Guia Anticoncepcion

Atencin Primaria de Calidad
Gua de Buena Prctica Clnica en
Anticoncepcin
Coordinadores Dr. Francisco Toquero de la Torre
Mdico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Complejo Hospitalario Ciudad de Jan.
Dr. Julio Zarco Rodrguez

Mdico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria del IMSALUD. Profesor Honorfico de la Facultad de Medicina de la UCM.
Asesor en la especialidad
Dr. Jos Luis Doval Conde

Gineclogo. Complejo Hospitalario de Orense. Ex Presidente Sociedad Espaola Contracepcin.
Autores Dra. Mercedes Abizanda Gonzlez.

Directora CAP Vila Olmpica. Barcelona.

Gineclogo Complejo Hospitalario de Orense. Ex Presidente Sociedad Espaola Contracepcin.
Dr. Francisco Toquero de la Torre

Mdico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Complejo Hospitalario Ciudad de Jan.
Dra. Mara Vega Martnez

Mdico de Atencin Primaria. Centro de Salud de Menasalbas. Toledo.
Dr. Manuel Villegas Pablos

FEA de Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Complejo. Hospitalario Ciudad de Jan.
Las manifestaciones de los autores aqu recogidas no reflejan necesariamente la opinin sustentada por Schering Espaa, S.A.
IM&C, S.A. Editorial: International Marketing & Communication, S.A. (IM&C) Alberto Alcocer, 13, 1. D. 28036 Madrid Tel.: 91 353 33 70. Fax: 91 353 33 73. e-mail: imc@imc-sa.es
Prohibida la reproduccin, total o parcial, por cualquier mtodo, del contenido de este libro, sin permiso expreso del titular del copyright. ISBN: 84-689-3119-5 Depsito Legal: M-30.828-2005
NDICE
Prlogos Introduccin Principales mtodos anticonceptivos reversibles (I) Mtodos de abstinencia peridica Mtodos de barrera Principales mtodos anticonceptivos reversibles (II) Mtodos hormonales Dispositivo intrauterino (DIU) Principales mtodos anticonceptivos irreversibles 7-9 11 13 13 18 27 27 70 89
Principales mtodos anticonceptivos. Situaciones especiales 101 Interrupcin voluntaria del embarazo: normativa 127 Aspectos legales de anticoncepcin en menores 139
PRLOGO
La formacin continuada de los profesionales sanitarios es hoy una actividad ineludible y absolutamente necesaria, si se quiere realizar un ejercicio profesional acorde con la calidad exigida. En el caso del ejercicio mdico, una forma de mantener ese alto grado de calidad y responder a las exigencias de la Medicina Basada en la Evidencia es el establecimiento de unas normas de actuacin acordes con el conocimiento cientfico. Ello es lo que pretenden las Guas de Buena Prctica Clnica en los distintos cuadros mdicos. Han sido elaboradas por mdicos pertenecientes al mbito de la Atencin Primaria, que vierten en ellas la experiencia de su trabajo y larga dedicacin profesional y se dirigen a mdicos que ejercen en ese mismo medio; por tanto, su contenido es eminentemente prctico y traduce lo que el profesional conoce de primera mano, ayudndole a la toma de la decisin ms eficiente.
Dr. Alfonso Moreno Gonzlez
Presidente del Consejo Nacional de Especialidades Mdicas
PRLOGO
Debemos resear lo importante que es para la Organizacin Mdica Colegial la realizacin de estas Guas de Buena Prctica Clnica. Respetando la individualidad de la lex artis de cada profesional, se establecen unos criterios mnimos de buena prctica en el ejercicio cotidiano, criterios que deben ser consensuados y avalados cientficamente, con el fin de mejorar la calidad asistencial para quien deposita en nosotros su confianza. Estas guas estn realizadas por mdicos de familia, pertenecientes a los Grupos de Trabajo, en la patologa correspondiente, de las Sociedades Cientficas de Atencin Primaria y supervisados por un especialista de la materia correspondiente a cada gua. Se ha buscado un lenguaje y una actuacin propias de los mdicos que las van a utilizar, con un carcter prctico sobre patologas prevalentes, unificando criterios para ser ms resolutivos en el ejercicio profesional.
Dr. Guillermo Sierra Arredondo
Presidente del Consejo General de Colegios Oficiales de Mdicos
INTRODUCCIN
Cuando se me propuso ser el experto que colaborara en esta Gua de Anticoncepcin, en principio fue un honor, pues de alguna forma era el final de una larga carrera en la defensa de que la Anticoncepcin debe tener como todo en Medicina su primer y fundamental escaln en la Atencin Primaria. Cuando tuve la primera reunin con los autores, el entendimiento fue inmediato; ellos saban lo que queran y yo coincida con ellos plenamente. Como resultado, tenis en vuestras manos una gua muy prctica, con una informacin clara de los mtodos, de sus normas de uso y sobre todo con la caracterstica de hacer fcil el manejo de los anticonceptivos por un mdico de Primaria. No se olvida la gua de los beneficios no anticonceptivos de los mtodos que son un valor aadido importante. Un aspecto importante es el abordaje de la anticoncepcin en situaciones especiales, aspecto de gran importancia prctica, sobre todo en el manejo de adolescentes y la contracepcin de emergencia. Mi felicitacin a los autores, que han hecho que mi trabajo fuera mnimo y que se han esforzado en hacer un texto gil y una gua eminentemente prctica. No quiero terminar sin agradecer la cola11
Atencin Primaria de Calidad GUA DE BUENA PRCTICA CLNICA EN ANTICONCEPCIN
boracin en la edicin de los laboratorios Schering, siempre defiendo que este tipo de colaboraciones dignifican la relacin de los mdicos con la industria.
Gineclogo Complejo Hospitalario de Orense. Ex Presidente Sociedad Espaola Contracepcin
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Principales mtodos anticonceptivos reversibles (I)

Dr. Manuel Villegas Pablos
FEA de Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Complejo Hospitalario Ciudad de Jan
MTODOS DE ABSTINENCIA PERIDICA El control de la fecundidad basado en la evitacin de relaciones coitales durante los das frtiles de la mujer sirve de fundamento al mtodo del calendario y a los llamados mtodos naturales (temperatura basal, moco cervical, cristalizacin del moco o la saliva y sintotrmico). Los mtodos naturales se basan en la observacin y registro de los signos y sntomas de la fase frtil del ciclo menstrual de la mujer. La abstinencia de penetracin durante este perodo, de 7 a 18 das segn el mtodo, es lo que evita el embarazo. Estos mtodos ofrecen una alternativa a quienes no pueden o no desean recurrir a anticonceptivos farmacolgicos o mecnicos. Para su correcta utilizacin, es indispensable la motivacin de ambos miembros de la pareja. La instruccin para su uso puede durar varios ciclos menstruales. Estos mtodos de abstinencia peridica son algo ms difciles de aprender que el resto de las tcnicas anticonceptivas, por lo que deben ensearse cuidadosamen13
te, incluso si se utilizan dispositivos electrnicos. La eficacia real de estos mtodos es mayor si se utilizan para evitar el embarazo que si se utilizan para retrasarlo. Es importante brindar instrucciones escritas de estos mtodos para reforzar las condiciones de buen uso. Mtodo del moco cervical o mtodo de Billings Para poder utilizar el mtodo del moco cervical, o de Billings, hay que aprender a reconocer las modificaciones caractersticas que se suceden en el moco cervical, recogindolo en el introito vaginal, y la sensacin de sequedad o lubricacin de la vulva. La mayor parte de las mujeres pueden reconocer las siguientes fases de su ciclo: 1. Menstruacin o fase de sangrado. 2. Fase posmenstrual o fase seca, con un moco denso, escaso, pero que va aumentando en los das sucesivos. 3. Fase frtil, en que el moco cervical se hace ms abundante, muy fluido, claro o turbio, resbaladizo y filante, con aspecto de clara de huevo crudo. Al ltimo da en que la mujer observa este tipo de moco se le llama da pico o da del sntoma mximo. La ovulacin ocurre en las 2448 horas que rodean al da pico. 4. Fase infrtil o infecunda, que comienza el cuarto da despus del da pico y contina hasta el primer da de la menstruacin. 14
Principales mtodos anticonceptivos reversibles (I). (Mtodos de abstinencia peridica, Mtodos de barrera)
El perodo de abstinencia va desde el da de la aparicin del moco cervical fluido y abundante hasta despus del tercer da completo, tras el da pico del moco. Durante la fase seca no es conveniente el coito en das sucesivos, pues el semen residual dentro de la vagina puede ser confundido con moco. Contraindicaciones 1. Que la mujer no aprenda a distinguir los cambios en su moco cervical. 2. El perodo en que se utilicen tratamientos vaginales que alteren el medio: lubricantes, espermicidas, preservativos, diafragma, DIU, tratamientos hormonales, etc. 3. Percepcin de secreciones o prdidas vaginales anmalas o acompaadas de irritacin u olor. 4. Toma de sustancias que puedan afectar la produccin mucosa, como antihistamnicos, hormonas, algunos tranquilizantes (p. ej., haloperidol) y antiemticos, entre otras. Mtodo de la temperatura basal El fundamento de este mtodo es la elevacin de la temperatura que se produce poco despus de la ovulacin y se mantiene hasta la siguiente menstruacin. Esta elevacin se debe a la secrecin de progesterona por el cuerpo lteo. 15
Forma de actuar Con fines anticonceptivos, existe, desde el primer da de la regla al sptimo, excepcional probabilidad de embarazo; del sptimo al dcimo da, no puede descartarse; del 10 al 16 da, mxima probabilidad de embarazo; del 16 al 18, no puede descartarse; del 18 al final del ciclo, biolgicamente imposible, probabilidad de embarazo nula. Si bien hay termmetros especficos para este uso, se pueden utilizar termmetros corrientes. Es conveniente que la mujer realice un registro de tres ciclos antes de comenzar a utilizar este mtodo. Contraindicaciones Enfermedades crnicas que modifiquen la temperatura basal. Mtodo sintotrmico El mtodo sintotrmico compagina la observacin simultnea de varios indicadores de la ovulacin. Tiene algunas variantes en su aplicacin y es algo ms complejo que los anteriores. Bsicamente utiliza la aparicin de moco cervical y el mtodo del calendario para sealizar el comienzo del perodo frtil, as como el ascenso de la temperatura basal y los cambios del moco para calcular el final del perodo frtil. Otros signos y sntomas que pueden ayudar a la mujer a identificar la ovulacin se utilizan como indicadores menores: dolor plvico asociado a la ovulacin, sangrado intermenstrual y cambios en la textura y posicin del crvix. 16
Se considera el ms eficaz de los mtodos naturales. En el mercado existen dispositivos que ayudan a la utilizacin de este mtodo, basados en la temperatura basal y el calendario. Estos aparatos combinan un termmetro electrnico con un microordenador. De todos los mtodos naturales es el que obliga a un perodo de abstinencia menor, de alrededor de unos 4 das. De reciente aparicin en el mercado, es un monitor que determina, en orina, los niveles de hormona luteinizante y de un metabolito del estradiol, facilitando datos que permiten a la mujer objetivar el inicio y el final de su fase frtil. Mtodo del ritmo Se basa en un clculo de probabilidad de los das frtiles del ciclo. No se considera un mtodo natural, al ser innecesario registrar los signos y sntomas de la ovulacin. Conocido tambin como mtodo del ritmo o de Ogino-Knaus. Los das probables de fecundidad se calculan a partir del registro de los 6 a 12 ltimos ciclos de la mujer. El primer da en que la mujer puede ser fecunda se calcula restando 18 das a la duracin de su ciclo ms corto. El ltimo da frtil se determina restando 11 das a la duracin del ciclo ms largo, por ejemplo, si la mujer tiene ciclos cuya duracin est comprendida entre 24 y 31 das, deber calcular 24-18 = 6 y 31-11 = 20. El perodo frtil estar entre el da 6. y el 20. de cada ciclo menstrual. 17
Contraindicaciones 1. Diferencia mayor de 10 das entre los ciclos ms largo y ms corto. 2. Historia de perodos de amenorrea o ciclos anovulatorios. MTODOS DE BARRERA La finalidad de estos mtodos anticonceptivos es la de impedir que los espermatozoides lleguen al orificio cervical, interponiendo un obstculo mecnico o mecnico-qumico entre ambos. Estos mtodos ofrecen, en mayor o menor medida, proteccin frente al cncer de crvix y las ETS, incluido el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Por ello, en casos de cambios frecuentes de pareja y, en general, en cualquier situacin que entrae riesgo de ETS han de ser la primera opcin anticonceptiva. Pero en cada caso hay que considerar el significado conjunto de la edad, la frecuencia y el estilo de las relaciones sexuales y sobre todo el uso adecuado del mtodo, ya que puede hacerse necesario un trabajo de soporte para su buen uso o incluso para la utilizacin complementaria de otro anticonceptivo. Preservativo masculino Es una funda de ltex que se adapta sobre el pene erecto. Acta como una barrera que impide la descarga del semen en la vagina durante el coito. Prcticamente no presenta contraindicaciones (excepto la alergia al ltex en alguno de los integrantes de la pareja). 18
Utilizado en cada relacin sexual es el mtodo barrera que mejor proteccin ofrece frente a las ETS. No requiere prescripcin ni seguimiento, si bien los profesionales deben estimular su buen uso. Presentaciones En nuestro medio los preservativos masculinos suelen ser de ltex, y sus caractersticas pueden variar en cuanto a forma, tamao, lubricacin (de base agua), grosor y textura, recubiertos o no con espermicidas (nonoxi-nol- 9 o menfengol). Tambin pueden obtenerse preservativos femeninos, prelubricados con dimeticona y masculinos de poliuretano. Los preservativos de ltex masculinos son los ms ampliamente usados y conocidos, pero al caer su uso bajo la responsabilidad del varn pueden dificultar el pacto previo al coito en determinadas circunstancias. Los preservativos de ltex masculinos ofrecen proteccin frente al embarazo (tasa de embarazo: 3-14% mujeres/ao) y a las ETS, si su uso es correcto y consistente. Los preservativos son un mtodo que el usuario puede controlar, seguros y relativamente fciles de usar. Pero los preservativos de ltex bajo determinadas condiciones ambientales, tales como calor, humedad o lubricantes liposolubles (vaselina, aceites) pueden perder sus propiedades aislantes. Con baja lubricidad, se pueden desgarrar. Tienen una capacidad limitada de ensancharse. 19
Su aceptabilidad se ve disminuida al referir algunos usuarios menor sensacin sexual. Entre 1-3% de la poblacin general es alrgica a la goma natural, proporcin que aumenta hasta un 67% entre aquellas personas que estn alta y repetidamente expuestas a ese material. Se trata de reacciones de hipersensibilidad (mediada por Ig-E), est descrito algn raro caso de shock anafilctico. Por todo lo dicho, las alternativas al preservativo de ltex suponen una buena contribucin a la Salud Pblica, puesto que mientras ms aceptable sea un preservativo para los usuarios/as, ms se utilizar de forma consistente, potencindose con ello su efectividad. Mecanismo de accin El mecanismo de accin tiene lugar a travs de la superficie fsica interpuesta que impide el contacto entre el pene y la vagina, con lo que se evita el contacto con semen, lesiones genitales y secreciones, ya sean normales o infecciosas. Resulta esencial que se usen de forma consistente y correcta. Hay algunas condiciones que son similares para adquirir una ETS y producirse una gestacin no planificada, pero tambin hay diferencias. Hay que asumir la mayor susceptibilidad de la mujer a los agentes patgenos responsables de ETS y sus secuelas debido a la condicin de receptculo de su vagina y a distintos factores fisiolgicos por cambios hormonales en las distintas fases vitales. 20
Hay preservativos masculinos y femeninos. En el primer caso se trata de una funda para el pene, y, en el segundo, de una funda para la vagina, que tambin protege en parte la vulva. Ventajas Proteccin frente a ETS. Alta efectividad. Incovenientes Prdida de tacto y disfrute con la relacin sexual. Complicaciones Rotura del preservativo. Alergia al ltex. Interacciones No usar preservativo masculino y femenino al mismo tiempo porque se rompen ms fcilmente. Normas de uso de preservativos 1. Conservar en lugar fresco y seco. 2. Protegerlos de la luz solar directa. 3. Manipular con cuidado, el preservativo puede daarse. 4. Colocar el preservativo con el pene erecto, antes de que haya habido contacto, ya que los fluidos pueden llevar esperma o microorganismos causantes de ETS. 21
5. Evitar que se quede aire dentro del preservativo, ya que puede originar su rotura. 6. Se mantiene el preservativo cogido por un extremo con una mano y se desenrolla con la otra. 7. Despus de la relacin, sujete el preservativo por la base con el pene erecto y retrelo con cuidado. 8. Enrolle el preservativo en papel del wc y trelo a la basura, nunca al inodoro. Preservativo femenino Es una funda de poliuretano, prelubricada con dimeticona, que se adapta a la vagina. Acta como una barrera que impide la descarga del semen en la vagina durante el coito. No se le conocen contraindicaciones y se le supone una buena proteccin frente a las ETS. No requiere seguimiento, si bien los profesionales deben estimular su buen uso y, en ocasiones, ayudar a vencer barreras socioculturales que dificulten su aceptacin. Diafragma Consiste en una semiesfera de ltex, de uso vaginal, de borde circular, en cuyo interior hay un fino aro metlico flexible. Este ltimo confiere al aparato cierta elasticidad, mantiene su forma y facilita su adaptacin al interior de la vagina, tapando el crvix. Siempre se usar con espermicida. El diafragma (DF) estar indicado en aquellas mujeres muy motivadas para su uso y que se entrenen en su correcta utilizacin. 22
Para su buen uso es conveniente saber que: Se puede mantener hasta 24 horas. Si hay coitos repetidos, se puede mantener el diafragma, poniendo una nueva dosis de espermicida alrededor de sta. Despus de un aborto no se modifica la talla del diafragma. Contraindicaciones absolutas 1. Prolapso uterino severo. 2. Cisto o rectocele marcados. 3. Msculos del introito vaginal laxos. 4. Alergia al ltex. 5. Antecedente de sndrome de shock txico. Contraindicaciones relativas 1. tero con retroversin severa. 2. Puerperio hasta la 6. semana. 3. Malformaciones vaginales y/o cervicales, congnitas o adquiridas. 4. Infeccin vaginal no tratada. 5. Infecciones repetidas del tracto urinario. 6. Coitos diarios repetidos. 7. Mujeres que tras el entrenamiento no garanticen el uso correcto del DF. 23
Dinmica asistencial. Para la dinmica asistencial debemos tener en cuenta que la exploracin debe incluir la observacin de la vulva, la vagina y el cuello. A continuacin, la mujer observar su crvix con un espejo. Se realizar posteriormente un tacto bimanual y se comprobar la competencia de los msculos del introito vaginal, pidindole a la mujer que contraiga la vagina. Se solicitar a la usuaria que palpe su crvix en la posicin que le resulte ms cmoda. El tamao del dimetro del DF se determinar introduciendo lo ms profundamente posible los dedos ndice y medio en el fondo de saco posterior, observando en qu punto del dedo ndice se apoya la snfisis retropbica; con todo esto se obtendr la medida aproximada (conviene que el recto y la vejiga urinaria estn vacos). Hay que comprobar, mediante diafragmas de prueba, que el tamao sea el adecuado. Se debe instruir a la mujer sobre su colocacin, comprobacin y extraccin. Hay que constatar que el DF no se desplace con cambios posturales. Inmediatamente, la usuaria debe probar la tcnica de colocacin hasta que lo haga correctamente. Condiciones para un buen uso 1. Descartar contraindicaciones. 2. Recomendar a la mujer que: a) miccione antes y despus del coito; b) despus del coito no mantenga el DF colocado ms de 6 u 8 horas, retirndolo y utilizando un preservativo en caso de nuevo coito, y c) en caso de menstruacin, si es abundante, evitar el uso de DF, y si es escasa y se 24
utiliza, no mantenerlo ms de 6 horas (la sangre es un excelente caldo de cultivo para los grmenes y conviene que fluya). 3. Dar instrucciones correctas. 4. Verificar siempre la talla del DF: a) en la mujer en crecimiento; b) por cambios de peso de ms de 5 kg; c) despus de 6 semanas de un embarazo (parto vaginal, cesrea o aborto); d) cada 5 aos en la mujer adulta, y e) tras ciruga vaginal o uterina. Espermicidas Son sustancias qumicas compuestas de una base inerte y un agente tensioactivo que actan como barrera qumica al inactivar a los espermatozoides en la vagina. Algunos autores consideran que los espermicidas proporcionan proteccin frente a ciertas ETS; otros plantean controversia, refiriendo que se puede facilitar el contacto humoral con el VIH, a travs de un efecto inflamatorio local. Se han de considerar como contraindicaciones: a) intolerancia psicolgica; b) alergia al espermicida, y c) mujeres que no garanticen su uso correcto. Condiciones para un buen uso 1. Tras descartar contraindicaciones estarn indicados en aquellas mujeres que deseen utilizarlos durante los ciclos vitales de baja fertilidad, 25
como la premenopausia o la lactancia materna estricta. Conviene enfatizar sobre su menor eficacia comparativa y su condicin de refuerzo de otros mtodos anticonceptivos, en el resto de las situaciones. 2. Insistir en que hay que introducir el espermicida en la vagina, en profundidad, 10 minutos antes del coito, excepto si son cremas o espumas. 3. Recordar que: a) los vulos y pelculas protegen durante 1 hora desde el momento de su aplicacin. Las cremas durante un perodo ms prolongado; b) transcurrida ms de 1 hora desde la aplicacin del espermicida es conveniente introducir otra dosis; c) debe repetirse una nueva dosis a cada nuevo coito, y d) una vez aplicado el espermicida hay que evitar los lavados vaginales hasta 6 horas despus de su colocacin. 4. En caso de producirse molestias locales debe abandonarse su utilizacin. 5. No se utilizarn en el curso de tratamientos por va vaginal. BIBLIOGRAFA
Atencin Primaria. Martn Zurro (cuarta edicin). VI Congreso de la SEC. Gua Anticoncepcin de la SEC.
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Principales mtodos anticonceptivos reversibles (II)

