REPBLICA DE HONDURAS SECRETARA DE SALUD SUBSECRETARA DE RIESGOS POBLACIONALES DEPARTAMENTO DE ALIMENTACIN Y NUTRICIN DEPARTAMENTO SALUD MATERNO INFANTIL DEPARTAMENTO

DE HOSPITALES

MANUAL DE NORMAS Y PROCEDIMIENTOS PARA EL MANEJO HOSPITALARIO DEL NIO DESNUTRIDO AGUDO SEVERO

TEGUCIGALPA, M.D.C.

DICIEMBRE, 2004

SECRETARIA DE SALUD MANUAL DE NORMAS Y PROCEDIMIENTOS PARA EL MANEJO HOSPITALARIO DEL NIO SEVERAMENTE DESNUTRIDO Financiado por Accin Contra el Hambre con fondos de ECHO Representacin Honduras Autores: Sub-Secretara de Riesgos Poblacionales Departamento de Alimentacin y Nutricin Departamento Salud Materno Infantil Departamento de Hospitales UNICEF Instituto de Nutricin de Centro Amrica y Panam (INC AP) / OPS Accin Contra el Hambre Mdicos Sin Fronteras Cartula: Departamento de Promocin de la Salud, Unidad de Educacin para la Salud, Secretara de Salud. Texto Interior: WEBgraphics (Tel. 227-5731, 993-6283) Segunda Edicin, Diciembre-2004 Ediciones Zas (Tel.: 220-4130,220-4136)

Asesora:

Diseo y Diagramacin:

Impresin:

II

AUTORIDADES DE LA SECRETARIA DE SALUD DE HONDURAS PERODO DE GOBIERNO 1998-2002 Dr. PLUTARCO CASTELLANOS Secretario de Estado en el Despacho de Salud Dra. ELLIETHE TERESA GIRNGONZLEZ Sub Secretaria de Riesgos de Poblacionales Dr. VICTOR MELENDEZ Sub Secretario de Redes y Servicios Dr. JOS MANUEL MATHEUS Sub Secretario de Poltica Sectorial Dr. MANUEL GAMERO Director General de Hospitales Dra. ISNAYAS.NUILA ZAPATA Jefa Departamento de Alimentacin y Nutricin Dr. ENRIQUE ESPINAL Jefe Departamento Salud Materno Infantil

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AUTORIDADES DE LA SECRETARIA DE SALUD DE HONDURAS PERIODO DE GOBIERNO 2002-2006 Lic. ELIAS LIZARDO ZELAYA Secretario de Estado en el Despacho de Salud Dra. FANNY MEJIA Sub Secretaria de Riesgos de Poblacionales Dr. MANUEL ANTONIO SANDOVAL Sub Secretario de Redes y Servicios

Dr. ARTURO GUTIRREZ Director General de Hospitales Dr. LUISA. MEDINA Director General Promocin de Salud Dr. RAMN OSWALDO GUIFARRO Jefe Departamento de Alimentacin y Nutricin Dr. SCAR REYES
Jefa Departamento Salud Materno Infantil

EQUIPO TCNICO RESPONSABLE DE LA ELABORACIN

Dra. ISNAYA NUILA ZAPATA
Jefa Departamento de Alimentacin y Nutricin Licda. ANA MARA LOZANO ALEMN Tcnico Departamento de Alimentacin y Nutricin Dr. JORGE A. VALLE Departamento de Hospitales Dra. DIGNORA LIZANO Pediatra Hospital "Roberto Suazo Crdova", La Licda. ANNA REYES Tcnico Departamento de Salud Materno Infantil Dr. CRISTHOPHER FOURNIER Jefe Misin "Mdicos sin Fronteras" Licda. MAGDALENA MACHADO Enfermera Nutricionista, "Mdicos sin Fronteras" Licda. STEPHANIE TESSIER Paz Enfermera Nutricionista, "Accin Contra el Hambre" Licda. ELENA RIVERO Nutricionista 'Accin Contra el Hambre" Ing. ADRIANA HERNNDEZ Asistente Programa Salud y Nutricin, UNICEF Msc. MAAIKE ARTS Oficial Asistente Programa Salud y Nutricin, UNICEF Dra. FANNY SABILLN Directora Centro Capacitacin Lactancia Materna Hospital Escuela Auxiliar en Nutricin SILVIA BARAHONA Unidad Nio Desnutrido Severo Hospital Regional del Sur

Dr. JUAN JSE NAVARRO Pediatra Hospital "Materno Infantil", Tegucigalpa Dr. MARCO A. RODRGUEZ Pediatra Hospital "San Felipe", Tegucigalpa Dr. SAMUEL LARA Pediatra Hospital "Gabriela Alvarado", Dal Dr. SALVADOR CANALES Pediatra Hospital Regional del Sur

VALIDACIN Asociacin Peditrica Hondurea.

TCNICA

Personal Tcnico Proyecto Hogares Gestores de Atencin en Salud (HOGASA) CARE, Honduras.

VALIDACIN

OPERATIVA

Personal Mdico y de Enfermera del rea N 4, Regin Sanitaria N 2 y del Hospital "Roberto Suazo Crdova" de la ciudad de La Paz. Personal Mdico y de Enfermera del rea N 2, Regin Sanitaria N5 y del Hospital de Gracias, Lempira.

ASESORA Dr. FRANCISCO CHEW Consultor Internacional Instituto de Nutricin de Centro Amrica y Panam (INCAP) Dr. BENJAMN TORUN Consultor Internacional Instituto de Nutricin de Centro Amrica y Panam (INCAP) Licda. YVONNE GRELLETY Consultora Internacional de Nutricin en Situaciones de Emergencia UNICEF Dr. MICHAEL GOLDEN Consultor Internacional Auspiciado por UNICEF Universidad de Aberdeen, Escocia

AGRADECIMIENTO

No es posible mencionar a todas las personas que dieron sus valiosas observaciones, recomendaciones, opiniones y comentarios tcnicos, sin embargo queremos reconocer entre ellos al Dr. Rito Padilla, Dr. Wilfredo Argueta, Dr. Ornar Gonzlez, Dra. Loira Madariaga y Dra. Claudia Calix. Tambin se agradece a UNICEF, Accin Contra el Hambre y al Instituto de Nutricin de Centro Amrica y Panam (INCAP) / Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) por el apoyo tcnico para la elaboracin de este manual. Un especial agradecimiento a accin Contra el Hambre por la publicacin de la nueva edicin 2004 de este manual y a UNICEF por la publicacin del mismo manual que se edit en el 2002 y por el suministro de leche teraputica y sales de rehidratacin oral especiales para la validacin del mismo.

VI

 N D I C E Pgina 1. Introduccin .......................................................................................................................... 1 2. Objetivos ............................................................................................................................... 2 3. Conceptos Bsicos ................................................................................................................ 3 4. Indicadores Antropomtricos ................................................................................................. 5 5. Clasificacin del Estado Nutricional .........................................................................................6 6. Impacto de la Desnutricin en el Funcionamiento del Organismo .............................................. 8 7. Normas y Procedimientos .................................................................................................... 11 Criterios de Admisin................................................................................................13 Fase I: Inicial o de Emergencia .................................................................................14 Fase II: Recuperacin ..............................................................................................23 Fase III: Rehabilitacin o Preparacin del Alta ..........................................................24 Manejo Diettico del Nio Severamente Desnutrido Menor de 6 Meses ....................27

8. Fracaso del Tratamiento ...................................................................................................... 32 9. Sistema de Informacin ....................................................................................................... 33 10. Bibliografa .......................................................................................................................... 34 11. Papelera ............................................................................................................................ 37 12. Anexos ............................................................................................................................... 51

VII

INTRODUCCIN Un nio desnutrido es un nio enfermo, es un nio que no puede jugar "Un nio que no juega es un nio que se muere" (Nios Refugiados del Mundo, Pars 1981). Este manual se propone facilitar el manejo del nio(a) con desnutricin aguda severa. El problema se aborda en diferentes etapas con el propsito de evitar la muerte, corregir las alteraciones metablicas producidas por la desnutricin, recuperar y conciliar paulatinamente su estado nutricional y adaptar la dieta a su alimentacin habitual en el hogar. Se espera que con la aplicacin de estas normas se reduzca el riesgo de muerte infantil, el tiempo de estancia en el hospital, los costos que esto implica, as como facilitar la rehabilitacin de los pacientes. La necesidad de normar la atencin del nio(a) severamente desnutrido surge como producto de la diversidad de criterios para la atencin de los nios(as) con este problema lo cual genera elevados costos para su manejo, resultados insatisfactorios, sub-utilizacin de los recursos y mayor mortalidad. Siempre que sea posible los pacientes con desnutricin sin complicaciones, debern ser tratados en forma ambulatoria de preferencia en servicios perficos para evitar las infecciones cruzadas. Sin embargo se debe hospitalizar a los nios(as) con desnutricin aguda severa y a los que tienen complicaciones que pongan en peligro la vida de los mismos. El presente manual unifica criterios para la atencin del nio(a) menor de 5 aos con desnutricin severa en los hospitales, por lo que est dirigido al personal que se relacione con el cuidado y atencin de estos pacientes: pediatras, mdicos internos, licenciados en enfermera, nutricionistas, dietistas y auxiliares de enfermera. Este Manual de Normas y Procedimientos viene a complementar las estrategias que la Secretara de Salud aplica para garantizar el derecho de los nios y nias a gozar de salud y nutricin.

OBJETIVOS Unificar criterios a nivel nacional para la prestacin de servicios en la atencin hospitalaria | del nio(a) severamente desnutrido. Definir el rol del personal que brinda atencin en el manejo del nio(a) severamente desnutrido a nivel hospitalario. Iniciar a nivel hospitalario un proceso de rehabilitacin y educacin dirigida al grupo familiar para evitar la recada del nio(a) severamente desnutrido.

CONCEPTOS BSICOS DESNUTRICIN Es la manifestacin clnica de la baja disponibilidad de nutrientes y energa a nivel celular, la Desnutricin Energtico Proteica (DEP) comprende una diversidad de signos clnicos relacionados con el dficit de caloras y las protenas en el organismo, respecto a sus requerimientos bsicos, tambin se asocia con otras deficiencias especficas (vitaminas, minerales, etc.) La desnutricin se divide en tres cuadros clnicos: 1. Kwashiorkor: Es la forma ms severa de Desnutricin Energtica Proteica que existe y que conduce a muerte inminente si no se maneja oportuna y adecuadamente. Se puede manifestar por edema en partes declives con fvea positiva, puede generalizarse cara con aspecto de luna, lesiones cutneas, hipercrmicas y descamativas; cabello fino, quebradizo y decolorado; apata, irritabilidad, anorexia. 2. Marasmo: Se caracteriza por prdida de peso en forma evidente, sus costillas estn muy marcadas y fcilmente visibles, as como sus articulaciones, presenta atrofia muscular masiva, carece de grasa subcutnea siendo sta ms evidente en la cara, hombros y glteos. Presenta pliegues cutneos debajo de los glteos, la cadera es estrecha y el aspecto arrugado de la cara le da apariencia de anciano. 3. Kwashiorkor - Marasmtico o Mixta: Presenta signos de Kwashiorkor y Marasmo en diferente magnitud. Carencias Nutricionales en la desnutricin aguda severa. La secuencia de acontecimientos que llevan a la desnutricin tiene como punto de partida una reduccin de la ingesta alimenticia. Esta puede ser debido a un dficit de aportacin en caso de falta de alimentos, a un dficit de nutrientes de tipo II, a una enfermedad intestinal, a una mala absorcin, a una enfermedad heptica, a una infeccin o una neoplasia. La disminucin de la masa corporal es la primera manifestacin de una reduccin de la ingesta alimenticia. Esta prdida de peso da lugar a una reduccin de las necesidades nutricionales que puede continuar hasta que se produzca un equilibrio en que las necesidades corresponde a los aportes nutritivos.

