HIPERTENSION ARTERIAL

Lic. Cecilia Palermo

DEFINICION

Es una condicin clnica que implica alto riesgo para eventos cardiovasculares. Disminucin en las funciones de diferentes rganos cuando la PA es crnicamente elevada sobre los valores considerados ptimos y normales. Disminuye la calidad y la expectativa de vida. Esta frecuentemente asociada a comorbilidades como Diabetes Mellitus, Enfermedad Coronaria, Insuficiencia Cardiaca Crnica, Stroke, Accidente Isqumico Transitorio, Enfermedad vascular perifrica, Insuficiencia Renal

DEFINICION

La hipertensin persistente es considerada uno de los factores de riesgo para Accidente Vascular Enceflico (AVE), infarto de miocardio, Insuficiencia cardiaca y aneurisma arterial. Es una de las principales acusas de Insuficiencia Renal Crnica y dilisis. Cuando la presin arterial esta marcadamente elevada la expectativa de vida se disminuye en 30 a 40%, a menos que sea adecuadamente tratada y controlada.

HIPERTENSION ARTERIAL

Es un factor de riesgo cardiovascular muy prevalente en el mundo, que es especialmente abrumador en los pases de bajos y medianos ingresos

HIPERTENSION ARTERIAL

PRINCIPAL MOTIVO DE CONSULTA DE LA POBLACION ADULTA EN ARGENTINA. LLAVE DE DIAGNOSTICO PARA LA DETECCION DE UN POTENCIAL PACIENTE EN RIESGO.

Glucemia

Sobrepeso
VolMin

Insulina

Hto. Colt

HTA
HDLc
TG

SNS

FC

Julius, S. J Hypertens 15 (suppl 2): S3-S10; 1997

PREVALENCIA EN AMERICA LATINA

Latin American Guidelines on Hypertension

PREVALENCIA DE LOS PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A HIPERTENSION EN AMERICA LATINA

Latin American Guidelines on Hypertension

Medicin correcta de la Presin Arterial

No tomar caf ni fumar 30 antes del control No conversar durante las mediciones Posicin sentado, con la espalda apoyada en la pared y ambos pies sobre el piso. Brazo desnudo a nivel del corazn, libre de toda compresin Tomar 2 mediciones separadas por al menos 2 minutos, tomar mediciones adicionales para una discrepancia > 10 mm Hg en la PA sistlica y > 5 mm Hg en la PA diastlica.

Medicin correcta de la Presin Arterial

La cmara neumtica debe ser adecuada a la circunferencia del brazo Medir la PA en ambos brazos en la primera visita. Usar el el brazo con mediciones mas mas elevadas para sucesivas mediciones. Medir la PA dentro de los 2 minutos despus de adoptar la posicin de pie, en sujetos mayores, diabticos, y en otras condiciones en la que se sospeche la presencia de hipotensin ortostatica (descenso 20 mm Hg al pasar de la posicin de acostado a la de pie).

Guidelines 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC)
Journal of Hypertension 2007 , 25:1105-1187

Latin American guidelines on hypertension Ramiro A. Sanchez, Miryam Ayala, Hugo Baglivo, Carlos Velazquez,Guillermo Burlando, Oswaldo Kohlmann, Jorge Jimenez,Patricio Lo pez Jaramillo, Ayrton Brandao, Gloria Valdes, Luis Alcocer,Mario Bendersky, Agustn Jose Ramirez, Alberto Zanchetti,on behalf of the Latin America Expert Group Journal of Hypertension 2009, 27:905922

GUIAS LATINOAMERICANS SOBRE HIPERTENSION

La Hipertensin Arterial es un factor de riesgo cardiovascular de alta prevalencia, en especial en pases de bajo y mediano ingreso. Deficientes estrategias de cuidados primarios de salud son un obstculo para el control de PA La epidemiologia de la enfermedad, los recursos y prioridades de salud y el nivel socioeconmico varan entre los distintos pases y distintas regiones en un mismo pas. Baja tasa de control de PA en Amrica Latina.

GUIAS LATINOAMERICANS SOBRE HIPERTENSION

Epidemiologia Economa de salud

Carga econmica y social por las comorbilidades y complicaciones crnicas Acceso a solo 10% de los recursos globales de tratamiento.

