GUIA CLNICA DE ATENCIN PARA EL MANEJO DEL ASMA

Cdigo: 137-G01-PS Versin: 01 Fecha aprobacin: Pgina : 1 de 23

ASMA
1. OBJETIVO RESULTADO ESPERADO

Unificar definir !os cri"erios c!#nicos diagns"icos $%e per&i"an iden"ificar !os pacien"es con diagns"ico de 'S(') para agi!i*ar op"i&i*ar e! aborda+e "ra"a&ien"o de es"a pa"o!og#a $%e por s% asociacin frec%encia sin %n adec%ado &ane+o generan sec%e!as defini"i,as a! pacien"e- .%sca en !os pacien"es brindar !a infor&acin necesaria para e! en"endi&ien"o de s% pa"o!og#a) poder conocer s%pri&ir !os fac"ores desencadenan"es) fo&en"ar e! a%"o c%idado e,i"ar ag%di*aciones de"erioro f%nciona! progresi,o) con e! fin de op"i&i*ar s% ca!idad de ,ida- /n !a fa&i!ia en !os pacien"es b%sca ade&s incen"i,ar &o"i,ar) para $%e rep!icadores de !a infor&acin se con,ier"an en ed%cadores en sa!%d/s"a g%#a con"rib% e a garan"i*ar !a opor"%nidad) per"inencia seg%ridad de !os pacien"es'de&s se pre"ende i&pac"ar !os cos"os $%e !a a"encin de es"a pa"o!og#a genera a !as diferen"es en"idades de! sec"or sa!%d $%e "iene con,enio de a"encin con !a 0PS %ni,ersi"aria2. POBLACIN OBJETO

1os beneficiarios de es"a g%#a son "odos a$%e!!os pacien"es %s%arios de !a 0PS Uni,ersi"aria a sea a "ra,2s de /3P) (edicina prepagada o de !a prc"ica pri,ada) $%e "engan e! diagns"ico de 's&a $%e re$%ieran a"encin &2dica a&b%!a"oria % hospi"a!aria1os beneficios de !a g%#a podrn e,a!%arse peridica&en"e en con,enio con !as en"idades $%e a bien "engan es"ab!ecer es"e "ipo de con,enio de a"encin in"egra!- Uno de n%es"ros ob+e"i,os ser dis&in%ir e! n4&ero de hospi"a!i*aciones) e! n4&ero de cons%!"as a !os ser,icios de %rgencias op"i&i*ar !a ca!idad de ,ida de! pacien"e) $%e ser ca!ificada &edian"e c%es"ionarios de ca!idad de ,ida- /s"o indefec"ib!e&en"e ser "rad%cido en cos"os de a"encin3. ALCANCE

/! progra&a es" dirigido a! &ane+o a&b%!a"orio de! pacien"e con diagns"ico de 's&a) a"endido en e! ser,icio de 5e%&o!og#a de !a 0PS Uni,ersi"aria ade&s b%sca par"icipar ac"i,a&en"e en e! &ane+o de! pacien"e hospi"a!i*ado $%e es"2 a cargo de c%a!$%ier o"ro ser,icio "ra"an"e) Se ap!ica a cada %no de !os ser,icios por donde ingresan pacien"es a cons%!"a: - Cons%!"a /6"erna- Urgencias- 7ospi"a!i*acin -

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UC/ UC04. LIMITES 0nicia con !a e+ec%cin de !a in"ercons%!"a a! pacien"e con sospecha de 's&a con !a ins"a%racin de! "ra"a&ien"o5. RESPONSABLES POR LA CAPACITACIN Y EL CUMPLIMIENTO "er&ina

Coordinadores de ser,icio de Cons%!"a /6"ernaCoordinadores de Urgencias Coordinadores de UC/ de UC0 Coordinadores de 7ospi"a!i*acin 6. RESPONSABLES POR LA EJECUCIN

(2dicos especia!is"as en 5e%&o!og#a 7. DEFINICIONES Y O SIGLAS

ASMA! es %na enfer&edad inf!a&a"oria crnica de !as ,#as a2reas) proceso en e! c%a! 0n"er,ienen &%chas c2!%!as e!e&en"os ce!%!ares- 1a 0nf!a&acin crnica es" asociada con hiperreac"i,idad de !a ,#a a2rea $%e cond%ce a episodios rec%rren"es de sibi!ancias) disnea) opresin "orcica "os) !os c%a!es son habi"%a!&en"e de predo&inio noc"%rno o "e&prano en !a &a8ana- /s"o es %s%a!&en"e asociada %na obs"r%ccin e6"ensa ,ariab!es de !a ,#a a2rea) $%e es frec%en"e&en"e re,ersib!e a sea de &anera espon"nea o con "ra"a&ien"o/s"e "ipo de resp%es"a es inheren"e a !a s%scep"ibi!idad indi,id%a! $%e condiciona resp%es"as desproporcionadas fren"e a %na ,ariedad de es"#&%!os co&o infecciones ,ira!es respira"orias) ca&bios de c!i&a) e+ercicio) po!,o o!ores f%er"es en"re o"ros- 1a persis"encia de! fen&eno inf!a&a"orio p%ede ocasionar fibrosis de !a &e&brana basa! bron$%ia!) ca&bio conocido co&o re&ode!acin) !o c%a! se "rad%ce a !a ,e* en a!"eraciones f%nciona!es persis"en"es de !a ,#a a2rea1as &anifes"aciones c!#nicas de! as&a co&o s#n"o&as) "ras"ornos de! s%e8o) !i&i"aciones de !a ac"i,idad f#sica diaria) a!"eracin de !a f%ncin p%!&onar %so de &edica&en"os de resca"e) p%eden ser con"ro!adas con "ra"a&ien"o adec%ado) c%ando es"a&os an"e %n pacien"e con as&a con"ro!ada) !os s#n"o&as p%eden presen"arse de for&a ocasiona! !as ag%di*aciones se,eras son raras-

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". INSUMOS Y E#UIPOS RE#UERIDOS Cons%!"orio (2dico do"ado con &esa) co&p%"ador) ca&i!!a para e6a&en f#sico) fonendoscopio) o6#&e"ro 9rdenes &2dicas para espiro&e"r#a $. EPIDEMIOLOGA

