Es de gran importancia en la prctica mdica reconocer los procesos patolgicos que involucran los compartimentos internos del cuerpo

humano, tales como los lquidos corporales, ya que son el sitio de incubacin, invasin y diseminacin de mltiples enfermedades. En ciertos casos, el diagnstico depende nica y exclusivamente del anlisis celular, bioqumico v microbiolgico del lquido cefalorraqudeo, como sucede en la meningitis infecciosa. Histricamente, en 1902 el Dr. Heinrich Quincke describi por primera vez la tcnica de la puncin lumbar y posteriormente condujo investigaciones del lquido obtenido para el diagnstico de la meningitis. Otro ejemplo es el del reciente descubrimiento del virus de varicela-zster en la patognesis de la esclerosis mltiple estudiando el lquido cefalorraqudeo, descrito por los doctores Sotelo Martnez y Martnez Palomo en Mxico. Dada la importancia del anlisis de los lquidos corporales, en este captulo se describen los exmenes de laboratorio comnmente usados y su Interpretacin clnica en lquidos: cefalorraqudeo, sinovial, peritoneal, sinovial, pleural, pericrdico, seminal y amnitico.

LQUIDO CEFALORRAQUDEO (LCR) El LCR es producido por las clulas ependimales de los plexos coroideos del tercer y cuarto ventrculo cerebral por filtracin capilar y transporte activo. La conformacin capilar de los plexos posee la caracterstica de formar una barrera intercelular dada por el epitelio ependimario, la cual impide el paso del flujo sanguneo al sistema nervioso central, conocida como la "barrera hematoenceflica". Su estructura vellosa la hace funcionar en forma de vlvula creando un flujo unidireccional. La barrera hematocefalorraqudea est formada por uniones estrechas intercelulares entre las clulas de la membrana aracnoidea y las clulas endoteliales de los capilares del plexo coroideo. En la piamadre, esta barrera se forma por uniones separadas intercelulares en los astrocitos que recubren la piamadre. La barrera hematocefalorragudea controla la composicin del LCR. El volumen del adulto normal se estima que es de 20 mL por hora, con una cantidad total circulante de 125 a 150 mL. El 80% se distribuye en el espacio subaracnoideo y la mdula espinal y el 20% restante est contenido dentro de los ventrculos. El balance entre secrecin y reabsorcin de LCR genera una presin de 150 mmH2O, variando de 6 a 200 mmH2O en la posicin de decbito lateral. En obesos, puede aumentar a ms de 250 mm H 20, lo cual sera considerado elevado en condiciones normales.

OBTENCIN DEL LCR Para su anlisis debe realizarse la puncin lumbar, cuyo procedimiento debe practicarse por personal mdico profesional ampliamente entrenado, ya qua amerita gran conocimiento de la anatoma de la columna lumbar, adems de las indicaciones, contraindicaciones y posibles complicaciones graves relacionadas al procedimiento (Cuadro 5-1). Debe establecerse la evidencia de aumento de la presin intracraneal previa a la puncin, ya que sta puede provocar herniacin de estructuras del sistema nervioso central. Tambin debe realizarse una tomografa computada de cerebro siempre que exista la sospecha de hemorragia subaracnoideo, y en los casos donde los resultados sean dudosos o negativos deber efectuarse la puncin lumbar. La puncin lumbar debe ser realizada por personas exper-tas, ya que se pueden presentar complicaciones.

ASPECTO Y COLOR El aspecto del LCR es claro e incoloro, descrito en la literatura como agua de roca. Los cambios en su aspecto son dados por procesos infecciosos y no infecciosos. El LCR puede verse turbio aun y con aumentos en el nmero de leucocitos (200 leucocitos/ mm3 o uL) o sanguinolento con cantidades mayores a 6,000 eritrocitos/uL, Las dificultades en la puncin pueden enturbiar el LCR cuando se mezcla tejido celular subcutneo aspirado durante el procedimiento. Otras causas de enturbiamiento del LCR son la presencia de bacterias, hongos o parsitos y la contaminacin por medios radiolgicos de contraste.

