A PROPSITO DE UN CASO

CUADERNOS DE
MEDICINA PSICOSOMTICA Y PSIQUIATRA DE ENLACE

Diagnstico, evolucin y tratamiento de una adolescente con Trastorno Lmite de la Personalidad

Diagnosis, development and treatment of an adolescent with borderline personality disorder
M. Corchero, C. Bals, C. Oliva, C. Puig

Resumen
El trastorno lmite de la personalidad (TLP) se caracteriza principalmente por desregulacin emocional, pensamiento polarizado, relaciones interpersonales caticas y otras caractersticas muy marcadas que pueden llevar a periodos de disociacin. Con todo, se ha convertido en un constructo muy discutido, por la diversidad de rasgos e indicadores. En este artculo se hace una descripcin del TLP y se presenta un caso clnico de una paciente de 15 aos diagnosticada de TLP y tratada a partir de la Terapia Dialctica Conductual (TDC) de Marsha M. Linehan, donde se utilizaron adems estrategias del modelo cognitivo y de la terapia de aceptacin y compromiso (ACT).
Pal abras cl av e: Trastorno lmite de la personalidad (TLP). Origen del TLP, Etiologa TLP. Tratamiento TLP. Terapia Dialctica Conductual (TDC). Terapia de Aceptacin y Compromiso (ACT).

Summary
Borderline personality disorder (BPD) is mainly characterized by emotional deregulation, polarized thinking, chaotic relationships and other characteristics that may lead to periods of dissociation. However, because of its diversity of characteristics and indicators, it has become a construct widely discussed. This article describes BPD and shows a case of a 15 years old patient diagnosed and treated of BPD with Dialectical Behaviour Therapy (DBT) by Marsha M. Linehan, cognitive strategies and acceptance and commitment therapy (ACT) strategies where also used.
Key wo rds : Borderline Personality Disorder (BPD). BPD Origin. Etioloty BPD. BPD treatment. Dialectical Behaviour Therapy (DBT). Aceptance and Commitment Therapy (ACT).

Co rres po ndenci a: Dra. C. Puig Centre de Psiquiatria i Psicologa CCP C. Bruc, 123 08037 Barcelona. Spain http://www.c-p-p.org/ cpp@c-p-p.org

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INTRODUCCIN El Trastorno Lmite de la Personalidad (TLP) o borderline tambin ha recibido otros nombres, como limtrofe o fronterizo. Actualmente, est definido por el DSM-IV como un trastorno de la personalidad que se caracteriza principalmente por desregulacin emocional, pensamiento polarizado y relaciones interpersonales caticas. Otras caractersticas muy marcadas del trastorno son la inestabilidad del estado de nimo, de la autoimagen y de la conducta, as como del sentido de identidad, que puede llevar a periodos de disociacin. El trmino borderline lo populariz en psiquiatra CH Hughes y lo adopt el psicoanalista Harold Stern en 1938, al caracterizar el lmite entre la neurosis y la psicosis. El TLP no apareci en el Manual Diagnstico de los Trastornos Mentales (DSM) hasta 1980, en su tercera revisin. Con esta definicin se constituy como un cuadro con entidad propia y no como un lmite entre dos trastornos. La personalidad lmite se ha convertido en un constructo muy discutido, porque todos los pacientes son distintos. Incluso a lo largo del historial del propio paciente, varan las manifestaciones del trastorno. Aunque esto es vlido para otros muchos trastornos, lo es mucho ms para el TLP. El diagnstico suele ser un proceso largo y complejo que a menudo dura aos y se realiza tras diagnsticos anteriores errneos o incompletos.
Epidemiologa

laciones interpersonales, en la autoimagen y en la afectividad, y una notable impulsividad que comienza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos. Para realizar un diagnstico de TLP se necesitan al menos 5 de los 9 criterios siguientes:
Sntomas Afectivos

1. Inestabilidad afectiva debido a una notable reactividad del estado de nimo (p. ej., episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad que suelen durar unas horas y rara vez unos das). 2. Ira inapropiada o intensa, o dificultades para controlarla (p. ej., muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas fsicas recurrentes). 3. Sentimientos crnicos de vaco o inutilidad.
Sntomas Impulsivos

4. Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes o comportamiento de automutilacin. 5. Patrn de relaciones interpersonales inestables e intensas, caracterizado por extremos de idealizacin y devaluacin. 6. Impulsividad en al menos 2 reas, que es potencialmente daina para s mismo (p. ej, gastos, sexo, abuso de sustancias, conduccin temeraria, atracones de comida).
Sntomas Interpersonales

