CAPTULO 1 QU ES LA PSICOTERAPIA DE GRUPO?

La psicoterapia de grupo es la aplicacin de tcnicas psicoteraputicas a un grupo de pacientes, aunque no slo se reduce a ello. En la psicoterapia individual una persona cualificada establece un contrato profesional con un paciente y lleva a cabo intervenciones teraputicas verbales y no verbales con el objetivo de aliviar el malestar psicolgico, cambiar el comportamiento inadaptado y estimular el crecimiento y el desarrollo de la personalidad. En la terapia de grupo, no obstante, tanto la interaccin paciente-paciente como la interaccin paciente-terapeuta tal como suceden en el contexto del encuadre de grupo- se utili an para efectuar cambios en la conducta inadaptada de cada uno de los miembros del grupo. En otras palabras, el grupo mismo, as! como la aplicacin de tcnicas espec!ficas y la reali acin de intervenciones por parte del terapeuta cualificado, sirve como instrumento de cambio. Esta caracter!sica otorga a la psicoterapia de grupo su excepcional potencial teraputico. EL "L#"$#E %E L" &'(#)*#" "#)+"L %E L" &,*#-)E'"&*" %E .'+&/oy en d!a, la terapia de grupo abarca un amplio espectro de pr0cticas que van desde los grupos interactivos de pacientes externos a largo pla o 1asta los grupos a los que acuden los pacientes cuando se encuentran en un estado de crisis aguda. Ello se deriva de tres caracter!sticas flexibles de los grupos de terapia2 el escenario, los objetivos y el marco temporal 3ilustrado en el cuadro 45. Los escenarios clnicos

Los escenarios cl!nicos de los grupos de psicoterapia var!an ampliamente y afectan a la estructura y rendimiento total del grupo. &odemos ilustrar este

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#+"%'- 4. Alcance y ca !o "e la !r#c$ica ac$%al "e la !sico$era!ia "e &r%!o

Escenarios Parientes internos +nidad psiqui0trica de pacientes internos agudos #entro para pacientes internos crnicos Pacientes externos #onsulta privada o cl!nica psiqui0trica general #l!nica psiqui0trica de medicacin .rupo de cl!nica de medicina comportamental #entro de tratamiento para el abuso de sustancias #l!nica mdica especiali ada #entro de asesoramiento .rupo interaccional semanal "livio de los s!ntomas y cambio de car0cter EducacinA mantenimiento dla funcin #ambio diferenciado de car0cter "frontar la negacinA mantenimiento de la sobriedad EducacinA apoyoA sociali acin "poyoA catarsisA sociali acin *ndefinido ?-B meses *ndefinido 4-? a@os E'e !lo "e &r%!o O('e$i)os *arco $e !oral

.rupo de nivel de alto rendimiento diario

'estauracin de la funcin

4-? d!as 1asta varias semanas

punto comparando grupos de dos escenarios cl!nicos muy diferentes2 una unidad de pacientes psiqui0tricos internos y una cl!nica de pacientes externos. Los grupos de pacientes internos2 Ctienen lugar en una unidad psiqui0trica Cse reDnen diariamente Cse componen de individuos que padecen diversos problemas psiqui0tricos graves. Cson obligatorios Clos miembros del grupo cambian r0pidamente debido a la corta duracin del per!odo de 1ospitali acin. Los grupos de pacientes externos2 Cson grupos voluntarios de composicin estable Cse reDnen una ve por semana en una cl!nica psiqui0trica Cse componen de individuos que muestran niveles de rendimiento similares y estables. /ay excepciones a esta simple dicotom!a. En algunas unidades de pacientes internos se forman grupos voluntarios 1omogneos basados en el nivel de rendimiento, aunque su composicin aDn cambie muc1o de un d!a a otro. E los grupos para pacientes psiqui0tricos externos abarcan una gran cantidad de variaciones, que van desde el grupo mensual al que los pacientes acuden cuando quieren y en el que se reDnen pacientes crnicamente enfermos en una cl!nica de medicacin, 1asta el grupo interactivo, que se reDne dos veces por semana en una consulta privada. &acientes internos frente a pacientes externos es una de las distinciones posibles en un abanico de encuadres, pero la terapia de grupo tambin se practica en muc1as otras situaciones cl!nicas. <stas van desde los peque@os grupos diarios, que se reDnen en un 1ospital psiqui0trico de d!a, 1asta los retiros para miembros de un equipo de profesionales (stqff retreats) o los grupos de apoyo, pasando por los grupos semanales de personas que se encuentran en libertad provisional. Los grupos especiali ados para tratar s!ndromes mdicos, tales como los grupos de educacin para la diabetes o los grupos de apoyo para enfermos de lupus, con frecuencia se celebran en un escenario 1ospitalario o de pacientes externos, mientras que otros tipos de grupos especiali ados -grupos de crisis por violacin, grupos de veteranos de guerra- est0n asociados a centros que ofrecen una clase espec!fica de servicios de asesoramiento, tales como centros de traumas por violacin o centros que se ocupen de promover la solicitud de ciertas prestaciones o ayudas sociales a las que tienen derec1o los veteranos.

.rupo peque@o de bajo rendimiento diario

'e1abilitacin

,emanas a meses

.rupo drop-in mensual de una cl!nica de medicacin .rupo semanal para trastornos alimenticios .rupo diario para la recuperacin de alco1licos .rupo de apoyo para la diabetes .rupo de duelo semanal

B meses

?-B meses

______

4F O('e$i)os

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4G

Los objetivos de los grupos de psicoterapia abarcan un amplio espectro. En uno de los extremos encontramos las ambiciosas metas de los grupos interactivos de larga duracin, es decir, aliviar los s!ntomas y cambiar el car0cter. En el otro extremo se encuentran los objetivos m0s limitados, aunque cruciales, de la recuperacin de la funcin y de la preparacin para el alta, tal como puede suceder en los grupos de terapia para pacientes internos agudos. Entre estos dos extremos se sitDan los objetivos teraputicos de la gran mayor!a de los grupos de psicoterapia. &ara algunos, tales como los grupos de medicacin o los grupos de pacientes internos y externos para enfermos mentales crnicos, la meta m0s importante es el mantenimiento del rendimiento psicosocial apropiado. -tros muc1os, incluidos los grupos de entrenamiento de 1abilidades sociales y los grupos especiali ados de autoayuda, proporcionan educacin, sociali acin y apoyo. La mayor!a de los grupos de breve duracin orientados 1acia los s!ntomas y centrados en el comportamiento 3por ejemplo, aquellos dirigidos a la bulimia, la agorafobia o el tabaquismo5 tienen como objetivo un cambio diferenciado de conducta. Los arcos $e !orales

tres a@os. La vida del grupo es indefinida y los miembros salientes son sustituidos a medida que abandonan el grupo con objeto de mantener el tama@o de ste m0s o menos constante. &ero otras clases de grupos incluidos en el escenario de los pacientes externos utili an un formato de tiempo limitado, especialmente cuando se centran en un problema espec!fico. &or ejemplo, un grupo educativoconductual para pacientes que padecen trastornos alimenticios puede estar dise@ado para reunirse durante doce sesiones. Las cuestiones abordadas en esta clase de grupo y la manera de abordarlas ser0n necesariamente distintas de las de un grupo de larga duracin. L" 'ELE9"$#*" #L7$*#" %E L" &,*#-)E'"&*" %E .'+&"unque el alcance de la pr0ctica actual de la psicoterapia de grupo es muy amplio, en los Dltimos a@os la educacin psiqui0trica dominante 1a reducido el nfasis puesto en la ense@an a y en la pr0ctica de la psicoterapia de grupo. La remedicali acin de la psiquiatr!a, junto con el inters por las causas biolgicas y los tratamientos farmacolgicos de las enfermedades mentales, explican esta tendencia. $o obstante, la terapia de grupo es una forma de tratamiento ampliamente practicada y que se emplea en gran nDmero de escenarios con un probado grado de eficacia.

El marco temporal de un grupo de psicoterapia consiste en la duracin de la vida del grupo 3el nDmero de sesiones durante las que se reunir05 y en la duracin de la estancia de los miembros del grupo. "mbos factores se entrela an con el escenario cl!nico y los objetivos del grupo, y ambos var!an ampliamente. Los grupos de pacientes internos, por ejemplo, constituyen una parte invariable del programa de tratamiento y, por lo tanto, se mantienen a s! mismos indefinidamenteA puede que el censo de la unidad cambie, que se ingresen o no diferentes clases de pacientes, pero el grupo se reDne diariamente, tanto si llueve como si brilla el sol. La vida de un grupo de pacientes externos es muc1o m0s variable. Los grupos de pacientes externos pueden existir durante una Dnica sesin -digamos un grupo al que acuden los pacientes cuando se encuentran en un estado de crisis y que se reDne cuando 1ay necesidad de l, en un centro de salud para estudiantes- o pueden ser de duracin indefinida y a largo pla o, renovando peridicamente sus miembros a medida que los pacientes finali an su tratamiento y son reempla ados por nuevos miembros. La duracin de la permanencia de ros miembros del grupo depende de las metas del grupo. En un grupo de orientacin interactiva para pacientes externos, que tiene objetivos cl!nicos ambiciosos, los miembros obtienen un beneficio teraputico m0ximo al cabo de un per!odo comprendido entre uno y

La e+icacia clnica La psicoterapia de grupo es un tratamiento efica -al menos tan efica como la psicoterapia individual- a la 1ora de tratar diversos trastornos psicolgicos.4 ,e 1an anali ado treinta y dos estudios en los que se contrastaban directamente el tratamiento individual y el tratamiento de grupo de problemas interpersonales.? En veinticuatro de los estudios no se encontraron diferencias significativas entre ambas modalidades. En los oc1o restantes, se 1all que la psicoterapia de grupo era m0s efica que la psicoterapia individual. En estudios de resultados mDltiples se 1a comprobado la eficacia del tratamiento grupal de un amplio abanico de problemas psicolgicos y trastornos de comportamiento, que van desde el comportamiento interpersonal neurtico 1asta la sociopat!a, el abuso de sustancias y la enfermedad mental crnica. B-H Este gran Corpus constituido por pruebas de investigacin apoya el consenso cl!nico generali ado segDn el cual la psicoterapia de grupo es beneficiosa para los participantes.

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Las !o(laciones !ara el $ra$a ien$o +n gran nDmero de pacientes psiqui0tricos recibe su Dnico tratamiento o su tratamiento principal en grupo. Esto es especialmente cierto en los escenarios institucionales y en el tratamiento de los enfermos mentales crnicos. "l menos la mitad de los 1ospitales psiqui0tricos y una cuarta parta de los correccionales, por no mencionar la inmensa mayor!a de los centros comunitarios de salud mental, utili an el tratamiento grupal.6 "simismo, muc1as organi aciones para el mantenimiento de la salud 3-J,5 1acen un uso considerable de la terapia de grupo.> En general, esto representa una poblacin potencial de pacientes que se eleva a los cientos de miles de personas. Gr%!os no !si,%i#$ricos +n gran nDmero de pacientes no psiqui0tricos asisten a grupos especiali ados de tratamiento. En el contexto de la asistencia sanitaria va en aumento el empleo de grupos educativos y de apoyo para los familiares y para los individuos que padecen enfermedades crnicas o enfermedades concretas. Los grupos educativos para la diabetes, los grupos para ayudar a los cnyuges a afrontar la enfermedad de "l 1eimer, los grupos de apoyo para enfermos de c0ncer y los grupos de re1abilitacin tras un infarto de miocardio, son tan slo algunos ejemplos de una modalidad cada ve m0s frecuente de intervencin psicosocial. Los grupos de autoayuda y los grupos de autoconciencia son otra forma de tratamiento e intervencin que emplea un elevado nDmero de clientes no psiqui0tricos. )al ve entre doce y catorce millones de individuos asistieron en 4GFB a alguna clase de grupo de autoayuda, grupos tales como "lco1licos "nnimos, "migos #ompasivos o 'ecovery *nc.F #ientos de miles de norteamericanos siguen participando en el entrenamiento de la toma de conciencia en el interior de grandes grupos representados por empresas tales como Lifespring. #on objeto de fortalecer las 1abilidades de gestin de los altos ejecutivos, el mundo empresarial utili a de forma rutinaria seminarios y cursillos en los que se emplean los principios de la din0mica de grupo. El terapeuta en activo de pr0cticamente cualquier tendencia se enfrentar0 inevitablemente a pacientes que 1abr0n tenido contacto previo con alguna forma de experiencia grupal.

El 1ec1o de que el tratamiento grupal se emplee con un nDmero tan elevado de pacientes y clientes es indicio de su eficiencia como modalidad de intervencin psicoteraputica. La %$ili-aci.n e+icien$e "e los rec%rsos &ara facilitar el tratamiento de una gran cantidad de pacientes de tuberculosis, un internista llamado Losep1 &ratt utili en el 8oston de primeros de siglo reuniones de grupo para educar y tratar a sus pacientes. Juc1os de ellos eran indigentes y no pod!an permitirse la asistencia privadaA muc1os estaban debilitados, abatidos y aislados de la comunidad sana. &ratt organi grupos de entre veinte y treinta pacientes, a los que dictaba conferencias una o dos veces por semana.G <se fue el inicio de la terapia de grupo. /oy en d!a, la terapia de grupo todav!a mantiene esa ventajosa caracter!stica que es la disponibilidad. ,e puede tratar a un elevado nDmero de pacientes utili ando eficientemente el tiempo, el espacio, el personal y otros recursos. En las agencias comunitarias y en los escenarios institucionales, donde un limitado nDmero de trabajadores de la asistencia sanitaria tienen que ver a un gran nDmero de pacientes, una reunin en grupo permite que se produ ca una psicoterapia Dtil incluso cuando el nDmero de profesionales sanitarios por pacientes es tan bajo que no permite que la psicoterapia se desarrolle sobre una base individual.

Ren$a(ili"a" &ratt trabaj con pacientes indigentes, tan pobres que no pod!an pagar un tratamiento alternativo, y otros pioneros del enfoque de las conferencias en grupo trataron a individuos psicticos que slo pod!an permitirse la asistencia institucional. El abrumador nDmero de pacientes psiqui0tricos y el limitado nDmero de personal 1ospitalario y recursos econmicos en *nglaterra durante la segunda guerra mundial y despus de sta convirtieron el tratamiento grupal en la modalidad disponible m0s pr0ctica y llevaron a un enorme desarrollo de la pr0ctica y de la investigacin de la terapia de grupo. "l menos un estudio 1a demostrado que el tratamiento grupal es m0s sistem0ticamente eficiente yMo rentable que el tratamiento individual.? En un futuro en el cual dominar0n los pagos efectuados por terceros, las consideraciones pr0cticas de disponibilidad y rentabilidad adquirir0n mayor importancia. J0s de un terapeuta de grupo clarividente 1a indicado que muy pronto los cl!nicos

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tendr0n que justificar la terapia individual y defender su decisin de no utili ar la m0s rentable terapia de grupo.4I L", &'-&*E%"%E, N$*#", %E L" &,*#-)E'"&*" %E .'+&"unque la terapia de grupo es m0s rentable, sus ventajas van m0s all0 de las simples consideraciones econmicas2 es una forma de tratamiento que utili a propiedades teraputicas que no comparten otras psicoterapias. La terapia de grupo es una modalidad sin parangn de psicoterapia porque se apoya en una 1erramienta teraputica muy poderosa, es decir, en el escenario grupal. El poder de este instrumento proviene de la importancia que tienen las interacciones interpersonales en nuestro desarrollo psicolgico. Las relaciones in$er!ersonales y el "esarrollo !sicol.&ico "l describir al Oni@o salvajeP de "veyron en 4>GG, un psiclogo francs observ que educar a un ni@o completamente aislado de la sociedad y las interacciones 1umanas conduc!a a -un estado de vacuidad y barbarie Q...R un estado en el que el individuo, privado de las facultades caracter!sticas de su especie, se arrastra miserablemente, carente de inteligencia y sentimientosP.44 +na serie completa de relaciones interpersonales es de crucial importancia para el desarrollo psicolgico 1umano normal. ,iguiendo esta simple premisa, la personalidad y los patrones de comportamiento pueden considerarse el resultado de las primeras interacciones con otros seres 1umanos significativos. ,abemos, por ejemplo, que la formacin exitosa de v!nculos es imprescindible para lograr un desarrollo psicolgico adaptativo, tanto entre los primates como entre los 1umanos. /arry ,tacS ,ullivan fue uno de los primeros psiquiatras y tericos en subrayar el v!nculo que une la psicopatolog!a con un 1istorial del desarrollo caracteri ado por relaciones interpersonales distorsionadas.4? Las escuelas modernas de psicoterapia din0mica subrayan que el tratamiento psiqui0trico tiene que estar dirigido 1acia la comprensin y la correccin de dic1as distorsiones interpersonales. La !sico$era!ia "e &r%!o !ro!orciona in$eracciones in$er!ersonales ,i estamos de acuerdo con la opinin de ,ullivan acerca de que la personalidad es casi por completo un producto de la interaccin con otros seres 1umanos significativos, y que la psicopatolog!a surge cuando estas interacciones, y las percepciones y expectativas resultantes, est0n distorsionadas, enton-

ees se sigue que el tratamiento psiqui0trico deber!a estar dirigido 1acia la correccin de las distorsiones interpersonales. El objetivo de esta clase de tratamiento es muy especifico2 posibilitar que el individuo colabore con otras personas y obtenga satisfacciones interpersonales en un contexto caracteri ado por unas relaciones realistas y mutuamente gratificantesA en suma, que lleve una vida m0s rica y gratificante con los dem0s.4B O,e alcan a la salud mental en la medida en que uno toma conciencia de las propias relaciones interpersonales.P4T "unque el examen y la correccin de las distorsiones interpersonales pueden tener lugar en el contexto de una relacin entre dos personas, es decir, entre el terapeuta y el paciente, un grupo de varias personas que se reDnen proporciona un campo interpersonal mayor y potencialmente m0s poderoso. En el escenario de grupo se proporciona a los pacientes una seleccin m0s variada de relacionesA deben interactuar entre s!, con los l!deres del grupo, con gente de diferente extraccin social, con miembros del mismo sexo, as! como con miembros del sexo opuesto. Los miembros deben aprender a ocuparse de sus gustos, aversiones, similitudes, diferencias, envidias, timide , agresin, miedo, atraccin y competitividad. )odo ello tiene lugar bajo la mirada del grupo, donde, bajo un cuidadoso lidera go teraputico, los miembros dan y reciben feedback sobre el significado y el efecto de las diversas interacciones que tienen lugar entre ellos. %e este modo, el mismo escenario grupal deviene una 1erramienta teraputica enormemente espec!fica. E/!eriencias &r%!ales co0esi)as El poder potencial de la terapia de grupo procede tambin de un fenmeno curioso del que se 1a informado en muc1os segmentos de nuestra sociedad2 una sensacin dominante de creciente aislamiento interpersonal y social. Las experiencias grupales en s! son omnipresentes, pero las experiencias grupales de co1esin, de apoyo o de autorreflexin parecen ser cada ve m0s dif!ciles de alcan ar en nuestra moderna e industriali ada vida. Los grupos constituyen una parte esencial de nuestra experiencia de desarrollo, desde nuestra primera unidad familiar, pasando por la clase, 1asta las personas que nos rodean en el trabajo, en el ocio y en el 1ogar. "l mismo tiempo, llegan a nuestros o!dos quejas sobre una creciente alienacin interpersonal en la vida moderna, una sensacin de aislamiento, anonimato y fragmentacin social. "caso debido a esta circunstancia, y por su capacidad de proporcionar una experiencia teraputica poderosa y excepcional, el escenario grupal se utili a cada ve m0s, no slo por parte de los profesionales de la salud mental, sino tambin por los legos. +na gran cantidad de grupos especiali ados ofrecen apoyo y en ocasiones funcionan de un modo altamente teraputico. Los ejemplos son innumerables2 "lco1licos "nnimos, &adres %ivorciados, 'ecovery


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*nc. 3para afrontar el estrs emocional5, #omilones "nnimos y #ora ones 'otos 3para pacientes que 1an sobrevivido a un infarto de miocardio5 son slo algunos de los grupos especiali ados y de autoayuda actuales disponibles en el entorno no profesional. El creciente nDmero de grupos que se est0n utili ando en escenarios no psiqui0tricos indica la necesidad general que siente la gente de vivir experiencias grupales de co1esin y apoyo. 'EKE'E$#*", 4.,mit1, J., .lass, .. y Jiller, )., The Benefits of Psychotherapy, 8altimore, Lo1ns /opSins +niversity &ress, 4GFI. ?.)oseland, '. U. y ,iporin, J., OU1en to recommend group treatment2 a revieV of t1e clinical and t1e researc1 literatureP, Int.J. roup Psychother, 4GF6, B?, p0gs. 4>4-?I4. B.8ednar, '.L. y LaVlis, .. K., OEmpirical researc1 on group psyc1ot1erapyP, en 8ergin, ". E. y .arfield, ,. 3comps.5, !andbook of Psychotherapy and Beha"ior Chan#e, $ueva EorS, Uiley, 4G>4. T.&arloff J. 8. y %ies, '. '., O.roup psyc1ot1erapy outcome researc1 4G664G>HP, Int.J. roup Psychother, 4G>>, ?>, p0gs. ?F4-B4G. H.Wanas, $., O.roup t1erapy Vit1 sc1i op1renics2 a revieV of controlled studiesP, Int.J. roup Psychother, 4GF6, B6, p0gs. BBG-BH4. 6.,1apiro, %. ". y ,1apiro, %., OJeta-analysis of comparative t1erapy outcome studies2 a replication and refinementP, Psycho$ Bu$$, 4GF?, G?, p0gs. HF4-6IT. >.#1eifet , %. *. y ,alloVay, L. #, O&atterns of mental 1ealt1 services provi-ded by /J-sP, %& Psycho$, 4GFT, BG, p0gs. TGH-HI?. F.Lieberman, J., O,elf-1elp groups and psyc1iatryP, en Krancs, ". L. y /ales '. E. 3comps.5, Psychiatry 'pdate( %&erican Psychiatric %ssociation %nnua$ )e"ie*, vol. H, Uas1ington, %#, "merican &syc1iatric &ress, 4GF6. G.&ratt, L. /., O)1e principies of class treatment and t1eir application to various c1ronic diseasesP. !ospita$ +ocia$ +er"ice, 4G??, 6, p0g. TIT. 4I.%ies, '. '., O&ractical, t1eoretical and empirical foundations for group psyc1ot1erapyP, Krancs, ". L. y /ales, '. E. 3comps.5, en Psychiatry 'pdate( %&erican Psychiatric %ssociation %nnua$ )e"ie*, vol. H, Uas1ington, %#, "merican &syc1iatric &ress, 4GF6. 44.Jalson, L., ,o$fChi$dren and the Prob$e& of !u&an -ature, $ueva EorS, Jont1ly 'evieV &ress, 4G>?. 4?.,ullivan, /. ,., The Interpersona$ Theory of Psychiatry, $ueva EorS, U.U. $orton, 4GHB4B.Ealom, *. %., The Theory and Practice of roup Psychotherapy, $ueva EorS, 8asic 8ooSs,B 4GFH. 4T.,ullivan, /. ,., Conceptions of.ode& Psychiatry, $ueva EorS, U.U. $orton, 4GTI.

CAPTULO 1 C2*O 3U4CIO4A LA PSICOTERAPIA DE GRUPO?

La psicoterapia de grupo emplea factores teraputicos espec!ficos. %ebemos identificar estos factores espec!ficos si queremos comprender el modo comDn en que clases enormemente diferentes de grupos ayudan a cambiar a los participantes. )al principio simplificador nos ayudar0 asimismo a entender qu les sucede a diferentes miembros en el seno de un mismo grupo. Los K"#)-'E, )E'"&<+)*#-, En las Dltimas tres dcadas se 1an utili ado varios enfoques de investigacin para encontrar una respuesta a la pregunta O:#mo funciona la psicoterapia de grupo=P, incluyendo la entrevista y el sometimiento a tests de los pacientes que 1an obtenido resultados exitosos en la terapia de grupo, as! como cuestionarios dirigidos a terapeutas de grupo y a observadores cualificados. " partir de estos mtodos, los investigadores 1an identificado una serie de mecanismos de cambio en la psicoterapia de grupo2 los factores curativos o teraputicos.4 Existe un alto grado de solapamiento entre los diversos sistemas de clasificacin propuestos por los distintos investigadores.?XT Ealom 1a desarrollado un inventario de base emp!rica, constituido por once factores, de los mecanismos teraputicos que operan en la psicoterapia de grupo, y que exponemos a continuacin2 4.*nfundir esperan a. ?.+niversalidad. B.)ransmitir informacin. T."ltruismo. H.%esarrollo de tcnicas de sociali acin. 6.#omportamiento imitativo. >.#atarsis.

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:#YJ- 3U4CIO4A LA PSICOTERAPIA DE GRUPO?

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F.'ecapitulacin correctiva del grupo familiar primario. G.Kactores existenciales. 4I.#o1esin del grupo. 44."prendi aje interpersonal. In+%n"ir es!eran-a La fe en una modalidad de tratamiento es en s! teraputicamente efica , tanto cuando el paciente tiene altas expectativas de ayuda como cuando el terapeuta cree en la eficacia del tratamiento.H-6 "unque infundir y mantener la esperan a es crucial en todas las psicoterapias, en el escenario grupal desempe@a un papel excepcional. En todo grupo de terapia 1ay pacientes que mejoran, as! como miembros que permanecen igual. Los pacientes suelen comentar al final de la terapia que 1aber presenciado la mejor!a experimentada por los dem0s les 1a infundido gran esperan a respecto de su propia mejor!a. .rupos como "lco1licos "nnimos, dirigidos a las personas que abusan del alco1ol y de otras sustancias, utili an los testimonios de ex alco1licos o de adictos que se 1an recuperado para inspirar esperan a a los nuevos miembros. Juc1os de los grupos de autoayuda que 1an surgido durante la pasada dcada, tales como "migos #ompasivos 3para padres que 1an perdido un 1ijo5 o #ora ones 'otos 3para pacientes que se 1an sometido a intervenciones quirDrgicas card!acas5 tambin 1acen gran 1incapi en infundir esperan a. Uni)ersali"a" Juc1os pacientes sienten una abrumadora sensacin de aislamiento. Est0n secretamente convencidos de que su soledad o desdic1a son Dnicas, de que slo ellos tienen ciertos problemas o impulsos inaceptables. )ales personas est0n a menudo socialmente aisladas y go an de pocas oportunidades de intercambio social franco y sincero. En un grupo de terapia, especialmente en las primeras fases, los pacientes experimentan una fuerte sensacin de alivio cuando se dan cuenta de que no se encuentran solos con sus problemas. %e 1ec1o, algunos grupos especiali ados se centran en ayudar a individuos que 1an llevado una gran parte de su vida en secreto, lo cual los 1a aislado muc1o. Juc1os grupos estructurados y de breve duracin para pacientes bul!-micos, por ejemplo, exigen la revelacin abierta acerca de la actitud adoptada ante la imagen corporal y explicaciones pormenori adas sobre esa conducta que consiste en atiborrarse de comida y m0s tarde vomitar. Los pacientes experimentan, por lo general, un gran alivio cuando descubren que no est0n solos, que sus problemas son universales y los comparten otros miembros del grupo.

Trans i$ir in+or aci.n La transmisin de informacin tiene lugar en el seno de un grupo siempre que un terapeuta instruye did0cticamente a los pacientes sobre el funcionamiento mental o f!sico o siempre que el l!der u otros miembros del grupo dan consejos u orientacin directa sobre problemas vitales. "unque los grupos interactivos de larga duracin generalmente no valoran el empleo de la educacin did0ctica o de los consejos, otros tipos de grupos se basan m0s en los consejos o en la instruccin. Instrucci/n did0ctica Juc1os grupos de autoayuda -tales como "lco1licos "nnimos, 'ecovery *nc., JaSe )oday #ount 3para enfermos de c0ncer5, Lugadores "nnimos y otros similares1acen 1incapi en la instruccin did0ctica. ,e utili a un texto, se invita a los expertos a dirigirse al grupo, y se anima insistentemente a los miembros a intercambiar informacin. Los grupos especiali ados dirigidos a pacientes que sufren un trastorno mdico o psicolgico espec!fico o que se enfrentan a una crisis vital 3por ejemplo, individuos obesos, v!ctimas de una violacin, epilpticos, pacientes que sufren dolor crnico5 incorporan un componente did0ctico, es decir, los l!deres ofrecen instruccin expl!cita sobre la naturale a de la enfermedad o sobre la situacin vital del individuo. Los terapeutas que dirigen grupos especiali ados ense@an con frecuencia a los miembros cmo desarrollar mecanismos para afrontar las cosas y a poner en pr0ctica tcnicas de reduccin del estrs o de relajacin. 1ar conse2os " diferencia de la instruccin did0ctica y expl!cita del terapeuta, los consejos directos de los miembros se producen sin excepcin en cualquier clase de grupo de terapia. Los grupos que no tienen un foco interactivo 1acen uso expl!cito y efica de las sugerencias y de la orientacin directa que ofrecen tanto el l!der como el resto de los miembros. &or ejemplo, los grupos que modelan el comportamiento, los grupos para dar de alta 3que preparan a los pacientes para ser dados de alta del 1ospital5, 'ecovery *nc. y "lco1licos "nnimos ofrecen considerables consejos directos. En un grupo para pacientes que van a ser dados de alta se puede 1ablar sobre los acontecimientos que tienen lugar cuando un paciente reali a una visita de prueba a su casa y ofrecen sugerencias de comportamientos alternativos, mientras que "lco1licos "nnimos y 'ecovery *nc. utili an lemas de orientacin y directrices 3O%!a a d!aP, o O$oventa

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reuniones en noventa d!asP5- " travs de la investigacin reali ada en el seno de un grupo de modelado del comportamiento para delincuentes sexuales masculinos se observ que la forma m0s efica de orientacin se alcan por medio de instrucciones sistem0ticas o mediante sugerencias alternativas sobre cmo alcan ar un objetivo deseado.> En los grupos interactivos y din0micos de terapia, ofrecer consejos forma invariablemente parte de la existencia inicial del grupo, aunque slo tenga un valor limitado para los miembros. &osteriormente, cuando el grupo en su totalidad 1a superado la fase de resolucin de problemas y empie a a dedicarse al trabajo interactivo, la reaparicin de la consulta o del ofrecimiento de consejos acerca de una cuestin concreta indica que el grupo evita el trabajo teraputico. Al$r%is o En todo grupo de terapia, los pacientes se ayudan muc1o entre s!. #omparten problemas similares, se ofrecen mutuamente ayuda, sugerencias e insi#hts, y se tranquili an unos a otros. &ara un paciente que inicia la terapia, que se siente desmorali ado y cree que no puede ofrecer nada de valor a nadie, la experiencia de ser Dtil a otros miembros del grupo puede resultar sorprendentemente gratificante, y es una de las ra ones por las cuales la terapia de grupo incrementa con tanta frecuencia la autoestima. El factor teraputico del altruismo es exclusivo de la terapia de grupo. Los pacientes sometidos a terapia individual casi nunca viven la experiencia de ser Dtil al psicoterapeuta. El acto altruista no slo potencia la autoestima, sino que tambin distrae a los pacientes que malgastan gran parte de su energ!a ps!quica inmersos en una obsesiva concentracin en s! mismos. El paciente que se encuentra atrapado en cavilaciones sobre sus propias tribulaciones psicolgicas se ve repentinamente obligado a ser Dtil a otra persona. %ebido a su misma estructura, el grupo de terapia fomenta la ayuda a los dem0s y contrarresta el solipsismo. Desarrollo "e las $5cnicas "e sociali-aci.n El aprendi aje social -el desarrollo de 1abilidades sociales b0sicas- es un factor teraputico que opera en todos los grupos de psicoterapia, aunque la naturale a de las 1abilidades que se ense@an y el car0cter expl!cito del proceso var!an ampliamente dependiendo del tipo de grupo. En algunos grupos, como los que preparan a los pacientes ingresados por muc1o tiempo para cuando sean dados de alta, o aquellos para adolescentes que sufren problemas conduc!ales, se subraya expl!citamente el desarrollo de las 1abilidades sociales.

#on frecuencia, se utili an las tcnicas del juego de rol para preparar a los pacientes para entrevistas de trabajo, o para ense@ar a los c1icos adolescentes cmo invitar a bailar a una c1ica. En los grupos de mayor orientacin interactiva, los pacientes profundi an en su comportamiento social inadaptativo a partir del sincero feedback que se ofrecen unos a otros. +n paciente puede, por ejemplo, enterarse de que tiene la desconcertante tendencia de evitar el contacto ocular durante la conversacin, o del efecto que tiene sobre los dem0s su vo susurrante y sus bra os constantemente cru ados, o de una gran cantidad de 10bitos que, sin saberlo l, 1an estado minando sus relaciones sociales. El co !or$a ien$o i i$a$i)o 'esulta diif!cil calcular la importancia que tiene el comportamiento imitativo como factor teraputico, pero la investigacin psicolgica y social indica que los psicoterapeutas subestiman su importancia.F %urante la terapia de grupo, los miembros se benefician de la observacin de la terapia de otro paciente que tiene problemas similares, un fenmeno que se denomina aprendi aje vicario. +na participante reprimida y t!mida del grupo, por ejemplo, que observa cmo otra mujer del grupo experimenta con un comportamiento m0s extra-vertido y con un aspecto m0s atractivo, puede entonces experimentar a su ve de forma similar con nuevas maneras de arreglarse y de autopresentarse. - un miembro solitario y emocionalmente limitado puede empe ar a imitar a otro 1ombre del grupo, que, al expresarse abierta y francamente, recibe un feedback positivo de las mujeres del grupo. Ca$arsis La catarsis, o dar rienda suelta a las emociones, es un factor teraputico complejo que est0 asociado con otros procesos grupales, especialmente con la universalidad y la co1esin. El puro acto de dar rienda suelta a las sensaciones, en s! mismo, raramente promueve un cambio duradero en el paciente, aunque vaya acompa@ado de una sensacin de alivio emocional. Lo que es de primordial importancia es compartir con los dem0s el propio mundo interior con el fin de ser aceptado en el grupo. ,er capa de expresar emociones fuertes y profundas, y aun as! ser aceptado por los dem0s, es algo que pone en entredic1o que seamos repugnantes e inaceptables, o que nadie pueda sentirse capa de querernos. La psicoterapia es, al mismo tiempo, una experiencia emocional y corree-

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:#YJ- 3U4CIO4A LA PSICOTERAPIA DE GRUPO?

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tiva. #on el fin de que se produ ca el cambio, el paciente, primero, tiene que experimentar algo con intensidad en el escenario grupal, y sufrir la sensacin de catarsis que acompa@a a dic1a intensa experiencia emocional. Entonces, el paciente debe proceder a integrar el suceso cat0rtico a travs de la comprensin de su significado, primero, en el contexto del grupo, y segundo, en el contexto de su vida exterior. %iscutiremos m0s adelante este principio en el apartado dedicado al aprendi aje interpersonal y al enfoque Oaqu!-a1oraP de la psicoterapia grupal. Reca!i$%laci.n correc$i)a "el &r%!o +a iliar !ri ario Juc1os pacientes inician la terapia de grupo con una 1istoria de experiencias sumamente insatisfactorias en el seno de su primero y m0s importante grupo2 la familia primaria. .racias a que la terapia de grupo ofrece una seleccin de posibilidades de recapitulacin tan amplia, los pacientes pueden empe ar a interactuar con los l!deres o con otros miembros, tal como interactuaron en su d!a con sus padres y 1ermanos. +n paciente excesivamente dependiente puede imbuir al l!der de un saber y poder que no se corresponden con la realidad. +n individuo rebelde y desafiante puede considerar que el terapeuta es alguien que bloquea la autonom!a del grupo o que despoja a los miembros de su individualidad. El paciente primitivo o catico puede intentar escindir a los coterapeutas o incluso a todo el grupo provocando amargos desacuerdos. El paciente competitivo competir0 con otros por conseguir la atencin del terapeuta, o tal ve buscar0 aliados en un intento de enfrentarse a los terapeutas. E un individuo retra!do puede descuidar sus propios intereses en el intento aparentemente desinteresado de calmar a otros miembros o de asegurar el bienestar de stos. )odos estos patrones de comportamiento pueden representar la recapitulacin de experiencias familiares tempranas. Lo que es de capital importancia en la psicoterapia de grupo interactivo 3y en menor grado en otros escenarios grupales en los que se 1ace uso del insi#ht psicolgico5 no es slo que estas formas de conflictos familiares tempranos vuelvan a interpretarse, sino que se recapitulen de forma correctiva. El l!der del grupo no debe permitir que estas relaciones que in1iben el crecimiento se congelen en el sistema r!gido e impenetrable que caracteri a a muc1as estructuras familiares. En su lugar, el l!der debe examinar y cuestionar los roles fijos existentes en el grupo y alentar continuamente a los miembros para que prueben nuevos comportamientos-.

Loe +ac$ores e/is$enciales +no de los enfoques existenciales para comprender los problemas de los pacientes postula que la luc1a primordial del ser 1umano es aquella que tiene lugar contra los 1ec1os dados de la existencia2 la muerte, el aislamiento, la libertad y la carencia de sentido.G En ciertas clases de grupos de psicoterapia, especialmente en aquellos que giran en torno a los enfermos de c0ncer o a pacientes que sufren enfermedades mdicas crnicas que ponen sus vidas en peligro o en los grupos de duelo, tales 1ec1os existenciales desempe@an un papel central en la terapia. *ncluso los grupos de terapia est0ndar se ocupan considerablemente de las preocupaciones existenciales si el l!der del grupo est0 bien informado y es sensible a estas cuestiones. En el curso de la terapia, los miembros empie an a darse cuenta de que la orientacin y el apoyo que pueden recibir de los dem0s tienen un l!mite. ,e dan cuenta de que es en ellos en quienes recae la responsabilidad final de la autonom!a del grupo y de la forma en que deben vivir su vida. "prenden que, aunque se pueda estar cerca de los dem0s, existe, no obstante, una inevitable soledad, propia de la existencia. " medida que van aceptando algunas de estas cuestiones, aprenden a enfrentarse a sus limitaciones con mayor franque a y valor. En la psicoterapia de grupo, la relacin slida y confiada entre los miembros -el encuentro b0sico, !ntimo- tiene un valor intr!nseco, ya que proporciona una presencia y un Oestar conP frente a las duras realidades existenciales. Co0esi.n La co1esin del grupo es una de las caracter!sticas m0s complejas y absolutamente esenciales de una psicoterapia de grupo exitosa. La co1esin grupal se refiere al atractivo que los participantes ejercen sobre el grupo y sobre el resto de los miembros. Los miembros de un grupo co1esivo se aceptan y se apoyan mutuamente y tienden a formar relaciones significativas en el seno del grupo. La investigacin indica que los grupos co1esivos logran mejores resultados teraputicos.4I "l igual que sucede en la psicoterapia individual, es la relacin que se establece entre el terapeuta y el paciente la que curaA la co1esin es la versin paralela, en el seno de la terapia de grupo, de dic1a relacin terapeuta-paciente. La mayor!a de los pacientes psiqui0tricos 1an sufrido una triste 1istoria de pertenencia2 con anterioridad nunca 1an sido un miembro valioso, esencial ni participante en ningDn tipo de grupo, por lo que la pura gestin exitosa de una experiencia de terapia grupal resulta, por s! misma, curativa. E es m0s2 el comportamiento social exigido a los miembros para go ar de la estima de un grupo co1esivo tambin resultar0 adaptativo para el individuo en la vida social que mantiene fuera del grupo.

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La co1esin grupal ofrece asimismo condiciones de aceptacin y de comprensin. En condiciones de co1esin, los pacientes tienden a expresarse y examinarse a s! mismos, a tomar conciencia de aspectos de su propia persona que 1asta entonces les resultaban inaceptables y a integrarlos, y a identificarse de una forma m0s profunda con los dem0s. La co1esin en un grupo favorece la autorrevelacin, el riesgo y la expresin constructiva del enfrenta-miento y del conflicto, todos ellos fenmenos que facilitan una psicoterapia exitosa. Los grupos muy co1esivos son grupos estables que disfrutan de mayor asistencia, compromiso y participacin activos por parte de los pacientes, as! como una renovacin m!nima de los miembros. "lgunos encuadres grupales, como aquellos que se especiali an en un problema o trastorno particular 3un grupo de apoyo para enfermos de c0ncer, un grupo para estudiantes femeninas de derec1o en el seno de un centro de salud universitario5 desarrollar0 inmediatamente, debido a los problemas compartidos de sus miembros, una gran co1esin. En otras clases de grupos, especialmente aquellos cuyos miembros cambian con frecuencia, el l!der debe facilitar activamente el desarrollo de este importante y omnipresente factor teraputico 3vase cap!tulo >5.

tolog!a. &or tanto, las interacciones interpersonales pueden utili arse en la terapia tanto para comprender como para tratar los trastornos psicolgicos. 3as re$aciones interpersona$es y e$ desarro$$o de $a psicopato$o#4a %ado el prolongado per!odo de indefensin de la infancia, la necesidad de aceptacin interpersonal y de seguridad es tan crucial para la supervivencia del ni@o en desarrollo como cualquier necesidad biolgica b0sica. 44 &ara asegurar y promover tal aceptacin interpersonal, el ni@o acentDa, en la fase de desarrollo, aquellos aspectos de su comportamiento que son aprobados o que logran los fines deseados, y suprime aquellos otros que engendran castigo o desaprobacin. La ni@a que crece en un 1ogar r!gido en el que no se alienta la expresin de las emociones, por ejemplo, aprende pronto a reprimir sus sentimientos espont0neos en favor de un comportamiento m0s distante. La psicopatolog!a surge cuando las interacciones con otras personas significativas provocan distorsiones fijas que persisten m0s all0 del per!odo de la conformacin original2 distorsiones en la forma de percibir a los dem0s, y en la comprensin de las propias necesidades y de las necesidades de los dem0s, en la forma de reaccionar ante diversas interacciones interpersonales. O&arece que no existe un agente m0s efica que otra persona para dar vida a un mundo propio, o para marc1itar la realidad en la que uno 1abita mediante una mirada, un gesto o un comentario.P4? 3as re$aciones interpersona$es y $os s4nto&as presentes .eneralmente, los pacientes no son conscientes de la importancia que las cuestiones interpersonales tienen en su enfermedad cl!nica. ,e someten a tratamiento para aliviar diversos s!ntomas perturbadores, como la ansiedad o la depresin. La primera tarea del psicoterapeXuta de orientacin interpersonal consiste en concentrarse en la patolog!a interpersonal que subyace a un complejo concreto de s!ntomas. En otras palabras, el terapeuta traduce s!ntomas psicolgicos o psiqui0tricos a un idioma interpersonal. #onsideremos, por ejemplo, un paciente que se queja de depresin. 'ara ve resulta fruct!fero que el psicoterapeuta aborde la OdepresinP per se El t!pico conjunto de s!ntomas constituido por un estado de 0nimo disfrico y signos neurovegetativos no ofrece en s! mismo ni por s! mismo un lugar al que asirse para iniciar el proceso de cambio psicoteraputico. En su lugar, el terapeuta se identifica con la persona deprimida y determina los problemas interpersonales subyacentes que surgen de la depresin y a la ve la exacerban 3problemas tales como la dependencia, el servilismo, la incapacidad de expresar ira y la 1ipersensibilidad al rec1a o5.

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En la psicoterapia de grupo se proporciona a cada miembro un conjunto Dnico de interacciones interpersonales que debe explorar. ,in embargo, los l!deres a menudo pasan por alto, o aplican o entienden mal, el potente factor teraputico que supone el aprendi aje interpersonal, acaso porque la comprensin y el fomento del examen interpersonal exigen una considerable 1abilidad y experiencia teraputica. #on objeto de definir y comprender la utili acin del aprendi aje interpersonal en la terapia de grupo, debemos estudiar cuatro conceptos subyacentes2 4.La importancia de las relaciones interpersonales. ?.La necesidad de experiencias emocionales correctivas para lograr el xito de la psicoterapia. B.El grupo como microcosmos social. T.El aprendi aje de los patrones de comportamiento en el microcosmos social. La i !or$ancia "e las relaciones in$er!ersonales Las relaciones interpersonales contribuyen no slo al desarrollo de la personalidad, tal como discutimos anteriormente, sino a la gnesis de la psicopa-

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+na ve detectados estos temas interpersonales inadaptativos, el terapeuta aborda cuestiones m0s tangibles. La dependencia, la rabia, el servilismo, la incapacidad de expresar ira y la 1ipersensibilidad saldr0n a la superficie en la relacin teraputica y ser0n susceptibles al an0lisis y al cambio. E/!eriencias e ocionales correc$i)as La terapia es una experiencia emocional y correctiva. Los pacientes deben experimentar algo intensamente, pero deben asimismo entender las consecuencias de dic1a experiencia emocional. El trabajo teraputico consiste en una secuencia alterna de, en primer lugar, experimentacin y expresin del afecto, y en segundo lugar, de an0lisis y comprensin de dic1o afecto. Kran "lexander introdujo el concepto de Oexperiencia emocional correctivaP en 4GT62 O#on objeto de que lo ayuden, el paciente debe sufrir una experiencia emocional correctiva adecuada a la reparacin de la influencia traum0tica de experiencias previasP.4B Estos dos principios b0sicos de la psicoterapia individual -la importancia de una experiencia emocional intensa y el descubrimiento por parte del paciente de que sus reacciones son impropiadas- son igualmente decisivos para la psicoterapia de grupo. El escenario grupal, de 1ec1o, ofrece muc1as m0s oportunidades para la gnesis de experiencias emocionales correctivas, ya que contiene una gran cantidad de tensiones intr!nsecas, as! como mDltiples situaciones interpersonales, ante las cuales debe reaccionar el paciente. &ara que las interacciones in1erentes a un escenario grupal se tradu can en experiencias emocionales correctivas, son necesarias dos condiciones fundamentales2 4.Los miembros deben considerar al grupo lo suficientemente seguro y capa de prestarles apoyo como para estar dispuestos a expresar las diferencias y tensiones b0sicas. ?.%ebe existir e$feedbacky la franque a expresiva suficientes como para enfrentarse efica mente a la realidad. La experiencia emocional correctiva en la psicoterapia de grupo tiene, por tanto, varios componentes, que resumimos en el cuadro nG 4. El &r%!o co o icrocos os social

cin b0sicas en un entorno seguro y sincero, seguido todo ello del examen de las interacciones interpersonales subsiguientes y del aprendi aje a partir de stas. Lo que convierte a la psicoterapia de grupo en el 0mbito idneo para esta clase de aprendi aje interpersonal es el 1ec1o de que los miembros individuales del grupo crean sus tensiones interactivas caracter!sticas y llevan a cabo sus modalidades inadaptativas de relacin directamente en el encuadre grupal. &ara expresarlo de otro modo, el grupo de terapia deviene un microcosmos social para cada uno de sus miembros, un microcosmos en el cual cada miembro puede, entonces, sufrir experiencias emocionales correctivas. #+"%'- 4. Los co !onen$es "e la e/!eriencia e ocional correc$i)a en la !sico$era!ia "e &r%!o Carac$ers$icas "el &r%!o Entorno seguro *nteracciones de apoyo 5eedback franco 'eacciones sinceras Proceso Expresin de tensiones y emociones b0sicas Enfrentamiento con la realidad y examen de la experiencia emocional de cada paciente Res%l$a"o Evocacin del afecto *ntegracin del afecto

1esarro$$o de$ &icrocos&os socia$ )arde o temprano 3dados el tiempo y la libertad suficientes, y siempre y cuando se considere seguro al grupo5, empie an a aflorar las tensiones y distorsiones interpersonales subyacentes de cada uno de los miembros. #ada persona del grupo empie a a interactuar con otros miembros de la misma manera en que lo 1ace con otras personas fuera de l. Los pacientes crean dentro del grupo el mismo tipo de mundo interpersonal que 1abitan en el exterior. ,alen a la lu la competencia por atraer la atencin, la luc1a por conseguir la dominacin y el status y las tensiones sexuales, as! como las distorsiones estereotipadas sobre la extraccin social y los valores. El grupo se convierte en un experimento de laboratorio en el que la fortale a y la debilidad interpersonales se despliegan en miniatura. Lenta pero previsiblemente, la patolog!a interpersonal de cada individuo se ex1ibe ante el resto de los miembros del grupo. La arrogancia, la impaciencia, el narcisismo, el orgullo, la sexualidadA todos estos rasgos acaban por salir a la superficie y se representan dentro de los l!mites del grupo. En un grupo al que se alienta a desarrollarse libremente de un modo seguro y orientado 1acia la interaccin, casi no 1ay necesidad de que los miembros describan su pasado o informen sobre las dificultades actuales a las que se

+na experiencia emocional correctiva se puede producir en el seno de un grupo cuando se permite que afloren las tensiones y modalidades de rela-

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enfrentan en las relaciones que mantienen en la vida fuera del grupo. )al como muestran los casos cl!nicos que presentamos a continuacin, el comportamiento grupal de los pacientes proporciona datos m0s exactos e inmediatos. Los miembros individuales empie an a exteriori ar sus problemas interpersonales espec!ficos ante los ojos de todos los integrantes del grupo, y perpetDan sus distorsiones bajo la mirada colectiva de sus compa@eros de grupo. +n grupo que interactDa libremente acaba por convertirse en el microcosmos social de cada uno de los miembros que integran dic1o grupo.

