EJ ERCICIOFSICODURANTEELEMBARAZO PROGRAMASDEACTIVIDADFSICAENGESTANTES

* RubnBarakatCarballo

INTRODUCCIN Antecedentes histricos. Relacin entre el embarazo y el ejercicio fsico. Estado actualdeltema. A lo largo de la historia, las mujeres han recibido todo tipo de consejos sobre cmo llevarmejorelprocesodelembarazoyelparto.Estasrecomendacioneshanprocedido deprofesionalesdediversandole,patriarcasreligiosos,filsofos,mdicos. Unabuenapartedeestosconsejossehancentradoeneltipo,duracineintensidaddela actividad fsica desarrollada durante la gestacin. Desde hace mucho tiempo se ha relacionadoelbuenembarazo yelpartosencillo conelejercicio fsico.EnelsigloIII a.C., por ejemplo, Aristteles atribuy ya los partos difciles a un estilo de vida sedentario.Enel xodo,captulo1versculo19,losautoresdelaBibliaobservaronque lasmujeresesclavasjudasdabanaluzconmsfacilidadquelasdamasegipcias:...las mujereshebreasnosoncomolasdamasegipciassonmuyvitales,ydanaluzantesde quelascomadronasacudanaayudarlas(Artal,Wiswelly Drinkwater,1991). Amedidaquesehaidocomprendiendomejortodoslosprocesosymecanismosfsicos yfisiolgicosdelembarazo,lasmujeresfueronrecibiendoconsejosmsprecisossobre eltipodeejercicio fsico msadecuado.EnelsigloXVIIIlos mdicossolanestarde acuerdoenlasventajasofrecidasporlaactividadfsicadurantelagestacin.En1778, James Lucas, un cirujano de Escuela de Enfermera General Leeds de Inglaterra, presentunescritoenelqueaconsejabarealizarejerciciosfsicosduranteelembarazo, basndose en la premisa de que el ejercicio fsico impedira el tamao excesivo del beb,facilitandoassusalidaporelcanaldeparto (Artal,1995). Actualmente, tanto entre gineclogos como entre licenciados en Ciencias de la ActividadFsicayelDeporteexisteinquietudrespectoalasconsecuenciasquetieneel ejercicio fsico durante el embarazo y tambin acerca del tipo de ejercicio fsico o programamsadecuadoparaunperodocontantasparticularidadescomoelembarazo.

DoctorenCienciasdelaActividadFsicayelDeporteporlaUPM.ProfesorTitulardelaFacultaddeCienciasde laActividadFsicayelDeporteINEF(UPM),VicedecanodeInvestigacinyDocumentacindelacitadaFacultad. IntegrantedelgrupodeinvestigacinEjerciciofsicoysalud(UPM). rubenomar.barakat@upm.es

Ejer cicioyembarazoPuedencoexistir? Sonbienconocidos losefectosbeneficiososqueelejercicio fsicotienesobre lasalud en general, aunque no se cuenta con la misma informacin cuando se refiere a un procesode tan notableimportanciacomoelembarazo(Barakat,2006). La situacin de embarazo posiblemente sea la que mayor cantidad y calidad de modificacionesdediversandoleprovocaenelserhumanoestoscambioscobranuna superlativa importancia debido a que de su normal desarrollo no slo depende el bienestardelagestante,sinotambinelarmnicocursodelembarazoy,algoanms trascendental,lasaludfetal (Carreras,Guiralt,DelPozoy Sostoa,1995). La gestacin por s sola causa cambios anatmicos y funcionales que tienenuna gran repercusinsobrelabiologadelamujer.Laadaptacinmaternaalembarazotieneun sentidoprospectivo,yaqueproporcionalasmodificacionesnecesariasparaeldesarrollo del huevo y del crecimiento fetal, al tiempo que se preparan los procesos que sern necesariosparaelpartoy lalactancia(Ezcurdia,2001). La mujer embarazada debe poner en prctica casi de forma continua, durante nueve meses e inclusive despus, pequeos mecanismos de adaptacin que le permitan adecuarse al entorno de la mejor manera posible, teniendo en cuenta que en el transcursodeesosnuevemesessupropiocuerpoesunarealidadcambiantedaada. Anteestasituacin,apesardequeanexisteciertaincertidumbrey,porqunodecirlo, tambin controversia entre los investigadores, los estudios cientficos nos van proporcionando da a da evidencias acerca de la escasa presencia de riesgos para la salud maternofetal cuando el ejercicio materno es de carcter moderado, siempre teniendoencuentaquehablamosdegestantessanas. Sinembargo,quedanpordefinirunaseriedecuestionesencuantoaltipo,duracin, y frecuenciaconrespectoal ejerciciofsicomsconvenienteduranteelembarazo. Enestecaso,alahoradebuscarrespuestasaestascuestiones,lainformacinsobrelas variantesmsadecuadaseslimitada.Cuandounamujerconsultasobrelaconveniencia onodepracticarundeporteduranteelembarazo,sedebeconocersielejerciciofsico tieneunefectopositivoonegativosobreelmismoy culessonlosejerciciosydeportes msadecuadosquepuedenrealizarlasgestantes(Flemning,2003).Msancuandoda a da es mayor la cantidad de mujeres que desean continuar ejercitndose de alguna formadurantesuembarazo(Kardel yKase,1998 Knuttgeny Emerson,1974). DESARROLLO Modificacionesanatmicasyfisiolgicasproducidasporlasituacindelembarazo enrelacinconelejer ciciofsico. Aparatocir culatorio.Doshechosfundamentalessehandetenerencuenta: Elaumentoderequerimientosdebidoalconstantedesarrollodelfeto. El desplazamiento hacia arriba de ciertas estructuras, como consecuencia del aumento eneltamaodeltero.