CARENCIAS DE TIPO I. En el caso de dficit de un nutriente de tipo I, observamos una reduccin de la concentracin tisular de este nutriente, las vas metablicas que dependen de ste se perturban y aparecen signos clnicos caractersticos. Ejemplos de nutrientes tipo I: hierro, yodo, cobre, calcio, cido ascrbico, retinol, tocoferol, calciferol, cido flico, vitamina B12, vitamina A. CARENCIAS DE TIPO II. Los nutrientes de tipo II son los elementos esenciales de los tejidos y su sntesis se puede efectuar solo s todos los nutrientes estn presentes en cantidades suficientes. Si uno de los nutrientes falta observamos un catabolismo en el tejido considerado como prdida en todos los nutrientes. Por tanto podemos considerar a los nutrientes de tipo II como interdependientes. La respuesta a un dficit (retraso de crecimiento para un dficit menor, prdida de peso para un dficit mayor), es la misma para todo tipo de nutrientes. En consecuencia un retraso de crecimiento no permite identificar el tipo de nutriente que se encuentra deficiente. Ejemplo de nutrientes de tipo II: nitrgeno, azufre, aminocidos esenciales, potasio, sodio, magnesio, zinc, fsforo y agua. CARACTERSTICAS DE NUTRIENTES TIPO I Y II Nutrientes de Tipo I Concentracin tisular variable Utilizados en vas metablicas especficas Reserva en el organismo Carencia aparece tras un perodo de e independiente entre ellos Dbil control de la excrecin Disminucin de la masa corporal y reduccin de las necesidades Nutrientes de Tipo II Concentracin tisular fija Utilizados en todos los tejidos No hay signos clnicos especficos No hay reservas La carencia aparece inmediatamente Dependencia de aporte cotidiano Fuerte control de excrecin Equilibrio entre los diferentes nutrientes

INDICADORES ANTROPOMTRICOS: Son una forma matemtica y estadstica para determinar el estado nutricional de los(as) nios(as). Cada indicador mide un aspecto en particular del crecimiento o dao nutricional del sujeto; peso y talla; stos indicadores no se emplean en forma aislada, sino que se combinan entre s o con la edad del sujeto para poder comparar y observar la variacin de las mediciones en el tiempo. 1. TALLA/EDAD. Indicador de desnutricin crnica. Evidencia un retraso de crecimiento para una edad determinada. La variacin de talla es menos sensitiva a los cambios rpidos de alimentacin por lo que esta medida se considera relativamente insensible a deficiencias nutricionales agudas. Refleja el estado nutricional pasado. 2. PESO/TALLA. Indicador de desnutricin aguda. Detecta el estado nutricional actual. Se utiliza para evaluar la recuperacin nutricional del nio(a) severamente desnutrido(a) y decidir el alta hospitalaria. 3. PESO/EDAD. Es un indicador global del estado nutricional. Si se detecta desnutricin no discrimina si es actual o pasada (desnutricin aguda crnica). Es mnimo su aporte a nivel de valorizacin nutricional intrahospitalario, es el ms sencillo, por tanto el ms utilizado para reconocer tendencia del peso en el nio(a). 4. PERMETRO BRAQUIAL Mide el volumen de msculos y grasas y es usado para evaluar nios(as) cuando NO se dispone de una balanza, particularmente en situaciones de emergencia.

CLASIFICACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL Las clasificaciones ms recomendadas son: 1. El porcentaje de la mediana, es en el cual se toma el valor real del peso o talla del nio estudiado, dividindolo entre el valor de la mediana o percentil 50 de peso o de talla de nios(as) de la misma edad y sexo de la poblacin de referencia del NCHS y el resultado se multiplica por 100, as: Adecuacin de = Peso-para-edad Peso del nio estudiado (en kg.) Valor de la mediana de peso de nios de la misma edad y sexo del NCHS Talla del nio estudiado (en cms.) Valor de la mediana de talla de nios de la misma edad y sexo del NCHS = X100

Adecuacin de Talla-para-edad

X100

Adecuacin de Peso-para-talla

Peso del nio estudiado (en kg.) X100 Valor de la mediana de peso de nios de la misma talla del NCHS CUADRO 1

Clasificacin Estado Nutricional segn Porcentaje de la Mediana Peso/Talla Desnutricin Aguda (Emaciacin) Clasif. "Normal" Leve Moderada Severa % adecuacin >85 80-84 70-79 Talla/Edad Desnutricin Crnica (Retardo de Talla) Clasif. "Normal" Leve Moderada % adecuacin >95 94-90 89-85 Peso/Edad Desnutricin Global (Tendencia de Crecimiento) Clasif. % adecuacin "Normal" Leve Moderada >90 75-89 60-74

Severa <85 Severa <60 < 70 o/y edemas bilaterales 2. Desviacin estndar. Consiste en comparar el valor antropomtrico de un individuo con el valor medio de la poblacin de referencia, teniendo en cuenta la desviacin estndar de la distribucin de referencia.

CUADRO 2 Clasificacin de Estado Nutricional segn desviacin estndar (Z-Score), segn datos de referencia NCHS (OMS)

Puntos de Corte Entre +l y l SD Entre-1 y -2SD Entre -2 y -3SD Menor -3SD y/o edemas bilaterales

Desnutricin Aguda Normal Leve Moderada Severa

Desnutricin Crnica Normal Leve Moderada Severa

Desnutricin Global Normal Leve Moderada Severa

IMPACTO DE LA DESNUTRICIN AGUDA SEVERA EN EL FUNCIONAMIENTO DEL ORGANISMO MODIFICACIONES FISIOLGICAS Y METABLICAS. CON LA DESNUTRICIN EXISTE UNA SERIE DE MODIFICACIONES: 1. Composicin corporal: el tejido adiposo subcutneo puede desaparecer y la masa muscular se reduce al 50%. La piel y el intestino se hayan particularmente afectados mientras que las vsceras y el sistema nervioso son poco afectados. La reduccin de la actividad metablica de las clulas provoca una reduccin de las enzimas, protenas y ARN. 2. El nio(a) desnutrido tiene dificultad para regular su temperatura corporal (Poiquilotermo), ya que es ms sensible a las fluctuaciones de la temperatura ambiente que un nio(a) normal. Una reduccin de la temperatura a 21 C o su elevacin a 36C puede conducir a hipotermia o hipertermia respectivamente. 3. La respuesta febril a una infeccin y las respuestas inflamatorias e inmunitarias estn afectadas. Existe una menor capacidad para producir fiebre como respuesta a las infecciones. 4. Reduccin de la sntesis y degradacin de protenas. 5. Hay perturbaciones hormonales mayores: el nivel de la hormona de crecimiento (GH), est elevada, mientras que la insulina est baja. Los niveles IgF1 y IgF2, las catecolaminas y el glucagn estn bajos. El cortisol est generalmente aumentado. Los niveles de tiroxina de triyodotironina libres y ligados son bajos. 6. Reduccin de gasto cardaco. Debido a una disminucin de la frecuencia cardaca y una reduccin de volumen sistlico, hay una rpida evolucin a la insuficiencia cardaca. 7. Reduccin de la bomba de sodio: tiene como consecuencia un aumento de la concentracin intracelular de sodio y una disminucin de potasio. El potasio que sale de las clulas no puede quedarse en el lquido extracelular y es eliminado por el rin.

8. La capacidad del rin a concentrar o diluir la orina est frecuentemente reducida. La capacidad de eliminar el sodio en caso de expansin anormal del lquido extracelular, est igualmente reducido al principio del tratamiento cuando la bomba de sodio aumenta su actividad, un exceso de sodio es transferido al lquido extracelular y la muerte puede producirse rpidamente si el rin encuentra su nivel de actividad normal mas lentamente que la bomba de sodio. 9. La motilidad del intestino delgado est igualmente reducida, en consecuencia la duracin del trnsito intestinal est aumentada. Existe igualmente una disminucin de la acidez gstrica de la produccin de bilis y de enzimas pancreticas.

10. La hipotona intestinal, la aclorhidria, la produccin reducida de IgA secretoria y la reduccin de la secrecin biliar permite a la flora clica penetrar en el intestino delgado y estmago, estos organismos atacan la mucosa intestinal, desconjugan las sales biliares y acentan la mala absorcin. 11. La diarrea y las infecciones repetidas acarrean dficit en nutrientes y el estrs trmico aumenta la anorexia y reduce el consumo alimentario.

NORMAS Y PROCEDIMIENTOS

CRITERIOS DE ADMISIN NORMAS PROCEDIMIENTOS

1. El personal de salud tomar las medidas antropomtricas a todo nio(a) menor de 5 aos que llegue a la consulta externa, emergencia, y a la sala independientemente de su estado nutricional. Para valorar el peso, asegrese De haber calibrado Adecuadamente el instrumento De medicin.

1.1 Dejar al nio(a) con la ropa mnima para efectuar peso en Kg. 1.2 Tomar la talla acostado (a) si es menor de 2 aos y de pie si es mayor de 2 aos y registrarlo en cms. 1.3 Registrar las medidas antropomtricas en el expediente clnico. 1.4 Preguntar a la madre la edad del nio (a) y si es amamantado con qu frecuencia. 1.5
Se tomara talla el dia1, da 2 y el da . previo al egreso

2. El personal mdico, evaluar el estado nutricional de los nios(as) desnutridos y decidir su ingreso. Nota: La presencia de un solo criterio ser suficiente para la admisin del nio(a). Si el nio es amamantado admita tambin a su madre para que pueda permanecer con l y amamantarlo. 3. El personal mdico tratar con prioridad las patologas asociadas que amenazan la vida del nio(a) desnutrido antes de empezar el tratamiento nutricional. Hipotermia Hipoglicemia Anemia. Choque Sptico Parasitosis Insuficiencia Cardaca Dermatitis Carencia Vitamina A Deshidratacin

2.1 Determinar si presenta algunos de los siguientes criterios: - Peso talla <de 70% (ver anexo 1) - Edema bilateral (ver anexo 2)

3.1 Ver normas de acuerdo a cada patologa.

Prescribir las pruebas de laboratorio necesarias, (ver anexo 3)

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TRATAMIENTO DE URGENCIA (FASE I)

NORMAS PROCEDIMIENTOS

1. El personal mdico, enfermera profesional y/o auxiliar de enfermera evaluar el grado de deshidratacin del nio(a) para aplicar un tratamiento adecuado, y evaluar si tolera la ingesta oral. Clasificar como deshidratado a todo nio(a) con historia de diarrea, vmito, fiebre y disminucin de la diuresis y/o que presente alguno de los siguientes signos y sntomas: Inquieto e Irritable. Ojos hundidos. Bebe vidamente, con sed. Signo del pliegue cutneo (la piel vuelve lentamente a su estado normal y tomarlo en regin pre esternal).

1.1 Administrar Litrosol modificado o Resomal 10ml. por kg./peso por hora en las primeras dos horas, (ver anexo 4A). 1.2 En las siguientes 10 horas administrar 5-10ml. por kg./peso por hora (evaluar al nio(a) cada hora). 1.3 Si el nio(a) es amamantado se le debe ofrecer el pecho tan pronto como sea posible con una frecuencia de cada 30 minutos y una vez aceptado, dejarlo a libre demanda. 1.4 Evaluar al nio(a) cada hora y al haber mejora de los signos de deshidratacin iniciarle dieta lquida en pequeas cantidades a intervalos de dos a tres horas. Si da resomal, administrarlo en forma alterna con la dieta liquida. 1.5 Al desaparecer los signos de deshidratacin continuar reponiendo prdidas con 30-60ml. (una onza a dos onzas) por cada evacuacin en menores de 9 meses y de 60-90ml. (dos onzas a tres onzas) para nios(as) mayores. 1.6 Si al finalizar las doce horas de rehidratacin an se encuentran signos de deshidratacin reevaluar clnicamente al nio(a) y reiniciar el esquema con Litrosol modificado o Resomal por doce horas. No administrar Resomal y dieta lquida simultneamente.

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TRATAMIENTO DE URGENCIA NORMAS PROCEDIMIENTOS

2. El personal mdico, enfermera profesional y/o auxiliar de enfermera hidratarn por va intravenosa y por sonda naso gstrica, simultneamente a todo nio(a) severamente desnutrido con deshidratacin grave, mediante la aplicacin de un esquema que permita la recuperacin del estado de hidratacin de forma segura.