Se estima que las cifras de prevalencia del TLP son las siguientes: 0,2 1,8% de la poblacin general 10 20% de pacientes ambulatorios 15 20% de pacientes ingresados 50% de los pacientes ingresados por Trastorno de la Personalidad 76% son mujeres. Algunas de las razones que explican esta prevalencia son el abuso sexual, muy comn en los historiales de TLP, el hecho de que las mujeres suelen educarse para ser ms dependientes o la tendencia de stas a buscar ms ayuda psiquitrica
Criterios del DSM-IV TR

7. Esfuerzos frenticos para evitar el abandono real o imaginado. 8. Alteracin de la identidad: autoimagen o sentido de s mismo acusada y persistentemente inestable.
Sntomas Cognitivos

9. Ideacin paranoide transitoria relacionada con el estrs o sntomas disociativos graves.

Diagnstico diferencial

La ltima versin del DSM-IV define el TLP como un patrn general de inestabilidad en las re-

Al realizar un diagnstico de TLP debemos diferenciarlo de otros trastornos que cursan con sintomatologa similar, como por ejemplo, trastornos de la afectividad, Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad (TDA-H) y otros trastornos de la personalidad, como el Trastorno Histrinico, Esquizotpico, el Trastorno Paranoide, el Trastorno Narcisista y el Trastorno de la Personalidad por Dependencia.

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Comorbilidad

Del TLP se ha dicho en ocasiones, que es el paradigma de la comorbilidad (Martnez Raga y otros, 2005). Los trastornos comrbidos ms comunes suelen ser los trastornos de ansiedad, los de afectividad (incluyendo depresin clnica del 80 al 100% y Trastorno Bipolar), el Trastorno Narcisista, trastornos de la alimentacin (anorexia nerviosa y bulimia) y, con menos frecuencia, los trastornos somatomorfos. El abuso de sustancias tambin es un problema comn en los pacientes TLP y se estima que entre un 50 70% de stos cumplen criterios de un trastorno por abuso de sustancias. Investigaciones recientes indican que la mitad de los pacientes con TLP muestran antecedentes de TDA-H (Bohus, 2004). En estos casos, la capacidad para la integracin social y profesional se ve gravemente afectada. Los pacientes TLP tambin presentan normalmente diferentes afecciones psicosomticas. Entre las ms tpicas se encuentran los dolores de cabeza, trastornos gstricos y numerosos sntomas orgnicos.
Otras caractersticas de la personalidad lmite

Manipulacin presentan conductas que pueden describirse como manipuladoras hacia los dems, pero que tambin pueden verse como mecanismos de autodefensa para librarse del sufrimiento interno. Relaciones caticas con familiares y pareja sus relaciones suelen estar marcadas por el conflicto, la insatisfaccin y los abusos.
Origen del TLP

Adems de los criterios clnicos anteriormente mencionados, las personas con TLP presentan otras caractersticas muy marcadas: Aversin tienden a experimentar sentimientos negativos de malestar, de larga duracin, a menudo desencadenados por el miedo al rechazo, real o imaginado. Labilidad su estado de nimo puede oscilar entre la ira (o la depresin) y la ansiedad. Estados emocionales negativos presentan sentimientos de auto-destructividad, fragmentacin o ausencia de identidad, victimizacin. Extrema sensibilidad hacia el trato que reciben de los dems tienen reacciones extremas ante la crtica negativa. Ambivalencia hacia el entorno muestran cambios muy rpidos en la valoracin que se hace de los dems y de s mismos, pasando del aprecio, al rechazo en muy poco tiempo. Conductas impulsivas relacionadas con el abuso de sustancias, la sexualidad, la ludopata, etc.