/! as&a se considera ac"%a!&en"e co&o %n prob!e&a de sa!%d &%ndia!) se es"i&a $%e cerca de 300 &i!!ones de personas en e! &%ndo son afec"adas por as&a) con %na pre,a!encia $%e osci!a de! 1 a! 1: ;) dependiendo de! rea geogrfica- 'fec"a "odas !as edades a%n$%e ha habido pocos ca&bios en !a pre,a!encia g!oba!) e! porcen"a+e de ni8os con diagnos"ico de as&a) ha incre&en"ado s%s"ancia!&en"e) posib!e&en"e co&o ref!e+o de %n &a or conoci&ien"o &e+or prac"ica diagnos"ica sobre es"a en"idad/! as&a por ser %na enfer&edad crnica rec%rren"e) genera %na gran carga econ&ica para !os sis"e&as de sa!%d p4b!ica o pri,ados) deri,ados no so!o de !a a"encin en sa!%d) sino "a&bi2n por !a p2rdida prod%c"i,idad- 1a 9rgani*acin (%ndia! de !a Sa!%d <9(S=) es"i&a $%e cerca de 1> &i!!ones de a8os de ,ida sa!%dab!e) son perdidos an%a!&en"e por as&a) represen"ando e! 1 ; de !a carga g!oba! por enfer&edad- Si bien "an"o para e! indi,id%o co&o para !a sociedad e! cos"o de "ra"a&ien"o de! as&a es a!"o) e! no "ra"ar!a adec%ada&en"e es a%n &s cos"oso- 1as &%er"es an%a!es por as&a se es"i&an en 2>0-000 no se corre!aciona bien con !a pre,a!encia-

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F%&'()

1.

E*%+,-%./.&%)0

*(,1)/,23%)

-.(5)/%+)+

,2

)6-)

17.

ETIOLOGA

/! riesgo de $%e %na persona p%eda desarro!!ar as&a es" de"er&inado por fac"ores inheren"es a! h%2sped <fac"ores gen2"icos= por fac"ores a&bien"a!es- Sin e&bargo !os &ecanis&os por !os c%a!es se inf!%encia e! desarro!!o e6presin de! as&a son co&p!e+os re$%ieren in"eraccin en"re e!!os- 1as diferencias racia!es 2"nicas en !a pre,a!encia de as&a) ponen de &anifies"o !a s%scep"ibi!idad gen2"ica !a diferencia de pre,a!encia en"re pa#ses desarro!!ados pa#ses en desarro!!o es %na e6presin de fac"ores a&bien"a!es socio de&ogrficos co&o !a pobre*a) e! es"i!o de ,ida) e6posicin a!2rgenos) "ipo de "raba+o acceso a ser,icios de sa!%d en"re o"ros-

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T)8/) N. 1. F)35.(,6 9', %2:/',23%)2 ,/ +,6)((.//. 4 ,;*(,6%<2 +,/ )6-)

1a se,eridad de !a enfer&edad es ,ariab!e) desde !os c%adros !e,es has"a !as for&as se,eras de dif#ci! con"ro!) discapaci"an"es po"encia!&en"e fa"a!es- /n es"e espec"ro c!#nico de! as&a se han obser,ado "a&bi2n diferen"es pa"rones ce!%!ares) pero !a inf!a&acin de !a ,#a a2rea es %na cons"an"e /n e! con"ro! de! as&a) es indispensab!e !a par"icipacin de! gr%po fa&i!iar) especia!&en"e en e! proceso de ed%cacin 11. ACTIVIDADES RECOMENDADAS R,6*.26)8/ , (2dico especia!is"a en 5e%&o!og#a

N.. 4 2.-8(, +, /) A35%1%+)+ 1. V)/.()3%<2 3/=2%3)

D,63(%*3%<2 1a ,a!oracin c!#nica se basa en !a iden"ificacin en e! pacien"e de! es"ado de !a pa"o!og#a-

R,&%65(. 7is"oria C!#nica

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12.

ACTIVIDADES RECOMENDADAS R,6*.26)8/ , (2dico especia!is"a en 5e%&o!og#a

N.. 4 2.-8(, +, /) A35%1%+)+ 1. V)/.()3%<2 3/=2%3) 2. D%)&2<65%3 .

D,63(%*3%<2 1a ,a!oracin c!#nica se basa en !a iden"ificacin en e! pacien"e de! es"ado de !a pa"o!og#aD%)&2.65%3. 3/=2%3.: /! diagnos"ico c!#nico de as&a es s%gerido por !a presencia de s#n"o&as episdicos de disnea) sibi!ancias) "os sensacin de opresin "orcica- 1a presencia de s#n"o&as episdicos habi"%a!&en"e re!acionados con !a e6posicin inciden"a! a a!2rgenos o ca&bios a&bien"a!es) !a his"oria fa&i!iar de as&a de enfer&edad a"pica) son "a&bi2n de gran a %da para afian*ar e! diagnos"ico c!#nico- 1os pa"rones de es"os s#n"o&as $%e f%er"e&en"e s%gieren e! diagnos"ico de as&a son ,ariabi!idad) presencia de fac"ores precipi"an"es inespec#ficos <h%&os) ,apores) o!ores f%er"es= o e+ercicio) e&peora&ien"o en !a noche o en !a &adr%gada resp%es"a adec%ada a! "ra"a&ien"oT)8/) N. 2. P(,&'25)6 %-*.(5)25,6 ,2 ,/ +%)&2.65%3. +, )6-)

R,&%65(. 7is"oria C!#nica

N.. 4 2.-8(, +, /) A35%1%+)+

D,63(%*3%<2

R,6*.26)8/ ,

R,&%65(.

/! e6a&en f#sico en e! pacien"e con as&a es &% ,ariab!e) p%ede ser co&p!e"a&en"e nor&a!) sin ha!!a*gos anor&a!es a !a a%sc%!"acin p%!&onar o a%sc%!"arse sibi!ancias ronc%s) !os c%a!es confir&an !a obs"r%ccin e inf!acin de !a ,#a a2rea/n ocasiones es"os signos so!o son e,iden"es d%ran"e !a espiracin for*ada- @%ran"e !as e6acerbaciones dependiendo de s% se,eridad p%eden hacerse presen"es o"ras &anifes"aciones co&o "a$%icardia) "a$%ipnea) %so de &4sc%!os accesorios) re"racciones in"ercos"a!es) hiper ins%f!acin de! "ra6) dific%!"ad para hab!ar) cianosis) a!"eracin de! es"ado &en"a! c%ando !a e6acerbacin es se,era !os signos de obs"r%ccin co&o son !as sibi!ancias p%eden desaparecerD%)&2.65%3. :'23%.2)/ 4 -.2%5.(%): 1a &edicin de !a f%ncin p%!&onar <espiro&e"r#a f!%+o espira"orio pico=) nos per&i"en de"er&inar !a se,eridad de !a !i&i"acin a! f!%+o a2reo) s% re,ersibi!idad) s% ,ariabi!idad per&i"en !a confir&acin de! diagnos"ico c!#nico de as&a- 1a &edida de !a f%ncin p%!&onar si bien no se corre!aciona f%er"e&en"e con !os s#n"o&as) nos s%&inis"ra infor&acin co&p!e&en"aria acerca de !os diferen"es aspec"os de con"ro! de! as&a1os dos &2"odos $%e han ganado acep"acin a ni,e! &%ndia! para de"er&inar !a obs"r%ccin de !a ,#a a2rea en pacien"es -)4.(,6 +, 5 )>.6 son espiro&e"r#a f!%+o espira"orio pico <F/P=1os "2r&inos (,1,(6%8%/%+)+ 4 1)(%)8%/%+)+ hacen referencia a ca&bios en !os s#n"o&as