2.1 Ver esquema de manejo del nio(a) desnutrido con deshidratacin grave o choque en la pgina siguiente. 2.2 En ambos esquemas de hidratacin vigilar por signos de sobre hidratacin: - Edema palpebral. - Aumento de frecuencia cardiaca. - Dificultad respiratoria. - Vena yugular externa dilatada. 2.3 Si el nio(a) no mejora despus del tratamiento IV y sigue faltando el pulso radial, hay que suponer que el nio(a) tiene choque sptico que se tratar segn norma (ver numerales 3). 2.4 Evaluar al nio(a) cada 30 minutos. 2.5 No dar va oral si el nio se encuentra letrgico o inconsciente. Choque Sptico Incipiente: 3.1 Empezar tratamiento antibitico de amplio espectro (cloranfenicol ampicilina). (ver anexo 5). 3.2 Mantener el nio(a) caliente para prevenir o tratar la hipotermia. 3.3 No lavar ni baar al nio(a). 3.4 Alimentar al nio(a) lo ms pronto posible puesto que estos nios(as) estn casi siempre anorxicos, el rgimen debe administrarse por sonda naso gstrico u oro gstrico. 3.5 Tratar una eventual hipo glicemia aunque no haya evidencia de eso.

3. El personal mdico o de enfermera debe diferenciar un choque sptico de una deshidratacin grave en los nios(as) severamente desnutridos (ver la tabla comparativa de signos de deshidratacin severa con choque sptico); frente a una evidencia de choque sptico, tratar el nio(a) siguiendo los procedimientos de los numerales 3.

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CUADRO O3 MANEJO O DE URGEN NCIA DE UN N PACIENTE E DESNUTRI IDO SEVER ERO CON DE ESHIDRATA ACION GRAV VE O CHOQ QUE

CUADRO 4 COMPARACIN DE LOS SIGNOS Y SNTOMAS CLNICOS DE DESHIDRATACION Y CHOQUE SPTICO EN UN NIO DESNUTRIDO AGUDO SEVERO

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TRATAMIENTO DE URGENCIA

NORMAS

PROCEDIMIENTOS

Choque Sptico Manifiesto. 3.6 Aplicar el esquema No. 1 de rehidratacin y aplicar todos los procedimientos de choque incipiente. 3.7 Si no mejora con la segunda ronda de lquidos IV, administrar plasma o sangre a 10 ml/Kg dosis en un perodo no menor de 3 horas. 3.8 Tan pronto como el pulso radial se recupere y el nio(a) recobre la conciencia se continuar la rehidratacin por va oral o por SNG. 3.9 Continuar los lquidos de mantenimiento a razn de 5 ml/kg./hora, con las soluciones ya descritas. 3.10 Si aparecen signos de insuficiencia cardiaca congestiva o el nio(a) no mejora despus de una hora de tratamiento IV, se determinar una transfusin de plasma o de sangre (10 ml/kg durante 3 horas mnimo). 3.11 Si existen signos de insuficiencia heptica, Prpura, Ictericia, Hepatomegalia dolorosa; administrar una sola dosis de vitamina K por va endovenosa. 4. FALLO CARDIACO CONGESTIVO 3.12 Si no mejora tras la transfusin de plasma, iniciar aminas vaso activas, segn necesidad. 4.1 Detener administracin lquida oral o I.V. Al estabilizar iniciar lquidos V.O. o I. V. Si administramos lquidos I. V. Usar 50 ml/kg/ da. Suero mixto 0.25%, adicionar 2 mi de

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RATAMIENTO DE URGENCIA NORMAS El personal mdico, enfermera profesional y auxiliar de enfermera identificar signos de una rehidratacin rpida que pueda provocar insuficiencia cardaca a travs de frecuencia respiratoria: Menor de 2 meses mas 60 res/min galope 2 meses a 12 meses ms 50 resp/min. > 12 meses ms 40 resp/min. - Pulso rpido. - Dilatacin venas yugulares. - Miembros fros. - Cianosis de uas y lengua. PRECAUCIN: El nio desnutrido es vulnerable a la Sobrecarga de lquidos. 5. HIPOTERMIA. 5.1 Utilizar calentadores disponibles en las PROCEDIMIENTOS KCL por cada 100 ml de solucin. Si administramos va oral usar 2.5 ml/kg/ hora SRO de preferencia resomal e iniciar Lo ms pronto posible dieta lquida. 4.2 Administrar diurtico, furosemida I. V. 1-3 mg/kg, revalorar a los 15 minutos si no hay signos de mejora usar una segunda Dosis. 4.3 Monitoreo de signos vitales cada 15 Minutos hasta estabilizar luego cada hora. 4.4 Si continua en insuficiencia cardaca utilizar dioxina a 15 ug/kg dosis y luego 2 Dosis de 5 ukg dosis cada 8 horas.

El personal mdico, profesional de enfermera y auxiliar de enfermera considerarn Hipotermia si la temperatura axilar se encuentra en < 36 C.

Salas. 5.2 Colocar al nio(a) donde no haya Corrientes de viento. 5.3 Asegurarse de cerrar las ventanas principalmente en turnos vespertinos y Nocturnos. 5.4 Abrigar al nio(a) con mantas o Sbanas. 5.5 Tomar la temperatura cada 30 minutos y registrarlo. 5.6 No baar al nio(a), limpiarlo con un Pao hmedo tibio.

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TRATAMIENTO DE URGENCIA
NORMAS PROCEDIMIENTOS

Las hipotermias sern tratadas por hipoglicemia al mismo tiempo. 6. HIPOGLICEMIA El personal mdico, profesional de enfermera y auxiliar de enfermera considerar a todo nio(a) desnutrido con Hipo glicemia, cuando presente hipotermia, letargo, flacidez, prdida de la consciencia, disminucin de la temperatura corporal (< de 35.5C). Ya que sta es causa importante de muerte

6.1 Si el nio(a) est consciente o se le puede despertar y es capaz de beber hay que darle 10ml/kg peso de glucosa o sacarosa al 10% V.O. 6.2 Si el nio(a) esta letrgico, inconsciente o presenta convulsiones administrar inmediatamente por va I.V. 5ml/kg/peso de glucosa al 10% seguido de 10 ml/kg de glucosa o sacarosa al 10% por S.N.G. e iniciar F-75. Es necesario permanecer con el nio(a) hasta que est completamente alerta.

7. TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES El personal mdico indicar antibiticos a todo nio(a) con desnutricin severa desde su ingreso a la unidad hospitalaria.

7.1 En los nios(as) sin signos manifiestos de infeccin y sin complicaciones indicar: Trimetropin sulfa V.O. 4mg/Kg/dosis cada 12 horas o Amoxicilina 20 a 40 mg/Kg/da cada 8 horas de 7 a 10 das. 7.2 Los nios(as) con choque sptico, hipoglicemia, hipotermia, infecciones cutneas, respiratorias o de las vas urinarias indicar: Penicilina ms Amino glucsidos Penicilinas: - Penicilina Cristalina 100,000 a 200,000 UI x Kg de peso/da cada 6 horas por 10 das. - oxacilina 100-200 mg/kg/da dividido en 4 dosis.

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TRATAMIENTO DE URGENCIA NORMAS PROCEDIMIENTOS - Cefaloporina. Cetriaxone 100 mg/kg/da dividido en 2 dosis. Cualquier otro esquema segn el poco de infeccin o resultado del cultivo. Aminoglucsidos: - Amikacina 15 mg/kg x da IM o IV dividido cada 12 horas x 10 das. - Gentamicina de 5 a 7.5 mg/Kg/ IM o IV cada 12 horas. - Cualquier otro esquema segn el foco de infeccin. 8. PARASITOSIS El personal mdico tratar las infecciones parasitarias intestinales agudas o complicadas que pongan en peligro la vida del nio(a). 8.1 Identificar por clnica, laboratorio y ultrasonido segn disponibilidad, el tipo y localizacin de la infeccin parasitaria. 8.2 Ascariasis responsable de oclusin o suboclusin intestinal indicar piperazina 75 mg/ Kg/24 horas por 2 das. 8.3 Uncinariasis indicar mebendazol 500mg V.O. una sola dosis o albendazol 200mg una sola dosis. En menores de 1 ao segn criterio mdico. 8.4 Amebiasis aguda indicar Metronidazol 30 40 mg/K/g/da V.O. diluido en 3 dosis por diez das. 9.1 Administrar vitamina A as: I.- Nios de 6 meses a 11 meses 29 das: 100.000 U V.O. c/24 horas por 2 dosis; repetir 100.000U1 a los 15 das. II.- Nios mayores de un ao: 200.000UI V.O. c/24 horas por 2 dosis; repetir 200.000U1 a los 15 das. III.- Anotar las dosis y fechas de administracin en la tarjeta del nio.

9. CARENCIA DE VITAMINA A: El personal mdico, enfermera profesional y auxiliar en enfermera prevendr en los nios(as) desnutridos el riesgo de padecer problemas de la vista como prdida de la visin nocturna, xeroftalmia, ojos secos y cerrados, opacidad de la crnea.

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TRATAMIENTO DE URGENCIA
NORMAS PROCEDIMIENTOS

10. DERMATITIS El personal mdico, enfermera profesional y auxiliar de enfermera valorar signos de: hipo-hiperpigmentacin0, levantamiento de la piel en lmina, ulceracin de la piel de perin, detrs de las orejas y axilas.

10.1 En caso de dermatitis por hongos: - Aplicar nistatina o clotrimazol en crema dos veces al da durante dos semanas. - Administrar nistatina oral 100,000 unidades en caso de micosis oral cuatro veces al da por siete das. 10.2 En otras zonas afectadas aplicar xido de zinc dos veces al da hasta curacin de las lesiones. 10.3 Aplicar paos o compresas de KM04 al 1 % diluido durante 10 a 15 das; tambin se puede aplicar yodo al 1 % en lesiones, si no son muy extensas. 10.4 Considerar la investigacin de HIV en estos casos. 11.1 Durante la fase inicial o de urgencia no administrar Hierro en el paciente desnutrido hasta la segunda fase del tratamiento pues tiene efectos txicos y puede reducir la resistencia a las infecciones. 1L2 Administrar cido Flico5mg. dosis nica 11.3 Pacientes con signos clnicos de hipoxia o insuficiencia cardiaca, que generalmente se presentan con niveles de hemoglobina < 5 g/dl, transfundir con sangre completa a dosis de 10 ml/Kg; en pacientes con DPE edematosa es mejor usar glbulos rojos empacados a dosis de 6 ml/Kg, administrada en 2 a 3 horas. Completar tratamiento en fase II.

11. ANEMIA: Casi todos los nios desnutridos padecen de anemia por lo que deben recibir suplementos de Hierro y cido Flico, adems de recibir las mezclas de vitaminas y minerales a lo largo de su rehabilitacin alimentaria.
Los nios desnutridos soportan valores de hemoglobina muy bajos

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TRATAMIENTO DE RECUPERACIN (FASE II) NORMAS 12. CUIDADOS DE ENFERMERA El personal mdico responsable del manejo del nio(a) severamente desnutrido, indicar lo ms pronto posible el tratamiento diettico adecuado de acuerdo Evolucin. Su condicin clnica. Edad. PROCEDIMIENTOS 12.1 Indicar cuidados de enfermera: a) Administracin asistida de alimentos. b) Control de ingesta y excretas en cada turno. c) Peso diario. d) Mantener abrigado y limpio al paciente. 12.2 Comenzar con una dieta lquida que provea alrededor de 75 Cal, 1 gramo de protena por 100 ml durante 1 a 7 das. Administrar la frmula lquida c/3 horas dividido en 8 comidas por da. (ver alternativas en anexo 6). 12.3 La frmula lquida se dar en taza.

Es importante mantener la lactancia materna y NO utilizar biberones. Criterios de salida de la fase I: Disminucin de los edemas. El nio(a) recupera el apetito.

13. TRATAMIENTO DIETTICO El personal mdico indicar la dieta adecuada y el tratamiento complementario que facilite la recuperacin nutricional.

Es importante mantener la lactancia materna y no utilizar biberones. Use tazas.