Dra. Mercedes Abizanda Gonzlez
Directora CAP Vila Olmpica. Barcelona
MTODOS HORMONALES En qu consiste La anticoncepcin hormonal utiliza la accin de las hormonas del sistema reproductivo para impedir el embarazo, ya que interfieren en la sincronizacin de los mecanismos de la ovulacin, transporte tubrico, crecimiento y transformacin endometrial y las modificaciones del moco cervical. Es uno de los sistemas ms eficaces desde el punto de vista de resultados (0,12-0,24 embarazos/ao-mujer, I. Pearl) y junto a la reversibilidad del mtodo explica su amplia utilizacin. Adems, en la actualidad, disponemos de distintas vas de administracin (oral, parenteral, percutnea, implantes, etc.) que nos facilitan la prescripcin del anticonceptivo ms adecuado para cada paciente, tanto desde el punto de vista de dosis administradas como de facilidad de cumplimiento del tratamiento.
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Presentaciones de que disponemos (Tabla 1) Orales Anticonceptivos orales combinados (asociaciones de estrgenos y gestgenos). Tipos: Monofsico: las 21 pldoras activas contienen la misma cantidad de estrgeno/gestgeno (E/G). Bifsico: las 21 pldoras activas contienen 2 combinaciones distintas de E/G (por ejemplo, 10/11). Trifsico: las 21 pldoras activas contienen 3 combinaciones distintas de E/G (por ejemplo, 6/5/10).
Tabla 1. Anticonceptivos hormonales comercializados en Espaa
Laboratorio Nombre comercial Presentaciones Schering Espaa Yasmin 3 x 21 comp. Yasmin 21 comp. Yasmin 3 x 28 diario comp. Yasmin 28 diario comp. Meliane 3 x 21 comp. Meliane 21 comp. Meliane 3 x 28 diario comp. Meliane 28 diario comp. Gynovin 21 comp. Recubiertos Gynovin 3 x 21 comp. Recubiertos
Principio activo Drospirenona Etinilestradiol
Dosis 3 mg 30 mcg
Gestodeno Etinilestradiol Gestodeno Etinilestradiol
75 mcg 20 mcg 75 mcg 30 mcg

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Principales mtodos anticonceptivos reversibles (II). (Mtodos hormonales, Dispositivo intrauterino)
Tabla 1.
Anticonceptivos hormonales comercializados en Espaa (cont.)
Laboratorio Nombre comercial Presentaciones Schering Espaa Trigynovin 3 x 21 grageas Trigynovin 21 grageas Triagynon 21 grageas Melodene 15 28 comp. Recubiertos Microgynon 21 comp. Recubiertos Neogynon 3 x 21 comp. Recubiertos Neogynon 21 comp. Recubiertos Jadelle x 2 Implante subdrmico Mirena Diu Organon Suavuret 3 x 21 comp. Suavuret 21 comp. Microdiol 21 comp. Gracial 3 x 22 comp. Gracial 22 comp. Cerazet 3 x 28 comp. Cerazet 28 comp. Nuvarin. Anillo Vaginal Organon Implanon Implante Wyeth Harmonet 3 x 21 grageas Harmonet 21 grageas Minulet 3 x 21 comp. Recubiertos Minulet 21 comp. Recubiertos
Principio activo Gestodeno Etinilestradiol Levonorgestrel Gestodeno Etinilestradiol Levonorgestrel Etinilestradiol Levonorgestrel Etinilestradiol Levonorgestrel Levonorgestrel Levonorgestrel Etinilestradiol Desogestrel Etinilestradiol Desogestrel Etinilestradiol Desogestrel Etonogestrel Etinilestradiol Etonogestrel Gestodeno Etinilestradiol Gestodeno Etinilestradiol
Dosis 50-70-100 mcg 30-40-30 mcg 50-75-125 mcg 60 mcg 15 mcg 150 mcg 30 mcg 250 mcg 50 mcg 75 mcg 52 mg 150 mcg 20 mcg 150 mcg 30 mcg 25-125 mcg 30-40 mcg 75 mcg 117 mcg 27 mcg 68 mg 75 mcg 20 mcg 75 mcg 30 mcg
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Atencin Primaria de Calidad GUA DE BUENA PRCTICA CLNICA EN ANTICONCEPCIN Tabla 1. Anticonceptivos hormonales comercializados en Espaa (cont.)
Laboratorio Nombre comercial Presentaciones Wyeth Loette 3 x 21 comp. Recubiertos Loette 21 comp. Recubiertos Triciclor 21 grageas (10 grag.) (10 grag.) (5 grag.) (5 grag.) (6 grag.) (6 grag.) Minesse 3 x 28 comp. Recubiertos Minesse 28 comp. Recubiertos Ovoplex 30/150 21 grageas Ovoplex 3 x 21 grageas Ovoplex 21 grageas Triminulet 3 x 21 grageas (10 grag.) Triminulet 21 grageas (10 grag.) (5 grag.) (5 grag.) (6 grag.) (6 grag.) Janssen-Cilag EVRA 3 parches transdrmicos EVRA 9 parches transdrmicos
Principio activo Levonorgestrel Etinilestradiol Levonorgestrel Etinilestradiol Levonorgestrel Etinilestradiol Levonorgestrel Etinilestradiol Gestodeno Etinilestradiol Levonorgestrel Etinilestradiol Levonorgestrel Etinilestradiol Gestodeno Etinilestradiol Gestodeno Etinilestradiol Gestodeno Etinilestradiol Norelgestromina Etinilestradiol
Dosis 100 mcg 20 mcg 125 mcg 30 mcg 75 mcg 40 mcg 50 mcg 30 mcg 60 mcg 15 mcg 150 mcg 30 mcg 250 mcg 50 mcg 100 mcg 30 mcg 70 mcg 40 mcg 50 mcg 30 mcg 6 mg 600 mcg
Modo de empleo: Se inicia la toma el primer da del perodo menstrual. Ingerir una pldora al da, preferiblemente a la misma hora. 30
Toma diaria hasta un total de 21, 22 28 pldoras segn el preparado prescrito: Cuando finalice una caja de 21 das, se dejan transcurrir 7 das y se comienza una nueva caja. Tras terminar un envase de 22 grageas, dejar 6 das de descanso y comenzar la nueva caja. Cuando finalice una caja de 28 das debe comenzarse inmediatamente una nueva caja. Anticonceptivos orales con progestgeno solo: Los comprimidos deben tomarse cada da aproximadamente a la misma hora, de forma que el intervalo entre dos comprimidos sea siempre de 24 horas. El primer comprimido se tomar el primer da de la menstruacin (tambin puede comenzar entre los das 2 y 5, en cuyo caso se aconseja un mtodo anticonceptivo de barrera durante los 7 primeros das de tratamiento). Posteriormente, se toma 1 comprimido al da de forma continua, independientemente de que se puedan producir sangrados. Se empezar directamente un nuevo envase el da siguiente del anterior. 31
Parches Cada parche transdrmico libera 150 mcg de norelgestromina y 20 mcg de etinilestradiol cada 24 horas. Se colocar un parche el primer da de la menstruacin, se mantendr durante una semana, cambindole cada semana el mismo da en que se inici; as durante tres semanas consecutivas, descansando la cuarta semana del ciclo, en la cual aparecer la menstruacin. Se aplicarn sobre la piel sana e intacta, sin vello, seca y limpia del glteo, abdomen, parte exterior del brazo o parte superior del torso, en un lugar donde no roce la ropa. No debe ponerse en las mamas ni sobre piel que est enrojecida, irritada o cortada. Inyectables Combinados. Una ampolla al mes por va intramuscular profunda, 8 das despus del comienzo de la menstruacin, siendo el margen de la reinyeccin 3 das antes o despus respecto de la fecha de la primera administracin. Progestgeno solo. Comenzar con una ampolla por va intramuscular profunda el 5. da de menstruacin, continuando con una ampolla cada 3 meses. El margen de reinyeccin es de 2 semanas antes o despus respecto de la fecha de la primera administracin. 32
Implantes Las concentraciones sricas de hormona son inversamente proporcionales al peso corporal; sin embargo, esto no se refleja en un aumento en la tasa de embarazos en mujeres con sobrepeso. Implante de etonogestrel. Tras la insercin, etonogestrel se absorbe rpidamente en la circulacin. Se alcanzan concentraciones de inhibicin de ovulacin en el intervalo de 1 da, alcanzndose las concentraciones sricas mximas en el intervalo de 1 a 13 das. La velocidad de liberacin hormonal disminuye con el tiempo (tres aos de eficacia). Implantes de levonorgestrel: una vez insertado, el levonorgestrel del implante se libera de forma continuada, adquiriendo un pico mximo a las 72 horas tras su insercin, y uno meseta a los 6 meses. Los niveles permanecen estables, disminuyendo durante los ltimos aos de uso (cinco aos de eficacia). DIU liberador de hormonas Dispositivo intrauterino conteniendo levonorgestrel. (Para mayor informacin ver pg. 70.) Anillos vaginales Cada anillo libera 120 mcg de etonogestrel y 15 mcg de etinilestradiol cada 24 horas. 33
Debe insertarse entre los das 1 y 5 del ciclo. Una vez insertado el anillo, se dejar en la vagina durante tres semanas seguidas. Despus debe extraerse en el mismo da de la semana en que fue insertado, realizndose una semana de descanso, donde se producir la menstruacin. Despus de esta semana, se inserta un nuevo anillo. Durante los primeros siete das de uso, se recomienda utilizar un mtodo barrera (por ej., preservativo). Mecanismo de accin de los anticonceptivos hormonales Suprimen la ovulacin por inhibicin del eje hipotlamo-hipfisis-ovario. Inhiben la proliferacin del endometrio impidiendo la implantacin. Espesan el moco cervical para impedir la penetracin de los espermatozoides. Ventajas Orales Anticonceptivos orales combinados: Altamente eficaces cuando se administran, ms o menos a la misma hora, diariamente (0,10 embarazos por cada 100 mujeres durante el primer ao de uso). 34
Eficacia desde el primer da de toma (primer da de ciclo menstrual). Progestgeno solo: Son eficaces cuando se administran a la misma hora todos los das (tasa de falla: 0,055 embarazos por cada 100 mujeres durante el primer ao de uso). Inyectables Altamente eficaces (0,1-0,4 embarazos por cada 100 mujeres durante el primer ao de uso). Eficacia inmediata. DIU liberador de hormonas En la actualidad, slo est disponible el DIU liberador de levonorgestrel (DIU-LNG). Altamente eficaz (< 0,1 embarazos por cada 100 mujeres durante el primer ao de uso). Duracin: 5 aos. Adems, proporciona un tratamiento eficaz (evidencia cientfica A) de la menorragia idioptica. Anillos vaginales Eficacia y mecanismo de control similar al de la pldora. Menor aparicin de sangrados. 35
Recomendaciones Cambio de preparado Si se realiza cambio de preparado anticonceptivo oral: Se recomienda comenzar con el nuevo el primer da de la menstruacin. Si se cambia a un preparado de menos dosis de EE, informar a la usuaria de la aparicin de sangrados intermenstruales o ausencia de hemorragia por deprivacin los tres primeros ciclos. Si se cambia a un preparado oral con progestgeno slo, comenzar cualquier da sin descansar. De anticonceptivos orales a parches anticonceptivos: Si antes se estaba tomando un anticonceptivo oral combinado: se comenzar con los parches el primer da de la hemorragia por deprivacin. En caso de que no haya hemorragia por deprivacin en un plazo de 5 das desde la toma de la ltima pldora activa (que contiene hormonas), deber descartarse el embarazo antes de iniciar el tratamiento con los parches. Si la terapia comienza despus del primer da de la hemorragia por deprivacin, deber usar al mismo tiempo otro mto36
do anticonceptivo no hormonal durante 7 das. Si pasan ms de 7 das desde la ltima toma de la pldora anticonceptiva oral activa, la mujer puede haber ovulado y se le deber advertir que consulte con un mdico antes de iniciar el tratamiento con los parches. Si ha mantenido relaciones sexuales durante este perodo prolongado sin pldora, debe tener en cuenta la posibilidad de embarazo. Si antes se estaba tomando un anticonceptivo conteniendo slo progestgenos: si se utilizaba la minipldora, la mujer puede cambiar de tratamiento cualquier da (si se trataba de un implante, el da de su extraccin y si se trataba de un inyectable, el da que le toque la siguiente inyeccin), pero deber utilizar simultneamente un mtodo anticonceptivo de barrera durante los primeros 7 das. Cambio de anticonceptivo oral o parenteral a anillo vaginal: Cambio desde otro anticonceptivo hormonal combinado: se debe insertar este anillo vaginal como ms tarde al da siguiente despus del perodo de descanso o del intervalo de comprimidos inactivos de su anticonceptivo hormonal combinado anterior. Cambio a partir de un mtodo con progestgeno solo, como pldora con progestge37
no solo, inyectable, implante: se podr cambiar cualquier da en el caso de la pldora con progestgeno solo. En caso de un implante, se puede cambiar el mismo da de su extraccin, y en caso de inyectable, cambiar el da en que se debe aplicar la siguiente inyeccin. En todos estos casos, la mujer debe utilizar un mtodo de barrera complementario durante los primeros 7 das. De parche o anillo vaginal a anticonceptivo oral: Comenzar el cambio, el primer da de la menstruacin. Tener muy presente las dosis de cambio para informar a la usuaria de la posibilidad de sangrados y de la utilizacin simultneamente, durante los 7 primeros das, de un mtodo anticonceptivo de barrera. Orales Progestgeno slo: Se optar por la anticoncepcin hormonal de progestgeno solo (Cerazet DIU o implante de levonorgestrel) si no existen contraindicaciones para su uso y la mujer acepta el patrn de sangrado que stos provocan. En caso de contraindicaciones o intolerancia al componente estrognico de otros preparados. 38
Tabla 2. Relacin de preparados comercializados en Espaa segn dosis de etinilestradiol

50 g Neo-gynona Ovoplex 30 g Gracial* Gynovin Microdiol Microgynon Minulet Ovoplex-30 Triagynon* Triciclor* Trigynovin* Triminulet* Yasmin 20 g Harmonet Loette Meliane Suavuret 15 g Melodene-15 Minesse
* Preparado combifsico, tiene 7 comprimidos con 40 g de etinilestradiol.
Existen situaciones que requieren actuaciones determinadas, las cuales estn recogidas en la tabla 3.
Tabla 3.
Al inicio de la toma de AHO
Pautas de actuacin en situaciones concretas

Instrucciones de toma: Comenzar el primer da del ciclo. Efecto anticonceptivo desde el primer da del ciclo. Iniciar el nuevo envase el octavo da a la misma hora que se finaliz el anterior. Informacin sobre efectos colaterales menores. < 12 horas: No riesgo de gestacin. Tomar gragea olvidada y continuar pauta habitual. > 12 horas: Tomar gragea olvidada y continuar pauta habitual. Mtodo de refuerzo con otro mtodo anticonceptivo de barrera durante los siguientes 7 das: Retraso en el inicio. Si se retrasa el inicio del nuevo envase, utilizar otro mtodo anticonceptivo de barrera durante los siguientes 7 das.
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Olvidos
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Atencin Primaria de Calidad GUA DE BUENA PRCTICA CLNICA EN ANTICONCEPCIN Tabla 3.

Sangrado intermenstrual
Pautas de actuacin en situaciones concretas (cont.)

En los primeros meses de utilizacin. Si persiste o se produce tras los 3 primeros meses valorar: constancia de la toma, interacciones farmacolgicas u otras patologas. Valorar cambio de preparado a uno trifsico o a uno de mayor dosis estrognica. Anamnesis. Plantearse procesos patolgicos o gestacin. Si persiste, en ausencia de patologa, plantearnos cambio de preparado a uno de mayor dosis estrognica. Carcter transitorio de ambas molestias al inicio del tratamiento. Si persiste, cambiar a una formulacin de menor dosis estrognica o gestgeno antimineralcorticoide. Descartar gestacin. Si persiste tras dos meses, descartar la causa y suspender tratamiento. Si la mujer no se preocupa no es necesario cambiar la pauta. No est demostrada la relacin causa-efecto debido a los AHO. Estudio y tratamiento como cualquier amenorrea secundaria. Puede disminuir la eficacia del AHO. Si se producen menos de 4 horas tras la ingesta de la gragea, tomar otra gragea igual a la ingerida. Si se producen despus de 4 horas tras la ingesta de la gragea, no hacer nada (ya se ha producido la absorcin). Si persiste el cuadro, suspender el tratamiento. Informar el uso de AHO. Interrumpir AHO ante ciruga mayor programada. No son necesarios. Si existe deseo gestacional realizar consejo preconcepcional y folatos periconcepcionales. Si queremos cambiar la hemorragia por deprivacin a otro da de la semana, acortar la semana de descanso tantos das como se desee.
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Metrorragia
Nuseas y turgencia mamaria Amenorrea en el descanso
Amenorrea a postpldora
Vmitos y diarreas
Otras medicaciones Descansos
Retrasos y modificaciones del ciclo
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Tabla 3.
Duracin de la prescripcin Inicio postparto
Pautas de actuacin en situaciones concretas (cont.)