N.. 4 2.-8(, +, /) A35%1%+)+

D,63(%*3%<2 aco&pa8ados por ca&bios en !a !i&i"acin a! f!%+o a2reo $%e oc%rren espon"nea&en"e o con e! "ra"a&ien"o- R,1,(6%8%/%+)+0 es %na &e+or#a rpida en e! V/F1 o P/F) &edida &in%"os desp%2s hacer inha!acin con 200 a ?00 &cgs de %n bronco di!a"ador de cor"a accin co&o sa!b%"a&o! o %na &e+or#a ,arios d#as o se&anas desp%2s de haber in"rod%cido %n &edica&en"o con"ro!ador co&o g!%cocor"icoides inha!ados- V)(%)8%/%+)+ es !a &e+or#a o de"erioro de s#n"o&as o de !a f%ncin p%!&onar en e! "ransc%rso de! "ie&po- P%ede ser de"er&inada en e! "ransc%rso de! d#a <,ariabi!idad di%rna=) d#a a d#a) se&ana! o &es a &es- 9b"ener !a his"oria de !a ,ariabi!idad es esencia! en e! diagnos"ico de as&a e! seg%i&ien"o para de"er&inar e! ni,e! de con"ro!

R,6*.26)8/ ,

R,&%65(.

3. A4'+)6 D%)&2<65%3 )6

E6*%(.-,5(=)! &2"odo de e!eccin en !a de"er&inacin de !a se,eridad de !a obs"r%ccin a! f!%+o a2reo de !a re,ersibi!idad) para es"ab!ecer e! diagnos"ico de as&a- 1a &edicin se hace d%ran"e %na &aniobra de espiracin for*ada %sando %n espir&e"ro- 1a espiro&e"rAa es %na &aniobra reprod%cib!e pero dependien"e de! esf%er*o) ra*n por !o c%a! se deben dar !a ins"r%cciones adec%adas de c&o rea!i*ar e! procedi&ien"o para !ograr %n b%en e6a&en- /n !a espiro&e"rAa) se pres"a a"encin especia!&en"e a dos par&e"ros: e! ,o!%&en espira"orio for*ado en e! pri&er seg%ndo <V/F1= !a capacidad ,i"a! for*ada <CVF=1os ,a!ores predichos para es"as pr%ebas es"n basados en !a edad) se6o) ra*a) peso es"a"%ra) ob"enidos de es"%dios pob!aciona!es/! grado de re,ersibi!idad en e! V/F1 acep"ado para e! diagnos"ico de as&a es ? 12 @ 4 ? 277 -/ de %n ,a!or pre bronco di!a"ador- Sin e&bargo

N.. 4 2.-8(, +, /) A35%1%+)+

D,63(%*3%<2 &%chos pacien"es p%eden no sie&pre presen"ar re,ersibi!idad) par"ic%!ar&en"e en a$%e!!os $%e es"n en "ra"a&ien"o por "an"o !a pr%eba es poco sensib!e- Se reco&ienda por "an"o rea!i*ar es"%dios o pr%ebas en for&a peridica@ebido a $%e &%chas enfer&edades p%!&onares p%eden a!"erar e! V/F1) e! par&e"ro es"ab!ecido para hab!ar de obs"r%ccin a! f!%+o a2reo es !a re!acin VEF1 CVF A 7.75 . 75 @. F%&'() N. 2. D%)&2.65%3. ,6*%(.-B5(%3. +, )6-)

R,6*.26)8/ ,

R,&%65(.

F/'C. ,6*%()5.(%. *%3. DFEPE! 1a &edicin es rea!i*ada con %n &edidor de f!%+o pico) es %na i&por"an"e a %da en e! diagnos"ico seg%i&ien"o de! as&a- 1os e$%ipos ac"%a!es nos per&i"en !a &oni"oria d#a a d#a de! pacien"e en casa- 1os ,a!ores de f!%+o pico) no son in"erca&biab!es o co&parab!es con o"ras pr%ebas de f%ncin p%!&onar p%eden s%bes"i&ar e! grado de obs"r%ccin a! f!%+o a2reo- /! rango de ,a!ores nor&a!es de! f!%+o pico es &% a&p!io ade&s p%ede ,ariar c%ando se hace !a &edicin con diferen"es e$%ipos) por es"a ra*n se reco&ienda $%e !as &ediciones se co&paren en e! &is&o e$%ipo con"ra e! &e+or par&e"ro ob"enido de! pacien"e) e! c%a! es ob"enido con e! pacien"e asin"o&"ico o con e! "ra"a&ien"o op"i&o- /! par&e"ro ob"enido en es"as condiciones es e! par&e"ro de referencia1as &ediciones de! F/P son esf%er*os dependien"es se deben dar !as ins"r%cciones