13.1 Ver alternativas y medidas caseras (ver anexos 9 y 10). Administrar una dieta lquida por va oral que provea 100 Cal/ Kg./da y 2.8 gr de protena por 100 mi ms alimentacin blanda (1 a 2 papillas) hasta alcanzar 200 Cal/Kg/da (ver anexo 8) y si el nio an es amamantado no interrumpir la lactancia materna. La duracin aproximada de esta fase es de 7 a 14 das. 13.2 Fraccionar la dieta lquida en partes iguales y administrar c/4 horas dividido en 6 comidas por da utilizando taza o cuchara. 133 La toma de la papilla no debe coincidir con la toma de la dieta lquida.

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TRATAMIENTO DE REHABILITACIN (FASE III)

NORMAS

PROCEDIMIENTOS

13.4 Dar Hierro elemental 6 mg/Kg/da en 2 tomas durante 3 meses. 13.5 Si administra F-75 o F-100 como dieta lquida no dar cido Flico, pero si usa otro tipo de dieta lquida agregue cido Flico 1 mg diario por un mes. 13.6 Administrar tratamiento antiparasitario si fuese necesario.

14. El personal mdico indicar la dieta adecuada y la estimulacin del desarrollo.

14.1 Administrar una dieta lquida que provea 100 Cal./Kg./da y 2.8 g. protenas cada 6 horas distribuidas en 4 comidas por da; ms 1 a 2 papillas; ms un plato familiar. Si el nio an es amamantado no interrumpir la lactancia materna. 14.2 Dar la tercera dosis de vitamina A segn procedimiento 9. 143 Continuar Hierro. 14.4 Continuar cido Flico 1 mg diario, si no utiliza la leche teraputica. 14.5 La Trabajadora Social, Psicloga o personal de salud conducir un programa de rehabilitacin emocional y fsica para los pacientes en proceso de rehabilitacin nutricional y proceder a realizar los estudios de casos de nios (as) en situacin irregular. .
En los nios(as) mayores de 6 meses Se usara papilla, a los > de 1 ao plato familiar

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TRATAMIENTO DE REHABILITACIN (FASE III) NORMAS PROCEDIMIENTOS

15. La Trabajadora Social, Psicloga, o personal de salud conducir un programa de rehabilitacin emocional y fsica para los pacientes en proceso de rehabilitacin nutricional y proceder a realizar los estudios de casos de nios (as) en situacin Irregular.

15.1 Elaborar un plan de estimulacin en el rea motora, coordinacin, lenguaje y social. 15.2 Establecer coordinacin operativa con El mdico y enfermera profesional. 15.3 Involucrar a los padres o acampaantes del nio(a) en la estimulacin del Mismo. 15.4 Identificar otros problemas de tipo psicolgico y/o limitaciones fsicas que ameritan manejo especializado e investigar Los nios(as) en situacin irregular. 16.1 Usarn diferentes tcnicas de comunicacin para dar informacin sobre: Lactancia materna. Vacunas. Diarreas, Sales de Rehidratacin Oral. IRAS Dieta bsica. Desnutricin. Alimentacin y manejo de los alimentos. Parasitismo intestinal. Importancia del seguimiento. Estimulacin Psicomotora del nio(a). Planificacin familiar.

16. El personal mdico, enfermera profesional y auxiliar de enfermera, nutricionista, trabajadora social y psicloga brindarn educacin y orientacin a los padres o encargados del nio(a). Criterios para el Egreso "El peso/talla es mayor o igual al 80% del peso a alcanzar durante una semana" Estancia media < a 21 das. Ganancia media meta entre 5-10g/Kg./da.

El nio(a) toma el plato familiar a Voluntad. No tiene problema mdicos de salud O sociales. Recuerde: Debe cumplir dos o ms Criterios de egreso.

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TRATAMIENTO DE REHABILI TACIN (FASE III)

NORMAS

PROCEDIMIENTOS

17. El personal mdico al momento del alta referir al paciente al Centro de Salud ms cercano a su hogar o al centro de recuperacin nutricional si este existiere, (anexo # 9)

17.1 Llenar la hoja de referencia as: a) Diagnstico. b) Tratamiento indicado. c) Recomendaciones de manejo en el Centro de Salud, el hogar y la Comunidad. d) Necesidades de apoyo. e) Citas de control, anotar peso y talla al egreso. 17.2 Revisar el carnet de salud y completar esquema de vacunacin segn la edad del paciente (hacer nfasis en la vacuna del sarampin). 17.3 Verificar si los padres o acompaantes han comprendido el manejo diettico del nio(a) y su estimulacin fsica y emocional.

Recuerde: La vacuna de varicela Est contraindicada en los Desnutridos agudos severos.

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MANEJO DIETTICO DEL NIO SEVERAMENTE DESNUTRIDO MENOR DE 6 MESES

NORMAS

PROCEDIMIENTOS

1. El mdico realizar la historia clnica sobre la madre y el nio que deber incluirse en el expediente, indagando los factores maternos, del nio y la familia.

1.1 Realizar la historia clnica completa que incluya el tipo de alimentacin que est recibiendo el nio (a), enfatizando sobre Lactancia Materna Exclusiva, tiempo y frecuencia de amamantadas, # de paales que moja al da, otros alimentos introducidos en la dieta, tipo y cantidades diarias de alimentos, ganancia o prdida de peso percibida por la madre, edad escolaridad y paridad de la madre.

2. El mdico(a), enfermera(o) profesional y auxiliar de enfermera valorar el estado nutricional del nio(a) y de la madre. La presencia de un solo criterio ser suficiente para la admisin hospitalaria del nio(a). Debe valorarse tambin el estado de salud de la madre mediante un examen fsico completo y si es necesario, realizar adems exmenes de laboratorio y dar o solicitar apoyo para el mejoramiento nutricional y/o biopsicosocial de sta si as se requiere. La desnutricin de la madre no contraindica la lactancia, ya que la concentracin de nutrientes en su leche es adecuada para las necesidades del (la) nio(a).

2.1

Pesar y tallar al nio (a) determinando el estado nutricional del nio y la madre.

2.2 Determinar si el nio presenta alguno de los siguientes criterios: a.- Peso/talla menor del 70 % b.- Peso menor de 4 Kg cCon edemas Y si adems presenta alguna de estas condiciones: Enfermedad diarreica, vmito, fiebre, o dificultad respiratoria. Estado clnico: Aptico, deprimido, letrgico o en shock Cambios en la conducta alimentaria, prdida de apetito o succin dbil, interrupcin brusca de la lactancia

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MANEJO DIETTICO DEL NIO SEVERAMENTE DESNUTRIDO MENOR DE 6 MESES

NORMAS

PROCEDIMIENTOS

Destete inadecuado, ausencia de lactancia por enfermedad o muerte de la madre. Presencia de leche materna insuficiente en la madre. Prcticas inadecuadas de alimentacin. Uso de formulas enteras u otros lquidos caseros de poco valor nutritivo. Mala dilucin de la leche Falta de higiene en la preparacin de los alimentos.

2.3.-Pesos y tallas a la madre, anotar datos obteniendo el IMC determinando el estado nutricional, dar el tratamiento necesario y la alimentacin hospitalaria (dieta alimentaria). 2.4.-Ingresar al nio (a) de acuerdo a criterios siendo indispensable la permanencia de la madre junto al nio durante las 24 horas del da durante su estada. 2.5.- Realizar una adecuada revisin de las mamas para evaluar factores que interfieran con la lactancia y brindar el apoyo necesario: tipos de pezones, presencia de grietas, pltora, ductos obstruidos, mastitis y/o baja produccin de leche. 2.6 Revisin Nutricional.

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MANEJO DIETTICO DEL NIO SEVERAMENTE DESNUTRIDO MENOR DE 6 MESES NORMAS PROCEDIMIENTOS

2.7.- Observar el amamantamiento: La posicin del nio al pecho y la forma de agarre, duracin de la amamantada y si se escucha bien la succin y la deglucin y la Relacin vinculo afectivo madre-hijo. 2.8.- Es importante estimular el contacto madre hijo (a), siendo indispensable la estada de la madre durante las 24 horas Del da y asegurar su alimentacin diaria. Durante la estancia intra hospitalaria brindar complementos de 2 papillas diarias y suplementos de vitaminas. 3. El mdico(a), enfermera(o) profesional y auxiliar de enfermera deber evaluar el tipo de alimentacin que est recibiendo El (la) nio(a). En los casos en los cuales por alguna razn se ha interrumpido la lactancia materna, el personal informar a la madre acerca de la importancia de la Misma y las ventajas que proporciona. Deber explicar que existen mtodos para aumentar la produccin de leche y apoyar a la madre a mantener la lactancia o a Relactar, si sta ya ha sido suspendida. 3.1.-Privilegiar la lactancia materna y Apoyarla. Si es necesario utilizar Frmula 100 para suplementar mientras se estimula la Produccin de leche materna. Deber ofrecerse en taza, jeringa, sonda naso gstrica y no utilizar biberones bajo ninguna circunstancia, ya que confunde la succin del nio y puede inducir a rechazar El pecho materno. 3.2.Informar a la madre sobre las Ventajas de la lactancia materna. 3.3.Apoyar a la madre que amamanta

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MANEJO DIETTICO DEL NIO SEVERAMENTE DESNUTRIDO MENOR DE 6 MESES NORMAS PROCEDIMIENTOS

3.4.- Apoyar a la madre que no est amamantando brindando consejera y ensearle como utilizar la tcnica de re lactacin (ver anexo 12-A). 3.5.- Durante el proceso de relactacin se suplementar con Formula 100 diluida o F 75, calculando la cantidad a dar en funcin del peso real. Se iniciar con 110 Cal/Kg/da y 2 gramos de protena /Kg/da divididas en 8 comidas/da. 3.6.- Deber pesarse al nio todos los das utilizando la misma balanza y valorando la ganancia o disminucin de peso. a.- Si se observa que el nio est perdiendo peso durante 3 das consecutivos, tomando la totalidad de la leche, significa que necesita mayor aporte de leche, suplementaria y se incrementar la cantidad hasta llegar a 180-200 Caloras x Kg x da en forma gradual. b.- Si el nio que est siendo relatado comienza a ganar peso y ya no toma la cantidad de leche completa, significa que la madre est produciendo mayor cantidad de leche materna, se disminuir la cantidad de formula suplementaria.

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MANEJO DIETTICO DEL NIO SEVERAMENTE DESNUTRIDO MENOR DE 6 MESES NORMAS PROCEDIMIENTOS

4. El mdico(a), enfermera(o) profesional deber valorar la recuperacin nutricional del(a) nio(a). Si despus de 15 das, la curva de peso es ascendente deber:

4.1.- Al da 16, disminuir la cantidad de Leche teraputica a la mitad. 4.2.Al da 18, suspender completamente la suplementacin con leche teraputica y dejarlo exclusivamente con Leche materna. 4.3.Mantener la hospitalizacin del nio (a) hasta el da 23, despus de haber suspendido la suplementacin, para Observar y asegurar su progreso.

5. Criterios de Egreso: Curva de peso ascendente, sin suplementacin y con ganancia media de peso de 5-10 gramos x Kg x da b). Ausencia de enfermedades clnicas. c). ndice de Peso/Talla mayor del 80% d). La estancia media hospitalaria debe ser mayor o igual a 21 das, pero menor de 30 das a).

5.1- Continuar el seguimiento ambulatorio aplicando la norma #17, procedimiento 17.1, 17.2 y 17.3. 5.2- Seguimiento comunitario de la madre y nio(a) por los(as) voluntariosas) del sistema de salud, y activacin de la red de consejeras Comunitarias en lactancia materna.