La literatura especializada en el TLP coincide en sealar que existen muchos factores de tipo biolgico, psicosocial y de aprendizaje que interactan en el trastorno (MC Zanarini y FR Frankenburg, 1997). La diversidad de la poblacin lmite ha dado pie a varias teoras que explican su origen. El modelo biolgico considera que el trastorno representa un conjunto de sndromes clnicos, cada uno con origen, curso y pronstico propios. Esta teora propone 3 subtipos de borderline: el relacionado con la esquizofrenia, el relacionado con los trastornos afectivos y el relacionado con los trastornos cerebrales orgnicos. El modelo eclctico-descriptivo, seguido por el DSM, cuyo autor principal es Gunderson (1984), que desarroll la entrevista diagnstica del trastorno lmite DIB. Este modelo se basa en la descripcin de sntomas que se dan conjuntamente en un sujeto. El modelo cognitivo, cuyo mayor representante es Robert J Beck (1990), considera el trastorno como el resultado de esquemas y patrones cognitivos disfuncionales. La teora bio-social del aprendizaje, propuesta por Millon (1897), segn la cual la personalidad borderline resulta del deterioro de patrones previos no tan graves. Millon propone la interaccin recproca de factores biolgicos y aprendizaje social en el origen del trastorno; M. Linehan (1993) desarroll el modelo dialctico, a partir del anterior. Segn ste, la mayora de los comportamientos del TLP se pueden explicar como resultado de errores dialcticos entre los polos opuestos, en los que a menudo se mueve el paciente borderline. Se considera que el ambiente invalidante es uno de los factores principales que contribuyen al desarrollo del TLP. La invalidacin, es la respuesta inapropiada o extrema a la comunicacin de experiencias privadas por parte del nio. Dichas ex-

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periencias suelen ser ignoradas, castigadas o minimizadas por parte del adulto.
Etiologa Factores Psicoambientales

Una buena adherencia al tratamiento, no tener conductas adictivas o suicidas, son tambin factores de buen pronstico para el TLP.
Tratamiento Medicacin

El principal factor ambiental es el entorno familiar. Los casos de TLP suelen darse en dos tipos de familias: catico-inestables y negligentesabusivas (Cierpka, Reich, 2001). Pero hay que destacar que tambin existen pacientes procedentes de familias responsables y estructuradas (Ruiz Sancho, Gunderson, 2001).
Factores biogenticos

Las evidencias cientficas muestran que estos factores podran ser cruciales en el origen del TLP (Bockian.N 2007). Entre estos factores se dan los de tipo traumtico, gentico y fisiolgico. Los factores fisiolgicos principales seran la desregulacin del sistema lmbico y de algunos neurotransmisores, en especial de los sistemas colinrgico y serotoninrgico (Gurvits, I., H. Koenigsberg, L. Siever, 2000). Otros estudios sugieren que los mecanismos cerebrales subyacentes a la impulsividad, inestabilidad emocional, agresividad, ira y emociones negativas, se podran encontrar en una desregulacin de los circuitos neuronales que modulan las emociones.
Curso y pronstico

Puesto que el TLP se ha considerado tradicionalmente un trastorno psicosocial, la medicacin va destinada principalmente a tratar los sntomas comrbidos (ansiedad, depresin, etc.). Se utilizan los antidepresivos para tratar los sntomas de desregulacin afectiva y tambin los estabilizadores del estado de nimo. Si la afeccin comrbida principal es la ansiedad, pueden prescribirse benzodiacepinas, y para tratar los sntomas de desregulacin y alteracin de la conducta se prescriben neurolpticos (nueva generacin de antipsicticos atpicos).
Psicoterapia

El TLP se puede manifestar en la infancia, en la adolescencia o en el inicio de la edad adulta, y su curso es crnico. Los casos ms precoces suelen tener peor pronstico, sobre todo si van acompaados de abuso de sustancias y conductas autodestructivas durante la adolescencia. Los aos ms virulentos del trastorno suelen ser entre los 20 35 aos, que es el periodo en que el individuo tiene que hacerse adulto e independiente y construirse un futuro. En la mayora de los casos, el trastorno se estabiliza a partir de los 35-40 aos y sus sntomas se suavizan, especialmente la impulsividad. Pero esta mejora no se produce de forma automtica, ni de igual modo en todos los casos, y depende mucho del deterioro que la persona haya sufrido a lo largo de los aos.