N.. 4 2.-8(, +, /) A35%1%+)+

D,63(%*3%<2 adec%adas para ob"ener par&e"ros fiab!es- 1a &edicin se debe rea!i*arB pri&ero en !a &a8ana an"es de $%e e! "ra"a&ien"o sea ad&inis"rado) c%ando !os ,a!ores son genera!&en"e !os &s ba+os !a seg%nda &edicin se debe hacer en !a noche) c%ando !os ,a!ores %s%a!&en"e son !os &s a!"osUn &2"odo para describir !a ,ariabi!idad di%rna de! F/P es !a de"er&inacin de !a a&p!i"%d o diferencia en"re e! &6i&o &#ni&o ,a!or de! d#a) e6presado co&o porcen"a+e de! ,a!or &edio de! d#a pro&ediado en 1 o 2 se&anas- /! o"ro &2"odo para describir !a ,ariabi!idad es de"er&inar d%ran"e %na se&ana e! &#ni&o ,a!or de! F/P en !a &a8ana an"es de! "ra"a&ien"o broncodi!a"ador e6presar!o co&o porcen"a+e de! &e+or ,a!or recien"e/! diagnos"ico de as&a se p%ede confir&ar con base en !os sig%ien"es par&e"ros: .M,C.(=) +,/ FEP +, 67 L -%2 . ? +, 27 @ de! F/P pre broncodi!a"ador desp%2s de !a inha!acin con broncodi!a"ador de cor"a accin .Con %na &edicin diaria de! F/P ) !a 1)(%)8%/%+)+ +%'(2) +,/ FEP ? +, 27 @ s%giere e! diagnos"ico de as&a.C%ando se hacen dos &ediciones diarias de! F/P) !a 1)(%)8%/%+)+ +,/ FEP ? +, 17 @ s%giere e! diagnos"ico de as&aF%&'() N. 3. D%)&2.65%3. +, )6-) *.( :/'C. ,6*%()5.(%. *%3. DFEPE

R,6*.26)8/ ,

R,&%65(.

N.. 4 2.-8(, +, /) A35%1%+)+

D,63(%*3%<2

R,6*.26)8/ ,

R,&%65(.

M,+%3%<2 +, /) (,)35%1%+)+ +, /) 1=) )B(,): para pacien"es con sospecha c!#nica de as&a) pero con pr%ebas de f%ncin p%!&onar nor&a!) !a &edicin de !a resp%es"a de !a ,#a a2rea an"e re"os direc"os co&o &e"aco!ina o his"a&ina inha!adas o an"e re"os indirec"os co&o &ani"o! inha!ado o e+ercicio) a %dan a es"ab!ecer e! diagns"ico de as&a- 1a &edicin de !a reac"i,idad de !a ,#a a2rea) ref!e+a !a sensibi!idad de !a ,#a a2rea a fac"ores $%e p%eden ca%sar s#n"o&as de as&a) $%e son !!a&ados disparadores o desencadenan"es/s"as pr%ebas %s%a!&en"e son e6presadas co&o !a 3.23,25()3%<2 . +.6%6 *(.1.3)+.() +, '2 +,63,26. +,/ 27 @ ,2 ,/ VEF1 - /s"a pr%ebas son sensib!es para e! diagnos"ico de as&a) pero "ienen especificidad !i&i"ada- /s"o $%iere decir $%e %na pr%eba nega"i,a p%ede ser 4"i! para e6c!%ir e! diagnos"ico de as&a en %n pacien"e con s#n"o&as persis"en"es $%e no es" recibiendo "ra"a&ien"o con g!%cocor"icoides) %na pr%eba posi"i,a no sie&pre $%iere decir $%e e! pacien"e "enga as&a) dado $%e !a hiperreac"i,idad de !a ,#a a2rea "a&bi2n ha sido descri"a en casos de rini"is a!2rgica) fibrosis $%#s"ica) bron$%iec"asias enfer&edad p%!&onar obs"r%c"i,a crnica </P9C=F%&'() N. 4. M,+%3%<2 +, /) F%*,((,)35%1%+)+ +, /) 1=) )B(,)

N.. 4 2.-8(, +, /) A35%1%+)+

D,63(%*3%<2

R,6*.26)8/ ,

R,&%65(.

4.M)2,C. C/=2%3.0 C.2+'35) 4 T()5)-%,25 .

/! as&a "iene %n significa"i,o i&pac"o en e! indi,id%o) s% fa&i!ia !a sociedad si bien no ha c%ra para es"a enfer&edad) %n &ane+o adec%ado $%e inc!% e %n ,erdadero co&pa8eris&o aco&pa8a&ien"o en"re e! &2dico e! pacien"e s% fa&i!ia) per&i"e !ograr !a &e"a de! "ra"a&ien"o $%e es ad$%irir &an"ener e! con"ro! c!#nico/n "odos !os pacien"es %no p!an"ea !as sig%ien"es &e"as: 'd$%irir &an"ener e! con"ro! de s#n"o&as (an"ener ni,e!es de ac"i,idad nor&a!es inc!% endo e! e+ercicio (an"ener !a f%ncin p%!&onar "an cercana a !a nor&a! co&o sea posib!e Pre,enir !as e6acerbaciones /,i"ar efec"os ad,ersos por &edica&en"os Pre,enir &or"a!idad por as&a Para !ograr es"as &e"as % ob+e"i,os) en e! es$%e&a de &ane+o "ra"a&ien"o in"egra! de! as&a) se deben "ener en c%en"a "a&bi2n !a disponibi!idad de !os "ra"a&ien"os) preferencias c%!"%ra!es !as diferencias en !os sis"e&as de sa!%d1as reco&endaciones para e! &ane+o de! as&a es"n basadas en cinco co&ponen"es in"erre!acionados en"re si: 1. D,6)((.//)( 3.-*)>,(%6-. 4 )3.-*)>)-%,25. ,25(, ,/ -B+%3. 4 ,/ *)3%,25, :)-%/%) 2. I+,25%:%3)( 4 (,+'3%( /) ,;*.6%3%<2 )

N.. 4 2.-8(, +, /) A35%1%+)+

D,63(%*3%<2 :)35.(,6 +, (%,6&. 3. D%)&2.65%3.0 5()5)-%,25. 4 -.2%5.(%) +,/ )6-) 4. M)2,C. +, ,;)3,(8)3%.2,6 )&'+)6 5. C.26%+,()3%.2,6 ,6*,3%)/,6 C.-*)>,(%6-. 4 )3.-*)>)-%,25. ,25(, -,+%3. *)3%,25, 4 ,9'%*. +, 6)/'+! /! &ane+o efec"i,o de! as&a depende de! aco&pa8a&ien"o cons"an"e de! e$%ipo &2dico a! pacien"e con as&a a s% fa&i!ia) as# !os pacien"es podrn ser capaces de: /,i"ar !os fac"ores de riesgo Co&ar %sar !os &edica&en"os de &anera correc"a /n"ender !a diferencia en"re &edica&en"os con"ro!adores a!i,iadores (oni"ori*ar s% es"ado &edian"e s#n"o&as %so de! F/P 3econocer !os signos de e&peora&ien"o de! as&a "o&ar acciones per"inen"es So!ici"ar a %da &2dica c%ando sea apropiada 1a ed%cacin debe ser par"e in"egra! en "odas !as in"eracciones en"re e! persona! de sa!%d !os pacien"es) es"a podr i&par"irse &edian"e diferen"es &2"odos co&o conferencias) disc%siones de&os"raciones) conferencias) ac"i,idades de gr%po) ,ideos &a"eria! escri"oCon cada pacien"e %s"ed debe es"ab!ecer %n p!an de accin en e! $%e se especifican !os pasos a seg%ir an"e diferen"es si"%aciones- <,er !a sig%ien"e "ab!a= T)8/) N. 3. P/)2 +, )33%<2 *)() -)25,2,( ,/ 3.25(./ +,/ )6-)
A35%1%+)+,6 Cra"a&ien"o reg%!ar C%ando incre&en"ar "ra"a&ien"o @e"er&inar P(,&'25)6 (edica&en"os diarios (edica&en"os an"es de e+ercicio /n !a se&ana pasada %s"ed ha "enido: S#n"o&as diarios de as&a &s de s%

