Actividad para pacientes y sobrevivientes De cncer peditrico Party Truck 23 de diciembre de 2013

Esta es una actividad creada por la fundacin Nueve Once A! "escate De Tu #onrisa$ a cargo de Maricarmen Medina. La misma se celebrar el 23 de diciembre de 2013, con el fin de regalarle un bonito compartir y alegr a a los pacientes y sobrevivientes de cncer peditrico de la isla. La actividad tendr una duracin apro!imadamente de " #oras. $urante la trayectoria del Party Truck$ se les ofrecern entremeses a los participantes y una ve% lleguen a las facilidades el &otel 't. (egis tendrn comida tambi)n. *na ve% se llegue al destino antes mencionado, los +venes podrn participar de una actividad de navidad preparada e!clusivamente para ellos. Esta actividad es para el disfrute de nuestros pacientes y sobrevivientes, y es gratuita para ellos. $e desear llevar un acompa,ante, este deber pagar -10.00. $ebe de+arnos saber su inter)s de invitar un acompa,ante. El mismo ser colocado en una lista de espera, en el orden .ue #aga su solicitud. / de restar espacios en el ve# culo, luego de #aber confirmado pacientes y sobreviviente0 le notificaremos si su invitado puede acompa,arnos. 1odos los participantes 2pacientes3sobrevivientes3acompa,antes4 de este evento no deben de ser menores de 10 a,os de edad. Es de suma importancia .ue los encargados de los menores3participantes del Party Truck$ lleguen al lugar de encuentro a tiempo para de+ar los participantes y de igual forma para recogerlos una ve% finalice el evento. 5o #abr trasportacin para recoger ni llevar a los participantes a sus respectivos #ogares. %&'mo puedes participar de esta (ran actividad) 'encillo. $ebes de ser paciente o sobreviviente de cncer peditrico y llenar la 'olicitud de 6articipacin. 'olo se escogern 70 participantes para el evento del Party Truck 6ara .ue no te .uedes fuera, debes de #acer entrega de la 'olicitud de 6articipacin en o antes del lunes, 9 de diciembre de 2013. Las primeras 50 solicitudes que sean entregadas, sern las escogidas para participar. Los documentos completados pueden entregarse personalmente en las oficinas de la 'ociedad 8mericana 9ontra el 9ncer de 6uerto (ico, en &ato (ey o envindolos v a correo electrnico a: s#aron.tossas;cancer.org o a louisette.pere%;cancer.org 6ara aclarar cual.uier duda, te puedes comunicar con: '#aron 1ossas o Louisette 6)re% por medio del evento creado en <aceboo=. 8mbas estaremos colaborando como voluntarias en este evento, apoyando la fundacin Nueve Once A! "escate De Tu #onrisa

Deta!!es de! evento

*ec+a, 23 de diciembre de 2013 -ora de !!e(ada a! !u(ar de encuentro, 3:00pm .u(ar de encuentro y sa!ida, Estacin de >omberos Metropolitana en la 8ve. <ernnde% ?uncos, 6uerta de 1ierra -ora de sa!ida de! Party Truck, ":00pm Destino de !a actividad, &otel 't. (egis, ( o @rande -ora de !!e(ada, Entre A:00 a B:00pm apro!imadamente .u(ar de !!e(ada, Estacin de >omberos Metropolitana en la 8ve. <ernnde% ?uncos, 6uerta de 1ierra 2lugar de donde mismo se sale4

#o!icitud de Pparticipaci'n Party Truck 23 de diciembre de 2013

5ombre: CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC Edad: CCCCC

@)nero: CCCCCCC

$ireccin < sica: CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC $ireccin 6ostal: CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC 1el)fono (esidencial: CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC 9elular: CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC 6ersona contacto en caso de emergencia: CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC 1ipo de cncer: CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC D'e encuentre en tratamiento activoE CCCCC ' CCCCC 5o Medicamentos .ue se encuentra tomando: CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC CC Mencione el itinerario de medicamentos .ue utili%a 2nombre del medicamento, dosis y #ora4: CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC CC CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC C Mencione otras condiciones de salud .ue padece: CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC CC Fndi.ue .u) actividades espec ficas se deben restringir si alguna: CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC CC Fnformacin adicional .ue deba conocer el personal de enfermer a del 9ampamento Muy Especial: CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC CC 9omentarios:

CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC CCCC

Autori/aci'n para recibir #ervicios 01dicos /o CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC, autori%o a .ue se le ofre%ca tratamiento m)dico de emergencia de ser necesario al menor CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC. 9omprendo .ue en caso de omisin de informacin en relacin a su estado de salud, yo ser) responsable por cual.uier situacin .ue sur+a durante el desarrollo de la actividad. CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC
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<irma del padre, madre o encargado

"e!evo de "esponsabi!idad en #ervicios de Transportaci'n /o CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC autori%o al @rupo Grgani%ador de la actividad Party Truck a proveerle los servicios de transportacin necesarios al menos CCCCCCCCCCCCCCCC durante la actividad del Party Truck a celebrarse el 23 de diciembre de 2013. 9omprendo .ue el servicio ser provisto siguiendo las medidas de seguridad regulares para este tipo de evento. 'er mi responsabilidad estar a la #ora dispuesta para el via+e de salida y regreso .ue se me se,al) previo a la fec#a del evento. 9omprendo .ue el @rupo Grgani%ador no ofrecer transportacin a las viviendas de los participantes del Party Truck CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC
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<irma del padre, madre o encargado

&onsentimiento para e! uso y mane2o de *oto(ra34as$ 5ideos y 6rabaciones /o CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC autori%o al @rupo Grgani%ador de la actividad Party Truck a #acer uso de las fotograf as, videos y grabaciones de las actividades reali%adas durante el Party Truck 2013 donde aparecer el menos CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC.

Entiendo .ue estas fotos, videos y grabaciones se mane+arn y utili%aran con fines educativos, de promocin y publicidad para llevar el mensa+e de apoyo a los pacientes y sobrevivientes de cncer peditricos en la isla. CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC
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<irma del padre, madre o encargado