Anteestosfactores,duranteelembarazoelcoraznaumentadetamaoyesdesplazado hacia arriba y hacia la izquierda, girando sobre su eje longitudinal, al elevarse progresivamenteeldiafragma. Elgastocardaco(productodel volumen sistlicoporla frecuenciacardaca)aumenta entreun30%y un40%desdeeliniciodelprimertrimestrehastaelfinaldelagestacin, comoconsecuenciadelincrementodelafrecuencia cardaca(desde70lat/minenlano gestante hasta 85 lat/min al final del embarazo) y del leve aumento del volumen sistlico(Artal etal.,1991). Posiblement e la modificaci n ms s ignificat iva y que ms co nsecuencias de todo t ipo t rae durant e la gest aci n sea la presi n de la vena cava in fer io r por el t ero grvido . Cuando la mu jer ado pt a la po sici n dec bit o supino d isminuye el ret orno venoso al corazn. Est o, como se haexp licadoant er io r ment e, modifica,ent reot rascosas,elg ast o cardaco y, ju nt o con ello , una ser ie de par met ros que afect an especia lment e a l flujo sangu neo circulat o r io en su fase de ret orno al corazn ( Wells, 1992 Wo lfe,Oht ake, Motto la yMcGrat h, 1989). Estasituacinseveatenuada silamujeradoptalaposicindecbitolateralizquierdo. Las modificaciones cardiovasculares que ocurren durante el embarazo no suponen un riesgo para la mujer sana. Sin embargo, en una mujer con cardiopata estas modificacionespuedenserpeligrosas. Cambioshematolgicos:Elvolumendesangreaumentaun45%(1.800ml),tantopor un incremento de la volemia o plasma (ms o menos 1.500 ml) como de la citemia o cuerpos (ms o menos 350 ml). Esta hemodilucin mantendr el flujo tero placentarioadecuado(VillaverdeFernndez,Rodrguez,VillaverdeBaron,2003). El aumento en la masa de glbulos rojos (citemia) ms los requerimientos feto placentariosdehierrorepresentanunanecesidaddeaproximadamente1gramodehierro diario adicional durante todo el embarazo (Villaverde et al., 2003). Esta necesidad es ms ostensible a partir de la segunda mitad de la gestacin (encontramos aqu un elementomsderelacinque nosobligara no someteraunagestantecondficitde hierroaunaactividadfsicamuyextenuante). Cambios respiratorios: Los cambios en el sistema respiratorio provocan alteraciones de orden anatmico y funcional. Estos cambios son de carctertemprano, debido a la influenciahormonalyalospaulatinoscambiosvolumtricos,eincluyenvariacionesen lasdimensionespulmonares,suscapacidadesylosmecanismosrespiratorios. El tractorespiratorio superior es, a menudo, afectado por cambios en la mucosa de la nasofaringe,porejemplohiperemia,edemayunaexcesivasecrecin.Estoscambiosson causantesdesntomasobstructivosparaelmecanismodeunanormalrespiracin. Porotrolado,comoresultadodelaexpansindeltero,laposicindiafragmticamedia durantelaposturadepieeselevada4cm.Amedidaqueprogresaelembarazo,eltero en crecimiento va aumentando la presin intraabdominal y las costillas se horizontalizan. Esto es compensado por un incremento de aproximadamente 2 cm. en los dimetros anteroposterior y transverso de la caja torcica. El ngulo subesternal tambinesaumentadoenalrededorde70enelprimertrimestrey105enlaetapafinal delagestacinylacircunferenciadelacajatorcicasufreunaumentodelordende5a 7cm.(DeMiguel y Snchez,1993).

Al comienzo del embarazo la mujer respira ms profundamente pero no con mayor frecuencia, justamente por la accin de la progesterona. Como consecuencia, la ventilacin alveolar aumenta por encima de los valores previos a la gestacin. El volumen de reserva espiratorio disminuye, pero la capacidad vital se mantiene por un ligero aumento de la capacidad inspiratoria estoes debido a un mayor volumen tidal (corriente) (DeMiguel&Snchez,1993). Cambios metablicos:Enun anlisisglobalse observaque losprocesos metablicos normalessevenalteradosduranteelembarazoparaadaptarsealasnecesidadesdelfeto endesarrollo(Clapp,Wesleyy Sleamaker,1987). Loscarbohidratosseacumulanenelhgado,msculosyplacentabajolapielaparecen algunos depsitos de grasa, en especial en la zona de pecho y nalgas, aumentando tambinlaconcentracindeambostiposdecolesterolydegrasaensangre.

Gananciadepeso:Elaumentodepesoesunodeloscambiosmsevidentesduranteel
embarazo (Gonzlez,Sobreviela,Torrijo yFabre,2001).Alaumentomaternodepeso contribuyenunaseriedefactores(Tabla1). Tabla 1: Anlisis del aumento de peso materno durante el embarazo (De Miguel y Snchez,2001).
Aumentodepesoengramos 10sem FETO PLACENTA LIQUIDOAMNITICO TERO MAMAS SANGRE LQUIDOINTERSTICIAL DEPSITOSDEGRASA AUMENTOTOTAL 5 20 30 140 45 100 0 310 650 20sem 300 170 350 320 180 600 30 2050 4000 30sem 1500 430 750 600 360 1300 80 3480 8500 40sem 3400 650 800 970 405 1250 1680 3345 12500

Enlasmujeressanas,enlaprimeramitaddelagestacin(faseanablica),laganancia ponderal observada corresponde al acmulo de los depsitos grasos y a las modificaciones en el organismo materno, siendo porcentualmente poco importante la contribucin que realiza al total la ganancia de peso fetal. Conforme progresa el embarazo,lagananciadepesosedebefundamentalmentealcrecimientofetalymenosa lasmodificacionesenelorganismomaterno(Gonzlezetal.,2001). Aparatolocomotor:Loscambiosenelaparatolocomotorsonresponsablesdemuchos sntomascomunesduranteelembarazo: Parestesiasydolorenlasextremidadessuperiorescomoconsecuenciadeunaacentuada lordosis cervical y hundimiento del cinturn escapular son frecuentes en el tercer trimestre.