R,6*.26)8/ ,

R,&%65(.

A33%.2,6 ) (,)/%G)(

e!

Si !a resp%es"a es S0 a 3 o &s preg%n"as s% as&a no es" con"ro!ada %s"ed necesi"a %n paso

N.. 4 2.-8(, +, /) A35%1%+)+

ni,e! de con"ro! de as&a-

D,63(%*3%<2
2 ,ecesD 1i&i"acin de ac"i,idad o e+ercicio por as&aD @esper"ares noc"%rnos por as&aD 5ecesidad de %sar &edica&en"os de resca"e &s de 2 ,ecesD Si rea!i*a &oni"oria de! F/P) e! ,a!or f%e &enor de EEEED Co&o incre&en"ar "ra"a&ien"o /s"adio de "ra"a&ien"o: e! 1EE 2EE 3EE ?EE >EE

R,6*.26)8/ ,
adiciona! en e! con"ro!-

R,&%65(.

/s"adio de "ra"a&ien"o a seg%ir: 1EE 2EE 3EE ?EE >EE

(oni"oria diaria con F/P (edica&en"os:EEEEEEE EEEEEEEEEEE EEEEEEEEEEEEEEEEEEE EEEEEEEEEEE @#as de "ra"a&ien"o: C%ando !!a&ar a s% &2dico o a! e$%ipo de sa!%d Si ha p2rdida de con"ro! Si ha crisis resp%es"a as&"icas sin Ce!2fonos:

/&ergenciasFp2r dida se,era de! con"ro!

Si "iene dific%!"ad respira"oria se,era so!o p%ede pron%ncias frases cor"asSi "iene %na crisis se,era de as&a se sien"e opri&idoSi %s"ed necesi"a %n &edica&en"o a!i,iador por &s de ? horas no &e+ora

3ea!i*ar 2 a ? p%ff de sa!b%"a&o! cada 20 &in%"os Co&ar >0 &gs predniso!ona ora! o) &gs def!a*acor" o &gs &e"ip!predniso!onaSo!ici"e &edica de 30 32 de

asis"encia

I+,25%:%3)( 4 (,+'3%( /.6 :)35.(,6 +, (%,6&. /n "odas !as personas se deben e,i"ar !os fac"ores de riesgo $%e ca%san s#n"o&as de as&a o !a desencadenas) es"o con e! fin de !ograr %n &e+or e,i"ar o red%cir e! %so de &edica&en"os- Sin e&bargo es"aos fac"ores de riesgo p%eden es"ar en e! a&bien"e son dif#ci!es de con"ro!ar por "an"o !os &edica&en"os con"ro!adores +%egan %n pape! pri&ordia!- 1a ac"i,idad f#sica es %na ca%sa co&4n de s#n"o&as de as&a) pero es"a no se debe

N.. 4 2.-8(, +, /) A35%1%+)+

D,63(%*3%<2 e,i"ar) !o $%e se debe hacer es pre,enir !os s#n"o&as %"i!i*ando en .2 de rpida accin an"es de !a ac"i,idad f#sica- /! %so de &odificador de !e%co"rienos o cro&onas son a!"erna"i,asPacien"es con as&a &oderada a se,era) deben ser ,ac%nados an%a!&en"e con"ra !a inf!%en*a E65()5,&%)6 *)() ,1%5)( ,;*.6%3%<2 ) )/B(&,2.6 4 3.25)-%2)25,6 3.-'2,6 /,i"ar !a e6posicin a! h%&o de "abaco: 1os pacien"es fa&i!iares no deben f%&ar /,i"ar drogas) a!i&en"os o adi"i,os conocidos $%e ca%sen as&a 3ed%cir e,i"ar sensibi!i*an"es oc%paciona!es (edidas $%e ra*onab!e&en"e p%eden ser reco&endadas ) pero de beneficio c!#nico no de&os"rado 1a,ar se&ana!&en"e !os "endidos secar a! so!- U"i!i*ar cober"ores de a!&ohadas co!chones an"ia!ergenicosUsar acaricidas o acido "nico 3e&%e,a ani&a!es o &asco"as de !a casa o a! &enos de! dor&i"orio- 1a,ar !as &asco"as /,i"ar !a presencia de c%carachasB !i&pie*a e6ha%s"i,a frec%en"e de !a casa) con %so de pes"icidas- 3ea!i*ar!o c%ando e! pacien"e no es"2 en casa /,i"ar po!en po!,os a&bien"a!es) con ,en"anas p%er"as cerradas c%ando e! con"enido de po!,o con"a&inacin a&bien"a! es a!"o 3ed%cir !a con"a&inacin a! in"erior de !a casa) con !i&pie*a frec%en"e peridica de !as diferen"es a2reas D,5,(-%2)3%<2 +,/ 2%1,/ +, 3.25(./0 5()5)-%,25. 4 -.2%5.(%) +,/ )6-) 1a &e"a de! "ra"a&ien"o de! as&a es ad$%irir &an"ener e! con"ro! c!#nico- /s"o se !ogra a "ra,2s de D,5,(-%2)3%<2 +,/ 2%1,/ +, 3.25(./ +,/ )6-) T()5)-%,25. *)() )+9'%(%( ,/ 3.25(./

R,6*.26)8/ ,

R,&%65(.

N.. 4 2.-8(, +, /) A35%1%+)+

D,63(%*3%<2 M.2%5.(%) *)() )+9'%(%( ,/ 3.25(./

R,6*.26)8/ ,

R,&%65(.