No existe lmite de tiempo. Sin lactancia. Esperar al retorno de la menstruacin o iniciar a los 20 das del parto, utilizando otro mtodo anticonceptivo los primeros 14 das. Con lactancia. Utilizacin de AH sin contenido estrognico. Aborto de primer trimestre iniciar la toma el da del legrado. Aborto de segundo trimestre iniciar pasados 21 das. Si se realiza a un preparado de menor dosis, iniciarlo el primer da de sangrado. Si se realiza a un preparado de dosis mayor, dejar pasar los 7 das de descanso.
Postaborto espontneo o provocado Cambios de preparado
Parches Desprendimiento del parche: en caso de que esto suceda durante menos de 1 da (hasta 24 h) debe volverse a poner en el mismo sitio o cambiarse de inmediato por un nuevo parche, no siendo necesario tomar otras medidas anticonceptivas, y el siguiente parche debe ponerse el da de cambio habitual. Si el parche permanece despegado ms de un da (24 h o ms) o si desconoce cundo se despegaron los bordes o se despeg el parche, la usuaria puede no estar protegida contra el embarazo, por lo que deber parar el ciclo anticonceptivo actual y comenzar inmediatamente un nuevo ciclo colocndose un parche nuevo, debiendo usar al mismo tiempo otro mtodo anticonceptivo no 41
hormonal slo durante los primeros 7 das del nuevo ciclo. Retraso del cambio del siguiente parche: si ha mantenido relaciones sexuales durante un perodo prolongado sin parche, debe tener en cuenta la posibilidad de embarazo. Deber aplicarse el parche del nuevo ciclo en cuanto se acuerde y utilizar otro anticonceptivo no hormonal los primeros 7 das. En caso de pequea irritacin cutnea puede aplicarse otro parche nuevo en una zona distinta. Peso corporal igual o mayor de 90 kg: la eficacia anticonceptiva podr ser menor en mujeres que pesan 90 o ms de 90 kg. Implantes Los implantes se insertan subcutneamente. Debe informarse a la usuaria de que puede solicitar la extraccin del implante en cualquier momento, pero que el implante no debe permanecer implantado ms de 3 aos (Implanon ) o 5 aos (Jadelle ). Tras la extraccin del implante, la insercin inmediata de un nuevo implante mantendr una proteccin anticonceptiva continuada. DIU liberador de hormonas Adems de la accin del propio dispositivo, presentan la de la hormona que libera el dispositivo (ver pg. 70 captulo DIU) (Mirena). 42
Anillos vaginales Desviaciones del rgimen recomendado: Si se alarga el intervalo de descanso sin anillo: se deber insertar un nuevo anillo tan pronto como lo recuerde y utilizar un mtodo de barrera complementario, tal como un preservativo durante los 7 das siguientes. Si ha tenido relaciones sexuales durante el intervalo de descanso, debe considerarse la posibilidad de embarazo. Cuanto ms se haya alargado el intervalo sin anillo, mayor es el riesgo de embarazo. Si el anillo est temporalmente fuera de la vagina: el anillo debe estar en la vagina de forma continua durante un perodo de 3 semanas. Si el anillo se expulsa accidentalmente y se deja fuera de la vagina durante menos de 3 horas, no se reduce la eficacia anticonceptiva. Si el dispositivo ha estado fuera de la vagina durante ms de 3 horas, puede reducirse la eficacia anticonceptiva y la mujer deber volver a insertarse el anillo tan pronto como lo recuerde y utilizar un mtodo de barrera complementario, tal como un preservativo, hasta que este anillo vaginal permanezca en la vagina durante 7 das consecutivos. Si se retira el anillo durante ms de 3 horas durante la primera semana de uso del ani43
llo, debe considerarse la posibilidad de embarazo. Si se alarga el perodo de uso del anillo, siempre que este anillo vaginal se haya utilizado durante un mximo de 4 semanas, la eficacia anticonceptiva todava es adecuada. La mujer puede mantener su intervalo de una semana sin anillo y posteriormente insertarse uno nuevo. Si se deja en la vagina durante ms de 4 semanas, puede reducirse la eficacia anticonceptiva y debe excluirse un embarazo antes de insertar un nuevo anillo. Cundo desaconsejaramos (Tabla 4) Contraindicaciones absolutas Tromboembolismo venoso perifrico y/o tromboflebitis: se incluyen tanto los episodios actuales como los antecedentes previos. Son especialmente relevantes los antecedentes familiares (especialmente los de primer grado), ya que en estos casos la prescripcin debe precederse de un estudio de coagulacin especfico con los objetivos de descartar dficit congnitos de antitrombina III, protenas C y S o resistencias a la protena C activada. Tambin se contraindicar el uso de AH en las mujeres asintomticas portadoras de alguna de las alteraciones congnitas que predispongan al desarrollo de procesos tromboemblicos. 44
Tabla 4.
Contraindicaciones de los anticonceptivos hormonales combinados

Contraindicaciones relativas Migraas: Valorar riesgo de infarto cerebral. Valorar historia de la paciente. Hipertensin arterial: Podrn usarse AHO en mujeres bien controladas. Diabetes mellitus: podrn usarse si: No hay complicaciones asociadas. No hay contraindicacin en mujeres con antecedentes de diabetes gestacional. Suspensin temporal del AHO en caso de ciruga mayor programada por la inmovilizacin. Epilepsia (en caso de interaccin farmacolgica). Antecedentes de colostasis. Litiasis biliar (AH no son factor etiolgico). Anemia falciforme. Patologa mental. Varices (por s solas no constituyen una contraindicacin) .
Contraindicaciones absolutas Tromboembolismo venoso perifrico. Tromboflebitis. Alteracin congnita de factores de coagulacin (protena C). Antecedente de accidente cerebrovascular. Enfermedad isqumica coronaria actual o pasada. Enfermedad cardaca valvular complicada. Hiperlipemias familiares. Enfermedad heptica aguda o crnica y antecedente de cncer de hgado. En el caso de hepatitis no administrar hasta normalizacin de pruebas funcionales hepticas. Cncer de mama. Cnceres hormonodependientes de la esfera reproductiva. Hemorragia uterina no diagnosticada. Embarazo. Edad superior a 35 aos y fumadora de 15 cigarrillos al da o ms (excepto si se utiliza progestgeno slo). Lactancia < 6 semanas postparto.
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Atencin Primaria de Calidad GUA DE BUENA PRCTICA CLNICA EN ANTICONCEPCIN Tabla 4. Contraindicaciones de los anticonceptivos con progestgeno slo (cont.)
Absolutas Relativas Pldora de Inyectables de Pldora de Inyectables de progestgeno slo progestgeno slo progestgeno slo progestgeno slo Lactancia < 6 Embarazo. Embarazo. Tumor maligno Tumor maligno semanas postde mama . de mama. parto. Tumor heptico (benigno o maligno). Enfermedad heptica aguda. Cirrosis severa. Trombosis venosa profunda/ embolismo pulmonar pasados o actuales. Enfermedad isqumica coronaria actual o pasada. Historia de accidente cerebrovascular Migraa focal. Lactancia < 6 semanas postparto. Tumor heptico (benigno o maligno). Enfermedad heptica aguda. Cirrosis severa. Sangrado vaginal pendiente de evaluacin. Trombosis venosa profunda/ embolismo pulmonar actual. Enfermedad isqumica coronaria actual o pasada. Historia de accidente cerebrovascular. Hipertensin severa (>180/110 mm Hg). Hipertensin con enfermedad vascular. Diabetes con complicaciones vasculares. Migraa focal.
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Historia actual o antecedentes en accidente vascular cerebral: al igual que en el apartado anterior, debern descartarse los factores predisponentes en mujeres con historia familiar. Historia actual o anterior de infarto agudo de miocardio (IAM): en las mujeres con antecedentes familiares de IAM (especialmente cuando los individuos afectos son jvenes) debe realizarse un estudio del perfil lipdico con el objetivo de detectar una hiperlipemia (hipercolesterolemia o hipertrigliceridemia) familiar, en cuyo caso tambin se contraindicar la toma. Enfermedad heptica aguda o crnica y antecedentes de cncer de hgado: en los casos de hepatitis no se prescribirn AH hasta que exista una total normalizacin de las pruebas funcionales hepticas. Antecedentes de cncer de mama o lesiones mamarias sugestivas de proceso neoformativo y pendientes de estudio. Otros cnceres hormonodependientes de la esfera reproductiva. Hemorragia uterina de origen no filiado. Embarazo y lactancia materna: los preparados orales combinados producen una ligera reduccin del volumen de la leche materna y acortamiento del perodo de lactancia. No obs47
tante, no se han podido demostrar efectos secundarios sobre el recin nacido a corto ni a largo plazo. El uso de preparados gestagnicos no afecta al volumen ni a la duracin, aunque s incrementan las concentraciones de protena y lactosa. Pacientes fumadoras de ms de 35 aos (no es una contraindicacin para la utilizacin de anticonceptivos con gestgenos solos). Contraindicaciones relativas Cefaleas migraosas: debe valorarse la existencia de un prolapso de vlvula mitral y el consiguiente riesgo de infarto cerebral vascular. Por lo tanto, cuando las migraas aparezcan durante la toma o en pacientes con historia de larga evolucin, ya sean asociadas o no a nuseas, vmitos, visin borrosa, escotomas o ceguera temporal debera suspenderse la ingesta de AH. Hipertensin arterial: en las mujeres hipertensas bien controladas con dieta asdica y/o antihipertensivos podrn prescribirse los AH bajo estricto control de su tensin arterial. En estos casos son recomendables preparados con gestgenos que tengan actividad antimineralcorticoide, como el gestodeno. Diabetes mellitus: no se ha apreciado una incidencia superior de enfermedad trombtica o ateromatosa, as como que el riesgo inherente de las pacientes diabticas a la trombosis cere48
bral o a la retinopata proliferativa sea superior tras la ingesta de AH. La AH puede ser un mtodo alternativo de contracepcin en pacientes diabticas dependientes o no de la insulina si tienen menos de 35 aos, no hay complicaciones asociadas (vasculopata perifrica, retinopata, etc.) y no fuman. No existe contraindicacin para las mujeres con antecedentes de diabetes gestacional. Ciruga electiva mayor o actos quirrgicos que requieran inmovilizacin durante cuatro o ms semanas: esta contraindicacin est basada en el riesgo de trombosis que podan condicionar los AH de altas dosis. No existe un acuerdo unnime de que con los preparados microdosificados persista este incremento del riesgo y se requiera un plazo de cuatro semanas libres de tratamiento antes del acto quirrgico. Sin embargo, dado que la mayora de estas pacientes debern realizar dieta absoluta en el postoperatorio inmediato, lo lgico sera interrumpir la ingesta antes de la intervencin. Epilepsia: los AH no modifican el curso de la enfermedad. Sin embargo, muchos frmacos antiepilpticos presentan interacciones medicamentosas pudiendo incrementar o disminuir la actividad de los AH. Colostasis recurrente del embarazo: la toma de AH no induce episodios de ictericia en todas las pacientes con antecedentes de colostasis duran49
te la gestacin, en especial cuando los preparados utilizados son microdosificados. Litiasis vesicular. Aunque los AH no constituyen un factor etiolgico, s que pueden acelerar el curso de la enfermedad y la aparicin de la sintomatologa. Anemia de clulas falciformes. No se ha demostrado que en estos casos la toma de AH se acompae de un riesgo superior de trombosis. Incluso, como ya se ha comentado, podran tener un efecto beneficioso sobre la anemia. Enfermedades que impidan que exista un correcto cumplimiento de la toma. Entre stas destacan: las enfermedades psiquitricas, los retrasos intelectuales, la drogadiccin o el alcoholismo. Varices. Pueden tornarse ligeramente ms pronunciadas con el uso de los anticonceptivos hormonales. Sin embargo, la presencia de stas por s solas no constituyen una contraindicacin. Complicaciones Cambios metablicos inducidos por los anticonceptivos (tabla 5) Sistema de coagulacin: el etilestradiol induce incrementos dosisdependientes de los factores V, VII, VIII, IX y X, de la agregabilidad plaquetaria y de la viscosidad plasmtica. Junto con una reduccin de la antitrombina III crean un esta50
Tabla 5.
Efectos secundarios de los anticonceptivos hormonales

Factores: V, VII, VIII, IX, X. Antitrombina III. Fibrinolisis. Resistencia a la protena C activada. Todo ello sin repercusin clnica en mujeres normales. Resistencia a la insulina. Ms aparente con 50 mcg y gestgenos 2. generacin. NO clnico de intolerancia a la glucosa. Accin de esteroides en: Receptor heptico de LDL. Lipoprotein lipasa. Lipasa endotelial. Estrgenos: Triglicridos. HDL. LDL. Liberacin de VLDL. Gestgenos: Efectos opuestos. Gestgenos tercera generacin: Apenas modifican la accin de los estrgenos. Los AH NO riesgo de ateromatosis. Estrgenos: efectos beneficiosos. Gestgenos: aumentan TA. 3. generacin: no tienen efectos sobre TA. No significacin clnica. SHBG, CEG, TBG. Cortisol. Fibringeno. Vit. A. Vit. B. Folatos. Ac. Ascrbico. Efecto controvertido sobre HGH.
Cambios metablicos por AH Coagulacin
Hidratos de carbono
Lpidos
Tensin arterial
Hgado
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do de hipercoagulabilidad, que, sin embargo, est equilibrado por el incremento en la produccin de sustancias con capacidad fibrinoltica. Estos cambios no tienen repercusin clnica en mujeres normales; sin embargo, pueden incrementar el riesgo de tromboembolismo en mujeres con alteraciones congnitas del sistema de la coagulacin, entre las que destacan el dficit de antitrombina III o la resistencia a la protena C activada. Metabolismo hidrocarbonato: los AH inducen aumentos dosisdependientes de las concentraciones basales y estimuladas de insulina y glucosa. La insulinorresistencia (sensibilidad disminuida en un 30-40%) est condicionada en gran proporcin por el componente estrognico. Los mecanismos implicados van desde un aumento de las concentraciones circulantes de otras hormonas, como el cortisol, la prolactina o la hormona de crecimiento, con marcada actividad antiinsulnica, hasta dficit vitamnicos. Es lgico deducir que las modificaciones son ms aparentes con los preparados de 50 mcg y gestgenos de segunda generacin que con preparados microdosificados y compuestos de tercera generacin, en los que apenas se aprecian cambios significativos y si los hay se encuentran dentro del rango de la normalidad. Asimismo, no se ha constatado que el uso de AH aumente la incidencia de diabetes gestacional, intolerancia a la glucosa o diabetes tipo II. 52
Metabolismo lipdico: la influencia de las hormonas esteroideas sobre el metabolismo lipdico puede ser directa o indirecta. De forma directa pueden interferir en la accin de los receptores hepticos de LDL, responsables del secuestro del colesterol y, en consecuencia, protectores de la ateromatosis. Tambin pueden actuar mediante la induccin de enzimas como la lipoproteinlipasa o la lipasa endotelial heptica que estn directamente involucradas en las vas de metabolizacin de las grasas. Estas modificaciones se producen de forma progresiva durante los tres primeros meses de la toma y dependen del nmero de molculas a metabolizar por el hgado, de su configuracin y conformacin. Como consecuencia, y a las dosis utilizadas normalmente, el 17--estradiol, el mestranol y el etinilestradiol incrementan la sntesis de triglicridos y HDL por el hgado, la metabolizacin de LDL y la liberacin de VLDL. Los gestgenos, que combinan efectos gestagnicos y andrognicos, tienen una accin contrapuesta, que depende de las dosis y el grado de androgenicidad. El levonorgestrel (relativamente andrognico), en rgimen monofsico, tiende a elevar las concentraciones de LDL y apoB y a disminuir las concentraciones de HDL y apolipoproteina A1. Sin embargo, los preparados trifsicos y monofsicos con noretindrona apenas modifican los niveles de LDL, HDL, apoA y slo se ha apreciado un discreto aumento de apo B. Los gestge53
nos de tercera generacin, de menor potencia andrognica que el levonorgestrel, apenas modifican la accin estrognica sobre el perfil lipdico y, por lo tanto, el efecto neto es positivo (sin variaciones del colesterol total, con incremento de la HDL y la apoA y una disminucin de la LDL y apoB). En general, cuando se combinan estrgenos y gestgenos el resultado final es consecuencia de su suma algebraica, y el incremento estrogenodependiente de la HDL se contrarresta segn la dosis y potencia andrognica del gestgeno asociado. Como conclusin, se puede sealar que el uso de AH no parece condicionar un aumento del riesgo de ateromatosis, y en caso de producirse son los otros factores de riesgo (tabaco, hipertensin arterial, etc.) los que favorecen su instauracin. Tensin arterial (TA): las variaciones de tensin arterial vienen condicionadas por mltiples factores, tanto extrnsecos (sustancias vasodilatadoras y vasoconstrictoras) como intrnsecos (pared vascular). Los estrgenos ejercen un efecto beneficioso sobre la pared vascular favoreciendo la vasodilatacin y disminuyendo el apsito de las placas de ateroma. En cambio, los gestgenos podran tener un efecto contrapuesto que conlleva que preparados monofsicos que contienen levonorgestrel se acompaen de un discreto aumento de las tensiones sistlicas y diastlicas (media de 3 a 7 mm Hg). Los gestgenos menos andrognicos no modi54
fican las cifras tensionales e incluso preparados como el gestodeno o la drosprirenona, dada su actividad antimineralcorticoide, pueden acompaarse de descensos de la tensin arterial en pacientes con hipertensin leve. No existen factores predictivos de esta respuesta (antecedentes de toxemia o enfermedades renales), y en cualquier caso, el incremento no alcanza niveles clnicamente significativos. Metabolismo heptico: los AH inducen cambios en la biosntesis de protenas hepticas. La administracin de estrgenos aumenta la sntesis de las protenas portadoras de esteroides (SHBG), las del cortisol y tiroxina (CBG y TBG), la alfa-1antitripsina, la ceruloplasmina, la transferrina, la alfa-2-macroglobulina, etc., siendo el efecto gestagnico contrapuesto al inducido por los estrgenos. Asimismo, los estrgenos disminuyen la metabolizacin heptica de cortisol que, junto al desplazamiento que favorecen los gestgenos de su protena portadora, conlleva un incremento neto de sus concentraciones libres plasmticas. El aumento de la velocidad de sedimentacin es consecuencia de un incremento paralelo del fibringeno. Los cambios en el metabolismo de las vitaminas son mnimos: ligero aumento de la vitamina A y disminucin de la vitamina B, los folatos y el cido ascrbico sin inducir cuadros de hipovitaminosis ni requerir suplementos en mujeres que ingieren dietas equilibradas. 55
Otros efectos de menor relevancia son: incrementos en la produccin de angiotensingeno y aumento ms importante de la prolactina en respuesta a la hipoglicemia o TRH. Ms controversias existen en torno a los cambios inducidos sobre la hormona de crecimiento. No parece modificar sus concentraciones basales; sin embargo, pueden condicionar una respuesta ms elevada tras pruebas de estimulacin con tolbutamida o ejercicio. Interacciones medicamentosas Las interacciones farmacolgicas entre la AH y otros compuestos pueden ser de dos tipos (tabla 6): El medicamento puede disminuir la efectividad de la AH y producir un adelanto del sangrado e incluso fallo del mtodo. En otras ocasiones el medicamento hace que los niveles sricos de los esteroides que componen la AH aumenten. Tambin es posible que el AH interfiera en el metabolismo o la actividad de otros compuestos, incrementando o disminuyendo su efecto. Anticonvulsionantes: anticonvulsivantes como las hidantonas, barbitricos, primidona y carbamacepina, mediante un mecanismo de induccin enzimtica del citocromo P-450, pueden producir una disminucin de la eficacia anti56
Tabla 6. Interacciones medicamentosas de los anticonceptivos sistmicos