La hiperlordosis del embarazo, que tradicionalmente se ha considerado como una compensacin del desplazamiento del centro de gravedad corporal de la gestante motivadoporcrecimientouterino(DeMiguel&Snchez,1993). Sistema endocrino y cambios hor monales: El embarazo es un perodo de actividad hormonalmuyintensa.Algunashormonasnormalmentesegregadasporelorganismose producen ahora en mayor cantidad, mientras que otras son nuevas en este perodo (Cerqueira,2003). Adems, dos nuevos rganos comienzan a liberar hormonas: el cuerpo lteo y la placenta. Elcuerpolteo,formadoenlosovariosdurantelaovulacin,sueledesaparecerdurante elciclomenstrualnoobstante,cuandolamujersequedaembarazadapermaneceactivo y libera progesterona, gonadotropina corinica humana (GCh), estrgeno y otras hormonas(Villaverdeetal.,2003). Los efectos de la actividad fsica en el or ganismo gestante. Influencia en los diferentes rganos y sistemas de la mujer embarazada. Los resultados del embarazo. Respuesta cardiovascular y hematolgica: Un parmetro de importancia, la frecuencia cardaca, presenta en las mujeres embarazadas un aumento significativo duranteelejercicioencomparacinconlasmujeresnogestantes. Lo mismosucedeenel casodel volumen sistlico(VS)comparando larealizacinde ejercicio entre gestantes y no gestantes (Cowlin, 2002 Gorski, 1985 Slavin, Lutter, Cushman&Lee,1998). Elgastocardaco(Q),frutodelafrecuencia cardaca(FC)porelVStambinaumenta considerablemente(Jovanovic,Kesslery Peterson,1985). Especial atencin merece el efecto de redistribucin sangunea que se produce en la mujerembarazadaqueseejercitalaatraccindesangregeneradaporlosmsculosen movimiento le quita a la zona teroplacentaria alrededor de un 25 % de flujo sanguneo. No obstante, los hipotticos riesgos provocados por esta redistribucin sangunea se ven compensados por ciertos mecanismos maternofetales que permiten asegurar el bienestar durante la realizacin de ejercicio aerbico moderado. As lo demuestranciertasinvestigaciones(Lotgering,Gilberty Longo,1985 Sternfeld,1997). Respuestas respiratorias: Las funciones respiratorias, tanto en el mbito anatmico como funcional, se ven alteradas por el embarazo, de modo que es de esperar que el ejerciciofsico,porsuparte,produzcaciertasmodificacionesquenosepresentanenel estadonogestanteconlamismamagnitud(McMurray etal.,1993). Con respecto al funcionamiento de algunos parmetros, tanto el volumen minuto respiratorio como la ventilacin alveolar son mayores durante el embarazo que en estadonogestante, paralarealizacindeejercicio(Artaletal.,1991.Wells,1992). Este aumento es debido a una elevacin del volumen inspiratorio ms que a la frecuenciarespiratoria yprobablementeesresponsabledeuna buenapartedela fatiga respiratoriaydelapercepcindelaumentodelesfuerzoexperimentadoporlamayora delasmujeresal finaldelagestacin.
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Todo parece indicar que, a medida que aumenta la intensidad del ejercicio, la mujer embarazada se encuentra con mayores dificultades para llevar a cabo el intercambio respiratorio. Es de esperar que esta situacin tambin se manifieste a medida que aumenta la edad gestacional con la lgica ganancia de peso y volumen corporal, en factoresmuybsicoscomolafrecuenciarespiratoria(Wells,1992). Deestemodo,esimportantetenerencuentaunaseriedefactoresbsicos:porunladoel tipo de tareas en cuanto alsostenimiento o no del peso corpor al(Figura 1) y por el otro,el aumentodepesocorporalylaintensidaddeejerciciocuandoseconsideranlas modificacionesrespiratoriasy/oenergticasdelaactividadfsicaduranteelembarazo.

Fig.1:Elsostenimientoonodelpesocorporalmarcauncriteriodeimportanciaparala planificacindelastareasfsicas(Barakat,2006).