En los ltimos aos se han desarrollado tipos de terapia especficos para el TLP, que pueden implicar aos de tratamiento. Un estudio reciente concluye, que cualquiera de los 4 tipos ms habituales de terapia produce mejoras sustanciales en los pacientes con TLP. Estas modalidades son la terapia dialctico-conductual, la terapia enfocada a la transferencia, la terapia focal de esquemas y la terapia basada en la mentalizacin (Clarkin, J, 2007). La terapia dialctico-conductual (TDC) se estableci como nuevo tratamiento en la dcada de 1990. Esta terapia deriva de las tcnicas cognitivo-conductuales, pero se centra en la negociacin entre el terapeuta y el paciente. Los objetivos de la terapia son acordados, aunque se prioriza la eliminacin de las conductas autolesivas y suicidas. El componente principal es el aprendizaje de nuevas habilidades, incluyendo la conciencia plena, asertividad y habilidades sociales, manejo adaptativo de la ansiedad y regulacin de las reacciones emocionales. La TDC reduce significativamente las autolesiones y la conducta suicida. La terapia cognitiva focal de esquemas, es una intervencin integradora que se basa en tcnicas cognitivo-conductuales o de adquisicin de competencias, junto con la teora de la relacin de objeto. La desarroll Jeffrey Young durante los aos 80 y se centra directamente en los aspectos ms

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profundos de la emocin, la personalidad y los esquemas (modos de categorizacin y respuesta frente al mundo). Este tratamiento se centra tambin en la relacin con el terapeuta, la vida diaria y las experiencias traumticas infantiles. La terapia enfocada a la transferencia (PET), es un tipo de psicoanlisis que data de la dcada de 1960, y se basa en los conceptos de Otto Kernberg sobre el TLP y su estructura subyacente sobre la personalidad borderline. Esta aproximacin, se diferencia del psicoanlisis tradicional en que el terapeuta desarrolla un papel muy activo, trabajando en su relacin con el paciente, tratando de explorar y aclarar algunos aspectos de la misma. La PET se ha mostrado tan efectiva como la TDC, mejorando la conducta suicida y ha demostrado mejores resultados en el alivio de la ira y la reduccin de conductas agresivas. La terapia basada en la mentalizacin (TBM) la desarrollaron Peter Fonagy y Anthony Bateman, basndose en que los afectados del trastorno tienen una distorsin del apego debido a problemas en las relaciones con sus padres durante la infancia. Fonagy y Bateman, plantean la hiptesis de que una empata y sintona inadecuadas con los padres durante la primera infancia producen un dficit de mentalizacin, que definen como la capacidad de comprender intuitivamente los pensamientos, intenciones y motivacin de los dems, as como las conexiones entre los pensamientos propios con los sentimientos y actos. Se cree que el fracaso en la adquisicin de la mentalizacin es la base del problema con el control de impulsos, la inestabilidad emocional y las dificultades afectivas. DESCRIPCIN DEL CASO Se trata de M., paciente de 15 aos. Sus padres acuden a la consulta porque desde hace unos meses su hija presenta un cambio de comportamiento muy importante. M. est agresiva verbal y fsicamente. Los padres dicen que han intentado llegar a pactos respecto a la hora de volver a casa. Los pactos no se han cumplido nunca, en ocasiones se ha escapado de casa y M. pide repetidamente que no le pongan lmites, porque su intencin es llevar los horarios que le parezcan, en cada momento. Refieren, que en dos ocasiones su hija ha tenido graves crisis de ira y de rabia como con-

secuencia de desengaos amorosos. La describen como una chica muy poco tolerante a las frustraciones. Respecto a su rendimiento acadmico, siempre ha sido muy bueno con resultados de notables y excelentes. En el ltimo trimestre de 4 de ESO su rendimiento ha bajado notablemente y observan que deja los trabajos para terminar en el ltimo momento. Entre los antecedentes de M. cabe destacar que los padres estn separados desde hace seis aos. Su desarrollo motriz y cognitivo fue normal y no ha padecido enfermedades importantes. Actualmente, refieren que duerme inquieta y que suele despertarse todas las noches. Adems, acostumbra a estar hablando por telfono hasta muy tarde, con lo que acaba durmiendo pocas horas (5-6 horas diarias). En el ltimo ao ha dejado todas las actividades extraescolares de msica y danza, que vena realizando hasta entonces. Durante la entrevista, M. reconoce que est ms discutidora con los dems, especialmente con sus padres. Se reconoce irritable, aptica y triste. Padece cambios en sus hbitos alimentarios y de sueo y dice tener problemas de insomnio de conciliacin. Se siente cansada durante todo el da y tiene dolores de cabeza tambin a diario. Dice que no se encuentra a gusto en ningn sitio y que le gustara desaparecer, aunque no ha pensado en el suicidio. Tiene bastantes problemas para concentrarse en los estudios. Reconoce que a menudo miente a sus padres, pero lo justifica porque piensa que la controlan en exceso. Les recrimina que no se muestran correctos con el chico con el que sale; y stos a su vez, piensan que los problemas de comportamiento de su hija, se deben a la influencia negativa que el chico ejerce sobre ella. Niega cualquier consumo de sustancias adictivas, aunque nos consta que ha probado el cannabis.
Evaluacin

Se le explora mediante el test de personalidad para adolescentes de Millon: MACI (Inventario Clnico para adolescentes de Millon), que es un inventario de autoinforme, compuesto por 160 tems y 31 escalas, diseado especficamente para evaluar las caractersticas de personalidad, las preocupaciones y los sndromes clnicos de los adolescentes.