cido ascrbico Puede dar lugar a un aumento de los niveles plasmticos de etinilestradiol. Anticoagulantes Posible disminucin del efecto anticoagulante. Riesgo orales de formacin de trombos, en enfermos predispuestos. Sin embargo, en ciertos casos, el efecto puede ser el contrario. Es decir, se puede potenciar el efecto anticoagulante. Riesgo de hemorragias. Anticonvulsivantes Los anticonceptivos pueden precipitar ataques (hidantonas, epilpticos, o modificar el metabolismo de los barbitricos, anticonvulsivantes. Los anticonvulsivantes pueden primidona, provocar disminucin de la efectividad de los carbamazepina, anticonceptivos, por lo que aumenta el riesgo de oxcarbamazepina) embarazo. Antidiabticos Los anticonceptivos orales reducen la tolerancia a la orales glucosa, por lo que pueden restar eficacia al empleo de agentes antidiabticos. En algunas ocasiones, especialmente durante los primeros das de la terapia, el efecto observado puede ser opuesto, es decir, potenciando la hipoglucemia. Antidepresivos Posible acumulacin del antidepresivo en el tricclicos organismo por efecto de los estrgenos. Riesgo de manifestaciones txicas. Antifngicos Posible prdida de la eficacia de los anticonceptivos azlicos hormonales. Riesgo de embarazo involuntario. Antihipertensivos Los anticonceptivos orales pueden dar lugar a un incremento de la presin arterial, reduciendo o anulando la eficacia teraputica de los medicamentos antihipertensivos. Atorvastatina Posible acumulacin orgnica del anticonceptivo. Benzodiazepinas Posible acumulacin de la benzodiazepina. Riesgo de intoxicacin. Asimismo, otras benzodiazepinas, tales como el temazepam, pueden sufrir un tipo de interaccin contraria con los anticonceptivos orales, es decir, provocando una reduccin de la duracin del efecto ansioltico y/o hipntico. Betabloqueantes Posible acumulacin del betabloqueante. Riesgo de intoxicacin.
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Atencin Primaria de Calidad GUA DE BUENA PRCTICA CLNICA EN ANTICONCEPCIN Tabla 6. Interacciones medicamentosas de los anticonceptivos sistmicos (cont.)
Cafena Posible disminucin de la eliminacin de la cafena, con el consiguiente riesgo de sobreexcitacin nerviosa y dems efectos de la cafena. Corticosteroides Puede producirse un retraso en el metabolismo de los corticosteroides, con el consiguiente peligro de potenciar sus efectos txicos. Griseofulvina Posible prdida de la eficacia de los anticonceptivos hormonales. Hypericum No se recomienda la administracin conjunta, ya que perforatum (Hierba posiblemente podra producir una prdida del efecto de San Juan) anticonceptivo. Se han comunicado casos de hemorragia intermenstrual y embarazos no buscados. Esto se debe a la induccin heptica por la hierba de San Juan. Este efecto inductor puede persistir durante al menos 2 semanas despus de terminar el tratamiento con la hierba de San Juan. Inhibidores Posible reduccin de los niveles sricos de estrgeno, de la proteasa con el consiguiente riesgo de fracaso anticonceptivo. (ritonavir) Se recomienda la adopcin de medidas anticonceptivas alternativas. Nevirapina La administracin conjunta de nevirapina con anticonceptivos orales puede dar lugar a una reduccin de los niveles orgnicos del componente estrognico, pudiendo conducir a una reduccin o prdida de la actividad teraputica. Paracetamol El componente estrognico de los anticonceptivos orales puede reducir la intensidad y la duracin del efecto analgsico del paracetamol. Penicilinas orales Puede dar lugar a una prdida de eficacia del agente (ampicilina) anticonceptivo. Riesgo de embarazo no deseado. Esta interaccin parece producirse tan slo en ciertas mujeres predispuestas. Rifampicina Posible prdida de la eficacia de los anticonceptivos, con riesgo de que se produzcan irregularidades en el ciclo, y aumentando la posibilidad de embarazo. Tabaco En mujeres fumadoras puede darse una potenciacin de los efectos adversos.
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Tabla 6. Interacciones medicamentosas de los anticonceptivos sistmicos (cont.)

Teofilina Tetraciclinas Posible aumento de los niveles plasmticos de teofilina, con riesgo de manifestaciones txicas de sta. Posible prdida de eficacia del agente anticonceptivo. Riesgo de embarazo indeseado. Esta interaccin parece producirse tan slo en ciertas mujeres predispuestas. Puede dar lugar a la prdida de la actividad anticonceptiva. Puede dar lugar a la aparicin de ictericia, como consecuencia de una adicin de efectos colestticos.
Topiramato Troleandomicina
conceptiva. Ante una paciente con tratamiento anticonvulsivante y deseo de tomar AH sera adecuado utilizar un frmaco alternativo a los anteriormente reseados (cido valproico) o recomendar la utilizacin de otro mtodo anticonceptivo. Rifampicina: este antibitico acta tambin mediante mecanismo de induccin enzimtica. Si una paciente se encuentra en tratamiento prolongado con rifampicina sera adecuado utilizar un mtodo anticonceptivo diferente a la AH, mientras persista el tratamiento antibitico. Si el tratamiento con rifampicina se plantea durante un perodo de tiempo corto, debera asociarse al AH un mtodo de barrera o bien plantearse la utilizacin de otro mtodo. Tras la finalizacin del tratamiento con rifampicina, es conveniente esperar cuatro semanas antes de asegurar la eficacia anticonceptiva del AH. 59
Antibiticos: algunos antibiticos, como la penicilina y sus derivados, y las tetraciclinas pueden modificar la accin del AH actuando a nivel del circuito enteroheptico. Durante la toma de uno de estos antibiticos es adecuado utilizar un mtodo de barrera que complemente la AH, prolongando su uso hasta siete das despus de la finalizacin del tratamiento antibitico. Si el tratamiento coincidiese con el intervalo libre de la ingesta del AH (semana de descanso), lo recomendable sera prescindir de esta semana libre de toma. Las mujeres que reciben tratamiento con alguno de los medicamentos que en teora puedan reducir la eficacia del tratamiento anticonceptivo debern utilizar de forma temporal un mtodo de barrera adicional o elegir otro mtodo anticonceptivo. Con los medicamentos inductores de las enzimas microsomales, deber utilizarse el mtodo de barrera durante el tiempo de administracin concomitante de estos medicamentos y durante 28 das despus de interrumpir el tratamiento. Las mujeres que reciben tratamiento con antibiticos (excepto tetraciclina) deben utilizar el mtodo de barrera hasta 7 das despus de interrumpir el tratamiento. Si la administracin concomitante de estos medicamentos contina despus de las tres semanas de tratamiento con los parches, deber iniciarse de inmediato un nuevo ciclo de tratamiento sin tener la semana habitual de descanso. 60
Seguimiento Control previo (tabla 7) El objetivo del control previo sera: Descartar las contraindicaciones.
Tabla 7. Controles en anticoncepcin hormonal en mujeres sanas
Seguimiento Reevaluacin de anamnesis. Primer control a los seis meses: Confirmar correcto cumplimiento de pauta. Recomendable control anual. La toma de AH no precisa de controles especficos. Slo realizar los controles de salud de la mujer sexualmente activa. Controles sucesivos: Peso. Toma de TA.
Pruebas previas Mujer que lo solicite: Facilitar la accesibilidad a la consulta para orientacin. Informacin veraz: Informacin clara y concreta a las usuarias. Anamnesis detallada de factores de riesgo: Antecedentes familiares. Antecedentes personales. Hbitos. Exploraciones previas: Tensin arterial. ndice de masa corporal. Exploracin ginecolgica: En casos especiales no es imprescindible la exploracin, la citologa y la analtica. Analtica: No es preciso determinar antitrombina III ni otros factores de coagulacin sistemticamente. Evaluar la existencia de contraindicaciones.
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Valorar factores de riesgo o patologas que puedan afectarse por la AH y condicionar los controles posteriores. Conocer el perfil de la usuaria. Teniendo en cuenta que es adecuado aprovechar el acercamiento de la usuaria al sistema sanitario para proponer actuaciones de Promocin de la Salud (consejo antitabaco, despistaje HTA, etc.). Aunque en situaciones especiales (mujeres muy jvenes, mujeres sin relaciones sexuales, etc.) se puede comenzar la administracin de la AH sin ms requisitos que la anamnesis orientada y la informacin adecuada, en la poblacin general es recomendable: De forma bsica y fundamental: realizar una anamnesis orientada a detectar factores de riesgo (tabla 8), as como facilitar informacin adecuada sobre normas de uso, efectos secundarios, riesgos y beneficios. Exploracin clnica: medida de tensin arterial, peso, exploracin genital, exploracin mamaria. Exploraciones complementarias (a realizar en algn momento cercano al inicio de la toma y siempre que la mujer no las tenga recientes): Citologa. Determinacin de triglicridos (TG). 62
Tabla 8. Anamnesis para la prescripcin de anticoncepcin hormonal oral

Datos de filiacin: Edad: Datos de la pareja (si hay pareja estable): Edad. Enfermedades transmisibles (en general). Enfermedades de transmisin sexual. Actitud frente a mtodos anticonceptivos. Antecedentes familiares (familiares en primer grado): Hipertensin arterial. Diabetes. Enfermedad tromboemblica venosa. Trombofilia. Isquemia coronaria. Accidentes cerebro vasculares. Dislipemias (hipertrigliceridemia). Neoplasias ginecolgicas (mama). Antecedentes personales: Hipertensin arterial. Diabetes. Enfermedad tromboemblica venosa. Trombofilia. Isquemia coronaria. Accidentes cerebro vasculares. Dislipemias. Carcinoma de crvix y mama. Hepatopatas. Enfermedades sistmicas: epilepsia, artritis reumatoide, esclerosis en placas, nefropatas, etc. Hbitos txicos: tabaco, alcohol, toxicomanas. Tratamientos farmacolgicos: antiepilpticos, tuberculostticos, psicofrmacos. Alergias a medicamentos. Antecedentes quirrgicos. Antecedentes obsttrico-ginecolgicos: Edad de menarquia y frmula menstrual. Edad de inicio de actividad costal. Tipo de pareja (estabilidad, frecuencia de relaciones sexuales). Edad del primer parto. Frmula obsttrica (gestaciones, partos, abortos, cesreas, etc.).
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Atencin Primaria de Calidad GUA DE BUENA PRCTICA CLNICA EN ANTICONCEPCIN Tabla 8. Anamnesis para la prescripcin de anticoncepcin hormonal oral (cont.)
Antecedentes obsttrico-ginecolgicos: Diabetes gestacional, colostasis del embarazo. Enfermedad hipertensiva del embarazo. Anticoncepcin anterior: mtodos utilizados y tolerancia, inicio de AHO previa y duracin. Sintomatologa ginecolgica: dispareunia, leucorrea, dismenorrea, coitorragia, galactorrea, etc. Enfermedades de transmisin sexual: (especialmente VIH, HPV). Peso, talla, tensin arterial.
Controles recomendables tras el inicio del tratamiento Mujer que toma AH < 35 aos Primer control a los 3-6 meses: Valorar efectos secundarios. Comprobar la toma correcta, aclarar dudas y resolver problemas imprevistos. Informacin sanitaria fomentando autocuidados. Medida de TA. Anualmente: Actualizar anamnesis personal y familiar de factores de riesgo. Medida de TA y peso. Valoracin de hbitos sexuales. Cada 3-5 aos: Control analtico: colesterol total, HDL, TG y glucosa. 64
Palpacin abdominal. Exploracin plvica y citologa. Mujer que toma AH > 35 aos Primer control a los 3-6 meses: Valorar efectos secundarios. Comprobar la toma correcta, aclarar dudas y resolver problemas imprevistos. Informacin sanitaria fomentando autocuidados. Medida de TA. Anualmente: Actualizar anamnesis personal y familiar de factores de riesgo. Medida de TA. Valoracin de hbitos sexuales. Control analtico: colesterol total, HDLcolesterol, TG y glucosa. Suspender tratamiento si tabaquismo. Cada 3 aos: Palpacin abdominal. Exploracin plvica y citologa. Es recomendable realizar una primera mamografa a los 40 aos, sobre todo si: Existen antecedentes familiares en primer grado. 65
Son mujeres que iniciaron la toma antes de los 20 aos y por un perodo de ms de 5 aos en esta etapa. Descansos La evidencia cientfica disponible no justifica la realizacin de descansos durante la toma de AH. Beneficios no contraceptivos Efectos beneficiosos teraputicos Volumen menstrual: los AH regulan el ciclo menstrual y disminuyen el volumen total de prdida entre un 60 y un 80%, por lo que disminuyen el riesgo de anemia ferropnica. Dismenorrea: los AH inducen una mejora en un 90% de los casos, desapareciendo la sintomatologa casi en la mitad de los casos. La mejora se atribuye a la inhibicin de la ovulacin y a la disminucin de la produccin de prostaglandinas, consecuencia de una proliferacin endometrial menor. Sntomas premenstruales: la mayora de los anticonceptivos aumentan la retencin de lquidos. Sin embargo, la aparicin de la terapia drospirenona + etinilestradiol (Yasmin ), que disminuye la acumulacin de lquidos en el organismo, mejora muchos de los sntomas premenstruales, como son: la hinchazn, la pesa66
dez de piernas, dolores de cabeza, etc., y sntomas de nimo depresivo. Manifestaciones hiperandrognicas: el uso de AH mejora el acn, tanto en adolescentes como en mujeres de ms edad, as como los de hirsutismo moderado que afectan a una de cada cuatro mujeres de los pases mediterrneos. En especial los preparados con gestgeno antiandrognico (drospirenona). Habitualmente el efecto beneficioso no persiste tras el cese de la toma de AH. Efectos beneficiosos protectores Enfermedad inflamatoria plvica (EIP): las mujeres usuarias de AH tienen un riesgo inferior de presentar una EIP estimado entre un 50-60% y la severidad, si la sufren, es menor. El beneficio parece limitado a las usuarias actuales de 12 o ms meses y no se mantiene tras el cese de la toma. La reduccin del riesgo se da especialmente en aquellas infecciones transmitidas por continuidad, como la gonococia. Embarazo ectpico: su aparicin durante la toma es excepcional (1 por cada 100.000 usuarias/ao), siendo la proteccin superior al 90%. Patologa benigna de mama: parecen disminuir el riesgo entre un 50 y un 75% de pre67
sentar tanto enfermedad fibroqustica como fibroadenomas. La disminucin del riesgo se limita a las usuarias actuales o anteriores (no ms de un ao) y aumenta con la duracin del uso. Quistes de ovario: existe una disminucin del riesgo de un 50% en la aparicin de quistes funcionales y de un 80% de quistes lutenicos. Slo afecta a usuarias actuales y la proteccin est relacionada con la dosis estrognica. Cncer de endometrio: se ha demostrado que el uso de AH durante 12 meses supone una reduccin de un 50% del riesgo potencial de los tres principales tipos histolgicos de cncer (adenocarcinoma, adenoacantoma y carcinoma adenoescamoso), porcentaje que aumenta tras 3 aos o ms de uso. Este efecto se mantiene al menos 15 aos tras la interrupcin del tratamiento y protege especialmente a mujeres de riesgo, como las nulparas. Cncer de ovario: los estudios comparativos con preparados macro y microdosificados con gestgenos de segunda generacin sealan una reduccin media del riesgo del 40-50%, que se mantiene tras la finalizacin de la toma al menos durante 10 a 15 aos. El grado de proteccin est en relacin directa al tiempo de uso, y es ya perceptible a partir de los 3 a 6 meses del inicio de la toma. 68
Miomas uterinos: el estudio de la Oxford Family Planning Association sealaba que las usuarias de 10 o ms aos tienen una disminucin del riesgo de un 20-30%. Sin embargo, estudios ms recientes concluyen que la toma de AH no influye en la historia natural de los miomas uterinos. Artritis reumatoide: existen datos contradictorios al respecto, pues los estudios europeos sealan una disminucin del riesgo de hasta un 60%; los americanos no encuentran relacin alguna y datos recientes sealan que, ms que prevenir la enfermedad, los AH modificaran su curso, impidiendo la evolucin de grados leves a otros ms severos. Osteoporosis: la osteoporosis aparece ms tarde y tiene una evolucin ms lenta en mujeres que han tomado AH, pues gozan de una densidad mineral sea ms conservada, existiendo una relacin directa entre el grado de proteccin y el tiempo de exposicin. No obstante, no conocemos el impacto que el consumo de AH en edades reproductivas tiene sobre la incidencia de fracturas en edades avanzadas. Tambin se ha propuesto que la toma de AH durante la perimenopausia y en las etapas precoces de la postmenopausia como una oferta vlida en la prevencin de la prdida de masa sea. Endometriosis: existen pocos estudios que valoren la influencia de los AH tanto en el estableci69
miento de la endometriosis como sobre el curso de la enfermedad ya instaurada. DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU) En qu consiste Un DIU es una pequea estructura, generalmente de plstico, que puede tener formas variadas, y que se inserta en la cavidad uterina, donde ejerce su accin, ya sea actuando de forma inerte o liberando sustancias (iones, hormonas...). Segn sus caractersticas, los DIUs pueden clasificarse en: Dispositivos inertes: no liberan ninguna sustancia. Dispositivos liberadores de iones: a la accin del material plstico (cuerpo extrao) unen la de los iones, que liberan segn su composicin. Dispositivos liberadores de hormonas: adems de la accin del propio dispositivo, presentan la de la hormona que libera el dispositivo. Presentaciones de que disponemos (tabla 9) DIU liberador de cobre La mayor parte de los dispositivos liberadores de cobre que estn en el mercado poseen una 70
Tabla 9.
Nombre Ancora de cobre 250 Ancora de cobre 375
DIUs comercializados en Espaa