Casos c$4nicos Eli abet1 era una atractiva mujer que, tras el ascenso y el traslado de su marido, abandon una carrera meterica y tuvo un 1ijo. &ronto cay en una grave depresin, y se sinti abrumada por un dolor y una triste a que no pod!a expresar. &ensaba que su vida carec!a de intimidad, y ten!a la impresin de que sus relaciones sociales, incluido su matrimonio, eran superficiales y poco autnticas. Era encantadora, sensible y se preocupaba por todos. ,in embargo, rara ve dejaba ver al grupo lo que ocurr!a detr0s de su serena fac1ada y en las profundidades de su dolor y su desesperan a. La profunda verg[en a que sent!a por su depresin 3despus de todo era rica, privilegiada, y -todo le iba tan bienP5 y la verg[en a, aDn m0s profunda, que le 1ac!a sentir su infancia, llena de una miseria a la cual 1ab!a logrado escapar, tuvo como resultado que volviese a crear en el seno del grupo la misma clase de relaciones cordiales, pero distantes y poco gratificantes, que 1ab!a establecido en su vida social y en su matrimonio. #uando "lan se 1i o miembro del grupo, se quejaba de que en su vida no 1ab!a euforia ni depresiones, sino slo una uniformidad neutral y funcional. $o ten!a amigos !ntimos y, aunque 1ab!a alcan ado un gran xito profesional, manten!a una actitud compulsiva, competitiva e intimidatoria en su lugar de trabajo, que 1ac!a que sus compa@eros se mantuviesen a distancia. "unque ten!a frecuentes citas sexuales, la emocin inicial siempre acababa inevitablemente abandon0ndolo. +na mujer por la que sent!a un vivo inters se 1ab!a negado a comprometerse con l y 1ab!a acabado su relacin, dej0ndolo con una sensacin de vac!o. "lan pronto recre esta situacin en miniatura en el grupo de terapia. "unque era un miembro activo que se expresaba bien, se dedicaba a establecer un dominio ingenioso, aunque desde@oso, sobre las mujeres del grupo, incluyendo a la coterapeuta. Las mujeres del grupo empe aron a sentirse denigradas y se apartaron de l. )ambin adopt una postura sumamente competitiva e intimidatoria frente a los 1ombres, y pronto todos los miembros empe aron a evitar cualquier interaccin significativa o emocional con l. "lan, r0pidamente, consigui aislarse de todas las relaciones del microcosmos social del grupo, perpetuando as! su omnipresente sensacin de vac!o. 8ob era un artista joven y rebelde con inclinaciones delictivas. ,u vida exterior se caracteri aba por el rec1a o de la autoridad y el status profesional, un rec1a o

que, m0s que el resultado de una madura confian a en s! mismo, era pueril e inefica . Evitaba la competencia real en su vida social y laboral, y esta actitud estaba obstaculi ando seriamente su xito econmico y profesional. %entro del grupo adopt r0pidamente el papel de provocador, y desafiaba y aguijoneaba frecuentemente a los dem0s miembros. ,u relacin con el coterapeuta devino especialmente compleja2 8ob pronto se vio incapa de mirar al terapeuta cara a cara o de aceptar ningDn tipo de feedback positivo que proviniese de l. #uando era interrogado, 8ob se negaba a responder, y en ocasiones dijo que tem!a ec1arse a llorar. El trabajo grupal empe a clarificar el otro lado de la rebeld!a mostrada por 8ob, y gradualmente empe a comprender el car0cter contradependiente de su rebeld!a2 8ob sent!a una gran ansia de dependencia y un gran deseo de que alguien se ocupase de l, pero el miedo a esos intensos deseos lo llev a adoptar su caracter!stica actitud desafiante, tanto dentro como fuera del grupo.

A!ren"er "e la con"%c$a en el

icrocos os social

%ebido a la amplia gama de experiencias emocionales correctivas que ofrece el escenario grupal, el proceso de psicoterapia de grupo proporciona al terapeuta un instrumento extremadamente poderoso para efectuar cambios2 el aprendi aje interpersonal. Esbo amos esquem0ticamente este proceso en la siguiente secuencia -proceso en el que la psicopatolog!a emerge de las interacciones interpersonales distorsionadas y se encarna en ellasA en el que el grupo deviene un microcosmos social a medida que cada uno de los miembros ex1ibe su patolog!a interpersonalA y en el que el feedback permite a cada uno de los miembros experimentar, detectar y modificar su comportamiento interpersonal inadaptado-, y lo resumimos en el cuadro ?24T4H #+"%'- ?. A!ren"er a !ar$ir "e !a$rones "e co !or$a ien$o en el social "el &r%!o Ex1ibicin de la patolog!a interpersonal 5eedback y autoobservacin #ompartir reacciones compartir reacciones icrocos os

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I

I Estudiar los resultados de I #omprender la I %esarrollar un sentido de responsabilidad de la propia I %arse cuenta del propio poder de efectuar cambios en la

propia opinin del -yopresentacin del \yopresentacin del -yo-

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4.La psicopatolog!a y la sintomatolog!a surgen a partir de relaciones interpersonales inadaptadas y se perpetDan en ellas. Juc1as de estas relaciones interpersonales inadaptadas se basan en distorsiones que surgen a ra! de experiencias m0s tempranas del desarrollo. ?.%ados el suficiente tiempo, libertad y sensacin de seguridad, el grupo de terapia se convierte en un microcosmos social, en una representacin miniaturi ada del universo social de cada uno de los miembros. B.,e produce una secuencia interpersonal regular2 67hibici/n de $a pato$o#4a( los miembros ex1iben su conducta inadaptada caracter!stica a medida que surgen las tensiones y las interacciones interpersonales en el grupo. 5eedback y autoobser"aci/n( los miembros comparten las observaciones que reali an al examinarse unos a otros y descubren algunos de sus puntos dbiles y distorsiones interpersonales. Co&partir reacciones( los miembros del grupo se@alan los puntos dbiles de cada uno de los participantes y comparten las respuestas y los sentimientos mostrados al reaccionar ante el comportamiento interpersonal de cada uno. )esu$tado de$ hecho de co&partir reacciones( cada uno de los miembros empie a a tener una imagen m0s objetiva de su propio comportamiento y del impacto que ste tiene sobre los dem0s. ,e clarifican las distorsiones interpersonales. 3a propia opini/n de$ -yo8( cada uno de los miembros toma conciencia del modo en que su comportamiento influye en las opiniones de los dem0s y, por tanto, en su propia autoestima. +entido de $a responsabi$idad, como resultado de comprender cmo influye el comportamiento interpersonal en la propia sensacin de val!a personal, los miembros toman mayor conciencia de su responsabilidad de corregir las distorsiones interpersonales y de establecer una vida interpersonal m0s sana. 1arse cuenta de$ propio poder de efectuar ca&bios( al aceptar la responsabilidad de los dilemas interpersonales vitales, cada uno de los miembros empie a a darse cuenta de que uno puede cambiar lo que 1a creado. rado de afecto( cuanta mayor carga afectiva posean los acontecimientos presentes en esta secuencia, tanto mayor ser0 el potencial de cambio. #uanto m0s se produ can los diferentes pasos del aprendi aje interpersonal a modo de experiencia emocional correctiva, tanto m0s perdurable ser0 sta. El aprendi aje interpersonal es el mecanismo de cambio fundamental en los grupos de interaccin no estructurados de alto rendimiento y de larga duracin. En este escenario, de 1ec1o, los miembros clasifican los elementos del aprendi aje interpersonal como el aspecto m0s Dtil de la experiencia de la terapia grupal.46-4> $o todos los grupos de terapia se concentran de manera expl!-

cita en el aprendi aje interpersonalA sin embargo, la interaccin interpersonal, con su rico potencial para el aprendi aje y el cambio, tiene lugar cada ve que se reDne un grupo. " los terapeutas de grupo de cualquier tendencia les corresponde conocer estos principios fundamentales.

L", K+E'Z", ;+E J-%*K*#"$ L-, K"#)-'E, )E'"&<+)*#-,

La terapia de grupo es un foro para el cambio, cuya forma, contenido y proceso var!an considerablemente entre los grupos existentes en distintos escenarios y con objetivos diferentes, as! como dentro de un mismo grupo en cualquier momento dado. En otras palabras, diferentes tipos de grupos utili an distintos conjuntos de factores teraputicos, y adem0s, a medida que evolucionan, entran en juego distintos grupos de factores. )res fuer as modificadoras influyen en los mecanismos teraputicos existentes en cualquier grupo dado2 el tipo de grupo, la fase de terapia, y las diferencias individuales entre los pacientes. El $i!o "e &r%!o Las diferentes clases de grupos utili an distintos factores teraputicos. #uando los investigadores piden a los miembros de los grupos interactivos de larga duracin para pacientes externos que identifiquen los factores teraputicos m0s importantes de su tratamiento, stos seleccionan sistem0ticamente una constelacin de tres factores2 el aprendi aje interpersonal, la catarsis y la autocom-prensin. 4T &or el contrario, los pacientes internos identifican otros mecanismos2 infundir esperan a, por ejemplo, as! como el factor existencial de asuncin de responsabilidad.4F\4G :" qu se deben estas diferencias= &or una parte, los grupos de pacientes internos, por lo general, cambian con mayor frecuencia de miembros, y su composicin cl!nica es bastante 1eterogneaA pacientes con una entere a, motivacin, objetivos y psicopatolog!a muy divergentes, se encuentran en el mismo grupo durante per!odos temporales variables. "dem0s, los pacientes psiqui0tricos, generalmente, ingresan en el 1ospital en un estado de desesperan a, tras 1aber agotado todos los recursos disponibles. *nfundir esperan a y asumir responsabilidad es de suma importancia para los pacientes que se encuentran en ese estado. Los pacientes externos a largo pla o y de rendimiento m0s alto, sin embargo, son m0s estables y est0n m0s motivados para trabajar sobre cuestiones m0s sutiles y complejas del funcionamiento interpersonal y del autoco-nocimiento. Los grupos que est0n organi ados en torno a conceptos de autoayuda, tales como "lco1licos "nnimos y 'ecovery *nc., o grupos de apoyo especiali a-

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dos, tales como "migos #ompasivos 3para padres que 1an perdido a un 1ijo5, poseen una agenda clara y definida. En dic1os grupos, ser0 m0s operativo un conjunto de factores teraputicos totalmente distinto, generalmente la universalidad, la orientacin, el altruismo y la co1esin.?I La +ase "e $era!ia Las necesidades y los objetivos de los pacientes cambian durante el curso de la psicoterapia y tambin lo 1acen los factores teraputicos que les son m0s Dtiles. En las primeras fases, un grupo de pacientes externos se preocupa de establecer los l!mites y de mantener sus miembros, dominando factores tales como infundir esperan a, la orientacin y la universalidad. -tros factores, como el altruismo y la co1esin del grupo, destacan en los grupos de pacientes externos durante toda la duracin de la terapia. ,in embargo, su naturale a y el modo en que se manifiestan cambian notablemente segDn la fase en que se encuentre el grupo. #onsideremos, por ejemplo, el altruismo. %urante las sesiones iniciales del grupo, los pacientes se manifiestan altruistas al ofrecerse sugerencias mutuamente, al plantear las preguntas apropiadas y al demostrar inters y atencin. J0s adelante, pueden ser capaces de expresar que comparten la emocin de manera m0s profunda y de una forma m0s sincera. La co1esin es otro factor teraputico cuya naturale a y papel en el seno del grupo cambia con el tiempo. *nicialmente, la co1esin grupal se refleja en el apoyo y en la aceptacin grupalesA m0s adelante, facilita la autorrevela-cin y, a la larga, posibilita que los miembros examinen diversas tensiones, como las cuestiones de enfrentamiento y conflicto, tensiones esenciales para el aprendi aje interpersonal. <stas, a su ve , propician un sentido m0s profundo y diferente de la intimidad y la co1esin grupal. #uanto m0s tiempo participen los pacientes en un grupo, tanto m0s valorar0n los factores teraputicos de co1esin, autocomprensin e interaccin interpersonal.4> Di+erencias in"i)i"%ales en$re los !acien$es #ada paciente de la psicoterapia de grupo tiene sus propias necesidades, estilo de personalidad, nivel de rendimiento y psicopatolog!a. #ada uno de ellos posee un conjunto de factoresjeraputicos que le resulta beneficioso. %entro del mismo grupo, los pacientes de mayor rendimiento, por ejemplo, valoran m0s el aprendi aje interpersonal que los pacientes que funcionan en un nivel m0s bajo. En un estudio reali ado entre grupos de pacientes internos, ambos tipos de pacientes eligieron como elementos Dtiles de la terapia de grupo la

conciencia de tener responsabilidad y la catarsisA sin embargo, los pacientes de menor rendimiento tambin valoraron el 1ec1o de infundir esperan a, mientras que los pacientes de rendimiento m0s alto seleccionaron la universalidad, el aprendi aje indirecto y el aprendi aje interpersonal como experiencias adicionales Dtiles.4G +na experiencia de grupo se parece a un autoservicio teraputico en el sentido de que 1ay disponibles muc1os mecanismos distintos de cambio, y cada paciente individual OeligeP aquellos factores particulares que se adecDan mejor a sus necesidades y problemas. #onsideremos la catarsis2 el individuo pasivo y reprimido se beneficia de experimentar y expresar un fuerte afecto, mientras que alguien que padece un descontrol de los impulsos se beneficia del autodominio y de la estructuracin intelectual de la experiencia afectiva. "lgunos pacientes necesitan desarrollar 1abilidades sociales muy b0sicas, mientras que otros se benefician de la identificacin y del examen de cuestiones interpersonales muc1o m0s sutiles. 'EKE'E$#*", 4.Ku1riman, ". y 8utler, )., O#urative factors in group t1erapy2 a revieV of t1e recent literatureP, +&a$$ roup Beha"ior, 4GFB, 4T, p0gs. 4B4-4T?. ?.#orsini, '. y 'osenberg, 8., OJec1anism of group psyc1ot1erapy2 proces-ses and dynamicsP. Journa$ of%bnor&a$ and +ocia$ Psycho$o#y, 4GHH, H4, p0gs. TI6-T44. B.Ealom, *. %., The Theoty and Practice of roup Psychotherapy, $ueva EorS, 8asic 8ooSs, 4G>I. T.8loc1, ,. y #rouc1, E., Therapeutic 5actors in roup Psychotherapy, -xford, *nglaterra, -xford +niversity &ress, 4GFH. H..oldstein, ". &., Therapist-Patient 67pectancies in Psychotherapy, $ueva EorS, &ergamon &ress, 4G6?. 6.8loc1, ,., 8ond, .., ;ualls, 8. et a$, O&atientsX expectations of t1erapeutic improvement and t1eir outcomesP, %& JPsychiatry, 4G>6, 4BB, p0gs. 4TH>-4THG. >.KloVers, L., O)1e differential outcome effects of simple advice, alternatives and instructions in group psyc1ot1erapyP. IntJ roup Psychother, 4G>G, ?G, p0gs. BIH-B4H. F.8andura, "., 8lanc1ard, E. 8. y 'itter, 8., O)1e relative efficacy of desensiti ation and modeling approac1es for inducing be1avioral, affective and attitudinal c1angesP, MPers +oc Psycho$, 4G6G, 4B, p0gs. 4>B-4GG. G.Ealom, *. %., 67istentia$ Psychotherapy, $ueva EorS, 8asic 8ooSs, 4GFI 3trad. cast.2 Psicoterapia e7istencia$, 8arcelona, /erder, 4GFT5. 4I. 8udman, ,. /., ,old , ,., %emby, ". et a$., Cohesi/n, a$$iance, andout-

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co&e in #roup psychotherapy( an e&pirica$ e7a&ination, &syc1iatry, en prensa. 44.,ullivan, /. ,., O&syc1iatry2 introduction to t1e study of interpersonal relationsP, Psychiatry, 4GBF, 4, p0gs. 4?4-4BT. 4?..offman, E., 6ncounters( T*o +tudies in the +ocio$o#y of 4nteraction, *ndianapolis, 8obbs-Jerril, 4G64. 4B."lexander, K. y KrancS, )., Psychoana$ytic Therapy. Principies and %pp$ications, $ueva EorS, 'onald &ress, 4GT6. 4T.Ealom, *. %., The Theory and Practice of roup Psychotherapy, $ueva EorS, 8asic 8ooSs,B 4GFH. 4H.Ealom, *. %., O*nterpersonal learningP, en Krancs, ". L., y /ales, '. E. 3comps.5 Psychiatry 'pdate( The %&erican Psychiatric %ssociation %nnua$ )e"ie*, vol. H, Uas1ington, %#, "merican &syc1iatric &ress, *nc., 4GF6. 46.Kreedman, ,. y /urley, L., O&erceptions of 1elpfulness and be1avior in groupsP, roup 4GFI, T, p0gs. H4-HF. 4>.8utler, ). y Ku1riman, "., O&atient perspective on t1e curative process2 a comparison of day treatment and outpatient psyc1ot1erapy groupsP, +&a$$ roup Beha"ior, 4GFI, 44, p0gs. B>4-BFF. 4F.Ealom, *. %. Inpatient roup Psychotherapy, $ueva EorS, 8asic 8ooSs, 4GFB. 4G.Les c , J., Ealom, *. %. y $orden, J., O)1e valu of inpatient group psyc1ot1erapy and t1erapeutic process2 patientsX perceptionsP, IntJ roup Psychother, 4GFH, BH, p0gs. 4>>-4G6. ?I.Lieberman, J. ". L. y 8orman, L., +e$f-!e$p roupsfor Copin# *ith Crisis, ,an Krancisco, Lossey 8ass, 4G>G-

#"&7)+L- B CO4STRUIR L-, #*J*E$)-, %E U4 GRUPO %E &,*#-)E'"&*"

Juc1o antes de la primera reunin de un grupo de psicoterapia, el l!der 1a estado trabajando de firme, ya que la primera tarea de un terapeuta de grupo consiste en establecer una entidad f!sica donde no 1a existido previamente ninguna. En este papel de fundador, el terapeuta es el catali ador inicial del grupo y su fuer a unificadora primaria2 en un principio, los miembros se relacionan unos con otros a travs de la relacin comDn con el l!der, y m0s tarde con los objetivos y el marco que ste 1a elegido para el grupo 3cuadro 45. E9"L+"' L", L*J*)"#*-$E, E ELE.*' L-, -8LE)*9-, " todo l!der le gustar!a formar un grupo de terapia que fuese estable, se reuniese regularmente y estuviese compuesto por miembros 1omogneos que se sintiesen motivados y que fuesen capaces de trabajar para lograr metas teraputicas ambiciosasA pero en realidad muy pocas situaciones cl!nicas a las que se enfrenta el terapeuta de grupo satisfacen estos criterios ideales. &or tanto, los terapeutas deben necesariamente seguir dos pasos antes de formular los objetivos del grupo2 4.&rimero deben evaluar las condiciones cl!nicas intr!nsecas e inmutables o las limitaciones dentro de las cuales tiene que trabajar el grupo. ?.%espus tienen que examinar los factores extr!nsecos que afectan al grupo y cambiar aquellos que obstaculicen la capacidad del grupo de trabajar efica mente. +na ve que el l!der 1a establecido la estructura ptima para un grupo -dados estos factores intr!nsecos y extr!nsecos-, puede elegir entonces las metas apropiadas.

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#-$,)'+*'L-,#*J*E$)-,%E+$.'+&-%E&,*#-)E'"&*" TH mdica para pacientes 1ospitali ados que padecen c0ncer5, tambin influir0n en la seleccin de los objetivos apropiados para un grupo. 3ac$ores e/$rnsecos Los factores extr!nsecos son aquellos que se 1an convertido en una tradicin o en una pol!tica en un escenario cl!nico dado y, aunque a primera vista parecen inmutables, son factores en los que un terapeuta puede influir a medida que formula objetivos apropiados para un grupo de terapia. &or ejemplo, puede que en una unidad de pacientes internos slo se produ ca una reunin de grupo una o dos veces por semana durante treinta minutosA pero, antes de que el terapeuta elija objetivos limitados para este insatisfactorio marco temporal, debe determinar en primer lugar si dic1as limitaciones temporales pueden o no modificarse a fin de poder lograr metas m0s ambiciosas. Los factores extr!nsecos son arbitrarios y est0 en manos del terapeuta la posibilidad de cambiarlos. Juc1os de ellos consisten en actitudes cl!nicas. &or ejemplo, el personal administrativo de una cl!nica de medicina conductual puede tener la impresin de que la psicoterapia de grupo no es una parte importante del programa cl!nico. En tal caso, un terapeuta de la cl!nica puede desear formar un grupo de reduccin del estrs, pero tendr0 dificultades a la 1ora de conseguir que le sean remitidos los pacientes adecuados, el espacio o el apoyo del personal administrativo. Los terapeutas deben intentar enrgicamente abordar y cambiar esos factores extr!nsecos antes de formar realmente un grupo de terapia. Ele&ir o('e$i)os ase,%i(les )ras estudiar las limitaciones intr!nsecas a las que se enfrenta un grupo, y despus de modificar los factores extr!nsecos que influyen en el trabajo teraputico, el l!der ya conoce bien la estructura general del grupo. Ello incluye la poblacin de pacientes, la duracin del tratamiento, la frecuencia y duracin de las reuniones y el apoyo del personal 3cuadro 45. El siguiente paso que debe dar el terapeuta consiste en determinar el conjunto de objetivos apropiados a la situacin cl!nica que pueden alcan arse dentro del marco temporal disponible. Las metas que se fija un grupo para pacientes externos a largo pla o son ambiciosas2 ofrecer alivio sintom0tico y tambin cambiar la estructura del car0cter. *ntentar aplicar esos mismos objetivos a un grupo de asistencia durante la convalecencia para pacientes que padecen esqui ofrenia crnica, puede provocar ni1ilismo teraputico. Los objetivos de los grupos especiali ados de tiempo limitado deben ser espec!ficos, asequibles y estar 1ec1os a la medida de

Li i$aciones in$rnsecas Las limitaciones intr!nsecas est0n incorporadas al contexto cl!nico del grupo de terapia. ,e trata de 1ec1os vitales que sencillamente no pueden cambiarse, y el l!der del grupo debe encontrar el modo de adaptarse a ellos. &or ejemplo, los pacientes que est0n en libertad provisional pueden verse obligados a demostrar la asistencia obligatoria a un grupo organi ado para perso#+"%'- 4. Cons$r%ir los ci ien$os "e %n &r%!o "e !sico$era!ia 4. Evaluar las limitaciones cl!nicas. C3i&itaciones c$4nicas intr4nsecas-, 1ec1os vitales, cosas que no se pueden cambiarA tienen que incorporarse en la estructura del grupo del modo m0s teraputico posible. C5actores e7tr4nsecos, cosas que el terapeuta puede cambiar para elaborar la estructura grupal ptima, dadas las restricciones de las limitaciones intr!nsecas. ?. Establecer la estructura b0sica del grupo. C&oblacin de pacientes. C"poyo del personal. CLimitaciones temporales generales. C%uracin del tratamiento. CJeta general del tratamiento. B. Kormular objetivos espec!ficos para el grupo. C"propiados a la situacin cl!nica. C'eali ables dentro de las limitaciones temporales. C"daptados a la capacidad de los miembros del grupo. T.%eterminar el escenario y tama@o exactos del grupo. H.Establecer el marco temporal exacto del grupo. CKrecuencia de las sesiones. C$Dmero de reuniones. C%uracin de las reuniones. C%uracin de la existencia del grupo. C+tili acin de un grupo abierto o cerrado. 6.%ecidir sobre el empleo de un coterapeuta. >.#ombinar la terapia de grupo con otros tratamientos cuando sea necesario. @as que se encuentran en libertad provisional, y el l!der debe tomar esta circunstancia cuidadosamente en consideracin a la 1ora de reflexionar sobre las expectativas de resultados ra onables. El nivel de motivacin de las personas en libertad condicional que participan en un grupo obligatorio ser0 muy diferente del de los matrimonios que asisten a talleres organi ados por una iglesia para resolver conflictos matrimoniales. -tros factores cl!nicos intr!nsecos, como la duracin del tratamiento 3por ejemplo, en el grupo de una unidad

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la capacidad y potencial de los miembros del grupo. $o 1ay nada que garantice de forma tan inevitable el fracaso de un grupo de terapia como la eleccin de unas metas inapropiadas. El grupo tiene que constituir una experiencia exitosa. Los pacientes inician la psicoterapia sintindose derrotados y desmorali ados, y lo Dltimo que necesitan es un fracaso debido a su incapacidad de llevar a cabo la tarea grupal. "dem0s, si los l!deres formulan objetivos inalcan ables para un grupo, pueden enfadarse e impacientarse con la falta de progresos mostrada por sus pacientes, y ello pondr0 en peligro su capacidad para trabajar teraputicamente. En los cap!tulos > y F discutiremos detalladamente la eleccin de metas para grupos de terapia especiali ados. E,#E$"'*- E )"J"]- %EL .'+&El escenario y el tama@o de un grupo de terapia deben estar en funcin de las limitaciones cl!nicas m0s importantes. El terapeuta que forma un grupo bisemanal para que se reDna en un centro de reinsercin social, se enfrenta a perspectivas de escenario y de tama@o grupales muy diferentes de aquellas que debe afrontar un psiquiatra consultor que organi a un cursillo para personal 1ospitalario que trabaja con enfermos de sida. Escenario "el &r%!o Es importante que el terapeuta de grupo elija un lugar de reunin de que siempre se pueda disponer, que tenga el tama@o adecuado, que disponga de asientos cmodos, que proporcione intimidad y que no distraiga la atencin. Esto puede aplicarse tanto a las reuniones de la psicoterapia de grupo tradicional como a formas alternativas de trabajo grupal, tales como los cursillos para grupos de profesionales. El l!der debe inspeccionar por adelantado cualquier lugar de reunin que planee utili ar, porque de lo contrario la sesin grupal puede convertirse en una luc1a para encontrar una sala adecuada, para locali ar sillas suficientes y para 1acer frente a interrupciones imprevistas. ,iempre es necesaria una disposicin circular de los asientos2 todos los miembros del grupo tienen que poder verse unos a otros. La utili acin de grandes sof0s en muc1as unidades de pacientes internos y algunos escenarios informales va en contra de una buena interaccin. ,i tres o cuatro miembros se sientan en una misma fila no podr0n verse y, por consiguiente, la mayor!a de los comentarios los dirigir0n 1acia el terapeuta, la Dnica persona que todos podr0n ver. Los muebles situados en el centro de la 1abitacin que obstaculi an la visin, o sentar a los miembros del grupo en niveles se@aladamente diferen-

tes 3algunos en sillas, otros en el suelo5, impiden un contacto ocular directo y entorpecen una buena interaccin. "lgunos terapeutas ofrecen caf o t en el lugar de reunin, lo que ayuda a reducir la sensacin inicial de ansiedad de los pacientes. Es una tcnica Dtil para los grupos de pacientes de bajo rendimiento 3como los grupos organi ados en las cl!nicas de medicacin para esqui ofrnicos5 y para ciertos grupos de breve duracin. &or ejemplo, en un grupo de breve duracin para viudosMas, servir refrescos ayud a poner de relieve el enfoque 1acia el apoyo social de las sesiones.4 Ta a7o "el &r%!o El tama@o ptimo de un grupo est0 estrec1amente vinculado a los factores teraputicos que el l!der desea fomentar en el trabajo grupal. -rgani aciones tales como "lco1licos "nnimos y 'ecovery *nc., que se basan en la inspiracin, la orientacin y la actuacin directa para cambiar el comportamiento de sus miembros, operan 1asta con FI miembros. &or el contrario, los l!deres que trabajan en una comunidad teraputica 3por ejemplo, un centro de reinsercin social para pacientes a largo pla o5 pueden 1acer uso de un conjunto totalmente diferente de factores teraputicos2 puede que deseen utili ar la presin y la interdependencia grupal para fomentar un sentido individual de responsabilidad frente a la comunidad social. En esta clase de escenario, y con esa clase de metas teraputicas, son m0s apropiados los grupos de aproximadamente quince miembros. El tama@o ideal de un grupo protot!pico interactivo de orientacin interpersonal es de siete u oc1o miembros y, desde luego, de no m0s de die . ,i el nDmero de miembros es demasiado reducido, no se producir0 la masa cr!tica necesaria de interacciones interpersonales. $o 1abr0 suficientes oportunidades para una amplia validacin consensuada de diferentes puntos de vista, y los pacientes tender0n a interactuar uno por uno con el terapeuta m0s que mutuamente. #ualquier persona que 1aya intentado dirigir un grupo de slo dos o tres pacientes conoce la frustracin in1erente a tal empresa. En un grupo de m0s de die miembros, puede producirse una amplia y fruct!fera interaccin, pero algunos miembros quedar0n excluidos2 el tiempo ser0 insuficiente para examinar y comprender todas las interacciones de cada uno de los miembros. #uando se trabaja con pacientes internos o cuando se lideran grupos especiali ados de pacientes externos, el enfoque no tendr0 una orientacin interpersonal tan expl!cita como en el grupo Cprotot!pico de interaccin, pero el terapeuta deber0 seguir teniendo como objetivo conseguir un grupo animado y atractivo, un grupo que propicie la participacin activa de la mayor cantidad

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#-$,)'+*' L-, #*J*E$)-, %E +$ .'+&- %E &,*#-)E'"&*"

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de miembros posible. El tama@o grupal ptimo que permite a los miembros compartir mutuamente sus experiencias va desde un m!nimo de cuatro o cinco 1asta un m0ximo de doce participantes. Los grupos que oscilan entre seis u oc1o miembros ofrecen las mayores oportunidad de intercambio verbal entre todos los pacientes.

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En la psicoterapia de grupo el l!der tiene la responsabilidad a la 1ora de establecer y mantener todos los aspectos del marco temporal del grupo dentro de los l!mites dados por el escenario cl!nico. <stos incluyen la duracin y la frecuencia de las sesiones, as! como la utili acin de grupos abiertos o cerrados. La "%raci.n "e las re%niones La duracin ptima de una sesin en una terapia de grupo en curso oscila entre 6I y 4?I minutos.? ,e necesitan de veinte a treinta minutos para que el grupo se caldee, y al menos son necesarios 6I minutos para trabajar en los temas m0s importantes de la sesin. /ay un punto de rendimiento decreciente, ya que al cabo de dos 1oras la mayor!a de los terapeutas se dan cuentan de que empie an a fatigarse, y el grupo se cansa y se vuelve repetitivo. Este principio tambin es v0lido para los cursillos de personal y los talleres, donde ciertas sesiones m0s centradas y m0s limitadas temporalmente est0n insertas en el contexto total. Los grupos formados por pacientes de bajo rendimiento, que slo pueden mantener la atencin durante un per!odo m0s breve y slo toleran est!mulos sociales limitados, requieren sesiones m0s cortas. 'euniones de TH a 6I minutos permiten mantener la co1esin a esta clase de grupos, as! como centrarse en un nDmero limitado de cuestiones sin for ar la capacidad de los pacientes m0s fr0giles. Los grupos que se reDnen con menor frecuencia o que est0n centrados en un trabajo interactivo de alto rendimiento requieren al menos GI minutos por sesin para ser fruct!feros. "lgunos l!deres de grupo asignan un tiempo fijo adicional para repasar el proceso o para observar el examen que reali a el terapeuta al final de cada sesin.? 3rec%encia "e las re%niones La frecuencia de las reuniones del grupo var!a ampliamente, y depende nuevamente de las limitaciones cl!nicas y de los objetivos teraputicos del gru-

po en cuestin. En un extremo se encuentran las sesiones de los grupos que se reDnen una ve al d!a, sobre todo en el escenario de pacientes internos, donde los grupos de terapia se reDnen por lo general de tres a seis veces por semana. En el otro extremo tenemos los grupos de apoyo de las cl!nicas de medicacin que se reDnen una ve al mes, o los cursillos de personal especiali ado que lo 1acen anualmente. El programa semanal se desarrolla sobre todo en el trabajo con grupos de pacientes externos, y se adapta bien a grupos especiali ados o de apoyo, especialmente aquellos que operan con un nDmero fijo de sesiones. Los grupos especiali ados de pacientes externos con una agenda limitada, como los grupos de apoyo para enfermos de narcolepsia, se reDnen por lo general bise-manalmente o una ve al mes. ,i los grupos interactivos de larga duracin quieren tener xito, deben reunirse al menos una ve por semanaA dos sesiones por semana, cuando resultan viables, aumentan enormemente la intensidad y la productividad del grupo. La %$ili-aci.n "e los &r%!os a(ier$os +ren$e a los &r%!os cerra"os La decisin de dirigir un grupo abierto o cerrado est0 estrec1amente relacionada con el escenario cl!nico, con los objetivos y con la duracin identificada del grupo. +n grupo cerrado se reDne durante un nDmero predeterminado de sesiones, se inicia con un nDmero fijo de miembros, cierra sus puertas a partir de la primera sesin, y no acepta a nuevos miembros. "lgunos escenarios cl!nicos dictan exactamente cu0ndo debe comen ar y finali ar un grupo cerrado. &or ejemplo, en un centro de salud universitario, un grupo de apoyo para estudiantes de posgrado que tengan problemas con sus tesis doctorales slo debe desarrollarse durante el a@o acadmicoA los 1orarios de clases y las vacaciones requieren que el grupo comience y finalice en una fec1a espec!fica. "lgunos grupos cerrados, como aquellos para pacientes que padecen trastornos alimenticios o 1an perdido a un ser querido, tienen un protocolo para un nDmero predeterminado de sesiones con un orden del d!a espec!fico planeado de antemano para cada sesin. &or el contrario, los grupos abiertos son m0s flexibles en lo que respecta a los miembros y a la estructura. "lgunos permiten que tenga lugar una fluctuacin de miembros, como sucede en los grupos de pacientes internos en una unidad psiqui0trica, que refleja el censo de la unidad, mientras que otros mantienen un tama@o constante al reempla ar a los miembros que abandonan el grupo. Los grupos abiertos suelen tener un conjunto m0s amplio de metas teraputicas, y, por lo general, se reDnen indefinidamenteA aunque los miembros vienen y se van, el grupo tiene vida propia. "un cuando los miembros de los grupos de pacientes externos pueden abandonar el grupo cuando alcan an sus

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#-$,)'+*' L-, #*J*E$)-, %E +$ .'+&- %E PSICOTERAPIA

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metas teraputicas 3por trmino medio despus de un per!odo de seis a diecioc1o meses5, acaban introducindose nuevos miembros que ocupan su lugar. ,e sabe que algunos grupos de centros de ense@an a psiqui0trica 1an tenido una duracin superior a los veinte a@os y 1an sido el terreno de entrenamiento de varias generaciones de residentes. +)*L*Z"' +$ #-)E'"&E+)" La mayor!a de los terapeutas de grupo prefieren trabajar con un coterapeuta. Los coterapeutas se complementan y apoyan mutuamente. " medida que comparten puntos de vista y anali an intuiciones conjuntamente, se ampl!a la gama de observaciones y el poder teraputico de cada uno de ellos. El e,%i!o "e co$era!e%$as +or a"o !or %n 0o (re y %na %'er

Los co$era!e%$as y los &r%!os "i+ciles El formato de coterapia es particularmente Dtil para terapeutas principiantes y para terapeutas experimentados que trabajan con una poblacin de pacientes dif!cil. "dem0s de clarificar la distorsin de transferencia de la presentacin de cada uno en el grupo, los coterapeutas se apoyan mutuamente al mantener la objetividad frente a una presin grupal masiva. #on frecuencia, un terapeuta que trabaja solo se siente presionado para compartir la opinin del grupo, especialmente en situaciones en las que la postura teraputica es la impopular. E'e !lo "e caso %os terapeutas experimentados dirigian un grupo en el que una mujer solitaria dijo 1aber mantenido una relacin rom0ntica con un paciente psiqui0trico de la unidad en la que ella 1ab!a trabajado como voluntaria. ,e castig verbalmente a s! misma por ello en la sesin de grupo e, intentando mostrar su apoyo, los dem0s participantes aprobaron un0nime y ruidosamente su comportamiento e intentaron presionar a los l!deres para que adoptaran asimismo una postura acr!tica. "l trabajar juntos, los coterapeutas pudieron apoyarse mutuamente y mantener su objetividad profesional, una postura que en Dltima instancia ayud a la paciente a contemplar su comportamiento desde una perspectiva m0s clara. Los coterapeutas son inestimables a la 1ora de ayudarse mutuamente a resistir un ataque por parte de los miembros del grupo. +n terapeuta presionado puede sentirse demasiado amena ado, o bien para clarificar el ataque, o bien para propiciar un ataque ulterior sin parecer a la defensiva o despectivo. $o 1ay nada m0s contundente que un l!der que, al sentirse amena ado, dice2 OEs realmente fant0stico que expresis vuestros verdaderos sentimientos y me ataquis. ^,eguid 1acindolo_P. $o obstante, en tales situaciones, un coterapeuta puede ayudar a un paciente a canali ar y expresar la ira que siente contra el otro l!der de modo apropiado, y despus ayudarlo a anali ar la fuente y el significado de dic1a ira. Los coterapeutas tambin se ayudan mutuamente a plantear temas dif!ciles que permanecen ocultos en el grupo, especialmente cuando los restantes miembros del grupo se confabulan para mantener dic1os temas encubiertos. &or ejemplo, en un grupo en el cual todos los miembros evitan deliberadamente mencionar un intercambio emocional ocurrido en una sesin previa, los coterapeutas pueden empe ar expresando sus reacciones y pensamientos sobre dic1a sesin.

+n equipo de coterapeutas formado por un 1ombre y una mujer go a de ventajas Dnicas. En primer lugar, recrea la configuracin parental de la familia primaria que, para muc1os de los miembros, acrecienta la carga afectiva del grupo. En segundo lugar, muc1os pacientes pueden beneficiarse al observar el trabajo conjunto de un terapeuta y una terapeuta que se muestran respeto mutuo y sin la desigualdad, la explotacin ni la sexuali acin que ellos con tanta frecuencia dan por sentados en las asociaciones entre 1ombres y mujeres. E, lo que es m0s importante, los coterapeutas masculinos y femeninos proporcionan al grupo una seleccin m0s amplia de posibles reacciones de transferencia. Las reacciones de los pacientes diferir0n marcadamente frente a cada uno de los coterapeutas. En un equipo formado por coterapeutas masculinos y femeninos, por ejemplo, una participante bastante seductora puede 1alagar al l!der masculino y 1acer caso omiso de la terapeuta femenina. Este patrn no ser!a tan evidente en un grupo que estuviese dirigido slo por un terapeuta. - un 1ombre del grupo puede aliarse con la terapeuta femenina en un intento de competir con el terapeuta masculino. Los miembros tendr0n fantas!as e ideas falsas sobre la relacin existente entre los coterapeutas masculinos y femeninos, por lo general relacionadas con pensamientos y sentimientos sobre el equilibrio de poder entre ambos l!deres 3:quin dirige realmente el grupo=5 y con cuestiones de sexualidad 3:mantienen los coterapeutas una relacin sexual fuera del grupo=5. En un grupo co1esivo de alto rendimiento con coterapeutas expertos y maduros, estos importantes temas pueden y deben explorarse abiertamente.

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.+7" :RE;E DE PSICOTERAPIA DE GRUPO

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Di+erencias "e o!ini.n #uando los coterapeutas expresan una diferencia de opinin durante una sesin de grupo, deben considerarse dos factores2 el nivel de rendimiento del grupo y su madure . $o se debe exponer a los pacientes de bajo rendimiento, m0s fr0giles o inestables en general, a un conflicto entre los coterapeutas, por muy delicadamente que se exprese. %el mismo modo, un grupo interactivo incipiente para pacientes de alto rendimiento no es lo suficientemente estable o co1esivo como para tolerar la divisin en el seno del lidera go. J0s tarde, en grupos estables de orientacin interactiva, la sinceridad de los coterapeutas acerca de los puntos en que est0n en desacuerdo puede contribuir sustancialmente a la potencia y la transparencia del grupo. #uando los miembros del grupo observan a dos l!deres, a quienes ellos respetan, mostrar abiertamente su desacuerdo y resolver subsiguientemente sus diferencias con franque a y tacto, ven a los terapeutas como seres 1umanos imperfectos, y no como figuras infalibles de autoridad. Esto ayuda a aquellos miembros que tienden a reaccionar ciegamente ante los dem0s actuando conforme a roles estereotipados 3tales como las figuras de autoridad5, as! como a los que necesitan aprender a diferenciar entre la gente de acuerdo con sus atributos individuales. Los terapeutas que est0n dispuestos a participar personalmente en el proceso de exploracin abierta de sentimientos y de resolucin de conflictos, refrendan poderosamente el enfoque de la terapia de grupo 3vase el apartado que aborda la transparencia del terapeuta5. Des)en$a'as y !ro(le as "e la co$era!ia Las desventajas m0s importantes del formato de coterapia provienen de los problemas existentes en la misma relacin de coterapia. ,i los coterapeutas se sienten rec!procamente incmodos, o son cerrados y competitivos, o se encuentran en profundo desacuerdo sobre el estilo y la estrategia, su grupo no podr0 trabajar efica mente. El principal motivo de fracaso se produce cuando los coterapeutas abra an posiciones ideolgicas enormemente divergentes.B &or ello, al elegir a un coterapeuta, es importante seleccionar a alguien que difiera lo suficiente en el estilo individual como para ser complementario, pero cuya orientacin terica sea similar, y con quien existan afinidades personales cmodas y estables. ,iempre que dos terapeutas que poseen niveles de experiencia muy distintos dirigen conjuntamente un grupo, deben ser ambos maduros y carecer de prejuicios, deben sentirse rec!procamente cmodos y tambin deben sentirse cmodos en sus papeles de coterapeutas o de profesor y alumno. La escisin es un fenmeno que tiene lugar con frecuencia en grupos que est0n dirigidos

por coterapeutas, y algunos pacientes observan con gran perspicacia las tensiones existentes en la relacin que une a los coterapeutas. &or ejemplo, si un terapeuta nefito envidia la experiencia cl!nica y el saber de un coterapeuta experto, un miembro que est decidido a escindir el grupo puede maravillarse con todo lo que diga el terapeuta de m0s edad y menospreciar las intervenciones del terapeuta m0s joven. En ocasiones, el grupo entero se divide en dos facciones, y cada coterapeuta tiene un equipo de pacientes de su lado. Esto sucede cuando los pacientes sienten que tienen una relacin especial con uno u otro de los terapeutas, o cuando tienen la impresin de que uno de los terapeutas es m0s inteligente, tiene m0s experiencia, es m0s atractivo, es de una procedencia tnica similar o tiene 0reas problem0ticas parecidas 3por ejemplo, un coterapeuta de un grupo para recuperacin de alco1licos que sea ex alco1lico5. ,iempre se debe tomar nota de la escisin, as! como del problema de los subgrupos, que discutiremos m0s adelante en este mismo apartado, y se deben interpretar abiertamente dentro del grupo. #-J8*$"' L" &,*#-)E'"&*" %E .'+&- #-$ -)'-, )'")"J*E$)-, La psicoterapia de grupo se combina a menudo con otras modalidades de tratamiento. &or ejemplo, alguno de los pacientes de un grupo tambin pueden participar simult0neamente en una psicoterapia individual con otros terapeutas. ,e trata de la terapia conjunta y es el mejor modo de combinar psicoterapias. En la terapia combinada, todos los miembros de un grupo, o algunos de ellos, se encuentran en psicoterapia individual paralela con el terapeuta de grupo. La psicoterapia de grupo se puede combinar asimismo con breves visitas cl!nicas. &or ejemplo, los enfermos mentales crnicos de un centro de salud mental comunitario pueden celebrar una breve sesin con un asistente social o con el psiquiatra que les receta su medicacin, y despus participar en una sesin semanal de grupo. Psico$era!ia in"i)i"%al #s !sico$era!ia "e &r%!o

:#u0ndo resulta Dtil combinar la psicoterapia individual con la terapia de grupo= "lgunos pacientes atraviesan una crisis vital tan grave que requieren un apoyo individual temporal, adem0s de la terapia de grupo. -tros est0n tan crnicamente discapacitados por el miedo, la ansiedad o la agresin que exigen psicoterapia individual para permanecer en el grupo y poder participar efica mente. Los enfoques de la psicoterapia individual y de la terapia grupal se complementan mutuamente cuando el terapeuta individual y el terapeuta de grupo se apoyan uno a otro, cuando mantienen un contacto frecuente y cuan-

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CO4STRUIR LOS CI*IE4TOS DE U4 GRUPO DE PSICOTERAPIA

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do la psicoterapia individual es de orientacin interpersonal y examina los sentimientos provocados en las reuniones de grupo en curso. La psicoterapia individual paralela puede entorpecer la psicoterapia de grupo de varias maneras. #uando el enfoque del terapeuta individual y el del terapeuta de grupo son marcadamente diferentes, los pacientes pueden confundirse y ambas terapias pueden funcionar en direcciones contrarias. &or ejemplo, un paciente que est0 sometido a una psicoterapia individual de orientacin din0mica, a quien se alienta a asociar libremente y a anali ar sus recuerdos y fantas!as infantiles, puede desconcertarse y volverse rencoroso si en el grupo no se estimula activamente esa clase de comportamiento, y si se exige una participacin personal Oaqu!-a1oraP orientada 1acia la realidad. E a la inversa, el paciente que est0 acostumbrado a recibir apoyo y a la gratificacin narcisista que ofrece la psicoterapia individual, a anali ar fantas!as, sue@os, asociaciones y recuerdos y a ser el centro exclusivo de atencin del terapeuta, puede verse frustrado en un grupo, especialmente en las reuniones iniciales, que a menudo ofrecen un menor apoyo personal y pueden estar m0s dedicadas a crear una unidad co1esiva y a anali ar interacciones inmediatas que a examinar en profundidad la vida de cada uno de los miembros. La psicoterapia individual y la psicoterapia de grupo tambin pueden obstaculi arse mutuamente si los pacientes utili an sus sesiones individuales para expresar un afecto que ser!a mejor expresar en el grupo. "lgunos pacientes dividen activamente las dos formas de psicoterapia y comparan el apoyo que obtienen del terapelita individual con el desaf!o y la confrontacin que experimentan en el grupo. Los &r%!os "e a!oyo en las clnicas "e e"icaci.n

4.Ealom, *. %. y 9inogradov, ,., O8ereavement groups2 tec1niques and t1e-mesP, IntJ roup Psychother, 4GFF, BF, p0gs. T4G-TH>. ?.Ealom, *. %., The Theory and Practice of roup Psychotherapy, $ueva EorS, 8asic 8ooSs,B 4GFH. B.&aulson, *., 8urroug1s, L. y .elb #, ..#o-t1erapy2 V1at is t1e crux of t1e relations1ip=P, Int J roup Psychother, 4G>6, ?6, p0gs. ?4B-??T. T.#lag1orn, L. L., Lo1nstone, E. E., #ooS, ). /. eta$, \.roup t1erapy and maintenance treatment of sc1i op1reniaP, %rch en Psychiatry, 4G>T, B4, p0gs. B64-B6H. H."lden, ". '., Ueddington, U. U., Lacobson, #. eta$, O.roup after-care for c1ronic sc1i op1reniaP, M C$in Psychiatry, 9:;:, TI, p0gs. ?TG-?H?. 6.Linn, J. U., #affey, E. $., Wlett, #. L. eta$., O%ay treatment and psyc1otro-pic drugs in t1e aftercare of sc1i op1renic patientsP, %rch en Psychiatry, 4G>G, B6, p0gs. 4IHH-4I66.