Educacin. Debera ser una importante herramienta para mejorar las estrategias de tratamiento. Programas de educacin (comunidad, adolescentes y adultos jvenes, agentes de salud, programas de deteccin, guas para el control optimo de PA)

Sindrome Metablico

GUIAS LATINOAMERICANS SOBRE HIPERTENSION

Epidemiologa:

Hipertensin y diabetes: frecuentemente estn asociadas, aumentando el efecto negativo sobre el sistema CV (>80% de la carga mundial) En la poblacin diabtica la prevalencia de hipertensin es 1.5 a 3 veces mayor que en la poblacin no diabtica de la misma franja etaria.

CLASIFICACION DE PRESION ARTERIAL

Latin American Guidelines on Hypertension. J of Hypertension 2009, 27:905-922

Impacto de presin arterial normal alta en el riesgo cardiovascular

Vasan , N Engl JMed 2001;345:1291

CLASIFICACION DE LA HIPERTENSION ARTERIAL Primaria, esencial o idioptica: la presin es consistentemente mayor a la normal y no se conoce la causa (85-90% de los casos) Secundaria: cuando la presin arterial es elevada como resultado de una causa subyacente identificable, frecuentemente corregible (1015% de los casos).

GUIAS LATINOAMERICANS SOBRE HIPERTENSION

Hipertensin resistente o refractaria al tratamiento: a pesar del tratamiento no farmacolgico y farmacolgico se mantiene por encima de los valores fijados como meta de tratamiento. Asociado a dao de rgano blanco y tienen un alto riego CV agregado. Hipertensin de guardapolvo blanco: asociacin con anormalidades cardiacas, renales y metablicas funcionales y/o estructurales. Hipertensin oculta: el riesgo de esto pacientes se cree es igual que aquellos con hipertensin establecida.

GUIAS LATINOAMERICANS SOBRE HIPERTENSION

Hipertensin Sistlica Aislada: Es la presin arterial sistlica (PAS) sostenida de al menos 140 mmHg y una presin arterial diastlica menor a 90 mmHg. Es una forma comn de hipertensin a partir de los 60 aos. La PAS es un factor de riesgo cardiovascular mayor.

ESTRATIFICACION DEL RIESGO

El numero de factores de riesgo (FR) La presencia de dao de rgano Blanco (OB) Condiciones clnicas asociadas previas o de reciente comienzo. Entre los FR se da particular atencin a las condiciones socio-econmicas y al bajo nivel de educacin.

ESTRATIFICACION DEL RIESGO

Latin American Guidelines on Hypertension

ESTRATIFICACION DEL RIESGO

Latin American Guidelines on Hypertension

EVALUACION DIAGNOSTICA DEL PACIENTE HIPERTENSO

Confirmar la existencia de hipertensin arterial. Determinar el grado de hipertensin y la existencia de dao de rgano blanco. Evaluar la existencia de comorbilidades. Identificar tratamiento recibidos previos y/o actuales. Cuantificar el riesgo global, incluyendo, el factor social. Diagnosticar o excluir causa secundaria de hipertensin

MEDICION DE LA PA

Consultorio Domicilio
MAPA: Monitoreo Ambulatorio de Presin Arterial

MONITOREO AMBULATORIO DE PRESION ARTERIAL

Sospecha de hipertensin de guardapolvo blanco. Sospecha de hipertensin oculta. Presin arterial normal acompaada de alto riesgo global. Sospecha de hipertensin refractaria. Cuando se observan episodios de hipertensin o hipotensin. En presencia de disfunciones autonmicas. Progreso de dao OB aparentemente con buen control de PA.

