25/3/2002 Clase n 3

TRAUMAS DEL TERCIO MEDIO FACIAL Clasificacin de las Fracturas del tercio medio Fracturas Extendidas: Le Fort I, II, III Fracturas nasoorbitoetmoidales (nasales nasoorbitoetmoidales Fracturas del com!le"o ci#omatico El tercio medio es un territorio rico en semiolo#$a traumatol%#ica& Este se di'ide a su 'e( en tres tercios: un territorio central, dado !or el com!le"o nasoorbitoetmoidal dos re#iones laterales, )ue corres!onden a las re#iones ci#omaticas com!uesto !or el *ueso malar o ci#oma + el arco ci#omatico del *ueso tem!oral + del *ueso malar&

1. FRACTURAS A.% FRACTURAS ASALES

ASOOR!ITOETMOIDALES " ASALES #

OE$

,on las -racturas )ue m.s se !roducen en la cara&

Ti&os de fracturas nasales.

/e!ende de la (ona donde se recibe el im!acto en la re#i%n nasal& Fracturas con des!la(amiento lateral sin -ractura se!tal (tabi)ue Fracturas con des!la(amiento lateral con -ractura se!tal (tabi)ue Fractura de la !ir.mide nasal con -ractura se!tal Fracturas conminutas: *a+ com!romiso de di-erentes !artes& El des!la(amiento 'a *a de!ender desde donde 'iene el im!acto& El a!0ndice nasal esta -ormado !or : 1arte %sea: 2 3uesos !ro!ios nasales (con su tabi)ue nasal )ue tiene una !arte %seo + una cartila#inosa 2 L.mina !er!endicular del etmoides 2 3ueso 'omer

1arte cartila#inosa: Los 2/3 del a!0ndice nasal corres!onden a esta !arte cartla#inosa Los cart$la#os nasales m.s im!ortantes son los cuadran#ulares, alares + cart$la#o cartila#inoso medio&

Las -racturas con des!la(amiento lateral, sin + con -ractura se!tal se !roducen !or un im!acto medial o lateral al a!0ndice nasal& Las -racturas )ue a-ectados los *uesos !ro!ios en -orma total, + tambien el tabi)ue nasal son !or #ol!es antero!osteriores (-rontales & Las -racturas conminuta son !or un trauma de alta ener#$a& ( lateral o -rontal

CARACTER'STICAS CL' ICAS DE LAS FRACTURAS

Ins&eccin 4& 2& 3& 6& 5&

ASALES

Erosiones, *eridas Edemas !eriorbitario + de la re#i%n nasal 5simetr$as (de -rente + de !er-il 7inode-ormaci%n (des'iaci%n (se !uede *undir el !uente nasal E!istaxis ( san#ramiento nasal !roducto de la ru!tura de la mucosa nasal

(al&acin 4& Escalones %seos 2& Cre!itaci%n %sea (cuando la -ractura com!romete los *uesos !ro!ios + tabi)ue 3& 8o'ilidad con dolor en el -oco -racturario (entre los cartila#os + la (ona de los *uesos !ro!ios9 o mo'ilidad de los *uesos !ro!ios En el examen es b.sico el uso del es!eculo nasal, )ue es un a!arato )ue se introduce en las narinas + !ermite 'er las obstrucciones )ue *a+ en las narinas, +a )ue cuando se -racturan los *uesos !ro!ios en -orma lateral + adem.s *a+ -ractura de tabi)ue, este tabi)ues se des'iara *acia un lado obstru+endo las narinas& :ambi0n *a+ )ue !es)uisar los *ematomas del tabi)ue cuando *a+ -racturas de 0ste , +a )ue cuando !asa muc*o tiem!o el *ematoma se !uede or#ani(ar + !uede *aber una necrosis del tabi)ue + de la (ona cartila#inosa& 7adio#ra-$a necesaria !ara el examen de las -racturas nasales: % Radio)raf*a &ostero%anterior semia+ial o de ,atter donde 'eremos las orbitas, el a!endice nasal, tabi)ue& % R+ de &erfil (7x laterales !aras 'er los des!la(amientos de !er-il + tambien 'eremos los *uesos !ro!ios nasales