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Resultados

El cdigo del perfil es: 98B**2B*//_**_*GAB// _**_*BBDD. Son significativas las puntuaciones de las escalas prototipo de personalidad autopunitiva y pesimista. Punta significativamente la escala de Tendencia Lmite. Entre las preocupaciones, punta por encima del punto de corte la escala de discordancia familiar, difusin de la identidad y desvalorizacin de s mismo. Con respecto a los sndromes clnicos, aparece una inclinacin a abusos de sustancias y propensin a la impulsividad.
Validez del perfil

personales errticas, comportamientos caprichosos, hostilidad impulsiva, temor al abandono y acciones autodestructivas. Las personas que puntan alto en esta escala se caracterizan por la inadaptacin, la dificultad en relacionarse socialmente y la inestabilidad emocional.
Preocupaciones:

La puntuacin en fiabilidad es cero, por lo tanto el test es vlido. La paciente ha respondido de forma no aleatoria. La puntuacin en transparencia indica que ha respondido con sinceridad y dispuesta a darse a conocer. La elevada puntuacin en la escala de Alteracin nos indica que ha querido expresar desaprobacin o desvalorizacin de s misma, presentando ms problemas y dificultades de los que experimenta.
Descripcin del perfil. Prototipos de personalidad:

En las preocupaciones expresadas destacan, la discordancia familiar, la difusin de la identidad y desvalorizacin de s misma. Refiere que su familia es una fuente de tensin. Cree que tiene poco apoyo y existe un distanciamiento con sus padres. Se muestra confusa acerca de quin es y de lo que quiere. Insegura de su propia identidad, parece descentrada en cuanto a metas futuras y sus valores. Parece desorientada y no est segura de la clase de persona que le gustara ser. Se muestra insatisfecha con la imagen de s misma. Encuentra que hay muy poco que admirar de ella y teme que se quedar muy lejos de aquello que querra ser.
Sndromes clnicos:

El estilo de personalidad es autopunitivo y pesimista, con una elevada tendencia lmite. La paciente puede actuar de forma lesiva para ella misma y, a veces, puede dar la sensacin de que su estado de nimo es bueno ante el sufrimiento. En ocasiones, parece que ella pone impedimentos a los esfuerzos de ayuda de las personas de su alrededor. Puede negarse al placer a s misma y sabotear sus propios esfuerzos para lograr el xito. Con frecuencia, se puede sentir abatida y desanimada. Tiene una perspectiva vital pesimista, viendo el futuro como algo amenazador y triste. Desarrolla con facilidad sentimientos de culpa y remordimientos, vindose a s misma como inadecuada o incluso intil. La elevada puntuacin en la escala tendencia lmite indica inestabilidad afectiva, relaciones inter-

Las puntuaciones obtenidas en las escalas clnicas indican una propensin a la impulsividad y una inclinacin al abuso de sustancias. Aparece un pobre control de sus impulsos sexuales y conductuales, los cuales emergen como fuertes emociones. Puede ser fcilmente excitable por cuestiones menores, descargando sus tensiones de forma repentina, impetuosa y frecuentemente temeraria. Puede presentar un patrn inadecuado de abuso de alcohol o de drogas que le lleva a un deterioro en su rendimiento o conducta. A lo largo del tratamiento tambin se realizaron pruebas de capacidades intelectuales, con un resultado global de 120; y pruebas de atencin y concentracin, en las que obtuvo un resultado dentro de la normalidad. Inicialmente se propone tratamiento con frmacos antidepresivos y psicoterapia. INTERVENCIN El programa de intervencin se centr en un tratamiento ambulatorio individual y semanal de una hora, debido a la sintomatologa poco intensa de la paciente y a su adecuado nivel funcional. El