Respuestas metablicas: Al analizar este apartado es necesario prestar especial atencinaunaspectotanimportantecomoeslarespuestamaternaasociadaalbienestar fetal.Enesesentidosedebetenerencuentaqueunadelasfuentesdecombustiblems importantesparalarealizacindelejercicioaerbicosonloscarbohidratos(Bessinger, McMurray y Hackney,2002 Clappetal1987). Comosabemos,para mantenerunciertonivelde actividad fsicaconstante,existeuna continuacaptacindeglucosasanguneaporpartedelaclulamuscular.Porotraparte elejerciciofsico,siescontinuadoyconciertaintensidad,favorecelaliberacindelas reservasdeglucosadesdeelhgado(glucogenlisisygluconeognesis). En el mismo sentido sabemos que la principal fuente de alimento fetal es la glucosa presenteenlasangrematerna. Ante tal situacin existen una serie de cuestiones an no resueltas, especialmente en actividades de carcter intenso y que plantean incgnitas entre los investigadores con respectoalejercicioduranteelembarazounadeellas(quizslademayorimportancia) essabersilasnecesidadesdeglucosaproducidasporelembarazoyelejerciciopueden
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seradministradasporlamadresincompromisoparaninguno:fetoymadre(Artal etal., 1991). Tambin en lo concerniente a la edad gestacional, ciertos estudios sugieren que el ejerciciodurantelagestacin,particularmenteenlaltimaetapa,puedegenerarefectos hipoglucmicos (Wolfe, Brenner y Mottola, 1994). Investigaciones realizadas en animales acerca de ejercicio de carcter extenuante sugieren que el suministro de glucosa para el feto podra estar comprometido cuando se realiza ejercicio fsico maternoconintensidadesmximas(Treadway y Young,1989). Ahora bien, cmo se comporta el metabolismo materno durante la realizacin de ejerciciofsicomoderado? Aparentemente, el metabolismo materno capta la gran mayora de sus sustratos de la grasa,siempreycuandolaintensidaddelacarganoseaaltaenestesentido,estudios realizados en gestantes que se ejercitan a ritmos moderados han detectado mnimos cambios en los niveles de glucosa materna circulantes (Mottola y Wolfe, 2000. Treadway y Young,1989). En definitiva, todo parece indicar que si el ejercicio fsico no supera el umbral de lo moderado,nocabraesperarnisiquieralaposibilidadderiesgosoconflictosencuanto a la fuentedeenerga, locualdescarta,naturalmente,elposible compromiso fetalque ocasionaraelejerciciomaterno(Artal,1995 Maffulli yArena,2002). Respuestahor monal:Porlogeneral,elniveldetodaslashormonasseelevadurantela realizacindeactividadfsica,tantoengestantescomoennogestantes,aunqueelvalor deesosparmetrosesvariable(Bessingeretal.,2002.Wolfeetal.,1989). Sehaceinteresanterealizarunanlisisindividualizadodelasprincipaleshormonasque modificansucomportamientoconelembarazoylaactividadfsica. La epinefrina o adrenalina es la primera hormona que responde al estrs. Moviliza reservasdeenergayregulalaaccindeotrashormonasensituacionesdetensin,entre lasqueseincluyeelejerciciofsico. Duranteunaactividadsuaveomedia,elaumento en los niveles de epinefrina es mnimo y no supone amenaza alguna para la madre ni paraelfeto. Ahorabien,unejercicio fsicode mayor intensidadoextenuanteproduceunaumento mayordeepinefrina,aunqueenlasmujeresembarazadasesteaumentoesmenorqueen elcasodelasnogestantes,locualsugierelaposibilidaddequeexistaunmecanismode proteccinfetal (Artal,1995). La norepinefrina o noradrenalina , como se la conoce, es una hormona del estrs que estimula las fibras musculares y produce la contraccin de los msculos. Su aumento duranteelejercicioesespecialmentepronunciadoenlamujerembarazada. En un embarazo normal y saludable, el aumento de norepinefrina no plantea peligro alguno. Sin embargo, quizs aparezcan riesgos potenciales en aquellas mujeres con ciertopeligrodepartoprematuro,yaqueunaumentosignificativoenlosnivelesdeesta hormonapuedeestimularalteroacontraersedeformaexcesiva(Artal etal.,1991). El cortisoltieneunmecanismodeaccinsimilaraldelaadrenalina,perosurespuestaal estrs es ms lenta. Sus efectos son tambin diferentes, e incluyen un aumento en los nivelesdeazcarenlasangreyretencindelquidos.Duranteelembarazo,loscambios producidosporelejerciciofsicoenlosnivelesdecortisolsoninsignificantes.
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Los niveles de las hormonas opiceas (la betaendorfina y la betalipotropina) se duplicaneinclusosetriplicanenelcasodelejerciciofsicointensoengestantes. Debidoaqueestashormonastienenunefectonaturalcontraeldolorpuedendifuminar lapercepcindolorosaduranteelparto. Segn algunos expertos, las mujeres que estn en buen estado fsico y que realizan ciertaactividadfsicadurantesuembarazotienentendenciaaexperimentarmenosdolor durante el alumbramiento, lo que puede obedecer a una mayor concentracin de opiceosensuscuerpos(Artal,1995). Siserealizaunacomparacinconelestadonogestante,algunosestudiosconcluyenque la gran mayora de los cambios hormonales producidos por el ejercicio fsico son similaresengestantesyennogestantes. Termor r egulacin: Elevar la temperatura corporal materna en 1,5 C o ms podra causar serios riesgos paraeldesarrolloembrionarioy fetal,especialmenteduranteelprimertrimestre. Los estudios sobre termorregulacin durante el ejercicio materno se refieren a temperatura rectal, vaginal, de la piel y a la produccin de sudor. stos dan como resultadoun incrementodemenosde1,5Cyseha llegadoa laconclusindequeel equilibrio trmico est bien mantenido por las gestantes y les protege contra la hipertermia(ONeill,1996). Los factoresresponsablesdeestonosonotrosque losde loscambios fisiolgicosdel embarazo(comolaexpansindelvolumenplasmtico)ylospropiosdelafisiologadel ejerciciofsico(Wells,1992). Losr esultadosdelembarazo: Posiblemente los resultados del embarazo sean las pruebas ms claras y objetivas con las que nos encontraremos a la hora de valorar la influencia del ejercicio fsico programadoeneldesarrollodelagestacin. Actualmente,unacantidadimportantedelosestudiosqueseocupandelarelacinentre la actividad fsica y la gestacin ofrecen resultados y conclusiones para conocer exactamente cul es la influencia del ejercicio fsico en los resultados del embarazo (Barakat, 2002 Barakat, 2005 Barakat y Rojo, 2005 Clapp, 1990 Wang y Apgar, 1998). Apesardenohaberunapalpableunanimidadencuantoalbeneficioenlosresultados maternofetalesqueelejerciciofsicopodraocasionareneldesarrollodelagestacin, s podemos asegurar, con base en los estudios consultados y en las conclusiones aportadas por nuestro propio trabajo (Barakat, 2002), que de ninguna manera estos resultadossevenamenazadosporlaprcticadeejerciciofsicodecarctermoderadoy s,enalgunoscasos,sevenmejorados. CONCLUSIN