Laboratorio Eurogine Eurogine Eurogine Effik Effik Effik Temaer H Temaer H Temaer H Schering OESA OESA OESA Schering Eurogine Eurogine Eurogine Eurogine Eurogine Caractersticas Superficie de cobre 250 mm2 Superficie total de cobre 375 mm2 Superficie total de cobre 375 mm2 Cobre de alta carga activa 380 mm2 Cobre de alta carga activa 380 mm2 Cobre de alta carga activa 380 mm2 Cobre de alta carga activa 380 mm2 Superficie total de cobre 300 mm2 Superficie total de cobre 300 mm2 Levonorgestrel 52 mg Carga de cobre 250 mm2 Carga de cobre 375 mm2 Carga de cobre 375 mm2 Carga de cobre 200 mm2 Carga de cobre 380 mm2 Carga de cobre 200 mm2 Carga de cobre 375 mm2 Carga de cobre 200 mm2 Carga de cobre 375 mm2
Ancora de plata (Cu + Ag) EFFI-LOAD 375 EFFI-T380 corto EFFI-T380 standard Flexi T+380 1 U Flexi T-300 1 U Flexit+300 1 U Mirena 20 MCG Multiload CU 250 Multiload CU 375 Multiload CU 375 SL NOVA-T T 380 T de cobre 200 T de oro (Cu 375 + Au) T de plata 200 (Cu + Ag) T de plata 375 (Cu + Ag)
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superficie de cobre superior a 300 mm2 y se les considera de alta carga. La alta carga de cobre les confiere mayor eficacia y mayor tiempo de uso. Los DIUs que poseen una superficie de cobre de 380 mm2 tienen un tiempo de uso mximo de hasta 10 aos. Los de superficie de 375 mm2 de 8 aos y los de 300-375 mm2 de 5 aos, segn el fabricante. DIU liberador de levonorgestrel (Mirena ) Dispositivo intrauterino en forma de T con un contenido total de levonorgestrel de 52 mg y una tasa de liberacin de 20 mcg de levonorgestrel/24 horas inicialmente, reducindose a aproximadamente 11 mcg/24 horas tras cinco aos. La tasa media de liberacin de levonorgestrel es de aproximadamente 14 mcg/24 horas hasta los cinco aos. Mecanismo de accin DIU liberador de cobre Aunque no existen evidencias cientficas concluyentes sobre el mecanismo de accin de los DIU, se acepta que pueden actuar por diferentes mecanismos de accin: Todos los DIU provocan una reaccin inflamatoria local de cuerpo extrao que produce: 72
Un aumento de la permeabilidad capilar. Edema endometrial. Aumento de la presencia de macrfagos. Los DIU probablemente ejercen una accin gameticida, fundamentalmente espermicida, dificultando la fertilizacin. La eficacia de los DIU liberadores de cobre presenta una relacin dosis dependiente. Los DIU liberadores de LNG, adems, ejercen un efecto endometrial hostil a la migracin espermtica que dificulta la fertilizacin. Debido a que el mecanismo fundamental es preconceptivo, es poco probable que la accin principal tenga relacin con la capacidad de interferir la implantacin. DIU liberador de levonorgestrel Levonorgestrel es un progestgeno de sntesis con dbiles actividades estrognicas y andrognicas. Concentraciones elevadas de levonorgestrel en el endometrio inhiben la sntesis endometrial de receptores estrognicos, haciendo al endometrio insensible al estradiol circulante y observndose un fuerte efecto antiproliferativo. El mecanismo principal por el que ejerce su efecto anticonceptivo es el aumento de la viscosidad del moco cervical, dificultando el paso de los espermatozoides a travs del canal cervical, as 73
como la inhibicin de la proliferacin del endometrio. En el tero y en las trompas inhibe la motilidad y funcionalidad espermticas, previniendo la fertilizacin. Adems, en algunas mujeres se inhibe la ovulacin. Ventajas Beneficios anticonceptivos Altamente eficaz, mantenindose dicha eficacia durante el tiempo de uso recomendado (tabla 10): La eficacia de los DIU de Cu de alta carga (> 300 mm2) es elevada, con tasas de embarazo inferiores o en torno al 1% al ao. No est justificado el uso de DIU inertes o de baja carga de Cu (< 300 mm2) cuando se precisa elevada eficacia anticonceptiva.
Tabla 10.
Carga de cobre DIU-LNG Duracin
Relacin eficacia anticonceptiva del DIU con:

Menor eficacia < 300 mm2 Mayor eficacia > 300 mm2 Mayor eficacia < 300 mm2 < 3 aos > 300 mm2 > 5 aos DIU-LNG > 5 aos Igual eficacia en nulparas que en paras, para la misma edad. DIU de Cu menor eficacia en mujeres jvenes. No sobrepasar tiempo recomendado. En mujeres > 40 aos no precisa recambio.
Paridad Edad de la mujer
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La eficacia del DIU-LNG es similar a la de los DIU de alta carga de Cu con tasas de embarazo inferiores o en torno al 0,1% al ao. La eficacia de los DIU de Cu puede verse afectada por la edad, ya que en mujeres jvenes la tasa espontnea de fertilidad es mayor. A partir de los 40 aos (en los que la fertilidad est disminuida) estara justificado mantener un DIU hasta la menopausia. Existe evidencia cientfica de que la eficacia de los DIU es similar en nulparas/nuligrvidas que en paras o grvidas. La eficacia de los DIU puede verse influida por otros factores: capacitacin o experiencia del facultativo, tasa de expulsin y tipo de DIU. Eficacia inmediata. Mtodo de largo plazo (hasta 10 aos de proteccin con el T de cobre 380A). No interfiere con el coito. Retorno inmediato a la fecundidad al extraerse. No afecta la lactancia. Pocos efectos secundarios. Despus de la visita de seguimiento, la usuaria necesita regresar a la clnica slo si tiene problemas. No es caro. 75
Cundo desaconsejaramos Las contraindicaciones actuales del DIU (tabla 11) son: Embarazo confirmado o sospecha del mismo. Portadora de DIU. Hemorragia genital sin filiar. Infecciones genitales agudas, hasta su resolucin. Distorsiones severas de la cavidad uterina o cervical, congnitas o adquiridas. Neoplasia genital (excluido el cncer de mama). Endometritis postparto. Contraindicaciones relacionadas con la paridad: Nuliparidad: No es una contraindicacin. El uso de DIU no afecta a la fertilidad posterior.
Tabla 11.

Contraindicaciones absolutas del uso del DIU
Embarazo confirmado o sospecha del mismo. Portadora de DIU. Hemorragia genital sin filiar. Infecciones genitales agudas, hasta su resolucin. Distorsiones severas de la cavidad uterina o cervical, congnitas o adquiridas. Neoplasia genital (excluido el cncer de mama). Endometritis postparto. Aborto sptico. Enfermedad de Wilson (contraindicado el DIU de Cu).
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Embarazo ectpico. Antecedente de ectpico no contraindica el uso de DIU. El riesgo absoluto de ectpico es bajo. El antecedente de ectpico previo y DIU no se asocia a una disminucin de la fertilidad posterior o una aumento de recurrencia de ectpico. Insercin en perodo postparto y postaborto: No est contraindicada la insercin postparto inmediata, salvo en presencia de infeccin puerperal. Las ventajas de la insercin de DIU antes de la involucin uterina completa son menores que los riesgos, debido a la alta tasa de expulsiones, perforaciones y disminucin de la eficacia. La insercin, a partir de la cuarta semana postparto, tiene una eficacia equiparable a la colocacin en cualquier otro momento. Puede insertarse un DIU inmediatamente despus de un aborto del primer trimestre, espontneo o inducido. En abortos del segundo trimestre las tasas de expulsin son elevadas. El DIU est contraindicado en caso de aborto sptico. Enfermedad inflamatoria plvica (EIP). La EIP activa es una contraindicacin absoluta para el uso del DIU, pero el antecedente 77
de EIP, en ausencia de grmenes patgenos, no contraindica el uso del mismo. Enfermedades de transmisin sexual (ETS): El DIU no protege frente a las ETS/VIH, por lo que debe recomendarse el uso de preservativo. La ETS actual supone una contraindicacin absoluta. El uso de DIU en portadora de VIH no tiene efecto significativo sobre las complicaciones totales o la carga viral. Otras situaciones: No existe contraindicacin para la utilizacin del DIU en la Diabetes Mellitus, el Lupus Eritematoso Sistmico ni en el tero en retroversin. Son contraindicaciones para la utilizacin de los DIU de cobre la enfermedad de Wilson, las coagulopatas, las anemias, la menorragia, etc., pero en estos casos no est contraindicada la utilizacin de DIU-LNG. La utilizacin de DIU-LNG debe emplearse con precaucin y tras consulta al especialista, e incluso el tratamiento debe interrumpirse retirando el sistema, en caso de existencia o aparicin por primera vez de: Migraa con signos de focalizacin, como prdida asimtrica de visin u otras alte78
raciones que indiquen isquemia cerebral transitoria. Cefalea de intensidad excepcionalmente grave. Ictericia. Hipertensin arterial: incremento significativo de la presin sangunea. Sospecha o existencia confirmada de neoplasias hormono-dependientes, incluyendo cncer de mama. Enfermedades arteriales graves, tales como ictus o infarto de miocardio. Tromboembolismo: algunos estudios epidemiolgicos recientes sealan que en mujeres que emplean anticonceptivos orales con gestgenos exclusivamente, puede haber un riesgo ligeramente incrementado de padecer tromboembolismo venoso. Sin embargo, deben adoptarse las medidas diagnsticas y teraputicas adecuadas de forma inmediata si se presentaran signos o sntomas que indicaran trombosis. Los sntomas de la trombosis arterial o venosa pueden incluir: dolor y/o hinchazn unilateral en extremidades inferiores; dolor torcico grave y repentino, irradie o no al brazo izquierdo; disnea sbita; aparicin sbita de accesos de tos; cualquier cefalea inusual, grave y prolongada; prdida repentina de la visin, 79
parcial o completa; diplopia; habla confusa o afasia; vrtigo; colapso con o sin crisis focal; debilidad o entumecimiento muy marcado que de forma sbita afecte a un lado o parte del cuerpo; alteraciones motoras; abdomen agudo. Los sntomas y signos que indican trombosis retiniana son: prdida inexplicada parcial o completa de la visin; aparicin de proptosis o diplopia; edema papilar o lesiones vasculares de la retina. No hay consenso sobre la posible influencia de las venas varicosas y tromboflebitis superficial en el tromboembolismo venoso. Diabetes: dosis bajas de levonorgestrel pueden afectar a la tolerancia a la glucosa, por lo que debe controlarse la glucemia en pacientes diabticas en las que se inserte el sistema. Las hemorragias irregulares pueden enmascarar algunos signos y sntomas de poliposis endometrial o cncer de endometrio, por lo que en estos casos deben establecerse las medidas diagnsticas apropiadas. Complicaciones Complicaciones durante la insercin Es posible que ocurra dolor/reaccin vagal; se recomienda disponer de AINE y atropina para solucionar el cuadro. 80
La mejor prevencin de la perforacin es una insercin cuidadosa. Aunque slo ocurre en el 6/10.000 de inserciones, caso de producirse, se aconseja interrumpir la maniobra, retirar el dispositivo y administrar medicacin adecuada. Complicaciones durante la permanencia Embarazo: Establecer si se trata de una gestacin intrauterina o ectpica. Si el embarazo es intrauterino, valorar el deseo gestacional. Informar que si el DIU no se extrae, existe un 50% de riesgo de aborto, pero que no se asocia a un incremento de malformacin fetal, ni de prematuridad. Si la gestacin es ectpica hay que solucionar el cuadro clnico y valorar la retirada del dispositivo. Descenso o expulsin: Descenso: se considera que un DIU est descendido cuando est alojado, parcial o totalmente, en el canal cervical. Hay evidencia cientfica de nivel II-3 de que las mediciones ecogrficas que relacionan la posicin relativa del DIU respecto al fundus uterino no sirven para definir el concepto de descenso. Se acepta que el DIU est normoinserto siempre que el extremo inferior del vstago est por 81
encima del orificio cervical interno (OCI). En caso de descenso, se aconseja retirar el DIU. Expulsin: se define como la presencia del DIU en vagina o fuera del cuerpo de la mujer. Siempre hay que descartar la posibilidad de perforacin y posterior migracin. Dolor y/o sangrado. El dolor y la modificacin en el sangrado uterino son los dos efectos secundarios del DIU de cobre que motivan, con mayor frecuencia, la extraccin del mismo. El manejo de estas situaciones incluye las siguientes posibilidades: Realizar diagnstico diferencial. Confirmar la correcta colocacin del DIU. Los DIU de Cu, el tratamiento de eleccin son los AINE, existiendo la posibilidad de aadir un antifibrinoltico. Si a pesar del tratamiento, el dolor y/o sangrado persisten, se debe valorar la extraccin del DIU de Cu y la reinsercin de otro tipo de DIU. No visualizacin de hilos gua. Realizacin de ecografa para visualizacin del DIU intratero. Si se confirma, seguir controles habituales. Si no se visualiza el DIU realizar una radiografa de abdomen. Si el DIU est en el abdomen debe proceder82
se a su extraccin; si no se visualiza se considerar que ha sido expulsado. Enfermedad Inflamatoria Plvica (EIP). El factor determinante de desarrollar EIP est relacionado con las ETS. El riesgo atribuible al DIU est relacionado con el proceso de insercin y se limita a los tres primeros meses tras la insercin (es raro despus de las tres primeras semanas). Hay evidencia de que el hilo monofilamento no es vector de infeccin, as como de que la EIP en presencia de DIU no reviste mayor gravedad que en su ausencia. El tratamiento es el habitual y no es necesario retirar el DIU. Actynomices. La presencia de este microorganismo en la citologa es ms frecuente en portadoras de DIU que en no portadoras. En ausencia de sospecha de infeccin plvica, no hay acuerdo sobre la conducta a seguir. Las actitudes varan desde la retirada del DIU y tratamiento con penicilina, hasta la conducta expectante. Si se sospecha infeccin plvica es aconsejable retirar el DIU, prescribir antibitico y repetir citologa tres/seis meses ms tarde. Si la citologa resultare negativa, puede insertarse otra vez un DIU. 83
Interacciones medicamentosas (en los DIU liberadores de LNG): Inductores enzimticos (fenitona, carbamazepina, rifampicina): el efecto de los anticonceptivos hormonales puede verse disminuido por frmacos inductores de los enzimas hepticos, incluyendo la primidona, barbitricos, fenitona, carbamazepina, rifampicina y oxcarbazepina; este efecto tambin se sospecha para la griseofulvina. No se ha estudiado la influencia de estos frmacos sobre la eficacia de levonorgestrel, pero no se cree que revista importancia debido a que los mecanismos de accin de ste son principalmente locales. No obstante, es prudente considerar la utilizacin de otro mtodo anticonceptivo no hormonal. Reacciones adversas Liberadores de cobre Sangrado menstrual ms intenso. Sangrado vaginal irregular o intenso. Clicos entre reglas. Aumento en el dolor o los clicos menstruales. Flujo vaginal.
Liberadores de levonorgestrel La reaccin adversa ms frecuente con el empleo del sistema intrauterino es la modificacin de 84
los patrones de la hemorragia menstrual que suele limitarse a los 3-6 primeros meses de uso. Los cambios pueden incluir manchado, acortamiento o alargamiento de los perodos menstruales, sangrado irregular/oligo/amenorrea. No obstante, el nmero medio de das de manchado disminuye gradualmente de nueve a cuatro das durante los primeros seis meses de uso, as como la cantidad de sangrado menstrual. En ensayos clnicos, durante el primer ao de empleo, un 17% de las mujeres experimentan amenorrea de al menos tres meses de duracin. Pueden producirse folculos aumentados (quistes ovricos funcionales), habindose diagnosticado stos en un 12% de las mujeres que emplean este medicamento. stos son generalmente transitorios y no precisan de tratamiento salvo complicaciones. Las reacciones adversas que han sido comunicadas se citan a continuacin en orden de frecuencia de aparicin: cefalea, dolor abdominal inferior, dolor de espalda, alteraciones de la piel, flujo vaginal, mastalgia y otras alteraciones benignas de la mama, vaginitis, depresin y otros cambios de humor, nusea, edema. Otras reacciones adversas, tales como aumento de peso, prdida de cabello o exceso de secrecin sebcea en cabello e hirsutismo, se han comunicado en casos individuales. 85
Seguimiento Controles previos a la insercin Informacin y asesoramiento del mtodo elegido, asegurndose de que la mujer ha entendido los posibles efectos secundarios (dolor, sangrado...) y el riesgo de padecerlos. Anamnesis general y ginecolgica orientada a descartar factores de riesgo y contraindicaciones. Exploracin ginecolgica habitual. Se recomienda solicitar consentimiento informado. No existe evidencia sobre la necesidad de realizar, sistemticamente, otras pruebas complementarias. En pacientes de riesgo y segn la anamnesis y la exploracin, se individualizar la conveniencia de realizar otras exploraciones complementarias (hemograma, citologa, cultivo y ecografa). Cuidados durante la insercin El DIU puede ser insertado cualquier da del ciclo, y no slo durante los das de la menstruacin. Hay estudios que sugieren que se obtienen mejores resultados durante el perodo periovulatorio o al final de la menstruacin. La administracin de un AINE una hora antes de la insercin, como profilaxis del dolor, tiene un efecto beneficioso. 86
Debemos extremar las medidas de asepsia y antisepsia, previas a la manipulacin del crvix. Existen estudios que demuestran el beneficio de ciertos frmacos (misoprostol, anestsicos locales) para mejorar la permeabilidad del crvix en caso de dificultad de insercin. No est justificada la administracin generalizada de profilaxis antibitica, ni tan siquiera en pacientes con riesgo de endocarditis bacterianas no complicada. Cuidados posteriores a la insercin Se recomienda practicar un primer control tras el primer perodo menstrual, y dentro de los tres primeros meses tras la insercin. No existe evidencia de que el control ecogrfico sistemtico mejore la eficacia del mtodo. Se aconseja que los controles posteriores coincidan con los programas de control de salud recomendados segn la edad de las mujeres, en ausencia de incidencias o de complicaciones. No se ha demostrado que los controles ms frecuentes reporten beneficios. Se debe ofrecer a la usuaria la posibilidad de contactar ante cualquier eventualidad o problema: fiebre, amenorrea, no deteccin de los hilos, dolor pelviano, dispareunia, sangrados irregulares, leucorrea. 87
En cada visita de control se recomienda: actualizar la anamnesis, visualizar los hilos y exploracin ginecolgica. Segn los hallazgos encontrados, se solicitarn las pruebas complementarias pertinentes. Beneficios no contraceptivos DIU liberador de levonorgestrel Se han observado variaciones en el perfil de las lipoprotenas, con disminucin del colesterol, lipoprotenas de baja densidad (LDL) y triglicridos, as como disminucin e incremento de HDL. No se han establecido los efectos clnicos a largo plazo de estas variaciones. Puede emplearse con xito en el tratamiento de la menorragia idioptica. El volumen del sangrado menstrual decreci en un 88% en mujeres menorrgicas tras tres meses de empleo y hasta un 97% al ao de uso. La menorragia causada por miomas submucosos puede responder de forma menos favorables. Debido a la reduccin del sangrado y de la duracin de la menstruacin, el DIU-LNG incrementa los valores de HG y ferritina en los pacientes con menorragia. Mejora de la dismenorrea. Proteccin frente a la EIP debido a su accin sobre el moco cervical y el endometrio. 88
Principales mtodos anticonceptivos irreversibles