2 Scanner- si la ocasi%n lo amerita& 2 Reconstruccin tridimensional con la cual tambi0n se !ueden !es)uisar mu+ bien las -racturas
nasales& /esde el !unto de 'ista de las im.#enes esta -ractura es mu+ -.cil de dia#nosticar&

Caso: E'idente rinode-ormaci%n, se 'e sutura )ue indica (ona del im!acto& :ratamiento en ser'icios de ur#encia : ,e coloca anestesia en la !ir.mide nasal en -orma in-iltrati'a bilateral, !osteriormente se coloca #asa embebida en anest0sico local en #el *acia adentro lo )ue 'a a anestesiar la mucosa nasal, lue#o se com!lementa con anestesia in-iltrati'a la (ona de la mucosa& Con el es!eculo nasal se !es)uisa a )ue ni'el est.n las des'iaciones tanto del se!tun + !aredes de la !ir.mide nasal& ;na 'e( anestesiada la (ona, con una es!.tula roma ,o una <ell+ recta a la cual se le coloca una sonda de #oma, se introduce !or cada narina + se reduce manualmente la -ractura& 1osteriormente se coloca un ta!onamiento nasal a cada lado !ara )ue se manten#a la estabilidad& Com!lementado con una -0rula de +eso, o una -0rula !re-ormada&

!.%FRACTURA DE LA .O A

ASO%OR!ITO%ETMOIDAL

Es una re#i%n anat%micamente mu+ rica, )ue comunica la !arte -acial con la base del cr.neo a tra'0s de las celdillas etmoidales& 1arte de esta re#i%n la constitu+en las !aredes laterales de la %rbita, las celdillas etmoidales + *acia arriba los senos es-enoidal + seno -rontal& Los senos maxilares + ca'idad nasal tambi0n est.n !resente en esta (ona& /ebemos tener !resente )ue en esta re#i%n esta el conducto lacrimonasal )ue es el drena"e de la #l.ndula la#rimal )ue se encuentra en la re#i%n su!eroexterna del marco orbitario&, + )ue se 'ac$a en el meato medio& En estas -racturas se com!romete el conducto lacrimonasal + eso se mani-iesta con un si#no t$!ico )ue son las E&iforas- )ue es el la#rimeo constante&

En este territorio existen dimensiones to!o#r.-icas )ue deben tenerse en cuenta al examinar el territorio, !ara !es)uisar si *a+ alteraciones ,e di'ide en tercios: la distancia del canto interno de una orbita al canto interno de la otra orbita (distancia intercantal , es i#ual a la distancia )ue *a+ del canto interno de una orbita al canto externo de la misma orbita& =eneralmente es sim0trico ,e *a calculado )ue esta dimensi%n es m.s menos 30 a 35 mm&

El canto interno del #lobo ocular se inserta a ambos lados en el un#is& Las -racturas naso2orbito2 etmoidales nos !roducen alteraciones antiest0ticas de los cantos internos de los #lobos oculares& 1or las caracter$sticas de la -x,de la !ared medial de la orbita el *ueso se ensanc*a + el canto se 'a *acia -uera o se desinsetra + se !roduce el Telecanto Traumatico, aumentando la distancia intercantal& (a!lanamiento de la re#i%n

Clasificacin de las fracturas

Ti&o I/ Fractura en bloc< de toda la (ona nasoetmoidal uni o bilateral sin desinserci%n de los cantos& ,on las mas sim!les, el ras#o de -ractura !ude ser uni o bilateral sin !roducir ma+or des!la(amiento ni desinserciones de los cantos internos& Ti&o II/ ,on -racturas uni o bilaterales, donde +a *a+ alteraci%n del canto +a sea !or )ue el se#mento %seo -racturado se solt% de la re#i%n, sin desinsertarse, !ero al soltarse se !roduce un telecanto traum.tico o sim!lemente se desinserta&& Ti&o III/ Fracturas conminuta )ue normalmente tiene una desinsercion uni o bilateral del canto interno ( son las m.s #ra'es de todas & El estudio radiol%#ico: inclu+e las radio#ra-$as !ostero anterior, tambi0n son >tiles radio#ra-$as de orbita o ti!o ?atters, donde se 'era si *a+ -ractura de la !ared medial de la orbita, + -racturas a ni'el de la uni%n -rontonasal & :ambi0n son >tiles las radio#ra-$as lateral de !er-il Estas radio#ra-$as se com!lementan con una :5C& (!! =eneralmente estos son !aciente #ra'es )ue *an recibido un trauma de alta ener#$a& ,on !olitraumati(ados&