La psicoterapia de grupo se utili a a menudo en las cl!nicas de medicacin, una pr0ctica y 1umana combinacin de tratamientos que va dirigida a aquellas personas que padecen enfermedades psiqui0tricas crnicas. Los pacientes que asisten bisemanalmente o mensualmente a las cl!nicas de medicacin, generalmente para recibir recetas de medicacin antipsictica o de litio, participan tambin en una reunin de grupo asociada con la cl!nica. Las sesiones est0n altamente estructuradas y se centran en educar a los pacientes sobre la medicacin y en solucionar problemas pr0cticos. La psicoterapia de grupo se emplea para personali ar, potenciar y refor ar la experiencia del paciente en la cl!nica de medicacin. La eficacia de la psicoterapia de grupo en dic1as cl!nicas de asistencia durante la convalecencia 1a sido demostrada repetidamente por la investigacin y, de 1ec1o, disponemos de pruebas que confirman que la asistencia de convalecencia que proporcionan los grupos es superior a la asistencia de base individual.T\6

CAPTULO 8 CREAR U4 GRUPO DE PSICOTERAPIA

)ras 1aber construido los cimientos del grupo de psicoterapia, el terapeuta debe seleccionar y preparar a aquellos pacientes que pueden trabajar para lograr los objetivos del grupo. El terapeuta de grupo tambin tiene la responsabilidad de crear un entorno o cultura teraputicos que permita a los nuevos miembros trabajar juntos de un modo seguro y constructivo. ,ELE##*-$"' L-, &"#*E$)E, E #-J&-$E' EL .'+&+na ve que el terapeuta se 1a formado una idea clara de los objetivos y de la estructura b0sica del grupo -en otras palabras, una idea clara de la tarea de grupo debe seleccionar miembros que puedan reali ar dic1a tarea. La seleccin y preparacin de los miembros por parte del l!der es extremadamente importante y ejerce una gran influencia en el transcurso global del grupo. Seleccionar los !acien$es La preocupacin primordial del terapeuta a la 1ora de seleccionar pacientes debe consistir en crear un grupo que forme una unidad. $ada amena a tanto la co1esin grupal como la presencia de un miembro que presente una conducta extremadamente desviada. &or lo tanto, el l!der selecciona miembros que contribuyan a la integridad grupal y que no se comporten en modo alguno de forma desviada. +n grupo de residentes de un 1ogar de convalecencia o residencia mdica que sean esqui ofrnicos crnicos no puede formar efica mente una unidad en presencia de un miembro manipulador border$ine, del mismo modo que un grupo de alto rendimiento para pacientes externos no puede funcionar bien en presencia de un paciente psictico crnico, o de un paciente que entre frecuentemente en un estado disociativo.

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El criterio de seleccin m0s importante en cualquier grupo es la capacidad de reali ar la tarea grupal. El estudio de los fracasos de grupos 1a revelado que la desviacin 3la incapacidad para participar en la tarea de grupo o la negativa a 1acerlo5 est0 negativamente relacionada con el resultado.4\? +n individuo que se considere a s! mismo Ofuera del grupoP, marginado o insignificante, o a quien el resto de los miembros considere como tal, tiene pocas probabilidades de sacar provec1o del grupo y s! una gran probabilidad de obtener un resultado negativo. En la pr0ctica cl!nica, el terapeuta no selecciona realmente a los pacientes de un grupo, sino que m0s bien descarta. Los terapeutas de grupo no tienen en consideracin a ciertos pacientes 3la mayor!a de las veces porque el terapeuta prev que el paciente asumir0 un rol desviado o porque el paciente carece de motivacin de cambio5 y acepta a los pacientes restantes 3cuadro 45. /ay ocasiones en la carrera profesional de un terapeuta -por ejemplo, cuando dirige un grupo obligatorio para pacientes internos o un grupo en un correccional- en que ste ejercer0 una influencia m!nima sobre la composicin del grupo. $o obstante, el l!der de grupo tiene que estar siempre preparado para ejercer la prerrogativa final del terapeuta, y tiene que excluir a aquellos pacientes que sean marcadamente incompatibles con las normas grupales dominantes que determinan el comportamiento aceptable, y que amenacen la supervivencia del grupo. Los ejemplos incluyen a los pacientes f!sicamente afectados o a los man!acos. Los pacientes que no toleran el estrs de un escenario de grupo, como los individuos extremadamentes paranoides, y los pacientes absolutamente incompatibles con al menos uno de los miembros, tampoco deber!an incluirse en el grupo. El terapeuta tiene en todos estos casos un elevado grado de certe a de que el grupo no ser0 de utilidad para el paciente desviado 3y de que incluso puede perjudicarlo5, y de que la terapia de los restantes #+"%'- 4. Selecci.n "e los !acien$es "e la !sico$era!ia "e &r%!o Criterios de inc$usi/n C#apacidad de reali ar la tarea de grupo. CJotivacin para participar en el tratamiento. C(reas problem0ticas compatibles con los objetivos del grupo. C#ompromiso de asistir a las sesiones de grupo y permanecer durante toda la sesin. Criterios de e7c$usi/n C*ncapacidad de tolerar el escenario de grupo. C)endencia a asumir un papel desviado. C"gitacin extrema. C%isconformidad con las normas grupales de conducta aceptable. C.rave incompatibilidad con uno o varios de los miembros restantes.

pacientes puede verse en peligro. El cuadro 4 resume los cri$erios (#sicos de exclusin e inclusin de los miembros del grupo.

Co !oner el &r%!o ,upongamos que un terapeuta desea formar un grupo para 1ijos adultos de alco1licos y recibe una lista de espera con quince pacientes apropiados que se le remiten. :#mo decidir qu pacientes funcionar0n bien juntos= %e nuevo, el terapeuta debe preocuparse de la integridad del grupo f!sico. %eben elegirse aquellos miembros que se comprometan con los objetivos de la terapia y que puedan permanecer en el grupo. El concepto clave para la composicin del grupo es su co1esin. +na regla emp!rica, efica y aproximada para los grupos de larga duracin de pacientes externos es la siguiente2 1omogeneidad de fuer as subjetivas, 1eterogeneidad de las 0reas problem0ticas.B La 1eterodoxia de estilos de personalidad, de edad y de 0reas problem0ticas, enriquece el caldo de cultivo de la subsiguiente interaccin grupal. &or ejemplo, en un grupo de orientacin interactiva para pacientes externos, miembros que presenten una gama de or!genes y dolencias diferentes 3digamos, un 1ombre joven que tenga problemas con el xito y la autoridad, una mujer de mediana edad que luc1e por conseguir la independencia emocional, o una mujer joven que intente salir de su aislamiento social5 formar0n un grupo con muc1as v!as potenciales de exploracin interpersonal. E, sin embargo, cada miembro debe poseer la suficiente fuer a subjetiva para tolerar la experiencia cognitiva y afectiva que supone examinar las interacciones Oaqu!-a1oraP que tienen lugar en el grupo. La situacin es diferente en un grupo especiali ado, en el que los pacientes son 1omogneos dentro de un 0rea problem0tica importante 3ya sea un trastorno alimenticio, duelo o dolor crnico, etc.5, aunque pueden ser bastante 1eterogneos en funcin de la fuer a subjetiva. $o obstante, siempre que sea posible, el terapeuta del grupo 1omogneo de especialidad debe tener como objetivo conseguir niveles similares de motivacin y de orientacin psicolgica a la 1ora de componer un grupo 1omogneo de terapia. )ener uno o dos miembros que se estn recuperando de una reciente psicosis producida por la coca!na, que sean fr0giles y eviten el trabajo, impide la labor de un grupo para adictos que trabaje a un ritmo r0pido y est altamente motivado. %el mismo modo, un tranquilo grupo de pacientes psiqui0tricos crnicos puede desestabili arse si un individuo f!sicamente afectado o man!aco les exige demasiado con excesiva rapide .

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#+"%'- ?. Reconocer al !acien$e inco !a$i(le en la !sico$era!ia "e &r%!o Kracaso previo en la terapia de grupo Es 1ostil a la idea del trabajo de grupo +tili a el grupo para buscar contactos sociales )iene expectativas poco realistas sobre el resultado del tratamiento %emuestra una conducta man!aca, agitada o paranoide Es incapa de participar en la tarea de grupo

Los l!deres del grupo pueden desear una gama amplia y equilibrada de miembros, por ejemplo un grupo con igual nDmero de 1ombres y mujeres, o con una amplia gama de edades, o con niveles variados de actividad interpersonal. #on cierta clase de grupos, equilibrar la composicin siguiendo estos par0metros b0sicos influye en la formacin inicial de un grupo yMo en los temas que afloran en la discusin. La presencia de viudos en los grupos de duelo, por ejemplo, cambia enormemente el ritmo y el nfasis de las interacciones gru-pales en comparacin con las reuniones de aquellos grupos exclusivamente formados por viudas.T "lgunos grupos requieren una forma m0s sutil de equilibrar su composicin. +n grupo de apoyo para estudiantes femeninas de ciencias empresariales estar0 formado, necesariamente, por miembros que compartan el mismo sexo, el mismo abanico general de edad, y los mismos intereses profesionales. ,in embargo, la composicin grupal puede beneficiarse muc1o del equilibrio de los estilos de personalidad y de los niveles de actividad. La presencia de uno o dos individuos gregarios proporciona a menudo la c1ispa que pone en marc1a a un grupo 1omogneo. "spirar a una composicin equilibrada entre dic1os miembros y los participantes m0s reflexivos contribuye muc1o a mantener un alto nivel de estimulacin en el grupo. E/cl%ir "e %n &r%!o a los !acien$es inco !a$i(les
El l!der que est0 seleccionando pacientes y componiendo un grupo de terapia debe aprender a descubrir de antemano aquellos candidatos que corren el riesgo de convertirse en miembros que demuestren una conducta desviada. +na ra n de que esta importante tarea sea tan dif!cil es que, a partir de la informacin disponible durante el proceso de investigacin de antecedentes, no siempre resulta posible pronosticar el comportamiento subsiguiente en el grupo. $o 1ay ninguna informacin tan importante como el relato de la experiencia grupal previa del candidato. El candidato que 1aya fracasado anteriormente en la terapia de grupoA que se muestre 1ostil ante la idea de trabajar en grupoA que care ca de 1abilidades sociales, de orientacin psicolgica o del per!odo de atencin necesarios para participar en la tarea de grupoA o que tenga expectativas poco realistas, probablemente sabotear0 las primeras tentativas del grupo para formar una unidad 3cuadro ?5. &ara formar un grupo de orientacin interactiva, el terapeuta debe utili ar una o dos entrevistas de admisin con el fin de centrarse en el rendimiento interpersonal del candidato2 el rendimiento interpersonal en el pasado, en el presente y durante la propia entrevista. El terapeuta debe evaluar la capa-

cidad del paciente para tolerar diversas clases de interacciones interpersonales y para reflexionar sobre ellas. Las preguntas adecuadas incluyen las siguientes2 O:#mo le 1a parecido la entrevista de admisin 1asta a1ora= :/ubo alguna parte que lo 1iciera sentirse incmodo= :;u sinti al tener que revelar cosas sobre s! mismo a un extra@o=P. El candidato que sea incapa de contestar a esta clase de preguntas, o que ni siquiera comprenda su significado, ser0 r0pidamente excluido de las interacciones interpersonales del grupo. +n individuo de esta clase impedir0 el trabajo de cualquier grupo que 1aga uso del aprendi aje interpersonal. &'E&"'"' " L-, &"#*E$)E, &"'" L" &,*#-)E'"&*" %E .'+&+na de las tareas esenciales del terapeuta de grupo consiste en preparar a los pacientes para formar parte del grupo. La preparacin pregrupal reduce el nDmero de abandonos, incrementa la co1esin y acelera el trabajo teraputico.H\6 La preparacin concien uda del paciente ayuda a preparar a los miembros para empe ar a abordar la tarea de grupo. Ello, a su ve , afecta a la primera fase del trabajo del l!der a medida que ste empie a a crear la cultura teraputica y a conducir a un grupo inexperto 1acia sus objetivos. 3inali"a" "e la !re!araci.n !re&r%!al +na gran cantidad de pacientes se 1acen una idea falsa sobre el valor y la eficacia de la terapia de grupo. )ienen la impresin de que se trata de una psicoterapia superficial o diluida y que, por lo tanto, tiene menos valor que la terapia individual. Estas expectativas negativas deben abordarse abiertamente y deben corregirse con objeto de 1acer que el paciente participe plenamente en el tratamiento. -tros pacientes expresan preocupacin sobre el procedimiento y el proceso2 :cu0l ser0 el tama@o del grupo, el tipo de miembros, la cantidad de enfrentamiento negativo, la confidencialidad= +no de los temores omnipresentes es la expectativa de tener que autorre-

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#'E"' +$ .'+&- %E &,*#-)E'"&*" #+"%'- B Pre!arar a los !acien$es !ara la !sico$era!ia "e &r%!o pina$idad de $a preparaci/n pre#rupa$ CExplicar los principios de la terapia de grupo. C%escribir las normas de la conducta adecuada en el grupo. CEstablecer un contrato sobre la asistencia regular. C"umentar las expectativas sobre la utilidad del grupo. C&rever problemas iniciales y minimi ar su impacto. Procedi&iento de $a preparaci/n pre#rupa$

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velarse y confesar transgresiones vergon osas ante un pDblico formado por extra@os 1ostiles. El terapeuta debe aliviar este temor 1aciendo 1incapi en la naturale a segura y de apoyo del grupo. -tra de las preocupaciones m0s corrientes es el temor al contagio mental, a empeorar por culpa del contacto con otros pacientes psiqui0tricos. Esta preocupacin la sienten a menudo los pacientes esqui ofrnicos o fronteri os, aunque tambin podemos observarla en los pacientes que proyectan sus propios sentimientos de autodesprecio u 1ostilidad 1acia los dem0s. +n enfoque cognitivo de la preparacin para la terapia de grupo tiene varios objetivos2 4.&roporcionar al paciente una explicacin racional sobre el proceso de la terapia de grupo. ?.%escribir qu tipo de comportamiento se espera de los pacientes en el grupo. B.Establecer un contrato de asistencia. T."umentar las expectativas sobre los efectos del grupo. H.&rever algunos de los problemas, el desaliento y la frustracin que pueden encontrarse en las primeras reuniones 3cuadro B5El terapeuta dice que en todo ello subyace un proceso de desmitificacin y el establecimiento de una alian a teraputica. Esta preparacin ex1austiva capacita al paciente para tomar la decisin informada de entrar a formar parte del grupo y aumenta el compromiso con ste incluso antes de la primera sesin.

C-curre durante los primeros H-4I minutos de cada sesin en los grupos de pacientes internosA durante los BI-BH minutos de la entrevista de admisin para los grupos de pacientes externos. C-rienta a los pacientes sobre el 1orario, ubicacin, composicin y objetivos del grupo. C%escribe una sesin grupal t!pica en trminos claros, concretos y de apoyo. CEstablece un acuerdo sobre la asistencia y la conducta apropiada en el grupo. C,i se trata de un grupo en curso, proporciona la descripcin de acontecimientos recientes que 1an tenido lugar en el grupo 3por ejemplo, resDmenes escritos5. C"dvierte de los problemas iniciales m0s corrientes 3sensacin de exclusin, des0nimo por la falta de cambio r0pido, frustracin por no ser siempre capa de 1ablar5.

El !roce"i ien$o "e la !re!araci.n !re&r%!al ,e debe informar a todos los pacientes que participan en la terapia de grupo -sin tener en cuenta su situacin cl!nica o su nivel de rendimiento-, sobre el 1orario, la ubicacin, la composicin, el procedimiento y los objetivos del grupo. En algunos contextos, como una unidad de pacientes internos o un grupo de una cl!nica de medicacin, la preparacin para la terapia de grupo es m!nima, y generalmente se lleva a cabo en cinco o die minutos. Ello no significa que care ca de importancia o que pueda destruirse, ya que incluso esta breve preparacin orientar0 a los pacientes sobre la experiencia grupal y proporcionar0 pautas sobre la utili acin ptima del grupo. &ara la mayor!a de los grupos de pacientes externos, la mejor forma de reali ar la preparacin es durante un per!odo de BI a TH minutos, en una o dos sesiones individuales que el l!der mantiene con los pacientes antes del inicio. ,e trata a menudo de sesiones`de admisin o de inclusin-exclusin. +na ve que el terapeuta 1a decidido, en el transcurso de estas sesiones, que el paciente es un candidato apropiado para la terapia de grupo, procede a preparar al paciente para la experiencia grupal.

Los pacientes sienten una gran ansiedad primaria, y los terapeutas deben evitar a@adir la ansiedad secundaria que surge cuando el paciente es lan ado a una situacin ambigua e intr!nsecamente amena adora. &or lo tanto, la meta fundamental de la preparacin pregrupal consiste en describir el grupo en trminos claros, concretos y de apoyo. #on ello se proporciona a los pacientes una estructura cognitiva que, desde un principio, les permite participar de forma m0s efica en el grupo. ,i se utili an resDmenes escritos en el grupo, el terapeuta puede proporcionar a los nuevos pacientes varios resDmenes de reuniones recientes con el fin de que se familiaricen con los nombres de los restantes miembros y con los temas actuales que se discuten en el grupo.

#'E"' L" #+L)+'" %EL .'+&,iempre que se reDne a un grupo de personas, ya sea en un contexto profesional, social o incluso familiar, se desarrolla una cultura, un conjunto de reglas o normas no escritas que determinan el procedimiento conductual aceptable del grupo. El l!der debe crear en la terapia de grupo una cultura grupal en la que se produ can interacciones enrgicas, sinceras y eficaces. $o es pro-

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#'E"' +$ .'+&- %E &,*#-)E'"&*"

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bable que un grupo de terapia desarrolle una cultura teraputica !or su propia cuenta, y el l!der debe dedicar una atencin considerable a es$a empresa. C. o se con+i&%ran las re&las? Las normas que se elaboran durante la fase inicial del grupo go an de una duracin considerable y est0n determinadas tanto por las expectativas de los miembros del grupo en sus inicios como por el comportamiento del terapeuta en su primer per!odo. El terapeuta influye activamente en el proceso de fijacin de normas de dos modos diferentes2 expl!citamente 3al prescribir reglas y por medio del refuer o conductual5 e impl!citamente 3por medio de la fijacin de un modelo5. *n!cialmente, el l!der -durante la preparacin de los pacientes para la participacin en la terapia de grupo o durante las sesiones iniciales- prescribe expl!citamente las reglas del comportamiento adecuado en el seno del grupo, como por ejemplo compartir la preocupacin por la imagen corporal en un grupo de pacientes que sufren trastornos alimenticios. +na ve que el grupo se pone en marc1a, los l!deres pasan a configurar las reglas de un modo m0s sutil, por ejemplo, recompensando una conducta deseable por medio del refuer o social. ,i uno de los miembros, generalmente t!mido, empie a a participar, o si los miembros comien an a ofrecerse mutuamente un feedback sincero y espont0neo, este nuevo comportamiento se recompensa, verbalmente o no, por medio de cambios en el lenguaje corporal, el contacto ocular y la expresin facial del terapeuta. El terapeuta tambin configura impl!citamente las normas teraputicas del grupo fijando modelos. &or ejemplo, en un grupo de terapia para pacientes internos graves, el l!der modela la aceptacin y apreciacin no sentenciosa de los puntos fuertes, as! como de las 0reas problem0ticas de los miembros. En un grupo organi ado para el entrenamiento en 1abilidades sociales de pacientes esqui ofrnicos el l!der puede decidir modelar un estilo de conversacin simple, directo y socialmente gratificante. ,in importar el nivel y rendimiento del grupo, un l!der efica da ejemplo de sinceridad y espontaneidad interpersonal a los miembros de su grupo. &ero la sinceridad del terapeuta siempre se produce sobre un trasfondo de responsabilidad2 nada es m0s importante que el objetivo de ser Dtil a los pacientes 3vase el apartado que trata la transparencia del terapeuta5. 4or as &enerales "el !roce"i ien$o "e &r%!o El l!der debe determinar activamente las normas generales del procedimiento grupal en los inicios. El formato m0s teraputico de procedimiento gru-

pal es aquel que no est0 estructurado ni ensayado, sino que se desarrolla libremente. *ncluso en grupos especiali ados, que siguen un protocolo u orden del d!a espec!ficos, tales como los grupos educativos para pacientes que 1an sufrido un infarto de miocardio, el terapeuta debe ayudar a los miembros a inter-actuar espont0nea y sinceramente. &uede que el l!der necesite intervenir enrgicamente para prevenir el desarrollo de un procedimiento no teraputico, por ejemplo, un formato de turnos en el que los miembros O1agan colaP -en sentido figurado- para presentar problemas espec!ficos o crisis vitales. En un caso de este tipo, el terapeuta puede interrumpir y preguntar cmo se 1a iniciado el proceso de turnos y qu efecto tiene sobre el grupo. )ambin puede indicar que el grupo tiene la posibilidad de elegir entre muc1as otras opciones de procedimiento. El terapeuta tambin tiene que ocuparse de los l!mites temporales del grupo y transmitir la sensacin de que el tiempo de ste es muy valioso 3cuadro T5. *niciar y finali ar la sesin puntualmente, 1acer que los miembros permane can en la sala durante toda la reunin, advertir al grupo de prximas ausencias y discutir abiertamente la tardan a o las reuniones a las que 1an faltado los miembros contribuye a la co1esin grupal e influye en el proceso teraputico durante la fase inicial de la existencia del grupo. #+"%'- T. *an$ener los li i$es $e !orales "el &r%!o "e !sico$era!ia El terapeuta debe2 C.aranti ar que las reuniones de grupo tengan lugar en intervalos regulares y programados. C*niciar y finali ar cada reunin puntualmente. C&edir que los miembros lleguen con puntualidad y permane can en la sala de reunin durante toda la sesin. C"dvertir al grupo de prximas ausencias o cambios de programa. C%iscutir abiertamente la tardan a o las sesiones a las que se 1a faltado. C&ropocionar continuidad entre las sesiones recordando discusiones previas, advirtiendo cmo 1an cambiado los miembros a lo largo del tiempo, observando interacciones nuevas y diferentes en el grupo.

El &r%!o ,%e se a%$ocon$rola +n grupo que se autocontrola aprende a asumir la responsabilidad de su propio rendimiento, una norma que deber!a fomentarse en todo grupo de terapia. #ualquier terapeuta que 1aya trabajado alguna ve con un grupo en el que los miembros dependen totalmente de la direccin del l!der, conoce de primera mano los signos que caracteri an a un grupo pasivo. Los pacientes forman un pDblico que va a ver una obra, y que espera a que el l!der levante el

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teln y empiece la accin. La reunin resulta falsa, pesada y for ada. )ras cada sesin, el l!der se siente fatigado e irritado, debido a la carga que representa tener que conseguir que todo funcione. :#mo puede el terapeuta crear una cultura que propicie el desarrollo de un grupo que se autocontrole= /ay que tener en cuenta que, al principio, slo el l!der conoce la definicin de una sesin productiva en la que 1a tenido lugar un buen trabajo. *ncluso en un grupo especiali ado muy estructurado, queda espacio para la autonom!a y espontaneidad de los pacientes. En el inicio mismo del grupo, el terapeuta debe empe ar a compartir esos conocimientos con los pacientes y a educarlos lentamente para que recono can una buena sesin2 OLa reunin de 1oy 1a sido muy animada y todo el mundo 1a participado muc1o. ,iento que 1aya terminadoP. La funcin de evaluacin puede entonces transferirse a los pacientes2 O:;u tal va el grupo 1asta a1ora= :#u0l 1a sido la parte m0s satisfactoria=P. &or Dltimo, se puede ense@ar a los miembros que ellos tienen la capacidad de influir en el curso de una sesin2 O/oy 1emos seguido un ritmo lento. :;u podemos 1acer para cambiarlo=P. A%$orre)elaci.n Los pacientes slo se beneficiar0n de la terapia de grupo si revelan una gran parte de s! mismos. La pauta inicial m0s Dtil que puede ofrecerse a los pacientes es que la autorrevelacin debe tener lugar, pero siguiendo el ritmo de cada paciente y de una manera en que ellos se sientan seguros y apoyados. El terapeuta 1ace estas observaciones expl!citamente durante las reuniones individuales de preparacin pregrupal y las sigue activamente durante la fase inicial de creacin de la cultura grupal. &or ejemplo, durante la primera autorrevelacin de uno de los miembros, el terapeuta reali a diplom0ticamente frecuentes controles para ver en qu momento aqul desea detenerse. $unca se debe castigar a un paciente por 1acer revelaciones sobre s! mismo. +no de los sucesos m0s destructivos que puede ocurrir en un grupo es que los miembros utilicen material delicado y personal, que se 1a revelado en el seno del grupo, para atacarse mutuamente en un momento conflictivo. &or ejemplo, cuando 8ill, un miembro joven y agresivo del grupo, se enfada con ,ue por no 1aberse puesto de su parte durante una discusin, puede enfurecerse y acusarla de ser Ob0sicamente una persona desleal. %espus de todo, incluso nos 1as contado que tuviste un l!o al margen de tu matrimonioP. El terapeuta debe intervenir enrgicamente en este punto. $o se trata slo de un golpe bajo, sino que socava normas importantes del grupo que ata@en a la co1esin, la seguridad y la confian a. ,e debe suspender temporalmente cualquier otro trabajo que se est reali ando en el grupo, con objeto de que el incidente se entienda y se subraye como una violacin de la confian a. %e un modo

u otro, el terapeuta debe refor ar la norma que dice que la autorrevelacin no slo es importante, sino tambin segura. La autorrevelacin es siempre un acto interpersonal, y las consecuencias de este 1ec1o deben asimismo llegar a formar parte de la cultura teraputica del grupo. Lo importante no es el 1ec1o de compartir un secreto, o el desa1ogo, sino que uno revele algo relevante para las relaciones que se mantienen con los otros miembros. El terapeuta debe estar preparado para se@alar que la revelacin desemboca en una relacin m0s compleja, profunda y rica con los restantes miembros del grupo. #uando un paciente despectivo y altanero admite que siempre se 1a sentido f!sica y mentalmente inferior a los dem0s, ello permite a los dem0s miembros comprenderlo mejor, sentirse m0s cerca de l, as! como mostrarse m0s afectuosos. " su ve , el paciente puede abandonar su pose de superioridad en el seno del grupo. Los ie (ros co o a&en$es "e ay%"a y a!oyo

La co1esin grupal aumenta cuando los miembros llegan a reconocer que es una rica mina de informacin y apoyo interpersonal. El terapeuta debe refor ar continuamente la nocin de que el grupo funciona de manera ptima cuando cada miembro se considera como un agente potencial de ayuda y apoyo para los dem0s. En ocasiones, ^el l!der puede tener que renunciar a su rol de fuente de sabidur!a y conocimientos, o de arbitro final en las cuestiones gru-pales_ &or ejemplo, supongamos que uno de los miembros expresa curiosidad sobre su costumbre de contar largas e intrincadas ancdotas. "ntes que presentar una respuesta de experto, el terapeuta le dice al paciente que cualquier informacin que l desee obtener sobre su comportamiento est0 presente en la sala y slo 1ay que saber utili arla correctamente. -, si uno de los miembros 1a estado recibiendo feedback sobre su actitud dominante y amena adora en el seno del grupo, el l!der puede continuar formulando la pregunta2 O*sabel, :podr!as reflexionar sobre los Dltimos TH minutos= :;u comentarios te 1an ayudado m0s= y :cu0les menos=P. El grupo funciona de manera ptima si los miembros aprecian la valiosa informacin que pueden ofrecerse unos a otros. &ara refor ar esta norma, el terapeuta llama la atencin sobre aquellos incidentes que muestran la ayuda o apoyo que se 1an ofrecido los miembros del grupo en momentos de crisis o necesidad. El terapeuta tambin ense@a expl!citamente a los miembros cmo pueden ayudarse mutuamente de forma m0s efica . &or ejemplo, despus de que un paciente 1a estado trabajando con el grupo sobre alguna cuestin durante un largo tramo de la reunin, el terapeuta observa2 O9ince, creo que "nita y KranS te 1an ofrecido ciertos insi#hts verdaderamente Dtiles sobre tu depre-

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CREAR U4 GRUPO DE PSICOTERAPIA

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sin. &arece que sus comentarios te 1an resultado de mayor %$li"a" c%an"o eran muy espec!ficos y te ofrec!an alternativasP. Con$in%i"a" en$re las re%niones La cultura teraputica ideal es aquella en la cual los pacientes otorgan gran valor a su grupo de terapia. La continuidad entre las reuniones es un medio de lograr ese fin. Las sesiones grupales adquieren un mayor peso y valor si, en ve de ser una serie de acontecimientos est0ticos e inconexos, forman parte de un proceso en curso que se est0 desarrollando. &or lo general, esta continuidad slo es posible en grupos de pacientes externos de alto rendimiento, o en ciertos grupos de apoyo especiali ados y muy densos 3tales como los grupos de duelo5. $o obstante, independientemente de cu0les sean el escenario gru-pal o sus limitaciones cl!nicas, el terapeuta debe refor ar, de cualquier modo que le sea posible, cualquier tipo de continuidad existente entre las reuniones. Los terapeutas pueden empe ar a resaltar la continuidad compartiendo lo que 1an pensado sobre el grupo en los intervalos existentes entre las sesiones. Los l!deres de grupo tambin pueden refor ar a los miembros cuando stos ofrecen un testimonio acerca de la utilidad que para ellos tiene el grupo en su vida exterior actual, o cuando indican que 1an pensado en otros miembros del grupo durante la semana. +n segundo paso consiste en subrayar la continuidad de las preocupaciones e interacciones del grupo a medida que discurren de una reunin a otra. +n grupo que funciona bien seguir0 trabajando sobre las cuestiones de una reunin a otra, pero otros deber0n verse animados a reflexionar sobre los temas que llenan todas las sesiones 3y que contribuyen a la creacin del microcosmos social de cada uno de los miembros del grupo5. J0s que ninguna otra persona, el terapeuta es el aglutinante temporal del grupo, establece conexiones entre los acontecimientos y coloca las experiencias en la matri temporal del grupo. OEsto es muy parecido a aquello sobre lo que trabaj Lo1n 1ace dos semanas.P -2 OEllen, me 1e dado cuenta de que, desde que tD y Ludy tuvisteis aquel roce 1ace tres semanas, pareces m0s deprimida y retra!da. :;u sentimientos tienes a1ora 1acia Ludy=P. ,i el l!der inicia alguna ve una de las reuniones grupales, Dnicamente deber!a 1acerlo para proporcionar continuidad entre las reuniones. O^La Dltima reunin fue muy intensa_ Je pregunto qu sentimientos sobre el grupo os llevasteis a casa.P 3+na excepcin a esta circunstancia se produce en los grupos de pacientes internos, en los que el l!der del grupo inicia rutinariamente la reunin. 9ase el cap!tulo >.5

4.Ealom, *. %., O" study of group t1erapy dropoutsP, %rch en Psychiatry, 4G66 4T, p0gs. BGB-T4T. ?.#onnelly, L. L., &iper, U. E. y %e#arufel, K. L., O&remature )ermination in group psyc1ot1erapy2 pretreatment and early treatment predictorsP, IntJ roup Psychother, 4GF6, B6, p0gs. 4TH-4H?. B.U1itaSer, %. ,. y Lieberman, J. ". L., Psychotherapy Throu#h the roup Process, $ueva EorS, "t1erton &ress, 4G6T. T.Ealom, *. %. y 9inogradov, ,., O8ereavement groups2 tec1niques and t1e-mesP, IntJ roup Psychother, 4GFF, BF, p0gs. T4G-TH>. H.&iper, U., %ebbane, E., 8ienvenu, L. et a$., O&reparation of patients2 a study of group pretraining for group psyc1ot1erapyP, IntJ roup Psychother, 4GF?, B?, p0gs. BIGB?H. 6.Ealom, *. %., The Theory and Practice of roup Psychotherapy, $ueva EorS, 8asic 8ooSs,B 4GFH.

#"&7)+L- H 'E,-L9E' &'-8LEJ", #-''*E$)E, E$ L" &,*#-)E'"&*" %E .'+&-

El trabajo de terapia se inicia una ve que un grupo se 1a formado y 1a alcan ado la estabilidad. Los principales factores teraputicos -co1esin, altruismo, catarsis, aprendi aje interpersonal- operan con creciente fuer a y eficacia, y las subsiguientes rique a y complejidad de las sesiones de grupo son ilimitadas. &or lo tanto, no resulta posible ofrecer pautas espec!ficas que sirvan de orientacin a travs del intrincado laberinto de situaciones y temas que encuentra el terapeuta en una serie de sesiones de grupo. &ero, sin embargo, ciertas preocupaciones comunes se producen con la suficiente frecuencia en todos los grupos como para justificar una mencin espec!fica2 stas incluyen los problemas de composicin del grupo, la formacin de subgrupos, el conflicto y el tratamiento de los pacientes problem0ticos. &'-8LEJ", %E #-J&-,*#*Y$ Los problemas de la composicin del grupo afectan intensamente a la secuencia inicial de desarrollo y a la potencia del grupo de terapia. El cambio de miembros, el retraso y la ausencia son realidades de todos los grupos, que, desgraciadamente, amena an la estabilidad y la integridad del grupo. #on frecuencia, a los terapeutas les resulta dif!cil enfrentarse a estos temas porque acaso teman que una posicin firme amena ar0 o a1uyentar0 definitivamente a los pacientes que se muestran ambivalentes ante el grupo. #uando el terapeuta 1ace caso omiso de los problemas de composicin grupal, contribuye a reducir la co1esin grupal. A(sen$is o El absentismo reconduce la atencin y la energ!a de un grupo primeri o para pacientes externos, desde las importantes tareas iniciales de desarrollo

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1asta el problema de mantener la composicin. Es un problema agotador y desmorali ador, tanto para los miembros del grupo como para los terapeutas. Los miembros cuestionan el valor del grupoA los terapeutas tienen la impresin de que la supervivencia del grupo est0 amena ada, pero deben abordar estas cuestiones con los pacientes que est0n presentes, y no con los miembros ausentes, que son los transgresores. El absentismo rompe asimismo la continuidad entre las reuniones y 1ace perder muc1o tiempo en el resumen de los acontecimientos para los pacientes que no 1an asistido a las sesiones previas. El terapeuta, a menudo, se siente obligado a arreglar la situacin, y, en un desesperado esfuer o por mantener una composicin grupal estable, puede adoptar una postura especialmente indulgente o seductora con el paciente que demuestra una conducta absentista. Ello no slo refuer a la patolog!a interpersonal del paciente, sino que prepara el escenario para que se produ can acusaciones de favoritismo por parte de los restantes miembros del grupo. ,ea cual sea el encuadre grupal, se 1a de mostrar desaprobacin ante la tardan a y la asistencia irregular, si es que stas no se pro1iben espec!ficamente. #uando se producen repetidamente en la fase inicial del grupo, se deben corregir inmediatamente por medio de un simple decreto del l!der2 una composicin regular es absolutamente crucial para la supervivencia del grupo en la fase inicial. En un per!odo posterior del grupo se pueden interpretar abiertamente la tardan a o la asistencia irregular a la lu de las interacciones del grupo. ,iempre que no se pueda mejorar la situacin, y si el absentismo sigue perjudicando el desarrollo normal, el terapeuta debe eliminar del grupo al miembro transgresor. La situacin en los grupos de pacientes internos es radicalmente diferente. "qu!, el continuo cambio de los miembros del grupo afecta poderosamente a la co1esin del escenario, pero no se debe a fenmenos que puedan interpretarse en funcin de la resistencia o de la patolog!a interpersonal. El terapeuta debe adoptar tcnicas especiales con los grupos de pacientes internos, a fin de reducir al m!nimo los efectos perturbadores que ocasiona una composicin grupal variable. El problema del absentismo se puede evitar, en parte, reorgani ando la existencia del grupo para que se redu ca a una Dnica sesin. A(an"onos En el curso normal de un grupo de terapia para pacientes externos a largo pla o, del 4I al BHa de los miembros abandonan entre las primeras 4? y ?I sesiones.4\? Los abandonos son muy comunes en todo tipo de grupo, y generalmente afectan a aquellos pacientes que deciden marc1arse tras descubrir que no pueden o no quieren reali ar la tarea grupal. En un grupo de composicin abierta, el terapeuta mantiene estable el tama@o del grupo al reeempla ar por nuevos miembros los miembros que abandonan.

Los abandonos ponen en peligro la estabilidad grupal debido a varias ra ones2 4.Jalgastan tiempo y energ!a, pues los terapeutas y los restantes miembros intentan evitar que los dem0s se vayan. ?.*mpiden el buen desarrollo de la co1esin al amena ar la estabilidad del grupo. B.'estan valor al grupo impl!cita y 3a veces5 expl!citamente. Los abandonos tambin amena an al l!der, especialmente al nefito, y, sin darse cuenta, el terapeuta puede enga@ar o seducir a los pacientes al intentar mantenerlos dentro del grupo. #on el tiempo, esta actitud deviene antiteraputica para el grupo. #uando un paciente est0 firmemente convencido de su deseo de abandonar el grupo, o cuando, a pesar de los intentos del terapeuta de conseguir que el paciente participe en el grupo, el comportamiento de ste perturba el avance, el l!der debe ayudar al paciente a irse r0pida y decididamente. El terapeuta contrae su principal responsabilidad con el grupo en su totalidad, y, aunque el l!der puede decidir remitir a los miembros que abandonan el grupo a otra forma de tratamiento, su principal tarea consiste en ayudar a los miembros que permanecen en el grupo a sentir que ste es una fuente valorada y estable de apoyo y terapia. El terapeuta puede 1acerlo situando diplom0ticamente en su contexto al miembro que abandona el grupo 3OJary ten!a la impresin de que nuestro grupo de duelo 1ac!a surgir en su interior demasiados recuerdos dolorososP5 y poniendo fin al incidente. Esto lo consigue, por lo general, 1aciendo que el miembro que abandona el grupo pase parte de su Dltima sesin despidindose del grupo. +na vigorosa preparacin previa a la terapia reduce el !ndice de abandonos.B ,i se prevn de antemano los problemas generales y la frustracin que surgen en la fase inicial del grupo, ser0 menos probable que se 1agan realidad. Eli inar !acien$es "el &r%!o El paciente cuyo comportamiento perturba el desarrollo del grupo continuamente e impide el procedimiento grupal plantea un problema significativo al terapeuta. %ic1o paciente -que no trabaja efica mente en el grupo a pesar de todos los esfuer os del l!der- experimentar0 uno de varios resultados negativos posibles 3vase cuadro l5.T El terapeuta debe 1acer todo lo que est en sus manos para cambiar la conducta de un paciente problem0tico y para conseguir que se convierta en un miembro integrado del grupo. #uando fracasan todos sus intentos, el terapeuta debe eliminar al paciente r0pida y compasivamente del grupo. La mane-

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ra m0s efica de 1acerlo es durante una entrevista individual de salida, durante la cual el terapeuta intenta presentar mtodos alternativos que expliquen la experiencia fracasada del grupo 3como la falta de buena disposicin o la mala integracin en el grupo5. Esta entrevista final tambin es Dtil para aquel paciente que decide abandonar el grupo por s! mismo. #+"%'- 4. Consec%encias y res%l$a"os ,%e !ro)oca %n !acien$e ,%e !er$%r(a el "esarrollo "el &r%!o en la !sico$era!ia "e &r%!o 6fectos sobre e$ #rupo( C"mena a la co1esin grupal. C%esmorali a a otros miembros. C"umenta la ansiedad e in1ibe la participacin. C&erturba el proceso normal de maduracin del grupo. )esu$tados para e$ paciente perturbador( C"umenta la sensacin de aislamiento interpersonal del !acien$e? C-bliga al paciente a adoptar un rol desviado. C'educe la motivacin para participar en el tratamiento. C&rolonga la patolog!a interpersonal del paciente.

ducir nuevos participantes. Esto puede ocurrir en cualquier momento durante la vida del grupo, pero, a lo largo de la existencia de los grupos para pacientes externos a largo pla o, siempre 1ay coyunturas m0s apropiadas que otras. La primera se produce entre las doce y veinte reuniones iniciales, para reempla ar a los miembros que abandonan. La segunda tiene lugar, aproximadamente, entre los doce y diecioc1o meses para sustituir a los miembros que experimentan una mejor!a y finali an la terapia de grupo. 6sco#er e$ &o&ento para a<adir un nue"o &ie&bro El xito de la introduccin de nuevos miembros depende en gran medida de escoger el momento adecuado. Los miembros del grupo no acogen ni asimilan f0cilmente a nuevos miembros si el grupo se encuentra en crisis, o si est0 implicado activamente en una luc1a intestina, o si 1a entrado de repente en una nueva fase de mayor co1esin2 por ejemplo, un grupo que se ocupa por primera ve de sentimientos 1ostiles 1acia un paciente controlador y egocntricoA o un grupo que 1a desarrollado recientemente tal co1esin y confian a que uno de los miembros 1a compartido, por primera ve , un secreto extremadamente importante sobre incesto infantil. ,i un grupo funciona bien, algunos terapeutas suelen posponer la incorporacin de nuevos miembros, incluso aunque el grupo 1aya quedado reducido a cuatro o cinco integrantes. &ero, en general, es m0s prudente no retrasar la bDsqueda de nuevos miembros, y empe ar a investigar inmediatamente los antecedentes de los eventuales candidatos. +n grupo constituido por tan slo cuatro o cinco miembros carece de la suficiente masa cr!tica como para que se lleven a cabo interacciones eficaces, y acaba por estancarse. El per!odo m0s adecuado para a@adir nuevos pacientes se produce cuando los miembros sienten la necesidad de recibir nuevos est!mulos. En ocasiones, los miembros m0s experimentados animan activamente al terapeuta a que incorpore gente nueva al grupo. El recin llegado sirve de nuevo est!mulo interpersonal y puede dar vida a un grupo que 1aya empe ado a 1acerse repetitivo. Preparar nue"os &ie&bros Los pacientes que entran en un grupo en funcionamiento requieren no slo la preparacin est0ndar para la terapia de grupo, sino tambin una preparacin espec!fica que los ayude a ocuparse del excepcional estrs que acompa@a a la inclusin en un grupo establecido. Los nuevos pacientes que se unen a un grupo establecido se sienten intimidados debido a la complejidad, sinceridad, fluide interpersonal y atrevimiento de los miembros m0s experimentados. )ambin

#uando un l!der elimina a un paciente del grupo 3a diferencia de cuando un paciente simplemente abandona5 se produce una fuerte reaccin en los restantes miembros. "l alivio inicial sigue un profundo nivel de ansiedad, proveniente de un sentimiento de abandono y rec1a o. El terapeuta debe ayudar a los miembros del grupo a interpretar ese acontecimiento de un modo m0s realista y constructivo2 no se estaba beneficiando ni al paciente ni al grupo, con lo cual el paciente que se 1a marc1ado seguro que sacar0 m0s provec1o de otra forma de terapia. El l!der calma la ansiedad del grupo al seguir responsabili 0ndose del miembro que lo abandona, recomendando una forma alternativa de psicoterapia o remitiendo al paciente a otros terapeutas. Eliminar a un paciente del grupo es un acto poco corriente y dif!cil, pero es un paso teraputico extremadamente importante cuando un paciente perturbador sabotea claramente el trabajo de grupo. La necesidad de eliminar a un paciente del grupo se minimi a a travs de una seleccin 3y exclusin5 cuidadosa de los candidatos para la terapia de grupo. A7a"ir n%e)os ie (ros

,iempre que, en los grupos de pacientes externos, el total de miembros sea demasiado bajo 3generalmente cinco o menos de cinco5, el terapeuta debe intro-

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pueden asustarse o temer el contagio, dado que se los enfrenta inmediatamente con miembros que revelan abiertamente lados m0s vulnerables o OenfermosP que los que suelen revelarse en las primeras reuniones de un nuevo grupo. El terapeuta debe prever los sentimientos de desconcierto y exclusin que experimentar0n los pacientes al penetrar en una cultura extra@a, y les debe asegurar que les estar0 permitido entrar y participar en el grupo siguiendo su propio ritmo. )ambin resulta Dtil describir los sucesos m0s importantes de las Dltimas reuniones a un paciente entrante, especialmente si el grupo 1a pasado por algDn problema particularmente intenso o 1a discutido cuestiones especialmente delicadas. ,i el terapeuta emplea la tcnica de los resDmenes escritos, se deben entregar copias de los resDmenes de las Dltimas reuniones al nuevo miembro antes de que ste entre a formar parte del grupo. !acer participar a$ nue"o paciente En las primeras sesiones, se debe animar abierta y delicadamente al nuevo paciente a participar. En los grupos maduros, ser0n uno o varios de los miembros m0s experimentados quienes tomen esta iniciativa, pero en ocasiones esta tarea recaer0 sobre el l!der del grupo. Krecuentemente, basta con averiguar cmo se 1a enfrentado a la reunin el recin llegado2 OJarS, sta 1a sido tu primera sesin. :;u te 1a parecido la reunin= :)e parece que ser0 dif!cil entrar a formar parte del grupo=P. El terapeuta debe ayudar al nuevo paciente a conseguir m0s control sobre su participacin. &or ejemplo2 O,1irley, antes se te 1icieron varias preguntas. :#mo te sentiste= :)e sentiste bien recibida o demasiado presionada=P. - bien2 O8ob, me 1e dado cuenta de que 1oy 1as estado silencioso. El grupo se 1a ocupado de algo que quedaba pendiente de reuniones anteriores en las que tD no estuviste presente. :#mo te 1as sentido= :"liviado= :- te 1ubiese gustado que se te dirigieran algunas preguntas=P. =tras consideraciones terap>uticas El nDmero de pacientes nuevos que se introducen en un grupo influye claramente en el ritmo de absorcin. +n grupo formado por seis o siete personas puede absorber un nuevo miembro sin apenas inmutarse. El grupo continDa con su trabajo tras una breve pausa y r0pidamente arrastra al nuevo miembro en la corriente de interacciones. &or el contrario, un grupo de cuatro personas que se vea repentinamente ante tres nuevos miembros quedar0 sobrecargado. ,e produce un sonoro fre-

na o al cesar todo el trabajo en curso y el grupo reconduce su energ!a 1acia la tarea de incorporar a los nuevos miembros. El terapeuta que observa un empleo frecuente de las palabras OnosotrosP y OellosP, o que oye las etiquetas Oantiguos miembrosP o Onuevos miembrosP, debe prestar atencin a estos signos de escisin. $o se puede llevar a cabo un ulterior trabajo teraputico 1asta que la incorporacin sea completa. La introduccin de nuevos miembros puede potenciar sorprendentemente el proceso teraputico de los antiguos miembros, que qui 0 respondan al recin llegado de modos muy idiosincr0sicos. +n principio importante de la terapia de grupo es que cada est!mulo importante que se presenta ante el grupo provoca una variedad de respuestas por parte de sus miembros. En la psicoterapia individual no se dispone de tal oportunidad, pero sta constituye uno de los principales puntos fuertes de la terapia de grupo. %avid, un empresario apuesto y arrogante que 1a alcan ado un gran xito profesional, entr a formar parte de un grupo de pacientes externos a largo pla o y de alto rendimiento que ten!a una composicin estable. En dos sesiones provoc un aluvin de reacciones e interacciones nuevas y estimulantes en el seno de un grupo que se 1ab!a vuelto algo dcil y satisfec1o de s! mismo, cauteloso y con un gran apoyo mutuo. Lim, que 1asta entonces 1ab!a disfrutado de un poderoso papel de l!der como joven rebelde, desafiante y dominante, se sinti en extremo amena ado, y expres espont0neamente la fantas!a que 1ab!a tenido respecto a reventar las ruedas del coc1e de %avid. %os de las mujeres del grupo se sintieron atra!das rom0nticamente por %avid, mientras que una tercera, Lucy, encontr muc1os parecidos entre %avid y su marido y empe a relacionarse con l de un modo polmico. Las diferentes respuestas que provoca en un marco grupal un Dnico est!mulo comDn, tal como un nuevo miembro, slo puede explicarse por medio de las diferencias en el mundo interior, en el procesamiento interno del est!mulo de cada uno de los miembros. La investigacin de estas diferencias proporciona una ventana Dnica al mundo interior de cada una de las personas que integran el grupo.
LA FORMACIN DE SUBGRUPOS

+n segundo problema muy corriente que se encuentra en la terapia de grupo es el de la formacin de subgrupos, es decir, la escisin en unidades m0s reducidas. La subdivisin tiene lugar frecuentemente en los grupos de pacientes externos y forma parte casi invariablemente de los grupos de pacientes internos. +n subgrupo surge cuando dos o m0s de los miembros opinan que la relacin mutua les va a resultar m0s gratificante que la relacin con todo el grupo. Este proceso puede frustrar el trabajo grupal de un modo sutil, aunque pode-

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roso, y el terapeuta debe ponerse en guardia frente a su posible a!arici.n@ as! como estar preparado para enfrentarse a l cuando apare ca. El !roceso "e +or aci.n "e s%(&r%!os +n subgrupo puede existir completamente dentro de los confines delimitados por la sala de la terapia de grupo, a medida que los miembros que perciben similitudes entre s! forman coaliciones basadas en la edad, etnicidad, valores similares, educacin similar, etctera. Los restantes miembros del grupo, que 1an quedado excluidos de la lite, no poseen, por lo general, 1abilidades sociales eficaces y no suelen unirse en un segundo subgrupo. El fenmeno de la lite frente a personas que no est0n incluidas en ella se puede observar de forma muy llamativa en un escenario de pacientes internos. La formacin de sugrupos tambin puede tener lugar fuera del grupo cuando adopta la forma de sociali acin extragrupal. +na lite formada por tres o cuatro miembros empie a a mantener conversaciones privadas, a reunirse para tomar caf o salir a cenar, a llamarse por telfono y a compartir observaciones e interacciones aparte. En ocasiones, dos miembros pueden mantener relaciones sexuales, pero mantener en secreto el car0cter de su relacin. *rnicamente, los acontecimientos de la terapia de grupo se convierten a menudo en un tema especialmente compartido entre ambos. Los !eli&ros "e la +or aci.n "e s%(&r%!os &ero para todos los miembros del grupo surgen complicaciones, tanto si pertenecen al subgrupo como si no. Los miembros del subgrupo sienten lealtad 1acia ste, guardan secretos, y se in1iben en la expresin de sus sentimientos y pensamientos. "quellos que est0n excluidos del subgrupo experimentan intensos sentimientos de envidia, competencia e inferioridad. #on frecuencia, a los miembros que se sienten excluidos tambin les resulta excep-cionalmente dif!cil comentar sus sentimientos de exclusin. #uando la divisin est0 basada en la atraccin o seduccin sexual, formar parte de la diada rom0ntica adquiere mayor importancia que el trabajo de grupo. +na integrante femenina del grupo que se 1a emparejado en secreto con uno de los 1ombres, puede interesarse m0s por parecer atractiva a su pareja que por mantener una interaccin sincera con los dem0s miembros. &uede que su pareja masculina trate a los dem0s 1ombres del grupo como rivales a los que debe vencer. Estos miembros no se sentir0n inclinados a revelar 0reas problem0ticas que qui 0 los 1agan parecer poco deseables rom0ntica o sexual-mente. "s!, la tarea grupal de sincera autorrevelacin resulta saboteada.