ALGORRITMO DE EVALUACION DE LA PRESION ARTERIAL

Latin American Guidelines on Hypertension

CAUSAS DE HIPERTENSION ARTERIAL SECUNDARIA

Enfermedad renal parenquimatosa HTA renovascular Hiperaldosteronismo primario Feocromacitoma Sndrome de Cushing Hipertiroidismo e hipotiroidismo Apnea del sueo Coartacin de la aorta

DROGAS QUE PUEDEN CAUSAR HTA

Antiinflamatorios no esteroides (AINES) incluidos inhibidores de la Cox 2 Corticoides, esteroides anablicos Anfetaminas, cocana y otras drogas ilcitas Simpaticomimticos: descongestivos nasales, anorexigenos Anticonceptivos orales Eritropoyetina, ciclosporina Antidepresivos Productos de herboristera que pueden causar HTA (cascara sagrada, lcorice, regaliz, etc)

TRATAMIENTO

El objetivo del tratamiento del paciente hipertenso es la mxima reduccin del riesgo de ECV con buena calidad de vida. La PA debera reducirse, al menos, por debajo de 140/90 mmHg y valores menores si fueran tolerados. Pacientes DBT y con alto o muy alto riesgo: < 130/80 mmHg.

TRATAMIENTO

PAS es mejor predictor de riesgo en pacientes ancianos. Meta de tratamiento: <140 mmHg Para lograr mas fcilmente la PA deseada, el tratamiento antihipertensivo se debe iniciar antes de que se produzca dao CV significativo. El MAPA es una herramienta til para reforzar o corregir el tratamiento.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

No farmacolgico:
Se debe implementar en todos los pacientes (con o sin medicacin) Objetivo: reducir la PA, otros FR y reducir el nmero o la dosis de las drogas antihipertensivas. Tambin se debera implementar en los pacientes con PA normal y normal-alta por prevencin. ADHERENCIA

TRATAMIENTO

Farmacolgico

S/ valor PA y riesgo CV total

De iniciacin inmediata: en HTA grado 3 y HTA grado 1 y 2 con alto o muy alto riesgo CV En unas semanas: HTA grado 1 y 2 con riesgo CV moderado. En unos meses: HTA grado 1 sin ningn otro FR Especial atencin en pacientes con riesgo socio-econmico.(sin hogar, pobre, no educados o desempleados) En el rango de PA normal alta depender del riesgo global del paciente. En el rango de PA normal con riesgo CV muy alto a causa de una patologa clnica asociada se deber intensificar los cambios de estilo de vida y considerar el uso de droga en los casos que se eleve la PA o empeore las condicin clnica.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

ELECCION DE LA DROGA Y COMBINACION Experiencia previa Efecto sobre los factores de riesgo Presencia de dao subclinico de rgano blanco Interacciones con otra drogas Costo.

TRATAMIENTO

Los cambios del estilo de vida que reducen PA y el RCV son:

Cesacin tabquica Normalizar el peso. PC < 90 cm (H); < 80cm (M). Moderar el consumo de alcohol Actividad fsica (30 min/da) Reduccin de la ingesta de sal (< 6g) Aumentar el consumo de potasio (> 6g) Aumentar el consumo de vegetales y frutas y disminuir el consumo de grasas totales y saturadas.
Latin American Guidelines on Hypertension

1) 2) 3) 4) 5) 6) 7)

Cambios del Estilo de Vida

Los cambios que son ampliamente reconocidos para bajar la PA o el Riesgo CV y deben ser considerados son: Dejar el Hbito de Fumar, Reduccin del Peso y su Estabilizacin, Reduccion en la ingesta de alcohol Actividad Fsica AEROBICA Reduccin en la ingesta de Sodio (5g ClNa+ ) Incrementar la ingesta de frutas y vegetales y reducir la de grasas totales y saturadas,

Dado que la adherencia a largo plazo de estas medidas es bajo y la respuesta de la PA es altamente variable, los pacientes en tratamiento no farmacolgico deben ser controlados de cerca para poder instaurar el tratamiento farmacolgico cuando sea necesario y en forma pautada.

2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension .The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the ESH -ESC. J Hypertens 2007, 25:11051187.

Objetivos del Tratamiento

En sujetos hipertensos, el ojetivo primario es lograr la mxima reduccin del riego total a largo plazo de enfermedad cardiovascular.
Ello requiere el tratamiento, no solo de los valores aumentados de la PA sino tambin de TODOS los factores de riesgo reversibles asociados.

En todos los sujetos con HTA la PA debe ser reducida, por lo menos, a valores menores a los 140/90mmHg y, en caso de ser tolerado, a valores menores.