CARACTER'STICAS DE LAS FRACTURAS

ASO%OR!ITO%ETMOIDAL " OE$

Ins&eccin en fractura

OE

4& Edema, *eridas, erosiones 2& E)uimosis subcon"unti'al + !al!ebral ( !or extra'asaci%n de san#re *acia el con"unti'o, o"os ro"os 3& /e!resi%n -rontal + nasal 6& :elecanto traum.tico (aumento de la distancia intercantal se !roduce !or: - -ractura de la (ona - a!lanamiento de la re#i%n - desinserci%n de 4 o de los 2 cantos internos del #lobo ocular

5& /isto!ias cantales: el canto se desinserta + el o"o )ueda *acia aba"o @& Eno-talmo: !or alteraci%n del continente orbitario, se !roduce un ensanc*amiento + el #lobo ocular se 'a *acia adentro A& E!istaxis: san#ramiento !or las narices B& E!i-ora: !or alteraci%n del conducto lacrimonasal C& 7inorra)uia: !or la comunicaci%n directa de la l.mina !er!endicular del etmoides con el enc0-alo, !uede *aber una brec*a osteomenin#ia (ru!tura de la menin#e !or la -ractura + se !roduce salida de li)uido ce-alorra)u$deo& 40& /i!lo!$a: 'isi%n doble 44& En-isema orbitario: !or salida de aire desde el seno maxilar, celdillas etmoidales, etc& *acia los te"idos blandos&

(al&acin en fractura

OE

4& Escalones %seos 2& 8o'ilidad nasal 3& Cre!itaci%n !or el en-isema 0.% FRACTURAS DEL COM(LE1O CI2OM3TICO. ,e#>n la !re'alencia de las -racturas del tercio medio 4 est.n las -x nasales + en 2 lu#ar las de la re#i%n ci#om.tica El com!le"o ci#omatico es una estructura -ormada !or: 5rco (i#om.tico 3ueso malar 1arte del maxilar 5l *ablar de com!le"o ci#om.tico nos re-erimos a las (onas laterales del las cara& Esta re#i%n -orma !arte de la !ared lateral + del !iso de la orbita, con la a!o-isis orbitaria del *ueso malar, el *ueso ci#omaticomalar se inserta + se une al *ueso maxilar, + *acia atr.s en la !ared lateral de la orbita se une con el *ueso -rontal, !or la a!o-isis malar del -rontal + con el ala ma+or del es-enoides& El *ueso malar + re#i%n ci#omatica tiene relaci%n tambi0n con la ca'idad orbitaria& Es !or esto )ue entre el 20 + 30 D de estas -racturas 'an a temer un com!romiso orbitario El com!le"o ci#om.ticomaxilomalar es un 'erdadero !arac*o)ue natural de la cara )ue 'a a !rote#er el #lobo ocular + naturalmente la orbita& La re#i%n ci#om.tica tiene #ran relaci%n con el seno maxilar& Cuando en una 7x !osterioanterior, ?atters 'emos un seno ocu!ado + *a+ antecedente traum.tico es sos!ec*a de una -ractura del com!le"o ci#omatico& 7adio#ra-$as )ue se utili(an: Con'encionales !ostero2anterior, axiales + t0cnica de ?atters& En estas se 'e mu+ bien los contornos orbitarios, !ir.mide nasal, tabi)ue, senos maxilares, arco (i#om.tico, a!%-isis -rontomalar, 5!%-isis !iramidal&

Clasificacin de las fracturas del com&le4o ci)omatico

4&2 Fracturas de *ueso malar 2&2 Fracturas de malar + %rbita 3&2 Fracturas de arco ci#omatico 1.% FRACTURAS DE 5UESO MALAR O CI2OMATICO