Los pacientes que violan las normas del grupo por medio de la formacin de subgrupos eligen la gratificacin inmediata de sus necesidades, en lugar de la participacin en el verdadero aprendi aje interpersonal y el cambio. La formacin de subgrupos que no se anali a en el grupo, tanto si ocurre dentro como fuera de la sesin grupal, es una potente forma de resistencia. &erjudica al terapeuta y denigra el esfuer o que reali an los dem0s miembros por revelarse, por ofrecer un feedback sincero y por participar plena y autnticamente en el proceso grupal. En+ren$arse a la +or aci.n "e s%(&r%!os ,e puede reconocer a los miembros de un subgrupo porque tienen un cdigo de conducta sorprendente. Est0n mutuamente de acuerdo con independencia del tema y evitan el enfrentamiento entre sus propios miembrosA intercambian miradas de complicidad cuando 1abla un miembro que no pertenece a la liteA llegan juntos a la reunin y se marc1an tambin juntos. En una d!a-da rom0ntica tienen lugar interacciones de coqueteo, de seduccin y de provocacin que excluyen al resto del grupo. Los miembros de un subgrupo tambin suelen 1acer causa comDn y apoyarse mutuamente en la devaluacin sutil 3y a veces no tan sutil5 de las contribuciones de los restantes miembros. La formacin de subgrupos representa una situacin que provoca un alto riesgo pero tambin elevados beneficios. $o es la sociali acin extragrupal per se la que resulta parali adora para un grupo, sino la conspiracin de silencio que se forma a su alrededor. ,i la tarea principal que se debe reali ar en el grupo consiste en anali ar en profundidad las relaciones interpersonales que se establecen entre todos los miembros, la sociali acin extragrupal in1ibe este an0lisis. +n material importante -la relacin entre los miembros que interac-tDan fuera del grupo, los sentimientos de exclusin de los pacientes que no forman parte de esta interaccinpermanece encubierto, y la tarea grupal resulta saboteada. El terapeuta debe detectar y afrontar abiertamente este proceso a medida que se desarrolla en el grupo. En la preparacin pregrupal, el terapeuta intenta impedir que se produ ca la formacin de subgrupos afirmando que todo comportamiento extragrupal debe reconducirse al grupo con objeto de comentarlo. En el caso de que ocurra, la formacin de subgrupos tiene que detectarse y estudiarse expl!citamente2 OLeslie, me 1e dado cuenta de que tD y KranS os apoy0is de una forma especial, 1asta el punto de excluir a otros miembros de vuestra interaccinP. #uando las poderosas cuestiones que ocasionan la formacin de subgrupos se afrontan y se discuten abiertamente, pueden tener gran trascendencia teraputica en el seno del mismo grupo al que estaban obstaculi ando. Enfrentarse a la formacin de subgrupos es de primordial importancia para el terapeuta

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que trabaja con grupos basados en la interpersonalidad, aunque muc1o menos importante para otra clase de grupos. .E,)*-$"' EL #-$KL*#)- E$ EL ,E$- %EL .'+&El conflicto, otro de los problemas corrientes que se plantean en la terapia de grupo, es inevitable en el transcurso del desarrollo de un grupo. "l igual que la formacin de subgrupos, el conflicto representa un proceso de alto riesgo y de elevados beneficios en el grupo2 puede, o bien sabotear, o bien facilitar el trabajo de grupo. Clari+icaci.n "el con+lic$o " menudo, la presencia de sutiles interacciones interpersonales negativas, que abarcan desde discretos desaires, 1asta el desdn abierto de uno de los miembros, pasando por bromas mordaces y comentarios despreciativos, se@alan inicialmente el conflicto en el seno de un grupo. En presencia de esta clase de 1ostilidad indirecta, la resolucin del conflicto es pr0cticamente imposible. "l igual que sucede con la formacin de subgrupos, la tarea del terapeuta consiste en poner de manifiesto aquello que 1a estado encubierto2 O8ob, me 1e dado cuenta de que 1oy 1as cortado a Jary un par de veces. Je pregunto si no te sientes algo enfadado debido al feedback que recibiste de las mujeres del grupo la semana pasadaP. El conflicto se expresa slo en raras ocasiones abierta y airadamente entre los miembros del grupo. #uando er! los grupos de bajo rendimiento se producen una franca ira y 1ostilidad, generalmente ello provoca una gran falta de control de los impulsos yMo una expresividad afectiva primitiva y catica que resulta abrumadora para los miembros que la experimentan. Este tipo de conflicto casi nunca puede utili arse efica mente para el aprendi aje interpersonal. En los grupos maduros de alto rendimiento, la ra n ostensible de un ataque abierto suele utili arse a menudo para desviar la atencin de las verdaderas cuestiones subyacentes.

mente algunos sentimientos dolorosos producidos por una prxima visita familiar. O&uesto que obviamente no sabes cmo nos gusta 1acer las cosas aqu! -exclam ante la l!der una de las participantes m0s irritadas-, ^sencillamente tendremos que aprender a decirte que te calles_Esta l!der era relativamente nueva en el grupo. /ab!a sustituido a la terapeuta que 1ab!a fundado el grupo, una mujer que ten!a un estilo interpersonal muy suave y que se 1ab!a marc1ado con objeto de dedicarse a otras actividades profesionales. "unque el grupo no admiti una sensacin de prdida o abandono cuando se fue la terapeuta fundadora, ni tampoco una sensacin de injusticia o impotencia al tener que aceptar a alguien en su lugar, la nueva l!der tuvo que enfrentarse continuamente, en todas sus primeras interacciones con el grupo al conflicto, a una ira desmesurada y a la cr!tica. U$ili-ar el con+lic$o !ara +o en$ar el a!ren"i-a'e in$er!ersonal :#mo se puede utili ar el conflicto en el grupo y emplearlo al servicio del crecimiento interpersonal= En primer lugar, el terapeuta debe encontrar el nivel adecuado para el grupo que maneja. El conflicto explosivo es amena ador y contraproducente para cualquier grupo de individuos, pero un conflicto reducido especialmente con pacientes de alto rendimiento- deja al grupo estancado y excesivamente cauteloso. En esta situacin, una cantidad juiciosa de enfrentamiento, ira y resolucin de conflictos puede proporcionar una experiencia de aprendi aje con carga afectiva a los miembros del grupo. La co1esin grupal es el requisito esencial para gestionar con xito el conflicto. Los miembros deben 1aber desarrollado un sentimiento de respeto y ayuda mutuos, y deben valorar suficientemente al grupo para ser capaces de tolerar algunas interacciones incmodas. Los pacientes tienen que entender que se debe mantener una comunicacin abierta si el grupo 1a de sobrevivir. )odas las partes deben seguir trat0ndose directamente, sin importar lo irritadas que estn. ,e deben establecer normas que dejen claro que los miembros del gm-po est0n all! para comprenderse a s! mismos, y no para enfrentarse, vencerse o ridiculi arse mutuamente. "dem0s, debe tomarse en serio a todo el mundo. #uando un grupo empie a a tratar a una persona como si fuera una mascota, tomando sus opiniones a la ligera, la esperan a de que dic1o paciente reciba un tratamiento debe ya abandonarse por completo. Ges$ionar el con+lic$o en el ni)el $era!5%$ico $o todos los grupos toleran igual nivel de conflicto. El enfrentamiento abierto y conflictivo que tiene lugar entre dos miembros de un grupo de pacientes

E'e !lo "e caso En un grupo en curso para estudiantes femeninas de posgrado de ciencias e ingenier!a, las participantes criticaron severamente a una de las l!deres por su postura abierta y polmica durante una de las reuniones anteriores, durante la cual alent a Watie -una mujer viva , aunque demasiado controlada- a compartir expl!cita-

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externos a largo pla o, ser!a devastador en un grupo de medicacin para esqui ofrnicos. El desacuerdo moderado y cauteloso puede resultar apropiado en un grupo de tiempo limitado para pacientes que padecen un trastorno de p0nico, mientras que podr!a considerarse como evitacin de sentimientos reales en un grupo de pacientes externos a largo pla o. *ncluso un mismo grupo puede no tolerar un mismo nivel de conflicto en diferentes momentos de su desarrollo. En la fase inicial, el grupo protot!pico necesita invertir su energ!a en el desarrollo de la co1esin, la confian a y el apoyo. En sus fases intermedias, dic1o grupo inicia el an0lisis constructivo del desacuerdo y del enfrentamiento. Juc1o m0s tarde, a medida que los pacientes van finali ando la terapia, desean centrarse nuevamente en los aspectos positivos y m0s !ntimos de la experiencia grupal, antes que en los aspectos divisivos. Los terapeutas deben ayudar a las personas a expresar un desacuerdo moderado en la fase inicial del grupo, de modo que la ira no se acumule 1asta llegar m0s tarde a niveles explosivos. El conflicto puede escaparse f0cilmente de las manos, sin importar de qu escenario grupal se trate. Los l!deres tienen que intervenir enrgicamente para mantener el conflicto dentro de unos l!mites constructivos. La mayor!a de las veces, ello incluye ayudar a los pacientes a que expresen su ira de forma m0s directa y m0s justa, as! como asegurar que todo el mundo disponga de un tumo para responder a dic1a ira. El objetivo del terapeuta consiste en ayudar a cada uno de los miembros a aprender algo de la interaccin airada.

#omo sucede con cualquier experiencia afectivamente cargada que tiene lugar en el grupo, el terapeuta alienta a todos los miembros a reaccionar, al ofrecimiento de un feedback activo y a la validacin consensuada 3un consenso de opinin sobre el verdadero car0cter y significado del conflicto5.

&"#*E$)E, &'-8LEJ()*#-, Los problemas de cada paciente son complejos y Dnicos, y exigen gran cantidad de intervenciones atentas, perseverantes y cuidadosas por parte del terapeuta. ,in embargo, 1ay algunas constelaciones comunes de comportamiento, o pacientes problem0ticos tipo, que resultan especialmente irritantes tanto para el terapeuta como para el grupo. "unque la mayor!a de las estrategias para enfrentarse a pacientes problem0ticos pertenecen al escenario de los grupos de pacientes externos, algunos de estos principios b0sicos tambin pueden aplicarse a los grupos de pacientes internos.

El

ono!oli-a"or

E'e !lo "e caso

,1erry, una muy buena profesional, acus airadamente a otra participante m0s tradicionalmente femenina, llamada ,ue, de acaparar demasiado tiempo del grupo. -Je 1aces sentir verg[en a ajena y perder totalmente el inters cuando empie as a contar esas 1istorias largas e intrincadas. &ienso que slo eres una pelele manipuladora que intenta que todos los dem0s la compade can- ,ue respondi llorando y retrayndose. " fin de convertir este enfrentamiento en una experiencia de aprendi aje para el grupo, el terapeuta pod!a seguir varias l!neas de interrogacin2 :por qu est0 ,1erry tan enfadada cuando los dem0s miembros no est0n enfadados con ,ue= :Envidia a ,ue 3:su matrimonio= :su feminidad=5= :&or qu responde ,ue de una forma tan pasiva= :)iene la impresin de que ,1erry tiene ra n= :)iene miedo de que sin esas largas 1istorias no tenga nada que decir= :#mo responden otros miembros a esta ira= :;uin est0 asustado= :;uin quiere que se peleen= :;uin quiere que 1agan las paces= &or ejemplo, :por qu 8utc1, uno de los participantes masculinos, 1ace lo imposiblebpor conseguir que ,ue y ,1erry se reconcilien y se digan cosas amables= :Est0 intentando seducir a ambas= :- lo asusta la ira de una mujer=

,i 1ay algo que detestan los terapeutas de grupo es el monopoli ador, una persona que se siente obligada a 1ablar incesantemente sobre todas y cada una de las cosas, acaparando todo el tiempo y la atencin del grupo. El monopoli ador persiste en describir -con detalle obsesivo- las conversaciones mantenidas con otras personas o incidentes complicados del exterior o del pasado, temas que tienen escasa relevancia para la tarea grupal. "lgunos monopoli a-dores obtienen el uso de la palabra al asumir en el grupo el papel de terapeuta 2?nior o de interrogador, y otros utili an material sexual atractivo. Los pacientes extremadamente 1istrinicos presentan a menudo una serie de traumas vitales importantes que siempre parecen exigir la atencin inmediata, urgente y prolongada del grupo. )eacci/n de$ #rupo "unque el grupo inicialmente recibe con agrado y 0nimos al paciente monopoli ador -que autom0ticamente rellena los 1uecos y proporciona actividad al grupo-, ese estado de 0nimo es sustituido r0pidamente por la frustracin y la ira. "l principio, los miembros no se sienten inclinados a silenciar al 1ablante por miedo a resultar maleducados, o a no mostrar la suficiente compasin 1acia la 1istoria del monopoli ador, o porque temen incurrir en la obligacin de tener que rellenar el silencio que se produ ca a continuacin. Eso se transforma r0pi-

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damente en irritacin a medida que los miembros empie an a sentirse abrumados por el monlogo unidireccional. "dem0s, el paciente monopoli ador supone una sutil amena a para las normas fundamentales de procedimiento del grupo. Los pacientes se dan cuenta de que 1ay un grupo en el que se los anima a 1ablar y a revelar cosas sobre s! mismos, pero tambin de que 1ay un paciente que 1abla muc1o y debe ser silenciado de algDn modo. El monopoli ador es, por lo tanto, un problema que el grupo, y especialmente un grupo joven, sencillamente no puede resolver por s! mismo. 6nfoques terap>uticos #omo regla general, el terapeuta 1ace bien en esperar que el grupo resuelva sus propios problemas, pero al tratar con un monopoli ador el terapeuta debe intervenir personal y activamente2 en primer lugar, para impedir que el monopoli ador se suicide socialmente en el grupo y, en segundo lugar, para abordar la cuestin de por qu debe silenciarse a un paciente que 1abla demasiado. +n enfoque de dos flancos es el m0s efica . &ara empe ar, el terapeuta aborda al grupo que 1a permitido la monopoli acin. &regunta por qu permite a uno de sus miembros cargar con el peso de toda la reunin. %ic1a pregunta sorprender0 al grupo, cuyos miembros, 1asta ese punto, se 1an considerado a s! mismos v!ctimas pasivas del monopoli ador. El l!der observa que, con su silencio, los dem0s miembros 1an permitido al paciente monopoli ador reali ar todas las autorrevelaciones o actuar como pararrayos de la ira del grupo, dispensando con ello al resto de la necesidad de asumir la responsabilidad del trabajo de grupo. +na ve que los miembros empie an a discutir abiertamente las varias ra ones que explican su inactividad en presencia del monopoli ador, se vuelven a comprometer a participar en la tarea grupal. #omo siguiente paso, el terapeuta tiene que trabajar directamente con el monopoli ador. El mensaje fundamental que el terapeuta env!a al monopoli ador es enga@osamente simple2 O;uiero saber m0s de ti, no menosP. "unque X cada terapeuta modelar0 sus intervenciones de acuerdo con su estilo personal, el mensaje esencial que debe dirigirse a los monopoli adores es que, por medio del 1abla compulsiva, mantienen al grupo a distancia e impiden que los dem0s se relacionen significativamente con ellos2 ocultan su verdadero yo tras un aluvin de palabras. &or lo general, la causa profunda del comportamiento del monopoli ador no se comprende bien 1asta una fase tard!a de la terapia, y, de todos modos, la interpretacin de la causa no ofrece muc1a ayuda a la 1ora de gestionar realmente la conducta perturbadora tal como tiene lugar en el grupo. 'esulta muc1o

m0s efica concentrarse en las manifestaciones subjetivas del paciente y en la respuesta que presentan los restantes miembros frente a un comportamiento monopoli ador. El !acien$e ,%e !er anece en silencio "l contrario que el monopoli ador, el miembro que siempre permanece en silencio no es tan abiertamente perturbador, pero igualmente supone desaf!o para el terapeuta. ,esin tras sesin, a travs de interacciones grupales tormentosas y de bromas amistosas, el paciente callado consigue de algDn modo permanecer en silencio, retra!do y no participar en el proceso grupal. 3as causas de$ si$encio Los pacientes pueden permanecer callados por muc1as ra ones. "lgunos experimentan tal verg[en a o tal miedo ante la autorrevelacin, que temen que cualquier afirmacin los comprometa a tener que revelar gradualmente m0s cosas sobre s! mismos. " otros, consciente o inconscientemente, parecer agresivos les produce tal conflicto que no pueden asumir la defensa de sus opiniones que conlleva 1ablar en el seno del grupo. "lgunos pacientes, especialmente aquellos con ciertos problemas de narcisismo, se exigen a s! mismos ser perfectos y, por lo tanto, nunca 1ablan en el grupo por miedo a no dar la talla. -tros, a menudo participantes que sienten desprecio por el grupo, mantienen la distancia o consiguen obtener una sensacin de dominio y control al mantener un silencio altivo y superior. "quellos pacientes que sienten temor o que se sienten especialmente amena ados por un miembro espec!fico del grupo, suelen 1ablar slo cuando dic1o miembro no est0 presente. "lgunos tienen miedo a ex1ibir lo que sienten como una necesidad abrumadora y permanecen callados para no derrumbarse, llorar o parecer dbiles, mientras que otros se enojan en el intento de castigar a los dem0s o de obligar al grupo o al l!der a que les presten atencin. 6nfoques terap>uticos La gestin adecuada depende en gran medida de las causas individuales del silencio. En parte, stas pueden averiguarse a partir de las entrevistas individuales previas a la formacin del grupo y de las pistas no verbales del paciente, as! como de las escasas contribuciones verbales que ste puede 1aber reali ado en el grupo. El terapeuta debe intentar adoptar una posicin intermedia2 permitir a

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cada paciente modular su propio grado de participacin, pero, no obstante, esforarse peridicamente por integrar al paciente que permanece en silencio. +n modo efica de inclusin para el terapeuta consiste en comentar el comportamiento no verbal, esto es, cuando, por medio de gestos, porte o expresin facial, el paciente evidencia inters, tensin, triste a, aburrimiento o diversin como reaccin a lo que sucede en el grupo. #on frecuencia, el terapeuta puede acelerar la participacin de un miembro callado alentando a otros miembros a reflexionar sobre la percepcin que tienen de l y despus pidiendo al miembro callado que valide esas percepciones. *ncluso cuando es necesario seducir, atacar o insistir repetidamente con objeto de obtener la participacin de un miembro que permanece en silencio, aDn es posible evitar que el paciente se convierta en un objeto pasivo por medio de repetidos controles del proceso. O:;uieres sufrir ataques en esta reunin= :#mo te sentiste cuando te puse en un aprieto= :#u0l es la pregunta ideal que te podr!amos 1acer 1oy para ayudarte a participar en el grupo=P ,i, resistindose a todos estos esfuer os, la participacin de un paciente sigue siendo muy limitada, incluso tras tres meses de reuniones, el pronstico no es bueno. "unque un paciente callado se puede beneficiar algo del grupo por medio del aprendi aje vicario, siempre se llega a un punto de rendimiento decreciente. El grupo se sentir0 cada ve m0s frustrado y desconcertado a medida que anime y desaf!e en vano al paciente mudo y bloqueado. La posicin del paciente en el grupo se 1ar0 cada ve m0s insostenible frente al desaliento y desaprobacin del grupo, aqul asumir0 el papel de mascota. En estas circunstancias, la probabilidad de que se produ ca una participacin espont0nea se vuelve aDn m0s remota. ,esiones individuales paralelas pueden ser Dtiles para ayudar al paciente en ese momento. ,i fracasan, el terapeuta debe considerar seriamente la posibilidad de retirar al paciente del grupo. El !acien$e es,%i-oi"e@ o(sesi)o o "e asia"o racional Los pacientes emocionalmente bloqueados, aislados e interpersonalmente distantes acuden a menudo a la terapia debido a una vaga sensacin de que les falta algo. $o pueden sentir, amar, jugar ni enfadarse. )ampoco pueden llorar. ,on espectadores de s! mismos2 no viven en su propio cuerpo y no viven verdaderamente sus propias experiencias. Estos pacientes son a menudo descritos como esqui oides, en ocasiones con rasgos obsesivos. #asi siempre se muestran demasiado racionales en sus interacciones y respuestas. En un grupo de terapia, un paciente de este tipo obtiene pruebas que confirman que la naturale a e intensidad de su experiencia emocional difieren considerablemente de las de los dem0s miembros. *nicialmente, al paciente lo pueden sorprender e intrigar las discrepancias y puede concluir que los otros

miembros son melodram0ticos, demasiado inestables, falsos o que simplemente tienen otro temperamento. "l final, sin embargo, los pacientes esqui oides empie an a 1acerse preguntas sobre s! mismos. Llegan a sospec1ar que en su interior tienen un depsito de sentimientos no expresados ni explotados. 3a reacci/n de$ #rupo %e un modo u otro, verbalmente o no, el paciente esqui oide transmite su aislamiento emocional a los dem0s miembros, y stos toman aguda conciencia de la persistente racionalidad y la ausencia de verdadera participacin emocional del paciente. La respuesta de los otros miembros va de la curiosidad a la perplejidad, pasando por la incredulidad, la solicitud, la irritacin y, finalmente, la frustracin. &reguntan una y otra ve al paciente2 O&ero, :qu sientes acerca de...=P. &ronto se dan cuenta de que con el paciente esqui oide est0n 1ablando, en cierto sentido, en un idioma extranjero. Kinalmente, el grupo empie a a decir a esta clase de pacientes qu deber!an sentir y qu clase de emociones deber!an expresar. Las reuniones se vuelven muy previsibles a medida que los miembros intentan, por turnos, OencenderP afectivamente al paciente, que permanece demasiado racional y distante. Las interacciones con el paciente se vuelven crecientemente desalentadoras. En ocasiones, los miembros del grupo le ponen el mote de Ola neveraP o Odoctor ,pocSP, y el paciente se convierte as! en una fuente de gran diversin para el resto del grupo, un papel que slo consigue aislarlo aDn m0s. 6nfoques terap>uticos La evidencia de la investigacin demuestra que los grandes avances emocionales del grupo no son eficaces para cambiar el comportamiento de estos pacientes,? y el terapeuta debe evitar unirse al resto del grupo en esta campa@a. En cambio, existen varias tcnicas graduadas de activacin que, aun sin ser espectaculares, a largo pla o son m0s Dtiles para el paciente esqui oide. #omo primera intervencin, el terapeuta anima al paciente a diferenciar entre los dem0s miembros. " pesar de todas las protestas en sentido contrario, el paciente no siente exactamente lo mismo por todas las personas del grupo. OLo1n, me 1e dado cuenta de que parec!as escuc1ar con gran atencin cuando 1oy 1abl $ina. :#mo son sus comentarios comparados con los de Loan= :;uin 1a sido m0s Dtil en esta reunin= :#on quin sientes mayor afinidad=P )ambin se puede preguntar al paciente acerca de las diferentes reacciones de cada uno de los dos coterapeutas. El l!der ayuda a los pacientes esqui oides a anali ar sentimientos de los que

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1acen caso omiso por considerarlos inconsecuentes o irracionales. #uando un paciente de esta clase admite2 O8ueno, puede que me sienta levemente irritadoP, el terapeuta sugerir0 que analice esos sentimientos durante un momento. O-bserva tu irritacin con lupa. %escr!benos exactamente cmo es. $adie 1a dic1o que slo deban discutirse los grandes sentimientos.P "dem0s, el terapeuta impide diplom0ticamente los 1abituales mtodos de evitacin del paciente. O%e alguna manera, te 1as apartado de algo que parec!a importante. #uando estabas 1ablando con Lulie, creo que parec!a que estabas al borde del llanto. "lgo suced!a en tu interior.P -tra tcnica extremadamente Dtil consiste en alentar al paciente a que observe su propio cuerpo y sus sensaciones som0ticas. El paciente esqui oide, obsesivo o demasiado controlado y racional, que no es capa de experimentar o describir afecto, es, con frecuencia, consciente de equivalentes afectivos autonmicos o som0ticos2 la tensin del estmago, la transpiracin, las manos fr!as, el rubor. "lgunas veces, darse cuenta de un cambio en la posicin del cuerpo, como cru ar los bra os o la tendencia a recostarse en el asiento, pueden ser un indicador Dtil de una reaccin emocional. El grupo ayuda gradualmente al paciente a traducir esos sentimientos corporales a su significado psicolgico2 O8ill, cada ve que ,ally intenta 1acerte 1ablar, te cru as de bra os. :;u dicen esos bra os cru ados= %eja que 1ablenP. En el grupo, los pacientes esqui oides, son a la ve elementos de alto riesgo y de gran recompensa. ,i consiguen perseverar, seguir en el grupo y no dejarse desalentar debido a su incapacidad para cambiar r0pidamente su estilo interpersonal, es probable que la terapia de grupo sea muy provec1osa para ellos. El ,%e'% (roso ,%e rec0a-a $o"a ay%"a El quejumbroso que rec1a a toda ayuda, a quien tambin se conoce como el paciente O,! ..., peroP, sigue un patrn conductual caracter!stico, ya que solicita impl!cita o expl!citamente ayuda del grupo, presentando problemas o quejas, para luego rec1a ar o sabotear cualquier ayuda que se le ofre ca. Estos pacientes introducen continuamente problemas som0ticos o de su entorno en el grupo, a menudo 1istorias sobre una compleja confusin familiar o laboral, preocupaciones de salud, etctera. "dem0s, describen estos problemas de un modo que los 1ace parecer insalvables. %e 1ec1o, lo insalvable de sus problemas enorgullece al paciente quejumbroso que rec1a a toda ayuda y le produce una cierta satisfaccin. " medida que el grupo intenta 1eroica y dedicadamente plantear diversas soluciones a las dificultades del paciente, el rec1a o de ayuda se 1ace m0s firme. Este rec1a o adopta formas muy variadas y sutiles. En ocasiones se trata de una respuesta ambivalente del tipo O,! ..., peroP. -tras veces, mientras

acepta el consejo verbalmente, nunca actDa segDn ese consejoA o, si actDa segDn se le 1a aconsejado, el consejo, inevitablemente, no consigue mejorar la situacin del paciente, quien informa de ello al grupo con una satisfaccin que slo oculta ligeramente. 3a reacci/n de$ #rupo El efecto sobre el grupo es obvio. Los dem0s miembros, que al principio se muestran sol!citos, r0pidamente se aburren y se irritan, para luego sentirse frustrados y confundidos. El paciente quejumbroso que rec1a a la ayuda parece ser un agujero negro 0vido de quejas que absorbe la energ!a y los consejos del grupo. E, lo que es peor, las exigencias del paciente no se calman con el tiempo. La fe en el proceso del grupo se resquebraja a medida que los miembros experimentan una sensacin de impotencia y, tambin, a medida que pierden las esperan as de que el grupo aprecie sus propias necesidades. La co1esin resulta minada a medida que se produce absentismo o a medida que los pacientes forman subgrupos en un esfuer o por excluir al quejumbroso. La pauta de comportamiento del paciente quejumbroso que rec1a a toda ayuda se debe a sentimientos muy conflictivos sobre la dependencia y la satisfaccin de necesidades. &or una parte, el paciente se siente impotente, insignificante y totalmente dependiente de los dem0s -especialmente del terapeuta- con respecto a adquirir una sensacin de val!a personal. #ualquier atencin o se@al de reconocimiento por parte del terapeuta acrecienta temporalmente la autoestima del paciente. Lo contrario -la percepcin de rec1a o o la sensacin de ser dejado a un lado por el terapeuta- 1ace que el paciente caiga en picado. &or otra parte, la posicin dependiente del quejumbroso se confunde a menudo con la desconfian a y enemistad que provocan en l las figuras de la autoridad, y por la envidia y la rivalidad que siente 1acia los restantes miembros del grupo. 6nfoques terap>uticos +n caso grave de paciente quejumbroso constituye un reto cl!nico extremadamente dif!cil, y muc1os de estos pacientes obtienen una victoria p!rrica sobre el terapeuta y el grupo al fracasar triunfalmente en la terapia. Estos pacientes solicitan consejos no por su valor potencial, sino con objeto de rec1a arlos. &or lo tanto, el terapeuta comete una equivocacin si confunde la ayuda que demanda con la ayuda que necesita. El terapeuta tambin comete un error si expresa frustracin o resentimiento, dado que las represalias cierran el c!rculo vicioso y reducen aDn m0s la autoestima del quejumbroso.

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El terapeuta debe movili ar inicialmente los factores teraputicos principales de la terapia de grupo al servicio del paciente quejumbroso, y animarlo a utili ar la universalidad, la identificacin y la catarsis. El papel que desempe@a el altruismo o el servicio a los dem0s representa asimismo una nueva experiencia para el quejumbroso. %espus de que la pertenencia al grupo 1aya adquirido valor y cuando el paciente quejumbroso se sienta interesado por el impacto interpersonal que ejerce sobre los dem0s, puede ayud0rselo a reconocer el patrn caracter!stico que utili a para relacionarse y el efecto que tiene sobre los restantes miembros. &uede anim0rselo a probar nuevas formas de comunicar sus necesidades, nuevos modos de 1ablar a los dem0s miembros o de 1ablar con ellos, en lugar de 1acerlo ante ellos. Los miembros del grupo pueden proporcionar feedback sobre aquella clase de comunicacin que los 1ace sentirse m0s prximos al paciente quejumbroso y sobre la clase de comunicacin que los aleja de l. Eric 8erne considera que el patrn seguido por el quejumbroso que rec1a a ayuda es el m0s comDn de todos los juegos sociales y psicoteraputicos, y lo bauti como O:&or qu no 1aces= ... ,!, peroP. H El empleo de tales etiquetas descriptivas, si se utili an en un tono de afectuosidad amistosa y diplom0tica, ayuda a 1acer que el proceso sea m0s transparente y accesible a los miembros del grupo. +na ve que detectan el proceso de O,!, ... peroP, los miembros pueden ofrecer un feedback interpersonal espec!fico para ayudar al quejumbroso siempre que se produce ese proceso. 6$ paciente fronteri@o 3borderline5 El reciente desarrollo del inters que muestran los psicoterapeutas de grupo por los pacientes fronteri os se debe a dos ra ones. En primer lugar, y dado lo dif!cil que resulta diagnosticar a los pacientes fronteri os en una sola sesin de investigacin de antecedentes, muc1os cl!nicos introducen involuntariamente pacientes fronteri os en los grupos de terapia constituidos por pacientes que funcionan en un nivel m0s elevado de integracin del yo. +na ve en el grupo, el paciente fronteri o supone un serio desaf!o2 sus afectos primitivos y sus inclinaciones perceptivas altamente distorsionadas ejercen una enorme influencia en el curso de la terapia de grupo. En segundo lugar, muc1os psicoterapeutas 1an llegado a la conclusin de que la terapia de grupo es el tratamiento m0s adecuado para el paciente fronteri o, especialmente si se lleba a cabo en estrec1a conjuncin con la psicoterapia individual. "dem0s, la evidencia de la investigacin indica que los pacientes fronteri os otorgan gran valor a la terapia de grupo y con frecuencia la valoran m0s que la psicoterapia individual.?

Aenta2as de tratar a pacientes fronteri@os en $a terapia de #rupo +na de las principales ventajas que se desprenden de la psicoterapia de grupo para el tratamiento de un paciente fronteri o es el contundente enfren-tamiento con la realidad que proporciona la corriente de feedback y de observaciones emitidas por los restantes miembros del grupo. %ebido a ello, la regresin del paciente fronteri o provocada por el estrs es muc1o menos pronunciada en la psicoterapia de grupo que en la psicoterapia individual. El paciente puede distorsionar, actuar o expresar necesidades y temores rudimentarios y caticos, pero los continuos y muy diversos recordatorios de la realidad presentes en el seno del grupo de terapia mantienen apagados dic1os sentimientos. El potencial que posee el paciente fronteri o para reali ar intensas y parali adoras distorsiones o psicosis de transferencia se reduce en la situacin gru-pal. En primer lugar, otros miembros corrigen una forma distorsionada de ver al terapeutaA en ocasiones, el terapeuta tiene que inducir este proceso activamente pidiendo a otros miembros que validen o, lo que es m0s corriente, invaliden las percepciones del paciente fronteri o. En segundo lugar, la oportunidad de reali ar transferencias se diluye en el escenario de la terapia de grupo. El paciente desarrollar0 sentimientos menos intensos, pero m0s variados 1acia varios individuos del grupo. -, si los sentimientos de transferencia se exaltan demasiado, el paciente fronteri o puede descansar, retraerse o dejar de participar temporalmente en el escenario gru-pal, de un modo que no le resultar!a posible en una terapia individual. %e este modo, los pacientes fronteri os pueden sacar provec1o del factor teraputico de la identificacin con el l!der, sin correr peligro de fundir sus l!mites personales con el terapeuta ni de caer en una psicosis de transferencia. El grupo proporciona al paciente la oportunidad de distanciarse del terapeuta, y, desde esa posicin ventajosa, el paciente puede observar e internali ar aspectos del comportamiento del terapeuta. &or ejemplo, los pacientes fronteri os pueden observar cmo escuc1a y apoya el terapeuta a los miembros del grupo, y puede entonces incorporar el mismo comportamiento a sus propias relaciones con otros miembros del grupo o con otros individuos fuera del grupo. 6nfoques terap>uticos La psicoterapia individual con los pacientes fronteri os se caracteri a por una alian a teraputica fluctuante e inestable. #on frecuencia, los pacientes son incapaces de emplear la psicoterapia individual para llevar a cabo un cambio personal, o no desean emplearla, y exigen de la relacin teraputica, en cambio, una gratificacin o vengan a rudimentaria.

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&or el contrario, la tica de trabajo de la psicoterapia resulta muc1o m0s evidente en un grupo, y observar que otros miembros pueden trabajar en la terapia de grupo -que otros pueden perseguir objetivos concretos, manifestar cambios y obtener un feedback positivo debido a su nuevo comportamiento-es un correctivo importante para el paciente fronteri o. El psicoterapeuta debe reconducir repetidamente la atencin del paciente fronteri o 1acia este fenmeno, en especial cuando trata con un paciente particularmente necesitado y dependiente, y exclusivamente centrado en obtener algo de las personas que lo rodean. "unque los pacientes fronteri os pueden sentirse dolidos en las reuniones grupales por confront0rselos con los otros miembros, el mensaje final dice que los restantes miembros del grupo los toman en serio y respetan su capacidad de asumir la responsabilidad de sus acciones y de cambiar su comportamiento. El terapeuta debe animar continuamente al grupo a adoptar esta postura ante el paciente fronteri o. ,i el grupo slo responde a la superficial tendencia del paciente fronteri o a sentirse 1erido o rec1a ado, o si el grupo empie a a temer su ira primitiva, la psicoterapia de grupo fracasar0. El grupo dejar0 de proporcionar un feedback sincero al paciente y ste asumir0 un papel pernicioso y desviado. Los problemas fundamentales del paciente fronteri o proceden de la esfera de la intimidad y de la autointegracin, y el factor teraputico de la co1esin tiene una importancia decisiva. ,i el paciente puede aceptar el feedback que le ofrece el grupo, y si su comportamiento no es tan perturbador que llegue a crear un papel desviado o de cabe a de turco, entonces el grupo se convierte en un refugio que ofrece un enorme apoyo. Este recurso es especialmente importante para los pacientes fronteri os fr0giles a quienes el estrs de la vida cotidiana abruma con demasiada facilidad. +na ve que dic1os pacientes conf!an en el grupo, pueden ser, sorprendentemente, de gran influencia estabili adora. " menudo se oye a los pacientes fronteri os referirse con orgullo al grupo de terapia como Omi grupoP. %ado que el grupo representa el Dnico aspecto estable de su entorno y el Dnico que le presta apoyo, y puesto que los pacientes fronteri os padecen una grave ansiedad de separacin, estos pacientes, con frecuencia, reali an grandes esfuer os para mantener unido el grupo, son los asistentes m0s fieles y reprenden a otros miembros por retrasarse o por faltar. El 1ec1o de que un paciente fronteri o sea a menudo muy valioso en el grupo de terapia 3siempre que su comportamiento no perturbe excesivamente el desarrollo del grupo5, aumenta la sensacin de pertenencia que experimenta el paciente. Los l!deres de grupo observan frecuentemente que el f0cil acceso a necesidades, fantas!as y temores inconscientes de que dispone el paciente, puede 1acer que un grupo demasiado controlado se relaje. Las asociaciones del paciente con el proceso grupal proporcionan un material inesti-

mable y facilitan el trabajo teraputico, especialmente frente a compa@eros de grupo que est0n m0s in1ibidos, coartados o reprimidos. %d"ertencias fina$es La tendencia que demuestra el paciente fronteri o a distorsionar las interacciones interpersonales, y su vulnerabilidad general ante un rec1a o real o percibido, son tan grandes que casi siempre se requiere una psicoterapia individual conjunta o combinada. El empleo de una psicoterapia conjunta alcan a el mayor xito cuando el l!der de grupo y el terapeuta individual mantienen una estrec1a comunicacin y cuando la terapia individual est0 orientada 1acia la comprensin interpersonal. La ra n m0s corriente a la que se debe el fracaso del tratamiento de los pacientes fronteri os en los grupos de psicoterapia es la omisin de una psicoterapia individual complementaria.6 " pesar de los recientes esfuer os por aumentar la precisin diagnstica, el trmino Ofronteri oP transmite, con frecuencia, escasa informacin sobre el comportamiento de un individuo de carne y 1ueso. &or tanto, la decisin acerca de incluir o no a un paciente fronteri o en un grupo depende m0s de la personalidad y de las caracter!sticas de la persona concreta a quien se est0 investigando, que de la categor!a de diagnstico per se. El terapeuta no slo debe valorar la capacidad que posee el paciente para tolerar la intensidad interactiva del grupo de psicoterapia, sino tambin la capacidad que posee el grupo de tolerar las demandas interpersonales y las inclinaciones regresivas de ese paciente concreto. El trabajo con el paciente fronteri o consume, por lo general, tiempo y energ!as, y la mayor!a de los grupos 1eterogneos slo pueden tolerar, en el mejor de los casos, a uno o dos pacientes fronteri os. Los pacientes presuntuosos, desde@osos, muy 1ostiles o extremadamente narcisistas, no tienen un futuro brillante en el grupo, y el paciente debe tener la capacidad de tolerar cantidades m!nimas de frustracin o de cr!tica sin caer en el c1antaje emocional o en una grave dramati acin. ,in embargo, si se tienen estas advertencias en mente, con frecuencia se puede tratar con xito al paciente fronteri o en la psicoterapia de grupo. El !acien$e a&%"a en$e !sic.$ico El 1ec1o de que un miembro se vuelva agudamente psictico en el transcurso del tratamiento supone un grave reto para la psicoterapia de grupo. El destino del paciente agudamente psictico, la respuesta de los dem0s miembros y las opciones eficaces de que dispone el terapeuta dependen del momen-

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to en que tenga lugar la psicosis en la 1istoria del grupo y del papel que el paciente 1aya desempe@ado en l. En un grupo mayor, m0s establecido y maduro -especialmente un grupo en el que el paciente 1aya representado un papel apreciado- los miembros del grupo tienden a prestar mayor apoyo y a ser m0s eficaces durante la crisis. 5aci$itar $a participaci/n de$ #rupo #uando se enfrentan a un paciente que se 1a vuelto agudamente psictico en un grupo, muc1os psiquiatras transmutan de forma refleja el modelo mdico y disuelven simblicamente el grupo al intervenir con energ!a y de manera individual. En efecto, el psicoterapeuta dice al grupo2 OEsto es demasiado serio para que lo manejis vosotrosP. )al maniobra puede, en ocasiones, ser ant!teraputica2 el cambio de actitud y de papel del terapeuta aDn asusta m0s al paciente y la fuer a teraputica del grupo disminuye. +n grupo maduro y co1esivo es perfectamente capa de ocuparse de la emergencia psiqui0trica que supone un miembro gravemente descompensador. "unque pueden producirse una serie de soluciones falsas, el grupo, finalmente, considerar0 todas las contingencias y emprender0 todas las acciones que 1ubiese tenido en consideracin el terapeuta. En ocasiones, el grupo elige la intervencin apropiada, tal como tranquili ar a un paciente agudamente psictico y facilitarle el ingreso. En otras ocasiones, el grupo est0 de acuerdo en que el terapeuta debe asumir el papel de l!der y debe actuar de forma decisiva. Los miembros de un grupo de psicoterapia que participan realmente en la elaboracin de un plan de accin, se sienten m0s comprometidos con su puesta en pr0ctica y su seguimiento. ,i reconocen que la asistencia del paciente tambin es problema suyo y no slo del terapeuta, se comprometer0n, por ejemplo, de forma m0s plena con la asistencia general de un miembro gravemente psictico y, lo que es m0s importante, con su posterior reingreso en el grupo. Consideraciones terap>uticas La experiencia de presenciar cmo desarrolla un miembro una psicosis aguda provoca un trauma personal en algunos miembros del grupo, si no en todos. El sentimiento de culpabilidad de 1aber 3qui 05 provocado la psicosis, se entrela a con el temor de que tambin ellos pueden perder el control y desli arse en un abismo similar. Los miembros se enfadar0n con el paciente gravemente psictico por perturbar la marc1a del proceso grupal y por cambiar el forma-

to y las expectativas regulares de la sesin de grupo. Expresar0n su preocupacin por la aparente fragilidad del paciente y les preocupar0 el pronstico de reingreso del paciente en el grupo. #uando uno de los miembros experimenta una descompensacin psicti-ca se pueden producir algunos beneficios inesperados para el grupo. La co1esin del grupo aumenta cuando los miembros comparten experiencias emocionales intensas y logran dominarlas. ,in embargo, en general, el grupo pagar0 cara la experiencia, especialmente si el paciente psictico consume una cantidad masiva de energ!a durante un per!odo prolongado de tiempo 3en trminos pr0cticos, esto significa durante m0s de una sesin5. &uede que otros miembros abandonen elgrupo, y el grupo puede tratar al paciente trastornado de manera cautelosa e indirecta, o simplemente intentar 1acer caso omiso de los s!ntomas psicticos. )odo ello agravar0 el problema. +na de las peores calamidades que puede sucederle a un grupo de psicoterapia es la presencia de un miembro man!aco o 1ipoman!aco. Los pacientes man!acos o 1ipoman!acos abruman a los dem0s miembros con su ampulosidad, irritabilidad y energ!a dispersa. #onsumen la mayor parte del tiempo y de la energ!a del grupo sin obtener por ello ningDn beneficio. )ambin se permiten frecuentemente interacciones interpersonales muy caticas o manipuladoras 3O$o entiendo por qu los l!deres me dicen que no 1able tanto o que no me pase en mis comentarios. 9osotros est0is aqu! para ayudarme y deber!a sentirme cmodo dicindoos lo que siento. :$o es as!=P5. En esta clase de situacin cr!tica, el terapeuta debe intervenir r0pidamente, iniciando la farmacoterapia apropiada, si es necesario. &uede que el l!der tenga que ver al paciente trastornado en sesiones individuales durante el per!odo de crisis. En este caso, el grupo tambin debe anali ar minuciosamente las consecuencias y tomar parte en la decisin, a menos que el miembro perturbe tanto el desarrollo del grupo que deba apartarse de l lo m0s r0pidamente posible. 'EKE'E$#*", 4.Ealom, *. %., O" study of group t1erapy dropoutsP, %rch en Psychiatry, 4G66, 4T, p0gs. BGB-T4T. ?.Ealom, *. %., The Theory and Practice of roup Psychotherapy, $ueva EorS, 8asic 8ooSs,B 4GFH. B.#onnelly, L. L., &iper, U. E., %e#arufel, K. L. et a$., O&remature termination in group psyc1ot1erapy2 pretreatment and early treatment predictorsP, IntJ roup Psychother, 4GF6, B6, p0gs. 4TH-4H?. T.%ies, '. '. y )elesSa, &. "., O$egative outcome in group psyc1ot1erapyP, en Jays, %. )., KranSs, #. J. 3comp.5, -e#ati"e =utco&e in Psychotherapy, $ueva EorS, ,pringer &ublis1ing #ompany, 4GFH.

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H.8erne, E., a&es Peop$e P$ay, $ueva EorS, .rove &ress, 4G6T. 6./orVit , L., O.roup psyc1ot1erapy for borderline and narcissistic patients-, Bu$$ .ennin#er C$in, 4GFI, TT, p0gs. 4F4-?II.

CAPTULO 9 LAS TC4ICAS DEL PSICOTERAPEUTA DE GRUPO

"unque el psicoterapeuta individual y el psicoterapeuta de grupo utili an con frecuencia tcnicas psicoteraputicas similares -tales como escuc1ar enf0ticamente, aceptar sin emitir ningDn juicio e interpretar- 1ay una serie de intervenciones que son espec!ficas de la psicoterapia de grupo. Estas incluyen el trabajo en el Oaqu!-a1oraP, la utili acin de la transparencia del terapeuta y el empleo de varias ayudas de procedimiento que potencian el trabajo de grupo. )'"8"L"' E$ EL -";+7-"/-'")odos los grupos, incluyendo aquellos que carecen de lidera go directo 3por ejemplo, un grupo de autoayuda que carece de l!der designado5, pueden crear un entorno en el cual la mayor!a de los factores teraputicos, desde la universalidad al altruismo, sean operativos. El factor teraputico del aprendi aje interpersonal, sin embargo, slo se produce en los grupos dirigidos por un psicoterapeuta cualificado. El aprendi aje interpersonal en la psicoterapia de grupo requiere un l!der versado en las tcnicas teraputicas espec!ficas del trabajo en el seno del Oaqu!-a1oraP. En general, los principios del trabajo en el Oaqu!-a1oraP y la utili acin del aprendi aje interpersonal son de gran importancia para los grupos interactivos protot!picos, pero estos conceptos pueden manifestarse para adaptarse a las necesidades de otra clase de grupos y forman parte esencial del repertorio instrumental de todo terapeuta de grupo.4\B La i !or$ancia "el Aa,%Ba0oraC El objetivo principal de un grupo de terapia para pacientes externos a largo pla o y, en menor medida, de muc1as otras clases de grupos, es ayudar a

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cada individuo a comprender sus interacciones con los restantes miembros del grupo, incluidos los terapeutas. &ara llevar esto a cabo, los miembros deben aprender a concentrar su atencin en las transacciones interpersonales inmediatas que tienen lugar en el grupo.