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tratamiento elegido fue la Terapia Dialctica Conductual (TDC) de Marsha M. Linehan, aunque se utilizaron estrategias de otros enfoques, como el modelo cognitivo o la terapia de aceptacin y compromiso (ACT). La primera fase de tratamiento se centr en establecer una relacin teraputica centrada en la validacin de sus pensamientos, sentimientos y acciones, con el objetivo de promover una actitud de colaboracin y de cumplimiento regular con las sesiones de intervencin; la alianza teraputica y la constancia en el tratamiento, tanto por parte del paciente, como por parte del terapeuta fueron los objetivos principales para el desarrollo de la intervencin, ya que son dos aspectos fundamentales en casos de TLP. En este mismo sentido, desde un inicio se empez a trabajar la reduccin y control de conductas que pudieran interferir en el tratamiento, como la puntualidad en las sesiones, la realizacin de la ficha de control diario y la adherencia al tratamiento farmacolgico. Los objetivos generales durante la primera fase se centraron en la psicoeducacin del trastorno lmite de la personalidad, tanto con la paciente como con sus padres, y la deteccin de situaciones concretas y reales que le provocaban inestabilidad, tanto emocional como conductual. As como en el control de conductas impulsivas y estrategias de regulacin emocional, la mejora y control de hbitos, el restablecimiento y cumplimiento de rutinas diarias, y el entrenamiento, puesta en prctica de las estrategias bsicas de tratamiento y cumplimiento de las tareas para casa. La segunda fase de tratamiento, se centr en reforzar el uso de las habilidades trabajadas durante la primera fase y aplicarlas a situaciones concretas de la paciente, as como alcanzar la mxi ma estabilidad emocional y conductual en su da a da. En la ltima fase, el objetivo principal es el de mantener la estabilidad y revisar el uso de estrategias. El abordaje de los primeros objetivos se realiz en funcin de la importancia y mayor interferencia en su vida diaria, de modo que en la primera fase de intervencin se prioriz el control de las conductas impulsivas, concretamente, en la reduccin de las conductas suicidas y parasuicidas, y el consumo de txicos. En su caso, nunca ha exis-

tido una ideacin suicida recurrente, an as, al inicio del tratamiento se produjo una tentativa autoltica con alta rescatabilidad y baja letalidad. Una de las tcnicas utilizadas para el control de conductas impulsivas fue el anlisis conductual, con el objetivo de identificar aquellas situaciones que desencadenaban la desregulacin emocional y sustituir las estrategias inadecuadas que ella utilizaba, por otras alternativas eficaces y no perjudiciales. En este sentido, trabajamos sobre acciones con las que pudiera experimentar sensaciones intensas para interferir en el componente fisiolgico de la emocin y centrar la atencin en algo diferente al malestar, como morder un limn, ducharse con agua fra o apretar fuertemente hielo con la mano. De la misma forma, se facilit el nmero de telfono personal del terapeuta y se establecieron unas normas de actuacin frente a situaciones de crisis, en las que la paciente no poda realizar ninguna accin hasta no hablar antes con las personas acordadas.
Habilidades bsicas de conciencia

Como parte fundamental y bsica de la intervencin, las habilidades bsicas de conciencia fueron las primeras en ser entrenadas, puesto que es necesario practicarlas durante todo el tratamiento. El objetivo principal fue desarrollar y motivar un estilo de conducta consciente y reflexivo, observando, describiendo sin juzgar y actuar con atencin. De esta forma, trabajamos en atender a sus emociones, a los hechos y a las respuestas conductuales, sin la intencin de cambiarlos y sin juzgarlos como buenos o malos, as como centrar la atencin slo en la actividad que se est realizando en ese preciso momento y en la efectividad de la accin. El entrenamiento de estas habilidades bsicas de consciencia qued registrado en la ficha de control diario, en la que la paciente tena que anotar qu habilidades haba practicado durante la semana y explicar en qu situaciones. En este primer entrenamiento, la paciente fue siendo consciente de la diferencia entre su estilo impulsivo de interpretar y actuar delante de acontecimientos diarios, y un estilo consciente y reflexivo, en el que las consecuencias no le generaban malestar, a diferencia del anterior. A menudo, la paciente discuta y tena importantes problemas con su primera pareja; estas situaciones le genera-

