las manos del personal del hospital, algunos de los
cuales pueden Ilevar enterococos en las vías gastrointestinales. Los enterococos se transmiten, en
ocasiones, en dispositivos médicos. En los pacientes, los sitios más comunes de infección son las
vías urinarias, heridas, vías biliares, y sangre. Los enterococos pueden causar meningitis y
bacteriemia en neonatos; en adultos, endocarditis. No obstante, los enterococos suelen cultivarse
junto con otras especies de bacterias, y es diífcil definir el papel patogénico desempeñado por los
enterococos.

Resistencia a los antibióticos


Un problema principal con Ios enterococos es el hecho de que pueden ser muy resistentes a Ios
antibióticos. E. faecium suele ser mucho mas resistente a los antibióticos que E. faecalis.

A. Resistencia intrínseca
Los enterococos son intrínsecamente resistentes a las cefalosporinas, penicilinas resistentes a la
penicilinasa, y monobactamicos. Tienen grado bajo de resistencia intrínseca a muchos
aminoglucósidos, son de susceptibilidad intermedia, ó resistentes a las fluoroquinolonas, y son
menos susceptibles que los estreptococos (de 10 a 1000 veces) a la penicilina y a la ampicilina.
Los enterococos son inhibidos por Beta-Iactámicos (por ejemplo, ampicilina), pero en general no
son muertos por éstos.

B. Resistencia a los aminoglucósidos

La terapéutica con combinaciones de un antibiótico activo en Ia pared celular (una penicilina ó


vancomicina) junto con un aminoglucósido (estreptomicina ó gentamicina), es esencial en caso de
infecciones graves por enterococos, por ejemplo, endocarditis. Aunque los enterococos tienen
grado bajo de resistencia intrínseca a los aminoglucósidos (CIM de 4 a 500 microgImL), tienen
susceptibilidad sinérgica cuando son tratados con un antibiótico activo en la pared celular sumado
a un aminoglucósido. Sin embargo, algunos enterococos tienen grado alto de resistencia a los
aminoglucósidos (ClM> 500 microg/mL) y no son susceptibles a la sinergia. Este grado alto de
resistencia a los aminoglucósidos se debe a enzimas enterocócicas modificadoras de los
aminoglucósidos. Los genes que codifican para la mayor parte de estas enzimas suelen estar en
plásmidos conjugantes ó transposonas. Las enzimas tienen actividad distinta contra los
aminoglucósidos. La resistencia a la gentamicina predice la resistencia a otros aminoglucósidos,
con excepción de la estreptomicina. La susceptibilidad a la gentamicina no predice susceptibilidad

22
a otros aminoglucósidos. La resistencia a la estreptomicina no predice resistencia a otros
antibióticos. EI resultado es que solo es probable que la estreptomicina ó la gentamicina (ó ambas,
ó ninguna) muestren actividad sinérgica con un antibiótico activo en la pared celular contra los
enterococos. Los enterococos de infecciones graves deben sujetarse a pruebas de susceptibilidad
(CIM > 500 microg/mL) para grado alto de resistencia a Ia gentamicina y estreptomicina para
predecir eficacia terapéutica.

C. Resistencia a la vancomicina

La vancomicina es el fármaco de alternativa principal a una penicilina (más un aminoglucósido) para


tratar infecciones enterocócicas. En Estados Unidos de Norteamérica, los enterococos que son
resistentes a la vancomicina han aumentado en frecuencia. Estos enterococos no son sinérgicamente
susceptibles a la vancomicina mas un aminoglucósido. La resistencia a la vancomicina ha sido más
común en E. faecium, pero también se producen cepas de E. faecalis resistentes a la vancomicina.

Hay tres fenotipos de resistencia a la vancomicina, VanA, VanB y VanC. Las cepas Van A tienen
resistencia inducible de grado alto a la vancomicina. Los nueve genes que codifican para el fenotipo
Van A estan en una transposona, y son autotransmisibles a otros enterococos por medio de un plásmido
conjugante. Las cepas Van B tienen resistencia de grado moderado a alto a la vancomicina. Las cepas
de VanC tienen resistencia de grado intermedio a moderado a la vancomicina. La VanC es constitutiva
en las especies aisladas menos comunes de Enterococcus gallinarum y Enterococcus casseliflavus.

La teicoplanina es un fenómeno glucopéptido con muchas semejanzas a la vancomicina. Los ente-


rococos con el fenotipo VanA son resistentes a la teicoplanina; aquellos con fenotipos VanB y VanC son
susceptibles a ésta.

D. Producción de Beta-Iactamasa y resistencia a los Beta-Iactámicos.

Se ha aislado E. faecalis producto de β-Iactamasa de muestras de pacientes en Estados Unidos de


Norteamérica y en otros países; existe gran variedad geográfica. Los aislados de la parte noroeste y sur
de Estados Unidos de Norteamérica, al parecer, se debieron a diseminación de una cepa simple, lo cual
sugiere que puede haber propagación a áreas geográficas adicionales. EI gen que codifica para la β-
Iactamasa enterocócica es eI mismo gen que se encuentra en Staphylococcus aureus. EI gen se
expresa constitutivamente en enterococos e inducible en estafilococos, parecen ser susceptibles tanto a
la penicilina como a la ampicilina en las pruebas de susceptibilidad ordinarias. La β-Iactamasa puede
detectarse con el uso de un inóculo alto y Ia prueba de cefalosporina cromógena, ó por otros métodos.
Con frecuencia, la producción de β-Iactamasa se acompaña de grado alto de resistencia a la
gentamicina. Los genes que codifican para estas dos propiedades residen en plásmidos conjugantes, y
pueden transferirse de una cepa de enterococos a otra. Las infecciones causadas par enterococos
productores de β-Iactamasa se pueden tratar con una combinación de penicilina e inhibidores de β-
Iactamasa o vancomicina (y estreptomicina), cuando se ha demostrado susceptibilidad in vitro.

E. Resistencia a trimetoprim-sulfametoxazol

Los enterococos muestran, con frecuencia, susceptibilidad de esta combinación en pruebas in vitro,
pero los fármacos no son eficaces al tratarse infecciones. Esta discrepancia se debe a que los
enterococos son capaces de utiIizar folatos exógenos disponibles in vivo y, por tanto, escapan a la
inhibición por los medicamentos.

OTROS MICROORGANISMOS GRAMPOSITIVOS RESISTENTES A LA VANCOMICINA, Y


MICROORGANISMOS COCOS Y COCOBACILARES SUSCEPTIBLES A LA VANCOMICINA.

Hay cocos grampositivos (no estreptocócicos), ó cocobacilos que causan enfermedad ocasionalmente.
Estos microorganismos tienen muchas características de crecimiento y morfológicas similares a los
Streptococos viridans. Pueden ser alfa-hemolíticos ó no hemolíticos. En su mayor parte, son catalasa-
negativos; otros pueden ser debilmente cataIasa-positivos. Pediococcus y Leuconostoc son los géneros
cuyos miembros son resistentes a la vancomicina. Los lactobacilos son anaerobios que pueden ser
microaerófiIos y alfa-hemolíticos y, a veces, tienen formas cocobacilares similares a los Streptococcus
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viridans. La mayor parte (90%) de los lactobacilos son resistentes a la vancomicina.

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