REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA RELACIONES INTERIORES Y JUSTICIA SOLICITUD DE PASAPORTE VENEZOLANO

C02802031229364
DATOS PARA LA TRAMITACIN Oficina donde debe tramitar el pasaporte

C02802031229364
Fecha en la que debe asistir

San Cristobal
DATOS PERSONALES Cdula Identidad Sexo Primer apellido

02/03/2012 Hora: 1:30 pm

Segundo apellido

Velazco
Primer nombre

Higuerey
Segundo Nombre

Masculino
DATOS DE NACIONALIDAD Lugar de nacimiento Estado Municipio

Andrs

Jos
Fecha de nacimiento Da Mes

Parroquia

Ao

Tchira
Ciudad

San Cristbal
Pas

La Concordia Venezuela
Municipio

21
Nacionalidad

07

2011

San Cristbal
DIRECCIN ACTUAL DE RESIDENCIA Estado

VENEZOLANA
Parroquia

Tchira
Ciudad

San Cristbal
Urbanizacin

La Concordia
Avenida/ Calle

San Cristbal
No. casa o apto

Unidad Vecinal
Telfono residencial Telfono celular

Casa 5
Telfono trabajo

Lote 3
DATOS PERSONA RESPONSABLE Cdula madre Prim. apellido madre

04247378167
Seg. apellido madre

04149782935
Prim. nombre madre Seg. nombre madre

V 15988747
Cdula padre

Higuerey
Prim. apellido padre

Cortes
Seg. apellido padre

Maria
Prim. nombre padre

Ines Milagros
Seg. nombre padre

V 10170266
Cdula R. Legal

Velazco
Prim. apellido R. Legal

Roa
Seg. apellido R. Legal

Jose
Prim. nombre R. Legal

Gregorio
Seg. nombre R. Legal

Bajo juramento declaro que son ciertos los datos contenidos en la presente solicitud _______________________________ Firma del Solicitante ______________________________ Firma de la madre _____________________________ Firma del padre

Nosotros, los arriba firmantes, acudimos a ONIDEX para que expida el documento de pasaporte venezolano, cumpliendo todos los procedimientos legales pertinentes, a mi menor hijo(a)