2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension .The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the ESH -ESC. J Hypertens 2007,

CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA CON EFICACIA ANTIHIPERTENSIVA O REDUCCION DEL RIESGO CARDIOVASCULAR

CONTROL DEL PESO

IMC 18-25 kg/m2 C. Cintura V< 102 cm y M < 88 cm Mantener dieta hiposodica con una ingesta equivalente a < 5,5 g de ClNa diarios.

REDUCCION DEL CONSUMO DE SODIO

AUMENTO DEL CONSUMO DE POTASIO

4-5 g diarios. No se recomienda utilizar suplementos.

DIETA DASH ACTIVIDAD FISICA AEROBICA PERIODICA

Caminatas sostenidas de 30-45 minutos, 4 a 6 veces por semana.

SUPRESION DEL TBQ DISMINUCION DE LA INGESTA DE ALCOHOL

2 Tragos en el H y 1 trago en la M

Consenso de Hipertensin Arterial. Sociedad Argentina de Cardiologa. 2007

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO ANTIHEPERTENSIVO

Meta ideal

PA < 120/80 mm Hg

Por lo menos
Diabticos, coronarios y pacientes con antecedentes de accidentes cerebrovasculares

PA < 140/90 mm Hg. En todos los pacientes

PA < 130/80 mm Hg

En enfermedad renal crnica con disminucin del PA < 125/75 mm Hg. filtrado glomerular o proteinuria > 1g/dia En pacientes coronarios Luego de los 50 aos En HTA sistlica aislada o sistolica predominante No deber descender la PAD < 75 mm Hg La meta es alcalzar la normalidad de la PAS por su mayor efecto preventivo. Alcanzar valores lo ms cercanos posibles a 140 mm Hg

Consenso de Hipertensin Arterial. Sociedad Argentina de Cardiologa. 2007

Modificaciones de estilo de vida que disminuyen efectivamente la PA

Perdida de peso: IMC: <25 kG/m2 Reduccin en la ingesta de sal: ideal 3.8 gr/dia de sal. Dieta DASH Aumentar el consumo de potasio: 4.7g/dia. Moderar el consumo de alcohol (bebedores): <=2 drinks en el hombre <=1 drinks en la mujer

Perdida de Peso

Existe asociacin directa entre el peso corporal y Presin Arterial. Perdidas moderadas de peso, con o sin restriccin de ingesta de sodio, pueden prevenir hipertensin (20%) en individuos prehipertensos y con sobrepeso. IMC <25 kg/m2 es un enfoque efectivo para prevenir y tratar la hipertensin. Las reducciones leves de peso producen una reduccion de PA til como medida preventiva ( 1kg 1 mm Hg de la PAS) Circunferencia de cintura

CIRCUNFERENCIA DE CINTURA

Reduccin en la ingesta de sal

Previene la hipertensin arterial Disminuye la PA en tratamiento farmacolgico Enlentece el aumento progresivo de la presin arterial con la edad. Reduce el riesgo de eventos cardiovasculares ateroscleroticos e ICC. Reduccin de sodio recomendada: 1.5g/d Recomendacin posible: 2.3 g/d La accin hipotensora de la dieta hiposodica tiene un efecto sinrgico con la accin de los medicamentos antihipertensivos y no hay contraindicaciones para su asociacin con cualquiera de las clases disponibles.

Sal sensitivo? Sal resistente?

El efecto de la reduccin de sodio sobre la PA tiende a ser mayor:

Raza negra Adultos y ancianos Hipertensos Diabticos Pacientes con enfermedad renal crnica.

Fuentes alimentarias de sodio

Sal de cocina o gruesa Sal de mesa o fina Alimentos salados: fiambres y embutidos, pickles, alimentos en salmuera, productos de copetn, caldos y sopas concentrados, conservas, mariscos. Sodio contenido naturalmente en los alimentos

CLASIFICACIN DE ALIMENTOS SEGN SU CONTENIDO EN SODIO

clasificacin Alimentos

Muy bajo contenido en Na (<40mg%)

Cereales y harinas, frutas y verduras frescas, aceites, azcar y dulces caseros, infusiones naturales, panificacin sin sal, aguas con bajo contenido en Na.