Centrarse en e$ presente El principio tcnico m0s importante para el psicoterapeuta de grupo consiste en centrarse en el presente, en lo que sucede en la sala durante el aqu!-a1ora de la sesin grupal. "l concentrar su atencin directamente sobre el aqu!-a1ora, el l!der atrae la participacin activa de todos los miembros, y al 1acerlo maximi a el poder y la eficiencia del grupo. El terapeuta subraya ante el grupo el 1ec1o de que las transacciones m0s importantes son las que tienen lugar en la sala del grupo, ante los ojos de todos y cada uno de los miembros. El foco del grupo de terapia alcan a su mayor intensidad si es a1istrico, si resta importancia al pasado 1istrico e incluso a la vida actual exterior de los miembros individuales, en favor del Oaqu!-a1oraP del grupo. 'estar importancia no implica que la 1istoria no sea importante, sino Dnicamente que los grupos trabajan del modo m0s eficiente cuando se ocupan de las interacciones que tienen lugar en el presente inmediato, cuando cada uno de los miembros tiene oportunidad de experimentarlas y anali arlas.

a1oraP, para m0s tarde transferir dic1o aprendi aje a una situacin de la vida real. %e igual modo, los l!deres que se concentran exclusivamente en la explicacin y en la integracin intelectual, acaban por a1ogar toda expresin de afecto espont0neo y crean un grupo estril y sin vida. <stas son las dos fases del enfoque del Oaqu!-a1oraP2 experimentacin de afecto seguida del examen del afecto 3figura 45. #ada una de ellas es importante, pero su car0cter es muy diferente y exigen dos conjuntos de tcnicas muy diferenciadas2 4.&ara la primera fase, la fase de la experiencia emocional, el terapeuta necesita un conjunto de tcnicas que sumerja al grupo en sus interacciones inmediatas. ?.&ara la segunda fase, la clarificacin de la experiencia emocional, el terapeuta necesita un conjunto de tcnicas que ayude al grupo a trascenderse a s! mismo con objeto de anali ar e interpretar su propia experiencia.

S% er&ir al &r%!o en el Aa,%Ba0oraC #on objeto de sumergir a los miembros del grupo en transacciones mutuas activas, vigorosas y sinceras, el terapeuta debe educar primero a los miembros acerca de la naturale a y la importancia de estas transacciones durante la preparacin pregrupal y, m0s adelante, debe centrar continuamente al grupo en el presente inmediato.

67peri&entaci/n y e7a&en de$ afecto +na experiencia grupal, si quiere ser teraputicamente efica , debe contener tanto un componente afectivo como un componente cognitivo. Los miembros del grupo deben relacionarse mutuamente en una matri afectiva2 deben interactuar libremente, deben revelar una gran parte de s! mismos, y deben experimentar y expresar emociones importantes. &ero tambin tienen que distanciarse de dic1a experiencia y anali ar, comprender e integrar el significado de la experiencia emocional que acaban de atravesar. &or lo tanto, un foco del Oaqu!a1oraP consiste en una secuencia de rotacin en la cual a la experimentacin de afecto le sigue el examen de dic1o afecto.T\H La ausencia o bien del componente afectivo o bien del componente cognitivo de la experiencia del Oaqu!-a1oraP 1ace peligrar la terapia. En los a@os sesenta y setenta, los grupos debencuentro representaban con frecuencia acontecimientos intensos y emocionantes, pero los participantes descubrieron que una fuerte experiencia emocional, sin el subsiguiente an0lisis, no propiciaba un verdadero aprendi aje. +n cambio teraputico real no se produce a menos que los miembros del grupo puedan integrar lo que 1an aprendido en el Oaqu!6nse<ar a $os &ie&bros e$ enfoque de$ Baqu4-ahoraB El momento de iniciar la configuracin de un grupo focali ado en el aqu!-a1ora es durante la preparacin pregrupal. "l emplear slo la instruccin, el l!der ofrece al paciente las ra ones en que se basa el enfoque del Oaqu!-a1oraP por medio de una discusin breve y simplificada del enfoque interpersonal de la terapia. Los pacientes se benefician de una descripcin expl!cita de cmo

8ucle del proceso

-cd *nteraccin de grupo 1 Experimentacin de afecto

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Examen del afecto

3i&%ra 1? La $5cnica "el Aa,%Ba0oraC en la !sico$era!ia &r%!al

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surgen diversas clases de problemas psicolgicos a partir de sus relaciones con los dem0s 3y de cmo se manifiestan en ellas5, y de cmo la terapia de grupo es un escenario ideal en el que estudiar detenidamente las relaciones interpersonales. ,in esta clase de preparacin expl!cita, el mtodo del Oaqu!-a1oraP del grupo confunde a los pacientes. %espus de todo, se 1an sometido a la terapia para abordar sentimientos disfricos, tales como la ansiedad, la ira o la depresin. :#mo no van a sentirse perplejos cuando se encuentran en un grupo en el que el terapeuta les pide que revelen sus sentimientos ante siete desconocidos= &ara aliviar esta clase de confusin y para asegurar que los pacientes participan plenamente, se debe proporcionar algDn tipo de puente cognitivo a los miembros. Esta clase de ense@an a permite tambin a los pacientes ver que el terapeuta enfoca la empresa de la terapia de grupo de forma racional y co1erente. )efor@ar e$ &>todo de$ -aqu4-ahoraB)ras poner los cimientos del mtodo del Oaqu!-a1oraP durante la preparacin pregrupal inicial, el l!der sigue refor ando este enfoque durante toda la terapia. Los terapeutas de grupo experimentados piensan todo el tiempo Oaqu!-a1oraP y se consideran a s! mismos pastores que mantienen al grupo ocupado OpastandoP en las interacciones actuales. )odo aquel que se desv!a 1acia el pasado, la vida exterior o la intelectuali acin, debe ser devuelto suavemente al presente. ,iempre que el grupo entable una discusin del tipo Oall!-entoncesP 3OJi primer marido sol!a portarse conmigo de una manera realmente abusiva cuando beb!aP5 el l!der de grupo debe encontrar el modo de devolver a los miembros al Oaqu!-a1oraP2 OEllie, :qu te 1a 1ec1o pensar en ello 1oy en el grupo= :)ienes la sensacin de que algunos de los 1ombres que est0n aqu! no te tratan con tanta delicade a como desear!as=P. La primera sesin El terapeuta ya empie a a conducir al grupo 1acia el Oaqu!-a1oraP en la primera sesin. #onsideremos durante un momento el inicio de cualquier grupo de terapia. &or lo general, algDn miembro pone las cosas en marc1a al compartir con el grupo un problema o preocupacin vital fundamental, as! como las ra ones a las que se debe que a1ora se encuentre en un grupo de terapia. /abitualmente, esa revelacin engendra a un mismo tiempo apoyo y alguna forma similar de revelacin por parte de los dem0s, y en un corto per!odo de tiempo los miembros del grupo empie an a compartir muc1as cosas.

&ara sumergir al grupo en el Oaqu!-a1oraP, el terapeuta de orientacin interactiva puede intervenir durante la reunin 1aciendo comentarios como2 OEste grupo 1a empe ado 1oy bien. Juc1os de vosotros 1abis compartido algunas cosas importantes sobre vosotros mismos. &ero me pregunto si 1a ocurrido algo m0s. QE, por supuesto, el terapeuta sabe perfectamente bien que 1a ocurrido algo m0s.R #ada uno de vosotros se 1a visto en una 1abitacin llena de desconocidos. $o 1ay duda de que os 1abis estado observando y de que os 1abis evaluado unos a otros y os 1abis formado una primera impresinP. Llegado este punto, las personas del grupo est0n prestando gran atencin y entonces el terapeuta fija la tarea del grupo2 O)al ve podamos dedicar 1oy el resto de la reunin a discutir cu0les 1an sido vuestras primeras impresionesP. - en un grupo de bajo rendimiento, m0s fr0gil, en el cual esta tarea abierta resultar!a m0s amena adora, una sugerencia alternativa podr!a ser2 O)al ve podamos compartir aquello que m0s nos 1a gustado 1asta a1ora de la participacin de los dem0sP. $o se trata de intervenciones sutiles. ,on instrucciones torpes y expl!citas para iniciar el proceso de las interacciones del Oaqu!-a1oraP. $o obstante, la gran mayor!a de los grupos, con independencia de su composicin u orientacin, responden favorablemente a esta intervencin. *ncluso los grupos de pacientes 1ospitali ados pueden llevar a cabo esta tarea con considerable facilidad y provec1o, si se fijan l!mites adecuados. "nimar a la autorrevelacin durante el Oaqu!-a1oraP Los psicoterapeutas de grupo deben ser activos y diligentes si 1an de mantener la discusin del grupo en el Oaqu!-a1oraP. %eben trasladar el contenido del material del exterior del grupo 1acia su interior, de la reflexin abstracta sobre los problemas 1acia revelaciones espec!ficas, de afirmaciones genricas a la revelacin personal. ,i un paciente informa que tiene miedo de asistir a fiestas porque siempre dice cosas, estDpidas, el terapeuta le puede preguntar qu cosas OestDpidasP 1a dic1o 1oy en el grupo. #uando una paciente afirma que le resulta embara oso 1ablar de ciertas cosas en el grupo, el terapeuta le puede preguntar qu prev que ocurrir!a si se arriesgase a 1ablar sobre algo Oembara osoP. ,i un paciente a quien preocupa la autorrevelacin supone que los dem0s podr!an re!rse o emitir juicios, el l!der pregunta2 O:;uin se reir!a de ti en este grupo=P. +na ve que el miembro del grupo revela cmo supone que reaccionar0n los dem0s, la puerta est0 abierta para reali ar un buen trabajo de interaccin. -tros miembros del grupo pueden confirmar o, como sucede muc1o m0s a menudo, cuestionar dic1as suposiciones.

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*dentificar en el grupo un versin interna de sus problemas externos +n principio b0sico a la 1ora de activar el Oaqu!-a1oraP consiste en detectar la analog!a, en el interior del grupo, de algDn problema externo al grupo, y seguir trabajando sobre la analog!a antes que sobre la situacin externa. ,i, por ejemplo, un paciente introduce el relato de una ri@a que 1a tenido con su mujer, durante la cual ella lo 1a acusado de ser insensible, el l!der del grupo debe buscar algDn tipo de manifestacin de dic1o conflicto en el Oaqu!-a1oraP. El terapeuta puede dirigir la atencin del grupo 1acia algunas reuniones recientes, en las cuales los miembros del grupo se 1an quejado de que el paciente no muestra realmente empatia con sus problemas. - bien puede pedir a algunas de las integrantes del grupo que imaginen estar casadas con dic1o paciente. :/asta qu punto pueden imaginarse que tendr!an un estrec1o contacto emocional con l= ,in una intervencin de este tipo, el grupo gastar0 su energ!a en ayudar al paciente a resolver las ra ones que motivaron la pelea con su mujer, una manera extremadamente inefica de utili ar un grupo. .eneralmente, cuando se les presentan datos incompletos o parciales, los grupos casi siempre se ven abocados a fracasar en el intento de resolver problemas exteriores, y los miembros acaban sintindose frustrados o desalentados. 'epercusiones interactivas del comportamiento interno del grupo El terapeuta experimentado en el trabajo del Oaqu!-a1oraP es capa de emplear pr0cticamente cada incidente que se produce en el grupo como trampol!n para reali ar un examen interactivo. ,i un paciente monopoli a el grupo con un relato intrincado de veinte minutos de duracin sobre algDn acontecimiento de su infancia, el l!der debe intentar comprender los aspectos interactivos de esa conducta. &uede recordarle al paciente que, durante la primera sesin, dijo que con frecuencia tiene la impresin de que los dem0s no lo escuc1an. O:,er!a posible -puede preguntar el terapeuta- que sta fuese una de esas ocasiones=P -tra t0ctica podr!a consistir en plantear la cuestin de por qu elige el d!a de 1oy para pronunciar este monlogo en el grupo. O:;u piensan los restantes miembros del grupo= :&odr!a estar relacionado con la sensacin de 1aber sido malinterpretado en la sesin de la semana pasada=P - se puede animar al paciente a interrumpir su monlogo y a aventurarse a emitir una suposicin sobre la forma de reaccionar de los dem0s ante aquello que l est0 diciendo en ese momento. #ualquiera de estos enfoques provoca el mismo efecto2 conduce a los miembros del grupo desde un monlogo orientado al contenido en el que no pueden participar, a la discusin de las relaciones existentes entre los miembros.

/acer que el Oaqu!-a1oraP sea seguro y gratificante Los individuos no participan de forma natural y f0cil en el Oaqu!-a1oraP. Les resulta nuevo y atemori ador, especialmente a los muc1os pacientes que no 1an mantenido previamente relaciones !ntimas y sinceras, o que se 1an pasado la vida encubriendo ciertos pensamientos y sentimientos, como la ira, el dolor o la intimidad. El terapeuta debe ofrecer una gran cantidad de apoyo, refuer o y entrenamiento expl!citos. +n primer paso consiste en ayudar a que los pacientes comprendan que el foco del Oaqu!-a1oraP no es sinnimo de enfren-tamiento ni de conflicto. %e 1ec1o, a muc1os pacientes la ira o la rabia no les causan problemas, pero s! la intimidad, as! como la expresin sincera y no exigente o no manipuladora de sentimientos positivos. %e acuerdo con esto, es importante que, durante la fase inicial del grupo, se anime a dar expresin a los sentimientos positivos as! como a los sentimientos cr!ticos. El l!der debe ense@ar a los miembros del grupo cmo pedir y cmo ofrecer feedback Dtil que sea relevante para las interacciones del grupo a la ve que espec!fico y personal. Las observaciones o las peticiones que no estn relacionadas con los problemas del Oaqu!-a1oraP o que sean globales y abstractas -tales como O:;u debo 1acer con las discusiones que tengo con mi novio=P o OEres realmente una persona agradableP o O:,oy una mujer interesante=P- nunca son Dtiles. #uanto m0s espec!ficos se muestren la cuestin o el feedback, tanto m0s Dtiles y potentes ser0n. ,on muc1o m0s Dtiles peticiones como OJe gustar!a estudiar por qu c1oco continuamente con los 1ombres de este grupoP o feedbacks como el siguiente2 O#uanto m0s me interesas y m0s cerca me siento de ti, m0s compartes tu dolor conmigoA pero, cuando te presentas a ti mismo como muy equilibrado y como si no necesitaras al grupo, me distancioP. Co !ren"er el Aa,%Ba0oraC La segunda fase del mtodo del Oaqu!-a1oraP exige un conjunto de funciones y tcnicas completamente diferentes por parte del terapeuta. ,i la primera fase requiere activar y sumergir al grupo en su experiencia afectiva inmediata, la segunda fase exige reflexin, explicacin e interpretacin. Esta fase del trabajo de grupo se designa como proceso grupal. ,i varios individuos participan en una discusin, el contenido de sta es evidente2 consiste en las palabras pronunciadas y los temas de peso abordados. &ero el proceso de la discusin es totalmente distinto. El proceso 1ace referencia a cmo se expresa dic1o contenido y a qu revela acerca de la naturale a de la relacin que une a los individuos que mantienen dic1a discusin.

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.+*" 8'E9E DE PSICOTERAPIA DE GRUPO

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=cuparse de$ proceso #rupa$ El terapeuta de grupo siempre debe ocuparse del proceso comunicativo que se establece en un grupo, debe escuc1ar la discusin de grupo anali ando de qu forma las palabras intercambiadas arrojan lu sobre las relaciones que se establecen entre los participantes. #onsideremos, por ejemplo, a una paciente que revela repentinamente en el grupo que su padrastro abus de ella cuando era una ni@a. Los miembros, probablemente, investigar0n una relacin m0s OverticalP2 preguntar0n detalles sobre los abusos, sobre su duracin, qu papel represent su madre y si ello 1a afectado a sus relaciones con los 1ombres. " un psicoterapeuta orientado 1acia el proceso le preocupa m0s la revelacin O1ori ontalP 3esto es, la revelacin sobre la revelacin5 y, por lo tanto, se ocupar0 de los aspectos relacinales y del Oaqu!-a1oraP de la revelacin. El l!der considerar0 temas como2 :por qu nos 1a 1ec1o 1oy 8etty esta revelacin en ve de cualquier otro d!a= :;u le 1a permitido correr 1oy este riesgo= :;u le impidi cont0rnoslo antes= :#mo prev ella que va a responder el grupo= :;u reaccin preocupa m0s= El reconocimiento del proceso forma parte del arte de la psicoterapia y requiere un largo aprendi aje. &ara comprender un proceso, se deben registrar continuamente todos los datos disponibles2 :quin elige ciertos asientos= :;uin llega siempre tarde= :" quin miran los miembros cuando 1ablan entre s!= :;uin se reDne con quin al trmino de la reunin= :#mo cambia el grupo cuando falta un miembro concreto= "lgunos de los datos de m0s valor son las propias reacciones del terapeuta, y ste debe utili arlas.-,i el terapeuta se siente impotente, frustrado o aburrido durante una sesin grupal, es muy probable que muc1os de los dem0s miembros se sientan de la misma manera. %el mismo modo, cuando el l!der se siente atra!do o entusiasmado por las interacciones grupales, ello es con frecuencia signo de una reunin fruct!fera en la que se 1a reali ado un buen trabajo. )econocer $as tensiones #rupa$es b0sicas #on objeto de reconocer y comprender el proceso en el seno del Oaqu!-a1oraP, el terapeuta no debe olvidar que ciertas tensiones est0n 1asta cierto punto presentes en cualquier grupo de terapia. +na de las fundamentales es la luc1a por el dominio. -tras incluyen conflictos grupales b0sicos a los que se enfrentan todos los miembros2 b 4.El conflicto entre la competicin entre iguales y la necesidad de apoyo mutuo. ?.El conflicto entre el ego!smo y el deseo de ayudar a otra persona.

B. El conflicto entre el deseo de meterse de lleno en el seno reconfortante del grupo y el miedo a perder la propia y valiosa autonom!a. El terapeuta que es capa de reconocer y demostrar estas tensiones b0sicas cuando se manifiestan en el grupo, puede mantener al grupo en un clima de trabajo efica . #omo ejemplo cl!nico, tomemos a un joven seductor que se expresaba muy bien y que estaba disfrutando muc1o de su papel de miembro dominante del grupo. #uando un 1ombre mayor, enrgico y triunfador, ingres en el grupo como nuevo miembro, el joven, gradualmente, se volvi retra!do, deprimido y, poco despus, anunci su intencin de abandonar el grupo. /asta que el terapeuta llam su atencin sobre la luc1a por el dominio, el paciente no empe a anali ar algunos de los sentimientos de competencia y envidia que sent!a 1acia el nuevo miembro. Procesos de #rupo &asi"os En ocasiones, se plantean situaciones en las que todo el grupo se ve dominado por una emocin contagiosa, que influye poderosamente en el trabajo de grupo, incluso 1asta el punto de a1ogar la din0mica individual. Ea 1emos descrito dos casos de esa clase2 la presencia de un miembro agudamente psicti-co, una circunstancia que puede situar a todo el grupo en una posicin de indefensin y dependenciaA y la eliminacin de un miembro que presenta una conducta desviada, que puede dar como resultado un grupo preocupado o que oponga resistencia. Uilfred 8ion elabor un modelo que algunos terapeutas de grupo encuentran Dtil a la 1ora de comprender los procesos de grupo masivos. 8ion describi tres estados emocionales b0sicos, recurrentes en los grupos-masa26 4.El e&pare2a&iento se produce cuando el grupo se encuentra en un estado de expectacin optimista o esperan ado. #on frecuencia, los miembros del grupo se emparejan prest0ndose apoyo, y actDan como si su meta fuese preservar el grupo encontrando la fuer a o un nuevo l!der entre sus compa@eros de grupo. ?.La dependencia ocurre cuando un grupo se encuentra en un estado de indefensin o temor. Los miembros actDan como si su meta fuese obtener apoyo, cuidados y fuer a de alguien que no sea un compa@ero de grupo, generalmente del l!der designado. B- La $ucha-huida tiene lugar cuando un grupo se encuentra en un estado agresivo, 1ostil o temeroso. En este caso, los miembros actDan como si su meta fuese evitar algo en el grupo, bien entrando en conflicto o bien evitando la tarea que tienen entre manos.

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Las fases de desarrollo de un grupo influyen en los estados o procesos de grupo masivos que pueden encontrarse en un momento dado. &or ejemplo, un grupo de reciente formacin de pacientes externos de alto rendimiento funcion bien durante las 46 primeras sesiones e inici un examen productivo, aunque amena ador, del conflicto y enfrentamiento que ten!a lugar entre los miembros. #uando un nuevo paciente, una joven y seductora mujer, competitiva y vagamente agresiva, fue introducida en el grupo, los miembros aumentaron repentinamente su co1esin y olvidaron todas sus diferencias y conflictos. E todo ello en contraste con sesiones anteriores, en las que el grupo 1ab!a absorbido dos nuevos miembros, sin que apenas se produjera una reaccin, e inmediatamente los 1ab!a implicado en la cmoda tarea inicial de establecer la co1esin grupal. %os tipos de procesos de grupo masivos actDan como obst0culos para el progreso del grupo en su totalidad2 4."quellos que implican temas cargados de ansiedad ?."quellos que implican normas grupales antiteraputicas En los primeros se plantea un tema que resulta tan amena ador para el grupo, ya sea en el nivel consciente o bien en el inconsciente, que ste se niega a enfrentarse abiertamente al problema, y en su lugar emprende una accin evasiva que se designa como 1uida en grupo2

Ejemplo de caso

cl!nico anterior, el proceso que consiste en presentar resistencia a la interpretacin est0 frecuentemente entrela ado con el deseo del grupo de evitar enfrentarse con temas cargados de ansiedad. &or ejemplo, en un grupo airado y organi ado de estudiantes de medicina, los miembros rec1a aron en &asse$as sugerencias del l!der acerca de que parte de su ira proven!a de temores personales ante la muerte, la impotencia y el deterioro2 O)odas esas cosas no nos trastornanA lo que nos disgusta es la forma tan arrogante en la que los residentes con quienes trabajamos actDan con sus pacientes m0s desvalidosP. Los grupos tambin pueden desarrollar la norma opuesta, aunque igualmente antiteraputica, de una dependencia extrema, una situacin en la que los l!deres se consideran figuras m0gicas y potencialmente peligrosas, y en la que el grupo los imbuye sistem0ticamente de un poder poco realista y se niega a tratarlos como seres 1umanos reales. - bien un grupo puede elaborar reglas que vayan en contra del reconocimiento o del desarrollo de tensin entre los miembros. En un grupo de apoyo para padres solteros, por ejemplo, la cultura del grupo se caracteri aba por la sensibilidad y la deferencia extremasA el grupo en su totalidad no slo suprim!a toda diferencia de opinin o conflicto que surgiera entre los miembros, sino que imped!a a los miembros reconocer o identificar sus gustos y preferencias personales. El terapeuta debe decidir cu0ndo subrayar los aspectos interpersonales de una interaccin y cu0ndo 1acer 1incapi en el proceso de grupo masivo. &or lo general, cada ve que se plantea una cuestin cr!tica para la existencia o el funcionamiento teraputico de todo el grupo, debe reali arse una intervencin de grupo masiva. El terapeuta describe ante el grupo el proceso que observa, empleando uno de los dos enfoques siguientes2 4.*dentificando y etiquetando espec!ficamente la resistencia del grupo, es decir, emitiendo un comentario espec!fico sobre la existencia o naturale a de un proceso masivo que impide al grupo ocuparse de la verdadera cuestin que tiene entre manos 3por ejemplo, al comentar el modo en que la triste a por la muerte de un abueloMa puede simboli ar la triste a debida a la prdida de una terapeuta en el grupo para estudiantes femeninas de Econmicas5. ?.,e@alando las consecuencias que conlleva la resistencia, es decir, al observar que el proceso de grupo masivo actual puede ejercer un efecto perjudicial sobre varios miembros del grupo o sobre el grupo en su totalidad 3O#reo que "nna y Lynne tienen que examinar algo que parece ser una diferencia de opinin muy real, pero la gente sigue cambiando de tema. %e alguna manera, 1emos creado un grupo en el que nos resulta imposible 1ablar constructivamente sobre nuestras diferenciasP5. Las interpretaciones de grupo masivas no son sino un aspecto menor del papel teraputico del l!der de grupo. %e 1ec1o, la investigacin 1a demostra-

En un grupo de apoyo din0mico y co1esivo para estudiantes femeninas de la Kacultad de Econmicas se produjo un cambio repetino en el lidera go cuando una de las coterapeutas -una residente de psiquiatr!a- se traslad debido a cuestiones de rotacin, sin avisar al grupo con la suficiente antelacin. )ras dos reuniones, las participantes se pasaron toda una sesin 1ablando sobre enfermedades graves que se 1ab!an producido en sus familias, sobre la defuncin reciente de abuelos y sobre la prdida, en el pasado, de familiares cercanos y amigos. ,e produjo una gran cantidad de emociones espont0neas y dos miembros, que generalmente eran reservadas, lloraron al recordar la muerte de un abuelo querido. $o 1ubo ninguna mencin del cambio producido en el lidera go del grupo y, cuando las nuevas coterapeutas intentaron sacar a relucir ese tema, las integrantes del grupo se dedicaron con redobladas energ!as a contar 1istorias de su vida exterior. El otro proceso masivo que bloquea el trabajo de grupo es la creacin de normas grupales antiteraputicas. En el extremo, ello incluye el desarrollo de una grave contradependencia, es decir, un grupo que se resiste a seguir cualquier sugerencia o interpretacin del terapeuta. #omo suced!a en el ejemplo

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do que los terapeutas que limitan sus observaciones tan slo a comentarios de grupo masivos son inDtiles. Las intervenciones reali adas sobre el grupo en su totalidad no fomentan tanto el autoexamen o la interaccin interpersonal como las intervenciones reali adas sobre un individuo o una diada.>\F +)*L*Z"' L" )'"$,KE'E$#*" E L" )'"$,&"'E$#*" La transferencia que los diferentes miembros del grupo desarrollan 1acia el l!der es un poderoso acontecimiento de gran potencial teraputico2 todos los dem0s miembros del grupo pueden examinar y evaluar la reaccin poco realista o estereotipada de un miembro 1acia el l!der. "dem0s, el terapeuta puede utili ar la transparencia -su propia reaccin, franque a y sinceridad- para responder a los miembros y para esclarecer las expectativas y reacciones poco realistas del grupo. Trans+erencia en el &r%!o "e !sico$era!ia +na fuente realista de intensos sentimientos 1acia el l!der de grupo es la que se basa en la apreciacin, intuitiva o expl!cita por parte de los miembros, del gran poder que ejercen los terapeutas de grupo. La constante presencia e imparcialidad del terapeuta son esenciales para la supervivencia y estabilidad del grupo. $o se lo puede deponer. &uede a@adir nuevos miembros, expulsar a miembros antiguos y movili ar una enorme presin grupal en torno a cualquier tema que desee. ,in embargo, los miembros del grupo contemplan asimismo a los terapeutas bajo una lu poco realista. La verdadera transferencia o sublimacin del afecto que se sent!a por un objeto anterior, digamos alguna figura paterna temprana, es una de las fuentes. Las actitudes conflictivas frente a la autoridad -por ejemplo, dependencia, autonom!a, rebelin- personificadas en el l!der, son otra. E aDn 1ay otra fuente2 la tendencia del paciente a imbuir a los psicoterapeutas de rasgos sobre1umanos, tales como una sabidur!a definitiva sobre la naturale a 1umana, con el fin de utili arlos como escudos contra la ansiedad existencial. 6"itar hacer e7cesi"o hincapi> en $a transferencia La verdadera transferencia, entendida en trminos psicodin0micos, tiene lugar en los grupos de psicoterapia. %e 1ec1o, es muy poderosa e influye radicalmente en el car0cter de las interacciones grupales. &ero, as! como en cualquier grupo 1ay pacientes cuya terapia pivota sobre la resolucin de la dis-

torsin de transferencia, tambin 1abr0 muc1os otros cuya mejor!a dependa del aprendi aje interpersonal que no proviene del trabajo de transferencia reali ado con el terapeuta, sino del trabajo orientado 1acia los compa@eros de grupo reali ado con otro miembro sobre temas tales como la competencia, la explotacin o los conflictos sexuales e !ntimos. "lgunos terapeutas, especialmente los de orientacin psicoanal!tica tradicional, subrayan demasiado la transferencia y slo reali an intervenciones de este tipo. &or ejemplo, planteada la eleccin entre concentrarse en la relacin entre dos miembros o entre un miembro y l mismo, el terapeuta siempre elegir0 la Dltima opcin. - bien interpretar0 siempre la relacin entre dos pacientes bas0ndose en aquello que m0s lo afecte, es decir, en el 1ec1o de que dos miembros que se apoyan mutuamente est0n intentando excluir al terapeuta, suscitar celos o probar que pueden arregl0rselas sin l. ,i los terapeutas slo ven los aspectos de transferencia del grupo, no conseguir0n fomentar el estudio de muc1as otras interacciones significativas. )ampoco conseguir0n relacionarse verdaderamente con muc1os de los miembros del grupo. Los terapeutas de grupo deben 1acer un buen uso de cualquier actitud irracional o poco realista adoptada 1acia ellos mismos, sin descuidar, al mismo tiempo, sus muc1as otras funciones en el grupo. &ara trabajar efica mente con la transferencia, los terapeutas deben ayudar a los pacientes a reconocer, comprender y cambiar sus reacciones distorsionadas. Existen dos enfoques fundamentales para resolver la transferencia en la terapia de grupo2 la validacin consensuada y la transparencia del terapeuta. Aa$idaci/n consensuada En la validacin consensuada, el terapeuta anima al paciente a que compare sus impresiones de un acontecimiento que 1a tenido lugar en el grupo con las de los dem0s miembros. &or ejemplo, si todos los miembros del grupo est0n de acuerdo con la opinin del paciente acerca de que el terapeuta tiende al enfrentamiento y es autocr0tico, entonces, o bien la reaccin de este paciente ante el terapeuta procede de fuer as globales del grupo que est0n relacionadas con el papel del l!der, o bien la reaccin es m0s bien realista, y el paciente est0 percibiendo al terapeuta de forma muy exacta. )ambin los terapeutas tienen puntos dbiles. ,i, por otro lado, slo un miembro del grupo tiene una opinin concreta sobre el terapeuta, entonces se lo puede ayudar a estudiar la posibilidad de que est viendo al terapeuta de grupo, y tal ve tambin a otras personas, a travs de un prisma interno distorsionador. La validacin consensuada permite a los pacientes reconocer el modo idiosincr0sico con el que imbuyen al terapeuta de caracter!sticas que otros miembros del grupo no perciben.

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LAS )<#$*#", %EL &,*#-)E'"&E+)" DE GRUPO

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La $rans!arencia "el $era!e%$a Los terapeutas de grupo deben aprender a responder a sus pacientes fielmente, a compartir sus sentimientos de una manera juiciosa y responsable, y a admitir o refutar motivos y sentimientos que se les atribuya. En otras palabras, deben estudiar sus propios puntos dbiles y demostrar respeto 1acia el feedback que les ofrecen los miembros del grupo. #omo ejemplo cl!nico, digamos que un estudiante de ingenier!a muy pendenciero, que participaba en un grupo de apoyo para estudiantes, acus a una de las terapeutas, cuando sta le pidi que compartiera algunas reacciones con uno de sus compa@eros de grupo, de tender en exceso al enfrentamiento y de ser demasiado impaciente. El estudiante afirm que la terapeuta 1ab!a actuado de esa manera debido a sus sentimientos de aburrimiento y superioridad ante el grupo. #omo respuesta, la terapeuta record diplom0ticamente a dic1o estudiante su costumbre de entrar en conflicto con las figuras de la autoridad, pero tambin admiti que anteriormente 1ab!a recibido con frecuencia feedback acerca de su impaciencia. Era cierto que el ritmo excesivamente prudente del discurso grupal la 1ab!a 1ec1o sentirse impaciente, y tal ve se 1ab!a mostrado excesivamente activa. #uando los terapeutas demuestran esta clase de transparencia personal, a los miembros les resulta cada ve m0s dif!cil mantener sus opiniones o estereotipos ficticios acerca de los l!deres del grupo. =b2eciones a $a transparencia de$ terapeuta La objecin primordial a la transparencia del psicoterapeuta se basa en la opinin psicoanal!tica tradicional de que el factor teraputico principal de la psicoterapia es la resolucin de la transferencia entre paciente y terapeuta. ,in embargo, en la psicoterapia de grupo otros factores teraputicos tienen la misma o mayor importancia, y el terapeuta debe emplear juiciosamente su propia persona durante el tiempo real del grupo para propiciar el desarrollo de esos otros factores. "l modelar la transparencia interpersonal, el terapeuta atiende a la configuracin de las normas, a la activacin del Oaqu!-a1oraP y a la iluminacin del proceso. "l descentrali ar su posicin en el grupo por medio del empleo de la transparencia, el terapeuta acelera el desarrollo de la autonom!a y de la co1esin grupales. Los terapeutas que est0n acostumbrados a mantener una posicin autoritaria respecto a sus pacientes, especialmente los mdicos formados en el modelo mdico, temen perder poder o el respeto de los miembros del grupo a medida que revelen sus reacciones. *maginan que, si desvelan una parte de s! mismos, sus pacientes perder0n la fe en ellos o los ridiculi ar0n. El terapeuta con una cierta experiencia personal de la terapia de grupo sabr0 reconocer la falsedad de esta opinin.

-tra de las objeciones que plantean los terapeutas a la autorrevelacin personal es el temor a la escalada, a que, una ve que ellos se autorrevelen, el insaciable grupo exija aDn m0s. &ero una serie de poderosas fuer as en el seno del grupo se oponen a esta tendencia2 aunque los miembros sienten una enorme curiosidad por su l!der de grupo, desean asimismo que el terapeuta permane ca desconocido y omnipotente. "l tiempo que todos aprecian su sinceridad personal y el responsable feedback que fomenta el crecimiento, muy pocos esperan o desean detalles sobre los problemas personales del terapeuta. Pautas para $a uti$i@aci/n de $a transparencia La transparencia del terapeuta se puede abordar de muy distintas maneras, dependiendo de su estilo personal y de sus metas con respecto al grupo en un momento concreto. ,e puede obtener una pauta importante pregunt0ndose a s! mismo cu0l es el fin de la autorrevelacin en un momento dado del grupo2 O:Estoy intentado facilitar la resolucin de la transferencia= :Estoy fijando un modelo en el intento de crear normas teraputicas= :Estoy intentando ayudar al aprendi aje interpersonal de los miembros al trabajar sobre la relacin que mantienen conmigo= :Estoy intentando ayudar y demostrar que acepto a los miembros diciendo, en efecto, \)e valoro y te respeto y te lo demuestro dando algo de m! mismo=\P. El terapeuta debe calibrar en todo momento si la transparencia est0 en consonancia con otras tareas de la terapia de grupo. 3a interacci/n terapeuta-paciente y $a transparencia ,iempre que tiene lugar una interaccin entre el terapeuta y el paciente, especialmente si implica feedback del paciente 1acia el terapeuta, el terapeuta debe estar preparado para emprender una autorrevelacin juiciosa. ,i, por ejemplo, una joven anorxica excesivamente servil se pregunta si el l!der del grupo est0 enfadado con ella por 1aber faltado a una sesin, el terapeuta puede responder indicando que s!, que se 1a preocupado, y que tambin se siente algo irritado porque no le advirti de su ausencia. &uede continuar examinando las repercusiones y el significado de sus reacciones con la paciente y con el resto del grupo2 :qu siente al enterarse de su irritacin= :Es esto lo que esperaba la paciente o no parece ra onable= :Esperaba una parte de ella fastidiar al terapeuta= :;u sienten los otros miembros del grupo acerca de la ausencia de la paciente= :;uiere ofrecer alguien m0s en el grupo feedback al l!der acerca de sus reacciones= #uando el terapeuta recibe feedback de los miembros del grupo, debe considerar tres principios generales2

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L", TC4ICAS DEL PSICOTERAPEUTA DE GRUPO

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4.El terapeuta debe tomarse en serio el feedback prestando atencin, tom0ndolo en consideracin y respondiendo directamente. ?.El terapeuta debe obtener validacin consensuada2 :cmo se sienten los otros miembros= :Es el feedback, sobre todo, una reaccin de transferencia o se corresponde estrec1amente con la realidad tal como lo confirma la mayor!a de los miembros del grupo= ,i se basa en la realidad, el terapeuta debe confirmarlo abiertamente2 O,!, creo que tienes ra n al observar que te respond! con brusquedad. )ambin otros 1an notado que 1e estado irascible esta pasada semanaP. B.El terapeuta debe comparar el feedback con su propia experiencia interna2 :encaja= :&uede aprender algo importante de l= +na l!der a quien los miembros le dicen que da la impresin de ser algo distante puede encontrar que ello encaja, de 1ec1o, con sus sentimientos respecto al grupo. #omprender esos sentimientos puede proporcionar lecciones importantes para su futuro trabajo teraputico. El papel del terapeuta se va transformando durante la existencia de cualquier grupo interactivo relativamente estable, y tambin en muc1os de los grupos m0s especiali ados de larga duracin 3tales como un grupo de recuperacin de larga duracin para alco1licos o un grupo de apoyo en curso para enfermeras que trabajan en una unidad de cuidados intensivos5. "l principio, los terapeutas se ocupan de todas las funciones necesarias para la formacin del grupo y del desarrollo de un sistema social en el que operen los factores teraputicos. Los terapeutas tambin se dedican a la activacin y el esclarecimiento del Oaqu!-a1oraP, para que pueda tener lugar un aprendi aje interpersonal adecuado. .radualmente, sin embargo, el terapeuta pasa a interactuar con el grupo como un miembro sincero y autorrevelador, y resulta m0s dif!cil mantener los primeros estereotipos que los pacientes le 1ab!an asignado. +)*L*Z"' "E+%", %E &'-#E%*J*E$)La utili acin de ayudas de procedimiento puede ampliar el repertorio instrumental teraputico de un l!der de grupo. ,e trata de tcnicas especiali adas que tal ve no sean esenciales, pero que facilitan el curso de la terapia. <stas incluyen el empleo de resDmenes escritos, de grabaciones en v!deo y de ejercicios estructurados. La utilidad potencial de estas ayudas de procedimiento depende en gran medidajdel tipo de grupo de terapia que se est estudiando.

ResD enes escri$os El empleo de resDmenes escritos facilita el desarrollo de la mayor!a de los grupos de terapia para pacientes externos, especialmente de los grupos de orientacin interactiva.T-H )ras cada reunin, el terapeuta de grupo dicta una descripcin franca y concisa de la sesin grupal, y al d!a siguiente env!a una transcripcin 3de aproximadamente dos o tres p0ginas escritas a un espacio5 a los miembros del grupo. Estos resDmenes proporcionan un contacto adicional con el grupo entre las sesiones. .etas El resumen cumple varias funciones. &roporciona la comprensin de los sucesos del Oaqu!-a1oraP que tienen lugar en el grupo y facilita la integracin de intensas experiencias afectivas. Etiqueta las sesiones como buenas o pasivas, observa y recompensa los logros de los pacientes, y prev desarrollos indeseables del grupo, minimi ando as! su impacto. #rea la co1esin grupal al destacar las similitudes entre los miembros, al subrayar las expresiones de afecto u otras emociones positivas, y al proporcionar la continuidad de una reunin a otra. El resumen es un foro ideal para llevar a cabo interpretaciones, bien para la repeticin de interpretaciones reali adas durante la sesin 3que pueden 1aber ca!do en saco roto si se 1an presentado en medio de una disputa5 o para nuevas interpretaciones que se le 1an ocurrido al terapeuta tras la reunin. Los resDmenes tambin son un medio adicional para la transparencia del terapeuta. Lo m0s importante es que los resDmenes infunden esperan a a los pacientes al ayudarlos a darse cuenta de que el proceso grupal sigue un orden y de que los terapeutas tienen un sentido co1erente del desarrollo del grupo a largo pla o. )as#os #enera$es "unque los resDmenes raramente se utili an, los pacientes se muestran un0nimes a la 1ora de evaluar positivamente esta tcnica. La mayor!a de ellos esperan impacientes la llegada por correo del resumen semanal, lo leen y reflexionan seriamente sobre l. Juc1os releen los resDmenes varias veces y casi todos los arc1ivan para darles otro repaso. ,e profundi an la perspectiva y el compromiso teraputicos del paciente. ,e refuer a la relacin entre el paciente y el terapeuta. $o se producen complicaciones de transferencia ni violaciones de la confidencialidad ni otras consecuencias negativas.