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ban rabia e impotencia intensas, por lo que generalmente se autolesionaba con pequeos cortes en la mueca o consuma alcohol para dejar de sentir malestar. Al cabo de unas horas, la paciente senta fuertes sentimientos de culpa por haberse cortado o por haber consumido. El entrenamiento en este tipo de habilidades redujo de forma significativa este tipo de conductas impulsivas, puesto que si centraba la atencin en la eficacia de sus acciones, se daba cuenta de que stas no reducan su malestar a medio plazo, sino que le generaban an ms malestar.
Habilidades de regulacin emocional

Habilidades de tolerancia al malestar

De forma complementaria, se ensearon y practicaron habilidades de regulacin emocional. Desde nuestro enfoque, las conductas disfuncionales de la paciente, como el consumo de txicos, escaparse de casa o las autolesiones eran intentos de soluciones frente a emociones intensas y desagradables. En un primer momento, dedicamos diferentes sesiones a aprender a identificar y etiquetar emociones, as como a detectar la funcin de las conductas emocionales. La paciente tuvo grandes dificultades para reconocer emociones, tanto propias como ajenas, as como para identificar la intencin de sus respuestas emocionales. Generalmente, la funcin de sus conductas emocionales se diriga a influenciar y controlar las conductas de los dems, sobre todo con su pareja y con sus padres. En esta misma lnea, una de las estrategias de regulacin emocional que se ha ido trabajando durante toda la intervencin, ha sido la de reducir y/o controlar las situaciones que producen estrs o vulnerabilidad emocional. La paciente presenta una desregulacin emocional mayor en situaciones de exmenes, durante los das previos a la menstruacin, durante la poca de vacaciones, cuando existe un consumo excesivo de alcohol, as como en cambios en el ritmo de sueo y vigilia. De esta forma, gran parte de la intervencin se ha centrado en el auto cuidado personal, por lo que se establecieron desde un principio horarios de sueo, un control en el consumo de txicos, y rutinas o actividades que incrementasen acontecimientos emocionales positivos, como realizar ejercicio fsico de forma regular o planificar actividades durante las vacaciones.

A diferencia de otros enfoques de intervencin, la TDC se centra en aceptar sin juzgar la situacin actual y tolerar el malestar. El objetivo principal del entrenamiento en habilidades de tolerancia al malestar, es el de sobrevivir a las crisis y aceptar el momento actual tal y como es, llevando a cabo estrategias distractoras, generar emociones opuestas a las que generan malestar, hacer comparaciones o experimentar sensaciones intensas, como las que se han presentado previamente; este tipo de habilidades son la continuacin de las habilidades bsicas de conciencia. Con la paciente, tambin se realizaron ejercicios de mindfulness, centrados en la observacin de la respiracin y la consciencia del cuerpo, que deba realizar en casa cada da. Segn informaban los padres, la paciente presentaba importantes dificultades para tolerar la frustracin, sobre todo en el mbito familiar, relacionndose con los lmites marcados por los padres, por lo que el entrenamiento de estas habilidades se centr en casa.
Habilidades de efectividad interpersonal

Una de las principales quejas de la paciente durante el tratamiento, siempre han sido los problemas relacionados con su interaccin con los dems, ya sea con sus relaciones de pareja, como con sus amigos o sus padres. Sus interacciones vienen marcadas por el conflicto intenso, as como por una elevada ansiedad social que la conduce a evitar algunas situaciones sociales o bien a realizar conductas perjudiciales: como consumir grandes cantidades de alcohol; con el fin de sentirse ms segura y poderles hacer frente. De esta forma, se entren a la paciente en habilidades sociales y estrategias de solucin de problemas, con ensayos conductuales o role playing y tareas de prctica en situaciones reales. La paciente presentaba ansiedad elevada cuando sala con los compaeros de clase, ya que pensaba de forma reiterada en su fracaso en las intervenciones que podra tener con ellos, as, consuma grandes cantidades de alcohol con el fin de reducir su ansiedad, pero sus intervenciones bajo los efectos del alcohol eran inadecuadas, de modo que los das siguientes senta fuertes sentimientos de vergenza y culpa que aumentaban su ansiedad social. Se es-