Clasificacin de las Fracturas del 5ueso Malar/

Fracturas sin des&la6amiento: Cuando el #ol!e no alcan(a a dis+uncionar el bloc<e %seo com!acto + a!arecen ras#os de -ractura !rinci!almente en la re#i%n -rontomalar, suborbitaria en la uni%n del malar con el *ueso maxilar, en la re#i%n del arco ci#omatico9 !ero no existen des!la(amientos& Estas -racturas dan sintomatolo#$a m$nima& Fracturas dis7uncin: ,on las mas comunes, donde el *ueso malar *a sido com!rometido en sus (onas de menor resistencia, )ue son las (onas donde se unen los *uesos& El *ueso malar se disloca + se mue'e + este mo'imiento es *acia anterior + medial teniendo como e"e axial la sutura -rontomalar + la tuberosidad& Eormalmente se ima!cta o in'ade el seno maxilar&(en su !ared anterior Fracturas &arciales: a-ecta una sola !arte del malar, +a sea el cuer!o, o la a!o-isis Fracturas conminutas Fracturas del malar asociadas a otras 8uesos : se !uede asociar con -x de orbita, con -x nasoetmoidales, con -x del arco ci#om.tico&

CARACTER'STICAS CLI ICAS DE LAS FRACTURAS DE 5UESO MALAR O CI2OMATICO

E+amen cl*nico Esta re#i%n la examinamos !or detr.s o de -rente, en -orma bilateral recorriendo los arcos + !ilares, tratando de !es)uisar, ras#os de -ractura, -oco de -ractura, dolor en -oco etc& Ins&eccin "&&$ 4& Edema, *ematomas , e)uimosis !eri orbitario (siem!re esta el o"o en tinta 2& 3eridas + erosiones en !eriorbita + me"illa 3& A&lanamiento o 8undimiento del contorno facial "si)no &ato)nomnico$ Es !ato#nomonico inmediatamente !roducido el trauma o cuando *an !asado 52@ d$as + es e'idente 6& E)uimosis 'estibular en el lado a-ectado +a )ue !or #ra'edad la san#re se acumula en el 'est$bulo 5& E&ista+is tard*a unilateral/ si en la re#i%n C88 ocurre un im!acto lateral, el des!la(amiento ser. *acia medial, ocurriendo una intrusi%n del *ueso en el seno maxilar , rom!iendo la mucosa sinusal, lo )ue causara san#ramiento intrasinusal, (radio#ra-icamente se 'e como un 'elamiento del seno maxilar del lado a-ectado , !ero cl$nicamente se 'e e!istaxis tard$a

unilateral& Es tard$a +a )ue debe transcurrir un tiem!o (F2 20 minutos entre el drenamiento de la *emorra#ia desde el seno maxilar *asta el meato medio !ara salir al exterior& @& Limitacin de la a&ertura 9ucal: debido al ti!o de des!al(amiento )ue #eneralmente es *acia adentro (medial , el ci#oma en la re#i%n !osterior en la inserci%n del arco ci#omatico im!ide el des!la(amiento de la coronoiedes, +a )ue c*oca con ella& (al&acin/ 5l examinar *a+ )ue recordar (onas de !ilares + arcos, + las (ona de menor resistencia se reali(a el recorrido: !or (onas su!raorbitaria : ,e !al!an rebordes su!raorbitario en -orma bilateral tratando de !es)uisar dolores en -oco + escalones %seos, lo normal es )ue se encuentren -racturas -rontomalares en la re#i%n suborbitaria a ni'el del arco (i#om.tico, se !al!a la uni%n de la (ona -rontal + nasal, uni%n del *ueso malar + arco ci#om.tico, se !al!a nari(, (ona del surco naso#eniano& 4& /olor en -oco en la re#i%n !iramidal, en la uni%n de la tuberosidad !or)ue el ras#o de -ractura transcurre !or a*$& 2& Alteraciones neurol)icas sensiti:as de la re)in )eniana "si)no &ato)nomnico$ : si el ras#o de -ractura com!romete la salida del conducto suborbitario (en el !enac*o , !roduce una com!resi%n del mismo ner'io, lo )ue se traduce en *i!ostesia de la re#i%n iner'ada !or el ner'io suborbitario ( re#i%n #eniana, mucosa 'estibular anterior, ala de la nari(, labio su!erior & Esto tambien !uede ocurrir !or un !elliscamiento del ner'io suborbitario )ue transcurre ba"o el !iso de la orbita& ,i el !aciente es mal reducido + no se estabili(a el !aciente tendr. un *i!oestesia de la re#i%n a-ectada& 3& Enfisema &al&e9ral 7 &erior9itario " si)no &ato)nomnico$/ salida de aire *acia los te"idos blandos, si se toca cre!ita& 6& /iminuci%n de la altura 'ertical del reborde en la (ona 'estibular 5& 1resencia de escalones %seos