Mdico de Atencin Primaria. Centro de Salud de Menasalbas. Toledo
Estn incluidos dentro de los mtodos contraceptivos, pero no cumplen una de las caractersticas de stos que es su reversibilidad. Se aplican tanto a la mujer como al hombre. Son mtodos de alta eficacia, irreversibles, y las parejas que lo elijan debern estar bien informadas. Antes de describir los mtodos irreversibles comentaremos los datos bsicos a recoger en la historia clnica, no necesitando otro nuevo documento; utilizaremos la historia ya existente. Nos interesa conocer: Antecedentes familiares, personales. Hbitos txicos: tabaco, alcohol y otras drogas. Historia gineco-obsttrica: menarquia, frmula menstrual, nmero de partos y abortos, fecha de la ltima regla, alteraciones menstruales, infecciones genitales, antecedentes y/o presencia de patologa mamaria. Mtodos utilizados con anterioridad (aceptacin, efectos secundarios, causa de abandono). 89
Hbito sexual: nmero de parejas sexuales, apetencia, orgasmo, frecuencia de relaciones. Exploracin general y ginecolgica: Exploracin mamaria. Sistemtico, bioqumica bsica y estudio de coagulacin preoperatorio. Ser necesario derivar a la paciente a una consulta especializada; no obstante, antes deberemos de asegurarnos de: Que su decisin es voluntaria y que est perfectamente informada del mtodo elegido. Conoce la existencia de otros mtodos anticonceptivos. El carcter irreversible de este mtodo. La existencia de una pequea posibilidad de fallo. La posibilidad de que se pueda arrepentir (mayor probabilidad: menores de 30 aos, solteras o recin casadas, sin hijos varones, con acceso limitado a otros mtodos anticonceptivos y personas presionadas a tomar esa decisin). El tipo de intervencin y las posibilidades que existen, con o sin anestesia, segn el mtodo quirrgico. 90
ESTERILIZACIN FEMENINA Ligadura tubrica Mtodo quirrgico que consiste en la oclusin de las trompas de Falopio con el fin de impedir la unin del vulo y el espermatozoide mediante ligadura, coagulacin u oclusin mecnica, no existen alteraciones en el resto de las funciones del aparato reproductor. Al ser un mtodo irreversible, la mujer deber estar totalmente convencida sobre su futuro reproductivo; su decisin ser firme, ser necesario que la paciente firme un consentimiento informado antes de la intervencin. Indicaciones Cuando no se desean ms embarazos. Como alternativa a otros mtodos. Por fracaso de los mismos. Cuando el embarazo sea una amenaza grave para la salud materna. Cuando se trate de evitar la transmisin de enfermedades hereditarias. Casos de psicopatologas graves. En deficientes psquicas se necesita autorizacin de un juez. Contraindicaciones En embarazo. 91
EPI (enfermedad plvica inflamatoria activa). Otras situaciones que contraindiquen la ciruga. Cuando la decisin de la paciente no est clara. No se recomienda realizarla inmediatamente tras el parto o cesrea, ya que est condicionada por la situacin de tensin que vive en ese momento y posteriormente podra arrepentirse. Las dos tcnicas ms usadas, dependiendo de la va de acceso, son: Minilaparatoma: mediante una incisin mnima en la pared abdominal o incisin periumbilical se accede al aparato reproductor femenino. Laparoscopia: son los ms utilizados en la actualidad por presentar menos riesgos que la ciruga convencional y la recuperacin es ms corta. La ms utilizada es la electrocoagulacin bipolar de las trompas; tambin se utilizan otros procedimientos, como la insercin de clips o bandas de silastic. La reversibilidad de la esterilizacin mediante mtodos de microciruga es posible, siendo ms complicada si la tcnica ha sido la electrocoagulacin. Ventajas Es un mtodo permanente. 92
Muy eficaz con un ndice de Pearl de 0,13% (las multparas mayor fracaso por mayor grosor de las trompas). Su efecto es inmediato. Inconvenientes Riesgo y efectos secundarios relacionados con la ciruga. Probabilidad de arrepentimiento. No proteccin ante ETS y VIH. Mayor coste que la esterilizacin masculina. Quedan cicatrices visibles. Complicaciones a corto plazo Derivadas de la ciruga, aunque se trata de una ciruga menor y las tasas de complicaciones son muy bajas, pueden producirse: hemorragias, perforacin y lesin de rganos vecinos, fiebre o infeccin. Complicaciones a largo plazo Si se produce un fracaso, hay un tercio de posibilidades de que en caso de embarazo ste sea ectpico. Cambios en los patrones hormonales y menstruales sin que se haya establecido relacin causal. 93
IMPLANTE HISTEROSCPICO Mtodo irreversible similar a otros procedimientos anticonceptivos ya reseados respecto a indicaciones, contraindicaciones, ventajas e inconvenientes. Es un procedimiento quirrgico que no requiere incisiones y que consiste en la colocacin va vaginal de un pequeo dispositivo flexible denominado microinserto en cada una de las trompas de Falopio, la duracin del procedimiento no es mayor de 35 minutos y se puede realizar con anestesia local. Una vez colocados los microinsertos, el tejido corporal crece en su interior bloqueando las trompas de Falopio e impidiendo que los espermatozoides lleguen al vulo y lo fertilicen. Se realizar una visita de seguimiento a los tres meses para comprobar la oclusin tubrica mediante una histerosalpingografa y para comprobar que los microinsertos estn bien colocados. Se deber utilizar otro mtodo anticonceptivo durante este perodo. Si fuera necesario extraer los microinsertos se tendra que recurrir a una ciruga abdominal con anestesia general. Se piensa que dicho bloqueo puede ser definitivo, pero todava no hay datos a largo plazo. Es un mtodo altamente eficaz: 99,8% en el seguimiento a dos aos. Durante la colocacin se ha descrito: Presencia de dolor y hemorragia vaginal que cede a los pocos das. 94
Nuseas y vmitos. Ruptura del microinserto. Embarazo no diagnosticado al momento del procedimiento de colocacin; esto se evita colocando los microinsertos en la primera fase de la menstruacin antes de la ovulacin. Infeccin tras la colocacin. Riesgos de la anestesia. Complicaciones ms tardas Posibilidad de embarazo, y es ms probable que sea ectpico. Riesgos para la madre y el feto en caso de embarazo. Cambios en el ciclo menstrual. Dolor plvico, lumbar o abdominal. Arrepentimiento de su decisin, sobre todo en mujeres jvenes. Enfermedad plvica inflamatoria. VASECTOMA Es un mtodo para la esterilizacin permanente del varn. Consiste en la interrupcin quirrgica de los conductos deferentes impidiendo que el esperma se introduzca en los conductos eyaculadores y la fertili95
zacin no pueda suceder. Los testculos siguen generando esperma saliendo de los testculos, pero siendo bloqueados por los conductos deferentes en el sitio de la vasectoma. Aunque es considerado mtodo irreversible, con las tcnicas de recanalizacin actuales se consigue la reversibilidad en un 40% de los casos, dependiendo de la cantidad de conductos deferentes destruidos, no dependiendo del tiempo que lleven realizados. Indicaciones Cuando no se desean ms embarazos. Ante fracaso de otros mtodos. Cuando el embarazo sea una amenaza grave para la salud materna. Cuando se trate de evitar la transmisin de enfermedades hereditarias. En deficientes psquicos (se necesita autorizacin de un juez). Durante la entrevista previa es conveniente que venga con su pareja, aunque no imprescindible; se registrar en la historia antecedentes quirrgicos y la existencia de alteraciones sanguneas. Se informar sobre la irreversibilidad del mtodo, aunque en algunas ocasiones se realiza la reversibilidad del mtodo con xito. 96
Es necesario recoger el consentimiento informado en el historial del paciente. Se puede hacer de forma ambulatoria y con anestesia local, con un coste y riesgo menor que la ligadura tubrica en la mujer. La intervencin puede durar aproximadamente entre 15 y 30 minutos; puede presentar, tras una semana de la intervencin, molestias testiculares que ceden con un suspensorio o analgesia. Su efectividad es del 96-100%, siendo los fallos por falta de prctica del mdico que la realiza o, de forma ms rara, por malformaciones anatmicas. Se debe realizar un espermiograma despus de 2 meses de la intervencin o transcurridas 20 eyaculaciones hasta que sea negativo; mientras utilizar otro mtodo alternativo. Indicaciones Varn que decide mtodo anticonceptivo definitivo. Deficiente psquico, necesitar previamente la autorizacin de un juez. Contraindicaciones Infeccin genital en el momento de la intervencin. Tratamientos con anticoagulante de forma crnica. 97
Imposibilidad para palpar los dos conductos deferentes a travs de la pared del escroto (varicocele, hidrocele). Cirugas previas del saco escrotal. Ventajas Permanente, eficaz y no requiere ningn seguimiento tras certificar la azoospermia. No interfiere en el acto sexual. Fcil de realizar, menor coste que la ligadura tubrica. Inconvenientes La reversin resulta costosa y tiene resultados variables. Posibilidad de arrepentimiento. No proteccin contra ETS y HIV. Complicaciones a corto plazo Hematomas: se pueden producir a las pocas horas de la intervencin, causan dolor y tumefaccin en el escroto y regin inguinal, siendo necesario reintervenir y proteger con antibiticos. Hemorragias: es una complicacin frecuente que se autorresuelve en 2-3 das. 98
Infeccin de fcil resolucin con tratamiento antibitico. Orquitis, prostatitis y granulomas. Complicaciones tardas Epididimitis crnica. Por extravasacin espermtica se produce un granuloma. Se resuelve espontneamente, aunque a veces hay que reintervenir. Cncer de testculo. No est demostrado. Carcinoma de prstata. Segn algunos autores puede aumentar el riesgo a lo largo de la vida (perodo de latencia de 20 aos), pero no hay base cientfica clara. Esto no debe modificar las prcticas actuales, pero s contemplarse esta posibilidad en el consentimiento informado. BIBLIOGRAFA
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Principales mtodos anticonceptivos. Situaciones especiales