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Los resDmenes semanales deben 1ablar sincera y sencillamente sobre el proceso de terapia en el grupo. ,on pr0cticamente idnticos a los resDmenes que los terapeutas escriben para sus propios arc1ivos y se basan en el supuesto de que cada paciente es un pleno colaborador en el proceso teraputico, y de que la desmitificacin no debilita, sino que, al contrario, refuer a la psicoterapia. La orientacin del material en el resumen refleja la orientacin teraputica del grupo. En un grupo de interaccin de larga duracin, el resumen se centra en las transacciones interpersonales que 1an tenido lugar en la reunin y en las reflexiones que el terapeuta reali a sobre algunas de las din0micas y repercusiones de dic1as transacciones. En un grupo de tiempo limitado para pacientes externos que se fija metas m0s modestas, el mtodo de los resDmenes es completamente distinto. En un grupo para cnyuges en duelo, por ejemplo, los resDmenes tienen un mayor car0cter descriptivo y subrayan el modo en que algunos de los pacientes afrontan los problemas que conlleva el proceso de duelo2 la soledad, el cambio de rol social, la disposicin de los efectos del cnyuge fallecido, el enfrentamiento con cuestiones existenciales 3muerte, soledad, sentido de la vida, arrepentimiento5. En las p0ginas 44H-446 proponemos varios ejemplos de resDmenes de dos tipos de grupo distintos. Gra(aciones en )"eo "lgunos terapeutas convierten la grabacin en v!deo en una de las caracter!sticas centrales de la terapia. ,e encargan de que se contemplen ciertos segmentos durante una reunin u organi an sesiones programadas con regularidad para ver las grabaciones. " otros esta tcnica les parece valiosa, pero prefieren utili arla como recurso pedaggico o, en ocasiones, como ayuda auxiliar en el proceso teraputico.G\4I "unque el feedback que proporcionan los dem0s sobre el comportamiento de uno mismo es importante, nunca es tan convincente como la informacin que uno descubre por s! mismo. %esde este punto de vista, el v!deo proporciona un potente feedback de primera mano. 9erse a uno mismo en v!deo por primera ve resulta a menudo una experiencia significativa que cuestiona radicalmente la imagen que se tiene. $o es infrecuente que el paciente recuerde repentinamente el feedback previo que 1a recibido de otras personas. #on gran sorpresa, se dan cuenta de que el grupo 1a sido sincero y de que, en todo caso, se 1a mostrado excesivamente protector en enfrentamientos anteriores. La decisin del terapeuta respecto a utili ar grabaciones en v!deo como ayuda regular de procedimiento depende en gran parte del enfoque y de las metas del grupo que tenga entre manos. &or ejemplo, los terapeutas que se encuentran en un programa intensivo de tratamiento de terapia de grupo para (contin?a en $a o0e. 99D)

E'e !los "e resD enes escri$os $o a"os "e sesiones "e $era!ia "e &r%!o I? Gr%!o !ara c.ny%&es en "%eloE li i$a"o en el $ie !o Foc0o sesionesG@ co !osici.n cerra"a Pri era sesi.n Q...R )ras pasar cierto tiempo aprendiendo los nombres de cada uno, pedimos a los miembros que nos contaran algo sobre s! mismos y por lo que 1ab!an pasado. Les dijimos que se detuvieran cuando se sintieran incmodos y que no revelaran ningDn recuerdo que a1ora les resultase demasiado doloroso. Lanet inici las presentaciones cont0ndonos su 1istoria. Estuvo casada durante tres a@os y su marido muri de leucemia 1ace cuatro meses. Lo cuid muc1o, pero tambin trabajaba. El per!odo posterior a su muerte fue muy duro. +na de sus tentaciones fue buscar una nueva relacin inmediatamente. Q...R "l final de la reunin les pedimos que nos dijeran qu les 1ab!a parecido 1aber tenido que presentarse ante el grupo. Ellen estaba sorprendida de 1aber podido 1ablar m0s de lo que 1ab!a pensado que ser!a capa . 8ob nos dijo que se sent!a preocupado por el grupo porque el 1ablar sobre su duelo desentierra muc1o dolor. /ablamos brevemente sobre las ventajas de volver la mirada 1acia el interior, 1acia nuestros sentimientos, frente a la actitud de intentar distraernos a nosotros mismos. "unque resulta doloroso observar la triste a de nuestros sentimientos con demasiada intensidad durante demasiado tiempo, en Dltima instancia resulta necesario que nos examinemos plenamente, con el fin de poder vivir con nosotros mismos. Q...R Oc$a)a sesi.n /a sido una reunin muy participativa durante la cual se 1a reali ado un buen trabajo y en la que se 1a 1ablado abiertamente sobre muc1os temas dolorosos. )ambin 1a sido nuestra Dltima reunin y 1emos tratado ampliamente el final de las sesiones. Q...R Empe amos 1ablando sobre el arrepentimiento y de si los miembros del grupo lamentaban no 1aber dic1o cosas que deseaban 1aber dic1o. Ello provoc en Lanet y Ellen el arrepentimiento de no 1aberse comunicado con sus maridos tan plenamente como 1ubiesen deseado al final de la enfermedad de ellos. Q...R Examinamos la cuestin de cmo rebajar la presin si uno se siente culpable de algo. Ellen dijo que lamentaba no 1aberse mostrado m0s expresiva en el grupo. $osotros se@alamos que, de 1ec1o, desde el principio le 1ab!a resultado dif!cil 1ablar en el grupo. &ero a lo largo de las oc1o semanas 1abl con creciente franque a y confian a. "unque no puede cambiar el pasado, est0 aceptando este tr0gico duelo que 1a ocurrido en su vida e intentando aprender de l y cambiar su futuro. %entro de cinco a@os, cuando mire 1acia atr0s

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y se d cuenta del grado de expresividad de sentimientos que 1abr0 alcan ado con sus 1ijos y amigos !ntimos, no tendr0 ya ninguna ra n para lamentar su comportamiento. Q...R II? Gr%!o "e in$eracci.n "e lar&a "%raci.nE "%raci.n ili i$a"a@ co !osici.n a(ier$a F an$eni"a en oc0o ie (rosG Deci ose/$a sesi.n La sesin de 1oy 1a sido intensa y sincera. %a la impresin de ser un punto de inflexin a partir del cual se puede empe ar a explorar cuestiones m0s profundas. Q...R "lan empe contando al grupo que 1ab!a le!do un art!culo sobre 1ijos adultos de alco1licos y que se preguntaba si esa clase de organi acin no ser!a m0s adecuada para l, y si deb!a o no deb!a dejar el grupo. 'ecibi muc1o feedback sobre esta cuestin. ,op1ia se 1a dado cuenta de que "lan se 1a acercado a los integrantes del grupo y se pregunta si est0 pensando en abandonar el grupo porque ello lo atemori a. J0s tarde, al 1ablar sobre las vacaciones, "lan slo mencion el lado bueno. *rv le pregunt si obedec!a a una orden interior respecto a no quejarse nunca. "lan contest afirmativamente y dijo 1aberlo aprendido cuando era ni@o. )ras ello pudo compartir algunos de los aspectos solitarios e insatisfactorios de sus vacaciones. Juc1os de los miembros se sintieron entonces realmente en contacto con "lan. 8ill dijo que, por primera ve , 1ab!a sentido algo de verdadera empatia con l, y no el rec1a o que provocan sus aires de OprofesorP. "lan 1a trabajado 1oy muy duro en el grupo, y parec!a apreciar el contacto que 1a establecido con otros miembros. Esperamos que cuando reflexione sobre ello no le resulte demasiado !ntimo ni le produ ca miedo. Q...R /oy, Jary se 1a mostrado sorprendente y realmente conmovedora. "dopt una firme postura en el grupo, en ve de desempe@ar su acostumbrado papel conciliatorio y de apoyo. -tro gran cambio 1a consistido en que 1a compartido algunos recuerdos dolorosos de su infancia, algo que sabemos le resulta dif!cil. *rv la presion un poco m0s y tom conciencia de algunos sentimientos de triste a y verg[en a. J0s tarde, *rv y ,op1ia se preguntaron por qu esa clase de sentimientos surgen con tanta frecuencia al final de las sesiones, cuando ya no queda tiempo para anali arlos. Q...R pacientes que padecen enfermedades funcionales 3somati antes5 se basan en el repaso de sesiones grabadas en v!deo para fomentar una imagen m0s clara de la autopresentacin.44 &or lo general, la reaccin inicial de los pacientes al ver las grabaciones es preocuparse por el atractivo f!sico y por los gestos. En las siguientes sesio-

nes de visionado, los pacientes empie an a prestar una atencin m0s cuidadosa a sus interacciones con los dem0s, a su retraimiento o timide , a la preocupacin por s! mismos, a su actitud distante o a su 1ostilidad. " menudo se produce un momento de profunda comprensin2 los pacientes observan por primera ve y con sus propios ojos su comportamiento general, as! como el impacto que tienen sobre los dem0s. Los pacientes que van a ver la grabacin, por lo general se muestran abiertos a la sugerencias de reali ar grabaciones en v!deo. ,in embargo, con frecuencia los preocupa la confidencialidad y necesitan que se los tranquilice sobre esta cuestin. ,i la cinta de v!deo van a verla otras personas que no son miembros del grupo 3por ejemplo, estudiantes, investigadores o supervisores5 el terapeuta debe ser expl!cito acerca de la finalidad del visionado y sobre la identidad de los espectadores, y debe conseguir la autori acin por escrito de todos los miembros. E'ercicios es$r%c$%ra"os El trmino Oejercicios estructuradosP designa las muc1as actividades de grupo en las que los miembros siguen un conjunto espec!fico de rdenes, dictadas generalmente por el l!der. Esta clase de ejercicios desempe@an un papel m0s importante en los grupos de terapia especiali ados y de breve duracin que en los grupos generales de larga duracin para pacientes externos.TXH- u 5ina$idad Las ra ones exactas del procedimiento var!an, pero, en general, los ejercicios estructurados deben ser recursos de aceleracin. "lgunos de ellos 3una ronda de presentaciones o procedimientos de calentamiento5 evitan los primeros pasos, incmodos y vacilantes, del grupo. -tros aceleran la interaccin al asignar unas tareas a los individuos que evitan el comportamiento social prudente y rituali ado 3por ejemplo, 1acer que los miembros de un nuevo grupo formen parejas y cada uno describa brevemente a su compa@eroA luego 1acer que cada miembro presente a su compa@ero ante todo el grupo5. -tras tcnicas aceleran el trabajo individual al ayudar a los miembros a reconocer las emociones reprimidas, a examinar las partes desconocidas de s! mismos o a ocuparse de las sensaciones f!sicas. El cuadro 4 contiene ejemplos de ejercicios estructurados. +n ejercicio estructurado puede exigir slo unos minutos o puede agotar una reunin entera. "unque el ejercicio puede ser de car0cter predominantemente verbal o no verbal, siempre existe un componente verbal, ya que gene(contin?a en $ap0#. 99:)

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#+"%'- 4. E'e !los "e e'ercicios es$r%c$%ra"os en los &r%!os "e !sico$era!ia ,e pide a los miembros que formen parejas. #ada persona se describe a s! misma ante su compa@ero durante unos minutos. El grupo vuelve a formarse. Entonces cada miembro del grupo presenta a su compa@ero ante el grupo y hab$a en no&bre de su compa@ero describiendo sus caracter!sticas personales, una breve biograf!a, sus gustos y aversiones, sus aspiraciones, etctera. J0s tarde, los miembros examinan qu se siente al describirse a s! mismo detalladamente a otra persona, y cuando dic1a persona comparte seguidamente esa descripcin con el grupo. FGr%!o !ara !ersonas ,%e a(%san "e s%s$anciasE rec%!eraci.n en c%rsoG ,e pide a cada miembro del grupo que traiga una foto en la que apare ca al menos junto a otra persona. #ada persona describe por turnos qu tiene de especial dic1a foto, mientras los miembros del grupo se la van pasando. ,e anima a otros miembros del grupo a que compartan sus reacciones. FGr%!o "e 0os!i$al "e "aG ,e entrega l0pi y papel a los miembros y se les pide que escriban su propia necrolog!a. :#mo les gustar!a ser recordados= :#u0les consideran que 1an sido los logros perdurables en su vida= %espus los participantes leen sus -necrolgicas, en vo alta ante el grupo, y se ofrecen feedback unos a otros. FGr%!o "e "%eloH $aller so(re el 0ec0o "e orir y la %er$eG +n miembro del grupo 3Oel interrogador.5 abandona la sala de reunin. Jientras se encuentra fuera, el grupo selecciona a una persona que ser0 el -sujeto.. El interrogador vuelve a la sala e intenta adivinar la identidad del sujeto por medio de tres preguntas. Las tres preguntas tienen que ser del tipo2 O,i esta persona fuese un ... 3flor, animal, coc1e o cualquier otra categor!a de objetos5, :de qu clase ser!a=.. #ada miembro, el sujeto inclusive, debe responder a la pregunta cuando le toque 3por ejemplo, OEsta persona ser!a un lirioP5, sin revelar la identidad del sujeto. #uando finali a el turno de respuestas a las tres preguntas, la persona que 1ace las preguntas intenta adivinar la identidad del sujeto. Entonces el grupo 1abla acerca de cmo la forma en que las distintas personas 1an percibido a un mismo sujeto las 1a llevado a dar diferentes respuestas. ,e pide a los miembros que reflexionen sobre el estado de 0nimo en el que se encuentran y que luego utilicen dos colores para describir ese estado de 0nimo. #ada miembro comparte sus dos colores con el grupo y ste intenta deducir el estado de 0nimo del paciente y la ra n que lo 1a impulsado a elegir esos colores. FGr%!o "e !acien$es in$ernos cr.nicosG #ada miembro recibe siete fic1as y un l0pi , y se le pide que escriba en cada una de ellas una caracter!stica personal identificatoria 3por ejemplo, -,oy profesorP o O,oy alguien que ama la mDsica- o O,oy una persona apasionada-5. &osteriormente se dice a los miembros que dispongan siete fic1as de tal modo que la caracter!stica m0s superficial sea la primera del montn y la m0s profunda la Dltima. %urante varios minutos, los miembros meditan en silencio acerca de renunciar a la primera identidad, que es la m0s superficial. Entonces pasanea la siguiente fic1a, luego a la siguiente, y as! progresivamente, 1asta que 1an reflexionado sobre la renuncia incluso a la caracter!stica identificatoria m0s profunda. &osterionnente el proceso se repite a la inversa y los miembros vuelven a asumir sus diversas identidades, desde la m0s profunda a la m0s superficial. El grupo 1abla sobre los pensamientos y sentimientos que provoca el ejercicio FGr%!o "e creci ien$o !ersonal !ara no !acien$esG

,e pide a los miembros que respondan a la pregunta2 -:;u 1ar!as si tuvieras un milln de dlares=-. ,e exigen tanto respuestas 1umor!sticas como otras m0s pensadas. ,e anima al grupo a interactuar en torno a las respuestas de cada uno de los miembros. FGr%!o "e ni)el !ara !acien$es in$ernos "e (a'o ren"i ien$oG ,e pide a los miembros que traigan su diario de alimentacin y que lo abran por la p0gina en la que describen su m0s reciente atracn de comida. Entonces se pasa el diario a la persona situada a la i quierda. #ada miembro lee en vo alta la entrada de la persona que tiene a su lado ante todo el grupo y comparte sus reacciones. FGr%!o !ara !acien$es e/$ernos ,%e !a"ecen %n $ras$orno ali en$arioG #ada miembro recibe una fic1a y un l0pi . Los miembros escriben en la fic1a, de forma annima, algo que realmente les guste de s! mismos y algo que desear!an cambiar. Luego se colocan las fic1as en un montn en el centro de la 1abitacin y se barajan. #ada miembro del grupo saca una fic1a del montn al a ar y la lee en vo alta. %espus los miembros comparten las reacciones que les provoca cada fic1a. FGr%!o "e asis$encia "%ran$e la con)alecenciaG

ra datos sobre los cuales el grupo 1abla despus. El ejercicio puede implicar al grupo en su totalidad -por ejemplo, se puede pedir a un grupo de pacientes internos crnicos que planifiquen una salida- o puede implicar a un miembro frente al grupo -en un grupo de encuentro, un ejercicio de Oconfian aP implica a un miembro que se coloca de pie, con los ojos cerrados, en el centro del c!rculo grupal, y se deja caer, lo que permite al grupo sujetarlo y as! servirle de apoyo-. Los ejercicios pueden incluir a todos los individuos del grupo, como una ronda en la que se pide a cada miembro que d su impresin inicial acerca de todas las personas del grupo, o, en el caso de otro tipo de intervenciones que tambin resultan Dtiles en la fase inicial del grupo, 1acer que cada miembro comparta parte de su 1istoria pasada. En un grupo para cnyuges en duelo, puede pedirse a los miembros, durante una de las primeras sesiones, que traigan una foto de boda para poderla compartir con el resto del grupo. Juc1as de las tareas y tcnicas que 1emos descrito 1asta a1ora en los apartados anteriores -fijar normas, activar el Oaqu!-a1oraP, comprender el Oaqu!-a1o-ra utili an un enfoque con calidad prescriptiva 3O:%e cu0l de las personas del grupo te importa su opinin en especial=P -:&uedes mirar a Jary cuando 1ablas con ella=P O:;u 1as sentido al compartir eso con nosotros=P OEn una escala de riesgo que va del 4 al 4I, :cu0nto te 1as arriesgado 1oy con nosotros=P5. )odo terapeuta de grupo experimentado emplea algunos ejercicios estructurados, en ocasiones de forma sutil y espont0nea.4B &or ejemplo, si un grupo est0 tenso y bloqueado y experimenta un silencio de uno o dos minutos 3jun minuto de silencio resulta muy largo en un grupo_5, algunos l!deres pedir0n una ronda r0pida de intervenciones en la que cada miembro diga brevemente lo que 1a sentido o 1a pensado decir, pero no 1a dic1o, durante ese silencio. +n ejercicio de esta clase genera muc1os datos valiosos.

4?I 3i&itaciones

GUA :RE;E DE PSICOTERAPIA DE .'+&-

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El uso excesivo de ejercicios estructurados resulta contraproducente. En la terapia de grupo de larga duracin, los miembros logran mayores progresos teraputicos si los l!deres los animan a experimentar su timide o suspicacia y a comprender la din0mica subyacente, que si prescriben un ejercicio que sortee dic1os sentimientos al lan ar a los miembros 1acia una revelacin o expresividad demasiado profundas. En un escenario agudo o de corta duracin, como son los grupos de pacientes internos y ciertos grupos especiali ados para pacientes externos, la situacin es m0s compleja. "nte una cantidad limitada de tiempo durante la que ayudar a muc1os pacientes distintos, los terapeutas pueden pensar que los ejercicios estructurados son extremadamente Dtiles2 incrementan la participacin de los pacientes, proporcionan una tarea grupal diferenciada y apropiada, e incrementan la eficiencia grupal. &ero se debe evitar un riesgo. ,iempre que los terapeutas 1acen abundante uso de tareas estructuradas, corren el riesgo de crear un grupo dependiente. ,e establecen normas en las que la mayor parte de la actividad y de las interacciones que tienen lugar en el grupo est0n generadas m0s por medio de las indicaciones del l!der que a travs de la participacin activa y motivada de los miembros. Los pacientes que toman parte en un grupo orientado 1acia el terapeuta y muy estructurado, empie an a tener la impresin de que la ayuda, toda la ayuda, emana Dnicamente del terapeuta. $o permiten que se desarrollen sus 1abilidades y dejan de beneficiarse de la ayuda y de los recursos que pueden proporcionar los restantes miembros del grupo. El terapeuta debe, por lo tanto, caminar por la delgada l!nea que separa la motivacin de la infantili acin. 'EKE'E$#*", 4.Lieberman, J. "., O#1ange induction in small groupsP, %nn )e" Psycho$, 4G>6, ?>, p0gs. ?4>-?HI. ?.Wa1n, E. J., O.roup treatment interventions for sc1i op1renicsP, hitJ roup Psychother, 4GFT, BT, p0gs. 4TG-4HB. B.'ot1Se, ,., O)1e role of interpersonal feedbacS in group t1erapyP, bitJ roup Psychother, 4GF6, B6, p0gs. ??H-?TI. T.Ealom, *. %., The Theory and Practice of roup Psychotherapy, $ueva EorS, 8asic 8ooSs, 4G>I. H.Ealom, *. %., The Theory and Practice of roup Psychotherapy, $ueva EorS, 8asic 8ooSs,B 4GFH. 6.8ion, U. '., 67periences in #roups and otherpapers, $ueva EorS, 8asic 8ooSs, 4GHG 3trad. cast.2 67periencias en #rupos, 8arcelona, &aids,B 4GGI5.

>.$ic1ols, J. y )aylor, )., O*mpact of t1erapist interventions on early sessions of group t1erapy-, M C$in Psycho$, 4G>H, B4, p0gs. >?6->?G. F.Jalan, %., O.roup psyc1ot1erapy2 a long term folloV-up studyP, %rch en Psychiatry, 4G>6, BB, p0gs. 4BIB-4B4HG.8erger, J., O)1e use of videotape in t1e integrated treatment of individu0is, couples, families and groups in pr!vate practiceP, en 8erger, J. 3comp.5, Aideotape Techniques in Psychiatric Trainin# and Treat&ent, $ueva EorS, 8runnerMJa el, 4G>I. 4I.'ynearson, E. W. y Klanagan &., O%istortions of self-image and audiovisual t1erapyP, Psychiatric %nna$s, 4GF?A 4?, p0gs. 4IF?-4IFH. 44.Jelson, ,. L. y 'ynearson, E. W., O*ntensive group t1erapy for functional illnessP, Psychiatric %nna$s, 4GF6, 46, p0gs. 6F>-6G?. 4?.Lieberman, J. "., Ealom, *. %. y Jiles, J. 8., 6ncounter roups. 5irst 5acts, $ueva EorS, 8asic 8ooSs, 4G>B4B.#orey, .., #orey, J. ,., #allanan, &. et a$., roup Techniques, Jonterey, #", 8rooSsM#ole &ublis1ing #o., 4GF?.

CAPTULO I GRUPOS DE PACIE4TES I4TER4OS

#ualquier intento de clasificar la amplia seleccin de grupos especiali ados existentes en la pr0ctica cl!nica actual debe iniciarse por la frontera que separa al encuadre de pacientes internos del de pacientes externos. La categor!a genrica de los grupos de pacientes internos puede subdividirse luego segDn el nivel de agude a 3fig. 45. Los grupos de pacientes internos agudos, como los que se reDnen en las unidades psiqui0tricas de los 1ospitales generales, poseen muc1as caracter!sticas complejas que ya se 1an descrito a lo largo de este libro 3cuadro 45. ,u naturale a es diferente de la de los grupos de pacientes internos crnicos que pueden encontrarse en un 1ospital de veteranos o en un centro de asistencia psiqui0trica a largo pla o para enfermos mentales crnicos. Estos Dltimos grupos muestran un mayor parecido con los grupos de asistencia durante la convalecencia y con los grupos de las cl!nicas de medicacin insertos en los escenarios de pacientes externos. "unque 1emos situado los grupos de pacientes externos en el polo opuesto a los de pacientes internos, los terapeutas que trabajan con ciertas clases de grupos especiali ados de pacientes internos se enfrentar0n a muc1as de las mismas situaciones cl!nicas y utili ar0n muc1as de las tcnicas que emplean sus colegas en un escenario de pacientes externos 3se remite al lector a los apartados correspondientes a grupos especiali ados de pacientes externos5. "l fin y al cabo, un grupo orientado 1acia el comportamiento de pacientes que padecen anorexia nerviosa y que se celebre en una unidad mdico-psiqui0trica, compartir0 m0s similitudes que diferencias con la misma clase de grupo que se reDna en una cl!nica para el tratamiento de trastornos alimentarios. .'+&-, %E &"#*E$)E, *$)E'$-, ".+%-, " fin de modificar las tcnicas generales de la psicoterapia de grupo para adaptarlas a cualquier encuadre especiali ado, se trate de un grupo de pacien-

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J!ios b0sicos de la terapia de grupo, pero debe alterar las tcnicas para adap-JKarlas al encuadre cl!nico y para alcan ar los objetivos especificados.
.'+&-, %E &"#*E$)E, Ef)E'$-,

.'+&-, %E &"#*E$)E, *$)E'$-,

.rupos de pacientes internos agudos. .rupos de pacientes internos crnicos M g .rupos de equipo bb, .rupos de nivel .rupos de nivel de alto rendimiento .rupos de nivel de bajo rendimiento

En este apartado ilustraremos estos tres pasos a medida que los vayamos daplicando a los grupos de terapia de pacientes internos agudos.4 %ic1os gru-- pos tienen lugar en unidades psiqui0tricas generales para adultos e implican i una amplia gama de pacientes que atraviesan un per!odo de internamiento agu-X, do para tratar un abanico pr0cticamente infinito de problemas, desde la tendencia al suicidio 1asta el descontrol conductual, pasando por la psicosis. ,e requieren modificaciones radicales de tcnica con objeto de dirigir grupos eficaces en el escenario de pacientes internos.

E)al%ar la si$%aci.n clnica Kigura 4. Es,%e a "e clasi+icaci.n "e los &r%!os es!eciali-a"os "e !sico$era!ia El terapeuta debe empe ar evaluando minuciosamente el escenario cl!nico, determinando cu0les de las limitaciones a las que se enfrenta son intr!nsecas a la situacin cl!nica y, por lo tanto, incontrolables, y cu0les son extr!nsecas y potencialmente modificables. Las limitaciones intr!nsecas de un escenario de pacientes internos agudos -que el terapeuta no puede controlar- incluyen una elevada tasa de cambio de pacientes 3con frecuencia, los pacientes ^slo est0n presentes en una Dnica reunin del grupo_5 y la gravedad y 1eterogeneidad de la psicopatolog!a dominante entre los pacientes 1ospitali ados. "dem0s, la rotacin del personal que trabaja en las unidades para pacientes internos impide con frecuencia la continuidad del lidera go de grupo 3cuadro 45. Las limitaciones extr!nsecas provienen de la falta de apoyo administrativo para la terapia de grupo2 por ejemplo, la pol!tica de la unidad puede consistir en programar grupos una o dos veces por semana durante breves per!odosA no tener un terapeuta de grupo permanenteA asignar personal poco experimentado como l!der de grupoA o sacar a pacientes del grupo. El trabajo del terapeuta que est0 dise@ando un grupo de pacientes internos comien a por organi ar una campa@a a fin de conseguir las mejores condiciones posibles. ,e debe conseguir el apoyo del personal administrativo y cl!nico para asegurar que la terapia de grupo constituya una parte integral del programa de la unidadA que se reserve para todos los pacientes un tiempo para las sesiones, y que se lo respeteA y que se disponga de salas de reunin adecuadas. ,e debe persuadir a los directores del programa de la eficacia e importancia de la terapia de grupo, utili ando, si es necesario, los resultados de investigacin que estn disponibles. +n tercer factor que influye en la terapia de grupo de pacientes internos es el entorno de la unidad, es decir, el ecosistema m0s amplio en el que est0 inser-

#+"%'- 4. Carac$ers$icas "e los &r%!os "e !sico$era!ia !ara !acien$es in$ernos C#ambio r0pido de la composicin del grupo. CLos pacientes sometidos a un breve per!odo de internamiento slo participan en el grupo durante unas pocas sesiones. C'euniones frecuentes 3a menudo, diarias5. CEscasa o nula preparacin pregrupal. C&resencia de una psicopatolog!a grave. C.ran 1eterogeneidad en la psicopatolog!a de los pacientes. C&ersonal rotatorioMfalta de continuidad de los l!deres del grupo. CJultitud de efectos del entorno de la unidad sobre el proceso grupal. C&resencia de sociali acin extragrupal. C&uede ser la Dnica forma de psicoterapia a disposicin del paciente. C&uede ser el Dnico foro en el que abordar el estrs que comporta la 1ospitali acin.

tes internos agudos o de un grupo de recuperacin de larga duracin para alco1licos, el terapeuta debe seguir los tres pasos siguientes2 4.6"a$uar $a situaci/n c$4nica( el terapeuta debe determinar las limitaciones cl!nicas mutables e inmutables que rodean al grupo que desea dirigir. %ebe intentar alterar las restricciones mutables en una direccin favorable al grupo. ?.5or&u$ar $os ob2eti"os( el terapeuta debe desarrollar metas que sean apropiadas y asequibles dentro de las limitaciones cl!nicas existentes. B- .odificar $a t>cnica tradiciona$, el terapeuta debe conservar los princi-

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to el grupo. " travs de todo el sistema ocurren procesos paralelos, y el estrs que se produ ca en el seno de la unidad -bien entre los pacientes, entre los pacientes y el personal o entre los miembros del personal- repercutir0 en el grupo. &or ejemplo, una luc1a interna entre dos enfermeras que rivali an por conseguir un puesto administrativo puede verse reflejada repentinamente en el conflicto que estalla entre dos miembros dominantes en el seno de un grupo de terapia de pacientes internos. 3or %lar o('e$i)os es!ec+icos +na ve que el terapeuta 1a dispuesto las mejores condiciones posibles 3como una sala de reunin adecuada, suficiente tiempo para las sesiones, regularidad de l!deres, cierto control sobre la composicin del grupo5, debe proceder a formular objetivos apropiados para el grupo. <stos deben ser espec!ficos, asequibles en el marco temporal del grupo y adaptados a la medida de la capacidad de los pacientes, a fin de que la terapia de grupo sea una experiencia exitosa 3cuadro ?5. ,eis metas alcan ables para un grupo de pacientes internos descritas por Ealom son24 4. /acer que el paciente participe en el proceso teraputico2 ayudar a que el paciente se implique en un proceso que le pare ca constructivo y le ofre ca apoyo, y que desee continuar despus de que lo den de alta del 1ospital. &ara algunos pacientes la 1ospitali acin constituye su primer contacto con la psicoterapia. #+"%'- ?. *o"i+icar las $5cnicas &enerales "e la !sico$era!ia "e &r%!o en los &r%!os "e !acien$es in$ernos a&%"os 4.6"a$uar $a situaci/n c$4nica( vase cuadro 4 E.5or&u$ar $os ob2eti"os apropiados( C/acer que los pacientes participen en el proceso teraputico. CEnse@ar a los pacientes que 1ablar tambin ayuda. CEnse@ar a los pacientes a detectar el comportamiento interpersonal inadaptativo. C'educir la sensacin de aislamiento del paciente. C&ermitir a los pacientes ser Dtiles a los dem0s. C"liviar la ansiedad relacionada con el 1ospital. B. .odificar $as t>cnicas #enera$es para adaptar$as a$ escenario de pacientes internos( C"daptar un marco temporal modificado. C+tili ar el apoyo directo. C/acer 1incapi en el Oaqu!-a1oraP. C&roporcionar una estructura.

?.Ense@ar a los pacientes que 1ablar tambin ayuda, y que pueden utili ar la psicoterapia en su provec1o. B.%etectar problemas2 ense@ar a los pacientes a detectar su comportamiento interpersonal inadaptativo. %e este modo, los pacientes detectan 0reas sobre las que pueden trabajar en una terapia posterior. La psicoterapia de grupo para pacientes internos pone a nuestra disposicin un rico material de datos, pero se dispone de poco tiempo para examinarlos plenamente. T.%isminuir la sensacin de aislamiento del paciente, tanto en el 1ospital como en el mundo exterior. H.&ermitir a los pacientes que sean Dtiles a los dem0s. Los pacientes que ingresan en el 1ospital est0n desmorali ados y ganan muc1o al aprender que pueden ser Dtiles a los dem0s. 6."liviar la ansiedad relacionada con el 1ospital2 alentar a los pacientes a compartir las preocupaciones que provoca el estigma asociado con la 1ospitali acin psiqui0trica, a 1ablar sobre los acontecimientos angustiosos que ocurren en la unidad 3comportamiento extra@o de otros pacientes, tensiones entre el personal, pacientes con trastornos agudos5, y a dejarse tranquili ar por otros miembros del grupo.

*o"i+icar las $5cnicas &enerales !ara alcan-ar

e$as es!ec+icas

+na ve establecidos los objetivos apropiados, los terapeutas deben modificar las tcnicas est0ndar con objeto de conseguir dic1os objetivos espec!ficos. Ello supone que los terapeutas variar0n su estrategia y t0ctica b0sicas al utili ar los distintos factores teraputicos. &or ejemplo, en un grupo de pacientes psicticos crnicos, un terapeuta puede decidirse a 1acer 1incapi en la universalidad y a transmitir informacin, pero, como describiremos m0s adelante, en un grupo de pacientes internos agudos 1ar0 1incapi en el altruismo, la co1esin y el aprendi aje interpersonal. Los grupos de pacientes internos agudos son radicalmente distintos de los grupos de pacientes externos a largo pla o tradicionales 3cuadro 45. &or lo tanto, exigen una modificacin radical de la tcnica, especialmente en las 0reas del marco temporal, del grado de apoyo, del empleo de la activacin del Oaqu!-a1oraP y ele la estructura. 6$ &arco te&pora$ &odificado El l!der de un grupo de pacientes internos tiene que adoptar un marco temporal radicalmente abreviado debido al r0pido cambio de pacientes y al 1ec1o de que la composicin del grupo cambia diariamente. Los terapeutas deben

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considerar que la existencia de un grupo de pacientes internos slo se prolongar0 durante una sesin y deben esfor arse en ofrecer algo Dtil a tantos pacientes como sea posible durante dic1a sesin. +n marco temporal de una sola sesin exige eficiencia. $o se puede perder el tiempo2 el terapeuta slo tiene una oportunidad para 1acer participar a cada paciente y no debe malgastarla. Esta necesidad de eficiencia exige una mayor actividad por parte del terapeuta. El terapeuta debe estar preparado para activar al grupo, invitar a los miembros a que participen, prestarles apoyo e interactuar personalmente con ellos. %poyo #on objeto de alcan ar la meta de crear una experiencia constructiva, segura y positiva con la terapia de grupo de pacientes internos, el l!der debe reducir al m!nimo el conflicto y subrayar el apoyo. /abida cuenta de la naturale a del marco temporal modificado, y tambin del alto nivel de dolor y de la aguda sensacin de crisis experimentados por los pacientes internos, el terapeuta de grupo que trabaja con pacientes internos tiene que ofrecer apoyo r0pida y directamente. La forma m0s directa consiste en reconocer abiertamente las intenciones, los puntos fuertes, las contribuciones positivas y los riesgos de cada paciente. ,i, por ejemplo, un miembro afirma que encuentra muy atractiva a una de las mujeres del grupo, el l!der debe apoyar con tacto a este paciente por el riesgo que se 1a decidido a correr. El l!der puede preguntarse si ya antes 1ab!a sido capa de expresar tan abiertamente su admiracin por otra persona, u observar que esta franque a anima a otros miembros a arriesgarse y a revelar sentimientos importantes. %ebe ponerse mayor nfasis en los aspectos positivos del comportamiento o de la defensa de una persona que en los aspectos negativos. &or ejemplo, al paciente que insiste en desempe@ar el papel de Oterapeuta auxiliarP se le pueden ofrecer comentarios positivos dicindole lo Dtil que ello resulta para los dem0s. #on ello se prepara el escenario para 1acer una suave observacin sobre su desinters y renuencia con respecto a pedir algo personal al grupo. El terapeuta de pacientes internos que presta activamente apoyo se propone sobre todo ayudar a los pacientes -en especial a los pacientes censurables o irritantes- a que consigan apoyo por parte del grupo. +n paciente egocntrico que se queja sin cesar de una enfermedad o de un problema insolu-ble, conseguir0 r0pidamente que cualquier grupo se distancie de l. #uando el terapeuta detecta un comportamiento as!, debe intervenir r0pidamente para evitar que se desarrollen sentimientos de animosidad y rec1a o en el grupo. &or ejemplo, puede asignar al paciente la tarea de presentar a nuevos miembros al

grupo, u ofrecer feec$back a otros miembros, o intentar adivinar y expresar cmo evalDa cada paciente al grupo ese d!a. El terapeuta tambin puede enmarcar de forma diferente el comportamiento irritante de un paciente2 O)al ve sientas necesidades, pero te resulta dif!cil pedir lo que necesitas. Je pregunto si tu preocupacin por tu salud 3o por tu situacin econmica, tu marido o algo parecido5 no es una forma de pedir algo al grupoP. "yudar al paciente a formular una peticin de atencin expl!cita y espec!fica ante el grupo, genera con frecuencia una respuesta positiva por parte de los otros miembros. El terapeuta debe prever y evitar el enfrentamiento y el conflicto siempre que sea posible. ,i los pacientes se muestran irascibles o cr!ticos, los terapeutas pueden canali ar parte de la ira 1acia s! mismos 3O9arias personas parecen estar enfadadas en la sesin de 1oy. :&odr!a yo 1acer algo=P5. ,i dos pacientes se encuentran atrapados en una posicin de enfrentamiento, el l!der les puede recordar que las peleas se producen frecuentemente entre dos personas parecidas o que sienten admiracin mutua. "cto seguido, se puede invitar a cada uno de los pacientes a 1ablar sobre aquello que admiran o envidian en el otro, o sobre el modo en que se parecen a su adversario. #uando los terapeutas dirigen un grupo de pacientes que padecen una grave regresin, deben proporcionar aDn mayor apoyo de una forma todav!a m0s directa. ,e debe volver a encuadrar el comportamiento del paciente de un modo positivo. &or ejemplo, a un paciente que 1a permanecido callado se le puede agradecer que se 1aya quedado durante toda la sesinA a un paciente que se va pronto, se lo puede felicitar por 1aber permanecido all! veinte minutosA se puede apoyar a los pacientes inactivos por 1aber prestado atencin durante toda la reunin. Las afirmaciones inapropiadas o extra@as emitidas por los pacientes deben etiquetarse como tentativas de establecer comunicacin con el grupo, y la atencin de ste debe entonces apartarse con tacto del paciente que muestra una conducta desviada. +ubrayar e$ Faqu4-abora8 Las consideraciones precedentes sobre la eficiencia, actividad y apoyo del terapeuta en el escenario de los pacientes internos no significa que el foco del daqu!a1oraP sea menos importante que en la terapia de pacientes externos, puesto que puede ayudar a los pacientes internos a aprender una gran cantidad de importantes 1abilidades interpersonales2 4." comunicarse de una forma m0s clara. ?." aproximarse a los dem0s. B." expresar sentimientos positivos.

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T." tomar conciencia de las peculiaridades personales ,%e 0acen ,%e los dem0s se distancien. H." escuc1ar. 6." ofrecer apoyo. >." autorrevelarse. F." 1acer amistades. ,in embargo, las condiciones cl!nicas de un grupo de pacientes internos 3breve duracin del tratamiento y mayor gravedad de la patolog!a5 exigen reali ar modificaciones del tipo Oaqu!-a1oraP en la tcnica b0sica. El tiempo es insuficiente para tratar todas las cuestiones. En su lugar, el terapeuta ayuda a los pacientes a detectar los problemas interpersonales m0s importantes y a refor ar los puntos fuertes interpersonales. Esta clase de deteccin de problemas interactivo y de refuer o positivo tiene lugar en el contexto de una Dnica sesin de grupo, y se trata de un principio que debe explicarse a los pacientes. Proporcionar una estructura )rabajar con un grupo de pacientes internos agudos exige una estructura. En un grupo de pacientes internos agudos no 1ay lugar para un terapeuta no directivo ni para un grupo no estructurado que se desarrolle libremente. Los l!deres de grupo pueden proporcionar una estructura a un grupo de pacientes internos de varias maneras diferentes2 4."l instruir y orientar a los pacientes sobre la naturale a y propsito de la reunin ?."l establecer l!mites espaciales y temporales muy claros para el grupo. B."l utili ar un estilo personal lDcido y seguro que tranquili a a los pacientes confundidos o preocupados, y que contribuye a una sensacin de estructura. La manera m0s poderosa y expl!cita de proporcionar una estructura en un escenario de pacientes internos consiste en incorporar a cada sesin una secuencia co1erente de acontecimientos. "unque las distintas sesiones de un grupo de pacientes internos pueden tener diferentes secuencias, dependiendo de la composicin y de la tarea de grupo, presentamos a continuacin unas l!neas divisorias naturales2 9. 3os pri&eros &inutos. El terapeuta describe expl!citamente la estructura del grupo. ,i 1ay nuevos miembros 3y generalmente los 1ay, en un grupo de pacientes internos agudos5, ste es el momento de orientarlos sobre el pro-

psito de la terapia de grupo. ,e debe dar una instruccin expl!cita sobre la relevancia del Oaqu!-a1oraP, explicando, por ejemplo, que la psicoterapia de grupo se centra en el modo en que se relacionan las personas, pues es lo que mejor saben 1acer los grupos. El terapeuta puede entonces proseguir, explicando que el modo m0s efica de reali ar esta tarea es por medio del examen de las relaciones que se establecen entre los miembros del grupo. El terapeuta de grupo debe subrayar que, aunque los pacientes 1an sido ingresados por muc1as ra ones distintas, a todos los puede beneficiar aprender cmo sacar mayor partido de sus relaciones con los dem0s. E. 1efinici/n de $a tarea. El terapeuta determina la direccin m0s provec1osa que debe tomar el grupo en una sesin concreta. El l!der, por ejemplo, puede escuc1ar para 1acerse una idea de las cuestiones m0s urgentes que est0n presentes en la unidad ese d!a -la fuga de un paciente o la presencia de una nueva rotacin de residentes y de estudiantes de medicina. El l!der puede decidir proporcionar un ejercicio estructurado, como ayudar a cada paciente a formular una orden del d!a sobre la que quiera trabajar durante la sesin.4 +n ejemplo de una -orden del d!aP puede ser una mujer joven, deprimida, t!mida e in1ibida, a quien le gustar!a expresar sentimientos m0s positivos en el seno del grupo. G- 3$e"ar a cabo $a tarea. El terapeuta ayuda al grupo a abordar las cuestiones o agendas planteadas al inicio de la sesin, y anima a participar al mayor nDmero posible de pacientes. ,e pregunta a cada miembro del grupo cmo 1a reaccionado ante el paciente que se 1a idoA se ayuda a la paciente t!mida a identificar a aquellos miembros 1acia quienes mantiene sentimientos positivos y a expresar dic1os sentimientos. H. 3os &inutos fina$es. El l!der indica que la fase de trabajo 1a finali ado y que el tiempo restante se dedicar0 a resumir y anali ar la reunin. <ste es el per!odo de recapitulacin y el bucle autorreflexivo del \aqu!-a1oraP, en el cual el terapeuta intenta clarificar la interaccin grupal que 1a tenido lugar durante la sesin. &or ejemplo, :cmo respondi el grupo cuando uno de los miembros que, por lo general, es callado e in1ibido expres francamente una serie de sentimientos positivos= :;u 1an sentido al 1ablar abiertamente sobre la fuga de un paciente= Traba2ar en e$ entorno de una unidad La regulacin de los l!mites semipermeables existentes entre un grupo de pacientes internos y el entorno de una unidad es, asimismo, una de las tareas importantes de un terapeuta que trabaja con un grupo de pacientes internos. El terapeuta la lleva a cabo estableciendo contratos claros entre los pacientes y el personal 3como parte de las reglas expl!citas de la unidad o de las expec-

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tativas sobre el comportamiento5 y dentro del mismo grupo en lo que respecta a los l!mites b0sicos enumerados en el cuadro B-? #uando la tarea grupal y los l!mites que rodean dic1a tarea se 1ayan definido clara y expl!citamente de ese modo, el grupo de pacientes internos parecer0 menos fragmentado y m0s estable, y podr0 mantener su integridad dentro del m0s amplio entorno de la unidad. "dem0s, de este modo se protege a los pacientes prepsicticos y psicticos m0s vulnerables para que no confundan sus l!mites personales. La terapia no puede tener lugar sin que exista un sentimiento de co1esin grupal en el cambiante medio del entorno de una unidad. )anto la puntualidad como la previsibilidad, las expectativas elevadas sobre la asistencia y la actuacin, o las reuniones diarias para reducir al m!nimo los masivos cambios de la composicin del grupo, contribuyen a la co1esin de ste. #+"%'- B. L i$es (#sicos "e la $era!ia "e &r%!o !ara !acien$es in$ernos ,%e $iene l%&ar en el en$orno "e la %ni"a" C#ontratos claros sobre la puntualidad y la asistencia para los pacientes que participan en el grupo. C*niciar y terminar cada sesin de grupo puntualmente. C,alvaguardar el tiempo grupal en la unidad 3no programar actividades que interfieran con el tiempo grupal5. C&roteger el tiempo que tienen los pacientes en el grupo 3no permitir a los pacientes que falten a reuniones para asistir a otras actividades5. C#riterios claros para la entrada y participacin de los pacientes en el grupo y para su salida de ste. CL!mites firmes para excluir de las reuniones de grupo a los pacientes incompatibles. C$ormas estrictas sobre el comportamiento aceptable en el grupo. C*nstruccin sobre la confidencialidad de los temas tratados en el grupo. "dem0s, como ya describimos en otro apartado, clarificar la lgica y las metas del grupo, as! como orientar expl!citamente a los pacientes 1acia ellas, bien antes de que entren a formar parte del grupo o al inicio de cada reunin, incrementa la co1esin grupal en el entorno de una unidad.B &or Dltimo, el terapeuta debe recordar que la din0mica y los procesos que tienen lugar en un grupo de pacientes internos agudos se reflejan con frecuencia en otras interacciones que se producen en la unidad y viceversa2 +n paciente transexual, manipulador, a menudo estallaba airadamente durante las sesiones de grupo que ten!an lugar en una unidad de pacientes internos. *ntimidaba a los dem0s miembros con discusiones sobre la identidad sexual, e insist!a en que se refirieran a l utili ando el gnero femenino. El miedo y la confu-

sin que sent!a el grupo se vieron reflejados en la manera en que el entorno respondi al paciente2 miembros muy experimentados del personal empe aron a cumplir las exigencias irracionales del paciente, incluyendo la asignacin de una 1abitacin privada y pases de d!a inusuales para asistir a sesiones de electrlisis, y a permitirle arrebatos 1istrinicos que 1ubiesen sido r0pidamente controlados en cualquier otro paciente. El l!der del grupo, una residente de segundo a@o, pudo por fin fijar l!mites al comportamiento sutilmente amena ador del paciente en el seno del grupo, pero slo despus de que el psiquiatra que lo atend!a 1ablara durante una reunin de personal y se@alara la diversidad de modos en que el paciente estaba manteniendo en jaque a toda la unidad con sus demandas airadas y egocntricas. Este ejemplo demuestra que el terapeuta de grupo de una unidad de pacientes internos debe colaborar estrec1amente con el personal para detectar la din0mica que se produce en el entorno y que influye en las interacciones grupales, y viceversa. La co !osici.n "el &r%!o La poblacin de pacientes ingresados en las unidades de pacientes internos agudos es muy 1eterognea, tanto en lo referente al diagnstico oficial como al nivel general de fuer a del yo o al nivel de funcionamiento. ,i existe alguna similitud u 1omogeneidad entre los pacientes internos reside en que todos 1an sido 1ospitali ados durante una crisis, experimentan un elevado grado de angustia y vulnerabilidad psicolgicas, y se enfrentan a un gran trastorno de sus vidas y actividades cotidianas. "unque todos padecen una gran angustia, los pacientes internos pueden funcionar en tan distintos niveles que no sean capaces de trabajar en la misma clase de grupo de terapia. %adas las distintas necesidades teraputicas de una esqui ofrnica paranoica que sufre alucinaciones y que atraviesa su cuarto episodio psictico, y una profesional que 1a enviudado recientemente y que 1a sido ingresada por primera ve debido a una depresin grave, resulta evidente que un Dnico grupo compuesto 1eterogneamente por todos los pacientes de una unidad de pacientes internos agudos no puede abordar todos los objetivos adecuados para los diversos miembros. E, sin embargo, si los pacientes 1an de separarse en distintos tipos de grupo, :sobre qu base 1a de reali arse el tria#>IC Ealom aborda la cuestin de la composicin del grupo en su modelo glo-

c Tria#e( &rincipio por el cual se trata a v!ctimas de una cat0strofe de acuerdo con un criterio de seleccin. J-. de $a TK

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bal de psicoterapia de grupo para pacientes internos. 4 ,ugiere que los pacientes deben disponer de dos clases de experiencias grupales en la unidad2 un grupo de equipo para todos los pacientes, independientemente del diagnstico o del nivel de funcionamiento 3que consiste en un grupo diario, obligatorio, de composicin 1eterognea y de aproximadamente entre seis y die miembros5, y un grupo determinado por el nivel de funcionamiento. #omo ejemplo de un grupo de equipo, la poblacin de pacientes de una unidad de veinte camas es dividida equitativamente y al a ar entre dos peque@os grupos, cada uno de los cuales est0 dirigido por una enfermera y por uno de los residentes psiqui0tricos de la unidad. Estos grupos peque@os y 1eterogneos se reDnen temprano por la ma@ana, est0n orientados 1acia el contenido y se ocupan de problemas externos, incluidos temas importantes del entorno, as! como de recibir o despedir a los pacientes. La finalidad de estos grupos consiste en proporcionar una organi acin segura, no intensa y no orientada interpersonalmente, en la cual todos los pacientes puedan compartir sus problemas, dar consejos y ofrecer apoyo. ,er0 obligatorio para todos los pacientes de la unidad, con la excepcin de los individuos que pudiesen perturbar gravemente el desarrollo del grupo 3como los pacientes man!acos agudos5. "s!, en l se me clan personas que provienen de categor!as diagnsticas distintas y permite que todos los pacientes se reDnan e interactDen entre s!. )ambin implica a todos los pacientes de la unidad en una experiencia grupal, incluso a aquellos que se resisten a priori a participar en la terapia de grupo. El segundo tipo de grupo, el grupo de nivel, consiste en grupos 1omogneos configurados segDn el nivel de la fuer a del yo y el nivel del funcionamiento global. %espus de todo, las distintas clases de pacientes internos necesitan y valoran diferentes aspectos de la terapia de grupo. ,e sabe que los pacientes a quienes se 1a diagnosticado una reaccin depresiva otorgan el mayor valor a aquellos grupos que resuelven problemas y alientan a centrarse en preocupaciones externas, mientras que los pacientes esqui ofrnicos prefieren grupos no verbales orientados 1acia una actividad.T *ncluso un mismo paciente puede pasar por varios enfoques de tratamiento y utili ar distintas clases de grupos durante el curso de un per!odo de 1ospitali acin relativamente breve. En el cuadro T se perfilan las caracter!sticas b0sicas de los grupos de equipo frente a los grupos de nivel. rupos de ni"e$ para pacientes de ba2o rendi&iento En un grupo de nivel para pacientes de bajo rendimiento, los pacientes m0s regresivos, retra!dos o desorgani ados participan en una sesin grupal breve 3TH minutos5, muy estructurada y orientada 1acia una actividad. Las metas de los grupos de un nivel de bajo rendimiento consisten en fomentar el contacto

con En la realidad una sesin porde medio grupo de t!pica la percepcin la asistencia exacta es obligatoria. del entorno El inmediato, l!der empie as! como a por 1acer en propiciar que los la miembros mejor!a se del presenten. funcionamiento Entonces del el yo. l!der #on presenta frecuencia el tema seo abordan la tarea grupal varias 1abilidades de la sesin2 vitales por ejemplo, cotidianas informando y cuestiones al grupo b0sicas que de1oy sociali los miembros acin, incluidas van a aprender planificar aelpotenciar presupuesto, su autoestima. ir a la compra, ,e dan aprender instrucciones a iniciar espec!ficas y mantener parauna la reali conversacin acin desimple dic1a tarea, y a desenvolverse tales como pedir en una queentrevista los miembros de trabajo. cuenten En al ocasiones, grupo por turnos los l!deres unade cualidad grupo pueden personal emplear de la la que educacin se sientan did0ctica. orgullosos. ,eguidamente, se solicita feedback positivo y de apoyo para cada miembro2 O$ina nos acaba de decir que se siente orgullosa de su capacidad para 1acer amigos r0pidamente. Jarge, :qu piensas tD que 1ace tan simp0tica a $ina=h. ,i Jarge responde de una manera inapropiada u 1ostil 3O$ina 1ace amigos, pero a menudo se debe a que quiere algo de ellosP5, el terapeuta inter-

rupos de ni"e$ #+"%'- T. Carac$ers$icas "e los &r%!os "e e,%i!o y "e los &r%!os "e ni)el !ara !acien$es in$ernos "lgunos pacientes participan rupos de equipo )odos los pacientes participan "sistencia obligatoria Los pacientes se asignan al grupo al a ar y se distribuyen uniformemente entre los grupos ,e reDnen temprano ,e reDnen diariamente %irigidos por cl!nicos de la unidad que van rotando 3residentes psiqui0tricos, terapeutas asignados al equipo, etc.5 ,e ocupan de temas externos orientados 1acia el contenido .eneralmente, asistencia voluntaria segDn el contrato Los pacientes se asignan al grupo segDn su nivel de rendimiento ,e reDnen durante un momento posterior del d!a ,e reDnen B-T veces por semana %irigidos por terapeutas cualificados, m0s establesA intentan conseguir una mayor continuidad en el lidera go Komentan la participacin interpersonal de un modo apropiado al nivel de rendimiento de los pacientes

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.'+&-, %E &"#*E$)E, *$)E'$-, 4B> #+"%'- H. E'e !los "e e'ercicios es$r%c$%ra"os "e &r%!os "e (a'o ren"i ien$o FGr%!os "e 3ocoG 9. %u$oire"e$aci/n( ,e pide a los miembros que completen una o dos frases breves y focali adas que requieran un cierto grado de autorrevelacin en torno a un tema dado. Ejemplos2 -+na de mis aficiones favoritas eseeeeeee...P OLa Dltima ve que me enfad de verdad fue cuandoeeeeeee...P O+no de mis mayores logros eseeeee...P d#uando Lim trat ayer de 1erir a alguien en la unidad, yo sent!eeeeeee...P ,e puede pedir a los miembros que formen parejas y que compartan sus respuestas. ,eguidamente, el grupo vuelve a formarse y los miembros leen en vo alta sus respuestas o las de sus compa@eros. ,e alienta al grupo a compartir las reacciones provocadas por las distintas respuestas. E. 6&patia( ,e coloca una serie de fotos de revistas en el centro de la 1abitacin y se pide a los miembros que cojan dos que ellos piensen que les van a gustar a la persona que tienen a su i quierda. ,eguidamente, los miembros muestran por tumos al grupo las fotos elegidas y explican por qu 1an pensado que le gustar!an a la persona situada a su i quierda. G. Interacciones Laqu4-ahora-( ,e pide a los miembros que formen parejas. ,eguidamente se les pide Oencontrar dos cosas en las que se parecen y dos en las que se diferencianP. %espus se pide a cada pareja que comparta lo que lian descubierto con el resto del gnipo. H. Instrucci/n did0ctica( El terapeuta conduce una discusin breve y centrada sobre un tema de inters para el grupo 3ira, tensin, 1abilidades comunicativas5. La discusin se puede combinar con una tarea espec!fica o puede ir precedida de ella2 -"noten tres cosas importantes para que se estable ca una buena comunicacin entre las personasP. M. Ca&bio persona$( ,e pide a los miembros que completen dos frases2 O+n cambio que quiero reali ar en m! mismo eseeeeeee. O+na idea sobre cmo empe ar a reali ar este cambio eseeeeeee...P ,eguidamente, los miembros forman parejas, comparten sus respuestas, y proponen nuevas sugerencias acerca de cmo efectuar esos cambios. El gmpo vuelve a formarse, los miembros presentan las respuestas de su compa@ero y piden sugerencias adicionales al gmpo. D. Jue#os para reducir$a tensi/n( ,e pide a los miembros que se observen atentamente unos a otros durante unos minutos. Entonces se pide a un miembro determinado del grupo que abandone brevemente la sala, mientras otro que permanece en la 1abitacin cambia levemente su aspecto 3se quita las gafas, intercambia alguna joya con otro miembro o se sube las mangas, etc.5. El miembro designado regresa a la sala e intenta detectar el cambio.