Programas de actividad fsica en mujeres embarazadas. Actividades ms aconsejables. Proceso de elaboracin de un programa de actividad fsica par a embarazadas. Criterios a tener en cuenta. Recomendaciones bsicas. Tipo de actividad, duracin, intensidad, frecuencia. Lneas directrices para el ejercicio fsicoduranteelembarazo.Elsueloplvico. Contraindicaciones Per misomdico Posibilidades Intensidad Duracin Consideracionesgenerales Elsueloplvico Contraindicacionesdelejerciciofsicoydeporteduranteelembarazo: Cualquiera sea el estado fsico de una mujer embarazada, existen unas contraindicaciones de carcter absoluto que, naturalmente, invalidan a una gestante para la prctica fsica por el lgico riesgo para la salud materno fetal y otras contraindicaciones de carcter relativo que exigen un exhaustivo permiso y control mdico para la inclusin de esa gestante en cualquier programa de actividad fsica (AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists,2002). Tabla2
Contraindicacionesabsolutas Enfermedaddemiocardioactiva. Insuficienciacardaca. Contraindicacionesrelativas Hipertensinarterialesencial. Arritmiascardacasopalpitaciones.

Enfermedad cardaca reumtica (clase II o Historiadecrecimientointrauterinoretardado. superior). Tromboflebitis. Embolismopulmonarreciente. Enfermedadinfecciosaaguda. Incompetenciacervical. Embarazomltiple. Hemorragiagenital. Roturaprematuradelasmembranasovulares. Crecimientointrauterinoretardado. Macrosomafetal. Isoinmunizacingrave. Enfermedadhipertensivagrave. Ausenciadecontrolprenatal. Historiadepartoprematuro. Historiadeabortosprevios. Anemiauotrostrastornoshematolgicos. Enfermedadtiroidea. Diabetesmellitus. Bronquitiscrnica. Presentacinpodlicaenelltimotrimestredegestacin. Obesidadexcesiva. Delgadezextrema. Limitacionesortopdicas. Problemasdeapopleja.

Sospechadesufrimientofetal. Riesgodepartoprematuro.

Encuantoalassituacionesdehipertensinydiabetesgestacional,sibienformanparte de las contraindicaciones entendidas como relativas, recientes estudios proponen la realizacindeejerciciofsicocomounmedioteraputicoomedidacoadyuvanteparael tratamiento de estas enfermedades (Hernndez, Jimeno y Escudero, 2000 Yeo et al., 2000). Existen tambin una serie de sntomas que pueden aparecer que obligan a la mujer embarazada a suspender automticamente el ejercicio fsico que est realizando. Una gestantedebeinterrumpirsuactividadfsicayconsultarasumdico,siapareceunode lossiguientessntomas(AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists,2002): Dolor de algn tipo: espalda, pubis, retroesternal (en la zona del pecho, detrs del esternn),etc. Hemorragiaomnimosangradovaginal. Vrtigos. Disneapreviaalejercicio. Faltadealiento. Debilidadmuscular. Palpitaciones. Desfallecimiento. Taquicardia. Doloroinflamacinenpantorrillas(conelobjetodedescartarunatromboflebitis). Dificultadparaandar. Disminucindemovimientosfetales. Per misomdico: Por todo lo expuesto en el apartado anterior, resulta sencillo entender por qu es imprescindible, antes de que la mujer embarazada comience un programa de ejercicio fsico,contarconunpermisomdico. Setratasimplementedeuninformeenelqueelobstetraquesigueeldesarrollodeese embarazonosconfirmequenoexisteningunacontraindicacinoanomalaqueimpidaa esagestanterealizarnormalmenteactividadfsicadecarctermoderado. Encontramos en este permiso mdico un elemento que otorga tranquilidad tanto al profesional a cargo de la actividad (si lo hubiese) como a la misma gestante si el ejerciciofsicosellevaacabodeformaautnoma(Barakat,2006). Posibilidades.Tipodeactividadodeporte
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Como veremos, a pesar de las recomendaciones que debemos tener en cuenta y los lmites que no debemos superar, en cuanto a variantes de actividades fsicas y deportivasexisteunamplioabanicodeposibilidadesdentrodelcualunamujergestante sepuedemoversininconvenientes. Noslosetratadeelegircorrectamenteculeslaactividadfsicaadesarrollardurante elembarazosinolaintensidadyduracinadecuadaconlaqueestaactividadsellevea cabo estosfactoressontanimportantescomoeltipodeejercicioqueserealice. Cualquieradeestosfactores(tipo,duracineintensidad)estn,sinlugaradudas,como dijimosanteriormente,enestrecharelacinconloshbitosdeejerciciofsicoanteriores alagestacinylaformafsicaconlacualunamujeriniciesuembarazo(Butler,1996 Ezcurdia,2001). Deportes desaconsejados por contacto (choque), con riesgos de cadas o de caractersticasextenuantes: Alpinismo. Atletismo(especialmentefondoyultrafondo). Automovilismodeportivo. Deportesdecombate. Esqunaticooalpino. Ftbol. Jockey (entodassusmodalidades). Rugby. Submarinismo(altoriesgofetal). Surfing. En aquellos deportes que no presentan contacto fsico debemos tener en cuenta otros factores ya resaltados, descartar saltos y cadas, largos perodos de actividad sin recuperacinoriesgosmanifiestosporsupeligrosidadenlaprctica. Deportesoactividadesmsrecomendables: CAMINAR:Nospodemosarriesgaradecirquees lareinade lasactividades, salvo contraindicacin de tipo obsttrico, creemos que no slo todas las gestantes pueden caminar durante su embarazo sino que deben caminar (Flemning, 2003 Gallos, 1999). No obstante, se debe sistematizar la actividad, encuadrarla dentro de un programaqueindiquecuntocaminarencadaetapadelembarazoyadems,incluiren elprogramadecaminarunossencillosejerciciosdecalentamientopreviosacomenzar la actividad y trabajos de flexibilidad para realizar antes y, sobre todo, despus de caminar(Barakat,2006). PROGRAMASDEACTIVIDADFSICACONDUCIDOS:Incluimosenesteapartado todas aquellas actividades fsicas programadas y conducidas por un profesional (gimnasia, biodanza, pilates, etc.) que se presentan a la mujer gestante mediante una