El color amarillento o xantocrmico se observa cuando existe bilirrubina en el LCR, lo cual puede ser a consecuencia de hiperbilirrubinemia (bilirrubina srica de 10 a 15 mg/dL), aumento de la concentracin de protenas en LCR mayor a 150 mg/dL, punciones traumticas con ms de 100,000 eritrocitos/uL o en la hemorragia subaracnoidea, donde ocurre paso de eritrocitos al LCR que a su vez son usados rpidamente liberando inicialmente oxihemoglobina, responsable del aspecto rojizo plido que posteriormente se reduce a bilirrubina, confiriendo un aspecto final xantocrmico. Estos cambios de aspecto se observan de dos a cuatro horas (90% hasta las 12 horas) despus del paso de eritrocitos al espacio subaracnoideo, mismos que pueden persistir hasta dos a cuatro semanas ms. En el caso de una puncin traumtica, el aspecto rosado o sanguinolento desaparece al

centrifugar la muestra o al observar disminucin en el nmero de eritrocitos en las ltimas muestras de LCR, cuando se recogen en tubos separados (entre el primero y cuarto) durante la misma puncin. Otra manera de determinar si una puncin ha sido o no traumtica es la siguiente: Cuenta estimada de leucocitos en LCR/uL = cantidad de eritrocitos en LCR (leucocitos totales en sangre / eritrocitos totales en sangre). Al contar los leucocitos en el LCR, se puede establecer con seguridad si la puncin fue traumtica, ya que siempre se obtiene un nmero de leucocitos menor al estimado calculado con esta frmula. Otros cambios en el color del LCR se observan cuando existen melanocitos en el LCR caractersticos del melanoma maligno, que confieren un tinte caf parduzco o negruzco a la muestra. El color naranja se aprecia en ocasiones despus de la ingestin abundante de caroteno y verde-amarillento cuando el lquido es purulento o en las hiperbilirrubinemias.

RECUENTO CELULAR El LCR normalmente carece de clulas, en los adultos se ha establecido el criterio normal de celularidad con 0 a 5 eritrocitos/uL y 0 a 5 leucocitos/uL, observados por microscopa de luz en una cmara de Fuchs-Rosenthal o de Neubauer con un volumen de 1uL, Los recin nacidos pueden tener hasta 80 leucocitos/uL. Es importante realizar la cuenta dentro de los primeros 60 minutos de la puncin y nunca despus de dos horas, ya que los eritrocitos pueden adherirse a las paredes de los tubos de plstico, como tambin los leucocitos, dando cifras; falsamente ms bajas. En la cuenta diferencial de leucocitos predominan los linfocitos con 100% del total. Un nmero de neutrfilos de 3/uL o ms es anormal en adultos. Es importante efectuar el recuento celular del LCR lo antes posible despus de obtencin, pues los leucocitos pueden lisarse en un lapso de dos horas a temperatura de ambiente.

ANLISIS BIOQUMICO PROTENAS: Las protenas son excluidas del LCR por la barrera hematoenceflica y adentradas selectivamente en vesculas por un proceso de pinocitosis de las clulas endoteliales. La concentracin normal de protena en LCR oscila de 23 a 38 mg/dL (9 a 58 mg/dL como valores mximos) y se compone de albmina, prealbmina y transferrina. En prematuros y

recin nacidos a trmino puede variar en un intervalo de 20 a 170 mg/dL, hasta normalizarse en la etapa de lactante. En pacientes con diabetes mellitus, las cifras normales pueden ser un poco ms elevadas. En la puncin traumtica y en la hemorragia subaracnoidea pueden aumentarse las protenas de manera falsa en relacin con a la cantidad de eritrocitos (aumento de 1 mg de protena/dL por 1,000 eritrocitos/uL). En estos casos, es importante realizarla cuenta de eritrocitos y determinar la concentracin de protenas en la misma muestra de LCR. Las inmunoglobulinas son casi totalmente excluidas del LCR. La relacin normal de IgG srica y en LCR es igual o mayor de 500:1 respectivamente.

Como las protenas son molculas grandes que no cruzan la barrera hematoenceflica, su concentracin normal en el LCR es inferior a 1 % de las protenas contenidas en el plasma y oscilan entre 15 y 45 mg/dL. Sin embargo, estos datos varan con el mtodo utilizado en el anlisis y la edad. Los recin nacidos tienen valores de protenas en el LCR relativamente elevados y adquieren los del adulto despus de tres a seis meses. Despus de los 40 aos, las protenas totales se incrementan lentamente y sus valores oscilan entre 30 y 60 mg/dL. Existen enfermedades que cursan con aumento de las protenas del LCR, entre stas la mayora son meningitis infecciosas de tipo bacteriano, micobacterianas y por hongos, como tambin en el sndrome de Guillain-Barr, donde el nivel de protenas se observa en un intervalo de 60 a 100 mg/dL sin aumento de la celularidad, comnmente una semana despus del inicio de los sntomas. Este evento, llamado "disociacin albmino-citolgica", es caracterstico de la enfermedad.

GLUCOSA. La concentracin de glucosa en el LCR depende del transporte a travs de los capilares hasta las vellosidades aracnoideas por mecanismo de transporte facilitado y difusin simple. La relacin de la concentracin de glucosa en LCR con respecto a la del suero es aproximadamente de 0.6 en adultos normales. El hecho de encontrar niveles elevados de glucosa en el LCR no siempre es sugestivo de patologa del SNC. Cabe la sospecha de haber ocurrido un incremento de glucosa en sangre horas anteriores a la puncin lumbar.