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EL PERSONAL EVALUARA LAS CAUSAS FRECUENTES DEL FRACASO DEL TRATAMIENTO

C A U S A S F R E C U E N T E S D E L F R A C A S O D E L TRATAMIENTO. 1. Problemas relacionados con las facilidades del tratamiento. - Ambiente inadecuado para el desnutrido - Preparacin o administracin incorrecta de las comidas - Personal insuficiente o inadecuadamente capacitado - Mala interpretacin de la grfica de peso para talla - Balanzas inexactas. 2. Problemas individuales del nio(a) - Alimentacin insuficiente. - Dficit de vitaminas o minerales - Mala absorcin de los nutrientes - Rumiacin - Infecciones, diarreas, disentera, otitis media, neumona, tuberculosis, infeccin urinaria, malaria, helmintiasis intestinales, VIH/SIDA. - Problemas congnitos, metablicos, inmunolgicos, cncer, etc. CRITERIOS QUE INDICAN EL FRACASO DEL TRATAMIENTO CRITERIOS TIEMPO DESPUS DEL INGRESO 4 das 4 das 10 das 10 das Durante 3 das seguidos 1. Fracaso Inicial. - No retorno del apetito - No disminucin de los edemas - Edemas todava presentes - No ganancia de peso mnimo 5-8g/Kg/da 2. Fracaso Tardo - No ganancia de peso mnimo de 5-8 g/kg/da

El fracaso del tratamiento debe provocar la revisin de la evaluacin del hospital para ver dnde estn las fallas, por ejemplo, las muertes que ocurren en los 2 primeros das de tratamiento son provocados en un alto porcentaje por la hipo glicemia y el choque sptico que no fue tratado correctamente o simplemente no fue diagnosticado; mientras que las muertes que ocurren despus de los 2 primeros das son debido, en su mayora, a la insuficiencia cardaca. Por otro lado un aumento de las muertes durante la noche el fin de semana sugiere la revisin del monitoreo de los desnutridos durante estos perodos.

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SISTEMA DE INFORMACIN

NORMAS

PROCEDIMIENTOS

1. El personal mdico registrar toda actividad de atencin al nio(a) severamente desnutrido en los formularios correspondientes, los cuales se ubicarn en el expediente hospitalario

1. Todas las acciones sern anotadas en los instrumentos de registro del centro hospitalario. 1.1 Completar la ficha para el tratamiento teraputico del desnutrido agudo severo. 1.2 Se registrarn en: - Libros de ingresos y egresos. - Expedientes clnicos del nio(a). - Grficos de peso y talla. 1.3 Se har informe mensual de pacientes ingresados y egresados (copias a estadsticas mdicas).

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BIBLIOGRAFA Manual de normas hospitalarias para la atencin de los nios con desnutricin aguda severa. Honduras, 2001. Evaluacin y tratamiento de la desnutricin en situaciones de emergencia. ACH, 2002. Manejo de la desnutricin severa. OMS. 1999. Presentaciones de los hospitales pblicos de la red de servicio de salud en los talleres del 4 y 5 de diciembre, 2003. Taller internacional de nutricin. Honduras, 2002. Controversia en el manejo y tratamiento de la desnutricin protenico energtica Dr. Benjamn Torn y Dr. Francisco Chew Instituto de Nutricin de Centro Amrica y Panam INCAP/OPS Guide Nutrition Medicins Sans Frontieres Malnutricin Proteico-Energtica J. C. Waterlow OP/OMS. Publicacin Cientfica No. 555. EUA, 1996 Manejo de urgencia del nio desnutrido grave, Dr. Juan Jos Navarro Bustillo, Honduras. Manual de Atencin Integral a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) Secretara de Salud, Honduras.

34

Manual para el Manejo de la Desnutricin Severa Accin Contra el Hambre Noviembre, 1999 Manual de Normas y Procedimientos para la atencin del Nio Desnutrido. Nivel Hospitalario. Secretara de Salud, Honduras, 1991 Severe Malnutrition M. H. N. Golden Tratamiento de la malnutricin grave. Manual para mdicos y otros profesionales sanitarios superiores OMS, Ginebra, 1999

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PAPELERIA

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NDICE DE PAPELERA

1. Formularios para el manejo del nio severamente desnutrido ............................ 41 2. Referencia Hospital - Centro Salud / Referencia Hospital - Comunidad ................................................................................... 42 3. Hoja de Reporte Mensual del Hospital........................................................... 43 4. Hoja de Reporte Anual del Hospital ............................................................... 45 5. Tarjeta Nutricional Individual......................................................................... 47 6. Hoja de Vigilancia Diaria ............................................................................... 48 7. Registro de los Nios Severamente Desnutridos .............................................. 49

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FORMULARIOS PARA EL MANEJO DEL NIO(A) SEVEMENTE DESNUTRIDO HOJA DE PEDIDO DE ALIMENTOS Hospital: . Fecha: Pedido a:

Entregado por Fecha: Firma

Recibido por: Fecha:

Firma

41

REFERENCIA HOSPITALARIA CENTRO DE SALUD

REFERENCIA HOSPITAL - COMUNIDAD

42

43

44

45

46

TAR RJETA NU UTRICION NAL INDI IVIDUAL

N Exp po. Nombr re: Edad: Respon nsable Fecha de llega F ad P Peso: Tall F Fecha de Salid da: P Peso: Tall Fecha a de la vacuna a S: %P/T T: %P/T T:

pacie ente:

Nom mbre: Apellido: N Expedien nte

47 7

48

48

ANEXOS

ANEXOS

Anexo N 1. Anexo N LA Anexo N l. B Anexo N 2 Anexo N 3. Anexo N 4. Anexo N 4. A. Anexo N 4.B. Anexo No. 5 Anexo No. 6

Procedimiento para lectura del peso/talla (desnutricin aguda) ........... 55 Tabla Peso/Talla para Nios y Nias ......................................................56 Toma de Peso y Medicin de la Talla ................................................... 58 Deteccin de Edemas ................................................................................ 59 Pruebas de laboratorio ......................................................................... 60 Soluciones para rehidratacin oral Mol/L ................................................. 61 Rehidratacin con Resomal .................................................................... 62 Preparacin de agua azucarada.............................................................. 63 Dosis de Frmacos para el Tratamiento de las Infecciones y Parasitosis .................................................................................................. 64 Dietas Liquidas con -75 Kcal y 1.1 g Protena en 100 ml. en Alimentos disponibles................................................................................. 66 Mezcla de vitaminas y minerales para agregar a un litro de dieta Liquida basada en alimentos disponibles ................................................... 67 Preparar un litro de dietas liquidas que contienen Alrededor de 100 Kcal y 2.8g protenas en 100 mi basadas En alimentos disponibles ............................................................................ 68 Breve descripcin de la leche teraputica F-100 .................................... 69 Reparticin de las comidas por fase y peso en la unidad Teraputica ............................................................................................... 70 Papilla fase 2 .......................................................................................... 71

Anexo N0.6.A

Anexo No.7

Anexo No. 7.A Anexo No. 8

Anexo No. 8.A

53

Anexo No. 9 Anexo No. 10

Estimulacin Fsica y Emocional ........................................................... 72 Componente de Seguimiento Comunitario al Nio Severamente Desnutrido ..................................................................................................73 Cantidad de Alimentos para la Racin seca en Relacin al Nmero de Nios....................................................................................... 76 Procedimientos para una Mejor Alimentacin en el Nio Menor de Seis Meses ................................................................................ 77

Anexo No. 11

Anexo No. 12

Anexo No. 12.A Procedimiento para Relatar ....................................................................... 80 Anexo No. 13 Anexo No. 14 Anexo No. 15 Receta para la Preparacin de Leche Especial ......................................... 82 Resumen Manejo Hospitalario del Nio(a) Severamente Desnutrido ....... 83 Indicadores de Calidad............................................................................... 84

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PROCEDIMIENTO PARA LECTURA DEL PESO/TALLA

PROCEDIMIENTO PARA LECTURA DEL PESO/TALLA La expresin en porcentaje de la mediana compara el peso del nio medido con el peso medio de los nios de la poblacin de referencia, para una misma altura. Material Tabla de porcentaje de la mediana del peso/talla (P/T). Regla Procedimiento En la columna de la izquierda ubique la talla correspondiente al nio. Con la regla ubique la lnea correspondiente y busque el peso del nio en la misma lnea. Cuando tenemos el peso, siga la columna hasta arriba y lea el porcentaje del peso/talla del Nio ubicado en la parte superior. Cuando el % del peso/talla cae entre dos colores, utilizamos la frmula siguiente para Ubicar el nmero exacto. El clculo es muy simple: el peso real se divide por el peso medio de referencia y se Multiplica por 100 para expresarlo en porcentaje. Indice peso/talla = (peso real/peso medio de referencia) x 100. Ejemplo: un nio de 80.5 cm que pesa 9.6 kg. El peso medio obtenido en las tablas de Referencia indica 10.9 kg para 80.5 cm. El ndice peso / talla de este nio expresado en porcentaje de la mediana es: 9.6 x 100 = 88% 10.9 -

55

56

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Medicin de Peso

Medicin de Altura

Medicin de Altura

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DETECCIN DE EDEMAS
Los Edemas

La exploracin de la presencia de edemas se realiza en la parte anterior de la zona tibial o en la parte anterior del pie. Presionaremos con el dedo pulgar durante tres segundos (el tiempo para decir 1001,1002 y 1003) y dejaremos de presionar. Si observamos la presencia de una "huella" (depresin de la piel), conocida como el signo de Godet, consideraremos que existe edema. Para que el edema tenga una connotacin nutricional ste debe ser bilateral. Es por tanto muy importante confirmar la presencia de edema en la pierna contraria y no admitir un paciente por presencia de edemas cuando stos no sean bilaterales. Clasificacin: Tibia = xx Miembros superiores y prpados = xxx pie = x

ANEXO N 2

59

PRUEBAS DE LABORATORIO Glicemia Concentracin de glucosa < 54 mg/dL (3 mol) es indicativo de Hipoglucemia La presencia del parsito de paludismo es indicativo de infeccin Una hemoglobina 4.0 g/1 o hematocrito < 12% son indicativos de anemia muy grave La presencia de bacterias en el microscopio (o > 10 leucocitos e gran aumento) es sugestivo de infeccin La presencia de fagocitados o trofozoitos es indicativo de amebiasis. La Neumona produce menos opacidad pulmonar en nios severamente desnutridos que en nios bien alimentados. La congestin vascular es indicativa de insuficiencia cardiaca. Puede haber raquitismo o fracturas de las costillas A menudo es negativa en nios con tuberculosis o en aquellos vacunados previamente con B.C.G. No es til en el tratamiento pero puede orientar el pronostico No se debe hacer sistemticamente; en caso de que se realice, hay que brindar consejera a los padres y el resultado debe ser confidencial. Rara vez son tiles y a veces son motivo de un tratamiento inadecuado.

Frotis de Sangre Perifrica o gota gruesa

Hemoglobina o Hematocrito

Examen de la muestra de orina

Examen de heces con el microscopio

Radiografa de trax

Prueba cutnea de la tuberculosis Prueba de Escaso o Nulo Valor Protenas Sricas

Prueba del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)

Electrlitos

60

ANEXO N 3

SOLUCIONES PARA REHIDRATACION ORAL Mmol/L

WHO: MANAGEMENT OF SEVERE MALNUTRITION, 1999

ANEXO N 4

61

REHIDRATACION CON RESOMAL

62

ANEXO N4. A

PREPARACIN DE AGUA AZUCARADA

PREPARACIN DE RESOMAL

ANEXON4.B

63

DOSIS DE FRMACOS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES YPARASITOSIS

64

ANEXO N 5

La dosis del medicamento deber calcularse sobre la del peso del nio , nunca por la edad del mismo

ANEXO N5

65

DIETAS LIQUIDAS CON -75 Kcal Y 1.1 g PROTEINA EN 100 mi, BASADAS EN AUMENTOS DISPONIBLES
(SUPLEMENTADAS CON VITAMINAS Y MINERALES)

Torn & Vitare, 1990; Torn, 1998 PREPARACIN DE LECHE TERAPUTICA F-75

66

ANEXO N 6

MEZCLA DE VITAMINAS Y MINERALES PARA ACRECAR A UN LITRO DE DIETA LIQUIDA BASADA EN ALIMENTOS DISPONIBLES

* Comenzar a administrar hierro en la segunda semana de tratamiento

ANEXO N 6. A

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PREPARAR UN LITRO DE DIETAS LIQUIDAS QUE CONTIENEN ALREDEDOR DE 100 Kcal y 2.8g PROTENAS EN 100 ml BASADAS EN AUMENTOS DISPONIBLES
(Suplementado con vitaminas y minerales)