CLASIFICACIN DE ALIMENTOS SEGN SU CONTENIDO EN SODIO

Bajo a Moderado contenido en Na (40mg% y <240mg%) Leche y yogurt, crema de leche, huevo, quesos con bajo contenido en Na, carnes, vegetales ricos en Na(acelga, apio, achicoria, escarola, espinaca, radicheta y remolacha), aguas con bajo tenor en sodio.

Alto contenido en Na (240mg%)

Quesos de mesa, manteca o margarina, panificacin comn, aguas con alto contenido en sodio.

Contenido en sodio de las aguas comerciales

TIPO DE AGUA CONTENIDO MINERAL (mg/l) Muy Bajo contenido en sodio Na
Evian Dassani 6,5 <10

Glaciar
Eco

10,0
10,o

Contenido en sodio de las aguas comerciales

TIPO DE AGUA Bajo a Alto contenido en sodio Nestle Pureza Vital Villa del Sur Villavicencio Villavicencio sport CONTENIDO MINERAL (MG/L) Na 79.6 164,0 128,0 274,0

TIPOS DE SALES DISPONIBLES EN EL MERCADO

Tipo de sal caracteristica Nombre comercial Contenido mineral (mg/l) %Na 100 100 %ClNa 0 0 Na (mg/g) 0 0

Dieteticas

Sin sodio

Cosalt Eugusal

Genser diet Saludable

100 100

0 0

0 0

TIPOS DE SALES DISPONIBLES EN EL MERCADO

Tipo de sal
Modificadas

caracteristicas

Nombre comercial

Contenido mineral (mg/l)

%Na 75 70 66 66 66 50 %ClNa 25 30 33 33 33 50 57 Na (mg/g) 98 132 130 131 130 184 224

Con bajo sodio Sal marina Dos anclas light Celusal light Genser Vergel light Genser light

Genser sport 43

TIPOS DE SALES DISPONIBLES EN EL MERCADO

Tipo de sal Caracteristicas Nombre comercial Contenido mineral
%Na %ClNa Na(mg/g)

sellos

Sal comun

natrium

100

400

1 Natrium pesa 0,5 gr = 200 mg de Na

Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH)

Estudio multicentrico Efecto de tres patrones dietarios sobre la PA 8 semanas 459 adultos (50% mujeres) Presin normal alta- hipertensin leve 3000 mg de Na (7.5 gr de sal)

Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH)

Patrones dietarios 1) Tpica dieta americana. 2) Dieta rica en vegetales y frutas. 3) Dieta rica en vegetales, frutas, baja en grasas y con lcteos descremados.

Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH)

Reduccin en PAS y PAD
Con el patrn dietario 2: 2.8/1.1. mmHg Con el patrn dietario 3: 5.5./3 mmHg
El mayor efecto hipotensivo fue en los individuos hipertensos. La disminucin de PA fue similar entre hombres y mujeres y en los distintos grupos tnicos.

Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) Sodium

Efecto de 2 patrones dietarios sobre la PA (1: tipica dieta americana, 2: dieta DASH 412 adultos Presin normal alta- hipertensin leve Contenido de Na:

3300 mg Na 2400 mg Na 1500 mg Na

Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) Sodium

La PA con la restriccin de Na Para cada nivel de Na el descenso de PA fue mayor con la dieta tipo DASH El mximo descenso se obtuvo con la dieta tipo DASH con 1500 mg de Na.

Aumentar la ingesta de potasio

Existe una relacin inversa entre ingesta de potasio y PA en individuos hipertensos y normotensos. El aumento de la ingesta de potasio produce un descenso de la PA que es superior en hipertensos que en normotensos. El efecto del potasio sobre PA depende de la ingesta de sodio. Un aumento en la ingesta de potasio tiene un mayor efecto hipotensor cuando la ingesta de sodio es alta. Recomendacin: 4 a7 g/d. Se debe controlar la ingesta cuando se emplea IECA, ARA II, antiinflamtorios no esteroides y diurticos ahorradores de potasio. No se recomienda suplementar.

ALIMENTOS RICOS EN POTASIO

Vegetales de hoja verde (espinaca), coles, alcaucil, hinojo Damasco, kiwi, banana Frutas secas Legumbres Cereales integrales

Moderar el consumo de alcohol

20-30 ml etanol / dia (2 drinks)

720 ml cerveza, 300 ml vino 60 ml bebidas blancas

ALCOHOL

Relacin dosis-dependiente entre el alcohol y PA. Cuando supera 2 drinks /d. Los beneficios son mas evidentes en bebedores de mas 800 ml semanales y mayores de 60 aos. El alcohol atena los efectos de la farmacoterapia antihipertensiva.