viene r0pidamente para distender la situacin, sin intentar que el grupo comprenda por qu Jarge ofrece esa clase de feedback a $ina2 O&arece que tambin Jarge se 1a dado cuenta de que $ina 1ace amigos f0cilmente. ,e trata de una cualidad que a todos nos gustar!a poseerP. Los grupos para pacientes de bajo rendimiento est0n, por tanto, muy orientados 1acia el contenido y se 1acen pocos comentarios sobre las interacciones que se producen entre los miembros. Los l!deres deben controlar atentamente el nivel de ansiedad existente en el grupo con objeto de prevenir la sobre-estimulacin interpersonal o sensorial 3por ejemplo, apartando el foco de $ina si parece que se est0 provocando una discusin5. El comportamiento inadap-tativo se detecta, se aborda y no se fomenta, tanto dentro como fuera del grupo. 3OJarge, 1as dic1o algo positivo sobre $ina, pero luego lo 1as retirado. /oy vamos a trabajar slo sobre el feedback positivo. :&odr!as intentar volver a referirte a la simpat!a de $ina=P.5 Ealom describe un tipo de grupo interactivo, llamado .rupo de Koco, elaborado espec!ficamente a la medida de los pacientes de bajo rendimiento. &or medio de la cuidadosa direccin del l!der y de un esquema organi ado en el que se utili an ejercicios estructurados, se fomenta la participacin interpersonal segura, de apoyo y no intensa. Los ejercicios t!picos est0n relacionados con seis 0reas principales2 la autorrevelacin, la empatia, la interaccin en el Oaqu!-a1oraP, la discusin did0ctica, el cambio personal y los juegos para reducir la tensin 3vase cuadro H5. El terapeuta regula la intensidad de las interacciones que tienen lugar en el grupo modificando la atencin que prestan los miembros a la proporcin entre el contenido y el proceso, de acuerdo con la fuer a del yo y con Si capacidad funcional del grupo en general. El proceso distintivo de los grupos de nivel de bajo rendimiento consiste en animar a la interaccin interpersonal a travs de medios prescritos, indirectos y orientados 1acia el contenido, m0s que mediante una manera directa y orientada 1acia el proceso. %ic1os grupos est0n destinados a pacientes psi-cticos, cuyo sentido de la realidad est0 da@ado. Este enfoque protege a los pacientes vulnerables de una intimidad personal que resultar!a aterradora y propiciar!a la fragmentacin, y que podr!a agravar su propensin a retraerse o a refugiarse en un comportamiento regresivo. Los grupos 1omogneos de pacientes internos destinados a individuos con un funcionamiento defectuoso del yo, son los grupos m0s adecuados para el tratamiento de aquellos pacientes que sufren enfermedades psicticas crnicas. )ales pacientes, generalmente, obtienen malos resultados en los grupos 1eterognenos de pacientes infernosA en las reuniones de comunidad son incapaces de reali ar la tarea grupal, y el resto de los miembros considera que perturban el desarrollo de las reuniones. Ello agrava la ya de por s! intens!sima sensacin de distanciamiento y aislamiento que sienten los pacientes psicti-cos, y el grupo se convierte en una experiencia de fracaso. ,in embargo, en un

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esquema grupal que se centra en las tareas propias de los pacientes de bajo rendimiento -tales como aprender los nombres de los dem0s pacientes, reali ar ejercicios estructurados que no resultan amena adores, 1ablar sobre los efectos de la medicacin y sobre los problemas de la vida cotidiana-, y en el cual las interacciones interpersonales positivas coinciden feli mente con la tarea, la experiencia grupal es una experiencia exitosa.H rupos de ni"e$ para pacientes de a$to rendi&iento Los grupos de nivel para pacientes de alto rendimiento est0n dise@ados con objeto de facilitar la interaccin y el aprendi aje interpersonal en el microcosmos del Oaqu!-a1oraP del grupo de pacientes internos. ,on apropiados para los pacientes no psicticos, que pueden tolerar la intensidad y la estimulacin interpersonal que conlleva un grupo orientado 1acia el proceso, y que disponen de la suficiente concentracin y atencin como para participar en una sesin grupal de esa clase. +n modelo de grupo de alto rendimiento para pacientes internos agudos es un .rupo de "genda (%#enda roup)N El lider inicia el .rupo de "genda ayudando a cada paciente a formular una orden del d!a interpersonal que le gustar!a abordar durante esa sesin en concreto. ,i un paciente ofrece una agenda del tipo2 O;uiero tener mayor conciencia de mis sentimientosP, el terapeuta empie a a modelarla pregunt0ndose2 O"dam, :cmo podemos ayudarte 1oy a que seas m0s consciente de tus sentimientos= :&odemos facilitarte de algDn modo que compartas tus sentimientos con nosotros esta tarde, aqu!, en el grupo=P. #ada orden del d!a debe tomar la forma de una preocupacin personal, espec!fica y del Oaqu!-a1oraP, que pueda abordarse cara a cara en la sesin de grupo con la ayuda de los restantes miembros 3vase el cuadro 6 para ejemplos de agendas5. La ronda de agendas lleva aproximadamente treinta minutos, o m0s o menos un tercio del tiempo de grupo. Las agendas obligan a especificar vagas quejas y preocupaciones, y a formularlas en vo alta, de un modo claro y co1erente. ,e obliga a los pacientes a asumir la responsabilidad del trabajo que reali an durante la sesin de grupo y se reduce la tendencia a entablar conversaciones triviales, a narrar 1istorias y a desperdiciar el tiempo con largos silencios. )ras la ronda de agendas, el terapeuta pasa los siguientes BI o TH minutos ayudando a que los miembros satisfagan mutuamente sus agendas al utili ar un mtodo expl!cito del Oaqu!-a1oraP. O"dam, 'ob acaba de 1ablar sobre su reciente divorcio. )u orden del d!a consiste en compartir 1oy con nosotros algunos de tus sentimientos. :;u provocan en tu interior los comentarios de 'ob=P -, lo que aDn es mejor 3para el grupo en su conjunto52 O'ob acaba de 1ablar sobre su doloroso divorcio. :&odr!amos 1acer, de alguna manera, que ello fuera Dtil para la agenda de "dam=P. El mtodo del Oaqu!-a1oraP potencia la inte-

#+"%'- 6. E'e !los "e a&en"as in$er!ersonales "e &r%!os "e ni)el "e al$o ren"i ien$o FGr%!o "e A&en"aG 9. Paciente( Je gustar!a 1acerme una idea m0s clara de la impresin que causo a los dem0s. Terapeuta( :Estar!as dispuesto a aceptar e$feedback que te ofre can otros miembros del grupo acerca de la impresin que tienen de ti= :%e qu persona te gustar!a especialmente recibir feedbackO :&or qu quieres 1acerte una idea m0s clara de cmo te ven los dem0s= E. Paciente( Je gustar!a expresar algunos sentimientos y no guardarlo todo en mi interior. Terapeuta( :;u clase de sentimientos te gustar!a intentar expresar 1oy en el grupo= :Est0s dispuesto a expresar dic1os sentimientos tal como se produ can 1oy en el grupo= :&odemos 1ablar contigo de ve en cuando para ver qu clase de sentimientos tienes durante la sesin= G- Paciente( ;uiero aprender a 1acerme valer. Terapeuta( :Est0s dispuesto a intentar 1acerte valer 1oy en el grupo= :;uieres intentar pedir algo para ti, como, por ejemplo, cu0nto tiempo quieres que se te dedique en el grupo= :*ntentar0s decir algo que generalmente te guardar!as= H. Paciente( ;uiero sentirme menos solo y menos aislado de las personas. Terapeuta( O:%e quin te sientes aislado en el grupo= :Est0s dispuesto a explorar el modo en que evitas intimar con la gente= :)e gustar!a probar una manera diferente de abordar a otras personas 1oy en el grupo= :;uieres que te ofre camos feedback sobre cmo creas tD esa distancia= raccin grupal inmediata, ya que cada paciente 1a declarado pDblicamente una agenda sobre la que debe trabajar durante la sesin de grupo con la ayuda de los dem0s miembros. La fuer a centr!peta de la tarea grupal permite trabajar simult0neamente sobre las distintas agendas de los pacientes. El l!der pone trmino a cada reunin con un resumen que se produce en la sala de grupo, ante los participantes. Los coterapeutas o cualquier observador 3estudiantes, residentes, personas que est0n 1aciendo pr0cticas en salud mental, personal de la unidad5 que 1aya observado al grupo, pueden tomar parte en dic1o resumen. Los l!deres 1ablan abiertamente sobre sus intervenciones y sobre el xito que 1an obtenido las agendas de cada uno de los miembros, apoyando activamente los esfuer os teraputicos de los pacientes. Los observadores proporcionan feedback sobre ese proceso. O)engo la impresin de que "dam 1a compartido 1oy realmente su triste a con nosotros, cuando le preguntamos cmo lo 1i o sentirse la 1istoria de 'ob. Je gust el modo en que ,ue le dijo a "dam que ello lo 1i o parecer m0s 1umano y menos alejado de nosotros.P - bien2 OJientras te est0bamos observando a travs del espejo Qque funciona como espejo por un lado y como ventana por el otroR,

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nos preguntamos por qu interviniste y preguntaste algo sobre "dam cuando parec!a que era Jary quien 1ab!a reaccionado m0s intensamente ante la 1istoria de 'obP. Los miembros de un .rupo de "genda se dedican a observar cmo resumen la sesin los terapeutas, con lo que el efecto es triple2 4.%esmitifica el proceso de psicoterapia. ?.&roporciona una estructura cognitiva, y OdesestimulaP as! a los miembros antes de que abandonen la sesin. B."yuda a que cada reunin sea tan independiente como sea posible2 se reduce el marco temporal del grupo a una Dnica reunin, lo que ayuda a minimi ar las repercusiones que provocan los cambios diarios de miembros. #on frecuencia, en la terapia de grupo de pacientes internos agudos se evitan las tcnicas del Oaqu!-a1oraP, acaso porque se identifican errneamente con el enfrentamiento y el conflicto. %e 1ec1o, este enfoque es una experiencia que presta gran cantidad de apoyo y validacin, especialmente a aquellos pacientes que se sienten abrumados por sentimientos de indefensin, aislamiento y desconexin. La estimulacin del aprendi aje interpersonal, que se produce de un modo positivo y teraputico, da a los pacientes la sensacin de que dominan su propio comportamiento y, a travs del mecanismo del altruismo, les permite sentirse Dtiles a los dem0s. ,i 1ubiese que reali ar alguna advertencia, dir!amos simplemente que, al igual que sucede con los grupos de bajo rendimiento, el terapeuta deber0 permanecer alerta a situaciones poten-cialmente inestables y airadas, y, cuando stas ocurran, deber0 actuar con rapide para distenderlas. .'+&-, %E &"#*E$)E, *$)E'$-, #'Y$*#-, El cl!nico que trabaja en una gran institucin, como puede ser un 1ospital de veteranos, un correccional o un 1ospital mental del sector pDblico, puede verse frente a grupos de pacientes internos cuyos miembros permanecen en el escenario del tratamiento durante varias semanas o meses. Los grupos de pacientes internos crnicos presentan una me cla de caracter!sticas. &or una parte, algunas de sus limitaciones cl!nicas son similares a aquellas que ya 1emos descrito para los grupos de pacientes internos agudos, incluyendo el 1ec1o de que el entorno es omnipresenteA que tambin se produce sociali acin extragrupalA que ei paciente padece graves problemas que 1icieron necesaria su 1ospitali acinA y que el grupo se reDne regular y frecuentemente y es, a veces, el Dnico foro en el que puede abordarse el estrs provocado por la estancia en un 1ospital 3cuadro 45. " diferencia de los gru-

pos de pacientes internos agudos, sin embargo, la poblacin de pacientes es m0s estable en una unidad de pacientes internos crnicos y, por consiguiente, tanto la composicin del grupo como la composicin del entorno muestran cierta previsibilidad y continuidad. Si$%aci.n clnica y e$as

La psicoterapia de grupo se 1a venido utili ando para tratar a pacientes internos crnicos desde la dcada de los veinte, y la investigacin reali ada en el transcurso de los a@os 1a documentado su eficacia a la 1ora de reducir la morbosidad psicolgica de dic1os pacientes. "unque la llegada de la medicacin antipsictica cambi la situacin cl!nica de las enfermedades psicticas, la investigacin indica que la psicoterapia de grupo y la farmacoterapia se refuer an mutuamente2 se 1a observado una tasa de xito m0s elevada en el tratamiento de la esqui ofrenia cuando la farmacoterapia se combina con la terapia de grupo.6 En otro estudio, los esqui ofrnicos que recibieron psicoterapia de grupo y medicacin antipsictica mostraron una mayor mejora de la eficacia y el comportamiento sociales, as! como una menor frecuencia de reingreso tras un per!odo de dos a@os, que aquellos que recibieron medicacin y psicoterapia individual.> En otras palabras, en el tratamiento de los enfermos mentales crnicos la medicacin no sustituye a la terapia de grupo. ,i el tratamiento grupal de los pacientes esqui ofrnicos es dif!cil, se debe m0s a ciertas consideraciones cl!nicas intr!nsecas que a la modalidad de grupo. &or ejemplo, los pacientes psicticos son activamente delirantes, paranoicos, desorgani ados, mudos o retra!dos. " menudo sufren un miedo y desconfian a abrumadores.F\G Las limitaciones extr!nsecas de la psicoterapia de grupo de los pacientes internos crnicos, incluyen problemas de dotacin de personal de los grupos de terapia 3como los problemas de falta de personal5 y el 1ec1o de que el personal no est0 dispuesto a dedicar tiempo al tratamiento de grupo. " la 1ora de dirigir grupos de pacientes internos crnicos, se encuentran varias dificultades2 4.La 1ostilidad y ambivalencia 1acia el l!der es muy grande, debido a la ideacin paranoide y a la incapacidad de diferenciar entre el l!der y otras figuras de autoridad. ?.El grupo tiene serios problemas a la 1ora de desarrollar autonom!a y co1esin. B.La comunicacin entre los enfermos mentales crnicos est0 in1ibida y distorsionada.

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'esulta extremadamente dif!cil alcan ar la co1esin y autonom!a en estos grupos, ya que a los miembros, con frecuencia, les molesta tener que participar y restan valor al grupo. Juestran asimismo una gran dependencia del l!der, y son m0s susceptibles a la aprobacin del l!der que a la presin ejercida por el grupo. #asi nunca cumplen autom0ticamente los principios del grupo, y esperan a que el l!der los confirme en repetidas ocasiones. Entre los enfermos mentales crnicos, la comunicacin es limitada y suele estar distorsionada. Los comentarios de los miembros individuales tienen frecuentemente car0cter aut!stico y puede que no posean un tema comDn, o que ni siquiera tengan relacin con el acontecimiento que tiene lugar en el grupo. La figura del paciente monopoli ador es muy comDn y los miembros del grupo no consiguen manejarla bien. La ideacin suicida y la desesperan a exis-tencial aparecen a menudo y se vuelven contagiosas. En estas y otras crisis, los miembros se retraen o actDan impulsiva y destructivamente. Los pacientes proyectan su propio conflicto intraps!quico sobre el grupo y no aceptan interpretaciones sobre el comportamiento grupal. &ese a estas dif!ciles consideraciones cl!nicas, los terapeutas deben recordar que el grupo proporciona la Dnica experiencia social real, continua y constante a la mayor!a de los miembros. Estos pacientes tienen que vivir juntos durante largos per!odos de tiempo en condiciones restrictivas y productoras de estrs. ,i la psicoterapia de grupo se reali a bien, puede reducir parte de la friccin resultante cada d!a, al tiempo que satisface las necesidades emocionales de amistad y de relacin interpersonal de los pacientes. Los factores teraputicos de universalidad, altruismo, comportamiento imitativo y tcnicas de sociali acin son los que destacan especialmente en el trabajo con esta poblacin. Las metas de estos grupos incluyen2 4."prender a relacionarse mejor con los dem0s. ?."prender a afrontar de una forma m0s efica problemas tales como el control de los impulsos, las alucinaciones auditivas y la sospec1a. B.#ompartir informacin sobre la medicacin, alojamiento e instalaciones de tratamiento. T.&lanear el alta. Tareas y $5cnicas Los grupos de terapia para pacientes internos crnicos deben incluir entre cuatro y oc1o miembros. Es m0s dif!cil gestionar los grupos de nueve o m0s miembros, en especial cuando los pacientes perturban gravemente el desarrollo de las sesiones o muestran un comportamiento agitado. La asistencia debe ser obligatoria, y la participacin puede aumentarse mediante la utili acin de caf y tentempis como recompensa adicional.

%urante cada sesin, especialmente si 1ay un paciente nuevo, las metas y las reglas del grupo deben repetirse y refor arse, pidiendo a uno o dos de los miembros m0s experimentados que las resuman. Ello recuerda a los miembros las normas del grupo y centra la sesin en las cuestiones relevantes. )ambin permite que los nuevos miembros aprendan que est0 permitido discutir temas tales como o!r voces o creer que existe una conspiracin contra ellos. Esto potencia la co1esin grupal, al mostrar a los pacientes nuevos que no son los Dnicos que padecen s!ntomas psicticos. En el cuadro > est0n enumeradas las reglas grupales que deben refor arse activamente en cada sesin. #+"%'- >. Re&las "e co !or$a ien$o !ara &r%!os "e !acien$es in$ernos cr.nicos CLos pacientes deben ser puntuales. CLos pacientes deben quedarse durante toda la sesin. C$o est0 permitido gritar o proferir amena as. CLos pacientes no deben destruir los muebles ni otros objetos presentes en la sala de reunin. Los terapeutas deben ser, incluso, m0s activos y flexibles y prestar m0s apoyo cuando trabajan con estos pacientes crnicos, que en un escenario de pacientes internos agudos. %eben alentar clara y directamente la interaccin entre los pacientes, en especial la interaccin Dtil y altruista 3OWevin, :puedes decirle a JicSey cmo pedir y obtener un pase especial de autobDs=P5. ,iempre que sea posible, se deben fomentar interacciones suaves en el Oaqu!-a1oraP 3O"llison, :quin 1a ofrecido 1oy consejos Dtiles sobre el centro de tratamiento residencial=P5. En ocasiones, el l!der puede utili ar diplom0ticamente la transparencia del terapeuta. Ello servir0 para fijar un modelo de conducta y propiciar0 el comportamiento imitativo2 O)rasladarse a un sitio nuevo siempre es duro -lo s por experiencia propia-A 1acer muc1as preguntas y encontrar nuevos amigos 1ace m0s f0cil estar en un sitio nuevoP. La franque a y sinceridad del terapeuta tambin ayudan a los pacientes a enfrentarse a la realidad y a corregir las reacciones distorsionadas de la transferencia2 O$o, aqu! no tengo ningDn magnetfono oculto para informar a nadie. Estoy aqu! como vuestro mdico, y la reunin del grupo es confidencialP. &uede que, durante la sesin de grupo, un paciente empiece a reaccionar ante ideas delirantes o alucinaciones. El l!der debe intervenir inmediatamente y, si es posible, pedir a otros miembros que proporcionen feedback y orientacin al individuo psictico. -tra de las dificultades m0s corrientes es la monopoli acin por parte de un paciente de caracter!sticas m0s afectivas 3a menudo psicticas5. +n paciente de esa clase 1ablar0 en corrillos, intimidando a

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los pacientes esqui ofrnicos t!midos e introvertidos. ,i perturban demasiado el desarrollo de la reunin, dic1os pacientes deben retirarse de la sesin. En suma, los grupos de pacientes internos crnicos deben tener como objetivo prestar apoyo social y no ser amena antes. El trabajo del terapeuta tiene lugar en tres 0mbitos fundamentales2 4.Komentar las interacciones entre los miembros de cualquier modo que sea posible. ?.&ropiciar actos altruistas. B.*ntervenir 10bil y enrgicamente a fin de controlar cualquier conducta que perturbe el desarrollo de la reunin. "unque constituyan un reto, los grupos de pacientes internos crnicos pueden 1acer muc1o por mejorar a largo pla o la calidad de la vida diaria en las unidades psiqui0tricas, y por preparar a los pacientes para la asistencia que tendr0 lugar durante la convalecencia, una ve que se los 1aya dado de alta.4I4? 'EKE'E$#*", 4.Ealom, *. %., Inpatient roup Psychotherapy, $ueva EorS, 8asic 8ooSs, 4GFB?.Les c , J., O*npatient groupsP, en Krancs, ". L. y /ales, '. E. 3comps.5, %&erican Psychiatric %ssociation %nnua$ )e"ie*, vol. H, Uas1ington, %#, "merican &syc1iatric &ress, *nc., 4GF6. B.Jaxmen, L. ,., O/elping patients survive t1eories2 t1e practice of an edu-cative modelP, Int J roup Psychother, 4GFT, BT, p0gs. BHH-B6F. T.Les c , J, Ealom, *. %. y $orden, J., O)1e valu of inpatient group psyc1ot1erapy and t1erapeutic process2 patientsX perceptionsP, Int J roup Psychother, 4GFH, BH, p0gs. 4>>-4G6. H.Wanas, $., 'ogers, J., Wret1, E. et a$., O)1e effectiveness of group psyc1ot1erapy during t1e first t1ree VeeSs of 1ospitali aron2 a controlled study-, J-e* .ent 1is, 4GFI, 46F, p0gs. TF>-TG?. 6.Wline, $. y %avis, L., O.roup psyc1ot1erapy and psyc1op1armacologyP. en Waplan, /. *. y ,adocS, 8. L. 3comps.5, Co&prehensi"e roup Psychotherapy, 8altimore, J%, Uilliams y UilSins, 4G>4. >.-X8rien, #. &., /amm, W. 8., 'ay, 8. ". et ai, O.roup vs. individual psyc1ot1erapy Vit1 sc1i op1renicsP, %rch en Psychiatiy, 4G>?, ?>, p0g. T>T. F.Wanas, $. y 8arr, J. "., O/omogeneous group t1erapy for acutely psyc1o-tic sc1i op1renic inpatientsP, !osp Co&&unity Psycbiatry, 4GFB, BT, p0gs. ?H>?HG. G.8arr, J. "., O/omogenous groups Vit1 acutely psyc1otic sc1i op1renicsP, roup, 4GF6, 4I, p0gs. >-4?.

4I.&ayn, ,. 8., O)reating c1ronic sc1i op1renic patientsP, Int J roup Psychother, 4G>T, ?T, p0g. ?H. 44.'osen, 8., Wat off, "., #arrillo, #. et a$., O#linical effectiveness ofXs1ortX vs. XlongX stay psyc1iatric 1ospitali ationP, %rch en Psychiatry, 4G>6, BB, p0gs. 4B46-4B??. 4?.Jattes, L. "., 'osen 8. y Wlein %. K., O#omparison of t1e clinical effectiveness Xs1ortX vs. XlongX stay psyc1iatric 1ospitali ation, **2 results of a t1ree-year post1ospital folloV-upP, M-er" .ent 1is, 4G>>, 46H, p0gs. BF>-BGT.

CAPTULO = GRUPOS DE PACIE4TES ELTER4OS

Los grupos de pacientes externos var!an considerablemente en sus situaciones cl!nicas, metas y empleo de diversas tcnicas. &ueden clasificarse segDn las metas globales o la tendencia general del grupo, de donde resultan cuatro subdivisiones fundamentales2 4..rupos interpersonales de orientacin din0mica ?..rupos de orientacin conductual y educativa B.rupos de apoyo T. .rupos de mantenimiento y re1abilitacin 3fig. 45 "unque esta clasificacin cumple una funcin 1eur!stica y nosolgica, los objetivos se solapan entre las diferentes clases de grupos para pacientes externos. &or ejemplo, un grupo para alco1licos y toxicmanos que se centra principalmente en el cambio diferenciado del comportamiento y en la educacin, depender0 asimismo en alto grado del empleo del apoyo para sus miembros y, en ocasiones, se centrar0 exclusivamente en el mantenimiento y en la re1abilitacin. bien un grupo de re1abilitacin para esqui ofrnicos crnicos podr0 1acer uso, en ocasiones, de un suave aprendi aje interpersonal. &ese a estas limitaciones, la taxonom!a resumida en la figura 4 nos permite comprender las similitudes generales que comparten las distintas clases de grupos, as! como convertirlas en una gu!a para modificar las tcnicas empleando los tres pasos b0sicos descritos en el cap!tulo >. .ran parte de estos grupos especiali ados no son, 1ablando en trminos estrictos, exclusivos de un escenario de pacientes externos. Los grupos de subespecialidad mdica de orientacin conductual y educativa, los grupos para pacientes que padecen trastornos alimentarios, y los grupos para alco1licos y toxicmanos, tambin funcionan y prosperan en muc1as unidades de pacientes internos.

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rupos interpersona$es trastornos educati"a alimentarios

)E'"&*" %E .'+&- &"'" &"#*E$)E, .rupos de *$)E'$-,

rupos de orientaci/n

rupos de rehabi$itaci/n y &anteni&iento

alco1licos y toxicmanos

)E'"&*" %E .'+&- PARA PACIE4TES Ef)E'$-,

rupos de y din0&icos grupos 3.rupos .estalt, psicoanal!ticos5

conductua$y apoyo .rupos de apoyo .rupos de 1ospitales generales y de d!a y de centros 1omogneos de reinsercin social .rupos de duelo .rupos de apoyo de medicacin cl!nicas de y grupos y de otros acontecimientos de asistencia durante la convalecencia vitales catastrficos .rupos de problemas .rupos de apoyo mdicos especiales para profesionales

opuestoP o Oconflicto matrimonialP, Omi vida no funcionaP, Oincapacidad de sentir emociones realesP. El terapeuta debe ser capa de traducir esas vagas quejas a un lenguaje de interacciones interpersonales. %e 1ec1o, a menudo la queja principal no es en absoluto el problema real, y el l!der ve claramente que la persona que se queja de depresin y ansiedad crnica, por ejemplo, realmente muestra una gran cantidad de ira oculta y un comportamiento pasivo-agresivo. El l!der debe evitar tomar parte en aquellas interacciones que repiten o reflejan la patolog!a del paciente. &or ejemplo, un ejecutivo verbalmente 0gil y muy autoritario llevaba una vida sentimental insatisfactoriaA dec!a atraer slo a mujeres que Oquer!an algo de lP o que Oandaban detr0s de lP. &oco tiempo despus de 1acerse miembro de un grupo de terapia, empe a quejarse de que el ritmo no era lo suficientemente Or0pidoP y que quer!a salir del grupo, con lo que puso a la terapeuta y a los dem0s miembros en la poco gratificante posicin de intentar convencerlo de que permaneciera all!. La composicin de los grupos de orientacin interpersonal y din0mica es 1eterognea en cuanto a los problemas o las patolog!as subyacentes, pero los miembros son muy similares en lo que respecta a la fuer a del yo, a la orientacin psicolgica, a la motivacin de cambio y a la capacidad de tolerar la estimulacin interpersonal. Los objetivos de estos grupos no son simplemente el alivio del s!ntoma manifiesto o de la queja principal 3ya que, como 1emos visto, stos pueden no representar, de 1ec1o, la verdadera naturale a del problema subyacente5. Estos grupos proponen efectuar un cambio de car0cter, acompa@ado de un cambio perdurable del comportamiento interpersonal. #on objeto de lograrlo, el aprendi aje interpersonal ser0 el factor teraputico m0s importante operante en el grupo.

Kigura 4. Clasi+icaci.n "e la !sico$era!ia "e &r%!o !ara !acien$es e/$ernos Tareas y $5cnicas .'+&-, *$)E'&E',-$"LE, E %*$(J*#-, Consi"eraciones clnicas y o('e$i)os El grupo interpersonal de orientacin din0mica nos 1a servido de prototipo durante todo el textoA sin embargo, muc1as otras formas de terapia de grupo se basan en principios similares2 los grupos de psicodrama, los grupos guest0lticos y los grupos de orientacin psicoanal!tica son ejemplos de grupos de terapia que suscriben los objetivos de una mejor comprensin de las motivaciones inconscientes de los pacientes 3la din0mica5 y de las interacciones interpersonales. Los pacientes apropiados para dic1os grupos son pacientes de alto rendimiento y poseen cierto grado ele insi#ht y motivacin de cambio. #on frecuencia, los problemas que presentan o las quejas principales son vagos y globales, incluyendo Orelaciones poco gratificantes con las personasP, Odificultades a la 1ora de aproximarse a los dem0sP, OdepresinP, Oproblemas con el sexo La mayor parte de los grupos interpersonales y psicoanal!ticos se reDnen una o dos veces por semana durante GI minutos. El nDmero ptimo de miembros es de oc1o miembros, cuatro 1ombres y cuatro mujeres, con un equipo masculino-femenino de coterapeutas. $uevos miembros sustituyen a los pacientes que terminan la terapia, pero el grupo es bastante estable, dado que la mayor!a de los miembros, para efectuar un cambio teraputico real, permanecen en el grupo durante uno o dos a@os. Los miembros del grupo tienen la responsabilidad de proponer temas para iniciar cada sesin y de controlar el proceso de la reunin. Los l!deres fomentan la continuidad entre las reuniones mediante la utili acin de comentarios sobre el proceso durante las sesiones yMo mediante el empleo de resDmenes escritos entre ellas.

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La tarea m0s importante de los coterapeutas es clarificar e interpretar el Oaqu!a1oraP. /asta cierto punto, el estilo y la formulacin exactos de estas interpretaciones est0n en funcin de la ideolog!a de los l!deres y del tipo de grupo que tienen entre manos 3grupo guest0ltico, grupo psicodin0mico, etctera5. "lgunos l!deres prefieren reali ar una declaracin de resumen al final de la reunin, mientras que otros prefieren intervenir siempre que se expresen sentimientos muy intensos, indicando, por ejemplo, que los miembros se distancien de la situacin durante un momento e intenten comprender lo que est0 sucediendo en el grupo. #iertos terapeutas esperan 1asta 1aber comprendido a fondo el proceso grupal y entonces pasan a ofrecer una compleja y elaborada interpretacinA otros intervienen muc1o antes y expresan intuiciones o dan explicaciones provisionales y parciales. El modo m0s efica de interpretar el proceso -ya que fija la norma de un grupo autnomo autocontrolador- es que el terapeuta intervenga y resuma los datos que tiene a mano, pidiendo luego a los miembros sus explicaciones respectivas. &or ejemplo2 O$o estoy muy seguro de lo que est0 pasando 1oy en el grupo, pero me doy cuenta de que &1ilip y 'oger est0n mirando el reloj, y de que Lulie y $igel intercambian miradas cada ve que 1abla %on. :;u ideas tenis sobre lo que est0 pasando=P. La fraseolog!a y el vocabulario de los comentarios esclarecedores o interpretativos que pronuncia el terapeuta variar0n segDn su tendencia ideolgica. ,in embargo, el objetivo de estos comentarios es el mismo2 capacitar a los miembros a comprender y asimilar los datos suscitados por las interacciones del grupo en el Oaqu!-a1oraP. &or medio de los comentarios que el l!der 3as! como otros miembros5 reali a sobre el proceso, los pacientes pueden alcan ar la comprensin de su autopresentacin, el impacto que tienen sobre los sentimientos y las opiniones de los dem0s y, consiguientemente, su sentido de la val!a personal. +na ve que los pacientes 1an comprendido plenamente su reponsabilidad en esta secuencia de acontecimientos del grupo y, por analog!a, tambin en la vida, pasan a enfrentarse con la pregunta2 O:Je siento satisfec1o con esto=P. Los terapeutas que acompa@an a sus pacientes a lo largo de esta secuencia de acontecimientos acumulan gran influencia teraputica y pueden ayudar a cada paciente a efectuar cambios perdurables en su vida interpersonal. .'+&-, %E -'*E$)"#*Y$ #-$%+#)+"L, #-.$*)*9" E E%+#")*9" Los grupos de orientacin conductual, cognitiva y educativa se centran en efectuar cambios diferenciados en un patrn conductual dado. Estos grupos pueden o no 1acer uso expl!cito de las tcnicas espec!ficas de la terapia conductual o cognitiva per se, pero comparten objetivos similares para propiciar el

cambio del comportamiento inadaptativo del paciente, y con frecuencia muestran caracter!sticas similares, como tener un car0cter estructurado, composicin cerrada y duracin limitada. J0s adelante, describiremos tres ejemplos representativos2 los grupos para pacientes que padecen trastornos alimentarios, los grupos para alco1licos y toxicmanos, y los grupos para pacientes con problemas mdicos especiales. Estos grupos var!an en el empleo de los distintos factores teraputicos, pero todos se basan en alto grado en la co1esin, la universalidad y la transmisin de informacin, as! como en la utili acin de estrategias cognitivas-conduc-tuales para reducir la conducta inadaptativa. "lgunos de los grupos 1acen un uso limitado del aprendi aje interpersonal y de la autocomprensin. Gr%!os "e !acien$es ,%e !a"ecen $ras$ornos ali en$arios Consideraciones c$4nicas y ob2eti"os Los grupos de pacientes que padecen trastornos alimentarios incluyen grupos para personas obesas, as! como para personas que padecen anorexia nerviosa o que muestran una conducta bul!mica. Los pacientes obesos que se someten a tratamiento van desde aquellos que desean perder peso por ra ones puramente estticas, 1asta aquellos que padecen diversas dolencias mdicas relacionadas con la obesidad. &resentan una variada extraccin educativa, socioeconmica e interpersonal. Los pacientes anorxicos y bul!micos son, por lo general, mujeres jvenes de posicin social acomodada, que 1an recibido una buena educacin, y que son descritas generalmente como Opersonas que intentan alcan ar objetivos muy elevadosP y OperfeccionistasP. )anto las anorxicas como las bul!micas tienen una imagen distorsionada de s! mismas 3OEstoy gorda y no soy atractivaP5, y muestran preocupaciones similares acerca del control 3y la falta de control5 del yo y de la ingestin de comida. $o obstante, los pacientes que muestran un comportamiento alimentario restrictivo no deben me clarse con los pacientes bul!micos,4-? ya que cuando se trata conjuntamente a estas dos poblaciones de pacientes puede estallar una intensa rivalidad. Los sistemas de referencia alimentarios de los anorxicos est0n r!gidamente arraigados y su reducido peso constituye para las restantes pacientes -que no son anorxicas- un constante recordatorio de sus propios objetivos irracionales del peso corporal ideal. Los pacientes que padecen trastornos alimentarios -ya se trate de obesidad mrbida, de anorexia o de bulimia- mantienen en secreto su comportamiento alimentario anormal y su preocupacin obsesiva por la imagen corporal y la comida. &ara estos pacientes, un objetivo fundamental de la terapia de grupo consiste en ayudarlos a compartir esa preocupacin. En segundo lugar, el gru-

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po tiene como objetivo ayudar a los pacientes a controlar y comprender s% conducta alimentaria 3cuadro 45. Ta reas y t>cn icas Los grupos de pacientes que padecen trastornos alimentarios est0n formados por un nDmero que oscila entre los seis y los doce miembros, quienes, por lo general, se reDnen durante un nDmero predeterminado de sesiones 3generalmente entre oc1o y diecisis5. Los grupos de anorxicos y bul!micos son extremadamente 1omogneos en lo que respecta al diagnstico, al sexo y al grupo de edad, mientras que los grupos para pacientes obesos son algo m0s 1eterogneos. Los pacientes con otros diagnsticos psiqui0tricos importantes del Eje * quedan excluidos de los grupos de pacientes que padecen trastornos alimentarios. El terapeuta tiene que trabajar enrgicamente desde la primera sesin para fomentar discusiones personales y objetivas sobre la imagen corporal y la ingestin de comida. %ebido al secreto y a la verg[en a que rodea su conducta anormal acerca de la comida, los pacientes que padecen trastornos alimentarios experimentan el proceso de autorrevelacin como una experiencia muy intensa. La autorrevelacin propicia la co1esin inicial del grupo y fomenta la universalidad. Las discusiones abiertas sobre una imagen corporal distorsionada o sobre la ingestin anormal de comida, obligan asimismo a los miembros a reconocer y aceptar que stas son las caracter!sticas esenciales de su enfermedad. #+"%'- 4. O('e$i)os &enerales "e los &r%!os "e !acien$es ,%e !a"ecen $ras$ornos ali en$arios C"utorrevelacin sobre 10bitos alimentarios anormales. C"utorrevelacin sobre la imagen corporal. CJayor comprensin de la interrelacin entre la autoestima y los temas de autocontrol, imagen corporal y 10bitos alimentarios. C'econocer las circunstancias que provocan un comportamiento alimentario anormal. C'econocer los afectos asociados con un comportamiento alimentario anormal. CEducar sobre los principios b0sicos de una alimentacin sana, sobre el ejercicio y sobre el metabolismo. C*dentificar las dificultades interpersonales relacionadas con el trastorno alimentario. ,e utili an tcnicas cognitivas-conductuales combinadas con la educacin sobre la naturale a de la enfermedad, sea sta obesidad, anorexia nerviosa o simplemente atiborrarse de comida para despus vomitar. El terapeuta de gru-

po ense@a a los pacientes a buscar aquellas circunstancias de su vida cotidiana que provocan un comportamiento alimentario anormal 31artarse de galletas * despus de una angustiosa llamada telefnica de la madre, por ejemplo5, y a cambiar sus patrones normales de pensamiento sobre el cuerpo y la comida 3O,i peso m0s de HI Sg se me acumula grasa en las caderasP5. Los l!deres tambin educan a los miembros acerca de los principios b0sicos de la nutricin y del metabolismo. La mayor parte de los programas de grupo utili an tcnicas de autocontrol para ayudar a que los miembros del grupo entiendan los factores que influyen en su conducta alimentaria. Los l!deres les piden que escriban un diario y que anoten en l la 1ora en que se produce la ingestin de comida y la s cantidad, as! como los pensamientos y los sentimientos que desencadenan y ii rodean el 1ec1o de comer. Los pacientes aprenden a detectar los factores cir-i cunstanciales y psicolgicos que conducen a los atracones y a los vmitos, y toman conciencia de las cogniciones y los afectos asociados a estos episodios. El terapeuta pide a cada paciente que comparta sus 1alla gos con las dem0s participantes, fomentando as! la identificacin y el aprendi aje vicario.B %e una forma muy did0ctica, el l!der ayuda a los miembros del grupo a detectar y corregir sus cogniciones distorsionadas asociadas con la comida, con la autoestima y con la imagen corporal 3O#rees que tus padres slo est0n orgullosos de ti debido a tu aspecto y a tus logrosP5. El terapeuta tambin puede animar a los pacientes a examinar algunos de sus problemas interpersonales relacionados con estas cuestiones, mediante la utili acin del Oaqu!-a1oraP. &or ejemplo2 OWat1y, nos 1as dic1o que eres tan perfeccionista que te resulta dif!-A cil relajarte y 1acer amigos en el colegio. Je pregunto si 1oy no est0s esfor-C 0ndote por ser un miembro perfecto del grupoP. Los l!deres aconsejan espec!ficamente a los miembros que desarrollen conductas o estrategias alternativas siempre que experimenten la necesidad de caer en un comportamiento alimentario anormal 3O:&or qu, cuando te sientas deprimida y quieras darte un atracn, no intentas llamar por telfono a tu mejor amiga=P5. &roporcionan refuer o activo siempre que un paciente describe un nuevo comportamiento m0s saludable, y animan a los dem0s miembros del grupo a ofrecer feedback positivo. #uando se acerca el final del grupo, el terapeuta debe pronosticar que van a producirse reca!das, as! como sugerir el modo de tratarlas. ,e debe pedir a los miembros que, cuando recaigan, revisen los nuevos mecanismos de autocontrol que tienen a su disposicin, as! como las estrategias para refor ar la autoestima. "lgunos l!deres animan a la sociali acin posgrupal como modo de continuar el sistema de apoyo del grupo.

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Gr%!os !ara alco0.licos y $o/ic. anos En este apartado 1aremos referencia espec!fica al tratamiento de los alco1licos, aunque los principios b0sicos son aplicables a alco1licos y toxic-manos en general. Consideraciones c$4nicas y ob2eti"os Los grupos de alco1licos y toxicmanos est0n dirigidos a dos categor!as generales de pacientes2 aquellos que est0n iniciando la recuperacin y aquellos que se encuentran en curso de recuperacin. Los pacientes que est0n iniciando su recuperacin 1an pasado a una fase de abstinencia y 1an aceptado el 1ec1o de que no pueden controlar el comportamiento que gira en torno a la utili acin del alco1ol. Este per!odo inicial de abstinencia tambin es un per!odo de dependencia activa, y los pacientes requieren una gran cantidad de apoyo y de actividad estructurada por parte de su programa de grupo. El propsito de los grupos que se encuentran en la fase inicial de recuperacin es, principalmente, ayudar a los pacientes a mantener la abstinencia y a lograr la sobriedad. Ello incluye apoyar a los pacientes a mantenerse sobrios, animarlos a que se 1agan miembros de "lco1licos "nnimos, encontrar comportamientos alternativos a la embriague y mantener el plan de tratamiento. Los objetivos de los grupos de recuperacin inicial son esencialmente aquellos que consisten en afrontar la negacin del paciente alco1lico, en otras palabras, en mantener la atencin fija sobre el alco1ol en todos y cada uno de los problemas que se planteen en el grupo 3cuadro ?5. " medida que progresa la recuperacin, los pacientes alco1licos empie an a experimentar relaciones compartidas e interdependientes con los dem0s, y adquieren la sensacin de que la independencia interna es una fuente de fuer a y apoyo. O.ran parte del proceso de la recuperacin en curso consiste en el desarrollo y la sintoni acin del yo en relacin con un todo general.PT En este punto, cuando los pacientes alco1licos y toxicmanos 1an superado sus negaciones con respecto a la utili acin de sustancias 3generalmente tras seis u oc1o meses de tratamiento5, empie an a ser capaces de tolerar las interacciones de orientacin interpersonal que tienen lugar en el escenario gru-pal y a aprender de ellas. Las metas de los grupos de recuperacin en curso cambian, de este modo, del apoyo y del foco sobre el alco1ol, al objetivo de un pausado aprendi aje interpersonal 3cuadro ?5. El terapeuta que trabaja con pacientes alco1licos que se encuentran en proceso de recuperacin debe\ser consciente de que gran parte de dic1os pacientes son 1ijos adultos de alco1licos 3/""5. "lgunos grupos pertenecientes a cl!nicas para el tratamiento del alco1ol se forman espec!ficamente atendiendo a esta condicin e incluyen a miembros que no son alco1licos,

#+"%'- ? Carac$ers$icas &enerales y o('e$i)os "e los &r%!os "e alco0.licos y $o/ic. anos .rupos de en curso
#"'"#)E'7,)*#",

.rupos de recuperacin inicial Los miembros se encuentran en la primera fase de la abstinencia inicial

recuperacin

/ijos adultos de alco1licos Los miembros pueden abusar o no de sustancias

Los miembros se encuentran en la fase en curso de abstinencia

Los miembros emplean un Los miembros se Los miembros conjunto de defensas encuentran en un empie an a caracter!sticas 3negacin, per!odo de adquirir una pensamiento exclusivista, dependencia sensacin de necesidad de control, activa del grupo independencia sentido 1iperdesarrollado Los miembros Los miembros de la responsabilidad5 emplean a menudo 1an superado las muc1as negaciones negaciones sobre sobre el abuso el abuso de de sustancias sustancias Jantenimiento de "poyo para la abstinencia actual "frontar el secreto "el /""2 mantener la tener un !a"reM a"re alco1lico sobriedad "frontar la negacin sobre el abuso de +tili ar el Explorar las sustancias aprendi aje consecuencias de 1aber interpersonal para crecido junto a un padreM mejorar las madre alco1lico relaciones interpersonales "yudar a los pacientes a entender sus defensas caracter!sticas

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pero s! /"". Los /"" comparten la experiencia de 1aber crecido en el seno de una familia disfuncional, y los grupos de /"" tienen un alcance m0s amplio que aquellos que est0n dirigidos espec!ficamente a alco1licos y toxicmanos. El conjunto de los objetivos primordiales de un grupo de /"" est0 relaciona-

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do con ayudar a los pacientes a que comprendan sus maniobras defensivas caracter!sticas2 negacin 3O)engo una maravillosa relacin con mi mujerP5, modo de pensar del tipo exclusivista 3OJi 1ija es perfecta, pero mi 1ijo es imposibleP5, la necesidad de ejercer control, as! como un sentido de la responsabilidad 1iper-desarrollado. *nicialmente. el grupo deber0 afrontar la cuestin m0s importante para cualquier /"", es decir, desvelar el secreto de tener un padreMmadre alco1licoMa y de ser 1ijo de una persona alco1lica. J0s tarde, el grupo pasar0 a estudiar los efectos de 1aber crecido ocultando semejante secreto 3cuadro ?5. Tareas y t>cnicas Los grupos de pacientes externos para alco1licos y /"" son propios de cl!nicas de psiquiatr!a general o especiali adas en el tratamiento de las drogas y del alco1ol. Los pacientes se remiten al grupo despus de 1aber sido desintoxicados y dados de alta de una unidad de pacientes internos, o tras 1aberse inscrito en un programa de tratamiento para pacientes externos. %eben participar, en principio, en una terapia de grupo espec!ficamente adaptada al estadio agudo de recuperacin. ,on grupos muy estructurados y emplean al m0ximo el apoyoA se reDnen diariamente, o al menos tres veces por semana, durante 6I o GI minutos, a lo largo de un per!odo de cuatro semanas. Los pacientes pasan entonces a grupos que se encuentran en el inicio de la recuperacin y que se reDnen una o dos veces por semana, durante los siguientes seis a oc1o meses de recuperacin. Los terapeutas que dirigen los grupos de recuperacin inicial se centran en la sustancia de la que se 1a abusado 3por ejemplo, el alco1ol5 e intentan continuamente detectar y examinar los problemas que encuentran los miembros durante esta primera fase de abstinencia. LeP pacientes introducen temas similares a los que se tratan en las reuniones de "lco1licos "nnimos 3""5, como aprender a vivir Oel presenteP, y todos los miembros ofrecen feedback en torno a estos temas. El escenario grupal proporciona una estructura complementaria al modo no interactivo de las reuniones de "".T " los pacientes que est0n iniciando su recuperacin se les exige que asistan al mismo tiempo al menos a dos o tres reuniones semanales de "". El terapeuta que dirige grupos de recuperacin inicial debe centrarse continuamente en el alco1ol, debe poner en entredic1o la utili acin de la negacin por parte de los pacientes y debe ayudar a los pacientes que abusan de sustancias a cambiar su identidad y creencias b0sicas. Los l!deres emplean tcnicas educativas 3ense@ar a los pacientes los efectos f!sicos y psicolgicos del alco1ol5, as! como intervenciones conductuales y cognitivas 3ense@ar a los pacientes a detectar las circunstancias que los llevan a beber y a idear estrategias alternativas5. En algunos programas de tratamiento, se prefiere emplear al menos un cote-

rapeuta que sea un alco1lico en v!as de recuperacin. )odos los terapeutas que trabajan con alco1licos deben 1aber observado las reuniones de "" y estar familiari ados con ellas. Los l!deres que deseen llevar a cabo un trabajo efica deben conocer las tcnicas de apoyo empleadas por "lco1licos "nnimos, incluyendo los %oce &asos, las %oce )radiciones, los lemas de "" y el empleo de un OpadrinoP2 O"s! que tienes la impresin de que vas a recaer... :Est0s siguiendo tus doce pasos= :)ienes un \padrino\=P. Los l!deres tienen que enfrentarse continuamente a la negacin, a las excusas, a las justificaciones y a las rudimentarias defensas -como la culpa, la proyeccin o el 1umor sarc0stico- que tienen lugar en tomo al abuso de sustancias. "unque en ocasiones los pacientes querr0n discutir por qu beben, o desear0n mencionar cuestiones genticas, de desarrollo, de /"" o de codepen-dencia, el terapeuta que trabaja con un grupo que est0 iniciando la recuperacin tratar0 esa clase de comportamiento como una maniobra defensiva ulterior y, en su lugar, volver0 a centrar la atencin del grupo sobre el alco1ol2 O"s! que te vuelven muc1os recuerdos de tu infancia. :#mo afectan a1ora esos recuerdos a tu comportamiento respecto a la ingestin de alco1ol=P. El trabajo del Oaqu!-a1oraP en un grupo que est0 iniciando la recuperacin tiene como objetivos la creacin de v!nculos positivos y constructivos entre los miembros, y ayudar a los pacientes a anali ar y cambiar el comportamiento que obstaculi a la recuperacin2 por ejemplo, el 1ec1o de no estar dispuestos a pedir ni aceptar apoyo de los dem0s, la arrogancia o el orgullo que les impide admitir su impotencia ante el alco1ol. +n grupo que se encuentra en la fase inicial de recuperacin puede convertirse en un grupo en curso a medida que los pacientes superan la fase de negacin y empie an a trasladar el foco desde el alco1ol 1acia cuestiones de orientacin m0s interpersonal. Los grupos de recuperacin en curso permiten, e incluso exigen, una experiencia grupal interactiva y orientada 1acia el proceso, y se parecen cada ve m0s a los grupos de pacientes externos a largo pla o para pacientes no alco1licos. El reconocimiento de las diferencias, la activacin del Oaqu!-a1oraP, as! como el feedback interpersonal, son a1ora una parte clave del trabajo del grupo, que sustituye el nfasis inicial en el apoyo de los grupos que estaban iniciando la recuperacin. Los individuos que participan tanto en los grupos de recuperacin inicial como en los de recuperacin en curso pueden recaer. La recuperacin siempre es lo m0s importante, y el individuo que 1a reca!do debe volver a centrarse primordialmente en la abstinencia y seguir los dictados de "". En un grupo de recuperacin en curso m0s maduro y orientado 1acia el proceso, el grupo en su conjunto no tiene por qu volver a centrarse sobre el alco1ol, pero los miembros del grupo y los terapeutas tienen que ser conscientes de que la compulsin alco1lica es muy fuerte, y de que el paciente que 1a reca!do necesitar0 un apoyo considerable y expl!cito por parte del grupo.