PREPARACIN DE LECHE TERAPUTICA

F-100

68

ANEXO N 7

Breve Descripcin de la LECHE TERAPUTICA F-100 Descripcin General

Es una frmula en polvo basada en leche para el tratamiento de la desnutricin severa, con grasas vegetales adicionadas, carbohidratos, vitaminas y minerales para preparar una dieta lquida con densidad energtica de 100 a 110 Kcal/100 mi. Especialmente formulada para la fase de rehabilitacin en el tratamiento de la desnutricin severa, para mejorar la ganancia de peso. Empacada en bolsas para ser mezcladas con dos litros de agua hervida para preparar 2.4 litros de dieta lquida. Precaucin: esta dieta debe ser suministrada bajo estricto control mdico.
Composicin Nutricional: Contenido de humedad: Energa: Protena: Grasa: Sodio: Potasio: Calcio: Fsforo: Magnesio: Hierro: Zinc: Cobre: Selenio: Iodo: Vitamina A: Vitamina D: Vitamina E: Vitamina K: Tiamina Riboflavina Acido Ascrbico Vitamina B6: Vitamina B12: Acido Flico: Acido Nicotnico: Acido Pantotnico: Biotina: Acido grason-6 : Acido graso n-3: Fosfatasas Solubilidad Cenizas ANEXO N 7. A 2.5 % mximo 520-550 k cal/100g 10 a 12% energa total 45% a 60% energa total 290 mg/100g mximo Entre 1100 mg y 1400 mg/100g Entre300y600mg/100g Entre 300 mg a 600mg/100g Entre 80 mg a 140 mg/100g 0.35 mg/l00g mximo Entre 11 mg y 18 mg/100g Entre 1.4mgy 1.8mg/100g Entre 20 ug y 40 Mg/100g Entre 70 ug y 140 ug/100g Entre 0.8 mg y 1.6 mg/100g Entre 15 ug y 20 ug/100g 20 mg/100g mnimo Entre 15 ug y 30 ug/100g Mnimo 0.5 mg/100 mg Mnimo 1.6 mg/100 mg Mnimo 50 mg/100 mg 0.6 mg/100g mnimo 1.6ug/100g mnimo 200ug/100g mnimo 5 mg/l00g mnimo 3 mg/l00g mnimo 60 ug/100g mnimo Entre 3 y 10% del total de energa Entre 0.3 y 2.5% del total de energa Negativo (no ms de 4 ug fenol/g de leche reconstituida) Mximo 0.5 mi Mximo 15
69

REPARTICIN DE LAS COMIDAS POR FASE Y PESO EN LA UNIDAD TERAPUTICA

* En fase 1: Nunca ms de 7 das, solo dar leche F-100 8 comidas/da, todas las 3 horas. ** En fase 2: Dar de comer tanto como el nio desee 6 comidas. Repartidas de Las siguiente manera: 4 tomas de leche F-100 y 2 comidas/da de papilla.
70

ANEXO N8

PAPILLA FASE 2

PLATO FAMILIAR/FASE 3

LISTA DE EQUIVALENCIAS DE ALIMENTOS EN MEDIDAS CASERAS PARA EDUCACIN MATERNA

ANEXO N 8. A

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Estimulacin Fsica y Emocional

La desnutricin severa no slo afecta la salud del nio o nia que la padece, sino que retrasa su desarrollo mental y de comportamiento, que si no son tratados oportunamente, llegan a constituirse en la ms seria afeccin a largo plazo producida por la desnutricin. Por esta razn, la estimulacin fsica y emocional a travs de programas de juego que inicien durante la rehabilitacin y continen despus del egreso puede sustancialmente reducir el riesgo de retardo mental permanente y deterioro emocional. En todo momento debe evitarse que la cara del nio (a) sea cubierta, ya que debe ser capaz de ver y escuchar lo que est sucediendo a su alrededor. Es esencial que la madre o responsable del nio (a) lo acompae en el hospital y en el centro de recuperacin, y que lo anime a comer, sostenerlo, y jugar con l/ella tanto como sea posible. El nmero de otros adultos que interactan con el nio (a) deber ser tan poco como sea posible. Cada adulto debe platicar, sonrer y mostrar afecto hacia el nio (a). Los procedimientos mdicos deben ser hechos con sumo cuidado y afecto por las personas entrenadas e inmediatamente despus de cualquier procedimiento el nio (a) debe ser sostenido y reconfortado. El medio ambiente. La austeridad de los hospitales tradicionales no van a la par con el tratamiento de los nios (as) desnutridos, ya que ellos requieren cuartos con colores brillantes, con decoraciones que les interesen y llamen su atencin. Los juguetes colgantes de colores atractivos deberan ser colgados sobre su cama si fuera posible. El personal de la sala debera usar ropa normal ms que uniforme y usar delantales brillantes para proteger la ropa. Un radio puede proveer msica de fondo. Y en general, la atmsfera de la sala debera ser relajada, afectuosa y agradable. Algunos juguetes deberan estar siempre disponibles en la cama y cuarto del nio (a), tambin en el rea de juego, y ser cambiados frecuentemente. Los juguetes deben ser seguros, lavables y apropiados para la edad del nio (a) y nivel de desarrollo. Las madres, encargadas o voluntarios podran elaborar juguetes de materiales desechables con algunas pequeas indicaciones y material disponible. Los (as) nios (as) desnutridos necesitan interaccin con otros nios (as) durante la rehabilitacin. Despus de la fase inicial de tratamiento, pueden pasar perodos prolongados con otros nios (as) y con otras madres para guiarlos en sus juegos. Estas actividades no incrementan el riesgo de infeccin cruzada apreciablemente y el beneficio para el nio (a) es sustancial. Una persona, usualmente la enfermera o voluntario, debe ser responsable de desarrollar un currculos de actividades de juego y para conducir las sesiones de juego, con el fin de desarrollar habilidades de lenguaje y motrices en los pacientitos. La duracin e intensidad de las actividades fsicas deben incrementarse conforme el estado nutricional y las condiciones generales van mejorando.
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ANEXO N 9

Componente de seguimiento comunitario Al nio severamente desnutrido menor de cinco aos A travs de Centros de Suplementacin Nutricional
Definicin Un Centro de Suplementacin Nutricional (CSN) es un espacio fsico donde se prepara la papilla que servir para la recuperacin del nio(a) moderada o severamente desnutrido, donde se toman sus datos de peso y talla para su seguimiento y se brinda consejera a los responsables de su cuidado, como una medida de prevencin de la desnutricin aguda severa y como seguimiento a los que egresan de los hospitales por esta razn. El centro de suplementacin nutricional se puede implementar en la Unidad Productora de Salud (UPS), en la casa comunal, en la iglesia, en la casa de un vecino, alcalda auxiliar, etc., con el apoyo de comits de madres, juntas de agua, ONG's, etc., buscando la sostenibilidad del proceso con las autoridades locales y a travs del fortalecimiento o concertacin de alianzas. Organizacin En primera instancia el equipo del CSN debe realizar un diagnstico nutricional en la poblacin menor de cinco aos. Los resultados se socializarn con las autoridades respectivas, con las cuales se iniciaran las gestiones de disponibilidad de alimentos, apoyo logstico y legal (seguridad alimentaria, derechos de la infancia, etc.) Para implementar un CSN se debern tomar en cuenta, entre otros, los siguientes aspectos: 1.2.3.4.Actitud positiva de la encargada de la UPS y de la comunidad a participar. Espacio fsico para la preparacin y almacenamiento de alimentos. Acceso geogrfico de los beneficiarios. Contar al menos con 10 nios menores de cinco aos con desnutricin moderada severa y con un mximo de 20. 5.- La existencia de voluntarios activos 6.- Capacitacin de AIN de preferencia. 7.- Apoyo de las autoridades locales.

Se debe gestionar la disponibilidad de alimentos ante los diferentes organismos locales, nacionales e internacionales. Se definir un responsable de proveer los alimentos a los diferentes CSN a travs de las respectivas hojas de pedido. Se establecer un acuerdo para facilitar el apoyo logstico para el seguimiento y la entrega de alimentos mensualmente o de acuerdo al perodo que se establezca segn las condiciones de almacenamiento en el CSN. ANEXO N 10
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Equipo El equipo indispensable podra gestionarse con las autoridades locales, ONG'J O entre la misma comunidad: 1 balanza SALTER. 1 tallmetro de madera. 1 paila plstica grande para preparar la papilla. 1 pala de madera grande. 1 pana medidora para medir la papilla. 1 Lbs. de bolsas plsticas de 5 libras. Papelera (instrumentos). 1 libro nico para el registro de nios(as) ingresados. 1 libreo nico para el control de consumo de alimentos. Capacitacin de recursos Se organizar una capacitacin de tres maanas, al personal del UPS sobre el manejo y funcionamiento del CSN y personas de la comunidad (voluntarios), sobre la deteccin del nio(a) moderada o severamente desnutrido. Los temas de capacitacin son: Manejo de instrumentos (papelera): 1. Hoja de pedido de alimentos. 2. Hoja de referencia de centro de salud a hospital y de hospital a centro de salud, de comunidad a centro de salud, de hospital a comunidad. 3. Tarjeta nutricional individual. 4. Hoja de consumo de alimentos. 5. Consolidado del voluntario sobre los nios desnutridos de la comunidad. 6. Tabla de cantidad de alimentos por nio. 7. Hoja de bsqueda de abandonos. 8. Registro de los voluntarios de la comunidad sobre los nios captados. 9. Hoja de informe del centro. 10. Registro de los nios en peligro de crecimiento. 11. Tarjeta de cita. 12. Deteccin del nio(a) moderada o severamente desnutrido. Conceptos bsicos de nutricin, cmo identificar los nios desnutridos, indicador peso/talla. (Tabla para centros y voluntarios). Consejera: disponibilidad de alimentos, su preparacin y consumo, higiene (utilizar el material de AIN-C). Preparacin de papilla y forma de entrega. Organizacin del CSN y formas de sostenibilidad. Se dedica un solo da a la prctica: peso/talla (Material de apoyo coma las guas didcticas de alimentacin y nutricin).

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Formas de captacin de los beneficiarios: El voluntario promueve reuniones madre-hijo o realiza visitas domiciliarias en las cules podr detectar a los nios con desnutricin moderada o severa y los refiere al centro de salud o al hospital. Por conocimiento. Si es un <2 aos y ya existe el AIN en la comunidad, los nios llegarn a las reuniones de monitoreo. A los dos controles sucesivos que no aumente su peso, se referir al centro de salud para su abordaje integral y tratamiento respectivo. Referencia del hospital. Criterios de admisin al centro nutricional: Los nios menores de 5 aos con P/T>70% y <80% son captados en el centro, si tienen menos de 70% y edemas se refieren al hospital. Alta: cuando el indicador P/T>85%. Cuando los nios <5 aos son referidos, stos recibirn el mismo tratamiento que los captados. CUANDO EL NIO LLEGA AL CENTRO, LA ENCARGADA DE SALUD REVISAR EL CARNET DE VACUNAS, LOS SIGNOS VITALES, Y APLICAR EL TRATAMIENTO CORRESPONDIENTE: Raciones alimentarias Cada semana la madre, padre o encargado del nio deber recibir charlas sobre alimentacin y nutricin y una racin por un lapso de tres meses compuesta por: 1.6 kg. CSB, 0.2 kg. Aceite, 0.2 kg. Azcar, un total de 2 kgs. Por semana, la que se le ensear a preparar en seco y cocida, y cmo se debe dar al nio(a). La forma de uso es de 2 tazas de agua por una taza de papilla, para dos tomas al da, una en la maana y otra en la tarde, entre comidas, para complementar cinco raciones alimentarias diarias. La papilla preparada de esta forma, deber cocinarse por un mnimo de 10 minutos. Abandono y reincidencia Se considerar abandono cuando la madre o padre con el nio menor de 5 aos no asista a dos visitas consecutivas y se buscar la razn del abandono. Por reincidencia, se deber considerar hacer la denuncia correspondiente ante la Fiscala de la Niez, por incumplimiento del derecho a la salud y a la nutricin del nio.

