REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL

FORMA: 14-100

INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES DIRECCION GENERAL DE AFILIACION Y PRESTACIONES EN DINERO

CONSTANCIA DE TRABAJO PARA EL IVSS

DATOS DE LA EMPRESA
RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL PATRONO NUMERO DE EMPRESA

DIRECCION DE LA EMPRESA

APELLIDOS Y NOMBRES DEL PATRONO O REPRESENTANTE LEGAL

CEDULA DE IDENTIDAD N

TELEFONO

DATOS DEL TRABAJADOR

APELLIDOS Y NOMBRES E V CEDULA DE IDENTIDAD N

FECHA DE INGRESO
DIA MES AO DIA

FECHA DE RETIRO
MES AO

SALARIOS DEVENGADOS AOS MESES ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE

TOTALES
OBSERVACIONES:

DECLARACION JURADA
CERTIFICO BAJO FE DE JURAMENTO QUE LA INFORMACION QUE ANTECEDE ES CIERTA EN TODAS SUS PARTES
APELLIDOS Y NOMBRES DEL FIRMANTE FIRMA Y SELLO

CARGO QUE OCUPA

LUGAR
DIA

FECHA
MES AO

C.I. N:
DOS/06.2004

Este Formulario est autorizado por el IVSS y vlido nicamente para ser consignado en las oficinas administrativas EL FORMULARIO Y SU TRAMITACION SON COMPLETAMENTE GRATUITOS

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INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO CONSTANCIA DE TRABAJO PARA EL IVSS Forma: 14-100

DATOS DE LA EMPRESA: RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL PATRONO: Anote la razn social de la empresa o el nombre del patrono. NUMERO DE EMPRESA: Coloque el nmero que le es asignado a la empresa por el IVSS. DIRECCION DE LA EMPRESA: Escriba en forma clara y precisa, la direccin exacta de la empresa. APELLIDOS Y NOMBRES DEL PATRONO O REPRESENTANTE LEGAL: Anote los apellidos y nombres completos del patrono o representante legal. CEDULA DE IDENTIDAD N: Indique el nmero de cdula de identidad del patrono o representante legal. TELEFONO: Coloque el nmero telefnico que posee el patrono o representante legal. DATOS DEL TRABAJADOR: APELLIDOS Y NOMBRES: Escriba los apellidos y nombres completos del trabajador. CEDULA DE IDENTIDAD N: Marque con una equis (X) la nacionalidad que posee el trabajador si el venezolano o extranjero y a continuacin indique el nmero de cdula de identidad. FECHA DE INGRESO: Seale la fecha de inicio de labores dentro de la empresa. FECHA DE RETIRO: Indique la fecha en la cual el trabajador dej de prestar sus servicios. SALARIOS DEVENGADOS: AOS: Anote los ltimos seis (6) aos que presto servicios en la empresa. MESES: Asiente el salario que ha recibido el trabajador en cada uno de los meses (indique cifras completas). TOTALES: Seale el salario total devengado por cada ao. OBSERVACIONES: Destine este espacio para escribir cualquier tipo de informacin adicional que se considere necesario. APELLIDOS Y NOMBRES DEL FIRMANTE: Escriba los apellidos y nombres del representante de la empresa que firma la constancia. CARGO QUE OCUPA: Seale el cargo que desempea el que firma este formulario. LUGAR: Determine la zona geogrfica donde desempea el cargo. FECHA: Anote la fecha en que se elabora el formulario. FIRMA Y SELLO: Espacio destinado para la firma de la persona que conforma la constancia y sello de la empresa. CEDULA DE IDENTIDAD N: Anote el nmero de cdula de identidad de la persona que conforma el formulario. Nota: 1. 2. 3. 4. Indique las remuneraciones en forma mensual. Indicar el salario inicial de cada ao. No se deben utilizar comillas () en casos de salarios repetidos. Llenar todos los espacios.