D,5,(-%2)3%<2 +,/ 2%1,/ +, 3.25(./ Cada pacien"e debe ser in"errogado para es"ab!ecer s% r2gi&en de "ra"a&ien"o) adherencia a! "ra"a&ien"o e! ni,e! de con"ro!- /n !a Fig%ra 5o 3 pode&os ,er !os par&e"ros $%e per&i"en de"er&inar e! ni,e! de con"ro!B con"ro!ado) parcia!&en"e con"ro!ado no con"ro!adoT()5)-%,25. *)() )+9'%(%( ,/ 3.25(./ Cada pacien"e es asignado a 1 de > pasos o es"ad#os de "ra"a&ien"o) es"e es$%e&a de "ra"a&ien"o es ap!icab!e a ni8os &a ores de > a8os ad%!"os- /n cada paso o es"ad#o se de"a!!an !os &edica&en"os a %"i!i*ar/n cada paso o es"ad#o de "ra"a&ien"o sie&pre debe e6is"ir %n -,+%3)-,25. )/%1%)+.() e! c%a! proporciona a!i,io de s#n"o&as de &anera rpida) c%ando es"os es"n presen"es se deben %sar seg4n necesidad- /! de"er&inar $%e "an"o se es" %"i!i*ando e! &edica&en"o a!i,iador es %n indicador de! con"ro! de! as&a@e! paso o es"ad#o 2 a! >) !os pacien"es "a&bi2n re$%ieren de for&a reg%!ar %no o &s -,+%3)-,25.6 3.25(./)+.(,6) !os c%a!es e,i"an !a aparicin de s#n"o&as o de e6acerbaciones- 1os g!%cocor"icoides inha!ados <SC0= son !os &edica&en"os con"ro!adores &s efec"i,osSi no se !ogra e! con"ro! con !os &edica&en"os en %n paso o es"ad#o) se debe esca!ar en e! "ra"a&ien"o has"a !ograr e! con"ro! de !os s#n"o&as1os pacien"es $%ienes no a!can*an e! con"ro! en e! es"adio ?) se consideran $%e "ienen A6-) +, +%:=3%/ 3.25(./. /n es"os pacien"es se deben hacer "odos !os esf%er*os para ad$%irir e! &e+or con"ro! posib!e) "eniendo sie&pre en &en"e &ini&i*ar !os efec"os ad,ersos de! "ra"a&ien"o- /s"e "ipo de pacien"es sie&pre debe es"ar en &anos de persona! o progra&as especia!i*adosF%&'() N. 6. A*(.;%-)3%<2 +, 5()5)-%,25. 8)6)+) ,2 ,/ 2%1,/ +, 3.25(./

N.. 4 2.-8(, +, /) A35%1%+)+

D,63(%*3%<2

R,6*.26)8/ ,

R,&%65(.

F%&'() N. 7. A*(.;%-)3%<2 +, 5()5)-%,25. 8)6)+) ,2 ,/ 2%1,/ +, 3.25(./ PASOS O ESTADIOS DE TRATAMIENTO

Reduce

PASO 1

PASO 2

PASO 3

Incrementa
PASO 4

PASO 5

/d%cacin en as&a Con"ro! a&bien"a! .2 agonis"a de rpida accin seg4n necesidad

.2 agonis"a de rpida accin seg4n necesidad

O*3%.2,6 +, M,+%3),25.6 3.25(./)+ .(,6

S,/,33% .2, '2.

S,/,33%. 2, '2.

A/ *)6. 3 )+%3%.2, '2. . -)6 @osis &edias a a!"as de 0CS G .2agonis"a

A/ *)6. 4 )+%3%.2, .5(. G!%cocor "icoides ora!es a ba+as dosis

@osis ba+as 0CS

@osis ba+as 0CS G .2agonis"a !arga accin

N.. 4 2.-8(, +, /) A35%1%+)+

D,63(%*3%<2 !arga accin (odifica dor de !e%co"rie nos @osis &edias a a!"as de 0CS @osis ba+as 0CS G (odificad or de !e%co"rien os @osis ba+as 0CS G "eofi!ina de !iberacin sos"enida 0CS: G!%cor"icoides inha!ados (odificadores de !e%co"rienos: an"agonis"as recep"ores o inhibidores de s#n"esis (edica&en"os con"ro!adores preferidos en ,erde 1os &edica&en"os inha!ados son preferidos en e! &ane+o de! as&a) debido a $%e !a en"rega de! &edica&en"o se hace direc"a&en"e en !a ,#a a2rea con efec"o "erap2%"ico po"en"e pocos efec"os sis"2&icos- 1os &edica&en"os es"n disponib!es co&o inha!ador dosis &edida pres%ri*ado <0@(p=) inha!ador dosis &edida ac"i,ado por ! inspiracin <0@(i=) inha!adores de po!,o seco <0PS= neb%!i*adores- 1os espaciadores o inha!oca&aras) hacen !a %"i!i*acin de! inha!ador &s fci! red%cen !a absorcin sis"2&ica efec"os ad,ersos de !os g!%cocor"icoides inha!adosT)8/) N. 4. %2F)/)+.6 D.6%6 +, &/'3.3.(5%3.%+,6 (odifica dor de !e%co"rie nos Ceofi!ina de !iberaci n sos"enid a

R,6*.26)8/ ,

R,&%65(.

Cra"a&ie n"o an"i0g/

de

N.. 4 2.-8(, +, /) A35%1%+)+

D,63(%*3%<2

R,6*.26)8/ ,

R,&%65(.

D.6%6 +%)(%) ,9'%*.5,25, ,65%-)+) +, /.6 &/'3.3.(5%3.%+,6 %2F)/)+.6 *)() )+'/5.6 4 2%>.6 -)4.(,6 +, 5 )>.6 @roga @osis ba+a <&cg= @osis &edia <&cg= H >00-1000 H ?00-:00 H 1I0-320 H 1000-2000 H 2>0->00 H ?00-:00 @osis a!"a <&cg=

.ec!o&e"asona dipropiona"o .%desonida Cic!osenida F!%niso!ide F!%"icasona propiona"o (o&e"asona f%roa"o Cria&cino!ona ace"onide

200->00 200-?00 :0-1I0 >00-1000 100-2>0 200-?00

H 1000-2000 H :00-1I00 H 320-12:0 H 2000 H >00-1000 H :00-1200

?00-1000

H 1000-2000

H 2000

@osis co&para"i,as basadas en da"os de eficacia c!#nicaPacien"es con dosis a!"as deben ser re&i"idos a! especia!is"a) para considerar &ane+os a!"erna"i,os 1a dosis apropiada es" de"er&inada con base en !os ni,e!es de con"ro! c!#nico- Una ,e* a!can*ado e! con"ro! c!#nico se debe iniciar !a red%ccin grad%a! a !a dosis &#ni&a para ad$%irir e! con"ro! 1a &e"a es es"ab!ecer !a dosis &#ni&a) efec"i,a para !ograr e! con"ro! !os efec"os ad,ersos e,i"ar