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ANEXO N 11

Pro ocedimientos Para P una Mejor Alimentaci in en el Nio o Menor de Se eis Meses Para que q los nios y las nias pue edan tener un crecimiento y desarrollo ade ecuado deben de otorgarse las me ejores condicio ones, y en el (la) ( nio (a) menor m de seis meses m el eleme ento bsico sig gue siendo la Lactan ncia Materna. Cuand do una madre e por cualquier circunstancia decide su ustituir o susp pender el aporte de leche matern na altera las co ondiciones de alimentacin infantil y pue ede llevarlo a un u estado de malnutricin; m por es so es importan nte informar a la madre sobr re las ventajas de la lactancia a materna y ap poyarla en la prctica de la mism ma, as como darle d a conoce er que existen n varias forma as de iniciar el proceso de alimen ntacin con le eche materna. Para lograr l una lact tancia materna a exitosa es im mportante que e el personal de d salud capac citado brinde apoyo o a la madre y a su familia, fomentando de d esta maner ra seguridad y confianza. Tratamiento de las mujeres en pe erodo de lact tancia materna nov. menore es de 6 meses desnutridos La alim mentacin en la madre lacta ante tiene influ uencia directa en e la producci n del volume en de la leche matern na; fundament talmente en la a calidad de es sta no estara en e detrimento y esta ligado a otra causa, como la insuficiente e ingestin de lquidos l como o la tcnica de amamantamie ento as como la l frecuencia y la du uracin de las s tomas (que la l duracin de e cada mamad da no debe ser menor a 20 minutos m y 12 veces al da). Sin embargo e al no o tener estos problemas p si la madre es desnutrida d no es capaz de alimen ntar adecuada amente a su ni io ya desnutr rido por el esc caso volumen producido, po or lo tanto es necesa ario darle una a buena alimen ntacin a la madre m para mej jorar la produc ccin de leche e. Informacin: * Toda madre debe d ser infor rmada sobre: a) ) Las ventaja as de la lactanc cia materna en nfatizando la prctica p de la lactancia l mater rna exclusiva, los riesgo os que implic ca el abandon nar la misma a y los peligro os de la suplementa acin inadecuada. b) ) Que la lact tancia materna a exclusiva pr roporciona a el e (la) nio(a) me enor de 6 mes ses todos los nutrientes qu ue el necesita: (a agua, grasas, carbohidratos s, protenas, vi ita minas, min nerales, etc.) c) ) La forma de d poner en pr rctica la lactan ncia materna: Posiciones s (cabeza del nio n en el hueco del codo de la madre, abd domen del nio o y madre en contacto, c la mano m libre de la madr re sostiene el pecho p con los s dedos ndice e medio y anular deb bajo de la areo ola y esta debe e estar toda o casi toda dentro de la l boca del ni io). E El alojamiento co onjunto y lacta ancia a li ibre demanda a, estimulan la a produccin de leche matern na. ANEX XO N12
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Darle de mamar cada vez que el nio lo desee durante el da y la noche, o si duerme ms de tres horas o la madre tiene los pechos muy llenos despertarlo y darle de mamar. Que para tener ms leche, tiene que poner al nio a mamar ms seguido, por lo menos 10 veces en 24 horas y durante un minuto de 20 minutos en cada uno de los senos. Es importante que el nio (a) vace el pecho, y al comenzar una nueva tetada, iniciar con el ltimo pecho que tomo, asegurndose as el mayor aporte de grasa de la leche. Re lactacin Es el proceso para iniciar nuevamente la lactancia una vez que sta se ha suspendido, ya sea porque se tom la decisin de no amamantar desde el parto o habindose iniciado se interrumpi en cualquier momento. La re lactacin suele ser difcil, ya que es un proceso largo y requiere de mucha voluntad, colaboracin y paciencia de la madre, el nio la familia y el personal de salud. Se deber explicar que aumentar la produccin de leche nos llevar de 1-2 semanas, porque se estimular nuevamente la secrecin hormonal responsable de la produccin lctea y que esta se estimulara cada vez que el nio mame, por eso es importante poner al nio a mamar cuantas veces se pueda, aunque la madre no tenga leche en sus mamas. Mientras ms tiempo haya transcurrido desde la ltima vez que se amamanto, ms lento se progresa. Ambiente Para que exista realmente una relacin satisfactoria madre - hijo (a) / personal de apoyo, debe de existir tambin un ambiente de confianza y tranquilidad, fomentando adems la seguridad en la madre de que puede lograrlo y liberndole de cualquier exigencia. * Existen medicamentos que pueden ayudar a incrementar la produccin de prolactina, como por ejemplo la metoclopramida en dosis de 10 mg. cada 8 horas o la clorpromazina en dosis 25 mg. cada 8 horas. Por 1 2 semanas dependiendo de la produccin de leche por la madre. Uso de la Taza * Si se requiere suplementar la ingestin calrica, inmediatamente despus de amamantar debe de ofrecerse en taza leche materna previamente ordeada o la frmula de indicacin especial de la siguiente manera: - Se debe utilizar una taza pequea, cuidando las condiciones de higiene. - Agregar la leche en pequeas cantidades que puedan ser ingeridas de acuerdo a la edad del beb. - Sentar al (la) beb en posicin semi - vertical y colocar el borde de la taza en su labio inferior para que al sentir el estmulo pueda abrir su boca y comience a sorber el lquido. - No es necesario empujar la taza con la finalidad de introducir la leche en la boca del (la) beb, ms bien esto puede crear problemas ya que la cantidad que uno estima adecuada para el (la) nio (a) puede ser excesiva. * * Es importante enfatizarle a la madre la necesidad de contacto piel a piel, la comunicacin y la estimulacin cariosa. Estos deben de imponerse en cualquier accin ya que la respuesta es mejor cuando existe un estmulo afectivo. La adaptacin tambin es importante ya que tomar en taza es algo nuevo para el (la) beb y la madre puede pensar que ste rechaza la alimentacin, por lo cual hay que explicarle que pueden pasar algunos das antes que el (la) nio (a) la acepte a totalidad.

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La forma de ordear el l pecho materno

La a ali imentacin con n taza

Procedim mientos Espe eciales Como es stimular el refl lejo de la suc ccin En los (as) nios (as) enfermo os (as) o ap ticos que se encue entran debilitad dos para succ cionar se pue ede estimula ar la misma de la sigu uiente manera: : Lavarse las manos, utilizar guantes, g ados sar el extremo de una sonda a sobre el dedo ndice y el otro extr remo en una jeringa que q contenga leche. In ntroducir el dedo d cuidadosamente dent tro de la boc ca del (la) ni o (a) y frotar suavemente s el l paladar empujando e len ntamente e el mbolo de d la jeringa para p ofrecer una u pequea cantidad de leche, el beb al sentirse estim mulado comie enza lentamente a succionar.

La alimentacin a con dedo y jerin nga.

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PROCEDIMIENTO PARA RELACTAR Si una madre ha suspendido la lactancia y quiera comenzar de nuevo, a esto se le llama RELACTACIN. La madre debe estar muy motivada y necesita una alta dosis de apoyo para tener xito. Puede tomar de 1-2 semanas o ms, antes que baje una buena cantidad de leche, pero la madre no debe preocuparse si le lleva ms tiempo de lo esperado. Debe explicarse a la madre que el nio puede necesitar de 2 a 3 das para adaptarse a esta tcnica. Si los primeros 2 das el nio no toma toda la leche que hay dentro de la taza por la sonda, el resto drsela al nio por la taza. Explquele que debe mantener al beb cerca de ella, darle mucho contacto de piel con piel, y hacer todo lo que pueda por su beb ella misma. Adems de darle apoyo Psicolgico-Social para aumentarle la confianza. Lo ms importante es dejar que el beb succione ms, por lo menos 10 veces en 24 horas, ms si el beb lo desea. La madre puede ofrecerle el pecho c/2 horas durante 20 minutos mnimo a fin de estimular la lactancia. Debe dejarlo mamar, cada vez que parezca interesado. Debe dejarlo succionar de cada pecho ms tiempo de lo acostumbrado. Debe mantenerlo cerca de ella y amamantarlo de noche. A veces es ms fcil hacer que el beb succione cuando esta sooliento. Asegrese que la posicin es la correcta. Si el beb se niega a succionar de un pecho "vaco" ayude a la madre a encontrar una manera de darle leche mientras succiona, por ejemplo, con un gotero o con un suplementador de lactancia. Un suplementador es til porque: - Es un aparato para que el beb reciba suplemento mientras succiona del pecho que no est produciendo suficiente leche. - Un beb hambriento puede succionar del pecho "vaco" durante un rato, pero puede terminar por frustrarse y negarse a succionar especialmente si se ha acostumbrado a succionar del bibern. - Para estimular un pecho es necesario que el beb succione. Un suplementador le ayuda a continuar succionando. EQUIPO: - Una taza u otro recipiente para la leche (Leche materna extrada o leche artificial). - Un tubo plstico fino, por ejemplo, una sonda nasogstrica # 5. - Cinta (Esparadrapo de xido de zinc). - Jeringa de 20 o 50 ce.

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ANEXO N12.A

COMO AYUDAR A UNA MADRE A USAR EL SUPLEMENTADOR DE LACTANCIA Mustrele a la madre como: Usar una sonda nasogstrica fina, o un tubo de plstico de dimetro muy pequeo y una taza para poner la leche. Si no encuentra un tubo muy fino, use el mejor tubo que encuentre. Cortar un pequeo orificio en la parte lateral de la sonda o tubo cerca de la parte que va dentro de la boca del beb (Adems del orificio que se encuentra en la punta). Preparar una taza de leche (Leche materna extrada o leche artificial) que contenga la cantidad que su beb necesita para una comida. Colocar un extremo del tubo adosado al pezn, de manera que el beb succione el pecho y la sonda al mismo tiempo. Usar cinta adhesiva para sujetar la sonda al pecho. Colocar el otro extremo del tubo en la taza de leche. Hacer un nudo a la sonda si el dimetro es amplio o ponerle un clip o pellizcarla con sus dedos. Esto controla el flujo de leche, de manera que su beb no termina de alimentarse demasiado rpido. Controlar el flujo de la leche de manera que su beb succione durante cerca de 30 minutos de cada toma si esto es posible (Al levantar la taza de leche fluye ms rpido, al bajarla el flujo de leche es ms lento). En caso de que el beb se encuentre enfermo o decado \ succin puede ser muy dbil y no obtener un flujo adecuado de la leche que permanece en la taza, en estos casos debe utilizarse la jeringa estril la cual llenamos con la leche y la adosamos/al extremo libre de la sonda y presionando el mbolo controlamos el flujo de la leche. Una" Vez que el (la) nio (a) va recuperando fuerzas notamos que no hay necesidad de presionar el mbolo y por el poder de la misma succin la jeringa se vaca. Dejar que su beb succione cuando quiera - no solamente cuando est usando el suplementador -. Limpiar y esterilizar la sonda del suplementador y la taza o frasco cada vez que la madre los use. Conforme vaya aumentando la produccin de leche en la madre, se disminuir la cantidad de leche suplementada.

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-82RECETA PARA LA PREPARACIN DE LECHE ESPECIAL 1.- En base a leche enriquecida para bebes de O a 5 meses de edad. INGREDIENTES Leche Descremada en Polvo Azcar Aceite POR LITRO 50 g 75 g 25 g Fuente: Gua Nutricional de Mdicos sin Fronteras, p.88. Ajustar la cantidad de agua hervida hasta obtener el volumen indicado. 100 ml. = 70 Kcal. + 1.8 g. de protenas. No conservar esta preparacin por ms de 1 a 2 horas despus de su preparacin. 2.- Preparacin en base a leche teraputica especial F-100 para nios (as) hasta 5 meses de edad. Utilizar leche F-100 para obtener un aporte de 75 Kcal la siguiente manera: LECHE F-100 Agua Hervida 50 mi 100 mi 150 mi 200 mi 300 mi 2.4 litros 17 mi 35 mi 50 mi 65 mi 100 mi 800 mi .y2.1 g. de protenas por 100 mi. de Cantidad Final de Leche Especial 67 mi 135 mi 200 mi 265 mi 400 mi 3.2 litros 2 litros de agua hervida POR 200 mi. 10 g. 15 g.