Los valores de glucosa en el LCR tienden a ser ms elevados en los ventrculos y espacios subaracnoideos que en la regin lumbar, a consecuencia del aumento de los requerimientos de las clulas de revestimiento. Puede establecerse un criterio de normalidad en los valores de glucosa en LCR al compararla con la srica; la primera es 60% de la ltima (36 - 60 mg/dL), Tomando en cuenta este intervalo, es posible que las variaciones sricas de glucosa repercutan en la concentracin de glucosa en LCR desde 30 minutos hasta dos o ms horas despus y rara vez excediendo los 300 mg/dL en pacientes con hiperglicemia severa. La glucosa en LCR es un estudio muy til en el diagnstico de la meningitis infecciosa.

LACTATO. La determinacin de lactato actualmente se emplea como apoyo para el diagnstico de meningitis bacteriana, ya que las bacterias, micobacterias y hongos consumen carbohidratos en presencia de un ambiente anaerobio, produciendo lactato como metabolito final de la va de gluclisis anaerobia. Se ha postulado este mecanismo para distinguir las meningitis virales de las bacterianas, pero ello an es motivo de discrepancia.

CLORO. Este electrolito se ha investigado en LCR como auxiliar en el diagnstico de meningitis. La gran variabilidad en su concentracin en las distintas etiologas de la meningitis lo hace poco til para precisar el origen infeccioso, y por ello la determinacin de su concentracin no siempre se emplea en el protocolo de estudio del LCR.

DESHIDROGENASA LCTICA. La deshidrogenan lctica (DHL) tiene presencia en el LCR en condiciones intracelulares, ya que el consumo de glucosa mediado por las clulas de revestimiento es mediado por gluclisis anaerobia, utilizando la enzima DHL para la conversin de piruvato a lactato. Cuando existe hemolisis o destruccin celular, la DHL aumenta su concentracin considerablemente en el LCR (mayor a 35 UI), lo que se observa en la hemorragia subaracnoidea, la puncin traumtica y en otros procesos de upo maligno, inflamatorio o infeccioso, como en la meningitis bacteriana.

OTRAS PRUEBAS BIOQUMICAS Se ha investigado la utilidad de la determinacin en LCR de la enzima creatina ciasa y su fraccin BB.

El fundamento de la determinacin de este marcador bioqumico se basa en que el sistema nervioso central es rico en esta enzima, la cual no debe encontrarse en LCR a menos que exista dao neurona. Su aumento se ha visto relacionado con la hemorragia subaracnoidea, as como en la meningitis bacteriana. La presencia de otras enzimas como la aspartato amino transferasa (AST) y gama glutamil transpeptidasa (GGT) en el LCR se han utilizado como marcadores bioqumicos de dao neuronal, sin embargo, no suelen ser utilizadas en forma frecuente, ya que son poco especficas en el diagnstico de enfermedades del sistema nervioso central.

MARCADORES TUMORALES Y OTROS ESTUDIOS ESPECIALES Se ha utilizado la determinacin en el LCR de alfa-feto protena y gonadotropina corinica humana en pacientes con tumores germinales y la determinacin en LCR del antgeno CA 15-3 en mujeres con cncer de mama cuando existe la presencia de clulas metastsicas lepto-menngeas en el examen otolgico del LCR. En el caso de leucemias y linfomas que afectan al SNC, la determinacin en LCR de beta-2 microglobulina (marcador de activacin y recambio de clulas inmunolgicas) ha sido un estudio til que sugiere la infiltracin de clulas malignas. Cuando esto existe, es posible encontrar niveles en LCR mayores a la cifra de beta-2 microglobulina encontrada en suero. El estudio de bandas oligocionales de tipo IgG (con predominio de sus cadenas ligeras kappa y lambda) es considerado pieza clave en el diagnstico de esclerosis mltiple. Su determinacin requiere el anlisis de las protenas en LCR, lo que amerita el uso de estudios inmuno-electroforticos. Se han descrito diversos patrones de bandas oligocionales al compararse stas en el LCR y suero. Recientemente se han descrito diversos marcadores para el diagnstico de la demencia senil y la enfermedad de Alzheimer. De stos, la enolasa especfica de neurona, cuya actividad enzimtica en forma dimrica gama ocurre en neuronas, participa en la va glucoltica al convertir 2-fosfoglicerato a fosfoenolpiruvato. El aumento de esta enzima en LCR se ha relacionado con eventos hipxico-isqumicos y tromboemblicos del SNC, as como en el "estatus epilptico": Se ha investigado en la degeneracin neuronal y sus niveles en LCR se asocian a estados demenciales crnicos y deterioro cognoscitivo. Otros marcadores, como la protena beta amiloide y la protena tau (total y fosforilada), se han investigado en la enfermedad neurolgica degenerativa por depsito de protena amiloide en el sistema nervioso central.