M.2%5.(%) *)() )+9'%(%( ,/ 3.25(./ 1a &oni"oria con"in%a es esencia! para &an"ener e! con"ro! es"ab!ecer e! es"ad#o o paso de "ra"a&ien"o &s ba+o posib!e) con e! fin de &ini&i*ar cos"os "ener !a &6i&a seg%ridad en e! "ra"a&ien"o1os pacien"es se deben re,isar de 1 a 3 &eses desp%2s de !a ,isi"a inicia! !%ego cada 3 &eses@esp%2s de cada e6acerbacin e! pacien"e debe ser e,a!%ado den"ro de !as dos pri&eras se&anas a %n &esAC'65, +, /.6 -,+%3)-,25.6 Si e! as&a es no con"ro!ada en e! r2gi&en de "ra"a&ien"o ac"%a!) se debe esca!ar en !os pasos o es"ad#os de "ra"a&ien"o- 1a &e+or#a debe ser ob"enida den"ro de %n &es- /n !a re,isin &2dica se debe hacer 2nfasis en "ipo de "ra"a&ien"o) adherencia a! "ra"a&ien"o) "2cnica de %so de !os

N.. 4 2.-8(, +, /) A35%1%+)+

D,63(%*3%<2 &edica&en"os e,i"ar !os fac"ores de riesgoSi e! as&a es parcia!&en"e con"ro!ada) considerar esca!ar en pasos o es"ad#o de "ra"a&ien"o o de"er&inar opciones de &ane+o diferen"es den"ro de! &is&o paso o es"ad#o e!igiendo opciones disponib!es por cos"o seg%ridadSi e! con"ro! de! as&a es ob"enido &an"enido por a! &enos 3 &eses) se debe iniciar %n descenso grad%a! en !os pasos o es"ad#os de "ra"a&ien"o- 1a &e"a es !ogra e! con"ro! con !a &enor can"idad posib!e de &edica&en"os1a &oni"oria es necesaria a%n desp%2s de !ograr e! con"ro!) debido a $%e e! as&a es %na enfer&edad ,ariab!e) e! "ra"a&ien"o debe ser a+%s"ado peridica&en"e en resp%es"a a !a p2rdida de con"ro!) de"er&inada por e&peora&ien"o de s#n"o&as o e! desarro!!o de ag%di*acionesT)8/) N. 5. P(,&'25)6 *)() -.2%5.(%G)( ,/ 3'%+)+. +,/ *)3%,25, 3.2 )6-)

R,6*.26)8/ ,

R,&%65(.

E/ */)2 +, -)2,C. +,/ )6-) ,65H 3'-*/%,2+. 3.2 /)6 -,5)6 ,6*,()+)6I P(,&'25)( )/ *)3%,25, A33%.2,6 ) 3.26%+,()( 7a "enido desper"ares noc"%rnos por '+%s"ar "ra"a&ien"o &ane+o seg4n as&aD sea necesario) a sea incre&en"ando 5ecesi"a &edica&en"os a!i,iadores o red%ciendo !os pasos o es"ad#os de &s de !o %s%a!D &ane+o7a re$%erido a"encin &edica por /n pri&era ins"ancia se debe %rgenciasD de"er&inar c%&p!i&ien"o adherencia 1a &edicin de s% f!%+o pico es"ado a! "ra"a&ien"o &s ba+a $%e s% &e+or par&e"roD Ciene !i&i"acin para s%s ac"i,idades f#sicas %s%a!esD E65) ,/ *)3%,25, '6)2+. )+,3')+)-,25, %2F)/)+.(,60 ,6*)3%)+.(,6 . :/'C. *%3.I P(,&'25)( )/ *)3%,25, A33%.2,6 ) 3.26%+,()( (%2s"re&e por fa,or co&o es" %s"ed @e&os"rar a! pacien"e !a "2cnica %"i!i*ando s%s &edica&en"os correc"a E65) ,/ *)3%,25, 5.-)2+. /.6 -,+%3)-,25.6 4 ,1%5)2+. /.6 :)35.(,6 +, (%,6&. +, )3',(+. )/ */)2 +, -)2,C. P(,&'25)( )/ *)3%,25, A33%.2,6 ) 3.26%+,()( @e ac%erdo a! p!an de &ane+o) d#ga&e '+%s"ar e! p!an de &ane+o ,o!,er!o !a frec%encia con $%e "o&a !os &s fci!&edica&en"osSo!%cionar !os prob!e&as con e! J%e prob!e&as ha "enido para seg%ir pacien"e para sobrepasar !as barreras e! p!an de &ane+o o "o&ar e! de! p!an a seg%ir "ra"a&ien"oD @%ran"e e! 4!"i&o &es) %s"ed ha parado de "o&ar !os &edica&en"os por $%e se ha sen"ido bienD T%,2, ,/ *)3%,25, )/&J2 %25,((.&)25, 6.8(, /) ,2:,(-,+)+ P(,&'25)( )/ *)3%,25, A33%.2,6 ) 3.26%+,()(

N.. 4 2.-8(, +, /) A35%1%+)+

D,63(%*3%<2
J%e preg%n"as "iene %s"ed acerca de! as&a) &edicinas o p!an de &ane+oD

R,6*.26)8/ ,

R,&%65(.

@ar ed%cacin adiciona! para so!%cionar !as d%das disc%"ir con e! pacien"e co&o sobreponerse a !as dific%!"ades

13.