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oferta estructurada y con los mrgenes de seguridad adecuados (personal de apoyo, materiales,instalaciones,etc.). Deentrelagrancantidadyvariedaddeactividadesfsicasquesepresentanactualmente comoofertaennuestroentornosociodeportivo,queremosdestacaruna:setratadelas llamadas clases de gimnasia de mantenimiento para embarazadas. Nuestra experiencianosdemuestraqueesunaopcinmuyadecuada,nosbrindalosmrgenesde seguridadquenecesitamosy,quizslomsimportante,tienegranaceptacinporparte delamujergestante(Barakat,2006.Buchholz,1994).

Porotraparte,presentaciertasventajasparalamujergestantequeporciertascuestiones de vida diaria no pueda asistir a alguna clase. En ese caso, sta (la clase) puede ser desarrolladadeformaautnomaenlapropiacasa,oconlaayudadeun/acompaero/a. Fig.2:Trabajosconlaayudadeuncompaero(Barakat,2006).

ACTIVIDADESACUTICAS:Enestecasonosencontramosconlaquequizsseala actividad ms recomendada para la mujer embarazada por la mayora de los profesionalesdediversosmbitos,queinclusive la mismagestanteentiendecomouna de las posibilidades ms saludables: la prctica de actividades acuticas comnmente entendidacomonatacin. Estamos hablando de un programa que no deja de lado la mejora fsica y fisiolgica (incluimosenellolosdesplazamientos)sinoque,adems,poneenprcticatodotipode actividadesacuticasrecreativasdetipo individualogrupal,opcin staquecada vez ganamsadeptasentrelasgestantes. Sepersigueconelloquelamujerembarazadavea enestetipodeprogramasunmvilsocial:elcompartirunmediodiferente(elagua)con otras compaeras (o con su propio compaero), procurando huir del mero desplazamiento acutico, que en algn momento del embarazo se puede tornar repetitivoyaburrido(sieslanicaopcinadesarrollar)(DelCastillo,2002). Por otro lado y como es natural, cada clase debe respetar una adecuada estructura interna,consuspartesdiferenciadasentres(entradaencalor,parteprincipalyvueltaa lacalma),intentandoentodomomentoencontrarunequilibrioentreelrendimientoyel aspectorecreativo.
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BICICLETA: Por qu hablamos de bicicleta y no de ciclismo? Simplemente por el intersdeeliminarelaspectoderendimientocompetitivonosreferimosconelloaque el embarazo no es el perodo ms apropiado para llevar a cabo actividades de entrenamientodeciclismoconvistasaunamejoradelrendimientomximo. Sin embargo creemos que en el caso de mujeres con experiencia anterior en lo relacionado a montar en bicicleta (evitemos el trmino ciclismo), se pueden desarrollar suaves y agradables paseos sobre terreno plano (sin cuestas ni desniveles) que no pongan en peligro el equilibrio corporal, no presenten un riesgo de cadas ni traumatismo y no obliguen a la gestante a un excesivo esfuerzo que supere ciertos lmitesencuantoalaintensidaddeltrabajofsico(Butler,1996). A partir de la semana 28 de embarazo, cuando el importante aumento de volumen uterino origine dificultad mecnica para el pedaleo, puede ser un buen momento para continuarsoloconbicicletaestticahastalasemana36degestacin. CORRER: Otro ejemplo de actividad a tener en cuenta es la car r era continua de carcteraerbico,unavariantetradicionalmentedescartadaparalagestante,avecessin muchasbasescientficas.Bienesciertoquesiunamujerafrontasuembarazoconuna historiadehbitosdeportivosabsolutamentesedentarios,elperodogestacionalnoesel momento indicado para iniciarse en esta disciplina (Cowlin, 2002) no obstante, mujeresquellevanunavidadeportivaactivaomuyactivayafrontansuembarazocon un buen estado fsico y, sobre todo, experiencia en lo referido a la carrera continua, puedencontinuarconesaprcticadurantesuembarazo,esos,adaptandolaactividada ciertoscriteriosdeintensidadyduracin,ascomoalasuperficiedondesedesarrollala prctica(Barakat,2006.Gallos,1999). Comomedidadeprecaucin,nosedeberacontinuarconlacarreramsalldelinicio deltercertrimestre.Unagranpartedemujeresgestantesconhbitosdecarreracontinua previos al embarazo, han detenido el desarrollo de esta actividad manifestando ciertas sobrecargas en los ligamentosredondos que forman el elemento de sostn del tero y queimpidenunamecnicadecarreracmoda.Lasbasesanatmicasdelmovimientoy la experiencia de estas gestantes son nuestro principal argumento para establecer este lmite. PESAS: Es, sin lugar a dudas otra de las disciplinas tradicionalmente descartadas, seguramente por el concepto errneo que comnmente se tiene de esta modalidad de ejerciciofsico. Hastahacepocotiempo(quizstodava)seentendaqueunprogramadeejercicioscon pesas era irremediablemente el que llevaban a cabo aquellos que se dedican al culturismo,consuscaractersticaspropias(especialmentegrandescargas). Puesbien,apesardequeestosdeportistasnosmerecentodoelrespeto,debemosaclarar quelahipertrofiamuscularnoeselefectoexclusivodetrabajoconsobrecargas(pesas, mquinas,poleas,etc.)ennuestrocaso(embarazo)creemosvlidoyrecomendableun programa de trabajo tendiente al mantenimiento de la fuerza y el tono muscular, ello entreotrosobjetivosqueeltrabajoconpesaspuedeayudarnosacumplir. Naturalmente, por razones de carcter fisiolgico encontramos absolutamente desaconsejableeltrabajomuscularisomtrico(sinmovimiento). Quintensidaddebetenerelejercicio?
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Nuestra experiencia nos permite asegurar que el ejercicio de carcter aerbico de intensidad moderada es aqul ms adecuado para ser practicado durante la gestacin porlamayoradelasmujeresembarazadasquedeseenrealizaractividadfsicadurante suembarazo(Barakat,2002). Elfundamentobsicoparaelegirunprogramaconesteniveldeintensidadestapoyado enevidenciascientficasqueaseguranqueconlaprcticaregulardeejercicioaerbico moderadosepuedenproducirmejorastantoenelestadofsicogeneralmaternocomoen losresultadosdelembarazosincomprometerelbienestarmaternofetal.Ello,graciasa una extensa gama de mecanismos que protegen y aseguran este bienestar (Mottola & Wolfe,2000). Sin embargo, superar el umbral del ejercicio moderado para internarse en exigencias fsicasdecarctermximooextenuantesuponecorrerunosriesgosdesaludparamadre y fetoencuantoarespuestas metablicas,cardiocirculatorias y hormonales(Sternfeld, 1997) inclusive, con el ejercicio de carcter mximo se podran correr riesgos relacionados con el crecimiento y desarrollo fetal. As lo sugieren algunas investigaciones,aunque,comoeslgicostashayansidorealizadasenanimales. Ciertos estudios sugieren la existencia de factores como la redistribucin del flujo sanguneo,lautilizacindecarbohidratoscomo fuentedeenerga,el incrementoen la concentracin de catecolaminas circulantes, la temperatura corporal materna u otros, que durante la prctica de ejercicio fsico de tipo intenso han demostrado ser perjudicialesparaelcrecimientoydesarrollofetal (Sternfeld,1997). Qusignificaactividadfsicadeintensidadmoderada?Ycmocontrolaresecriterio enlaprctica? Unaactividadmoderadaesaquellaactividadfsicaquecomprometehastaun5055%de la capacidad mxima de trabajo del organismo, sea medida esta capacidad por el mecanismoquesea(Artal,1995). Elseguimientodeestecriteriodemoderacinsepuedeobservarconbaseenelcontrol de un parmetro fundamental: la frecuencia cardaca, el lmite de trabajo marcado deben ser las 140 puls/min, lmite que cada mujer se puede controlar de manera personal tras finalizar ciertos trabajos que pudiesen producir un pico de intensidad, particularmenteenlapartecentraldelaclase. Lamejormaneradecontrolarlafrecuencia cardacaes,sinlugaradudasmediantela utilizacindeunpulsmetro(Fig.3). Fig.3:Lautilizacindeunpulsmetroes,sindudas,lamejoropcinparaelcontrolde lafrecuencia cardaca.(Barakat,2006).