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cogieron situaciones concretas, con el objetivo de representar diferentes alternativas de interaccin y entrenar habilidades y respuestas sociales adecuadas a la situacin, que redujesen la ansiedad y evitaran consecuencias negativas que aumentaran el malestar durante los das posteriores. Esta parte, permite reducir la pasividad caracterstica de los pacientes con TLP en el momento de resolver problemas interpersonales, de modo que se incrementa la actitud activa y la sensacin de competencia y de eficiencia, respecto a las relaciones con los dems. En la ltima fase de mantenimiento, uno de los puntos principales a trabajar con la paciente, ha sido el de cambiar el centro de su atencin; ella tiende a focalizarse slo en aquello de lo que no se siente satisfecha, de modo que su percepcin de la realidad es completamente negativa. Por ello, un ejercicio, que se ha ido realizando durante toda esta ltima fase del tratamiento, ha sido el de plasmar en un papel todos y cada uno de los aspectos que forman parte de su vida en este momento, y realizar una valoracin subjetiva en funcin de su satisfaccin. La paciente deja de focalizarse slo en uno de los aspectos de su vida actual, y se plantea objetivos y acciones concretas para mejorar su satisfaccin en ellos. De este modo, la paciente da mucha importancia a sus estudios universitarios actuales, pero no se siente satisfecha con ellos, ya que quiere mejorar su nota media. Ella es consciente de que sus esfuerzos para mejorar esta situacin provocarn un cambio, de tal forma que planteamos acciones concretas, como planificar ms horas de estudio y aumentar sus intervenciones en clase. Ello le permite alcanzar su objetivo, incrementar su participacin activa en la solucin de sus problemas y aumentar su percepcin de efectividad personal. Cabe sealar, que como la paciente presenta elevada ansiedad social, que interfiere en su participacin activa en las clases, seguimos entrenando en habilidades de efectividad interpersonal, de tolerancia al malestar, as como en habilidades bsicas de conciencia y de regulacin emocional, aplicadas a situaciones concretas. En el momento actual, la paciente es capaz de elaborar estrategias de afrontamiento y solucin de problemas por ella misma, aunque requiere de la supervisin del terapeuta para su cumplimiento; en el ltimo mes se ha apuntado a clases de teatro,

con el objetivo de desarrollar habilidades de comunicacin y exponerse a situaciones en las que tenga que hablar en pblico. A pesar del malestar que le generan las clases de teatro, asiste de forma regular y realiza los ejercicios que le proponen. Actualmente, la paciente presenta un nivel funcional conservado; mantiene sus estudios universitarios sin dificultades acadmicas, que combina realizando clases particulares a un adolescente por las tardes. Por otro lado, ha establecido una relacin sentimental nueva estable, y los padres confirman que la relacin con su hija ha mejorado significativamente. La paciente ha conseguido restablecer una rutina diaria y cumplir con sus responsabilidades, aunque sigue presentando cierta inestabilidad emocional que puntualmente interfiere en su da a da. DISCUSIN En el caso de M. ha habido una evolucin positiva del trastorno, ya que M. sabe reconocer sus reacciones emocionales, entendiendo que es una persona inestable emocionalmente, aunque sin censurarse por ello. Ha aprendido a cuidarse, tanto fsica, como psicolgicamente y a buscar alternativas de solucin de problemas. Tambin es capaz de plantearse hacer cosas para mejorar sus recursos psicolgicos, como empezar clases de teatro. La mayora de pacientes con TLP presentan evoluciones ms complicadas, y a menudo, con mayor grado de conflictividad familiar, social y con mayor grado de deterioro funcional. El tratamiento farmacolgico no incluy ms que frmacos antidepresivos, aunque en algn momento se plante la necesidad de administrar neurolpticos, debido a las conductas impulsivas de M. y a la dificultad que presentaba para tolerar las frustraciones. La poca tolerancia a la frustracin, provocaba en M. conductas de dependencia y sumisin, en la relacin con su pareja y al consumo de cannabis y alcohol. Creemos que la buena evolucin del trastorno est relacionada, fundamentalmente, con la buena adherencia al tratamiento y al inicio precoz de este. M. ha seguido psicoterapia durante dos aos con frecuencia semanal y, actualmente, mantiene sesiones mensuales.

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Estos dos aspectos son el reto principal en el tratamiento de las personas con TLP, en las que los abandonos de la terapia son la tnica general. Tambin es importante el valor que los dos padres han dado al seguimiento de las sesiones, ya que han facilitado el apoyo y seguimiento de las mismas. Se realizaron, tambin, sesiones informativas y de asesoramiento a los padres. Por otra parte, el trabajo de potenciacin de su capacidad de introspeccin y aumentar la toma de conciencia de sus reacciones emocionales, ha sido posible gracias al buen nivel cognitivo de la paciente, ya que la terapia dialctica exige una elevada capacidad de abstraccin. BIBLIOGRAFA
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