ASPECTOS GENERALES

CARGA SOCIAL Y ECONOMICA 1os cos"os socia!es econ&icos deben ser en"endidos de &anera in"egra!) desde e! indi,id%o $%e padece !a enfer&edad) !os profesiona!es de sa!%d encargados de s% c%idado !as en"idades $%e pagan por !a a"encin de s%s %s%arios- 1a a%sencia esco!ar de! si"io de "raba+o son considerados co&o consec%encias socia!es econ&icas a"rib%idas a! as&a no con"ro!ada- 1a carga econ&ica o &one"aria de! as&a es" re!acionada con !os cos"os direc"os de a"encin <cos"o de &edica&en"os de a"encin hospi"a!aria o a&b%!a"oria= !os cos"os indirec"os no &2dicos) co&o son "ie&po de perdida !abora!) a%sencia esco!ar &%er"e pre&a"%raC%ando se co&para e! cos"o econ&ico de! as&a en diferen"es regiones) se p%eden es"ab!ecer !as sig%ien"es conc!%siones: 1os cos"os de a"encin es"n re!acionados con e! 5i,e! de con"ro! indi,id%a!) !o c%a! i&p!ica c%an"as e6acerbaciones p%eden ser e,i"adas /! "ra"a&ien"o en !os ser,icios de %rgencias es &s cos"oso $%e e! "ra"a&ien"o p!aneado 1os cos"os no &2dicos de! as&a son s%s"ancia!es e i&por"an"es Un progra&a o g%#a de &ane+o de as&a es &s cos"o efec"i,a $%e !os "ra"a&ien"os no p!aneados 1a fa&i!ia p%ede s%frir !as consec%encias de !a carga econ&ica deri,ada de! "ra"a&ien"o de! as&a Si bien e! cos"o de! "ra"a&ien"o de! as&a p%ede ser aparen"e&en"e cos"oso para e! indi,id%o !a sociedad) e! cos"o de no "ra"ara adec%ada&en"e e! as&a es a4n &s cos"oso- Por es"as ra*ones !a carga econ&ica socia! deri,ada de !a a"encin de! as&a) p%ede ser red%cida con !a i&p!e&en"acin de progra&as con !a par"icipacin de! pacien"e) !os pro,eedores de ser,icios de sa!%d) !os aseg%radores) !as organi*aciones $%e pres"an !os ser,icios de sa!%d !as diferen"es en"idades g%berna&en"a!es) 14. EDUCACIN AL PACIENTE Y LA FAMILIA 0nfor&ar a !os %s%arios a s%s fa&i!iares !a i&por"ancia de! a%"o c%idado "ra"a&ien"o para es"a pa"o!og#a) en cons%!"a e6"erna acerca de !as condiciones en $%e se enc%en"ra e! pacien"e) !os procedi&ien"os $%e se !e deben rea!i*ar !os riesgos a !os $%e es" e6p%es"o- 0nc!% e e! di!igencia&ien"o de! consen"i&ien"o infor&ado@ebe con"e&p!arse $%e) si e! %s%ario es &enor de edad o discapaci"ado &en"a!) es"a infor&acin debe es"ar dirigida a! ac%dien"e o c%idador-

GUIA CLNICA DE ATENCIN PARA EL MANEJO DEL ASMA

Cdigo: 137-G01-PS Versin: 01

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15. METODOS DE CAPACITACIN Se capaci"ar a! persona! $%e hace par"e de! gr%po de Cons%!"a /6"erna Procedi&ien"os con se&inarios "a!!eres socia!i*acin de pro"oco!os asociados a !a pa"o!og#a16. MKTODO PARA EVALUACION! /nc%es"a acerca de! conoci&ien"o de !a G%#a Verificacin a !a 7is"oria C!#nica /,a!%acin de !a adherencia a !a g%#a !%ego de fa!!as en e! ser,icio17. METODO DE RETROALIMENTACIN Se rea!i*ara de ac%erdo a !a prc"ica c!#nica re,isin peridica de !a bib!iograf#a se harn reco&endaciones por "odo e! persona! &2dico de !a seccin de 5/U(919GK' para !as &odificaciones de !a g%#a de ac%erdo a !as 4!"i&as p%b!icaciones cien"#ficas1". FRECUENCIA DE REVISION DE LA GUIA Cada 3 a8os) con e! ob+e"o de &an"ener!a ac"%a!i*ada respec"o a !a necesidad ins"i"%ciona! a !os a,ances "2cnico-cien"#ficos s%scep"ib!es de ser incorporados1$. BIBLIOGRAFA 1- 5effen 7) .aena-Cagnani C/) (a!La S) So!e @) Sep4!,eda 3) Caraba!!o 1) e" a! 's"h&a &or"a!i" in 1a"in '&2rica- M 0n,ers"ig '!!ergo! C!in 0&&%no! 1NN7B7:2?N>3-'sociacin Co!o&biana de 5e%&o!og#a Cir%g#a de Cra6- Co&i"e 5aciona! Con+%n"o de 's&a2- G%ias para diagnos"ico (ane+o de! 's&a- 3e, Co!o&b 5e%&o! 2003B1><S%p! 2=:S1- SN0- a!!ergic condi"iosn in Co!o&bia: a s"%d in I ci"ies- 'nn '!!erg 's"h&a 0&&%no! 200?BN3:>I:-7?3- @%e8as-(e*a /- Crisis de as&a en ninos- /n: Garcia /) Caraba!!o 1) edi"ores- 's&a.ogo"a:/di"oria! (edica Pana&ericanaB 200>- p- ?73-N2Vergara C) Caraba!!o 1- 's"h&a &or"a!i" 0n&%no! 1NN7) in pressin Co!o&bia- 'nn '!!erg 's"h&a

?- @ennis 3) Caraba!!o 1) Garc#a /) Caraba!!ero ') 'ris"i*ba! G) Crdoba 7) 3odr#g%e* (5- Pre,a!encia de! as&a o"ras enfer&edades a!2rgicas en Co!o&bia- 3es%!"ados pre!i&inares en San"a Fe de .ogo"- 3e, Co!o&b 5e%&o! 1NNNB11:13-23-

GUIA CLNICA DE ATENCIN PARA EL MANEJO DEL ASMA

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>- 1ondo8o @) So!ar"e 0) @ennis 3) .er&4de* () 3oa M- O/s %n progra&a de ed%cacin dirigido a as&"icos &oderados cos"o-ben2fico para red%cir !a %"i!i*acin de !os ser,icios de %rgencias hospi"a!i*acionesD-3e, Co!o&b 5e%&o! 1NNNB11:23I- 1ondo8o @) Caicedo (P) .er&4de* () @ennis 3M) 1obe!o 3) 3oa M7) Sao!ar"e 0OCor"icoides ora!es o endo,enenosos en e! &ane+o de !a crisis as&"ica &oderada o se,eraD 0&p!icaciones de cos"os efec"i,idad- 1NN:B10:221->27. NOTA DE CAMBIO F,3F) 4 1,(6%<2 V01 D,63(%*3%<2 &,2,()/ +,/ 3)-8%. (,)/%G)+. 5o ap!ica N.-8(, 4 3)(&. +,/ (,6*.26)8/, +,/ 3)-8%.