Hoy en da el anlisis del LCR por citometra de flujo es una gran herramienta diagnstica para establecer el fenotipo de la poblacin celular ante la sospecha de enfermedades malignas que infiltran el SNC, como son las leucemias y los linfomas.

ANLISIS MICROBIOLGICO El estudio microbiolgico del LCR es indispensable para el diagnstico de meningitis infecciosa. Es sin duda la indicacin ms frecuente de puncin lumbar y anlisis de LCR. Dentro de los estudios que se realizan en el LCR para determinar la etiologa infecciosa de la meningitis, los ms importantes son: la presin de apertura, aspecto, color, celularidad, cuantificacin de glucosa, cuantificacin de protenas, tincin de Gram, cultivo y determinacin de antgenos bacterianos en LCR (Cuadro 5-2). Otros estudios como la tincin de Ziehl-Neelsen o de tinta china y la investigacin de neurosfilis son utilizados preferentemente ante la sospecha diagnstica y no son empicados rutinariamente en el anlisis del LCR.

La tincin de Gram es de gran utilidad en el diagnstico de meningitis bacteriana, ya que permite clasificar las bacterias microscpicamente en cocos y bacilos grampositivos o negativos en 60 a 90% de los casos. Esto permite iniciar un esquema teraputico, mientras los cultivos y las pruebas bioqumicas identifican el germen causal. La tincin de ZiehlNeelsen permite identificar a los bacilos cido-alcohol resistentes, orientando el diagnstico de meningitis micobacteriana; posteriormente se emplea el cultivo para clasificar y determinar el agente causal La tinta china es una tcnica cuya utilidad se fundamenta en la investigacin del Cryptococcus neoformans al evidenciar la estructura de su cpsula por microscopa de luz. Su uso en manos expertas puede arrojar resultados positivos con alta especificidad, incluso mayores que la prueba de aglutinacin en ltex. Para el diagnstico de neurosfilis es posible realizar la prueba de VDRL (Veneral Disease Research Laboratories) en LCR. Sin embargo, existe la posibilidad de que sea negativa en 30 a 70% de los casos. La prueba treponmica de fluorescencia FTA-ABS no es recomendada en LCR, ya que tiene gran nmero de resultados falsos positivos en ausencia de neurosfilis, dada su alca sensibilidad. Otra prueba que se emplea en el LCR es la investigacin de antgenos bacterianos (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo B, Streptococcus del grupo B y Neisseria meningitidis) por reaccin de aglutinacin en ltex.

Actualmente, ha aumentado el nmero de casos de meningoencefalitis relacionados con amibas de vida libre (Naegieria spt Acantamoeba sp), y considerando su baja incidencia no siempre se dispone de los medios de cultivo especficos para estos agentes, por lo que es necesaria su investigacin morfolgica por microscopa de luz en LCR para realizar el diagnstico. El uso de tcnicas moleculares por reaccin en cadena de la polimerasa se han empleado en el diagnstico de meningitis infecciosa. Esta prueba se utiliza hoy en da con frecuencia para el diagnstico de Mycobacterium tuberculosis en LCR, contando con una sensibilidad mayor a 95%. An se encuentran en investigacin otros patgenos como el virus del herpes simplex, varicela-zster, citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, entre otros, debido a que su diagnstico suele ser difcil por no disponer de otros medios para aislarlos, ingresando esos casos a la categora de meningitis asptica o viral.

CULTIVO DEL LCR. El cultivo representa el "estndar de oro" para el diagnstico de la meningitis bacteriana, fmica y fungica. Para bacterias, su sensibilidad se estima de 80 a 90% y su especificidad de 90 a 100%, siendo menor para micobacterias y hongos, lo que amerita en ocasiones mltiples resiembras. Existen medios selectivos para micobacterias (Lowenstein-Jensen), as como para hongos (Brain-Heart Infusin, Sabouraud y Micosel). Es posible emplear medios semislidos como el medio de infusin para aislar Listeria monocytogenes.

En la investigacin de meningitis bacteriana, los mtodos de cultivo son sensibles en 80 a 90% de los casos, siempre y cuando no se hayan administrado antibiticos antes de obtener la muestra del lquido, pues ello limita el aislamiento del germen causal.

La fraccin beta de la gonadotrofina corinica humana se observa elevada en el LCR de los pacientes con coriocarcinoma, teratomas o carcinomas testiculares de clulas germinales que han hecho metstasis al SNC.