Patrones Dieteticos

Dietas vegetarianas Dieta DASH

Aumento de frutas y vegetales Lcteos descremados Granos enteros Pollo, pescado Nueces Reducida: grasas, grasas saturadas, colesterol, carne roja, azcar y bebidas azucaradas.

Rica en calcio, potasio, magnesio y fibra.

Otros Factores Dietticos

Suplementacin con aceite de pescado (>=3g/d). Fibra (14g/d) Calcio Magnesio Hidratos de carbono n-3 PUFA Grasas saturadas, monoinsaturadas, colesterol Protenas Vitamina C

Caf y cafena

Bebedores habituales:

Activacin del Sistema Nervioso Simptico No aumenta PA

Bebedores no habituales:

Activacin del Sistema Nervioso Simptico Aumenta PA Caf descafeinado activa SNS y aumenta PA

Cacao

Pacientes hipertensos
Disminucin

de PA Disminucin de LDLc Mejora la dilatacin mediada por el flujo Mejora la sensibilidad insulinica

POLYMEAL

The Polymeal: a more natural, safer and probably tastier (than the Polypill) strategy to reduce cardiovascular disease by more than 75%
Franco y cols. BMJ 2004 :329:1147/50

Objetivo: Identificar una alternativa a la Polypill mas gustosa y segura

Metodo: A traves de una revision de la literatuta existente

POLYMEAL

Chocolate

520 kcal/100gr 35% de grasa 50% de Hidratos de carbono Teobromina, cafeina Poli fenoles (flavonoides)

Polifenoles

Su presencia en el grano de cacao depende de la madurez, variedad, procesamiento y almacenamiento. Se encuentran ampliamnete distribuidos en frutas, vegetales, bebidas, te, vino tinto. Flavonoides del chocolate: procianidinas y catequinas. riesgo ECV

Varios estudios epidemiologicos sugieren que los flavonoides reducen el riesgo de enfermedad cardiovascular.
Hertog, M and cols arch Intern. Med.155:381-386;1995 Geleijnse, J Arch Intern Med. 159:2170-2174 1999

Chocolate

Una alternativa para aumentar el consumo de polifenoles. El contenido de polifenoles es variado. DC Adiccin? Compulsin?. El chocolate puede evocar reacciones psico farmacolgicas y conductuales similares a las asociadas a la adiccin a drogas y alcohol.

ACTIVIDAD FISICA
ACTIVIDAD AEROBICA ACTIVIDAD ADECUADA A CADA PERSONA LA MAYOR CANTIDAD DE VECES EN LA SEMANA EL EJERCICIO CONTINUO INDUCE UN DESCENSO DE 6 A 7 mm Hg DE LA PA LA REALIZACION DE ACTIVIDAD FISICA ES UNA MEDIDA IMPORTANTE PARA MODIFICAR OTROS FR

TABACO

CONCLUSIONES

Las medidas higinico-dietticas deben ser implementadas en el tratamiento de todos los hipertensos. Son de bajo costo, no tienen efecto colaterales y potencian las medicacin antihipertensiva. El efecto hipotensor solo se sostiene si las medidas se mantienen a largo plazo. Su suspensin se acompaa de un rpido incremento de la PA

Adherencia al tratamiento

Plan debe ser individual Alternativas para reemplazar la sal Lectura de etiquetado nutricional Uso de recordatorios Estimular al paciente Estimular el apoyo familiar

ADHERENCIA DEL PACIENTE A LA PRESCRIPCION ANTIHIPERTENSIVA

Educar al paciente y a sus familiares acerca de su enfermedad y tratamiento. Regmenes de medicacin simple Ajustar el esquema a los hbitos del paciente Estimular la responsabilidad en los controles peridicos en automonitorear la PA La adherencia al tratamiento farmacolgico y no farmacolgico debe ser evaluada en cada consulta

INDICACIONES FACTIBLES

MUCHAS GRACIAS!