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ANTICONCEPCIN EN LA ADOLESCENCIA La adolescencia es una etapa evolutiva de transicin entre la infancia y la vida adulta, desde los 10 aos hasta los 20 aos (OMS). Es una etapa de cambio y no es una etapa esttica en el desarrollo del individuo ni todos los individuos tienen idnticas situaciones de madurez fsica y psquica. Es la etapa en la que se empiezan a tomar las primeras decisiones independientes, se busca una autonoma propia y se busca y se elige un nuevo estilo de vida. La sexualidad es un proceso que forma parte de la persona, es algo positivo para el ser humano, durante la adolescencia se manifiesta de forma progresiva y los jvenes deben de aprender a disfrutarla sin que suponga un problema importante para su salud. Muchos anlisis de la situacin sanitaria de la poblacin joven concluyen que, por lo general, este colectivo goza de buena salud en trminos de mortalidad, morbilidad y enfermedades bien establecidas. S existen conductas de riesgo que constituyen un problema de salud pblica que va en aumento, como 101
el consumo de tabaco, el consumo de alcohol, los embarazos no deseados y el aumento de enfermedades de transmisin sexual. Definiremos el trmino de Minora Madura como un trmino legal que hace referencia a que un adolescente, aunque tenga una edad inferior a la considerada mayora de edad legal, tiene capacidad suficiente para decidir por s mismo sobre ciertas intervenciones y tratamientos sin necesidad de que esa decisin la tome su tutor legal. Legalmente, se entiende que el umbral de la minora madura comienza a los 12 aos cumplidos, siendo necesario por debajo de esta edad consentimiento otorgado por el representante legal del menor, en su defecto por las personas vinculadas familiarmente o de hecho con el mismo. La adolescencia es una etapa de la vida en la que se suelen iniciar las relaciones sexuales. El patrn sexual en esta etapa se corresponde con relaciones eventuales, espordicas, en tiempo de ocio (vacaciones, fines de semana) con parejas no siempre fijas o conocidas. El riesgo de embarazo es alto, por ser un perodo de mxima fertilidad de hasta un 20% tras un nico coito y, por otro lado, no son conscientes de que les puede ocurrir a ellos y tienen relaciones sin proteccin tiempo de riesgo entre 3 y 12 meses antes de pensar en un mtodo anticonceptivo. Segn una encuesta de fecundidad de 1999, el 79,9% de las mujeres entre 15 y 19 aos no han utili102
zado nunca un mtodo anticonceptivo, y entre las 423.000 adolescentes que tienen cnyuge, pareja estable o relaciones ocasionales, slo la mitad utiliza mtodos anticonceptivos. As mismo, en la publicacin, Interrupcin voluntaria del embarazo del Ministerio de Sanidad de 25 de febrero de 2004, referida a datos de 2002, vemos que la tasa de IVE es de 9,28 por 1.000 en menores de 19 aos, siendo en 2001 de 8,29. Los embarazos han aumentado ligeramente y las IVE experimentan una tendencia ascendente. Desde nuestra prctica diaria la actitud ante este grupo debe ser dar consejo contraceptivo; es decir, prescripcin de un mtodo anticonceptivo cuando se nos solicite explcitamente o ante motivos de consulta no relacionados directamente (acn, hirsutismo, dismenorrea). Informaremos sobre los diferentes mtodos, sus inconvenientes y ventajas, su seguridad, facilitaremos la comunicacin con ellos, aseguraremos confidencialidad y dejaremos que elijan libremente el mtodo que mejor se adapte a cada caso. Identificaremos la posibilidad de incumplimiento (por exceso de informacin, excesivo coste o experiencias negativas). Informaremos de los riesgos de no utilizar ningn mtodo: embarazo y posibilidad de enfermedades de transmisin sexual (ETS). Si la paciente solicita algn mtodo, la entrevista ir dirigida a conocer las caractersticas de cada persona y pareja. 103
Factores personales y psicosociales Edad. Pareja (estable, ocasional, o varias). Hbitos sexuales (frecuencia, tipo y satisfaccin de las relaciones). Factores psicolgicos, creencias y nivel cultural, actitudes respecto a la planificacin. Deseos de fertilidad futura. Factores bio-mdicos AP y AF de cncer y otras patologas. Contraindicaciones a otros anticonceptivos. Historia gineco-obsttrica (menarquia, FUR, regularidad o no en la regla, abortos). Anticoncepcin previa. Hbitos txicos: tabaco, alcohol, drogas. Exploracin general y ginecolgica IMC y control de peso, TA, presencia de acn, hirsutismo. Exploracin bimanual y citologa no son imprescindibles para inicio de mtodo. Exploraciones complementarias segn mtodo utilizado y se puede dejar para posteriores consultas. 104
En otras ocasiones aprovecharemos para abordar el tema de la anticoncepcin ante motivos de consulta no relacionados directamente, o formando parte de otras actividades preventivas, con el fin de facilitar informacin para mejorar su salud. Respetando la voluntad de la paciente a abordar el tema. Qu mtodo elegimos? Un buen mtodo debe ser simple, eficaz, reversible y sin riesgos. La eleccin estar en funcin de la edad, frecuencia del coito (relaciones espordicas o estables) y tipo de relaciones (la misma pareja o varias), coste econmico, facilidad en la aplicacin, aceptacin por parte de la pareja y si es posible con escasos controles que harn que el cumplimiento sea mejor. Se pueden clasificar en: Preferentes Preservativo masculino Protege contra del embarazo y previene transmisin de ETS. Tiene como ventaja no necesitar prescripcin mdica, pero la tasa de fallos es de 10 veces ms frecuente que en los adultos. Preservativo femenino Tiene un coste ms elevado y ms dificultad de uso, se coloca inmediatamente antes de la relacin y en este grupo de poblacin de relaciones menos planifi105
cadas no es fcil. No se ha estudiado su utilizacin en adolescentes. Ventajas: Proteccin frente a ETS. No tiene efectos secundarios. No necesita control mdico. No tiene efectos sistmicos. Inconvenientes: Interrupcin de la relacin. Disminucin de placer. Alta tasa de fallos. Anticoncepcin hormonal oral De eleccin en jvenes con mayor estabilidad y conocimiento de la pareja y con relaciones ms frecuentes. Las complicaciones mayores de los ACO son casi nulas en adolescentes, y no hay evidencia de que la prescripcin de forma precoz pueda tener un efecto inhibidor en el crecimiento o afecte al aparato genital. En el momento de la menarquia, el crecimiento y el aparato reproductivo estn completamente desarrollados. Los ACO pueden usarse desde 6 meses a 1 ao de comienzo de la menarquia, no necesitndose regularizacin de la menstruacin. Se deben de utilizar los ACO combinados de baja dosis de estrgeno combinados con los gestgenos de 3. generacin (gestodeno, desogestrel) o drospirenona, son los ms indicados. Se debe de maximizar los efectos beneficiosos, como mejora de la dismenorrea, control del ciclo y mejora del acn, frente a los efectos secundarios leves (cefalea y mastalgia). Informar de los efectos negativos que puede tener el consumo de 106
alcohol, tabaco y drogas con la toma de ACO por interacciones farmacolgicas. Facilitar acceso a nuestras consultas ante sangrados intermenstruales o cualquier duda puede evitar la alta tasa de incumplimiento y aumento de fallos. Ventajas: Alta eficacia. Independiente del coito. Proteccin frente a EPI (excepto si es producido por clamidias). Efectos protectores y teraputicos de la AHO. Inconvenientes: Efectos secundarios menores (aumento de peso, nauseas, vmitos, hirsutismo). Necesidad de alta motivacin (conocer el perfil de la usuaria). Aceptables Diafragma, esponjas y espermicidas No son aconsejables porque requieren manipulacin y alta motivacin para un uso correcto. Los espermicidas utilizados por s solos son de efectividad muy baja. Ventajas: Inocuidad. Protege frente a ETS. Inconvenientes: Difcil colocacin. Buena motivacin. Anticonceptivos hormonales inyectables Con acetato de medroxiprogesterona, tienen la ventaja respecto a los orales de que slo se administran una vez cada 12 semanas, permitiendo mayor confi107
dencialidad y menos olvidos que la toma diaria. Se utilizarn slo en jvenes incumplidoras o que no puedan usar ACO. Ventajas: administracin sencilla. Elevada eficacia. No motivacin. Inconvenientes: prdidas intermenstruales. Retraso en la fertilidad; se tarda una media de 6 meses en recuperar la fertilidad. Implantes Son mtodos anticonceptivos que no requieren cumplimiento ni intervencin por parte de la usuaria y que proporcionan anticoncepcin a largo plazo, entre 3-5 aos. Ventajas: no depende del cumplimiento. Alta eficacia y comodidad. Inconvenientes: patrn de sangrado irregular durante los primeros meses de uso. Menos aceptables DIUs slo se utilizar en caso de no poder utilizar otro mtodo. Respecto al posible riesgo de EIP, ste es mnimo para las mujeres que tienen bajo riesgo de ETS (relacin de pareja mutuamente mongama). Abstinencia peridica en la fase frtil. No efectos secundarios. Requieren aprendizaje y alta motivacin. Ofrecen poca seguridad anticonceptiva y no proteccin frente a ETS. 108
Coitus Interruptus Es ampliamente utilizado. Es responsable de la mayora de embarazos no deseados. Es barato y siempre lo tienen a su alcance. Elevada tasa de fallos, aunque el varn se retire antes de la eyaculacin, la lubricacin del pene puede contener espermatozoides. No protege frente a ETS. Contracepcin quirrgica Slo indicados en casos de dficit fsico o psquico grave o enfermedad que contraindique el embarazo y con previa autorizacin judicial. Hay que tener en cuenta que en los adolescentes son frecuentes las relaciones no planeadas; por ello, deberemos facilitar el acceso a la contracepcin poscoital de emergencia. ANTICONCEPCIN POSCOITAL O DE EMERGENCIA La anticoncepcin de emergencia se define como el uso de un frmaco o dispositivo, con el fin de prevenir un embarazo despus de una relacin coital desprotegida. La razn de ser de la anticoncepcin de emergencia sera evitar embarazos no deseados y disminuir el nmero de abortos provocados. Los adolescentes ante un embarazo no deseado se ven sometidos a decisiones que conllevan una vivencia especialmente dura, de ah la prevencin como eleccin prioritaria. 109
La informacin y el acceso a la anticoncepcin de emergencia es una medida clave y necesaria que debe hacerse en todas las comunidades autnomas a travs de programas de prevencin y promocin de la salud de la mujer y el nio. Uno de los objetivos es la prevencin de embarazos no deseados y de enfermedades de transmisin sexual y protocolos de actuacin para la atencin a jvenes que precisen anticoncepcin de emergencia. Segn la Federacin de Planificacin Familiar de Espaa, se estima que unas 40.000 jvenes recurren a este tipo de contracepcin pldora del da despus. Durante el pasado ao, la venta de dosis poscoital en Espaa fue de 450.000 dosis, la mayora en jvenes. La prevencin estar basada en la informacin, en la formacin y en la accesibilidad a los mtodos anticonceptivos y especficamente a la contracepcin de emergencia. No existe ningn da del ciclo menstrual que sea absolutamente seguro. El riesgo de embarazo en una relacin no protegida espordica en perodo periovulatorio no puede considerarse superior al 35%, mientras que si el coito tiene lugar en otro momento del ciclo, alejado de la ovulacin, esta probabilidad se encuentra entre el 5 y el 15%. Cundo estara indicado? Coito realizado sin ningn mtodo o utilizado incorrectamente. Mal clculo en los das frtiles. 110
Eyaculacin antes de lo previsto. Rotura o retencin del preservativo. Olvidos en toma de ACO. Expulsin del DIU. Violacin. Atencin a la mujer sometida a malos tratos y abusos sexuales. Relaciones sexuales poco controladas bajo los efectos de alcohol o drogas. Uso reciente de teratgenos (vacunas de virus vivos y citotxicos). La atencin a esta demanda no es responsabilidad de un especialista, sino del mdico al que se le presenta. Si por razones ticas no puede atender el caso, facilitar informacin de otros recursos y ser el encargado de derivar a la paciente. Se debe administrar precozmente antes de las 72 horas tras el coito. Su eficacia es inversamente proporcional al tiempo transcurrido entre el coito no protegido y la toma de la medicacin. La eficacia del frmaco tomado dentro de las 24 horas es de 95%, 85% si es entre 24 y 48 horas despus y del 58% entre 48 y 72 horas. Su efectividad como promedio es del 75%, siendo la respuesta variable segn la fase del ciclo en que se administre y otros factores individuales. El sangrado se produce entre los 3 y los 21 das siguientes. No produce la interrupcin de un embarazo ya establecido. 111
Antes de la prescripcin: Anamnesis Edad. Fecha de la ltima regla. Tipo de ciclos menstruales. Fecha probable de la ovulacin. Tiempo transcurrido desde el coito no protegido. Existencia de otros coitos no protegidos dentro de ese mismo ciclo. Uso de mtodos anticonceptivos y existencia de algn problema. Existencia de factores de riesgo psicofsicos o sociofamiliares asociados. Toma de medicamentos que puedan disminuir la eficacia de los ACO. Riesgo de ETS. Exploracin fsica Toma de TA (contraindicado en caso de HTA grave). No es necesario exploracin ginecolgica si el mtodo es hormonal. Pruebas complementarias Test de embarazo: slo se realizar si hay retraso menstrual; si es negativo, no existe con112
traindicacin de anticoncepcin; si es positivo, valoracin individualizada y derivacin. Qu opciones de tratamiento tenemos? Han trascurrido menos de 72 horas Mtodo Yuzpe. Combinacin de estrgenos y gestgenos; se administran un total de 0,2 mg de etinilestradiol (EE) y 1 mg de levonorgestrel (LNG) en las 72 horas posteriores al coito. No existe preparado especfico con dicha dosis; se utiliza Neogynona u Ovoplex. Tiene un efectividad del 96%. En Espaa no est autorizado su uso, slo preparados de levonorgestrel, pudiendo existir problemas legales. Efectos secundarios: nuseas, vmitos, cefalea o sangrados irregulares. Levonorgestrel. Gestgenos solos: se administran dos dosis de 0,75 mg de levonorgestrel (LNG) con un intervalo de 12 horas o pueden tomarse los dos comprimidos juntos en las 72 horas siguientes al coito desprotegido. Ventajas: con respecto a la pauta Yuzpe, mejora eficacia anticonceptiva. Efectos adversos menores en cuanto a nuseas y vmitos. Es la pauta de eleccin como anticoncepcin poscoital. En Espaa est comercializada en envases de 2 comprimidos con los nombres de Norlevo, Postinor; est fuera de la SS y est autorizado su uso bajo prescripcin mdica. 113
Han transcurrido entre 72 y 120 horas DIU poscoital. Derivacin a Centro de Orientacin Familiar. Eficacia del 99%, se puede ofrecer posteriormente a mujeres que quieran seguir como mtodo anticonceptivo regular. Se puede ofrecer cuando haya intolerancia a mtodo hormonal. Es un mtodo poco empleado como anticoncepcin de emergencia. No se recomienda en caso de violacin por posible contagio de ETS. Por la posibilidad de infeccin, aadir antibitico. En este caso, pasadas 72 horas, la eficacia de LNG es muy poca. Danazol: 400- 600 mg/12horas v.o. 3 dosis. La eficacia est relacionada con la dosis. Debe darse en las 72 horas. En Espaa no tiene autorizacin de uso. Mifepristona (RU-486). Esteroide sinttico. En Espaa, disponible desde hace poco ms de un ao, pero su indicacin es para IVE antes de 49 das de gestacin y debe ser utilizado en medio hospitalario. Es una antiprogestina y se aplica con prostaglandinas porque por su efecto antiprogesterona mata al embrin pero no lo expulsa; quedara como un aborto diferido. Dosis nica de 50 mg. Eficacia del 100%. Con pocos efectos secundarios en los ensayos realizados. En todas las situaciones, se dar informacin clara sobre la AE: utilizacin, eficacia y efectos secundarios (nusea, vmitos, mastodinia) y cmo disminuirlos. 114
En caso de no sangrado, tras un perodo de 21 das tras el tratamiento, podemos sospechar la existencia de un embarazo, confirmaremos con test de embarazo; en caso de un embarazo previo no diagnosticado o por inefectividad del tratamiento, aclarar que no hay evidencia de mayor riesgo de malformaciones genticas o de embarazo ectpico. Se podr prescribir la pldora poscoital si est muy angustiada, aunque no est en la semana frtil. Entre las dificultades que presenta la AE podemos destacar: Su precio: es un obstculo para adolescentes, mujeres de bajo nivel econmico e inmigrantes. La necesidad de prescripcin por facultativo. La dificultad de accesibilidad a las consultas, sobre todo en fines de semana, y la no prescripcin por parte de algunos profesionales en servicios de atencin continuada, que hace que disminuya la eficacia del tratamiento. Tras la anticoncepcin de emergencia, se le citar a las tres semanas para programa de planificacin familiar. Si ha habido fallo de otro mtodo, cmo prevenir el fracaso. No considerar la AE como mtodo anticonceptivo de uso habitual. La AE no previene de ETS. 115
El efecto de la AE no protege de otros fallos posteriores. Recomendacin de utilizar anticoncepcin oral y comenzar en el siguiente ciclo, utilizar mtodo de barrera hasta entonces. ANTICONCEPCIN POSPARTO Las relaciones sexuales pueden restablecerse normalmente despus de 40 das si la hemorragia ha cesado y la episiotoma no es dolorosa. Se deben proteger incluso los primeros coitos, debido a que las primeras ovulaciones son imprevisibles. Las recomendaciones dependern de si el parto ha sido vaginal y de si se establece o no la lactancia. Como mtodo de eleccin, se utilizar el preservativo en las primeras 6 semanas. Durante este tiempo se desaconseja el DIU, debido a los cambios que presenta la vagina y el canal del parto y hasta que se haya producido la involucin uterina. Si previamente al embarazo utilizaba diafragma, habr que reevaluar el tamao por si se hubieran modificado sus dimensiones. La lactancia natural por s misma no constituye un mtodo anticonceptivo eficaz. La tasa de fallos en los primeros 6 meses si no hay reglas es de un 2%. Se 116
puede utilizar los espermicidas si se desea reforzar la eficacia. Con la lactancia natural: Implantes, DIU-LNG Mirena, minipldora de progestgeno, inicindose sta cuando la lactancia est bien establecida, informando a la mujer de la existencia de efectos secundarios, como cambios en la composicin de la leche, reduccin del volumen de produccin y acortar el perodo de lactancia. No afecta al desarrollo ponderal del RN. Se pueden utilizar tambin formas depot intramuscular. En el caso del DIU-LNG, la cantidad de hormona que pasa a la leche es muy baja, debido a su liberacin local. Con lactancia artificial: Si el parto fue eutcico, se pueden iniciar los ACO combinados a las 3 semanas, cuando el riesgo de trombosis ha disminuido. Si el parto fue por cesrea, se comienza el tratamiento a las 6 semanas. Si elegimos la minipildora de progestgenos, se puede iniciar en las primeras 24 horas despus del parto. En caso de que se haya producido un aborto sin complicaciones quirrgicas, adems de los preparados de progestgenos solos en forma depot u oral, se pueden utilizar combinados de estrgenos con gestgenos, pudiendo comenzar en las primeras 48 horas despus del aborto. 117
ANTICONCEPCIN PERIMENOPUSICA Segn el Comit Cientfico de la OMS, se considera perimenopausia o climaterio al perodo inmediatamente anterior a la menopausia, cuando empiezan las manifestaciones endocrinolgicas, biolgicas y clnicas orientativas de que se aproxima la menopausia, y dura como mximo hasta el primer ao siguiente a sta. Es un concepto que abarca la transicin de la edad frtil a la edad no frtil. De una manera estandarizada, se puede considerar los 40 aos como el momento de inicio de este perodo de transicin, de duracin variable. Por encima de los 50 aos no hay embarazo. Factores que condicionan la eleccin de mtodos anticonceptivos Cambios fisiolgicos: aumento de ciclos anovulatorios con irregularidades menstruales, tanto en la duracin del ciclo, en la intensidad, duracin de la menstruacin (dolicomenorrea o spotting pre o postmenstrual), alteraciones mixtas (ms abundantes y duraderas) y prdidas anrquicas ms o menos abundantes y ms duraderas (metrorragias y menometrorragias) acompaados de ciclos ovulatorios que ocasionan una baja fecundidad natural, pero que hay que tener en cuenta por los problemas que ocasiona. El 90% de las mujeres perimenopusicas tienen algn cambio menstrual, lo que crea ansiedad en la mujer por miedo al cncer, al embarazo no deseado, con riesgo aumentado de cromosomopatas y mayor morbilidad materna y fetal. 118
La necesidad de conseguir un patrn menstrual normal va a influir en la decisin anticonceptiva de la mujer. Comienza un descenso progresivo de los niveles de estrgenos y progesterona. El descenso de la progesterona ocurre de forma ms precoz, produciendo un hipoestronismo relativo que condiciona la aparicin de: patologa orgnica general o ginecolgica: adenomiosis, miomas, plipos endometriales, quistes de ovario) y posteriormente un hipoestronismo absoluto y, como cosecuencia, los sntomas climatricos (episodios vasomotores, trastornos trficos genitales y cutneos presentes en el 50-60% de las perimenopusicas) prdida de masa sea mientras los ciclos son normales se pierde de un 0,5% a un 1% anual y cuando son irregulares la prdida es de hasta un 2% por dficit hormonal y aumento del riesgo cardiovascular (sobrepeso, elevacin de TA, hiperglucemia, alteraciones lipdicas). Con respecto a la fecundidad, la mujer alrededor de los 40 aos es todava potencialmente frtil, a pesar de estar disminuida; de ah la necesidad de utilizar anticonceptivos. La disminucin de la fertilidad se produce por mayor frecuencia de ciclos anovulatorios, menor capacidad de fecundacin y mayor nmero de anomalas cromosmicas ovulares que condicionan mayor nmero de abortos espontneos. Los procesos intercurrentes uterinos, como miomas o endometriosis, condicionan una menor capacidad reproductiva. 119
Menor frecuencia de relaciones sexuales en esta poca y la edad ms avanzada de su pareja con disminucin de la fertilidad. Si a pesar de todo lo dicho se produce un embarazo, en esta edad es generalmente no deseado y ocasiona problemas emocionales e importantes riesgos para la madre y el feto. Abortos espontneos, HTA, diabetes, hemorragia posparto, mayor nmero de cesreas y mayor posibilidad de cromosomopatas, siendo realizado el diagnstico por amniocentesis, indicada en mayores de 35 aos y pudindose optar por IVE si lo desea. Mtodos anticonceptivos en la perimenopausia En Espaa, ms del 50% de mujeres no utiliza ningn mtodo anticonceptivo. Los mtodos naturales No pueden ser recomendados por las irregularidades menstruales que presentan y su difcil aplicacin. Los mtodos de barrera No presentan contraindicacin para su uso. La anticoncepcin hormonal oral Hasta la introduccin de los nuevos preparados hormonales no se aconsejaba a mujeres mayores de 120
35 aos el uso de ACHO con altas dosis de estrgenos por provocar accidentes tromboemblicos. Los ACHO de baja dosis pueden ser un alternativa vlida en el caso de mujeres que deseen alta seguridad contraceptiva y/o presenten irregularidades menstruales, sintomatologa climatrica o riesgo de osteoporosis y no presenten contraindicaciones mdicas, factores de riesgo o sean fumadoras. Se recomienda el uso de pldora combinada con baja dosis de estrgeno (20 a 30 mcg/dosis) asociados a un gestgeno de forma monofsica o trifsica. La administracin oral con gestgenos (minipldora) tiene una menor eficacia contraceptiva, pero mantiene el efecto protector sobre la prdida de masa sea. Puede producir desde amenorrea a spotting continuo. El manejo en este grupo de edad no difiere de las recomendaciones para otros grupos de edad en lo que respecta a control y seguimiento. Anamnesis: detectar factores de riesgo, osteoporosis y sntomas climatricos. Exploracin ginecolgica y mamaria, TA, IMC. Pruebas complementarias: citologa crvico-vaginal, mamografa (se realizarn cuando correspondan por protocolo de despistaje de cncer de mama y ginecolgico), no siendo necesario para instaurar mtodo y analtica bsica. Seguimiento en un principio a los 6 meses para valorar la tolerancia y efectos secundarios. 121
Seguimiento posterior cada 1-2 aos: reevaluar factores de riesgo y aparicin de sntomas climatricos; suspender en caso de contraindicacin o cese de la funcin ovrica. Contraindicado en situaciones de riesgo: diabetes grave, hipertensin severa, antecedentes tromboemblicos, inmovilizacin prolongada, hepatopata activa, infarto agudo de miocardio, cncer estrgeno-dependiente o sangrado vaginal anmalo. Precaucin con factores de riesgo, como obesidad, HTA o hipertrigliceridemia. La suspensin de ACHO se har cuando cese la funcin ovrica. Se podr saber bien por la realizacin de estudio hormonal: determinaciones de FSH superiores a 35 mU/ml y de estradiol inferiores a 50 pg/ml indican el fin de la actividad ovrica, siendo realizado para mayor seguridad el ltimo da de la semana de descanso, y si no disponemos de medios para realizar estudio hormonal hasta que la mujer deje de presentar reglas por deprivacin en la semana de descanso, por atrofia del endometrio y que no responde a la estimulacin con ACHO. Establecida dicha situacin, se mantendr un perodo de seguridad durante el primer ao de menopausia con otros mtodos o continuar con ACHO si no hay contraindicacin. No hay embarazo por encima de 50 aos. 122
Ventajas no contraceptivas Regularizar el ciclo menstrual: frecuencia y duracin. Previene las hemorragias uterinas y, como consecuencia, evita la anemia. Previene la osteoporosis. ACHO evita la activacin del recambio seo, efecto protector. Previene y alivia la sintomatologa climatrica a partir del tercer ciclo de tratamiento. Previene la enfermedad inflamatoria plvica. Disminuye el riesgo de cncer de endometrio, efecto que permanece tras 15 aos de suspensin de tratamiento. Disminuye el cncer de ovario. Modifica el riesgo de cncer de mama. Hecho controvertido. Anticoncepcin hormonal parenteral Mtodo eficaz en esta edad. Se utilizan inyecciones de 150 mg de acetato de medroxiprogesterona cada tres meses. Se usa en mujeres con contraindicacin a estrgenos o en hipermenorrea por atrofia endometrial. Efectos secundarios: sangrados menstruales irregulares, ganancia de peso, cefaleas mayores que con va oral, no proteccin frente a prdida de masa sea. 123
DIU Mtodo muy seguro en esta etapa. Condicionado su uso por la patologa frecuente en esta etapa (miomas, adenomiosis, plipos); se descartar patologa antes de insercin del DIU. Indicaciones: anticoncepcin, interrupcin postcoital cuando no es posible tratamiento hormonal. Contraindicaciones: sospecha de embarazo, hemorragia genital no diagnosticada, neoplasia genital, enfermedad inflamatoria plvica activa y la promiscuidad sexual. En el caso de comenzar con hipermenorrea y descartada patologa endometrial, se aadir al DIU gestgeno va oral durante la segunda fase del ciclo para disminuir el sangrado si slo dispona de DIU. DIU-LNG El DIU liberador de LNG (Mirena ) es un mtodo anticonceptivo que aporta beneficios claros durante la perimenopausia, debido a su efecto sobre el endometrio. Adems de ser un anticonceptivo muy eficaz, es til en el tratamiento de la menorragia, patologa con alta incidencia en esta etapa. Su uso, por tanto, no slo proporciona anticoncepcin, sino que evita las alteraciones de sangrado propias de esta etapa. A nivel endometrial, el DIU-LNG va a actuar evitando la proliferacin y ejerciendo un fuerte efecto antiproliferativo inhibiendo la sntesis endometrial de 124
receptores estrognicos, dando lugar a atrofia glandular y decidualizacin del estioma. Algunos estudios han demostrado que este efecto del DIU-LNG sobre el endometrio es til para proteger al tero en casos de mujeres en tratamiento hormonal con estrgenos de una hiperestimulacin. Indicaciones: anticoncepcin y tratamiento de las menorragias en la perimenopausia. Contraindicaciones: sospecha de embarazo, hemorragia genital no diagnosticada, neoplasia genital, enfermedad inflamatoria plvica activa y la promiscuidad sexual. Efectos beneficiosos: protege del embarazo ectpico, mejora la dismenorrea, reduce los miomas uterinos y disminuye los das de sangrado y la cantidad de sangrado menstrual, dando lugar a un aumento de la hemoglobina y la ferritina, lo que es un beneficio evidente en mujeres perimenopusicas con anemia por menorragia. BIBLIOGRAFA
Amarilla M. El menor maduro ante la salud reproductiva y la anticoncepcin de emergencia. Barcelona: Ed. Eupharlaw; 2004. Alonso Roca R. Planificacin Familiar. Anticoncepcin. En: Gua de Actuacin en Atencin Primaria, cap. 6, p. 309-19. Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria. Segunda Edicin 2002. Ramrez Hidalgo A, Avecilla Palau A, Snchez Beiza ML. Planificacin Familiar. En: Martn Zurro A, Cano Prez JF, editores.
125
Atencin Primaria. Conceptos, organizacin y prctica clnica (4. ed.). Harcourt Ediciones S.A.; 1999 p. 558- 77. Bernaldo de Quirs, F y et al, Contracepcin en la menopausia. Fomeco vol. 8, 2000. Bonacho Paniagua I. Gua de anticoncepcin. Disponible en: http//www.fisterra.com/guas2/anticoncepcin.htm. Lete Lasa I, Arroniz M, Esquisabel R. Anticoncepcin de emergencia. Atencin Primaria 2001; 28(1): 141-54.
126
Interrupcin voluntaria del embarazo: normativa