Una bolsa de 456 g de leche F-100 preparada en

Otra forma de preparacin de esta leche especial consiste en diluir una bolsa de 456 g de F-100 en 2.7 litros de agua en vez de 2 litros (Fuente: comunicacin electrnica con la oficina de Accin Contra el Hambre en Espaa, 21 de marzo del 2001). No conservar esta preparacin por ms de 1 o 2 horas despus de su preparacin.
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ANEXO N 13

RESUMEN MANEJO HOSPITALARIO DEL NIO (A) SEVERAMENTE DESNUTRIDO 6 MESES A 59 MESES

ANEXO N 14

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INDICADORES DE CALIDAD Los indicadores de calidad son indicadores relacionados con el funcionamiento de las salas de pediatra respecto a la atencin de los nios con desnutricin aguda severa especficamente. Estos indicadores hacen referencia a la estancia media, al abandono del tratamiento, a la referencia, a la mortalidad, a la recuperacin, a la ganancia media de peso, con respecto a variables como sexo y edad. Este monitoreo recolecta informacin, de preferencia mensualmente de las actividades realizadas en la sala, incluyendo criterios de admisin y de alta. As el anlisis y comparacin de los datos, podra detectar cambios rpidamente para la toma oportuna de decisiones a cualquier nivel. Para facilitar la comparacin entre meses y entre salas, los indicadores se deben calcular para nios y nias menores de cinco aos de edad y para mayores de 5, separadamente. Los nios menores de 6 meses de edad y los menores de 6 meses de bajo peso (menos de 4 Kg) deben separarse para su fcil identificacin por su alto riesgo. Los indicadores se deben expresar como proporciones del nmero total de nios que dejan el programa, durante el mes del cual se est dando informacin, por cualquier razn, y estn ntimamente relacionados, por lo que deben interpretarse en relacin con cada uno de los otros. La proporcin de muertes no es Un tasa de mortalidad, sino que indica la gravedad de la malnutricin en los nios y nias que son atendidos en las salas y la calidad del funcionamiento de las mismas. Aspectos a vigilar n PESO: diario y valorando su evolucin n TALLA: Da # 1, Da # 2 y al da 21 del ingreso y antes del alta. n EDEMAS: diario n ALIMENTACIN: preparacin, cantidad y calidad n CLNICA: FC, TA, Temperatura, FR, nivel conciencia, diarreas, etc. EFICACIADEL TRATAMIENTO. Mensualmente se evala: I. Frecuencia de beneficiarios La asistencia a la sala se controla mensualmente, pudiendo posteriormente analizar determinados parmetros. Se realiza por grupos de edad y/o tipo de beneficiario, y considera: 1. El # de beneficiarios del mes anterior 2. El # de nuevas admisiones del mes 3. El # de salidas o altas
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ANEXO N 15

4. El # total actual Esta informacin reflejar el tamao y la tasa de expansin de la sala en cuanto a la atencin del nio o nia con desnutricin aguda severa. Esta tendencia podr presentarse en una grfica a lo largo del tiempo. II. Indicadores de Salida % de curados= n curados/(nsalidas -n de abandonos)* 100 % de abandonos= nabandonos/nsalidas* 100 % de muertes= n muertos/nsalidas * 100 % de referidos= n referidos/n salidas * 100 Cobertura de vacunacin contra el sarampin = n de vacunados contra el sarampin / n total De ingresos Curados: Son aquellos con P/T >= 85% en dos sesiones de pesada consecutivas siempre y cuando no tengan presencia de edemas Como mnimo 7 das sin edemas y sin patologa en curso. Lo ideal sera que el 100% de los pacientes admitidos salieran curados del centro, pero es poco frecuente ya que interaccionan una multitud de factores El porcentaje de curados depende del porcentaje de fallecimientos, del porcentaje de abandonos, y del porcentaje de fracasos del tratamiento. En los pacientes curados se evala la ganancia de peso y la duracin de la estada o permanencia Interpretacin: Un porcentaje superior al 80% es considerado como satisfactorio. Debe interpretarse en funcin del porcentaje de fallecimientos, de abandonos y de fracasos del tratamiento. Porcentajes inferiores del 80 % requieren de un estudio exhaustivo para averiguar las causas de fallecimiento o abandono. Abandono: Es la ausencia por dos das seguidos. El porcentaje de abandonos del centro corresponde al nmero de pacientes que han abandonado el tratamiento, dividido por el nmero de pacientes salidos del centro, durante el perodo estadstico. Se calcula por grupos de edad. Interpretacin: El porcentaje de abandonos de la sala no debera superar el 10-15 %. Las posibles causas deben ser investigadas, as cuando ocurri el momento del abandono. Es importante reportar la causa del abandono para intentar minimizarlo en caso de que sea posible.

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Los abandonos que se producen al fin del tratamiento, cuando el paciente ya ha recuperado bastante peso, son menos graves que los que se producen al inicio del tratamiento. No obstante requieren de la mxima atencin El abandono al fin del tratamiento suele ser debido a que el paciente (o responsable del nio) se siente mejor y no siente inters por continuar el tratamiento. El abandono durante todo el periodo del tratamiento pude ser debido a malas explicaciones sobre la importancia del tratamiento, a malas condiciones del centro o a una mala organizacin del mismo. Muertes Generalmente se espera un porcentaje de fallecimiento inferior al 10%, incluso inferior al 5%. El porcentaje bruto de fallecimientos es difcil de interpretar ya que la mortalidad depende de numerosos factores inherentes al estado del paciente, como la presencia de edemas, el estado antropomtrico, el estado de deshidratacin, las patologas asociadas, del tratamiento nutricional, mdico y del seguimiento de los pacientes en el centro. La comparacin entre el nmero de fallecimientos observado y el nmero que podramos esperar, en funcin del estado nutricional de los nios a la admisin, permite una mejor evaluacin de la mortalidad en la sala.

Se deben investigar e interpretar los fallecimientos para definir mejor las acciones que se deben llevar a cabo para reducir la mortalidad. El anlisis se debe realizar en funcin de: Hora de la muerte. Si las muertes ocurren mayormente durante la noche, pude tener relacin con un problema de falta de seguimiento durante la noche, de hipotermia o hipoglucemia. Da de la muerte: Si las muertes ocurren principalmente un cierto da de la semana, el domingo por ejemplo, puede ser debido a un problema de funcionamiento del centro durante esos das. Fase de tratamiento en la cual fallecen los pacientes: Generalmente, la mayor parte de las muertes se dan en la fase inicial del tratamiento. Si de diera un mayor nmero en la fase de transicin o en la fase de ganancia rpida de peso, puede que exista un problema en el cambio de fase de los pacientes o un problema del seguimiento de los mismos. Causa presumible de la muerte: El anlisis de las causas presumibles de la muerte permite profundizar en la evaluacin del tratamiento y el seguimiento de los pacientes tratados y corregir ciertos problemas. Referidos: Son aquellos que por su gravedad fueron referidos a otro hospital de mayor complejidad. Este porcentaje no debe exceder el 10%. Si estos porcentajes son elevados, deberemos buscar las causas, y mejor si al momento de referirlos se dejan por escrito en el expediente.

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Cobertura de Vacunacin contra el sarampin Todo nio o nia que ingresa en la sala, se le debe revisar el carnet de vacunacin, y si no tiene la vacuna contra el sarampin, la misma se le debe aplicar al momento de ingreso para que no haya contagios.

III. Indicadores de funcionamiento Ganancia media de peso Duracin media de estancia Estos clculos se realizan una vez por mes:

Ganancia media de peso (GdP) La ganancia de peso absoluta no dice mucho sobre la evolucin del paciente, y se evala en los pacientes curados. Este indicador se expresa en g/Kg/da, para tener en cuenta el peso del paciente. Este indicador refleja la calidad de la atencin del nio o nia con desnutricin aguda severa. El peso ms bajo corresponde al peso ms bajo al que ha llegado el paciente durante el tratamiento. Suele acontecer en la fase inicial del tratamiento, especialmente en los pacientes afectados de marasmo. La duracin corresponde al nmero de das entre el peso ms bajo y la salida del paciente del centro. La ganancia de peso se calcula para nios Mar asmticos sobre todo el perodo de tiempo desde que ingresa hasta que egresa. Para los casos de kwashiorkor, tambin en el momento que egresa. Peso a la salida en g - peso ms bajo en g GdP= ----------------------------------------------------Peso ms bajo en kg * duracin en das Duracin en das: Marasmo: da de salida - da de entrada Kwashiorkor: da de salida - da de peso ms bajo Suma de las ganancias de peso individuales/no, nios curados

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Duracin media de estancia (DmE) Se calcula tanto de cada nio individualmente como del centro en general. Suma del no. das de presencia de los curados / no. de nios curados

Corresponde al nmero de das que el paciente curado ha pasado en el centro, desde su llegada hasta su salida, y refleja la calidad del servicio en la atencin de los nios o nias con desnutricin aguda severa. DmE= da de salida - da de admisin EJEMPLO Un paciente fue admitido el 22 de septiembre con un peso de 9.1 kg. El peso ms bajo durante el tratamiento fue de 8.7 kg el da 26 de septiembre. Sali curado el 24 de octubre con un peso de 12.3 kg. 12300 - 8700 GdP= --------------------------- = 14.3 g/kg/da 8.7*29 Duracin de estancia = 33 das La media de la ganancia de peso y la media de la duracin de la estancia en la fase inicial y para todo el tratamiento se calculan mensualmente, diferenciando los nios con marasmo y con kwashiorkor y los pacientes segn su grupo de edad. Estos clculos permiten estimar la eficacia del tratamiento en distintas categoras de pacientes. Anlisis. Dependiendo del tipo de tratamiento nutricional recibido, la ganancia de peso debe oscilar entre 10 y 20 g/kg/da y la duracin de la estancia en el centro alrededor de 21 das. Si la ganancia de peso es inferior a los 10g/kg/da y la duracin de la estancia es superior a los 21 das, debe realizarse un anlisis de las posibles causas y evaluar el funcionamiento del centro y los protocolos utilizados. Si la duracin media en la fase inicial es superior a 5 das, puede ser debido a un problema en los criterios de cambio de fase o de mal manejo en los primeros das.

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ESTOS S VALORES ABSOLUTO OS SIRVEN PARA P VALOR RAR EL FUN NCIONAMIE ENTO DEL CENTR RO, PERO NO N AL INDIV VIDUO V VALORES D REFEREN DE NCIA Los va alores de refe erencia de los s indicadores de calidad se muestran en e el cuadro No. N 1, que constitu uyen los punto os de referencia para interpr retar el funcio onamiento de la l atencin de los nios y nias con c desnutrici n aguda seve era. Los valore es objetivos no n son rgidos ya que la fact tibilidad de alcanza ar tales objetiv vos depende de circunstanci ias locales y del d estadio en la l implementa acin de las normas s. Sin embarg go, esos valores estndares pueden darn nos una indica acin de lo qu ue falta por alcanza ar. Estos valor res fueron exa aminados por los pediatras de los hospita ales de la red de salud, y acordad dos para que sirvieran s de an nlisis.

Causas frecuentes de fracaso Deriva adas del trata amiento Am mbiente inadec cuado Pre eparacin y ad dministracin comidas Per rsonal insuficiente Ma ala utilizacin n de peso/talla Individ duales del be eneficiario Alimentacin in nsuficiente D ficit de vitam minas y mineral les

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Mala absorcin Rumiacin Infecciones (diarrea, otitis, TBC, ...) Alteraciones congnitas, metabolices, inmunolgicas, cncer, etc.

Criterios que indican fracaso Fracaso primario No retorno apetito (antes del Da #4) No disminucin edemas (antes del Da #4) Edemas presentes (hasta despus del Da #10) Ganancia < 5g/kg/da (despus del Da #10) Especial atencin a las muertes 2 primeros das (hipoglicemia, shock sptico) Despus del 2. da (insuficiencia cardaca) Noche o fin de semana (falta de seguimiento) Los fracasos del tratamiento no deben representar un importante nmero de pacientes. Es preciso buscar las causas, que desgraciadamente son difciles de investigar.

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