0.%FRACTURAS OR!ITARIAS 5c. el com!romiso es de la !arte ci#om.tica de la %rbita ,on -x del malar con com!romiso orbitario& Con el aumento de los im!actos tenemos cada 'e( ma+or com!romiso en esta re#i%n !or los traumas&En un 302 35D de los casos *a+ un 'erdadero com!romiso orbitario en la -ractura lo )ue 'a a dar una semiolo#$a a#re#ada a todo lo antes 'istos& La orbita se describe anat%micamente como una !ir.mide in'ertida con el '0rtice *acia el a#u"ero %!tico + la base al exterior& :iene una rica anatom$a, a#u"eros !or donde !asan elementos im!ortantes& La orbita tiene un tec*o, !aredes lateral + medial La !ared lateral esta -ormada !or el *ueso malar + el ala ma+or del es-enoides& La !ared medial es la !ared mas delicado o com!licada, es la (ona cla'e de las -racturas orbitarias + esta -ormada !or el *ueso maxilar, el un#is, las masas laterales del etmoides + alas menores del es-enoides& El !iso esta -ormado !or el *ueso malar + el *ueso maxilar

Cuando se !roduce una -ractura orbitaria !or su anatom$a tiene una #ran mani-estaci%n& La %rbita contiene a el #lobo ocular con sus anexos& Esta rodeaodo de #rasa !eriorbitaria, su"eto !or los tendones + los m>sculos intr$nsecos del o"o )ue son los )ue le dan la mo'ilidad al #lobo ocular& Cuando *a+ -ractura de !iso se !uede com!rometer el m>sculo como el recto in-erior u oblicuo in-erior, + cuando el !aciente )uiera mirar *acia arriba no !odr., :ambi0n se relaciona con el seno maxilar, con la re#i%n de la base del cr.neo, tambi0n *a+ una !rolon#aci%n del enc0-alo, el !rimer !ar craneal, )ue es el ner'io %!tico etc& F75C:;75 /E G7HI:5: HLG? G;: El !iso de la orbita es la re#i%n de menor resistencia + esta -ractura tiene la caracter$stica de ser mu+ -recuente + solo afecta el &iso de la or9ita + es consecuencia de un im!acto contundente )ue a-ecta directamente al #lobo ocular !or e" un !elota(o de tenis& El #ol!e a-ecta al #lobo ocular )ue es una (ona )ue tiene una #ran cantidad de a#ua, se !roduce una ! *idr.ulica + se libera *acia la (ona de menor resistencia )ue es el !iso de la %rbita, sin com!rometer el marco orbitario& En este ti!o de -ractura el #lobo ocular estalla !or un lado + se 'a al seno maxilar

Las -racturas HloI out, -racturas C88 )ue com!rometen la orbita o -racturas orbitaria de !aredes mediales, como la -ractura naso2orbito2etmoidal !ueden a-ectar en -orma im!ortante: (!! Jisi%n ocular 1latica + din.mica !al!ebral (!osici%n est.tica + din.mica de los !.r!ados Est.tica ocular (!osici%n del #lobo ocular en la orbita Gculomotricidad (mo'imiento de los musculos )ue mue'en el #lobo ocular Funci%n del a!arato la#rimal& En estos !acientes se deben reali(ar interconsultas con o-talm%lo#os& Estas -racturas orbitarias !ueden ser: Con lesiones oculares ,in lesiones oculares Con lesiones oculares/ 8.s o menos un 30 a 35D de las -racturas )ue com!rometen al territorio ci#om.ticomaxilomalar !ueden com!rometer el #lobo ocular mismo + los anexos !erioculares& 3eridas !enetrantes Luxaci%n del cristalino /es!rendimiento de retina (!edir interconsulta lo )ue #enera ce#uera !arcial o total 5lteraci%n del *umor 'itreo I-ema (*emorra#ia del #lobo ocular