Dr. Francisco Toquero de la Torre
Mdico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Complejo Hospitalario Ciudad de Jan
NORMATIVA APLICABLE Ley orgnica 9/85, de 5 de julio, que modifica el artculo bis del Cdigo Penal. Real Decreto 2409/1986, de 21 de noviembre, sobre centros acreditados y dictmenes preceptivos para la prctica legal de la interrupcin del embarazo. PROCEDIMIENTO 1. Para poder solicitar la interrupcin voluntaria del embarazo (IVE) la Ley contempla tres suspuestos: a) Grave riesgo para la vida o salud psquica o fsica de la embarazada. Documentacin: un informe o dictamen firmado por un mdico de la especialidad correspondiente. b) Que el embarazo sea consecuencia de un delito de violacin y el aborto se practique dentro de las primeras 12 semanas de gestacin. Documentacion: es suficiente la denuncia del hecho. 127
c) Que se presuma que el feto habr de nacer con grandes taras fsicas o psiquicas, simpre que el aborto se practique en las primeras 22 semanas de gestacin. Documentacin: Dos informes o dictmenes de dos especialistas diferentes. 2. Se solicitar cita telefnica al Departamento de IVE de su comunidad autnoma en la Consejera de Salud pertinente, o la agencia sanitaria delegada, con la siguiente documentacin: DNI o equivalente. Tarjeta individual sanitaria. Si est desempleada, fotocopia de la demanda de empleo. Si es estudiante, certificado que lo acredite. Si es menor de edad, acompaada de la persona que ejerce su tutela. ANEXO I. JEFATURA DEL ESTADO RCL 1986\1715. Ley Orgnica 9/1985, de 5 de julio. BOE 12 de julio de 1985, nm. 166 (p. 22041). Aborto. Modifica el artculo 417 bis del Cdigo Penal: despenalizacin parcial Artculo nico. El artculo 417 bis del Cdigo Penal (RCL 1973/2255 y NDL 238) queda redactado de la siguiente manera: 128
1. No ser punible el aborto practicado por un mdico, o bajo su direccin, en centro o establecimiento sanitario, pblico o privado, acreditado y con consentimiento expreso de la mujer embarazada, cuando concurra alguna de las circunstancias siguientes: 1. Que sea necesario para evitar un grave peligro para la vida o la salud fsica o psquica de la embarazada y as conste en un dictamen emitido con anterioridad a la intervencin por un mdico de la especialidad correspondiente, distinto a aqul por quien o bajo cuya direccin se practique el aborto. En caso de urgencia por riesgo vital para la gestante, podr prescindirse del dictamen y del consentimiento expreso. 2. Que el embarazo sea consecuencia de un hecho consecutivo de delito de violacin del artculo 429, siempre que el aborto se practique dentro de las doce primeras semanas de gestacin y que el mencionado hecho hubiese sido denunciado. 3. Que se presuma que el feto habr de nacer con graves taras fsicas o psquicas, siempre que el aborto se practique dentro de las veintids primeras semanas de gestacin y que el dictamen, expresado con anterioridad a la prctica del aborto, sea emitido por dos especialistas de centro o establecimiento sanitario, pblico, acreditado al efecto, y distintos de aqul por quien o bajo cuya direccin se practique el aborto. 129
2. En los casos previstos en el nmero anterior, no ser punible la conducta de la embarazada, aun cuando la prctica del aborto no se realice en un centro o establecimiento pblico o privado acreditado o no se hayan emitido los dictmenes mdicos exigidos. ANEXO 2. MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO RCL 1986/3639. Real Decreto 2409/1986, de 21 de noviembre. BOE 24 de noviembre de 1986, num. 281 (p. 38959). Aborto, centros sanitarios acreditados y dictmenes preceptivos para la prctica legal de la interrupcin voluntaria del embarazo La sentencia del Tribunal Constitucional 53/1985, de 11 de abril (RTC 1985\53), exige la comprobacin del supuesto de hecho en los casos de aborto teraputico y eugensico, as como que el aborto se realice en centros sanitarios pblicos o privados autorizados al efecto o mediante otra solucin similar dentro del marco constitucional. Concretamente, la sentencia recuerda el deber del Estado de garantizar que la realizacin del aborto se llevar a cabo dentro de los lmites previstos por el legislados y en las condiciones mdicas adecuadas para la salvaguardia del derecho a la vida y a la salud de la mujer. El artculo 417 bis del Cdigo Penal (RCL 1985/1716) declara expresamente no punible la prctica del abor130
to en los supuestos de grave peligro par la vida o la salud fsica o psquica de la embarazada, delito de violacin y presuncin de que el feto habr de nacer con graves taras fsicas o psquicas; determina las comprobaciones previas que han de constar, exige el consentimiento expreso de la mujer embarazada y la realizacin del aborto por el mdico o bajo su direccin en centros o establecimientos pblicos o privados acreditados. El presente Real Decreto viene a precisar y facilitar el estricto cumplimiento de los requisitos legales y sanitarios exigibles en los casos y circunstancias a que se refiere la citada Ley, as como la correspondiente adecuacin de la estructura asistencial y sanitaria, habida cuenta de la experiencia acumulada desde la publicacin de la Orden de julio de 1985 (RCL 1985\1924), siguiendo las orientaciones de la Organizacin Mundial de la Salud y organizaciones profesionales de carcter internacional, y la entrada en vigor de la Ley 14/1986, de 25 abril (RCL 1986\1316, General de Sanidad, de acuerdo con lo previsto en sus artculos 29.2, 40.7 y disposicin final cuarta). Como es lgico, los referidos requisitos o exigencias no son de aplicacin en los supuestos de exencin de responsabilidad, ni en la legtima atencin o intervencin mdica o quirrgica. En virtud, previo informe favorable del Ministerio de Justicia y a propuesta del Ministerio de Sanidad y Consumo, de acuerdo con el Consejo de Estado y pre131
via deliberacin del Consejo de Ministros, en su reunin del da 21 de noviembre de 1988, dispongo: I. De los centros acreditados para la prctica legal de la interrupcin voluntaria del embarazo Artculo 1. A los efectos de lo dispuesto en el artculo 417 bis del Cdigo Penal podrn ser acreditados: 1. Para la realizacin de abortos que no impliquen alto riesgo para la mujer embarazada y no superen doce semanas de gestacin, los centros o establecimientos sanitarios privados que cuenten al menos con los siguientes medios personales y materiales: 1.1. Un mdico especialista en Obstetricia y Ginecologa y personal de enfermera, auxiliar sanitario y asistente social. 1.2. Los locales, instalaciones y material sanitario adecuado. 1.2.1. El lugar donde est ubicado reunir las condiciones de habitabilidad e higiene requeridas para cualquier centro sanitario. 1.2.2. El centro o establecimiento sanitario dispondr como mnimo de un espacio fsico que incluya: Un espacio de recepcin. Un despacho para informacin y asesoramiento. Una sala adecuada para la realizacin de la prctica abortiva. 132
Una sala para el descanso y recuperacin tras la misma. 1.2.3. Se contar al menos con el siguiente utillaje bsico, adems del propio de una consulta de medicina de base: Material necesario para realizar exploraciones ginecolgicas. Material necesario para realizar la prctica abortiva. Material informativo y didctico. 1.3. Las prestaciones correspondientes de anlisis clnicos, anestesia y reanimacin. Tambin contarn con depsitos de plasma o expansores de plasma. 1.4. Un centro hospitalario de referencia para derivacin de aquellos casos que lo requieran. 2. Para la realizacin de abortos en embarazos con alto riesgo para la embarazada o con ms de doce semanas de gestacin, los centros o establecimientos sanitarios privados que cuenten al menos con los siguientes medios personales y materiales: 2.1. Las unidades de Obstetricia y Ginecologa, laboratorio de anlisis, anestesia y reanimacin y banco o depsito de sangre correspondientes. 2.2. Las unidades o instalaciones de enfermera y hospitalizacin correspondientes. Artculo 2. 1. Los centros o establecimientos pblicos que cumplen los requisitos contenidos en el ar133
tculo anterior quedarn acreditados automticamente para la prctica del aborto. Las autoridades sanitarias publicarn peridicamente relaciones de los centros o establecimientos pblicos acreditados para la prctica del aborto. 2. De conformidad con las competencias que corresponden a las Comunidades Autnomas, la autoridad sanitaria responsable acreditar cada uno de los centros o establecimientos sanitarios privados que, cumpliendo los requisitos determinados en el artculo 1. de esta disposicin, lo hayan solicitado previamente. Artculo 3. 1. Todos los centros y servicios acreditados se sometern a la inspeccin y control de las Administraciones sanitarias competentes, en aplicacin de lo dispuesto en los artculos 30 y 31 de la Ley General de Sanidad (RCL 1986\1316). 2. La acreditacin quedar condicionada al mantenimiento de los requisitos mnimos y al efectivo cumplimiento de las condiciones mdicas adecuadas para la salvaguarda de la vida y salud de la mujer. Artculo 4. 1. Con independencia de las notificaciones que procedan conforme a la Orden de 16 de junio de 1986 (RCL 1986\2173), en los centros o establecimientos pblicos o privados acreditados se conservar la historia clnica y los dictmenes, informes y documentos que hayan sido precisos para la prctica legal del aborto, as como el relativo al consentimien134
to expreso de la mujer embarazada. En los casos de urgencia por riesgo vital para la gestante podr prescindirse del dictamen y del consentimiento expreso, conforme a lo previsto en la Ley Orgnica 9/1985, de 5 de julio (RCL 1985\1715). 2. Se mantendr la confidencialidad de esta informacin conforme el artculo 10.3 de la Ley General de Sanidad. Artculo 5. En el mbito de cada Comunidad Autnoma, la autoridad sanitaria velar por la disponibilidad de los servicios necesarios incluyendo las tcnicas diagnsticas urgentes para posibilitar la prctica del aborto en los plazos legalmente establecidos. II. De la emisin de los dictmenes preceptivos Artculo 6. 1. En el supuesto de que el aborto se practique para evitar un grave peligro para la vida o la salud fsica o psquica de la embarazada, se consideran acreditados para emitir el dictamen los mdicos de la especialidad correspondiente. 2. En el caso de que el aborto se practique por presumirse que el feto habr de nacer con graves taras fsicas o psquicas, el dictamen habr de ser emitido por dos mdicos especialistas de un centro o establecimiento sanitario pblico o privado acreditado al efecto. Esta acreditacin por el rgano competente de las Comunidades Autnomas se entiende especfica e independiente de la acreditacin para la prctica del 135
aborto. Esta acreditacin especfica se conceder a los centros pblicos o privados que cuenten, segn las pruebas diagnsticas complementarias que en cada caso se requieren, con los siguientes medios o mtodos de diagnstico. 2.1. Tcnicas de ecografa o similares para el diagnstico de las malformaciones fetales. 2.2. Tcnicas bioqumicas apropiadas para el diagnstico de enfermedades metablicas. 2.3. Tcnicas de citogentica para el diagnstico de alteraciones cromosmicas. 2.4. Tcnicas analticas precisas para el diagnstico de malformaciones de origen infeccioso. 3. En todos los casos a que se refieren los apartados 1 y 2 de este artculo, el diagnstico ser de presuncin de riesgo y estimado en criterios de probabilidad. III. De la informacin Artculo 7. Las Comunidades Autnomas, en aplicacin del artculo 40.9 de la Ley General de Sanidad, darn conocimiento a la Administracin Sanitaria Central de los centros acreditados conforme a los artculos 2. y 6. del presente Real Decreto. Artculo 8. En el mbito de cada Comunidad Autnoma, la autoridad sanitaria competente garantizar que en sus dependencias pblicas y centros sanitarios 136
est disponible y actualizada una relacin de centros o establecimientos pblicos o privados acreditados para la prctica legal del aborto. Artculo 9. Los profesionales sanitarios habrn de informar a las solicitantes sobre las consecuencias mdicas, psicolgicas y sociales de la prosecucin del embarazo o de la interrupcin del mismo, de la existencia de medidas de asistencia social y de orientacin familiar que puedan ayudarle. Informarn asimismo de las exigencias o requisitos que, en su caso, son exigibles, as como la fecha y el centro o establecimiento en que puedan practicarse. La no realizacin de la prctica del aborto habr de ser comunicada a la interesada con carcter inmediato, al objeto de que pueda acudir con el tiempo suficiente a otro facultativo. En todo caso se garantizar a la interesada el secreto de la consulta. Disposicin derogatoria Queda derogada la Orden del 31 de julio de 1985 (RCL 1986\1924) sobre la prctica del aborto en centros o establecimientos sanitarios y, en lo que se oponga a lo dispuesto en este Real Decreto, la Orden de 16 de junio de 1986 (RCL 1986\2173) sobre estadstica e informacin epidemiolgica de las interrupciones voluntarias del embarazo realizadas conforme a la Ley Orgnica 9/1985, de 5 de julio (RCL 1985/1715). 137
Disposiciones finales Primera.- Se potenciar el funcionamiento de los medios de asistencia social, la orientacin familiar y la colaboracin con aquellos mdicos especialistas que puedan verificar las orientaciones, informaciones y dictmenes precisos en cada caso. Segunda.- El presente Real Decreto entrar en vigor al da siguiente al de su publicacin en el Boletn Oficial del Estado.
138
Aspectos legales de anticoncepcin en menores

Gineclogo. Complejo Hospitalario de Orense. Ex Presidente Sociedad Espaola Contracepcin
En este sentido, los menores de edad pueden presentar dudas legales en la medida en que estn sometidos a la tutela de sus padres o tutores legales. Esta situacin genera dudas en los profesionales a la hora de prescribir anticoncepcin o Anticoncepcin de Emergencia (AE). De la lectura de los artculos 181-183 del Cdigo Penal se sobreentiende que, a partir de trece aos, un nio tiene legalmente la capacidad para establecer libremente relaciones sexuales consentidas. De ah, podramos deducir que tambin tiene legalmente capacidad para ADOPTAR MEDIDAS CONTRACEPTIVAS que considere oportunas y, por tanto, no necesitara consentimiento del progenitor o tutor en los Actos relativos a derechos de la personalidad u otros que el menor, de acuerdo con las leyes y con sus condiciones de madurez, pueda realizar por s mismo. La ley 41/2002 de 14 de noviembre reguladora, de la autonoma del paciente, en su captulo IV, artculo 9, respecto de la figura del menor en el mbi139
to de las decisiones de la salud, establece modificaciones y novedades importantes: a) Fija la mayora de edad mdica en los 16 aos, est emancipado o no. b) El mdico responsable del acto asistencial valorar la capacidad y gravedad del riesgo en mayores de diecisis aos. c) Dicha Ley no resuelve expresamente, ni legitima cundo el menor, de trece a diecisis aos, puede, de forma autnoma, otorgar su consentimiento en determinados supuestos sin la presencia de sus padres o tutores. En estos casos, la realidad social, tica y mdica debe encontrar la solucin idnea para la salud del menor, no perjudicndole. CONCLUSIONES CON RESPECTO A LOS MENORES En caso de conflicto entre la voluntad del menor suficientemente capacitado de juicio y la de sus padres o tutores legales, deber prevalecer la voluntad del menor en actos que afecten a la libertad, la salud y la vida, pues se trata de derechos personalizados. La capacidad de una persona se determina no slo por la edad, sino por el desarrollo psicolgico de cada individuo. Otro aspecto controvertido es sobre la PROTECCION DE DATOS, de tal forma que el menor maduro (con capacidad de otorgar) tiene los mismos dere140
Aspectos legales de anticoncepcin en menores
chos a la proteccin de datos de carcter personal igual que los adultos. GARANTAS JURDICAS Y RESPONSABILIDAD del mdico en el uso AE en menores: El menor de edad no emancipado puede prestar su consentimiento vlido en relacin con su madurez apreciada objetivamente por el mdico. El mdico debe anotar en la historia clnica los criterios objetivos que le sirvieron para considerar la madurez del menor de doce a diecisis. No es necesario esta valoracin de madurez objetiva en mayores de 16 aos. BIBLIOGRAFA
Amarilla M. Sundin. El menor maduro ante la salud reproductiva y la anticoncepcin de emergencia. Barcelona: Chiesi Espaa, S.A.; 2004. Ley 41/ 2002 de 14 noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica. BOE N. 274;15-11-2002.
141

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Gua de Buena Prctica Clnica en

Dr. Julio Zarco Rodrguez

Dr. Jos Luis Doval Conde

Autores Dra. Mercedes Abizanda Gonzlez.

Dr. Jos Luis Doval Conde

Dr. Francisco Toquero de la Torre

Dra. Mara Vega Martnez

Dr. Manuel Villegas Pablos

Atencin Primaria de Calidad GUA DE BUENA PRCTICA CLNICA EN ANTICONCEPCIN

Principales mtodos anticonceptivos reversibles (I)

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Principales mtodos anticonceptivos reversibles (II)

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Principio activo Drospirenona Etinilestradiol

Gestodeno Etinilestradiol Gestodeno Etinilestradiol

75 mcg 20 mcg 75 mcg 30 mcg

Principales mtodos anticonceptivos reversibles (II). (Mtodos hormonales, Dispositivo intrauterino)

Anticonceptivos hormonales comercializados en Espaa (cont.)

Principales mtodos anticonceptivos reversibles (II). (Mtodos hormonales, Dispositivo intrauterino)

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Principales mtodos anticonceptivos reversibles (II). (Mtodos hormonales, Dispositivo intrauterino)

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Principales mtodos anticonceptivos reversibles (II). (Mtodos hormonales, Dispositivo intrauterino)

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Principales mtodos anticonceptivos reversibles (II). (Mtodos hormonales, Dispositivo intrauterino)

Atencin Primaria de Calidad GUA DE BUENA PRCTICA CLNICA EN ANTICONCEPCIN

Principales mtodos anticonceptivos reversibles (II). (Mtodos hormonales, Dispositivo intrauterino)

Tabla 2. Relacin de preparados comercializados en Espaa segn dosis de etinilestradiol

* Preparado combifsico, tiene 7 comprimidos con 40 g de etinilestradiol.

Pautas de actuacin en situaciones concretas

Atencin Primaria de Calidad GUA DE BUENA PRCTICA CLNICA EN ANTICONCEPCIN Tabla 3.

Pautas de actuacin en situaciones concretas (cont.)

Nuseas y turgencia mamaria Amenorrea en el descanso

Otras medicaciones Descansos

Retrasos y modificaciones del ciclo

Principales mtodos anticonceptivos reversibles (II). (Mtodos hormonales, Dispositivo intrauterino)

Pautas de actuacin en situaciones concretas (cont.)

Postaborto espontneo o provocado Cambios de preparado

Atencin Primaria de Calidad GUA DE BUENA PRCTICA CLNICA EN ANTICONCEPCIN

Principales mtodos anticonceptivos reversibles (II). (Mtodos hormonales, Dispositivo intrauterino)

Atencin Primaria de Calidad GUA DE BUENA PRCTICA CLNICA EN ANTICONCEPCIN

Principales mtodos anticonceptivos reversibles (II). (Mtodos hormonales, Dispositivo intrauterino)

Contraindicaciones de los anticonceptivos hormonales combinados

Principales mtodos anticonceptivos reversibles (II). (Mtodos hormonales, Dispositivo intrauterino)

Atencin Primaria de Calidad GUA DE BUENA PRCTICA CLNICA EN ANTICONCEPCIN

Principales mtodos anticonceptivos reversibles (II). (Mtodos hormonales, Dispositivo intrauterino)

Atencin Primaria de Calidad GUA DE BUENA PRCTICA CLNICA EN ANTICONCEPCIN

Principales mtodos anticonceptivos reversibles (II). (Mtodos hormonales, Dispositivo intrauterino)

Efectos secundarios de los anticonceptivos hormonales

Cambios metablicos por AH Coagulacin

Atencin Primaria de Calidad GUA DE BUENA PRCTICA CLNICA EN ANTICONCEPCIN

Principales mtodos anticonceptivos reversibles (II). (Mtodos hormonales, Dispositivo intrauterino)

Atencin Primaria de Calidad GUA DE BUENA PRCTICA CLNICA EN ANTICONCEPCIN

Principales mtodos anticonceptivos reversibles (II). (Mtodos hormonales, Dispositivo intrauterino)

Atencin Primaria de Calidad GUA DE BUENA PRCTICA CLNICA EN ANTICONCEPCIN

Principales mtodos anticonceptivos reversibles (II). (Mtodos hormonales, Dispositivo intrauterino)

Tabla 6. Interacciones medicamentosas de los anticonceptivos sistmicos