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En los grupos /"", o en un grupo de recuperacin en curso maduro que se enfrente a temas relacionados con los /"", el l!der debe prestar especial atencin a otras preocupaciones tcnicas. En primer lugar, debe fijar una estructura externa muy clara, que incluya informacin y expectativas co1erentes sobre cuestiones de tiempo y 1onorarios relacionadas con el grupo. Estos l!mites externos 1acen que el grupo resulte seguro para los pacientes /"", quienes, debido a su procedencia familiar, son sumamente sensibles a las amena as de trastorno, a la falta de formalidad o de control y a la inco1erencia. En segundo lugar, los terapeutas que trabajan con grupos de /"" deben utili ar el apoyo directo junto con la transparencia. %ado que los pacientes /"" 1an crecido en el seno de familias en las que la negacin era la norma, tienen especial necesidad de un l!der de grupo que sea claro, franco, sincero y que trabaje sistem0ticamente para sacar a la lu comportamientos ocultos en el seno del grupo, a fin de que puedan examinarse de forma discreta y segura. "dem0s, debido a su educacin catica e indisciplinada, los pacientes /"" luc1an constantemente con preocupaciones sobre lo que es normal en trminos de sentimientos, reacciones y comportamiento. Los terapeutas deben ofrecer afirmaciones tales como2 OEn una situacin as!, yo me 1abr!a sentido muy dolido y enfadadoP. Ello transmite una informacin clara y de apoyo sobre las experiencias emocionales del terapeuta. Los l!deres de los grupos de /"" deben moverse r0pida y decididamente entre las experiencias del pasado y la influencia que stas ejercen sobre el comportamiento en el Oaqu!-a1oraPA O&1ilip, tD ten!as que fingir no darte cuenta de nada cuando en una fiesta tu madre 1ac!a una escena. Je pregunto si te resulta dif!cil reconocer que 1oy ,ylvie est0 realmente irritadaP. Los pacientes que son 1ijos adultos de alco1licos pueden parecer capaces, agradables, dciles y con metas muy elevadas, pero, con frecuencia, son muy fr0giles. #uando est0n bajo presin 3en el escenario grupal, esto se traduce en miedo a perder el control en el grupo5, vuelven r0pidamente a sus conocidas defensas 3vase el cuadro ?5. Los l!deres de los grupos de /"" en particular, y de los grupos de alco1licos y toxicmanos en general, deben prestar especial atencin a las cuestiones de contratransferencia que se plantean durante su trabajo. %eben evitar identificarse demasiado con sus pacientes /"", que son personas 1ipe-rresponsables, dciles y presentan un gran autocontrol, del mismo modo que deben evitar dejarse llevar por la frustracin e irritacin que les 1ace sentir el comportamiento servil o de evitacin mostrado por los pacientes que se encuentran en la fase inicial de recuperacin. La supervisin o la consulta son Dtiles para ayudar al terapeuta a examinar su propia codependencia y sus problemas relacionados con los /"".

Gr%!os "e !acien$es con !ro(le as Consideraciones c$4nicas y ob2eti"os

5"icos es!eciales

Los grupos de terapia para pacientes que se encuentran en escenarios mdicos especiali ados, tales como los 1ospitales o las cl!nicas especiali adas, est0n organi ados segDn un proceso comDn de enfermedad 3por ejemplo, infarto de miocardio, diabetes, esclerosis mDltiple5 y tienen lugar en un empla amiento mdico, como puede ser una unidad de cuidados intensivos, una unidad para el tratamiento del c0ncer, una cl!nica o una unidad de 1emodi0lisis. Est0n dirigidos por profesionales de la salud mental y por otros trabajadores de la asistencia sanitaria que 1an recibido una formacin especiali ada sobre la enfermedad y el tratamiento de los pacientes. %ic1os grupos pueden obedecer a un esquema fijo, con una composicin constante, durante un nDmero limitado de sesiones, o pueden ser grupos en curso, abiertos a miembros que asisten cuando lo necesitan, y en los que se tratan temas diversos que surgen espont0neamente en el grupo. En ocasiones, los familiares de los pacientes se incluyen en este tipo de grupo. Los grupos de problemas relacionados con una especialidad mdica tienen varios objetivos2 45 1umani ar el escenario en el que tiene lugar el tratamientoA ?5 potenciar la cooperacin con el tratamiento mdicoA B5 infundir esperan a a los miembrosA T5 transmitir informacin sobre problemas de salud espec!ficos y sobre cambios necesarios en el estilo de vida. Tareas y t>cnicas Los grupos de terapia de breve duracin que tienen lugar en un contexto mdico siempre se inician con las principales preocupaciones de los pacientes, es decir, con la gestin directa y el impacto de su enfermedad. En los grupos a largo pla o de duracin ilimitada -como los grupos de di0lisis o de c0ncer- con el tiempo pueden surgir otras preocupaciones de orientacin interpersonal, que pueden abordarse con tacto. Los pacientes que padecen enfermedades mdicas graves, con frecuencia aprenden a expresar sus sentimientos por medio de dolencias f!sicas, y el terapeuta debe ser en sumo grado consciente de este recurrente tema interpersonal. Los sentimientos de ira 1acia aquellas personas de las que depende el paciente, la depresin y los sentimientos de desesperacin pueden traducirse en una letan!a de quejas som0ticas. Los pacientes mdicamente enfermos tambin expresan con frecuencia su negacin o rebeld!a por medio del incumplimiento del tratamiento o saboteando los planes mdicos. Los grupos para pacientes que sufren enfermedades graves no asumen ni

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sugieren que las enfermedades de los miembros del grupo estn causadas por la estructura de su personalidad o por sus deseos, impulsos o conflictos inconscientes. El l!der evita todo tipo de interpretaciones del proceso. En su lugar, 1ace 1incapi en las 1abilidades positivas de afrontamiento, en el altruismo y en las interacciones Dtiles que tienen lugar entre los miembros del grupo. Los terapeutas animan activamente a los pacientes a estar a disposicin de los dem0s como fuente de informacin, de comportamiento imitativo y de apoyo. ,e aconseja enrgicamente la sociali acin extragrupal. Los l!mites de los grupos con problemas mdicos especiales no son r!gidos. &uede incluirse a los cnyuges, a los amigos y a otros familiares, regular o intermitentemente, con objeto de que obtengan informacin sobre los problemas mdicos de los pacientes. El terapeuta ayuda a los pacientes y a sus familias a salir del error en que consiste la fantas!a de pensar que, de alguna manera, se los puede culpar de la enfermedad. ,e presta atencin a fomentar cambios en el estilo de vida, o en otras pautas 1abituales que pueden incidir negativamente en la enfermedad, as! como a destacar el 1ec1o de que la enfermedad es un asunto familiar en el que todos los miembros de la familia pueden y deben participar. Gr%!os "e a!oyo Los grupos de apoyo est0n ampliamente difundidos tanto en el movimiento de autoayuda como en el contexto profesional. En el contexto lego, los grupos de autoayuda se forman en torno a un problema vital o a una situacin vital en concreto y, por lo general, carecen de l!der. En los Dltimos a@os 1a aumentado su nDmero. Los grupos de apoyo dirigidos por un profesional utili an a un terapeuta cualificado. "l igual que sucede en los grupos con problemas mdicos, los grupos de apoyo reducen el miedo, la ansiedad y el aislamiento que rodean a una situacin particular mediante mecanismos de universalidad y de aprendi aje vicario. ,e fomenta enormemente el desarrollo de nuevos mecanismos de afrontamiento y estrategias de conducta. Consideraciones c$4nicas #enera$es y ob2eti"os Los grupos de apoyo tienen una composicin 1omognea que consiste en varios miembros unidos en su luc1a contra un problema que todos aceptan como comDn. Esta clase de grupo est0 organi ado en torno a problemas o s!ntomas vitales compartidos. Los ejemplos incluyen grupos para fbicos, para personas que se est0n adaptando a una situacin de divorcio, para cnyuges

de enfermos de "l 1eimer, para personas aquejadas de sida, para enfermos terminales, para v!ctimas de violaciones y para veteranos de guerra. Los grupos de apoyo est0n patrocinados por un gran nDmero de organi aciones religiosas y laicas, y las sesiones se celebran dentro de un espectro extremadamente amplio de escenarios para pacientes externos, que abarcan desde la sala de reunin de una iglesia 1asta la de una cl!nica, pasando por los centros comunitarios. El nDmero de miembros var!a ampliamente, dependiendo del escenario y de la organi acin patrocinadora2 un grupo de apoyo para divorciados que se reDne a lo largo de tres meses en un centro comunitario puede tener quince miembros, mientras que un grupo en curso bisemanal de crisis por violacin que se celebre en un servicio de asesoramiento para mujeres puede tener slo tres o cuatro miembros, que adem0s cambien frecuentemente. Ta reas y t>cn icas #enera$es Los grupos de apoyo 1omogneos se basan en el 1ec1o de que destacar el esfuer o comDn es una terapia efectiva para muc1as personas. El terapeuta utili a las similitudes entre los miembros del grupo para promover una sensacin de universalidad y co1esin. Ello ayuda a combatir los sentimientos de aislamiento y desmorali acin que se producen cuando alguien siente que es la Dnica persona que sufre en el mundo. El supuesto subyacente, desde el punto de vista de los miembros del grupo, es que las personas que se encuentran en las mismas circunstancias son quienes mejor pueden ayudarnos, ya que las del exterior no comprenden plenamente los problemas excepcionales que tenemos. %ado que los miembros de un grupo de apoyo comparten tantas experiencias y pueden ver lo que se oculta tras la fac1ada de cada uno, pueden exigir que cada individuo confiese pensamientos, sentimientos y acontecimientos que son comunes a todos ellos. &or ejemplo, se puede cuestionar enrgicamente la decisin tomada por un drogadicto, que participa en un grupo de apoyo para veteranos de guerra, de OevadirseP y OcolocarseP cuando experimenta los mismos f$ashbacks de combate que los dem0s miembros. El l!der de un grupo de apoyo anima a los miembros a verse a s! mismos como individuos que reaccionan al estrs, m0s que como personas que tienen conflictos intraps!quicos o interpersonales. El terapeuta no slo ayuda a los miembros a enfrentarse a aquello que es inadaptativo o patolgico en el comportamiento de cada cual, sino tambin a prestar apoyo y a encontrar lo bueno que 1ay en los dem0s. +tili a frecuentemente una orden del d!a clara, y ejercicios estructurados, as! como estrategias de resolucin de problemas y consejos.

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#omo ejemplo cl!nico, digamos que una residente que trabajaba en una unidad para el tratamiento del sida, dijo durante una reunin semanal de un grupo de apoyo que los casos de los que se ocupaba la 1ac!an sentirse abrumada y deprimida. Los enfermeros comentaron que la residente nunca mostraba preocupacin ni triste a, y sugirieron que empe ara a pedirles ayuda, en lugar de mantener una fac1ada de confian a y seguridad en s! misma. " la semana siguiente, la residente empe a pedir ayuda y apoyo siempre que la condicin cl!nica de sus pacientes le provocaba ansiedad. #uando el grupo de apoyo volvi a reunirse, el l!der anim a los miembros a proporcionar feed-back positivo para el nuevo comportamiento de la residente. Gr%!os "e "%elo y o$ros &r%!os !ara !ersonas ,%e 0an s%+ri"o acon$eci ien$os )i$ales ca$as$r.+icos Consideraciones c$4nicas y ob2eti"os Los grupos de apoyo para individuos que 1an perdido recientemente a un ser querido, que est0n en tr0mites de divorcio o que se enfrentan a una enfermedad terminal, son similares, en cuanto los miembros del grupo se dan cuenta de que tienen que ocuparse tanto de cambios muy concretos en su estilo normal de vida, como de cuestiones existenciales abstractas y complejas. Los grandes acontecimientos vitales y los cambios que se producen en el estilo de vida son angustiosos para el individuo en un nivel pr0ctico y cotidiano, y el grupo proporciona una gran cantidad de ayuda a los participantes en este nivel. ,in embargo, los miembros de esta clase de grupo se entregan con frecuencia a discusiones sobre cuestiones vitales m0s profundas2 el sentido de la vida, la direccin que 1an tomado sus vidas, as! como sus valores y aspiraciones personales. El duelo es un momento de prdida y estrs m0ximos. La persona que 1a perdido a un ser querido 3y otras personas que se enfrentan a acontecimientos vitales catastrficos5 experimentan la prdida de un rol definitorio importante, un cambio en sus relaciones sociales, as! como una confirmacin de su propia mortalidad. El objetivo de los grupos de apoyo de duelo consiste en crear un escenario en el cual las personas que 1an enviudado recientemente puedan compartir sus experiencias y, al 1acerlo, puedan formar una comunidad temporal en la que se sientan profundamente comprendidas por sus compa@eros de grupo. #on ello se consigue un triplec efecto2 4. Las reuniones del grupo ayudan a combatir el aislamiento social que resulta omnipresente para las personas que 1an perdido recientemente un ser querido.

?.Las discusiones proporcionan una sensacin de universalidad a los miembros, que sufren un gran dolor y sentimientos de prdida. B.El grupo proporciona apoyo a los miembros a medida que stos empie an a examinar los cambios en su estilo de vida, y a explorar los nuevos contornos de su futuro. Tareas y t>cnicas Los grupos de duelo para viudos y viudas est0n organi ados por centros comunitarios, por organi aciones religiosas y por organi aciones privadas de autoayuda sin 0nimo de lucro. Juc1os de ellos se celebran durante un nDmero limitado de sesiones 3entre oc1o y doce5 y son grupos cerrados, aunque algunos tienen car0cter abierto. &or lo general, los grupos para aquellas personas que se enfrentan a acontecimientos vitales catastrficos, como es el duelo, obtienen un gran xito. Los miembros participan muc1!simoA se caracteri an por un elevado grado de confian a, co1esin y autorrevelacinA las reuniones son, con frecuencia, intensas y la asistencia es excelente. *nvestigaciones recientes atestiguan posteriormente la eficacia de los grupos organi ados para personas que 1an enviudado2 tras un a@o de seguimiento, y en comparacin con una poblacin de control que no particip en un grupo, ciertos viudos y viudas que sent!an un elevado nivel inicial de afliccin se vieron enormemente apoyados al asistir durante oc1o sesiones a un grupo que empe a reunirse seis meses despus de que enviudaran.6 Los l!deres deben establecer normas para crear un grupo seguro capa de prestar apoyo, tienen que fomentar un pausado repaso del proceso, y deben reali ar intervenciones en el Oaqu!-a1oraP, siempre que ello sea apropiado, adapt0ndolas a cuestiones espec!ficas del duelo y del cambio personal, a medida que stas se planteen en el grupo. &or ejemplo, cuando Jary -una mujer metdica y t!mida que siempre 1ab!a estado subordinada a su bullicioso marido-expres su preocupacin por acaparar demasiado tiempo en un grupo de viudos, el terapeuta se concentr en su abnegacin por medio del an0lisis de su sentimiento2 O:;u opinan otros miembros sobre ello= :#u0les son los Ldeber4aL de comportamiento en este grupo= :%e dnde proceden=P. +na intervencin que se centre en los Odeber!aP -en las expectativas sociales de comportamiento personales o percibidas- tendr0 especial relevancia en los grupos de personas que 1an pasado por acontecimientos vitales catastrficos. " los miembros del grupo los parece indefectiblemente Dtil reflexionar sobre el yugo de Odeber!asP que les esclavi a2 deber!a llorar su muerte durante todo un a@oA deber!a des1acerme r0pidamente de todas las pertenencias de mi cnyugeA no deber!a estar sola durante el fin de semanaA no deber!a tener una nueva relacin sexual durante un cierto per!odo de tiempo.

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#+"%'- B Te as +%n"a en$ales en los &r%!os "e a!oyo !ara !ersonas ,%e 0an !er"i"o a %n ser ,%eri"o :#mo se reali a la transicin del -nosotros- al -yoP= :;uin soy= :;u me da mi sentido de m! mismo, de mi propia identidad= )iempo y ritual2 :%urante cu0nto tiempo debo llorarlo= :&or qu resultan tan Dtiles los rituales= $uevas relaciones2 :#u0nto tiempo debe transcurrir 1asta que puede iniciar una nueva relacin amorosa= :#onsituye un nuevo amor una traicin al cnyuge fallecido= #uestiones existenciales2 /e trabajado muc1o y no 1e molestado a nadie. :&or qu es tan injusto el destino= :;u 1e aprendido sobre mi propia mortalidad= :#mo puedo vivir plenamente la vida que me queda= El sentido que la vida ten!a para m! era ser una esposa 3esposo5. :#mo puedo encontrar a1ora un sentido= " nadie le importa que viva o muera. Estoy sola 3solo5 y soy libre. %ado que la prdida es un tema fundamental para los miembros de los grupos de duelo, el papel que representa el l!der como cronometrador es muy importante. En los grupos de tiempo limitado, los terapeutas pueden animar a los miembros del grupo mediante la poderosa 1erramienta que supone prevenir el arrepentimiento2 O^,lo quedan cuatro reuniones. ,i el grupo finali ara a1ora su existencia, :qu te pesar!a no 1aber compartido con nosotros=P. Los ejercicios estructurados espec!ficos, como pedir a los miembros que traigan fotograf!as de boda, son Dtiles a la 1ora de obtener nuevo material de discusin, o para promover la autorrevelacin. En general, los terapeutas deben estar muy atentos a la duracin de los ejercicios estructurados, a fin de no obstaculi ar las interacciones y discusiones m0s espont0neas que surgen en un grupo de duelo.> Los terapeutas deben conocer bien las cuestiones y temas que preocupan a las personas que 1an enviudado 3o a otras personas que se enfrentan a sucesos vitales catastrficos5 para facilitar la aparicin y la discusin de dic1os temas en el escenario grupal. Los temas m0s importantes para las personas que 1an perdido a un ser querido son el cambio, el tiempo y el ritual, las nuevas relaciones y las cuestiones existenciales 3cuadro B5. &ara las personas que 1an enviudado, 1ay dos temas que tienen un contenido especialmente rico y una cierta interrelacin2 el tema del cambio 3la transicin del OnosotrosP al OyoP5 y el tema existencial de responsabili arse de uno mismo y de la propia vida. %urante el transcurso de los grupos de duelo, los l!deres deben ser conscientes de que los miembros se debaten en complejas cuestiones de crecimiento, identidad y responsabilidad respecto al futuro. #ambio2

Gr%!os "e a!oyo !ara !ro+esionales Consideraciones c$4nicas y ob2eti"os Los grupos de apoyo para profesionales 1an sido concebidos para ayudar a los profesionales a arregl0rselas en un entorno laboral lleno de estrs, como sucede en las unidades de cuidados intensivos 3+#*5, en los programas para la formacin de residentes, en las unidades de enfermos de sida y, en ocasiones, en ciertos escenarios corporativos. En esta clase de grupos afloran muc1as quejas relacionadas con el trabajo y con la preocupacin por el bu&-out profesional. Ejemplos corrientes incluyen2 4.La frustracin debida a una carga de trabajo excesiva, y a un personal insuficiente o a un apoyo administrativo inadecuado. ?.La ira debida a la distribucin del poder real o percibido. B- Los sentimientos de inseguridad e incompetencia provenientes de una enorme responsabilidad profesional y de la constante presin de tener que rendir en una situacin de estrs. T. Los c1oques de estilo interpersonal con los compa@eros de trabajo. "quellos que trabajan en profesiones asistenciales, y aquellos que lo 1acen en un marco cl!nico, acarrean la carga adicional de tener que enfrentarse continuamente a temas de prdida, irreversibilidad, desfiguracin y muerte. En algunos casos, los grupos de apoyo para profesionales se organi an como respuesta a una crisis o cat0strofe concreta, como sucede cuando los cl!nicos administrativos encargados de gestionar un servicio psiqui0trico organi an una gran reunin para el personal con objeto de ocuparse de cambios de gestin. Las reuniones de grupo pueden continuar semanal o mensualmente, o como parte de un taller o seminario anual. La responsabilidad de organi ar grupos de apoyo recae generalmente sobre los administradores o sobre los individuos situados en el nivel de gestin, quienes pueden decidir que un asesor externo dirija o gu!e el grupo. El objetivo general de los grupos de apoyo para profesionales consiste en incrementar la comunicacin sobre cuestiones relacionadas con el trabajo, y en reducir la tensin emocional superflua en el lugar de trabajo. La interaccin entre las necesidades del individuo y las de la organi acin o estructura profesional 3por ejemplo, las necesidades del personal frente a las de los clientes de una cl!nica para el tratamiento de alco1licos y toxicmanos5 es, generalmente, uno de los temas subyacentes m0s poderosos en el seno del grupo. Las sesiones pueden estar asimismo estrictamente orientadas 1acia los problemas, y pueden tener metas espec!ficas, como ense@ar al personal a enfrentarse a un paciente insultante y grosero, ayudar a los miembros a elaborar estra-

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tegias para organi ar el tiempo de una forma m0s efica , o ense@ar ejercicios de relajacin. Tareas y t>cnicas El terapeuta que dirige un grupo de apoyo para profesionales intenta propiciar una atmsfera cordial y abierta, en la cual los problemas comunes se examinen en su conjunto, en lugar de fomentar un ambiente anal!tico que anime al escrutinio profundo del conflicto intraps!quico. En un principio se evitan las cuestiones que no provengan del lugar de trabajo, pero el impacto que ejercen los sucesos acontecidos en la vida privada, como el matrimonio, el divorcio, la maternidad, el permiso de maternidad y otros acontecimientos similares, acaban por salir a la superficie y tienen que examinarse en la medida en que afectan al rendimiento profesional. +na ve que los organi adores del grupo de apoyo 1an decidido qu esquema adoptar 3por ejemplo, el departamento de recursos 1umanos de una peque@a empresa de soft*are pide a un terapeuta que dirija seis reuniones Opara solucionar problemasP con todos los empleados que trabajan en el nivel de gestin5, el l!der debe empe ar a estructurar las sesiones. Es importante -especialmente durante las primeras reuniones- que el grupo no se concentre demasiado en el comportamiento o en el problema de ninguno de sus miembros. En su lugar, los miembros deben intentar encontrar problemas que sean comunes a todos los individuos que constituyen el grupo. #on frecuencia, los grupos se esfuer an por detectar un OpacienteP, ya que ello proporciona un tema atractivo y sirve de catali ador en las primeras sesionesA sin embargo, pronto desemboca en la bDsqueda de cabe as de turco y resulta contraproducente. En su lugar, el terapeuta debe fomentar el altruismo y los consejos, pidiendo a los miembros m0s experimentados que compartan con los dem0s los medios que emplean para afrontar el estrs que conlleva el entorno laboral, as! como que describan los problemas que aDn les resulta dif!cil dominar. ,i el grupo est0 irritado, entonces lo mejor ser0 conseguir que los miembros identifiquen sistem0tica y abiertamente el estrs y las frustraciones fundamentales, en lugar de 1acer que dic1os sentimientos se filtren indirecta y oblicuamente en el grupo 3OEstas reuniones interfieren realmente con los pla os que 1ay que mantener en mi departamentoP5. El terapeuta deber0 valorar con muc1o cuidado las expresiones de conflicto y de sentimientos 1ostiles. ,i la ira o los enfrentamientos directos se expxesan demasiado pronto o demasiado enrgicamente, pueden resultar amena adores para la #o1esin grupal. Los diversos grupos de apoyo para profesionales var!an en su capacidad general de integrar las interacciones del Oaqu!-a1oraP. &or ejemplo, un grupo para residentes de psiquiatr!a ser0 ciertamente capa de beneficiarse de la acti-

vacin del Oaqu!-a1oraP y del esclarecimiento del proceso. " un grupo de apoyo organi ado en una unidad de cuidados intensivos para las enfermeras que trabajan continuamente en la primera l!nea de fuego, puede que no le resulten Dtiles las mismas intervencionesA para empe ar, los miembros pueden poner m0s de su parte en tratar el estrs relacionado con su trabajo, y pueden, en un principio, no estar interesados en afrontar las tensiones interpersonales que se producen entre el personal. ,lo en un momento posterior, cuando se 1ayan desarrollado sentimientos positivos y una interdependencia mutua, podr0n explorarse suavemente, y mediante el ofrecimiento de apoyo, las tensiones interpersonales y las deficiencias en el rendimiento. Los profesionales que trabajan en carreras que les exigen muc1o, en ocasiones se sienten poderosos, competentes y eficaces, pero en otras tienen la impresin de ser impostores y los embarga una sensacin de impotencia e inutilidad. La sensacin de eficacia se puede incrementar alentando a los miembros a que detecten y analicen las cuestiones espec!ficas que amena an su sentimiento de competencia. )ambin se los puede animar a que lleguen a un consenso en torno a un reto concreto. &or ejemplo, los miembros de un internado de psicolog!a sentir0n aumentar su sensacin de poder cuando actDen como grupo para enfrentarse a una decisin administrativa que afecta a su formacin. "l mismo tiempo, el l!der de un grupo de apoyo para profesionales debe evitar promover un comportamiento que represente simplemente una pura actuacin por parte del grupo en torno a una cuestin inestable, o de crear una situacin tan densa, en el seno del grupo, que sean inevitables la escisin y la formacin de subgrupos. El burn-out es un tema especialmente importante en los grupos de profesionales que est0n muy ocupados. Los miembros dicen ser incapaces de olvidar su trabajo cuando no est0n trabajando, o 1aber perdido la capacidad de sentir placer, de jugar o de relajarse de verdad. "lgunos son adictos al trabajo, o depresivos, o est0n crnicamente descontentos con su lugar de trabajo. Juc1os de ellos son alco1licos y toxicmanos. El terapeuta de grupo puede emplear y ense@ar tcnicas f!sicas o psicolgicas para reducir la tensin, tales como ejercicios de relajacin, imaginario dirigido y auto1ipnosis. Estas tcnicas tienen especial importancia durante los retiros de fin de semana o los encuentros prolongados. Lo mejor es reunir los grupos de apoyo para profesionales durante un nDmero finito de sesiones o dentro de un marco temporal tambin finito. #on ello se destaca el 1ec1o de que los miembros del grupo est0n b0sicamente sanos, tienen una capacidad intacta para afrontar y resolver problemas, y no necesitan someterse a un tratamiento formal. Esta clase de grupos de apoyo subrayan la fuer a y la competencia de los profesionales, a quienes se alienta a ver su propio comportamiento como reaccin a las presiones ambientales de su lugar de trabajo. 'esulta Dtil mantener a los grupos de apoyo para profesio-

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nales limitados en el tiempo, pero a la ve como parte de una pauta continuada y repetitiva que se programa y comunica por adelantado 3como puede ser un encuentro anual para profesionales5. Este esquema ayuda a integrar nuevos miembros y permite volver a examinar peridicamente el estrs profesional, las 1abilidades para afrontarlo y las interacciones interpersonales que se producen en el lugar de trabajo. .'+&-, %E J"$)E$*J*E$)- E %E 'E/"8*L*)"#*Y$ Los grupos de mantenimiento y re1abilitacin tienen como objetivo tratar, en diversos escenarios externos, a pacientes que padecen enfermedades mentales o problemas conductuales crnicos. .ran parte de los mismos principios generales que tratamos en el apartado sobre los grupos de pacientes internos crnicos en el cap!tulo > pueden aplicarse tambin a esta poblacin. Gr%!os "e 0os!i$ales "e "a y &r%!os "e $ra$a ien$o resi"encial Los 1ospitales de d!a y los centros de reinsercin social desempe@an dos papeles2 proporcionan una situacin de alojamiento transitorio a los pacientes que se 1an dado recientemente de alta de un 1ospital, y proporcionan un marco de tratamiento en curso, estable y estructurado a pacientes que de otra manera deber!an ingresarse. Consideraciones c$4nicas y ob2eti"os En los 1ospitales de d!a y en los centros de reinsercin social, los pacientes, o bien pasan el d!a o bien residen en un complejo, en el cual se proporciona un programa de tratamiento estructurado global con deberes y actividades organi ados. Los programas emplean la terapia ocupacional, las actividades de ocio, los ejercicios y las salidas, y la psicoterapia de grupo. Los distintos programas de tratamiento se ocupan de poblaciones cl!nicas muy diferentes. "lgunos 1ospitales de d!a y centros de reinsercin social trabajan con una poblacin me clada de pacientes que sufren enfermedades psicticas crnicas, adem0s de otros que padecen una me cla de diferentes diagnsticos psiqui0tricos. -tros programas de tratamiento de d!abo residencial excluyen a aquellos pacientes que requieren medicacin psicotrpica o que tienen un 1istorial de psicosis. &or lo general, los pacientes que suponen un grave reto conductual, que son activamente suicidas o psicticos graves, no son apropiados para esta clase de programas.

La meta general de los 1ospitales de d!a y de los centros de reinsercin social es actuar sobre la vida real y 1acer 1incapi en tareas reales. Los pacientes que participan en estos programas, por lo general, trabajan regularmente a tiempo parcial, bien en un trabajo remunerado, en un trabajo de voluntariado o en diversas tareas pr0cticas en el lugar de residencia. Las reacciones de los pacientes ante estas actividades laborales estructuradas y el modo en que se ocupan de ellas, son un material importante que debe anali arse en las reuniones de grupo. Los 1ospitales de d!a y los programas de tratamiento residencial emplean tres clases diferentes de grupos, que persiguen tres conjuntos distintos de objetivos en sus programas de tratamiento2 4. Las estrategias interpersonales de los pacientes se anali an en peque@os grupos. ?. ,e crean situaciones veros!miles centradas en la cooperacin y la res ponsabilidad en escenarios orientados 1acia una tarea, o en escenarios de gru pos de tarea, como las reuniones de comunidad. B- El aprendi aje de 1abilidades sociales tiene lugar en grupos sociales controlados. "dem0s, los programas de tratamiento de los 1ospitales de d!a y residencial se elaboran en torno a otras tres caracter!sticas importantes2 4.'eglas espec!ficas de conducta permisible. ?.+n cuerpo electo de gobierno constituido por pacientes que toman parte en el programa de tratamiento. B."gendas fijas para al menos algunas de las reuniones de grupo, como las reuniones diarias de comunidad. La manera en que los distintos pacientes reaccionan ante las reglas y normas, por ejemplo, o en que participan en el autogobierno, revela r0pidamente aspectos de su personalidad y de su psicopatolog!a que pueden anali arse luego en el trabajo de grupo.F La meta general de estos grupos es lograr re1abilitacin y apoyo 3cuadro T5. Tareas y t>cnicas Los 1ospitales de d!a y los programas residenciales celebran reuniones diarias de comunidad en las que participan todos los miembros, as! como sesiones de tratamiento con menos participantes que se reDnen de tres a seis veces por semana. Las reuniones de comunidad est0n organi adas generalmente por

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el cuerpo de gobierno elegido por los pacientes y disponen de agendas fijas 3distribucin de tareas, resolucin de quejas generales, planificacin de salidas5. Los grupos de tratamiento oscilan entre cuatro y oc1o pacientes que se reDnen regularmente con uno o dos terapeutas para concentrarse en cuestiones espec!ficas interpersonales o relativas a las 1abilidades sociales. /abida cuenta de que el precepto subyacente al programa de tratamiento es proporcionar una estructura segura y Dtil a los pacientes, parte de la tarea del trabajo de grupo consiste en apoyar y refor ar la estructura del programaA por ejemplo, examinando las tensiones que se producen entre los pacientes o entre los pacientes y el personal. " diferencia del trabajo en un grupo pro-tot!pico de interaccin, en el 1ospital de d!a o en el grupo de tratamiento residencial las normas establecidas de comportamiento 3o la responsabilidad de los miembros del grupo respecto a cambiar las normas5 no pueden cuestionarse. &or el contrario, las reacciones de los pacientes frente a las normas establecidas y frente a las expectativas de conducta constituyen una importante informacin teraputica y forman parte del material anali ado en el trabajo de grupo. #+"%'- T. O('e$i)os "e los &r%!os "e $ra$a ien$o "e los 0os!i$ales "e "a y "e los &r%!os "e $ra$a ien$o resi"encial CLa restitucin del nivel apropiado de rendimiento psicolgico. CLa correccin de las estrategias interpersonales inadaptativas. CJejorar el funcionamiento de los pacientes en un entorno estructurado y orientado 1acia las tareas. C&restar apoyo a los esfuer os que reali an los pacientes para desarrollar nuevas 1abilidades y mecanismos de afrontamiento en escenarios sociales y laborales. %eben existir expectativas claras con respecto a la asistencia puntual y a la comunicacin sincera durante las reuniones. Los l!deres de grupo deben desanimar activamente la formacin de subgrupos y la bDsqueda de cabe as de turco, y deben ayudar a los miembros a que aprendan que su progreso est0 !ntimamente relacionado con el progreso que reali an los dem0s. El compacto sistema de estructuras de comit, actividades diarias y sesiones grupales, sitDa a los pacientes en la posicin de asumir conjuntamente la responsabilidad de su propio bienestar y del de los dem0s. El terapeuta anima a los pacientes a ser activos en diversos frentes, para de este modo obtener un mayor dominio sobre sus vidas y desarrollar nuevos patrones interpersonales.

Gr%!os "e clnicas "e con)alecencia

e"icaci.n y &r%!os cr.nicos "e asis$encia "%ran$e la

Consideraciones c$4nicas y ob2eti"os Los grupos de las cl!nicas de medicacin y los grupos crnicos de asistencia durante la convalecencia est0n destinados a los enfermos mentales crnicos y tienen varias metas2 ofrecer educacin sobre la medicacin psicotr-pica, discutir los efectos secundarios de la medicacin, incrementar la conformidad de los pacientes externos con la planificacin del tratamiento, y proporcionar apoyo y sociali acin.G\44 Los grupos se reDnen por lo general desde una ve a la semana a una ve cada dos semanas, y, en ocasiones, de forma muy infrecuente, como por ejemplo una ve al mes. Lo 1acen en la cl!nica para pacientes externos del paciente, como parte de una cita de revisin mdica o como parte de un seguimiento rutinario. &ueden tener lugar antes o despus de la reunin regular del paciente con su asistente social o psiquiatraA en ocasiones, sustituyen a las reuniones individuales. En ciertos casos, se crean grupos en torno a una cuestin espec!fica 3acontecimientos actuales, 1abilidades sociales5 o en torno a una medicacin espec!fica 3por ejemplo, un grupo de litio5. La mayor!a de los pacientes que acuden a los grupos de cl!nicas de medicacin padecen una enfermedad psi-ctica crnica y se tratan con varias medicaciones antipsicticas a largo pla o.

Tareas y t>cnicas "unque los principios fundamentales del trabajo de grupo reali ado con esta poblacin son similares a los que se emplean en los grupos para pacientes internos agudos de bajo rendimiento y para los pacientes internos crnicos, 1ay cuatro preocupaciones espec!ficas propias de los grupos de las cl!nicas de medicacin y de los grupos crnicos de asistencia durante la convalecencia. La primera de ellas es ofrecer educacin sobre la medicacin psicotrpica y sobre los efectos de la medicacin. "unque parte de la ense@an a did0ctica puede y debe provenir del l!der de grupo, ste tambin debe animar a los miembros a que se aconsejen entre s! sobre cuestiones relativas a los s!ntomas objetivos y a los efectos secundarios. #on frecuencia, los pacientes consideran atractiva esta actividad y comparan apuntes 0vidamente. %e este modo se fomenta el intercambio interpersonal seguro y no provocativo. En segundo lugar, la mayor!a de los pacientes que padecen una enfermedad psictica crnica 1an sufrido alucinaciones auditivas, 1an tenido s!ntomas paranoides o 1an sufrido per!odos de pensamiento desorgani ado y confuso. Estos s!ntomas proporcionan a los pacientes del grupo un tema comDn

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de discusin, y los miembros pueden confirmarse unos a otros que sus inusuales experiencias no se ajustan a la realidad. &or ejemplo, uno de los pacientes puede contar que lo preocupan las voces que le 1ablan directamente desde la televisin. Los miembros menos psicticos le pueden asegurar que no oyen esas voces, y que, aunque la experiencia pare ca real, las voces no lo son. Entonces el terapeuta puede animar a que se 1able de forma general sobre estrategias Dtiles para afrontar las alucinaciones. Los pacientes pueden compartir con los dem0s las diversas tcnicas que les 1an resultado Dtiles a la 1ora de 1acer frente a s!ntomas inquietantes, como evitar las situaciones de estrs, tomar la dosis de medicacin que necesiten, escuc1ar mDsica, 1ablar con un amigo o dedicarse a un hobby. %el mismo modo, los pacientes que padecen ideacin paranoide pueden obtener confirmacin de la irrealidad de sus sospec1as al preguntar a los miembros del grupo, de un modo no polmico, si sus miedos son reales. %ebido a su falta de confian a y a sus rudimentarias 1abilidades sociales, muc1os pacientes psiqui0tricos crnicos llevan vidas solitarias y aisladas. &or consiguiente, una tercera preocupacin de un grupo de una cl!nica de medicacin o de un grupo crnico de asistencia durante la convalecencia consiste en mejorar las 1abilidades sociales. El terapeuta debe indicar a los pacientes que prueben nuevas formas de comunicacin2 OUendy, :podr!as decirnos cmo te sentiste al ir a la fiesta de cumplea@os de tu 1ermana=P. -2 OUendy, )erry est0 preocupado debido a la prxima reunin familiar a la que tiene que asistir, :cu0les son algunas de las maneras que tD 1as descubierto para 1acer frente a tu familia=P. En cuarto lugar, permitir que los pacientes expresen los sentimientos que provocan en ellos el estigma que acarrea su enfermedad y las secuelas de sta puede conducir asimismo a reuniones productivas. Los pacientes se benefician de las discusiones concernientes a su soledad, a su sensacin de aislamiento y a la desesperan a de creer que no van a mejorar, discusiones que, en ocasiones, toman un giro existencial. El l!der del grupo tendr0 que ser enrgico, sin recurrir ni a una actitud de superioridad ni a un optimismo exagerado2 OEl mundo parece muy injusto cuando piensas que tienes que vivir con una enfermedad crnicaP. "unque se puede tolerar 1ablar sobre la ira como tema general, como la que se siente 1acia la vida o el destino, o la que se refiere a personas o acontecimientos externos al grupo, el terapeuta debe controlar con decisin la ira dirigida a otros miembros del grupo y debe cambiar diplom0ticamente de tema. El 0nimo y el feedback que reciben los pacientes de sus compa@eros de grupo incrementan la conformidad con la medicacin y con la planificacin del tratamiento, y reducen los casos de abandono de la cl!nica de una forma muc1o m0s efica que el seguimiento en el que se emplea un esquema individual. La educacin, el apoyo, la seguridad y la continuidad son los pilares que sus-

tentan a los grupos de cl!nicas de medicacin. #uando se dirigen con xito, 1acen muc1o por ayudar a los pacientes a permanecer bajo tratamiento y a reducir el riesgo de una nueva 1ospitali acin.4I- n

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4. *nbody, %. '. y Ellis, L. L., O.roup t1erapy Vit1 anorexic and bulimic patients2 implications for t1erapeutic interventionP, %& JPsychother, 4GFH, BG, p0gs. T44-T?I. ?. JacSen ie, W. '., Livesley, U. L., #oleman, J. et a$., O,1ort-term group psyc1ot1erapy for bulimia nervosaP, Psychiatric %nna$s, 4GF6, 46, p0gs. 6GG>IF. B- ,c1neider, L. ". y "gras, U. ,., O" cognitive-be1avioral group treatment of bulimiaP, BrJPsychiatry, 4GFH, 4T6, p0gs. 66-6G. T. 8roVn, Treatin# the %$coho$ic( % 1e"e$op&enta$ .ode$ of )eco"ery, $ueva EorS, Uiley, 4GFH. H.Ueiner, J. K., O/omogeneous groupsP, en Krancs, ". L. y /ales, '. E. 3comps.5, Psychiatry 'pdate( %&erican Psychiatric %ssociation %nnua$ )e"ie*, vol. H, Uas1ington, %#, "merican &syc1iatric &ress, 4GF6. 6.Lieberman, J. y Ealom, *. %., +hort-ter& berea"e&ent #roups( a contro$$ed study. Januscrito en preparacin. >.Ealom, *. %. y 9inogradov, ,., O8ereavement groups2 tec1niques and t1emesP, IntJ roup Psychother. F.La erson, L. ,. O*ntegrated psyc1ot1erapy at t1e %ay /ouseP, Psychiatric %nna$s, 4GF6, 46, p0gs. >IG->4T. G.&ayn, ,. 8., O.roup met1ods in t1e p1armacot1erapy of c1ronic psyc1o-tic patientsP, Psychiatr P, 4G6H, BG, p0g. ?HF. 4I./er , J. *., ,pit er, '. L., .ibbon J. et ai, O*ndividual vs. group aftercare treatmentP, %& JPsychiatry, 4G>T, 4B4, p0g. FIF. 44.JasniS, '., -larte, ,. U. y 'osen, "., O#offee groups2 a nine-year folloV-up studyP, %& JPsychiatry, 4GFI, 4B>, p0gs. G4-GB-

SU*ARIO

In$ro"%cci.n a las G%as concisas "e la A erican Psyc0ia$ric Press@ )obeQ 6. !a$es....................................................................................... A&ra"eci ien$os............................................................................................ 1? Q%5 es la !sico$era!ia "e &r%!o?...................................................... El alcance de la pr0ctica actual de la psicoterapia de grupo.... La relevancia cl!nica de la psicoterapia de grupo.................................. La eficiencia de la psicoterapia de grupo............................................... Las propiedades Dnicas de la psicoterapia de grupo.............................. 'eferencias............................................................................................. C. o +%nciona la !sico$era!ia "e &r%!o?........................................ Los factores teraputicos........................................................................ El aprendi aje interpersonal2 un factor teraputico complejo y po deroso .................................................................................................. Las fuer as que modifican los factores teraputicos.............................. 'eferencias............................................................................................. Cons$r%ir los ci ien$os "e %n &r%!o "e !sico$era!ia........................ Evaluar las limitaciones y elegir los objetivos....................................... Escenario y tama@o del grupo................................................................ El marco temporal del grupo.................................................................. +tili ar un coterapeuta........................................................................... #ombinar la psicoterapia de grupo con otros tratamientos .... 'eferencias............................................................................................. Crear %n &r%!o "e !sico$era!ia.......................................................... ,eleccionar los pacientes y componer el grupo..................................... &reparar a los pacientes para la psicoterapia de grupo........................... #rear la cultura del grupo....................................................................... 'eferencias.............................................................................................

44 4B 4H 4H 4G ?4 ?? ?T ?H ?H B? BG T4 TB TB T6 TF HI HB HH H> H> 64 6B 6G

1?

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4I <? Resol)er !ro(le as corrien$es en la !sico$era!ia "e &r%!o . >4 &roblemas de composicin .................... .................. >4 La formacin de subgrupos .................... .................. >> .estionar el conflicto en el seno del grupo .................... .................. FI &acientes problem0tic os .................... .................. FB 'eferencias .................... .................. GH 9? Las $5cnicas "el !sico$era!e%$a "e &r%!o G> )rabajar en el Paqu!a1oraP .................... .................. G>

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+tili ar la transferenci a y la transparenci a .................... .................. 4IF +tili ar ayudas de procedimien to .................... ................. 44? 'eferencias .................... ................. 4?I I? Gr%!os "e !acien$es in$ernos 4?B .rupos de pacientes internos agudos ................... ................. 4?B .rupos de pacientes internos crnicos ................... ................. 4TI 'eferencias ................... ................. 4TT =? Gr%!os "e !acien$es e/$ernos

4T> .rupos interperson ales y din0micos ................... ................. 4TF 4 C .rupos de orientacin conductual, cognitiva y educativa ........................... ........................ 4HI C9i .rupos de mantenimiento y de re1abilitacin ........................... ........................ 46F 'eferencias ................... ................. 4>B Concl%si.n ????????????????????????????
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* $)'-% +##*Y$
A LAS GUAS CO4CISA S DE LA A*ERICA 4 PSNCOIA TRIC PRESS

???????????????????????????? ......................... 4>H n"ice anal$ico ???????????????????????????? ......................... 4>> La coleccin de las .u!as concisas de la "merican &syc1iatric &ress proporciona, en un formato muy accesible, informacin pr0ctica para psiquiatras -y especialmente para residentes de psiquiatr!aque trabajan en

encuadres de tratamiento tan variados como los servicios de psiquiatr!a para pacientes internos, las cl!nicas para pacientes externos, los servicios de consultaMenlace y las consultas privadas. Las .u!as concisas tienen como finalidad complementar la informacin m0s detallada que puede encontrarse en textos m0s extensos de psiquiatr!a. Las .u!as concisas abordan temas de sumo inters para los psiquiatras que trabajan en la pr0ctica cl!nica. Los libros que conforman esta serie contienen una pormenori ada tabla de materias, junto con un !ndice, cuadros y gr0ficos que permiten un f0cil accesoA y su tama@o, dise@ado para caber en el bolsillo de una bata de

laboratorio, las convierte en una fuente conveniente de informacin. ,e 1a limitado el nDmero de referencias a aquellas m0s pertinentes al material presentado. La u4a bre"e de psicoterapia de #rupo 1a sido escrita por dos destacados psiquiatras de la facultad del #entro Jdico de la +niversidad de ,tanford2 los doctores ,op1ia 9inogradov e *rvin %. Ealom. La doctora 9inogradov, una de las mejores y m0s brillantes representantes de una nueva generacin de psiquiatras, combina una slida formacin en la investigacin de base con excelentes conocimientos y experiencia en los campos de la psiquiatr!a cl!nica y de la psicoterapia de grupo. *rvin %. Ealom es una de

las grandes figuras de la psiquiatr!a norteamericana. ,u ya cl0sico libro de consulta, The Theory and Practice of roup Psychotherapy JTeor4a y pr0ctica de $a psicoterapia de #rupoK, constituye un modelo de referencia obligada para todos los dem0s volDmenes escritos sobre la psicoterapia de grupo. El doctor Ealom se 1a establecido como uno de los m0s destacados expertos del pa!s en el campo de la psicoterapia de grupo. "mbos autores se 1an complementa do muy bien entre s! en esta u4a. La