E+;menes oftalmol)icos
:est de a#ude(a 'isual Co'er test :est de motilidad ocular :est de di!lo!$a: estudia -unci%n binocular :est de estero!sia: -unci%n tridimensional Examen de -ondo de o"o: estado de la retina

CARACTER'STICAS CLI ICAS DE FRACTURA OR!ITARIA Ins&eccin/

1. E<uimosis su9con4unti:al 0. 5ematoma su9con4unti:al (se 'e !rotuberante =. >uemosis su9con4unti:al: edema de la con"unti'a& (se 'e amarillento ?. Enoftalmo: alteraci%n de la est.tica del #lobo ocular, !roducto de la alteraciones del continente (ensanc*amiento , se traduce en un descenso + retroceso del #lobo ocular& @. E+oftalmo: !rotrusi%n del #lobo ocular (!or *emorra#ia de la 'ena + arteria o-talmica & El #lobo ocular se 'a *acia delante, es #ra'e !or)ue el ner'io %!tico se esta traccionando + el !aciente debe ser medicado con corticoides sobre todo las !rimeras *oras ,i no se act>a dentro de los 40 !rimeros minutos el !acientes casi siem!re )ueda cie#o& A. Alteracin de la motilidad ocular: alteraci%n !rinci!almente de los rectos in-eriores + de la #rasa orbitaria en relaci%n al !iso& B. Sindrome de la 8endidura esfenoidal o sindrome del :Crtice : )ue !roco'a: 2 1tosis !al!ebral: caida del !ar!ado !or alteraci%n del III !ar craneano 2 La#oo-talmo: !ar.lisis )ue a-ecta el !ar!ado in-erior + )ue !ro'oca )ue el !aciente como una maner de !rote#er el #lobo ocular esconda la !u!ila + al lle'ar el o"o *acia arriba )uede blanco 2 G-talmo!le"ia: !ar.lisis del #lobo ocular 2 Irido!le"ia: !ar.lisis del iris& El re-le"o -otomotor, al !oner una lu( en este caso no -unciona& Este sindrome se !uede !roducir tambi0n en -racturas orbitarias, -x nasoorbitoetmoidales, + en las -racturas extendidas (le-ort III + II & 7ecordar )ue !or la *endidura es-enoidal !asa el III IJ JI !ar craneal, 'ena + arteria o-t.lmica, ramos del ner'io la#rimal + rama sim!.tica + !arasim!.tica del ner'io ol-atorio& D. Estra9ismo

E. E&ifora 1F. Di&lo&*a: 'isi%n doble !or alteraci%n del ni'el bi!u!ilar, se !roduce cuando: 2en una de las %rbitas -racturada, el #lobo ocular desciende + retrocede le'emente ocurriendo una alteraci%n bi!u!ilar& 2cuando el !aciente no !uede lle'ar el o"o *acia arriba, +a )ue el m>sculo (recto in-erior + oblicuo in-erior esta atra!ado !or una -ractura del !iso de la %rbita& 11. Disto&ia cantal: com!romiso del canto interno !or desinserci%n o -ractura de la !ared medial&

=.% FRACTURAS DEL ARCO CI2OM3TICO ,on de alta !roducci%n& La radio#ra-$a )ue se utili(a !ara !es)uisar una -ractura de los arcos (i#om.ticos son las radio#ra-$as axiales&

Formas cl*nicas/ 1oco ruidosa Eo se !uede abrir la boca Las -racturas !ueden ser: >nicas 2 dobles 2 tri!les (las comunes CARACTERISTICAS CLI ICAS DE FRACTURA DEL ARCO CI2OMATICO
Ins&eccin 4& Edema de la re#i%n 2& /e!resi%n o !rominencia 3& Limitaci%n de la a!ertura bucal (al&acin/ 4& /olor en la re#i%n 2& 1resencia de escalones %seo

(AC5I

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