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Otromecanismoutilizableparadisearycontrolarelcarctermoderadodelasclasesy la prctica de los ejercicios se encuentra en el denominado ndice de Borg o escala delesfuer zopercibido(Tabla2).Pormediodeesteinstrumentosepuedeconocerel niveldeesfuerzoconquecadamujerdesarrollaunatareaylapercepcinquetienede los ejercicios llevados a cabo se trata de encuadrar el trabajo central de las actividad fsicaenlostramos12a14deestaescala(Artal,1995). Tabla3:EscaladeBorgondicedelesfuerzopercibido.(Artal,1995)
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 muy,muyfuerte muyfuerte Fuerte algofuerte bastanteligero muyligero muy,muyligero

Tambin por medio de la valoracin calrica del gasto de energa gastada por las gestantes en cada clase y en definitiva semanalmente, se puede responder al carcter moderadoconelquesedebedisearunadecuadoprogramadetrabajo. De todas formas, determinar la intensidad del ejercicio es tarea complicada, ms an durante el embarazo, momento en el cual ciertos parmetros fisiolgicos y fsicos se encuentran ciertamente modificados. A todos los elementos anteriormente descriptos comoposiblesfactoresatenerencuentaparamedirlaintensidadpodemosagregaruno de corte ms cientfico y fiable pero con ms dificultades para su valoracin, o imposible de medir si la valoracin de la intensidad es llevada a cabo por la propia gestante es el consumo de oxgeno (VO2) una vez ms nos encontramos ante un factortambinmodificadoporlosefectosdelagestacin (Clapp,2002). Porltimo,podemospresentartambinel Talktest,untradicionalmtododevaloracin deintensidadpormediodelcualseentiendequeunaactividadmoderadaesaquellaque le permite a la gestante realizar el ejercicio fsico y al mismo tiempo mantener una conversacin sin agitarse excesivamente ni alterar significativamente su respiracin debemos aclarar que nos parece un mtodo muy conservador y, cientficamente, poco fiable(Clapp,2002).
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Anuestroentenderyanteelestadoactualdelacuestin,unprogramatipodeejercicio fsico durante el embarazo se debe realizar con tareas fsicas de intensidad moderada (12 a 14 segn la escala de BORG o EEP), con un ritmo cardaco mximo de 140 pulsacionesporminuto,conunafrecuenciadetresvecessemanales(doscomomnimo, cuatrocomomximo).Estenivelyaesadecuadoparaobtenerventajasenelcampode lasaludypuestaapuntoaerbica,inclusoenmujeresnoembarazadas,ascomoreducir almnimoelriesgodelesiones. DURACIN: Con respecto a la duracin, diremos que todo depende del tipo de actividad de la que se trate y la intensidad con que es realizada. Es decir, si estamos hablando de caminar, la actividad se puede extender hasta una hora o algo ms sin ningn tipo de riesgos pero por norma general estimamos que una actividad tipo gimnasia,actividadacuticaopesasdebedurarentre3540minutosincluyendoenello unaentradaencalor(78minutos)yuna vueltaa lacalmaorelajacin(78minutos), conlocuallapartecentralymsintensadelaclasenosedebeextenderporencimade 2025minutos. FRECUENCIA: La primera consideracin que se debe hacer con relacin a la frecuencia es recordar de manera tajante que durante una etapa como el embarazo resulta totalmente contraindicado el ejercicio ocasional, es un factor fundamental que debe tener en cuenta la mujer gestante es decir, lo ms importante en cuanto a la frecuenciaeslaregularidadenlassesionesdeprcticafsica. El factor de regularidad cobra muchsima importancia en nuestros das, cuando las agobiantes responsabilidades laborales y los (a veces) estresantes horarios de trabajo invitanaladiscontinuidaddecualquieractividadprogramadafueradeltrabajo. Ahora bien, teniendo en cuenta que para obtener mejoras en el aspecto fisiolgico se recomienda una frecuencia de tres veces semanales, diremos que esa frecuencia es la adecuada, siempre aceptando cierta flexibilidad, por las particularidades que la gestacinimpone(cambiosfisiolgicos,variacinenlosestadosdenimo,etc.)porlo tanto es importante matizar que la frecuencia nunca debe ser menor a dos das en semana. Lmitesuperior?Silagestanteseencuentraperfectamenteylaactividadfsicaesuna parte integral de su vida pregestacional, siempre y cuando se trate de una actividad moderada sin grandes demandas metablicas, puede realizar ejercicio con una frecuencia mxima de 5 das en semana hasta el final del segundo trimestre, pero repetimos, con absoluta precaucin y bajo constante control obsttrico, reduciendo luegosufrecuenciadesesionesdetrabajoeneltercertrimestre. Encontramos, no obstante, una excepcin en lo referente a la tarea de caminar: pensamosqueunagestantequeseencuentreenbuenascondicionesfsicasydispuestaa realizarunasesindiariadecaminar lopuede hacersin ningn inconvenientedurante todosuembarazo. Programadetrabajo.Consideracionesgenerales Siempreteniendoencuentalasrecomendacionesrealizadasensugranmayoraporlos profesionales de la medicina y que ya fueron comentadas anteriormente, las caractersticasdelosejerciciosdelprogramasonlassiguientes:

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Cualquierprogramadeactividadfsicaduranteelembarazodebeserseguroyameno. Por lo tanto se intentar que las clases tengan, dentro de lo posible, un sentido recreativo, con ejercicios de carcter ldico. En definitiva, lo ideal es basar nuestro trabajoenejerciciospropiosdegimnasiademantenimientoyactividadesrecreativas. Todalaactividadrealizadadebeserdetipoaerbico. Seevitarnposicionesdetrabajoenlasquezonassobrecargadasnormalmenteporel embarazoseveananmsperjudicadas. Eltrabajocorrespondientealaflexibilidadsedebellevaracaboespecialmenteenla vuelta a la calma, teniendo siempre en cuenta que se trata de embarazadas. Esto nos obligaunavezmsanoincluirposicionesoperativasforzadasenlosejerciciosyano mantenerexcesivamentelostiemposdeestiramientodecadazona. Se debe procurar mantener antes de la actividad una adecuada ingesta de caloras y nutrientes. Debido a que el horario ms adecuado de clases es por la maana (10:00 11:00horas)selespediralasmujeresquenoacudanaclasesinhaberconsumidoun adecuadodesayunoyabundanciadelquidos. Tambincomoreglageneralyparaeliminarriesgospotenciales,seevitar: ActividadesqueincluyeranlamaniobradeValsalva. Elevadastemperaturasambientalesoambientesmuyhmedos,conelobjetode evitarcuadrosdehipertermia(temperaturacorporalsuperiora 38C). Movimientosbruscos. Posicionesdetensinmuscularextrema. Elsueloplvico: Quesel sueloplvico? Son todas aquellas estructuras que actan como soporte anatmico a nivel inferior de losrganosplvicos. Naturalmente este soporte recibe mucha mayor presin en situaciones como el embarazo,momentoenel cual unodelosrganos(eltero)esobjetodeuncrecimiento importanteenvolumenypeso. Unadelascaractersticasmssignificativasdeestacomplejaestructuraeselhechode que,porlogeneral(ypordiversascausas),lamusculaturaanteroposteriorylateralest ms tonificada que el soporte inferior (suelo plvico). Ello, unido a la fuerza que ocasionalagravedadsobretodoelcontenidodeesacajaabdominal,provocanopocas complicaciones y anomalas en la gran mayora de las mujeres en ciertas situaciones (embarazo,obesidad,menopausia). Enlorelativoalasdisfuncionesdelasquepuedeserobjetoundeficientesueloplvico, la incontinencia urinaria es, sin lugar a dudas, la de mayor incidencia, seguida de cistocele(descensodelavejiga)yprolapsouterino(descensodeltero). Enestesentido,cualquierprogramadeactividad fsicacon mujeresembarazadasdebe incluir entresusobjetivosunadecuado fortalecimientodeestazona lascontracciones Kegelparecenserlamejoropcin.Lascontraccionespuedenserrpidas(1segundo)o lentas (58 segundos). Esto con el objeto de desarrollar ambos tipos de fibras
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(contraccinrpidaycontraccinlenta).Lasposicionesdetrabajosonvariadasycada mujerdebebuscarculeslaposicinenlaqueseencuentramscmoda(sentada,de pie, decbito, en cuclillas, etc). No est completamente claro qu nmero de contraccionesdiariaseslaadecuadaKegel,pioneroenestetipodeactuacionessobreel sueloplvico,recomendabapracticarentre300400diarias(Barakat,2006). No obstante, es importante destacar que ms que la cantidad diaria de contracciones, resulta bsica la periodicidad del trabajo y su continuidad en el tiempo. Una vez ms encontramosquetodotipodeactividadfsicaregularesmejorqueaquellarealizadade formaocasional.

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